Exploration fonctionnelle de la glandethyroïde (en dehors de l’imagerie)

A Léger R é s u m é. – L’exploration fonctionnelle de la thyroïde a été transformée au cours de ladernière décennie. Le dosage ultrasensible de la thyroid stimulating hormone (TSH)(deuxième génération), fait en première intention dans tous les cas, permet d’emblée lediagnostic d’hyperthyroïdie même fruste, et a presque totalement supprimé le test à lathyreostimulin releasing hormone (TRH) ; cependant la TSH peut être perturbée par desfacteurs non thyroïdiens. L’utilité des dosages de TSH de troisième et quatrième générationsnous semble discutable. Le dosage des hormones thyroïdiennes libres T4 et T3 a remplacéles dosages d’hormones totales ; les multiples méthodes, directes (les plus chères) etindirectes, ont leurs avantages et leurs inconvénients ; la difficulté de leur interprétation, encas de pathologies non thyroïdiennes associées, provient d’interférences multiples. Lesprogrès faits dans la connaissance des maladies thyroïdiennes auto-immunes, avec lesdosages d’anticorps (Ac) antithyroperoxydase, antithyroglobuline, antirécepteurs de la TSHet antihormones thyroïdiennes facilitent la compréhension et le traitement de la maladie deBasedow et des thyroïdopathies auto-immunes, et la surveillance de la thyroglobuline dansles cancers thyroïdiens différenciés. La compréhension de la fonction thyroïdienne chez lefœtus, la femme enceinte, le sujet âgé s’est grandement améliorée, ainsi que l’interprétationdu bilan thyroïdien dans les maladies graves non thyroïdiennes. La calcitonine et sesprécurseurs font l’objet de dosages spécifiques. Les progrès faits en génétique onttransformé le diagnostic des formes familiales de cancer médullaire de la thyroïde, enmettant en évidence des mutations du gène ret.

IntroductionL’exploration fonctionnelle de la thyroïde a considérablement changé aucours de la dernière décennie. Le diagnostic des dysfonctionnements a étéradicalement transformé par le dosage ultrasensible de la TSH. Les dosagesdes hormones libres a permis dans la majorité des cas de se libérer desproblèmes posés par les protéines porteuses. Les progrès faits dans la mise enévidence de l’auto-immunité a amélioré le diagnostic et le traitement desmaladies de Basedow et de Hashimoto. Les progrès de la génétique ont permisde reconnaître des pathologies autrefois méconnues, comme leshyperthyroïdies génétiques, de mieux comprendre la pathogénie des zones deparenchyme thyroïdien autonome, de dépister les sujets à risque dans lesformes familiales de cancer médullaire de la thyroïde.

Dosage de la TSH [17, 27, 43, 54]

Techniques de dosage

Le dosage de la TSH repose principalement sur la méthode immunométrique.Le principe de cette méthode consiste à obtenir une liaison en « sandwich »de la TSH entre deuxAc monoclonaux anti-TSH en excès, dirigés contre deuxépitopes différents de la TSH, l’un étant fixé sur un support physique, l’autreétant marqué par divers traceurs : de l’iode 125 radioactif (radio-

Aubène Léger : Médecin des Hôpitaux, hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres,75743 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Léger A. Exploration fonctionnelle dela glande thyroïde (en dehors de l’imagerie). Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),Endocrinologie-Nutrition, 10-002-E-10, 1999, 5 p.

immunologie), une enzyme (immunoenzymologie), une substancefluorescente (immunofluorescence) ou luminescente (immunoluminescence).Les traceurs radioactifs restent les traceurs de référence, mais sontd’utilisation plus complexe que les traceurs non radioactifs.Aucune méthoden’est parfaite. Les améliorations de qualité des Ac et de la détection ont faitapparaître des générations successives de dosages de TSH. La sensibilité dite« fonctionnelle » (SF), plus petite valeur de TSH détectable de façon répétéeavec un coefficient de variation inférieur à 20 %, diminue avec lesgénérations.Le dosage radio-immunologique classique de la TSH (première génération),qui ne décelait que les élévations de la TSH, est abandonné.Le dosage ultrasensible de la TSH (dit de deuxième génération) permet dedistinguer les valeurs normales des valeurs abaissées et nulles, à une SF de0,2 mUI/L.Le dosage ultra-ultrasensible de la TSH (dit de troisième génération) a une SFde 0,02 mUI/L. Encore plus récemment est apparue une TSH de quatrièmegénération.La TSH est abaissée ou nulle dans presque toutes les hyperthyroïdies. Il n’y aen principe pas de zone de recouvrement entre l’euthyroïdie etl’hyperthyroïdie.Les valeurs normales de la TSH ultrasensible sont :– euthyroïdie : limite inférieure 0,2 à 0,5 mU/L ; limite supérieure 3 à5 mU/L ;– hyperthyroïdie : valeur inférieure à la limite basse de la normale ;hypothyroïdie : valeur supérieure à la limite haute de la normale.Le dosage de TSH dite de troisième génération donne des résultats semblablesau dosage ultrasensible de deuxième génération, avec un chiffre significatifde plus.Dans l’hyperthyroïdie, la TSH est abaissée, inférieure à la limite normale dulaboratoire, sauf dans les cas de sécrétion inappropriée de TSH (résistance auxHT et adénome thyréotrope hypophysaire).La TSH de troisième génération permettrait de distinguer les hyperthyroïdiesvraies à TSH nulle, des TSH abaissées dans le cadre de maladies graves

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non thyroïdiennes (cf infra). En fait la TSH des hyperthyroïdies est loin d’êtretoujours nulle et l’utilité de ce dosage ne nous paraît actuellement pasdémontrée.

Test à la TRH [54]

Ce test était utilisé avant le dosage ultrasensible de la TSH pour faire lediagnostic d’hyperthyroïdie. L’injection intraveineuse de TRH (200 à400µg) provoque normalement une élévation de la TSH avec un maximum à30 minutes et un retour à la normale en 2 heures. Dans l’hyperthyroïdie, cetteélévation ne se produit pas. Dans l’hypothyroïdie primaire, elle est augmentéeet prolongée.Le test à la TRH n’est plus utilisé que dans les pathologieshypothalamohypophysaires, où la réponse est variable.Résultats normaux : le pic est obtenu normalement à 20 ou 30 minutes. Selonles auteurs, les résultats normaux sont exprimés :– en valeur brute d’ascension par rapport au taux de TSH basale,normalement d’environ 10 mU/L ;– ou comme un rapport du maximum de la TSH à la TSH de base ; le facteurnormal est habituellement estimé à 10 ou plus.

Hormones thyroïdiennes T4 et T3

T4 totale, T3 test, index de T4 libre, T3 totale [3, 29]

La T4 plasmatique circule liée à des protéines, principalement laThyroxinBinding Globulin(TBG). La forme active de la T4 est la forme libre : 0,03 %de la T4 totale. Pour une même concentration de T4 libre, la T4 totale varieparallèlement à la TBG, suivant la loi d’action de masse :(T4 libre)× (TBG libre) / (T4 liée à TBG) = constante kLe dosage de la T4 totale est radio-imunologique. Le T3-test et l’index dethyroxine libre permettent de corriger les variations de T4 totale dues auxvariations de la TBG. Cependant, dans les variations importantes de TBG, lacorrection apportée par l’indice de thyroxine libre (ITL) est insuffisante ; cesméthodes sont donc actuellement abandonnées et remplacées par le dosagede T4 libre.La T3 plasmatique circule, liée aux mêmes protéines que la T4 : 0,3 % environde la T3 est libre. Le coefficient de liaison de la T3 étant plus faible que celuide la T4, les variations de TBG modifient moins la T3 totale. Cependant, ledosage radio-immunologique de T3 totale est remplacé par le dosage de T3libre.Les valeurs normales suivantes sont données à titre d’indication :– T4 totale : environ 65 à 155 nmol/L, soit 50 à 120µg/L ;– le T3-test et l’index de thyroxine libre sont des index, sans dimension, dontles limites sont définies par chaque laboratoire ;– la T3 totale : environ 1,8 à 2,8 nmol/L, soit 1,2 à 1,8µg/L.

T3 et T4 libres [2, 3, 6, 9, 13, 16, 30, 38, 41, 48, 50]

L’immunoanalyse indirecte consiste à séparer physiquement la fractionhormonale libre de la fraction liée, par dialyse à l’équilibre, chromatographiesur colonnes ou liaison à unAc ; cette technique de référence est peu utilisableen routine.L’immunoanalyse directe est plus utilisée :– en deux étapes : la première étape fixe l’hormone libre sur un Ac anti-hormone, lui-même fixé sur les parois du tube ; l’hormone liée est rincée etéliminée ; dans la seconde étape, le traceur (l’hormone marquée) se fixe surles sites de l’Ac restés vacants. Cette technique est assez peu sensible car l’HTà doser et le traceur ont la même affinité pour l’Ac antihormone ;– les dosages directs en une étape sont fondés sur la propriété d’un« analogue » de l’hormone de réagir avec l’Ac utilisé dans le dosage sansavoir d’affinité pour les protéines porteuses : celles-ci deviennent en principeune cause d’erreur négligeable. Cependant, certains analogues se lient enpartie aux protéines, d’où des résultats sont parfois erronés, principalementdans des circonstances comme les déficits ou excès congénitaux de TBG, laprésence d’autoanticorps anti-T3 ou anti-T4, les maladies non thyroïdiennes.Aucune méthode de dosage des HT libres ne donne de bons résultats dans tousles cas. Les résultats sont à interpréter en fonction des normes du laboratoire,de l’âge du patient, des traitements en cours. Les valeurs normales sont del’ordre de :– T4 libre : 10 à 20 pmol/L, soit 7,8 à 15,6 ng/L ;– T3 libre : 3 à 9pmol/L, soit 2 à 6ng/L.Les résultats sont élevés dans l’hyperthyroïdie, abaissés dans l’hypothyroïdie.

Reverse T3Elle est normalement présente dans le sérum. Dans diverses circonstances, ladésiodation de la T4 se fait vers la rT3 plutôt que vers la T3, entraînant uneélévation de la rT3.

Le résultat normal est : 460 à 770 pmol/L, soit 300 à 500 ng/L.

Thyroglobuline (Tg)

Le résultat normal est d’environ 10 à 60µg/L.

Auto-immunité thyroïdienne

Anticorps antithyroglobuline, antimicrosomauxet antithyroperoxydase [5, 25, 31, 32, 35, 45]

LesAc antimicrosomaux et lesAc antithyroglobulines (anti-Tg) peuvent êtretitrés par hémagglutination, ou dosés par immunologie. L’antigènemicrosomal est maintenant identifié à la thyroperoxydase (TPO). Le dosageimmunologique des Ac anti-TPO est plus spécifique que celui des Acantimicrosomaux. Les dosages ne sont pas standardisés et le seuil denormalité n’est pas bien défini. La définition même de la thyroïdopathie auto-immune reste elle aussi, de ce fait, très floue.Les Ac antimicrosomaux sont retrouvés dans presque toutes les thyroïditeschroniques auto-immunes, souvent dans le myxœdème atrophique, lathyroïdite du post-partum, la maladie de Basedow. La recherche d’Ac anti-Tgest moins souvent positive et est en règle inutile. En revanche, le dosage desAc anti-Tg est très important dans la surveillance des cancers thyroïdiensdifférenciés, dont la Tg est le marqueur tumoral. Les Ac anti-Tg interfèrentavec le dosage de Tg, avec une erreur par excès ou par défaut selon lestechniques de dosage. Le test de récupération permet une correction partiellede cette erreur : on ajoute une quantité connue de Tg et on refait les dosagespour voir si on « récupère » bien la quantité de Tg ajoutée ; ce test est impréciscar la Tg ajoutée n’est pas strictement identique à celle du malade. Le résultatnormal varie selon les laboratoires (environ 90 à 110 %).

Anticorps antirécepteur de la TSH [46, 57]

Une terminologie complexe désigne ces Ac et varie selon les méthodesutilisées. La méthode la plus simple est fondée sur la compétition avec de laTSH marquée au niveau du récepteur de la TSH, que les Ac soient bloquantsou stimulants. La seconde méthode, plus lourde, comporte un dosage del’adénosine monophosphorique cyclique (AMPc), augmenté en cas d’Acstimulants, diminué en cas d’Ac bloquants.Ces Ac sont retrouvés chez 70 à 100 % des malades présentant une maladiede Basedow non traitée. La persistance de ces Ac au cours du traitementmédical a une signification pronostique et permet de prédire une forteprobabilité de rechute après arrêt du traitement. Leur présence chez unefemme enceinte ayant présenté une maladie de Basedow fait craindre leurpassage transplacentaire et une hyperthyroïdie néonatale.

Anticorps antihormones thyroïdiennes [23, 48, 49]

Les Ac anti-T3 et anti-T4 peuvent interférer dans les dosages de T3 et T4 ense comportant comme des protéines porteuses, et en interférant avec l’Acutilisé dans le dosage. Les erreurs entraînées sont d’importance très variable.

Thyroxin binding globulin (TBG)

Le dosage est radio-immunologique. Le taux de TBG s’élève principalementau cours de l’œstrogénothérapie et de la grossesse.Le résultat normal chez les sujets euthyroïdiens est 10 à 30 mg/L.Le résultat normal au cours de la grossesse est 20 à 75 mg/L, avec uneélévation progressive au cours de la grossesse.

Dosages chimiques de l’iode

Iodémie totale [44]

Le dosage est fondé sur la réduction par l’iode de sulfates céreux. On ne peutpas distinguer les différentes formes chimiques de l’iode. L’iode sérique totalest composé de l’iode hormonal, principalement l’iode de T4 (65 % de la T4totale), de l’iodure alimentaire, de l’iode sous d’autres formes chimiques.Le résultat normal de l’iodémie totale et de l’iodémie hormonale est de 230 à620 nmol/L (30 à 80µg/L).

Iodurie

Ce dosage, dérivé du précédent, dose tout l’iode urinaire, quelle que soit laforme chimique de l’iode. On dose l’iodurie sur une miction ou sur un recueildes 24 heures. L’iodurie permet de faire la preuve d’une surcharge ou d’unecarence iodée. Elle n’est pas modifiée en cas de dysthyroïdie.

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Le résultat normal de l’iodurie des 24 heures dépend du bilan alimentaire, enl’absence de surcharge iodée iatrogène. L’iodurie est, en France, d’environ800 nmol (100µg) par 24 heures chez l’adulte.

Calcitonine (CT) [39, 42, 52]

Calcitonine marqueur du cancer médullairede la thyroïde (CMT)La CT est le marqueur le plus sensible. Elle est sporadique ou héréditaire(dans au moins 25 % des cas) dans le cadre d’une néoplasie endocriniennemultiple de type 2 (NEM 2a, la plus fréquente ; NEM 2b et CMT familialisolé, plus rares).Les radio-immunodosages (RIA) utilisant des Ac polyclonaux manquent despécificité et dosent la CT mature, la procalcitonine et divers peptidesprécurseurs ou dérivés. Le dosage immunométrique « sandwich » utilisantdeux Ac monoclonaux permet un dosage spécifique de la CT mature. Lesrésultats dépendent des kits utilisés. Il faut donc être prudent dans lesdéfinitions des normes.La CT est stimulée par la pentagastrine (Pg). Le test à la Pg comportel’injection de 0,5µg/kg de poids de Pg, avec prélèvements de sang entre 0 et10 minutes. Une injection par voie intraveineuse lente minimise les effetssecondaires (nausées, chaleur).Avec les kitsimmunoradiometric assay(IRMA) de CIS Bioindustrie,spécifiques de la CT mature, la valeur normale de CT de base est inférieure à10 ng/L, et la valeur du pic après Pg (pic moins taux de base) est inférieure à30 ng/L. Une CT de base supérieure à 50 ng/L et/ou une réponse à la Pgsupérieure à 100 ng/Lsont en faveur de CMT. Les valeurs intermédiaires sontà interpréter en fonction du contexte. Le seuil de CT suspect est évidemmentplus bas au cours de l’enquête familiale d’un CMT que dans un cas isolé.Devant une valeur intermédiaire dans un cas isolé, on se contente d’unesurveillance de la CT, le test à la Pg, désagréable, étant difficile à répéter.L’antigène carcinoembryonnaire (ACE) peut être également élevé dans leCMT.Dans le cas d’un CMT, après thyroïdectomie totale, la CT se normalise en 24heures, l’ACE se normalise en quelques semaines. Une élévation ultérieureindique une récidive ou une métastase.

Étude génétique de mutation du gène ret [51]

Elle doit être systématique devant tout CMT. Le proto-oncogène Ret estlocalisé sur le chromosome 10 et code pour un récepteur membranaire àactivité tyrosine kinase. La mutation la plus fréquente est celle du codon 634de l’exon 11 dans la NEM 2a.

Hypercalcitoninémie en dehors du cancermédullaire [42, 52]

En dehors des CMT, une augmentation de la CT correspond le plus souvent àune hyperplasie des cellules C. Une augmentation de la CT mature ou de sesprécurseurs peut se voir aussi dans l’insuffisance rénale, l’hypercalcémie,certaines tumeurs malignes (cancers bronchiques à petites cellules, tumeursneuroendocrines). Le test à la Pg est négatif ; il n’y a pas de mutation du gèneret.Au cours de l’infection et des syndromes inflammatoires, la procalcitonine etles peptides dérivés sont élevés, la calcitonine mature est normale ou à peineélevée.

Effets tissulaires des hormonesthyroïdiennes [1, 12, 26, 28]

Nous citerons très brièvement les effets tissulaires et métaboliques deshormones thyroïdiennes.Au niveau de l’os et du métabolisme phosphocalcique, la T3 agit au niveaudes ostéoclastes, accélérant la résorption osseuse. En hyperthyroïdie, unehypercalcémie est fréquente, associée à une hypercalciurie, unehyperphosphorémie et une hyperphosphaturie ; l’hydroxyprolinurie estélevée, ainsi que les phosphatases alcalines et l’ostéocalcine. La balancecalcique négative et l’ostéoporose sont à prendre en considération au coursdu traitement par la L-T4 à visée freinatrice de la TSH dans les cancersthyroïdiens différenciés au long cours.Les hormones thyroïdiennes augmentent le métabolisme de base et lacalorigenèse. Au niveau du métabolisme glucidique, l’hyperthyroïdie peuts’accompagner d’une tendance à l’hyperglycémie avec augmentation de lanéoglucogenèse ; l’hypothyroïdie peut s’accompagner d’une hypoglycémie.Sur le plan du métabolisme lipidique, on observe au cours de l’hyperthyroïdieune augmentation de la lipolyse, avec élévation des acides gras libresplasmatiques et des corps cétoniques ; le cholestérol etles low densitylipoproteins(LDL) sont diminués.

De nombreuses enzymes peuvent être modifiées au cours des dysthyroïdies :la créatine phosphokinase peut être franchement élevée au cours d’unehypothyroïdie et, à un moindre degré, la lacticodéshydrogénase. Citonségalement, au cours de l’hyperthyroïdie, l’élévation des transaminases, desphosphatases alcalines et des gammaglutamyltransférases.En hyperthyroïdie lasex hormone binding protein(SHBG) s’élève ; lecatabolisme du cortisol et sa sécrétion sont augmentés ; la cortisolémie estnormale.Au niveau du système hématopoïétique, une anémie est fréquemmentretrouvée au cours de l’hypothyroïdie. Dans l’hyperthyroïdie, uneleuconeutropénie avec lymphocytose relative est fréquente, ainsi qu’unethrombopénie modérée, d’origine périphérique ; la masse sanguine estaugmentée, avec ou non polyglobulie ; cependant, on peut voir aussi uneanémie de type variable.

Tests in vitro de l’action des hormones thyroïdiennes

L’étude de la liaison de la T3 aux noyaux de cellules mononucléées et/ou defibroblastes a donné des résultats discutés.La réponse cellulaire aux hormones thyroïdiennes est mieux étudiée par lamesure de l’inhibition par la T3 de la synthèse de fibronectine dans lesfibroblastes en cultures.

Variations du bilan thyroïdien selon le terrain

Variations selon l’âge [33, 53]

Chez le nouveau-né, la TSH s’élève, passe par un maximum à 60 minutes, etrevient à la normale vers j3-j4, d’où la date de dépistage de l’hypothyroïdiecongénitale vers j5.La T3 diminue avec l’âge tout au long de la vie : chez l’enfant, la T3 estsupérieure à la valeur de l’adulte ; chez l’adulte, la T3 diminueprogressivement avec l’âge ; chez le sujet âgé, la T3 passe au-dessous desvaleurs normales de l’adulte.Chez le sujet âgé, la sécrétion de TSH et la réponse au TRH diminuent.

Grossesse, fœtus, nouveau-né [7, 18, 36, 53]

Divers facteurs modifient la fonction thyroïdienne. L’augmentation desynthèse hépatique de la TBG diminue la saturation de la TBG par la T4, avecdiminution des T3 et T4 libres, d’où une élévation discrète de la TSH. Lagonadotrophine chorionique humaine (hCG) a un effet thyréotrope ; elle peutêtre responsable d’une élévation de la T4 et d’un abaissement de la TSH(surtout dans une grossesse gémellaire). La thyroïde s’hypertrophie,régressera en partie après la grossesse. Les besoins en iode augmentent(hormonogenèse accrue, fuite vers le fœtus, augmentation de la filtrationglomérulaire de l’iodure) : la carence iodée habituelle en France est doncmajorée.Après l’accouchement, un rebond de l’immunité est responsable dedysthyroïdies dans les mois qui suivent. La thyroïdite du post-partum estassimilée à une thyroïdite indolore, avec une phase d’hyperthyroïdie suivied’une phase d’hypothyroïdie.

Hyperthyroïdie

Dans l’hyperthyroïdie franche, les hormones thyroïdiennes T4 et T3 sontélevées. La TSH est parfois nulle, parfois seulement abaissée, dans tous lescas au-dessous de la limite inférieure normale du laboratoire, sauf dans lescas – rares – de sécrétion inappropriée de TSH (résistance aux hormonesthyroïdiennes, adénome hypophysaire à TSH). Dans les formes frustesd’hyperthyroïdie, seule la TSH est abaissée, les hormones libres restant dansles limites normales. Lorsque l’hyperthyroïdie est due à la présence de tissuthyroïdien autonome (goitre ancien secondairement autonomisé, adénometoxique), on observe parfois une sécrétion préférentielle de T3, d’autant plusvolontiers qu’il existe une carence iodée alimentaire.Nous ne ferons qu’évoquer brièvement ici le diagnostic étiologique del’hyperthyroïdie. Il est parfois évident lorsqu’il s’agit d’une maladie deBasedow typique avec goitre homogène et vasculaire, exophtalmie, présenced’Ac antirécepteurs de la TSH. Lorsqu’il existe un ou plusieurs nodules, unescintigraphie est utile pour mettre en évidence un adénome toxique ou ungoitre ancien multinodulaire secondairement autonomisé. Unehyperthyroïdie associée à une fixation de l’iode basse ou nulle et unescintigraphie thyroïdienne blanche fait évoquer une thyroïdite subaiguë de DeQuervain, indolente, ou du post-partum, une hyperthyroïdie induite parsurcharge iodée, une thyrotoxicose factice (dans ce cas, la thyroglobuline estbasse ou nulle). Le dosage des Ac antithyroïdiens permet de confirmer lecaractère auto-immun de l’hyperthyroïdie, surtout les Ac antirécepteurs de laTSH ; ceux-ci s’abaissent en général au cours du traitement médical ; leurpersistance en fin de traitement est un argument en faveur d’une rechuteprévisible et peut faire hâter la décision d’un traitement radical.

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Hypothyroïdie

Dans l’hypothyroïdie d’origine basse, les hormones thyroïdiennes T4 et T3sont abaissées. La TSH est élevée au-dessus de la limite normale supérieuredu laboratoire. Dans l’hypothyroïdie fruste, seule la TSH est élevée ; leshormones thyroïdiennes peuvent être normales. Dans l’hypothyroïdied’origine hypothalamohypophysaire, la TSH est rarement effondrée,fréquemment normale, voire élevée ; la réponse à la TRH est variable.Le diagnostic étiologique précis de l’hypothyroïdie d’origine basse est fondésur l’examen clinique et l’interrogatoire : on retrouve le plus souvent chezl’adulte : une hypothyroïdie iatrogène, après thyroïdectomie ou traitement pariode 131, au cours d’un traitement par antithyroïdiens de synthèse, unehypothyroïdie induite par l’iode ou au décours d’une hyperthyroïdie induitepar l’iode ; une hypothyroïdie non iatrogène au décours d’une thyroïditesubaiguë ou en post-partum. Le bilan immunologique permet de faire lediagnostic de thyroïdite auto-immune, le bilan iodé celui de carence iodée.Les hypothyroïdies induites par le lithium ou des cytokines sont plus rares.La scintigraphie est souvent utile pour établir un diagnostic précis.Chez le nouveau-né, la scintigraphie est nécessaire, étant donnée la fréquencedes dysgénésies.

Amiodarone [22, 40]

L’amiodarone diminue la désiodation de la T4 en T3. La T4 totale et libre estaugmentée, souvent au-dessus de la limite normale. L’amiodarone est trèsriche en iode (75 mg/comprimé). La surcharge iodée qui en résulte peutinduire des dysthyroïdies. La TSH s’élève un peu en début de traitement.Ces modifications surviennent dès les premières heures du traitement parl’amiodarone, et persiste pendant plusieurs mois après l’arrêt du traitement.L’iodémie et l’iodurie servent à étudier la vitesse d’élimination del’amiodarone, dont la demi-vie est estimée à plusieurs mois.Apprécier la vitesse d’élimination peut être utile dans le traitement d’unedysthyroïdie induite par l’amiodarone.Dans l’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone, l’élévation de la T4 ne suffitpas à faire le diagnostic. Il faut exiger un effondrement de la TSH ultrasensibleet une élévation de la T3, en tenant compte de l’âge.Dans l’hypothyroïdie induite par l’amiodarone, le principal élémentdiagnostic est l’élévation de la TSH. Une T3 basse chez le sujet âgé doit êtreinterprétée avec prudence.

Maladies graves non thyroïdiennes (MNT) [8, 14, 19, 34, 61]

Les perturbations du bilan thyroïdien dans les MNT sont fréquemmentappelées « syndrome de basse T3 ». La diminution de la T3 est fréquente maisne résume pas la complexité des situations observées dans les MNT.Schématiquement, on observe le plus souvent une diminution de la T3 avecaugmentation de la rT3, par diminution de l’activité de la 5’désiodase de type1 avec conversion préférentielle de T4 en T3. La T4 totale et libre peut êtrediminuée dans les maladies très graves, ce qui est de mauvais pronostic. Lamesure des HT libres dépend des méthodes utilisées ; la référence reste ladialyse à l’équilibre. Des anomalies interviennent à tous les niveaux :hypothalamohypophysaire, hormonogenèse thyroïdienne, transport etcatabolisme des hormones. La réduction des apports glucidiques, le stress etles médicaments associés ont un impact à chacun de ces niveaux. Lorsqu’unedysthyroïdie s’associe à la MNT, le diagnostic est difficile. En casd’hyperthyroïdie, la TSH est effondrée, alors qu’elle est normale dans lesMNT, sauf dans un petit pourcentage de cas souvent traités par descorticoïdes, de la dopamine, de la phénytoïne. Mais la TSH peut aussi être unpeu élevée dans les MNT. Le diagnostic d’hypothyroïdie primaire est trèsprobable si la TSH dépasse 25 mU/L. Une hypothyroïdie d’origine haute estde diagnostic très difficile dans ce cadre. La stratégie générale est de faireplusieurs tests pour distinguer dysthyroïdie et MNT.

Infections par le VIH [21]

Il y a parfois une augmentation de la T4 et de la TBG ; la rT3 est diminuée. Àune phase avancée, le bilan thyroïdien évoque une hypothyroïdie.

Néphropathies [24]

Dans l’insuffisance rénale chronique, la T3 libre est abaissée, la T4 libre et larT3 sont normales ou un peu abaissées. La TSH peut être un peu élevée. Unehypothyroïdie peut se voir au cours de poussées de syndrome néphrotique.

Interféron [10, 11, 37]

Une dysthyroïdie se voit chez environ 10 % des patients traités par interféron,pendant le traitement ou à son décours. Il s’agit d’une hypothyroïdie dans lesdeux tiers des cas, d’une hyperthyroïdie dans un tiers des cas, cette dernièreparfois suivie d’une phase d’hypothyroïdie. Les Ac sont souvent positifs.

Protocole d’exploration

Bilan initial [15, 43, 58]

Lors du bilan initial, la TSH ultrasensible est toujours le paramètre à doser depremière intention. On peut ou non y adjoindre d’emblée un dosage de la T4selon le contexte. La démarche diagnostique est représentéeschématiquement sur le tableau I.

Bilan thyroïdien au cours d’un traitementpar les antithyroïdiens de synthèse (ATS)

Le premier paramètre à doser est la TSH. Si elle est normale, le traitement estadéquat.Si la TSH est augmentée, il faut diminuer la posologie en ATS. Si la TSH estabaissée, on complète le bilan par un dosage de T4 libre:– si la T4 est élevée, il faut augmenter la posologie en ATS ;– si la T4 est normale, on continue les ATS à la même posologie ;– si la T4 est abaissée, on peut continuer la même posologie ou la diminuer,en fonction de l’état clinique.

Bilan au cours d’un traitement substitutif par L-T4 [4, 20, 60]

Le premier paramètre à doser est la TSH. Si elle est normale, on peut continuerla même posologie. Si elle est augmentée, il faut augmenter la posologie deL-T4. Si elle est abaissée, il faut diminuer la posologie. Si on dose la T4, ilfaut interpréter le résultat en tenant compte du délai entre la prise de la T4 etl’absorption de nourriture, dont dépend le pic de T4. S’il s’agit d’unepathologie hypothalamohypophysaire, la TSH est inutile. On se fonde sur laT4 et/ou la T3.

Difficultés d’interprétation d’un bilanthyroïdien [3, 4, 6, 13, 30, 38, 47, 48, 54, 56, 59]

Elles proviennent de facteurs multiples :– les interférences, au niveau de l’axe hypothalamohypophysaire, de lasérotonine, la noradrénaline, la dopamine, la somatostatine, les œstrogènes,les androgènes, les glucocorticoïdes. Ainsi, la TSH peut être diminuée aucours de prise de glucocorticoïdes, dopamine et dopaminergiques, opiacés,D-thyroxine, en début de grossesse, au cours de maladies graves nonthyroïdiennes, notamment les maladies psychiatriques. La TSH peut êtreaugmentée au cours de la prise d’antagonistes de la dopamine, deneuroleptiques, de lithium, d’amiodarone en début de traitement ;– la difficulté de doser la fraction libre des hormones thyroïdiennes et lesinterférences dues aux pathologies associées ou aux médicaments :

– augmentation de la T4 libre au cours de la prise d’amiodarone(Cordaronet), de propranolol (Alvocardylt), des hépatites aiguës etchroniques actives ;– diminution de la T4 libre au cours de la prise de diphénylhydantoïne, dephénobarbital, de carbamazépine, des pathologies rénales ;– augmentation de la T3 libre au cours de la prise d’acide tri-iodothyroacétique, de D-thyroxine ;– diminution de la T3 libre au cours de la prise d’amiodarone, depropranolol, au cours du jeûne, dans les MNT :

Tableau I. – Démarche diagnostique initiale.

TSH

élevée - T4 abaissée ou normale basse : hypothyroïdie- T4 élevée :

- contrôler le bilan- rechercher :

- une interférence médicamenteuse- une anomalie des protéines porteuses- des Ac anti-T4

- sinon : sécrétion inappropriée de TSH- résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes- adénome hypophysaire à TSH

normale euthyroïdie(si dysthyroïdie clinique, contrôler la T4)

abaissée - T4 et/ou T3 augmentée : hyperthyroïdie- T4 et/ou T3 diminuée :

- hypothyroïdie d’origine centrale- maladie grave non thyroïdienne

- T4 et/ou T3 normale :- rechercher :

- une grossesse- une interférence médicamenteuse- une maladie grave non thyroïdienne- une maladie psychiatrique

- compléter le bilan : bilan iodé, immunologique, scintigraphie- diagnostic le plus probable :

- hyperthyroïdie fruste autonome ou auto-immune

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– l’effet des surcharges iodées et des carences iodées ;Devant un bilan thyroïdien dissocié, il faut compléter l’investigation par unereprise de l’interrogatoire à la recherche de maladies associées ou de prisesmédicamenteuses, contrôler les résultats si possible avec une techniquedifférente, surtout pour les hormones thyroïdiennes libres, compléter le bilanen fonction du contexte par un bilan immunologique, un bilan iodé, unerecherche d’anomalies des protéines porteuses, une scintigraphie ;Un deuxième bilan, un peu à distance, permettra souvent un diagnostic.

Nomenclature des actes

T4 libre = T3 libre = TSH = BR 70 = 126 FDeux hormones parmi T4 libre, T3 libre, TSH = BR 130 = 234 FTrois hormones T4 libre + T3 libre + TSH = BR 190 = 342 F

TRH = 2 temps : BR 175 = 315 F, 3 temps ou plus : BR 210 = 378 FT3 reverse (rT3) = BR 150 = 270 FThyroglobuline = BR 140 = 252 FAc anti-Tg et antimicrosomes par hémagglutination passive = B 40 = 72 FAc antiperoxydase = B 70 = 126 FAc antithyroglobuline par RIA = BR 150 = 270 FAc antirécepteurs de la TSH = BR 150 = 270 FAc antihormones T3 et T4 = BR 150Thyrocalcitonine = BR 140 = 252 FIodémie totale = BHN 60Iodurie = BHN 25Prix calculés au 1er mai 1998 avec les valeurs suivantes :B = BR =1,80 F ; BHN (hors nomenclature) = 0 F.

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