Fermer les hôpitaux psychiatriques? Développer la réhabilitation

psychosociale et les soins dans la cité!

Denis Leguay,

Angers

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La thématique

• Une question encore actuelle – Malgré un débat de quarante ans (« l’antipsychiatrie, les exemples anglais,

italiens, américains…)

– Les HP sont toujours là (ADESM, Conférence, lobbies…)

• Mais de moins en moins posée – Pourquoi?: une question devenue accessoire?

• La mise en avant de certains concepts – Le « patient au centre »

– La notion de parcours, le « territoire »

– les coopérations interhospitalières

– …

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Les arguments pour (… la fermeture)

– La iatrogénie institutionnelle, • Les « enfants de l’institution »

– Le modèle asilaire, qui façonne les pratiques, • L’accueil sans indication médicale, l’assistance et la passivité

– Le confort des soignants, qui se réfugient en « intra »,

– Les arbitrages inconscients, (au bénéfice des intérêts de l’institution, c.a.d

de la représentation des intérêts des professionnels qui y travaillent)

– Le poids administratif de l’institution,

• Un fonctionnement sans subsidiarité

– La représentation devant la société,

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Les arguments pour, 2

– L’idée de la facilité du recours, qui aspire la demande des généralistes,

– La bonne conscience de la société,

– La prépondérance du modèle médical,

– L’absence de besoin, à cette hauteur, de soins hospitaliers,

– L’identification de l’HP au sécuritaire

– La monoculture psychiatrique…

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Mais fermer changerait-il quelque chose?

• La iatrogénie? dépend des pratiques

• Modèle asilaire? modèle médical?

• Le poids administratif et budgétaire de l’institution – un poids et un rempart

– dépend de la qualité du management, et surtout depuis HPST

– L’argument le plus fort: dans les hpx, il y a des soignants, et des « managers de santé »,

• Les représentations sont-elles celles de l’asile, ou celle de la psychiatrie? • La facilité de recours, la bonne conscience de la société, la prépondérance

de l’hospitalisation : ça dépendrait de l’alternative construite

• Le particularisme cultivé des psychiatres

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Les enseignements du secteur à l’hôpital général

• Un siphonage des moyens

• Une nouvelle sédimentation

• Peu de présence dans le secteur

• Une vampirisation par les urgences

• Une relégation fréquente

• …

• Au total, y a-t-il meilleur service rendu??

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Quel cahier des charges d’une meilleure psychiatrie?

• Peu d’hospitalisation, pour éviter la iatrogénie

• Présence dans le secteur +++, et solidité des réponses de PEC ambulatoires (réactivité, sécurité…)

• Une bonne assimilation de la complémentarité maladie/handicap

• Donc lien avec MDPH, médico-social +++ – PCH, SAMSAH, ESAT…

• Intervention précoce sur la dimension sociale, pour éviter la perpétuation des hospitalisations par défaut

• Un développement de la réhabilitation 7 06/02/2015 Reh@b'

Quel cahier des charges d’une meilleure psychiatrie?

• Une seniorisation des urgences et des structures d’admission dans les HPs

• Un recours facile à des soins plus spécifiques, si nécessaire – Les insuffisances du secteur en termes de réponses techniques

• Un lien contractualisé avec la communauté civile – Au niveau local (CLS)(STSP?), et au niveau régional et national

• Des attributions aux collectivités territoriales dans le champ de la santé mentale – Oui mais lesquelles? Logement?, GEMs? Travail? Handicap +++

• Une « sécurisation du sécuritaire », pour éviter les retours de flamme

• Une présence pédagogique auprès des somaticiens, urgentistes

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Développer la réhabilitation

• Partir des besoins des usagers – Dépistage précoce, bilan approfondi, prise en charge spécialisée et adaptée:

quelle organisation des soins?

– Distinguer le besoin de gestion de crise de la vraie décompensation

• Déterminer les outils indispensables – En termes de structures, de maillage, de dispositifs

– En termes de techniques

• Prévoir les parcours de soins (non, de santé!)

• Associer le médico-social

• Plaider

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La Réhabilitation PS dans notre contexte de soins psychiatriques

• Un champ central pour la psychiatrie de secteur – Concerne 1/3 des patients et 80% du travail des professionnels,

– Propose des outils qui peuvent améliorer l’efficience des soins

– Intérêt médico-économique, et en QDV, de prévention des rechutes

• Des conséquences en termes d’organisation – Problématique secteur/pôle/établissement

– Pour une vision territorialisée

• Des opportunités avec « HPST », « SNS », Loi de Santé – Mise en œuvre du PPSM dans les PRS

– Place du médico-social (ANAP)

– L’articulation avec le premier recours (la « révolution »)

– Actualité de la thématique santé mentale

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Un nouveau paradigme de « prise en charge »

• S’affranchir du modèle médical – Du patient passif à l’usager acteur, et expert, – De la maladie que l’on guérit aux limites que l’on repousse, puis

compense, – D’une clinique du déficit à une clinique des ressources personnelles, – D’un pilotage par le médecin à une détermination des objectifs par

le patient, – D’un modèle de compréhension à une logique d’apprentissage – D’un parcours déterminé par le soin à un projet de vie, – Du jeu de l’oie entre les alternatives à l’H. à la mise à disposition de

moyens au service des besoins de la personne.

• Est-ce possible/facile?

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S’affranchir du logiciel de la pensée médicale

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« Recovery », « Empowerment »

• L’émergence de deux concepts organisateurs

• « Recovery » = « rétablissement », (reconquête?)

• « Empowerment » = pouvoir d’agir sur soi

• Qu’est-ce que ça change? – De nouvelles priorités pour la prise en charge, (insertion, QDV,

réalisation personnelle et non seulement diminution de la symptomatologie)

– De nouvelles pratiques, « développer une pratique orientée sur le

rétablissement » (Farkas, 2010, Deleu, 2012)

– Donc développer une offre de programmes complémentaires

– Un espace pour le patient lui-même et son entourage, (d’action, mais

aussi d’expression)

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« Recovery »

• « Le rétablissement est un processus personnel et singulier visant un changement d’attitudes, de valeurs, de sentiments, d’objectifs, de compétences et/ou de rôles. C’est un moyen de vivre une vie satisfaisante, utile et emplie d’espoir, qu’elle soit ou non limitée par une maladie. Le rétablissement implique la création d’une nouvelle signification et d’un nouveau but dans la vie de l’individu, qui apprend à dépasser les conséquences dramatiques de la maladie. »

(W. Anthony, 1993)

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La perspective du rétablissement une focalisation sur le devenir de la personne

« Le rétablissement, c’est une attitude, une façon d’aborder la journée et les difficultés qu’on y rencontre. Cela signifie que je sais que j’ai certaines limitations et qu’il y a des choses que je ne peux pas faire. Mais plutôt que de laisser ces limitations être une occasion de désespoir, une raison de laisser tomber, j’ai appris qu’en sachant ce que je ne peux pas faire, je m’ouvre aussi aux possibilités liées à toutes les choses que je peux faire.» (Deegan, 88)

Autrement dit, il y a une façon de reconnaître ses incapacités qui peut être une occasion de reconnaître l’empan de ses capacités, y compris de ses capacités méconnues ou négligées. Et c’est selon elle un des ressorts du rétablissement.

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Historique

• Courant datant des années 80 – Désinstitutionalisation, progrès des pratiques, mise en œuvre des

alternatives à l’hospitalisation (décret de 86)

– Emergence des associations d’usagers, UNAFAM, FNAPSY

– Emergence des préoccupations citoyennes et du médico-social, loi de 2005

• Les lieux de réflexion, d’échanges et de formation – Les Croix-Marine

– Les congrès de Rehab’ (cf www.rehabilite.fr ) (depuis 98)

– Les associations scientifiques, DIU, formation des équipes,

– Les recherches suscitées par les pouvoirs publics, MIRE, CNSA, rapports, DGCS, CCOMS…

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L’émergence du champ médico-social

• Passage du « cure » au « care »: prendre soin – Aider n’est pas soigner

– Une clarification attendue par les usagers et les familles

– Parce qu’elle garantit une place à leur vie privée

• Des outils nécessaires – Des dispositifs (GEM, SAMSAH, PPCH, Foyers…)

– Et des actions (quelle description de l’aide à l’autonomie et à l’insertion?)

• Un champ professionnel qui se structure – Avec de nouveaux acteurs,

– Mais un retard historique à la mise en place

– Des réseaux propres (Agapsy, Galaxie, Centres ressources)

– Une recherche (CNSA, MIRE, IRESP, équipes universitaires) 06/02/2015 Reh@b' 17

Bibliographie générale

• « Réhabilitation psychiatrique des malades mentaux chroniques » – R.P. Liberman – trad. Lelord – Masson, 1991

• « La réhabilitation psychosociale en psychiatrie » – Sous la direction de G. Vidon, Frison-Roche, 1995

• « Schizophrénies en France, données actuelles » – Sous la direction de G. Vidon, Frison-Roche, 2001

• « La Réhabilitation psychiatrique » – Centre de R.P. de Boston, W. Anthony et Al, Socrate réhabilitation, 2004

• « Disponibilité à la réhabilitation: une introduction » – Centre de R.P. de Boston, M. Farkas et Al, Socrate réhabilitation, 2005

• « Manuel de réadaptation psychiatrique » – Sous la dir. de T. Lecomte et C. Leclerc, presses de l’université du Québec, 2006

• « Manifeste de Réh@b’ L’Information Psychiatrique, 2008, John Libbey, 2009 » – D. Leguay, E. Giraud-Baro, B. Lièvre, J. Dubuis, A. Cochet, C. Roussel, M. Duprez, P. Bantman, JL. Roelandt, G. Vidon.

• « Du trouble mental à l’incapacité au travail » – Sous la dir. de M. Corbière et MJ Durand. presses de l’université du Québec, 2011

• … des ouvrages exclusivement collaboratifs.

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Registres (désormais) classiques

• Les TCC (années 70/80)

• La « réadaptation » (années 80)

• La qualité de vie (années 90)

• L’entrainement aux habiletés sociales (Liberman, 91)

• La déstigmatisation (OMS, années 95)

• L’alliance thérapeutique (≈ 95)

• Le « case management » (Amérique du Nord ≈ 95)

• L’autonomie sociale (≈ 2000)

• La psychoéducation (≈ 2000)

• L’insight (≈ 2000)

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Mais qui ne prennent sens que dans une dynamique générale

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Avec des objectifs qui dépassent le registre du soin

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La réhabilitation, c’est une démarche globale, pas juste la mise en œuvre de programmes

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RPS et neuropsychologie

• Un lien entre déficit fonctionnel et troubles cognitifs

• L’atteinte cognitive – mémoire, attention, concentration, fonctions exécutives, théorie de l’esprit,

– la « cognition sociale » (perception, traitement, et interprétation des signaux sociaux)

– métacognition (corrélée à la conscience des troubles et à la capacité à consentir aux soins)

– des difficultés quasi systématiques bien que variables

• Des corrélations établies (Bowie, 2010)

– Ex: entre fonctions exécutives et difficultés dans la vie quotidienne (médiatisées par les

« compétences »), ou entre attention et apprentissage

• Une exploration précise nécessaire – nécessitant des compétences à requérir

• Une « remédiation » possible

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La remédiation cognitive

• Des méthodes expérimentées depuis 1990 – des approches diverses (Brenner, 1992, Kurtz, 2001, 2003), deux modèles

– à partir de travaux psychopédagogiques (le PEI de Feuerstein, les ARL (Higelé),…)

– appliquées à la PEC des troubles schizophréniques (Sharma, 2003)

– de nombreuses équipes françaises engagées dans cette recherche

• de premiers résultats encourageants – mais toujours au stade de la recherche (Wykes, 2001, 2007)

– les cibles: l’attention, la mémoire de travail, la prise en compte du contexte, les fonctions exécutives, l’attribution d’intentions…, mais aussi la symptomatologie (Van der Gaag, 2002, Bark, 2003, Mc Gurk, 2007, Demilly, 2008)

• mais quelle durabilité?, quelle transférabilité? – pour justifier d’une utilisation en routine

– des recherches à conduire

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L’entretien « motivationnel »

• Objectif: aider la personne à engager le changement – Décrit d’abord pour les personnes souffrant d’addictions (Miller, 83)

• Méthode à la fois directive et centrée sur la personne – faire ressortir la motivation intrinsèque

– déborder l’ambivalence (ou simplement l’hésitation)

– ne préjuge pas de la motivation (≠ persuasion), mais explore le débat intérieur

– une méthode de « psychologie positive »

• Adaptée à la personne souffrant de troubles psychotiques – Une « thérapie brève »

– Un support autre qu’informatif à la psychoéducation

– Une méthode que peuvent s’approprier les équipes infirmières (formations, Hodé, 2010)

– Pour dégager les raisons d’accepter la maladie et le traitement, et les axes du « projet de vie » (profession, logement, relations avec la famille, engagements affectifs…)

– Articulée à la dimension de la « disponibilité » (Farkas, 2005)

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Les nouvelles formes d’hébergement

• Historique…

• Un problème plus aigu dans certaines métropoles

• Le logement, c’est un socle: « habiter… »

• Une pratique de réhabilitation peut s’en déduire… (FPB)

• Les hôtels thérapeutiques

• Les « baux glissants »

• Les CHRS, « maisons relais », ou « résidences accueil »,

• Les Foyers d’Accueil Médicalisés

• Des formules à enchainer dans une dynamique de réhabilitation

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Vers le constat du « handicap »

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Evaluation des difficultés et des besoins d’aide

• Les registres de l’autonomie sociale – Le logement, l’autonomie de la vie quotidienne, les déplacements, la gestion des

ressources, les relations amicales, affectives, familiales, la parentalité, la gestion du traitement…

– Intérêt d’une évaluation écologique (EAS)

• Une réhabilitation possible (approche restauratrice)

• Une compensation à requérir (approche compensatoire)

– Des outils d’évaluation à populariser (Eladeb, CASIG,…)

– Le champ d’élection du médico-social

• Rôles des aidants – GEM, Maison des Usagers

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La question des aidants familiaux

• Une problématique au cœur de notre alliance avec les familles

• Un poids mesurable – en termes de morbidité et de QDV des aidants

• Un lien avec les décompensations – l’émotionnalité exprimée

• Une attente grandissante d’aide technique – des parcours de formation (Pro-Famille)

– une réponse à l’urgence (équipes mobiles, HAD psy…)

– la prise en compte de la question du danger

• Une contribution essentielle aux soins, et à la réhabilitation – et à leurs objectifs, à leur organisation, à la nature des réponses

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Les pairs aidants

• Définition – Autres « patients »,

– Membres du personnel ayant rencontré un pb de santé

– Chez les patients, ou dans les entreprises…

• Objectifs – Fournir un modèle visible de rétablissement, assurer un soutien,

– Encourager le développement d’une culture de partage d’expérience et de respect de la subjectivité des patients

• Moyens – Embauche de personnel pair-aidant, GEMs

– formations, ateliers, mises en situation…

• Résultats

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Le parcours MDPH

• Les nouveautés depuis 2005: – Le projet de vie

– Le PPC, la PCH,

– Les règles d’attribution de l’AAH, la « RSDAE »

– La mesure de l’employabilité

– Un cumul possible revenus du travail/AAH 1,35 SMIC

• Les délais, les relais – La mise en place des MDPH en 2006

– Le fonctionnement des commissions

– Les relations MDPH/SPE/PRITH

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L’évaluation du « handicap psychique »

• Pour de nouveaux droits

• Des rubriques complexes, – une traduction délicate d’une pathologie pas toujours explorée (distinguer le

« mécanisme de production du handicap » de la situation de handicap elle-même)

– une appropriation difficile par les équipes pluridisciplinaires et la CDA(ph)

– une définition difficile des mesures compensatoires à mettre en œuvre: se fonder sur la notion de restriction d’activité ou de participation

– quels dysfonctionnements dans la VQ?: une définition des observables avec l’ensemble des partenaires (patient, soignants, entourage…)

– des dimensions subjectives (motivation…)

– et objectives (cognition sociale…), pas toujours faciles à évaluer

• Une évaluation qu’il faut tendre à « décontextualiser »

• Une dimension pédagogique, pour le patient, et son entourage

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Au total

• atteinte nucléaire, fonctionnelle ou handicap social? – un choix à opérer

• revenir aux conceptions de Wood? – CIH CIF (classification Internationale du fonctionnement, du handicap,

et de la santé)

• quelle appropriation par les équipes pluridisciplinaires? (nécessité d’équipes spécialisées (« CReHPsy »))?

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Aider n’est pas soigner Mais aider permet l’efficacité du soin

Donc: il faut aider précocement

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L’insertion professionnelle

• Une question d’actualité avec la réforme de l’AAH – La question de la mesure de l’employabilité

• Des réalités accablantes

– sans emploi ≥ 50%

– 120.000 licenciements pour inaptitude /an

• « Place and train » > « Train and place » (Drake, 2004, Becker, 2003, Bond,

2008 Corbière, 2009), le « soutien en emploi » de nouveaux intervenants et métiers (les « job coach »)

• Besoin d’une politique volontariste, et de moyens

• Besoin d’une réforme de l’interface MDPH/SPE (Pôle emploi/Cap emploi)

• Une expérimentation en Maine et Loire (Mars 2011)

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Les nouveaux outils médico-sociaux

• Logement,

• SAMSAH, SAVS,

• Les pratiques de « gestion de cas », le registre éducatif,

• La PCH: quelles interventions?

• Les ESAT « hors les murs »

• Des « centres ressources »?

• Les équipes mobiles, « médiateurs santé »,

• Un besoin d’acteurs associatifs forts (contexte HPST)

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En vrac…

• Réhabilitation et troubles bipolaires

• L’accès aux soins somatiques

• L’évaluation des établissements médico-sociaux

• Les Conseils locaux de santé mentale

• Les « projets locaux de santé »

• Les changements chez les professionnels eux-mêmes

• La mixité professionnelle au service du rétablissement

• Les réseaux

• La promotion de la santé mentale

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Les enjeux pour un établissement

• Développer ses compétences et ses outils

• Prendre l’habitude de faire des bilans

• Articuler ses réponses à partir des différentes structures

• Entretenir une dynamique de recherche/action

• Travailler avec le médico-social

• Conserver la cohésion des équipes de pôle

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Concluons

• La RPS, un vaste champ d’initiatives au delà de l’académisme

• Un mouvement très dynamique dans certains pays… et un retard français

• Des résultats probants

• Le vecteur de la modernisation de nos prises en charge

• Une direction à prendre!

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