fédération des médecins omnipraticiens du québec2016/05/19 · • - dérange en classe: bouge...

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

JEUDI 19 MAI 2016 13h15

SÉANCE FACULTATIVE DE L’APRÈS-MIDI

TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santé

Docteur Michel Sirois Omnipraticien

Docteure Renée-Claude Duval Pédiatre

TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santéDr Michel Sirois et Dre Renée-Claude Duval

FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016

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Divulgation du présentateur

• Dre Renée-Claude Duval

• Relations avec des intérêts commerciaux :

J O thJanssen Ortho

Divulgation du présentateur

• Dr Michel Sirois

• Relations avec des intérêts commerciaux :

Conférencier pour Janssen, Purdue, ShireCo é e c e pou Ja sse , u due, S e

Frais de consultation / Comité consultatif: Shire, Janssen, LundbeckLundbeck

TDAHPAS À PASPAS À PAS

CHEZ LES 6 À 17 ANS

Renée-Claude Duval mdMichel Sirois md

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LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016

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Objectifs

• Reconnaître les symptômes et les Reconnaître les symptômes et les répercussions du TDAH chez les jeunes de 6 à 17 ansde 6 à 17 ans.

• Intégrer la démarche d’évaluation du TDAH chez les jeunes dans une pratique TDAH chez les jeunes dans une pratique de première ligne.P i d TDAH h l • Proposer un traitement du TDAH chez les jeunes selon une approche structurée.

Atténuation des sources potentielles de partialitépartialité

• Les commentaires et sources des informations citées sont issues de données scientifiques de la littérature et de groupe d’experts dont CADDRA

Divulgation de soutien commercial

• Aucun soutien financier pour la production de ce programme.

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Dr Michel Sirois et Dre Renée-Claude Duval


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Différence dans la vitesse de développement du cerveau dans le TDAH (3 ans)du cerveau dans le TDAH (3 ans)

V t l fi à tt dVous trouverez la figure à cette adresse :

http://www pnas org/content/http://www.pnas.org/content/104/49/19649/F2.large.jpg

N b d’i di id ét dié TDAH 223 C t ôl 223Nombre d’individus étudiés: TDAH=223; Contrôles = 223

Tiré de Shaw, P. et al. (2007). ADHD is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences, 104, 19649-19654.

TDAH : Trouble neurodéveloppemental hétérogène

Multiples étiologies possibles

O i iO i i é étié éti 22CatécholaminesCatécholamines(NA, DA)(NA, DA)11

OriginesOrigines génétiquesgénétiques22--44

TDAH

Insultes du SNCInsultes du SNC33--66Facteurs Facteurs

environnementauxenvironnementaux33--55

1 Swanson J et al Curr Opin Neurobiol 1998; 8:263 2711.Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998; 8:263-271. 2.Hauser P, et al. N Engl J Med 1993; 328:997-1001.3.Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998; 3:38-41. 4.4. Swanson JM, et al. Lancet 1998; 351:429-433. 5.5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997; 41:65-75. 6.6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:607-616.

Ce que la science nous apprend

Chez les enfants: prévalence de 6 à 9 %11

70 % de persistance du TDAH à l’adolescence22

50 à 60 % de persistance du TDAH à l’âge adulte33

Taux de prévalence internationale (enfants) sont assezTaux de prévalence internationale (enfants) sont assez cohérents 244

Prévalence du TDAH chez l’adulte (É.-U.): 4,4 %355

3

http://www.pnas.org/content/104/49/19649/F2.large.jpg



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Le devenir du TADH chez l’enfant

Clinical and Functional Outcome of Childhood

Résultats à 18 et 25 ans chez des garçons 10 et 17 ans

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder33 Years Later

Trois troubles étaient plus fréquents :

Résultats à 18 et 25 ans chez des garçons 10 et 17 ans après le diagnostic de TDAH

Trois troubles étaient plus fréquents :TDAH…Trouble de la personnalité antisocialeTrouble lié à une substanceoub e é à u e subs a cePlus de décès p/r au groupe contrôle

Rachel G. Klein, PhD; Salvatore Mannuzza, PhD; Mar a A. Ramos Olazagasti, PhD; Erica Roizen, MS;Jesse A. Hutchison, BA; Erin C. Lashua, MA; F. Xavier Castellanos, MD doi:10.1001/arcgenpsychiatry.2012.271

FONCTIONS EXÉCUTIVES

1. Activation 2. Focus 3. Effort 4. Émotion 5. Mémoire 6. Action

FONCTIONS EXÉCUTIVES

*Organiser*P i i *Concentration

*Éveil *Auto-é l ti*Prioriser

*Initier le Tr.*Gestiondu temps

*Concentration*Focus

*Changement de tâche

*Maintien del effort et de

I intérêt

*Gestion dela frustration

*Modulation

*Mémoire detravail

*Rappel d i f ti

régulation*Inhibition

*Affect*Motivationp

*Analyse*Synthèse

de tâche*Flexibilité

I intérêt*Vitesse

d exécution

des émotions d information Motivation*Pulsion

*Objectivité

Version initiale adaptée par Dr Simon Bégin, à partir de: Brown TE. Manual for Attention Deficit Disorder Scales for Children and Adolescents; 2001.

Auteure Dre RC Duval, 2015

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Le parcours diagnostic

Essentiellement une démarche clinique

Importance des informations collatérales

Questionnaires valides très utiles

Pas de labo ou imagerie médicale spécifique

ParentParent

AbandonAbandon

Rendement au travailRendement au travail

ParentParent

Problèmes relationnelsProblèmes relationnels

Abandon scolaireAbandon scolaireAbus

d’alcool ou de

Abus d’alcool ou de droguesdrogues

AccidentsAccidents

Hyperactivité au cours de l’enfanceHyperactivité au cours de l’enfance

Incidence du TDAH non traité

Inquiétudessur le plan scolaire

RelationsProblèmes

TDAH Faible

Relations

Problèmes

professionnels

TDAH Faibleestime de soi

Problèmesavec la loi

Tabagisme et

AutomutilationAccidentsde circulation

Tabagisme et dépendance aux drogues

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DSM-5: Critères diagnostiques du TDAH

Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique

Enfants et adolescentsDiagnostic basé sur l’information obtenue directement auprès des ag os c basé su o a o ob e ue d ec e e aup ès desparents et des enseignants (en cas de non disponibilité de rapports d’enseignants, inclure les informations données aux parents par les enseignants)

Grands adolescents et adultesDiagnostic basé sur l’information obtenue directement de l’individu

’et, en autant que possible, d’une tierce personne qui le connait bien.

Le nombre minimum de symptômes requis varie selon l’âge :

DSM-5, APA, mai 2013

Le nombre minimum de symptômes requis varie selon l’âge : 16 ans: 6 et plus ; 17 ans: 5 et plus


Reconnaissance que :-Le TDAH peut co-exister avec le diagnostic de spectre de l’autisme et de déficience intellectuelleL TDAH t t i d diffi lté à d l-Le TDAH peut entrainer des difficultés à moduler

les émotions-Les symptômes du TDAH varient selon la tâche etLes symptômes du TDAH varient selon la tâche et le contexte

Ex. : symptômes plus marqués en étudiant ou en travaillant que dans les loisirs ou lors d’une tâche nouvelle/agréable/stimulante, en action-réaction ou avec rétroaction immédiate.


Laurie

• 8 ans8 ans• Les parents vous consultent en sans rendez-vous…• …à la suggestion de l’école…

C• Contexte:• - Dérange en classe: bouge et placote ++• - Performance scolaire variable• - Meneuse, bon réseau d’amis• - Très sensible à la critique• - Colères fréquentes• - Colères fréquentes

Quelle est la démarche pour clarifier un diagnostic Quelle est la démarche pour clarifier un diagnostic de TDAH chez Laurie ?

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Hyperactivité-Impulsivité(symptômes requis 6 chez 16 ans et moins, 5 chez 17 ans et plus)

Remue souvent les mains ou les pieds bouge sur son siègeRemue souvent les mains ou les pieds, bouge sur son siège Se lève souvent quand devrait rester assis (ex. : quitte sa place en classe, au bureau ou son poste de travail, ou autre situation où devrait rester en place)Court ou grimpe dans des situations où cela est inapproprié ( chez les adolescents et les adultes, peut être une sensation d’agitation interne, de bougeotte) Souvent incapable de jouer ou faire une activité de loisir tranquillementBesoin fréquent d’être en action, comme poussé par un moteur (ex. : inconfort marqué si doit rester immobile de façon prolongée, come au restaurant ou dans une réunion, peut être perçu par autrui comme pressé,agité ou difficile à suivre)Parle souvent de façon excessiveParle souvent de façon excessiveLaisse souvent échapper sa réponse avant la fin d’une question (ex. : complète les phrases d’autrui, coupe la parole dans une conversation)A souvent de la difficulté à attendre son tour (ex. : attendre en ligne)Interrompt les autres ou s’impose aux autres (ex. : se mêle aux conversations, jeux ou p p ( , jactivités; peut utiliser sans permission préalable les objets d’autrui; pour les adolescents et les adultes, peut s’imposer ou prendre la place des autres)

Autres exemples fournis d’hyperactivité-impulsivité dans le texte:• A tendance à agir ou prendre des décisions sans réfléchir aux conséquences ultérieures (ex :

traverser la rue sans regarder parler / acheter impulsivement accepter un emploi sans avoirtraverser la rue sans regarder, parler / acheter impulsivement, accepter un emploi sans avoir les informations adéquates)

Traduction française non validée, DSM-5, APA, mai 2013


InattentionOmet fréquemment de porter attention aux détails ou commet des erreurs d’inattention dans

é ( é ses travaux scolaires, son travail ou d’autres activités (ex. : manque certains détails, travail incomplet).A de la difficulté à maintenir son attention dans ses tâches ou ses activités de jeux (ex. : perd le fil dans les conversations, les enseignements magistraux, la lecture prolongée)Ne semble pas écouter lorsqu’on s’adresse à lui directement ( ex. : a l’air distrait, même en Ne semble pas écouter lorsqu on s adresse à lui directement ( ex. : a l air distrait, même en l’absence de stimuli distracteurs évidents)Ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à terminer ses travaux scolaires, tâches domestiques ou professionnelles (ex. : commence mais perd rapidement le focus, s’éparpille à la tâche)A du mal à organiser ses tâches ou ses activités (ex : difficultés dans les tâches A du mal à organiser ses tâches ou ses activités (ex. : difficultés dans les tâches séquentielles, à maintenir un système organisationnel, à l’envers, désorganisé, difficulté à gérer son temps,à respecter les échéanciers)Évite ou n’aime pas ou repousse les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (ex. : travail scolaire, préparation de rapports, remplir des formulaires, reviser des documents)

Perd les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (ex. : matériel scolaire, crayons, livres, outils, porte-monnaie, clés, documents de travail, lunettes, téléphone portable)Est facilement distrait par des stimuli externes et, pour les adolescents et les adultes, peut inclure ses propres idées non reliées à la tâche) Oublis fréquents dans la vie quotidienne (ex. : faire une tâche, un achat –une commission-, Oublis fréquents dans la vie quotidienne (ex. : faire une tâche, un achat une commission , retourner un appel, payer les comptes, se présenter à un rendez-vous)

Traduction française non validée, DSM-5, APA, mai 2013

TDAH – symptômes d’inattentiony p

Enfance

• Difficulté à maintenir l’attention â

Ado/adulte

• Difficulté à maintenir l’attention au pour les devoirs et les tâches domestiques

• Perdre ses affaires• Sembler ne pas écouter

cours de réunions, au travail et dans les responsabilités ménagères

• Désorganisation, mauvaise gestion du temps

• Difficulté à aller au bout des choses• Distraction facile• Rêves éveillés

• Inefficacité, lenteur à terminer le travail, procrastination

• Difficulté à aller au bout des choses,ne pas tenir ses promesses

• Se plaindre d’une mauvaise mémoire, distraction

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S é ifiSpécifier :La présentation actuelle ( = dans les derniers 6 mois)

3 sous-types de présentations de TDAH CombinéCombiné Inattentif prédominant Hyperactif-Impulsif prédominant

Si en rémission partielleSi en rémission partielleDegré de sévéritéLéger (nombre de symptômes requis miminum, impacts

fonctionnels présents mais légers)p g )ModéréSévère (beaucoup plus de symptômes que le nombre miminum

requis ou impacts fonctionnels majeurs)


TDAH – symptômes d’impulsivité

Enfance Ado/adulte• Ne pas être capable d’attendre son

tour, répondre avant son tour• Interrompre souvent les autres et

• Ne pas penser aux conséquences

• Faire des commentaires imposer sa présence

• Abandonner l’école, avoir des démêlés avec la justiceP é i i l h

inappropriés (« aucun filtre mental »)

• Difficultés relationnelles et maritales• Précipiter les choses

• Prendre des risques• Sujet aux accidents

i /i

maritales• Vivre au-dessus de ses moyens

(achats impulsifs)• Changer souvent d’emploi• Impatience/interrompre • Changer souvent d emploi

1. Adler LA, J Clin Psychiatry, 2004. 2. Association AP, DSM-IV-TR®, American Psychiatric Pub, 2000.

TDAH – symptômes d’hyperactivitéTDAH – symptômes d hyperactivité

Enfance Ado/adulteEnfance• Ne pas rester en place, se tortiller,

être agité, être constamment en mouvement

Ado/adulte• Ne pas pouvoir rester assis

jusqu’à la fin des réunions (vérifier son courriel,

• Ne pas être capable d’attendre son tour, répondre étourdiment

• Ne pas pouvoir jouer ou travailler tranquillement courir grimper de

gribouiller des notes)• Impatience (détester

attendre en file), interrompre les autrestranquillement, courir, grimper de

façon excessive• Parler de façon excessive• Agitation

les autres• Conduire vite, aimer les

emplois actifs, toujours être en mouvement

é• Agitation intérieure

1. Adler LA, J Clin Psychiatry, 2004. 2. Association AP, DSM-IV-TR®, American Psychiatric Pub, 2000.

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Ressources utiles pour le diagnostic

www.caddra.caQuestionnaires spécifiques recommandés par CADDRA:

Dépistage TDAH et comorbidités :Weiss Symptom Record (WSR)M l’ tt i t f ti ll W i F ti l I i t R tiMesurer l’atteinte fonctionnelle : Weiss Functional Impairment Rating Scale (WFIRS)Autoquestionnaire TDAH : Inventaire de symptômes TDAHSNAP IVAdult Self Rating Scale (ASRS)Adult Self-Rating Scale (ASRS)

Caddra:Outils de cueillette de données et de suivi disponibles gratuitement

www.cliniquefocus.comqPortfolio enfant-ado-adulte

Médecin du Québec, août 2013Médecin du Québec, août 2013

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Organiser l'entrevueOrganiser l'entrevue

Se donner du ttemps: Diagnostiquer le TDAH n’est pas une urgence médicale en soi. L TDAH t h i i t t ib à dLe TDAH est chronique mais peut contribuer à desurgences psycho-sociales ou à des complications médicalesDépistageDépistageOutilsCompléter les qquestionnaires avant la consultationScinder l'évaluation en plusieurs entrevues au besoin

Les obstacles à la prise en chargep g

oLe temps

oL'organisation (questionnaires, Rdv, etc)

oLa compexité de l'évaluationoLa compexité de l évaluation

oLes connaissances

oLa comorbidité parfois complexe

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Plan de route : Diagnostic

Explorer les antécédents de l’enfanceInattentionImpulsivitéHyperactivité

** Les membres de la famille sont une excellente source d’information Les membres de la famille sont une excellente source d information

Évaluer le déficit fonctionnel (impact) en posant au patient desdes questions sur :

Travail/étudesRelations familialesInteractions sociales

** Des outils comme l’échelle d’auto-évaluation du déficit fonctionnel de Weiss peuvent êtreutilesutiles

Explorer la comorbidité 47

Portfolio Adolescent

• SNAP-IV-26 ou Inventaire des symptômes du TDAH (actuel)

• ASRS (actuel)• Weiss Symptom Record• Weiss Symptom Record• Weiss Functional Impairment Rating Scale –

Parent Report (WFIRS-P)* & Self Report (WFIRS S)(WFIRS-S)

• Formulaire CADDRA Renseignements pour l’évaluation par l’enseignant (ado)

**Si possible faire compléter les questionnaires par l’ado et des observateurs externes (enseignant et les 2 parents)( g p )

Porfolio: Adapté de www.cliniquefocus.com

Portfolio Enfant

• SNAP-IV-26 ou Inventaire des symptômes TDAH

• Weiss Symptom Record• Weiss Functional Impairment Rating

Scale – Parent Report (WFIRS-P)• Formulaire CADDRA Renseignements

pour l’évaluation par l’enseignant**Si possible faire compléter les questionnaires par des**Si possible faire compléter les questionnaires par desobservateurs externes (enseignant et les 2 parents)

Portfolio: Adapté de www cliniquefocus comPortfolio: Adapté de www.cliniquefocus.com

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Problématiques pouvant compliquer le diagnostic et la prise en charge du TDAH

Médicales Psychiatriques Autres

p g

Problèmes cardiovasculaires

Epilepsie et ticsTrauma crânien/Commotion

Troubles de l’humeurTroubles anxieux Troubles psychotiques

Troubles d’apprentissage (TA)Syndrome de dysfonctionnement non verbal (SDNV)

cérébrale

Trouble thyroïdienAnémie

Abus de substances

Trouble d’Opposition avec Provocation (TOP)

Troubles du langageTrouble du développement de la Coordination

DiabèteObésitéTroubles en lien avec le sommeil

Troubles de conduiteTroubles de la Personnalité

Troubles du spectre

Quotient intellectuel (QI) faibleQI élevé

Atteinte visuelle ou auditive Troubles du spectre autistique (TSA) Problématiques

psychosociales

Caddra.caMédecin du Québec,août 2013

Diagnostic différentiel du TDAH(2 de 2)(2 de 2)

• Problèmes psychiatriques (anxiété, dépression)• Syndrome G. Tourette

• Problème environnemental et/ou familial• Induits par certains médicaments/drogues• Syndromes

– SAF– X-Fragile– Anomalies chromosomiques autres

Diagnostic différentiel du TDAH(1 de 2)(1 de 2)

• Déficience intellectuelleDéficience intellectuelle• Autisme / TED• Problème épileptiqueProblème épileptique• Désordres sensoriels• Difficultés d’apprentissage• Difficultés d apprentissage• Maladies chroniques sous-jacentes

Problème thyroïdien – Problème thyroïdien – Anémie – Apnée du sommeilApnée du sommeil

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Utilités de l’évaluation psychologique

Évaluer le QI et éliminer la présence de comorbidités tels lesprésence de comorbidités tels les troubles d’apprentissage.

Mi l i dMieux cerner le niveau de fonctionnement par rapport à la moyennemoyenne

Cibler les mesures adaptatives en milieu scolairemilieu scolaire.

Identifier les impactsIdentifier les impacts et leur moment

permet de:

Cibler pourquoi, comment et quand on intervient !

Troubles d’apprentissage… 101

• LangageDéveloppement du langage– Développement du langage

– Fluidité lecture/ apprentissage des séquences– Orthographe

– Raconter des histoires /séquences

• Motricité grossière– Danse (d’elle-même ou chorégraphieDanse (d elle même ou chorégraphie– Ballon (notion de perspective)

• Motricité fine – Attacher ses boucles/ boutons/fermeture éclair

– Dessin

• Profil des performances scolaires Profil des performances scolaires – Tables de calcul ou raisonnement mathématique– Dictées vs compréhension de textes

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Dx de Laurie

TDAH, type combinéDifficultés modérées

Pas de trouble d’apprentissage

Comment l’aider?Comment l aider?

TDAH et troubles psychiatriques associés

Troubles de la Troubles de la maîtrise desmaîtrise desmaîtrise des maîtrise des

impulsions/de impulsions/de la personnalitéla personnalité

Troubles Troubles Troubles de Troubles de l’hl’h anxieuxanxieuxl’humeurl’humeur

TDAHTDAH

T bl dT bl dTroubles liés à Troubles liés à

TDAHTDAH

Troubles du Troubles du sommeilsommeil

TroublesTroubles

l’utilisation de l’utilisation de substancessubstances

Troubles Troubles d’apprentissaged’apprentissage

Kooij, et al. J Atten Disord 2012;16: 3S-19S.

Quoi comprendre des évaluationsh l gi ?psychologiques ?

Au test intellectuel (WISC-IV), la mémoire de travail et la vitesse de traitement de l’information sont généralement les composantes les plus

ibl à ê hé diffi l é d’ isensibles à être rattachées aux difficultés d’attention.

TEACH: Test of Everyday of Attention for Children

Attention auditive soutenueAttention visuelle sélectiveAttention partagéeAttention partagéeInhibition

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Le TDAH dépasse les murs de l’école!

• Impacts du TDAH:Vie quotidienne du matin au soirVie quotidienne du matin au soirVie familiale et avec les amis

• Auto-gestion:• Auto-gestion:Temps, espace, organisation, émotionsRisque & impulsivité

• Équilibre de vie (sommeil, alimentation, activité physique et temps d’écran)

• Consommation:Consommation:substances illicites (tabac, alcool-drogues)boissons énergisantes,impulsivité dans les dépenses

• Conduite automobile mais aussi sexuelle risquée

TDAH: Buts du traitement et de la prise en chargede la prise en charge

• Favoriser l’estime de soi • Favoriser l estime de soi • Éviter une mauvaise orientation scolaire

P é i l’é i t f ili l• Prévenir l’épuisement familial• Permettre de développer le sentiment de

s’accomplir à sa juste valeurs accomplir à sa juste valeurDonc:

’ l’ f t i l d’ til s’assurer que l’enfant aura en main plus d’outils pour être fonctionnel dans la société et s’accomplir sur le plan personnels accomplir sur le plan personnel

Impacts du TDAH pour Laurie

É l

p p

• École:– Difficulté en français et mathématiques – Dérange en classe et ne réalise pas son potentiel

• Maison:– Retards fréquents

Diffi lté à t l è l– Difficultés à respecter les règles– Souvent à la dernière minute, parents épuisés

A i• Amis:– Hyper-réactive– Conflits fréquents

R t i ité l t f t à d fêt– Rarement invitées par les autres enfants à des fêtes

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Améliorer la performanceStratégies adaptativesg p

• TDAH et gestion du temps g p

• TDAH et hygiène de vie

• TDAH et gestion de l’espace

TDAH t ti fi iè• TDAH et gestion financière

• TDAH et gestion des émotions g

Documents et vidéos disponibles en lignewww.cliniquefocus.com et www.attentiondeficit-info.com

Conseils aux parents:Accepter la différence et choisir ses combats

Règles de vieg

Les C gagnants g gConsignes Claires avec Conséquences, Consensuset Constance …avec Calme

Technique 1-2-3

Techniques de gestion de l’opposition

Adopter des routines gagnantes!

Routine du matin

Départ vers l’écoleDépart vers l école

Retour de l’école

Devoirs

Repas

Routine du soirRoutine du soir

www.cliniquefocus.com et www.attentiondeficit-info.com

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Ajouteriez-vous un traitement pharmacologique pour réduire les impacts du TDAH de Laurie?p p

Le traitement …ne vise pas qu’à réduire les symptômes mais aussialléger le fardeau compensatoire

++permettre au cerveau de

fonctionner plus normalement ti i !…optimiser!

Le chemin vers le succèsTDAH : approche multimodaleTDAH : approche multimodale

Psychoéducation

Hygiène de vie & Stratégies d’adaptationyg g p

Pharmacothérapie spécifique TDAH

Psychothérapies structurées

Programme éducationnel/professionnel adaptéProgramme éducationnel/professionnel adapté

Adaptations en milieu académiqueAdaptations en milieu académique

•Horaire allégé•Prise de notes•Local d’examens•Temps supplémentaire aux examens•Réduction des distracteurs (casque ou bouchons)•Logiciels spécialisés•Agenda électronique•Preneur de notes ou smartpenPreneur de notes ou smartpen•Soutien au développement de stratégies

Outils d’aideOut s d a deMesures d’aide & Services adaptés

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La médication TDAH peut aider à normaliserl’utilisation des réseaux pour rester attentif

Vous trouverez la figure à cette adresse : Vous trouverez la figure à cette adresse :Vous trouverez la figure à cette adresse :

http://www.nmr.mgh.harvard.edu/BushLab/Site/Publications_files/

g

http://www.nmr.mgh.harvard.edu/BushLab/Site/Publications_files/

Bush-2008-Archives-MPH+Placebo%20in%20ADHD.pdf

Fi 2 P 106

Bush-2008-Archives-MPH+Placebo%20in%20ADHD.pdf

Fig re 4 Page 108Figure 2 – Page 106 Figure 4 – Page 108

• fMRI : niveau de base et semaine 6 • Groupe OROS MPH montre une activation région daMCC à 6 sem. vs PBO• N=21 adultes avec TDAH; dose jusqu’à 1.3 mg/kg/day OROS MPH ou placebo

Bush et al. Arch Gen Psychiatry. 2008:65:102-114.

TDAH : Différence dans la capacité à activer certains réseaux

neuronaux du cerveau

Vo s tro ere la fig re à cette adresseVous trouverez la figure à cette adresse :

http://www theamygdala info/PDFs/http://www.theamygdala.info/PDFs/Bush_1999.pdf

Figure 3 – Page 1547

Bush G et al. Biol Psychiatry. 1999;45:1542-1552

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http://www.attentiondeficit-info.com/pdf/aide-memoire-medicaments-tdah-quebec.pdf

http://www.theamygdala.info/PDFs/Bush_1999.pdf

http://www.nmr.mgh.harvard.edu/BushLab/Site/Publications_files/Bush-2008-Archives-MPH+Placebo%20in%20ADHD.pdf

http://www.nmr.mgh.harvard.edu/BushLab/Site/Publications_files/Bush-2008-Archives-MPH+Placebo%20in%20ADHD.pdf



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Passage d’un psychostimulant à un autrePassage d un psychostimulant à un autre

Produit en cours Passage vers Commentaires

MPH courte action Biphentin ouMPH courte action Biphentin ou Concerta

Calculer dose équivalente en tenant compte du mode de libération

Concerta Biphentin

Biphentin Concerta

D d i Add llXDexedrine AdderallXr ou Vyvanse

P d’é i l di t

Adderall XR Vyvanse

Pas d’équivalence directe. Reprendre au départ.Vyvanse AdderallXR

Amphétamines MPH

MPH Amphétamines www.caddra.ca

Equilibre difficile

Taux de catécholaminesTaux de catécholamines(dopamine et noradrénaline)

OPTIMAUXOPTIMAUX

INSUFFISANTS EXCESSIFS

STRESSÉInattentif Concentré STRESSÉ

ApathiqueAPATHIQUE CALME

Démarche de traitementDx TDAH + indication de traiter médicalement

Débuter psychostimulant à longue action (à base d'amphétamines ou de méthylphénidate)

Considérer durée d’action, mode de libération t i édi t tifet ingrédient actif

Possibilité d’ajouter courte action pourPossibilité d ajouter courte action pour prolonger effets cliniques

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Réponse insatisfaisante

Problématique SuggestionEffets positifs mais pics creux ou trop courte durée d’action

Garder la même molécule mais changer la courbe de libération (ajout de courte action ou opter pour autre mode de libération)Effets positifs mais rebond en (ajou de cou e ac o ou op e pou au e ode de bé a o )Effets positifs mais rebond en

fin de dose

Effets secondaires

Changer de médicament: explorer même classe avec mécanisme de libération différent ou changer de classe

Efficacité partielle malgré dose optimisée mécanisme de libération différent ou changer de classe

Rappel: Absence d’effets cliniques: réévaluer le diagnostic

p

Absence d’effets cliniques

www.caddra.ca

Quand considérer un non stimulant pour le TDAH

Patients avec TDAH ayant uneréponse clinique non satisfaisante aux stimulants:

Couverture insuffisante tôt le matinou en fin de journée

Pics et creux en cours de journéePics et creux en cours de journée

Réponse partielle ou nulle

Effets secondaires significatifs aux stimulants

Ex: insomnie, perte d’appétit, fébrilité, anxiété

Effets indésirables potentiels à surveiller

• Bouche sèche• Diminution de l’appétitDiminution de l appétit• Troubles GI• Insomnie• Élévation de la tension artérielle• Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après

quelques semaines)• Obsessions

Ti ( b ti )• Tics (exacerbation)• Maux de tête• Hypotension (Intuniv)• Humeur Dysphorie/irritabilité/anxiété/fébrilité/Hyperfocus (Effet zombie)• Humeur Dysphorie/irritabilité/anxiété/fébrilité/Hyperfocus (Effet zombie)Rares: dysfonction hépatique, idées suicidaires, psychose

(surdose),trouble visuel• Priapisme (MPH)p ( )• Risque suicidaire en début de traitement

ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School.

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LaurieLaurie

Utilise le cannabis pourquoi?

Par recherche du plaisirPour se calmerFavoriser le sommeil Pour isoler ses affects

Laurie a vieilli!

• A pris médication tout le primaire• Belle évolution• Vous l’avez perdue de vue

Médi ti i t• Médication interrompue• Reconsulte à 14 ans:

Difficulté en classe opposanteDifficulté en classe, opposanteUtilise le cannabis

Gestion du suivi de la médication TDAH

Optimisation lente de la dose

Cibles de traitement atteintes?

Si changement nécessaire, planifier le moment

Maintien du traitement efficaceMaintien du traitement efficace

Minimiser les oublis (pilulier, alarme)

Stable? Planifier période de réévaluationStable? Planifier période de réévaluation

Réviser les impacts et la psychoéducation

www.caddra.caBalancer effets thérapeutiques versus secondaires

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LaurieLaurie

N’est pas dépriméep pAnxiété de performance ++Elle est tannée que le monde soit sur son dosPrésente encore des symptômes de TDAHPrésente encore des symptômes de TDAHA cessé Rx car se sentait zombieConsomme pour réduire l’anxiété avant les examens et favoriser son sommeil

Par où commencer???

TDAH:Trouble anxieux et dépressionTDAH:Trouble anxieux et dépression

Anxiété de performance vs TAG

Routines adaptatives (ordre et vérification) vs TOC

Tension-agitation en situation d’attente versus TAG

Procrastination (difficulté à démarrer vs évitement anxieux)

Estime de soi fragile vs depressiong p

Hyperréactivité émotive vs tr. humeur

TDAH et abus de substances

Produits légauxTabac : 1Tabac :

risque de tabagisme 3 fois plus élevéa commencé à fumer jeune

Café et colas2Café et colasAlcool

Médicaments/ produits illégaux: 3

Usage du cannabis plus fréquentUsage du cannabis plus fréquentCocaïne, stimulantsHallucinogènes

L i d h i lLe traitement par des psychostimulants ne semble pas augmenter le risque de

dépendance aux drogues. Le fait de traiter le TDAH peut même réduire le

risque d’abus de substances. 4

1. Ohlmeier et al. Alcohol Alcohol 2007; 42: 539-43.2. Dosh et al. J Addict Med 2010; 4: 52-4.3. Klassen et al. Curr Drug Abuse Rev 2012; 5: 190-8.4. Biederman et al. Am J Psychiatry 2008; 165: 597-603

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Les mesures adaptatives

Les mesures adaptativesLes mesures adaptatives

Au fil d’arrivée!!!d arrivée!!!

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L'adolescent qui s'oppose au traitement

• Maintenir la relation!!!E t ti ti ll• Entrevue motivationelle– faire preuve d’empathie (questions ouvertes)– faire ressortir les divergences entre la situation actuelle et

souhaitée– Aider la personne à définir/clarifier ses valeurs et

ses buts– Rencontrer une résistance est le signe qu’il faut changer

de stratégie;• Recadrer les propos de la personne avec une

perspective positive;• définir les valeurs et les buts• Renforcer le sentiment d’efficacité personnelleRenforcer le sentiment d efficacité personnelle

• Respecter ses choix

L

Priorisation du diagnostic pour le traitement

PsychoseAbus d’alcoolbus d a cooou de drogues

Trouble del’humeurA ti h ti

Trouble anxieux

Antipsychotiques

Programme de traitement

TDAHtraitement relatif à l’utilisation de substances

AntidépresseursStabilisateurs de l’humeur AntidépresseursTCC

AntidépresseursTCC

D’après : Goodman D. Treatment and assessment of ADHD in adults. In: Biederman J, éd. ADHD Across the Life Span: From Research to Clinical Practice—An Evidence-Based Understanding. Hasbrouck Heights, NJ: Veritas Institute for Medical Education, Inc. 2005.

ms [5]1

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Complex ADHD

• Confirm dx • AutismConfirm dx• ODD present or not• Mood irritability issues

Autism• Developmental

disorder / visual or • Mood irritability issues• Panic / anxiety• Learning disorder

disorder / visual or hearing deficits

• Heart problem / • Learning disorder• Epilepsy

X F il & th

p hyperthyroidism / Life habits (drugs)

• X-Fragile & othergenetics / mental retardation

• Discuss withcolleague

retardationExtrait de la conférence du

Dr Declan Quinn, Caddra 2008

TDAH Complexe

• TSA • Confirmer dx • Déficit visuels ou auditifs /

Retard développement

• Trouble Opposition• Retard Mental

T P i / A iété• Tr. Apprentissage• Hygiène et habitudes de vie

(drogues) / Tr

• Tr. Panique / Anxiété• Epilepsie• X-Fragile ou autres (drogues) / Tr.

Humeur/Hyperthyroidie• X-Fragile ou autres

désordres génétiques• En parler avec collègues!

Adapté par Dre RC Duval suite conférence du Dr Declan Quinn, Caddra 2008

Quand cela ne fonctionne pas aussi bien que l’on pensait!que l on pensait!

• Mode d’utilisation de la médication / Observance• Mesures de soutien ou pas? p• Support professionnel autre?• Reconsidérer diagnostic (aavant de modifier

l’intervention médicamenteuse: dose ou type)• Dépistage des co-morbidités

è é?• Autre problème de santé?• Événement perturbateur?

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TDAH: Buts du traitement et de la prise en chargede la prise en charge

• Favoriser l’estime de soi • Favoriser l estime de soi • Eviter une mauvaise orientation scolaire

P é i l’é i t f ili l• Prévenir l’épuisement familial• Permettre de développer le sentiment de

s’accomplir à sa juste valeurs accomplir à sa juste valeurDonc:

’ l’ f t i l d’ til s’assurer que l’enfant aura en main plus d’outils pour être fonctionnel dans la société

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