Commission européenne, La Direction Générale - General EuropeAid

Évaluation et capitalisation du ProjetSanté 9ème FED

EU ref. 2012/290277/1

Rapport final

République démocratique du Congo

Octobre 2012

Ce Projet est financé par l’UNIONEUROEPÉENNE

La mission a été mise en œuvre parConseil Santé Consortium

UNION EUROPÉENNE

République démocratique du Congo

Évaluation et capitalisation du Projet Santé 9ème FED

Contrat Spécifique réf. n°: 2012/290277/1

Octobre 2012

Noms des Experts:

Yves LafortAlain Letourmy

Alfred Coffi Koussémou

Ce rapport a été préparé avec l’aide financière de la Commission européenne. Les opinions exprimées

sont celles du Consultant et ne représentent pas nécessairement la position officielle de la Commission

ou le Gouvernement de ce pays.

Pour plus d’informations, merci de contacter le Consortium Conseil Santé

Tél.: +33.1.55.46.92.60 Fax: +33.1.55.46.92.79 E-mail: lot8@conseilsante.com

TABLE DE MATIERE

ABREVIATIONS ET ACRONYMES............................................................................................................... 1

RÉSUMÉ ............................................................................................................................................................ 3

1. INTRODUCTION ................................................................................................................................. 9

1.1. L’évaluation du Projet Santé 9ème FED.................................................................................. 9

1.2. Activités réalisées pendant la phase de terrain ...................................................................... 10

1.3. Contexte du pays..................................................................................................................... 10

1.4. Contexte de la coopération entre la CE et la RDC................................................................. 11

1.5. Le projet 9°FED Santé............................................................................................................ 11

2. RÉPONSES AUX QUESTIONS/CONSTATATIONS....................................................................... 13

2.1. Problèmes et besoins (Pertinence) et renforcement mutuel (Cohérence) .............................. 13

QE1: Dans quelle mesure, le choix des objectifs et de la stratégie du projet a été pertinent et

cohérent avec les autres initiatives dans le pays ?..................................................................... 13

QE2: Dans quelle mesure, le choix des objectifs et la logique d'intervention du projet ont été

cohérents ? .............................................................................................................................. 14

2.2. Réalisation de l'objectif (Efficacité)........................................................................................ 22

QE3: Dans quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable (encore visible 1,5

an après la clôture du projet) dans le financement du secteur de la santé?................................. 22

QE4: Dans quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable (encore visible 1,5

an après la clôture du projet) dans la capacité de gestion des services de santé?........................ 27

QE5: Dans quelle mesure, le projet a-t-il obtenu un changement durable (encore visible 1,5

an après la clôture du projet) dans la performance et dans l'accessibilité des soins dans les

ZS couvertes?.......................................................................................................................... 31

2.3. Gestion saine et bon rapport coût-efficacité (Efficience) ....................................................... 35

QE6 : Dans quelle mesure, les structures de mise en œuvre du projet ont-elles été

adéquates et coût-efficaces ?.................................................................................................... 35

2.4. Effets plus généraux (Impact) ................................................................................................ 39

QE7: Dans quelle mesure, le projet a-t-il contribué aux objectifs globaux du projet? ................ 39

2.5. Probabilité de poursuite des résultats obtenus (Viabilité) ..................................................... 40

QE8: Dans quelle mesure, les systèmes introduits sont-ils viables sur le long terme? ............... 40

3. VISIBILITÉ......................................................................................................................................... 43

4. APPRÉCIATION GÉNÉRALE.......................................................................................................... 44

5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS.................................................................................. 46

5.1. Conclusions ............................................................................................................................. 46

QE1: Dans quelle mesure, le choix des objectifs et de la stratégie du projet a été pertinent et

cohérent avec les autres initiatives dans le pays ....................................................................... 46

QE2: Dans quelle mesure, le choix des objectifs et la logique d'intervention du projet ont été

cohérents ? .............................................................................................................................. 46

QE3: Dans quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable (encore visible 1,5

an après la clôture du projet) dans le financement du secteur de la santé?................................. 47

QE4: Dans quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable dans la capacité de

gestion des services de santé? .................................................................................................. 47

QE5: Dans quelle mesure, le projet a-t-il obtenu un changement durable dans la performance

et dans l'accessibilité des soins dans les ZS couvertes?............................................................. 47

QE6 : Dans quelle mesure, les structures de mise en œuvre du projet ont-elles été

adéquates et coût-efficaces ?.................................................................................................... 48

QE7: Dans quelle mesure, le projet a-t-il contribué aux objectifs globaux du projet? ................ 48

QE8: Dans quelle mesure, les systèmes introduits sont-ils viables sur le long terme? ............... 48

5.2. Recommandations................................................................................................................... 49

ANNEXES ........................................................................................................................................................ 52

1

ABREVIATIONS ET ACRONYMES

APP Apprentissage par problèmes

AS Aire de santé

ASBL Association sans but lucratif

AT Assistance technique

ASRAMESAssociation Régionale d’Approvisionnement en MédicamentsEssentiels

BCSZ Bureau Central de la Zone de Santé

CA Conseil d’administration

CAG Cellule d’appui et de gestion

CDRCentrales de distribution régionales des médicaments génériquesessentiels

CE Communauté européenne

CF Convention de financement

COFED Cellule de Coordination du FED

CTB Coopération technique belge

D3 Direction de la Pharmacie et du Médicament

D5 Direction de Développement des Soins de Santé Primaire

D11 Direction de la Formation Continue

DEP Direction des Etudes et Planification

DGCI Directorat Général pour la Coopération Internationale

DP Devis Programme

DPS Division provinciale de santé

DTA Dispositions techniques et administratives

DUE Délégation de l’Union européenne

ECZS Equipe cadre de zone de santé

EDS Enquête Démographique et de Santé

EUP Établissement d'Utilité Publique

FASS Fonds d’Achats des Services de Santé

FDSS Fonds de Développement des Services de Santé

FED Fonds européen de développement

FEDECAMEFédération des Centrales d’Approvisionnement en MédicamentsEssentiels

FoSa Formations sanitaires

GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization

GIBS Groupe inter bailleurs santé

KPMG Klynveld Peat Marwick Goedeler

IPS Inspection provinciale de santé

MEG Médicaments essentiels génériques

MICSMultiple Indicator Cluster Survey (Enquête par Grappes à IndicateursMultiples)

MSP Ministère de la Santé Publique

OMS Organisation mondiale de la Santé

ONG Organisation non-gouvernementale

PA-PNDS Projet d’appui au plan national de développement sanitaire

PATS I/II Programme d’Appui Transitoire au secteur de la Santé

2

PCA Paquet Complémentaire d'Activités

PDDS Plan Directeur de Développement Sanitaire

PIB Produit intérieur brut

PIN Programme indicatif national

PMA Paquet Minimum d'Activité

PNAM Programme National d’Approvisionnement en Médicaments

PNDS Plan national de développement sanitaire

PNUD Programme des Nations unies pour le Développement

PPDS Plan provincial de développement sanitaire

PS9FED Projet Santé 9°FED

PTF Partenaires techniques et financiers

QE Question d’évaluation

RDC République démocratique du Congo

SNAME Système National d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels

SNIS Système National d’Information Sanitaire

SRSS Stratégie de Renforcement du Système de Santé

TDR Termes de références

UNFPA Fonds des Nations unies pour la population

UNICEF Fonds des Nations unies pour l’enfance

ZS Zone de santé

3

RESUME

Introduction

Le Consortium Conseil Santé a été chargé de l’évaluation finale du Projet Santé 9eFED (PS9FED), par

lequel la Commission européenne a appuyé le secteur de la santé de la République démocratique du

Congo (RDC). Les objectifs globaux du PS9FED étaient, au niveau national, le renforcement de la

tutelle du MSP sur le secteur et le renforcement du rôle de maître d'ouvrage du MSP sur la composante

santé de la lutte contre la pauvreté ; dans les provinces ciblées, l’amélioration de l’état de santé de la

population et l’amélioration de la qualité et de l'accessibilité des soins de santé. Quatre provinces sont

ciblées : le Kasaï Occidental et le Kasaï Oriental au centre du pays, et le Nord Kivu et la Province

Orientale à l’est du pays. Le projet voulait atteindre ces objectifs globaux à travers 3 objectifs

spécifiques : (1) l’accroissement de la performance de la fourniture de soins dans les zones ciblées ;

(2) la rationalisation et l’augmentation du financement du secteur de la santé ; (3) l’accessibilité des

usagers à des services préventifs gratuits et des services curatifs moyennant le paiement d'un ticket

modérateur forfaitaire établi en fonction des revenus moyens de la population. La durée prévue du

PS9FED était de 48 mois, pour un budget de 80 millions EUR. Le projet a démarré le 20 juin 2006,

avec l’installation de l’AT. Le projet a fait l'objet d'une évaluation à mi-parcours au début de l’année

2009 et sa mise en œuvre opérationnelle s'est achevée en décembre 2010.

Les questions essentielles posées aux évaluateurs concernaient a) le changement durable provoqué par

le projet, d’une part, dans la capacité de gestion des services de santé dans les zones de santé (ZS)

couvertes ; d’autre part dans la performance et dans l'accessibilité des soins du PMA et du PCA dans

les ZS couvertes b) l’acquisition, par les agences de gestion financière créées (FDSS et FASS) d’une

part, de la capacité d’assurer la gestion fiduciaire de façon efficiente et conforme aux normes de

gestion ; par les DPS d’autre part, d’une compétence en matière d'encadrement des zones de santé,

d'inspection, de gestion de ressources et de gestion de l'information .

Le processus d'évaluation s’est déroulé en trois phases. D’abord, une phase documentaire a permis de

formuler huit questions d’évaluation avec leurs critères de jugement et leurs indicateurs. Ensuite une

phase de terrain a consisté en la collecte d’informations dans le pays par l’équipe des trois évaluateurs,

durant une période de 4 semaines. L’équipe a visité deux des régions : Kasaï oriental et Nord Kivu et

un district de la Province Orientale. La collecte des informations nécessaires pour répondre aux

questions d’évaluation a été axée sur trois outils méthodologiques : (1) des entretiens semi-structurés

avec des informateurs-clé ; (2) l’analyse de la documentation pertinente et (3) les observations sur le

terrain. Enfin, une phase de synthèse a abouti au rapport où l’on trouve des réponses aux huit

questions posées, suivies d’une appréciation générale et de recommandations.

Les réponses aux questions d’évaluation

1° La première question se rapporte à la pertinence et au renforcement mutuel du projet : Dans

quelle mesure, le choix des objectifs et de la stratégie du projet a été pertinent et cohérent avec les

autres initiatives dans le pays ?

La mission a estimé que le choix du projet d’appuyer l’opérationnalisation de la stratégie nationale de

renforcement des services de santé avait été très pertinent, avait répondu à un besoin réel et avait été

cohérent avec les politiques nationales. Néanmoins, le projet a été jugé trop ambitieux dans ses

objectifs et ses résultats attendus. Il a sous-estimé certains risques et sous-estimé les difficultés

associées au contexte du pays.

4

Bien qu’il existe des mécanismes de coordination fonctionnels entre les différents PTF et entre les

PTF et le gouvernement au niveau central et provincial, la mission a pointé le manque persistant de

leadership du gouvernement, qui a comme résultat que chaque PTF travaille avec ses propres

stratégies et approches et qu’il n’existe pas de stratégie nationale adoptée par tous les PTF dans

plusieurs domaines de l’organisation des services de santé.

Enfin, la mission a noté que la diversité des attentes des bénéficiaires finaux (la population) ne s’était

pas retrouvée dans la formulation du projet, bien que des représentants des communautés aient été

consultés durant la phase d’identification.

2° La deuxième question porte sur la cohérence interne du projet : Dans quelle mesure, le choix des

objectifs et la logique d'intervention du projet ont été cohérents ?

La mission a jugé que, bien que trop ambitieuse, la matrice du cadre logique du projet avait une bonne

cohérence interne théorique. Mais la pratique a démontré qu’il n’était pas justifié de prêter plus

d’attention à la composante SNIS qu’aux autres composantes, que la composante construction aurait

mieux été réalisée comme un projet à part et que certains autres aspects des services de santé, tels que

la gestion de ressources humaines, auraient pu recevoir plus d’attention. La mission s’est interrogée

sur la concentration de l’appui sur des ZS qui présentent un potentiel de développement plus élevé

dans 4 provinces très différentes et dispersées, sans perspectif de progression vers les autres ZS. Elle a

estimé que cela posait des problèmes d’équité, d’harmonisation et d’efficience de la mise en œuvre.

La séparation des payeurs et des prestataires est une innovation positive qui a permis le renforcement

de l’offre de soins. Mais elle requiert une organisation technique à construire dans le contexte

congolais, qui n’est pas tout à fait mûr pour la mise en place de la contractualisation liée à l’achat de

services.

Le renforcement du système d’approvisionnement du médicament est justifié ; mais, centrer l’appui

sur une seule filière, délégataire de la mission publique, est plus discutable. Le renforcement de

capacité aux divers niveaux est un choix incontestable, mais la gestion financière n’a pas été assez

ciblée.

Le paiement à la performance est considéré comme intéressant dans son principe, mais d’application

complexe, dès lors qu’il s’agit aussi bien de rémunérer l’effort des prestataires que celui de

l’administration.

3° La troisième question porte sur l’efficacité de la composante ‘systèmes de financement’ : Dans

quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable (encore visible 1,5 an après la clôture

du projet) dans le financement du secteur de la santé ?

La mission a considéré que la sécurisation de la fonction de paiement des prestataires était un succès

du projet, mais que les payeurs restaient encore trop sous l’influence de l’administration et n’avaient

pas assez d’autonomie technique. La gestion du médicament et des recettes des FoSa n’a pas été jugée

d’un niveau suffisant. Enfin, il a été constaté que les mécanismes de financement introduits par le

projet devaient toujours coexister avec le financement traditionnel transitant par l’administration.

Pendant la durée du projet, la dépense de santé par habitant a doublé, mais on ne peut imputer cette

évolution au projet. L’apport de ressources dans les quatre provinces constitue néanmoins un élément

important. Il a produit une augmentation des recettes des FoSa, sans toutefois permettre à toutes de

dégager un excédent considérable.

5

4° La quatrième question porte sur l’efficacité de la composante ‘renforcement de la capacité de

gestion’ : Dans quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable dans la capacité de

gestion des services de santé ?

La mission a reconnu que le projet avait beaucoup investi dans l’amélioration de la capacité en

gestion et en organisation de la mise en œuvre des programmes de santé aux niveaux intermédiaire et

périphérique et qu’il avait eu des résultats prometteurs, tels que la restructuration en cours du niveau

provincial, la formation en APP de quelques ECZS et l’introduction de certains outils de planification

et contrôle de qualité. Cependant, il persiste beaucoup de problèmes de gestion, surtout au niveau des

FoSa.

La FEDECAME et les CDR avaient des conventions de fournitures fondées sur des lignes de crédit.

Globalement, l’approvisionnement a été meilleur, mais il y a eu un certain nombre de ruptures et de

péremption à tous les niveaux.

L’investissement important dans le renforcement du SNIS a donné comme résultat que toutes les ZS

appuyées ont commencé à utiliser le nouveau cadre normatif et le logiciel GESIS, ce qui a amélioré la

gestion de l’information. Mais l’appui n’a pas été suffisant pour assurer que le système est devenu

complètement fonctionnel dans trois des provinces appuyées et des problèmes importants persistent,

surtout dans l’analyse et l’utilisation des données aux niveaux provincial et central.

5° La cinquième question porte sur l’efficacité de la composante ‘amélioration de la performance et

de l'accessibilité des soins’ : Dans quelle mesure, le projet a-t-il obtenu un changement durable

(encore visible 1,5 an après la clôture du projet) dans la performance et dans l'accessibilité des

soins dans les ZS couvertes ?

Le projet a contribué à l’amélioration de la disponibilité d’infrastructures correctes, mais cette

contribution a été limitée à quelques FoSa seulement, n’a pas été complète, ni opérationnelle dans

beaucoup de cas. Elle a été souvent de très mauvaise qualité. La contribution en équipements a

amélioré la disponibilité dans beaucoup de centres de santé mais seulement partiellement dans les

hôpitaux.

Le projet a amélioré les compétences des prestataires en matière de prise en charge clinique à travers

les formations et supervisions appuyées et l’introduction d’approches novatrices. Cependant, la

supervision et l’encadrement des prestataires des CS ont souffert du mélange entre la supervision et le

contrôle des données recueillies dans le cadre du FASS.

La stratégie d’un organisme de tiers payant a été bénéfique pour le personnel, qui a pu recevoir des

primes assez régulièrement. En revanche, cela n’a pas permis une rationalisation de la gestion des

ressources humaines.

Le financement mis à disposition des FoSa à travers le FASS et l’amélioration de la disponibilité des

médicaments ont clairement provoqué une augmentation de l’utilisation des services, surtout celle des

services curatifs. Cependant, cette augmentation disparaît dès que le financement s’arrête et est moins

prononcée là où il y avait déjà une utilisation plus forte.

6° La sixième question porte sur l’efficience du projet : Dans quelle mesure, les structures de mise

en œuvre du projet ont-elles été adéquates et coût-efficaces ?

Le projet comprenait une importante composante d’assistance technique, qui était justifiée du fait de la

rareté des ressources humaines de base et de la complexité des nouvelles stratégies introduites, mais

qui a rencontré des problèmes pour identifier des personnes adaptées au contexte. Elle aurait pu être

réalisée à moindre coût. La structure d’AT au niveau des ZS à travers des médecins locaux recrutés

par des ONG et l’AT de suivi externe, n’ont pas donné une valeur ajoutée suffisante.

6

Il y a eu des difficultés d’appropriation des procédures de l’UE par beaucoup d’acteurs. Le mécanisme

des DP, utile pour la sécurisation des circuits de financement, est trop lourd pour mobiliser

continûment les fonds sur le terrain afin de permettre l’achat de services.

Les systèmes de financement apportent une garantie de transparence, qu’il est difficile de rapporter à

leur coût. Toutefois, le rôle du FDSS est discutable en tant qu’organisme central et les FASS auraient

intérêt à substituer une fonction de contrôle médical à une partie de la fonction de vérification

administrative. Une amélioration du rapport coût-efficacité des EUP est donc envisageable.

7° La septième question porte sur l’impact du projet : Dans quelle mesure, le projet a-t-il contribué

aux objectifs globaux du projet ?

Le projet a fait progresser la qualité des soins, et notamment la qualité de la prise en charge clinique,

dans les FoSa appuyées. Mais les conditions nécessaires pour assurer la bonne qualité des soins, telles

que les infrastructures, les équipements et l’approvisionnement continu de médicaments et matériels,

doivent encore être améliorées.

Les données disponibles ne permettent pas l’évaluation de l’impact du projet sur l’état de santé de la

population dans les zones appuyées, bien qu’on puisse supposer que l’augmentation de l’utilisation des

services, pendant les périodes où le FASS était fonctionnel, ainsi que l’amélioration de la prise en

charge ont réduit certains problèmes de santé.

Le Ministère (niveau central) demeure faible en matière de nomination, de suivi, de coordination et de

gestion au niveau des DPS. De façon générale, les autorités nationales et provinciales sont encore

faibles dans les contrôles et sanctions. Les Inspections du Ministère et des provinces sont presque

absentes.

8° La huitième question porte sur la viabilité à long terme : Dans quelle mesure, les systèmes

introduits sont-ils viables sur le long terme ?

La création des structures fonctionnelles de concertation acceptées par toutes les parties prenantes est

effective, en dehors du domaine des médicaments. En revanche, les acteurs n’ont pas pris la mesure

des besoins d’amélioration de la gestion comptable et financière des organismes payeurs et des FoSa.

Les fonds créés sont évidemment dépendants de l’extérieur. Le système reste néanmoins sous-financé.

Le fonctionnement des structures de pilotage au niveau provincial reste à 100% dépendant de l’aide

extérieure. Le dispositif de supervision n’a pas d’autonomie, ni de capacité de financement. Les

capacités en gestion des services de santé au niveau intermédiaire et surtout périphérique restent très

limitées et un appui dans ce domaine, à travers l’AT et le renforcement continu des capacités, est

nécessaire.

Appréciation globale

Le PS9FED a été la poursuite logique de l’appui fourni au secteur de la santé congolais pendant les

projets PATS. La logique du projet a été de renforcer le système de santé dans quatre provinces, en

commençant dans les ZS le plus développées et en étendant progressivement aux autres ZS. Il a

introduit un système innovant de financement, qui sur le long terme pourrait devenir le système de

financement national, en procédant simultanément au renforcement global de l’organisation et de la

gestion des services à tous les niveaux et au renforcement spécifique de certains domaines clé (MEG

et SNIS).

La démarche était cohérente et justifiée car elle répondait à un besoin réel. Cependant, dans le contexte

congolais, il n’était pas possible que tous les objectifs et résultats présentés dans la matrice du cadre

logique puissent être atteints. De plus, la mise en œuvre du projet a été très complexe avec de

7

nombreuses parties prenantes et des modalités différentes de contractualisation entre les acteurs. Les

procédures mises en place, conformes aux exigences de l’Union européenne, n’étaient pas toujours

adaptées aux acteurs, ni au contexte local. Il en a résulté des retards importants dans l’exécution du

projet. Certaines de ces procédures, telles que la mise à disposition des fonds par les DP, maintenues

dans le projet actuel, ne permettent pas la continuité et la fluidité du financement de l’achat de

services.

La modalité d’AT au niveau périphérique à travers la contractualisation directe de certaines ONG n’a

pas donné non plus les résultats espérés.

Néanmoins, le projet a permis d’augmenter le financement des services de santé pendant certaines

périodes. L’apport d’infrastructures, d’équipements, de matériels médicaux et de médicaments, le

supplément de recettes pour la plupart des formations, la fréquence plus grande des supervisions, et

l’augmentation de l’utilisation des services sont des points positifs du programme. Globalement, le

projet a contribué aussi à un meilleur fonctionnement du système d’approvisionnement des MEG à

travers la FEDECAME et aux progrès du système national d’information sanitaire.

Pourtant, ces succès qui sont en-deçà des résultats espérés, n’ont pas été obtenus dans les délais prévus

et ne sont pas en rapport avec les ressources fournies. Il reste beaucoup de problèmes de gestion

financière au niveau périphérique et les conditions de fonctionnement de nombreuses FoSa sont

encore en dessous de ce qui est acceptable. Certaines composantes du projet, telle que la construction

des nouvelles infrastructures ont été mal gérées et n’ont pas donné le résultat escompté. Les systèmes

de financement innovants introduits par le projet n’ont pas, à ce jour, été adoptés sous leur forme

complète (achat de services) par d’autres PTF ou comme système national par le gouvernement.

L’objectif d’extension graduelle des mécanismes introduits et des activités à toutes les ZS dans les

provinces appuyées n’a pu se réaliser et, au contraire, il a été décidé de n’appuyer que quelques ZS

dans le nouveau projet, ce qui pose des problèmes sérieux en termes d’équité puisque ce sont les ZS

ayant le plus grand besoin d’appui qui ne reçoivent plus d’aide.

Il est probable que les modalités de financement introduites s’arrêteraient si l’appui donné par l’UE

cessait, dans la mesure où le fonctionnement des EUP, FDSS et FASS créés est complètement

dépendant de cet appui. Pourtant, les mécanismes introduits ont montré qu’ils amélioraient

considérablement le paiement des services et qu’ils rendaient plus claires les conditions de

fonctionnement des FoSa. Cet acquis du programme semble être apprécié par d’autres bailleurs et par

le gouvernement, puisque le concept d’agence provinciale de financement, distinct de l’administration,

est en train d’être généralisé. Pour aller au-delà de la fonction de paiement, il faut aller au bout de la

logique d’achat de services, doter les FASS d’une compétence médico-économique et travailler au

renforcement des capacités gestionnaires des FoSa, en introduisant des techniques comptables au

niveau des zones et des hôpitaux. Un point faible du projet a été de négliger cet aspect technique des

nouveaux mécanismes de financement. L’évaluation du projet indique la voie à privilégier pour

l’avenir, celle de la gestion des ressources en conservant le principe de la séparation du payeur et du

prestataire, mais en renforçant la technicité de ces deux parties, destinées à devenir complètement

autonomes, sur les questions économiques, par rapport à l’administration de la santé proprement dite.

Recommandations

Neuf recommandations sont proposées :

1. Que la zone d’intervention des projets de santé futurs soit bien évaluée.

2. Que la structure de futurs projets soit simple.

3. Que les ambitions soient modestes et qu’on reconnaisse que, dans le contexte de la RDC, les

améliorations possibles sont limitées.

8

4. Que les projets futurs trouvent un équilibre entre la contraction de ressources humaines

externes et le renforcement des ressources humaines locales.

5. Que la gestion des ressources au niveau des DPS et des BCZS soit encore renforcée.

6. Que la tâche de contrôle dans le cadre de l’achat de services soit clairement séparée de la tâche

d’encadrement.

7. Qu’un système de financement cohérent soit développé.

8. Que les compétences techniques (cliniques) des prestataires continuent à être renforcées.

9. Que les problèmes apparus à l’occasion des constructions soient analysés en détail.

9

1. INTRODUCTION

1.1. L’évaluation du Projet Santé 9ème FED

Dans le cadre du programme indicatif national (PIN) 2003-2007, la Commission européenne a appuyé

le secteur de la santé de la République démocratique du Congo (RDC) à travers le Projet Santé 9eFED

(PS9FED). Les dispositions techniques et administratives (DTA) de la convention de financement de

ce projet prévoient une évaluation finale et cette évaluation a été confiée au Consortium Conseil Santé.

Les objectifs de l’évaluation finale sont, selon les termes de référence (voir annexe 1), de fournir aux

instances décisionnelles du gouvernement de la RDC, aux services de coopération externe concernés

de l'Union européenne et au grand public des informations suffisantes pour (1) apprécier globalement

et de manière indépendante les résultats du projet, en s'attachant plus particulièrement aux effets des

actions menées par rapport aux objectifs visés; et (2) tirer les principaux enseignements de

l'intervention et formuler des recommandations pratiques concernant le Programme d'Appui au Plan

National de Développement Sanitaire (PA-PNDS 10°FED) qui succède au PS9FED et qui est en cours

d'exécution.

Les questions essentielles identifiées dans les TDR sont :

­ Est-ce que le PS9FED a causé un changement durable dans la capacité de gestion des services

de santé (y compris les intrants médicaux et financiers) dans les zones de santé (ZS) couvertes

(3 catégories de ZS : ZS en renforcement non repris dans le PA PNDS, ZS en renforcement

repris dans le PA PNDS, autres ZS) ?

­ Est-ce que le PS9FED a causé de façon durable un changement dans la performance et dans

l'accessibilité des soins du PMA et du PCA dans les ZS couvertes (même 3 catégories de ZS) ?

­ Est-ce que les agences provinciales de gestion financière (FDSS et FASS) ont la capacité

d’assurer la gestion fiduciaire de façon efficiente et conforme aux normes de gestion ?

­ Dans quelle mesure les DPS ont-elles acquis une compétence en matière d'encadrement des

zones de santé, d'inspection, de gestion de ressources et de gestion de l'information ?

Le processus d'évaluation s’est déroulé en trois phases :

Dans une première phase, la phase documentaire, les documents de programmation utiles et les

documents concernant les stratégies et le cadre politique plus large ont été examinés et le cadre

logique du cycle de projet a été analysé. Sur la base de ces analyses les questions d’évaluation ont été

formulées, la méthodologie pour répondre aux questions décrite et un calendrier pour la phase

suivante, la phase de terrain, proposé. Les constats de la phase documentaire ont été présentés dans le

rapport de démarrage.

Pendant la phase de terrain, l’équipe d’évaluation collecte toutes les informations nécessaires pour

pouvoir répondre aux questions d’évaluation. A la fin de cette phase, l’équipe élabore une synthèse de

ses travaux (aide-mémoire), examine la fiabilité et la portée des informations recueillies et présente ses

premières conclusions au groupe de suivi de l'évaluation constitué de membres de la Délégation de

l'UE (DUE), des services de l'Ordonnateur National (COFED) et du Ministère de la Santé Publique

(MSP).

La dernière phase, la phase de synthèse, est consacrée à l'élaboration du projet de rapport final et, sur

la base des observations formulées par le groupe de suivi de l'évaluation, du rapport final.

Le présent rapport final provisoire présente les constats, conclusions et recommandations de

l’évaluation.

10

1.2. Activités réalisées pendant la phase de terrain

La méthodologie pour la collecte des informations nécessaires pour répondre aux questions

d’évaluation a été axée sur trois méthodes : (1) des entretiens semi-structurés avec des informateurs

clé ; (2) l’analyse de la documentation pertinente et (3) les observations sur le terrain.

La phase de terrain a consisté en la collecte d’informations dans le pays par l’équipe des trois

évaluateurs durant une période de 4 semaines. Un des trois membres de l’équipe est tombé malade

juste avant le démarrage de la phase de terrain et le travail a dû commencer avec seulement deux

personnes. Un remplacement de cette personne a été effectué au cours de la première semaine et le

troisième membre a commencé le travail au cours de la deuxième semaine. A cause de ce délai, la

collecte d’information au niveau de Kinshasa pendant la première semaine n’a pas pu être complétée

et le troisième membre de l’équipe est encore resté une semaine à Kinshasa pour terminer le travail.

Les deux autres membres se sont déplacés à la province Kasaï Oriental pendant la deuxième semaine

où ils ont rencontré des personnes clé dans la capitale provinciale, Mbuji Mayi, et visité trois zones de

santé (ZS). Dans chaque ZS, une réunion s’est tenue avec l’équipe cadre, et l’hôpital et au moins un

centre de santé ont été visités. La troisième semaine, les trois membres de l’équipe d’évaluation ont

visité ensemble la province de Nord Kivu. Les personnes clé ont été rencontrées au niveau de Goma

(capitale provinciale) et au niveau de Butembo (capitale de district). Deux ZS ont été visitées et dans

chaque ZS une réunion a eu lieu avec l’équipe cadre ; l’hôpital et un centre de santé ont été visités. Au

début de la quatrième semaine, l’équipe s’est déplacée à Bunia, capitale du district de Bunia de la

Province Orientale et a rencontré les personnes clé du district. Ensuite l’équipe est retournée à

Kinshasa pour la synthèse des informations et la préparation de la réunion de restitution qui a eu lieu à

la fin de cette semaine.

La collecte d’information a été limitée par certaines contraintes : absence de plusieurs informateurs clé

du fait du temps écoulé depuis la clôture du projet (1 an et demi), période de vacances et difficultés à

retrouver l’information pertinente sur certains aspects du projet, la documentation reçue étant à la fois

abondante et incomplète. En outre, l’équipe a été confrontée à des problèmes logistiques et de sécurité

pendant les déplacements. L’analyse approfondie de la documentation reçue n’était donc pas possible

pendant la phase de terrain et a été partiellement réalisée pendant la phase de synthèse.

Une description détaillée de la méthode d'évaluation et ses contraintes est présentée en annexe 3, le

calendrier de la phase de terrain en annexe 4, la liste des personnes rencontrées en annexe 8, la liste de

documentation consultée en annexe 9 et la liste de présence de la réunion de restitution en annexe 10.

1.3. Contexte du pays

La République démocratique du Congo (RDC) est caractérisée par sa taille immense et par son histoire

de décennies de gouvernance difficile et de conflits internes. Malgré une stabilité politique relative et

une croissance économique pendant les dernières années, le pays figurait dans le dernier rapport sur le

développement humain (2011) à la dernière place (187ème) du classement.

Les indicateurs de l’état de santé sont généralement faibles : par exemple l’espérance de vie à la

naissance est de 48,4 ans et le taux de mortalité des enfants moins de 5 ans est de 199 pour 1 000

naissances vivantes. Par ailleurs, l’accès aux soins de santé est limité. Par exemple, selon l’enquête

démographique de santé (EDS) menée en 2007, seulement 42% des enfants ayant présenté des

symptômes d’infections respiratoires aiguës et 33% des enfants ayant eu la diarrhée ont recherché des

conseils ou un traitement dans un établissement sanitaire ou auprès d’un prestataire de santé.

11

Le Ministère de la Santé Publique (MSP) est l’organe responsable de l’amélioration de l’état de santé

de la population et il est structuré en 3 niveaux : le niveau central, le niveau intermédiaire ou

provincial et le niveau périphérique. Le niveau central compte 13 Directions et 52 Programmes

spécialisés et a une responsabilité normative et de régulation. Le niveau intermédiaire compte 11

Inspections provinciales de la Santé, 65 districts sanitaires et les hôpitaux provinciaux. Il assure un

rôle d’encadrement technique, ainsi que le suivi et la traduction des directives et stratégies pour

faciliter la mise en œuvre des politiques au niveau des Zones de Santé (ZS). Le niveau périphérique

comprend théoriquement 515 ZS avec 393 hôpitaux généraux de référence et 8504 aires de santé (AS)

planifiées dont 8266 disposent d’un centre de santé. Ce niveau est chargé de la mise en œuvre de la

stratégie des soins de santé primaires.

En 2001, une Politique Nationale de la Santé (PNS), qui met l’accent sur les soins de santé primaires,

a été adoptée. La mise en œuvre de la PNS a démarré avec le Plan Directeur de Développement

Sanitaire (PDDS) 2000-2009 qui a cependant souffert d’un manque de financements. Afin de répondre

à cette situation, en 2006, le MSP et ses partenaires ont adopté la Stratégie de Renforcement du

Système de Santé (SRSS) qui se fixe pour but d’améliorer l’offre et l’utilisation des soins de santé de

qualité par l’ensemble de la population congolaise. En 2010, le PDDS a été remplacé par le Plan

national de Développement Sanitaire (PNDS) 2011-2015 qui a comme objectif de contribuer à

l’amélioration de la santé de la population congolaise dans le contexte de la lutte contre la pauvreté.

1.4. Contexte de la coopération entre la CE et la RDC

La Commission européenne est un partenaire historique majeur de la RDC et elle intervient dans le

domaine de la santé depuis de nombreuses années. Pendant la période 1992-2005, la CE a appuyé sur

le 6ème FED un Programme d’Appui Transitoire au secteur de la Santé (PATS I et PATS II), mis en

œuvre par des opérateurs non-gouvernementaux et exécuté dans les provinces de Kinshasa, du

Bandundu, du Bas Congo, des deux Kasaï et des deux Kivu. Le secteur de la santé a été identifié

comme un secteur de concentration dans la Stratégie de Coopération et Programme Indicatif 2003 –

2007, à la suite de quoi le Programme Santé 9ème FED a été formulé. Le secteur de la santé a été

maintenu comme secteur de concentration dans le Document de Stratégie Pays et Programme Indicatif

National 10ème FED.

1.5. Le projet 9°FED Santé

Les objectifs globaux du PS9FED, tels que définis dans les DTA de la convention de financement,

sont au niveau national (1) Le renforcement de la tutelle du MSP sur le secteur et (2) le renforcement

du rôle de maître d'ouvrage du MSP sur la composante santé de la lutte contre la pauvreté ; et dans les

provinces ciblées : (1) L’amélioration de l’'état de santé de la population et (2) l’amélioration de la

qualité et de l'accessibilité des soins de santé. Quatre provinces sont ciblées : le Kasaï Occidental et le

Kasaï Oriental au centre du pays, et le Nord Kivu et la Province Orientale à l’est du pays.

Le projet voulait atteindre ces objectifs à travers 3 objectifs spécifiques : (1) La performance de la

fourniture de soins est accrue dans les zones ciblées (volet « performance ») ; (2) Le financement du

secteur de la santé est rationalisé et augmente (volet « financement ») ; et (3) Les usagers reçoivent des

services préventifs gratuits et curatifs moyennant le paiement d'un ticket modérateur forfaitaire établi

en fonction des revenus moyens de la population (volet « accessibilité »). Le cadre logique du projet

liste les résultats intermédiaires attendus et les activités à réaliser pour atteindre ces résultats et

objectifs (voir annexe 5), bien que ce cadre ait été révisé par l’équipe de suivi externe CREDES suite à

leur première mission de suivi. L’annexe 6 présente le diagramme des objectifs tel que proposé par

CREDES.

12

La durée prévue du PS9FED était de 48 mois, pour un budget de 80 millions EUR. La date de

démarrage effectif du projet a été le 20/06/2006, avec l’installation de l’AT. Le projet a fait l'objet

d'une évaluation à mi-parcours en début 2009 et sa mise en œuvre opérationnelle s'est achevée en

décembre 2010.

13

2. RÉPONSES AUX QUESTIONS/CONSTATATIONS

Dans la phase documentaire de l’évaluation huit questions d’évaluation avaient été formulées avec

leurs critères de jugement et indicateurs (voir rapport de démarrage). Les réponses à chaque question

sont présentées par la suite, par critère d’évaluation.

2.1. Problèmes et besoins (Pertinence) et renforcement mutuel (Cohérence)

QE1: Dans quelle mesure, le choix des objectifs et de la stratégie du projet a été pertinent et

cohérent avec les autres initiatives dans le pays ?

Critères de jugement:

1. La compatibilité avec les politiques sectorielles du gouvernement partenaire

2. Le niveau d'appropriation locale, les capacités d'absorption et de mise en œuvre, et le réalisme

du choix

3. La cohérence entre le projet et les autres initiatives (y compris celles des États membres)

4. L'identification des principales parties prenantes et des groupes cibles, et les attentes des

bénéficiaires

1. La compatibilité avec les politiques sectorielles du gouvernement partenaire

Une des forces majeures du PS9FED a été son ancrage fort dans les stratégies nationales de la santé,

notamment la Stratégie de Renforcement du Système de Santé qui a été élaborée en 2006 au moment

du démarrage du projet. Ainsi, le projet a été une contribution à l’opérationnalisation de cette stratégie.

2. Le niveau d'appropriation locale, les capacités d'absorption et de mise en œuvre, et le

réalisme du choix

Lors de la formulation et le démarrage du projet, plusieurs risques et hypothèses avaient été identifiés,

mais on constate que le projet a été trop optimiste et que plusieurs des conditions de son bon

déroulement n’ont pas été réalisées. Par exemple, une hypothèse a été que les réformes du secteur

public se poursuivent, notamment la réforme de la fonction publique, y compris la révision des salaires

du personnel fonctionnaire, la révision des cadres organiques au niveau intermédiaire, la mise en place

des mécanismes et procédures d’exécution du budget de l’Etat et la maîtrise des effectifs. Une autre

condition était la volonté politique de mettre en œuvre une nouvelle politique de financement du

secteur de la santé et de considérer le PS9FED comme une plateforme pilote pour la mise en place de

fonds de financement. En outre, l’hypothèse d’une stabilité de la situation de sécurité n’a pas été

correctement jugée au Nord Kivu.

Le projet a également été très ambitieux dans ses objectifs et résultats attendus. Il visait, dans une

période de 4 ans, de réaliser une liste assez longue de résultats attendus (voir cadre logique).

Notamment, des résultats tels que « Le principe de viabilité financière et économique est introduit

dans l'organisation des services de santé », « L’investissement est cohérent avec les besoins de la

population (équité) et avec les moyens de fonctionnement », « Les contributions des différents

partenaires (dans la lutte contre la pauvreté) sont connues, coordonnées et intégrées », « Les

ressources financières publiques pour la santé augmentent », « Les conséquences des réformes sur

l'organisation du système de soins sont analysées et intégrées dans les perspectives de développement

du système » et « La capacité et la volonté de payer des usagers sont connues » étaient des résultats

très ambitieux et n’ont par conséquent pas, ou seulement partiellement, été réalisés . L’objectif global

de renforcer la tutelle du MSP et son rôle de maître d'ouvrage a été également assez ambitieux.

14

3. La cohérence entre le projet et les autres initiatives

Plusieurs partenaires techniques et financiers sont actifs dans le secteur de la santé à la RDC.

La coordination avec le MSP et entre les bailleurs se fait au niveau central à travers le mécanisme du

comité de pilotage du MSP, les différentes commissions et sous-commissions techniques et le groupe

inter bailleurs santé (GIBS), et au niveau provincial à travers les comités de pilotage, commissions et

groupes de travails provinciaux. Ces mécanismes sont fonctionnels et garantissent une certaine

division des tâches, comme par exemple une division géographique des ZS appuyées. Cependant,

chaque partenaire continue avec ses propres approches et on note un manque de cohérence entre les

stratégies choisies, bien que la mission ait été informée de l’accord de plus en plus consensuel pour

une harmonisation des stratégies. La cause principale est le manque de leadership de la part du

gouvernement, qui n’arrive pas à choisir une stratégie unique à appliquer par tous les partenaires.

4. L'identification des principales parties prenantes et des groupes cibles, et les attentes des

bénéficiaires

Les partenaires au projet ont été clairement identifiés. Il y a eu des missions de consultation de

représentants de la population pendant la phase d’identification du projet. On peut pourtant estimer

que les bénéficiaires finaux, à dire la population, ont été peu impliqués dans la formulation du projet

proprement dite, car la diversité de leurs n’a pas été prise en compte jamais été bien évaluées. Ce

jugement découle en particulier des opinions émises au Nord Kivu, où selon nos interlocuteurs,

l’organisation communautaire était déjà très développée et où les groupes attendaient un appui direct à

leurs efforts. Au lieu de cela, le projet a proposé un cadre standard, dans lequel l’action

communautaire n’était pas mentionnée. Par ailleurs, bien que les indigents aient été identifiés comme

population cible, en pratique ils n’ont pas été bien ciblés.

QE2: Dans quelle mesure, le choix des objectifs et la logique d'intervention du projet ont

été cohérents ?

Critères de jugement:

1. La cohérence de la matrice cadre logique du projet

2. Le choix des options stratégiques

1. La cohérence de la matrice cadre logique du projet

En soi, la matrice cadre logique du projet avait une bonne cohérence interne. La logique du projet est

très acceptable, dès lors qu’il a comme composante clé l’introduction de systèmes de financement qui

contribuent à couvrir le fonctionnement et l’investissement à tous les niveaux du système de santé,

diminuent ainsi le coût pour les usagers et augmentent la fréquentation ; qu’il réalise en même temps

des activités qui ont comme but d’améliorer la capacité de gestion des services et d’améliorer certaines

composantes considérées comme clé pour assurer une bonne qualité de soins, telles que

l’approvisionnement des médicaments, l’information sanitaire, l’encadrement du personnel et les

infrastructures.

Cependant, en pratique, cette logique n’a pas toujours démontré qu’elle était réaliste ou adéquate.

L’équipe d’évaluation approuve entièrement le choix de renforcer spécifiquement

l’approvisionnement des médicaments et matériels étant effectivement une composante clé pour

assurer la qualité des soins. Le choix d’appuyer d’une manière très intensive le système national

d’information sanitaire, avec un assistant technique spécifique au niveau central, est moins

15

convaincant. Bien que l’importance d’avoir une bonne gestion des informations sanitaires ne soit pas

mise en question, on pourrait argumenter qu’il existe d’autres divisions de la santé qui méritent une

attention au moins si importante, comme par exemple la composante de la gestion des ressources

humaines. L’équipe supporte donc la décision de ne plus appuyer le SNIS dans la PA-PNDS comme

une composante à part mais d’intégrer cet appui dans l’appui général à la gestion des services de santé

au niveau intermédiaire et périphérique.

Le projet avait choisi d’appuyer le système de santé à tous les niveaux : périphérique, intermédiaire et

central. Au niveau central, la Direction d’Études et Planification et les Directions 5 (Développement

des Soins de Santé Primaire, y inclus le SNIS) et 3 (Pharmacie et Médicament) avaient été

sélectionnées comme directions clé à être renforcées, ainsi que la Fédération des Centrales

d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels (FEDECAME) et le Programme National

d’Approvisionnement en Médicaments (PNAM). L’appui comprenait essentiellement un appui en

réhabilitation/ construction, équipements, frais de fonctionnement et des primes à certaines personnes,

en plus de l’assistance technique. Cet appui a démontré d’être parfois difficile à réaliser (par exemple

l’appui à la D3) et, bien qu’elle ait permis un meilleur fonctionnement des ces directions au long du

projet, la pertinence de certaines composantes de cet appui, tels que les primes et les frais de

fonctionnement, dans le cadre d’un projet qui vise à surtout renforcer les niveaux intermédiaires et

périphériques, est discutable.

Une partie du renforcement des infrastructures, notamment le gros œuvre, semble être été exécutée

assez indépendamment du reste du projet. On peut s’interroger sur la pertinence de grosses

constructions intégrées dans un projet centré sur les systèmes de financement. Il aurait été

probablement plus logique de réaliser cette sorte d’appui dans des projets séparés, puisqu’il exige des

expertises et modalités de mise en œuvre très spécifiques.

Le projet a fait un choix géographique de zones à être appuyées. Quatre des onze provinces ont été

sélectionnées, principalement sur base de l’histoire de l’appui de l’UE à la RDC et la complémentarité

aux appuis par les autres PTF, et dans chaque province des districts à appuyer ont été sélectionnés

(voir annexe 7). Il en a résulté cependant un appui assez dispersé, avec des problèmes de déplacement

importants. De plus, les caractéristiques des provinces appuyées sont hétérogènes. La province Nord

Kivu notamment est caractérisée par un niveau de développement plus avancé et une dynamique de la

population différente de celle des 3 autres provinces, ce qui rend difficile d’y appliquer exactement les

mêmes stratégies.

Dans chaque province et district les ZS ont été classifiés en quatre catégories : les ZS « en

renforcement », qui sont les ZS qui ont déjà un certain niveau de développement et sont

géographiquement plus accessibles (19 ZS sur un total de 202 ZS dans les 4 provinces, soit 9%), les

ZS « en préparation » (21 ZS - 10%), les ZS « en priorité » (39 ZS - 19%) et les autres ZS (123 ZS -

61%). Seulement les ZS en renforcement ont bénéficié du paquet complet d’activités. Les ZS en

préparation ont bénéficié du FASS et du FDSS (bien que moins extensive que les ZS en renforcement)

et les ZS en priorité ont seulement bénéficié de l’appui en médicaments et un appui limité du FDSS.

Les autres ZS n’ont reçu aucun appui, parfois parce qu’elles étaient déjà appuyée par des autres

partenaires. Bien que l’équipe d’évaluation comprenne que cette division en catégories vient de la

SRSS qui propose un développement progressif des ZS, commençant par les ZS qui présentent un

potentiel au développement plus élevé et qui serviront comme ZS de démonstration, elle constate

que la progression a été minime et qu’elle a été abandonnée dans le PA-PNDS qui a réduit le

nombre de ZS à être appuyés à 5 par province, sans perspective de progression vers les autres

ZS. Si cette sélection offre une meilleure opportunité pour atteindre des résultats à court

16

terme, elle pose des problèmes assez importants en termes d’égalité. Ce sont les ZS dont la

population nécessite le plus d’un appui qui sont laissés à leur sort.

3. Le choix des options stratégiques

2.1. La stratégie choisie de systèmes de financement

2.1.1 L’injection de ressources nouvelles dans le système de santé

La première caractéristique de la stratégie de financement est l’injection de ressources nouvelles dans

le système de santé, à trois niveaux : le niveau central, intermédiaire et périphérique. Ces ressources

ont pris trois formes : un investissement humain, un investissement matériel et des fonds alimentant le

fonctionnement courant du secteur.

2.1.1.1 L’investissement humain

Le projet n’a pas cherché à recruter de nouveaux agents et a voulu appuyer les agents opérant aux

divers niveaux du secteur de la santé. Ainsi, l’investissement humain qu’il a apporté est constitué par

toutes les activités de renforcement de capacité des agents publics de santé.

De façon extensive, on pourrait considérer que le montant de l’assistance technique introduite par le

projet, d’abord aux niveaux du centre et des provinces/districts (AEDES), ensuite au niveau

périphérique (ONG) mesure l’essentiel de la valeur de l’investissement humain apporté au secteur

(voir également Q6.1). A ce montant (très important en proportion du montant total du projet), il

faudrait ajouter celui des formations spécifiques au financement desquelles le 9ème FED Santé a

contribué pour avoir l’estimation complète de l’investissement humain.

Il est évidemment discutable d’assimiler le coût total de l’assistance technique à un apport en

investissement humain au secteur congolais de la santé aux trois niveaux visés. Une partie de

l’assistance technique est dédiée à la mise en œuvre du projet et à la coordination de ses composantes

ou des acteurs concernés. Cette fraction de l’assistance technique n’est pas un investissement humain

pour le secteur, bien qu’elle se substitue à l’intervention des agents publics congolais qui devraient,

dans un futur proche, réaliser la coordination que les experts étrangers ont assurée. Mais laisser de côté

cette fraction de l’assistance technique attachée au projet ne nous donne pas ce qui a constitué le

renforcement de capacité. Pour avancer un ordre de grandeur, on peut considérer que toute l’assistance

périphérique (les ONG) a constitué un renforcement de capacité et que la moitié de l’assistance située

au niveau provincial a également relevé de ce type d’investissement humain.

2.1.1.2 L’investissement matériel

L’investissement matériel est constitué par toutes les constructions et réhabilitations de formations de

santé et de logements du personnel, de bâtiments administratifs (MSP, DPS) ou à vocation logistique

(CDR). A cet investissement impliquant des travaux de gros œuvre, il faut ajouter des travaux ou

aménagements destinées à l’approvisionnement énergétique des FoSa (ex. mini centrale hydraulique

de Musienene), des équipements particuliers (ex. chambre froide pour la conservation des vaccins) et

des matériels à usage médical à caractère durable (lits, appareils variés de type autoclave, kits à usage

clinique, etc.).

2.1.1.3 Les ressources destinées au fonctionnement courant du secteur

Le projet a fourni enfin des ressources destinées à couvrir les frais de fonctionnement courant de

l’administration et des FoSa. Dans un cas, il s’agit de primes et de fournitures pour le MSP, les DPS et

les ECZ. Dans l’autre, il s’agit, pour les FoSa, d’intrants (MEG principalement) et d’achats de

services. Ces deux derniers modes de fourniture de ressources sont les plus originaux. Ils prennent la

17

forme de lignes de crédit ouvertes aux FoSa dans les CDR et de paiements à la place des malades

(tiers paiements) effectués selon une nomenclature d’actes et une tarification fixées à l’avance.

2.1.1.4 Pertinence de l’injection de ressources dans le secteur.

La stratégie d’injection de ressources nouvelles dans le système congolais est évidemment pertinente,

puisque celui-ci est sous-financé (cf. Comptes Nationaux de la santé). En outre, il est judicieux

d’augmenter l’investissement matériel et humain, car il faut à la fois des bâtiments où situer l’offre de

soins et des personnels mieux formés pour produire des services de qualité. Les questions qui se

posent à propos de cette injection de ressources ne sont pas d’ordre stratégique, mais ont trait à

l’efficacité et à l’efficience de l’apport fourni par le projet. Quel effet peut produire le volume de

ressources apportées, sachant qu’il est réparti entre quatre provinces et qu’il est disséminé entre le

niveau central, le niveau provincial et le niveau périphérique ? Le partage entre investissement et

fonctionnement courant est-il adéquat pour inciter les acteurs à améliorer leur performance ?

2.1.2 Le financement de l’administration et de la production de soins

La seconde caractéristique de la stratégie de financement est qu’elle cible l’offre de soins, en mettant

l’accent sur la séparation entre payeurs et prestataires et en introduisant des formes de rémunération à

la performance.

2.1.2.1 Un financement ciblant l’offre, mais en fonction de l’activité et de la performance réalisées

Les ressources injectées dans le système par le projet sont apportées soit à l’administration du secteur,

chargée de l’organisation et de la régulation de la distribution des soins, soit directement à la

production de soins. On peut alors dire qu’il s’agit essentiellement d’un financement de l’offre, bien

que l’expression ne rende pas compte du contenu exact de la stratégie choisie. Certes le projet fournit

des dotations classiques à l’administration et aux formations de soins (bâtiments, équipements), mais

une grande partie des ressources nouvelles est conditionnée par l’activité effective des FoSa et la

performance des agents publics. On a, d’une part, l’application du principe « l’argent suit le malade »

avec l’achat de services et la définition de lignes de crédit dans les CDR fondée sur le volume

d’activité ; d’autre part, un apport complémentaire de rémunération aux membres des ECZ et des DPS,

défini en fonction de la performance des agents correspondants.

2.1.2.2 L’argent suit le patient : la référence théorique

L’application de ce principe évoque immanquablement la reprise par le projet des mécanismes de

quasi-marché que le National Health Service britannique a mis en place à partir de la réforme de 1991.

Ces mécanismes reposent sur la fixation a priori d’un budget global pour le système public. Au

Royaume-Uni, ce budget est financé par l’impôt, ici il est fourni par l’Union européenne, en quelque

sorte à la place du gouvernement congolais, et il est attribué par province selon un critère de

population à servir. L’achat de services réalise la séparation des prestataires et des payeurs (des

organismes publics distincts de la hiérarchie existante, c’est-à-dire des divisions provinciales). Elle

doit améliorer l’efficience technique des FoSa via une tarification à l’activité, fondée implicitement

sur la couverture d’un coût partiel de production, qui exclut le coût des intrants (MEG principalement)

couvert séparément. La référence théorique est que les FoSa les plus performantes non seulement

couvrent leur coût de production, mais réalisent l’excédent maximal. Les moins performantes sont,

quant à elles, incitées à s’améliorer.

Ces mécanismes nécessitent la mise en place d’organismes payeurs au niveau local, ici les Fonds

d’achat de services de soins, érigés en établissements d’utilité publique (EUP-FASS)

18

2.1.2.3 Le paiement à la performance : pour les prestataires … et pour l’administration

Le projet a mis en place un mécanisme incitatif pour les FoSa : grâce à l’excédent réalisé, le personnel

reçoit des primes. Il l’a étendu en-dehors de l’appareil de production au sens strict en prévoyant la

distribution de primes aux agents des DPS et des ECZ. En effet ceux-ci ne sont pas de prestataires de

soins, mais assurent un rôle d’administration et de supervision des soins. Il est évidemment moins aisé

de définir pour eux les bases d’un paiement à la performance1. Les primes ont été conçues en deux

parties : primes professionnelles, mensuelles et à caractère automatique, primes de performance

proprement dites, trimestrielles, attribuées par des évaluateurs.

Un organisme central, le Fonds de développement des services de santé (FDSS), également érigé en

EUP a été créé, à la fois pour payer ces primes et pour financer une partie de l’investissement matériel,

en particulier celui qui était prévu dans les provinces2. Le rôle du FDSS est moins clair que celui des

FASS : il n’est présent dans les provinces que sous la forme d’antennes décentralisées, qui assurent

exclusivement une fonction de paiement. Le FDSS ne décide pas des primes versées aux ECZ et aux

DPS. Ce rôle est dévolu à l’assistance technique du projet et à la hiérarchie sectorielle. Les ONG et la

DPS décident des primes des ECZ, l’assistance technique provinciale et le Ministère décident des

primes des DPS.

2.1.2.4 L’effet sur la demande

On voit que la stratégie de financement ne relève pas d’un financement direct classique de l’offre

(attribution de budgets sur base historique par exemple), mais opère un financement de

l’administration et de la production de soins en mêlant dotations et mécanismes incitatifs. D’un certain

point de vue, elle peut être considérée comme participant d’un financement de la demande, dans la

mesure où les EUP-FASS payent à la place des malades, comme le ferait une caisse d’assurance

maladie ou une mutuelle de santé. Mais elles le font avec de l’argent qui n’est pas issu de la population

et le projet ne fournit par ailleurs aucun apport à celle-ci. Cela serait le cas, par exemple, s’il

subventionnait des cotisations d’assurance maladie ou distribuait des chèques santé (vouchers) en

fonction des ressources des ménages. Pourtant, tout se passe comme si un nouveau partage du coût des

soins était instauré entre la source publique de financement (EUP-FASS) et les malades, qui payent un

ticket modérateur.

La demande est ainsi stimulée de deux façons. D’une part, l’achat de services réduit la part de

financement laissée aux malades, c’est-à-dire le prix qu’ils ont à payer aux FoSa. Par le jeu de

l’élasticité prix, la demande doit augmenter ou, en termes plus simples, la fréquentation des FoSa doit

croître, toutes choses égales par ailleurs. D’autre part, le projet a prévu de monter des fonds d’équité

auprès des hôpitaux de référence, pour couvrir les frais d’hospitalisation des plus modestes. Il s’agit à

nouveau de payer à la place des malades, en supprimant le ticket modérateur des pauvres. La prise en

charge intégrale des frais d’hospitalisation doit alors rendre les établissements plus accessibles.

Toutefois, il faut rappeler que l’hôpital n’est pas le premier recours et que les fonds d’équité

n’interviennent pas au niveau des soins de santé primaires.

2.1.2.5 Pertinence de la stratégie de financement de l’administration et de la production de soins

1 Voir sur ce point les indicateurs proposés par le CREDES

2 Dans le 10ème Fed, les rôles respectifsdu FDSS et des FASS ont été modifiés : les FASS payent tout ce quirelève du niveau périphérique, y compris les investissements et les primes aux ECZS et le FDSS paye ce qui estdestiné au niveau provincial ou au niveau central.

19

Parmi les éléments précédents, certains constituent des innovations intéressantes dans le contexte

congolais. La séparation entre payeur et prestataires, le financement à la performance opérant la

couverture optimale des frais de production et d’administration constituent les bases d’un service

public à la britannique, qui peut préfigurer le futur service national congolais. Toutefois, cette stratégie

requiert la création d’organismes nouveaux et repose sur des mécanismes assez complexes : fixation

d’une tarification qui incite à l’efficience technique, définition de critères de performance. Elle situe

par ailleurs la performance à des niveaux fonctionnels différents : l’administration de la santé ne peut

être évaluée dans les mêmes termes que la production de soins. S’il est légitime de récompenser la

« bonne administration », cela ne peut être de la même façon que la qualité et l’efficience de la

production.

A vrai dire, le contexte congolais n’a pas opéré jusqu’ici une distinction nette entre agents de

production et agents d’administration. Au niveau du MSP et des DPS, les agents ne produisent pas de

soins, mais supervisent leur distribution et gèrent des programmes de santé publique. Au niveau des

ECZ, on trouve nombre de médecins ou d’infirmiers opérant à l’hôpital : ils produisent des soins à

l’EGR, mais supervisent les centres de santé ou les postes. Or, le projet se fonde sur une distinction

nette entre l’administration de la santé (qui doit réguler et ne pas participer au financement), mais qui

reçoit des ressources du FDSS et la production de soins, qui doit recevoir des ressources des FASS et

du FDSS. Cette distinction peut-elle devenir opérationnelle ?

La question de la contractualisation renforce cette interrogation. L’achat de services aux prestataires

(les FoSa) par un organisme ad hoc (l’EUP-FASS) implique que des contrats soient signés entre ces

deux parties. Il n’est pas évident que les bases juridiques et techniques de ces contrats soient réunies

dans le contexte congolais. Le statut juridique du payeur (l’EUP-FASS) est clair, puisque la création

des FASS a été faite de façon rigoureuse. Le statut juridique des FoSa est plus complexe, car les

centres et les hôpitaux n’ont pas à notre connaissance d’autonomie complète et dépendent finalement

de la DPS. Du point de vue technique, l’établissement de contrats sous-entend un relatif équilibre des

parties. Les FoSa ne devraient pas accepter de vendre leurs services à n’importe quel tarif. Elles

devraient avoir une connaissance suffisante de leur coût de production. De même, les FASS devraient

être dotées d’une compétence médico-économique et d’une certaine capacité de gestion pour acheter

les services au juste prix.

La discussion de la stratégie de financement indique que celle-ci a d’abord cherché à initier une

démarche, sans que la complexité de celle-ci ait été prise en compte. Cela devrait amener des

aménagements dans les dispositifs pour qu’on puisse vraiment parler d’achat de services. La question

est peut-être de savoir s’il fallait s’engager dans une stratégie complexe dont les bases n’étaient pas

consolidées, pour ne l’appliquer que de façon très partielle.

2.2 Les choix des composantes à renforcer

2.2.1 Les MEG

Le choix de renforcer l’approvisionnement des FoSA en MEG est incontestable. Le médicament et les

intrants fournis par les organismes de distribution sont indispensables au bon fonctionnement des FoSa

et constituent notoirement un facteur de qualité pour les patients. Réciproquement, la non disponibilité

de produits réduit la fréquentation, toutes choses égales d’ailleurs. Le mécanisme de financement

choisi rend la fourniture de MEG encore plus cruciale. Lorsqu’il est demandé au malade de payer un

forfait pour la consultation et les médicaments prescrits, il est inconcevable qu’il soit obligé d’acheter

ailleurs ce qui lui est prescrit.

Cela dit, la stratégie retenue ne vise pas seulement l’amélioration de l’approvisionnement. Elle veut

encourager explicitement une filière particulière, délégataire de la mission publique (FEDECAME et

20

CDR provinciaux), mais de statut privé puisqu’elle est constituée d’organismes d’économie sociale,

donc privés à but non lucratif : la FEDECAME et les centres qui en sont membres ont en effet une

certaine autonomie, découlant de leur statut d’ASBL. Dans le cadre du projet, les FoSa sont fortement

incitées à s’approvisionner auprès des CDR, en utilisant les lignes de crédit qui leur sont ouvertes. Une

démarche différente aurait été de leur fournir de l’argent en les laissant libres d’acheter où elles le

souhaitent.

Accorder un tel monopole dans le cadre du projet peut être discuté. En faveur de la stratégie retenue,

les arguments suivants sont recevables :

1. Dans un contexte de construction du système de santé, il est légitime que le gouvernement

congolais se dote d’une stratégie nationale d’approvisionnement du médicament (SNAM), donc

qu’il cherche à contrôler les achats et les ventes de produits à l’intérieur du secteur public. Il a

intérêt à s’appuyer pour cela sur un ensemble structuré d’organismes réunis dans une fédération

et dont l’objectif premier n’est pas la recherche du profit

2. En contrepartie du contrôle des flux de MEG au sein du secteur public, l’Etat va garantir la

meilleure qualité possible des produits et utiliser pour cela une assistance technique liée au

projet

3. Le projet facilite l’achat de MEG sur le marché par la FEDECAME et ASRAMES en finançant

d’avance à 90% la dotation fixée pour les FoSa.

Toutefois, cette démarche suppose que la filière privilégiée soit très efficace et ne pénalise pas les

FoSa, en les contraignant dans leur approvisionnement. De ce point de vue, le mécanisme des lignes

de crédit préfinancées par une avance substantielle au niveau des grossistes ne semble pas au-delà de

toute critique :

1. On peut s’interroger sur la relative absence d’incitation au niveau des CDR et de la

FEDECAME ou d’ASRAMES, alors que le paiement à la performance est un des principes

sous-tendant officiellement le projet. Il existe des alternatives à la filière privilégiée, au moins

dans les deux provinces orientales appuyées par le projet, puisque des grossistes kényans et

ougandais peuvent approvisionner les FoSa, éventuellement à moindre coût. Comment inciter

les FoSa ou même certains CDR à préférer la filière retenue ?

2. Par ailleurs, le monopole accordé par le projet n’empêche pas, d’une part, que d’autres acteurs

appuyant la santé en RDC viennent perturber le circuit d’approvisionnement privilégié en

fournissant directement des MEG aux FoSa ; d’autre part, que le projet lui-même ne suffise pas

à obtenir de la filière retenue qu’elle soit efficace.

3. Enfin, plusieurs expériences étrangères ont montré que les filières publiques, même appuyées,

ont besoin de temps pour être efficaces et le sont d’autant plus qu’elles sont stimulées par des

concurrents.

Au total, s’il est difficile de contester le choix fait d’améliorer l’approvisionnement en MEG, la

question se pose du niveau d’appui associé à une seule filière pendant la durée du projet. Le projet ne

pouvait sans doute pas faire plus à lui seul, mais la stratégie retenue supposait implicitement qu’un

appui important allait être donné à la SNAM : est-ce que cela a été le cas ?

2.2.2 Le renforcement de capacité

Le renforcement de capacité est un des points forts du projet et il a été développé dans plusieurs

directions. La question se pose de l’adéquation entre cet effort et les besoins de compétences créés par

les innovations introduites par le projet. L’achat de services, la contractualisation appellent la maîtrise

d’outils de gestion aux divers niveaux du système. La comptabilité des FoSa, la capacité de gestion du

21

médicament préfinancé, l’analyse des coûts de production des soins par les FoSa, les ECZ, les DPS,

les FASS auraient dû faire l’objet d’une attention particulière.

Si des modules de gestion ont été inclus dans les formations APP (voir Q4.1), ils n’ont pas été suivis

des approfondissements nécessaires et n’ont pas permis de constituer une véritable capacité de gestion

des ressources aux niveaux périphériques et provinciaux.

2.3 Le choix des activités pour améliorer la performance

L’amélioration de la performance était recherchée, d’une part par la fréquentation des FoSA et d’autre

part par l’exercice de leurs fonctions d’encadrement et de régulation par les ECZ et les DPS.

D’une part, la tarification à l’activité incitait les agents des FoSa à augmenter le volume de leur

production, qui conditionnait les recettes qu’ils obtenaient des FASS. Le volume pouvait croître

d’autant plus facilement que les FoSa pouvaient recevoir automatiquement des moyens de soins

supplémentaires (dotation de MEG surtout) et qu’elles bénéficiaient de la baisse du coût pour les

malades. Etait-ce une incitation à soigner mieux ? Pas de façon explicite, mais on ne peut ignorer que

la disponibilité du médicament était déjà un facteur de qualité pour les malades. Pas de façon évidente

si l’on s’en tient aux caractéristiques externes des FoSa (cf. rapport d’évaluation à mi-parcours), mais

rien n’indique non plus que l’application de bonnes pratiques cliniques a été insuffisante (voir §3.4,

critère 1). Quoi qu’il en soit, la performance des FoSa était appréciée essentiellement en termes de

volume et avait pour conséquence la possibilité de distribuer des primes au personnel.

D’autre part, la performance des ECZ et des DPS était appréciée de façon différente, selon la qualité

de leur travail d’encadrement et de régulation. Ainsi, le nombre de supervisions réalisées était un

indicateur important de leur activité. Des primes récompensaient l’effort réalisé : des primes

professionnelles, automatiques et versées mensuellement et des primes de performance, versées

trimestriellement, selon le jugement des ONG d’appui et des DPS (pour les ECZ) ou de l’assistance

technique provinciale et du MSP pour les DPS.

Les primes ont constitué un élément important du 9ème FED Santé, apprécié par les agents aux divers

niveaux du système. Lier un supplément de rémunération à la performance est évidemment

défendable. Mais on ne peut se contenter de présenter les primes comme récompenses des

performances réalisées. Le contexte congolais se caractérise par l’absence d’une rémunération garantie

pour de nombreux agents. Ainsi, les primes ont souvent valu salaire dans les FoSa. Par ailleurs, l’achat

de services a été fondé sur le nombre d’actes effectués. Identifier la performance au volume d’activité

est insuffisant. Ainsi les primes de performance ont été souvent de simples rémunérations d’une

activité stimulée par les ressources supplémentaires apportées par le projet.

La distribution de primes pose aussi le problème d l’individualisation des performances. Il semble que

ce problème ait été généralement laissé de côté. Le montant global des primes était déterminé par les

recettes (FoSa) ou bien les effectifs standards des équipes, mais la distribution était laissée à la

discrétion des intéressés. Par exemple, les ECZ étaient supposées se composer de 5 personnes. Mais,

en réalité, elles comptaient 7 ou 8 membres, nécessaires, selon les responsables à la réalisation des

activités de supervision. Les primes étaient alors partagées en 7 ou 8. Dans les FoSa, les primes,

partagées entre un nombre de personnes qui pouvait varier de six à quinze, étaient les rémunérations

des agents les moins officiels.

22

2.2. Réalisation de l'objectif (Efficacité)

QE3: Dans quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable (encore visible 1,5

an après la clôture du projet) dans le financement du secteur de la santé?

Critères de jugement:

1. La rationalisation du financement du secteur de la santé

2. L’augmentation du financement du secteur de la santé

1. La rationalisation du financement du secteur de la santé

A plus d’un titre, le financement a été rationalisé dans le cadre du projet, mais beaucoup reste à faire

dans la perspective d’une politique nationale qui s’appliquerait à l’ensemble du pays. A cet égard, la

rationalisation du financement gagne à être évaluée dans le projet et de façon plus large.

1.1 La rationalisation du financement dans les provinces et les zones appuyées par le projet

Là où le projet s’est développé, on a observé une amélioration importante de la fonction de paiement

des prestataires, entraînant une croissance des recettes dans les FoSa. Il faut évidemment distinguer la

période de stabilité du projet, du début de 2009 jusqu’en juin 2010 environ, des deux phases de

lancement et de fin du projet, qui, pour des raisons différentes, ne permettent pas de juger de l’apport

des innovations du projet. Pendant la période de lancement, les FASS n’étaient pas opérationnels et

c’est l’assistance technique qui était censée effectuer l’achat de services en régie. Lorsque les FASS

ont été mis en place, il a fallu du temps pour qu’ils montent en charge et le rapport à mi-parcours a

ainsi pu exprimer des inquiétudes quant à la capacité de décaissement des nouveaux Fonds. Cette

crainte s’est avérée infondée. En revanche, la fin du projet a été caractérisée par une restriction des

ressources et il a fallu ajuster les dotations aux fonds restants.

La période de stabilité du projet a permis d’apprécier l’application des principes de la stratégie de

financement. Trois points retiendront ici l’attention : la séparation entre prestataires et payeurs, la

gestion du médicament et des recettes par les FoSa, la cohérence de la couverture des frais de

production (y compris par le recouvrement des coûts).

1.1.1 La séparation entre prestataires et payeurs

L’organisation du financement a été améliorée, mais sans que le principe de séparation entre

prestataires et payeurs ait été complètement appliqué. La situation n’a pas évolué durant le 10ème

FED : l’administration de la santé ne gère pas directement les fonds destinés aux prestataires, mais elle

en garde indirectement le contrôle. La nuance est importante. Il y a effectivement un progrès dans la

gestion : les versements aux FoSa sont isolés de l’ensemble des fonds gérés par l’administration et on

a une meilleure transparence du financement. Mais, ni les prestataires, ni les FASS n’exercent

pleinement les fonctions techniques associées au nouveau mode de financement.

D’une part, les prestataires sont statutairement sous le contrôle de l’administration sanitaire3. Ainsi, les

contrats entre les FASS et les FoSa sont signés conjointement par les responsables des FoSa et par

l’administration (ECZS). En d’autres termes, l’administration est partie prenante des contrats dont

l’objet est le paiement de la production.

D’autre part, l’autonomie des agences par rapport à l’administration de la santé est aussi en cause. Au

niveau provincial, la DPS a une influence sur le FASS. En pratique, les tarifs ont été fixés de façon

3 Les FoSa publiques sont la propriété de l’Etat, les privées confessionnelles appartiennent aux églises

23

uniforme dans chaque province par les DPS. Ces tarifs heuristiques étaient destinés à permettre le

lancement du processus sur des bases assez réalistes, déduites de l’expérience antérieure du

fonctionnement des zones ciblées par le projet. Une étude des coûts hospitaliers4 a été menée durant le

9ème FED pour apprécier la validité de ces tarifs. Elle ne semble pas avoir été directement utilisée

pour revoir les tarifs, mais a conclu que ceux-ci étaient raisonnables.

En outre, les CA des FASS sont présidés soit par le médecin chef de la DPS, soit par le ministre

provincial de la santé. De même, le FDSS n’est pas indépendant de l’administration de la santé : les

besoins exprimés par les FoSa sont “retravaillés” par les DPS et le niveau central. Il n’est pas facile de

savoir sur quelles bases se font les arbitrages, qui semblent favoriser les hôpitaux par rapport aux

centres de santé.

Le financement transitant par les agences serait plus pertinent si celles-ci étaient techniquement

autonomes par rapport à l’administration du secteur. L’achat de services ne se conçoit pas sans une

compétence médico-économique des FASS, ce qui pose la question de l’installation d’un contrôle

médical indépendant au sein de ces organisations, conçues exclusivement comme organismes de

décaissement.

De même le FDSS devrait aussi pouvoir apprécier directement l’ensemble des besoins

d’investissement des FoSa et négocier localement avec les DPS, plutôt que de ne prendre en

considération que ce que les DPS proposent.

1.1.2 La gestion du médicament et des recettes par les FoSa

L’achat de services et le financement de l’investissement supposent l’existence d’une capacité

gestionnaire au sein des FoSa. Les directions des hôpitaux, les Comités de santé disposent de recettes

qu’elles doivent affecter à divers emplois : primes, achats complémentaire de matériels, amélioration

de l’environnement des soins, remplacement des équipements et entretien des bâtiments. Elles

devraient disposer d’un budget prévisionnel, en fonction des recettes attendues, d’un plan de trésorerie

pour l’affectation des montants disponibles en fonction des dépenses envisagées. Ces outils de gestion

ne semblent que partiellement utilisés et il est difficile de savoir ce que les FoSa font du supplément de

recettes qu’elles obtiennent. Certes, il existe des fonctions « comptabilité » et « administration » au

sein des HGR et des ECZ, avec des agents chargés de les exercer. Il y a aussi des conseils

d’administration et des comités de gestion des zones de santé, mais ceux-ci ne doivent pas faire

illusion. La composition de ces comités indique que ce sont, au mieux, des lieux d’échange, et pas des

organes de gouvernance et de gestion. En tout cas, au niveau des centres de santé, la capacité

gestionnaire est très réduite. On voit mal les Comités de santé, qui rassemblent des bénévoles,

l’exercer de façon rigoureuse. Il semble qu’un des rôles importants de ces Comités soit la vérification

des livraisons de médicaments commandés aux CDR, ce qui ne signifie pas qu’ils peuvent s’impliquer

efficacement dans la gestion des MEG.

A cet égard, on note que le médicament a été exclu de l’achat de services proprement dit. Les MEG

n’apparaissent alors ni comme sources directes de recettes, ni comme dépenses. Tout se passe comme

si le mécanisme des lignes de crédit avait déresponsabilisé les FoSa dans la gestion des MEG. Elles ne

les ont pas payés, ni ne les ont facturés explicitement aux malades. Les FASS déterminent le montant

de la ligne de crédit en fonction de l’activité du mois précédent (nouveaux cas), mais cela ne vaut pas

définition précise des produits à commander. On note aussi en passant que les FASS ne payent pas les

CDR. Pourtant, les FoSa devaient veiller à ce que les stocks soient maintenus à un niveau correct,

compte tenu des délais de livraison ou des disponibilités des produits dans les CDR. S’il y a bien une

4 Le rapport correspondant ne nous a pas été communiqué

24

certaine rationalisation du financement du médicament, elle n’a pas entraîné la rationalisation de la

gestion des stocks.

La gestion au sein des FoSa a évolué pour ce qui est du médicament à l’occasion du 10ème Fed. Les

Fosa doivent maintenant payer directement 30% du montant des commandes aux CDR, ce qui les

responsabilise plus qu’au cours du 9ème Fed. Malheureusement, cette nouvelle procédure a révélé les

lacunes du dispositif précédent : mal préparés à la gestion de leurs ressources, les FoSa se sont souvent

révélés incapables de payer leur part des commandes de MEG : d’où des dettes ou des décisions de

non livraisons de la part des CDR.

1.1.3 La couverture des frais de production

On a vu que la stratégie de financement avait visé la couverture des facteurs de production. Toutefois,

il y a eu, pendant le 9ème FED et pour des raisons diverses, quatre circuits de paiement pour financer

ces facteurs de production.

Compte tenu des délais nécessaires à la réalisation d’appels d’offres et au lancement de travaux, la

COFED a piloté le circuit du gros œuvre et des équipements lourds.

La FDSS, une fois créée, a financé les primes, les fournitures courantes et les équipements.

Des contrats ont été passés entre la COFED et ASRAMES pour la fourniture des MEG, préfinancée à

hauteur de 90% du montant total.

Enfin les FASS, une fois créés, ont réalisé l’achat de services, alors que l’assistance technique avait

effectué les paiements en régie en attendant cette création.

La segmentation du financement de la production est problématique, dans la mesure où une même

unité de production devrait avoir la maîtrise de l’ensemble de ses ressources et de leur temporalité. Par

exemple, la coordination du financement du fonctionnement quotidien et du financement de

l’investissement n’est pas assurée ici de façon évidente. Tel hôpital pourra avoir reçu les moyens de

soins « ici et maintenant » (MEG par exemple), mais il n’aura pas les infrastructures d‘accueil des

malades. Réciproquement, tel centre de santé aura été réhabilité, mais la rémunération de son volume

d’activité ne lui permettra pas de payer l’ensemble du personnel supplémentaire jugé indispensable et

de commander les médicaments nécessaires. En outre, cette segmentation n’incite pas à mettre en

place une gestion prévisionnelle, car chaque circuit de paiement des facteurs de production a sa vitesse

propre.

La couverture des facteurs de production doit aussi être réalisée grâce à la contribution des malades.

Ceux-ci payent un modeste ticket modérateur au niveau du premier recours, mais ils peuvent être

redevables de sommes importantes au niveau des soins hospitaliers. Le montage de Fonds d’équité a

limité le risque d’impayés pour les établissements, mais le dispositif ne doit s’appliquer qu’à des

personnes à faible revenu. De façon générale, la solvabilité de la demande est importante pour

permettre aux FoSa de fonctionner de façon pérenne, si bien que de nombreux programmes

encouragent les communautés à s’organiser pour que le coût des soins ne conduise pas à des situations

de pauvreté (cf. mutuelles au Nord Kivu). Ici, le renforcement de la capacité d’autofinancement des

communautés (activités génératrices de revenu par exemple) n’a pas été une stratégie du projet, ce qui

risque de porter atteinte au dispositif de recouvrement des coûts et de limiter son apport à la

couverture des facteurs de production.

Un an et demi après, la situation a évolué dans le bon sens. Les FASS payent maintenant tout ce qui

relève du niveau périphérique et les FoSa sont parties prenantes du paiement des MEG. Des études de

coût de production sont menées par l’assistance technique pour ajuster les tarifs, car nombre de FoSa

se sont plaintes de leurs difficultés à couvrir leurs coûts de production. Il ne semble pas que le

25

financement de l’investissement (amortissement) ait été pris en compte dans la démarche d’ajustement

des tarifs.

1.2 Le financement en-dehors du projet

Si la rationalisation du financement introduite par le projet dans les zones appuyées est incontestable,

on peut regretter que le maintien et l’importance d’autres mécanismes aient empêché d’enclencher une

dynamique uniforme dans les quatre provinces.

D’une part, pendant le 9ème FED, les programmes verticaux ont continué d’entretenir la confusion

entre payeurs et prestataires, puisque les DPS ont utilisé les ressources extérieures correspondantes

pour doter les FoSa, sans incitation particulière à produire les soins de façon efficiente. Ainsi, le

financement du 9ème FED a apporté une ressource supplémentaire, mais ne s’est pas imposé comme

modèle généralisé durant la période du projet. Depuis, dans les quatre provinces, les ressources

fournies par GAVI et par le Fonds mondial sont gérées par le FDSS et les FASS, sous un contrôle

strict de KPMG5. Ce sont en fait les fonctions de paiement des fonds qui sont utilisées et le mécanisme

de fonds d’achat ne semble pas, pour l’instant, avoir été utilisé par ces bailleurs. Tous les autres

bailleurs restent apparemment attachés à une gestion transitant par les DPS.

D’autre part, pendant le 9ème FED, les distributions de MEG aux FoSa n’ont pas été limitées au

mécanisme des lignes de crédit. Beaucoup ont reçu directement des produits, ce qui a perturbé la

régularité des commandes aux CDR sur les lignes de crédit. Lorsqu’une FoSa recevait un stock de

médicaments, notamment de la part des ONG impliqués dans les programmes verticaux, elle

n’éprouvait évidemment pas le besoin de commander via sa ligne de crédit. Comme l’ensemble des

fournitures de produits n’était géré par aucun acteur local, les CDR n’avait qu’une visibilité partielle

des besoins des FoSa.

2. L’augmentation du financement du secteur de la santé

Les domaines d’intervention des PTF du secteur santé sont : La Lutte contre le VIH/SIDA, la Lutte

contre le Paludisme, la Santé de la Reproduction, la Lutte contre La Tuberculose et le Renforcement

du Système de Santé / Lutte contre La Maladie. En dehors de la lutte contre le VIH/SIDA où l’Union

européenne est intervenue en 2007 et 2010 pour respectivement 1 164 498 et 173 238, elle est

intervenue dans le cadre de la lutte contre la maladie dans le programme de renforcement du système

de santé aux côtés des autres PTF comme indiqué dans le tableau ci-dessous.

Domained'intervention

Agence 2005 2006 2007 2008 2009 2010

UE 13 286 386 15 139 414 53 579 364 101 045 088 110 916 893 32 668 862Renforcementdu système desante : luttecontre lamaladie

Les autrespartenaires

607 210 988 494 096 717 576 468 079 430 481 100 346 888 260 442 156 693

Tous lesdomaines dusecteur de laSanté

Ensembledespartenaireset l’UE

614 066 700 520 569 643 606 848 579 469 395 100 346 888 260 444 406 953

Extrait du tableau de Financement Santé PGAI réalisé par la DEP

5 Société internationale d’audit résultant de la fiusion de Peat Marwick International et de Klynweld MainGoedeler, dont le sigle rappelle les noms de fondateurs ou dirigeants des deux sociétés : Klynveld, Peat,Marwick et Goedeler

26

Si le financement de l’Union Européenne à augmenté considérablement pendant le projet, il n’en n’a

pas été le cas pour les autres PTFS.

Au démarrage du projet, la dépense totale de santé par habitant, au taux de change était de 1 $ US et le

PIB était de 7165 $ US. Le PIB a connu une augmentation constante tandis que la dépense par habitant

qui a atteint 2$ US en 2007 est resté inchangé jusqu’en 2010.

Indicateurs 2005 2006 2007 2008 2009 2010

PIB en millions d’USD 7 165,0 8 785,0 9 977,0 11 588,0 11 033,0 12 390,5Dépense de santé totale 212 427 147,9 262 211 808,0 376 340 317,5 638 191 708,4 360 461 675,8 248 951 639,5Ressources externes pour lasanté,

194 064 058 205 473 265 246 559 075 324 374 659 130 583 178 249 014 161

Ressources externes pour lasanté, en pourcentage de ladépense de santé totale

91,36 78,36 65,51 50,83 36,23 100,02

Dépenses publiquesgénérales pour la santé

50 083 850 54 340 856 105 418 783 105 993 057 131 386 034 95 817 892

Dépenses publiquesgénérales pour la santé, enpourcentage de la dépensede santé totale

23,57 20,72 28,01 16,6 36,4 38,48

Paiements directs pour dessoins de santé

782 911 085 3 796 743 900,7

Paiements directs pour dessoins de santé, enpourcentage de la dépensede santé totale

122,68 221,03

Dépense totale de santé parhabitant, au taux de change

1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00

Fonds publics pour lasanté, par habitant

0,81 0,85 1,60 1,55 1,86 1,31

Source: PNCNS Indicateurs des dépenses de santé en RD Congo de 2005 à 2010

Pendant la période qu’a couvert le projet, c’est-à-dire de 2006 à 2010, comme le montre le tableau ci-

dessus, les fonds publics pour la santé ont significativement augmenté dans les budgets. Mais il reste

le problème de leur utilisation. En effet, les acteurs rencontrés sont unanimes pour reconnaître que la

part du budget général de l’Etat alloué à la santé n’est pas décaissée entièrement. Le peu qui est

décaissé est utilisé au fonctionnement des structures du niveau central.

Malgré les efforts des partenaires, il y a toujours un sous financement du secteur, car on est loin des 18

dollars par habitant. En effet, dans ces conditions où l’apport de l’Etat est inférieur de 2 $ et la

contribution de l’usager de 1$, il est difficile de parler de la pérennité du financement.

Le projet a contribué à l’augmentation du financement par un apport significatif à divers niveaux :

MSP, provinces, ZS et FoSa.

Toutefois, on peut se demander s’il n’a pas opéré une substitution entre l’apport de la source externe

(qui intervient à la place de l’Etat) et l’apport des ménages et s’il a amélioré durablement la situation

des FoSa. Au niveau de l’investissement, cette substitution n’a pas eu lieu et le montant apporté par le

projet constitue un supplément appréciable de fonds. Il reste aux FoSa à entretenir et remplacer les

investissements reçus.

En revanche, pour l’achat de services et les lignes de crédit, il n’est pas évident que l’augmentation du

financement des FoSa ait amélioré significativement leur situation. Les FoSa qui ont bénéficié de

suppléments de recettes ont, pour beaucoup d’entre elles, accru leurs dépenses (probablement en

distribuant plus de primes). Il n’y a que dans le Nord Kivu qu’il a été fait état de comportements

27

d’épargne des FoSA. On note d’ailleurs que le bilan des situations des Fosa en fin de projet ne met pas

en évidence des excédents considérables. En outre, durant le 10ème FED, des demandes de

revalorisation de tarifs ont été faites aux FASS par plusieurs hôpitaux.

QE4: Dans quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable (encore visible 1,5

an après la clôture du projet) dans la capacité de gestion des services de santé?

Critères de jugement:

1. La capacité en gestion et en organisation de la mise en œuvre des programmes de santé au

niveau intermédiaire et périphérique

2. Le flux de MEG et de matériel de qualité nécessaires à la prestation du PMA

3. Utilisation des données des systèmes d'information

1. La capacité en gestion et en organisation de la mise en œuvre des programmes de santé au

niveau intermédiaire et périphérique

Le projet a porté une attention particulière au renforcement de la gestion et de l’organisation de la

mise en œuvre des programmes de santé à tous les niveaux. Cela a été fait principalement par de

l’assistance technique, qui faisait espérer un transfert de capacités et un changement de culture de

gestion, au niveau central, intermédiaire (province/district) et périphérique (ZS), par une

restructuration organisationnelle au niveau des DPS, par le renforcement des mécanismes et outils

pour la planification, la coordination et le suivi des activités de santé et par la formation des équipes

cadre de certaines ZS dans l’apprentissage par problèmes (APP).

Les équipes cadres (5 personnes) de 27 ZS (les ZS ‘en renforcement’ et quelques ZS ‘en préparation)

ont bénéficié d’une formation en APP qui a été réalisée par l’agence CORDAID, en partenariat avec

ARE@Santé et l’école de santé publique et en coordination avec la Direction de la Formation continue

(le projet Compétences Et Formation des Cadres en Santé). La formation comprenait plusieurs (8)

modules qui abordait, chacune, un aspect de la gestion des services de santé (planification,

supervision, gestion financière,…) et semble d’avoir été de bonne qualité. Elle a été fortement

appréciée par tous les bénéficiaires rencontrés qui assuraient que cette formation a produit une

meilleure gestion des services, bien que le suivi après la formation ait été faible.

Simultanément au renforcement de la capacité, le projet a essayé d’améliorer l’organisation des

services au niveau provincial par une restructuration des responsabilités et des ressources humaines.

La restructuration proposée a été assez bien analysée et est fondée sur des principes valables. Elle a été

adoptée par le MSP pour être appliquée comme réforme nationale. Elle devrait en principe améliorer

la gestion des services au niveau de la province et réduire le problème de pléthore de personnel.

Cependant, la restructuration n’est pas encore opérationnelle dans les trois provinces visitées et

plusieurs des responsables provinciaux rencontrés ont exprimé des doutes sur la faisabilité de la mise

en œuvre de la restructuration, telle qu’elle est proposée. Un problème majeur, mentionné par les

personnes rencontrées, est que la restructuration en quatre métiers n’a pas prévu une structure pour les

programmes verticaux, tel que par exemple le contrôle des grandes endémies, le programme élargie de

vaccination ou la santé de la reproduction. Or ces programmes ont actuellement une grande

importance (en particulier par les ressources qu’ils apportent) au niveau provincial. Bien qu’une

intégration de ces programmes dans les métiers transversaux soit logiquement défendable, elle risque

d’être peu réaliste et de mettre en péril certains acquis de ces programmes.

Il est difficile de juger à quel point la gestion a vraiment été améliorée, surtout parce que l’équipe

d’évaluation n’a pas de point de comparaison avec la situation avant le projet. Il est probable que,

28

surtout au niveau de la province, la gestion a substantiellement été améliorée, mais l’équipe

d’évaluation a noté des faiblesses importantes et persistantes dans différents domaines au niveau des

ZS et les FoSa.

En principe, le processus d’identification des besoins et les moyens financiers mis à disposition par le

FDSS et les FASS devraient combler les plus grandes lacunes en ressources au niveau des ZS et FoSa.

L’équipe d’évaluation a cependant constaté que la gestion de ces ressources est encore assez faible et

ne se traduit pas toujours par une amélioration des services (voir Q7.1). De plus, certains domaines de

gestion ne semblent pas avoir été visés. La gestion des infrastructures et équipements est pratiquement

inexistante et le projet ne semble pas avoir prêté assez d’attention à ce sujet. La durabilité des

équipements fournis et des constructions/ réhabilitations réalisées est par conséquent douteuse.

La capacité en gestion au niveau périphérique a été améliorée du fait que l’argent versé par les FASS

est « traçable », grâce à la comptabilité mise en place dans les fonds. C’est bien là l’apport essentiel du

nouveau mode de financement : savoir ce que les formations périphériques ont touché et pour quelle

activité elles ont reçu ces fonds. Le versement classique de dotations par l’administration n’est pas

aussi transparent, indépendamment du fait qu’il n’incite pas à la performance. Les modalités de

versement des fonds aux FoSa par les FASS ont évolué durant le projet. Le problème essentiel tient à

ce que les FoSa n’ont pas toutes un compte bancaire et doivent recevoir leur paiement en espèces.

Dans un premier temps, lorsque les bordereaux d’activité avaient été validés par les ONG d’appui, les

représentants de chaque FoSa allaient au FASS pour chercher les sommes dues. Les FoSa éloignées

étaient pénalisées, si bien que la distribution par les ECZ s’est imposée dans un second temps comme

la meilleure solution. Aujourd’hui, les vérificateurs des FASS sont aussi agents de paiement, mais la

tendance est d’inciter toutes les FoSa à avoir un compte bancaire

Les FASS ont pour fonctions essentielles de payer et contrôler les bordereaux envoyés par les FoSa.

En outre, elles établissent le montant mensuel des lignes de crédit des FoSa d’après le nombre de cas

du mois précédent. Durant le 9ème FED, la validation des bordereaux par les ONG déclenchait le

paiement et, si la vérification montrait un écart entre activité déclarée et activité constatée par les

vérificateurs des FASS, la régularisation était faite le mois suivant. La vérification oblige l’agent du

FASS à reprendre l’ensemble des registres où sont enregistrés les actes effectués dans chaque FoSA et

à compter les nombres correspondants. En pratique, le nombre de lignes est relevé dans chaque

registre. Cette vérification est complétée par des enquêtes par échantillons auprès des malades

enregistrés, confiées à des associations locales. De fait, les FoSa pourraient ajouter des actes

imaginaires sur les registres et les vérificateurs n’ont aucun moyen de les détecter. Les enquêtes en

population établissent l’effectivité des actes en retrouvant les malades enregistrés, d’après les adresses.

La procédure est évidemment assez lourde, mais elle a le mérite de sensibiliser les FoSa à l’exactitude

et à la qualité du recueil de l’information sur l’activité. Les registres que la mission a pu consulter dans

les FoSa sont diversement tenus, certains étant plutôt illisibles. Ce sont donc surtout les lignes qui font

foi. Les vérificateurs rencontrés ont reconnu qu’il n’était pas toujours facile de lire ces documents,

mais, de façon générale, les écarts entre activité déclarée, activité constatée et activité mesurée par les

enquêtes en population se sont révélés faibles, après une période d’apprentissage où des rectifications

avaient été apportées à la facturation par les FoSa.

Le fait que les procédures de vérification et de paiement aient été bien rodées est positif, mais

n’empêche pas la faiblesse du niveau périphérique en matière de gestion financière.

Les Fosa n’ont que peu de capacité de gestion de leurs fonds. Ainsi les CS semblent gérer l’argent au

jour le jour. Dans plusieurs centres visités, il n’a pas été possible de consulter les livres de caisse, ni de

trouver trace des versements effectués par les malades. On note que les vérifications des FASS ne

confrontent pas les actes déclarés avec les tickets modérateurs payés par les malades, qui en découlent

29

directement. Cela est peut-être lié avec l’absence de comptabilité de caisse dans certaines FoSa. En

tout cas, les outils de gestion sont frustes, la tenue et l’organisation des registres sont insuffisantes et il

ne semble pas y avoir de monitoring financier des FoSa.

Les ECZS ne semblent pas en mesure d’appuyer les FoSa en matière de gestion financière. Comme on

l’a dit, l’existence des COGE et CA de ZS crée l’illusion d’une capacité de gestion financière au

niveau de la ZS et la conception des supervisions ne laisse que peu de place à cette dimension.

Le résultat est que la situation des FoSa n’est que partiellement connue et qu’elle est révélée trop tard

quand elle est mauvaise. L’évolution introduite par le 10ème FED sur la participation des FoSa au

paiement des MEG a révélé cette carence.

2. Le flux de MEG et de matériel de qualité nécessaires à la prestation du PMA

Pour diverses raisons, le médicament n’a pas été toujours disponible dans les FoSa pendant le 9ème

FED. Les causes de ces dysfonctionnements sont multiples, ce qui permet à chaque acteur d’accuser

les autres.

Les CDR ont mis en cause la FEDECAME. De fait, la FEDECAME a fonctionné avec une ligne de

crédit d’approvisionnement. Cette institution, à qui il était demandé de livrer avant paiement n’avait

pas la surface financière nécessaire au départ. Comme la FEDECAME n’avait pas de liquidités, les

CDR devaient positionner 40% de leurs recettes au niveau des comptes de la FEDECAME. Cela s’est

fait avec des retards considérables, car les CDR mêmes avaient des problèmes de financement. La

FEDECAME était dans un marché cadre qui imposait au fournisseur sélectionné de livrer les

fournitures pendant trois ans avec blocage des prix de vente.

Les FoSa ou les DPS se sont plaintes des CDR. Ainsi ASRAMES, qui donnait satisfaction avant le

9ème FED serait devenue une entité commerciale cherchant le profit maximum et aurait perdu sa

vocation sociale.

Enfin, les CDR ont critiqué la faible capacité de gestion de leurs stocks des FoSa. Le contrat de

fournitures signé par les CDR proposait les quantités et les médicaments à livrer. La proposition des

CDR ne correspondait pas aux besoins car les FOSA ne sont pas arrivées à estimer leur

consommation.

Toutes ces situations ont mis en mal le dispositif qui du point de vue conceptuel était parfait et

cohérent. La conséquence est que l’on a enregistré beaucoup de ruptures de stock mais également

beaucoup de péremption surtout des produits dits stratégiques.

Trois remarques peuvent être faites. La première est que, en dépit de divers problèmes,

l’approvisionnement en MEG a été amélioré dans les zones appuyées. Peu de ruptures auraient

concerné les centres de santé et ce serait surtout les hôpitaux qui auraient manqué de quelques

produits, avec des ruptures de stock assez prononcées pour certains médicaments stratégiques (par

exemple anesthésiants).

La deuxième remarque est que les causes des problèmes rencontrés sont multiples et que les

responsabilités sont probablement partagées entre les acteurs. Les CDR ont connu des ruptures

d’approvisionnement, qui sont pour partie liées à certaines rigidités du système au niveau central

(agenda des commandes et besoins d’autorisations pour certains produits tels que les anesthésiants

précisément) et pour partie liées à des carences internes de gestion. La mission a été informée de ce

que des problèmes relationnels entre le Ministère de la Santé Publique et la FEDECAME ont été pour

beaucoup dans les difficultés de fonctionnement des circuits de distribution. A cet effet, on cite l’arrêté

interministériel qui devait être renouvelé pour permettre l’exonération et qui ne l’a pas été à temps ; il

nous semble que la culture de pérennisation n’était pas partagée.

30

Toutes les CDR ne sont apparemment pas au même niveau et certaines ont besoin d’améliorer leurs

conditions de stockage et leurs prévisions. Par ailleurs, les CDR s’affranchissent parfois du lien avec

la FEDECAME, en s’approvisionnant ailleurs. Enfin, les FoSa ne sont pas leurs seuls clients et les

achats directs d’ONG aux CDR constituent un facteur de perturbation des stocks disponibles. Les

FoSa ont aussi leur part dans les difficultés rencontrées : insuffisances dans les prévisions, gestion de

la pharmacie très approximative dans les centres de santé, approvisionnements directs hors filière

publique.

La troisième remarque est que, finalement, la disponibilité de produits de qualité n’a pas toujours été

garantie dans la filière privilégiée, bien qu’elle soit présentée comme son avantage comparatif par

rapport à d’autres filières et qu’elle justifie des prix plus élevés. La qualité de certains médicaments a

été parfois mise en cause par les prescripteurs et d’importantes quantités de médicaments ont été

périmées tant au niveau des CDR que des Zones de Santé.

3. Utilisation des données des systèmes d'information

Le projet a donné un appui important au système national d’information sanitaire (SNIS). Au niveau

central la division SNIS de la Direction soins de santé primaires a été appuyé en équipements,

matériels, fonds de roulement et primes de performance, et un AT a été placé à la division qui a

contribué au développement du nouveau cadre normatif, le logiciel de base de données (GESIS) et un

système de cartographie informatisée (Quantum GIS). Au niveau des provinces, le nouveau cadre

normatif a été introduit en 55 ZS au moyen de la formation des prestataires, la fourniture

d’équipements et fonds pour la reproduction des outils, l’introduction du GESIS (avec financement du

FDSS) et l’introduction de la cartographie. L’AT2 de l’UCP assistait se processus.

Le résultat est que le nouveau cadre normatif a été introduit dans les quatre provinces appuyées, bien

que seulement dans 55 des 202 ZS. Les FoSa y remplissent les canevas et les ZS saisissent les données

dans le GESIS et les discutent mensuellement avec les FoSa. L’appui par l’AT au niveau central a été

reconnu par tous comme ayant été très productif et été à l’origine d’une meilleure efficacité de l’unité

SNIS, au moins pendant la durée du projet. Cependant, l’appui n’a pas réussi à atteindre tous les

résultats espérés et le niveau central s’est révélé être très dépendant de cet AT. Seulement dans une des

3 provinces visitées (Nord Kivu) le système est entièrement fonctionnel. Dans la province Kasaï

Oriental, le logiciel GESIS a certains problèmes que la province n’arrive pas à résoudre et il n’est pas

utilisé dans son entière capacité. Par exemple, le logiciel n’était pas capable de lister les données de

tous les divisions hospitalières. Par conséquent, au niveau de la province les données continuent à être

analysées avec MS Excel. En Province Orientale le GESIS est seulement utilisé par le district sanitaire

de Bunia. La collecte de données pour la cartographie a été faite dans les 4 provinces et des cartes ont

été développées, mais le logiciel n’a jamais été introduit dans les provinces (sauf au Nord Kivu où il

existait déjà) et la cartographie n’y est donc pas opérationnelle. On note aussi que le manque de

gestion d’équipement (voir Q5.1) affecte le SNIS (ordinateurs qui ne sont pas maintenus ou remplacés

quand défectueux).

Les faiblesses persistantes dans le SNIS ont été révélées par le fait qu’au niveau central et au niveau de

la province Kasaï Oriental les responsables SNIS n’ont pas été capables de fournir à l’équipe

d’évaluation un résumé complet du nombre de consultations par année et par ZS (voir Q5.4).

31

QE5: Dans quelle mesure, le projet a-t-il obtenu un changement durable (encore visible 1,5

an après la clôture du projet) dans la performance et dans l'accessibilité des soins dans les

ZS couvertes?

Critères de jugement:

1. Amélioration des infrastructures

2. Amélioration de l’encadrement du personnel

3. Amélioration de la motivation du personnel et de la gestion des ressources humaines

4. L’accessibilité financière

1. Amélioration des infrastructures

1.1 Constructions et réhabilitations

Initialement, le projet avait prévu d’inclure l’amélioration des infrastructures dans l’appui fourni à

travers le FDSS. Les besoins dépassaient cependant les capacités de ce fonds et un appui additionnel a

été ajouté à travers des contrats spécifiques pour le gros œuvre (3 contrats de services avec CTB et un

contrat de subvention avec l’ONG Foleco). Après une analyse des besoins, qui a probablement été

effectuée par les 4 DPS, 14 hôpitaux ont été sélectionnés pour réhabilitation et/ou agrandissement et

15 aires de santé ont été sélectionnées pour la construction d’un centre de santé. En plus, quelques

autres constructions ont été appuyées, tels que la construction de la CDR à Kasaï Oriental, le bâtiment

de la DPS à Kananga et du district sanitaire à Bunia, et les bâtiments de la D5 et de la D3 à Kinshasa.

La réalisation de ces constructions a été faite assez indépendamment du reste du projet, avec peu

d’implication des autres parties prenantes du projet. Aussi les instances concernées au niveau du MSP

et DPS ne semblent pas avoir été très impliquées, bien que ceci soit principalement dû au fait qu’elles

sont peu développées et fonctionnelles. Plusieurs problèmes ont surgis pendant la mise en œuvre et

plusieurs chantiers n’ont pas été terminés, comme décrit dans le rapport de capitalisation, volet

construction et/ou réhabilitation. Notamment, dans une des deux provinces visitées par l’équipe

d’évaluation, le Kasaï Oriental, seulement un des trois agrandissements d’hôpitaux prévus était

fonctionnel et aucun des trois centres de santé construits n’était fonctionnel au moment de la visite, ce

qui a causé une grande insatisfaction au près des bénéficiaires. De plus, l’équipe a pu confirmer la très

mauvaise qualité de certains chantiers. En résumé, cet appui n’a répondu qu’à une petite partie des

besoins et n’a pas donné partout les résultats attendus.

Les problèmes qui ont jalonné la réalisation des infrastructures trouvent leur origine dans :

­ Une mauvaise appréciation technique de départ pour certains travaux : réparer une toiture en

tuile (techniquement, la toiture devait être remplacée).

­ Une sous-évaluation des coûts des chantiers (150 000 euros pour un centre de santé de 220 m²).

Du coup, les entreprises réalisent ce qu’elles peuvent réaliser avec ce montant.

­ Les exigences de dernière minute de certains bénéficiaires ont engendré des surcoûts que les

entrepreneurs ont acceptés dans l’espoir d’obtenir des avenants qui malheureusement n’ont pas

été accordés.

­ On a attribué des marchés (4 à 5 contrats) à un même opérateur qui non seulement n’offrait pas

de garantie financière suffisante mais dont la capacité technique s’est avérée douteuse par la

suite.

Selon les informations reçues de la DUE, la procédure de sous-contractualisation a été l’issue d’un

appel à manifestation d’intérêt, suivi par une négociation entamée avec certaines ONG, dont

32

FOLECO, et avec la Coopération technique belge en vue de retenir les bénéficiaires avec qui ont été

signés les contrats de subvention relatifs à la réhabilitation des infrastructures sanitaires dans les

provinces appuyées par le PS9FED. Cette solution était la mieux indiquée étant donné qu’un appel

d’offre classique devrait être clôturé au-delà du D+3.

L’ONG Foleco a informé l’équipe d’évaluation qu’elle a répondu à un appel d’offres publié sur le site

de l’Union européenne dont elle a trouvé les procédures trop contraignantes et stressantes par la suite

La mission a noté que les critères de capacités technique et financière n’ont pas été assez pris en

compte pour déterminer les résultats de la négociation.

Pour permettre un renforcement de la capacité de contrôle du MIP sur les infrastructures, le projet a

recruté un ingénieur en bâtiment que le FDSS devait payer. Dans les supervisions c’était la même

chose. Le MIP devait envoyer les agents en supervision et la DPS devait valider les rapports de

supervision avant que le FDSS paie la différence. Dans ce dispositif, le rôle du Gestionnaire

Comptable Périphérique n’avait pas inclus des contrôles.

En raison de l’éloignement du FDSS des Zones d’exécution des réhabilitations et constructions, il a

manqué un dispositif de suivi rapproché que les MIP ne pouvaient pas faire efficacement au regard du

contexte.

Pour la CTB, en dehors des réhabilitations, il y a eu quelques contrats de petites constructions des

incinérations et des points d’eau qui ont été réalisés de façon plus ou moins satisfaisante, sauf au Nord

Kivu (cas de la microcentrale hydraulique de Musienene par exemple). Tout a été payé mais il y a eu

des conflits avec les entrepreneurs. Certains récipiendaires ont accepté de signer le document de

réception, alors que les travaux n’étaient pas achevés, pour résoudre les problèmes de liquidité : le

versement des 10% restants devait permettre d’achever les travaux, ce qui n’a apparemment pas été le

cas.

Le cas spécifique de Foleco est présenté en annexe 13.

1.1 Equipements

L’amélioration des infrastructures a également inclus la fourniture d’équipements médicaux. Une liste

d’équipements nécessaires dans les ZS en renforcement a été élaborée, basée sur les besoins exprimés

par les ZS, et les équipements ont été acheté partiellement à traves le FDSS (35 kits médicaux pour

CS, et 174 lits et matelas et 9 kits biomédicaux pour hôpitaux) et partiellement à travers des

engagements spécifiques (équipements biomédicaux hospitaliers et 137 kits médicaux pour CS). De

plus, les FoSa ont acheté certains équipements eux-mêmes avec le financement FASS.

La fourniture de ces équipements a sans doute amélioré les conditions au niveau des FoSa dans les ZS

appuyées, en particulier au niveau des CS. Néanmoins, bien que l’identification des besoins ait été

faite sur la base des désirs exprimés par les ZS, l’équipe d’évaluation a constaté que l’équipement

fourni n’était pas toujours adapté aux besoins et au contexte, surtout dans les hôpitaux. Par exemple, le

fait que la plupart des hôpitaux n’ait pas une alimentation régulière en électricité n’a pas toujours été

pris en compte. La fourniture des équipements semble aussi parfois faite sans formation, instructions,

ni suivi suffisant. Il en a résulté des équipements non fonctionnels (60% des équipements reçus restent

immobilisés selon le rapport de capitalisation). De plus il y a un manque presque total de gestion des

équipements (entretien, inventaires,..) avec une grande probabilité d’une courte durée de

fonctionnement.

2. Amélioration de l’encadrement du personnel

En ce qui concerne l’encadrement du personnel clinique, le projet a contribué d’une manière

significative par l’appui aux formations des prestataires sur des thèmes pertinents (ordinogrammes,

33

prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, maternité à moindre risque,…). Il est certain que

ceci a contribué à une meilleure prise en charge au niveau des FoSa. La supervision a été également

appuyée à tous les niveaux, bien qu’il soit difficile de juger de sa qualité. Cependant, la supervision et

l’encadrement du personnel semblent avoir été confondus avec la tâche de contrôle et de validation

des prestations dans le cadre de l’achat de services (autant le contrôle de la quantité que le contrôle de

la qualité des services). Le fait que ce contrôle soit fait par les mêmes personnes (l’ECZS et le

personnel des ONG) qui ont la responsabilité de l’encadrement (et souvent au même moment) entre en

conflit avec le principe que la supervision est un appui et non un contrôle et diminue l’efficacité de cet

encadrement. Une claire division de ces tâches, avec des contrôles effectués par du personnel lié au

FASS et indépendant de l’ECZS est souhaitable.

Le projet a également introduit des approches novatrices de supervision et de contrôle de qualité, telles

que l’évaluation par les pairs au niveau des hôpitaux. Cette approche a été appréciée et, selon les

personnes concernées elle a augmenté la motivation du personnel clinique (principalement les

médecins), ainsi que la qualité des soins. Cette approche mérite effectivement d’être évaluée pour être

appliquée à plus grande échelle.

3. Amélioration de la motivation du personnel et de la gestion des ressources humaines

La stratégie des primes a permis de motiver les agents mais à la fin du projet, certains sont partis des

structures où ils étaient pour rechercher des moyens de maintenir les avantages acquis. Au-delà de la

motivation, la question se pose de la place à donner aux primes dans la gestion des ressources

humaines. Il convient pour cela de distinguer les agents des FoSA, les agents des ECZS et les agents

de l’administration provinciale.

Dans les FoSa, on a dit que, pour nombre d’agents, les primes remplaçaient une rémunération salariale

faible ou insuffisante. On comprend que les primes motivent, mais comme elles n’étaient pas

individualisées, le système a encouragé le maintien d’un personnel pléthorique dans les formations.

Quand ces agents n’ont pas de primes, qu’est-ce qui les pousse à rester dans les formations ? Peut-être

les gratifications obtenues des malades. De ce fait, supprimer les primes tend à reporter sur le malade

la rémunération de certains agents. Il est évident que la définition des primes ne pourra se faire de

façon sérieuse sans aborder la question des ressources humaines et du prix demandé au patient, mais le

sujet est très délicat.

La proportion des recettes des FoSa distribuée en primes ne devait pas dépasser 40%. Il n’est pas

certain que la règle ait été suivie partout, mais il revenait aux Comités de gestion de la faire appliquer.

On comprend qu’une certaine opacité soit de mise sur cette question.

Pour les membres des ECZS, les primes ont une double origine. Comme il s’agit souvent d’agents de

l’HGR, les primes professionnelles et de performance vont se cumuler avec la prime issue des recettes

de l’hôpital. Quel est le montant total obtenu ? On ne le sait pas.

Les primes professionnelles dans le cadre du projet sont des salaires déguisés et sont bienvenues, car

régulières. Les primes de performance ont été versées de façon irrégulière et dépendaient de l’avis des

ONG et de la DPS. A notre connaissance, il n’y a pas eu de bilan des montants partagés par les ECZS,

mais il y a eu des protestations quand les primes de performance ne venaient pas. Les primes motivent,

mais, pour les ECZS aussi, elles perpétuent le maintien d’équipes plus nombreuses que le standard de

5 personnes.

Dans les DPS, les primes s’ajoutent aux rémunérations qui peuvent venir de diverses sources (per

diem des supervisions, indemnisations par les programmes verticaux). A nouveau, on n’a pas de

connaissance précise de l’ensemble des rémunérations reçues. Pour autant, on comprend bien que les

34

agents, qui ont, en moyenne, une qualification supérieure à celle des membres des ECZS, soient

enclins à passer d’un programme à l’autre et cherchent à obtenir un détachement dans une ONG. Le

maintien de leur rémunération globale est en jeu. A l’évidence, toutes ces questions ne pourront être

résolues sans une politique nationale cohérente qui définit les moyens pour payer un ensemble bien

circonscrit d’agents de l’Etat. En attendant, on admettra que les primes versées par le projet ont motivé

les personnels à tous les niveaux.

4. L’accessibilité financière

Par le financement des services délivrés par les FoSa, le projet visait à réduire les coûts des prestations

payés par les clients et ainsi à améliorer l’accessibilité financière. De plus, par l’amélioration de la

disponibilité du médicament, le projet visait à rendre les soins primaires plus attractifs.

Ensemble, le résultat espéré était une augmentation de l’utilisation des services. Un des

principaux résultats attendus du projet était donc l’augmentation de la fréquentation des FoSa.

Pour apprécier l’évolution de la fréquentation des différents services de santé, l’équipe d’évaluation a

essayé de recueillir le plus possible de données au du SNIS. Malheureusement, des résumés complets

et accessibles du nombre de consultations par année n’étaient pas disponibles dans les provinces ou

districts visités et seules des données partielles ont pu être collectées. L’évaluation a donc aussi

considéré les données liées présentées dans les rapports de capitalisation AEDES et CREDES et les

informations fournies par les personnes rencontrées. Les résultats de l’analyse des données recueillies

au SNIS sont présentés en annexe 11.

En résumé on constate qu’il y a effectivement une claire corrélation entre les périodes pendant laquelle

l’achat de services est fonctionnel et l’utilisation de certains services. La fréquentation des FoSa des

zones appuyées est aussi plus élevée que celle des FoSa sans appui. Ceci est très clair pour les

services curatifs (consultations curatives, admissions hospitalières, césariennes), mais beaucoup moins

pour les services préventifs (consultations prénatales, accouchements eutociques, consultations

préscolaires). Cela peut probablement s’expliquer par le fait que les services préventifs sont moins

chers et que la réduction des tarifs a un effet moindre. Sans doute la demande est davantage

déterminée par autres facteurs tels que la sensibilisation. En ce qui concerne le planning familial il n’y

a pas ou très peu d’effet, probablement parce que le PF n’a pas été particulièrement visé par le projet

et que son utilisation est plus déterminée par des autres appuis, tel que celui de l’UNFPA.

L’augmentation de l’utilisation des services hospitaliers n’a pas été si prononcée que l’utilisation des

services des centres de santé. Cela s’explique par le fait que le montant à la charge du malade est plus

élevé et que ce sont des structures de référence. Les Fonds d’équité n’ont pas été très démonstratifs en

termes d’accessibilité. Ils n’ont pas été montés partout et se sont limités à la couverture des impayés.

Importants du point de vue des principes, ils n’ont pas été définis en fonction des indigents réels. Ceux

qui ne fréquentent pas les HGR, parce qu’ils ne savent pas qu’ils pourraient n’avoir rien à payer, n’en

bénéficient pas.

On constate également que dès que l’achat de service est arrêté, par exemple lorsqu’une zone était

appuyée dans le 9ème FED et ne l’est plus dans le 10ème ou même, pour les zones appuyées,

lorsqu’il y a un arrêt momentané du financement externe (entre les devis programmes 1 et 2

du 10ème FED par exemple), l’utilisation revient très vite au niveau antérieur. On note également que

l’effet n’est pas égal dans toutes les provinces. Par exemple il semble plus prononcé au Kasaï Oriental

qu’au Nord Kivu. Probablement parce qu’au Nord Kivu l’utilisation des services était déjà beaucoup

plus élevée.

35

Le changement obtenu est-il durable ? Probablement si l’apport de ressources n’est pas interrompu.

On note d’ailleurs que le taux de fréquentation des soins primaires a encore une bonne marge de

progression à accomplir (dans les deux Kasaï notamment). Toutefois, on peut faire l’hypothèse que le

changement n’est soutenu que par l’apport externe de ressources, synonyme de présence des MEG et

de maintien de bas tarifs. La contribution des patients est trop faible dans le cadre du paiement direct

pour que les FoSa soient en mesure d’autofinancer leur développement.

L’équipe d’évaluation a essayé de confirmer l’augmentation de l’utilisation des services dans les

provinces appuyées par la comparaison des indicateurs d’utilisation de services mesurés par l’EDS en

2007 (au début du projet) et l’enquête MICS4 en 2010 (à la fin du projet), mais cette comparaison n’a

donné aucune indication d’un effet dans un sens ou l’autre (voir annexe 12).

La satisfaction des bénéficiaires finaux (les clients) a été évaluée à la fin du projet à travers des

discussions en « Focus group » en 5 ZS (3 au Kasaï Oriental et 2 au Nord Kivu). Ces discussions ont

démontré que les bénéficiaires étaient généralement satisfaits des nouveaux modes de tarification, bien

qu’ils déplorent les ruptures persistantes de stocks de médicaments, qui leur obligent à acheter dans le

privé, ce qui augmente à nouveau le prix à payer par le malade.

2.3. Gestion saine et bon rapport coût-efficacité (Efficience)

QE6 : Dans quelle mesure, les structures de mise en œuvre du projet ont-elles été

adéquates et coût-efficaces ?

Critères de jugement :

1. L’efficience des modalités de mise en œuvre et les systèmes d’AT à tous les niveaux (y compris

l’AT par les ONG)

2. La compatibilité de la planification du projet avec les procédures de la CE

3. Le coût-efficacité des systèmes de financement

1. L’efficience des modalités de mise en œuvre et les systèmes d’AT à tous les niveaux

Le projet avait opté pour une mise en œuvre avec une grande composante d’assistance technique. Ceci

à travers (1) un marché de services pour l’assistance technique d’appui au niveau central et

intermédiaire confiée au Consortium AEDES (AEDES, GFA, 2AC, CEMUBAC, AUREDI), (2) des

contrats de subvention avec des ONG dans le cadre d’une assistance technique d’appui au niveau

périphérique confiée en Province Orientale à Malteser (DS de Aru et DS du Haut Uélé Est-Watsa) et

Medair (DS de Bunia, DS de Djugu et DS Haut Uélé Ouest-Isiro) ; au Nord Kivu à Oxfam/Novib (DS

Masisi et DS Butembo) et ACDlg-Univers Sud (DS Rutshuru) ; en Kasaï Occidental au Cordaid (DS

Kananga et DS Lulua) et Caritas Belgique (DS Kasaï) ; et en Kasaï Occidental à COOPI (DS

Tchilenge et DS Mbujimayi) et Cordaid (DS Kabinda) et (3) une assistance technique pour le

monitorage externe du projet attribuée au bureau d’études CREDES.

Les coûts de l’assistance technique ont représenté une forte proportion du budget total (33%). A la fin

du projet, il a été conclu qu’elle était trop chère et que le projet suivant devrait fonctionner avec une

composante AT beaucoup plus réduite. L’équipe d’évaluation approuve cette conclusion et est

d’accord avec l’idée que le projet pouvait être réalisé avec moins d’AT et de l’AT moins chère.

Cependant, l’équipe d’évaluation constate aussi que le PS9FED a été réalisé dans un contexte très

particulier, où les ressources humaines étaient très limitées au niveau des divisions provinciales et des

bureaux centraux de zone de santé. Il ne pouvait être correctement géré et exécuté que grâce à la

présence d’assistants techniques à ces niveaux. De plus, le projet était un projet ambitieux qui a

36

introduit des systèmes novateurs qui exigeaient des expertises spécifiques. Cette nécessité de présence

d’assistants techniques se maintient dans le projet actuel, bien qu’elle soit moins forte à cause de la

taille et des ambitions plus réduites du projet et les capacités qui ont été améliorées au niveau

intermédiaire.

Aux niveaux central et provincial, l’assistance technique a été fournie par le consortium AEDES, qui a

installé des unités de coordination composées d’assistants techniques de trois types (AT1 pour la

coordination, AT2 pour le renforcement des inspections provinciales sanitaires, y compris le SNIS, et

AT3 pour l’assistance technique aux systèmes de financement), en plus du personnel d’appui. Au

niveau central, un AT a été également placé pour appuyer le SNIS et la FEDECAME. AEDES a eu

des difficultés à toujours trouver des AT qui étaient à la fois compétents (surtout pour des domaines

très spécifiques tel que le financement du secteur de la santé) et qui pouvaient s’adapter au contexte

difficile du pays. Le projet a par conséquent souffert de problèmes individuels avec certains AT et a

connu un grand turn-over d’AT. Par contre, l’appui de certains autres AT a été largement apprécié. Il

est difficile de juger à quel point cette AT a permis un transfert de capacité, mais elle a certainement

été une condition pour le bon déroulement du projet et l’installation des nouveaux systèmes.

Au niveau périphérique, la modalité mise en place pour fournir de l’AT aux équipes cadres des ZS et

aux FoSa a été la passation de contrats avec des ONG déjà sur place et dont plusieurs avaient été

impliquées dans les projets PATS antérieurs. Les ONG avaient installé à cet effet des équipes au

niveau des BCZS, composées d’un ou deux médecins. Cet appui a été largement contesté par la

plupart des responsables des services de santé publique rencontrés, qui considéraient que c’était une

duplication de l’encadrement fait par les ECZS. Le fait que la plupart des médecins recrutés étaient

des médecins locaux avec un profil et des compétences comparables à celles des médecins dans les

ECZS a été une des raisons principales de ce ressentiment. De plus, certains médecins ont été recrutés

parmi le personnel de la DPS, ce qui a affaibli les capacités des structures nationales au lieu de les

renforcer. L’équipe d’évaluation estime que la manière dont ces équipes zonales ont fonctionné était

en grande partie de la duplication et que leur valeur ajoutée a été surtout dans l’apport logistique (par

exemple en transport) plutôt qu’en ressources humaines. Il est évident que les moyens mis à la

disposition de ces équipes par le projet leur permettaient de mieux effectuer l’encadrement que les

propres ECZS. Une autre source de friction entre les ONG et les autres parties prenantes du projet a

été le fait que les ONG avaient des contrats directs avec la COFED ce qui leur donnait une

indépendance et a rendu parfois difficile une bonne coordination avec les activités des DPS.

Néanmoins, l’équipe d’évaluation a aussi constaté que plusieurs des ONG impliquées ont contribué

d’une manière très positive à certains aspects du projet. Des exemples sont le pilotage du système de

financement par Cordaid au Kasaï Occidental et l’introduction de certains outils de contrôle de qualité

au Nord Kivu par Oxfam/Novib. Certaines ONG avaient des compétences au niveau de leurs sièges

provinciaux, nationaux ou internationaux, qui s’ajoutaient aux compétences des autres parties

prenantes. Cependant, cet appui aurait pu être fourni à travers des contrats de services ponctuels plus

réduits.

Une autre composante d’AT, bien que beaucoup plus réduite en coût, a été le suivi externe du projet

par l’agence CREDES. L’appréciation de cet appui par les personnes rencontrées était que la qualité

du suivi et des idées apportées étaient bonne, mais les propositions étaient souvent trop théoriques,

avec peu d’utilité concrète pour le déroulement du projet et finalement assez minces vu la lourdeur de

l’appui (beaucoup de visites et beaucoup de rapports). Analysant les rapports produits, l’équipe

d’évaluation est d’accord avec le fait que cet appui a été très méthodologique et académique et que

cette composante ne semble pas avoir été essentielle pour le bon déroulement du projet.

2. La compatibilité de la planification du projet avec les procédures de la CE

37

Avec le 9ème FED, il a été décidé de subventionner l’offre par l’achat d’un certain nombre

d’indicateurs, pour accroître l’accessibilité financière des bénéficiaires, tout en conservant la politique

nationale de recouvrement des coûts.

La procédure de devis programme a été l’option choisie pour planifier l’achat de services ou les

investissements. Or, les procédures de signatures (impliquant l’ambassadeur) étaient longues (de trois

mois au moins).Comme il fallait un dispositif susceptible de mobiliser des fonds au rythme de

l’activité des FoSa, la première démarche a été de demander aux ONG contractantes de remplir ce

rôle, mais elles n’ont pas pu fournir les garanties bancaires requises.

On a dû attendre la création des EUP (FDSS et FASS). De plus en 2008, il fallait engager le DP 2

avant l’expiration des trois ans consécutifs à la signature de la convention. On a alors dû engager

simultanément le DP 1 et le DP 2.

La procédure de DP qui est exigée a permis de renforcer la capacité de planification des acteurs au

niveau des provinces et leur a permis d’élaborer leur plan de développement sanitaire provincial,

suivant le processus de Bottom-up (FOSA – Zones de Santé- Province- Niveau National). Cela a

permis de mettre ensemble les interventions de tous les partenaires engagés dans la province. Les

plans de développement sanitaire provinciaux ont donné naissance au plan de Développement

sanitaire, sur la base duquel fonctionne le 10ème FED.

Les acteurs au niveau du niveau central et aux autres niveaux connaissent mal les procédures, peut-être

par manque de curiosité ou de communication adéquate. La communication a parfois été trop formelle

(on répond par une lettre à une lettre) et n’a pas été compensée par des échanges informels. Tout cela a

accru la perception de la rigidité des procédures de l’Union européenne par les acteurs.

La mission a noté qu’il y a eu un déficit de communication, ou tout au moins que tous les acteurs

n’avaient pas les mêmes informations ou n’étaient pas au même niveau d’information (l’exigence qui

était faite aux ONG de constituer une caution bancaire n’était pas connue de tous les acteurs) ; de la

sorte, les retards de mise à disposition des fonds étaient imputés aux procédures de l’UE.

L’exemple souvent cité pour étayer les plaintes relatives aux « retards » est le devis programme. En

réalité, le devis programme est un outil permettant la mise à disposition des fonds au niveau du

terrain. C’est un outil normalisé, élaboré par le bénéficiaire et qui passe par les étapes de validation : le

Ministère de la santé, l’Ordonnateur Délégué et la Délégation. Cela n’est pas sans difficultés, mais

celles-ci sont nécessaires à l’harmonisation, demandent de la compréhension et du temps. Ensuite

vient la mise à la disposition des fonds qui oblige à une demande de fonds qui suit le même circuit et

aussi le circuit bancaire. Généralement, il faut 4 mois pour obtenir les fonds. Ce qui donne des

périodes sans financement et cela n’est pas très bien compris par tous les acteurs.

Les frais de gestion au niveau des acteurs périphériques sont de l’ordre de 10% pendant que ceux du

niveau central sont de l’ordre à 80%. Les contrôles sont réalisés sur pièces et laissent très peu sur place

pour voir la qualité des réalisations. La formulation du projet devrait prévoir tous les coûts de contrôle

et de supervision.

« La question est de savoir s’il faut payer plus pour avoir la qualité de la gestion ce qui n’est pas

évident puisque dans le cadre du 10ème FED on a 6000 euros de salaire pour 48 mois sans les autres

frais de gestion et on n’est pas satisfait ».

Finalement, il faut admettre que les procédures sont faites pour protéger les sommes importantes mises

à disposition et devraient être perçues comme des dispositifs à vocation pédagogique. Il faut garantir

au bénéficiaire le bénéfice du montant mis à sa disposition. Mais, du point de vue de la technique de

financement associée aux FASS ou au FDSS, on a besoin de fonds circulant de façon fluide et

38

continue. De ce point de vue, le mécanisme de devis programme n’est pas adapté aux besoins du

terrain.

3. Le coût-efficacité des systèmes de financement

On peut s’interroger sur le bilan coût-efficacité des systèmes de financement mis en place, dès lors

qu’ils ont nécessité la création d’organismes nouveaux et qu’on a observé la coexistence de quatre

circuits de paiement, source probable d’inefficience.

Le FDSS, organisme central, tient un rôle qui pourrait revenir au MSP, si celui-ci était doté d’une

direction administrative et financière. Sur le terrain, ses antennes déconcentrées font un travail de

paiement et d’enregistrement comptable, indispensable, mais qui pourrait être rattaché à un autre

organisme (DPS, FASS). Le FDSS apporte surtout la garantie d’une gestion transparente, qualité dont

la valorisation est difficile. Il sera d’autant plus efficace qu’il prendra en charge l’ensemble des

investissements nécessaires au secteur. Cela n’a pas été le cas dans le 9ème FED, pour des raisons

d’agenda. L’organisme peut évoluer, mais va se trouver alors confronté à un dilemme : soit il se donne

les moyens d’acquérir toutes les compétences techniques qui lui permettent de lancer des appels

d’offre, de les instruire, puis de suivre les travaux ou les opérations retenues, soit il se cantonne dans

un rôle de payeur et s’en remet à des partenaires techniques extérieurs pour le choix des

investissements et des maîtres d’œuvre. Dans le premier cas, le FDSS doit monter en charge et prendre

sa place dans les provinces. Dans le second, il restera probablement sous la dépendance du MSP.

La problématique des FASS est différente dès lors que le principe de l’achat de services est considéré

comme acquis. L’adéquation des organismes est incontestable, mais sa technicité devrait être

renforcée sans augmentation substantielle de coût. Aujourd’hui, le coût de la vérification par les FASS

paraît très élevé et le fait que “l’achat de services” soit fondé sur une tarification à l’acte alourdit à la

fois le contrôle et la gestion. Est-il nécessaire de prendre en compte tous les actes pour l’achat de

services, dès lors que les actes curatifs représentent la majorité de ce qui est versé et déterminent les

lignes de crédit ? La détermination d’une tarification plus simple (sur une base de capitation par

exemple) permettrait de simplifier les contrôles pour un résultat identique. Mais il faudrait que les

FASS disposent d’une meilleure information sur les coûts de production des FoSa et sur la demande

adressée aux formations. Faute de quoi, ils peuvent prendre des décisions entraînant des dérapages au

niveau des dépenses, comme on l’a constaté à Bunia où le CA du FASS a voulu se montrer trop

généreux et a entraîné très vite une situation de déficit.

Par ailleurs, les FASS ne sont pas directement impliqués dans le contrôle de qualité, et n’en ont

d’ailleurs pas les moyens. Dans le 9ème FED, la démarche qualité a été ébauchée, pour être

développée pendant le 10ème FED, mais en étant dévolue à l’assistance technique. La suite logique du

processus est la mise en place d’un contrôle médical dans les FASS, qui reprendrait les fonctions

actuellement dévolues à l’assistance technique. L’idée générale est que l’amélioration du rapport coût-

efficacité des FASS découlera d’une substitution d’un contrôle médico-économique à un contrôle de

type administratif, trop important aujourd’hui.

Le fonctionnement des FASS entraîne un coût supplémentaire par rapport à une gestion laissée à

l’administration. Ce coût est à rapporter à ce qu’apportent les FASS, à savoir la séparation entre

prestataires et payeurs et une transparence plus grande de la gestion. Mais, alors que l’achat de

services paraît bien sécurisé, la gestion de la subvention de fonctionnement des FASS eux-mêmes a

posé quelques problèmes dans l’une des provinces.

39

2.4. Effets plus généraux (Impact)

QE7: Dans quelle mesure, le projet a-t-il contribué aux objectifs globaux du projet?

Critères de jugement:

1. La qualité des soins dans les zones appuyées

2. L’état de santé de la population dans les zones appuyées

3. La tutelle du MSP

1. La qualité des soins dans les zones appuyées

Une des conclusions principales de l’évaluation à mi-parcours a été que la qualité des soins aux FoSa

appuyées restait trop mauvaise. Notamment, la qualité de la prise en charge clinique (diagnostique et

traitement) était jugée largement insuffisante. Cette conclusion était principalement basée sur une

étude effectuée par l’ONG Malteser dans leurs ZS appuyées. L’équipe d’évaluation n’a pas vu d’autre

étude ou analyse de la qualité de la prise en charge effectuée depuis et n’a pu évaluer cette qualité qu’à

travers l’entretien avec les prestataires et le revue des outils de registres dans quelques FoSa visités.

Ceci est largement insuffisant pour évaluer correctement la qualité et une étude spécifique serait

nécessaire sur ce point. Néanmoins, l’équipe a constaté que dans tous les centres de santé visités qui

avaient bénéficié de l’appui, les prestataires avaient suivi plusieurs formations (voir Q5.2) et reçu des

directives et outils de prise en charge tels que les ordinogrammes et les cartogrammes, et que, dans la

plupart des cas, les traitements enregistrés étaient corrects et en rapport avec les ordinogrammes. La

qualité de la prise en charge au niveau des hôpitaux est plus difficile à juger, mais au moins, dans les

maternités, les normes semblent respectées. Ceci contraste avec les deux FoSa visitées au Kasaï

Oriental, qui n’avaient bénéficié d’aucun appui, où la prise en charge était clairement de très mauvaise

qualité et les ordinogrammes n’étaient pas suivis. L’équipe d’évaluation ne peut donc que conclure

que l’appui par le projet a probablement donné lieu à une amélioration importante de la qualité de la

prise en charge par rapport avec la situation précédente. Mais une évaluation plus complète est

nécessaire et certains aspects de la pratique nécessiteront un renforcement.

Les conditions nécessaires pour garantir une bonne prise en charge, telles que la qualité des

infrastructures et des équipements, l’accès à électricité et à l’eau courante, l’approvisionnement

régulier en médicaments et matériels médicaux, semblent être des facteurs importants dans la

production de la qualité des soins. Bien que le projet ait aussi amélioré ces conditions dans beaucoup

de FoSa et que la situation constatée dans les 2 FoSa jamais appuyées au Kasaï Oriental fût beaucoup

plus lamentable, certaines des FoSa visitées présentent encore des conditions assez précaires. L’appui

financier, à travers le FDSS et le FASS, l’appui dans l’amélioration de la gestion des ressources et

l’appui supplémentaire en construction/réhabilitation et équipements n’a apparemment pas été

suffisant pour garantir des bonnes conditions à tous les FoSa. En outre, l’appui à l’approvisionnement

des MEG n’a pas encore réussi à assurer un approvisionnement constant. On a constaté aussi que le

manque de médicaments à coût raisonnable résulte souvent dans des prescriptions erronées, utilisant

des médicaments moins chers que ceux indiqués par les ordinogrammes (par exemple quinine au lieu

d’artésunate).

On note enfin que certaines composantes des services de santé ont été un peu négligées, notamment,

les laboratoires qui semblent avoir reçu peu d’appui et ont un niveau de qualité assez faible.

2. L’état de santé de la population dans les zones appuyées

Il est très difficile de juger si le projet a contribué à un meilleur état de santé de la population dans les

zones appuyées. L’équipe d’évaluation a essayé d’apprécier cet aspect à travers l’analyse des

40

indicateurs mesurés par les enquêtes EDS et MICS (voir annexe 12), mais cette analyse n’a pas

apporté de conclusions pertinentes. On ne peut que conclure que, pendant les périodes où l’achat de

services était fonctionnel, l’augmentation de l’utilisation des services et l’amélioration de la prise en

charge a probablement fait diminuer certains problèmes de santé dans les ZS appuyées, mais ’il

n’existe pas de données objectives pour le confirmer.

Cette conclusion est concordante avec les données disponibles sur quelques indicateurs de résultats de

soins dans les FoSa, présentées dans le dernier rapport de suivi AEDES. Ces données montrent une

claire réduction des taux de décès maternels, de mortinatalité, de mortalité néonatale et d’infections

postopératoires dans les FoSa appuyées au Kasaï Oriental. Cette réduction est plus prononcée dans les

ZS appuyées.

3. La tutelle du MSP

Les EUP sont l’émanation du Ministère de la Santé Publique avec la mise en place d’un mécanisme de

financement, un Comité de pilotage et l’élaboration d’un manuel de procédures consensuel. Pour

permettre la séparation des fonctions de paiement de régulation, le Ministre de la Santé Publique a

délégué son pouvoir de paiement aux EUP.

Suite à l’audit institutionnel, l’organisation du niveau central a été revue, mais les niveaux

intermédiaire et périphérique étaient les maillons faibles du système. Le 9ème FED a permis le

renforcement de ces deux niveaux. Ainsi, le cadre organique du MSP qui va être signé s’inspire

largement des résultats du 9ème FED avec la mise en place de Comités de Pilotage au niveau

central pour la contractualisation et le financement. Il en est de même au niveau provincial, bien que

les contraintes politiques aient réduit l’effet du projet. Si le Ministre de la Santé Publique est renforcé

au plan institutionnel à travers le Secrétariat général et certaines Directions techniques, il demeure

faible au niveau des DPS en matière de nomination, de suivi, de coordination et de gestion.

Enfin, les autorités Nationales et provinciales sont encore faibles dans les contrôles et sanctions et les

Inspections du Ministère et des Provinces sont presque absentes.

2.5. Probabilité de poursuite des résultats obtenus (Viabilité)

QE8: Dans quelle mesure, les systèmes introduits sont-ils viables sur le long terme?

Critères de jugement:

1. L’appropriation par les parties prenantes des systèmes introduits

2. La viabilité des systèmes de financements sans l’appui continu de la CE

3. La durabilité du renforcement de la capacité

1. L’appropriation par les parties prenantes des systèmes introduits

L’appropriation des systèmes introduits nous paraît incomplète, dès lors que l’importance cruciale de

la gestion financière liée à la contractualisation n’a pas été reconnue par les prestataires et par

l’encadrement. La viabilité à long terme ne sera acquise qu’à condition de mettre en place des agents

formés à la gestion des services de santé, qu’il s’agisse de questions spécifiques comme la gestion des

stocks de médicaments que de questions plus générales comme l’analyse des conditions de production

et la détermination des recettes nécessaires pour les couvrir.

Les modèles de FASS et FDSS ne semblent pas avoir déclenché un grand engouement de la part du

MSP et des PTF, en-dehors du projet proprement dit. L’idée selon laquelle les FASS et le FDSS

41

pourraient fonder une démarche de « basket funding », généralisable au niveau du pays entier, n’est

pas encore consensuelle. Il y a plusieurs explications à cela : La première est que chaque bailleur reste

attaché à la maîtrise de son apport financier et hésite à mutualiser les moyens. La deuxième est que

l’expérimentation n’a pas été assez longue pour convaincre tout le monde. Enfin, il faut reconnaître

que les systèmes introduits n’ont pas pu aller au bout de leur propre logique. Comme on l’a dit,

l’intrication entre l’administration et la production de soins est trop ancrée dans le système congolais

pour que la séparation entre prestataires et payeurs se mette en place de façon immédiate. La logique

de l’achat de services n’a pu être qu’esquissée et, même si elle est prolongée dans le 10ème FED, elle

demandera du temps et des renforcements de capacité pour démontrer sa pertinence. La notion de

paiement à la performance n’a pas été non plus exploitée de façon complète. C’est le volume d’activité

qui a été récompensé, ce qui n’implique pas une amélioration de la qualité. Le 10ème FED s’est

employé à renforcer le lien entre qualité et rémunération, peut-être au prix d’une complexité difficile à

gérer : tarifs modulés en fonction d’un score de qualité dans un premier temps, puis bonus de qualité.

L’aspect le plus positif des systèmes introduits est l’amélioration du paiement des prestataires, qui

permet de mieux suivre les flux financiers. Aussi ne doit-on pas s’étonner que le modèle d’agence de

financement, plus modeste dans son principe que les fonds d’achat de services ou de développement,

semble être assez consensuel aujourd’hui.

2. La viabilité des systèmes de financements sans l’appui continu de la CE

La viabilité des systèmes de financement est douteuse, si la configuration actuelle de contribution est

maintenue. La permanence du financement externe (UE) est la condition de la stabilité du

fonctionnement courant : toute interruption perturbe et démotive. Qui prendra le relais, lorsque ce

financement cessera ? A l’évidence, c’est l’Etat congolais qui doit mieux doter les facteurs de

production dans le secteur public. L’engagement minimum concerne le paiement régulier des agents.

Mais, outre la mobilisation de fonds budgétaires, la question soulève celle de la gestion des ressources

humaines du secteur : n’y a-t-il pas trop de personnels, notamment au niveau des infirmiers et de leurs

aides ? Le sujet est très délicat et on a vu à l’occasion de la distribution des primes que les effectifs

étaient assez fluctuants. La régulation des ressources humaines doit-elle relever du niveau central, de

celui des provinces ou même des zones ?

Aujourd’hui, les médecins du secteur public sont mieux payés qu’ils ne l’étaient durant le 9ème FED,

si bien que se pose la question de la justification des primes qui leur sont versées dans le cadre du

10ème FED. Si le gouvernement poursuit la politique de rémunération en direction des infirmiers, il

conviendra de retravailler les principes du paiement à la performance, en imposant l’individualisation

des vraies primes et en fixant les paramètres de l’achat de services en fonction des coûts de

production.

Un autre aspect de la viabilité des systèmes de financement est que, malgré l’apport du projet, la

production reste probablement encore sous financée. Il convient donc d’envisager des ressources

nouvelles et d’identifier les possibilités de compléter les fonds actuellement fournis

3. La durabilité du renforcement de la capacité

Le projet a réussi à changer à certain degré la gestion et l’organisation de la mise en œuvre des

programmes de santé (voir Q4.1). La réorganisation au niveau provincial, une fois effective, sera sans

doute durable, puisqu’elle a été adoptée comme stratégie nationale. L’effet sur le long terme de la

formation APP et des autres activités d’amélioration de la gestion est moins sûr et il est probable

qu’un appui de long terme en gestion de services soit inévitable. Particulièrement parce qu’il reste

encore plusieurs aspects de la gestion qui nécessitent d’être renforcés.

42

De plus, il faut regretter que le fonctionnement des structures de pilotage au niveau provincial reste à

100% dépendant de l’aide extérieure. Le leadership de supervision n’a pas une autonomie et une

capacité de financement en dehors de l’extérieur.

43

3. VISIBILITE

La formulation des questions d’évaluation n’a pas donné de place spécifique à la visibilité du projet et

l’équipe n’a donc pas prêté une attention particulière à ce sujet. Cependant, l’équipe a noté, pendant

les visites sur le terrain, que les équipements et voitures achetés avec les fonds du projet sont

généralement bien étiquetés avec le logo du projet et de l’UE. Ceci était moins le cas pour les

constructions réalisées. Le projet a également développé une brochure qui présente le PS9FED.

44

4. APPRÉCIATION GÉNÉRALE

Le PS9FED a été la poursuite logique de l’appui fourni au secteur de la santé congolais pendant les

projets PATS. Dans un nouveau contexte de stabilisation relative, au milieu des années 2000, et suite

au développement de la SRSS, la logique du projet a été de renforcer le système de santé dans quatre

provinces, en commençant dans les ZS le plus développées et en étendant progressivement aux autres

ZS. Il a introduit un système innovant de financement, qui sur le long terme pourrait devenir le

système de financement national, en procédant simultanément au renforcement global de

l’organisation et de la gestion des services à tous les niveaux et au renforcement spécifique de certains

domaines clé (MEG et SNIS).

La démarche était cohérente et justifiée car elle répondait à un besoin réel. Cependant, le contexte

congolais restait caractérisé par une absence presque complète de l’Etat au niveau décentralisé et un

manque de leadership au niveau central, par une organisation basée sur une pléthore de personnels, par

un manque aigu de capacité en gestion, par une culture de survie journalière où chacun profite des

opportunités qui se présentent et par des problèmes énormes liés à la géographie et à la sécurité. Dans

ce contexte, il n’était pas possible que tous les objectifs et résultats présentés dans la matrice du cadre

logique, puissent être atteints.

De plus, la mise en œuvre du projet a été très complexe avec de nombreuses parties prenantes et des

modalités différentes de contractualisation entre les acteurs. Les procédures mises en place, conformes

aux exigences de l’Union européenne, n’étaient pas toujours adaptées aux capacités ou aux possibilités

des acteurs, ni au contexte local. Il en a résulté des retards importants dans l’exécution du projet.

Certaines de ces procédures, telles que la mise à disposition des fonds par les DP, ont été maintenues

dans le projet actuel, mais ne permettent pas la continuité et la fluidité du financement de l’achat de

services.

La modalité d’AT au niveau périphérique à travers la contractualisation directe de certaines ONG, qui

installaient des équipes composées de personnes avec un profil comparable à celui des personnes à

assister, n’a pas donné non plus les résultats espérés.

Néanmoins, le projet a permis d’augmenter le financement des services de santé pendant certaines

périodes, ce qui a produit,, grâce à l’investissement et l’appui fourni aux différents niveaux, dune

amélioration des conditions de travail et de la qualité de la prise en charge. L’apport d’infrastructures,

d’équipements, de matériels médicaux et de médicaments, le supplément de recettes pour la plupart

des formations, la fréquence plus grande des supervisions, et l’augmentation de l’utilisation des

services sont des points positifs du programme. Globalement, le projet a contribué aussi à un meilleur

fonctionnement du système d’approvisionnement de MEG à travers la FEDECAME et aux progrès du

système national d’information sanitaire.

Pourtant, ces succès sont en deçà des résultats espérés, n’ont pas été obtenus dans les délais prévus et

ne sont pas en rapport avec les ressources fournies. Il reste beaucoup de problèmes de gestion

financière au niveau périphérique et les conditions de fonctionnement de nombreuses FoSa sont

encore en dessous de ce qui est acceptable. Certaines composantes du projet, telle que la construction

des nouvelles infrastructures ont été mal gérées et n’ont pas donné le résultat escompté. Par ailleurs,

l’appui au SNIS n’a pas été complété et il y a encore des dysfonctionnements dans

l’approvisionnement des médicaments à travers le système FEDECAME. De plus, les systèmes de

financement innovants introduits par le projet n’ont pas, à ce jour, été adoptés sous leur forme

complète (achat de services) par d’autres PTF ou comme système national par le gouvernement.

L’objectif d’extension graduelle des mécanismes introduits et des activités à toutes les ZS dans les

45

provinces appuyées n’a pu se réaliser et, au contraire, il a été décidé de n’appuyer que quelques ZS

dans le nouveau projet, ce qui pose des problèmes sérieux en terme d’équité puisque ce sont les ZS

ayant le plus grand besoin d’appui qui ne reçoivent plus d’aide.

Il est probable que les modalités de financement introduites s’arrêteraient si l’appui donné par l’UE

cessait, dans la mesure où le fonctionnement des EUP FDSS et FASS créés est complètement

dépendant de cet appui. Mais cette prédiction pessimiste doit être tempérée par l’examen réaliste des

conditions de financement du système de santé congolais. C’est une illusion de croire que le

financement et le fonctionnement des services de santé Congolaise puissent devenir autonomes, sans

appui extérieur, dans les années à venir. De même, envisager à court terme un engagement financier

de l’Etat congolais qui se substitue à l’aide extérieure n’est pas sérieux. Aussi la question n’est-elle

pas de critiquer la dépendance des mécanismes de financement vis-à-vis de l’apport de ressources par

l’UE, mais d’évaluer l’apport réel des mécanismes introduits, puisque tout autre mécanisme devra

réaliser un apport de ressources au système congolais et être fourni par l’extérieur.

De ce point de vue, les mécanismes introduits ont montré qu’ils amélioraient considérablement le

paiement des services et qu’ils rendaient plus claires les conditions de fonctionnement des FoSa. Cet

acquis du programme semble apprécié par d’autres bailleurs et pas le gouvernement partagé, puisque

le concept d’agence provinciale de financement, distinct de l’administration, est en train d’être

généralisé. Pour aller au-delà de la fonction de paiement, il faut aller au bout de la logique d’achat de

services, doter les FASS d’une compétence médico-économique et travailler au renforcement des

capacités gestionnaires des FoSa, probablement en révisant les rôles de l’ECZS et en introduisant des

techniques comptables au niveau des zones et des hôpitaux. Le point faible du projet a été de négliger

cet aspect technique des nouveaux mécanismes de financement. Mais, il est envisageable de corriger le

tir. A l’évidence, l'organisation de la mise en œuvre et de la gestion des programmes de soins dépendra

encore long temps d’un appui extérieur, entre autre en AT et il faut prévoir un partenariat de long

terme avec un certain degré de substitution. Le projet indique la voie à privilégier, celle de la gestion

des ressources en conservant le principe de la séparation du payeur et du prestataire, mais en

renforçant la technicité de ces deux parties, destinées à devenir complètement autonomes, sur les

questions économiques, par rapport à l’administration de la santé proprement dite.

46

5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

5.1. Conclusions

QE1: Dans quelle mesure, le choix des objectifs et de la stratégie du projet a été pertinent et

cohérent avec les autres initiatives dans le pays ?

Conclusion 1.1 : Le choix du projet d’appuyer l’opérationnalisation de la stratégie nationale de

renforcement des services de santé a été très pertinente, répondait à un besoin réel et était

complètement cohérent avec les politiques nationales.

Conclusion 1.2 : Le projet a été trop ambitieux dans ses objectifs et résultats attendus, a sous-estimé

certains risques et sous-estimé le contexte du pays.

Conclusion 1.3 : Bien qu’il existe des mécanismes de coordination fonctionnels entre les différents

PTF et entre les PTF et le gouvernement aux niveaux central et provincial, le manque persistant de

leadership du gouvernement a comme résultat que chaque PTF continue avec ses propres stratégies et

approches et qu’il n’existe pas de stratégie nationale adopté par tous les PTF dans plusieurs domaines

de l’organisation des services de santé.

Conclusion 1.4 : La diversité des attentes des bénéficiaires finaux (la population) ne s’était pas

retrouvée dans la formulation du projet, bien que des représentants des communautés aient été

consultés durant la phase d’identification.

QE2: Dans quelle mesure, le choix des objectifs et la logique d'intervention du projet ont

été cohérents ?

Conclusion 2.1a : Bien que trop ambitieuse, la matrice du cadre logique du projet avait une bonne

cohérence interne théorique, mais la pratique a démontré qu’il n y avait pas de justification de prêter

plus d’attention à la composante SNIS qu’aux autres composantes, que la composante construction

aurait mieux été réalisée comme un projet à part et que certains autres aspects des services de santé, tel

que la gestion de ressources humaines, aurait pu recevoir plus d’attention.

Conclusion 2.1b : Le choix du projet de concentrer son appui aux ZS qui présentent un potentiel au

développement plus élevé dans 4 provinces très différentes et dispersées, sans perspective de

progression vers les autres ZS, pose des problèmes d’équité, d’harmonisation et d’efficience de la mise

en œuvre.

Conclusion 2.2a : La séparation des payeurs et des prestataires est une innovation positive et elle a

permis le renforcement de l’offre de soins. Mais elle requiert une organisation technique à construire

dans le contexte congolais, qui n’est pas tout à fait mûr pour la mise en place de la contractualisation

liée à l’achat de services.

Conclusion 2.2b : Renforcer le système d’approvisionnement du médicament est justifié ; centrer

l’appui sur une seule filière est plus discutable. Le renforcement de capacité aux divers niveaux est un

choix incontestable, mais la gestion financière n’a pas été assez ciblée.

Conclusion 2.3 : Le paiement à la performance est intéressant dans son principe, mais son application

est complexe, dès lors qu’il s’agit aussi bien de rémunérer l’effort des prestataires que celui de

l’administration.

47

QE3: Dans quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable (encore visible 1,5

an après la clôture du projet) dans le financement du secteur de la santé?

Conclusion 3.1 : La sécurisation de la fonction de paiement des prestataires est un succès du projet.

Mais les payeurs restent encore trop sous l’influence de l’administration et n’ont pas assez

d’autonomie technique. La gestion du médicament et des recettes des FoSa ne sont pas non plus à un

niveau suffisant. Les mécanismes de financement introduits par le projet doivent toujours coexister

avec le financement traditionnel transitant par l’administration.

Conclusion 3.2 : Pendant la durée du projet, la dépense de santé par habitant a doublé, mais on ne peut

imputer cette évolution au projet. L’apport que celui-ci a fait dans les quatre provinces constitue

néanmoins un élément important. Il a produit une augmentation des recettes des FoSa, sans toutefois

permettre à toutes de dégager un excédent considérable.

QE4: Dans quelle mesure le projet a-t-il obtenu un changement durable dans la capacité de

gestion des services de santé?

Conclusion 4.1 : Le projet a beaucoup investi dans l’amélioration de la capacité en gestion et en

organisation de la mise en œuvre des programmes de santé au niveau intermédiaire et périphérique et a

eu des résultats prometteurs, tels que la restructuration en cours du niveau provincial, la formation en

APP de quelques ECZS et l’introduction de certains outils de planification et contrôle de qualité.

Cependant, il persiste beaucoup de problèmes de gestion, comme par exemple la gestion de

ressources, la gestion des infrastructures et équipements et la gestion financière au niveau des FoSa.

Conclusion 4.2 : La FEDECAME et les CDR avaient des conventions de fournitures fondées sur des

lignes de crédit. Globalement, l’approvisionnement a été meilleur, mais il y a eu un certain nombre de

ruptures et de péremption à tous les niveaux.

Conclusion 4.3 : L’investissement important dans le renforcement du SNIS a donné comme résultat

que toutes les ZS appuyées ont commencé à utiliser le nouvel cadre normatif et le logiciel GESIS, ce

qui a amélioré la gestion de l’information. Mais l’appui n’a pas été suffisant pour assurer que le

système est devenu complètement fonctionnel dans trois des provinces appuyées et des problèmes

importants persistent, surtout dans l’analyse et l’utilisation des données aux niveaux provincial et

central.

QE5: Dans quelle mesure, le projet a-t-il obtenu un changement durable dans la

performance et dans l'accessibilité des soins dans les ZS couvertes?

Conclusion 5.1 : Le projet a contribué à l’amélioration de la disponibilité d’infrastructures correctes,

mais cette contribution a été limitée à quelques FoSa seulement, n’a pas été complétée, ni

opérationnelle dans beaucoup de cas. Elle a été souvent de très mauvaise qualité. La contribution en

équipements a amélioré la disponibilité dans beaucoup de centres de santé mais seulement

partiellement dans les hôpitaux.

Conclusion 5.2 : Le projet a amélioré les compétences des prestataires en matière de prise en charge

clinique à travers les formations et supervisions supportées et l’introduction d’approches novatrices.

Cependant, la supervision et l’encadrement des prestataires des CS ont souffert à cause du mélange

entre la supervision et le contrôle des données recueillies dans le cadre du FASS.

Conclusion 5.3 : La stratégie d’un organisme de tiers payant a été bénéfique pour le personnel, qui a

pu recevoir des primes assez régulièrement. En revanche, cela n’a pas permis une rationalisation de la

gestion des ressources humaines.

48

Conclusion 5.4 : Le financement mis à disposition des FoSa à travers le FASS et l’amélioration de la

disponibilité des médicaments ont clairement provoqué une augmentation de l’utilisation des services,

surtout celle des services curatifs. Cependant, cette augmentation disparait dès que le financement

arrête et est moins prononcée là où il existait déjà une utilisation plus élevée.

QE6 : Dans quelle mesure, les structures de mise en œuvre du projet ont-elles été

adéquates et coût-efficaces ?

Conclusion 6.1 : Le projet comprenait une importante composante d’assistance technique, qui, d’une

part, était justifiée du fait de la rareté des ressources humaines de base et de la complexité des

nouvelles stratégies introduites, mais qui, d’autre part, a rencontré des problèmes à identifier des

personnes adaptées au contexte. Elle aurait pu être réalisée à moindre coût. La structure d’AT au

niveau des ZS à travers des médecins locaux recrutés par des ONG et l’AT de suivi externe, n’ont pas

donné une valeur ajoutée suffisante.

Conclusion 6.2 : Il y a eu des difficultés d’appropriation des procédures de l’UE par beaucoup

d’acteurs. Le mécanisme des DP, utile pour la sécurisation des circuits de financement, est trop lourd

pour mobiliser continûment les fonds sur le terrain afin de permettre l’achat de services.

Conclusion 6.3 : Les systèmes de financement apportent une garantie de transparence, qu’il est

difficile de rapporter à leur coût. Toutefois, le rôle du FDSS est discutable en tant qu’organisme

central et les FASS auraient intérêt à substituer une fonction de contrôle médical à une partie de la

fonction de vérification administrative. Une amélioration du rapport coût-efficacité des EUP est donc

envisageable.

QE7: Dans quelle mesure, le projet a-t-il contribué aux objectifs globaux du projet?

Conclusion 7.1 : Le projet a clairement amélioré la qualité des soins, et notamment la qualité de la

prise en charge clinique, dans les FoSa appuyées. Mais les conditions nécessaires pour assurer la

bonne qualité des soins, telles que les infrastructures, les équipements et l’approvisionnement continu

de médicaments et matériels, doivent être améliorées.

Conclusion 7.2 : Les données disponibles ne permettent pas l’évaluation de l’impact du projet sur

l’état de santé dans les zones appuyées, bien qu’on puisse supposer que l’augmentation de l’utilisation

des services, pendant les périodes où le FASS était fonctionnel, ainsi que l’amélioration de la prise en

charge ont réduit certains problèmes de santé.

Conclusion 7.3 : Le Ministère (Niveau central) demeure faible en matière de nomination, de suivi, de

coordination et de gestion au niveau des DPS. De façon générale, les autorités Nationales et

provinciales sont encore faibles dans les contrôles et sanctions. Les Inspections du Ministère et des

Provinces sont presque absentes.

QE8: Dans quelle mesure, les systèmes introduits sont-ils viables sur le long terme?

Conclusion 8.1 : La création des structures fonctionnelles de concertation acceptées par toutes les

parties prenantes est effective, en dehors du domaine des médicaments. En revanche, les acteurs n’ont

pas pris la mesure des besoins d’amélioration de la gestion comptable et financière des organismes

payeurs et des FoSa.

Conclusion 8.2 : Les fonds sont évidemment dépendants de l’extérieur. Le système reste néanmoins

sous-financé.

49

Conclusion 8.3 : Le fonctionnement des structures de pilotage au niveau provincial reste à 100%

dépendant de l’aide extérieure. Le leadership de supervision n’a pas d’autonomie, ni de capacité de

financement. Les capacités en gestion des services de santé au niveau intermédiaire et surtout

périphérique restent très limitées et un appui dans ce domaine, à travers l’AT et le renforcement

continu des capacités est nécessaire.

5.2. Recommandations

Recommandation 1 : Que la zone d’intervention des projets de santé futurs soit bien évaluée.

La DUE devrait bien évaluer avec le MSP quelle est l’approche la plus pertinente : appuyer un nombre

limité de ZS dans plusieurs provinces, ou appuyer une seule province dans sa totalité. Appuyer une

seule province (ou deux provinces adjacentes) aurait l’avantage de simplifier la logistique et éviter

d’être confronté avec l’hétérogénéité des provinces. De plus, appuyer une province entière assurerait

l’équité et permettrait de développer des systèmes qui puissent aussi être appliqué dans des ZS plus

difficiles.

Recommandation 2 : Que la structure de futurs projets soit simple.

La DUE devrait éviter des projets très complexe tels que le PS9FED avec des modalités de mise en

œuvre différentes et trop de parties prenantes. Une combinaison d’interventions trop différentes en

mise en œuvre et expertises demandées, tel que par exemple l’installation de nouveaux systèmes de

financement, combiné à un projet de construction, est difficile à réaliser avec de bons résultats.

L’équipe d’évaluation reconnait que la DUE a déjà tiré cette conclusion et l’a appliquée dans le PS-

PNDS.

Recommandation 3 : Que les ambitions soient modestes et qu’on reconnaisse que, dans le contexte

de la RDC, les améliorations possibles sont limitées.

Certains aspects de l’environnement contextuel du pays, telle que les défis géographiques, les

problèmes de sécurité, l’absence de l’Etat au niveau décentralisé, le manque de leadership au niveau

central, la pléthore de personnel, le manque de capacité en gestion, seront malheureusement et

probablement encore présents dans les années à venir et sont difficile à changer à court terme. Bien

que les projets santé doivent continuer à chercher à améliorer l’environnement, dans la mesure du

possible et à long terme les objectifs d’amélioration de la qualité des soins et l’état de santé doivent

être plus modestes à court terme (c’est-à-dire dans la durée d’un projet de quelques années). Il faudrait

également continuer à prévoir un partenariat à long terme.

Recommandation 4 : Que les projets futurs trouvent un équilibre entre la contraction de ressources

humaines externes et le renforcement des ressources humaines locales.

L’expérience du PS9FED a démontré qu’il est difficile de trouver des ressources humaines nécessaires

qui sont à la fois compétentes et adaptées au contexte. Localement, il existe un manque de ressources

humaines avec des qualifications suffisantes dans certains domaines et les ressources humaines

externes ont souvent des difficultés à s’adapter ou ne sont pas familiers du pays. Il faudra une analyse

approfondie pour savoir quelles sont les expertises à faire venir de l’extérieur et quelles sont les

expertises déjà présentes sur le terrain. Dans cette analyse, il faudra faire attention à ne pas affaiblir le

système de santé en recrutant les meilleurs éléments locaux (« brain drain » interne) et à éviter

l’ « assistance technique » par des personnes d’un même profil. Bien que le transfert de capacité reste

important et doive être prolongé, il faudra accepter un certain degré de substitution en ressources

humaines dans les années à venir. L’utilisation de certaines ressources humaines des ONG déjà

présentes sur le terrain n’est pas exclue, mais seulement dans le cadre de certains appuis très

spécifiques exigeant des expertises particulières.

50

Recommandation 5 : Que la gestion des ressources au niveau des DPS et des BCZS soit encore

renforcée

Malgré tous les efforts en amélioration des capacités en gestion, certaines faiblesses en gestion

persistent et réduisent l’impact des financements mis à disposition : par exemple, pour l’identification

des besoins, la gestion des équipements et infrastructures, la gestion des ressources humaines.

L’équipe d’évaluation est consciente du grand défi qui existe pour améliorer les capacités de gestion.

Cependant le projet devrait en prendre la mesure et trouver des solutions. L’utilité de continuer et

d’étendre les formations APP n’est pas mise en question, mais le projet doit réaliser que ces

formations en soi ne résoudront pas ces problèmes. La restructuration des DPS est également

importante et devrait être poursuivie, bien que le problème de l’intégration des programmes verticaux

doive être mieux traité. L’appui à la gestion devrait faire partie de l’analyse des besoins en ressources

humaines externes et devrait recevoir plus d’attention de l’assistance technique. Un certain degré de

substitution devrait être accepté. Un accent particulier devrait être mis sur l’apprentissage et la mise en

place des techniques comptables dans les HGR et les ECZS, pour le compte des FoSa, car il paraît

exclu de demander aux centres et postes de santé de tenir elles-mêmes des comptes rigoureux.

Recommandation 6 : Que la tâche de contrôle dans le cadre de l’achat de services soit clairement

séparée de la tâche d’encadrement

Dans le PS9FED, une partie des activités d’encadrement et supervision des FoSa a été consacrée au

contrôle dans le cadre du FASS. Ceci clairement au préjudice de l’encadrement clinique des

prestataires. Il est recommandé que le contrôle de l’achat de services, y compris le contrôle de la

qualité, soient réalisé par des personnes indépendantes de l’ECZS. Celle-ci devrait avoir la tâche de

créer un environnement de soutien (incluant une assurance qualité) et non de contrôler. Idéalement, la

mise en place d’un contrôle médical dans les FASS résoudrait le problème.

Recommandation 7 : Qu’un système de financement cohérent soit développé.

L’équipe d’évaluation est consciente que le projet a essayé, à travers les mécanismes de coordination

centraux, de propager les systèmes de financement développés comme systèmes nationaux, mais sans

succès. Le projet actuel devrait faire un effort plus important pour réunir tous les acteurs dans le

développement de systèmes de santé et élaborer une stratégie nationale de financement de la santé.

Idéalement, dans les provinces appuyées, une seule stratégie devrait être appliquée. Il semble que le

concept d’agence de financement puisse être la base d’un système financement cohérent. L’idée est de

doter cette agence d’une compétence médico-économique qui lui permettrait de gérer les fonds

d’organismes divers, en ne se limitant pas à la fonction de paiement, mais en apportant une valeur

ajoutée par exemple en gestion du risque (pour des mutuelles), ou en tiers paiement et en identification

des populations indigentes pour des mécanismes de vouchers. Cette agence aurait la vocation d’aider

les FoSa à connaître leurs coûts et d’améliorer la contractualisation. L’indépendance entre cette agence

et l’administration devrait être établie de façon complète.

Recommandation 8 : Que les compétences techniques (cliniques) des prestataires continuent à être

renforcées

L’évaluation n’a pas pu apprécier en profondeur les compétences techniques des prestataires (et n’a

pas constaté des problèmes graves), mais des problèmes de qualité en matière de prise en charge ont

été constatés dans des évaluations antérieures. Il est certain que le projet devrait continuer à appuyer

l’encadrement technique du personnel de santé, à travers l’analyse des besoins en formations, le

financement des formations et l’appui à la supervision. Pour clarifier le niveau actuel de la qualité de

la prise en charge clinique, le financement d’une étude de qualité de soins pourrait être envisagé.

51

Recommandation 9 : Que les problèmes apparus à l’occasion des constructions soient analysés en

détail.

Les problèmes qui ont surgi dans certains chantiers et le fait qu’une grande partie du gros œuvre n’ait

jamais été achevée et/ou soit de très mauvaise qualité méritent une attention particulière. Il est

recommandé que les questions correspondantes soient étudiées en profondeur, par exemple grâce à un

audit comptable et financier de toutes les constructions et équipements réalisés et acquis dans le cadre

du projet.

Recommandation 10 : Qu’un mécanisme de financement de l’achat de services soit trouvé qui

permette une mobilisation continue des fonds

Peut-on proposer une formule alternative au Devis programme? La question est délicate, car au-delà

des fonctions propres du DP (relation avec le projet, programmation des activités, définition du budget

qui encadre le financement), le mécanisme renvoie, pour les modalités techniques et administratives

de mise en œuvre, à des règles et procédures décrites dans « le Guide pratique des procédures

applicables aux devis programmes financés par le FED et le budget général des communautés

européennes (approche projet) ». Autrement dit, le DP est consubstantiel de l’approche projet du FED

et il est difficile de changer isolément un élément de ce système d’appui au développement. (Bien que

l’équipe d’évaluation ait été informée que dans le Projet Santé Plus au Burundi, un projet avec des

objectifs semblables et également financé par le FED, le mécanisme appliqué pour le financement des

services basé sur la performance ait été une convention de collaboration avec une ONG, ce qui

indique que des alternatives aux DP sont possibles dans certains contextes.)

On suggérera simplement que le DP n’est pas à proprement parler un contrat déclenchant

automatiquement le paiement des fonds prévus et que les problèmes à régler ici sont essentiellement

la fluidité et la continuité du financement. Par ailleurs, si l’on veut que le mécanisme perdure au-delà

des FED, il faudrait prévoir un mode contractuel d’appel de fonds des FASS en direction d’une agence

centrale de trésorerie alimentée par le budget national. Pour appliquer cette formule, une idée pourrait

être de régler une fois pour toutes les questions de la rédaction et de la validation des DP, pour les 4

provinces et l’ensemble du projet. Puis, la validation des DP permettrait d’actionner les appels de

fonds, ce qui raccourcirait les délais d’approvisionnement des caisses en région. Si l’on suit cette

suggestion, il faudrait donc prévoir un organisme supplémentaire dont l’agenda de financement serait

indépendant de celui des FASS, mais qui, une fois alimenté par le FED, serait plus vite accessible que

FED lui-même. Il resterait évidemment à prévoir des audits de cette agence centrale, pour sécuriser les

paiements.

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ANNEXES

ANNEXE 1 TERMES DE RÉFÉRENCE ........................................................................................................ 53

ANNEXE 2 PRÉSENTATION DE L’ÉQUIPE D’ÉVALUATION ................................................................ 73

ANNEXE 3 MÉTHODOLOGIE ET LIMITES DE L’ÉVALUATION.......................................................... 76

ANNEXE 4 CALENDRIER DE LA PHASE DE TERRAIN .......................................................................... 78

ANNEXE 5 CADRE LOGIQUE DU PS9FED................................................................................................. 80

ANNEXE 6 DIAGRAMME DES OBJECTIFS DU PROJET RÉVISÉ.......................................................... 84

ANNEXE 7 CARTES DES ZONES GÉOGRAPHIQUES COUVERTES PAR LE PROJET....................... 85

ANNEXE 8 LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES ............................................................................. 90

ANNEXE 9 LISTE DE LA DOCUMENTATION CONSULTÉE................................................................... 94

ANNEXE 10 LISTE DE PRÉSENCE DE LA RÉUNION DE RESTITUTION........................................... 100

ANNEXE 11 ANALYSE DES DONNÉES SUR LA FRÉQUENTATION DES SERVICESRECUEILLIES AU SNIS .................................................................................................................. 102

ANNEXE 12 ANALYSE DES RÉSULTATS DES ENQUÊTES DE SANTÉ NATIONALES..................... 109

ANNEXE 13 FINANCEMENT SANTÉ PGAI .............................................................................................. 112

ANNEXE 14 LES CONSTRUCTIONS CONFIÉES À FOLÉCO ................................................................ 115

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Annexe 1 Termes de référence

UNION EUROPEENNE

DELEGATION EN REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

TERMES DE RÉFÉRENCE

Évaluation et capitalisation du Projet Santé 9ème FED

Pays bénéficiaire République Démocratique du CongoSecteur SantéProjet n° FED/17.858 (9 ACP ZR 11)

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CONTEXTE

Le programme indicatif national (PIN) signé par le gouvernement de République démocratique duCongo (RDC) et la Commission européenne le 2 septembre 2003 reflète la volonté de la CE desoutenir le secteur de la RDC. Dans le cadre de ce programme indicatif, 80 millions d'euros ont étéalloués au Projet Santé 9°FED.

Fiche signalétique du projet

N° Comptable FED/17.858Date de signature de CF 28/10/2005Date de démarrage effectif du projet (installation del’AT)

20/06/2006

Date échéance de la période de financement 31/12/2013Date échéance de la période opérationnelle 31/12/2011Date échéance du N+3 (date du dernier engagement) 28/10/2008Montant CF 80 Millions d’eurosMaître d’Ouvrage / Ordonnateur National Ministère des FinancesMaître d’œuvre Ministère de la SantéReprésentant du Maître d’œuvre Direction Etudes et Planification (D7)Titulaire marché d’AT UCN UCP (3 lots) AEDES ConsortiumDate signature CAT 21/06/06Date fin CAT 20/09/10Titulaire marché d’AT Monitorage CREDESBénéficiaires des subventions pour l’AT périphérique Maltezer, Medair, Oxfam Novib, ACDlg

(UniverSud), Cordaid, COOPI, Caritas B.

Objectifs généraux du PS9FED

Le Programme Santé 9ème FED avait pour objectifs généraux :

au niveau national, un renforcement de la tutelle du Ministère de la Santé Publique sur lesecteur et un renforcement de son rôle de maître d’œuvre;

dans les quatre provinces ciblées (Nord Kivu, Province Orientale, Kasaï Oriental et KasaïOccidental), une contribution à l'amélioration de l'état de santé de la population par uneaugmentation de la qualité et l’accessibilité des services de santé6.

En ciblant l’accessibilité des soins de santé, la performance des services de santé et la mise en œuvrede la politique de financement du MSP, le programme « PS9FED », était conforme avec l'objectifglobal de la stratégie de cooperation de la Comission Européenne de la lutte contre la pauvreté et derétablissement de l'Etat de droit.

Objectifs particuliers du PS9FED

Le PS9FED se déclinait sur 3 volets

Volet 1 Performance: la performance de la fourniture de soins est accrueVolet 2 Financement : le financement du secteur de la santé se rationalise et augmente

6 Fosa de deux types : Centre de Santé pour le premier échelon, et Hôpital Général de Référence de Zone deSanté pour le 2° échelon. Ces Fosa peuvent être publiques, privées à but non lucratif voire même danscertains cas, privés à buts lucratifs, l’essentiel étant que ces formations sanitaires soient intégrées dans laCarte Sanitaire Provinciale.

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Volet 3 Accessibilité : les usagers reçoivent des services préventifs gratuits et curatifs moyennantle paiement d’un ticket modérateur forfaitaire établi en fonction desrevenus moyens de la population

Résultats à atteindre dans le cadre du PS9FED

1. Mise en place d'un mécanisme de financement du système sanitaire par la création de deux« fonds : le Fonds de Développement des Services de Santé (FDSS) et le Fonds d’Achats desServices de Santé (FASS)

Le FDSS, destiné à couvrir les investissements (réhabilitation des locaux du MS et autresstructures du système de santé, etc.) et le fonctionnement de la régulation du niveauintermédiaire (Inspection Provinciale de la Santé) et périphérique (Equipe Cadre de Zone deSanté).

Le FASS, destiné à couvrir les coûts liés aux prestations de services de santé tels que lefonctionnement des formations sanitaires (7) (prime au personnel, fonctionnement courant, petitmatériel courant…), mais aussi les médicaments, moyennant la mise en place d’un ticketmodérateur payé par le patient.

L’objectif du PS9FED était non seulement la mise en place de ces Fonds mais également, d’en

assurer la pérennité et l’institutionnalisation.

2. Appui institutionnel et renforcement des capacités:

Au niveau central, le PS9FED visait plus particulièrement le renforcement des structures

suivantes :

le Programme National d’Approvisionnement en Médicaments (PNAME) chargé del’encadrement du Système National d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels (SNAME),la Direction Nationale du Médicament (D3), chargée de la régulation du médicament, et le réseauFEDECAME chargé d’approvisionner en médicaments essentiels génériques les Fosa.

la Division du Système National d’Information Sanitaire (DSNIS) de la Direction des Soins deSanté Primaire (D5), chargée de la maintenance et du développement du système d'informationsanitaire.

la Direction des Etudes et de la Planification (DEP), par le financement et l’appui technique detrois sous-commissions planification, financement, contractualisation, et du centre dedocumentation de la DEP.

Au niveau intermédiaire, le PS9FED visait le renforcement des inspections provinciales de

santé (IPS) et les inspections de districts sanitaires (IDS), dans les quatre provinces ciblées, à

travers un appui institutionnel global (AT et appui au fonctionnement).

Au niveau périphérique, le PS9FED visait le renforcement les Equipes Cadre de Zones de

Santé et certaines formations sanitaires (FoSa) dans les quatre provinces ciblées.

3. Amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins.

Pour ce qui concerne l’amélioration de l’accessibilité financière, elle devait être obtenue, grâce

au financement par le FASS des prestations dans les Fosa.

Pour ce qui concerne l’amélioration de la qualité, elle devait être obtenue d’une part grâce à

l’amélioration des conditions de travail induite par l’augmentation du financement du

56

fonctionnement des Fosa, mais également grâce à un appui direct par les ECZ et des ONG sur la

qualité des prestations et de la gestion des Fosa.

Principes directeurs

Outre le principe de séparer clairement les fonctions financement, régulation et prestation, plusieursprincipes guident le PS9FED :

Le PS9FED s’inscrit parfaitement dans les objectifs de la Stratégie de Renforcement duSystème de Santé (SRSS).

Le PS9FED s’inscrit également dans le cadre de l’approche contractuelle. L’alignement de procédures selon la déclaration de Paris est désormais l’un des principes

directeurs du PS9FED.

Modalités de mise en œuvre du PS9FED

La maîtrise d’ouvrage de ce projet a été confiée au Ministère des Finances de la RDC, OrdonnateurNational du FED, qui utilise les services de la Cellule de Coordination du FED, COFED.

La maîtrise d’œuvre a été assurée par le Ministère de la Santé avec un ancrage institutionnel auniveau de la Direction des Etudes et de la Planification.

Plusieurs marchés ont été prévus pour la mise en œuvre du projet :

1. Marchés de services

Une assistance technique d’appui au niveau central et intermédiaire confiée au ConsortiumAEDES (AEDES, GFA, 2AC, CEMUBAC, AUREDI), pour une durée de 4 ans,

Une assistance technique pour le monitorage du projet attribuée au bureau d’étudesCREDES.

2. Devis programmes

Plusieurs devis-programmes ont été exécutés:

DP Appui Institutionnel Central en régie indirecte privée, confiée en gestion à l’AssistanceTechnique AEDES pour toute la durée du projet (DP Appui Institutionnel au niveau central).

DP FDSS/FASS en régie indirecte privée pour le financement des activités de développement etde régulation puis par l’intermédiaire d’une Opération Décentralisée Indirecte Publique,régie indirecte publique confié en gestion aux EUP FASS (4) et FDSS (1).

3. Investissements

Des marchés de fourniture d’équipements biomédicaux et des kits médicaux Des contrats de subvention avec des ONG pour la réalisation des travaux Des marchés de fourniture pour l’achat de médicaments.

4. Subventions

Des contrats de subvention étaient signés avec les ONG opératrices au niveau périphérique dansle cadre d’une assistance technique d’appui au niveau périphérique confiée à des ONG, pourcouvrir un ou plusieurs Districts Sanitaireso Province Orientale : Maltezer pour une partie de l’Ituri (DS de Aru) et du Haut Uélé (DS du

Haut Uélé Est-Watsa), Medair pour l’autre partie de l’Ituri (DS de Bunia et DS de Djugu) etdu Haut Uélé (DS Haut Uélé Ouest-Isiro),

o Nord Kivu : Oxfam Novib pour les districts de Masisi et Butembo, ACDlg (Univers Sud)pour le district de Rutshuru

o Kasaï Occidental : Cordaid pour les districts de Kananga et Lulua, Caritas Belgique pour ledistrict du Kasaï

o Kasaï Occidental : COOPI pour le district de Tchilenge et Mbujimayi, Cordaid pour ledistrict de Kabinda

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Des subventions successives ont été programmées pour permettre d’assurer le fonctionnement etle développement de la FEDECAME et des Centrales de distribution régionales desmédicaments génériques essentiels (CDR).

Un contrat de subvention pour la formation des équipes cadres de 27 ZS dans le cadre duPS9FED en RDC. Les lignes directrices pour cet appel à propositions ont été élaboréesconjointement par les services de l’ordonnateur national et de la Délégation de l’Unioneuropéenne et publiées sur les sites de la Commission europénne.

Le projet a fait l'objet d'une évaluation à mi-parcours et sa mise en œuvre opérationnelle s'est achevéeen décembre 2010

OBJECTIFS DE L'EVALUATION

L'évaluation finale, prévue dans les dispositions techniques et administratives de la convention definancement du projet, fournira aux instances décisionnelles du gouvernement de la RDC, aux servicesde coopération externe concernés de l'Union européenne et au grand public des informationssuffisantes pour:

apprécier globalement et de manière indépendante les résultats du projet, en s'attachant plusparticulièrement aux effets des actions menées par rapport aux objectifs visés;

tirer les principaux enseignements de l'intervention et formuler des recommandations pratiquesconcernant le Programme d'Appui au Plan National de Développement Sanitaire (PA-PNDS10°FED) qui succéde au PS9FED et qui est en cours d'exécution.

POINTS A EXAMINER

L'évaluation répond aux exigences de la dernière phase du cycle de projet. Les consultants vérifieront,analyseront et apprécieront avec soin les points énoncés dans l'annexe II «Présentation et structure durapport final». La liste de ces points ne se veut pas exhaustive. Les questions renvoient aux cinqcritères adoptés par le CAD de l'OCDE (pertinence, efficacité, efficience, viabilité et impact) et auxcritères d'évaluation spécifiques de la CE (valeur ajoutée communautaire et cohérence).

Les questions essentielles qui se posent sont les suivantes :

- Est-ce que le PS9FED a causé un changement durable dans la capacité de gestion desservices de santé (y inclus les intrants médicaux et financiers) dans les zones de santécouvertes (3 catégories de ZS: ZS en renforcement non repris dans le PA PNDS, ZSen renforcement repris dans le PA PNDS, autres ZS)

- Est-ce que le PS9FED a causé de façon durable un changement dans la performance etdans l'accessibilité des soins du PMA et du PCA dans les ZS couvertes (même 3catégories de ZS)

- Est-ce que les agences de gestion financière provinciales (FDSS et FASS) ont lacapacité pour assurer la gestion fiduciaire de façon efficiente et conforme aux normesde gestion ?

- Dans quelle mesure les DPS ont acquis une compétence en matière d'encadrement deszones de santé, d'inspection, de gestion de ressources et de gestion de l'information.

Les consultants vérifieront, analyseront et apprécieront l'incidence des questions transversales sur leprojet ainsi que la façon dont elles sont prises en compte. Il est attendu d'eux qu'ils s'appuient sur leurjugement professionnel et leur expérience pour passer en revue tous les facteurs pertinents et les porterà l'attention du gouvernement concerné et de l'Union européenne.

METHODOLOGIE

Des orientations méthodologiques sont disponibles sur le site Internet d'EuropeAid consacré à laméthodologie http://ec.europa.eu/europeaid/how/evaluation/methodology/index_fr.htm qui fournit desindications à l'intention des équipes d'évaluation (consultants), ainsi que des liens informatiques utiles.

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4.1 Gestion et conduite de l'évaluation

L'évaluation est gérée conjointement par la Délégation de l'UE (DUE) en RDC et les services del'Ordonnateur National avec l'aide d'un groupe de suivi de l'évaluaiton constitué de membres duMinistère de la Santé, de la COFED et de la DUE. Les membres du groupe de travail ont pour tâchesprincipales:

de veiller à ce que l'équipe d'évaluation ait accès à toute l'information et la documentation utilesconcernant le projet/programme et à ce qu'elle en fasse usage;

de valider les questions d'évaluation; d'examiner et de commenter les notes et les rapports présentés par l'équipe d'évaluation. Les

commentaires des différents membres du groupe sont réunis en un seul document par legestionnaire de l'évaluation avant d'être transmis à l'équipe d'évaluation;

de participer à la diffusion des constatations, conclusions, enseignements tirés etrecommandations résultant de l'évaluation (rétroaction).

4.2 Processus d'évaluation

Le processus d'évaluation doit être élaboré et mis en œuvre comme suit.

Une fois l'équipe d'évaluation externe engagée sous contrat, le processus d'évaluation se déroule entrois phases: documentaire, de terrain et de synthèse, décrites ci-après.

4.2.1 Phase documentaire - Démarrage

Au cours de l'étape de démarrage de la phase documentaire, les documents de programmation utilesdoivent être examinés, de même que les documents arrêtant la stratégie/le cadre politique plus large.L'équipe d'évaluation doit ensuite analyser le cadre logique établi au début du cycle de projet et révisépar les experts du monitoring (CREDES). Sur la base des informations recueillies, l'équiped'évaluation doit:

décrire le contexte de la coopération au développement; formuler des observations sur le cadre logique; formuler des observations sur les points/questions d'évaluation (voir l'annexe II, point 3) ou, s'il

y a lieu, proposer une autre série de questions d'évaluation ou une série de questionsd'évaluation complémentaire en en justifiant la pertinence; approfondir l'évaluation en affinantles questions en sous-questions, identifier des indicateurs provisoires ainsi que les moyens devérification s'y rapportant et décrire une stratégie d'analyse;

proposer un plan de travail pour la finalisation de la première phase.

4.2.2 Phase documentaire - Finalisation

Au cours de l'étape de finalisation de la phase documentaire, l'équipe d'évaluation doit:

procéder à un examen systématique des documents utiles disponibles (voir l'annexe II); présenter une méthode indicative de l'évaluation globale du projet/programme; mener des entretiens avec le gestionnaire du programme de la COFED, les services du Ministère

de la Santé et de la DUE. présenter chaque question d'évaluation, en indiquant les informations déjà recueillies et leurs

limites, donner les premiers éléments de réponse, préciser les points qui restent à aborder et leshypothèses encore à tester et décrire une méthode complète pour répondre à la question;

établir et présenter la liste des outils à utiliser au cours de la phase de terrain, dresser la liste de toutes les mesures préparatoires déjà prises en vue de la phase de terrain. confirmer le calendrier définitif.

59

À l'issue de la phase documentaire, un rapport de démarrage sera établi (voir le point 5) et transmis,pour approbation, à la COFED et la DUE.

4.2.3 Phase de terrain

La phase de terrain doit débuter à l'approbation du rapport de la phase documentaire par la COFED et

la DUE. L'équipe d'évaluation doit:

présenter son plan de travail détaillé, qui comportera une liste indicative des personnes àinterroger et précisera les enquêtes à mener, la date des visites à effectuer, ainsi que l'itinéraireet le nom des membres de l'équipe compétents. Ce plan de travail doit être mis en œuvre avecsuffisamment de souplesse pour pouvoir faire face aux éventuelles difficultés de dernière minutesur le terrain. Dès lors qu'un écart important par rapport au plan de travail ou au calendrierconvenu est perçu comme susceptible de menacer la qualité de l'évaluation, il convient d'endiscuter immédiatement avec le groupe de suivi de l'évaluation (Ministère de la Santé, COFED,DUE).

organiser une réunion d'information à l'intention du groupe de suivi de l'évaluation, dès lespremiers jours de la phase de terrain.

veiller à entretenir des contacts adéquats avec les différentes parties prenantes et à assurer laconsultation et la participation de ces dernières; collaborer étroitement avec les autorités etorganismes publics compétents tout au long de leur mission; s'appuyer sur les sourcesd'information les plus fiables et les plus appropriées et harmoniser les données provenant desources différentes afin d'en faciliter l'interprétation;

élaborer une synthèse de ses travaux (aide-mémoire) à l'issue de la phase de terrain, examinerla fiabilité et la portée des informations recueillies et présenter ses premières conclusions aucours d'une réunion avec le groupe de suivi de l'évaluation.

4.2.4 Phase de synthèse

Cette phase est principalement consacrée à l'élaboration du projet de rapport final. Les consultantsdoivent veiller à ce que leurs appréciations soient objectives et équilibrées, leurs affirmations exacteset vérifiables et leurs recommandations réalistes.

Sur la base des observations formulées par le groupe de suivi de l'évaluation, l'équipe d'évaluationmodifiera et révisera le projet de rapport. Les observations demandant des améliorations de la qualitéméthodologique doivent être prises en compte, sauf lorsqu'il est démontré que cela est impossible. Lesobservations sur le fond du rapport peuvent être acceptées ou rejetées. Dans ce dernier cas, l'équiped'évaluation doit motiver sa position et en donner les raisons par écrit.

EXIGENCES RELATIVES AUX RAPPORTS

Les rapports sont soumis à des exigences de qualité. Le texte du rapport doit être illustré, selon le cas,par des cartes, des graphiques et des tableaux.

Le consultant présentera les rapports suivants en français:

1. Rapport de démarrage (12 pages maximum), à présenter 2 semaines après le début destravaux du consultant. Dans ce rapport, le consultant fera part de ses premières constatationsrésultant de l'étude, décrira les difficultés qu'il prévoit au niveau de la collecte de données, demême que les autres difficultés rencontrées ou prévues et présentera son programme de travailainsi que les ressources humaines mobilisées.

2. Rapport de la phase terrain (Aide mémoire de 10 pages maximum et présentationpowerpoint), à présenter à la fin de la phase terrain et portant sur les principales conclusions etrecommandations de la mission.

3. Projet de rapport final respectant la structure exposée à l'annexe II et tenant dûment comptedes observations reçues de la part des membres du groupe de suivi de l'évaluaiton. En plus de

60

répondre aux questions d'évaluation, le projet de rapport final doit synthétiser toutes lesconstatations et conclusions en une appréciation globale du projet. Le rapport doit être présentédans les 20 jours suivant la phase terrain.

4. Rapport final présentant les mêmes caractéristiques que celles exposées au point 3 ci-dessus,intégrant les éventuelles observations reçues des parties concernées sur le projet de rapport, àprésenter dans les 10 jours suivant la réception de ces observations. La présentation powerpointde résumé sera également mise à jour.

Les (4) rapports en version papier et version électronique seront diffusés comme suit:

Ordonnateur national (COFED : 2 copies Délégation de l'UE 3 copies Ministère de la Santé 5 copies

Le consultant joindra en annexe le modèle de résumé de rapport d'évaluation du CAD (voirl'annexe V). Ce dernier rapport sera diffusé sous l'entière responsabilité de la Commission.

ÉQUIPE D'EVALUATION

L'équipe d'évaluation sera composée de 3 experts possédant le profil et les qualifications suivants:

Compétences communes:

une expérience solide et diversifiée dans les domaines d'expertise spécifique requis, santépublique, économie de la santé, audits organisationnels et une expérience en matièred'évaluation de projets;

une expérience de la région Afrique Sub-Saharienne ; la maîtrise opérationnelle du français ainsi qu'une excellente capacité en matière de rédaction de

rapports; la maîtrise des principes et des méthodes de travail de la gestion du cycle de projet ainsi que des

méthodes de l'aide communautaire;

Compétences particulières:

Le Chef d'équipe désigné par le bureau d'études pourra être l'expert 1 ou l'expert 2.

Au moins l'un des membres de l'équipe aura la maîtrise des questions liées à l'égalité des genres.

L'expert 1: Santé publique. Expert confirmé, catégorie I, médecin de santé publique, expérienceapprofondie et adéquate (minimum 15 ans), notamment dans les projets de renforcementinstitutionnel, d'amélioration de l'accessibilité et de la qualité des services, excellenteconnaissance des méthodes et techniques d'évaluation de projet.

L'expert 2: Economiste de la santé. Expert confirmé, catégorie I, Analyste des systèmes definancement de la santé. Diplôme universitaire et expérience approfondie et adéquate (minimum10 ans), notamment dans les études de conception/de faisabilité/d'évaluation détaillées dufinancement de la santé, excellente connaissance des méthodes et techniques d'évaluation deprojet.

L'expert 3: Spécialiste de l'audit organisationnnel. Expert catégorie II, diplôme universitaire duniveau maîtrise et expérience adéquate (minimum 5 ans) dans le conseil et l'auditorganisationnel des administrations, des sociétés, des entreprises.

La composition de l'équipe d'experts doit être équilibrée afin de permettre une couverture exhaustivedes différents aspects de l'évaluation de projets (méthodes et techniques d'évaluation) exposés dans lesprésents termes de référence, notamment des questions transversales.

PLAN DE TRAVAIL ET CALENDRIER

Les dates indiquées dans le tableau ci-dessous sont susceptibles d'être modifiées avec l'accord del'ensemble des parties concernées.

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Activité Lieu Durée Expert1

Expert 2 Expert 3 Dates

Démarrage Réunion avec le

responsablegéographique etthématique à DEVCO

Bruxelles 1 jour 1 jour J-2

Phase documentaire. Voyage UE/RDC Travail

préparatoire,documentation, prise decontact, réunions

Voyage RDC/UE/

Kinshasa1 jour8 jours

1 jour(s)

10 joursJ

Phase de terrain Voyage UE/[pays] Information de la

COFED/MinSanté/UE Collecte

d'information /enquêtes/visites terrain

Débriefing de laCOFED/MinSanté/UE

Voyage RDC/UE

RDC:Kinshasaetmissionssur leterrain

1 jours1 jours

20 jours

1 jours

1 jours

1 jours1 jours

20 jours

1 jours

1 jours

1 jours1 jours

20 jours

1 jours

1 jours

1 jours1 jours

20 jours

1 jours

1 jours

J+20

Phase de synthèse Élaboration du

rapport final provisoire Finalisation du

rapport

12 jours

3 jours

12 jours

3 jours

12 jours

3 jours

12 jours

3 jours

J+44

TOTAL 50 jours 50 jours 39 jours 39 jours

62

ANNEXE 1: DOCUMENTS ESSENTIELS POUR L'EVALUATION

Liste indicative à adapter/compléter en fonction des besoins:

Document de stratégie concernant la RDC et programme indicatif 9°FED Documents des pouvoirs publics sur les politiques à mener aux niveaux national et sectoriel:

DSCRP, SRSS, PNDS Étude d'identification du projet Convention de financement du projet et avenant Plans opérationnels du projet (Devis programmes) Rapports trimestriels et annuels sur l'état d'avancement du projet et rapports techniques (raport

final de l’Assistance technique : AEDES, Cordaid, MEDAIR, Malteser, FEDECAME,ASRAMES, Oxfam Novib ainsi que des Etablissements d’utilité publique : FASS et FDSS)

Rapports de suivi concernant le projet (missions de monitoring CREDES) Rapport d'évaluation du projet à mi-parcours. Documents utiles fournis par les partenaires nationaux/locaux et d'autres donateurs Les rapports ROM et autres évaluations réalisées à Bruxelles

Note: L'équipe d'évaluation doit repérer et obtenir tout autre document dont l'analyse pourrait êtreutile, à l'occasion de ses entretiens avec des personnes qui sont ou ont été associées à la conception, àla gestion et à la supervision du projet/programme. Des personnes-ressources doivent être recherchéespour la collecte d'informations et de données au sein des services de l'UE, de l'organisme de mise enœuvre et/ou de l'administration publique du pays partenaire.

63

ANNEXE II: PRESENTATION ET STRUCTURE DU RAPPORT FINAL

Le rapport final ne doit pas dépasser 50 pages. Les informations complémentaires sur le contextegénéral, le programme ou les aspects liés à la méthodologie ou à l'analyse figureront dans les annexes.

La page de couverture du rapport portera la mention suivante:

«La présente évaluation, financée par l'Union européenne, est présentée par [nom de la société deconseil]. Le rapport ne reflète pas nécessairement les points de vue et opinions de l'Unioneuropéenne.»

Les principaux points du rapport d'évaluation sont les suivants:

RESUME

Rédigé de manière condensée, précise et exhaustive, le résumé constitue un élément essentiel durapport. Il doit être court (pas plus de cinq pages), se concentrer principalement sur l'objet principal oules points essentiels de l'évaluation, décrire les principaux points analytiques et exposer clairement lesgrandes conclusions, les enseignements tirés et les recommandations spécifiques. Il doit renvoyer auxpages ou paragraphes correspondants du texte principal.

INTRODUCTION

L'introduction contient une description du projet/programme et de l'évaluation et fournit au lecteursuffisamment d'explications sur la méthode suivie pour lui permettre d'apprécier la crédibilité desconclusions et d'avoir connaissance des éventuelles limites ou faiblesses de l'exercice.

REPONSES AUX QUESTIONS/CONSTATATIONS

Ce point présente les questions d'évaluation et leurs réponses, accompagnées d'éléments de preuve etd'une justification.

Le rapport doit s'articuler autour des réponses aux questions d'évaluation, qui recouvrentsystématiquement les critères d'évaluation du CAD, à savoir pertinence, efficience, efficacité, impactet viabilité, ainsi que les critères spécifiques à la Commission que sont la cohérence et la valeurajoutée. Dans le cadre d'une telle approche, les critères seront traduits en questions spécifiques, ce quicontribuera à les rendre plus précis et plus accessibles et permettra de structurer les principalespréoccupations des parties prenantes, de manière à optimiser l'objet et l'utilité de l'évaluation.

3.1 Problèmes et besoins (Pertinence)

Mesure dans laquelle les objectifs de l'action de développement du projets correspondent aux attentesdes bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités globales et aux politiques des partenaires et del'Union européenne.

L'analyse de la pertinence portera essentiellement sur les points suivants, liés à la conception du projet:

la mesure dans laquelle le projet est compatible avec le cadre politique et le cadre duprogramme dans lesquels le projet s'inscrit et leur est complémentaire, en particulier la stratégiede coopération et le programme indicatif national, ainsi que la politique de développement et lespolitiques sectorielles du gouvernement partenaire;

la qualité de l'analyse des enseignements tirés de l'expérience passée et des questions de viabilité; la cohérence entre le projet et les initiatives actuelles/en cours; la qualité de l'analyse du problème ainsi que de la logique d'intervention et de la matrice cadre

logique du projet et l'adéquation des indicateurs de réalisation objectivement vérifiables; la mesure dans laquelle les objectifs annoncés sont adaptés aux problèmes identifiés et aux

besoins sociaux ainsi que la clarté et la cohérence interne des objectifs énoncés; la mesure dans laquelle la nature des problèmes initialement identifiés a changé;

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la mesure dans laquelle les objectifs ont été actualisés pour tenir compte de l'évolution de lasituation;

le degré de flexibilité et d'adaptabilité permettant de réagir rapidement à d'éventuels changementsde circonstances;

la qualité de l'identification des principales parties prenantes et des groupes cibles (notammentl'analyse selon le genre et l'analyse des groupes vulnérables) et des questions liées aux capacitésinstitutionnelles;

la participation des parties prenantes à l'élaboration et à la gestion/mise en œuvre du projet, leniveau d'appropriation locale et les capacités d'absorption et de mise en œuvre;

la qualité de l'analyse des options stratégiques, de la justification de la stratégie de mise en œuvrerecommandée et des modalités de gestion et de coordination;

le réalisme du choix et de la quantité des ressources à mettre en œuvre (financières, humaines etadministratives);

l'analyse des hypothèses et des risques; l'adéquation des modalités de suivi et d'évaluation recommandée.

3.2 Réalisation de l'objectif (Efficacité)

Le critère d'efficacité porte sur la mesure dans laquelle le projet a obtenu les résultats escomptés et sonou ses objectifs spécifiques ont été atteints (ou sont sur le point de l'être).

L'analyse de l'efficacité aura donc pour objectif d'examiner:

si les avantages prévus ont bien été générés et reçus, du point de vue de l'ensemble des partiesprenantes (notamment les femmes et les hommes et les groupes vulnérables spécifiques);

si les bénéficiaires prévus ont participé à l'intervention; pour les projets de réforme institutionnelle, si les comportements des organisations ou groupes

bénéficiaires (à différents niveaux) ont changé et la mesure dans laquelle la modification desdispositions et caractéristiques institutionnelles a produit les améliorations prévues (par exempleen matière de communication, de productivité, de capacité à générer des actions menant audéveloppement économique et social);

si les hypothèses et les évaluations des risques au niveau des résultats se sont révéléesinsuffisantes ou erronées ou si des facteurs externes imprévus sont intervenus, la souplesse aveclaquelle la gestion a été adaptée pour garantir que le but soit malgré tout atteint et, dans un telcontexte, la manière dont le projet a été soutenu par les parties prenantes;

si l'équilibre des responsabilités entre les différentes parties prenantes était approprié et le typede mesures d'accompagnement prises par les autorités partenaires;

la façon dont les résultats imprévus ont affecté les retombées (positivement ou négativement) etla façon dont ils auraient pu être anticipés et gérés;

si des défaillances sont survenues en raison de l'absence de prise en compte, durant la mise enœuvre, de questions transversales ou fondamentales telles que l'égalité des genres,l'environnement et la pauvreté.

3.3 Gestion saine et bon rapport coût-efficacité (Efficience)

Le critère d'efficience mesure le lien entre les différentes activités, les ressources disponibles et lesrésultats escomptés (parfois dénommés «outputs»). Cette mesure doit être quantitative, qualitative, etdoit également concerner la gestion du temps. La comparaison doit se faire par rapport à ce qui étaitprévu.

L'analyse de l'efficience aura donc pour objectif d'examiner:

la qualité de la gestion quotidienne, par exemple en ce qui concerne:

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a) la planification et la mise en œuvre des travaux opérationnels (apport de ressources,gestion des activités et obtention de résultats) et la gestion budgétaire (notamment lecontrôle des coûts et la détection d'un budget insuffisant ou de mauvaises allocationsbudgétaires);

b) la gestion du personnel, de l'information;c) la gestion adéquate des risques (souplesse ou non face à l'évolution de la situation);d) les relations/la coordination avec les autorités locales, les institutions, les bénéficiaires et

les autres bailleurs de fonds;e) la qualité de la gestion des informations et de l'élaboration de rapports, et la mesure dans

laquelle les parties prenantes ont été tenues correctement informées des activités du projet(notamment les bénéficiaires/groupes cibles);

f)le respect des échéances; la mesure dans laquelle les coûts du projet étaient justifiés eu égard aux résultats (exprimés ou

non en termes monétaires) par comparaison avec des projets similaires ou des approchesalternatives connues, en tenant compte des différences de contexte et en éliminant lesdistorsions de marché;

si les contributions des institutions locales et des pouvoirs publics du pays partenaire (bureaux,experts, rapports, exonération d'impôts, mentionnés en tant que ressources dans le cadre logique),des bénéficiaires cibles et d'autres tiers locaux ont été fournies comme prévu;

si les contributions de la Commission européenne - siège et délégation- (par exemple, fournitures,formation, passation de contrats soit directement, soit par l'intermédiaire de consultants/bureaux)ont été fournies comme prévu;

assistance technique: la façon dont l'assistance technique a permis de fournir des solutionsappropriées et de développer des capacités locales pour définir et produire des résultats;

qualité du suivi: son existence (ou non), sa précision et sa capacité d'adaptation, et l'utilisation quien a été faite; l'adéquation des données de base;

si, à ce jour, les activités ont débouché sur des résultats non prévus.

3.4 Effets plus généraux (Impact)

L'impact porte sur les relations entre l'objectif spécifique et les objectifs globaux du projet.

Au niveau de l'impact, l'évaluation finale examine:

la mesure dans laquelle les objectifs du projet ont été atteints comme prévu, en particulierl'objectif global;

si les effets du projeta) ont été facilités/freinés par des facteurs externes;b) ont eu des retombées involontaires ou inattendues, et, dans l'affirmative, la façon dont

celles-ci ont affecté l'impact global;c) ont été facilités/freinés par la gestion du projet/programme, par les modalités de

coordination, par la participation des parties prenantes concernées;d) ont contribué au développement économique et social;e) ont contribué à la réduction de la pauvreté;f)ont apporté un plus en ce qui concerne les questions transversales (égalité des genres,

environnement, bonne gouvernance, prévention des conflits, etc.);

3.5 Probabilité de poursuite des résultats obtenus (Viabilité)

Le critère de viabilité permet de déterminer si les résultats positifs du projet et le flux des avantagessont susceptibles de se poursuivre après la fin des financements externes ou des interventions nonfinancières (dialogue politique, coordination).

L'évaluation finale appréciera les perspectives de viabilité des avantages sur la base des élémentssuivants:

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l'appropriation des objectifs et des résultats: par exemple, la mesure dans laquelle toutes lesparties prenantes ont été consultées, dès le départ, sur les objectifs visés, les ont approuvés etcontinuent de les soutenir;

le soutien public et la responsabilité des institutions bénéficiaires: par exemple, correspondanceentre la politique des donateurs et la politique nationale, effets potentiels de tout changement destratégie; comment les politiques et priorités nationales, sectorielles et budgétaires influent surle projet positivement ou négativement et le niveau de l'appui accordé par les autoritésgouvernementales, l'opinion publique, le secteur privé et la société civile;

les capacités institutionnelles, c'est-à-dire des pouvoirs publics (par un soutien politique ou uneaide budgétaire) et des institutions partenaires; la mesure dans laquelle le projet est intégré dansles structures institutionnelles locales; s'il a entraîné la création d'une nouvelle institution, l'étatdes relations avec les institutions existantes; si l'institution semble capable de faire durer le fluxdes avantages après la fin du projet (bien dirigée, dotée d'un personnel adéquat et dûment formé,disposant d'un budget et d'un équipement suffisants); si les homologues ont été correctementpréparés à la prise en charge technique, financière et managériale du projet;

l'adéquation du budget du projet avec son but, en particulier les perspectives de retrait progressif; les facteurs socioculturels: par exemple, le projet est-il compatible avec les perceptions locales

des besoins, ainsi qu'avec les modes de production et de répartition des avantages générés?Respecte-t-il les structures de pouvoir locales, ainsi que les systèmes de statut et les croyanceset, au cas où il viserait à les changer, comment ces changements sont-ils acceptés à la fois par legroupe cible et par d'autres groupes? Le projet est-il basé sur une analyse de ces facteurs,incluant la participation du groupe ciblé/des bénéficiaires à sa conception et à sa mise en œuvre,et quelle est la qualité des relations entre le personnel externe du projet et les collectivitéslocales?

la viabilité financière: par exemple, les produits ou les services fournis sont-ils abordables pourles bénéficiaires ciblés et sont-ils susceptibles de le rester après la fin du financement? Les fondsdisponibles sont-ils suffisants pour couvrir tous les coûts (y compris les coûts récurrents) et leseront-ils également une fois le financement terminé? Viabilité économique: comment se situentles bénéfices générés par rapport à ceux d'autres entreprises similaires (une fois les distorsionsdu marché éliminées)?

les questions techniques (technologiques): par exemple, i) la technologie, les connaissances, lesprocessus ou les services introduits ou fournis sont-ils compatibles avec les besoins, la culture,les traditions, les compétences et les connaissances existantes? ii) des technologies alternativessont-elles envisagées, lorsque cela est possible? et iii) dans quelle mesure les bénéficiaires ont-ils été capables de s'adapter aux technologies acquises et de les entretenir sans autre assistance?

lorsqu'il y a lieu, les questions transversales telles que l'égalité des genres, les incidences surl'environnement et la bonne gouvernance ont-elles été correctement prises en compte et géréesdepuis le début du projet?

3.6 Renforcement mutuel (Cohérence)

Mesure dans laquelle les activités entreprises permettent à l'Union européenne de réaliser les objectifsde sa politique de développement sans contradiction interne ni contradiction par rapport aux autrespolitiques communautaires. Mesure dans laquelle elles sont complémentaires des politiques du payspartenaire et des interventions des autres donateurs.

Compte tenu des autres activités connexes entreprises par les pouvoirs publics ou d'autres donateurs,au même niveau ou à un niveau supérieur: probabilité que les résultats et les impacts se renforcement mutuellement; probabilité que les résultats et les impacts soient redondants ou se fassent concurrence.

Lien avec des politiques d'un niveau supérieur (cohérence). Mesure dans laquelle le projet (sesobjectifs, ses bénéficiaires, son calendrier, etc.):

est susceptible de contribuer à/ d'être en contradiction avec d'autres politiques communautaires; est conforme aux stratégies en évolution de la CE et de ses partenaires.

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3.7 Valeur ajoutée communautaire

Lien avec les interventions des États membres. Mesure dans laquelle le projet (ses objectifs, sesbénéficiaires, son calendrier, etc.):

complète l'intervention des États membres de l'UE dans la région/le pays/la zone; est coordonné avec l'intervention des États membres de l'UE dans la région/le pays/la zone; génère une réelle synergie avec l'intervention des États membres de l'UE (ou la duplique);

implique des efforts concertés entre les États membres de l'UE et la CE pour optimiser les synergies etéviter les doublons.

VISIBILITE

Le consultants procèderont à une évaluation de la stratégie et des activités du projet dans le domainede la visibilité, de l'information et de la communication et apprécieront les résultats et l'impact de cesactions tant dans le pays bénéficiaire que dans les pays de l'Union européenne.

APPRECIATION GENERALE

Ce point résume l'ensemble des réponses aux questions d'évaluation en un jugement global sur leprojet. La structure précise de l'appréciation générale doit être affinée durant le processus d'évaluation.Ce point doit présenter l'ensemble des constatations, conclusions et enseignements de manière àrefléter leur importance et à faciliter la lecture. Sa structure ne doit pas être basée sur les questionsd'évaluation, le cadre logique ni les sept critères d'évaluation.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

6.1 Conclusions

Ce point présente les conclusions relatives à chaque question. Celles-ci doivent être regroupées afin dedonner un aperçu de l'objet évalué.

Ce point doit contenir des références aux constatations (réponses aux questions d'évaluation) ou auxannexes et montrer comment les conclusions découlent des données, des interprétations et des critèresd'analyse et de jugement.

Le rapport doit comporter une autoévaluation des limites méthodologiques susceptibles de restreindrela portée ou l'utilisation de certaines conclusions.

La partie du rapport consacrée aux conclusions ne présente pas seulement les réussites constatées,mais aussi les points appelant une réflexion sur d'éventuelles modifications ou un changementd'orientation de l'action.

L'équipe d'évaluation présente ses conclusions de manière équilibrée, sans favoriser systématiquementles conclusions positives ou négatives.

Un paragraphe ou une sous-rubrique doit, de préférence, résumer les 3 ou 4 grandes conclusions,classées par ordre d'importance, tout en évitant d'être répétitif. Cette manière de faire permet de mieuxfaire passer les messages adressés à la Commission.

Si possible, le rapport d'évaluation identifie un ou plusieurs enseignements transmissibles, qui sont misen évidence dans le résumé et présentés à l'occasion de séminaires ou de réunions appropriés afin depouvoir être exploités et diffusés.

6.2 Recommandations

Les recommandations visent à améliorer ou à réformer le Projet d'Appui au Programme National deDéveloppement Sanitaire (PA-PNDS 10°FED) qui a succèdé au PS9°FED et qui est en coursd'xécution depuis 14 mois. Les recommandations sont particulèrement attendues sur quatre éléments

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essentiels du programme: la durabilité ie appropriation par le gouvernemnt) le financement ( etnotamment la pertinence des modalités utilisées– DPs, subventions, contrats desservices/fournitures/travaux) l'approvisionnement en médicaments essentiels et la qualité des soins.

La valeur finale d'une évaluation dépend de la qualité et de la crédibilité des recommandationsproposées. Les recommandations doivent donc être aussi réalistes, opérationnelles et pragmatiquesque possible. En d'autres termes, elles doivent soigneusement tenir compte du contexte du projet, ainsique des ressources disponibles pour leur mise en œuvre à la fois localement et au sein de laCommission.

Elles peuvent concerner les aspects politiques, organisationnels et opérationnels tant pour lespartenaires locaux que pour la Commission, les conditions préalables susceptibles d'être attachées auxdécisions de financement relatives à des projets similaires, et des questions générales résultant del'évaluation en matière de politiques, de technologies, d'outils, de développement institutionnel, ainsique de stratégies régionales, nationales, ou sectorielles.

Les recommandations doivent être soigneusement groupées et classées par ordre de priorité.

Annexes du rapport:

Le rapport doit comporter les annexes suivantes:

les termes de référence de l'évaluation; le nom des évaluateurs et de leurs sociétés (leurs CV, résumés et limités à une page par

personne, doivent être fournis); une description détaillée de la méthode d'évaluation comprenant: les options choisies, les

difficultés rencontrées et les limites de l'évaluation, le détail des outils et des analyses; les matrices cadres logiques (originales et améliorées/mises à jour); la carte de la zone géographique couverte par le projet; la liste des personnes/organisations consultées; les ouvrages et la documentation consultés; d'autres annexes techniques (analyses statistiques, tables des matières et chiffres); le résumé CAD, suivant le modèle figurant à l'annexe V.

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ANNEXE III – OBSERVATIONS METHODOLOGIQUES

L'équipe d'évaluation doit se référer au cadre logique du projet/programme.

Il est suggéré que l'équipe d'évaluation réalise [indiquer ici les principaux outils envisagés pour lacollecte de données, le cas échéant (la longueur de ce point peut varier, de très courte à relativementlongue, selon que la question a fait l'objet d'une réflexion préalable ou non)], par exemple:

une appréciation succincte à l'issue d'une visite sur le terrain et d'une série d'entretiens; une enquête par questionnaire portant sur un échantillon de bénéficiaires; une série de groupes témoins constitués de bénéficiaires et de non-bénéficiaires; une série d'études de cas.

Le projet/programme doit être jugé davantage du point de vue des bénéficiaires (propre perception desavantages qu'ils retirent du projet) que du point de vue des gestionnaires (réalisations ou résultatsobtenus). En conséquence, les entretiens et les enquêtes doivent concerner autant les parties prenantesextérieures (bénéficiaires et autres groupes en cause, en dehors des bénéficiaires) que les partiesdirectement associées au projet/programme (gestionnaires, partenaires, acteurs sur le terrain). Laproposition formulée en réponse aux présents termes de référence, ainsi que les autres documentspréparés par l'équipe d'évaluation, doivent clairement indiquer la proportion de parties prenantesextérieures et intérieures interrogées lors des entretiens et des enquêtes.

Un problème méthodologique clé concerne le fait de savoir si un changement observé ou signalé peutêtre attribué, en tout ou partie, au projet/programme, ou de déterminer dans quelle mesure leprojet/programme a contribué à ce changement. L'équipe d'évaluation doit recenser les problèmesd'attribution/de contribution éventuels et orienter ses analyses en conséquence.

Il doit être clair pour tous les membres de l'équipe d'évaluation que l'évaluation n'est ni un sondaged'opinion, ni l'occasion de laisser parler ses préjugés. Cela signifie que toutes les conclusions doivents'appuyer sur des faits et des éléments de preuve, découler de chaînes de raisonnement claires etreposer sur des jugements de valeur transparents. Chaque jugement de valeur doit indiquer clairement:

l'aspect du projet/programme jugé (sa conception, une procédure de mise en œuvre, une pratiquede gestion donnée, etc.);

le critère d'évaluation utilisé (pertinence, efficacité, efficience, viabilité, impact, cohérence,valeur ajoutée communautaire).

Le rapport d'évaluation doit éviter de favoriser systématiquement les conclusions positives ounégatives. Les critiques sont les bienvenues dès lors qu'elles sont exprimées de manière constructive.

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ANNEXE IV – GRILLE D'APPRECIATION DE LA QUALITE

*Cette grille est jointe en annexe des termes de référence pour information des consultants.

La qualité du rapport final sera appréciée par le gestionnaire de l'évaluation, à l'aide de la grilled'appréciation de la qualité suivante. Les notes correspondent aux appréciations suivantes:

1 = insatisfaisant = critères majoritairement non remplis ou totalement absents2 = médiocre = critères partiellement remplis3 = bien = critères globalement remplis4 = très bien = critères entièrement remplis5 = excellent = critères entièrement remplis de manière claire et originale

Pour les critères et sous-critères ci-dessous, le rapport d'évaluation estnoté comme suit: 1 2 3 4 51. Réponse aux besoins:a) Le rapport décrit-il avec précision ce qui est évalué, y compris lalogique d'intervention sous la forme d'un cadre logique?b) Le rapport couvre-t-il clairement la période demandée, ainsi que lesgroupes cibles et les zones sociogéographiques sur lesquels porte leprojet/programme?c) L'évolution du projet/programme a-t-elle été prise en compte dansle processus d'évaluation?d) L'évaluation prend-elle en compte toutes les exigences des termesde référence? Si ce n'est pas le cas, une justification est-elle fournie?2. Adéquation de la conceptiona) Le rapport explique-t-il comment la conception de l'évaluation tientcompte de la raison d'être du projet/programme, des relations de causeà effet, des impacts, du contexte politique, des intérêts des partiesprenantes, etc.?b) La méthode d'évaluation est-elle décrite clairement et de manièreadéquate, avec une précision suffisante?c) Des indicateurs bien définis ont-ils été choisis pour fournir desinformations sur le projet/programme et son contexte?d) Le rapport souligne-t-il les limites, les risques et les biais potentielsassociés à la méthode d'évaluation?3. Fiabilité des donnéesa) L'approche adoptée pour la collecte des données est-elle expliquéeet est-elle cohérente avec la conception globale de l'évaluation?b) Les sources d'information sont-elles clairement identifiées dans lerapport?c) Les outils pour la collecte des données (échantillons, groupestémoins, etc.) sont-ils utilisés dans le respect des normes applicables?d) Les données recueillies ont-elles fait l'objet d'une vérificationcroisée?e) Les limites de la collecte de données et les biais ont-ils étéexpliqués et examinés?4. Solidité de l'analysea) L'analyse est-elle fondée sur les données recueillies?b) L'analyse porte-t-elle clairement sur les hypothèses cause/effet lesplus pertinentes qui sous-tendent la logique d'intervention?c) Le contexte est-il correctement pris en compte dans l'analyse?d) Les contributions des parties prenantes les plus importantes sont-elles utilisées de manière équilibrée?

71

Pour les critères et sous-critères ci-dessous, le rapport d'évaluation estnoté comme suit: 1 2 3 4 5e) Les limites de l'analyse sont-elles identifiées, étudiées et présentéesdans le rapport, de même que les contradictions par rapport auxinformations disponibles, s'il y a lieu?5. Crédibilité des constatationsa) Les constatations découlent-elles des données et des analyseseffectuées?b) La possibilité de généraliser les constatations est-elle examinée?c) Les interprétations et extrapolations sont-elles justifiées et étayéespar des arguments solides?6. Validité des conclusionsa) Les conclusions sont-elles cohérentes et en lien logique avec lesconstatations?b) Le rapport tire-t-il des conclusions générales sur chacun des cinqcritères du CAD?c) Les conclusions sont-elles dénuées de considérations personnellesou partisanes?7. L’utilité des recommandationsa) Les recommandations sont-elles cohérentes par rapport auxconclusions?b) Les recommandations sont-elles opérationnelles, réalistes etsuffisamment explicites pour permettre de dégager des lignesd'action?c) Les recommandations tiennent-elles compte de la diversité desparties prenantes cibles de l'évaluation?d) S'il y a lieu, les recommandations ont-elles été groupées et classéespar ordre de priorité?8. Clarté du rapporta) Le rapport inclut-il un résumé adéquat et concis?b) Le rapport est-il bien structuré et adapté à la diversité de sonlectorat?c) Les notions spécialisées sont-elles clairement définies et leurutilisation est-elle limitée au strict minimum? Une liste des acronymesest-elle fournie?d) La longueur des divers points et annexes est-elle équilibrée?Compte tenu des huit critères susmentionnés, quelle est la qualitéglobale du rapport?

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ANNEXE V – MODELE DE RESUME DE RAPPORT D'EVALUATION DU CAD

Titre (et référence) de l'évaluation

Résumé(central, 4 lignes maximum)

Objet de l'évaluation(5 lignes maximum sur le projet, l'organisation ou la question/le thème évalué)

Description de l'évaluationBut (3 lignes maximum)Méthodologie (3 lignes maximum)

Principales constatationsDistinguer clairement les réussites/obstacles éventuels et autres aspects équivalents, lorsque cela estpossible (25 lignes maximum)

Recommandations

25 lignes maximum

Retour d'information(5 lignes maximum)

Donateur: Union européenne Région: Secteur CAD:

Type d'évaluation: Efficience,efficacité et impact.

Date du rapport: Objet de l'évaluation:

Langue: N° volume/pages: Auteur:

Programme et ligne budgétaire concernée:

Type de l'évaluation: ( ) ex ante (x) intermédiaire/àmi-parcours

( ) ex post

Calendrier: Date de début: Date de fin:

Personne à contacter: Auteurs:

Coût: Euro Groupe de pilotage: Oui/Non

73

Annexe 2 Présentation de l’équipe d’évaluation

74

75

76

Annexe 3 Méthodologie et limites de l’évaluation

Méthodologie

La méthodologie d’évaluation appliquée a largement été définie par les orientations présentées dans

les TdR et les orientations méthodologiques de l’Union Européenne telles que présentées dans les

guides de EuropeAid8.

Le processus d'évaluation proposé dans les TdR se déroule en trois phases :

Dans une première phase, la phase documentaire, les documents de programmation utiles et les

documents concernant les stratégies et le cadre politique plus large sont examinés et le cadre logique

du cycle de projet est analysé. Sur la base de ces analyses des questions d’évaluation sont formulées,

la méthodologie pour répondre aux questions est décrite et un calendrier pour la phase suivante, la

phase de terrain, est proposé. Les résultats de cette première phase sont présentés dans le rapport de

démarrage. Dans une deuxième phase, la phase de terrain, toutes les informations nécessaires pour

pouvoir répondre aux questions d’évaluation sont collectées selon la méthodologie proposée par les

évaluateurs et approuvée par le groupe de suivi de l'évaluation. Pendant la dernière phase, la phase de

synthèse, le projet de rapport final est élaboré et, sur la base des observations formulées par le groupe

de suivi de l'évaluation, le rapport final.

L’équipe d’évaluation a suivi ce processus et a proposé une méthodologie pour la phase de terrain

axée sur trois méthodes : (1) des entretiens avec des informateurs-clé, à l’aide d’un guide semi-

structuré ; (2) l’analyse de la documentation pertinente ; et (3) les observations sur le terrain.

Les informations ont été recueillies à 6 niveaux : le niveau international (Bruxelles), le niveau central

(Kinshasa), le niveau provincial, le niveau du district, le niveau de la zone de santé et le niveau de la

formation sanitaire. En raison de la durée limitée de la phase de terrain et du temps nécessaires pour se

déplacer d’une province à l’autre, seulement trois des quatre provinces ont pu être visitées (les

provinces de Kasaï Oriental, Nord Kivu et Province Orientale). A deux provinces (Kasaï Oriental et

Nord Kivu) les DPS ont été visitées, mais à la Province Orientale seulement le niveau du district

(Bunia) a été visité parce que le projet a eu peu d’activités au niveau de la DPS (basé à Kisangani). Au

Nord Kivu le district de Butembo a également été visité. Au total, 5 ZS ont été visités : trois dans la

province Kasaï Oriental et deux dans la province Nord Kivu. En raison du temps limité pour la

mission de terrain, aucune ZS n’a été visité à la Province Orientale. Au Kasaï Oriental une ZS a été

visitée qui bénéficie toujours de l’appui du PA-PNDS 10°FED, une ZS qui a été appuyée dans le

PS9FED mais qui ne bénéficie plus de cet appui, et une ZS qui n’a jamais reçu un appui d’un projet

FED. Au Nord Kivu, une ZS a été visitée qui bénéficie toujours de l’appui du PA-PNDS 10°FED et

une ZS qui a été appuyée dans le PS9FED mais qui ne bénéficie plus de cet appui. Dans chaque ZS

visitée, au moins deux formations sanitaires ont été visitées : un hôpital et un centre de santé.

La liste de personnes/ entités à rencontrer à chacun des niveaux a été établie sur base des informations

recueillies pendant la phase documentaire. En fonction des thèmes à discuter, les interlocuteurs ont été

rencontrés par l’équipe d’évaluation complète ou par un ou plusieurs des évaluateurs.

Les observations ont principalement porté sur les visites aux FoSa, où un état des lieux a été fait pour

étudier l’infrastructure (bâtiments et équipements) et la disponibilité de médicaments et matériaux.

8 Direction Générale des Relations Extérieures - Direction Générale du Développement - EuropeAid Office deCoopération - Unité Commune Évaluation. Méthodologie d’évaluation de l’aide extérieure de la commissioneuropéenne. Bases méthodologiques d’évaluation. Volume 1 à 4.

77

Une analyse des registres disponibles a également été effectuée. De plus, les CDR au niveau des

provinces et districts ont été visités.

Le calendrier avec les noms des ZS et FoSa visitées est présentée en annexe 4, la liste des personnes

rencontrées en annexe 7 et la liste de la documentation consultée en annexe 8.

Limites

L’évaluation a été confrontée avec un nombre de contraintes non négligeables et il est important de les

considérer dans la lecture des constats et conclusions. Néanmoins, l’équipe a réussi à récolter

l’information le plus essentielle pour pouvoir répondre aux questions d’évaluation.

L’évaluation final du PS9FED, initialement prévu à être effectuée à la fin du projet, a été retardée,

pour des raisons diverses en dehors du contrôle des évaluateurs, et l’évaluation s’est seulement

réalisée un an et demi après la clôture du projet. Ceci a compliqué d’une manière importante la

collecte des informations à cause de (1) l’absence de plusieurs personnes clé qui n’étaient plus dans le

pays, tels que par exemple les AT AEDES, (2) la longue période déjà passé depuis le début du projet

avec parfois des difficultés de rappel et de distinction entre le PS9FED et le projet actuel PA-PNDS, et

(3) l’absence de documentation qui n’a pas été stockée d’une manière structurée, tels que par exemple

les DP, conventions et rapports de suivi interne. De plus, la mission de terrain a été effectuée pendant

la période de vacances (juillet-août) et plusieurs personnes clé étaient absentes pour cette raison.

Le PS9FED a été un projet extrêmement complexe avec beaucoup d’intervenants et parties prenantes,

un grand nombre de DP et conventions et une pléthore de documents produits. Les évaluateurs ont

reçu une quantité de documents énorme (des milliers de pages de lecture), mais sans ordre ou

structure, souvent en plusieurs versions et sans indication de quelle était la version finale. La plupart

des documents reçus n’était pas pertinente et il a été très difficile de retrouver les documents que

nécessitaient d’être analysés. De plus, les rapports produits par le projet, en plus d’être très nombreux,

sont très longs et souvent élaborés de manière très narrative et lourde à lire. Ceci a fait qu’il a été

impossible d’analyser toute la documentation d’une manière correcte dans le temps prévu.

L’équipe d’évaluation consiste, pour la mission de terrain, de trois personnes avec un profil différent

(voir annexe 2). Malheureusement un des trois évaluateurs est tombé malade deux jours avant le

démarrage de la phase de terrain. Par conséquent, la mission de terrain a du initier avec seulement

deux évaluateurs et un remplacent pour le troisième évaluateur a seulement pu initier une semaine et

demi plus tard. Ceci a perturbé le déroulement de la mission d’une manière importante et compliqué

la collecte d’informations surtout au niveau de Kinshasa.

L’équipe d’évaluation a consisté d’experts qui n’étaient pas familiarisés avec le pays et qui ont du

organiser la logistique des déplacements eux-mêmes sans presque aucun appui. Vu la complexité des

déplacements à l’intérieur du pays, ceci a consommé beaucoup du temps des experts, diminuant le

temps disponible pour la récolte des informations. De plus, le calendrier a du être revu à plusieurs

occasions à cause de changements dans la disponibilité des vols et l’équipe a été confrontée par les

problèmes de sécurité au Nord Kivu.

78

Annexe 4 Calendrier de la phase de terrain

Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi SamediJour

15 Juillet 16 Juillet 17 Juillet 18 Juillet 19 Juillet 20 Juillet 21 JuilletConsultant 1 Arrivée à

KinshasaEntretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Consultant 2 Arrivée à Kinshasa

Briefing par laDUEEntretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Analyse de

documents

Voyage à MbujiMayiEntretiens au

niveau de Mbuji

Mayi

Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi SamediJour

22 Juillet 23 Juillet 24 Juillet 25 Juillet 26 Juillet 27 Juillet 28 JuilletConsultant 1

Consultant 2

Repos Entretiens au niveaude Mbuji MayiVisite au CS Mbuya

Voyage à KabeyaKamuangaEntretiens auniveau du BCZSVisites àl’hôpital, CSKabeyaKamuanga et CSKeena Nkuna

Voyage àTshilengeEntretiens auniveau du BCZSVisites à l’hôpitalet CS NkuadiEntretiens auniveau de MbujiMayi

Voyage àMukumbiEntretiens auniveau du BCZSVisites à l’hôpitalet CS Tshikama IEntretiens auniveau de MbujiMayi

Voyage à KinshasaRéunion del’équiped’évaluation

Consultant 3 Arrivée àKinshasa

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Voyage àGomaAnalyse dedocuments

79

Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi SamediJour

29 Juillet 30 Juillet 31 Juillet 1 Août 2 Août 3 Août 4 AoûtConsultant 1

Consultant 2

Consultant 3

Repos Entretiens auniveau de Goma

Voyage à Beni –ButemboEntretiens auniveau du districtde Butembo

Jour férié à laRDCAnalyse etdiscussion desinformationsrecueillies

Voyage à la ZSMusieneneEntretiens auniveau du BCZSVisite à l’hôpital,ASRAMES etCS Nduko

Voyage à la ZSKatwaEntretiens auniveau du BCZSVisite à l’hôpitalet CS Masuli

Voyage à BuniaAnalyse dedocuments

Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi SamediJour

5 Août 6 Août 7 Août 8 Août 9 Août 10 Août 11 AoûtConsultant 1 Finalisation de

l’aide mémoireDépart

Retour

Consultant 2 Départ Retour

Consultant 3

Repos Entretiens auniveau du districtde Bunia

Analyse etdiscussion desinformationsrecueillies

Voyage àKinshasaPréparation de larestitution etl’aide mémoire

Préparation de larestitution etl’aide mémoireRéunion derestitution

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi SamediJour

12 Août 13 Août 14 Août 15 Août 16 Août 17 Août 18 AoûtConsultant 1Consultant 2

Analyse dedocumentsPréparation durapport

Analyse dedocumentsPréparation durapport

Analyse dedocumentsPréparation durapport

Analyse dedocumentsPréparation durapport

Analyse dedocumentsPréparation durapport

Analyse dedocumentsPréparation durapport

Consultant 3

Repos

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Entretienspersonnes cléAnalyse dedocuments

Retour

80

Annexe 5 Cadre logique du PS9FED

Objectifs général Au niveau national :

- La tutelle du MSP sur le secteur est renforcée

- Le rôle de maître d'ouvrage du MSP sur la composante santé de la lutte

contre la pauvreté est renforcé

Dans les provinces ciblées :

- L'état de santé de la population s'améliore

- La qualité et l'accessibilité des soins de santé s'améliorent

Objectif 1

Volet Performance

La performance de la fourniture de soins est accrue dans les zones ciblées

R1A1 L'organisation de la mise en œuvre et de la gestion des programmes de soins

curatifs/prescription rationnelle, SPN, PECIME, PEV, LTB, Palu, etc. s'améliorent

au niveau des ZS

Activités Appuyer le développement de plans de travail au niveau des Zones de santé Appuyer le développement de plans de soins au niveau des FoSa Former les BCZ à l'analyse des indicateurs et mise en place des plans Appuyer le développement et la standardisation des systèmes comptables au

niveau des ZS

R1A2 Les processus d'encadrement (formation, supervision) de la prestation de soins aux

patients sont renforcés pour les soins préventifs et curatifs

Activités Mettre en place un système de recyclage du personnel des FoSa et BCZ sur lePMA

Améliorer le processus de supervision des FoSa

R1A3 Les données des systèmes d’information sont mieux utilisées pour évaluer la

performance des services de santé

Activités Développer et diffuser les indicateurs de pilotage collectés en routine Identifier les indicateurs d'évaluation épidémiologique susceptible d'être

collectés ponctuellement pour l'évaluation de l'impact des différentsprogrammes

Développer et diffuser les standards d'analyse de l'information Analyser le potentiel de l'analyse de cohortes pour l'évaluation de la

performance des différents programmes et les modalités de sa standardisationentre les programmes

R1A4 Le principe de viabilité financière et économique est introduit dans l'organisation

des services de santé

Activités Définir le coût de mise en œuvre des paquets d'activités Réaliser les études de faisabilité économique de l'introduction des nouvelles

stratégies d'intervention Introduire le principe d'intercommunalité au niveau de la décentralisation

sanitaire Etudier les possibles gains d'efficience en intégrant des programmes ou des

niveaux de services sur base des savoir faire existants et des missions de luttecontre la pauvreté des services de santé

81

Objectif 2

Volet Financement

Le financement du secteur de la santé se rationalise et augmente

R2A1 Un fonds de développement du système de santé (FDSS) est mis en place dans

chaque province ciblée par le programme

Activités Identifier les parties prenantes du FDSS au niveau provincial Mettre en place un comité de pilotage et un secrétariat exécutif du FDSS dans

chaque province ciblée par le programme Introduire le système de la convention entre le FDSS et les structures

d'encadrement (IMP, IMD, BCZS) et le système d'accréditation desprogrammes sociaux

Développer les procédures de fonctionnement du FDSS Les modalités d'une gouvernance autonome du FDSS sont définies et une

stratégie de transfert depuis le Fonds-projet est mise en placeR2A2 Un fonds d'achats de services de santé (FASS) est mis en place dans chaque

province ciblée par le programme

Activités Identifier les parties prenantes du FASS au niveau provincial Mettre en place un comité de pilotage et un secrétariat exécutif du FASS dans

chaque province ciblée par le programme Développer le cadre juridique du conventionnement des FoSa Introduire le système de la convention entre le FASS et les FoSa de niveau

primaire et de référence Développer les procédures de fonctionnement du FASS Les modalités d'une gouvernance autonome du FASS sont définies et une

stratégie de transfert depuis le Fonds-projet est mise en placeR2A3 L’investissement est cohérent avec les besoins de la population (équité) et avec les

moyens de fonctionnement

Activités Effectuer le recensement des FoSa au niveau des provinces ciblées Appuyer le développement de plans annuels d'investissement des ZS (les

demandes d'investissement seront bottom-up) Appuyer le développement de plans provinciaux d'investissement cohérents

avec les stratégies de réduction de la pauvreté Définir les coûts récurrents des FoSa induits par les investissements Développer des indicateurs synthétiques d'équité des allocations et des

bénéfices Mettre en œuvre les plans provinciaux d'investissement

R2A4 Le financement des programmes sociaux gratuits (PEV, LTB) de routine est défini

et intégré dans le FDSS

Activités Définir les besoins de financement des programmes à caractère social dont lafourniture aux bénéficiaires est gratuite

Définir les modalités de financement des programmes sociaux à travers lesfonds provinciaux et les financements ciblés

Développer la capacité du Ministère de la santé à recevoir et devenirordonnateur principal des financements apportés par les Fonds globaux (Fondsmondial, etc.)

Financer les activités de routine des programmes sociaux

82

R2A5 Les contributions des différents partenaires (dans la lutte contre la pauvreté) sont

connues, coordonnées et intégrées

Activités Inventorier les contributions des différents partenaires (pour améliorer lavisibilité du MSP sur les interventions dans son secteur)

Développer le cadre de financement à moyen terme du secteur Appuyer la mise en place d'un programme sectoriel Renforcer la capacité du niveau central et des IPS à coordonner l'action de leurs

partenaires Réaliser une étude sur le niveau d'investissement et de financement par le

secteur privé Redéfinir les modalités de conventionnement du secteur privé

R2A6 Les ressources financières publiques pour la santé augmentent

Activités Renforcer la capacité du Ministère de la santé à mobiliser des partenaires pouraugmenter les ressources ou contribuer à la fourniture des services de santé

Réaliser un plaidoyer pour l'augmentation du budget de l'Etat pour la santé Appuyer le développement de propositions au Fonds mondial complémentaires Organiser une revue des dépenses de santé Organiser une conférence des bailleurs de fonds sur le financement du cadre de

financement à moyen terme pour la santé Affiner la formulation de la Politique de financement

R2A7 Les conséquences des réformes sur l'organisation du système de soins sont

analysées et intégrées dans les perspectives de développement du système

Activités Réaliser une étude sur les conséquences, sur l’organisation du secteur, desstratégies de financement introduites

Organiser une conférence des parties prenantes du secteur sur l’organisation etles aspects sociaux pour le personnel de santé des développements du système

Objectif 3

Volet Accessibilité

Les usagers reçoivent des services préventifs gratuits et curatifs moyennant

paiement d'un ticket modérateur forfaitaire établi en fonction des revenus

moyens de la population

R3A1 Un flux continu de MEG et de matériel de qualité nécessaires à la prestation du

PMA sont disponibles dans les FoSa conventionnées des zones sanitaires

Activités Renforcer la FEDECAME comme système efficient d'approvisionnement multi-entrées

Renforcer la gestion financière et de stock au niveau des CDR Assurer une (re)capitalisation adéquate des CDR des provinces cibles (y

compris Kisantu) Etudier et appliquer les modalités les plus efficientes de livraison et de

tarification des médicaments à partir du CDR vers les FoSa Effectuer un suivi régulier de la compétitivité des tarifs des CDR Améliorer la qualité des médicaments sur le marché Congolais

83

R3A2 Les soins préventifs et curatifs sont achetés aux FoSa par les fonds d'achat et de

développement des services (FASS, FDSS)

Activités Définir deux enveloppes au sein du FASS pour financer les soins primaires etles soins de référence

Définir une enveloppe au sein du FDSS pour financer la mise en œuvre de lavaccination de routine et de la lutte contre la lèpre et la TB

Ouvrir pour chaque FoSa conventionnée une ligne de crédit de médicaments àla CDR

Acheter les services curatifs selon les termes de la convention Financer les services des programmes sociaux selon les termes de

l'accréditation Revoir périodiquement le niveau des tickets modérateurs

R3A3 Des FoSa conventionnées financent les primes du personnel sur le ticket

modérateur des usagers

Activités Réaliser une enquête sur les revenus réels des agents de santé aux différentsniveaux

Développer les procédures du système de financement à partir des contributionsdes usagers

Organiser des réunions avec les FoSa conventionnées pour faire le point sur lestermes de la convention

R3A4 La capacité et la volonté de payer des usagers sont connues

Activités Organiser le suivi la capacité et la volonté de payer des usagers des FoSa Déterminer les modalités qui permettront de viabiliser la fonction

d’observatoire socio-économique

84

Annexe 6 Diagramme des objectifs du projet révisé

OS1

PERFORMANCE améliorée

OS2

FINANCEMENT augmenté et

rationalisé

OS3

ACCESSIBILITE FINANCIERE

améliorée

OS1R1

A1 – Planification

Gestion

A2 – Formation

Supervision

Information

OS1R3

Viabilité

Économique

OS3 R2

Achats des soins

OS1R4

Motivation des

personnels

A1 – Primes

gestionnaires

A2 – Primes

Prestataires de

Recouvrement des coûts

OS2 R1 :

FDSS OS2 R2 :

FASS

OS1R2

Investissements

OS3R1

Programmes

Sociaux gratuits

OS0

SRSS Consolidée

OS0R3

SNIS (central et

provincial) consolidé

OS0R1

Financement du

secteur consolidé

OS0R2

SNAME

consolidé

OG : Réformer le financement du secteur de la santé et améliorer la qualité des soins dans les provinces ciblées

85

Annexe 7 Cartes des zones géographiques couvertes par le projet

1. Carte du pays avec les provinces et districts appuyés

Province KasaïOccidental

KasaïOriental

Nord Kivu ProvinceOrientale

Districts appuyés - Kasaï*- Lulua

- Mbuji Mayi(Tshilenge)- Kabinda

- Nord Kivu - Ituri- Haut-Uélé

Districts non-appuyés - - Sankuru - - Bas-Uélé- Tschopo

*Sauf le district sanitaire de Tshikapa

86

2. Carte de la province Kasaï Occidental avec les zones de santé appuyées

Nombre NomsZS enrenforcement

6 Tshikula, Mikalayi, Bunkonde, Masuika,Tshibala, Mweka

ZS en préparation 4 Bena Leka, Kananga, Luambo, LueboZS prioritaires 14 Katoka, Ndesha, Dekese, Ilebo, Kakenge,

Mikope, Mushenge, Ndjoko, Mpunda, Dibaya,Katende, Lubunga, Bilomba, Ndekesha

ZS non appuyées 20Total province 44

87

3. Carte de la province Kasaï Oriental avec les zones de santé appuyées

Nombre NomsZS enrenforcement

5 Kansélé, Tshilenge, Kabinda, Kasansa,Ngandajika

ZS en préparation 7 Makota, Mweneditu, Miabi, Kabeya-Kamuanga, Muya, Ludimbi-Lukula

ZS prioritaires 9 Tshilundu, Tshitenge, Diulu, Nzaba, Kamana,Mulumba, Bipemba, Lubao, Luputa

ZS non appuyées 30Total province 51

88

1. Carte de la province Nord Kivu avec les zones de santé appuyées

Nombre NomsZS enrenforcement

4 Rutshuru, Kyondo, Oîcha, Musienene

ZS en préparation 6 Goma, Katwa, Manguredjipa, Binza,Mutwanga, Biena

ZS prioritaires 4 Karisimbi, Masisi, Mweso , BeniZS non appuyées 10Total province 24

89

2. Carte des districts administratifs de l’Ituri et du Haut-Uélé de la Province Orientaleavec les zones de santé appuyées

Nombre NomsZS enrenforcement

4 Logo, Aru, Pawa, Bunia

ZS en préparation 5 Isiro, Ariwara, Aba, Adi, NyankundeZS prioritaires 11 Mambasa, Mandima, Komanda, Bambu,

Rethy Niangara, Nyarambe, Aungba, Faraje,Watsa, Wamba, Dungu

ZS non appuyées 62Total province 83

90

Annexe 8 Liste des personnes rencontrées

Bruxelles

Dr Paul De Caluwe, Spécialiste en Santé Publique, AEDES (conversation par téléphone)

Kinshasa

Délégation de l’Union Européenne (DUE)

Dr Bart Callewaert, Chargé des programmes Santé

Dr Michel Mulohwe, Gestionnaire de projets

Cellule d’appui à l’Ordonnateur National du fonds européen de développement (COFED)

Mme Berthe Muika Mulinda, Chargée de Programmes Secteurs Sociaux & Genre

Ministère de la Santé Publique

Dr Félix KABANGE NUMBI MUKWAMPA, Ministre de la Santé Publique

Dr Pierre LOKADI OTETE OPETHA, Secrétaire Général du Ministère

Dr Simbi Ahadi, Gestionnaire du PA-PNDS, Cellule d’Appui et de Gestion des financements duSecteur de la Santé

Dr Bathé N’Djoloko Tambwe, Coordonnateur, Cellule d’Appui et de Gestion des financements duSecteur de la Santé

Dr Muhengechai, Directeur, Direction de développement des soins de sante primaires

Dr Salomon Siyangoli, Coordonateur, Division du Système National d’Information Sanitaire,Direction de développement des soins de sante primaires

Pharmacien Daniel Ngeleka Mutolo, Directeur, Direction de la Pharmacie et du Médicament

Dr Bodi Ilonga, Directeur, Direction de la formation continue

Dr Jacques Kabeya, Direction de la formation continue (chargé de l’organisation de la formationAPP pendant le PS9FED)

Le Directeur, Programme National d’Approvisionnement en Médicaments

Le Directeur, Direction des Etudes et Planification

Dr Epumba EPONDO, Directeur Adjoint des Etudes et Planification

AG Gérard ELOKO EYA MATANGELO, Directeur du Programme National des ComptesNationaux de la Santé

Lombe MULAMBA, sous gestionnaire des Crédits au Secrétariat Général du Ministère

Partenaires Techniques et Financiers

Marie Adèle Matingu, Secrétaire Technique du GIBS, C-Change, Family Health International

Dr Jean-Pierre Noterman, Attaché de la Coopération au Développement, Ambassade de Belgique

Dr Jean-Pierre Lokonga, MPN OMS-RDC, Organisation Mondiale de la Santé

Dr Vera Melotte, Coopération Technique Belge

Dr Bouzid SAMIR Coordonnateur Principal PNUD RDC, Unité Fonds Mondial

Autres parties prenantes

91

Alé Gaye, Responsable Administratif & Financier, Programme d’Appui à la Gouvernance,Assistance Technique B&S Europe (Comptable UCN pendant le PS9FED)

Anni Lefèvre,Chef de mission, Cordaid Kinshasa

Dr Khomba Nghonga Paul, Coordonnateur RSS, Cordaid Kinshasa (AT Univers Sud au NordKivu pendant le PS9FED)

Jean Claude DEKA LUNDU Secrétaire Général de FEDECAM

Jean Pierre UMBA Pharmacien à la FEDECAM

Dr Jack KOKOLOMAMI Directeur du FDSS

Dr Ali OUATTARA, ancien AT au Nord Kivu Province Orientale

Adelbert NDUMANDELE MUKE, Président du Conseil d’Administration de FOLECO

Symphorien LUTUMBA Responsable Financier de FOLECO

Fidèle-Marie ATTALE, KPMG

Kasaï Oriental

Mbuji Mayi

Dr Achille, Assistant Technique qualité de soins du PA-PNDS (AT1 UCP Kasaï Oriental pendantle PS9FED)

Dr Michel Muvudi, Assistant Technique financement du PA-PNDS

Dr André Kankondo, Chef du Bureau Assainissement (B9), Division Provinciale de la Santé(interface FDSS à la DPS)

Le Chef du Bureau Formation Continue, Médecin Inspecteur Provincial ad intérim, DivisionProvinciale de la Santé

Le Chef du département SNIS, Division Provinciale de la Santé

Jonathan Mbayo, Département SNIS, Division Provinciale de la Santé (AT Coopi au KasaïOriental pendant le PS9FED)

Le directeur du FASS

Le représentant du FDSS

Stéphane Kolongo, Directeur, CADMECO

Dr Adèle Mujinga, Médecin Chef de Zone, ZS de Kansele

Dr Jean Marie Kanyiki Nbueba, Directeur de l’hôpital de Kansele

ZS Kabeya Kamuanga

Dr AndréTshikunga, Médecin Directeur de l’hôpital, et l’ECZS

Jean-Marie Lubuika, Inf Titulaire, CS Kabeya Kamuanga

Clément Tshiminyi, inf Auxiliaire, CS Kabeya Kamuanga

Léonard Kankololongo, Inf Titulaire, CS Keena Nkuna

ZS Tshilenge

Dr Alidore Ngindu, Médecin Chef de Zone

92

Dr Eric Lukwete, Médecin Directeur de l’hôpital

Dr Lisa Ndelela, Médecin Chef de staff

Clément Kabuye, Encadreur

Alphonse Nsanza, Infirmier Superviseur

Daniel Kakanda, Directeur Nursing

Jean Claude Sulu, , Inf Titulaire, CS Nkuadi

Président du Comité de Santé, CS Nkuadi

ZS Mukumbi

Dr Clément Ndiadia, Médecin Chef de Zone

Georges Kongolo, Inf Titulaire, CS Tshikama I

Nord Kivu

Goma

Dr Simon Makaliu, Coordonnateur programme de lutte contre la tuberculose et la lèpre, MédecinInspecteur Provincial ad intérim, Division Provinciale de la Santé

Didier Massini, Chef du Bureau 1, Division Provinciale de la Santé (chef du Bureau de laformation continue pendant le PS9FED)

Marius Balangaliza, Chef du département SNIS, Division Provinciale de la Santé

Jean Baptiste Kayanga, Gestionnaire Comptable Périphérique, Fonds de Développement desServices de Santé

Gaston Nyamambichi, Directeur, ASRAMES

Dr Davide Montano, Coordonnateur Santé, Oxfam - NOVIB

Kahindo Jean-Bosco, Chargé de projets, CEMUBAC (AT3 au Nord Kivu pendant PS9FED)

Butembo

Dr Prosper Mirindi, Assistant Technique qualité de soins du PA-PNDS (Coordonnateur NationalAdjoint pendant le PS9FED)

Dr. Guillaume Kasereka, Directeur EUP FASS au Nord Kivu

Dr Jean Paul Mundama Witende, Médecin Chef de District, et son équipe

ZS Musienene

Dr John Kanyemanda, Médecin Chef de Zone, et son ECZS

Paluku Siwangahemuka, représentant de la société civile

Médecin de staff, Hôpital de Musienene

Le Directeur de la CDR local

Kasereka Kalinguele, Inf Titulaire CS Nduko

ZS Katwa

Dr Louis Kamate, Médecin Directeur de l’Hôpital

Joshue Kalamire, Comptable de l’hôpital

93

Kahindo Kavahika, Inf Titulaire CS Masuli

Bunia

Dr Kani Kapongo, Assistant Technique financement du PA-PNDS (AT Cordaid au KasaïOccidental pendant le PS9FED)

Théofile Mambo, Directeur EUP FASS à Bunia

Jean Buloni, Responsable Financier EUP FASS Bunia (AT3 à Bunia pendant le PS9FED)

Dr Roger Lonema, Médecin Chef de District

Phn Basolanduma Pondo Valentin, Directeur Adjoint, Centrale d’Approvisionnement et deDistribution des Médicaments Essentielles de Bunia et des Uélés (CADIMEBU)

Jean Robert Mindu, Gestionnaire Comptable Périphérique, Fonds de Développement des Servicesde Santé

94

Annexe 9 Liste de la documentation consultée

Documents de projet

Documents de projet – généraux

Convention de financement n° 9380/ZR- annexe II - Dispositions techniques et administrativesd’exécution (DTA).

Avenant n°1 à la Convention de financement n°9380/ZR. Programme Santé 9ème FED (PS9FED)– 9 ACP ZR 011. Réallocation budgétaire et modifications des dispositions techniques etadministratives d’exécution (DTA)

République Démocratique du Congo. Programme Santé 9ème FED. (Brochure du projet)

Rapports de suivi externe

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). RAPPORT DE MISSION N° 1 deDémarrage. 16 au 26 janvier 2007.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). RAPPORT DE MISSION N° 2 du 20 juin au3 juillet 2007.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). RAPPORT PROVISOIRE DE MISSION N°3du 15 novembre au 27 novembre 2007.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). GOULOTS D’ETRANGLEMENT DE LAMISE EN ŒUVRE ETUDE DE L’ETAT DES LIEUX INITIAL AU NIVEAU CENTRAL ETPERIPHERIQUE - RAPPORT DEFINITIF – Mission n° 4 du 26 janvier au 14 février 2008.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). MONITORING EXTERNE DU 3ièmeSEMESTRE DE MISE EN ŒUVRE DU PS9FED MISSION ATSE N° 5 - RAPPORTDEFINITIF du 18 avril au 17 mai 2008.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). Monitoring / évaluation a mi-parcours de lacomposante appui institutionnel central (AIC) du PS9FED mission ATSE N° 6 du 11 septembreau 27 septembre 2008. Rapport définitif.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). MONITORING EXTERNE DE L’APPUIINSTITUTIONNEL CENTRAL - 6ième semestre de mise en œuvre du PS9FED - RAPPORTDEFINITIF ’Mission n° 9 du 27 octobre au 5 novembre 2009.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). MISSION DE MONITORING EXTERNE N°10 - Activités niveau provincial – FASS-FDSS - RAPPORT DEFINITIF – Mission du 10décembre au 20 décembre 2009.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). MISSION DE MONITORING EXTERNE N°11 - EVALUATION DE L’APPUI PS9FED DANS LES PROVINCES DU KASAI - RAPPORTPROVISOIRE - Mission du 16 au 25 mars 2010.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). MISSION DE MONITORING EXTERNE N°

95

12 - EVALUATION DE L’APPUI PS9FED DANS LA PROVINCE ORIENTALE ET AUNORD KIVU - RAPPORT FINAL – Mission du 22 avril au 26 juin 2010.

Programme Santé 9ème FED - Projet n° 9 ACP ZR 011(PS9FED). Assistance technique au suiviexterne (Contrat n° 9 ACP/ZR/011-04 – CREDES). Mission de monitoring externe n° 14 -MISSION DE CAPITALISATION DES OUTILS DE MONITORING - RAPPORT FINAL -Mission du 4 au 16 janvier 2011.

Rapports d’évaluation externe

Mission d'évaluation à mi-parcours du Programme Santé 9ème FED (PS9FED) - Rapport final -Mai 2009

Evaluation de l’appui de la CE au développement des politiques de santé et à la lutte contre lesmaladies associées à la pauvreté. (2000-2007). Note pays. République Démocratique du Congo.Contrat Numéro: EVA/116-833 - Service Contract for the Evaluation (sectoral and thematic) ofEuropean Commission Programmes and Policies in Third Countries, relating to Social and HumanDevelopment issues. Août 2008. Claudio Schuftan; Emile Okitolonda. Evaluation pour laCommission Européenne

Rapports de capitalisation

Consortium AEDES. PS9FED. Rapport Mission. MISSION DE CAPITALISATION DU PROJETSANTE 9ème FED ET RECOMMANDATIONS POUR LE PA PNDS - 1° PARTIE - OCTOBRE2010. Jean-Pierre MANSHANDE ; Serge MAYAKA MANITU en collaboration avec DidierRAMANANA-RAHARY.

Consortium AEDES. PS9FED. Rapport Mission. MISSION DE CAPITALISATION DU PROJETSANTE 9ème FED ET RECOMMANDATIONS POUR LE PA PNDS - 2ème PARTIE -Novembre – Décembre 2010. Paul DE CALUWE ; Sylviane MENARD.

Consortium AEDES. PS9FED. Rapport Mission. MISSION DE CAPITALISATION DU PROJETSANTE 9ème FED ET RECOMMANDATIONS POUR LE PA PNDS - 2ème PARTIE - VOLETAPPUI A LA REORGANISATION DU NIVEAU INTERMEDIAIRE - Professeur Michel

Bonami - Kinshasa 21‐30 novembre.

Consortium AEDES. PS9FED. Rapport Mission. MISSION DE CAPITALISATION DU PROJETSANTE 9ème FED ET RECOMMANDATIONS POUR LE PA PNDS - 2ème PARTIE - VOLETCONSTRUCTION ET/OU RÉHABILITATION - Mr Tshiyoyo Gilbert - Novembre- décembre2010.

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. RAPPORT DE MISSION. Capitalisation du PS 9ème FED et appui aulancement du PA PNDS en République Démocratique du Congo « Volet équipements médicaux »- Du 18 Novembre au 5 Décembre 2010 - Elaboré par : MAOMBI Edison MD, M. Tech (BME),Médecin Ingénieur Biomédical.

Consortium AEDES. PS9FED. Rapport Mission. MISSION DE CAPITALISATION DUPROGRAMME 9EME FED ET APPUI AU LANCEMENT DU PAPNDS - VOLET SNIS -Gisèle Mawazo ; Alain Wodon – Kinshasa - Décembre 2010.

Présentation MS Powerpoint. Mission d’audit des CDR. Conditions de pérennisation des CDRdans les Kasaï Oriental et Occidental. Sylviane Ménard, Xavier Bitemo - Mai 2010.

Rapports de suivi interne

AEDES. Rapport Trimestriel 1. (Document sans page de titre).

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. Rapport d’activité de l’assistance technique. Avril 2007 – Septembre 2007.Rapport provisoire. Novembre 2007.

96

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. Rapport d’activité de l’assistance technique - Octobre 2007 – Mars 2008.

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. Rapport d’activité de l’assistance technique - Avril 2008 – Octobre 2008 -Dr Olivier Barthes pour l’UCN et le Consortium AEDES - Version définitive.

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. Rapport d’activité de l’assistance technique. Novembre 2008 – Avril 2009.Dr Olivier Barthes pour l’UCN et le Consortium AEDES - Version définitive.

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. Rapport d’activité de l’assistance technique. Mai 2009 – Octobre 2009. DrDominique Lambert et toute l’équipe du Consortium AEDES- Version définitive.

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. Rapport d’activité de l’assistance technique. Novembre 2009 – juin 2010.Dr Dominique Lambert et toute l’équipe du Consortium AEDES- Version définitive.

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. Rapport Final de l’assistance technique inclus rapport semestriel Juillet –décembre 2010. Dr Dominique Lambert et toute l’équipe du Consortium AEDES. Versiondéfinitive.

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. Rapport d’activité de l’Assistance Technique KASAI ORIENTAL Juillet -Décembre 2010 - RAPPORT FINAL. Rapport provisoire. DRAFT 01 : Dr Didier + Dr Achille.

AEDES Consortium. PROJET SANTE « APPUI AU FINANCEMENT DU SECTEUR DESANTE » 9ème FED. Rapport Final de l’assistance technique inclus rapport semestriel Juillet –décembre 2010. Dr Dominique Lambert et toute l’équipe du Consortium AEDES. Versiondéfinitive.

CORDAID – Bureau de Kananga. Programme Santé 9ème FED. Evaluation finale du projet d’appuià l’organisation et la gestion intégrées de la prestation des soins dans les zones de santé, et derenforcement de l'encadrement dans les districts sanitaires de Lulua et Kananga. Rapport. DrBirahime Diongue, Consultant international ; Dr Serge Mayaka, Expert national. Août 2010.

CORDAID – Bureau de Kananga. ARE@Santé. ESP. Programme Santé 9ème FED. Rapportd’évaluation finale du projet CEFOCS (Compétences Et Formation des Cadres en Santé). « Projetde Formation des Equipes Cadres de 27 Zones de Santé reparties dans quatre Provinces de la RDCappuyées par le Programme Santé 9e FED». Projet 9ACP/ZR/011-57. Octobre 2010.

Ministère de la Sante - Secrétariat General. Rapport de mission au Kasaï Oriental et au KasaïOccidental du 15 au 20 juillet 2010. Mission conjointe MS-DCE-COFED par : Dr Simbi Ahadi(DEP/MSP), Dr Bathé Ndjoloko (CAG/MS), Dr Bart Callaewart (DUE), Henry Got (DUE) &Mme Berthe Muika (COFED). Kinshasa - Juillet 2010

Ministère de la Sante - Secrétariat General. Rapport de mission au Nord Kivu et à Bunia enProvince Orientale du 26 juillet au 05 aout 2010. Mission conjointe MS-DCE-COFED par : DrSimbi Ahadi (DEP/MSP), Dr Michel Molohwe (DUE), Henry Got (DUE) & Mme Berthe Muika(COFED). Kinshasa - Août 2010

Devis programme

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme N° 1 Appui Institutionnel au niveauCentral - Période de croisière du 18/05/07 au 17/05/08.

97

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme N° 2 Appui Institutionnel au niveauCentral - Période de croisière du …/09/08 AU 20/04/09.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme N°31 Appui Institutionnel au niveauCentral - Période de clôture du 21/04/09 AU 20/07/10.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis Programme n° 1 EUP FDSS Période de croisièredu 18/11/08 au 17/04/09.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis Programme n° 2 EUP FDSS Période de croisièredu 18/04/08 au 17/07/09.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme n° 1 - FASS – Achat de services NordKivu - Période de croisière du ___/___/2008 au 27/04/09.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme n° 2 - FASS – Achat de services NordKivu - Période de croisière du 21/04/2009 au 20/07/2010.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme n° 1 - FASS – Achat de servicesProvince Orientale - Période de croisière du ___/___/2008 au 27/04/09.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme n° 1 - FASS – Achat de services KasaïOriental - Période de croisière du../../08 au 31/03/09.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme n° 2 - FASS – Achat de services KasaïOriental - Période de croisière du ../../09 au 30/06/10.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme n° 1 - FASS – Achat de services KasaïOccidental - Période de croisière du ../../08 au 31/03/09.

Programme Santé 9ème FED (PS9 FED). Operations décentralisées indirectes publiquesengagement financier individuel n°…… Devis-Programme n° 2 - FASS – Achat de services KasaïOccidental - Période de croisière du ../../09 au 30/06/10.

Autres documents développés par le projet

République Démocratique du Congo. Ministère de santé publique. Province du Nord Kivu.Division provinciale de la santé. Zone de santé de Musienene. Mini projet d’établissementhospitalier (H.G.R Musienene). Elaboré par l’ECZ Musienene avec l’appui de l’ECP Nord Kivu etl’ONG Novib. Musienene, Avril 2011.

FDSS- Statut de l’Etablissement

FASS- Statut d’un FASS

Documents de projets de l’UE antérieurs et actuels

AEDES. Deuxième programme d’appui transitoire au secteur santé (PATS II) en RépubliqueDémocratique du Congo. Analyses et réflexions sur les activités entreprises. Dr Paul De Caluwé.Avril - Mai 2004.

98

Convention N"CD/FED/2009/021511. Convention de financement entre la Commissioneuropéenne et la République Démocratique du Congo. Projet d'appui au plan national dedéveloppement sanitaire - (ZR/008/09) – Xème FED

Plans d’action du MSP

Province du Kasaï-Oriental - Ministère de la Sante. Division Provinciale de la Santé. Canevas deplan d’action consolide de la zone de sante de Kabinda. 2008.

Province du Kasaï-Oriental - Ministère de la Sante. Division Provinciale de la Santé. Plan d’actionconsolidé de la Province du Kasaï Oriental 2010. Décembre 2009.

République Démocratique du Congo. Province du Kasaï-Oriental. Ministère provincial de la santepublique. Plan provincial de développement sanitaire 2011-2015. Novembre 2010.

République Démocratique du Congo. Ministère de santé publique. Province du Nord Kivu.Division provinciale de la santé. Zone de santé de Musienene. Plan d’action opérationnelle 2010.Février 2012. Consolidé par l’équipe cadre de la ZS. Décembre 2009.

République Démocratique du Congo. Ministère de santé publique. Province du Nord Kivu.Division provinciale de la santé. Zone de santé de Musienene. Plan d’action opérationnelle 2012.Février 2012.

Projet de développement de la zone de santé de Musienene 2008-2012.

PPDS Ituri. (Document sans page de titre).

Documents / sources stratégiques

République Démocratique du Congo. Document de la Stratégie de Croissance et de Réduction dela Pauvreté. Juillet 2006.

République Démocratique du Congo - Ministère de la Sante - Secrétariat Général. Stratégie deRenforcement du Système de Sante. Juin 2006.

République Démocratique du Congo - Ministère de la Sante Publique - Secrétariat Général. PlanNational de Développement Sanitaire - PNDS 2011-2015. Mars 2010.

PNUD. Rapport sur le développement humain – 2011.

Site internet de la Délégation de l’Union Européenne à la République Démocratique du Congo.

République Démocratique du Congo – Communauté européenne. Stratégie de Coopération etProgramme Indicatif 2003 – 2007.

République Démocratique du Congo – Communauté européenne. Document de Stratégie Pays etProgramme Indicatif National 10ème FED.

Rapports enquêtes nationales

République Démocratique du Congo. Enquête nationale sur la situation des enfants et des femmesMICS2 / 2001. Rapport d’analyse. Kinshasa, juillet 2002.

République Démocratique du Congo. Enquête démographique et de santé (EDS-RDC) 2007. Août2008.

République Démocratique du Congo. Enquête par grappes à indicateurs multiples MICS-2010.Rapport Final. Mai 2011.

Documents autres PTF

The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, official website. Grant Portfolio.Democratic Republic of Congo.

99

The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. PROGRAM GRANT AGREEMENTFOR SINGLE STREAM OF FUNDING. Country: Democratic Republic of Congo. Program Title:Contribute to improving the health information system and availability and quality of care inselected health zones.

FOLECO- Convention entre FOLECO et le Ministère dans le cadre des Constructions dans leKASAI

FDSS- Statut de l’Etablissement

FASS- Statut d’un FASS

100

Annexe 10 Liste de présence de la réunion de restitution

KINSHASA LE 08/09/2012

LISTE DE PRESENCE - REUNION DE RESTITUTION - EVALUATION FINALE PS9FED

N° NOM & POSTNOM FONCTION &

INSTITUTION

ADRESSE DE

SERVICE

TELEPHONE MAIL SIGNATURE

1 Yves Lafort Equipe d'évaluation

2 Alain Letourmy Equipe d'évaluation

3 Alfred Coffi

KOUSSEMOU

Equipe d'évaluation Conseil

Santé

kousalco@yahoo.fr

4 Body ILONGA Directeur D11/MSP 36,av. Justice C/Gombe 817314252 ilongbody64@yahoo.fr

5 MOUCKA CD/D11 MSP 36,av. Justice C/Gombe 999565244 jeanpierremouckamutub@yahoo.fr

6 Dr KAWADIO Dia CB/D9 MSP 36,av. Justice C/Gombe 810727305 kawadio@yahoo.fr

7 Anaclet NSADISA Assistant DPM

UCP/PARSS

INRB 993509733 anaclensadisa@yahoo.fr

8 Eric LUHINZO Assistant Financier INRB 998557756 ericluhinzo@hotmail.com

9 Dr Yvette

TSHUND'OLELA

Médecin D5 MSP 36,av. Justice C/Gombe 998244393 tshundyvette@yahoo.fr

10 Dr Dieudonné

MPUNGA

Expert DEP MSP 39,av. Justice C/Gombe 816827646 mpungadieudonn@yahoo.fr

11 Dr Serge MAYAKA Economiste de Santé ESP UNIKIN 998522088 sergemaya@yahoo.fr

12 Yakin KABANGU Médecin D5 MSP 36,av. Justice C/Gombe 993645655 yakim2000@yahoo.fr

13 Jean Paul PIURAC Assistant aux

projets/COFED

01, crois.ProV Oriental &

Marais

810519843 jeanpaul.piurac@coFED.cd

14 Jean Pierre UMBA Pharmacien/FEDECAM 39, av. Pharmacie PNAM 819223238 umalonda@yahoo.com

15 Michel MILOHWE Gestionnaire Projets à la

DUE

14e étage BCDC, Blvd 30

Juin

817009425 michel.mulohwe-mwana-

kasongo@eass.europa.eu

101

16 Dr SIMBI AHADI Gestionnaire /FED/CD6 Crois. 24 nov & Blvd

Triomphal

815022491 s_ahadi2001@yahoo.fr

17 Bart DUE BCDC 14è étage 9818146697 bart.callewaert@eass.europa.eu

18 Dr Matthieu LUNULA CB/D12 MSP Enceinte PARSS 816040423 drmatlunula@yahoo.fr

19 Dr MUBWALA AS ESP UNIKIN 810353352 asmubwala@yahoo.fr

20 Dr EPUMBA EPONDO Dir. Adjoint DEP MSP 39,av. Justice C/Gombe 998206647 ebertino2002@yahoo.fr

21 Dr LOKADI OTETE

OPETHA

SG/SANTE 36,av. Justice C/Gombe 999939283 plokadi@yahoo.fr

22 Dr SALUMU

SIYANGOLI

CD SNIS/D5 36,av. Justice C/Gombe 999985123 snisrdc@yahoo.fr

23 Jean Marie

NGEMONZA

Documentaliste

DEP/SANTE

39,av. Justice C/Gombe 999956274 ngemonza@yahoo.fr

102

Annexe 11 Analyse des données sur la fréquentation des services

recueillies au SNIS

L’équipe d’évaluation a essayé de recueillir au niveau central, aux deux provinces (Kasaï Oriental et

Nord Kivu) et au district (Bunia) visités le plus de données possibles sur le nombre de visites aux FoSa

pendant les dernières années, par ZS. Malheureusement aucun département SNIS n’avait ces données

déjà disponibles dans un format accessible et il était seulement possible de recueillir des données

partiales sur certain services. Ces données sont présentées à la suite. Dans l’analyse, l’évolution par

année a été comparée entre les ZS appuyés, en différente degré, par le PS9FED (ZS en renforcement,

ZS en préparation et ZS prioritaires) et les ZS non-appuyées par le projet. Il faut noter que les données

ont été utilisées telles que fournies par le SNIS et que l’équipe n’a pas pu vérifier la qualité de ces

données. Par exemple, pendant les périodes que le FASS était opérationnelle il est bien possible que

certaines FoSa aient sur-rapporté certains nombres. Les données doivent donc être interprétées avec

caution.

Consultations curatives – nouveaux cas

Les tableaux et graphiques suivantes présentent le nombre de nouveaux consultations curatives

(centres de santé et hôpitaux ensemble) et le taux d’utilisation (nombre de nouveau consultations par

habitant par an)

Kasaï Oriental (sans le DS Sankuru)2007 2008 2009

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux

ZS en renforcement 133,775 12.4% 190,228 17.1% 307,610 29.2%

ZS en préparation 114,643 9.7% 143,367 11.8% 244,188 19.6%

ZS prioritaires 196,688 10.2% 226,724 11.4% 325,310 11.5%

Autres ZS* 308,740 13.1% 364,150 13.3% 408,190 15.8%

Graphique 1: Évolution du taux des consultations curatives au KO

Nord Kivu

2007 2008 2009 2010 2011

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre TauxZS en renforcement 389,633 47.1% 420,132 49.3% 650,637 76.3% 650,637 76.3% 622,976 62.4%

ZS en préparation 332,324 37.3% 392,223 42.8% 560,360 54.9% 560,360 54.9% 518,291 47.4%

ZS prioritaires 362,208 28.1% 454,022 33.9% 779,676 58.6% 779,676 58.6% 752,035 51.4%

Autres ZS 728,980 33.0% 978,683 42.5% 1,495,019 58.7% 1,495,019 58.7% 1,412,848 51.1%

103

Graphique 2: Évolution du taux des consultations curatives au NK

DS Bunia

2008 2009 2010 2011

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre TauxZS en renforcement 58,530 27.9% 131,760 61.0% 119,409 53.7% 76,582 31.9%

ZS en préparation 43,131 53.2% 64,731 77.5% 60,154 69.9% 48,953 54.3%

ZS prioritaires 109,696 35.4% 116,398 36.5% 162,272 49.4% 188,140 49.6%

Autres ZS 89,260 20.5% 147,370 32.9% 231,195 50.1% 225,109 49.3%

Graphique 3: Évolution du taux des consultations curatives au DS Bunia

Interprétation : On note une augmentation de la fréquentation dans toutes les trois provinces entre

2007/2008 et 2009. Cette augmentation est plus prononcée dans les ZS appuyées par le projet. En

2010 cette augmentation est maintenue au Nord Kivu, mais à Bunia on note une réduction qui est

poursuivie en 2011. Au Nord Kivu on note une réduction en 2011.

Malades hospitalisés

Les tableaux et graphiques suivantes présentent le nombre de malades hospitalisés et le taux

d’hospitalisation (nombre d’hospitalisations par habitant par an)

Kasaï Oriental (sans le DS Sankuru)2007 2008 2009

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux

ZS en renforcement 14,433 1.3% 13,209 1.2% 20,066 1.9%

ZS en préparation 12,088 1.0% 11,273 0.9% 12,450 1.0%

ZS prioritaires 17,109 0.9% 19,172 1.1% 16,347 0.6%

Autres ZS* 28,827 1.2% 38,226 1.4% 29,341 1.1%

104

Graphique 4: Évolution du taux d’hospitalisations au KO

DS Bunia

2008 2009 2010 2011

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre TauxZS en renforcement 10,661 5.1% 12,325 5.7% 21,907 9.9% 14,701 6.1%ZS en préparation 5,845 7.2% 4,521 5.4% 3,206 3.7% 4,178 4.6%ZS prioritaires 16,601 5.4% 6,636 2.1% 5,804 1.8% 13,192 3.5%Autres ZS 12,519 2.9% 9,217 2.1% 12,922 2.8% 10,967 2.4%

Graphique 5: Évolution du taux d’hospitalisations au DS Bunia

Interprétation : Au Kasaï Oriental on note une augmentation nette dans les ZS appuyées en 2009,

une augmentation qu’on note aussi à Bunia en 2010. Cependant en 2011 cette augmentation a

disparu.

Consultations prénatales – première consultation

Les tableaux et graphiques suivantes présentent le nombre de premières consultations prénatales et le

taux de couverture (nombre de premières consultations prénatales par nombre de femmes estimées

d’être devenues enceintes pendant l’année).

Kasaï Oriental (sans le DS Sankuru)2007 2008 2009

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux

ZS en renforcement 24,496 56.9% 29,400 66.3% 35,576 84.5%

ZS en préparation 30,716 65.3% 31,428 65.1% 37,718 75.6%

ZS prioritaires 44,631 57.7% 46,383 59.6% 53,120 46.9%

Autres ZS* 61,509 65.5% 65,320 59.4% 74,294 71.9%

105

Graphique 6: Évolution du taux de couverture des consultations prénatales au KO

Nord Kivu

2007 2008 2009 2010 2011

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre TauxZS en renforcement 33,871 102.4% 30,647 90.0% 33,879 99.4% 39,597 102.1% 40,906 102.4%ZS en préparation 25,687 72.1% 30,627 83.5% 34,373 84.3% 39,430 92.8% 40,235 92.0%ZS prioritaires 44,028 85.3% 49,795 93.0% 64,560 121.2% 70,081 124.6% 79,983 136.6%Autres ZS 67,679 76.5% 78,644 85.3% 94,676 92.9% 111,997 105.0% 114,913 103.9%

Graphique 7: Évolution du taux de couverture des consultations prénatales au NK

DS Bunia

2008 2009 2010 2011

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre TauxZS en renforcement 7,557 90.1% 8,476 98.2% 9,534 107.2% 9,215 96.0%ZS en préparation 2,628 81.0% 2,658 79.5% 3,354 97.4% 3,179 88.1%ZS prioritaires 10,304 83.2% 11,565 90.6% 12,630 96.1% 11,339 74.8%Autres ZS 11,318 65.0% 14,011 78.2% 13,079 70.9% 9,363 51.3%

Graphique 8: Évolution du taux de couverture des consultations prénatales au DS Bunia

106

Interprétation : En générale on note une légère augmentation continue dans toutes les ZS, qui ne

semble pas être différente dans les ZS appuyées et non-appuyées. En 2011, on note une forte

réduction à Bunia.

Accouchements assistés

Les tableaux et graphiques suivantes présentent le nombre d’accouchements assistés (CS et hôpitaux

ensembles) et le taux de couverture (nombre d’accouchements assistés par nombre de femmes

estimées d’avoir accouché pendant l’année).

Kasaï Oriental (sans le DS Sankuru)2007 2008 2009

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux

ZS en renforcement 20,661 48.0% 23,408 52.8% 28,694 68.1%

ZS en préparation 24,577 52.2% 28,390 58.8% 31,314 62.7%

ZS prioritaires 40,309 52.1% 41,724 59.5% 49,771 43.9%

Autres ZS* 48,348 51.5% 51,756 47.1% 55,509 53.7%

Graphique 9: Évolution du taux de couverture des accouchements assistés au KO

Nord Kivu

2007 2008 2009 2010 2011

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre TauxZS en renforcement 38,080 115.2% 34,593 101.6% 33,495 98.2% 39,422 101.6% 38,600 96.6%ZS en préparation 37,779 106.1% 29,561 80.6% 24,897 61.0% 35,290 83.1% 31,420 71.8%ZS prioritaires 33,534 65.0% 28,862 53.9% 38,972 73.2% 47,582 84.6% 54,512 93.1%Autres ZS 74,036 83.7% 74,389 80.7% 73,206 71.8% 92,833 87.0% 84,452 76.4%

Graphique 10: Évolution du taux de couverture des accouchements assistés au NK

107

DS Bunia

2008 2009 2010 2011

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre TauxZS en renforcement 5,292 63.1% 7,516 87.0% 8,218 92.4% 7,361 76.7%ZS en préparation 2,155 66.4% 2,423 72.5% 1,219 35.4% 3,002 83.2%ZS prioritaires 7,714 62.3% 7,732 60.6% 6,629 50.4% 10,920 72.0%Autres ZS 7,937 45.6% 8,778 49.0% 12,747 69.1% 11,143 61.0%

Graphique 11: Évolution du taux de couverture des accouchements assistés au DS Bunia

Interprétation : On note un manque de tendances fortes. Au Kasaï Oriental et Bunia il y a une

augmentation jusqu’à 2009/2010 dans les ZS en renforcement, mais cette tendance n’est pas noté

au Nord Kivu. Le nombre diminue à nouveau à Bunia en 2011. Le nombre réduit à Bunia dans les

ZS en préparation en 2010 est du au fait que les données rapportées étaient incomplètes.

Césariennes

Les tableaux et graphiques suivantes présentent le nombre de césariennes réalisées et le taux (nombre

de césariennes par nombre de femmes estimées d’avoir accouché pendant l’année).

Kasaï Oriental (sans le DS Sankuru)2007 2008 2009

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux

ZS en renforcement 292 0.7% 272 0.6% 283 0.8%

ZS en préparation 177 0.4% 154 0.3% 201 0.5%

ZS prioritaires 233 0.3% 280 0.4% 327 0.6%

Autres ZS* 526 0.6% 402 0.4% 398 0.5%

Graphique 12: Évolution du taux de césariennes au KO

108

DS Bunia

2008 2009 2010 2011

Nombre Taux Nombre Taux Nombre Taux Nombre TauxZS en renforcement 257 3.1% 1,045 13.9% 1,360 16.5% 1,130 15.4%

ZS en préparation 133 4.1% 112 4.6% 169 13.9% 184 6.1%

ZS prioritaires 596 4.8% 557 7.2% 731 11.0% 818 7.5%

Autres ZS 528 3.0% 606 6.9% 918 7.2% 871 7.8%

Graphique 13: Évolution du taux de césariennes au DS Bunia

Interprétation : On note une augmentation de la fréquentation dans les deux provinces entre

2007/2008 et 2009/2010. Cette augmentation est à Bunia plus prononcée dans les ZS appuyées par

le projet. Au DS Bunia on note une réduction en 2011.

109

Annexe 12 Analyse des résultats des enquêtes de santé nationales

Les résultats des trois enquêtes plus récentes qui ont mesuré des indicateurs nationaux, par province, ont été

analysés. Ce sont l’enquête nationale sur la situation des enfants et des femmes MICS2 réalisé en 2001,

l’enquête démographique et de santé (EDS) réalisé en 2007 et l’enquête par grappes à indicateurs multiples

(MICS4) réalisé en 2010. Les résultats des indicateurs qui sont pertinents pour évaluer l’effet ou l’impact du

projet et qui ont été mesuré par au moins l’EDS et le MICS4 sont présentés à la suite.

Indicateurs d’utilisation de services

Pourcentage des enfants de 0-59 mois ayant eu la diarrhée au cours des deux semaines ayant précédé

l’enquête qui ont reçu un traitement de réhydratation orale (Sachets de SRO, solution SRO préfabriquée ou

solution maison SRO)

2001 2007 2010Province Orientale 29,1 34,9Nord Kivu 52,2 37,8Kasaï Oriental 21,6 27,4Kasaï Occidental 15,5 29,4

Total du pays 44,9 33,2

Pourcentage des enfants de 0-59 mois ayant eu la diarrhée au cours des deux semaines ayant précédé

l’enquête qui ont reçu des sachets de SRO

2001 2007 2010Province Orientale 18,7 12,4 26,8Nord Kivu 19,4 46,2 33,5Kasaï Oriental 12,7 28,9 20,0Kasaï Occidental 16,4 30,0 21,7

Total du pays 16,8 30,8 26,6

Pourcentage des enfants de 0-59 mois ayant eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé

l’enquête qui ont reçu des antipaludéens

2001 2007 2010Province Orientale 42,9 27,0 37,3Nord Kivu 36,6 18,0 25,3Kasaï Oriental 59,1 20,0 40,2Kasaï Occidental 62,7 37,5 38,4

Total du pays 52,0 29,8 39,1

Pourcentage des femmes de 15-49 ans qui ont eu une naissance vivante ayant reçu des soins prénatals par

du personnel formé

2001 2007 2010Province Orientale 61,7 74,8 90,3Nord Kivu 68,2 94,8 95,3Kasaï Oriental 73,0 83,1 81,3Kasaï Occidental 60,4 89,6 80,6

Total du pays 68,2 85,3 87,3

110

Pourcentage des femmes de 15-49 ans qui ont eu une naissance vivante ayant accouché dans une structure

sanitaire

2001 2007 2010Province Orientale 59,0 68,4 79,8Nord Kivu 56,0 86,7 95,4Kasaï Oriental 67,4 75,6 72,6Kasaï Occidental 51,0 78,3 69,7

Total du pays 60,7 74,0 74,2

Pourcentage des femmes de 15-49 ans actuellement mariée ou vivant avec un homme qui utilisent une

méthode contraceptive moderne

2001 2007 2010Province Orientale 2,4 4,0 7,4Nord Kivu 2,0 13,2 8,6Kasaï Oriental 2,6 2,1 2,6Kasaï Occidental 4,1 1,9 2,8

Total du pays 4,4 5,8 5,4

Pourcentage d’enfants de 12-23 mois ayant reçu la DTC3

2001 2007 2010Province Orientale 18,1 25,7 45,9Nord Kivu 42,3 83,3 86,7Kasaï Oriental 34,9 31,3 43,8Kasaï Occidental 18,9 27,0 48,1

Total du pays 29,9 45,0 62,1

Indicateurs de qualité des soins

Pourcentage des femmes de 15-49 ans qui ont eu une naissance vivante et reçu des soins prénatals qui ont

été prise la tension artérielle

2001 2007 2010Province Orientale 62,0 73,3Nord Kivu 84,9 85,3Kasaï Oriental 67,7 65,2Kasaï Occidental 65,4 57,8

Total du pays 72,8 77,8

Indicateurs de l’état de santé

Taux de mortalité infantile

2001 2007 2010Province Orientale 143 89 93Nord Kivu 140 57 82Kasaï Oriental 125 82 96

111

Kasaï Occidental 136 95 99

Total du pays 126 95 97

Taux de mortalité juvénile

2001 2007 2010Province Orientale 241 179 152Nord Kivu 237 102 131Kasaï Oriental 210 145 156Kasaï Occidental 230 158 163

Total du pays 213 155 158

Interprétation : Il est très difficile de comparer les résultats des différentes enquêtes parce que la

méthodologie utilisée dans l’échantillonnage et la mesure de certains indicateurs n’est pas toujours la même.

Par exemple, les taux de mortalité ont été calculés par l’EDS et le MICS utilisant une différente méthode de

calcul. De plus, les enquêtes mesurent des moyennes pour la province et comprennent à la fois des ZS

appuyées par le PS9FED et des ZS non-appuyées. Cependant, on peut apprécier s’il existe des tendances

différentes dans les provinces appuyées à rapport au total de la RDC. On note qu’il y a une très claire

amélioration de la plupart des indicateurs dans tout le pays entre 2001 et 2007, mais très peu de différence

entre 2007 et 2010. Quand il y a des tendances, elles ne sont dans les provinces appuyées généralement pas

différentes à celles dans le pays entier. On conclue donc que ces enquêtes ne fourni aucune indication d’un

effet ou impact très important par le projet, mais vu les limitations de ces enquêtes ni du contraire.

112

Annexe 13 Financement Santé PGAI

Domaine d'interventionPays / INSTITUTION /

AGENCE 2005 2006 2007 2008 2009 2010

FONDS MONDIAL - 30 000 - - - -

UNICEF 1 879 000 1 544 770 2 433 527 21 187 000 - -

PNUD 5 000 40 000 - - - -

UNFPA 1 261 000 1 018 000 - - - -

PNUD PNLS PNMLS 10 620 107 5 582 056 10 788 156 11 721 126 18 306 989 28 284 333

OMS 758 000 1 750 000 - - - -

ONU 10 000 20 000 - 40 000 - -

PNUD PAF - UNAIDS Fund - - - - - -

DFID 1 144 820 2 238 879 584 710 - - 1 489 148

UE - - 1 164 498 - - 173 238

LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA

SOUS - TOTAL 1 - - - - - -

Belgique - - - - - 65 492

USAID 150 000 - - - - -

FONDS MONDIAL - 19 502 000 25 753 825 38 899 000 - -

ONU 565 000 750 000 - - - -

TURQUIE - - - 15 000 - -

LUTTE CONTRE PALUDISME

SOUS - TOTAL2 715 000 20 252 000 25 753 825 38 914 000 - 65 492

USAID 450 000 500 000 - - - -

SANTE DE LA REPRODUCTION

SOUS - TOTAL 3 450 000 500 000 - - - -

ACTION DAMIEN / BELGIQUE 1 432 044 1 462 925 47 841 - - 2 184 769

USAID 800 000 200 000 - - - -

FONDS MONDIAL - - 3 828 834 - - -

LUTTE CONTRE LATUBERCULOSE

PNUD 3 308 000 3 308 000 - - - -

113

USAID / OMS 150 668 750 000 750 000 - - -

UE - - - - - -

SOUS - TOTAL4 5 690 712 5 720 925 4 626 675 - - 2 184 769

RENFORCEMNT DU SYSTEME DESANTE

GIZ / ALLEMAGNE 702 033 - 8 647 153 11 265 154 20 525 907 15 616 019

AFRIQUE DU SUD - - - 2 320 549 - -

AUSTRALIE - 663 030 - - - -

BAD / PAPDDS POR - - - - - -

BELGIQUE 47 530 188 23 398 535 54 918 865 35 286 371 19 277 502 49 735 630

CANADA 8 230 935 31 074 683 23 270 337 14 811 963 28 012 103 5 797 171

CHINE 3 092 755 - 10 122 485 1 563 365 3 480 652 302 861

COREE DU SUD - - - 39 509 - -

DANEMARK - 856 554 - 939 233 - -

ESPAGNE 2 394 768 - 8 776 934 17 510 594 8 710 707 -

USAID 100 707 000 45 128 000 10 962 000 59 924 702 31 301 772 52 705 863

Irlande - 1 317 760 - - - -

Italie 2 429 059 2 849 821 3 151 879 8 581 835 - 1 596 594

JAPON 3 213 000 5 130 000 - 21 571 000 14 398 407 11 458 456

NORVEGE - - 180 687 169 368 - -

UNFPA - - - - 318 302 884 228

UNICEF 1 990 000 5 028 000 11 344 000 29 425 000 2 322 817 -

UNFPA 643 000 554 040 - - - -

PNUD VIH/SIDA - - - - 105 726 315 248

PNUD - - - - - -

PAM 142 726 000 - 54 501 336 - - -

UNICEF 35 749 000 42 774 672 42 567 167 - 5 693 785 -

HGR 29 624 000 8 564 000 - - - -

HAUT COMMISSARIAT DH - - - - - -

PNUD 113 602 000 18 045 000 - - - -

PAM - - - - - 7 000 000

LUTTE CONTRE LA MALADIE

BM /PMURR/PARSS 17 518 152 5 526 171 13 529 559 23 897 244 35 347 120 43 455 206

114

OMS 7 626 692 18 257 000 15 684 000 - - -

FAO 317 000 15 000 - - - -

OMS - - - - - -

UNESCO 7 000 - - - - -

FAO 2 000 6 000 - - - -

OMS 7 804 244 8 252 000 - - - -

OIT 3 000 300 000 - - - -

OCHA 1 224 000 848 735 2 291 590 246 218 - -

PAYS BAS 3 740 850 59 824 376 61 889 674 14 774 146 14 504 924 13 304 949POOLED FUND

HUMANITAIRE - 52 786 6 572 507 3 355 816 158 960 -

DFID 58 690 713 177 497 427 175 206 429 65 893 942 6 750 871 99 474 483

SUISSE 1 239 838 - - 1 573 112 - -

SUEDE 3 117 375 22 993 713 19 272 113 15 711 891 45 061 812 107 841 123

TURQUIE - - - 575 000 - -

UE 13 286 386 15 139 414 53 579 364 101 045 088 110 916 893 32 668 862

SOUS - TOTAL 5 607 210 988 494 096 717 576 468 079 430 481 100 346 888 260 442 156 693

TOTAL GLOBAL 614 066 700 520 569 643 606 848 579 469 395 100 346 888 260 444 406 953

115

Annexe 14 Les constructions confiées à Foléco

S’agissant des travaux dont FOLECO répond de la responsabilité, le point que l’ONG a fait à la missionse présente comme suit sur trois axes :

Axe MBUJI MAYI on devait construire

1. Un Centre d’approvisionnements en médicaments CADMEKO. Cela été fait en régie en raison de

la complexité. Le terrain désigné était pour l’Eglise et ensuite le Gouverneur avec l’implication de

Foleco a pu trouver un terrain qui a été retiré à quelqu’un qui l’aurait malhonnêtement acquis.

2. Pavillon de pédiatrie et Bloc opératoire à l’HGR de KANSELE : Travaux confiés à l’Entreprise

ARENIR sur base de sélection qui a terminé les travaux. Mais la FOLECO doit encore à cette

entreprise.

3. Pavillon des Urgences de l’HGR de KANSELE confié à SMK qui n’a pas fini les travaux (reste

peinture et installations sanitaires) mais n’est pas encore complètement payé.

4. Zone de Santé de La MUYA : Centre de Santé confié à LEC qui avait eu 80% du coût du marché et

a abandonné les travaux. La FOLECO a cherché des fonds pour terminer les travaux. LEC a porté

plainte mais FOLECO a gagné le procès. L’habitation de l’infirmier dont les travaux sont confiés à

ARPROKA qui n’avait pas terminé les travaux. FOLECO a du achever les travaux. Actuellement il

manque les vitres aux fenêtres et les installations sanitaires pour le Centre de Santé et le logement

de l’Infirmier de MUYA.

Axe TSHILENGE les travaux ont concerné :

1. Pavillon de Pédiatrie et Bloc Opératoire de l’Hôpital de TSHILENGE dont les travaux sont confiés

à ENTRASCO. Les travaux sont terminés mais l’Entreprise n’est pas payée complètement.

Aménagement et agrandissement de la Maternité dont les travaux étaient confiés à SADI.

2. Centre de Santé de NKUADI ; les travaux avaient été confiés à CDA COREBAT qui n’a pas

terminé les travaux et FOLECO les a achevés. L’entreprise a perçu plus qu’elle a réalisé. Elle reste

devoir à FOLECO. Le Logement de l’infirmier dont les travaux ont été confiés à l’entreprise

KITOLE qui a terminé les travaux cependant, il n’a pas été payé complètement. Actuellement, il

reste les installations sanitaires du Centre de Santé.

Axe KABINDA les travaux ont concerné :

1. Pavillon des urgences, Réanimation et Imagerie de l’HGR de KABINDA ; les travaux ont été

confiés à l’Entreprise SOGIN qui n’a pas terminé les travaux que FOLECO a achevé. Il a eu de

trop perçu.

2. Salle polyvalente dont les travaux ont été confiés à DREIJT qui n’avait terminé. Le bâtiment était

seulement au niveau de la fondation. FOLECO a terminé la construction que cette ONG avait

laissée au niveau de la fondation.

3. Centre de Santé de Lualaba dont les travaux avaient été confiés à BASH/ACDKA KABINDA qui

les a terminés complètement et FOLECO lui doit la garantie.

4. Logement de l’Infirmier de Lualaba dont les travaux avaient été confiés à l’Entreprise UCOBAT

qui avait abandonné les bâtiments au niveau du chaînage et FOLECO a terminé les travaux. Cette

entreprise avait perçu plus qu’il n’a réalisé donc de trop perçu.

Au regard de ces informations, cinq questions se posent :

­ Quelle est la situation réelle de l’exécution des travaux assurés sous la responsabilité de FOLECO

?

­ Comment on a pu payer des entrepreneurs qui n’ont pas fini les constructions pendant que l’on doit

à ceux qui ont complètement terminé ?

­ Comment FOLECO a pu être payé avec les garanties à mille euros près pendant que les travaux

sont inachevés ou mal réalisés ?

­ Comment on a pu faire des réceptions virtuelles pour encaisser les 10% de garanties de bonne fin

d’exécution qui doit intervenir après la réception définitive consécutive au levé des réserves

formulées à la réception provisoire ?

­ Est-ce que l’on a les titres de propriétés des terrains mis à disposition pour la construction des