fmc touvre le 26/02/2010 fmc touvre le 26/02/2010 goitres et nodules thyroÏdiens docteur cerf...

82
FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE Marc EXPERT: Docteur DELCOURT Anne- EXPERT: Docteur DELCOURT Anne- Christine Christine

Upload: alvin-deschamps

Post on 03-Apr-2015

117 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

FMC TOUVRE LE FMC TOUVRE LE 26/02/201026/02/2010

GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS

➲ Docteur CERF ThierryDocteur CERF Thierry➲ Docteur COMTE MarcDocteur COMTE Marc➲ EXPERT: Docteur DELCOURT Anne-EXPERT: Docteur DELCOURT Anne-

ChristineChristine

Page 2: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

OBJECTIFSOBJECTIFS➲ SAVOIR EXAMINER UNE THYROÏDESAVOIR EXAMINER UNE THYROÏDE➲ PRESENTIR LE DIAGNOSTIC: PRESENTIR LE DIAGNOSTIC:

CANCER, AUTRES PATHOLOGIES CANCER, AUTRES PATHOLOGIES THYROIDIENNESTHYROIDIENNES

➲ CONNAITRE LES EXAMENS CONNAITRE LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A DEMANDERCOMPLEMENTAIRES A DEMANDER

➲ QUAND ORIENTER AU SPECIALISTE?QUAND ORIENTER AU SPECIALISTE?➲ QUEL SUIVI AU LONG COURS?QUEL SUIVI AU LONG COURS?➲ QUELS TRAITEMENTS PROPOSER?QUELS TRAITEMENTS PROPOSER?

Page 3: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Pratiquez et commentez l'examen clinique de la thyroïde

Page 4: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Examen clinique et Examen clinique et résultatsrésultats

Inspection: goitre ou nodules d'emblés Inspection: goitre ou nodules d'emblés visiblesvisibles

Palpation: se placer à l'arrière du patientPalpation: se placer à l'arrière du patient➲ -goitre homogène, diffus, élastique dans -goitre homogène, diffus, élastique dans

BasedowBasedow➲ -goitre irrégulier, très ferme dans -goitre irrégulier, très ferme dans

HashimotoHashimoto➲ -goitre dur douloureux contexte fébrile de -goitre dur douloureux contexte fébrile de

grippe dans De Quervaingrippe dans De Quervain➲ -nodule palpé= suspect-nodule palpé= suspect➲ -recherche d'adénopathies associées-recherche d'adénopathies associées

Page 5: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

➲ -tout élément thyroïdien ascensionne à la -tout élément thyroïdien ascensionne à la déglutitiondéglutition

➲ Auscultation: goitre vasculaire comme dans Auscultation: goitre vasculaire comme dans

Basedow permet d'entendre un souffleBasedow permet d'entendre un souffle

Page 6: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CAS N°1CAS N°1 Madame T. Laurence 41ans présente un Madame T. Laurence 41ans présente un

nodule thyroïdien découvert à l'examen nodule thyroïdien découvert à l'examen systématique, palpable avec notion de systématique, palpable avec notion de prise de poids 63kg (+5kg) et une prise de poids 63kg (+5kg) et une asthénie .Pas d'antécédent d'irradiation.asthénie .Pas d'antécédent d'irradiation.

QUEL(S) EXAMEN(S) DEMANDEZ QUEL(S) EXAMEN(S) DEMANDEZ VOUS ? VOUS ?

Page 7: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

REPONSE: échographie, dosage TSH.REPONSE: échographie, dosage TSH.

L'échographie confirme un nodule du L'échographie confirme un nodule du pôle inférieur du lobe gauche pôle inférieur du lobe gauche isoéchogène avec une collerette isoéchogène avec une collerette hypoéchogène ( 23mm,22mm,12mm)hypoéchogène ( 23mm,22mm,12mm)

TSH=4,05mui/lTSH=4,05mui/l

Page 8: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Quels examens complémentaires proposez-vous ?

Et pourquoi ?

Page 9: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

REPONSES cas N°1REPONSES cas N°1➲ Suspicion de cancer:Suspicion de cancer:

- Cytoponction ( anapath )- Cytoponction ( anapath )

- Dosage Ac anti TPO ( marqueurs - Dosage Ac anti TPO ( marqueurs thyroïdites)thyroïdites)

- Dosage thyrocalcitonine (marqueurs - Dosage thyrocalcitonine (marqueurs cancer médulaire)cancer médulaire)

Page 10: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Résultats du bilan:Résultats du bilan:➲ Cytoponction =beninCytoponction =benin➲ Ac anti TPO négatifsAc anti TPO négatifs➲ Thyrocalcitonine nlThyrocalcitonine nl

➲ QUELLE EST VOTRE ATTITUDE QUELLE EST VOTRE ATTITUDE MEDICALE?MEDICALE?

Page 11: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

➲ Traitement freinateur par levothyrox, Traitement freinateur par levothyrox, et 2eme echo de contrôle à 6 mois: et 2eme echo de contrôle à 6 mois:

- celle-ci montre une augmentation - celle-ci montre une augmentation du volume du nodule.du volume du nodule.

QUE DECIDEZ VOUS ?QUE DECIDEZ VOUS ?

Page 12: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

➲ 2éme cytoponction 2éme cytoponction

- révèle un aspect de lésions - révèle un aspect de lésions vésiculaires irrégulières.vésiculaires irrégulières.

QUELLE EST VOTRE ATTITUDE ?QUELLE EST VOTRE ATTITUDE ?

Page 13: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

lobectomie droite

L’anapath révèlera la présence d’un nodule bénin.

Page 14: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CAS N°2CAS N°2➲ Monsieur K. denis 43ans présente depuis Monsieur K. denis 43ans présente depuis

quelques temps une asthénie et des quelques temps une asthénie et des myalgies. Cliniquement: thyroïde myalgies. Cliniquement: thyroïde palpable, nodule dt;palpable, nodule dt;

TSH=0,23 ; T4 nl. TSH=0,23 ; T4 nl.

Echographie=nodule tissulaire Echographie=nodule tissulaire mediolobaire droit (18mm,10mm,12mm) mediolobaire droit (18mm,10mm,12mm) hypoéchogène avec microcalcifications.hypoéchogène avec microcalcifications.

Page 15: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Quels autres examens complémentaires proposez-vous ?

Justifiez votre choix

Page 16: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

REPONSES CAS N°2REPONSES CAS N°2➲ SCINTIGRAPHIE: contexte SCINTIGRAPHIE: contexte

d’hyperthyroïdie, recherche nodule d’hyperthyroïdie, recherche nodule toxique.toxique.

➲ CYTOPONCTION= sans intérêt; cancer CYTOPONCTION= sans intérêt; cancer EXCEPTIONNEL dans ce cas de figure.EXCEPTIONNEL dans ce cas de figure.

➲ Le dosage Ac anti TPO n'a pas été fait, Le dosage Ac anti TPO n'a pas été fait, pourquoi?pourquoi?

Page 17: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

RESULTAT DU BILAN CAS RESULTAT DU BILAN CAS N°2N°2

➲ SCINTIGRAPHIE SCINTIGRAPHIE

seul exam indispensable=Nodule seul exam indispensable=Nodule prétoxique. prétoxique.

A demander dès que la A demander dès que la TSH < 0,5 voir TSH < 0,5 voir 0,80,8

- Dosage de AC anti TPO inutile: intérêt en - Dosage de AC anti TPO inutile: intérêt en cas d’hypothyroïdie dans les thyroïdites cas d’hypothyroïdie dans les thyroïdites auto immunes.auto immunes.

Page 18: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

PROPOSITION PROPOSITION THERAPEUTIQUE CAS THERAPEUTIQUE CAS

N°2N°2➲ CHIRURGIECHIRURGIE

ouou➲ IODE 131 (retenue dans ce cas)IODE 131 (retenue dans ce cas)

Page 19: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Cas clinique N°3Cas clinique N°3 Sandrine, 36 ans, est suivie pour une Sandrine, 36 ans, est suivie pour une

hypothyroïdie découverte en 2004 avec hypothyroïdie découverte en 2004 avec présence de 2 nodules thyroïdien. Cette présence de 2 nodules thyroïdien. Cette patiente vient d’emménager dans la région, patiente vient d’emménager dans la région, vous n’avez pas d’autres informations sur son vous n’avez pas d’autres informations sur son dossier médical; elle est traité par 50 ug de dossier médical; elle est traité par 50 ug de LEVOTHYROX; elle vient vous montrer ses LEVOTHYROX; elle vient vous montrer ses résultats de biologie: TSH 1,73mUI/ml.résultats de biologie: TSH 1,73mUI/ml.

Quel(s) examen(s) demandez vous et Quel(s) examen(s) demandez vous et pourquoi ?pourquoi ?

Page 20: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Réponse: ECHOGRAPHIERéponse: ECHOGRAPHIE

Thyroïde de taille No avec un Thyroïde de taille No avec un micronodule dt et un nodule G de 16 x micronodule dt et un nodule G de 16 x 11 x 8 contre 14 x 11 3 ans 11 x 8 contre 14 x 11 3 ans auparavant., hypoéchogène sans auparavant., hypoéchogène sans adénopathie.adénopathie.

Page 21: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Quelle est votre attitude Quelle est votre attitude médicale ? Argumentez votre médicale ? Argumentez votre

décision.décision.

Page 22: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

scintigraphiescintigraphie 1 seul nodule significatif inf G, froid.1 seul nodule significatif inf G, froid.

quelles précautions ont été prise avant quelles précautions ont été prise avant de réaliser la scintigraphie ?de réaliser la scintigraphie ?

Page 23: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Arrêt du LEVOTHYROX 30 jours avant Arrêt du LEVOTHYROX 30 jours avant examen.examen.

la TSH est à 0.78 et les AC anti-la TSH est à 0.78 et les AC anti-thyroperoxydases sont à 304, ce qui thyroperoxydases sont à 304, ce qui confirme la dysauto-immunité confirme la dysauto-immunité thyroidienne.thyroidienne.

Page 24: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CYTOPONCTIONCYTOPONCTION

Mais la scintigraphie n’était pas utile, Mais la scintigraphie n’était pas utile, l’examen clef est la CYTOPONCTION.l’examen clef est la CYTOPONCTION.

Le résultat anapath révèle la présence Le résultat anapath révèle la présence de cellules présentant des irrégularités de cellules présentant des irrégularités suspectes.suspectes.

QUELLE EST VOTRE ATTITUDE QUELLE EST VOTRE ATTITUDE THERAPEUTIQUE?THERAPEUTIQUE?

Page 25: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Décision chirurgicale: Décision chirurgicale:

LOBO-ISTHMECTOMIE GLOBO-ISTHMECTOMIE GAnapath: carcinome papillaire variante vésiculaire.Anapath: carcinome papillaire variante vésiculaire.Totalisation de la thyroïdectomie dans un 2Totalisation de la thyroïdectomie dans un 2èmeème

temps;temps;

Une Iodothérapie* est proposée à la patiente: dans Une Iodothérapie* est proposée à la patiente: dans quel but ?, quelles en sont les modalités pratiques, quel but ?, quelles en sont les modalités pratiques, quelle recommandations donnez vous à la quelle recommandations donnez vous à la patiente?patiente?

Page 26: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Le but du traitement est de réaliser une Le but du traitement est de réaliser une irradiation cellulaire avec de l’I* des irradiation cellulaire avec de l’I* des éventuelles cellules cancéreuse restantes. éventuelles cellules cancéreuse restantes. On va stopper la freination de ces cellules On va stopper la freination de ces cellules en arrêtant le levothyrox (prescrit du fait en arrêtant le levothyrox (prescrit du fait de la thyroïdectomie), pour stimuler les de la thyroïdectomie), pour stimuler les cellules thyroïdiennes et ainsi obtenir une cellules thyroïdiennes et ainsi obtenir une fixation d’I* maximale.fixation d’I* maximale.

Le traitement se fait en chambre plombée Le traitement se fait en chambre plombée en CHUen CHU

Le patient est informé:Le patient est informé:

Page 27: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Arret du LEVOTHYROX pendant 4 Arret du LEVOTHYROX pendant 4 semainessemaines

Eviter tout apport d’iode pendant cette Eviter tout apport d’iode pendant cette période: médicaments, bétadine, fruit période: médicaments, bétadine, fruit de mer ..de mer ..

Pendant l’hospitalisation, d’une durée Pendant l’hospitalisation, d’une durée de 3 jours, VISITE INTERDITE. de 3 jours, VISITE INTERDITE.

Page 28: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Pendant 30 jours après iode131Pendant 30 jours après iode131: : Evitez contact rapproché et prolongé avec Evitez contact rapproché et prolongé avec l’entourage pendant 8 joursl’entourage pendant 8 jours

➲ mettre dans un sac plastique les protections mettre dans un sac plastique les protections urinaires, les pansements, les mouchoirs en urinaires, les pansements, les mouchoirs en papier.papier.

➲ garder le sac dans un local isolé pendant 90 garder le sac dans un local isolé pendant 90 jours puis le jeter dans la poubelle jours puis le jeter dans la poubelle habituelle.habituelle.

➲ Avoir une activité normaleAvoir une activité normale➲ Surveillance clinique et biologique (TSH)Surveillance clinique et biologique (TSH)➲ Contrôle scintigraphique à 4 jours et 6 mois, Contrôle scintigraphique à 4 jours et 6 mois,

echographique à 1 ou 2 ans.echographique à 1 ou 2 ans.➲ PAS DE GROSSESSE AVANT 1 ANPAS DE GROSSESSE AVANT 1 AN

Page 29: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Nodules thyroïdienNodules thyroïdien Fréquents: 5% de la population générale, 50%>60 Fréquents: 5% de la population générale, 50%>60

ansans La découverte d’un nodule thyroïdien implique le La découverte d’un nodule thyroïdien implique le

sous entendu suivant: cancer ou pas cancer ?sous entendu suivant: cancer ou pas cancer ? Les 1Les 1erer examens à demander sont l’échographie et la examens à demander sont l’échographie et la

TSH: TSH: - TSH abaissée: contexte d’hyperthyroïdie: - TSH abaissée: contexte d’hyperthyroïdie:

exceptionnellement associée à un cancer; recherche d’un exceptionnellement associée à un cancer; recherche d’un nodule toxique ou pré toxique; foyer HYPERFIXANT à la nodule toxique ou pré toxique; foyer HYPERFIXANT à la SCINTIGRAPHIE.SCINTIGRAPHIE.

- TSH normale ou élevée: l’échographie permet - TSH normale ou élevée: l’échographie permet d’orienter le diagnostic:d’orienter le diagnostic:

Page 30: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

L'échographie:L'échographie:➲ L'échographie reconnaît un nodule>2mm, L'échographie reconnaît un nodule>2mm,

l'écho structure, le volume, recherche les l'écho structure, le volume, recherche les adénopathiesadénopathies

➲ Permet de guider la cytoponction.Permet de guider la cytoponction.➲ Oriente sur l’étiologie, le nombre, la présence Oriente sur l’étiologie, le nombre, la présence

d’adénopathies, envahissement de la capsule. d’adénopathies, envahissement de la capsule. L'écho ne peut affirmer bénin ou malin, mais L'écho ne peut affirmer bénin ou malin, mais oriente: oriente: ➲ -BENIN: -BENIN: hyper échogènehyper échogène, largement kystisé, Halo , largement kystisé, Halo

complet. Un nodule liquidien pur est bénin >98%.complet. Un nodule liquidien pur est bénin >98%.➲ MALIN: MALIN: hypo échogènehypo échogène, mal limité, unicité, , mal limité, unicité,

adénopathies cervicales, présences de micro adénopathies cervicales, présences de micro calcifications, caractère hyper vascularisé.calcifications, caractère hyper vascularisé.

Page 31: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Le nodule cancéreux:Le nodule cancéreux: 1) Rechercher des ARGUMENTS en faveur de la malignité :1) Rechercher des ARGUMENTS en faveur de la malignité :

- Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de - Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule isolé, sexe masculin.60 ans avec un nodule isolé, sexe masculin.

- - ATCDATCD personnels d'irradiation du cou, de traitement  personnels d'irradiation du cou, de traitement du Hodgkin, du cancer du sein, de cancer . du Hodgkin, du cancer du sein, de cancer .

- ATCD familiaux de cancers thyroïdiens.- ATCD familiaux de cancers thyroïdiens.  

_ Signes cliniques locaux : nodule dur, douloureux, _ Signes cliniques locaux : nodule dur, douloureux, adhérent aux structures de voisinage, présence d'adénopathies adhérent aux structures de voisinage, présence d'adénopathies cervicales.  cervicales. 

- Signes cliniques généraux: diarrhée motrice, flush - Signes cliniques généraux: diarrhée motrice, flush ( cancer médullaire)( cancer médullaire)

Page 32: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

2)2) biologie biologie: dosage de la Thyrocalcitonine.: dosage de la Thyrocalcitonine.

à faire au moins une fois pour certains auteurs à faire au moins une fois pour certains auteurs devant tout nodule.devant tout nodule.

3) 3) échographieéchographie: critère de malignité: hypoechogène, mal : critère de malignité: hypoechogène, mal limité…limité…

4) 4) Scintigraphie: non indiquée lorsque la TSH est No.: non indiquée lorsque la TSH est No.

révèle un nodule froid, seul 5% sont des nodules révèle un nodule froid, seul 5% sont des nodules cancéreux. cancéreux.

5) 5) Cytoponction à l'aiguilleCytoponction à l'aiguille: fiabilité 84% à 98%, elle : fiabilité 84% à 98%, elle répond:répond:

- Bénin probable- Bénin probable

- Malin=chirurgie- Malin=chirurgie

- Douteux(lésion vasculaire)=chirurgie- Douteux(lésion vasculaire)=chirurgie

- Ininterprétable=2éme Cytoponction- Ininterprétable=2éme Cytoponction➲ La ponction sera renouveler facilement pour les nodules La ponction sera renouveler facilement pour les nodules

restés en placerestés en place

Page 33: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Traitement: Traitement: - chirurgical: loboisthmectomie ou chirurgical: loboisthmectomie ou

thyroïdectomie totale selon la cytologie.thyroïdectomie totale selon la cytologie.- Tout nodule supérieur à 3,5 cm de diamètre est Tout nodule supérieur à 3,5 cm de diamètre est

à opérerà opérer- Iode R*; complémentaire à la chirurgie, selon Iode R*; complémentaire à la chirurgie, selon

l’histologie.l’histologie.

Page 34: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Classification des cancers de la Classification des cancers de la thyroïdesthyroïdes

C'est un cancer rare, son incidence est de 5,57/100 000/an chez les C'est un cancer rare, son incidence est de 5,57/100 000/an chez les femmes et de 1,67/100000/an chez les hommes.femmes et de 1,67/100000/an chez les hommes.

1) LES CANCERS D’ORIGINE VESICULAIRE1) LES CANCERS D’ORIGINE VESICULAIRE LES CANCERS DIFFERENCIES DE BON PRONOSTIC : 85 %LES CANCERS DIFFERENCIES DE BON PRONOSTIC : 85 % - papillaire (métastasent par voie ganglionnaire), les plus - papillaire (métastasent par voie ganglionnaire), les plus

fréquents : 50 à 60 %fréquents : 50 à 60 % - vésiculaire (voie sanguine) : 10 à 20 %- vésiculaire (voie sanguine) : 10 à 20 % LES CANCERS PEU DIFFERENCIES DE MAUVAIS PRONOSTICLES CANCERS PEU DIFFERENCIES DE MAUVAIS PRONOSTIC - vésiculaire peu différencié- vésiculaire peu différencié - anaplasique : 5 à 10 %- anaplasique : 5 à 10 % 2) LES CANCERS MEDULLAIRES SPORADIQUES OU FAMILIAUX 2) LES CANCERS MEDULLAIRES SPORADIQUES OU FAMILIAUX

(NEM2) 5 %(NEM2) 5 % 3) LES AUTRES : lymphome, métastases : 1 %3) LES AUTRES : lymphome, métastases : 1 %

Rq: Les métastases des cancers thyroïdiens sont pulmonaires et Rq: Les métastases des cancers thyroïdiens sont pulmonaires et osseuses.osseuses.

Page 35: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Classification TNMClassification TNM La classification TNM La classification TNM aide à prévoir le pronostic aide à planifier le traitementaide à prévoir le pronostic aide à planifier le traitement T TUMEUR Tx tumeur non mesuréeT TUMEUR Tx tumeur non mesurée T0 tumeur non accessible cliniquementT0 tumeur non accessible cliniquement T1 tumeur de moins de 1 cmT1 tumeur de moins de 1 cm T2 tumeur entre 1 et 4 cmT2 tumeur entre 1 et 4 cm T3 tumeur de plus de 4 cm limitée à la thyroïdeT3 tumeur de plus de 4 cm limitée à la thyroïde T4 tumeur dépassant la capsuleT4 tumeur dépassant la capsule Quand la classification repose sur l'anatomie pathologique la lettre p sera rajoutée.Quand la classification repose sur l'anatomie pathologique la lettre p sera rajoutée. N GANGLIONS Nx ganglions non mis en évidenceN GANGLIONS Nx ganglions non mis en évidence N0 pas de ganglionN0 pas de ganglion N1 métastasesN1 métastases M METASTASES M0 absence de métastaseM METASTASES M0 absence de métastase M1 métastasesM1 métastases

Page 36: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Métastase ganglionnaire Métastase ganglionnaire d'un d'un

cancer thyroïdiencancer thyroïdien

Page 37: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Les nodules toxiquesLes nodules toxiques

Nodules « Chaud » à la scintigraphie, Nodules « Chaud » à la scintigraphie, contexte d’hyperthyroïdie du fait de la contexte d’hyperthyroïdie du fait de la sécrétion d’H thyroïdienne. sécrétion d’H thyroïdienne.

Le traitement est chirurgical, ou Le traitement est chirurgical, ou curatif par administration d’iode R*curatif par administration d’iode R*

Page 38: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Nodules béninsNodules bénins

Les nodules liquidiens peuvent être Les nodules liquidiens peuvent être ponctionnés s’il sont volumineux.ponctionnés s’il sont volumineux.

Il feront l’objet d’une simple Il feront l’objet d’une simple surveillance.surveillance.

Page 39: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Arbre décisionnel nodule thyroïdienArbre décisionnel nodule thyroïdien

Page 40: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Surveillance des nodulesSurveillance des nodules A) nodules cancéreux opérés:A) nodules cancéreux opérés:

- - surveillance cliniquesurveillance clinique locale par la palpation. locale par la palpation.- - Dosage de la thyroglobulineDosage de la thyroglobuline: : la thyroglobuline (Tg) est le la thyroglobuline (Tg) est le marqueur tumoral des cancers différenciés de la thyroïde; après marqueur tumoral des cancers différenciés de la thyroïde; après thyroïdectomie totale, son taux doit être indétectable. Toute thyroïdectomie totale, son taux doit être indétectable. Toute élévation de ce taux indique la persistance d'un processus élévation de ce taux indique la persistance d'un processus pathologique. Le dosage de la Tg doit toujours être couplé à la pathologique. Le dosage de la Tg doit toujours être couplé à la recherche d'auto-anticorps anti-thyroglobuline qui interfèrent recherche d'auto-anticorps anti-thyroglobuline qui interfèrent dans le dosage de la Tg, et après injection de THYROGEN. dans le dosage de la Tg, et après injection de THYROGEN. - - Les scintigraphies corps entier à l'iode 131Les scintigraphies corps entier à l'iode 131 réalisées sous thyrogen. réalisées sous thyrogen. - - EchographieEchographie: Examen de choix quand il reste du parenchyme : Examen de choix quand il reste du parenchyme thyroïdien, mais aussi annuellement à la recherche thyroïdien, mais aussi annuellement à la recherche d’adénopathie.d’adénopathie.

LA SURVEILLANCE EST MAINTENUE A VIE

Page 41: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

B) B) Nodules toxiquesNodules toxiques

pas de surveillance après TTT.pas de surveillance après TTT. C) C) Nodules béninsNodules bénins

la surveillance des nodules doit permettre de dépister la surveillance des nodules doit permettre de dépister d’éventuels cancers passés inaperçus lors des 1ers examens. d’éventuels cancers passés inaperçus lors des 1ers examens.

Elle est assurée par le généraliste.Elle est assurée par le généraliste.

Discussion de l’intérêt d’un TTT freinateurDiscussion de l’intérêt d’un TTT freinateur

Echo et TSH sur un rythme à déterminer au cas par Echo et TSH sur un rythme à déterminer au cas par cas, tous les 12 à 18 mois au début puis plus espacées en cas, tous les 12 à 18 mois au début puis plus espacées en l’absence de modification.l’absence de modification.

Page 42: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE
Page 43: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Michel, 67 ans, est porteur d’un goitre Michel, 67 ans, est porteur d’un goitre plongeant découvert en 1996. plongeant découvert en 1996. L’échographie disait: volumineux L’échographie disait: volumineux nodule thyroïdien toto lobaire dt, bien nodule thyroïdien toto lobaire dt, bien limité évoquant un adénome, isthme limité évoquant un adénome, isthme épaissi goitreux, le lobe G est normal.épaissi goitreux, le lobe G est normal.

quel(s) examen(s) auriez vous quel(s) examen(s) auriez vous demandé ?demandé ?

Cas clinique N° 4Cas clinique N° 4

Page 44: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Bilan thyroidien hormonal: TSH: 4.1; T4: 13.6Bilan thyroidien hormonal: TSH: 4.1; T4: 13.6 SCINTIGRAPHIE: lobe dt légèrement SCINTIGRAPHIE: lobe dt légèrement

hyperfixanthyperfixant RP: vérifier l’absence de compression RP: vérifier l’absence de compression

trachéale:trachéale:

RP normaleRP normale

quel(s) conseil(s) donnez vous au patient ?quel(s) conseil(s) donnez vous au patient ?

Page 45: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

1) Chirurgie1) Chirurgie 2) Simple surveillance2) Simple surveillance

En l’absence de chirurgie, En l’absence de chirurgie, comment organisez vous la comment organisez vous la surveillance ?surveillance ?

Page 46: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Cas clinique N°5Cas clinique N°5 Dominique, 55 ans, est porteuse d’un goitre Dominique, 55 ans, est porteuse d’un goitre

découvert à l’âge de 15; ATCD familiaux de découvert à l’âge de 15; ATCD familiaux de goitre; la 1goitre; la 1èreère écho date de Avril 1992: la écho date de Avril 1992: la thyroïde est globalement augmenté de thyroïde est globalement augmenté de volume, le parenchyme est homogène, volume, le parenchyme est homogène, échogène. Le bilan thyroidien est normal.échogène. Le bilan thyroidien est normal.

quelle surveillance auriez vous mis quelle surveillance auriez vous mis en place, et auriez vous instauré un en place, et auriez vous instauré un traitement et lequel?traitement et lequel?

Page 47: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

La dernière échographie ( Novembre La dernière échographie ( Novembre 2008 ) révèle la présence de 2 nodules 2008 ) révèle la présence de 2 nodules hypoéchogène, 13x11mm et 5mm.hypoéchogène, 13x11mm et 5mm.

Qu’est ce que ça vous inspire ?Qu’est ce que ça vous inspire ?

Page 48: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CAS N°6CAS N°6➲ Madame RA. Ginette, 55ans présente Madame RA. Ginette, 55ans présente

des palpitations une colite trainante un des palpitations une colite trainante un amaigrissement (- 2Kg). La biologie amaigrissement (- 2Kg). La biologie découvre une hyperthyroïdie avec découvre une hyperthyroïdie avec TSH=0,02mui/l,T4=20,33ng/l. TSH=0,02mui/l,T4=20,33ng/l. Hyperleucocytose, Hyperleucocytose, L'échographie=thyroïde augmentée de L'échographie=thyroïde augmentée de volume. Les TRAK initiaux à 23.4volume. Les TRAK initiaux à 23.4

Page 49: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CAS N°6 Quel diagnostic évoquez-vous?

Page 50: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Réponses CAS N°6Réponses CAS N°6

➲ Diagnostic=BASEDOWDiagnostic=BASEDOW

Page 51: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CAS N°7CAS N°7➲ Monsieur LA. Jonathan 31 ans présente Monsieur LA. Jonathan 31 ans présente

des troubles digestifs à type de des troubles digestifs à type de diarrhées chronique, une grande diarrhées chronique, une grande asthénie avec hypersomnie, des asthénie avec hypersomnie, des palpitations avec un bilan cardio normal, palpitations avec un bilan cardio normal, des picotements et larmoiement des picotements et larmoiement oculaire. La biologie =TSH à 0,18mui/l, oculaire. La biologie =TSH à 0,18mui/l, T4 10,56 ng/l. Echographie thyroïdienne: T4 10,56 ng/l. Echographie thyroïdienne: volume légèrement augmentée.volume légèrement augmentée.

Page 52: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CAS N°7 Quels examens complémentaires demandez-

vous?

Page 53: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Reponse cas N°7Reponse cas N°7

➲ Ac anti récepteur de la TSHAc anti récepteur de la TSH➲ ScintigraphieScintigraphie

Page 54: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Commentaires Cas N°7Commentaires Cas N°7

➲ La scintigraphie montre une fixation La scintigraphie montre une fixation homogène trop lente pour un homogène trop lente pour un Basedow, donc en faveur Basedow, donc en faveur d'Hashimoto)d'Hashimoto)

➲ L'hyperthyroïdie existe dans la phase L'hyperthyroïdie existe dans la phase initiale d'Hashimoto, c'est un piège= initiale d'Hashimoto, c'est un piège= « hashi toxicose »« hashi toxicose »

Page 55: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

GOITRESGOITRES➲ Le GOITRE: AUGMENTATION DE LA Le GOITRE: AUGMENTATION DE LA

THYROÏDETHYROÏDE >Visible>Visible>entièrement palpable>entièrement palpable

>taille égale à première phalange du >taille égale à première phalange du pouce du patient (OMS)pouce du patient (OMS)

> examiner en se plaçant derrière le > examiner en se plaçant derrière le patient.patient.

➲ Les anticorps anti thyroïde sont toujours Les anticorps anti thyroïde sont toujours indiqués (négatifs dans goitre simple, positifs indiqués (négatifs dans goitre simple, positifs dans thyroïdites chroniques).dans thyroïdites chroniques).

Page 56: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Echographie et doppler Echographie et doppler couleur couleur

le volume est > à 18 ml chez la femme et > à 20 ml chez le volume est > à 18 ml chez la femme et > à 20 ml chez l’homme.l’homme.

Goitre simple: isoéchogèneGoitre simple: isoéchogène Hashimoto: hypoéchogène diffus hypo vasculaire en Hashimoto: hypoéchogène diffus hypo vasculaire en

doppler.doppler. Basedow: hypoéchogène diffuse hyper vascularisé en Basedow: hypoéchogène diffuse hyper vascularisé en

doppler. doppler. Thyroïdite subaigüe: plages hypoéchogène focales Thyroïdite subaigüe: plages hypoéchogène focales

bilatérales mal limitées évolutives bilatérales mal limitées évolutives Thyroïdite suppurée (rare existe dans déficit Thyroïdite suppurée (rare existe dans déficit

immunitaire): collection aux parois épaisses, liquide immunitaire): collection aux parois épaisses, liquide non transonore.non transonore.

Calcul du volume = 0.52 x L x l x hCalcul du volume = 0.52 x L x l x h

Page 57: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

La voilàLa voilà

Page 58: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE
Page 59: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Goitre simple TSH normaleGoitre simple TSH normale➲ Carence en iode (hyperplasie pour Carence en iode (hyperplasie pour

assurer la synthèse hormonale des assurer la synthèse hormonale des T4T3)T4T3)

➲ GénétiqueGénétique➲ Hormonaux œstrogènes(femme, Hormonaux œstrogènes(femme,

grossesse)grossesse)➲ TabacTabac

Page 60: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

ComplicationsComplications➲ Multi nodulaire toxique Multi nodulaire toxique

hyperthyroïdie indépendante de la hyperthyroïdie indépendante de la TSHTSH

➲ CompressifCompressif➲ Goitre plongeant (Radiographie avec Goitre plongeant (Radiographie avec

déviation trachéale, TDM thoracique déviation trachéale, TDM thoracique sans injection d'iode visualise les sans injection d'iode visualise les risques) .risques) .

Page 61: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

AUTRES PATHOLOGIES AUTRES PATHOLOGIES REVELEES par un GOITREREVELEES par un GOITRE

➲ Thyroïdite chronique ex HASHIMOTOThyroïdite chronique ex HASHIMOTO

- tendance à l'hypothyroïdie- tendance à l'hypothyroïdie

- Ac anti TPO marqueur de la maladie- Ac anti TPO marqueur de la maladie

- Echo hypoéchogène, pseudo - Echo hypoéchogène, pseudo nodulaire.nodulaire.

➲ BASEDOW: Hyperthyroidie, TRAK élevésBASEDOW: Hyperthyroidie, TRAK élevés➲ DE QUERVAINDE QUERVAIN

Page 62: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE
Page 63: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CHOIX THERAPEUTIQUE OU CHOIX THERAPEUTIQUE OU SURVEILLANCE DES GOITRESSURVEILLANCE DES GOITRES

Page 64: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Quelles pathologies extrathyroïdiennes ( digestives)

peuvent faire baisser la TSH ???? voir avec l'expert

Page 65: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Pb T3Pb T3➲ Demande exceptionnelle Demande exceptionnelle

➲ Le goitre multi nodulaire toxique : quand les Le goitre multi nodulaire toxique : quand les

nodules néoformés sont fonctionnels (nodules nodules néoformés sont fonctionnels (nodules

chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la

TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la

TSH circulante) TSH circulante)

Page 66: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

AVISAVIS

Mise sur le marché en juin prochain de Mise sur le marché en juin prochain de la DRONEDARONE, anti arythmique la DRONEDARONE, anti arythmique très voisin de l'Amiodarone mais sans très voisin de l'Amiodarone mais sans effet thyroïdien.effet thyroïdien.

Enfin fini les dosages TSH de Enfin fini les dosages TSH de surveillance des traitements par surveillance des traitements par l'Amiodarone!!l'Amiodarone!!

Page 67: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CONCLUSIONCONCLUSION Messages à retenir:Messages à retenir:

> les nodules non cancéreux ne se transforment jamais > les nodules non cancéreux ne se transforment jamais en cancer.en cancer.> l’essor de l’imagerie est à l’origine d’une pseudo > l’essor de l’imagerie est à l’origine d’une pseudo « épidémie » de nodules.« épidémie » de nodules.> La CYTOPONCTION est l’examen clef du diagnostic > La CYTOPONCTION est l’examen clef du diagnostic des nodules.des nodules.> La petite taille n’est pas un caractère rassurant du > La petite taille n’est pas un caractère rassurant du nodule.nodule.> le cancer thyroïdien différencié est de bon pronostic.> le cancer thyroïdien différencié est de bon pronostic.> Un goitre plongeant ne devient que de plus en plus > Un goitre plongeant ne devient que de plus en plus plongeant.plongeant.

Page 68: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Prise en charge et Prise en charge et surveillance du surveillance du

cancer thyroïdiencancer thyroïdienSupplément proposé par le Supplément proposé par le

Dr DELCOURTDr DELCOURT

Page 69: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Prise en charge et Prise en charge et surveillance du cancer surveillance du cancer

thyroïdienthyroïdien Nouveau consensus établi en 2006 car: Nouveau consensus établi en 2006 car: Cancer rare: 1%Cancer rare: 1% 4 à 5000 Nvx cas / ans4 à 5000 Nvx cas / ans Très bon pronosticTrès bon pronostic Actuellement découverte fortuite dans 25% Actuellement découverte fortuite dans 25%

cascas 45% < 1 cm45% < 1 cm

Nécessité de s’adapterNécessité de s’adapter

au niveau de risqueau niveau de risque

Page 70: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Prise en charge et Prise en charge et surveillance du cancer surveillance du cancer

thyroïdienthyroïdien – très faible niveau de risque : micro carcinomes < 1 cm

uni focaux intra thyroïdiens ; – faible niveau de risque : carcinomes T1-T2,

N0, M0vésiculaires et papillaires bien différenciés ; – haut niveau de risque : carcinomes T3-T4,

extensionganglionnaire (tout T, N1), métastase à

distance (tout T,tout N, M1), histologies défavorables

Page 71: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

surveillance du cancer surveillance du cancer thyroïdienthyroïdien

Place essentielle de l’échographie

Utilisation de la TSH recombinante pour éviter la défreination,

La scintigraphie TEP pour les formes sévères

Page 72: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Prise en charge et Prise en charge et surveillance du cancer surveillance du cancer

thyroïdienthyroïdien Traitement:Traitement:

chirurgiechirurgie Iode radioactifIode radioactif

Traitement freinateurTraitement freinateur

Page 73: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

CHIRURGIECHIRURGIE 1 ou 2 temps:1 ou 2 temps: interêt d’un diagnostic pré opératoire en cas de nodule suspect pour interêt d’un diagnostic pré opératoire en cas de nodule suspect pour

meilleure préparation du geste chirurgicalmeilleure préparation du geste chirurgical Totalisation:Totalisation: pas d’indication à ré-intervenir pour une tumeur infra-centimétrique, unique, sans extension chez les sujets jeunes (moins de

45 ans), pour les tumeurs pT1 de 10 à 20 mm de diamètre, unifocales, l’absence de totalisation chirurgicale peut se discuter sous réserve de :

– l’absence d’anomalie thyroïdienne décelable dans le lobe controlatéral ;– l’absence de suspicion d’atteinte ganglionnaire à l’échographie ;

– la possibilité d’une surveillance prolongée.

Pas de bénéfice prouvé du curage Pas de bénéfice prouvé du curage ganglionnaire prophylactique: ganglionnaire prophylactique:

permet une analyse plus précise du stade de la maladiepermet une analyse plus précise du stade de la maladie

Page 74: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Indications de la totalisation isotopique.

Consensus : pas de totalisation isotopique car pas de bénéfice démontré pour: Patients à très faible risque évolutif : pT ≤ 1 10 mm, unifocal, N0-Nx,

M0-Mx Consensus : totalisation isotopique par au moins 3 700

MBq (100 mCi) d’iode 131 après sevrage en hormones thyroïdiennes Patients à haut risque évolutif : exérèse tumorale incomplète non ré-

opérable ou exérèse tumorale complète mais risque important de récidive ou de mortalité : grosse tumeur et/ou extension extra thyroïdienne (T3 et T4), extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T, tout N, M1).

Pas de consensus : nécessité de la totalisation isotopique ? quelle activité ? quelle stimulation ? Patient à faible risque: à discuter au cas par cas en RCPO

Page 75: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Médicaments à interrompre avant l’irathérapie.

MEDICAMENTS: DELAI DE SEVRAGE RECOMMANDE Hormones thyroïdiennes 2 semaines pour L-T3 (tri-iodothyronine)3 à 6 semaines pour L-T4 (tétra-iodo-thyronine) Sirop, vitamines, préparations nutritives contenant de l’iodure de

sodium, fruits de mer: 1 à 2 semaines selon l’abondance en iode. Médicaments contenant de l’iode (amiodarone) Plusieurs mois voire quelques années Topiques iodés (bétadine, collyres…) 1 à 2 semaines

PRODUITS DE CONTRASTE RADIOLOGIQUES Hydrosolubles 3-4 semaines Liposolubles per os (cholécystographie) 3 mois Produits huileux (ex. bronchographie) 6 –12 mois Myélographie 2 – 10 ans

Page 76: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Modalités de la totalisation isotopique.

Administration après défreination Administration après défreination hypophysairehypophysaire

Ou sous TSH recombinante (AMM pour Ou sous TSH recombinante (AMM pour formes de bon pronostic: formes de bon pronostic: (pT1-T2, N0-N1)

(Thyrogen: 2 injections 48 et 24 h avant l’iode 131)

Page 77: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

HORMONOTHERAPIE HORMONOTHERAPIE INITIALEINITIALE

But: ramener la TSH : – limite inférieure des normes(entre 0,1 et 0,5 mU/l)

en cas de cancers de bon pronostic (T1 et 2, N0-Nx, M0, épithéliomas papillaires ou vésiculaires bien différenciés) ;

–inférieure ou égale à 0,1 mU/l en cas de cancers de moins bon pronostic (T3 et 4, extension

ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T,tout N, M1),

histologie défavorable (épithéliomas àcellules hautes, sclérosants diffus, oncocytaires, insulaires,vésiculaires peu différenciés).

Page 78: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

HORMONOTHERAPIE HORMONOTHERAPIE ULTERIEUREULTERIEURE

À distance de l’éventuel traitement radio-isotopique, après échographie cervicale, évaluation de la Tg sous RTSH

entre le 6e et le 12e mois :

– chez les patients en rémission et à faible risque de récidive, : TSH= 0,3 à 2 mU/l ;

– chez les patients en rémission mais ayant un cancer demoins bon pronostic,

limite inférieure des normes(0,1 à 0,5 mU/l) durant 5 à 10 ans ;

– chez les patients non guéris, la TSH une valeur inférieure à 0,1 mU/l.

Page 79: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

SURVEILLANCE CANCER SURVEILLANCE CANCER

Evaluation à 6 à 12 mois: Evaluation à 6 à 12 mois: TSH T3L Tg et AcTg sous RhTSHTSH T3L Tg et AcTg sous RhTSH Echographie cervicale:Echographie cervicale:

Si le bilan est négatif, surveillance Si le bilan est négatif, surveillance allégée annuelle palpation, TSH et Tg allégée annuelle palpation, TSH et Tg et traitement substitutif non freinateuret traitement substitutif non freinateur

Page 80: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Administration du Administration du Levothyrox Levothyrox

de 2 à 2,5 μg/kg/j en traitement freinateur, de 1,6 à 2 μg/kg/j en traitement substitutif

Surveillance biologique: 6 semaines à 2 mois après modification de posologie +++

Surveillance TSH +++ (réserver la T4L à des cas particuliers (observance thérapeutique) , T3L quasiment jamais indiqué sauf surveillance de TTT freinateur dans K ou cas particulier)

Si les doses sont > 2,5µg/kg: observance? Maladie coeliaque? Si les doses sont > 2,5µg/kg: observance? Maladie coeliaque? Interférence médicamenteuse?Interférence médicamenteuse?

Page 81: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE

Administration du Administration du LevothyroxLevothyrox

Lors de la surveillance, en cas Lors de la surveillance, en cas d’anomalie de TSH en l’absence de d’anomalie de TSH en l’absence de signes cliniques signes cliniques

savoir attendre avant de modifier le savoir attendre avant de modifier le traitement: facteurs intercurrents traitement: facteurs intercurrents (infections, oublis, diminution (infections, oublis, diminution d’absorption transitoire etc…)d’absorption transitoire etc…)

Page 82: FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE