Fibrillation Atriale et Insuffisance Cardiaque

J-Claude Daubert Professeur émérite Université de Rennes 1, France

Liens d’intérêt:

Research grants-Consultant

- LivaNova

- Medtronic

- Novartis

- ST Jude Medical

Centre cardio-thoracique, CHU Rennes

« AF and HF, two epidemics in cardiovascular medicine for the 21-th century » E Braunwald NEJM 1997

Fibrillation Atriale et Insuffisance Cardiaque

FA

ICAssociation très fréquente et à haut risque

Forte interdépendance

Cause? Conséquence?

Même terrain: sujet âgéMêmes facteurs de risque: HTA, diabète…

- Les scores utilisés dans la FA pour prédire le risque thrombo-embolique (CHADS2Vasc) prédisent aussi bien le risque évolutif lié à l’IC, en particulier dans l’ICFEP

Fibrillation Atriale et Insuffisance Cardiaque

D Kotecha et J Piccini Eur Heart J 2015; 36: 3250-3257

Prévalence- FA chez les patients avec ICFER: = marqueur de gravité

Classe NYHA I: 5%Classe NYHA II: 10% Classe NYHA III: 26% Classe NYHA IV: 50%

- FA chez les patients avec ICFEP: environ 30%

- IC chez les patients avec FA (symptômes)

Fibrillation Atriale et Insuffisance Cardiaque

WH Maisel et L Stevenson Am J Cardiol 2003; 91: 2-8

Registre REALISE-AF (REACH): 9816 pts

Type Paroxystique Persistente Permanente

N pts 2606 2341 4869

% IC 32.9% 44.3% 55.6%

Surestimation? CE Chiang et al. Circ AE 2012; 5: 632-639

D Kotecha et al. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2217-2228

Symptômes partagés, non-spécifiquesRegistre REALISE-AF (REACH): 9816 pts

IC chez Patients en FA: Un Diagnostic Difficile!

CE Chiang et al. Circ AE 2012; 5: 632-639

IC chez Patients en FA: Un Diagnostic Difficile!

‒ Biomarqueurs (BNP, NTproBNP)

• Non-spécifiques de la dysfonction VG

• Prédicteur puissant du risque de FA et de sa progression dans la population générale

- Imagerie

• La présence d’une dysfonction systolique VG renforce ou suffit au diagnostic IC

• Mais l’absence de dysfonction VG n’élimine pas le diagnostic d’IC: 30% FA dans ICFEP

• Le contraste entre une FEVG basse et des cavités peu ou pas dilatées est un argument en faveur d’une cardiopathie dysrytmique

KK Patton et al Circulation. 2009;120:1768-1774

FA et IC: Pronostic

Dans l’IC, la présence d’une FA est associée à un risque évolutif plus sévère

Vrai dans l’ICFER, non-démontré dans l’ICFEP

D Kotecha et al. Int J Cardiol 2016;203: 660-666

FA-IC: Prise en charge

1. Est-il possible de prévenir l’apparition ou la progression de la FA dans l’IC?

Pas de preuve directe; ‒ Analyses post-hoc d’ECR dans l’IC:

A l’exception de l’Ivabradine qui aurait un effet favorisant (Martin, Heart 2014) , la plupart des traitements pharmacologiques de l’IC réduiraient l’incidence de la FA dans l’ICFER

• IEC/ARB: HR=0.78 (méta-analyses de Schneider et Khatib)

• B-bloqueurs: HR=0.67 (méta-analyse Kotecha, Lancet 2014)

• Eplerenone: RR=0.58 (Swedberg, JACC 2012)

‒ Dans la seule étude où l’apparition ou récidive de FA était un critère secondaire (Paradygm HF), le Sabucitril-Valsartan n’a pas montré d’effet (3.2% dans les 2 bras; P=0.62)

FA-IC: Prise en charge2. Les médicaments de l’IC ont peu ou pas d’impacr sur le

pronostic chez les patients avec FAL’exemple des B-bloqueurs

En l’absence de preuves directes, les recommandations ne font pas de différence entre RS et FA pour la prescription des médicaments de l’IC

D Kotecha et al. Lancet 2014; 384: 2235-2243

FA-IC: Prise en charge

2016’ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

• ACO (AVK ou AOD) chez tous les patients AF-IC sauf contre-indication

• Contrôle du Rythme ou Contrôle de Fréquence?

D Roy et al. N Engl J Med 2008; 358: 2667-2677

AF-CHF Trial

Chez qui privilégier le contrôle du rythme?

FA: cause probable ou possible de l’IC- Survenue première de la FA:

38% des patients avec FA dans cohorte de Framingham TJ Wang et al. Circulation 2003; 107: 2920-2925

- Apparition récente des signes IC

- Absence d’autre cause d’IC/dysfonction VG

- Type FA: paroxystique>persistente>permanente

- Contraste entre une FEVG basse et des cavités peu ou pas dilatées

…

FA-IC: Contrôle du Rythme

Cardioversion, Amiodarone, Ablation FA: IIB

Méta-analyse1 ECR2, 3, 4, 5, 6

Succès procédure 60% 50-84%*29-61% selon centres

Procédure répétées 19-54%

Complications 8-15%

∆ FEVG % +13%

Avant CASTLE-AF: données très hétérogènes

1. M Anselmino Circ AE 2014; 7: 1011-10182. MN Chan NEJM 2008; 359: 1878-18833. MR McDonald Heart 2011; 97: 740-7574. DG Jones JACC 2013; 61: 1894-19055. RJ Hunter Circ AE 2014; 7: 31-386. L Di Biase Circulation 2016; 136:

CASTLE-AF: Critère principal

De quoi faire bouger les recommandations? Attendre la publication

AF Ablation Conventional Tx

N pts 179 184

Age (yrs) 64 (56-71) 64 (56-73)

NYHA Class I 11% 11%

II 58% 61%

III 29% 27%

IV 2% 1%

LVEF % 32.5 (25-38) 31.5 (27-37)

AF type paroxysmal 30% 35%

persistent 70% 65%

ICD/CRT-D % 73/27% 72/28%

ACE-i or ARB 94% 91%

B-blockers 93% 95%

Diuretics 93% 93%

OAC 93% 96%

Amiodarone 97% 85%

CASTLE-AF: Caractéristiques de base des patients

Ancienneté FA et IC, volumes VG?

70%

CASTLE-AF: Effets sur la FEVG

FA-IC: Contrôle de Fréquence

Conclusions

- FA et IC: deux pathologies intimement liées

- Diagnostic IC difficile chez le patient avec FA

- Malgré un probable effet préventif sur la FA, les médicaments de l’IC ont peu d’impact sur le pronostic

- ACO pour tous les patients FA-IC

- Contrôle du rytme ou contrôle de fréquence?:

- Le contrôle du rythme doit être privilégié en cas de FA cause ou facteur aggravant de l’IC

- L’ablation FA aura certainement une place chez les patients AF-IC. Elle reste à préciser.

CASTLE-AF: Critères d’inclusion

• Symptomatic paroxysmal or persistent AF

• Failure or intolerance to ≥ 1 or unwillingness to takeAAD

• LVEF ≤ 35%

• NYHA class ≥ II

• ICD/CRT-D with Home Monitoring capabilities alreadyimplanted due to primary or secondary prevention