Expériences et leçons tirées d'autres gouvernements

Victoria, Australie

Peter McNairPalo Alto Medical Foundation Research Institute

Ordre du jour

• Survol : financement du système de santé australien

• Financement basé sur les activités (FBA)– Un outil important parmi d’autres– Importance du détail– Un instrument neutre?– Autres leçons relatives au FBA– Gestion de budgets globaux — cibles d’activité– Une panacée?

Australie et Canada : défis similaires?

• 21 millions d’habitants• Six États et deux grands territoires• Très urbanisé : 2/3 de la population dans les

10 plus grandes villes• Géographie similaire à celle du Canada

(sans la neige)• Obstacles similaires à la prestation des

services en régions rurale et éloignée• Système de soins de santé universels

(financement direct)• Option d’adhésion à un régime d’assurance

privé (subventionnés par l’UHC)

Bailleurs de fonds du système de santé australien

• Financement public (tous les résidents)– Commonwealth (principal percepteur de revenus)

• Services médicaux• Médicaments• Établissements de soins infirmiers

– État (financièrement redevable au Commonwealth)• Hôpitaux publics• Santé publique

• Financement privé (hôpitaux privés et soins à l’extérieur du pays)– Dépenses liées aux spécialistes privés (hôpitaux privés et

soins à l’extérieur du pays– Soins dentaires et paramédicaux

Les patients participent aux coûts

Les patients ne participent pas aux coûts

Financement des hôpitaux

• Variable selon l’État• FBA

– Victoria– Australie-Méridionale– Queensland

• Financement axé sur la population– New South Wales

• Tous les États : adoption du FBA d’ici 2014

FBA : un outil important parmi d’autres

• FBA — épisodes de soins– GDC modifiés par l’Australie (AR-DRG); réadaptation (17

catégories); O/P (23 catégories)– Facteurs d’ajustement des paiements (p. ex. vent. art. pour les

unités de soins intensifs)– Environ 70 à 75 % des paiements aux hôpitaux

• « Services » subventionnés– Non liés aux activités/obligations liées aux services

communautaires– P. ex. : immobilisations, enseignement, recherche, hôpitaux en

milieu rural, services d’urgence– Intégrés au FBA dans la mesure du possible– Environ 20 à 25 % des paiements aux hôpitaux

• Capitation — traitements réguliers (p. ex. dialyse)• Paiements journaliers (soins de courte durée en santé

mentale, gestion et évaluation gériatrique, soins palliatifs, réadaptation)

FBA : l’importance du détail

Établissement de coefficients de pondération (CP)• CP doivent refléter la consommation des ressources• Décisions (techniques) relatives à l’établissement des

CP qui influent sur le FBA :– Types de données sur les coûts (p. ex. coûts par patient)– Cas peu coûteux (p. ex. moins de 100 $) – Cas coûteux (p. ex. +/- services restants)– Établissement des CP en utilisant tous les cas plutôt que

les cas normaux uniquement– Points de démarcation?

FBA : l’importance du détail

Application des CP– Coefficients pour les cas traités en moins d’une journée, en une

journée et en plusieurs jours?– Cas particuliers basés sur les coûts ou sur la durée du séjour– Limites de la durée du séjour (DMDS de 0,3 à 3 jours ou de 0,5 à

2 jours)– Facteurs d’ajustement des paiements (incluant les cas

particuliers)Paiement (prix)• (Récap. : paiement = CP x prix)• Prix de base déterminé par le budget, et non par les

coûts– Varie selon la taille et l’emplacement de l’hôpital?– Collectivités désavantagées?– Instauration de paiements sous forme de « subventions »?

Incidences du FBA

Répartition du gâteau– Affectation du budget -> justifications techniques (plutôt que

politiques)– Hôpitaux traités de façon égale– Hôpitaux : baisse de l’activité n’est pas une solution aux

difficultés budgétaires

Taille du gâteau (efficience technique)– Gestionnaires focalisés sur l’efficience– Intégration possible de mesures d’encouragement (p. ex. soins

ambulatoires, chirurgies)

Mais…Y a-t-il une réduction des coûts?

FBA : un instrument neutre?

Écart moyen = 3,5 %

Autres leçons

• Les bons systèmes de financement prennent du temps à bâtir– p. ex. trouver un juste équilibre (coûts ≈ paiements)

• Gestion des effets indésirables par essais et erreurs– manipulations (p. ex. division des épisodes et des transferts,

surcodification)– écrémage (p. ex. accent sur ordonnances profitables, éviter cas

complexes et patients âgés)• On ne peut pas faire que des heureux• Permet de réduire, mais pas d’éliminer, les « cas

spéciaux »• Manipulations peuvent initialement supplanter l’accent

mis sur l’efficience de la gestion

Les cibles d’activité gèrent les budgets globaux

• Utilisées comme plafond pour le budget étatique– Par exemple :

• Plein paiement des activités : +/- 2 % de la cible• Paiement à 50 % si +/- 3 à 5 %• Aucun paiement si > +/- 5 %

• Établies en fonction de données historiques• Établies annuellement; ajustées à la mi-année• Prise en compte des listes d’attente• Accent sur les cas spéciaux?

Nuit à l’accès et à l’équité

FBA : pas une panacée?Les six domaines de l’IOM :• Efficience — FBA• Actualité — temps et listes d’attente• Sécurité — surveillance des résultats?• Équitable — FBA? (n’a pas été étudié par le Victorian

Dept of Health) • Efficacité — cheminement clinique? réduction des

variations?• Résultats axés sur le patient?

Choisir une orientation, puis des mesures d’encouragement par le FBA

Conclusion

• FBA favorise la durabilité• S’inscrit dans une série d’outils (financement

et autres buts)• Amélioration de la qualité : succès limité à ce

jour

Remerciements

• Palo Alto Medical Foundation Research Institute

• Victorian Dept of Health

Merci

mcnairp@pamfri.org