fertilité et cancer

Presse Med. 2013; 42: 1513–1520� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com GYNÉCOLOGIE ENDOCRINIENNE

Dossier thématique int

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Key points

Fertility and cancer

Information about chemo and/oand about fertility preservation

Sperm cryopreservation has tbefore gonadotoxic treatments.Efficiency of ovarian function preis still debated.A controlled ovarian stimulationembryo cryopreservation. It is onnot urgent and if the tumor is nIf the treatment is highly goncryopreservation may be appropreservation technique feasible

It is now possible to preserve thby cryopreservation of testiculaIt is essential to send patientspecialized fertility preservation

tome 42 > n811 > novembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.06.019

Fertilité et cancer

Catherine Poirot1,2, Leslie Sitbon1,2, Anne Fortin3, Isabelle Berthaut1, Suha Jaudi3,Amandine Anastacio1,2, Marie Prades1

1. Hôpital Tenon, AP–HP, service d’histologie à orientation biologie de lareproduction, CECOS, 75020 Paris, France

2. Université Pierre-et-Marie-Curie, UPMC, Paris VI, 75005 Paris, France3. Groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, AP–HP, service de gynécologie-

obstétrique, 75013 Paris, France

Correspondance :Catherine Poirot, hôpital Tenon, AP–HP, service d’histologie à orientation biologiede la reproduction, CECOS, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, [email protected]

Disponible sur internet le :1er novembre 2013

r radiotherapy gonadotoxicityis essential.o be systematically offered

servation with GnRH agonists

is necessary before oocyte orly feasible if the treatment isot hormone-sensitive.adotoxic, an ovarian tissuepriate. It is the only fertilityfor prepubertal girls.e fertility of prepubertal boysr tissue.s and/or their parents to a

center.

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Points essentiels

La gonadotoxicité des chimiothérapies et/ou radiothérapiesdoit être prise en compte afin d’informer et de proposer auxpatient(e)s une préservation de la fertilité.La cryoconservation de spermatozoïdes doit être proposéesystématiquement avant traitements gonadotoxiques.L’efficacité des analogues de la GnRH, dans le cadre de lapréservation de la fertilité, est très controversée.La cryoconservation d’ovocytes et d’embryons nécessite unestimulation de l’ovulation, faisable si le traitement contre lecancer ne doit pas être institué rapidement et si la tumeur n’estpas hormonodépendante.La cryoconservation de cortex ovarien est indiquée si le trai-tement est fortement gonadotoxique. C’est la seule techniquefaisable chez la petite fille prépubère.Il est devenu possible de préserver la fertilité des petits garçonsprépubères grâce à la cryoconservation de pulpe testiculaire.Il est indispensable d’adresser les patients et/ou leurs parentsdans les centres spécialisés en préservation de la fertilité.

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Tableau I

Traitements classés en fonction de leur impact sur la fonctionovarienne

Haut risque Risque moyen Risque faible ou sans risque

CyclophosphamideChorambucilMelphalanBusulfanMoutarde azotéeProcarbazine

Cis-platineAdriamycine

Méthotrexate5-Fluorouracile

VincristineBléomycine

Actinomycine D

D’après Sonmezer et al. [3].

C Poirot, L Sitbon, A Fortin, I Berthaut, S Jaudi, A Anastacio, M Prades

En France, le cancer a touché 365 500 nouveaux patients en2011 (158 500 femmes et 207 000 hommes). Parmi eux,environ 10 % sont en âge de procréer, et 5 % sont des enfants(projection de l’InVS). La survie des patients s’améliore du faitde la précocité et de la précision des diagnostics, de l’intensi-fication des traitements et du recours plus fréquent à la greffede cellules souches hématopoïétiques.Il est donc devenu indispensable de pallier les effets secondai-res à long terme des thérapeutiques. Parmi ces effets secon-daires, ceux sur la fertilité sont connus. Avoir un enfant après uncancer est un élément important de la qualité de vie despatients guéris de cette maladie. Depuis les années 1970,les centres d’études et de conservation des oeufs et du sperme(CECOS) proposent des autoconservations de sperme avanttraitement potentiellement gonadotoxique, puis dans le milieudes années 1990, les techniques de préservations de la fertilitéféminine se sont développées, et depuis le milieu des années2000, il est possible de proposer aux petits garçons prépubèresun prélèvement de pulpe testiculaire pour préserver leur ferti-lité.Alors que la cryoconservation de sperme fait la preuve de sonefficacité depuis de nombreuses années et a permis à deshommes guéris de leur cancer de devenir père [1], la préserva-tion de la fertilité féminine est une problématique plus récenteavec des résultats encore modestes mais très prometteurs.Quant à la préservation de la fertilité du garçon prépubère,aucun résultat en termes d’enfant né n’a encore été obtenu, enraison, entre autres, de la nouveauté de la technique et dujeune âge des patients.Il est maintenant essentiel de donner des informations, quelque soit l’âge des patients, sur les techniques de préservationde la fertilité en cas de traitement gonadotoxique.

Impact des traitements sur la fonctiongonadique

Effets sur la fonction testiculaireLa spermatogenèse se met en place à la puberté et la produc-tion de spermatozoïdes est liée à la multiplication rapide desspermatogonies. Les traitements cytotoxiques altèrent la sper-matogenèse en touchant les spermatogonies en division. Il enrésulte une déplétion des cellules germinales et une altérationde la production de spermatozoïdes. Les molécules chimio-thérapiques pouvant altérer la fertilité masculine sont essen-tiellement les agents alkylants et les sels de platine.La radiothérapie cause, elle aussi, des altérations de la sper-matogenèse. Elles dépendent du type de rayons, de la localisa-tion de l’irradiation, de la dose totale, de la dose cumulée, de lapathologie et de l’âge du patient. Habituellement, des dosesinférieures à 0,8 Grays (Gy) entraînent une oligospermie, desdoses de 0,8 à 2 Gy une azoospermie transitoire, et au-delà de

2 Gy une azoospermie définitive [2]. Les cellules de Leydig sontplus résistantes à la radiothérapie. Il faut dépasser 20 Gy pourobserver un dysfonctionnement leydigien chez le garçon prépu-bère et 30 Gy chez le sujet pubère.

Effets sur la fonction ovarienne

La fonction ovarienne est directement liée à la présence defollicules ovariens dans les ovaires, l’ovocyte assurant la partiereproduction et les cellules folliculaires la partie endocrine. Lesovocytes ne se divisant pas et leur nombre diminuant avecl’âge (entre 1 à 2 millions à la naissance, environ 400 000 à lapuberté et moins de 1000 au moment de la ménopause), tousles facteurs réduisant le nombre des follicules entraînent unraccourcissement de la durée du fonctionnement ovarien.En cas de traitements gonadotoxiques, l’atteinte ovariennedépend de différents paramètres. Les plus importants sontl’âge et le type de molécules utilisées, la dose totale destraitements mais aussi la voie d’administration, la pathologieet le lieu d’administration pour la radiothérapie.Le tableau I résume l’impact sur la fonction ovarienne desdifférentes molécules de chimiothérapie [3]. Les ovocytes ne sedivisant pas, seules certaines chimiothérapies et/ou radio-thérapies sont responsables d’une insuffisance ovarienne défi-nitive dès la fin des traitements. Comme chez l’homme, lesagents alkylants à forte dose sont les plus toxiques et ce quelque soit l’âge de la patiente. Par exemple, le busulfan, une desmolécules largement utilisées dans les conditionnements pré-greffe de cellules souches hématopoïétiques, est très toxiquemême chez des patientes très jeunes [4]. Les alkylants agissentde façon dose dépendante, la prise en compte de la dose totaleen fonction de l’âge de la patiente est primordiale pourapprécier les chances de grossesse naturelle après traitement.À l’inverse, d’autres traitements n’ont pratiquement pasd’impact sur la fonction ovarienne, comme par exemple l’asso-ciation ABVD (Adriamycine, bléomycine, vinblastine, décarba-zine) donnée dans la maladie de Hodgkin [5].

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Fertilité et cancerGynecologie endocrinienne

Techniques de préservation de la fertilitémasculine

Chez l’homme adulte et l’adolescentLa cryoconservation de spermatozoïdes avant traitement gona-dotoxique se fait essentiellement dans un CECOS. Le prélèvementde sperme a lieu au laboratoire, par masturbation. Deux ou troisrecueils à quelques jours d’intervalle sont préconisés mais enpratique, tout dépend de l’urgence de mise en route du traite-ment contre le cancer. Après le recueil, l’éjaculat est dilué avec uncryoprotecteur, conditionné en paillettes puis congelé dans lesvapeurs d’azote et conservé dans l’azote liquide, mode deconservation adapté au stockage de longue durée.Dans la très grande majorité des cas, même si la qualité sperma-tique est faible, le sperme autoconservé pourra être utilisable enassistancemédicale à laprocréation (AMP). Lorsque l’on découvreune azoospermie lors de la tentative d’autoconservation, il estpossible, si le planning de la prise en charge thérapeutique etl’état de santé du patient l’autorisent, de réaliser une ponctionépididymaire ou une biopsie testiculaire qui permettront, dansenviron la moitié des cas, d’obtenir des spermatozoïdes [6].L’autoconservation de spermatozoïdes est aussi réalisable chezl’adolescent mais sa faisabilité va dépendre de la maturitéphysiologique et psychique du patient. Il a été montré que lerecueil de sperme a été possible pour 93 % des adolescents etdes jeunes adultes de moins de 21 ans et la congélationréalisable dans 83 % des cas (données de Fédération françaisedes CECOS, étude ADOPREFERTICA [Toulouse] soutenue par laLigue contre le cancer). L’âge charnière semble se situer vers15 ans. Avant cet âge, les échecs de recueil et l’azoospermiesont plus fréquents, mais lorsque le recueil est possible, lesprélèvements obtenus sont de qualité suffisante pour êtrepotentiellement utilisables ultérieurement en AMP.

Chez le petit garçon prépubère

Bien qu’il soit difficile, lors de l’annonce du diagnostic, depenser à la fertilité d’un petit garçon après traitement, lapréservation de la fertilité doit être discutée avec les parentset les enfants avant la mise en route d’un traitement gona-dotoxique. La cryoconservation de pulpe testiculaire est latechnique proposée, depuis le milieu des années 2000, augarçon prépubère. Actuellement, aucun enfant n’est né aprèsutilisation de tissu testiculaire prélevé avant la puberté.La spermatogenèse avec production de spermatozoïdes n’étantcomplète qu’à partir de la puberté, la finalité du prélèvement depulpe testiculaire chez le garçon prépubère est de conserver desspermatogonies, puis des années plus tard, lorsqu’il envisagerade fonder une famille et si le tissu testiculaire en place nefonctionne pas, de réaliser une maturation des spermatogonies,soit in vivo à l’occasion d’une autogreffe des spermatogoniessouches soit in vitro lors de la culture des spermatogonies envue d’obtenir des spermatozoïdes. Une série de 52 garçons


prépubères ayant bénéficié d’une cryoconservation de pulpetesticulaire a été publié en 2011 [7]. Chez tous les patients,des spermatogonies ont été mises en évidence.Plusieurs aspects pratiques sont encore en cours d’évaluation. Ence qui concerne la quantité de pulpe testiculaire à prélever,l’attitude majoritairement adoptée est de biopsier un tiers à unquart du testicule, sur un des deux testicules. La conservation desspermatogonies souches peut se faire à partir de suspensions decellules testiculaires ou au sein de fragments testiculaires. Cettedernière méthode, permettant le maintien des contacts entrecellules de Sertoli et cellules germinales et des niches cellulairesnécessaires à leur survie et maturation [8], est actuellement laplus adoptée. Dans ce cas, le prélèvement testiculaire est condi-tionné en petits fragments d’environ 10 mg, soit environ 0,5 cmde côté, pour une pénétration complète des cryoprotecteurscontenus dans la solution de congélation. Plusieurs protocolesde congélation ont été étudiés dans l’espèce humaine. Unedescente en température lente, jusqu’à celle de l’azote liquide,utilisant le diméthylsulfoxyde (DMSO) ou l’éthylène glycolcomme agent cryoprotecteur est généralement utilisée. Lesfragments de pulpe testiculaire sont ensuite conservés dansl’azote liquide.Bien qu’il s’agisse d’une technique encore très récente, lesdonnées en termes d’utilisation chez l’animal sont encouragean-tes. Les pistes pour la restauration de la fertilité après cryocon-servation du tissu testiculaire immature sont l’autogreffe dutissu, soit dans son entièreté soit à l’aide d’une suspension despermatogonies afin de permettre une spermatogenèse in vivo,ou la maturation in vitro des cellules souches spermatogoniales.

Greffe de spermatogonies en suspension

Elle consiste en l’injection de spermatogonies dans le testicule,par exemple au niveau du rete testis, afin qu’elles recolonisentles tubes séminifères et initient une spermatogenèse. Cettetechnique a été décrite pour la première fois par Brinster etZimmermann en 1994 chez la souris : l’injection de cellulesgerminales isolées de testicules de souris prépubères a permisl’obtention d’une spermatogenèse normale avec une produc-tion de spermatozoïdes chez la souris receveuse [9]. La mêmeéquipe a obtenu quelques mois plus tard des naissances desouriceaux à partir des souris receveuses [10]. Avec cettemême technique d’autres naissances ont été obtenues chezle rat, la chèvre et le poulet.La xénogreffe chez la souris, de spermatogonies du lapin, chien,cochon, primates non humains et humains a abouti à lacolonisation et une prolifération des spermatogonies destubes séminifères de la souris mais sans différenciation [11].Dans le cadre de greffe de spermatogonies décongelées, desnaissances ont été rapportées chez la souris. La xénogreffe despermatogonies décongelées de singe rhésus a conduit à lacolonisation des tubes séminifères de souris sans différenceavec le taux de colonisation de spermatogonies non congelées.

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À ce jour, aucune donnée n’a encore été rapportée chez l’homme.Une des limites de cette technique est que, étant donné le faiblenombre de spermatogonies souches dans le testicule, de l’ordrede deux sur 10 000 chez l’homme [12] et encore moins dans lepetit fragment testiculaire prélevé, des techniques d’enrichisse-ment cellulaire préalables à la greffe seront nécessaires.

Greffe de fragments de pulpe testiculaire

Elle permet de préserver le microenvironnement des sperma-togonies souches. La xénogreffe chez la souris a largement étéétudiée : l’utilisation de tissu testiculaire sans congélation préa-lable a permis d’observer une spermatogenèse complète pour lelapin, le cochon, le mouton et le cheval. Des naissances ont étérapportées dans le modèle porcin après transfert d’embryonsissus de fécondation in vitro avec spermatozoïdes provenant despermatogonies greffées chez la souris et des ovocytes de truie[13]. Des résultats identiques ont été décrits chez la souris et lelapin. Des embryons ont été obtenus chez le singe rhésus [11].Chez l’homme, peu d’études ont été publiées et aucune sper-matogenèse complète n’a pas encore été rapportée. En 2008,l’équipe de Goossens a pu observer la persistance de sperma-togonies et de cellules de Sertoli, à quatre et neuf mois après laxénogreffe hétérotopique de tissu testiculaire frais immaturede garçons prépubères chez la souris [14]. Ces résultats ont étéégalement observés après xénogreffe orthotopique de tissutesticulaire congelé/décongelé [15] avec un taux de survie desspermatogonies qui diminue avec la durée de la greffe, maissans différence notable avec le tissu frais : 14,5 % à troissemaines et 3,7 % pour une durée de greffe de six mois [16].

Maturation in vitro de spermatogonies

Elle consiste à obtenir, in vitro, des spermatozoïdes matures àpartir de spermatogonies souches afin de les utiliser en féconda-tion in vitro avec micro-injection (ICSI) pour obtenir desembryons. Elle pourrait être la technique de choix en cas derisque de métastases testiculaires qui pourraient induire uneréintroduction de la pathologie lors de la greffe. Récemment, unespermatogenèse complète in vitro a été obtenue chez la souris àpartir de cellules souches testiculaires dans un système de culture3D [17] et différentes phases de la spermatogenèse ont étéreproduites isolément in vitro chez l’animal [11].Dans l’espèce humaine, les étapes finales de la spermatogenèseont pu être obtenues et des naissances ont été rapportées aprèsICSI utilisant les spermatides les plus matures [18].

Techniques de préservation de la fertilitéfémininePour aider une patiente à avoir des enfants après un cancer,plusieurs options de préservation de la fertilité peuventêtre proposées : prescription d’analogues de la GnRH(Gonadotrophin Releasing Hormone) pendant la chimiothéra-pie, cryoconservation embryonnaire et/ou ovocytaire et/ou decortex ovarien avant les traitements gonadotoxiques.

Analogues de la GnRH

Ils ont pour but d’inhiber les sécrétions hypophysaires de FSH(Follicule Stimulating Hormone) et de LH (Luteinizing Hor-

mone). Ceci a comme conséquence un blocage de la folliculo-genèse terminale. Par contre, ils sont sans effet sur les phasesprécoces de la folliculogenèse, indépendantes des gonadotro-phines. En conséquence, la perte folliculaire n’est pas arrêtéecomme le démontre la perte folliculaire observée entre lanaissance et la puberté alors qu’il n’y a pas de sécrétion degonadotrophines. Dans le cadre de la préservation de la ferti-lité, les résultats de la prescription d’analogues de la GnRHpendant la chimiothérapie sont très controversés [19,20]. Pourle moment, en l’absence d’études prospectives avec un suivi àlong terme, il est très difficile de conclure.

Cryoconservation embryonnaire

Cette technique est réalisable dans tous les centres d’AMP et nepeut être envisagée que chez les femmes vivant en couple stable(mariées ou non). Les embryons obtenus resteront la propriétédu couple. Cette procédure utilise les outils classiques de lafécondation in vitro (FIV) incluant : une stimulation ovariennedans le but d’obtenir un recrutement plurifolliculaire, le recueilovocytaire et la mise en fécondation. Afin d’offrir aux patientes lemaximum de chances, la plupart des congélations sont effec-tuées sur des embryons au stade de 2 pronoyaux, car d’une part,cette technique offre les meilleurs résultats en termes de survieembryonnaire et d’autre part, en s’affranchissant des critères dequalité embryonnaire observés sur les embryons clivés, ellepermet la cryoconservation d’un nombre plus importantd’embryons. Les résultats publiés dans la littérature montrent,chez les couples pris en charge en AMP, des taux d’implantationvariant de 8 à 30 % et des taux de grossesse par transfertdépassant 56 %, soit plus de 28 % par embryon décongelé [3].Il existe peu de données disponibles dans la littérature sur lesrésultats de cette technique dans le cadre de la préservation dela fertilité, en raison du nombre encore restreint de patientesayant recours à un transfert embryonnaire après guérison d’uncancer. Dans une méta-analyse récente, les profils de réponse àla stimulation ovarienne et le nombre d’ovocytes recueillisétaient inférieurs chez ces patientes comparés à ceux obtenuschez les couples pris en charge dans le cadre des hypofertilités.Les taux d’annulation et le nombre de zygotes obtenus nedifféraient pas [21]. Cette étude recense à 20 le nombre depatientes ayant bénéficié d’une décongélation embryonnaireaprès guérison. Parmi ces couples, 11 grossesses uniques,1 grossesse gémellaire, 1 grossesse extra-utérine et 1 grossessebiochimique ont été obtenues. Le recours à la gestation pourautrui a été nécessaire pour au moins 3 patientes.Malgré l’apparente facilité de cette pratique, la congélationembryonnaire peut se heurter à différentes limites. Toutd’abord, elle n’est pas indiquée chez les patientes dont letraitement contre le cancer doit être instauré en urgence en


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raison du délai nécessaire à la réponse ovarienne. Ensuite,l’hyperoestrogénie induite par les gonadotrophines adminis-trées dans le cadre de la stimulation ovarienne contre-indiquecette procédure en cas de cancer hormonodépendants (certainscancers du sein ou de l’endomètre, par exemple). Par ailleurs,elle ne sera pas réalisable s’il existe un risque de disséminationde cellules tumorales au cours de la ponction folliculaire(notamment dans certains cancers du col de l’utérus ou del’ovaire). Enfin, elle soulève le problème éthique du devenir desembryons en cas de séparation ou du décès d’un des deuxmembres du couple.

Cryoconservation ovocytaire

Selon l’arrêté du 3 août 2010, « l’activite de conservation des

gametes (. . .) en vue de preserver ou de restaurer la fertilite »

doit être réalisée dans un « laboratoire autorise ». Cettetechnique peut être proposée aux patientes pubères, quelque soit leur statut marital. Mais tout comme la conservationembryonnaire, ses indications sont limitées en raison du délaiavant l’instauration du traitement contre le cancer et del’hyperoestrogénie induite.La congélation de l’ovocyte mature représente un véritablechallenge pour le biologiste de la reproduction. En effet, cettecellule est rare et fragile. Depuis la première naissance issued’un ovocyte préalablement congelé en 1986, et jusqu’en1997, les résultats de la congélation ovocytaire restèrenttrès limités avec des taux de survie et de fécondation inférieursà 35 et 45 % respectivement. Durant cette période, 5 grossessesont été rapportées. Grâce aux progrès de la cryobiologie et audéveloppement de la FIV avec micromanipulation dès la fin desannées 1990, les résultats se sont progressivement améliorés.Des taux moyens de fécondation et de grossesse par ovocytedécongelé de 64,9 % et de 2,3 % respectivement ont étépubliés avec la technique classique de congélation dite « lente »

[22]. Depuis le début des années 2000, la vitrification a étédéveloppée. En utilisant de fortes concentrations en cryopro-tecteurs et une descente ultra-rapide en température, ceprocédé a permis d’élever les taux de fécondation et degrossesse par ovocyte décongelé à 77 % et 5,2 %, respecti-vement.À l’heure actuelle, plus de mille naissances d’enfants bienportants ont été obtenues grâce à la décongélation ovocytaire.Dans le cadre de la préservation de la fertilité, il existe encorepeu de données publiées : seules deux études « case report »

rapportent la naissance de trois enfants issus d’ovocytes décon-gelés. En 2010, la naissance de jumeaux issus d’ovocytesvitrifiés a fait l’objet d’une publication, mais il s’agissait d’ovo-cytes recueillis après greffe de cortex ovarien.

Les avancées de la FIV

Pour limiter l’hyperoestrogénie induite par les traitementshormonaux, des protocoles de stimulations différents (citrate


de clomifène, tamoxifène, inhibiteurs de l’aromatase, inductionde l’ovulation par agonistes de la GnRH) ont été envisagés.Cependant, les résultats présentés restent encore variables etl’emploi des anti-aromatases n’est pas autorisé en France dansle cadre de la stimulation de l’ovulation. Pour réduire le délai deprise en charge avant la ponction ovarienne, des traitementsalternatifs incluant des antagonistes de la GnRH ont été utilisésmais leur efficacité doit encore être démontrée par rapport auxprotocoles classiques. Par ailleurs, une équipe a démontré qu’ilétait possible de recueillir des ovocytes matures, quelle que soitla phase du cycle à laquelle le traitement par gonadotrophinesa été instauré. Le délai avant la ponction est alors réduit à deuxsemaines. Des travaux suggèrent également la possibilité deréaliser une ponction ovocytaire suivie d’une maturation invitro des ovocytes avant leur congélation [23]. Les résultatsmontrent un taux de maturation ovocytaire compris entre48,6 % et 57,8 %. Ainsi, en s’affranchissant d’une longueétape de stimulation ovarienne, cette alternative a l’avantagede raccourcir considérablement le temps avant la ponctionovocytaire et n’expose pas la patiente à de fortes concentra-tions sériques en oestrogènes.

Cryoconservation de cortex ovarien

C’est la technique la plus récente. Elle est proposée depuis la findes années 1990. Elle permet le stockage d’un grand nombred’ovocytes et apparaît donc comme une méthode promet-teuse. Une première observation a été publiée en 1996. Ils’agissait d’une patiente de 23 ans souffrant d’un cancerendométrial et qui devait bénéficier d’une hystérectomie etd’une annexectomie bilatérale. Elle a demandé que son tissuovarien soit congelé.

Indications

Elles doivent se discuter de façon multidisciplinaire en essayantd’évaluer les chances de fertilité naturelle après traitement.Cette technique est essentiellement indiquée quand le traite-ment est fortement gonadotoxique car retirer un ovaire dimi-nue aussi la réserve ovarienne. Il est important de ne pas êtreplus délétère avec la cryoconservation d’ovaire qu’avec lestraitements du cancer. En conséquence, il est légitime de laproposer dans trois situations où le risque d’altération définitivede la fonction ovarienne est quasiment certain dès la fin destraitements : les chimiothérapies comportant des agents alky-lants à fortes doses, l’irradiation corporelle totale ou abdomi-nale totale et les ovariectomies bilatérales ou unilatérales surovaire unique. En dehors de ces indications indiscutables, danstous les autres cas, il faut évaluer la balance bénéfice–risquepour la fonction ovarienne. Il s’agit donc d’une décision prise aucas par cas et il faut mettre en perspective les résultats entermes d’enfants nés après utilisation de cortex ovariencryopréservé.La conservation d’ovaire présente plusieurs avantages. Ellepeut s’organiser très rapidement et ainsi permettre de ne

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pas différer la mise en route du traitement contre le cancer. Elleest destinée aux patientes de moins de 35 ans, c’est donc laseule technique de préservation faisable chez la petite filleprépubère [24]. Par contre, en raison de la perte folliculaire lorsdes processus de congélation et décongélation, du capitalfolliculaire qui diminue avec l’âge et des résultats modestesen termes d’enfants nés, il ne semble pas opportun, pour lemoment, de proposer une cryoconservation d’ovaire après35 ans.

Aspects pratiques

En France, elle est pratiquée dans environ 25 centres d’AMP. Lespatientes et/ou leurs parents sont reçus en urgence en consul-tation. Après avoir posé l’indication de congélation de tissuovarien, il est clairement expliqué à la patiente le protocole decongélation, de conservation et les incertitudes d’utilisation dutissu ovarien. Si après une information claire et exhaustive lapatiente et/ou ses parents acceptent, un consentement estsigné.Le prélèvement de tissu ovarien se fait par coelioscopie oulaparotomie. Lorsque l’intervention est programmée dans leseul but de prélever un ovaire en vue de conservation, la voiecoelioscopique est privilégiée. Le prélèvement ovarien peutêtre associé à un autre geste chirurgical fait dans le cadrethérapeutique de la pathologie (exemple : résection de tumeurrésiduelle en cas de neuroblastomes). Le plus souvent, unovaire entier est prélevé, quel que soit l’âge de la patiente.Dès son prélèvement, il est acheminé rapidement, dans unmilieu de transport adapté à la température de la glace,jusqu’au laboratoire assurant sa congélation et sa conservation.Avant la congélation proprement dite, la médullaire est retiréeet le cortex ovarien est isolé et coupé en fragments. Chaquefragment est placé dans un cryotube contenant la solution decongélation composée d’un milieu de base, de cryoprotecteurset de sérum de la patiente. Le protocole de congélationcommence par une phase d’équilibration pour permettre aucryoprotecteur (DMSO) de pénétrer la totalité du tissu ovarien.Les tubes sont ensuite placés dans un congélateur program-mable. La descente en température amène lentement lesfragments d’ovaire à la température de l’azote liquide où ilssont stockés jusqu’à utilisation.Un examen anatomopathologique est fait sur un fragment decortex ovarien ainsi que sur la médullaire. Ce contrôle histolo-gique est indispensable bien que limité. Il permet d’effectuerun comptage et une classification des follicules présents et dedétecter une éventuelle localisation secondaire de la patholo-gie dans les limites du fragment examiné.

Utilisation du cortex ovarien cryoconservé

Alors que la congélation de cortex ovarien est du domaine dusoin, les utilisations de ce cortex ovarien congelé-décongelédoivent s’inscrire dans le cadre d’un protocole de recherche.C’est cette utilisation qui nécessite encore le plus de recherche

et suscite le plus d’interrogation. Les ovocytes contenus dans lecortex ovarien étant immatures, pour pouvoir aider la patienteà avoir des enfants il faut assurer la maturation de ses ovocytes,celle-ci peut se faire in vivo (autogreffe de cortex ovarien) ou invitro (culture de follicule ovarien).L’autogreffe de cortex ovarien consiste à replacer, au niveau dela fossette ovarienne ou sur l’ovaire restant (greffe orthoto-pique) ou dans un autre endroit du corps, le plus souvent le tissucellulaire sous-cutané (greffe hétérotopique), les fragments decortex ovarien. Cette technique a l’avantage de restituer unesécrétion hormonale endogène en plus de la fertilité. Safaisabilité a été établie il y a plusieurs dizaines d’annéeschez les rongeurs mais n’a été appliquée que plus récemmentà un modèle plus proche de l’espèce humaine : la brebis [25].Dans l’espèce humaine, des publications, encore peu nom-breuses, rapportent les résultats des greffes de cortex ovarien.La première a fait l’objet d’une publication en 2000 par Oktay[26]. Il s’agissait d’une greffe orthotopique qui a permisd’obtenir, après stimulation de l’ovulation, un développementfolliculaire et une sécrétion d’oestradiol. La naissance du pre-mier enfant a été annoncée en septembre 2004 par l’équipe deJacques Donnez, à la suite d’une greffe orthotopique. Depuis, aumoins une quinzaine d’enfants sont nés après autogreffe decortex ovarien [27]. Toutes ces greffes ont concerné du tissuprélevé alors que la patiente était adulte et toutes celles qui ontpermis la naissance d’enfants ont été faites en position ortho-topique. Le faible nombre de naissances est lié au nombreencore limité de patientes demandant l’utilisation de leurcortex ovarien. Un bilan récent a montré que les 27 greffesde cortex ovarien faites en France ont permis la naissance de4 enfants bien portants (Groupe de recherche et d’étude sur lacryoconservation de l’ovaire et du testicule [GRECOT] : commu-nication au congrès de la Fédération française de l’étude de lareproduction, septembre 2012, Paris). Le risque majeur est, encas de pathologies malignes diffuses, celui de réintroduction dela maladie initiale par le biais de cellules tumorales présentesdans les fragments ovariens. Les pathologies ont été classéesselon le risque de la présence d’une localisation ovarienne(tableau II). En conséquence, cette solution ne sera pas envi-sageable pour toutes les patientes, d’où l’intérêt de développerd’autres méthodes d’utilisation.La seconde approche consiste à effectuer une maturationfolliculaire et ovocytaire in vitro, afin d’obtenir des ovocytesmatures capables d’être fécondés et d’être à l’origine d’undéveloppement embryonnaire complet. Elle devrait offrir denombreux avantages. Surtout elle permettrait d’éviter detransférer à la patiente guérie, des tissus ou des cellulessomatiques potentiellement à risque. Après congélation,seuls les stades folliculaires primordiaux et primaires survivent,il est donc impératif de développer des systèmes de cultureassurant toute la folliculogenèse. Les travaux sur la folliculo-genèse in vitro dans l’espèce humaine ne sont pas très nom-


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Tableau II

Pathologies à risque de métastases ovariennes

Faible risque Risque modéré Risque élevé

Carcinome du col utérinSarcome d’EwingCancer du sein (stade I–III)Tumeur de WilmsLymphome non hodgkinienMaladie de HodgkinOstéosarcomeRhabdomyosarcome non génital

Cancer du sein (stade IV)Cancer du côlon

Adénocarcinome du col utérin

LeucémieLymphome de Burkitt

NeuroblastomeRhabdomyosarcome génital

D’après Sonmezer et al. [3].


breux. La culture de tous les stades folliculaires est possible invitro et la maturation des complexes cumulo-ovocytaires depetits follicules antraux a permis d’obtenir des ovocytes matu-res dans l’espèce humaine [28]. L’association de ces techniqueset leur perfectionnement pourraient permettre d’obtenir desovocytes matures à partir des petits ovocytes contenus dans lesfollicules primordiaux du cortex ovarien. Actuellement, aprèscroissance de follicules ovariens, il a été obtenu des ovocytesmatures et des naissances seulement dans l’espèce murine[29]. Dans l’espèce humaine, il n’a pas encore été obtenud’ovocytes matures.

ConclusionsAvoir un enfant après un cancer est un élément important de laqualité de vie après la guérison. La fertilité après un cancer estmaintenant une préoccupation importante des patients et desmédecins et doit être évoquée avant la mise en route des

Références[1] Auger J, Kunstmann JM, Czyglik F, Jouannet P.

Conservation of sperm before cancer the-rapy. An efficient measure for preservingchances of future conception. ContraceptFertil Sex 1993;21:749-52.

[2] Stahl PJ, Stember DS, Hsiao W, Schelgel PN.Indications and strategies for fertility preser-vation in men. Clin Obstet Gynecol2000;53:815-27.

[3] Sonmezer M, Oktay K. Fertility preservationin female patients. Hum Reprod Update2004;10:251-66.

[4] Teinturier C, Hartmann O, Valteau-Couanet D,Benhamou E, Bougneres PF. Bone MarrowTransplant 1998;22:989-94.

[5] Schmidt KT, Andersen CY, Practice ISFP,Committee. Recommendations for fertilitypreservation in patients with lymphomas. JAssist Reprod Genet 2012;29:473-7.

[6] Schrader M, Müller MKrause H, Miller K.

sperm extraction inpatients before chemnes? Urology 2003;61

[7] Wyns C, Curaba M,

Laurent P, Wese JFX

fertility preservation

5 years’ experience aof Louvain. Hum Rep

[8] Ogawa T, Ohmura Mfor spermatogoniamammalian testis. I381-8.

[9] Brinster RL, Zimmermsis following male geProc Natl Acad Sci US

[10] Brinster RL, Avarbocmission of donor


traitements. Actuellement, il est possible de préserver la ferti-lité des hommes et des femmes adultes, mais aussi celle desenfants grâce à la cryoconservation ovarienne et de pulpetesticulaire.Toutes les prises en charge n’ont pas encore le même niveau derésultats. Certaines ont fait la preuve de leur efficacité depuisde nombreuses années comme la cryoconservation de sper-matozoïdes ou d’embryons. D’autres sont nouvelles mais trèsprometteuses, comme la cryoconservation ovocytaire et decortex ovarien. Enfin, la cryoconservation de la pulpe testicu-laire du petit garçon prépubère est encore au stade de formi-dable challenge. Il est très important d’informer les patients del’existence de ces techniques et de penser à les orienter vers lescentres spécialisés dans la préservation de la fertilité.

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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

1519

fikitis N, Straub B,o-tese’’: testicularoospermic cancerrapy-new guideli--5.t S, Vanabelle B,l. Management ofepubertal patients: Catholic university011;26:737-47.hbo K. The nichem cells in the

Hematol 2005;82:

W. Spermatogene-ell transplantation.94;91:11298-302.. Germline trans-lotype following

spermatogonial transplantation. Proc NatlAcad Sci USA 1994;22:11303-7.

[11] Wyns C, Curaba M, Vanabelle B, VanLangendonckt A, Donnez J . Optionsfor fertility preservation in prepubertalboys. Human Reprod Update 2010;16:312-28.

[12] Muller J, Shakkebaeck N. Quantification ofgerm cells and seminiferous tubules bystereological examination of testicles from50 boys who suffered sudden death. Int JAndrol 1983;6:143-56.

[13] Nakai M, Kaneko H, Somfai T, Maedomari N,Ozawa M. Production of viable piglets for thefirst time using sperm derived from ectopictesticular xenografts. Reproduction 2010;139:331-5.

[14] Goossens E, Geens M, De Block G, TournayeH. Spermatogonial survival in long-term

http://refhub.elsevier.com//sbref0005

























































1520

human prepubertal xenografts. Fertil Steril2008;90:2019-22.

[15] Van Saen D, Goossens E, Bourgain C, FersterA, Tournaye H. Meiotic activity in orthotopicxenografts derived from human postpuber-tal testicular tissue. Human Reprod2011;26:282-93.

[16] Wyns C, Van Langendonckt A, Wese F-X,Donnez J, Curaba M. Long-term spermato-gonial survival in cryopreserved and xeno-grafted immature human testicular tissue.Hum Reprod 2008;23:2402-14.

[17] Mahmoud H. Concise review: spermatoge-nesis in an artificial three-dimensional sys-tem. Stem cells 2012;30:2355-60.

[18] Tesarik J, Bah Ceci M, Ozcan C, Greco E,Mendoza C. Restoration of fertility by in vitrospermatogenesis. Lancet 1999;353:555-6.

[19] Blumenfeld Z, Avivi I, Eckman A, EpelbaumR, Rowe JM, Dann AJ. Gonadotropin-releas-ing hormone agonist decreases chemothe-rapy-induced gonadotoxicity and prematureovarian failure in young female patients

with Hodgkin lymphoma. Fertil Steril2012;89:166-73.

[20] Gerber B, von Minckwitz G, Stehle H, ReimerT, Felberbaum R, Maass N et al. Effect ofLuteinizing Hormone-Agonist on ovarianfunction after modern adjuvant breast cancerchemotherapy: the GBG 37 ZORO study. J ClinOncol 2011;29:2334-41.

[21] Friedler S, Koc O, Gidoni Y, Raziel A, Ron-El R.Ovarian response to stimulation for fertilitypreservation in women with malignantdisease: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2012;97:125-33.

[22] Oktay K, Cil AP, Bang H. Efficiency of oocytecryopreservation: a meta-analysis. FertilSteril 2006;86:70-80.

[23] Maman E, Meirow D, Brengauz M, RaananiH, Dor J, Hourvitz A. Luteal phase oocyteretrieval and in vitro maturation is anoptional procedure for urgent fertility pre-servation. Fertil Steril 2011;95:64-7.

[24] Poirot CJ, Martelli H, Genestie C, Golmard JL,Valteau-Couanet D, Helardot P et al. Feasi-

bility of ovarian tissue cryopreservation forprepubertal females with cancer. PediatrBlood Cancer 2007;49:74-8.

[25] Gosden RG, Baird D, Wade J, Webb R.Restoration of fertility to oophorectomizedsheep by ovarian autografts stored at�196 8C. Hum Reprod 1994;9:597-603.

[26] Oktay K, Karlikaya G. Ovarian function aftertransplantation of frozen, banked autolo-gous ovarian tissue. N Engl J Med 2000;342:1919.

[27] Donnez J, Dolmans MM. Preservation offertility in females with haematologicalmalignancy. Br J Haematol 2011;154:175-84.

[28] Smitz JE, Thompson JG, Gilchrist RB. Thepromise of in vitro maturation in assistedreproduction and fertility preservation.Semin Reprod Med 2011;29:24-37.

[29] O’Brien MJ, Pendola JK, Eppig JJ. A revisedprotocol for in vitro development of mouseoocytes from primordial follicles dramaticallyimproves their developmental competence.Biol Reprod 2003;68:1682-6.









































































fertilité et cancer

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