EVOLUTION DES CONCEPTS EVOLUTION DES CONCEPTS EN PSYCHIATRIEEN PSYCHIATRIE

- Naissance de la Psychiatrie en tant que discipline médicale autonome : XVIII° siècle.

Philippe PINEL

Les symptômes de la folie, des troubles mentaux étaient repérés depuis les origines.– Antiquité gréco-romaine

Les états attribués à la folie sont inclus dans les traités de médecine.

Des symptômes et signes isolés sont décrits :– Frénétis (agitation fébrile)

– Léthargie

– Prostration fébrile

– Manie, mélancolie

– Hystérie, épilepsie

Une théorie domine la psychopathologie de l’Antiquité à la Renaissance– Théorie des 4 humeurs (Hippocrate, Galien)

dont « humeur noire » ou « bile noire » mélancolie.

Dans la médecine arabe– Le CANON d’Avicenne, sont décrits

La frénésie ou léthargie, due à l’inflammation d’une partie du cerveau.

Les « perturbations des sens » : stupidité, manie, mélancolie.

Les « passions » qui peuvent relever de la pathologie.

Peu d’évolution au Moyen-Age, à la Renaissance– Persistance de la théorie hippocratique des humeurs.– Intervention du démon ou de Dieu dans la folie (Droit

Canon) Les hallucinations peuvent être dues à une intervention Divine

ou à une possession démoniaque (« sorciers et sorcières », qui pactisent avec Satan).

– Jean WIER. Médecin. 1515-1588 : premier défenseur des « sorciers ».

– Différencie, en examinant les sorciers, les possédés du démon des mélancoliques, qui peuvent être la proie du diable.

Tout au long du XVII° siècle.– Aucune séparation clinique ou théorique entre

maladies du corps et maladies de l’esprit décrites dans les traités de médecine, les nosologies.

WILLIS. SYDENHAM. Médecins écossais décrivent les délires sans fièvre.– Mélancolie : délire sans fièvre avec abattement,

tristesse.– Manie : délire sans fièvre avec agitation.– Doctrine hippocratique des humeurs : la bile

noire « entrave l’action des esprits animaux ».– Liens possible entre mélancolie et manie

(WILLIS).

Au XVII° siècle (suite)– Description des « consomptions nerveuses » par

MORTON (1689) Anorexie mentale.– WILLIS décrit l’HYSTERIE : crises spectaculaires

« localisées » au cerveau.– SYDENHAM Hystérie de l’homme, l’hypocondrie,

ou « mal des hypocondres »– « Cette maladie » simule les paralysies, les douleurs.

Sujets capricieux, instables, souffrant d’un « excès de passions… »

Au XVII° siècle (suite)– WILLIS et SYDENHAM décrivent « les

Maladies d’origine nerveuse… » dues à l’irritabilité ou à des spasmes du système nerveux… ».

– Première approche des maladies nerveuses plus fonctionnelles que lésionnelles névroses.

Une date symbolique, au XVII° siècle (travaux de M. FOUCAULT, « Histoire de la Folie à l’âge classique »).

1656. Le « Grand Renfermement ».– Création de « l’Hôpital Général de Paris » : mesure de

police pour regrouper dans un même lieu les marginaux, les délinquants, les malades mentaux (1/10 sont des malades mentaux).

– A Paris, Bicêtre, Salpétrière, La Savonnerie.– Extension à la France.

Ce regroupement créera les conditions de l’Asile médecine mentale.

Au XVIII° siècle.– Les troubles mentaux ne sont toujours pas

séparés des maladies du corps.– Description de plus en plus fine des signes et

symptômes des maladies NOSOLOGIES. Grand essor descriptif.

Au XVIII° siècle (suite).– Exemples de nosologies :

BOISSIER DE SAUVAGES (1706-1767) : Nosologie méthodique : « égarements » dus à une cause extérieure au cerveau hypocondrie…

Délires provoqués anatomiquement par des lésions cérébrales et des fibres nerveuses et moralement par défaillance de la volonté (manie, mélancolie).

Délires passagers (délires toxi-infectieux) Démence ou imbécillité.

Au XVIII° siècle (suite).– Premières descriptions cliniques des états

dépressifs sous la forme du SPLEEN (Black burn, 1725).

– Description plus fine des « Maladies Nerveuses » par WHYTT (1785).

Les « Maladies Nerveuses » de WHYTT– Caractérisées : hypocondrie, hystérie.– Troubles nerveux simples, « faiblesse du

système nerveux » Tremblements, palpitations…(anticipation de la

Neurasthénie, puis de la Névrose d’Angoisse de Freud…).

Au XVIII° siècle (suite).– L’étiopathogénie des délires et des « maladies

nerveuses » est peu élaborée, malgré l’essor de la médecine scientifique.

– Rôle évoqué des modifications des fibres nerveuses (tension, excitation, faiblesse).

– De « lésions cérébrales »– Evocation du rôle de la sexualité (rôle néfaste

de l’ONANISME, par ex., par TISSOT)..

Apparition des névroses.Apparition des névroses.

CULLEN. 1769. Elève de WHYTT.– Médecin écossais.– Auteur d’une « Nosologie »

Névroses, maladies générales opposées aux maladies locales.

Absence de fièvre ou de lésion localisée.Atteinte plus générale du système nerveux

affectant les sensations et le mouvement.

Les « Les « NévrosesNévroses » de  » de CULLEN.CULLEN.

Approche étiopathogénique relativement précise atteinte non lésionnelle des fibres nerveuses.

« Fourre-tout » nosographique où se retrouvent les « spasmes » (tétanos, épilepsie, palpitations, hystérie, rage…), les « vésanies », ancêtres nosographiques des psychoses etc., la manie et la mélancolie, englobant toutes les formes de délire.

Naissance de la médecine mentale.Début de la période moderne.Rôle de P. PINEL, en France.

P. PINEL, médecin-chef de l’hospice de Bicêtre, depuis 1793.

Observation attentive et description clinique des aspects de la  « folie ».

Décrit « l’ALIENATION MENTALE » (proscrit le terme stigmatisant de « folie »)– Processus unique sous des apparences diverses– Traitement unique Traitement moral (ancêtre des

psychothérapies…).

Traité de l’Aliénation Mentale Traité de l’Aliénation Mentale (PINEL)(PINEL)

Nosographie de PINEL (1798), inspirée de CULLEN – V classes dans l’Aliénation Mentale

Fièvres, phlegmanies, hémorragies, névroses, lésions organiques…

Névroses : troubles de la sensibilité et de la mobilité sans fièvre, ni lésions des structures…

Description, entre autres, par PINEL– Des névroses de la locomotion et de la voix, névralgies,

paralysies, aphonies…– Des névroses génitales de l’homme et de la femme,

nymphomanie, hystérie…

Grande hétérogénéité des « causes » évoquées, au XVIII° siècle, de l’Aliénation Mentale.

Selon PINEL : constitution mélancolique, fautes éducatives, irrégularités des passions, causes physiques telles que excès, ivresses, âge critique, goutte, « coup sur la tête »…

Abus des sens ou contention excessive.

Développement parallèle, en France et en Allemagne, au XVIII° siècle, de courants explicatifs originaux des troubles mentaux.

« Magnétisme » animal MESMER– Guérison par contact avec le courant magnétique, la

« transe ». Le « hoquet de Mesmer ». Ancêtre supposé du courant psychodynamique…

Intérêts divers pour l’anatomie du crâne, sa structure

Phrénologie de GALL Physiognomonie en Allemagne de LAVATER, etc…

ESQUIROL, élève de PINELESQUIROL, élève de PINEL

Remanie la classification de PINEL.Introduit Délire partiel ou Monomanie

(considéré comme la première approche des maladies mentales différenciées).

Critique de la conception d’aliénation mentale unique de PINEL.

Les monomanies Les monomanies d’ESQUIROL.d’ESQUIROL.

Délire partiel de tonalité triste : lypémanie.Délire partiel avec humeur expansive :

– Monomanie intellectuelle (futurs délires systématisés)

– Affective (manie…)– Instinctive (homicide, incendiaire, etc…)

Loi de 1838 due à Esquirol.

GEORGET GEORGET (élève d’ESQUIROL). 1860.(élève d’ESQUIROL). 1860.

Apport théorique et clinique important. Névroses : troubles chroniques intermittents…

sans fièvre, entraînant une souffrance telle que le sujet se croit gravement malade. Absence de lésions organiques…

Troubles mentaux : sont en rapport avec une atteinte du cerveau. Le cerveau est altéré, la pensée l’est également, les deux sont liés.

Au XIX° siècle.– Passage de l’aliénation mentale Maladies

mentales.– En France, travaux de FALRET,

BAILLARGER, MAGNAN, puis SEGLAS, G. BALLET.

– En Allemagne, KAHLBAUM, et surtout KRAEPELIN.

La notion de maladie mentale est calquée sur le modèle médical de la maladie.

Influence initiale d’Esquirol Monomanies.

Le terme de Maladie Mentale s’impose sous l’influence de KRAEPELINJaspers : Syndrome Chaslin : Type clinique.

Descriptions sémiologiques Descriptions sémiologiques multiples au XIX° siècle.multiples au XIX° siècle.

Emiettement nosographique.J.P. FALRET (Salpétrière) 1794-1870.

– Critique des monomanies d’Esquirol (observation trop superficielle des signes aléatoires).

– Prône l’observation active des patients même à leur insu.

– Critique le concept d’aliénation mentale unique de PINEL.

Descriptions d’entités Descriptions d’entités nosographiques multiples au XIX° nosographiques multiples au XIX°

siècle.siècle. « Folie circulaire »

(Falret) Folie à double forme

(Baillarger)

Folie du Doute (Falret)

Folie du toucher (Legrand du Saulle)

Future P.M.D.

Future névrose obsessionnelle de Freud

Au XIX° siècle (suite).Au XIX° siècle (suite).

Progrès de la sémiologie : hallucinations psychiques psychosensorielles (SEGLAS).

Description des – Délires de grandeur (FOVILLE)– Délire des parentés (LASEGUE, 1852)– Délire de négation (COTARD, 1882).

Au XIX° siècle et début du XX° Au XIX° siècle et début du XX° siècle en France.siècle en France.

Apparition de descriptions plus structurelles mécanismes délirants.– Délire d’interprétation de Sérieux et Capgras

(1909)– P H C : Gilbert Ballet (1911)– Délires d’imagination : Dupré– Automatisme mental et psychoses passionnelles

décrits par Clérambault.

Parallèlement à l’essor descriptif des Parallèlement à l’essor descriptif des maladies mentales, au XIX° siècle.maladies mentales, au XIX° siècle.

Approches étiopathogéniques des troubles mentaux.– Modèles scientifiques : modèle de la Paralysie Générale

(BAYLE, 1822). Cause anatomique inflammation chronique méningée.

– Concept de dégénérescence. Morel. Magnan. Morel : idiots et arriérés à l’asile de Maréville (1856).

Dégénérescence : - état mental caractérisé par des troubles dont l’origine est l’hérédité (stigmates de la dégénérescence).

- affaiblissement acquis, causes externes alcoolisme, paludisme, misère…

Concept de dégénérescence (suite)Concept de dégénérescence (suite)

« L’alcoolisme crée des dégénérés, les dégénérés engendrent des alcooliques, cercle vicieux que l’alcool entretient… ».

MAGNAN : 2 groupes d’aliénés « normaux » malades sous l’effet de causes de grande

intensité « dégénérés » grands troubles mentaux pour des

mécanismes causaux minimes. Stigmates physiques et mentaux de la dégénérescence.. Grand succès de cette notion, en France XX° siècle au-

delà même de la psychiatrie : ex. , ZOLA.

Les grandes synthèses cliniques et Les grandes synthèses cliniques et conceptuelles – Fin XIX° et début du XX° conceptuelles – Fin XIX° et début du XX°

siècle.siècle.

Les névroses (terme maintenu depuis CULLEN)– Maladies du système nerveux sans lésions observables.

CHARCOT. 1870.– Descriptions sémiologiques de l’Hystérie.– Délimitation du « champ des névroses »

Hystérie « Grande névrose » Neurasthénie (BEARD)

- Etiopathogénie complexe : pas de lésions « état morbide ayant pour siège le SNC… qui ne laisse sur le cadavre aucune trace décelable… ».

CHARCOT (suite)– Descriptions fines (neurologiques !)

Attaque d’Hystérie grande crise de Charcot « mimant » l’épilepsie.

Multiples paralysies hystériques chez la femme et chez l’homme.

Rôle et utilisation de l’Hypnose ( Freud).

– Oppose « paralysies dynamiques » dans l’hystérie et paralysies organiques lésionnelles ex : signe de Babinski.

Grandes synthèses cliniques et Grandes synthèses cliniques et conceptuelles.conceptuelles.

Les névroses (suite). BEARD. 1880 aux USA.

Neurasthénie, liée à « l’épuisement nerveux ». Surmenage. « Névrose Américaine » liée au « boum » industriel.

Creuset de la « névrose d’angoisse » de Freud.

A la fin du XIX° siècle, avant A la fin du XIX° siècle, avant Freud et Janet.Freud et Janet.

Les névroses3 entités Neurasthénie

Hystérie CHARCOT Hypocondrie BEARD Phobies décrites par BENEDIKT. WESTPHAL. 1871. « Le vertige des places ». Obsessions décrites par LEGRAND du SAULLE, FALRET.

Folie du doute, folie du toucher. Phobies et obsessions non rattachées aux névroses. Anxiété Neurasthénie + « Cœur irritable » de DA COSTA.

« Névrose cérébro-cardiaque » de KRISHABER.

Les grandes synthèses psychodynamiques Les grandes synthèses psychodynamiques des névroses. Fin XIX° et début du XX° des névroses. Fin XIX° et début du XX°

siècle.siècle.

P. JANET– Théorie psychodynamique.– Déficit fonctionnel de l’énergie neuro-psychique

(notion de tension psychologique).– Névroses :

Asthénie modérée (nervosisme) Psychasthénie (baisse de la tension psychologique, atteinte des

fonctions du réel, avec survenue de phénomènes automatiques inférieurs obsessions et phobies.

Rétrécissement du champ de conscience Hystérie. Théorie économique du fonctionnement mental.

Les grandes synthèses psychodynamiques Les grandes synthèses psychodynamiques (suite)(suite)

S. FREUD– Premiers travaux avec Breuer (Hypnose, hystérie)– Névroses actuelles N. d’angoisse

– Psychonévroses de défense ou de transfert (rôle du conflit

défensif, hystérie, phobies, névrose obsessionnelle…)– Découpages nosographiques des névroses

Névrose d’Angoisse (neurasthénie de BEARD) Hystérie Hystérie d’angoisse N. Phobique Névroses obsessionnelles.

Les névroses freudiennes (suite)Les névroses freudiennes (suite)

Conception psychodynamique et uniciste. Névrose :

– Maladie globale de la personnalité– Symptômes– Mécanismes de défense inconscients et spécifiques

(conversion, déplacement, isolation…)– Organisation pathologique du caractère liée au même

type de conflit infantile.– Rôle des conflits psychiques inconscients.

Les grandes synthèses Les grandes synthèses cliniquescliniques

Les psychoses– Terme forgé par VON FEUCHTERSLEBEN

(1845), médecin et poète viennois par opposition à NEVROSE.

– Névrose : maladie fonctionnelle du système nerveux.

– Psychose : Tous les troubles mentaux, dont les névroses font partie !

Les psychoses (suite) Emiettement nosographique avant KRAEPELIN.

– MOREL (1860) Démence précoce (abolition rapide curable ou non des facultés…)

– ESQUIROL Monomanie raisonnante– LEGRAND DU SAULLE Délire de persécution– MAGNAN Délire chronique à évolution systématique– SERIEUX ET CAPGRAS Délire chronique

d’interprétation.

– Regroupement futur dans le cadre des paranoïa de KRAEPELIN

Les psychoses (suite)KAHLBAUM. 1874.

catatonie ou « folie motrice »• HECKER. 1887.

hébéphrénie, « folie des jeunes gens ». Grande richesse d’entités cliniques sans

grands regroupements conceptuels des psychiatries allemande et française.

Les psychoses (suite) Grande synthèse clinique de KRAEPELIN (Traité

1883 1904) décrit– PMD, périodique, curable– Démence précoce :

Catatonie Hébéphrénie Démence paranoïde (dont les éléments délirants empruntent à

la paranoïa)

– Paranoïa : regroupement des délires interprétatifs, systématisés à thèmes persécutifs

– Paraphrénies (délire d’imagination de DUPRÉ) Notion de MALADIES MENTALES

Les psychoses (suite) Affinement des synthèses de KRAEPELIN

– Approches plus psychopathologiques et plus dynamiques. Démence précoce SCHIZOPHRENIE (E.

BLEULER, Zurich, 1911)– Conteste l’évolution démentielle– Symptôme fondamental primaire : dislocation des associations.

DISSOCIATION (« Spaltung »)– Autres symptômes sont secondaires : hallucinations, délires, troubles

moteurs et catatoniques.– Noyau fondamental base physiopathologique où l’hérédité joue

un rôle.– Description parallèle de la discordance. CHASLIN, 1912.

Les psychoses (suite)E. KRETSCHMER. Tübingen, 1921.

Paranoïa sensitive

• Relation entre caractère et psychoses (influence de Freud)

• Caractère sensitif délire de relation• Psychogénèse du délire.

Les psychoses (suite)CLERAMBAULT

– Description de l’Automatisme mental– Conception organiciste– Psychoses passionnelles, qui seront intégrées au

cadre de la paranoïa.

Evolution actuelle des concepts.Evolution actuelle des concepts.

Grande confusion nosographique et multiplicité des approches étiopathogéniques des faits mentaux.

Influence des multiples systèmes d’approche– Psychanalyse– Approches cognitives et comportementales– Approches biologiques : neuropharmacologie, génétique– Affinement des techniques : neuro-imagerie fonctionnelle– Epidémiologie– Caractère « transnosographique » des thérapeutiques

biologiques.

Retour, après les grandes synthèses, au pragmatisme conceptuel et nosographique.

Disparition (DSM, CIM) des catégories classiques– Névroses ?– Psychoses ?

Effacement de la notion de Maladie Mentale au profit de celle de « Trouble », de « Syndrome ». Ex : PMD, Maladie Maniaco-Dépressive, Trouble Bipolaire…

Nouveaux découpages nosographiques– Schizophrénies positives et négatives– Trouble Panique avec ou sans agoraphobie– Dysthymies– Troubles anxio-dépressif…

Dissociation entre Troubles de la personnalité et Syndromes (les axes du DSM).