flashmed numero 9

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Actualités 17 Revue trimestrielle de formation médicale continue 9 Dossier Bulletin d’Ambroise Paré LE MÉLANOME EN 2011 NIKA MADJLESSI-EZRA 3 Dossier RÉACTIONS AUX PIQURES D’INSECTES PIQUEURS HÉMATOPHAGES AUTRES QUE LES HYMÉNOPTÈRES : MOUSTIQUES, TAONS, SIMULIES... HENRY ET JOSETTE VINIAKER 13 3 ÈME JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE L’INSTITUT DU SEIN HENRI HARTMANN Mme D. BOULANGÉ 30 SEPTEMBRE 2011 1 Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011 L e mélanome est de plus en plus fréquent : doublement de sa fré- quence tous les dix ans, 10 nou- veaux cas par an pour 100.000 habi- tants, une moralité de 1,2 à 1,5 pour 100.000 habitants, cinq fois moins qu’en Australie, pays particulièrement touché. C’est néanmoins toujours trop et le dépistage s’impose, c’est aussi le rôle du médecin généraliste, le patient consultant le dermatologue souvent assez tard. Cet article très didactique sera une aide précieuse dans votre exercice quotidien. La prévention est également un fac- teur primordial ; éviter les expositions solaires prolongées et excessives, et tout particulièrement les coups de soleil, surtout dans la petite enfance. Ce numéro de Flashmed, le 9 ème depuis notre parution initiale en Octobre 2009, sera l’objet de deux autres articles, l’un sur les piqures d’insecte (saviez vous que certains d’entre eux piquent pour se nourrir, d’autres pour se défendre… ?), l’autre sur les nouveautés en gastro-entérolo- gie, autant de sujets passionnants qui, nous l’espérons, participeront, une fois encore, au succès de notre revue. Bonne rentrée à tous La Rédaction Editorial

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Page 1: Flashmed numero 9

Actualités 17

R e v u e t r i m e s t r i e l l e d e f o r m a t i o n m é d i c a l e c o n t i n u e

9N°

Dossier

Bulletin d’Ambroise Paré

LE MÉLANOME EN 2011NIKA MADJLESSI-EZRA 3

DossierRÉACTIONS AUX PIQURES D’INSECTESPIQUEURS HÉMATOPHAGES AUTRES QUELES HYMÉNOPTÈRES : MOUSTIQUES,TAONS, SIMULIES...HENRY ET JOSETTE VINIAKER 13

3ÈME JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE L’INSTITUT DU SEIN HENRI HARTMANNMme D. BOULANGÉ 30

SEPTEMBRE2011

1Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Le mélanome est de plus en plusfréquent : doublement de sa fré-quence tous les dix ans, 10 nou-

veaux cas par an pour 100.000 habi-tants, une moralité de 1,2 à 1,5 pour100.000 habitants, cinq fois moinsqu’en Australie, pays particulièrementtouché.

C’est néanmoins toujours trop et ledépistage s’impose, c’est aussi le rôledu médecin généraliste, le patientconsultant le dermatologue souventassez tard.

Cet article très didactique sera uneaide précieuse dans votre exercicequotidien.

La prévention est également un fac-teur primordial ; éviter les expositionssolaires prolongées et excessives, ettout particulièrement les coups desoleil, surtout dans la petite enfance.

Ce numéro de Flashmed, le 9ème

depuis notre parution initiale enOctobre 2009, sera l’objet de deuxautres articles, l’un sur les piquresd’insecte (saviez vous que certainsd’entre eux piquent pour se nourrir,d’autres pour se défendre… ?), l’autresur les nouveautés en gastro-entérolo-gie, autant de sujets passionnants qui,nous l’espérons, participeront, une foisencore, au succès de notre revue.

Bonne rentrée à tousLa Rédaction

Editorial

Page 2: Flashmed numero 9

2Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 eurosAdresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARISTéléphone : 06.42.93.05.05Adresse Email : [email protected] Web : www.flashmedepu.frDirecteur de la publication : Pierre ANTONIETTIRédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRONComité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, UrologuePierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédisteDidier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologueMichel CHARBIT, Gastro-entérologueClaude DUBOIS, CardiologueJacques FRICKER, Médecin nutritionnisteBertrand GACHOT, InfectiologueLotfi GHEBONTNI, RadiologueValéry GLEIZES, Chirurgien orthopédisteBertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaqueElisabeth GRANGEON, RhumatologueFabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleurOlivier MARGUERY, Médecin de médecine physiqueArnaud OLIVIER, Chirurgien viscéralDidier PIERRON, NeurochirurgienHector RANDRIANANJA, NeurochirurgienVincent TRAVERS, Chirurgien orthopédisteJean Michel VANNETZEL, CancérologueAnne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAUChantal BRICHETPatrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany, 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Trimestriel gratuit routé en régionparisienne, consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 3éme trimestre 2011ISSN 2108-1123

La revue est consultable sur notre site internet

www.flashmedepu.fr

Page 3: Flashmed numero 9

Dossier

LE MÉLANOME EN 2011LE MÉLANOME EN 2011

QU’EST CE QUE LE MÉLANOME ?

Le mélanome est une tumeurmaligne développée aux dépensdes mélanocytes et mettant en jeule pronostic vital quand le diag-nostic n’est pas fait de façon pré-coce. Son incidence est en augmenta-tion constante dans tous les paysdéveloppés. L’exposition solaire représente unfacteur de risque majeur. Un phénotype clair et la présenced’un grand nombre de naevussont des facteurs de risqueconnus. L’exérèse chirurgicale est essen-tielle en permettant le diagnosticet en assurant le seul traitementpotentiellement curatif du méla-nome. Au stade métastatique viscéral, lestraitements actuels sont peu effi-caces. La prévention repose sur la modi-fication des comportements à

risque, le dépistage précoce etl’exérèse des lésions suspectes.

QUELLES SONT SON INCIDENCE ET SA MORTALITÉ ?

L’incidence croit depuis plusieursdécennies. Elle double environ tous les 10 ansdans les pays qui la mesurent. C’est surtout l’incidence des méla-nomes de faibles épaisseurs quiaugmente, tandis que celle desmélanomes de fortes épaisseurs,qui influent le plus sur la mortalité,reste stable. En France on estime l’incidence àenvirons 10 nouveaux cas pour100.000 habitants et par an (24dans le Doubs), ce qui est prochede l’incidence observée dans laplupart des pays d’Europe.La mortalité est de 1,2 à 1,5 pour100.000 habitants vraisemblable-ment en France (autour de 5 enAustralie).

QUEL EST LE RÔLE DE L’EXPOSITIONSOLAIRE DANS LE MÉLANOME ?

De nombreuses études épidémio-logiques démontrent que l’exposi-tion solaire représente le facteurde risque majeur de survenue d’unmélanome, même si elle ne peutexpliquer la survenue de certainsd’entre eux (mélanome palmo-plantaire ou muqueux). Il s'agit surtout de l’expositionsolaire intermittente et des antécé-dents de coups de soleil.L’existence d’un risque élevé demélanome en cas d’expositionintermittente viendrait selon cer-tains auteurs du fait que ces expo-sitions surviendraient sur unepeau non préparée. Les kératinocytes dont l’ADN aaccumulé des dommages photoinduits irréversibles sont éliminéspar apoptose, alors que les méla-nocytes par nature moins sensi-bles à l’apoptose UV-induite nesont pas détruits et peuvent donc

accumuler ultérieurement desmutations.

EST-CE QU’IL EXISTE UNE PRÉDISPOSITION FAMILIALE DANS LE MÉLANOME ?

On estime à environ 10% la fré-quence des formes familiales demélanome. Celles-ci sont définiespar la survenue dans la mêmefamille d’au moins deux méla-nomes sur trois générations.L’hérédité est de type multigé-nique avec interaction de facteursgénétiques et environnementaux.Plusieurs gènes sont identifiés.Les gènes à fortes pénétrance sontle CDKN2A et le CDK4.On retrouve des mutations deCDKN2A chez environ 30% desindividus atteints de mélanomesfamiliaux.La fréquence de ces mutationsaugmente avec le nombre de casde mélanome dans la famille, un

3Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Nika Madjlessi-EzraAncienne Chef de Clinique, Dermatologue,Neuilly sur Seine et Unité d'Oncodermatologie,Hôpital Saint-Louis, Paris

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âge inférieur à 50 ans, la présencede mélanomes multiples.Un excès de cancer du pancréas etdu sein dans ces familles a égale-ment été rapporté. L’expressiondes mutations de CDKN2A estaussi modulée par le phénotypagenævique (nombre de nævi et leurtype) et l’exposition solaire.

EST-CE QU’IL FAUT PROPOSER UNDÉPISTAGE GÉNÉTIQUE À DESFAMILLES À RISQUE DE MÉLANOME ?

Aucun dépistage génétique n’estpropose à ce jour aux patientsappartenant à des familles àrisque. Tout d’abord les mutations sontrares. De plus la pénétrance desmutations de CDKN2A varie demanière importante selon la locali-sation géographique, ce qui pour-rait refléter l’influence des radia-tions UV sur l’expression phénoty-pique des mutations. Enfin dans de larges cohortes defamilles porteuses de mutation deCDKN2A, l’incidence de méla-nomes peut être augmentée chezcertains individus non porteursdes mutations et certains individusporteurs de mutations ne dévelop-pent jamais le mélanome. Actuellement le dépistage se faituniquement dans le cadre de larecherche, il ne permet d’apporterni une sécurité psychologique auxnon porteurs dans une famille àrisque, ni une information particu-lière au individus déjà reconnus àrisque, ni un dépistage plus discri-minatif des sujets à risque dans lapopulation générale.Par contre une consultation auprèsd’un dermatologue est indispensa-ble aux parents du premier degréd’une personne atteinte du méla-nome.

COMMENT IDENTIFIER LES SUJETS À RISQUE DE MÉLANOME ?

Les sujets à risque de mélanomessont définis comme les individusayant :

• un nombre élevé de nævi (>100) ;• un nombre élevé de naevi aty-piques : les sujets porteurs de plusde 5 nævi atypiques ont un risque6 fois supérieur à ceux n’en pré-sentant aucun ;• un syndrome de nævus aty-piques multiples (figures 1 et 2) ;• une peau claire, des yeux bleus etdes cheveux de couleur claire enparticulier un marqueur roux avecdes éphélides multiples et des che-veux roux ;• des antécédents d’expositionssolaires intenses avec coups desoleil ;• des antécédents familiaux demélanome ;• des antécédents personnels demélanome : un individu ayant déjàprésenté un mélanome a un risqueau cours de sa vie de 5 à 8% d’endévelopper un second.

Le nombre de nævus ressortcomme le facteur de risque le plusimportant dans la populationgénérale.Plus les facteurs s’accumulent,plus le risque est élevé.Un sujet présentant plus de 100nævi, ou plus de 10 nævi aty-piques, ou plus de 50 nævi dontplus de 5 sont atypiques et unantécédent personnel ou familialde mélanome est considérécomme à risque majeur de déve-lopper un mélanome.

On attend, dans les prochainesannées, des marqueurs molécu-laires génétiques plus perfor-mants.

Dossier

4Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Figure 1.

Figure 2.

Page 5: Flashmed numero 9

5Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

EST-CE QU’EN OPÉRANT LES NÆVI, ON PEUT RÉDUIRE LE RISQUE DEDÉVELOPPER UN MÉLANOME ?

Bien qu’il soit démontré que lesnævi constituent un facteur derisque de mélanome, on sait quele risque de transformation enmélanome d’un nævus banal prisau hasard est très faible (le risquede transformation annuel estestimé à environs 1/200 000).Par ailleurs plus de 80% des méla-nomes surviennent sur une zoneoù il n’ y a pas de nævus ! L’exérèse chirurgicale prophylac-tique des nævi communs banauxou la protection isolée solaire decertains nævi pendant la photoexposition solaire serait totale-ment incohérente.

QUELLE EST LA CONDUITE JUSTE À TENIR DEVANT UN NÆVUS CONGÉNITAL ? FAUT-IL PROPOSER UNE EXÉRÈSE SYSTÉMATIQUEMENT ?

Non, il ne faut pas proposer uneexérèse systématique des nævicongénitaux.Seul les grands nævi congénitauxque l’on peut définir par conven-tion par un diamètre supérieur à20 cm, ont un risque de transfor-mation au cours de la vie estiméeselon les études entre 5 à 15% etqui augmente avec la surface de lalésion. La transformation surviendrait leplus souvent chez l’enfant demoins de 5 ans, plus rarement àl’adolescence et à l’âge adulte.L’exérèse préventive de certainsgrands nævi congénitaux seraitdonc souhaitable mais n’est pastoujours réalisable du fait de lagrande taille.

EST-CE QUE LA GROSSESSE PEUTFAVORISER LE DÉVELOPPEMENT DUMÉLANOME ?

Pour le moment aucune étude épi-démiologique n’a pu établir que lagrossesse favoriserait le dévelop-pement du mélanome ou aggrave-rait le pronostic des patientesayant un antécédent de mélanome.

EST-CE QU’ON PEUT RENCONTRER LEMÉLANOME CHEZ LES ENFANTS ?

Il reste exceptionnel et son diag-nostic est difficile ; beaucoup defaux diagnostics de mélanomecorrespondent en fait à des næviévolutifs inflammatoires de typeSpitz présentant des anomaliescytologiques qui évoquent à tort lamalignité.Les mélanomes survenant avantl’âge de 20 ans représentent 1 à4% de tous les mélanomes et lemélanomes avant la puberté 0,3 à0,4%.

DANS LE CADRE DU DÉPISTAGE PRIMAIRE, QUEL DOIT ÊTRE NOTREATTITUDE PAR RAPPORT AUX EXPOSITIONS SOLAIRES ?

Il est recommandé d’éviter lesexpositions solaires intenses etrépétées notamment aux heuresoù le rayonnement UV est maxi-mal. Une protection vestimentaireadaptée (vêtements et chapeau)ainsi que l’utilisation des écranssolaires adéquats lorsque l’exposi-tion ne peut être évitée est indis-pensable. Ne pas oublier qu’une expositionsolaire peut être néfaste en dehorsdes vacances tout au cours denotre activité quotidienne : pren-dre son café à midi sur une ter-rasse ensoleillée, se promeneravec son enfant ou jardiner, prati-quer une activité sportive en pleinair type tennis ou golf, faire sonjogging ou faire son marché, etc.

COMMENT UTILISER CONVENABLEMENTLES PRODUITS DE PROTECTIONSOLAIRE OU DES PHOTO PROTECTEURS EXTERNES (PPE) ?

L’efficacité de ces produits estconditionnée par un certain nom-bre de paramètres :• vérifier le bon indice de protec-tion solaire (SPF) avec votre der-matologue. Cet indice est déter-miné en fonction du phénotypagecutané. En cas de doute il vautmieux utiliser des crèmes avec unindice 50+ ;• utiliser des quantités suffisantes(2 mg/cm2), en pratique des couchesbien épaisses ;• appliquer de façon homogènesur l’ensemble des zones expo-sées, ne pas oublier les tempes,nez, oreilles, nuque, face latéraledu cou ;• réutiliser toutes les 2 heures encas d’exposition solaire prolongéeet en remettre après la baignade.Enfin la réduction du coût de cesproduits permettra une meilleureobservance.

On a pu évoquer la possibilité d’uneffet délétère joué par ces écransdans le mélanome par d’une partle non respect du bon usage etd’autre part en induisant un com-portement dévié avec expositionsplus prolongées, mais il ne semblepas que cela soit le cas en dehorsde populations comme les adoles-cents.

QUE PENSENT LES DERMATOLOGUESDES CABINES DE BRONZAGE ACTUELLEMENT PROPOSÉES DANSDIFFÉRENTS INSTITUTS DE BEAUTÉ ?

Les appareils de bronzage émettentdes rayons UV A et en plus faiblequantité des rayons UV B. Ce sontnotamment ces rayons présents

naturellement dans le rayonne-ment solaire qui provoquent descancers de la peau et les vieillisse-ments cutanés précoces. Il est doncévident que les dermatologuesdéconseillent formellement l'utili-sation de ces types d'appareils. Deplus il faut faire très attention sur-tout en cas de prise de certainsmédicaments photosensibilisantsresponsables de brûlures impor-tantes lors d'usage de ces cabines.

L’ÉDUCATION À L’AUTO DÉTECTION DUMÉLANOME EST-ELLE UN ÉLÉMENTIMPORTANT POUR LE DÉPISTAGE PRÉCOCE ?

Cette éducation est un élémentessentiel, car les médecins ne

découvrent le mélanome que dansenviron 20% des cas. Dans lamajorité des cas, c’est le patientou ses proches qui découvrent lamaladie.Par ailleurs, les mélanomes àcroissance rapide, sans doute lesplus graves puisqu’ils peuventéchapper aux dépistages systéma-tiques, ne pourront être détectés àtemps que si chaque sujet estcapable de s’alerter très vite.L'éducation à la reconnaissancedes lésions suspectes est donc unélément indispensable et doit fairepartie du travail quotidien de tousles dermatologues.Le dépistage précoce permet doncd'éviter des diagnostics tardifs etpermet 100% de guérison au stadein situ.

Figure 3 : Nævus atypiques multiples.

Figure 4 : Mélanome.

Figure 5 : Nævus.

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6Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

COMMENT DÉPISTER UN MÉLANOME ?

Le diagnostic doit être précocepour être efficace.

Le dépistage repose sur un examenclinique et dermatoscopique cuta-néo-muqueux pratiqué chez unpatient complètement déshabillé.Le diagnostic clinique de méla-nome est complexe puisqu’il estdifficile, notamment aux stadesprécoces, de le distinguer d’autreslésions pigmentées comme lesnaevi atypiques. Aucun critère discriminatif absolun’existe et beaucoup de nævi ditsatypiques ont des aspects prochesdes mélanomes débutants (figures3, 4 et 5). Certains moyens diagnostiquesont été développées afin de facili-ter le dépistage, les plus couram-ment utilisées étant algorithme“ABCDE” (tableaux 1 et 2).

Cependant, le nombre de nævuset des verrues séborrhéiques(lésions bénignes) qui répondentaussi à ces critères ABC est consi-dérablement plus élevé que celuides mélanomes et certains méla-nomes n’y répondent pas.En pratique les dermatologues expé-rimentés utilisent une approche plusglobale prenant en compte l’allurede la lésion par rapport à des imagesstockées dans leur mémoire et l’ana-lyse différentielle de la lésion parrapport à l’ensemble des nævus dusujet examiné, puisque chaque indi-vidu possède un profil général denævus qui lui est propre. Le nævus qui n’a pas l’air de familledes autres, celui que nous dénom-mons le “vilain petit canard”,mérite notre attention.

Ce signe du “vilain petit canard”permet surtout d’éviter un certainnombre d’exérèses inutiles chezdes sujets porteurs de nombreuxnævus atypiques.L’examen dermatoscopique est uneméthode d’examen complémen-taire non invasive utilisant desappareils qui combinent grossisse-ment et annulation de l’interfacecouche cornée/air. Sa séméiologielui est propre. Elle a les mêmeslimites que la clinique et aucune despossibilités de l’histologie : analysede distribution de couleur commereflet de la malignité. Elle est haute-ment opérateur dépendant. L’utilisation habituelle est surtoutlimitée aux nævi cliniquement sus-pects.

Cependant des stratégies de suivirégulier dermatoscopique numé-rique systématique de tous lesnævi ont été proposées pour lessujets à risques.

A la fin de l’examen le dermato-logue classe le nævus en troisniveaux :• malignité probable, ce quiconduit à l’exérèse ;• Aspect cliniquement douteux, cequi conduit de fait à l’éxèrese ousuivi photographique clinique etdermoscopique ;• Bénignité quasi certaine, ce quiconduit à ne pas exciser.

COMMENT SE PASSE EN PRATIQUE LA SURVEILLANCE DES NÆVI NOTAMMENT CHEZ LES SUJETS À RISQUE ET QUELLE EN EST SA FRÉQUENCE ?

L’identification des sujets à risquede développer un mélanome resteune étape primordiale mettant enjeu le rôle majeur des médecinsgénéralistes. Ces derniers peuvent facilementlors d’un examen de routine en sebasant sur le comptage très rapidedu nombre de nævus, en prenanten compte le phénotypage àrisque (peau claire, yeux bleus) etenfin en se basant sur les antécé-dents personnels ou familiaux dela présence d’un mélanome, sélec-tionner les patients et les envoyerchez les dermatologues. Le dermatologue pourra alorsjouer pleinement son rôle d’expertet imposera un rythme de surveil-lance qui pourra aller d’une à troisconsultations annuelles (en fonc-tion du nombre de nævus, nombrede nævus atypiques, présence ounon de nævus suspects, le degréde compréhension des patients).L’utilisation des “photographiesde référence de l’ensemble dutégument” encore appelée la car-tographie cutanée, permet demieux suivre les patients porteursd’un nombre élevé de nævus etest proposée de plus en plus pardes dermatologues.Ces photographies de référencesont parfois à la disposition despatients (proposée surtout quandexiste un grand nombre denævus) puisqu’ils partent à leurdomicile avec leurs photos. Une auto surveillance est alors

possible par le patient et sonentourage pendant l'intervalle detemps séparant les consultations. Les patients peuvent alors venirconsulter plus tôt s'ils constatentune modification visible ou l’appa-rition d’une lésion suspecte parrapport à leurs photographies deréférence. Ces visites à la demande justifiéespermettent des dépistages pré-coces notamment des mélanomesà croissance rapide (souvent deplus mauvais pronostic).Ces photographies facilitent égale-ment de façon considérable le tra-vail du dermatologue.

COMMENT AFFIRMER LE DIAGNOSTICDE MÉLANOME ?

Seule l’analyse histologique per-met de confirmer le diagnostic. Celle-ci doit être réalisée sur unepièce d’exérèse complète empor-tant la lésion dans sa totalité.

Le compte-rendu anatomopatho-logique doit préciser pour chaquelésion un certain nombre de para-mètres permettant d'estimer unpronostic :• Epaisseur tumorale maximaleselon Breslow (mesure en mm) ;• Niveau d’invasion de Clark(tableau 3) ;• Existence ou non d’ulcération(mauvais pronostic si ulcérationprésente) ;• Nombre de mitoses.

QUELLES SONT LES FORMES ANATOMOCLINIQUES LES PLUS RENCONTRÉES DANS LES MÉLANOMES ?

On distingue quatre grands typesen fonction de leur aspect cliniqueet histopathologique et de leurmode de progression.Ils ont des particularités propres etdes pronostics différents. • Le mélanome superficiel exten-

Dossier

A

B

C

D

E

Asymétrie des contours

Irrégularité des bords

Couleur non homogène

Augmentation de diamètre> 6 mm

Evolutivité

Tableau 1 : Règle ABCDE.

Tableau 2 : plaquette d'information Réseau de Santé Paris Nord.

I

II

III

IV

V

Mélanome in situ intra épidermique

Invasion discontinue duderme papillaire

Invasion de la totalité duderme papillaire

Infiltration du derme réticulaire

Extension a l’hypoderme

Tableau 3 : Niveau d’invasion de Clark.

Mélanome superficiel extensif.

Page 7: Flashmed numero 9

7Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

sif, 60 à 70% des mélanomes, évo-lue lentement sur plusieurs moisavant de devenir agressif, setrouve surtout sur la jambe desfemmes et sur le dos des hommes.(figures 6, 7, 8, 9 et 10).• Le mélanome nodulaire, 10 à20% des mélanomes, d’embléeagressif avec un risque métasta-tique viscéral rapide laisse peu detemps pour un dépistage à unstade précoce (figures 11 et 12). A souligner l'importance majeurede l'autosurveillance et la carto-graphie des sujets ayant un nom-bre important de nævi dans lediagnostic précoce de ce type demélanome.• Le mélanome acrolentigineux, 2à 10% des mélanomes des sujets

Figure 6 : Mélanome superficiel extensif.

Figure 8 : Mélanome superficiel extensif.

Figure 13 : Mélanome acrolentigineux très avancé entraînant une destruction complète de

la tablette unguéale.

Figure 14 : Mélanome acrolentigineux.

Figure 15 : Mélanome acrolentigineux.

Figure 9 : Mélanome superficiel extensif.

Figure 11 : Mélanome nodulaire.

Figure 12 : Mélanome nodulaire.Figure 10 : Mélanome superficiel extensif.

Figure 7 : mélanome superficiel extensif.

Page 8: Flashmed numero 9

8Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Dossier

Figure 16 : Mélanome acrolentigineux.

Figure 17 : Mélanome acrolentigineux.

Figure 24 : Mélanome achromique avancé de diagnostic très tardif.

Figure 22 : Mélanome de Dubreuilh.

Figure 23 : Mélanome de la marge anale.Figure 18 : Mélanome de Dubreuilh débutant.

Figure 19 : Mélanome de Dubreuilh.

Figures 20 et 21 : Mélanomes de Dubreuilh surtout avancé sur la photo de gauche ( pré-

sence d'un nodule correspondant à l'invasion dermique).

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Page 10: Flashmed numero 9

10Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Dossierde race blanche et jusqu'à 60% dessujets de race noire, se trouve surles extrémités (paume, plantes,doigts, orteils), peut évoluer surplusieurs années (figures 13, 14,15, 16 et 17).• Le mélanome de Dubreuilh, 5 à10% des mélanomes, sur deszones photo exposées (visage++)chez des patients âgés, évoluesous forme d’une tâche de vieil-lesse irrégulièrement pigmentéependant souvent de nombreusesannées avant d’engager le pronos-tic vital. Malheureusement un bon nombrede patients arrivent encoreaujourd'hui en consultation avecstades très avancés !!! (figures 18,19, 20, 21 et 22).Les atteintes tou-chant les parties muqueuses res-tent rares. Voici une photo d'unmélanome de la marge anale(figure 23).Parmi les formes rares, il faut citer“les mélanomes achromiques”. Ilssont la hantise des dermatologueset sont souvent diagnostiqués tar-divement car ne sont pas pigmen-tés. L'examen dermatoscopiquebien que difficile peut apporterquelques signes vasculaires aty-piques motivant le retrait de ceslésions (figure 24).

QUEL BILAN INITIAL FAUT-IL PROPOSER APRÈS LE DIAGNOSTIC ?

Ce bilan initial comporte toujoursun examen clinique complet et

rigoureux de l'ensemble du tégu-ment et la palpation des aires gan-glionnaires. Il faut rechercher un deuxièmemélanome, ou déceler une exten-sion déjà métastatique (les métas-tases cutanées ou ganglionnairessont les plus fréquentes audépart). La place des explorations radiolo-giques fait l'objet de controverseset aucune étude n'a évalué correc-tement l'impact du bilan initial surla survie des patients. La conduite à tenir actuelle tientcompte de la classificationAJCC/UICC qui est déterminée parl'histologie (épaisseur de Breslowet présence ou non d'ulcération) etpar la présence de métastase gan-glionnaire et/ou viscérale (tableau4).• Pour le mélanome stade I aucunexamen complémentaire n'estrecommandé.• Pour les mélanomes de stade II etIII, une échographie ganglionnairede la zone de drainage peut êtreréalisée. Une échographie abdo-minale et une radiographie du tho-rax sont conseillées par certainspour les stades IIA et IIB.• Pour les mélanomes de plus de 4mm ulcérés (stade IIC), ou enva-hissement ganglionnaire (stadesIII), une échographie ganglion-naire de la zone de drainage et unscanner thoraco-abdomino-pel-vien et cérébral peuvent être pro-posés. De plus en plus, le Tepscanner remplace le scanner.

COMMENT SE DÉROULE LE SUIVI DES PATIENTS ?

D'après les SOR (standard optionet recommandation) 2005, quireprésentent le point de vue actuelde la communauté française (c'estle SOR le plus récent), le suiviconseillé est le suivant :• Pour les mélanomes de stade I àfaible risque de récidive :- surveillance clinique biannuellependant les 5 premières annéespuis annuelle à vie. • Pour les mélanomes de stadesIIA et IIB : examen clinique trimes-triel les 5 premières années couplééventuellement à une échographiede la zone ganglionnaire de drai-nage tous les 3 à 6 mois pendantles 5 premières années. Pas d'au-

tres examens en dehors de signesd'appel.• Pour les patients de stades IIC etIII le même rythme de surveillanceclinique couplé éventuellement àune échographie de la zone gan-glionnaire de drainage réaliséetous les 3 à 6 mois pendant les 5premières années avec la possibi-lité de façon optionnelle d'autresexamens complémentaires (Tepscanner, TDM…) tous les 3 à 6mois pendant les 5 premièresannées.

QUEL EST LE PRONOSTIC ?

Prédictions de survie à 5 et 10 anssont fonctions du stade AJCC(tableau 5).

QUEL TRAITEMENT PROPOSER ?

Au stade de la tumeur primitive, letraitement est chirurgical en fonc-tion de l'indice de Breslow.Les recommandations actuelleslors des SOR 2005 sont les sui-vantes :

Pour mélanome in situ :marges de0,5 cm.Pour mélanome < ou = à 1 mmd'épaisseur de Breslow : margesde1 cm.Pour mélanome entres 1,01 et 2mm de Breslow : marges de 1 à 2cm.Pour les mélanomes de 2,01 et 4mm de Breslow : marges de 2 cm.Pour les mélanomes de Breslow >à 4 mm : marges de 2 à 3 cm.

QUAND PROPOSE-T-ON LA RECHERCHEDU GANGLION SENTINELLE ET QUELEST SON INTÉRÊT ?

L'exérèse du ganglion sentinellepeut être proposée pour les méla-nomes de plus de 1 mm deBreslow ou pour les mélanomesulcérés surtout dans le cadre d'es-sais thérapeutiques ou de proto-coles d'évaluation.Si le bénéfice thérapeutique de

Stades

IA

IB

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

IIIC

IV

Critères

Breslow ≤ 1mm, clark II/III, sans ulcération, N0, M0

Breslow ≤ 1mm, clark IV ou V, ou ulcération, N0, M0

Breslow 1,01 - 2,0 mm, sans ulcération, N0, M0

Breslow 1,01 - 2,0 mm, avec ulcération, N0, M0

Breslow 2,01 - 4,0 mm, sans ulcération, N0, M0

Breslow 2,01 - 4,0 mm, avec ulcération, N0, M0

Breslow > à 4,0 mm, sans ulcération, N0, M0

Breslow > à 4,0 mm, avec ulcération, N0, M0

Tumeur sans ulcération, métastases microscopiques dans 1,2 ou3 ganglions régionaux, M0

Tumeur sans ulcération, métastases macroscopiques dans 1,2 ou3 ganglions régionaux ou"métastases en transit", M0

Tumeur avec ulcération, métastases microscopiques dans 1,2 ou3 ganglions régionaux ou"métastases en transit", M0

Tumeur avec ulcération, métastases macroscopiques dans 1,2 ou3 ganglions régionaux, M0

Tumeur avec ou sans ulcération, métastases macroscopiques dans 4 ganglions régionaux ouplus, ou"métastases en transit avec métastase(s) ganglionnaire(s) régionales, M0

Métastases à distance

Tableau 4 : Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC 6ème révision.

Tableau 5 : Prédictions de survie à 5 et à 10 ans.

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

Survie à 5 ans

93%

68%

45%

11%

Survie à 10 ans

85%

55%

36%

6%

Page 11: Flashmed numero 9

11Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

cette technique est incertain, sonintérêt pronostique est enrevanche reconnu. Le taux de récidive semble ainsiplus élevé en cas de ganglion sen-tinelle positif motivant ainsi unesurveillance notamment radiolo-gique plus rapprochée.En cas de ganglion sentinelle posi-tif, un curage ganglionnaire estproposé, sans qu'il soit possibleen l'état des données de la littéra-ture de justifier de sa pratique.

QUAND PROPOSE-T-ON UN TRAITEMENT ADJUVANT AU STADEINITIAL DE LA MALADIE ?

L'immunothérapie par l'interféron-alpha2a dispose d'une autorisa-tion de mise sur le marché euro-péenne pour les patients dit “àhaut risque de récidive” c'est-à-dire les patients atteints d'unmélanome de plus de 1,5 mm deBreslow et/ou avec des micrométastases ganglionnaires.Aucun bénéfice en termes de sur-vie globale n'a pu être mis en évi-dence mais un bénéfice en termesde survie sans récidive a été rap-porté. En raison de l'absence de bénéficesur la survie globale, l'interférondoit être considéré comme unethérapeutique optionnelle. Des données non publiées (ASCO2009, EADO 2010), semblent mon-trer que le sous groupe de patients“avec ulcération” traités par IFNaurait un bénéfice en termes desurvie.Actuellement on propose l'interfé-ron alpha2a à la dose de 3 millionsd'unités 3 fois par semaine pourune durée de 18 mois. Des protocoles de vaccination uti-lisant un vaccin ganglioside, leMAGE ou les cellules dendritiquessont en cours d'évaluation. D'autres protocoles faisant appel àl'immunothérapie (Ipilimumab)sont actuellement fermés et lesrésultats sont en cours d'étude.

QUE PROPOSE-T-ON AU STADE DEMÉTASTASES GANGLIONNAIRES ?

Le curage ganglionnaire reste letraitement de référence. La radiothérapie peut être propo-sée à titre palliatif en fonction dunombre de ganglions touchés,leurs tailles et la présence d'unerupture capsulaire.

AU STADE DE MÉTASTASES VISCÉRALES, QUE PROPOSER ?

Le traitement reste quasi exclusi-vement palliatif, sauf en cas delésion viscérale unique.La chirurgie est proposée si lamétastase viscérale est unique.La radiothérapie est proposéepour des métastases osseuses,

des compressions médullaires ouganglionnaires inopérables, oumétastases cérébrales multiples(radiothérapie stéréotaxique“Gamma-Knife”). D'autres techniques comme laradiofréquence ou la cryothérapiepeuvent être discutées pour cer-taines métastases. La chimiothérapie a un taux deréponse faible de l'ordre de 5 à15%.

La chimiothérapie de référencereste la dacarbazine (Déticène®). Letaux de réponse complète est seu-lement de 5%. Le temozolomide (Temodal®),autre agent alkylant, passe la bar-rière hématoméningée. Il estadministré par voie orale avec uneefficacité identique à celle duDéticène®, mais ne dispose pasd'AMM en France pour le méla-nome.La fotémustine (Muphoran®) restela chimiothérapie de référence desmétastases cérébrales.Le cisplatine, les nitroso-urée(BCNU, CCNU) utilisés en mono-chimiothérapie ont des taux deréponse de l'ordre de 10 à 20%.Les poly chimiothérapies ne sontpas employées.

ENFIN DE L'ESPOIR DANS LE MÉLANOME MÉTASTATIQUE ?

Après 30 ans de stagnation, 2010est l'année phare en matière dethérapeutique dans le mélanomemétastatique, avec la publicationd'études majeures, qu'il s'agissede l'ipilimumab (disponible enATU depuis avril 2010) ou des thé-rapies ciblées anti-BRAF“Vemurafenib” (disponible enATU depuis mai 2011)

Les anti-CTLA4Il s'agit d'anticorps monoclonauxdirigés contre les récepteurs mem-branaires CTLA4. Ils permettent delever le frein naturel de notreimmunité cellulaire T génèrantdonc des manifestations auto-immunes en même temps qu'ilsfavorisent une action anti-tumo-rale T cytotoxique. L'ipilimumabest l'anti-CTLA4 le plus avancédans le mélanome.Deux études majeures ont étépubliées l'année 2010, l'une dansThe Lancet Oncology comparant 3doses d'ipilimumab (0,3/3/10mg/kg) chez des patients en stadeIII non résécable ou IV ayant reçuau moins une première ligne detraitement.On observe une réponse cliniquedose dépendante avec un taux deréponse globale de 11% à la dosede 10 mg/kg. Mais les effets secon-daires était plus à la dose de 10mg/kg. La deuxième étude phase 3 paruedans le NEJM a conclue à une aug-

mentation de survie globale despatients métastatiques avancés(patients stade III non résécable ouIV après échec d'une premièreligne). La dose d'ipilimumab étaitde 3 mg/kg. Cette étude a conduità l'obtention d'une ATU nomina-tive pour l'ipilimumab 3 mg/kg austade métastatique, après échecd'un premier traitement. A noter qu'en cas de réponse favo-rable ( rémission complète ou par-tielle) la persistance dans le tempsdu bénéfice obtenu est parfoisremarquable et n'a jamais étéobservé avec d'autres traitements !

Thérapies cibléesLe mélanome est une tumeurcomplexe dont le comportementvarie en fonction de ses caractéris-tiques moléculaires. 40 à 60% desmélanomes sont porteurs de lamutation BRAF. Cette mutationintervient dans la voie de signali-sation des MAP kinases (MitogenActivated-kinase Protein) aboutis-sant à une activation de la crois-sance et de la survie cellulaire. L'événement en thérapeutique en2010 est la parution de la premièrethérapie ciblée spécifique anti-BRAF (PLX4032). 81% des patients inclus (26/32) onteu une réponse dont 2 réponsescomplètes, y compris dans lesatteintes viscérales habituellementrésistantes (digestives, osseuses)du jamais vu dans le mélanome !!! La survie sans progressionmédiane était de 7 mois, ce qui estnotable compte tenu de la gravitédes stades de la maladie. Depuis mai 2011 une thérapieciblée anti-BRAF le Vemurafenibest disponible en ATU pour despatients atteints de mélanomesmétastatiques porteurs d'antigèneanti-BRAF.Malheureusement, le recul sur cesthérapies est faible et l'émergencede résistances a déjà été observée. De plus il semblerait d'après lespublications présentées au derniercongrès de l'ASCO en juin 2011que certaines tumeurs peuventmodifier leur statut antigénique(apparition du nouveau antigènedans la voie de signalisation desMAP kinases.) expliquant proba-blement ces résistances. L'avenir est probablement basésur la combinaison de plusieurstraitements ciblés (par exempleanti BRAF et antiMEK) ou la com-binaison des traitements ciblés etl'immunothérapie (ipilimumab). De nombreux autres protocolessont à l'heure actuelle proposésdans les centres d'onco-dermato-logie de références.

QUELLE CONCLUSION PEUT-ON TIRER ?

Le mélanome est un cancer cutanéagressif au potentiel métastatiqueimportant dont l'incidence est en

augmentation dans tous les paysdéveloppés. L'exposition solairesurtout intermittente, la présenced'un grand nombre de nævus etles caractéristiques pigmentairesconstituent les principaux facteursde risque.Son diagnostic visuel précoce estpossible et permet une guérison.Au stade métastatique les traite-ments sont peu efficaces bien quebeaucoup d'espoir se base depuis2010 sur les thérapies ciblées etl'immunothérapie.Il faut surtout souligner le rôleessentiel des médecins généra-listes dans la prévention :• en repérant des sujets à risqueset en les adressant en consultationde dépistage ;• en éduquant les patients (infor-mer le patient sur les facteursfavorisants la survenue de cancercutané notamment le soleil exces-sif et l'inciter à l'auto surveillance ;• en adressant rapidement lepatient au dermatologue en casde lésion suspecte, il ne faut pashésiter à prendre le téléphone per-sonnellement et à contacter sondermatologue de choix afin que lepatient soit vu en consultationrapidement. Un délai raisonnableest inférieur à une semaine.

RÉFÉRENCES

• C. Lebbé. Avancées et perspectives théra-peutiques dans le mélanome, 23e Rencontresde Dermatologie Pratique- Mai 2011• S. Monestier, C. Gaudy-Marqueste, et al.Pathologies tumorales cutanées : quoi deneuf ? Réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie # 205_Mars/Avril 2011• C. Garbe et al. Diagnosis and treatment ofmelanoma: European consensus-basedinterdisciplinary guideline. Eur J Cancer,2010; 46: 270-283• KT. Flaherty et al. Inhibition of mutated,activated BRAF in metastatic melanoma. NEng J Med, 2010; 363 : 809-819• M. Bagot. Quoi de neuf en cancérologiedermatologique ?, Annales de dermatolo-gie 2009, 136, S436-444• C. Gaudy-Marqueste, S. Monestier, JJ.Grob. Mélanome. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Dermatologie, 98-595-A-10,2007• J.-J. Grob, C. Gaudy-Marqueste. Mélanomescutanés. Dermatologie et infections sexuelle-ment transmissibles, J.-H. Saurat 5e édition-Masson. 667-680• Conférence de consensus, suivi despatients opérés d'un mélanome. Ann.Dermatol. Venerol., 1995, 122: 250-258.

Je remercie le Pr Martine Bagot

pour m'avoir donné

l'autorisation d'utiliser

la photothèque

de l'Hôpital Saint-Louis,

Paris.

Page 12: Flashmed numero 9

12Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

1- Le mélanome est une tumeurmaligne qui met systémiquement en jeule pronostic vital :

a- Oui �

b- Non �

Réponse : Non, diagnostiqué tôt la guérison complète est tout à fait possible.

2- Quels sont les facteurs de risque dumélanome ?

a- Phénotype clair �

b- Exposition solaire chronique �

c- Exposition solaire intermittente �

d- Coups de soleil �

e- Nombre important de grain de beauté �

f- Tous �

Réponse : L'exposition solaire chronique n'est pas un facteur de risque de mélanomemais des carcinomes cutanés qui sontde loin les cancers cutanés les plus fréquents. Les autres réponses sontjustes.

3- Est ce que les mélanomes familiauxsont fréquents ?

a- Oui �

b- Non �

Réponse : Non, il s'agit de 10% des mélanomes.

4- En quoi consiste la prévention dumélanome ?

a- Détection précoce et exérèse �

b- Repérer les sujets à risques et lesadresser en consultation de dépistage �

c- Déshabiller chacun de vos patients au moins une fois par an �

d- Eduquer le patient surtout avant les périodes estivales des dangers du soleil excessif �

e- Proposer l'exérèse de tous les nævi suspects �

f- Utiliser les crèmes solaires et s'exposer toute la journée �

g- Tous �

Réponse : Les réponses justes sont “a, b, c, d”. En effet il est indispensable au moinsune fois par an de déshabiller lespatients afin de pouvoir diagnostiquerles mélanomes de façon précoce et surtout de détecter les patients à hautrisques (nombre élevé de nævus) afinde les orienter vers des consultation dermatologique de dépistage. En revanche il n'est pas utile de retirerl’ensemble des nævi atypiques. Une expertise dermatologique avec laréalisation des photos permet d'éviter la chirurgie exagérée (cicatrices inutiles,coûts, complications postopératoires,etc.), de plus 80% des mélanomes ne surviennent pas sur les nævi préexistants.

5- Comment s'affirme le diagnostic du mélanome ?

a- Le diagnostic est clinique �

b- Le diagnostic se fait à l'aide de l'examen dermatoscopique �

c- Le diagnostic se fait par l'examen clinique et la dermatoscopie �

d- Le diagnostic est basé sur l'histologie simple �

e- Le diagnostic est basé sur l'examenclinique , la dermatoscopie, et l'histologie �

Réponse : La seule réponse juste est “d”. Le diagnostic du mélanome est fait seulement par un examen histologique.

6- Tous les mélanomes évoluent trèsrapidement ?

a- Juste �

b- Faux �

Réponse : C'est faux. Les mélanomes les plus fréquents sont des mélanomes superficiels extensifs (60 à 70% desmélanomes) et peuvent évoluer sur plusieurs mois d'où l'importance dudépistage et de l'auto surveillance. Les mélanomes de Dubreuil (5 à 10%des mélanomes) simulant les tâches de sujets âgés évoluent souvent sur denombreuses années avant de devenirinvasifs et de provoquer des métastases.Ces mélanomes sont souvent présentssur le visage des personnes âgées etsont faciles à diagnostiquer.

7- Comment utiliser convenablement les produits de protection solaires vulgairement appelés les écrans totaux ?

a- Nous avons à l'heure actuelle des produits très performants et leur utilisation nous permet de s'exposer au soleil sans danger �

b- Les écrans ne servent à rien puisquenous n'avons aucun moyen scientifiquede savoir si vraiment les indices de protections sont vraies et de plus lessujets ne les utilisent pas correctement �

c- Il faut utiliser des protections adaptéesà sa peau (l'indice de protection solaireest donnée par votre dermatologue en fonction des caractéristiques pigmentaires), en mettre une quantitésuffisante et renouveler l'applicationtoutes les 2 heures si exposition prolongée. Ne pas s'exposer entre 11h et 16h �

Réponse : La réponse juste est “c”.

8- A quel rythme il faut-il aller faire surveiller ces grains de beauté ?

a- 1 fois par an �

b- 2 fois par an �

c- 3 fois par an �

d- Pas de rythme préétablit �

Réponse : La réponse juste est “d”. Ce rythme est imposé par le dermatologue qui tient compte des facteurs de risques de mélanome,

plus il y a de facteurs de risques, plus ily a de consultations, qui en général nedépassent pas 2 fois par an. Ce rythme est bien plus chez de patients suivis déjà pour un mélanome,à l'inverse certains patients ne sont passujet au dépistage annuel.

9- Faut il proposer un dépistage cutanéaux enfants ?

a- Oui �

b- Non �

c- Aucune des propositions a et b n'est juste �

Réponse : La réponse juste est “c”. En principe les mélanomes avant lapuberté sont exceptionnels (0,3 à 0,4%des mélanomes) et sont très rares avantl'âge de 20ans (1 à 4% des mélano-mes). A mon avis un dépistage systématiquedoit être proposé aux enfants appartenant aux familles à risque demélanomes (plus de 2 cas dans lamême famille). Aux enfants qui présentent un nombre élevés de grain de beauté ou un ou plusieurs nævusatypiques et enfin aux enfants qui présentent un nævus congénital.

10- Est-ce qu'il faut proposer un dépistage systématiquement chez lesfemmes enceintes ?

a- Oui �

b- Non �

Réponse : La réponse juste est “b”. actuellementaucune étude n'a pu établir que la grossesse favoriserait le développementdu mélanome ou aggraverait le pronostic des patientes ayant un antécédent de mélanome.

QCM:Le mélanome

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13Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Dossier

RÉACTIONS AUX PIQURES D’INSECTES PIQUEURS HÉMATOPHAGES AUTRES QUE LES HYMÉNOPTÈRES :

MOUSTIQUES, TAONS, SIMULIES...

QUELLE DIFFÉRENCE EXISTE-T-IL ENTRELES DIFFÉRENTS INSECTES PIQUEURS ?

Les moustiques et autres diptèressont des insectes piqueurs héma-tophages (biting insects). Ils piquent pour se nourrir et sontdonc à différencier des stinginginsects ou hyménoptères quipiquent pour se défendre.Il s’agit des moustiques, des taons,des simulies, des punaises, destriatomes et des puces. Ils introduisent le contenu de leursalive et occasionnent des réac-tions allergiques, toxiques ainsique des maladies, liées à des bac-téries, virus et parasites dont ilssont porteurs.

Les réactions allergiques sontessentiellement locales, rarementgénérales, à l’inverse des hymé-noptères.

EXISTE-T-IL PLUSIEURS SORTES DEMOUSTIQUES ?

Les moustiques sont des insectesde l’ordre des diptères, de lafamille des culicidés. Ils sont répandus dans le mondeentier, se reproduisent en été dansles endroits humides.Seules les femelles sont piqueuses(figures 1 et 2).Les moustiques ont une activiténocturne, surtout à la tombée de la

Henry et Josette ViniakerAllergologues51300 Vitry le François

Figure 1 : Culex pipiens.

Page 14: Flashmed numero 9

14Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Dossier

nuit, la piqure dure environ 3minutes, la quantité de sang préle-vée est de 1,5 à 3 mg et l’attirancedes moustiques pour l’espècehumaine est très variable selon lesindividus.

QUEL EST LE RÔLE PATHOGÈNE DESMOUSTIQUES ?

Ils transmettent des maladiesinfectieuses et parasitaires, telsque le paludisme, la fièvre jaune,la dengue et le chikungunya.Ils occasionnent aussi des réac-tions allergiques chez les individussensibilisés, essentiellement sousforme de réaction locale : l’irrita-tion de type histaminique avecune papule supérieure à 20 ml quidisparaît en quelques heures.Dans d’autres cas une papule pru-rigineuse avec érythème local,pouvant dépasser 50 mm de dia-mètre et pouvant durer jusqu’à24h.Une réaction locale tardive estégalement possible avec un pla-card induré et douloureux jusqu’à12 cm pouvant durer plusieursjours, voire plusieurs semaines.Une réaction locale immédiatepeut s’associer à une réaction tar-dive.A noter également l’existence deskeeter syndrome, décrit parSimons et Peng en 1999 : réactionlocale étendue inflammatoireaccompagnée de fièvre et parfoisd’asthme chez des jeunes enfants ;beaucoup plus rarement des réac-tions locales à type d’éruptionsvésiculeuses, hémorragiques oubulleuses.Les réactions générales sont rares :urticaires géantes, œdème deQuincke, chocs anaphylactiques(14 cas rapportés dans la littératuremondiale en 2004).Encore plus rare le HMB-EBV-NK

syndrome, décrit par Tokura en2001 qui consiste en une hypersensibilité aux piqures de mous-tique avec lésions cutanées bul-leuses et nécrotiques, syndromelympho prolifératif à cellule NK etinfection chronique par le virusd’Epstein Barr.

QUELS SONT LES MÉCANISMES DE LASENSIBILISATION ?

Ils ont été étudiés par Peng etSimons en 1998.Grâce à une étude chez l’homme(100 piqures de culex tous les 15jours pendant 10 mois, soit 2000piqures) et chez le lapin (140piqures de Aedes aegypti toutesles semaines pendant 10 mois,soit 5600 piqures).La tolérance s’est avérée en unesemaine chez l’homme et 14semaines chez le lapin.Sont impliqués à la fois les IGE etIGG chez l’homme.La désensibilisation naturelle a étéconstatée par les même auteurs :400 cas en 2 ans transmis par despiqures régulières d’Aedes vexansdans des zones infestées de mous-tiques ont été étudiées.La tolérance apparaît à partir del’âge de 5 ans : les nourrissons etchez les jeunes enfants n’ont pasd’anticorps protecteurs à la nais-sance, donc ont un risque accru deréactions allergiques.Au cours de l’enfance une désensi-bilisation naturelle apparaît surplusieurs années.

EXISTE-T-IL UNE ÉTUDE ÉPIDÉMIOLO-GIQUE, CONCERNANT LES PIQURES DE MOUSTIQUES ?

18% de sensibilisations à la salivede moustiques est retrouvée chez1509 adultes vivants en zone infes-

tée par des moustiques au Canada(Peng, Jaci 2002).Les catégories de populations lesplus exposées sont les nourris-sons, les jeunes enfants, lesemployés civils, militaires nonautochtones, les touristes et nou-veaux immigrants, les patientsatteints de déficits immunitairesprimaires ou secondaires.Enfin les sujets allergiques à d’au-tres insectes piqueurs (syndromeguêpe-moustique).Dans l’allergie aux piqures demoustiques on constate une sensi-bilisation aux protéines de lasalive. Les réactions cutanées immé-diates correspondent à une éléva-tion des IGE et des IGG.Les réactions cutanées tardives àune prolifération lymphocytaire;les réactions anaphylactiques àune élévation importante des IGEseuls.De nombreux antigènes ont étéidentifiés dans la salive des mous-tiques (3 à 16 allergènes salivairesdans chaque espèce de mous-tiques).

QUELLES SONT LES MÉTHODES DEDIAGNOSTIC DE L’ALLERGIE AUPIQURES DE MOUSTIQUES ?

Ils sont essentiellement cliniqueset entomologiques.L’allergie est sous-estimée.Nous disposons de tests cutanés :prick tests, et de test de biolo-giques : Rast et Cap Rast, testElisa.

COMMENT SE PROTÉGER CONTRE LESMOUSTIQUES ?

L’éviction des moustiques passepar l’utilisation de produits larvi-cides (bactéries agissant sur letube digestif des larves de mous-

tiques) et la suppression de tousles points d’eau stagnante.L’utilisation de vêtements cou-vrant les bras et les jambes, demoustiquaires, de répulsifs, detype diethyl toluamide, DEET(lotion, aérosol, crème).L’utilisation d’insecticide de lafamille des pyrethrinoïdes (perme-thrine).

COMMENT TRAITER L’ALLERGIE AUXMOUSTIQUES ?

Grâce à des traitements sympto-matiques : desinfections localespar des compresses alcoolisées,application d’un dermocorticoïde,parfois en association avec un cor-ticoïde per os en courte cure.Antihistaminique, anti H1 de 2ème

génération per os.Adrénaline auto injectable si réac-tions générales de type anaphylac-tique.L’immunothérapie spécifique n’estpas recommandée dans sa formeactuelle.L’avenir passera surement parl’utilisation d’extrait de salive puri-fiée standardisée, d’allergènerecombinant, en cas de réactiongénérale sévère.

QU’EST CE QUE LE CHIKUNGUNYA ?

Il s’agit d’une maladie dengue-likeentrainant un état grippal avec fiè-vre, céphalées, arthralgies, myal-gies, courbatures douloureuses,éruption cutanée maculo papu-leuse, gingivorragies, epistaxis.Des formes asymptomatiquesexistent dans 6 à 10% des cas.L’évolution est généralement favo-rable sans séquelle, de façonrapide mais une asthénie intenseet des arthralgies sont possiblespendant plusieurs semaines, voireplusieurs mois.

Figure 2 : Aedes.

Figure 3 : Aedes albopictus (moustique tigre).

Page 15: Flashmed numero 9

15Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Les complications sont rares, àtype de méningo-encéphalite,myocardite, hépatite.256 cas ont été signalés dans l’Ilede la Réunion en Juin 2006.Enfin l’immunité est acquise etdurable (à vie).Le chikougunya est dû à un arbovi-rus de la famille des togaviridaedont le vecteur est le moustiqueAedes albopictus (moustiquetigre).Il se développe majoritairement enzone urbaine.L’épidémie de 2005 et 2006 aconcerné l’Ile de Lamu en 2004puis l’Ile de la Réunion en février2005.En Juin 2006, on notait l’existencede 266.000 malades à la Réunionsur 780.000 habitants.Enfin la même année, un secondfoyer, en Inde et sur l’Ile de Java,concernait plus de 1,4 millions depatients contaminés. Le traitement reste symptoma-tique : repos, paracétamol (figures3 et 4).

Se prémunir du chikungunyapasse d’une part par l’isolementdes malades pendant 5 à 14 jourset par un plan général de luttecontre la maladie qui appelle àl’esprit citoyen de la population :l’élimination des gites larvaires etdes eaux stagnantes, éradicationde la maladie en quelques mois.

QUELS SONT LES AUTRES TYPES D'INSECTES PIQUEURS ?

On peut citer les moustiques de lafamille des chironomidés à l’ori-gine d’asthme et de rhinite (figure5).Les taons (Horse Flies) qui sont dela famille des tabanidés.Ils ont l’aspect de grossesmouches avec des yeux volumi-neux, corps trappu, une trompearmée de 6 stylets acérés, il enexiste plus de 3000 espèces, cesont des insectes piqueurs héma-tophages.Ce sont les femelles qui piquent,

absorbant jusqu’à 300mg de sang.Ils agissent essentiellement la nuitainsi qu’au petit matin.Ils se développent au voisinage del’eau (figures 6, 7 et 8).Les taons ont un rôle pathogènechez l’animal et chez l’homme.Chez l’animal ce sont des insectestrès nuisibles pour les bétails(bovins et chevaux), chez l’hommeils transmettent la loase ou fila-

riose sous cutanée, dûe à la filaireloa loa en Afrique Equatoriale(figure 9). Enfin il peuvent entraîner desmanifestations allergiques, soitlocales (œdème douloureux,immédiat ou tardif, piqure périoculaire fréquente des taons aveu-glants), soit générales qui sontbeaucoup plus rares à type de fiè-vre, maladie générale, urticaire,

Figure 4 : Aedes albopictus.

Figure 6 : Taon.

Figure 7 : Taon yeux bleu vert.

Figure 8 : Taon fluvial.

Figure 5 : Chironomidés

Page 16: Flashmed numero 9

16Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Dossier

œdème de Quincke, bronchos-pasme, choc anaphylactique aveccomplications neurologiques.Le traitement reste purementsymptomatique mais passe aussipar des mesures d’éviction à typed’insecticide répulsif, lutte écolo-gique (assèchement, débroussail-lage, piège à taons), lutte biolo-gique (utilisation d’ennemis natu-rels des tabanidés)

SIMULIES

ils appartiennent à la famille dessimulidés, aspect de moucheronsnoirs au thorax bossus de 1 à 5mm. La durée de vie est de 2 à 3semaines.Il en existe de nombreuses espèces.Ce sont des insectes piqueurshématophages, représentés parles femelles.

Leur activité est diurne et exophile,leur ponte se fait au voisinage del’eau, les larves sont aquatiques.Ils volent en essaim ou par petitsgroupes au ras du sol (figure 10).Le rôle pathogène des simuliesconcerne l’animal (attaque mas-sive des veaux, chevaux, moutonsentraînant le décès) et l’homme(onchocercose entraînant unecécité, dûe à une microfilaire,connue en Afrique).Le décès est possible après despiqures multiples.Les manifestations allergiques ettoxiques sont également possi-bles, sous forme de réactionlocale, papillaire avec un œdèmeextensif jusqu’aux articulationsvoisines, prurit intense, parfoisaspect nécrotique et lymphangite.Les réactions aiguës retardéessont fréquentes, sous forme d’uneinduration très importante maxi-male en 1 à 3 jours ainsi que la

cicatrisation peut durer jusqu’à unan.Les réactions générales sont habi-tuellement modérée : urticaire,œdème de Quincke, fièvre,malaise, broncho spasme, hypo-tension.Les accidents mortels sont possi-bles en cas de piqures multiples.Les mécanismes impliqués sontmal connus.Il peut s’agir d’une cause aller-gique, mais plus vraisemblable-ment toxique (mécanisme prochedu phénomène d’envenimationvipérine) : coagulation intra vascu-laire disséminée.Le traitement reste essentielle-ment symptomatique, désinfec-tion cutanée, antihistaminiques de

2ème génération per os, antibiothé-rapie per os (bêta lactamine).

Moustique : Plus dangereux que n’importe quelle bête

féroce.

Gustave FLAUBERT

Dictionnaire des idées reçues

Figure 9 : Chrysops sp.

Figure 10 : Black fly.

Détente et gastronomie dans un ancien Palais

du XIXème sièclede la Médina de Fès : le RIAD SOUAFINE

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Page 17: Flashmed numero 9

17Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

ALERTE SUICIDE : QUELS SYMPTÔMES ?

O n a tendance à considérer les tentatives de suicide (TS) plus gravesque des “simples gestes d’auto agressivité”, dans les antécédentsde suicides ultérieurs.

En fait selon The American Journal of Psychiatry, les conduites d’auto-mutilation sont des signes d’appel et symptomatiques d’une permanencede velléités suicidaires aussi fiables que les TS.

Les deux conduites auraient trois points communs :- Toutes deux seraient révélatrices d’une conduite autodestructrice. Seul le niveau d’intensité diffèrerait- Leurs effets sont identiques : des préjudices sur soi-même- Les automutilateurs en arrivent eux aussi à de vrais suicides.

Chez les enfants dépressifs, selon une étude récente de l’ADAPT(Adolescent Depression Antidepressants and Therapy Trial), l’automutila-tion constituerait même un “meilleur indicateur” de risque suicidairequ’un antécédent de TS.

Existe-t-il des différences cliniques ou para cliniques entre ces deux atti-tudes ?

- Sur le plan de l’affect, il y a peu de différence : les 2 conduites fontappel au chantage affectif. Ce sont des appels à l’aide qui veulent influen-cer l’entourage. Mais cette dimension socio-familiale paraît plus fré-quente chez les adolescents vraiment suicidaires.- Sur le plan neuro-biologique, par contre, ces deux troubles du comporte-ment auraient des connotations différentes : • altération de la neurotransmission dans les conduites suicidaires ;• “niveaux plus faibles de CSF opioïdes” (Colony Stimulating Factors,facteurs de stimulation proches des cytokines) [1] et “un plus grandnombre de récepteurs µ-opioïdes”, chez ceux qui s’auto-mutilent.

[1] http://www.chups.jussieu.fr/polys/histo/histoP1/POLY.Chp.2.4.html

JIM 28/06/11

Brent D. Non chirurgical self-injury as a predictor of suicidal behavior indepressed adolescents. Am J Psychiatry, 2011 ; 168 : 452-454

ACTUALITÉS...

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18Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

O n entend de plus en plus souvent parler de thérapeutiques dites“alternatives”. Quel peut être l’impact de certains additifs alimen-taires tels que les polysaccharides prébiotiques dans le dans le

traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) ? Une étude en double aveugle contre placebo a été réalisée : durant 6 mois,33 patients atteints de PR ont reçu ces compléments alimentaires et 36autres un placebo.Le DAS 28 a été utilisé comme critère principal d’évaluation de l’état cli-nique, la spectrométrie de masse a quantifié les taux sériques de protéinesN-glycosylées.

RésultatsLes compléments alimentaires ont été dans l’ensemble bien tolérés.Le DAS 28 a été moindre mais de façon non statistiquement significative,dans le groupe placebo (différence moyenne : 0,63 (0,23) ; IC 95% : 0,17-1,10 ; p=0,009).Le taux sérique de glycanes agalactosylées a varié de 12% dans le groupe

traité 8,10 (0,89) à 7,16 (0,60) ; p=0,003) et ne s’est pas modifié pour legroupe contrôle, par contre pour ce groupe le taux de glycanes digalacto-sylées était inférieur (11% ; p=0,003).

En conclusion Aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre lesdeux groupes compléments alimentaires et placebo dans l’évolution glo-bale de la PR et l’état clinique des patients, malgré des changements dansle taux sérique de certaines protéines.Mais il faut noter que la période d’étude n’a porté que sur 6 mois, peut-être gagnerait-elle à être rallongée ?

JIM 27/06/11Alavi a et coll. A double-blind, randomized, placebo-controlled study toexplore the efficacy of a dietary plant-derived polysaccharide supplementin patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (2011) 50(6): 1111-1119

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES

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19Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

I l est maintenant acquis que le tabagisme de la mère pendant la gros-sesse est un facteur de risque de retard de croissance fœtal, d’accou-chement prématuré et de faible poids à la naissance.

Il y aurait également un risque d’obésité durant l’enfance jusqu’à 50%selon une revue récente de la littérature.

Une équipe néerlandaise a fait une étude de l’association tabagisme mater-nel et paternel et risque d’obésité à 4 ans.

Les mères de 5.342 familles ont été réparties en 4 groupes :- 1) celles qui n’ont jamais fumé- 2) celles qui ont fumé jusqu’à découverte de la grossesse (1er trimestre)- 3) celles qui ont continué mais moins de 5 cigarettes/jour- 4) celles qui continuent à fumer plus de 5 cigarettes /jour

Le tabagisme paternel est noté, ainsi que l’IMC des enfants à 4 ans.

Des ajustements sont faits, en rapport avec certains facteurs de risqued’obésité infantile tel que l’allaitement maternel, l’IMC, le niveau d’édu-cation et l’ethnie des parents.

Résultats

- Le risque d’obésité à 4 ans est augmenté de 61% pour les enfants dontles mères ont continué à fumer (groupes 3 et 4) (OR : 1,61, IC 95% :1,03-2,53, p<0,005).

- Le tabagisme du père n’était pas associé au risque d’obésité de l’enfant.- L’exposition directe à la fumée de cigarette durant les 2ème et 3ème trimes-tres de la grossesse augmenterait le risque d’obésité à l’âge pré scolaire. Cette obésité semble en rapport avec un retard irréversible de la croissancede l’enfant, plutôt qu’à l’augmentation de sa masse grasse.

Les résultats de cette étude pourraient inciter les 25% de femmes enceintesqui continuent de fumer dans un pays développé comme la Hollande, àarrêter de fumer, de peur de voir leur enfant devenir obèse.

JIM 22/07/11

Dumus B. et coll. Parental smoking during pregnancy, early growth, andrisk of obesity in preschool in children : the Generation R Study. Am J ClinNutr. 2011; 94: 164-71

TABAGISME PENDANT LA GROSSESSE : ENFANT OBÉSE ?

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20Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

OSTÉOPOROSE : UN NOUVEL OUTIL DE DÉTECTION

Jusqu’ici on évaluait le risque de fracture ostéoporotique sur 10 anspar le FRAX, outil de l’OMS :(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?locationValue=12).

Une équipe du Royaume Uni a développé un nouvel outil publié en 2009 :le QFractureScores.

Cet outil évalue le risque à 10 ans de fractures ostéoporotique du rachis, dupoignet ou de la hanche, et de fracture de hanche, et selon le sexe.

Sa mise au point a nécessité, entre 1993 et 2008, l’inclusion de 2,4 millionsde sujets de 30 à 80 ans. On a dénombré 17 facteurs de risque chez lesfemmes et 12 chez les hommes. Les performances ont été confirmées sur1,3 millions de patients supplémentaires.

La validation externe vient d’être faite sur 2,2 millions de patients dont14,5% suivis pendant au moins 10 ans pour le risque de fracture ostéopo-rotique et 14,7% pour le risque de fracture de hanche.

Résultats

Le QFractureScores montre de bonnes performances à la fois pour le risquetotal de fractures ostéoporotiques et pour le risque de fractures de hanche.

Les facteurs de risque sont faciles à repérer dans les dossiers des patients,et les patients eux-mêmes peuvent aisément les connaître : l’âge et l’IMC,le tabagisme, la consommation d’alcool, l’existence d’un rhumatisme arti-culaire, d’une pathologie cardio-vasculaire, d’un diabète, d’un asthme,d’une hépatopathie, la prescription de tricycliques, de corticoïdes, des anté-cédents de chute, 12 items recueillis aussi bien chez les hommes que chezles femmes. Pour ces dernières, 5 items sont ajoutés : antécédents familiaux d’ostéopo-rose, malabsorption intestinale, pathologie endocrinienne, traitement hor-monal substitutif de ménopause.

Ce nouvel outil mis à disposition est donc plus détaillé que le FRAX. Lesauteurs souhaiteraient que l’on procède à une comparaison entre les deuxoutils, mais leur proposition n’a pas été reprise jusqu’à présent par lesdéveloppeurs du FRAX. Le QFractureScore est également disponible sur lenet à l’adresse : http://www.qfracture.org/.

JIM 01/07/2011Collins G.S. et coll. Predicting risk of osteoporotic and hip fracture in theUnited Kingdom : prospective independent and external validation ofQFractureScores BMJ 2011 ;342 :d3651 doi :10.1136/bmj.d3651http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3651.full.pdf

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21Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

CAUSES DE MORTALITÉ EN FRANCE

L a classification internationale des maladies (CIM version10) sert auCépiDC (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès)à établir annuellement une statistique nationale de ces causes.

Aouba et coll. nous en livrent ici quelques résultats.

En 2008 on a recensé 543.139 décès en France.

- La première cause reste le cancer (29,6%), puis viennent :- les maladies de l’appareil circulatoire (27,5%) ;- les accidents (4,6%) ;- la maladie d’Alzheimer (3,2%) ;- le diabète (2,2%) ;- le suicide (1,9%) ;- les démences (1,8%) ;- les maladies chroniques du foie (1,7%).

Ces 8 grands groupes sont à l’origine de 70% des décès

Selon le sexe et l’âge, on note une variation de la hiérarchie des causes :- entre 15 et 24 ans : forte surmortalité masculine, les accidents (surtout detransport), sont à l’origine de 43% de mortalité, largement devant les sui-cides et les cancers ;- entre 25 et 44 ans : 1/3 des décès féminins sont dus aux cancers ;- entre 45 et 64 ans : les tumeurs prennent la 1ère place (sein-colon-poumon

d’un côté, poumon-prostate-colon de l’autre), 15%, devant les maladiescardio-vasculaires avec une nette prédominance des cardiopathies isché-miques ;- entre 65 et 84 ans : près de la moitié des décès masculins surviennent dansce groupe, en cause le cancer (38% chez les hommes, 33% chez lesfemmes), les maladies cardiovasculaires et les accidents (plutôtl’Alzheimer chez les femmes, dans ce dernier groupe) ;- chez les plus de 85 ans le taux de suicide est 7 fois plus élevé chezl’homme que chez les femmes.

Les maladies infectieuses sous l’item Pneumonie-Grippe dans le tableaudes effectifs, sont responsables de 2% de l’ensemble des décès.

De 2000 à 2008, et surtout à partir de 2004, notamment chez les femmes,la maladie d’Alzheimer s’est hissée parmi les 5 premières causes de mor-talité après 65 ans et continue de progresser fortement.

Au total pas de surprise majeure. A noter la forte progression du cancer dupoumon chez la femme, en rapport avec le tabagisme.

JIM 13/07/11

Aouba A. et coll. Données sur la mortalité en France : Principales causesde décès en 2008 et évolution depuis 2000. BEH 2011 ; 22 : 249-255

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22Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE : FAUT-IL DÉSHABILLER LE MALADE ?

L es interventions chirurgicales sous conditions d’asepsie stricte(gants chirurgicaux, masques, couvre-chefs…) sont la règle depuisplus d’un siècle pour la prévention des infections du site opératoire.

Mais qu’en est-il pour les interventions dermatologiques ?

Un dermatologue californien a colligé les données de la littérature concer-nant la prévention des infections au cours de ces interventions dermatolo-giques.Il est légitime de penser que le port de gants et de casaques stériles, decouvre-chefs, de chaussures de blocs et couvre chaussures diminuerait defaçon certaine la colonisation des sites chirurgicaux.En fait il y a un manque cruel de preuves de l’efficacité des mesuresconcernant l’habillement : le port de masque, ou même de casaques, dechaussures etc... car il n’y a jamais eu d’étude à ce sujet. Le contrôle durisque infectieux repose ici plus sur des convictions que sur des preuves.Dans le cadre strict de la chirurgie dermatologique l’article provocateurdu dermatologue pose la question de la nécessité de l’habillage pour unepetite intervention limitée au revêtement cutané.

JIM 29/06/11Eisen DD: Surgeon’s garb and infection control : what’s the evidence ? J Am Acad Dermtol 2011; 64: 960-73

MALADIES CARDIOVASCULAIRES : LE VÉLO, MAIS PAS LA MARCHE ?

L’ efficacité de la pratique d’activités physiques dans la préventioncontre les maladies cardiovasculaires (MCV) est actuellement bienétablie. Mais quel type d’activité est réellement bénéfique : sport ?

ou les activités habituelles telles marche et jardinages et autres sont-ellessuffisantes ?Une équipe hollandaise a réalisé une étude chez 23.000 sujets de 20 à 65ans (7.451 hommes et 8.991 femmes) entre 1994 et 1997, avec un suivimoyen de 9,8 ans. Le modèle de Cox a été utilisé pour l’analyse statistique, avec les ajuste-ments habituels selon l’âge, le sexe, les autres activités physiques, le taba-gisme, la consommation d’alcool et le niveau d’éducation.

Résultats :- 97% des patients marchaient- 75% faisait du vélo régulièrement- 50% faisait du sport ou du jardinage- Faire du vélo ou du sport a diminué le risque de présenter une MCV(ratios de hasard 0,82 pour le vélo et 0,74 pour le sport, les deux compa-raisons sont significatives.- Par contre la marche et le jardinage n’ont pas été efficaces- Il existait une courbe dose réponse entre l’intensité du sport et le risquede présenter une MCV (p<0,001), comparaison à la limite de la significa-tivité pour le vélo (p=0,06)- L’association sport + vélo est très bénéfique sur la réduction du risque(ratio de hasard 0,64)

Les résultats de cette étude de grande taille confirment l’intérêt du sportdans la prévention des MCV, mais par contre mettent en évidence le faitque la pratique d’une activité physique régulière comme la marche ou lejardinage sont peu efficaces. Faudra-t-il changer les recommandations àdonner aux patients ?

JIM 22/06/11Hoevenaar-Blom MP et coll. Cycling and sports, but not walking, areassociated with 10-year cardiovascular disease incidence : the MORGENStudy. Eur J Cardiovas Prev Rehabil., 2011; 18 : 41-4

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23Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Selon l’US Consumer Product Safety Commission, 18% des trau-matismes oculaires (TO) sont dus aux feux d’artifices. Une étudenéerlandaise a évalué par 26 études (dont 15 portant sur 7742

cas) l’incidence, la sévérité des TO et la perte visuelle.

Les TO liés aux feux d’artifice s’élevaient à 21,8% (16-45%) et onttouché :- des hommes à 77% (6-95%)- des jeunes jusqu’à 30 ans (82%)- des passants : 47% (34-80%)L’incidence annuelle des TO liés aux feux d’artifice était de 1p.100.000 dans l’ouest de la Suède, 1,3 p. 100.000 à Hong-Kong, de 2,6 p. 100.000 aux USA.La plupart des lésions étaient mineures, sans effet permanent, mais ona relevé dans les TO plus sévères des conséquences variables :- abrasions cornéennes 42,2%- contusions du globe oculaire 25,9%- brûlure de la cornée 27,5%- traumatisme pénétrant 13,5%

- corps étranger intra-oculaire 14,9%- rupture du globe oculaire 15,2%Le TO a imposé l’énucléation dans 3,9%, l’acuité visuelle en moyenneétait de 10/20 dans 56,8% des cas, mais on assiste à une perte visuellesévère, inférieure à 10/200 dans 16,4% des cas.Selon quatre études les TO seraient davantage dus à des pétards et àdes explosions au sol, trois autres les attribuent aux fusées et disposi-tifs aériens, enfin d’autres travaux ne suggèrent pas de différence derisque manifeste selon l’agent causal.Toutes ces études mettent l’accent sur l’information et la préventiondes TO dus aux feux d’artifice en s’appuyant sur une réglementationrestrictive des outils pyrotechniques, notamment en ce qui concerneleur usage personnel. Les pays ayant une législation stricte en lamatière ont un taux plus bas de TO liés aux feux d’artifice (p<0,005).

JIM 14/07/2011Wisse RLP et coll.: Ocular firework trauma: A Systematic review onincidence, severity, outcome and prevention. Br J Ophtalmol 2010; 94 :1586-91

FEUX D’ARTIFICE : ATTENTION AUX YEUX !

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24Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

ActualitésOBÉSITÉ ET CARENCE EN VITAMINE D

L es obèses manqueraient-ils de vitamine D [25(OH)], ce qui les ren-draient plus vulnérables aux risques de cancers et aux problèmescardiovasculaires ?

Or, s’ils perdent du poids, leur concentration sérique en 25(OH) D ten-drait à augmenter. La question est de savoir de combien il faudrait perdrede poids pour avoir cette augmentation de taux sérique de 25(OH) D.

Une étude a donc été entreprise sur des femmes ménopausées en surpoidsou obèses pour évaluer l’effet à un an, d’une perte de poids sur la concen-tration sérique en 25 (OH) D.439 femmes avec un IMC moyen de 31 ont été randomisées en 4 groupes :- régime hypocalorique- activité sportive- régime hypocalorique avec activité sportive- groupe contrôle (aucune modification de l’hygiène de vie)Un dosage sérique de la 25(OH) D a été fait en début et en fin d’étude.

Résultats :

• Au bout d’un an, la perte de poids moyenne de chaque groupe était res-pectivement de 8,5%, 2,4%, 10,8%, et 0,8%, sans qu’aucune différencesignificative dans le taux sérique de 25(OH) D ne soit observée entre lesgroupes.• Seules les femmes ayant perdu plus de 15% de leur poids ont vu aug-menter de façon significative la concentration de leur taux de 25(OH) Dpar rapport aux femmes du groupe contrôle (+7,7 ng/ml vs 2,8 ng/ml,p<0,001).

Au total :

Les auteurs estiment qu’il faudrait une perte de poids assez conséquentepour que le taux sérique de 25(OH) D augmente de façon significative.Une hypothèse évoquée serait la séquestration de la vitamine D dans letissu adipeux et qui serait “libérée” en cas de perte de poids.La perte de poids importante ne signifie pas facteur de risque de carenceen vitamine D. La prescription de cette vitamine ne devrait donc se fairequ’en cas de carence avérée.

JIM 05/07/11

Mason C et coll. Effects of weight loss on serum vitamin D in postmenopau-sal women. Am J Clin Nutr., 2011; 94 : 95-103.doi:10.3945/ajcn.111.015552

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25Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

L e nombreuses études épidémiologiques ont été consacrées aux fibresdans la prévention des maladies cardiovasculaires, du diabète ou decertains cancers. Mais peu se sont intéressé au rapport entre apport

en fibres et décès, notamment liés aux cancers, infections ou maladiesrespiratoires.

Des informations sur plus de 500.000 américains suivis pendant une duréemoyenne de 9 ans a servi de base d’étude d’observation pour la “NIH-AARP and Health” Study. - Environ 30.000 décès ont été enregistrés.- Un questionnaire sur les habitudes alimentaires devait être rempli, ren-seignant sur la fréquence de consommation des aliments notamment l’ap-port en fibres, complété par de questions sur le mode de vie (tabagisme,activité physique, niveau d’éducation…)

Résultats

- Le risque de décès est réduit de 22% chez les hommes et les femmes quiont l’apport de fibres le plus élevé (quintile supérieur, apport moyen : 25,8g/j chez les hommes et 29,4 g/j chez les femmes) par rapport aux faiblesconsommateurs de fibres.- Une augmentation de 10 g/j des apports en fibres conduit à une réduc-tion de 12% et 15% la mortalité respectivement chez les hommes et chezles femmes.

- Il semble exister un effet bénéfique des fibres par la réduction des décèspar maladie cardiovasculaire, respiratoire et par infection dans les deuxsexes.- L’effet protecteur des fibres n’est constaté que chez les hommes dans lesdécès par cancer.- Ces résultats persistent après prise en compte de facteurs alimentairestels apport en fruits et légumes, consommation de viande rouge.- Les résultats globaux sont confirmés après étude de sous-groupescomme statut pondéral, âge (avant ou après 60 ans), statut tabagique(fumeurs ou non fumeurs).- Les fibres des produits céréaliers semblent plus bénéfiques par rapportaux fruits et légumes dans la réduction des décès.

Au total

Pour vivre plus longtemps, consommons quotidiennement sans modéra-tion des fibres en particulier d’origine céréalière, apport d’au moins 25 g/j.La consommation moyenne chez les adultes en France n’est que de 17,5g/j.

JIM 13/07/11

Park Y et coll. Dietary fiber intake and mortality in the NIH-AARP Dietand Health Study. Arch Intern Med. 27 juin 2011; 171(12): 1061-8

PLUS DE FIBRES AU QUOTIDIEN

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26Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Tabagisme chronique et cancer de la prostate, quels rapports ? Ilssont très mal connus et les études publiées peu concluantes.

Une étude de cohorte prospective, la Health Professionals Follow-UpStudy, s’est intéressée aux effets du tabagisme chronique chez 5.366 sujetsde sexe masculin chez lesquels le diagnostic de cancer de la prostate a étéfait entre 1986 et 2006.

Ont été étudiées, en termes de risque relatif (RR) :- la mortalité globale et cardiovasculaire- la mortalité en rapport avec la tumeur maligne- les récidives biochimiques évoquées devant une PSA (prostatic-specific-antigen) augmentée de façon significative.

Durant le suivi il y a eu 1.630 décès, dont 524 (32%) en rapport avec lecancer de la prostate, et 416 (26%) en rapport avec une maladie cardiovas-culaire et également 878 récidives biochimiques.

Les analyses multi variées ont mis en évidence une relation entre le taba-gisme chronique et la mortalité globale en rapport avec le cancer de laprostate, (RR=1,61), vs les non fumeurs.

Il en a été de même pour les stades T1, T2 et T3 (RR=1,80), et pour lesrécidives biochimiques (RR=1,61). Idem pour la mortalité cardiovascu-laire (RR=2,13) et globale (RR=2,28).

Après ajustements (stade clinique et grade de la tumeur), les valeurs cor-respondantes du RR ont été de 1,38 pour les décès dus au cancer, 1,41 pourles tumeurs T1, T2 et T3, 1,47 pour les récidives biochimiques.

Le RR de décès en rapport avec le cancer a été estimé à 1,82 quand le nom-bre de paquets-année (NPA) était > 40 et le RR de récidives biochimiquesde 1,48 pour la même consommation.

L’arrêt total depuis au moins 10 ans du tabagisme (ou depuis moins de 10ans en cas de NPA<20) ramène le risque au même niveau que chez les non-fumeurs (RR=0,64).

Au total, le tabagisme chronique est donc associé à une augmentation dela mortalité due au cancer de la prostate et des récidives biochimiques.

L’arrêt total du tabac depuis au moins 10 ans permettrait de réduire cesdeux risques au niveau de celui des non-fumeurs.

JIM 20/07/11

Kenfield SA et Coll.: Smoking and Prostate Cancer Survival andRecurrence. JAMA 2011; 305: 2548-2555

FUMER ET MOURIR… D’UN CANCER DE LA PROSTATE

Actualités

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Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011 27

L es accidents vasculaires cérébraux (AVC) infra-cliniques peuvent seprésenter sous la forme d’accidents vasculaires ischémiques consti-tués dits “silencieux”, ou sous forme d’une atteinte de la substance

blanche.Chez le sujet âgé les conséquences fonctionnelles peuvent être importantesavec troubles de la motricité avec chutes ou des troubles cognitifs. Les fac-teurs de risque de ces formes d’AVC sont souvent communs.Des études comme la Northern Manhattan Study (NOMAS) ont montréqu’une activité physique soutenue d’intensité modérée de 150 mn, ou deforte intensité de 75 mn par semaine diminuait fortement les risquesd’AVC ischémiques. Mais qu’en est-il des accidents vasculaires infra-cliniques ?Une équipe new-yorkaise a voulu répondre à cette question en se servantdes données de la NOMAS, cohorte représentative de la population géné-rale, et dédiée à l’étude des facteurs de risque d’AVC.

Méthodologie : - 3.298 sujets inclus dans l’étude menée de 1993 à 2001 ont été suivisannuellement par téléphone, - à partir de 2003 ceux âgés de plus de 55 ans et qui n’ont jamais eu d’AVCont eu une IRM cérébrale. 1.238 sujets d’âge moyen de 70 ans ont ainsi eucette IRM, 43% d’entre-eux n’avaient pas d’activité physique selon le

questionnaire modifié du National Health Interview Survey of theNational Center for Health Statistics.- La mise en évidence d’une zone cavitaire de taille > 3 mm signait le diag-nostic en imagerie d’un infarctus silencieux.

Résultats :- Le risque d’infarctus silencieux était diminué de 40% pour ceux qui exer-çaient une activité physique.- Par contre, on n’a pas trouvé de relation avec l’atteinte de la substanceblanche.

Cette étude ne permet pas de donner une explication et comporte des biais,néanmoins elle corrobore la théorie du rôle neuroprotecteur de l’exercicephysique, et nous rappelle que la tête et les jambes travaillent ensemblepour notre santé et que l’activité physique fait du bien au cerveau.

JIM 01/07/11

Willey JZ et coll. Lower prevalence of silent brain infarcts in the physi-cally active. The Northern Manhattan Study. Neurology 2011; 76: 2112-2118

PRÉVENTION DE L’AVC : ENCORE ET TOUJOURS L’EXERCICE PHYSIQUE

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28Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Actualités

L es statines ont fait leur preuve dans le traitement des dyslipidémies,notamment des hypercholestérolémies modérées ou sévères. Leseffets secondaires, avec un recul de 20 ans, sont pour la plupart

connus : atteinte musculaire notamment, tendinopathie (surtout tendond’Achille), moins connue. Il semblerait que les statines pourraient égale-ment constituer un facteur de risque de survenue d’un diabète. Ce risque serait dose-dépendant, selon une méta-analyse récente.

Cette méta-analyse porte sur les études publiées entre le 1er janvier 1996 etle 31 mars 2011 et n’a retenu que cinq essais randomisés, choisis à partirde critères stricts :- Inclusion d’au moins 1.000 patients- Objectifs clairement établis- Comparaison de doses élevées et modérées des médicaments en question avec constitution de deux groupes- Suivi d’au moins une année- Evènements-cibles bien définis : survenue pendant l’essai d’un diabète et d’évènements cardiovasculaires (ECV) majeurs (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non léthal, AVC ou encore nécessité d’une revascularisation myocardique).

Ces cinq études avaient inclus au total 32.752 patients non diabétiques àl’origine.

Résultats

- Le diabète est survenu chez 2.749 sujets, dont 1.449 prenant des doses élevées de statines, vs 1.300 dans l’autre groupe

- 6.684 ECV sont survenus, dont 3.134 et 3.550 dans les deux groupes précédemment définis. La durée de suivi moyen pondéré était de 4,9 +/- 1,9 années. - Les doses élevées de statines diminuaient de 6,5 fois le nombre des ECV (pour 1.000 patients-années).- En comparant les deux groupes (doses élevées vs doses modérées), on s’aperçoit que les risques relatifs correspondants, en fait les Odds Ratio (OR) étaient respectivement de 1,12 pour ce qui est de la survenue d’un diabète et de 0,84 pour les ECV majeurs.

Au total

Il existe bien une corrélation entre la prise de doses élevées de statines etla survenue d’un diabète, mais l’OR correspondant n’est pas très élevé. Onne peut donc pas conclure à un lien de causalité à partir des résultats decette méta-analyse, même si le niveau de preuve est théoriquement élevé.L’intérêt de l’étude réside dans le fait que compte-rendu du haro actuel surles médicaments, toutes les informations de cette nature sont utiles…

JIM 27/06/11

Presiss D et coll. Risk of Incident Diabetes With Intensive-DoseCompared With Moderate-Dose Statin Therapy : A Meta-analysis. JAMA2011; 305: 2556-2564

CHOLESTÉROL ET STATINE : GARE AU DIABÈTE

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Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011 29

Jusqu’ici les publications faisaient état de 12 à 60 % de réactionsallergiques confirmées à la bêta-lactamine chez les enfants. Uneétude sur 20 ans portant sur 1 431 enfants de 4 mois à 18 ans pré-

cise l’état actuel de ce contexte en France.Les réactions immédiates (dans l’heure suivant l’administration de l’anti-biotique) sont apparues chez 11,3% des enfants, et chez 88,7% au - delàd’une heure.

De quelles pénicillines s’agit-il ? - amoxicilline seule ou en association avec l’acide clavulanique (64,9%)- les céphalosporines de 3ème génération (21,5%)

Méthodes utilisées pour l’étude- En hospitalisation de 2 à 3 jours ou à domicile, selon l’immédiateté des réactions - Prick tests (PTC) et tests intradermiques (IDR) chez tous les enfants- Patch-tests chez 286 patients ayant eu des réactions non immédiates- Les tests ont été réalisés avec les formes solubles de la molécule suspectée mais également avec des bêta-lactamines de la même classe et de classes différentes.- Un test de provocation avec le médicament suspecté est réalisé si les

tests cutanés étaient négatifs, ou avec une autre bêta-lactamine en cas de réaction initiale sévère ou de tests cutanés positifs.

Résultats- 15,9% des patients se sont avérés allergiques aux bêta-lactamines, et pour la plupart d’entre-eux avec des réactions immédiates et/ou sévères- 30% des enfants réagissant à l’association amoxicilline-acide clavulanique étaient allergiques à l’acide clavulanique seul- 86% des hypersensibilités immédiates et 31,6% des hypersensibilités non immédiates aux bêta-lactamines ont été diagnostiquées par les tests cutanés- 76% des cas d’hypersensibilités immédiates et 14,7% des hypersensibilités non immédiates étaient dues à une réactivité croisée et/ou à une co-sensibilisation avec d’autres bêta-lactamines.

JIM 28/06/11

Ponvert C. et col. Allergy to betalactam antibiotics in children: results ofa 20-year study based on clinical history, skin and challenge tests. PediatrAllergy Immunol 2011; 22: 411-418

PÉNICILLINE : ATTENTION À L’ALLERGIE DE L’ENFANT

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Bulletin d’Ambroise Paré

30Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

3ÈME JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE L’IN

Un nouveau numéro deFlashmed qui permettra à

chacun de trouver des élé-ments de réponse aux exi-gences de qualité de prise encharge des patients.

De plus en plus, nos établisse-ments s’impliquent dans la for-

mation secondaire des méde-cins, dans l’éducation théra-peutique et l’organisation de ceséminaire et la journée octobrerose s’inscrivent dans cettedynamique.

Je tenais à remercier noséquipes et à les féliciter de l’ex-

cellent travail qu’elles accom-plissent.

En parfait accord avec le PlanCancer N°2, cette journéescientifique organisée parl’ISHH a été consacrée au suivides femmes après un traite-ment pour le cancer du sein.

Quels sont les éléments decette surveillance ? Pourquoi est-elle utile ? Par qui est-elle effectuée ?

C’est à toutes ces questionsque cette journée nous a per-mis de répondre.

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Le suivi de ces femmes estbasé sur l’examen clinique et laprise en charge psychologique,deux domaines qui, pour lamajorité des oncologues, sontaussi importants l’un que l’au-tre. Etre vigilant sans excès etéduquer la patiente à êtreattentive à son corps tout enétant bien dans sa tête sont lesobjectifs du post traitement.

Cette période pourrait se résu-mer par le mot accompagne-ment. Traîter le cancer c’est soi-gner et prendre soin (to cureand to care).

En pratique, les recommanda-tions préconisent un examenclinique semestriel et unemammographie annuelle.

Ces examens systématiquespermettent de dépister préco-cement les récidives.

L’échographie peut être pres-crite pour permettre de distin-guer une rechute d’uneséquelle.

Dans l’année suivant la chirur-gie ou en cas de risque impor-tant de récidive (décelé parecho-mammographie), l’IRMpratiqué par un radiologue spé-cialisé, est l’examen de choixen cas de doute diagnostic.Seule la biopsie permet d’affir-mer le caractère pathologiquede la tumeur.

Cette surveillance permet dedéceler les récidives tout ensachant que celles ci présen-tent un pic précoce à 2 ans ettardif à 8-10 ans après le pre-mier traitement.

Une surveillance efficace estdonc l’affaire de tous (onco-logues, chirurgiens, généra-listes, gynécologues, radio-logues et psychologues) et lacommunication entre profes-sionnels est primordiale.

C’est ainsi que la réunion deconcertation pluridisciplinaire(obligatoire) et le carnet desuivi (créé à Nancy) prennenttout leur sens : travaillerensemble !

La patiente a un rôle actif dansce suivi : être vigilante sur lessignes cliniques (fatigue, pertede cheveux, amaigrissement,lésions cutanées ou ganglionsanormaux…) et accepter laprise en charge en cas de réci-dive locale ou métastatique(bilan d’extension et traite-ment).

L’après cancer du sein, c’estaussi la persistance d’effetssecondaires dont un des plusfréquent est le lymphœdème.

Une présentation détaillée dece symptôme par un de sesspécialistes a retenu l’attentionde l’assistance.

Le lymphœdème est une mala-die chronique irréversible quitouche 20% des femmes trai-tées. Il ne faut pas confondrelymphœdème avec insuffi-sance lymphatique ni neuropa-thie post-chimiothérapie.

Il se diagnostique par unemesure périmétrique du mem-bre supérieur de plus de 2 cmpar rapport au membre contro-latéral.

Il est constitué de 60% de tissusfibrosés et de 40% de lymphe. Ilpeut apparaître tardivementaprès la chirurgie surtout s’il ya eu curage ganglionnaire.

Mais d’autres facteurs derisque sont en jeu comme laradiothérapie, la mastectomie,l’envahissement ganglionnaire,le surpoids, la mobilisation pré-coce, les voyages en avion oules blessures superficielles(piqûres, coupures, griffures).

Le traitement consiste à dimi-nuer le volume du bras pouraméliorer la qualité de vie de lapatiente.

L’orthésiste spécialisé procèdeà un bandage particulier pen-dant quelques semaines pourdiminuer le volume du membred’un tiers puis stabilise ce péri-mètre par une compressionélastique (manchon). Le facteurlimitant est la douleur.

Au même titre que la surveil-lance est importante dans lepost traitement, la préventiondu lymphœdème l’est toutautant. Il est possible de le prévenir enstabilisant le poids (ou en mai-grissant en cas de surpoids), enévitant les blessures du brasconcerné et en maintenant unemobilité normale du bras parune rééducation adaptée del’épaule.

A l’opposé des idées reçues,l’activité physique encadrée etprogressive, reste préconiséecar elle apporte de multiplesavantages (prévention du lym-phœdème et des récidives)

sans oublier les effets béné-fiques psychologiques !

Nous pourrions résumer cettejournée ainsi : ensemble.

C’est d’ailleurs ensemble quenous avons clôturé les débatspar un atelier original de “RCPinteractives” pour mettre l’ac-cent sur l’importance de la plu-ridisciplinarité.

C’est donc ensemble qu’il fautlutter contre cette maladie etc’est ensemble, médecins,paramédicaux et soins de sup-port qu’il faut accompagner cesfemmes dans l’après maladie.

Merci aux intervenants et auxmembres de l’ISHH pour avoirréussi à faire véhiculer ce mes-sage.

D. BOULANGÉ

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Bulletin d’Ambroise Paré

Madame Boulangé

STITUT DU SEIN HENRI HARTMANN

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