ANNEE: 2019 THESES 2019 TOU3 2087

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement par

CHALE MELANIE

Nouvelles obligations vaccinales exigibles chez le nourrisson : enquête en population générale

Date de soutenance

15 Novembre 2019

Directeur de thèse : Docteur VIARD Caroline

JURY

Président : Dr CESTAC Philippe 1er assesseur : Dr VIARD Caroline

2ème assesseur : Dr BOURVA Jean-Frédéric

UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

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Remerciements

Jeremerciechaleureusementtouteslespersonnesm’ayantaccompagnéespendantlarédactiondecettethèse,etpendanttoutescesannéesd’études.

Auxmembres du jury,merci àMonsieur Philippe Cestac deme faire l’honneur de

présidercejurydethèse.Merciégalement,àMonsieurJean-FrédéricBourvad’avoiracceptédeparticiperaujuryetdem’avoirapprisbeaucouppendantlesquelquesmoisoùnousavonstravailléensemble.

UnimmensemerciàMonsieurPagesArnaudd’avoirréalisélesstatistiquespourmon

étude.UngrandmerciauDocteurCarolineViard,d’avoiracceptédedirigercettethèse,merci

pourvotreaide,vosconseilsetvotredisponibilité.C’étaitunhonneurdetravailleravecvous.

Àmesparents,messœurs,mercidem’avoirsoutenue,encouragé,etd’avoirtoujourscru en moi jusqu’au bout. Je remercie également mon beau-frère Harris, pour son aideprécieusedurantlarédactiondecettethèse.

Àmes amies d’enfance, Annabel,Marine, Anais et Cynthiamerci d’être présentes

depuis autant d’années. Je n’aurai pas assez de mots pour décrire tous les momentsincroyablespassésensemble,rienneseraitpareilsansvous.Mercipourtout,mercid’êtrevous.EtArnaudaussi,tuasdroitàtapetitedédicace;)

Auxcopinesdefac,AlixetOrancie,toutescessoiréespasséesensembleontrenduces

annéesbeaucoupplusbelles.J’espèrequebeaucoupd’aventuresnousattendentencore.Jeremercie également àMarie, Doriane, Aurore, Alexia,Marion, Alex et tous les autres. Jegarderaidessouvenirsinoubliablesgrâceàvous.Merciàvoustoutespourvotreaidedansl’écrituredecettethèse.

JetiensàexprimermagratitudeàlaPharmacieGruberCorre,auxtitulaires,Julieet

MadameGruberquim’ontlaissémachancepourmespremiersstages,etquim’onttransmisleurpassionpourlemétier.

Et pour finir je remercieAnne, titulairede la pharmaciedeChampagnacdeBélair.

Mercid’avoirtoujoursétédebonconseildurantlaréalisationdecettethèse,mercipourlaconfiance que vous m’accordez au quotidien dans mes premiers pas de pharmacienneassistante. Je remercie égalementmes collègues, Hélène et Thomas, toujours là pourmeguiderquand il le faut.Travailleràvos côtésdans la convivialité, labonnehumeurestunplaisir,merciencore.

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TabledesmatièresRemerciements..............................................................................................................-3-

Listedestableaux...........................................................................................................-7-

Listedesfigures..............................................................................................................-8-

Listedesabréviations.....................................................................................................-9-

Introduction.................................................................................................................-10-

Partie1:vaccination:généralités................................................................................-12-I. Principedelavaccination..............................................................................................-12-

1. Systèmeimmunitaire......................................................................................................-12-a. Immunitéinnée.........................................................................................................................-12-b. Immunitéacquise......................................................................................................................-13-

2. Miseenplacedel’immunitéprotectrice........................................................................-15-a. Immunisationpassiveetactive.................................................................................................-15-b. Immunisationinduiteparlesvaccins........................................................................................-16-

II. Différentstypesdevaccins............................................................................................-18-1. Historiquedeladécouvertedesvaccins.........................................................................-18-2. Vaccinsvivantsatténués.................................................................................................-19-3. Vaccinsnonvivantsentiers.............................................................................................-20-4. Vaccinsnonvivantsfractionnés......................................................................................-20-

III. Lespathologiesconcernéesparlesvaccinsobligatoires................................................-22-1. Diphtérie.........................................................................................................................-22-2. Tétanos...........................................................................................................................-22-3. Poliomyélite....................................................................................................................-24-4. Coqueluche.....................................................................................................................-25-5. HaemophilusInfluenzaeB..............................................................................................-26-6. HépatiteB.......................................................................................................................-26-7. Rougeole.........................................................................................................................-28-8. Oreillons..........................................................................................................................-29-9. Rubéole...........................................................................................................................-31-10. Pneumocoque.............................................................................................................-32-11. Méningocoque............................................................................................................-34-

IV. Lescontre-indicationsàlavaccination..........................................................................-35-

PARTIE2:LapolitiquevaccinaleenFrance...................................................................-37-I. Historiquedesrecommandationsdevaccination..........................................................-37-

1. Evolutionducalendriervaccinalaucoursdutemps......................................................-37-2. Lecalendriervaccinal2018.............................................................................................-41-

a. Lesobligationsducalendriervaccinal2018..............................................................................-41-b. Législationdesobligationsvaccinales.......................................................................................-44-

II. Comparaisonaveclescalendriersvaccinauxdel’UnionEuropéenne.............................-45-1. Recommandationsouobligations:quelssontleschoixdespays?...............................-45-2. Différencesdeschémavaccinaux...................................................................................-46-

III. Analysedelacouverturevaccinaleetépidémiologiedesinfectionsàpréventionvaccinale……………………………………………………………………………………………………………………………………………-48-

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1. CouverturevaccinaleenFrance......................................................................................-48-a. DTPCa........................................................................................................................................-48-b. Hib.............................................................................................................................................-49-c. HépatiteB..................................................................................................................................-50-d. Rougeole,Oreillons,Rubéole....................................................................................................-50-e. Pneumocoque...........................................................................................................................-51-f. Méningocoque..........................................................................................................................-51-

2. Lienentreobligationetaugmentationdelacouverturevaccinale?.............................-52-3. L’adhésionvaccinale......................................................................................................-54-4. Epidémiologiedespathologiesàpréventionvaccinale..................................................-56-

a. Larougeole................................................................................................................................-56-b. Rubéole.....................................................................................................................................-57-c. Poliomyélite...............................................................................................................................-58-d. Diphtérie....................................................................................................................................-58-e. Tétanos......................................................................................................................................-58-f. Oreillons....................................................................................................................................-59-g. Pneumocoque...........................................................................................................................-59-h. HaemophilusInfluenzaB...........................................................................................................-59-i. Méningocoque..........................................................................................................................-59-j. HépatiteB..................................................................................................................................-60-k. Coqueluche................................................................................................................................-60-

IV. Freinsàlavaccination...................................................................................................-61-1. ConfiancevaccinaleenFrance........................................................................................-61-2. Craintedeseffetssecondaires........................................................................................-64-3. Polémiquesmédiatiques.................................................................................................-65-

a. Polémiquesimpliquantlevaccindel’hépatiteB.......................................................................-65-b. PolémiquesimpliquantlevaccinROR.......................................................................................-66-

4. Adjuvantaluminique.......................................................................................................-66-5. Rupturesdesvaccins.......................................................................................................-67-6. Lesdoutesdesprofessionnelsdesanté..........................................................................-68-

PARTIE3:Enquêteauprèsdelapopulationgénérale...................................................-70-I. Objectifsprincipaletsecondaire...................................................................................-70-II. Matérieletméthodes...................................................................................................-71-

1. Recueildedonnées.........................................................................................................-71-2. Populationétudiée.........................................................................................................-71-3. Analysestatistique..........................................................................................................-71-

III. Résultats.......................................................................................................................-72-1. Descriptiondelapopulation...........................................................................................-72-

a. Genre.........................................................................................................................................-72-b. Age.............................................................................................................................................-73-c. Catégoriesocio-professionnelle................................................................................................-74-d. Répartitiondespersonnesavecetsansenfants.......................................................................-75-e. Répartitiondeschoixvaccinauxdesrépondants......................................................................-76-

2. Analysedesdonnées.......................................................................................................-77-a. Avez-vousdéjàrefuséunevaccination?Ouprévoyez-vousdelefaire?.................................-77-b. Voussentezbieninformésurlesvaccinationsdesenfants?....................................................-78-c. Pourquellesraisonsavez-vousfaitvaccinervosenfants,ou,pourquellesraisonslesferez-vousvacciner?............................................................................................................................................-79-d. Etes-vousaucourantdelamiseenplacedenouvellesobligationsdevaccinationdepuisle1erjanvier2018?.......................................................................................................................................-80-e. Quepensez-vousdufaitd’élargirlenombredevaccinsobligatoires?....................................-81-f. Est-cequelespolémiquesdiffuséesparlesmédiassurlavaccinationvousinquiètentsurcesobligations?........................................................................................................................................-82-

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g. Avotreavispourquelle(s)raison(s)leministèredelasantéaaugmentélenombredevaccinationsobligatoires?(Plusieurschoixpossible).........................................................................-83-h. Craignez-vousl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin?...........................................-84-i. Sivousêtescontrelavaccinationainsiqueces11obligationspourriez-vousexprimerpourquoi?Ousivousavezuncommentaireàémettresurlequestionnaireousurlavaccinationvouspouvezvousexprimerdanscettepartie..................................................................................................................-85-

3. Lescritèresinfluençantlerefus......................................................................................-86-a. Lesdifférentescatégoriessocio-professionnelles.....................................................................-86-b. Lespolémiquesmédiatiques.....................................................................................................-86-c. Lacraintedeseffetsindésirables..............................................................................................-86-d. Laconnaissancesurlavaccination............................................................................................-86-e. L’âgeetlesexe..........................................................................................................................-87-

IV. Discussion.....................................................................................................................-88-

Conclusion....................................................................................................................-93-

Bibliographie................................................................................................................-95-

Annexes.....................................................................................................................-106-

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Listedestableaux

Tableau1:Calendriervaccinal1983....................................................................................-38-

Tableau2:Calendrierrépertoriantlesprincipauxchangementsde1986à2010..............-39-

Tableau3:Calendriervaccinal2017....................................................................................-40-

Tableau4:Calendriervaccinal2018....................................................................................-43-

Tableau6:EvolutiondelacouverturevaccinalepourleDTPCade1996à2016(91).......-49-

Tableau6:EvolutiondelacouverturevaccinalepourleDTPCade1996à2016(92)........-49-

Tableau7:Evolutiondelacouverturevaccinaledel'hépatiteBde1998à2016(93)........-50-

Tableau8:EvolutiondelacouverturevaccinalduRORde2010à2016(95)....................-51-

Tableau9:Evolutiondelacouverturevaccinaldupneumocoquede2010(97)................-51-

Tableau10:EvolutiondelacouverturevaccinaleduméningocoqueCde2011à2017....-52-

Tableau11:Tableaurécapitulatifdescouverturesvaccinalesdel'Allemagne,l'Autriche,la

LettonieetlaFrance(99)............................................................................................-53-

Tableau12:Tableaurécapitulatifdesopinionsnégativesàcertainesvaccinations...........-56-

Tableau13:EvolutiondunombredecasderougeoleenFrancede2007à2017(99)......-57-

Tableau14:EvolutiondunombredecasderubéoleenFrancede2005à2016...............-58-

Tableau15:EtatdelaconfiancevaccinaleenEurope........................................................-63-

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ListedesfiguresFigure1:l'immunitéadaptative(3).....................................................................................-15-

Figure2:Immunitépassiveetactive(3).............................................................................-16-

Figure3:Evolutiond'uneinfectionàl'hépatiteB...............................................................-27-

Figure4:Evolutioncliniquedelarougeole(35)..................................................................-28-

Figure5:Laglandeparotide................................................................................................-30-

Figure6:Lesdifférentesphasesdelarubéole....................................................................-32-

Figure7:Évolutiondel’adhésionàlavaccinationFrance,2000-2016...............................-55-

Figure8:Nombredecasd'infectionsinvasivesàméningocoquesettauxd'incidence......-59-

Figure9:Résultatsdel'étudesurleconfiancevaccinaleenFranceen2016(112)............-61-

Figure10:Variationdel'étatdeconfiancevaccinaleenFranceentre2015et2018(113)-64-

Figure11:RépartitionHommes/Femmesayantréponduàl'enquête................................-72-

Figure12:Répartitiondescatégoriesd'âgesdesrépondants............................................-73-

Figure13:Répartitiondescatégoriessocio-professionnellesdesrépondants...................-74-

Figure14:Répartitionderépondantavecetsansenfants.................................................-75-

Figure15:Répartitiondesâgesdesenfantsdesrépondants.............................................-75-

Figure16:Répartitiondeschoixvaccinauxdesrépondants...............................................-76-

Figure17:Répartitiondepersonnesayantrefuséunvaccin..............................................-77-

Figure18:Répartitiondesparentssesentantbieninforméounonsurlavaccination......-78-

Figure19:Répartitiondesraisonsayantincitéàlavaccinationchezlesrépondants........-79-

Figure20:Répartitionderépondantsayantconnaissancedesobligationsvaccinales.......-80-

Figure21:Répartitiondel'opiniondesrépondantssurlesnouvellesobligationsde

vaccination..................................................................................................................-81-

Figure22:Répartitiondesrépondantsdontlesmédiasaimpactél'opinion......................-82-

Figure23:répartitiondel'avisdesrépondantssurlemotifdelamiseenplacedesnouvelles

obligations...................................................................................................................-83-

Figure24:Répartitiondesrépondantscraignantl'apparitiond'effetsindésirables...........-84-

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Listedesabréviations

ANSM Agencenationaledesécuritédumédicamentetdesproduitsdesanté

ARN Acideribonucléique

ARS Agencerégionaldelasanté

BCG VaccinbiliédeCalmetteetGuérin

BCR RécepteurdescellulesB

BPCO bronchopneumopathiechroniqueobstructive

CD Cellulesdendritiques

CPA Celluleprésentatriced’antigène

DTP Diphtérie,Tétanos,Poliomyélite

DTCaP Diphtérie,Tétanos,CoquelucheetPoliomyélite

DTPCaHibHepB

Diphtérie,Tétanos,Coqueluche,Poliomyélite,Haemophilusinfluenzaeb,HépatiteB

GABA Acideγ-aminobutyrique

HBs AntigèneHBs

Hib Haemophilusinfluenzaeb

HPV Papillomavirushumain

IgA ImmunoglobulinedetypeA

IgG ImmunoglobulinedetypeG

IgM ImmunoglobulinedetypeM

IST Infectionsexuellementtransmissible

LB LymphocyteB

LTCD4 LymphocytesthymusCD4+

LTCD8 LymphocytesthymusCD8+

NK Naturalkiller

ROR Rougeole,Oreillons,Rubéole

SNC Systèmenerveuxcentral

UE Unioneuropéenne

WGM WellcomeGlobalMonitor

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Introduction

Lavaccinationestprobablement l’actiondesantépublique laplusefficacemiseenplace dans le monde. À l’exception de l’assainissement des eaux, aucune modalitéd’intervention,n’aeuautantd’impactsurlamortalité.Selonl’OMSlavaccinationévite2à3millions de décès chaque année, et elle pourrait en éviter 1,5 millions de plus avec uneaméliorationdelacouverturevaccinale(1).

Lavaccinationest lameilleurepréventioncontre lesmaladies infectieusespassées,

présentesetémergentes.Elleconsisteenl’inoculationchezunindividu,d’unagentinfectieuxatténuéouinactivé(ouuncomposantdel'agentinfectieuxouunestructurequiluiressemble)demanièreàluifaireproduireuneréactionsusceptibledeleprotégerdefaçonspécifiquecontrel'infectioncorrespondante(2).

En 2016 l’InVS a alerté sur une diminution de la couverture vaccinale chez les

nourrissons,avecunebaissedel’activitédevaccinationprochede5%.Cephénomènesembletraduire une augmentation de l’hésitation vaccinale. Pour pallier cela, le gouvernementfrançais a décidé de revoir sa politique vaccinale et notamment de rendre obligatoire 11vaccinspourlesenfantsnésàcompterdu1erjanvier2018.

Danslapremièrepartiedecetravailnousavonsdéfinilesgrandeslignesdelaréponse

immunitaireimpliquéedansleprocessusdevaccination,ainsiquelesdifférentescatégoriesde vaccins. Nous présentons également l’ensemble des pathologies concernées par lesobligations vaccinales, en abordant leurs physiopathologies, leurs traitements et leursconséquences. Puis dans la deuxième partie, nous avons retracé l’historique de la vaccination enFranceetl’évolutionducalendriervaccinal.NousavonseffectuésuruneanalyseglobaledescouverturesvaccinalesaufildesannéesenFrancemaisaussienEurope.Nousavonscomparélesdifférentscalendriersetpolitiquesvaccinalesainsiqueleursimpactssurlescouverturesvaccinales.

Dans la troisième partie nous avons réalisé une enquête auprès de la populationgénérale concernant ces nouvelles obligations vaccinales. Plusieurs thématiques ontnotammentétéabordéesdansnotrequestionnairetellesquelecomportementviaàvisdelavaccination,lescraintesdeseffetsindésirables,l’étatdeconnaissancesurlavaccinationainsiquelesrépercussionsdespolémiquesmédiatiques.Nousavonségalementessayédemettreenévidencedesfacteurspouvantinfluencerlerefusdevaccination.

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Partie1

Vaccination:généralités

-12-

Partie1:vaccination:généralités

I. Principedelavaccination

Les vaccins sont des produits biologiques conçus pour lutter contre des infectionspotentiellement graves ou d'impactmanifeste sur la santé de la collectivité. Ce sont despréparations antigéniques qui, introduites dans un organisme, stimulent le systèmeimmunitaireetprovoquentlaformationd’anticorpscapablesdes’opposeràl’infectionparunmicro-organismedonné.Lesystèmeimmunitaireestdoncleprincipalacteurdelaprotectionvaccinale(3).

Lavaccinationutiliseunepropriétéremarquabledusystèmeimmunitaire:lamémoirequi,aprèsunevaccinationréaliséedansl’enfance,permetd’enregistrer,deconserveretderéutilisercesdéfensesimmunitairestoutaulongdelavie.Lamémoireimmunitaireinduitepar les vaccins est la même que la mémoire acquise lors d’une infection, conférant uneprotectiondetrèslongueduréecontredesinfectionsparlemêmeagentpathogène.Ainsilesinfectionsdites«bénignes»delapetiteenfance–varicelle,rougeole,oreillons…–confèrentpourlavieuneprotectioncontredesréinfectionsparcesmêmesvirus(4).

1. Systèmeimmunitaire

Lesystèmeimmunitaireestunréseaudecellules,detissusetd’organesquitravaillent

en étroite collaboration dans le but de lutter contre des pathogènes qui pénètrent dansl’organismeetl’agressent.Cesystèmecomplexeesttrèsefficace,ilsecomposededeuxtypesdemécanismesdedéfensescomplémentairesquisontl’immunitéinnéeetl’immunitéacquise(5).

a. Immunitéinnée

L’immunitéinnéeestuneréactionquisemetenplacedefaçonautomatique,rapide,

etnonspécifiquesuiteàl’expositionàunagentdunonsoi.Laparticularitéestqu’iln’yapasdemémoireimmunitairemiseenplace.

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Lesprincipalesfonctionsdusystèmeimmunitaireinnésont:

- Laconstitutiond'unebarrièrephysiqueetchimiquecontrelesagentsinfectieux;- Ladétectiondesagents infectieuxet lerecrutementdecellules immunitairessur le

sitedel'infection;- L'activation de la cascade du complément permettant l'activation des cellules et

L'éliminationdecellulesmortesoudecomplexesimmuns;- L'identification et l'élimination de corps étrangers présents dans l'organisme, les

tissus,lesangetlalymphe,parlesglobulesblancs;- L'activationdel'immunitéadaptativeàtraverslaprésentationantigénique.

Auseindecesystèmeonretrouvedeuxtypesdedéfense:

- La défense externe : qui est composée des barrières physiques, chimiques et

biologiques empêchant la pénétration des microorganismes pathogènes. Ellecomportelapeau,lesmuqueuses,etlessécrétions;

- La défense interne : La réponse immunitaire innée est induite par un signal dedanger émis suite à l’interaction spécifique entre des récepteurs du soiappelésPRR (pour«PatternRecognitionReceptors») etdesmoléculesdunon-soiappelées PAMP (pour « Pathogen Associated Molecular Patterns ») présentes auniveaudesmicroorganismesqu’ilssoientpathogènesounon.LesrécepteursPRRsontexprimésauniveaudedifférentescellules:lesmacrophages,lescellulesdendritiques(CD),lescellulesNK(«naturalkiller»),lespolynucléaires,lesmastocytesetlescellulesrésidentes(fibroblastes,cellulesmusculairescellulesépithéliales).Dèslaproductionde l’interaction PRR-PAMP, l’agent infectieux est phagocyté par une cellulephagocytaire.Cettecelluleestàl’originedelaformationdusignaldanger,etactiveraainsilaréactionetquiactiveraainsilaréactioninflammatoiregrâceàdescytokines.Cesdernièrespermettrontlerecrutementdescellulesdel’immunitéacquise(6)(5).

b. Immunitéacquise

L’immunité acquise quant à elle, est une réaction plus lente à semettre en place,

spécifiqueetdotéedemémoireimmune.Elleestconstituéededeuxtypesderéactions,unede nature humorale (mettant en jeu des anticorps circulants sériques) et une de naturecellulaire(mettantenjeuleslymphocytesTcytotoxiques).

L’immunitéhumoralefaitintervenirleslymphocytesB.Ilssontenpremierlieunaïfs,

etpourrontêtreactivéssoitpardeslymphocytesTCD4auxiliairesoitdirectementparcontactentrel’antigèneetleBCR.LeBCRétantunrécepteurspécifiqued’unantigènedonnéprésent

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àlasurfacedeslymphocytesB.Suiteàl’activation,leslymphocytesBnaïfsvontsedifférencierd’une part en plasmocytes, cellules capables de sécréter des anticorps spécifiques del’antigène.Etd’autrepartenlymphocytesBmémoires,quipourrontêtreréactivéslorsd’uncontactultérieuraveclemêmeantigène.CetteréactivationvaconsisterenladifférenciationrapidedesLBmémoiresenplasmocytessécrétants(7).

L’immunitécellulaireestassuréeparl’intermédiairedeslymphocytesT.Ilexistedeux

typesdeLT:leslymphocytesTCD4+,considéréscommeauxiliairesetleslymphocytesTCD8+cytotoxiques.LesLTCD4+aurontunetriplefonctiondanslacoordinationentrel’immunitéhumoraleetcellulaire(Figure1):

- StimulerladifférenciationdeslymphocytesB;- Activer les LTs CD8+ cytotoxique, qui une fois actif pourront se lier aux cellules

infectéesetlesdétruire;- SedifférencierenLTCD8+mémoirequipourrontêtreréactivéslorsd’undeuxième

contact avec l’antigène. Il existe aussi une mémoire immunitaire via les LT CD4+mémoires(7).L’immunité humorale est principalement dirigée contre les agents pathogènes

extracellulairestelsquelesbactéries.L’immunitécellulairequantàelle,estprincipalementdirigée contre les agents pathogènes intracellulaires tels que les virus, certaines cellulescancéreusesetlesgreffons.

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Figure1:l'immunitéadaptative(3)

2. Miseenplacedel’immunitéprotectrice

a. Immunisationpassiveetactive

Ilexistedeuxtypesd’immunisationdifférentes:immunisationpassiveetactive(Figure

2).Dansl’immunisationpassive,ilyaunetransmissiondirected’anticorpsquiconfèreuneprotectionimmédiatemaisnepersistequequelquessemaines.Cetyped’immunisationestretrouvélorsdupassagedesimmunoglobulinesentrelamèreetsonfœtusvialeplacenta,maiségalementvialecolostrumpourlenouveau-né.

Ilexisteaussiuntransfertpassifdel’immunitéparl’injectiond’immunoglobulinesoude gamma globulines. Cette immunisation est utilisée dans de nombreuses situationsd’infectionsaigües(commepourladiphtérie,letétanos,larougeole,larage,etc.)

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Dansl’immunisationactive,c’estlecorpslui-mêmequivagénérerlesanticorpsetlescellules spécifiques de l’immunité vont le protéger contre un pathogène donné. Elle peuts’acquérirdefaçonnaturelle,suiteàl’expositionàunpathogène,oudefaçonartificielleparl’administrationdesdifférentstypesdevaccins(5)(8).

Figure2:Immunitépassiveetactive(3)

b. Immunisationinduiteparlesvaccins

Leprincipedepréventionvaccinalereposesurlamémoireenregistréedanslescellules

immunesquivontremobiliserleursdéfensesavecunepuissancedécupléelorsdel'expositionultérieureaupathogèneciblé.Lamiseenplacedecettemémoirenécessitedelonguesétapesde coopération entre les deux lignes de défenses : l'immunité adaptativemédiée par lesanticorps et les lymphocytes T, et l'immunité innée indispensable à l'activation de cesdéfenses(9).

Dèslepremiercontactantigéniqueduvaccinavecl’hôte,onauneréactionsimilaireà

celled’uneréponseprimairelorsdelapremièreexpositionàunpathogène.Elleestlenteetlimitée.Lesantigènesvaccinauxsontalorsreconnuscommestructuresexogènesdèsqu'ilsontfranchilesbarrièresphysiologiques.Unefoisdansl’organisme,lesantigènesquiportentdesmotifsmoléculairesassociésauxpathogènes(PAMPs)sontreconnuspardesrécepteursde reconnaissance (PPR) exprimés par des cellules de l’organisme qui sont les cellulesprésentatriced’antigène(lesCPA).Onretrouveparmielles,lesmastocytes,lesmacrophageset lescellulesdendritiques,qui fontpartiedescellulesdusystème immunitaire inné.MaisaussileslymphocytesBquieuxfontpartiedel’immunitéacquise.Lerôledecescellulesestdemodifieretadapterlesantigènespourqu’ilspuissententraineruneréactionimmunitaire.

LesCPAstransformentlesantigènesauseindeleursphagolysosomeset/ouleslient

aux structures externes du complexemajeur d'histocompatibilité permettant l'interactionavec les lymphocytes B ou T. Ces interactions ont lieu dans les organes lymphoïdes

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secondaires,larateetlesganglions,ellessontindispensablesauxprocessusd’immunisationetdemiseenplacedelamémoireimmune(10).

Les CPA présentent les antigènes vaccinaux aux LT CD4 naïfs. Ce phénomène est

surtoutprésentlorsdelavaccinationparunvaccinvivantatténué,etpourlesautrescesontlesadjuvantsquivontstimulerlesLTCD4.LesCPAdoiventégalementenvoyerdescytokinesauxlymphocytesTCD4naïfspouractiverlesdéfensesimmunes.

LeslymphocytesBs'activentaucontactdesantigènesvaccinaux,cesderniersvontse

différencierenplasmocytesproducteursd'anticorpsetencellulesmémoires.Enl'absencedecellulesCD4,lelymphocyteBneproduitquedesanticorpsdetypeIgMdefaibleefficacité,etpasdemémoire. L'aide fourniepar les lymphocytesTCD4auxiliairespermeteneffet auxlymphocytes B de réaliser une longue chaîne demodifications génétiques naturelles pourproduiredesanticorpsprotecteursdetypeIgGouIgAdehauteaffinitéainsiquelamémoire(9).

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II. Différentstypesdevaccins

D’aprèslapharmacopéeeuropéenne,lesvaccinspeuventêtredéfiniscomme:«despréparationscontenantdesantigènesayantlapropriétédecréerchezl’hommeuneimmunitéactivespécifiquecontrel’agentinfectantoulatoxine,oul’antigèneélaboréparcelui-ci.Lesréponsesimmunitairescomprennentl’inductiondesmécanismesinnésetadaptifs(cellulaires,humoraux) du système immunitaire. Il doit être démontréque les vaccins à usagehumainpossèdentuneactivitéimmunogèneetuneinnocuitéacceptableschezl’hommelorsqu’ilssontadministrésselonleprogrammedevaccinationpréconisé.

Lesvaccinspourusagehumainpeuventêtreconstituéspar:

- Desmicroorganismesvivantsentiersnaturellementavirulentsouquiontété traitésafin d’atténuer leur virulence tout en maintenant des propriétés immunogènesadéquates;

- Desmicroorganismesentiers(bactéries,virusouparasites),inactivéspardesmoyensphysiquesouchimiquesquimaintiennentdespropriétésimmunogènesadéquates;

- Desantigènesextraitsdesmicroorganismesousécrétéspardesmicroorganismesoupréparéspargéniegénétiqueousynthèsechimique.Lesantigènespeuventêtreutilisésdansleurétatd’origineoùilspeuventêtredétoxifiés

pardesmoyensphysiquesouchimiquesetpeuventêtresousformed’agrégats,deconjugatsoudepolymèresafind’augmenterleurpouvoirimmunogène.»(11).

Lesdifférentstypesdevaccinsleursconfèrentdescontresindicationsspécifiques,et

desrecommandationsparticulières.

1. Historiquedeladécouvertedesvaccins

LesdébutsdelavaccinationcesontfaitauXVIIèmesiècleparEdwardJenner,débutant

l’immunisationvolontairecontrelavariole.Leprincipeaétémisenœuvreeninoculantouinhalant du liquide de pustule de variole, conférant une immunisation mais provoquantégalementuneformeatténuéedelapathologie,c’estcequ’onappellelavariolisation.

A partir de 1902, en France, la vaccination se fait par un vaccin, elle est devenueobligatoire.Cettedernièreapermisl’éradicationdéfinitivedelavarioleen1980(12)(14).

Au seinde sonécole, Pasteur crééet découvre les vaccins atténués et inactivés. Ilattenu lavirulenceducholéradespoules,ducharbondesmoutonsetdu rougetduporc.L’applicationdecesméthodesfonctionnantplutôtbien,Pasteurdécideen1880del’appliquer

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surunemaladiehumaine:larage.Ilprélèvedelamoelledelapinrabiqueetl’exposeàl’airdansuneatmosphèreprivéed’humidité.Cecipermisdediminuerlavirulencedupathogèneprogressivement jusqu’à cequ’elledeviennenulle. L’inoculationdeces souchesatténuéeschezlechienrabiqueneprovoquepaslarageetleprotègecontrecelle-ci.En1885,unessaiestfaitsurunenfantmorduparunchienenragé.Ilareçu13injectionsen10jours,etn’ajamaisdéclarélamaladie,cefutlepremiersuccèsdePasteuraveclavaccinationcontrelarage(13).

Danslesannées1920beaucoupdevaccinsontapparu:leBCG,ladiphtérie,letétanosetlacoqueluche,suivien1954delapoliomyélite.Aveclesprogrèsilyaeul’apparitiondesvaccinsconjuguésantiHaemophilusinfluenzaeetpneumococciquesetlegéniegénétiqueapermiseulieuledéveloppementdeceluicontrel’hépatiteB.

Apartirde1950,levaccincontreleBCGestdevenuobligatoirepourl’entréedanslescollectivités. Ildevraêtre faitauplus tardà l’âgede6ansmais ilpourraêtre réaliséplusprécocements’ilyaunrisquedecontamination.Destestsàlatuberculinesontréalisésenintradermiquepourvérifierl’immunisationdesenfantsetl’efficacitéduvaccin.Siletestserévèlenégatifunesecondevaccinationserafaite.

Au cours de ces mêmes années, la vaccination contre la diphtérie, le tétanos, lapoliomyélite (1952 pour les deux premières et 1965 pour la dernière) sont égalementdevenuesobligatoires.Ceciétaitnotammentdûàl’incidenceimportantedecespathologiesà ces époques-là. Les autres vaccins apparus plus tard, n’étaient pas obligatoire, maisseulement recommandés. La politique vaccinale de l’époque était basée sur le principed’éducationàlasantéparresponsabilisationindividuelle(14).

2. Vaccinsvivantsatténués

Les vaccins vivants atténués contiennent des pathogènes vivants qui peuvent être

atténuéspartroisméthodes:- Laméthodepasteurienne:elleconsisteàsélectionnerdesmicroorganismesayantsubi

unemutation, entrainant ainsi une perte de leurs gènes de virulence, suite à descultureslonguesouàdesculturesparmultiplespassagessurdesmilieuxdifférents;

- Le génie génétique : Cela consiste àmodifier les gènes de virulences de la souchepathogène;

- Ilestaussipossibled’utiliserpourlapréparationdesvaccinsatténuésdessouchesquisontpathogèneschezunanimaletprochedessoucheshumainesdecepathogène(9)(15).

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Lesvaccinsvivantsatténuésprésententl'avantagedereproduireuneréactionprochede celle engendrée par la maladie naturelle, d'où une efficacité importante et de duréeprolongéeavecunnombre réduitdedoses.En revanche, ilspeuventcréerdesproblèmesinfectieux chez des personnes immunodéprimées et un risque théorique chez la femmeenceinte (16). Cesvaccinssontessentiellementutiliséslorsquelepathogèneresponsabledelamaladie,essentiellementdesvirus,estdifficileàcultiverouàpurifier.Ilsrestentlemeilleurmodedevaccination. Deplus,laprésenced’adjuvantn’estpasnécessaire.

Parmilespathogènesfaisantpartiedesonzevaccinsobligatoirestroissontprévenues

pardesvaccinsvivantsatténués:larougeole,larubéoleetlesoreillons.

3. Vaccinsnonvivantsentiers

Lesvaccinsàgermesentierscontiennentlabactérieoulevirusprécédemmentinactivé

parunprocédéchimiqueouphysique.Cesvaccins sont très immunogènes. Ilsnécessitenthabituellement des injectionsmultiples et des rappels pour entretenir l'immunité. Ils ontl’avantagedeneprésenteraucunrisqueinfectieux,ycomprischezl'immunodéprimé,maispeuvents'avérertrèsréactogènes,notammentaupointd'injection(8).Sontconcernésparcetypedevaccinlapoliomyéliteetlacoqueluche.

4. Vaccinsnonvivantsfractionnés

Lesvaccinsfractionnésutilisentlafractiondupathogènequiaétéidentifiéecomme

responsable de la réaction immune. Les injections de ces sous unités immunogènespermettent une réponse immunitaire plus ciblée et bien tolérée mais nécessitenthabituellementl'adjonctiond'unadjuvantpourêtreefficaces.Commepourlesvaccinsnonvivantsentiers,ilseranécessairedefaireuneprimovaccinationainsiquedesdosesderappelsrégulières(17).

Il existe plusieurs types de vaccin sous unitaires, qui diffèrent en fonction de lanaturedesfractionsantigéniques,quipeuventêtre:

- Des toxines naturelles détoxifiées : anatoxines tétaniques et diphtériques inertesayantunfortpouvoirimmunogène;

- Desparticulesviralesfractionnéesoudesprotéinesciblesdelaréponseimmune.C’estle cas du vaccin de la coqueluche acellulaire et l’hépatite B. Les vaccins contrel’hépatiteBsontpréparésàpartird’antigènesdesurfaceduvirus(HBs);

- Des antigènes capsulaires : ce sont des polysaccharides présents à la surface dupneumocoque,duméningocoqueetdeHaemophilusInfluenzaB.Lesenfantsdemoins

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de2ansnerépondentpasdefaçonefficaceàcesvaccins. Ilestnécessaireque lesantigènescapsulairessoientcouplésàuneprotéineporteuse.Danscescas-làonparledevaccinconjugué(18)(16).

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III. Lespathologiesconcernéesparlesvaccinsobligatoires

1. Diphtérie

La diphtérie est une infection due à une Corynébactérie du complexe diphtheriae

(Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans, Corynebacteriumpseudotuberculosis). Ces trois espèces de bactéries sont aptes à produire la toxinediphtérique.Cettedernièreestlaprincipaleresponsabledesmanifestationscliniques(19).

Lebacille est localisé auniveaudes voies aériennes supérieures (rhinopharynx). La

transmissionsefaitsurunmodedirectparlesgouttelettesdePflüggeémisessoitenparlant,entoussantouenéternuant.Lebacillediphtériquenepeutsurvivredanscesgouttelettesquequelques heures. La transmission peut également se faire par des lésions cutanéesdiphtériquescontagieuses.C’estunphénomènetrèsobservédansdesrégionstropicalesetencasdemauvaisesconditionshygiéniques.

La diffusion du germe se fait à partir desmalades qui peuvent héberger ce bacille

mêmeaprèsguérison(porteursconvalescents)maissurtoutellesefaitàpartirdesporteurssainsquireprésentent98%dessourcesd'infection.Laplupartdesporteurssainssontdesenfants,souventnombreuxdansl'entouragedesmalades.Laduréedeportageestvariable:de3à4semaineschezlesporteurssains,de4à6semainesenmoyennechezlesporteursconvalescentsmaisquelquefoisdesmoisvoiredesannées(20).

L’infection peut provoquer une diphtérie respiratoire ou cutanée,menant dans de

rarescasàunediphtériesystémique.Ladiphtérierespiratoireapparaîtgénéralementaprèsunepérioded’incubationde2-5jours(plagede1-10jours).Selonlesiteanatomiqueatteint,la maladie respiratoire peut être nasale, pharyngée, laryngée, ou une combinaison. Ladiphtériepharyngéeestlaformelapluscourantedelamaladie(21).

2. Tétanos

Letétanosestunetoxi-infectionnoncontagieuse,grave,évitableparlavaccination,

dûàunebactérieubiquitaire:Clostridiumtetani.Latransmissiondelamaladies'effectueparcontaminationd'uneplaiecutanéemême

minimeparlessporesdeC.tetani.Cesdernièressontprésentesdanslesol,lesdéjectionsanimales,lespoussières.

Les spores sont la forme de résistance de la bactérie. Une fois que les spores ontfranchi les barrières physiologiques, elles vont germer, entrainant ainsi la production de

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nouvellesbactériesetlasynthèsedelatoxinetétanique(latétanospasmine)responsabledesmanifestationscliniques.

C’est une neurotoxine qui va pénétrer dans le système nerveux, migrer dans les

neurones, puis progresser par transport intra-axonal rétrograde vers les interneuronesrégulateurs. La toxine migre alors dans la synapse jusqu'à la terminaison nerveuseprésynaptiqueoùellebloquelalibérationdesneuromédiateursinhibiteurs:glycineetacideγ-aminobutyrique (GABA). Cette désinhibition entraîne une augmentation du potentield'actiondereposdumotoneurone,provoquantunehypertoniemusculaire(22).

Laphased’incubationestvariable,ellepeutallerde3joursà3semaines,c’estdurant

celle-ciqu’ilyauralamultiplicationbactérienne.Laphased’invasionquantàellepeuts’étendrede1à7jours,elledébuteaumoment

del’apparitiondespremierssymptômes.Elleestcaractériséeparunedouleurdesmasséterscauséeparletrismus.Ilserasymétrique,avecprésenced’unfonddouloureuxassociéàdescontracturesparoxystiques causantdespicsdouloureux très intenses. La contractionpeutégalements’étendreauxmusclesducou.Elleserasuiviedelaphased’étatcaractériséeparla généralisation des contractures musculaires. Elles sont permanentes, douloureuses,invinciblesetexacerbéesparlalumière(photophobie)etleson(phonophobie).Laviolencedescontractionsest telle,qu’ilpeutyavoirdes fracturesoudesruptures tendineuses.Deplus,lesspasmesdesmusclesrespiratoirespeuventêtrelétales,constituantainsilaprincipalecomplication(22–24).

Letraitementspécifiquedecetteinfectionreposesurtroisméthodes:

- Lasérothérapie:cetteapprocheconsisteàneutraliserlatoxinelibrecirculanteviadesimmunoglobulinesquiciblent latoxinetétanique.Les Ign’aurontaucuneffetsur latoxinedéjàinternaliséedanslesneurones;

- L’antibiothérapie : le but est d’éliminer les souches de Clostridium tetani.L’antibiotiqueutiliséseralemétronidazolependant7à10jours;

- Lavaccination:elleestsystématiquepouréviterlesrécidives,elleseferaaumêmemomentquelasérothérapie,maissurunsited’injectiondifférents.

Le traitement symptomatique, repose sur desmédicaments myorelaxants de type

benzodiazépine et baclofène qui auront pour but de diminuer les spasmes et la rigiditémusculaire(25)(22–24)(26).

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3. Poliomyélite

La poliomyélite est une maladie infectieuse aiguë cosmopolite, essentiellement

neurotrope, contagieuse et immunisante. Les enfants sont les plus concernés par cetteinfection.ElleestdueàunviruslepoliovirusappartenantàlafamilledesPicornavirus.Ilexisteplusieurs stéréotypes, et le poliovirus 1 est le plus fréquemment retrouvé durant lesépidémies.Ilestmajoritairementresponsabledescasdeparalysieetdesmanifestationslesplusgraves.

Latransmissionduvirussefaitparvoieorale,ellepeutêtresoitindirecteviadel’eauoudesalimentscontaminésoudirecteparvoieféco-orale,manuportée,dueàlaprésencedanslessellesdespersonnesinfectées(27)(28).

Leplussouvent l’infectionpar lepoliovirusestasymptomatiquemais immunisante.

Lorsquel’infectionestapparente,ilyauraunephased’incubationquipourradurerde7à14jours,avantde laisserplaceauxpremierssymptômes.Lacontagiositédémarreàpartirdumomentoù il y aexcrétiondu virusdans les fèces, c’est-à-diredeuxà cinq jours après lacontaminationetellepersiste12à17semaines(29)(28).

Unefoisque levirusatteint lesmuqueuses intestinales, ilpénètredans lesglandes

lymphatiquesdelaplaquedePeyer,pourensuitepasserdanslesangetdanscertainesformeslesplusgravesalleratteindresontissusciblequiestlesystèmenerveuxcentral.

Lorsdupassageduvirusautraversdelamuqueuseintestinale,ilyasouventapparitiondediarrhéesetdetroublesdigestifs.Pendant lapériodedevirémieonpeutvoirplusieurssymptômesavecnotammentunepousséefébrilede1à3jours,descéphalées,uneangine,desnauséesetdesvomissements.Dansdescasplusrares,leviruspourratraverserlabarrièrehématoencéphaliqueetprovoquéunsyndromeméningéaigufébrileisoléouquiserasuivid’uneformeparalytique.

Laparalysieflasqueestunemanifestationcaractéristiquedelapoliomyélite,elleestrelativementrare.Ilexistedeuxformesparalytique:l’atteintebulbaireetl’atteintespinale.Laparalysiespinale,semanifesterapidement,elleestsouventassociéeàdesmyalgies,elleseraassociéeàunediminutionvoireuneabolitiondesréflexesostéotendineux,ettoucheraleplussouventlesmembresinférieurs.Ilestpossiblederetrouveruneatteintedesmusclesrespiratoires qui peut entrainer de graves conséquences comme la diminution de laventilation,unencombrementbronchiquedûàunediminutiondesréflexesdetouxpouvantallerjusqu’àuneinsuffisancerespiratoiresévère.

Laformed’atteintebulbaireestmoinsfréquentemaistrèssévère.Destroublesdeladéglutition,delaphonationetdelarespirationpeuventêtreprésents(29)(28).

Lesatteintesneuronalespeuventsecompliquerparuneparalysierésiduelledans1cas

sur200,etpeuventêtrelétalesdans5à10%descas.Lesyndromepostpoliomyéliteestaussi

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unecomplication,c’estunerepriseévolutivede lapathologie20à40ansaprès l’infectioninitiale.Desdouleurs,unefatigabilitéetdesdéficitsmoteursserontretrouvés.Cesyndromeseraitpotentiellementdûàunepersistanceduviruschezcertainspatients(28).

Il n’existe pas de traitement curatif, il sera uniquement symptomatique. Dans les

formeslesmoinsgravessansatteinterespiratoire,lamiseaureposestindispensable,associéà un traitement antalgique et anxiolytique. La prise en charge des formes les plus gravesnécessiteimpérativementunehospitalisationensoinsintensifspoursuivrelaventilation,etinstalleruneassistanterespiratoiresibesoin(28)(27)(30).

4. Coqueluche

Lacoquelucheestunemaladieinfectieusedueàdeuxbactéries,Bordetellapertussis

(bacilledeBordet-Gengou)etBordetellaparapertussis,deuxcoccobacillesàGramnégatifquitouchentexclusivement l’homme(31).C’estune infectionrespiratoirecontagieuse,quiesttransmise par voie aérienne à partir du réservoir humain. Il n’existe pas de portageasymptomatique(32).

Danslaformeclassiqued’infectionchezunenfantnonvaccinélapérioded’incubation

estenmoyennede10jours,elleestasymptomatique.Ellelaisseplaceàlaphased’invasionquielleaussidureunedizainedejoursetsecaractériseparunetouxsimple.Durantlaphased’étatlatouxvadevenirquinteuse,spasmodique,paroxystique,apyrétiqueetn’estmarquéepar aucun autres signes respiratoires pendant ces crises. Les quintes sont souventémétisantes,épuisantes,entrainantdescongestionsduvisageetparfoisunecyanose.Ellespeuventdurerde2à4semaines,etserontsuiviesparunephasedeconvalescenceavecunetouxquiseratoujoursprésentemaisnonquinteuse,etprovoquéepardesfacteursparticulierscomme l’effort ou le froid. Il est possible de voir des coqueluches chez des personnesvaccinées,maislessymptômesserontmoinssévèresetdepluscourtedurée(33)(34).

Lescomplicationssontsurtoutgraveschezlenourrissonsavant3mois.Onretrouve

parmiellelesquintesdetouxasphyxiantes,lesquintesamnésiantes,lesbradycardies.Ilexisteaussidescomplicationsneurologiquescommelesconvulsionsetl’encéphalopathie(33).

Letraitementdelacoqueluchereposesuruneantibiothérapiepardesmacrolides.Ils

n’auront d’effet uniquement s’ils sont administrés avant le début de la phase d’état.L’érythromycineestlamoléculederéférence,maisellepeutêtreremplacéeauprofitdelajosamycine,delaclarithromycineoudel’azithromycinequiaurontmoinsd’effetsindésirables(34)(33).

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5. HaemophilusInfluenzaeB

HaemophilusinfluenzaeBestunebactériedeformecoccobacilleGramnégatif,elle

existe en différents sérotypes dont le B est le plus souvent impliqué dans les infectionsinvasives. C’est une bactérie strictement humaine commensale du rhinopharynx. Latransmission de cette bactérie se fait par contact direct via les gouttelettes de sécrétionnasopharyngé(35)(17).

Danscertainscas labactériepeutprovoquerdes infectionsnon invasives,de typesotites moyennes aigues (associé à une conjonctivite), ou sinusites, ou épiglottite aigue.Lorsquelabactérieestcapsuléecelaluiconfèreunevirulenceparticulière

quipourraentrainerdesinfectionsinvasivesdontlaplusimportanteestlaméningitebactérienne.Maisilyaaussipossibilitéd’yavoirdespneumoniesaiguescommunautaires,oudesbronchopneumopathiesinfantiles(32).

Letraitementcuratifestbasésurl’antibiothérapie.Pourlaméningiteilestnécessaire

quel’antibiotiquepasselabarrièrehématoencéphaliquedonccesontdescéphalosporinesdetroisièmegénérationparvoieintraveineusequiserontutiliséescommelacéftriaxoneoulecéfotaxime. Dans les infections de types otites ou sinusites le traitement se fera parantibiothérapieparvoieoraleavecdel’amoxicilineseuleouassociéeàdel’acideclavulanique,ouunecéphalosporineperoscommelacefpodoxime.

Un traitement symptomatique pourra être utilisé en complément, avec des antipyrétiquesetantalgiques(17)(35).

6. HépatiteB

L’hépatiteBestuneinfectionviraledueauvirusdel’hépatiteB,appartenantàla

familledesHepadnaviridae.La transmission se fait par contact avec des liquides biologiques d’une personne

infectée.Lacontaminationpeutdoncsefaireparplusieursvoies:- Voieparentéralevialestransfusions,latoxicomanie,acupuncture,lestatouages;- Voiesexuelleparrapportnonprotégé;- Voiemère-enfant:aumomentdel’accouchement,oudel’allaitement.Iln’yapasde

passageviralplacentaire(35).L’incubationvariede1à4mois.Lessignescliniquesquisuivrontserontvariablesen

fonctiondelaréponseimmunedel’hôte(Figure3).Enpremierlieul’infectionparlevirusde

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l’hépatiteBvaprovoquerunehépatiteaiguequidans90%descasseraasymptomatique.Pourles10%restantonaurauneformesymptomatiqueavecapparitiond’unefièvre,unedouleurauniveaudel’hypochondredroit,unictèreetuneasthénie.

Parmileshépatitesaigues:- 90% guériront de façon spontanée sans traitement. Le virus n’est pourtant pas

éradiquéetpersistesousformeépisomaledansleshépatocytescequiluipermetdeseréactiverencasd’immunodépressionsévère.Ilyaunemiseenplaced’immunitéprotectricepostinfectieuse;

- 0,1à1%descaspasserontaustadehépatite fulminantequiestdûàune réactionimmunitairesuraigu.C’estuneformegraveetpotentiellementmortelle.Ellenécessiteunetransplantationhépatiteleplusrapidementpossible.Lacomplicationmajeureestl’encéphalopathie hépatique très souvent responsable d’œdème cérébral qui peutêtrelétal.Ilyaaussiunrisqued’insuffisancerénale;

- 10%deshépatitesaiguesdeviendrontchroniques.Parmielles:o 30%sontdesporteurschroniquesasymptomatiques;o 70% sont des porteurs chroniques symptomatiques, avec la présence d’un

ictère,d’unehépatomégalie,d’unecholestaseoud’unecirrhose.Ilyaussidessignes extra hépatiques comme l’asthénie, les signes articulaires, les signesrénaux ou la splénomégalie. Les complications de ces formes chroniquesactivessontlacirrhoseetlecarcinomeshépatocellulaires(36)(35).

Figure3:Evolutiond'uneinfectionàl'hépatiteB

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7. Rougeole

LarougeoleestunemaladieinfantileviralecauséeparunvirusàARN:leMoribillivirus

faisantpartiedelafamilledesParamyxoviridae.Le réservoir du virus est exclusivement humain et la transmission du virus se fait

essentiellementparvoieaérienneàpartirdessécrétionsnasopharyngéesetplusrarementpar contact indirect avec les mains ou des objets contaminés par ces sécrétions (32). Lacontagiositémaximaleapparait5 joursavant l’éruptioncutanéeet s’étend jusqu’à5 joursaprèscelle-ci.Lasymptomatologiedecetteinfectionsecaractérisepartroisphases(Figure4):

- La phase silencieuse d’une douzaine de jours, qui correspond à l’invasion avec laprésencedevirusdanslessécrétionsnasopharyngées;

- Laphased’attaque,quiestprééruptive.Durantcettephaseonretrouveuncatarrheoculo-nasal d’environ 4 jours, associé à une fièvre élevée (39–40°C), avec unealtération de l’état général, une toux et une pharyngite. Le signe de Koplik,pathognomonique,estinconstant.Ilsecaractériseparlaprésencedepetitespapulesblanches/grisâtres sur fond érythémateux au niveau de la muqueuse jugale, à lahauteurdesmolaires;

- Laphaseéruptive:ledélaimoyend’apparitiondel’éruptionestde14joursaprèslecontage (de 7 à 18 jours). C’est une éruption morbiliforme, constituée demaculopapulesérythémateusesconfluentesavecintervallesdepeausainedébutantenrégionrétroauriculaire,s’étendantenquelquesjours,enuneseulepoussée,surl’ensemble du tégument (évolution descendante), sans prurit le plus souvent.L’éruption persiste quelques jours puis disparaît, après une évolution parfoispurpuriquesurleszonesoùl’exanthèmeétaitleplusintense(37)(38)(39).

Figure4:Evolutioncliniquedelarougeole(35)

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Les complications les plus fréquentes, telles les diarrhées ou les otites moyennesaigues,sontbénignes.Acontrario,lespneumoniesviralesoulessurinfectionsbactériennessontplusgraves.Ellespeuventameneràunedétresserespiratoire,unétatfébrile,pouvantallerjusqu’àl’hypoxémieetaudécès.

Les autres complications les plus graves sont surtout d’ordre neurologique.L’encéphalite aiguë post éruptive est fréquemment responsable de séquelles (40%) et dedécès(15%)(38).

Le traitement est symptomatique, il se compose d’antipyrétique, d’antalgique,

d’antiseptique naso-pharyngé, d’antitussif. L’exanthème morbiliforme présent dans larougeolen’étantpasprurigineux, ilnenécessitepasdesoinparticulier.Untraitementparantibiothérapiepourraêtreprescritencasdesurinfectionbactérienne.Ilestnécessairedesurveillercommedanstoutesautrespathologies,lapertedepoidsetl’asthénie.

8. Oreillons

LesoreillonssontunemaladieinfantileviralecauséeparunvirusàARN:leRubulavirus

faisantpartiedelafamilledesParamyxoviridae(40).Cettemaladieestsouventbénignechezl’enfantmaispeutlaisserdesconséquencesredoutableschezlessujetspubèresetl’adulte.

La réplication du virus se fait au niveau des voies aériennes supérieures, et la

transmission se fait par les gouttelettes de sécrétions naso-pharyngées infectées, ou parcontact avec des objets contaminés. Le réservoir est uniquement humain (41). La phased’incubationpeutdurerenmoyennede12à21jours.Lacontagions’étendde5joursavantledébutdessignescliniques,jusqu’à5à8joursaprèsleursurvenue.

La phase d’invasion est très discrète voire inapparente et un tiers des personnes

infectéesneressententaucunsymptôme.Elledureunàdeuxjoursetsetraduitparunelégèrefièvre,desmauxdetête,descourbatures,unétatdefaiblesseoudefatigue.Cesyndromeinfectieuxmodérépeutêtresuiviparunedouleuràuneoreille(42).

Laphased’étatestmarquéeparuneparotiditequiestlesignecliniqueleplushabituel,

etquicorrespondàuneinflammationdesparotides(Figure5).Associéeàcelle-ci,l’infectionpeutprovoquerunœdèmeinterstitieldiffus,donnantunaspectgonfléaubasduvisage.Ilexiste un comblement du sillon rétromandibulaire et angulomaxillaire pouvant être trèsdouloureux spontanément, à la mastication ou à la palpation et s'accompagnant parfoisd'otalgies,voired'untrismusréflexe(43).

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Figure5:Laglandeparotide

Les complications de cette infection virale sont dues au tropisme neurologique et

glandulaireduvirus.Auniveauneurologique,ilexisteplusieurscomplicationspossibles:

- Laméningiteourlienne,estunecomplicationfréquentedurantlaquelleonretrouveunsyndromeméningéclassique :céphalées,vomissementset raideurde lanuque.L'évolutionestleplussouventspontanémentfavorableenquelquesjours;

- Laméningoencéphaliteaigue:L'encéphaliteestobservéedansenviron0,5%descasetessentiellementchezl'enfant,maiselleaunmeilleurpronosticquelaplupartdesautresméningoencéphalitesvirales(40).Lessignescliniquessontnonspécifiquesetassocient des troubles variables et fluctuants de la conscience avec confusion etparfoisconvulsions.Les atteintes glandulaires touchent principalement, le pancréas et les organes

génitaux.Auniveaudupancréas,lerisquedepancréatiteestrare.Lessignesquisontassociésà

cetteinflammationdupancréassontdesdouleursabdominalesintensesavecunediarrhéeetdesvomissements.Lediagnosticpeutêtreévoquédevantlasurvenueretardée(8à10jours)dedouleursabdominalesintensesavecvomissements(42).

Encequiconcernelesorganesgénitaux,l'épididymo-orchiteetl'ovariteourliennesne

surviennentqu’aprèslapuberté.L’orchiteapparaitdans25%desinfectionschezlesjeuneshommesentre15et29ans.

Leplussouvent l’atteinteestunilatérale,etellesemanifesteentre le4èmeet le10ème jourd’évolutiondelaparotidite.Lespremierssignescliniquesserontgénéraux,avecunefièvreélevée,desdouleursabdominalesetdesvomissements.Rapidement, ilsrégresserontpour

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laisserplaceàdessigneslocauxetnotammentlesdouleurstesticulaires.Le(oules)testicule(s) atteint(s) est (sont) très douloureux et volumineux. Le scrotum aura un aspect rouge,tendu, œdématié et chaud, qui marque une inflammation importante. Majoritairementl’évolutionestfavorableetlaguérisonsansséquellessefaitenunedizainedejours.Ilexistetout de même dans certains cas des risques d’atrophie testiculaire, marqué par unediminutionprogressiveet indolorede latailled’untesticule.Dans lescasoù l’atrophieestbilatérale,ilestpossibledevoirapparaitreunestérilitédéfinitiveparazoospermie(40)(41).

Le traitement de la parotidite ourlienne et de l’orchite repose sur une approchesymptomatiqueavecdesantipyrétiquesetantalgiques.Ainsiquelerespectderèglehygiéno-diététiqueclassique,notammentunebonnehydratation(41).

9. Rubéole

LarubéoleestunemaladieessentiellementinfantileviralecauséeparunvirusàARN:

leRubivirusfaisantpartiedelafamilledesTogaviridae.Cetteinfectionestbégnine,maisdesconséquences peuvent être redoutables si l’infection par ce germe se déroule chez unefemmeenceintedurantlespremiersmoisdegrossesse.Certainsorganesdufœtuspeuventêtreatteintescommelesyeux(cataracte,rétinopathie,microphtalmie),l’oreille(surdité),lecœur(persistanceducanalartériel,hypoplasiedel’artèrepulmonaire)etleSNC(44)(45).

Laréplicationviralesefaitauniveaudesvoiesaériennessupérieures,cequiimplique

que la transmission peut se faire directement via les gouttelettes de sécrétions naso-pharyngées ou indirectement via le contact avec des objets contaminés. Et comme vuprécédemment il existe aussi une transmission maternofœtale au travers de la barrièreplacentaire(42).

Après le contage, laphased’incubationasymptomatiquedureentre13et20 jours

(Figure6).Durantlaphased’invasion,quiesttrèsbrèvevoireparfoisinexistante,lespremierssignesapparaissent.Ellesecaractériseparunefièvremodéréeetdesmyalgies.

Silaphased’étatestcomplète,onpourraobservertroissignes:uneéruption,delafièvreetdesadénopathies.L’éruptionestunexanthèmemaculopapuleuxnonprurigineux,qui commenceauniveauduvisage,puisenquelques jours il va s’étendreau troncetauxmembres.Lafièvreesttransitoire,inconstanteetmodéréependantcettephase.Acontrariolesadénopathiessontconstantes, indolores,mobilesetnon inflammatoires (46).Laprimoinfectionrubéoliqueentrainelamiseenplaced’unemémoireimmune.Pourtantilexistedescasderéinfectionspossibles,quisontgénéralementasymptomatique.

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Il existe des complications possibles aux infections au virus de la rubéole. Les pluscourantes sont les arthralgies. Les autres complications sont rares : l'encéphalite estconsidéréecommeexceptionnelle(1/5000à1/10000)etdepronosticassezfavorable,avecguérisonsansséquelles(44).

Toutcommelarougeoleetlesoreillons,iln'yapasdetraitementscontrelarubéole.Desantalgiquescommeleparacétamolpeuventpermettredemaîtriserlafièvreetlesmauxdetête.

Figure6:Lesdifférentesphasesdelarubéole

10. Pneumocoque

Le pneumocoque ou Streptococcus pneumoniae est une bactérie de la famille des

Streptococcaceae,etdugenreStreptococcus.Cegenrecomprendbeaucoupd’espècesetdesousespèces.Ilexisteenvironunecentainedesérotypesdupneumocoque,dontl'importanceestvariableenmédecinehumaine.Cessérotypessontdésignéspardeschiffresparfoissuivisd'unelettre(exemple:pneumocoquedesérotype1oudesérotype19F)(47)(48).

Latransmissiond'unindividuàl'autredecegermesefaitparlebiaisdegouttelettes

de Pflügge provenant des voies aériennes supérieures. Le portage commensal de cettebactérieauniveaudunasopharynxestfréquent.Ilestfavoriséparlapromiscuité,lasaisonfroide,une infectionviraledes voies aériennes supérieures (35). Lapathogénicitéestplusfréquentesurdesterrainssensibles,commelesâgesextrêmesetnotammentc’estlesenfantsinférieursàdeuxans,ainsiquechezlesimmunodéprimés,lesinsuffisantsrénauxchroniques,lessplénectomies(47).

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Le pneumocoque peut provoquer diverses pathologies comme la pneumopathiefranchelobulaireaigue,lesexacerbationsdeBPCO,lessinusitesaiguëspurulentes,lesotitesmoyenneaiguepurulentes,labactériémieetlesméningites(35).

Laméningiteàpneumocoquesestlaplusfréquentedesméningitesbactériennesentrel’âgede2et12mois.Labactériepasse labarrièrehématoencéphalique,etva induireuneinflammation des méninges. La triade de symptômes qui caractérise une méningitecomprend:laraideurdelanuque,lafièvreetlesvomissements.

Lapneumopathie franche lobulaireaigueestunepneumonieaiguëcommunautairetypiquedanslaquelleonretrouveunefièvrebrutale>40°C,desdouleursthoraciques,unesensationdemalaise,desexpectorationspurulentesvoirehémoptysies.

Labactériémieestsouventsecondaireàunfoyerpulmonaire.Elleestmortelledans20-30% des cas malgré un traitement adapté. L’apparition d’un purpura fulminans estpossible,surtoutchezlesimmunodéprimésetsplénectomisés.

Letraitementparantibiotiqueestnécessaire:

- Pour lapneumonie: lapriseenchargeenpremière intentionseferapardesbetaslactamines,l’Amoxiciline3g/joulaceftriaxonesilavoieparentéraleestnécessaire.Siles beta lactamines sont contre indiquées le germe pourra être traité par :pristamycineoutélithromycine;

- Méningiteàpneumocoque:lapriseenchargeenpremièreintentionsefaitpardescéphalosporines de troisième génération qui ont la caractéristique de passer labarrièrehématoencéphaliquecommelaceftriaxoneetlecefotaxime(35)(17).

Pourluttercontrelesinfectionspneumoccociques,ilexistedeuxvaccinsàviséepréventive.

- Levaccinantipneumococciqueconjugué,lePrévenar®;- Levaccinantipneumococciquepolysaccharidique,lePneumovax®.

LePrévenar®protègecontretreizesérotypesdepeumocoque:1,4,3,6A,6B,5,9V,

7F,14,18C,19A,19F,23FetCRM-197.Ilsecomposed’antigènespolysaccharidiquescouplésàuneprotéineporteuse.Lecouplagepermetdetransformerunantigènethymo-indépendantenantigènethymodépendantcapabledestimulerl'immunitédel'enfantdemoinsde2ansetd'obteniruneréponseimmunitairemémoirelorsdesinjectionsderappel.

Le pneumovax ®, est préparé à partir d'antigènes pneumococciques polyosidiquescapsulairespurifiésdérivésdes23sérotypesétantresponsablesd'environ90%desinfectionspneumococciquesinvasives.Lespolyosidespneumococciquescapsulairessuivantssontinclusdanslevaccin:1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19F,19A,20,22F,23F,33F(47)(49).

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11. Méningocoque

Le méningocoque ou Neisseria meningitidis est une bactérie qui appartient au

genreNeisseriade la familledesNeisseriaceae (50).Lessouchesvirulentespossèdentunecapsulepolysaccharidique,quipermetdelesclasseren12sérogroupes,dontA,B,C,W135,X,Ysontlesplusfréquents. Leréservoirdecetagentpathogèneeststrictementhumain,etlatransmissionsefaitparvoieaérienneinterhumainedirectevialesgouttelettesrespiratoires.Ilexisteégalementunportagecommensalauniveaudurhinopharynx.Certainsfacteursderisquesontreconnuscommefavorisantladisséminationduméningocoquequiétaitenportageasymptomatique.Onretrouveparmieux : les infections respiratoireshautes, lesdéficits immunitaireset lesconditionsclimatique(35)(51). Leméningocoquepeutêtreresponsabled’infectionsinvasivesdontlaprincipaleestlaméningiteàNeisserameningitidisavecunsyndromeméningéfrancd’apparitionbrutalequicomprenddescéphaléesintenses,desvomissements,uneraideurdelanuqueetunefièvreimportante.Laméningococcémieaigueisoléeestplusrare,ellesecaractériseparunefièvreimportante,desfrissonsetdesarthromyalgies.Souventelleestassociéeàunrashpurpurique.Lacomplication laplusgraveest ledécès, ilexisteaussidescasdans lesquels lespatientsgardentdesséquellesneurologiques(51). Le traitement est basé essentiellement sur l’antibiothérapie qui devra êtremis enplacedefaçonprobabilisteavantlesrésultatsbiologiquesduprélèvementdeliquidecéphalorachidien.Principalementceserontdescéphalosporinesdetroisièmegénérationquiserontutilisées(35)(52).

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IV. Lescontre-indicationsàlavaccination

Malgrélefaitquelesvaccinssoientobligatoires,ilexistetoutdemêmedescontresindications à l’administration de certains vaccins. Les vaccins vivants atténués doués d’unpouvoir pathogène non négligeable, sont contre-indiqués chez les immunodéprimés, lesfemmesenceintes,etpendantles6moissuivantunechimiothérapie.Lespatientsporteursduvirusde l’immunodéficiencehumainepourqui la vaccinationesthautement conseilléedoiventavoiruntauxdeLTCD4suffisammentimportant(>200/mm3)pourêtrevaccinéavecunvaccinvivantatténué(16).

L’hypersensibilité a l’un des composants d’un vaccin est bien entendu une contre-

indicationàl’administrationdecelui-ci.Le vaccin immunisant contre la coqueluche fait l’objet de contre-indication

particulière. L’administration ne pourra pas se faire si le patient souffre de troublesneurologiquesoud’épilepsienoncontrôlée.Lavaccinationpourraavoirlieuqu’unefoisquele patient sera stabilisé et traité. Egalement, si lors des vaccinations précédentes pour lacoqueluche il y a eudéclarationd’uneencéphalopathiedans les 7 jours suivant le vaccin,l’administrationdesrappelsestcontreindiquée.

Laprésenced’uneinfectionbénignefébrileaumomentdelavaccinationn’estpasune

contre-indicationàproprementparlé,maisilestpréférable,dereporterlavaccinationaprèslerétablissementdupatient.

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Partie2

LapolitiquevaccinaleenFrance

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PARTIE2:LapolitiquevaccinaleenFrance

I. Historiquedesrecommandationsdevaccination

1. Evolutionducalendriervaccinalaucoursdutemps

En35ansd’existence,lecalendriervaccinalasubidenombreusesmodifications.Ces

dernièressontduesàl’éradicationoul’émergencedepathologies,ainsiqu’àl’évolutiondesconnaissances concernant les vaccins, les maladies, leur mode de transmission etl’immunisation.Lesprincipauxchangementsderecommandationsetd’obligationsvaccinalessontexposésci-après(Tableau2).Enpriorité,serontprésentéeslesmodificationsconcernantlapopulationpédiatriquegénéralequiontamenéesaucalendrierdevaccination2018etces11obligationsvaccinales.

Pourclarifiertoutescesobligationsetrecommandations,ladirectiongénéraledelasanté a créée en 1983 le premier calendrier vaccinal (Tableau 1). A cette époque, lesrecommandations étaient différentes. Parmi les obligations, la vaccination contre le BCGdevaitêtrefaitavantl’âgede6ansouàlanaissanceencasdesituationàrisque.DesrappelsdeBCGsontadministréssi les tests tuberculiniques intradermiquesontnégatifs.Ces testssontréalisés9à12moisaprèslavaccination.

LesvaccinationsDiphtérie/Tétanos/Coqueluche/Poliomyéliteétaientégalementobligatoiresàpartirde3mois.Leschémavaccinalétaitdetroisinjectionsséparéesde1mois,suivid’unrappelà15-18moisetd’undeuxièmeà5-6ans.

Lesvaccinationscontrelarougeoleetlarubéoleétaientquantàellerecommandéeset non obligatoire. Elles étaient faites entre 12 et 15mois.Un rappel rubéolique a lieu àl’adolescence uniquement pour les jeunes filles, du fait que cette pathologie estparticulièrementgravedurantlagrossesse,surtoutpendantlespremiersmois(53)(54).

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A partir de 1986, de multiples modifications sont faites sur ce calendrier vaccinal(Tableau2).Ellesontconduitprogressivementàl’établissementdesschémasactuellementen vigueur. Le tableau suivant répertorie les principaux changements effectuésde1986à2010. Ces changements ont été fait grâce à l’évolution des connaissances en terme devaccinationetd’immunisation,ainsiqu’àl’élaborationdenouveauxvaccins.Ceschangementssontdeplusieurstypes:

- Ajoutsderecommandations;- Modificationsdesschémasvaccinaux;- Surpressionsd’obligations(55)(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)(67).

Tableau1:Calendriervaccinal1983(54)

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Année Vaccinconcerné Modification1986 Oreillons - Ajoutrecommandation:1injectionentre12et15

mois- Rappel:entre11et13anssipasdedéclarationde

lapathologiedepuislaprimovaccination.1990 DTPCa - Modification du schéma vaccinal la première

injectionsefaitàl’âgede2mois1993 Haemophilus

Influenzae- Ajout de recommandation : schéma de

primovaccinationentroisinfectionsà2,3et4mois.Suivid’unrappelentre16et18mois.

1995 HépatiteB - Ajout de recommandation : schéma deprimovaccinationentroisinfectionsà2,3et4mois.Suivid’unrappelentre16et18mois.

1996-1997 ROR - Modificationduschémavaccinal:lerappelentre11et13ansaétéindiquéégalementchezlegarçon

1998

Coqueluche - Modificationduschémavaccinal: introductionderappel tardif entre 11 et 13 ans : stratégie decocooning.

ROR - Modificationduschémavaccinal:lerappelpouvaitdésormaisêtrefaitàpartirdetroisans

1999 HépatiteB - Modificationduschémavaccinal: réaliseren troisinjectionsàpartirdedeuxmoischezlenourrissons,lapremièreàT=0,unedeuxième1moisplustardetladernière6moisaprèslapremière

2003 PneumocoqueMéningocoques

- Ajout de recommandation : concerne lespopulationsparticulières.

2006 Pneumocoque

- Modificationderecommandation:vaccinationdetouslesenfantsdemoinsde2anssuivantceschémavaccinal : trois injections, les trois premières à 1moisd’intervallequ’ilestpossibledefaireàpartirdel’âgededeuxmois.Suivid’unrappelentre12et15mois.

2008 BCG - Retraitd’obligation:iln’étaitplusobligatoired’êtrevaccinécontreleBCG,c’estunevaccinationquiestdésormais recommandé pour les personnes àrisquesélevésdecontamination.

2009 Pneumocoque - Modification du schéma vaccinal: simplificationavecunedoseà2moisetuneà4mois,suivid’unrappelà12mois.

2010 Méningocoque - Modification de recommandation : élargissementde la recommandation à la population générale.Administrationd’unedoseentre12et24mois.

Tableau2:Calendrierrépertoriantlesprincipauxchangementsde1986à2010

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En2013beaucoupdemodificationsapparaissentdanslecalendriervaccinaldanslebutdelesimplifier(68):

- Le schéma vaccinal pour la Diphtérie / Tétanos / Poliomyélite / Haemophilusinfluenzae(=DTCaP,Hib)estmodifié.Laprimovaccinationsefaisaitentroisinjections(2,3et4mois)suividurappelentre16et18mois.Désormais,laprimovaccinationsefaitendeuxdoses(2et4mois)etlerappelestavancéà11mois;

- Lesdosesderappelantipneumococciqueetcontrel’hépatiteBsontaussimodifiées.Ellessontavancéesetserontfaitesà11moiscommepourleDTCaP,Hib;

- LarecommandationpourleRORestréformée.Iln’estplusconseillédevaccinerlesenfantsà9moismêmes’ilssontencollectivité.Touslesenfantsrecevrontlapremièredoseà12mois,etlerappelentre16et18mois;

- Lavaccinationcontre les infectionsàméningocoquesCsefaità12mois,enmêmetempsqueleROR.

En 2017, il y a une modification concernant la population pédiatrique. L’âge de

vaccinationcontre les infections invasivesàméningocoquesCestavancéà5mois,etunedeuxièmedoseseraadministréeà12mois.Suiteàcechangement,estobtenulecalendriervaccinalprésentédansleTableau3,répertoriant3obligationsvaccinalesquisontdiphtérie,letétanosetlapoliomyéliteà2,4et11mois,ainsiqueles9recommandations(69).

Tableau3:Calendriervaccinal2017

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2. Lecalendriervaccinal2018

a. Lesobligationsducalendriervaccinal2018

Lesenfantsnésàcompterdu1erjanvier2018serontsoumisdefaçonobligatoireà11vaccinations.Auparavantiln’yenavaitquetrois:ladiphtérie,letétanosetlapoliomyélite.Maintenant sont rajoutées : la coqueluche, les infections à Haemophilus Influenzae b,l’hépatiteB,lesinfectionsàpneumocoque,lesinfectionsàméningocoqueC,larougeole,lesoreillonsetlarubéole.

Lesinjectionsobligatoiresconcernentlesvaccinsàréaliserdel’âgede2à18mois.Parlasuite,cesonttoujoursdesrecommandations.Lesschémasvaccinauxsontidentiquesàceuxdel’année2017.Onretrouveradoncàdeuxmois,quatremoisetonzemoisl’obligationd’êtrevaccinécontre:

- Diphtérie;- Tétanos;- Poliomyélite;- Coqueluche;- HaemophilusInfluenzaB;- HépatiteB;- Pneumocoque;

Ilexistedesassociationsvaccinalesquipermettentdelimiterlenombred’injection,etdefaciliterlesadministrations.Lesassociationspossiblessont:

- Divalent:Diphtérie/Tétanos:noncommercialisémaisdisponiblesurdemandedumédecinauprèsdufabricant;

- Trivalent:Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite:valencesdTP®Revaxis®;

- Tétravalent:Diphtérie/Tétanos/Coqueluche/Poliomyélite:ilexistedeuxtypes

de vaccin tétravalent qui se différencient par les concentrations d’antigènes decoquelucheetd’anatoxinediphtérique;

o Vaccinscontenantdesconcentrationsconsidéréesentières:valencesDTCaP

®InfanrixTetra®/Tétravac-acellulaire®;o Vaccinscontenantdesconcentrationsconsidéréesréduites:valencesdTcaP

®Boostrixtetra®/Repevax®;

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- Pentavalent : Diphtérie / Tétanos / Coqueluche / Poliomyélite / Haemophilusinfluenzaeb:valenceDTCaP,Hib®InfanrixQuinta®Pentavac®;

- Hexavalent:Diphtérie/Tétanos/Coqueluche/ Poliomyélite / Haemophilus

influenzaeb/HépatiteB:DTCaP,Hib,Hépatiteb:®InfanrixHexa®Hexyon®Vaxelis®;

A2,4et11moiscesontdesvalencesDTCaPavecdesconcentrationsentièresquiserontutiliséesetobligatoires.Al’âgede6ans,ilestrecommandéd’utiliserégalementunevalenceavecdesconcentrationsentières. Pourlerappelquiestrecommandéentre11et13ans,ilyaplusieurspossibilitésenfonctiondelavaccinationquiaétéfaiteà6ans:

- Sil’enfantaétévaccinéavecunevalenceDTCaPavecdesconcentrationscomplètes,lerappelpourraêtrefaitavecunevalencedTcaPàconcentrationsréduites;

- Sil’enfantaétévaccinéavecunevalencedTcaPavecdesconcentrationsréduites,lerappelsuivantdoitêtrefaitavecunevalenceDTCaPcomplète;

- Sil’enfantn’apaseudevaccinationl’annéedeces6ans,alorsdanscecas,onferauneinjectiondevalenceDTCaPcomplète.Doncparmi les7 vaccinsobligatoires à2, 4et11mois, 6 serontprésentsdans les

vaccinshexavalentcommeInfanrixHexa®Hexyon®Vaxelis®.

Pour les infectionsàpneumocoques, il faudrautiliserunvaccinséparé, lePrevenar13®,vaccinanti-pneumococciquesconjuguéutilisableavantl’âgededeuxans,contrairementauPneumovax®quinepeutêtreutiliséuniquementàpartirdedeuxans.

PourleMéningocoqueC,ilyaunvaccinleNeisvac®(vaccinconjugué).Lapremièreinjectionseferaà5moisetladeuxièmeà12mois.Ilestnécessaired’attendreundélaide6moisavantdefairelerappeldes1an.

Ilexisteuneautreassociationdevaccinspermettantdelimiterlesinjections.Ils’agit

del’associationdesvaccinscontrelesoreillons,larubéoleetlarougeoleregroupésdanslesspécialités M-M-RVaxPro® et Priorix®. Comme vu précédemment c’est un vaccin vivantatténuédoncsapremièreinjectionneseferapasavantl’âgede1an.Unedeuxièmeinjectionsera nécessaire entre 16 et 18 mois. On ne considère pas celle-ci comme un rappel carl’immunisation apporté par la première dose est suffisante pour acquérir une protectionlonguedurée. Ladeuxièmevaccination seraun rattrapagequi consisteà seroconvertir lesenfantsquinel’ontpasétélorsdelapremièredose.

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Laprotectioncontreces11pathogènesnécessitedonc10injections,quipeuventêtrefaitesen6rendez-vouscarcertainsvaccinspeuventêtreréalisésenmêmetemps.C’estlecasdel’hexavalentDTPCaHibHepBetduvaccinpneumococciqueà2,4et11mois.EtduRORetduNeisvacà12mois(70)(71).

Apartirdes18moisde l’enfant, les vaccinsne sontplusobligatoires,mais ils sontrecommandés (Tableau 4). Les vaccins contre l’Haemophilus Influenzae B, l’hépatite B, lepneumocoque, et le méningocoque ne nécessitent pas de rappel suite aux premièresinjectionsfaitesjusqu’au18èmemois.Acontrario,lesvaccinscontreladiphtérie,letétanos,lapoliomyéliteetlacoquelucheferontl’objetderappelsà6ans,entre11et13ans,età25ans.Ensuiteilseranécessairetousles20ansd’administrerundTcaPdoseréduite.Lavaccinationdelacoquelucheestcontinuéejusqu’à25ansdanslecadredelastratégiedecocooningpouréviter que les adultes ne contaminent des nourrissons n’ayant pas fini leur schéma devaccination(70).

Tableau4:Calendriervaccinal2018

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b. Législationdesobligationsvaccinales

L’augmentationdunombredevaccinsobligatoiresaétédepairaveclasuppression

dessanctionsencouruesencasdenon-respectdesobligationsvaccinales.Jusqu’àlorsl’articleL-3116-4ducodelasantépubliqueétaitencoreenvigueuretdécrivait:

Article L3116-4 : «Lerefusdesesoumettreoudesoumettreceuxsurlesquelsonexercel'autoritéparentaleoudontonassurelatutelleauxobligationsdevaccinationprévuesauxarticlesL.3111-2,L.3111-3etL.3112-1oulavolontéd'enentraverl'exécutionsontpunisdesixmoisd'emprisonnementetde3750Eurosd'amende»(72).

Cetarticleaétéabrogéparlaloin°2017-1836du30décembre2017,iln’yadoncplusen2018desanctionpourlesparentsrefusantlavaccinationdeleursenfants.

Cependantpourinciteràlavaccination,unarticleducodedelasantépubliquespécifie

qu’unepreuvedevaccinationdoitêtredonnéelorsdel’entréeencollectivitédel’enfant.ArticleL3111-2:«II.-Lespersonnestitulairesdel'autoritéparentaleouquiassurentla

tutelledesmineurssonttenuespersonnellementresponsablesde l'exécutiondel'obligationprévueauI.Lapreuvequecetteobligationaétéexécutéedoitêtrefournie,selondesmodalitésdéfinies par décret, pour l'admission ou lemaintien dans toute école, garderie, colonie devacancesouautrecollectivitéd'enfant»(73).

Si le représentant légal de l’enfant n’est pas en mesure de fournir la preuve de

vaccination,l’enfantestadmisdanslacollectivitémaislesvaccinationsmanquantesdoiventêtrefaitesdansundélaisdetroismoisensuivantlesrecommandationsducalendriervaccinalderattrapage.

Art.R.3111-8.-«II.-DanslescasmentionnésauxaàeduI,lorsqu'uneouplusieursdesvaccinationsobligatoiresfontdéfaut,lemineurestprovisoirementadmis.Lemaintiendumineurdanslacollectivitéd'enfantsestsubordonnéàlaréalisationdesvaccinationsfaisantdéfautquipeuventêtreeffectuéesdanslestroismoisdel'admissionprovisoireconformémentaucalendrierprévuàl'articleL.3111-1.Lesvaccinationsn'ayantpuêtreréaliséesdanscedélaisont poursuivies suivant le calendrier susmentionné. La réalisation des vaccinations estjustifiéeparl'undesdocumentsmentionnésaupremieralinéaduprésentarticle.»

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II. Comparaisonaveclescalendriersvaccinauxdel’UnionEuropéenne

La politique vaccinale et l’élaboration des calendriers vaccinaux sont des actionspropresàchaquepaysdel’unioneuropéenne,d’oùl’hétérogénéitéquel’onpeutobserverencomparantlesrecommandationsetobligationsdesétatsmembres.

1. Recommandationsouobligations:quelssontleschoixdespays?

Dans les 13 pays suivants, il n’y a pas d’obligation vaccinalemais uniquement des

recommandations:leRoyaume-Uni,laSuède,laFinlande,l’Espagne,lePortugal,l’Estonie,laLituanie,l’Allemagne,leDanemark,l’Autriche,l’Irlande,lesPays-Bas,Chypre,leLuxembourg(74).

Danstouscespaysonretrouvedanslesrecommandationsgénéralespourtouteslapopulation,lesvaccinationscontreladiphtérie,letétanos,lapoliomyélite,lacoqueluche,lesinfectionsàHaemophilus Influenzaede typeB, la rougeole, la rubéoleet lesoreillons.Lesvaccinscommel’hépatiteAetB,lagrippe,lesinfectionsàméningocoquesetpneumocoques,pourrontêtreretrouvésdanslesrecommandationsselonlespays,etparfoisellesneserontindiquéesquepourdespopulationsparticulières.

Malgré le fait qu’il n’y ait pas d’obligations, certains pays ont mis en place desdispositifsdesanctiondanslebutd’inciteràlavaccination.ParexempleenAllemagne,uneconsultation médicale dédiée à la vaccination est désormais obligatoire afin de pouvoirinscrireunenfantdanslesystèmescolaire.Ceuxquirefusentpeuventêtrecondamnésàuneamendede2500euros.

LaLettoniequantàelle,estlepaysdel’UEayantleplusd’obligations.Ellessontauxnombresde14,dont13durantl’enfanceetquisont:lavaccinationcontrelatuberculose,ladiphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’Haemophilusinfluenzae B, l’hépatite B, la varicelle, les infections à pneumocoques et les infections àrotavirus. Une autre est faite à l’adolescence, c’est celle contre l’infection par le virus dupapillome humain. Chez l’adulte les rappels de tétanos et diphtérique sont égalementobligatoire(75).

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Parmilesautrespaysdel’UEayantchoisidemettreenplacedesobligationsvaccinales6ontrenduobligatoiresaumoinsdixvaccinschezlenourrissons:

- Bulgarie:BCG,diphtérie,tétanos,coqueluche,poliomyélite,infectionsàHaemophilusInfluenza b, virus de l’hépatite B, infections à pneumocoque, rougeole, oreillons,rubéole;

- Hongrie:BCG,diphtérie,tétanos,coqueluche,poliomyélite,infectionsàHaemophilusInfluenza b, virus de l’hépatite B, infections à pneumocoque, rougeole, oreillons,rubéole;

- Italie : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections à HaemophilusInfluenzab,virusdel’hépatiteB,rougeole,oreillons,rubéole,varicelle;

- Lettonie:ladiphtérie,letétanos,lacoqueluche,larougeole,larubéole,lesoreillons,l’HaemophilusinfluenzaeB,l’hépatiteB,lavaricelle,lesinfectionsàpneumocoquesetlesinfectionsàrotavirus;

- Roumanie : hépatite B, tuberculose, diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche,bactérieHaemophilusinfluenzaeB,rougeole,rubéole,oreillons;

- Slovénie : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections à HaemophilusInfluenza b, virus de l’hépatite B, infections au pneumocoque, rougeole, oreillons,rubéole.

Lesschémasdevaccinationspratiquéssontdifférentsentrelespays,maislesvaccinsobligatoires sont très similaires. Les français ont pour obligations de vacciner contre lesinfectionsinvasivesàméningocoquesC(76).

2. Différencesdeschémavaccinaux

La France est l’un des pays ayant le calendrier vaccinal le plus simplifié. Ceci est

notamment dû au schéma vaccinal commun pour sept vaccins : diphtérie, tétanos,poliomyélite, coqueluche, infections à haemophilus influenzae, hépatite B et infections àpneumocoques.Danslapetiteenfanceceschémasecomposedetroisdosesà2,4et11moisetserasuividerappelultérieurdurantl’enfanceà6ans.Ceschéma2-4-11estretrouvédanspeudepaysdel’Europe,ilestappliquéuniquementenEspagne,enAutricheetenRoumanie.Ces3paysontcommelaFranceunrappeldevaccintétravalentà6ans(Diphtérie,Tétanos,PoliomyéliteetCoqueluche)(77)(78)(79).

Unepartiedesautrespaysontunschémavaccinalplusrichenotammentpourlevaccintétravalentavec4dosesavant24mois,suividerappelsdansl’enfance.Deplus,commeenFrance, lavaccinationcontre les infectionsàHaemophilusInfluenzaeserasouventcoupléeaveclevaccintétravalent.

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- EnHongrie,laprimovaccinationcomprend3dosesdevaccinspentavalentà2,3et4moissuivid’unrappelà18mois(80).

- EnSlovénie,onretrouveégalementlemêmenombred’injectionpourlemêmevaccinmaisselonunschémadifférent,quisecomposedelafaçonsuivante,uneinjectionà3,4,6etladernièreentre12et24mois(81).

Lesadministrationsdevaccincontre l’hépatiteBpourrontavoirplusieursprofilsdevaccinationselonlespays.Ilestpossibledelesretrouver:

- Soitsurlemêmeschémavaccinalquelepentavalent.C’estlecasdelaCroatieavecunschémavaccinalpourl’hexavalentcomprenant1doseà2,4,6et15mois.C’estuneméthodeaussiretrouvéedanslecalendriervaccinalbelgeetallemand(82).

- Soitsurdesschémasdifférents,commec’estlecasauPortugal.Unedosedevaccincontrel’hépatiteBseraadministréeàlanaissancedefaçonmonovalenteendehorsde l’injection des autres vaccins dont les administrations commenceront à 2mois,selonunschémavaccinal2-4-6-18.L’hépatiteBquantàellesuitunschéma0-2-6(83).

- Soit la vaccination contre l’hépatite B peut être absente des recommandationsgénérales.C’estlecasenFinlande,oùcettedernièreserafaiteuniquementchezlespersonnesàrisques(84).

Les mêmes possibilités sont retrouvées pour les vaccins contre les infections àpneumocoques. A Malte, par exemple, la vaccination n’est pas recommandée durantl’enfance, mais elle l’est uniquement à partir de 65 ans. En Suède, les injections serontcoupléesaveccelleduvaccinhexavalentà3,5et12mois.Tandisqu’enIrlande,leschémavaccinal du vaccin anti pneumococcique est différent de celui contre la diphtérie, lapoliomyélite,letétanos,lacoquelucheetlesinfectionsàHaemophilusInfluenzae(85)(86).

La vaccination trivalente ROR fait partie des vaccins vivants atténués, cettecaractéristiqueluiconfèreunschémavaccinaldifférentdesautres.Lapremièreinjectionnedoit pas être faite trop tôt chez le nourrisson. Ceci est notamment dû à l’immaturitéimmunologiquedanslespremiersmoisdevie,ainsiqu’àlaprésenced’anticorpsneutralisantsantirougeoled’originematernellechezl’enfant.L’âgede12moispourlapremièredoseestlarecommandationlaplusappliquéeenEurope.L’Autricheestlepaysoùlarecommandationde vaccination est la plus précoce à l’âge de 9mois, et au contraire, la Finlande aura larecommandationlaplustardiveàl’âgede18mois(87)(78)(84).

La deuxième dose est aussi l’objet de beaucoup de divergences entre les pays. LaFrance,l’AllemagneetleLuxembourgsontlespaysquiontfaitlechoixd’injecterladeuxièmedose du vaccin ROR avant les 24mois de l’enfant. Cette injection a pour but d’assurer laséroconversion pour ces trois pathologies. Dans les autres pays d’Europe, la deuxièmeadministrationauralieudurantl’enfance.L’âgepouvantvarierselonlespays,ilestde3ansauRoyaumeUni,ilpeutallerjusqu’à13ansenEstonie(88)(89).

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III. Analysedelacouverturevaccinaleetépidémiologiedesinfectionsàpréventionvaccinale

1. CouverturevaccinaleenFrance

En France, l’objectif de santé publique est d’atteindre ou de maintenir 95% de

couverturevaccinalepourchaquevaccinrecommandéouobligatoire.En2016,l’analysedescouverturesamontréquel’objectifn’étaitpasatteintpourtouslesvaccins.

a. DTPCa

Certainsvaccinsétaientobligatoireslorsquel’analyseaétéfaite,cesontlesvaccinsantidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélique. Pour ces derniers, la couverturevaccinalesurunepopulationpédiatriquede24moisesttrèssatisfaisanteen2016(Tableau6).LaprimovaccinationparleDTestfaitechez99%desenfants.Aucoursdes20dernièresannées, lacouverturea toujoursétémaintenueau-dessusde l’objectifde95%,variantde96,5%en2003oùelleaétélaplusfaible,à99%en2016sonmaximumjusqu’àprésent.Lesvaleurssontsimilairespourlaprimovaccinationantipoliomyélique. EncequiconcernelesrappelsDTP,unediminutionaétéobservéeàlafindesannées90,suivid’unecroissanceprogressivejusqu’en2013oùlecalendriervaccinalachangé.Lesenfantsnésàpartirde2013ontétévaccinésselonlesnouveauxschémas,c’est-à-direuneinjectionà2et4moissuivid’unrappelà11mois.Auparavant,lerappelDTPétaitréaliséentre16-18mois.Cechangementapermisuneaugmentationdelacouverturevaccinaleen2015,passantde91%à96,7%pourlerappel. La coqueluche ne faisait pas partie des obligations en 2016, mais du fait que lavaccinationcontrecettepathologiesoitcombinéedanslesvaccinsavecleDTP,celapermetd’avoirunecouverturevaccinaletrèsbonnede98,7%.Pourlerappel,c’estlemêmeprofilquele DTP. Une augmentation significative de 6,3% a été observée suite au changement deschémavaccinal(90).

-49-

b. Hib

En 2016, la vaccination contre les infections à Haemophilus influenzae b était unerecommandation.Leschémad’administrationétaitdedeuxinjectionsà2et4moissuivid’unrappelà11mois.Depuis2004,lacouvertureestpasséeau-dessusdel’objectifde95%,pouratteindreen2015et2016,98%desenfantsde24moisvaccinés(Tableau7). CommepourleDTPCa,c’estàpartirde2015avecl’instaurationdunouveaucalendriervaccinalquel’onpeutobserveruneaugmentationdelacouverturepourlerappeldeHibquipasseau-dessusdes95%(91).

Tableau6:EvolutiondelacouverturevaccinalepourleDTPCade1996à2016(92)

Tableau5:EvolutiondelacouverturevaccinalepourleDTPCade1996à2016(91)

-50-

c. HépatiteB

Lavaccinationcontrelevirusdel’hépatiteBfaitpartiedecellesquin’atteignentpaslesobjectifsminimumsenmatièredecouverturevaccinale.En2016,elleétaitde90%alorsque lesobjectifs sontde95%. La couvertureapourtantété considérablementaugmentéepuisqu’ellen’étaitquede26%en2000,et64,6%en2010(Tableau8)(92). Ces augmentations sont notamment dues à la création de vaccin hexalavent :DTCaP,Hib.Etd’autantplusen2008,lorsquel’InfanfrixHexa®,vaccinhexavalentobtientleremboursementparlasécuritésociale(93).

Tableau7:Evolutiondelacouverturevaccinaledel'hépatiteBde1998à2016(93)

d. Rougeole,Oreillons,Rubéole

Lacouverturevaccinalecontrelarougeole,lesoreillonsetlarubéoleestenconstante

augmentation depuis les années 90, date de son entrée dans le calendrier desrecommandationsvaccinalesfrançaises.Malgrésacroissanceprogressive,en2016seulement80,1%desenfantsdedeuxansavaient reçu le schémavaccinal complet, c’est-à-diredeuxdosesuneà12moisetlasuivanteentre16et18mois(Tableau9)(94).

En2011,unevagueépidémiquederougeoleaeulieuenFrance,causant16casde

complicationsneurologiqueset6décès.Ces chiffrespourtantalarmants n’ontpaseuuneforte répercussion sur la couverture vaccinale qui n’a que légèrement augmenté suite àl’épidémie(95).

-51-

Tableau8:EvolutiondelacouverturevaccinalduRORde2010à2016(95)

e. Pneumocoque

Lacouverturevaccinalepourlevaccinpneumococciqueestinférieureàl’objectifde

santépubliquede95%(Tableau10).En2016,laFrancerecensait91,8%d’enfantsvaccinésà24mois.Cetauxestenaugmentationdepuis2010,maisn’atteinttoutdemêmepasles95%(96).

Tableau9:Evolutiondelacouverturevaccinaldupneumocoquede2010(97)

f. Méningocoque

LacouverturevaccinalecontreleméningocoqueCestlaplusfaibledetoutescelles

quenousétudions.Ellen’atteintque72,2%en2017surlesenfantsde24mois(Tableau11).Malgréquesonaugmentationestnettementconsidérabledepuis2011oùellen’étaitquede48%,lacouverturevaccinaleresteinsuffisantepourluttercontrelesinfectionsinvasivesauméningocoqueC(97).

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Couverture vaccinale à l’âge de 24 mois par le vaccin Méningococcique C, 2011-2017 (source : SNDS-DCIR. Traitement : Santé publique France, EBG)

Année de Collecte 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Méningocoque C

48% 54,1% 56,4% 64% 68,2% 70% 72,7%

Tableau10:EvolutiondelacouverturevaccinaleduméningocoqueCde2011à2017(98)

2. Lienentreobligationetaugmentationdelacouverturevaccinale?

Commevuprécédemment,auseindel’UnionEuropéenneonretrouvediversprofils

derecommandationsetd’obligations.Cecivanouspermettredecomparerlescouverturesvaccinalesdesdifférentspaysenfonctiondelaprésenceounond’obligations.Nousallonsprendre en exemple la Lettonie avec ces 14 vaccins obligatoires ainsi que l’Allemagne etl’Autricheayantuniquementdesrecommandationsvaccinalessurleurscalendriers.LaFranceestaussiutiliséepourcomparerlescouverturesde2017.Anoterquesurcetteannée-là,laFrance n’avait pour obligation de vaccination uniquement la diphtérie, le tétanos et lapoliomyélite.

LaLettonieestlepaysdel’UEayantleplusd’obligations.Pourrappel,ellessontaux

nombres de 14 dont 13 faites durant l’enfance : la vaccination contre la tuberculose, ladiphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’Haemophilusinfluenzae B, l’hépatite B, la varicelle, les infections à pneumocoques et les infections àrotavirus.Uneautreestfaiteàl’adolescencechezlesjeunesfilles,cellecontrel’infectionparlevirusdupapillomehumain.Chezl’adulte,lesrappelscontreletétanosetladiphtériesontégalementobligatoires. Les recommandationssontdece faitplus légèresetcomprennentuniquementlevaccincontrelagrippeetl’encéphaliteàtique.Lesobligationsvaccinalesdecepays lui ont permis d’avoir des couvertures vaccinales suffisamment élevées, elles sontsupérieuresà95%pourlaplupartdesvaccins,lesseulesétantau-dessoussontlavaccinationpourlepneumocoqueainsiquelasecondedosederougeole(75).

L’Allemagnen’aaucuneobligation,dans ses recommandationson retrouvecomme

citées auparavant : les infections au rotavirus, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, lapoliomyélite, les infections à Haemophilus Influenzae B, l’hépatite B, les infections àpneumocoques, les infections à méningocoques, la rougeole, les oreillons, la rubéole, lavaricelleetlesinfectionsparlepapillomavirus.Encequiconcernesescouvertures,ellessontpourcertainessuffisantes,c’estlecasdelavaccinationDTCatoutesdosesconfondues,delapremièredosedevaccinationde lapolio,de lapremièredosederougeoleetrubéole.Lesautresvaccinsontunecouvertureinférieureà95%.

-53-

L’Autriche a des recommandations générales identiques à celle de l’Allemagneauxquelless’ajoutentlavaccinationcontrelesencéphalitesàtiques.Maislorsquel’onobservelescouverturesvaccinalesde l’Autricheellessontrelativementfaibles,seule lavaccinationaveclapremièredosederougeoleetrubéoleestau-dessusdel’objectifde95%.

Tableau11:Tableaurécapitulatifdescouverturesvaccinalesdel'Allemagne,l'Autriche,laLettonieetlaFrance(99)

Envertcouverturevaccinalelaplushaute,enrougecouverturelaplusfaible

L’observationdestauxdecouverturesvaccinalesdecesdifférentspaysmontrequela

Lettoniealameilleurecouverturevaccinalegénéraleparmices4derniers,miseàpartpourlavaccinationcontrelarougeole,larubéole,etla1èreinjectionpourleDTCaoùl’Allemagneladevance.Cettedernièrequin’apaspourtantpasd’obligationsursoncalendriervaccinalarriveàrivaliseravecdespayscommelaLettonieoùlesvaccinssontobligatoires.

Ilestégalementintéressantdecomparerlescouverturesvaccinalesdel’Autricheet

l’Allemagne.Cesdeuxpaysn’ontpasd’obligations, etpourtant l’Allemagneàdes tauxdevaccinationnettementsupérieurs.Ilestimportantderappelerquel’Allemagneaintégréune

Comparaison des couvertures vaccinale en 2017, en Allemagne, Autriche, Lettonie et France

Allemagne Autriche Lettonie France 1er dose DTCa

99 94 98 99

3ème dose DTCa

- 90 98 96

4ème dose DTCa

95 - 96 -

1ère dose Polio

98 94 98 -

3ème dose Polio

94 90 98 96

3ème dose Hépatite B

87 90 98 90

3ème dose Hib

93 90 98 95

1ère dose rougeole

97 96 96 90

2ème dose rougeole

93 94 89 80

1ère dose rubéole

97 96 96 90

1ère dose Pneumo

89 - 93 96

2ème dose Pneumo

84 - 93 96

-54-

particularitéauseindesapolitiquevaccinalequipourraitjustifiercestauxsupérieurs:dessanctionssontappliquéesauxparentsquidécidentdenepasvaccinerleursenfants.Endébutdeparcoursscolaire,ilestexigéquelesenfantsconsultentunmédecinquivérifieraleurstatutvaccinal.

LaFranceen2017,pourcestroisvaccinsobligatoires(diphtérie,tétanos,poliomyélite)adescouverturesvaccinalestrèssatisfaisantes,c’estégalementlecaspourlavaccinationantipneumococciqueuniquementrecommandée.EnFranceonobservedoncquecertainsvaccinsrecommandésontdescouverturesvaccinalessuffisantesalorsquecen’estpaslecaspourd’autrecommelarougeole. L’évaluation des taux de couvertures vaccinales de ces pays montre que lesvaccinationsavecobligationonttrèssouventdescouverturessuffisantes,cequin’estpaslecaspourlesrecommandationsdontlamajoritérestenonpratiquée.SaufenAllemagneoùilexistedessanctions.Celaprouvel’impactdesdifférentespolitiquesappliquéessurlestauxdecouverturesvaccinales.

3. L’adhésionvaccinale

LeBaromètressanté2016amenéuneenquêtesur l’adhésionvaccinaldesfrançais

entrelesannées2000et2016,tousvaccinsconfondus.(Figure7).

Durantlespremièresannéesdel’enquête,l’adhésionvaccinalétaitimportante:- En2000,lespourcentagesdepersonnesayantrépondu«trèsfavorable»et«plutôt

favorable»s’élevaientà91,2%;- En2005,cespourcentagessontdemeurésstables,avec90%delapopulation«très

favorable»etplutôt«favorable».Danslesannéesquiontsuivi,unechutedespourcentagesd’adhésionàlavaccination

aétéobservée:en2010,61,2%desfrançaisétaientfavorablesavec: - 15%«trèsfavorable»;- 46,2%«plutôtfavorable».

Soit en 10 ans, il est possible de constater une diminution de 30% de l’adhésionvaccinale.Cecipeuts’expliquernotammentparl’épidémiedegrippeH1N1etdelamisesurlemarchéduvaccincontrecevirusquiasuscitébeaucoupderéticences.

En 2014 et 2016, l’adhésion favorable à la vaccination reprend une part plus

importante,respectivement78,8%et75,1%(98).

-55-

Figure7:Évolutiondel’adhésionàlavaccination(en%)parmiles18-75ans,France,2000-

2016

Anoterquecertainsvaccinssontplustouchésqued’autresparlaréticencevaccinale

(Tableau5).Endehorsdesvaccinsobligatoiresc’estlevaccincontrelagrippesaisonnièrequisusciteleplusdedéfaveurauprèsdelapopulationgénérale.

Etconcernant lesvaccinsobligatoires l’adhésionvaccinale reste importante,miseà

partpourlevaccincontrelevirusdel’hépatiteB,enverslequel13%despersonnesontuneopinion défavorable. Pour les autres vaccins tels que le ROR ou le DTP les opinionsdéfavorablessontrespectivement1,7et1,5%en2016,cequiestplutôtfaible.

Lorsque l’onobserve l’adhésion vaccinalepour tous les vaccins, onpeutnoterune

augmentationdeladéfaveuraucoursdesdernièresannées,passantde2%en2010contre2,4%en2016.

-56-

Tableau12:Tableaurécapitulatifdesopinionsnégativesàcertainesvaccinations

4. Epidémiologiedespathologiesàpréventionvaccinale

a. Larougeole.

La rougeole est la principale pathologie concernée par une forte recrudescence.

Pourtant sujette à beaucoup d’épidémie, la rougeole est l’une des vaccinations dont lacouvertureestlamoinsimportanteenEurope,etnotammentenFrance.

Entrejanvier2008etdécembre2011d’importantesépidémiesonteulieuenFrance,

22.000casontétédéclarépendantcettepériode(Tableau13).Avecnotammentl’atteintede15.000personnessurl’année2011,ayantentrainédenombreuxcasdecomplications,dont16avecdesconséquencesneurologiques,650avecunepneumopathiegraveet6décès.

Dans les années qui ont suivi il y a une décroissance progressive des cas decontaminationparlevirusdelarougeole.Jusqu’en2016oùlenombredepersonnesinfectéessurl’annéeestde79,c’estletauxleplusbasatteintdepuislesépidémiessurvenuesentre2008et2011(95).

Depuis novembre2017, en France, il y a une augmentation importantedes casderougeole.2646casontétédéclarésentrele6novembre2017etle8juillet2018,dont3casontamenéaudécès.Ilyaeuchez22%despatientsunehospitalisation,etautotal9,7%despersonnes atteintes ont eu des complications de types pneumopathies sévères ouencéphalites.

Surl’ensembledessujetsatteints,87%étaientdessujetsnonoumalvaccinés,75%

d’entreeuxn’étaientpasdutoutvaccinés,et14%n’avaientreçuqu’uneseuledose.Ilexistetoutdemêmeunrisquechezlespersonnesayantreçulesdeuxdosesrecommandéesdansleschémavaccinal,cettecatégorie représente10%descasderougeole.Les1%restantsont

-57-

apparuschezdespatientsdontleprofildevaccinationcontrelarougeoleestinconnu.Parmitouteslespersonnesinfectéesparlevirusdelarougeole,uniquement21%ontfréquentésunecollectivitéàrisque(structured’accueildelapetiteenfanceoumilieudesoin)(99).

Nombre de cas de rougeole répertorié de 2008 à 2017

Année

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Nb de cas

39 604 1541 5048 14949 - 272 267 157 79 519

Tableau13:EvolutiondunombredecasderougeoleenFrancede2007à2017(99)

LaNouvelle-Aquitaineestunerégionparticulièrementtouchéeparlesépidémiesderougeole.L’ARSarecensél’ensembledescasdéclarésdanslarégion.Entrele1ernovembre2017etle21mars2018,651casontétéconfirmés,donc21%ontamenéàunehospitalisation,et1casaconduitàundécès.Parmilespersonnesayantcontractéeslamaladie90%n’étaientpasdutoutvaccinésoun’avaientreçuqu’uneinjection.Cecis’expliqueparunecouverturevaccinale insuffisante dans la région, étant inférieure à 80% dans la majorité desdépartements(100).

b. Rubéole

Les infections rubéoleuses sont particulièrement craintes lorsqu’elles surviennent

pendantlespremiersmoisdegrossesse,ellespeuventêtreresponsablesdemalformationsvoir de mort fœtale. Le but de la vaccination est donc d’éliminer les cas de rubéolecongénitale.

Ilaétéconstatéentre2005et2013,75infectionsrubéoleusesmaternellescertaines

ouprobables(Tableau14).Parmices75cas,24ontdonnélieuàdesinfectionscongénitalesdontseptétaientmalformativesetuneaconduitàuneinterruptionmédicaledegrossesse.

De2014à2016,lenombred’infectionsmaternellesrestefaible,avec10cassur3ans.

Ceschiffrespourtantfaiblestémoignentd’unepersistancedelacirculationduvirusenFrance.Cecin’estpasconformeàl’objectifdel’OMSquivisaitàéliminerlevirusdelarubéoleen2015auniveaueuropéen(101)(102).

-58-

Tableau14:EvolutiondunombredecasderubéoleenFrancede2005à2016

Le recensement des cas de rubéole congénitale est réalisé par le réseau Renarub,regroupant 150 laboratoires d'analyses de biologie médicale privés et de laboratoireshospitaliersquifontlediagnosticsérologiquedel’infectionrubéoleuse.Ceréseaucollaboreavec lecentrenationalderéférencede larubéoleet l’agencenationaledesantépubliquepourlesuividesinfections.Encomplément,ledécretn°2018-342du7mai2018parudansleJournalofficieldu10mai2018adésignélarubéolecommefaisantpartiedesmaladiesàdéclarationsobligatoires.Ilyadoncuneaugmentationdelasurveillancedecetteinfectiondanslebutd’atteindrel’objectifdel’OMSconcernantl’éradicationdelarubéole(103)(104).

c. Poliomyélite

LapoliomyéliteestunepathologietotalementéradiquéeenEuropedepuis2002(105).

d. Diphtérie

LadiphtérieesttoujoursprésenteenFrance,maislescasd’infectionssonttrèsrares

et sont majoritairement des cas d’importations. Avec trois cas en 2011 dont deuxd’importations,deuxcasd’importationsen2012,etunàMayotteen2014(106).

e. Tétanos

Le tétanosaatteint112personnesces13dernièresannéesdont31ontamenéau

décès.Sachantqu’iln’yapasdetransmissioninterhumainedecettebactérie,leseulmoyendeseprotégerest lavaccination.LatrèsbonnecouverturevaccinaledelaFrancenesuffitdoncpasàcouvrirlespersonnesnonoumalvacciné(107).

Nombre de cas d’infections rubéoleuses maternelles certaines ou probables de 2005 à 2018

Année

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Nb de cas

16 7 5 2 7 4 8 13 12 6 1 3

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f. Oreillons

Lesoreillonssontunepathologiequin’estpasàdéclarationobligatoire,donciln’ya

pasdesurveillancedans lapopulationgénérale.Cependant, leréseauSentinelless’occuped’estimer les cas d’infections aux oreillons. L’éradication de cette pathologie semblecompliquéenotammentdufaitquelaprotectioninduiteparlevaccindiminueavecletempsmêmeaprèsunschémavaccinalcompletcomprenantdeuxdoses.En2011l’incidenceétaitestiméeà9caspour100000dont69%étaientvaccinés(108).

g. Pneumocoque

L’incidence des infections à pneumocoques a diminué face à l’augmentation de la

couverturevaccinale.En2008/2009l’incidenceétaitde11,2cas/100000habitantcontre7,6cas/100000en2016(109).

h. HaemophilusInfluenzaB

Les infections invasives causées par cette bactérie en 2016 ont une incidence

répertoriéede1,0caspar100000habitants(109).

i. Méningocoque

Lenombredecasd’infectionsàméningocoquesCasubiunenettediminutionde2002

à2010,suivid’unelégèreaugmentationdepuis2011(Figure8)(110).

Figure8:Nombredecasd'infectionsinvasivesàméningocoquesettauxd'incidence,en

France,de1999à2017

-60-

j. HépatiteB

EnFrancedurantl’année2013,291casd’hépatiteBsontestimés.Ilestimportantde

préciser qu’il y a une sous notification des cas d’infections, il y aurait en réalité 2000 castouchantdessujetsnonvaccinés(101).

k. Coqueluche.

Labactérieresponsabledelacoqueluchecirculeencorechezlesadultes.Ainsi,pour

éviterlatransmissiondelabactérieauxnouveau-nés,lastratégieducocooningestappliquéedanslebutdelesprotégerdansleurspremiersmoisdevieoùilsnesontpasencorevaccinés.Malgrécela ilexistedescasdecontaminationschez lesenfantsdemoinsde6mois,aveccomme derniers recensement 84 cas en 2014 et 47 cas en 2015. L’incidence étant endiminutiondepuis2012.

Lacouverturevaccinaleàl’âgede24moiscontrelacoquelucheesttrèsbonne,mais

leschémavaccinaldeprotectionnedébutequ’à2moisetauparavant,c’estlavaccinationdesadultesquidoitprotégerlesnouveau-nésd’oùl’importancedesrappelsdesvaccinsdanslapopulationgénérale(101).

-61-

IV. Freinsàlavaccination

1. ConfiancevaccinaleenFrance

Laconfiancevaccinalereposesurlaconvictionquelesvaccinsserventàdesintérêts

desantépubliqueetsurleursinnocuités.TheVaccineConfidenceProjectestunprojetayantpour objectif de surveiller la confiance vaccinale au niveau mondiale, et de détecter lesmouvements d’inquiétude dans le but de prévenir les perturbations des programmes devaccination(111).

L’équipemenantceprojetà réaliseruneétude :«ThestateofVaccineConfidence2016:GlobalInsightsThrougha67-CountrySurvey».Elleaétéréaliséeen2016,etévaluelaconfiancedelapopulationmondialeenverslesvaccins.Quatrethèmesétaientabordéspourévaluerlaconfiance:

- L’importancedesvaccins;- Lasécuritédesvaccins;- L’efficacitédesvaccins;- L’adéquationdelavaccinationaveclareligion.

D’aprèsl’enquêtec’estauseindel’Europeetdupacifiqueoccidentalquel’onretrouvele plus d’opinions négatives envers les vaccins. Parmi les 10 pays les plus retissants 9 setrouventdanscettezone,aveclaFrance,laBosnie-Herzégovine,laRussie,l’Ukraine,laGrèce,l’Arménie, la Slovénie, le Japon et laMongolie. A contrario, les pays du sud-est de l’Asieexprimentmoinsdeméfiance.EncequiconcernelaFrancelestauxdescepticismeausujetde l’innocuitévaccinalesontparmi lesplusélevés,avec45,2%de lapopulation interrogéealors que lamoyennemondiale est de 13%. Cette différence importante de plus de 30%montre que la population française fait partie des populations qui ont le plus d'opinionsnégativessurlesvaccins(Figure9)(112).

Figure9:Résultatsdel'étudesurleconfiancevaccinaleenFranceen2016(112)

-62-

En2018lamêmeenquêteaétéréalisée,pourégalementanalyser laperceptiondel’importancedesvaccins,deleurinnocuitéetdeleurefficacitéauseindepaysdel’Europe(Tableau15).Lespourcentagesreprésententlaproportionderépondantsd’accordaveclesaffirmationssuivantes:

- «Lesvaccinssontimportants»;- «Lesvaccinssontinoffensifs»;- «Lesvaccinssontefficaces».

Leschiffresentreparenthèsesdansletableauàcôtédespourcentages,représentent

le classement au sein des pays de l’Europe. Les pourcentages pour la France sontrespectivement:

- 85,8% des répondants déclarent être d’accord sur le fait que les vaccins sontimportants,cequilaclasse24èmesur27auseindel’Europe;

- 69,9% des répondants déclarent être d’accord sur le fait que les vaccins sontinoffensifs,cequifaitdesfrançaisledeuxièmepaysdel’Europeleplusréticentsfaceauxvaccins;

- 82,8%desrépondantsdéclarentêtred’accordsurlefaitquelesvaccinssontefficaces,laFranceestdoncle23èmepaysdel’Europe.

Lorsque l’on compare les valeurs de la France avec la moyenne de l’Europe, on

constatequ’ellessontnettementendessous.Ladifférencelaplusimportantesetrouvesurl’affirmation«lesvaccinssontinoffensifs»ouseulement69,9%desfrançaissontenaccordcontre82,1%enmoyenneauseindel’Europe(113).

-63-

Tableau15:EtatdelaconfiancevaccinaleenEurope

-64-

Cetteétudeaaussicomparélesrésultatspubliésen2016(etrecueillisen2015),avecceux obtenus en 2018 (Figure 10). Les pourcentages de personnes en accord avec lesaffirmationsduquestionnairesonttoussupérieursen2018,etparticulièrementpourlefaitque les vaccins sont inoffensifs et que les vaccins sont efficaces, pour ces deux items lesrésultats sont statistiquement différents et montrent une amélioration de la confiancevaccinalecesdernièresannées(113).

Figure10:Variationdel'étatdeconfiancevaccinaleenFranceentre2015et2018(113)

2. Craintedeseffetssecondaires

Lesvaccinspeuventfairel’objetd’effetsindésirablessurvenantaprèsl’injection.Ilest

possibledevoirapparaîtredeseffetslocauxtelsqu’unerougeur,unedouleurouunœdèmeaupointd’injection.Dessignesgénérauxpeuventaussiêtreprésents,avecnotammentunefièvre,descéphalées,unefatigueoudescourbatures.Cesmauxpeuventêtreàl’origined’unchangement de comportement de l’enfant en bas âge, avec une irritabilité, un manqued’appétit et une agitation. L’ensemble de ces effets sont fréquents et normaux suite à lastimulationdusystèmeimmunitaire.Lapriseenchargereposesurunebonnehydratation,ainsiquelaprisedeparacétamolsansdépasser60mg/kgetparjour.Ceseffetsnesontpascensésdurerplusdedeuxjours.

Cependantdanscertainscas,ilseraimportantdeconsulterlemédecin:- Fortefièvresupérieureà39°;- Eruptioncutanée;- Pleursinconsolablesinhabituelsdel’enfant;- Enfanttrèsapathique;

-65-

- Inflammationtrèsimportanteetpersistanceaupointd’injection.

Commeavec tous les autres traitements, il est possible de voir survenir des effetsindésirablesgraves.Cesdernierssontexceptionnelsmaisilsexistentetilfautlesprendreencompte. Cependant lorsque l’on évalue la balance bénéfices risques, entre les effetsindésirablesdesvaccinsetlesprobabilitésd’infectionsetdecomplicationsparlesgermesàpréventionvaccinale,lesbénéficessontplusimportants.Parmileseffetsindésirablesgravesretrouvés,onretrouve:

- Lesinfectionsdesvoiesrespiratoiressupérieures;- Leslymphadénopathies,lesthrombocytopénies;- Urticaire,réactionallergique,œdèmedeQuincke,réactionsanaphylactiques;- Collapsusouétatdechoc;- Convulsionavecousansfièvre;- Bronchite,apnée;- Angioedème;- Gonflement du membre vacciné dans sa totalité : réactions étendues, nodule ou

vésiculeaupointd’injection;- Convulsions,syndromedeGuillain-Barré,neuropathieduplexusbrachial,paresthésie

et hypoesthésies transitoires du membre vacciné, syncope vasovagal(114)(115)(116)(117)(118).

3. Polémiquesmédiatiques

a. Polémiquesimpliquantlevaccindel’hépatiteB

Lavaccinationcontrel’hépatiteBaétélesujetdebeaucoupdepolémiquesdepuisles

années90.Pour cause,des casde scléroseenplaque survenusdans les semaines suivantl’administrationd’unvaccincontrel’hépatiteBontétérapportés.Lesmédiasontrapidementretranscritcesfaitsetunevéritablepolémiqueenadécoulé,créantdescraintesenverscevaccin.Faceàunmanqued’information, lecorpsmédicalcommenceàdouter luiaussidel’innocuitédecevaccin.Suiteàcesévénements,lacommissiondepharmacovigilanceréalisedes enquêtes dans le but d’établir ou non un lien de causalité entre la vaccination etl’apparitiondepathologiesdémyélénisantes.En1998,lesrésultatsdecesenquêtesn’ontpaspermis de montrer une relation entre ces deux faits mais cela n’a pas suffi à lever lesinquiétudes.

Pour pallier cela, le Comité français d’éducation pour la santé amis en place des

campagnesd’informationsvisantàredonnerconfianceencevaccin.Deplusaufildesannées,denombreusesétudesontétéréalisées,aucuneneconcluantsurunliendecausalitéentrele

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vaccinetladéclarationd’atteintedémyélinisante.Maismalgrécela,cettepolémiqueaeuunimpactconsidérablesurlacouverturevaccinaleetaujourd’huiilexisteencoredesréticencesfaceàcevaccin(119)(120)(121).

b. PolémiquesimpliquantlevaccinROR

Lafindesannées90aaussiétémarquéeparunepolémiquesurlevaccinROR.Elle

démarreauRoyaumeUniavecdescasd’autismesdécritsuiteàlavaccination.Commepourl’hépatiteB, lesmédiasont rapidementdiffusé l’informationetunepolémique semetenplace en Europeoccidentale. En suivant, des recherchesont étémenéesmais aucunen’aétablidelienentreautismeetvaccinationcontreleROR(16).

Desannéesaprèscespolémiquesconcernantlevaccincontrel’hépatiteBetleROR,il

est possible de constater que ces deux vaccins ont des couvertures vaccinales nettementinférieuresauxautrescommevuprécédemment,etqu’ellesnerépondentpasauxobjectifsdepourcentagesdevaccinationenFrance.

4. Adjuvantaluminique

Lesadjuvantssontdesagentsprésentsdanslesvaccins,ilsserventàaugmenterleurs

propriétés immunogènes. Ils sont majoritairement présents dans les vaccins non vivants.Parmieux,lesselsd’aluminiumsontlesplusutilisés.

Ces sels d’aluminiumont été durement critiqués ces dernières années suite à des

recherches menées en France permettant la découverte d’une nouvelle pathologie : lamyofascite à macrophages. Cette dernière se manifeste par des symptômes musculo-squelettiques associés à des signes généraux tels que la fièvre et l’asthénie. Les biopsiesmusculaires du deltoïde pratiquées chez les patients présentant ces signes, ont révélé laprésencedelésionsinhabituellesqu’ilsontnommés:myofasciteàmacrophage.Ensuivant,l’étude des macrophages a montré que ces derniers étaient riches en aluminium, etl’hypothèsed’unlienentrelesvaccinsetlapersistanced’aluminiumdanslesmusclesestfaite.Seloncesmêmesétudes,destroublescognitifsseraientliésàlamigrationdecesparticulesd’aluminiumdanslecerveau.L’ensembledecescasontétédiagnostiquésenFranceetparlesmêmeséquipesderecherchecequitendàbiaiserlesrésultats.

CettepolémiquearemisenjeulasécuritédesvaccinsenFrance,l’ANSMadoncdû

réagirenréalisantdesétudes.LeHautConseildesantépublique, l’Académienationaledemédecine et de pharmacie ont réalisé des rapports, amenant à la même conclusion : laprésencedecesmacrophagesrichesenaluminiumn’estpasdiscutable,maisaucunliende

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causalité n’a pu être prouvé avec la vaccination par des vaccins contenant des adjuvantsaluminiques(122)(16)(123)(124).

5. Rupturesdesvaccins

Les ruptures sont fréquentes sur certains médicaments, et notamment sur les

vaccins.Plusieursfacteurspeuventenêtrel’origine:augmentationdelademandemondiale,incidentdanslachainedeproductionoulorsdelamisesurlemarché.Aprèsunerupture,laremisesurlemarchéestsouventlongue,ceciestliéaudélaideproductiondesvaccinsquiestentre6et22mois.C’estcequ’ils’estproduitàpartirde2014avec larupturedesvaccinspentavalentsettétravalants,quiamisenpérill’applicationdesrecommandationsvaccinales.

Les vaccins hexavalents n’ont pas été concernés par ces problèmesd’approvisionnement,iladoncétépossibledeproposerpourlesnourrissonsunevaccinationparcesderniers.Asavoirqu’en2015,90%desprimovaccinationssefaisaientdéjàavecdeshexavalents.Maisfaceàlapolémiquequesubitlevaccincontrel’hépatiteB,uneminoritédeparentsontrefuséqueleursenfantssoientvaccinéscontrelevirusetc’estàcausedecelaquelacouverturevaccinalerisqued’êtremoindre.Danscessituationslacrainteestdelaisserlesenfantssansprotectionimmunitairependantdesmoisjusqu’auretourdesvaccinssurlemarché.Ceciestsurtoutredoutépourlaprimovaccinationdesnouveau-nésquinesontpasencoreprotégés.

Pourlesrappelseffectuésdurantl’enfance,lerisqueestmoindresil’enfantareçuun

schémadeprimovaccinationcomplet.Danscecas,ilétaitpossiblededécalerlerappeldequelquesmoisjusqu’auréapprovisionnementdesvaccinstétravalents.Pourlesnourrissons,s’ilyaunretard,ilfautreprendrelàoùleschémaaétéinterrompu,sanstoutrecommencer(125)(126)(127).

En fin d’année 2017, avant que la loi sur les nouvelles obligations vaccinales soit

appliquée,l’ANSMamisenplaceunsuivid’approvisionnementdesstocksdesvaccins,enlienavecleslaboratoirescommercialisantcesderniers.Lebutestdesurveillerl’équilibreentrelesunitésdisponiblessurlemarchéetlesbesoinsthéoriquesdéfinisparleministèreenfonctiondu calendrier vaccinal. L’intérêt principal est d’éviter que les personnes ne soient pasvaccinéesoun’aipasleursdosesderappelspardéfautdedisponibilitédesvaccins(128).

Depuis lamiseenplacedesobligationsvaccinalesen janvier2018,aucune rupture

majeure n’a pu être signalée. Les approvisionnements sont continus pour les vaccinshexavalents, levaccincontre leROR, laméningiteCet lepneumocoque.Leseulproblèmerencontréestladifficultéàobtenirdesvaccinsmonovalentscontrel’hépatiteB.Cecis’est

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produitde façonmomentanée,eta remisenquestion l’applicationdes recommandationsparticulièresdevaccinationsdespersonnesàrisquesetdesprofessionnelsdesanté(71)(129).

6. Lesdoutesdesprofessionnelsdesanté

Lesdoutesautourdelavaccinationnetouchentpasquelespatients,lesprofessionnels

desantésonteuxaussisoumisàcesinterrogations.Cesdernièrespouvanttoucheràlafoislasécuritédesvaccinsmaiségalementleurutilitépourluttercontrelesinfections.Certainsmédecins ces dernières années ont communiqué au grand public les réserves qu’ilsémettaient au sujet de la vaccination. Cette largediffusionque ce soit par des livres, desarticlesouvialacréationdesiteinternet,n’afaitqu’augmenterl’inquiétudedesparentsdéjàseptiquessurlesujet.

Une étude a été réalisée en 2014 en France dans le but d’analyser la confiance

vaccinale desmédecins généralistes. Cette dernière se base sur une enquête transversaletéléphonique dans le cadre d’un panel national représentatif de plus de 1 500médecinsgénéralistes.Lesrésultatsontétélessuivants:

- 18%desmédecinsn’éprouventaucunehésitationenverslesvaccins;- 65%desmédecinssontfaiblementhésitants;- 11%sontmodérémenthésitants;- 3%sontfortementhésitants(130).

Cettehésitationàtoutstadeconfondureprésente82%desmédecins,cecietantunréel

problèmedesantépublique.Carilestsusceptibledemettreendouteégalementlaconfiancedesparentsquantàlavaccinationdeleursenfants.

-69-

Partie3Enquêteauprèsdelapopulation

générale

-70-

PARTIE3:Enquêteauprèsdelapopulationgénérale

Lesmédiasontlargementabordélesujetdelavaccinationcesderniersmoisetannées,quece soit àproposdespolémiques,ouàproposdesnouvellesobligationsvaccinalesenvigueurdepuis janvier2018.Auseinde toutcela, lesprofessionnelsdesantéet les«antivaccins » ont été largement entendus pour exposer leurs idées. Cependant l’avis de lapopulation générale est très peu rapporté. Il était important pour notre enquête que lequestionnairesoitsimpleetaccessibleàunplusgrandnombrepourtoucherunegrandecibleetpasuniquementdesprofessionnelsdesanté,cequiauraitpubiaiserlesrésultats.Touteslespersonnessesentantconcernéesparlaquestiondelavaccinationpouvaientrépondre,qu’ils soient pour, contre ou sans avis, les questions ouvertes intégrées au questionnairepermettentàceuxquilesouhaitentd’exposerleurspointsdevueplusendétails.

I. Objectifsprincipaletsecondaire

L’objectifprincipalde l’enquêteest l’évaluationde laperceptionde l’élargissementdesobligationsàpartirdu1erjanvier2018parlapopulationgénérale.

L’objectifsecondaireestd’étudierlesfacteursinfluençantlerefusdevaccination.

-71-

II. Matérieletméthodes

1. Recueildedonnées

Unquestionnaireanonymecomportantdeuxpartiesaétérédigé:

- La première recense les données de catégories des personnes répondant auquestionnaire,c’est-à-dire:genre,âge,catégoriesocio-professionnelle;

- La deuxième se compose de 10 questions à choix multiples abordant différentesthématiques au sujet de la vaccination, notamment les choix de vaccinations, laconnaissancedesvaccins,lescraintesdeseffetsindésirablesetégalementlesraisonsdelamiseenplacedel’obligationvaccinale.Deplus,enfindequestionnaireunepartieaétécrééelaissantlapossibilitéauxrépondantdes’exprimerlibrementausujetdelavaccination(Annexe1).

Plusieursmoyensdediffusionontétéutilisés:

- Réseauxsociauxviaunliengooglefoam;- Auprèsdepatientsd’uneofficine;- Auprèsdeparentsviaunréseaud’assistantesmaternelles.

2. Populationétudiée

L’études’estbasésurl’ensembledelapopulationgénéralemajeureenFrance,aucunéchantillonnagen’aétéréalisé.Touteslespersonnesmajeuresayantacceptéderépondreauquestionnaireontétéincluses.

3. Analysestatistique

L’ensembledesdonnéesontétéregroupédansunfichierExcel,quinousaégalementservi à faire les graphiques présents dans les résultats. Les variables qualitatives ont étédécritesparleureffectifetpourcentagerespectif.Lesvariablesquantitativessontprésentéesparleurmoyenneetécarttype.

L’analysestatistiqueaétéréaliséeàl’aided’unlogicieldédié:biostaTGV.Letestchisquared qui a été utilisé pour évaluer les facteurs susceptibles d’influencer le refus devaccination.Leseuildesignificativitéaétéprécisépourchaquetest.

-72-

III. Résultats

Lenombretotaldequestionnairesrecueillisestde154,surunepériode5moisentre

mars2018etjuillet2018.Pourdesraisonsdesensibilité,lesquestionnairesayantplusde3réponsesmanquantesneserontpasprisencomptedans l’exploitationdesrésultats.Nousavonsdoncréalisénotreanalysesur148questionnaires.

1. Descriptiondelapopulation

a. Genre

A la grandemajorité, ce sont des femmes qui ont répondu au questionnaire. Elle

représente121réponsessoit82%.Leshommessontaunombrede27,soit18%.

Figure11:RépartitionHommes/Femmesayantréponduàl'enquête

Homme18%

Femme82%

REPARTITIONHOMME/FEMME

-73-

b. Age

Nousavonsrecueillilesâgesde147personnes.

Latranched’âgelaplusreprésentéeauseindesrépondantsestcelledes25-39ansà64%soit94personnes.Suiviensuitedesmoinsde25ansà22%(32réponses),puisdes40-59ansà14%(21réponses).Aucunepersonneâgéedeplusde60ansn’aparticipéàl’enquête.Lamoyenned’âgedesrépondantsestde32,1ans,avecunécarttypede8,4ans.

Figure12:Répartitiondescatégoriesd'âgesdesrépondants

<25A 21,8%

25-39A 63,9%

40-59A 14,3%

>60A 0,0%

RÉPARTITIONENFONCTIONDESCATÉGORIESD'AGES

-74-

c. Catégoriesocio-professionnelle

Touteslescatégoriesontétésélectionnéesaumoinsunefois.Onretrouveparordre

defréquencecroissante:

- Employés/Ouvriers:23,6%soit35répondants;- Professionnelsdesanté:18,9%soit28répondants;- Cadresetprofessionsintellectuellessupérieures:17,6%soit26répondants;- Etudiants:16,9%soit25répondants;- Professions Intermédiaires (instituteurs, assistantes sociales, commerciales,

techniciens,contremaitres,agentsdemaitrise…):9,5%soit14répondants;- Artisans,commerçantsetchefsd'entreprise:8,8%soit13répondants;- Personnessansactivitéprofessionnelle:2,0%soit3répondants;- Agriculteursexploitants:0,7%soit1répondant.

Figure13:Répartitiondescatégoriessocio-professionnellesdesrépondants

3

1316

25 26 28

35

RÉPARTITIONDESCATÉGORIESSOCIO-PROFESSIONNELLESDESRÉPONDANTS(N=148)

-75-

d. Répartitiondespersonnesavecetsansenfants

Parmiles147personnes,larépartitiondepersonneavecenfantsounonétaitlasuivante:

- 64,9%ontaumoinsunenfant,soit96répondants;- 30,4%n’ontpasd’enfant,soit45répondants;- 4,7% attendait un enfant au moment où ils ont répondu au questionnaire, soit 7

répondants.

Figure14:Répartitionderépondantavecetsansenfants

Lesparentsavaientenmoyenne1,81enfantsavecunécarttypede0,95.Leursâgesa

été recenséset répartisencatégorie,allantdequelquesmoisdevieàplusde20ans. Lamoyenned’âgedesenfantsestde7,6ansavecpourécarttype7,46.

Oui64,9%

Non

30,4%

Grossesseencours4,7%

AVEZVOUSUNENFANT?

28 29

3432

1613

15

0 - 12MOIS 13MOIS- 2ANS 3 - 5ANS 6 - 10ANS 11 - 15ANS 16- 20ANS >20ANS

RÉPARTITIONDESÂGESDESENFANTSDESRÉPONDANTS(N=96)

Figure15:Répartitiondesâgesdesenfantsdesrépondants

-76-

e. Répartitiondeschoixvaccinauxdesrépondants

Parmi les 117 personnes ayant répondu à cette question, on retrouve parmi les nonrépondants:

- 2personnesayantdesenfants;- 28personnessansenfant;- 1personneayantunegrossesseencours.

Parmilesréponses:

- 51réponsesdéclarentvacciner/vouloirvaccinerleursenfantsparunvaccintétravalentcontenant les valences anti diphtérique, anti poliomyélique, anti tétanique et anticoquelucheux;

- 42 réponses déclarent vacciner/vouloir vacciner leurs enfants contre le virus del’hépatiteB;

- 37 personnes déclarent vacciner/vouloir vacciner leurs enfants contre lel’Haemophilusinfluenzae;

- 37 réponses déclarent vacciner/vouloir vacciner leurs enfants contre lepneumocoque;

- 33personnesdéclarentvacciner/vouloirvaccinerleursenfantscontreleROR;- 20réponsesdéclarentvacciner/vouloirvaccinerleursenfantscontreleméningocoque

C;- 14réponsesdéclarentnepasconnaitrelesvaccinspratiquésàleursenfantsous’ils

étaientparentscontrequoiilslesvaccineraient;- 5personnesdéclarentnepasvacciner/vouloirvaccinerleursenfants;- 2réponsesdéclarentvacciner/vouloirvaccinerleursenfantscontrelerotavirus.

Figure16:Répartitiondeschoixvaccinauxdesrépondants

15

1420

3337 37

4251

RÉPARTITIONDESCHOIXVACCINAUXDESRÉPONDANTS(N=117)

-77-

2. Analysedesdonnées

a. Avez-vousdéjàrefuséunevaccination?Ouprévoyez-vousdelefaire?

Parmiles138personnesayantrépondu:

- 34,1%ontdéjàrefuséunvaccinouvontrefuserunvaccin,soit47répondants;- 65,9% n’ont pas refusé de vaccination ou n’ont pas l’intention de le faire, soit 91

répondants.

Figure17:Répartitiondepersonnesayantrefuséunvaccin

Sur les 47 personnes ayant déjà refusé un vaccin, 41 ont précisé le ou les vaccins

concernésparcerefus.

- 8personnesontrefuséourefuseronttouslesvaccinssoit:19,5%;- 13personnesontrefuséourefuserontlevaccincontrel’hépatiteBsoit:31,7%;- 4personnesontrefuséourefuserontlevaccincontreleRORsoit:9,8%;- 3personnesont refuséou refuseront le vaccin contre leméningocoqueC soit :

7,3%;- 1personnearefuséourefuseralevaccincontrelepneumocoquesoit:2,4%.

Non…

Oui34,1%

AVEZVOUSDÉJAREFUSÉUNVACCIN?

Tous HépatiteB

ROR MéningocoqueC

Pneumocoque

Rotavirus HPV Grippe BCG Varicelle

8 13 4 3 1 5 3 2 3 1

-78-

b. Voussentezbieninformésurlesvaccinationsdesenfants?

Parmiles145personnesayantrépondu:

- 63répondantssesententbieninforméssurlesujetdelavaccination,soit43%- 61 répondants n’ont pas l’impression d’être suffisamment informés sur la

vaccinationdesenfants,soit42,1%;- 21 répondants ne se sentent pas du tout bien informés sur la vaccination, soit

14,5%.

Figure18:Répartitiondesparentssesentantbieninforméounonsurlavaccination

Oui43,4%

Passuffisament42,1%

Pasdutout14,5%

VOUSSENTEZVOUSBIENINFORMÉSURLESVACCINATIONSDESENFANTS ?

-79-

c. Pourquellesraisonsavez-vousfaitvaccinervosenfants,ou,pourquellesraisonslesferez-vousvacciner?

Parmiles146personnesayantrépondu:

- 61 répondants vaccinent leurs enfants par recommandations de leursmédecin,pédiatreoucentredePMI,soit41,8%;

- 53répondantsvaccinentleursenfantsparchoixpersonnel,soit36,3%;- 23répondantsvaccinentleursenfantsparobligationpouruneinscriptionencrèche

ouenécole,soit15,8%;- 9répondantsnefontouferontpasvaccinerleursenfants,soit6,2%.

Figure19:Répartitiondesraisonsayantincitéàlavaccinationchezlesrépondants.

9

23

53

61

VOSENFANTSSONT/SERONTPASVACCINÉS

PAROBLIGATIONPOURUNEINSCRIPTIONENCRÈCHE/ÉCOLE

PARCHOIXPERSONNEL PARRECOMMANDATIONSDEVOTRE

MÉDECIN/PÉDIATRE/PMI

POURQUELLESRAISONSAVEZ-VOUSFAITVACCINERVOSENFANTS, OU,POURQUELLESRAISONSLESFEREZ-

VOUSVACCINER?(N=146)

-80-

d. Etes-vousaucourantdelamiseenplacedenouvellesobligationsdevaccinationdepuisle1erjanvier2018?

Parmiles145personnesayantrépondu:

- 89personnessoit59,3%desrépondantssesontintéresséesausujetdelamiseenplacedesnouvellesobligationsdevaccination;

- 52 personnes soit 34,7% des répondants, estiment ne pas être suffisammentinforméessurlavaccination;

- 9personnessoit6%desrépondantsnesontpasaucourantdelamiseenplacedesnouvellesobligationsdevaccinations.

Figure20:Répartitionderépondantsayantconnaissanceounondesobligationsvaccinales

Ouimaispassuffisamment

34,7%

Oui,vousvousêtesintéresséau

sujet59,3%

Pasdutout6,0%

ETES-VOUSAUCOURANTDELAMISEENPLACEDENOUVELLESOBLIGATIONSDE

VACCINATION DEPUISLE1ERJANVIER2018?

-81-

e. Quepensez-vousdufaitd’élargirlenombredevaccinsobligatoires?

Parmiles148personnesayantrépondu:

- 53personnessoit35,8%des répondantssontpouretconsidèrentquec’estunefaçondemieuxprotégerleursenfants;

- 42personnessoit28,4%desrépondantssontpour,maisémettentuneréserveparcraintesdeseffetsindésirables;

- 34personnessoit23,0%desrépondantssontcontre,chacundevraitêtrelibredeseschoixsurlaquestiondelavaccination.

- 8personnessoit5,4%desrépondantsn’ontpasd’avislaquestion;- 11personnessoit7,4%ontexpriméleursavisdanslapartiederéponselibre.Les

pluspertinentsetfréquentssontcités:o 4personnessontpourmaispensentquel’obligationestuneatteinteaulibre

arbitre;o 2 personnes sont pour mais pensent que les 11 vaccins ne sont pas

nécessaires;o 1personneestpour, etpenseque c’est importantpour lutter contre les

pathologiesenrecrudescence.

Figure21:Répartitiondel'opiniondesrépondantssurlesnouvellesobligationsdevaccination

811

34

42

53

PASD’AVISSURLAQUESTION

AUTRESOPINIONS VOUSÊTESCONTRE,CHACUNDEVRAITÊTRELIBREDECESCHOIXSURLAQUESTIONDELAVACCINATION.

VOUSÊTESPLUTÔTPOUR,MAISVOUS

ÉMETTEZUNERÉSERVEPARCRAINTEDES

EFFETSINDÉSIRABLES.

VOUSÊTESPOUR,PLUSDEVACCINATIONC’ESTMIEUXPROTÉGERVOS

ENFANTSDESMALADIES.

QUEPENSEZ-VOUSDUFAITD’ÉLARGIRLENOMBREDEVACCINOBLIGATOIRES ?(N=148)

-82-

f. Est-cequelespolémiquesdiffuséesparlesmédiassurlavaccinationvousinquiètentsurcesobligations?

Parmiles148personnesayantrépondu:

- 54personnessoit36,5%desrépondantssontinquietsàproposdelavaccinationsuiteauxpolémiquesdiffuséesparlesmédias,etcelalesfaitréfléchirsurleprincipedefairevaccinerleursenfants;

- 41personnessoit27,7%desrépondantssontinquietsàproposdelavaccinationsuiteauxpolémiquesdiffuséespar lesmédias,mais ils continuerontdevaccinerleurs enfants, ou ils feront vacciner leurs futurs enfants selon les obligations envigueur;

- 53 personnes soit 35,8% des répondants ne sont pas inquiets à propos de lavaccination.

Figure22:Répartitiondesrépondantsdontlesmédiasaimpactél'opinionsurlavaccination

Non,vousavezconfianceenlavaccination

35,8%

Oui,etcelavousfaitréfléchiraufaitdevaccinervosenfants.

36,5%

Oui,maisvouscontinuerezdefairevaccinervosenfants

ouvoussuivrezlesnouvelles

obligationspourvosenfantsàvenir.

27,7%

EST-CEQUELESPOLÉMIQUESDIFFUSÉESPARLESMÉDIASSURLAVACCINATIONVOUSINQUIÈTENT

SURCESOBLIGATIONS ?

-83-

g. Avotreavispourquelle(s)raison(s)leministèredelasantéaaugmentélenombredevaccinationsobligatoires?(Plusieurschoixpossible)

Parmiles147personnesayantrépondu:

- 97 personnes, soit 66% des répondants voient un intérêt collectif au faitd’augmenterlenombredevaccinsobligatoires

- 70personnes,soit47,6%desrépondantsvoientun intérêtéconomiquepour leslaboratoirespharmaceutiques

- 24personnes,soit16,3%desrépondantsvoientunintérêtpersonnelpouréviterdecontracterdesmaladies

- 7personnes,soit4,7%desrépondantsn’ontpasd’avis- 7personnesontproposéuneréponselibre,etlaréponselaplussouventcitéest

l’intérêtéconomiquepourlesmédecins,pharmaciensetlaboratoires,ainsiquedesintérêtspolitiques.Ladeuxièmeréponsecitéeest la santépublique,auvude labaissedunombredepersonnesvaccinéesetdelarecrudescencedepathologies.

Figure23:répartitiondel'avisdesrépondantssurlemotifdelamiseenplacedesnouvellesobligations

97

70

24

7

INTÉRÊTCOLLECTIFPOURÉVITERDEPROPAGERUNE

MALADIE

INTÉRÊTÉCONOMIQUEPOURLESLABORATOIRESPHARMACEUTIQUES

INTÉRÊTPERSONNELPOURÉVITERDECONTRACTER

DESMALADIES.

PASD'AVIS

AVOTREAVISPOURQUELLE(S)RAISON(S)LEMINISTÈREDELASANTÉAAUGMENTÉLE

NOMBREDEVACCINATIONSOBLIGATOIRES ?(N=147)

-84-

h. Craignez-vousl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin?

Parmiles148personnesayantrépondu:

- 51personnessoit34,5%desrépondantscraignentl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin,maispensentquelavaccinationenvautlapeine.

- 51personnessoit34,5%desrépondantscraignentl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin,etcelaremetenquestionlefaitdevaccinerleursenfants.

- 46personnessoit31,1%desrépondants,nepensentpasauxeffetsindésirables.

Figure24:Répartitiondesrépondantscraignantl'apparitiond'effetsindésirables

Sioui,lesquels?

49personnesontréponduàcettequestion.Parmilesréponseslesplusfréquentes,onretrouve:

- Lafièvrecitée9fois;- Lestroublesdudéveloppementetlehandicapcités9fois;- Lascléroseenplaquecitée8fois;- Leseffetssecondairesliésauxadjuvantscités5fois;- L’autismecité3fois;- Lesréactionsallergiquescitées3fois;- Lesmaladiesorphelinescitées2fois.

Non,vousn’ypensezpas

31,1%

Oui,etcelavousfaitréfléchiraufaitdevaccinervos

enfants34,5%

Oui,maisvousconsidérezquelavaccinationenvaut

lapeine34,5%

CRAIGNEZ-VOUSL’APPARITIOND’EFFETSINDÉSIRABLESAPRÈSUNVACCIN ?

-85-

i. Sivousêtescontrelavaccinationainsiqueces11obligationspourriez-vousexprimerpourquoi?Ousivousavezuncommentaireàémettresurlequestionnaireousurlavaccinationvouspouvezvousexprimerdanscettepartie.

Parmi les réponses 38 personnes ont exprimé leurs avis dans cette partie, les plus

pertinentsoulesplusfréquemmentévoquésserontrépertoriésci-dessous:- Lesmotifsénoncésenfaveurdelavaccinationsont:

o Eviterdesdécèsàlasuited’infectionsquiauraientpuêtreprévenuespardesvaccins;

o Pourmaisl’augmentationde3à11esttropimportante,certainsvaccinsparmiles11nedevraientêtreobligatoiresquepourdespopulationsparticulières;

o Limiterlesépidémiespouvantavoirdegravesconséquencessurlapopulationhumaine;

o A plusieurs reprises des répondants ont indiqué être pour la vaccination,cependantlefaitdemettreenplaceuneobligationn’estpasjustifiée;

o Eradication d’ancienne maladie grâce à la vaccination, la vaccination doitcontinuerdeprogresser;

o Une personne a écrit « Il faudra malheureusement passer par cette étape"obligatoire" pour démontrer la faible nocivité des vaccins et donc pouvoiravoir une couverture vaccinale spontanée et volontaire plus large dansquelquesannées».

- Contreo L’obligationvaàl’encontredesdroitsdel’Hommeetducitoyen;o Pertedulibrechoixdefairevaccinersesenfants;o Tropdevaccins,surunepériodetropcourtecequipourraitêtrenéfastepour

les enfants avec un système immunitaire plus faible et entrainer despathologies;

o Lesdoutesfaceauxeffetsindésirablessontunecraintesouventcitéeparlesrépondants à cette question, avec notamment l’apparition de pathologiesgravescommel’autismeoulascléroseenplaque;

o Présencededoutessurlacompositiondesvaccinsetleurqualité;o Dufaitdelaprésenced’adjuvantscontroversésdanslesvaccinsobligatoires;o Vaccination contre l’hépatite B pas nécessaire au vu du faible risque de

contamination;o Lesvaccinsnesontlàquepourenrichirlesindustriespharmaceutiques;o Ageducalendrierdevaccinationnonappropriéàdesnourrissons;o Nepasvaccinercontredesmaladiestraitables.

-86-

3. Lescritèresinfluençantlerefus

Lerefusdevaccinationaétéévoquépar34,1%desrépondantsànotrequestionnaire

etnousavonsétudiélesfacteurspouvantinfluencercechoixauseindelapopulationétudiée.Nous avons testé comme critères pouvant influencer le refus : les catégories socio-professionnelles,l’âge,lesexe,lasensibilitéaupolémiquemédiatique,lacraintedeseffetsindésirablesainsiquel’étatdeconnaissancesurlesvaccins.

a. Lesdifférentescatégoriessocio-professionnelles

Nousavonspuobserverquelescadresetlesprofessionnelsintellectuelssupérieurs

ainsiquelesétudiantsnefontpaspartiedesclassesquirefusentsignificativementpluslesvaccins,contrairementauxautresprofessionscitéesdans lequestionnaire,notamment lesprofessionnelsdesanté(Chi-squaredtest,p=0,02).

b. Lespolémiquesmédiatiques

Unautreaspectquenousavonsétudiéestl’impactdesmédiasetdespolémiques.Au

seindes47personnesayantrefuséesunvaccinouprévoyantdelefaire,37sontinquiètesface aux polémiques diffusées, ce qui est significativement supérieur à la proportion depersonnesinquiètesparmiceuxquin’ontpasrefusédevaccins(Chi-squaredtest,p<0,0001).

c. Lacraintedeseffetsindésirables

Lacraintedeseffetsindésirablesestuneraisonquiinfluencelerefus.(Chi-squared

test,p<0,0001)

d. Laconnaissancesurlavaccination

A contrario, la connaissance des nouvelles obligations n’est pas un critère qui a

influencélerefus(Chi-squaredtest,p=0,08).Qu’ilssoientaucourantounondesobligations,lestauxderefusnesontpasdifférents.Nouspouvonsalorsenconclurequelamiseenplacedesobligationsn’estpasàl’originederefus.

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e. L’âgeetlesexe

Nousavonségalementtestésil’âgeavaituneinfluencesurlerefus,lesrésultatssurla

différencen’estpassignificative(Chi-squaredtest,p=0.22).C’estégalementlecaspourlesexe, iln’yapasdedifférencesignificative, leshommeset les femmesrefusentautant lesvaccins(Chi-squaredtest,p=0,95).

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IV. Discussion

Lavaccinationestunsujetd’actualité:miseenplacedesnouvellesobligationschezlenourrisson,lesépidémiesderougeoleetlesmouvementsanti-vaccins.Notrequestionnairenousapermisderecueillirdesopinions,etl’analysedesréponsesnousaideàcomprendrelesfreinsàlavaccinationetlerôledesprofessionnelsdesantédansl’éducationvaccinale.

Sinousnousintéressonsauxanalysesstatistiques,etnotammentàladifférencequ’il

existe entre les catégories socio-professionnels certaines sont explicables. Nous avonsconstatéquelesétudiantsnefontpaspartiedescatégoriesdepersonnesquirefusentleplusdevaccins.Cependantentermederépartitionseulement10%desétudiantsontaumoinsunenfant, contre 64,9%dans notre échantillon général. Cette différence significative de nonrefusestpossiblementliéeàcefait,nouspouvonsnousdemandersilesétudiantsseposentdéjàdesquestionssurlavaccination,lesobligationsvaccinalesetleursconséquences.Malgrécette interrogation, lorsque l’ontientcomptedesrésultatsde l’enquêtetous lesétudiantsdisentêtreaucourantdel’augmentationdunombredevaccinsobligatoires,avec80%d’entreeuxquisesontintéresséausujet.Doncmalgréqu’ilexisteunbiaisdansnotrepopulation,cesontmajoritairementdesétudiantsintéressésparlesujetquiontréponduauquestionnaire.

Encequiconcernelesprofessionnelsdesanténousaurionspucroirequ’ilexisteraitun biais lié à leurs connaissances dans le domaine de la santé, qui influencerai leurscomportementsplutôtenfaveurdelavaccination.Pourtantcen’estpascequ’ilsepasse,ilyaunedifférencesignificativequimetenévidencequelesprofessionnelsdesantéontplustendanceàrefuserlesvaccinsquelesétudiantsetlescadres.

Parminosrépondants,34,1%ontdéjàrefuséunvaccinouvontlefaire.C’estunepartimportantequireprésente1/3delapopulationétudiée,etparmieuxprèsde20%refusentlatotalité des vaccins soit 6,8%de notre échantillon. Ce qui est cohérent avec les réponsesobtenuesàlaquestionc:6.2%n’ontpasfaitouneferontpasvaccinerleursenfants.

Concernant les personnes qui ne refusent que certains vaccins : les vaccins contrel’hépatite B et le ROR sont les plus souvent cités. Ces données sont en accord avec lescouverturesvaccinalesenFrancequisontrespectivementde90%pourl’hépatiteBetde80%pourlesdeuxdosesdeROR.Cesdeuxvaccinssontceuxquiontlesplusfaiblescouverturesen France (hormis leméningocoque C). Il est possible que les réticences envers ces deuxvaccinssoientenlienaveclespolémiquesdontilsontétévictimes.

La vaccination est un sujet complexe dont les répondants affirment à plus de la

majoriténepasêtreassezvoirpasdutoutinformés.Pourtant41,8%d’entreeuxvaccinentleursenfantsselonlesrecommandationsd’unmédecin.Lesprofessionnelsdesantédoiventplusetmieuxcommuniquersurlesvaccins,leursenjeuxetlespathologiescontrelesquelsilsprotègent.

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Seulement 6% de nos répondants ne sont pas au courant de lamise en place desobligationsvaccinales,parmieux60%ontdesenfants.Maiscommelemontrenosrésultatslefaitd’êtreaucourantounondesnouvellesobligationsdevaccinationn’influencepas lerefus.Cetaspectpourraitnousfairepenserquelerefusneseraitpasliéauxobligationsmaisplutôt aux vaccins eux-mêmes, de ce fait leurs opinions et leurs décisions vis-à-vis de lavaccinationdeleursenfantsseraitlamêmeavecousansobligationsvaccinales.

Lamiseenplacedesobligationsestun sujetquipartage lesopinions,parminotre

population on retrouve 34 personnes qui sont contre lamise en place des obligations etpourtant nous avons 47 personnes refusant aumoins un vaccin. Ces deux résultats sontcontradictoires,ilyauraitdespersonnesquirefusentlesvaccinsmaisquiaucontrairenesontpascontrelamiseenplacedesobligationsvaccinales.

Lespolémiquesmédiatiquesontun impact important sur les comportementsde la

populationvis-à-visdesdécisionsdesanté,etc’estparticulièrementlecasaveclavaccination.36,5%desrépondantsémettentdesdoutessurlesvaccinssuiteàladiffusiondepolémiquedans les médias. C’est un pourcentage non négligeable et l’analyse statistique nous l’amontré.Lespersonneslesplussensiblesauxmédiasontplustendanceàrefuserlesvaccins.Lavaccinationn’estpasleseulsujetdesantéquiaétéimpactépardespolémiques.En2012unlivrepubliépardeuxprofesseursafaitbaisserde30%l’utilisationdesstatines.Danscetouvrage, les auteurs contestaient l’intérêt de l’utilisation des statines en prévention desaccidents cardiovasculaires. Ils dénonçaient également les effets secondaires de cestraitements trop importants vis-à-vis du bénéfice apporté. Ces propos ont eu des effetsmajeurs sur la prescription et l’observance de ces médicaments pourtant essentiels enpréventionprimaireet secondairedesaccidents cardiovasculaire (132).Unautre scandalemédiatiqueaeu lieuen2017 impliquant leLevothyrox®.Lechangementdeformuledecedernieraentrainédenombreuxarrêtsdetraitement,uneaugmentationderecoursauxsoinsambulatoiresetuneaugmentationdel’utilisationdemédicamentsdetypebenzodiazépines.L’engouementmédiatique autour de ces polémiques n’a fait qu’augmenter la crainte desfrançaisenverslesmédicamentsetlesproduitsdesantéengénéral,avecenparticulierdesméfiancesàl’encontredeslaboratoirespharmaceutiques.Touscesfaitsmontrentl’influencedesmédiasconcernantlesquestionsdesanté(133). L’intérêtdesantépubliqueestlemotifleplusévoquépourjustifierl’augmentationdunombredevaccinsobligatoires(66%).Maisilyaaussibeaucoupdeméfianceavec47,6%desrépondantsvoyantunintérêtéconomiquepourleslaboratoirespharmaceutiques. Lecoûtdesvaccinsn’ajamaisétécitédansnotreenquêtecommemotifderefusdevaccination. Cependant tout lemonde n’a pas accès à unemutuelle, on peut penser quecertains parents ne sont pas forcément contre la vaccination mais que pour des raisonsfinancières,ilsrepoussentcetactemédicalpourleursenfants.Eneffetlaplupartdesvaccins

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sontprisenchargeà65%parlasécuritésociale,etresteestàlachargedupatientoudesacomplémentairesanté.

Notreenquêteadeslimites,nousn’avonspasréaliséd’échantillonnageetl’étudeaétéfaiteenpopulation.Orlorsquenousobservonsnotreéchantillonderépondants,iln’estpas représentatif de la population générale en France. Dans nos résultats la proportionhomme/femmeestrespectivementde18%et82%,alorsquedanslapopulationglobaleelleestde48,36%d’hommeet51,64%defemme(131).

Unautreaspectestintéressantàregarder:larépartitiondesâges.Nousn’avonspas

euderéponsedepersonnesâgéesdeplusde60ansalorsqu’ellesreprésentent26,2%delapopulationgénérale.Cependant,cettepartiedelapopulationestpeuconcernédoncilyapeud’impactsurnosrésultats.

Depluslescatégoriessocio-professionnellesnesontpasreprésentatives,nousavons

18,9% de professionnels de santé contre environ 7% dans la population française. Lesétudiantsaussi sont très largement représentésdansnotreéchantillon,àuneéchelle trèssupérieureàcelledelaFrance.Notrepopulationcomprenddoncplusieursbiais,liésàl’âgeetauxcatégoriessocio-professionnelles.

Malgré les différents biais de notre étude, notre enquête a des points positifs. Le

premierestqu’ilyapeud’étudesimilairepubliéeàce jour.Celle-ciapermis,grâceàdesmoyensdediffusiondifférentsdeciblerunepopulation jeunequiestouseraconcernéeàcourttermeparcesnouvellesrecommandationsvaccinaleschezlenourrissons.Notreeffectifde148réponsesnousapermisderéaliserdestestsstatistiquesetdemettreenévidencedesfacteursinfluençantlerefusdevaccination.

Nousallonsmaintenantconfronternosrésultatsauxétudesdéjàpubliées,etvoirsinotreenquêteestcohérenteparrapportauxautres.

• EnquêteIPSOS

L’Ipsosetleleemontmenéuneenquêteenjuin2018auprèsd’unéchantillonnational

représentatif de 1086 français. Il en ressort que 83% des français sont favorables à lavaccination,cependant,dansleursrésultatslescritèressocio-professionnelsnesontpasuncritèred’influencesurlavaccination.Cettedifférenceavecnosrésultatsestpossiblementdueaubiaisprésentdansnotrepopulationcomprenantunepartd’étudiantsimportanteetnonreprésentativedelapopulationgénérale.

Le résultat globalde cetteenquêtemontreuneadhésionmassivedes français à lavaccination,commec’étaitlecaségalementavecnotreétude.Undesargumentsfavorables

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àlavaccinationestlaprotectionpoursoi-mêmemaisaussipourlesautresà63%.L’intérêtcollectif était également un élément cité à 66% dans notre questionnaire comme motifd’augmentationdunombred’obligationsvaccinales.

Lorsque l’ons’intéresseà lapopulationplusréticenteà lavaccination,selon l’Ipsos17%desFrançaissedéclarentdéfavorablesaveccommecritiquesprincipales,lacraintedeseffetsindésirables,lemanqued’informationsurlesvaccinsetledangerliéàlacomposition.Chacundecesaspectsavaientégalementétécitéparlesparticipantsdanslapartiedelibreexpressiondenotrequestionnaire(134).

• EnquêteWellcomeGlobalMonitor

WellcomeGlobalMonitor est une grande enquêtemenée entre avril et décembre

2018,dansplusde140paysetayantrécoltéeplusde140.000réponses.Cetteétudetraitedelaconfianceenverslascienceetnotammentdel’attitudeàl’égarddesvaccinsauseindes140paysétudiés.Enjuin2019,lesrésultatsontétépubliésetconcernantlaFrance,ilsmontrentquelesfrançaisfontpartiedespopulationslesplussceptiquesausujetdelavaccination,avec33%depersonnesrépondantnepasêtred’accordsurlefaitquelesvaccinssontinoffensifs.Cescepticismeestprésentdanstouslesgroupesdepopulationsansqu’iln’yaitdedifférencessignificativesentrelesâges,lessexes,lesparents,lesnonparents,lesdiversesclassessocio-professionnelles.Ilenressortque19%nesontpasd’accordsurlefaitquelesvaccinssontefficaceset10%considèrentquelesvaccinsnesontpasimportantspourlesenfants.

NousavonsmisenparallèleletauxdepersonnesayantrefuséesunvaccindansnotreenquêtequitraduitunscepticismeaveclespersonnesdéclarantquelesvaccinsnesontpasinoffensifsdansleWellcomeGlobalMonitor.Lesrésultatssonttrèssimilaires,notreenquêtearelevé34,1%derefusetleWGM33%descepticismevis-à-visdesvaccins(135).

• Bulletindesantépubliqueavril2019

En février 2019, un an après lamise en place des obligations vaccinales, 95% des

parentsd’enfantentre0et2ansontentenduparlerdesvaccinationsobligatoiresselonlesrésultatspubliésdanslebulletindesantépubliqueenavril2019.Cesrésultatssontsimilairesàceuxdenotreenquêteréaliséeunanauparavant.Cequisignifiequel’étatdesconnaissancessur la vaccination n’a pas évolué, 5% de la population ignore toujours ce texte de loi.Cependant,nousnepouvonspasfairedecorrélationentrecespersonnesquinesontpasaucourantetcellesquirefusentlesvaccins.Ilestpossiblequeceuxquinesontpasinformésdecesobligations,fontvaccinerleursenfantssansseposerdequestionsurquelsvaccinssontobligatoiresounon,etsuiventlesrecommandationsdeleurmédecin.

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Il a également été publié dans le bulletin de santé publique, l’avis concernant ces

obligations en février 2019 avec 67% des parents qui déclaraient être favorables à lavaccination.Dansnosrésultats,64,2%étaientfavorablesouplutôtfavorables.Cesrésultatssont assez similaires, et laissent un an après la mise en place de ces obligations encorebeaucoupderéticenceschezlespersonnesinterrogés(136).

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Conclusion

Lavaccinationestactuellement l’unedesproblématiquesdesantépublique laplusimportante.Commenousavonspulevoirdespathologiescommelarougeolesontenlargerecrudescence ces dernières années au niveau mondial et ceci est dû à une mauvaisecouverturevaccinale.Entrenovembre2017etmars2018laNouvelle-Aquitaineaétélesièged’une épidémie de rougeole inquiétante, touchant 651 personnes dont 21% ont étéhospitalisé.

Aucontrairel’OMSapubliétrèsrécemmentunarticleannonçantl’éradicationd’une

souchedepoliomyélite,etcelagrâceàl’augmentationdelacouverturevaccinalemondialeparleDTP.Cefaitmontrel’intérêtincontestabledelavaccination,etl’importancequ’ilyadecontinuer de faire progresser celle-ci au niveau mondial pour arriver à l’éradication despathologies.(137)

EnFrancepourencourageràlavaccinationetpallierladiminutiondelacouverture

vaccinalenotammentchezlesnourrissonslegouvernementfrançaisàinstaurerdenouvellesobligationsenmatièredevaccinationdepuisle1erjanvier2018.Lavaccinationétantsujetabeaucoupdecontroverses, cettenouvelle loia suscitébeaucoupde réactions,etnous lesavonsrecueilliesdansnotreenquête.

Peu d’études ont été réalisées depuis lamise en place des obligations. Cependant

cellesqui sontpubliéessontenadéquationavecnos résultats. Il serait intéressantdevoirl’évolutiondescomportementspresque2ansaprès lamiseenplacedecesobligations.Anoter, seulementune faible partie de la population est contre la vaccination, pourtant cepourcentagemêmeinfimederefusdevaccinrendl’équilibrecollectifdepréventionfragile,etpermetlaréémergencedepathologies.

Lepharmaciend’officineestunacteurmajeurdusystèmedesanté,outresonrôlededispensationdemédicamentsetdeconseils, ilapourmissiondeparticiperauxactionsdeprévention et de promotion de la santé parmi les domaines d’actions prioritaires dont lavaccinationfaitpartie.Lepharmaciengrâceàsonaccessibilitéetsadisponibilitéestsouventlepremierprofessionnelquelespatientsviennentrencontrerpourrépondreàleursquestionsetdemanderdesconseils.C’estparticulièrementlecasdanslesdésertsmédicauxenmilieurural. Cette placeprivilégiéenouspermetde sensibiliser nospatients à la vaccination, lesinformer,délivrerdesconseils,rassurerencasépidémies,savoirorienterverslesmédecinsquand un rappel est nécessaire. Notre rôle de pharmacien est donc primordial dans ledomainedelavaccination.Deplusdepuisle15octobre2019,l’ensembledespharmaciensforméspeuventréaliserlesvaccinscontrelagrippeàleurspatientssuiteaufrancsuccèsdel’expérimentation réalisée ces deux dernières années, le but étant toujours le même :

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augmenter la couverture vaccinale. Véritable tournant dans les nouvelles missions dupharmacien,ouvrirlespossibilitésdevaccinationauxofficinauxreprésenteunenjeucapitaldans les prochaines années pour faciliter l’accès à la vaccination et continuer de faireprogresserlacouverturevaccinale.

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66. MinistèredelaSanté-BulletinEpidémiologiquehebdomadaire-2009avr-ReportNo16-17

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-106-

AnnexesAnnexe1:Modèleduquestionnairedistribué

ParMélanieChaléétudianteen5èmeannéedepharmacieàlafacultédeToulouse

De nouvelles obligations de vaccinations sont entrées en vigueur depuis janvier 2018.L’objectifdecequestionnaireestdemeneruneenquêteauprèsdelapopulationconcernéepourconnaitreleursavissurlaquestion.Note:jusqu’endécembre2017seulstroisvaccinsétaientobligatoires,diphtérie,tétanosetpoliomyélite.Lesenfantsnésàcompterdu1erjanvier2018,auront,eux,l’obligationd’êtrevaccinés contre 11 pathogènes (Coqueluche, Haemophilus influenzae b, Hépatite B,MéningocoqueC,Pneumocoque,Rougeole,Oreillons,Rubéole).Vousêtes?

� Unhomme� Unefemme

Quelâgeavez-vous?� -25ans� 25–39ans� 40-59ans� +60ans

Quelleestvotrecatégoriesocio-professionnelle?� Agriculteursexploitants� Artisans,commerçantsetchefsd'entreprise� Cadresetprofessionsintellectuellessupérieures� ProfessionsIntermédiaires(instituteurs,infirmiers,assistantessociales,commerciales,

techniciens,contremaitres,agentsdemaitrise…)� Employés/Ouvriers� Retraités� Etudiants� Autrespersonnessansactivitéprofessionnelle

Questionnairedethèsed’exerciceLavaccinationdesenfants,quelestvotre

avissurlesujet?

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1. Avez-vousdesenfants?� Oui� Non� Vousenattendezun

Sioui,combienenavez-vous?Etquelsâgesont-ils?...

2. Contrequelsgermessont-ilsvaccinés,ou,quelssontvosprojetsdevaccinationsivosenfants sont à naître? Vous trouverez une petite aide sur la dernière page duquestionnaire.

� Diphtérie� Tétanos� Poliomyélite� Coqueluche� HaemophilusinfluenzaB� HépatiteB� MéningocoqueC� Pneumocoque� Rougeole� Oreillons� Rubéole� Ilsnesont/serontpasvaccinés� Vousnesavezpasexactement

3. Avez-vousdéjàrefuséunevaccinationpourvotreenfant,ou,envisagez-vousd’enrefuser

?� Oui� Non

Sioui,laquelle/lesquelles?

4. Voussentezvousbieninformésurlesvaccinationsdesenfants?� Oui� Passuffisamment� Pasdutout

5. Pour quelles raisons avez-vous fait vacciner vos enfants, ou, pour quelles raisons les

ferez-vousvaccinervosenfants?� Parchoixpersonnel� Parrecommandationsdevotremédecin/pédiatre/PMI� Parobligationpourinscriptionencrèche/école� Vosenfantsnesontpasvaccinés

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6. Craignez-vousl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin?� Oui,maisvousconsidérezquelavaccinationenvautlapeine� Oui,etcelavousfaitréfléchiraufaitdevaccinervosenfants� Non,vousn’ypensezpas

Sioui,lesquels?

7. Etes-vousaucourantdelamiseenplacedenouvellesobligationsdevaccinationdepuisle1erjanvier2018?

� Oui,vousvousêtesintéresséausujet� Ouimaispassuffisamment� Pasdutout

8. Quepensez-vousdufaitd’élargirlenombredevaccinobligatoire?

� Vous êtes pour, plus de vaccination c’estmieux protéger vos enfants despathologies.

� Vousêtesplutôtpour,maisvousémettezuneréserveparcraintedeseffetsindésirables.

� Vousêtescontre,chacundevraitêtrelibredeceschoixsurlaquestiondelavaccination.

� Pasd’avissurlaquestion� Autre…

9. Est-cequelespolémiquesdiffuséespar lesmédiassur lavaccinationvous inquiètent-

ellessurcesobligations?� Oui,maisvouscontinuerezdefairevaccinervosenfantsouvoussuivrezles

nouvellesobligationspourvosenfantsàvenir.� Oui,etcelavousfaitréfléchiraufaitdevaccinervosenfants.� Non,vousavezconfianceenlavaccination

10. A votre avis pour quelle raison le ministère de la santé a augmenté le nombre devaccinationobligatoire?(Plusieurschoixpossible)

� Intérêtpersonnelpouréviterdecontracterdespathologies.� Intérêtcollectifpouréviterdepropagerunepathologie� Intérêtéconomiquepourleslaboratoirespharmaceutiques� Pasd’avis� Autres...

11. Sivousêtescontre lavaccinationainsiqueces11obligationspourriez-vousexprimerpourquoi?Ousivousavezuncommentaireàémettresur lequestionnaireousur lavaccinationvouspouvezvousexprimerdanscettepartie.

MercidevotreparticipationJ

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Récapitulatifdesdifférentsvaccins

Voiciunpetittableaurécapitulantlesdifférentsvaccinsquel’onretrouvesurlemarchéainsique les souches contre lesquelles ils protègent. Il pourra vous aidez pour répondre à ladeuxièmequestion.

Nomduvaccin SouchescontrelequelilprotègeRevaxis® Diphtérie

Tétanos Poliomyélite

InfanrixTetra®Tetravac®BoostrixTetra®Repevax®

Diphtérie Tétanos Poliomyélite Coqueluche

InfanrixQuinta®Pentavac®

Diphtérie Tétanos Poliomyélite Coqueluche Haemophilus influenzae b

InfanrixHexa®Hexyon®4Di

Diphtérie Tétanos Poliomyélite Hépatite B Coqueluche Haemophilus influenzae b

Act-Hib® Haemophilus influenzae b Engerixb®HBVaxPro®GenhevacBPasteur®

HépatiteB

Menjugate®Neisvac®

Méningocoque C

Prevenar®13

Pneumocoque

M-M-RVaxPro®Priorix®

Rougeole Oreillons Rubéole

RESUMEenfrançaisLa diminution de la couverture vaccinale en France est un réel problème de santé

publiquepouvantêtreresponsabled’épidémiesdanscertainesrégions.Pourmieuxprotégerlapopulationetnotammentlesnourrissons,legouvernementfrançaisàdéciderd’augmenterlenombredevaccinsobligatoiresau1erjanvier2018.Touslesenfantsnésàcompterdecettedatedoiventêtrevaccinéscontre11pathogènes:ladiphtérie,lapoliomyélite,letétanos,lacoqueluche,l’hépatiteB,l’Haemophilusinfluenzab,larougeole,larubéole,lesoreillons,lepneumocoqueetleméningocoqueC.

Lesdeuxpremièrespartiesdecettethèsereprennentd’unepartlesgénéralitéssurlavaccination et d’autre part la politique vaccinale en France. Dans la dernière partie de cetravailnousavonsréaliséuneétudeàl’aided’unquestionnairepourconnaitrel’opiniondelapopulationgénéralesuiteàcesnouvellesobligationsetessayerdemettreenévidencedesfacteurs influençant le refus de vaccination. Nous avons obtenu 148 réponses. 86% desrépondantsavaientmoinsde40anset34%adéjà refuséou refuseraunvaccin.94%despersonnessontaucourantdesnouvellesobligationsmaisdisentnepasêtresuffisammentinformées.Lescatégoriessocio-professionnelles, lasensibilitéauxpolémiquesmédiatiquesainsi que la crainte des effets indésirables influencent de façon significative le refus devaccination.TitreetrésuméenAnglais:

In France, the decrease in vaccination coverage is a real public health problem. Inrecentyears,wehaveseentheemergenceofpathologysuchasmeasles, leadingtomajorepidemics.Inadequatevaccinationcoveragedoesnotprotectindividuals,particularyinfants,from infectious diseases that can be dramatic but avoidable. This is mainly related to adecrease in the vaccination of the population and fears aboutMMR vaccine. In order toreversethistrend,Frenchgovernmentchosetoincreasethenumbersofmandatoryvaccinessince january 2018. Now, children must be vaccinated against 11 pathogens: diphtheria,poliomyelitis, tetanus, pertussis, whooping cough. hepatitis B, Haemophilus influenza b,measles,rubella,mumps,pneumococcusandmeningococcusC.

The first two parts of this thesis deal with the generalities of vaccination andvaccination policy in France. In the last part of thiswork,we carried out a study using aquestionnaireto findout thegeneralpopulation'sopinionfollowingthesenewobligationsandtotrytohighlightfactorsinfluencingtherefusalofvaccination.Wegot148responses.86%of respondentswere under 40 years old and 34%have already refused or refused avaccine. 94%ofpeople are awareof thenewobligationsbut say theyarenot sufficientlyinformed.DISCIPLINEadministrative:PharmacieMOTS-CLES:Vaccination,Obligation,Enquête,Couverturevaccinale,Refus,Nourrissons,Santépublique.INTITULEETADRESSEDEL’UFROUDULABORATOIRE:Facultédesciencespharmaceutiques;33RuedesMaraichers;31400TOULOUSEDirecteurdethèse:VIARDCaroline