Fiche mémoFacturerles actes infirmiers

Rappeldes dispositionsgénérales de la NGAPDepuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l’Assurance Maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations (art L162-1-7 du code de la Sécurité Sociale).

Actes donnant lieu à prise en chargeou remboursement (Article 5)

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursé par les Caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxi-liaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quanti-tative et qu’ils soient de sa compétence.

Les actes de compétence infirmière non inscrits à la nomenclature sont non rem-boursables par l’Assurance Maladie, mais facturables à l’assuré(e)- Pose de bas ou de bandes de contention ; instillation de collyres ; prise de tension ; aspiration par sonde nasale ; ablation de sonde vésicale... (liste non exhaustive)

NORD - PAS DE CALAIS

Actes multiples au cours de la même séance (Article 11 B)

Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite réduit de 50 % de son coefficient. Les actes suivants ne sont pas facturables.Rappels :- les AIS 3 ne peuvent pas être minorés- pour les AIS 3 : séance de soins infirmiers par séance d’une demie_heure à raison de 4 au maximum par 24 heures.

Exceptions à l’article 11 B des dispositions générales de la NGAP :CHAPITRE 2 - Soins spécialisés - Article 5 bis - Prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité : les actes de cet article se cumulent entre eux à taux plein (cf cas pratiques : 2, 3, 4, 5, 6, 7).

Les conditions de cumul de l’AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI - chapitre I - article 11 - § 2. A savoir : par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion ou d'un pansement lourd et com-plexe.

Actes Cumulables Actes non cumulables

AIS 3

Actes en AMI autres que perfusion et pansements lourds et complexesSéances d'AIS 3,1Séances d'AIS 4

AIS 3,1 Aucun Tous

AIS 4Séances d'AIS 3 Séances d'AIS 3,1Actes en AMI incluant une surveil-lance dans leur cotation

A taux plein :cotation d'une perfusioncotation d'un pansement lourd et complexe

À 50 % :actes en AMI n'incluant pas de surveillancedans leur cotation (cf article 11 B des dispositions générales de la NGAP)

2

Frais de déplacement (Article 13-1)

Lorsque, au cours d'un même déplacement, l'auxiliaire médi-cal intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées régi par la loi 75-535 du 30.6.1975, pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l'article 13, qu'une seule fois par groupe de visite. Si vous visitez à domicile plusieurs patients d'une même famille habitant ensemble, seul le premier acte donne lieu à l’indemnisation du déplacement à domicile (IFD et/ou IK).

La MAU (Majoration Acte Unique) s’applique uniquement pour les AMI 1 et AMI 1,5, qu’ils soient effec-tués au domicile du patient ou au cabinet.La MCI (Majoration Coordination Infirmière) s’applique à chaque passage de l’infirmière au domicile, pour la prise en charge de patients en soins palliatifs ou nécessitant des pansements lourds et complexes.La MCI est applicable sur : les pansements lourds et complexes (NGAP, chap. I, art.3) les pansements lourds et complexes pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des condi-

tions d’asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination (NGAP, chap. II, art. 5 bis) les soins de pratique courante pour des patients en soins palliatifs (NGAP, titre XVI, chap. I) les soins spécialisés pour des patients en soins palliatifs (NGAP, titre XVI, chap. II) MAU et MCI ne sont pas cumulables

Les majorations MAU et MCI

3

Attention avec la définition du pansement lourd et complexe (article 3, chapitre I NGAP) AMI 4. Certains actes cotés AMI 4 ne sont pas des pansements lourds et complexes, la MCI ne peut donc pas être applicable. ex : dialyse péritonéale.

Pour la cotation de dialyse péritonéale prévue à l'article 6 "Soins portant sur l'appareil digestif et urinaire": Dialyse péritonéale par cycleur : - branchement ou débranchement par séance : AMI 4- organisation de la surveillance par période de douze heures : AMI 4l'AMI 4, pour organisation de la surveillance, ne peut être appliqué que dans un seul cas : dialyse péritonéale effectuée sur 12 heures de nuit (voir exemple ci-dessous).

Les soins spécialisés (Chapitre II)

Les soins spécialisés demandent un protocole thérapeu-tique, l'élaboration et la tenue des dossiers de soins, la transmission d'informations au médecin prescripteur.

Toutes les perfusions sont considérées comme des soins spécialisés et inscrits au chapitre 2 du titre XVI de la NGAP : suppression de l’article 9 du chapitre I.

Les perfusions ne sont plus soumises à accord préalable.

4

Perfusions d’une heure ou moins sous surveillance continue (présence permanente de l’IDE)un forfait AMI 9 pour les patients non cancéreux non immunodéprimés.un forfait AMI 10 pour les patients cancéreux ou immunodéprimés supplément forfaitaire AMI 6 par

heure supplémentaire

Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade et confirmé par prescription médicale, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures (article 14 de la NGAP pour les horaires de nuit 20h-23h / 23h-5h / 5h-8h).

La majoration du dimanche s’applique aux soins dispensés le samedi s’ils ont un caractère d’urgence (prescription médicale explicite) et si l’appel est intervenu après 8 heures.Ce principe exclut l’application de cette majoration aux actes répétés c'est-à-dire :- les traitements en cours- les traitements commencés un samedi sans caractère d’urgence.Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations peuvent être perçues lorsque la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.Les convenances personnelles en terme d’organisation de travail du professionnel de santé ne justifient pas la facturation de majoration.

Actes effectués la nuit ou le dimanche (Article 14 et 14B)

Perfusions de plus d’une heure nécessitant l’organisation d’une surveillance(pas de présence continue prescrite)

un forfait AMI 14 pour les patients non cancéreux non immunodéprimésun forfait AMI 15 pour les patients cancéreux ou immunodéprimésretrait du dispositif : AMI 5

Interventions supplémentaires dans le cadre de la surveillance : AMI 4,1

Exemples d’application de la Nomenclature des actes de l’article 5 bis « Prise en charge d’un patient insulino-traité » lorsqu’ils sont réalisés avec d’autres soins

= AM I ( 1 + 1 + 1 ) + 1 A M I 1 , 5 / 2

= 1 AMI 3 + AMI ( 1 + 1 ) / 2

= 1 AIS 3

= 1 AMI 4 + 1 A IS 3 + MCI

= 1 AMI ( 4 + 1 + 1)

= AM I ( 4 + 1 + 1 ) + AM I 3 /2 + MCI

2. (Surveillance, contrôle extemporané, adaptation des doses + injection d’insuline lente + injection d’insuline rapide)+ prélèvement sanguin

Le groupe diabète AMI (1+1+1)

3. Séance d’alimentation entérale+ (surveillance, contrôle extemporané,adaptation des doses + injection d’insuline)

L’alimentation entérale a le coefficient le plus élevé.

4. Un pansement lourd et complexe pour un patient diabé-tique insulino traité+ une surveillance, contrôle extemporané,adaptation des doses + injection d’insuline+ changement de sonde urinaire pour une patiente

Le groupe des soins correspondant à l’article 5 bis constitue un seul acte,le changement de sonde urinaire est minoré de 50 %.

5. Une séance de soins infirmiers+ (surveillance, contrôle extemporané, adaptation des doses + injection d’insuline)

La séance de soins infirmiers inclut les soins courants et elle ne se fractionne pas.Pas de possibilité de coter 1 AIS 3 + AMI (1 + 1) /2

6. Pansement lourd et complexe+ une séance de soins infirmiers+ surveillance, contrôle extemporané, adaptation des doses + injection d’insuline

La séance de soins infirmiers AIS 3 est cumulable à taux plein avec un pansement lourd et complexe, mais elle inclut les autres soins au patient diabétique.Pas de possibilité de coter AMI (4 + 1 + 1) + 1AIS 3

7. Séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention d’une durée d’une demi-heure patient insulino-traité de plus de 75 ans+ (surveillance, contrôle extemporané, adaptation des doses + injection d’insuline)

La surveillance hebdomadaire et la surveillance de la glycémie avec contrôleextemporané ne sont pas de même nature et sont donc cumulables.

5

1 f o is par sem aine

1. Prélèvement sanguin

Valable pour les AMI 1 et AMI 1,5

= AM I 1 ,5 + MAU

= 2 A IS 3

a ) AM I 14

8. Séance de soins infirmiers de plus d’unedemi-heure

Pas de possibilité d’écrire AIS 6.Attention : 4 AIS 3 maximum par 24 heures.

9. a) à 8hpréparation, remplissage, programmation de matériel+ pose du dispositif+ surveillance pour une perfusion à domicile sur 12 heuresb) à 20h : retrait

Toutes les perfusions prescrites (antibiotique, nutrition, antalgique...) en rapport avec l’ALD sont cotables dans le cadre de cet article.

Autres exemples

10. Perfusion 8h - 20h chez un patient cancéreuxa) à 8h préparation, remplissage, programmation du matériel+ pose du dispositif+ surveillance pour une perfusion à domicile sur 12 heuresb) à 20h : retrait

6

b) AMI 5

a ) AM I 15

b) AMI 5

à 8h : AM I 1 4 11. Perfusion sur 6 heures en voie périphérique chez unpatient non cancéreux, sur pompe, 8h - 14hsuivi d’une perfusion de 2 heures sans surveillance continue

12. Perfusion par voie centrale sur 12 heures chez un patient cancéreux sans surveillance continue avec passage à midi pour branchement d’une perfusette de 20 minutes avec surveillance continue

à 14 h : AMI 4 ,1 à 16 h : AMI 5

(pour le retrait)

à 8h : AM I 1 5 à 12 h : AMI 1 0

(pose - dépose - surveillance) à 20 h : AMI 5

(retrait de la perfusion posée à 8h)

13. Perfusion sur PICC LINE sur un patient en soins palliatifs, non cancéreux, sur 6 heures.Pas de surveillance continue à domicile.Sous cutanée 8h - 12h - 20h

à 8h : AM I 1 4 + AMI 1 /2 + M CI

à 12 h : AMI 1 + MCI

à 20 h : AMI 1 + MCI

2 AMI correspond à AMI1 quantité 2

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Application du Tiers Payant(Référence conventionnelle)

Dans certains cas, limitativement prévus par la réglementation et la convention nationale, votre patient bénéficie du tiers payant c’est-à-dire qu’il est dispensé de vous régler le montant de la part obligatoire seule ou le montant total de l’acte (part obligatoire + part complémentaire).

soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire ;

soins dispensés à un patient victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;

soins dispensés à un patient bénéficiaire de l’Aide Médicale de l’Etat (A.M.E.) ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (A.C.S.) ;

avec pièce justificatives à l’appui.

À qui s’applique obligatoirement le tiers payant ?

Informations diverses :

Les indications mentionnées sur la prescription rédigée par le médecin traitant détermineront l’application de la nomenclature.Il est également prévu de communiquer sur ce thème auprès des prescripteurs.

Pour en savoir plus, consultez www.ameli.fr, Espace Professionnel de Santé puis cliquez sur « Infirmiers » rubrique « Vous former & vous informer » puis « Développement profes-sionnel continu ».

Site utile : www.ogdpc.fr site de l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu pour ouvrir votre compte personnel et consulter les différentes dates de formation.