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ANNEE ACADEMIQUE 2008-2009

DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE (DIU)

3ème CYCLE

"Organisation et management des systèmes publics de prévention vaccinale dans les pays en développement"

MEMOIRE DE FIN D’ETUDE

EVALUATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES

MALADIES CIBLES DU PEV DANS LE DISTRICT DE

MAROUA RURAL EN 2008, DANS LA REGION DE

L’EXTREME-NORD (CAMEROUN).

Présenté par :

Dr NIMPA MENGOUO Marcellin

IRSP/OMS Ouidah

MEMBRES DE JURRY :

� Directeur de Mémoire : MBEDE Joseph

� Président : Léonard FOURN

� Juge : Daniel EKRA

Année Académique 2008-2009

DEDICACES

Je dédie ce travail à :

Ma chère épouse Matang Caroline pour son soutien moral et ses inlassables encouragements tout au long de cette formation Epivac.

Ma petite fille Nimpa Yemelong Kessy et son cadet Nimpa Mengouo Maxime Johan né quelques jours avant la soutenance de ce mémoire qui m’encouragent au quotidien à faire davantage d’efforts et à repousser mes limites.

Mes parents Monsieur Mengouo Mathieu et son épouse Tchouala Joséphine pour avoir investi dans mon éducation, pour leurs conseils qui ne m’ont jamais fait défaut et pour m’avoir inculqué les nobles valeurs d’amour du travail et de persévérance.

Toutes mes petites sœurs qui n’ont cessé de m’encourager et de croire en moi.

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REMERCIEMENTS

Au terme de ce travail, nos sincères remerciements vont à l’endroit des personnes et

institutions suivantes :

Au Ministre de la Santé Publique du Cameroun : Trouvez ici Excellence, l’expression de ma profonde gratitude pour avoir autorisé notre participation à cette formation EPIVAC qui traduit s’il en était encore besoin, votre souci constant d’améliorer l’état de santé de la population camerounaise et de nos enfants en particulier

Mon Directeur de Mémoire le Professeur Joseph Mbédé : Vous nous avez fait honneur en acceptant de diriger ce mémoire. Votre disponibilité tout au long de ce travail en dépit de vos multiples occupations m’a profondément marqué. Vos observations et conseils ont permis de rehausser la qualité de ce travail. Je garde de vous, l’image d’un grand maître.

Aux Superviseurs Nationaux Epivac Dr Nomo, Dr Endégué et Dr Bikoy Jean : Vous avez toujours été disponibles et prompts à venir au secours face aux difficultés et nous avez soutenu dans les moments de relâchements. Recevez mes remerciements les plus sincères.

Au Secrétaire Permanent du Programme Elargi de Vaccination et toute son équipe pour leur soutien permanent tout au long de cette formation et pour n’avoir jamais lésiné sur les moyens pour assurer l’acheminement des CDRom de la Formation à Distance jusqu’à nos postes de travail respectifs

. A tous les enseignants EPIVAC Vous nous avez dispensé les cours de Management et de Vaccinologie pratique avec beaucoup de dévouement, de détermination et de professionnalisme. Trouvez ici l’expression de notre sincère reconnaissance.

A la Direction Technique du Cours EPIVAC Nous imaginons la peine et les sacrifices que cela représente d’organiser un cours de cette envergure. Nous avons été frappés par votre professionnalisme, la qualité de vos enseignants et la recherche continue de la perfection au sein de l’équipe dirigeante. Nous vous en sommes grandement reconnaissants.

A tout le personnel mobilisé dans le cadre du cours EPIVAC pour l’esprit d’équipe et la détermination de chacun. Même tapis dans l’ombre, ils ont su jouer leurs rôles pour la bonne marche du dispositif EPIVAC. Recevez ici nos remerciements.

A la Direction de l’Institut Régional de Santé Publique du Bénin qui nous a offert le cadre majestueux de l’IRSP et des services à faire revenir plusieurs d’entre nous. Nous vous en sommes reconnaissants.

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LISTE DES ABBREVIATIONS

MEV :

Maladies évitables par la vaccination

MAPE :

Maladies à potentiel épidémique

PEV :

Programme Elargi de Vaccination

GTC-PEV :

Groupe Technique Central du Programme Elargi de Vaccination

CMAO :

Centre Médical d’Arrondissement Orthodoxe de Meskine

CSI :

Centre de Santé Intégré

DS :

District de santé

SSD :

Service de santé de district

FS:

Formation sanitaire

SIMR :

Surveillance Intégrée des Maladies et la Réponse

PFA :

Paralysie Flasque Aigüe

DLM :

Direction de la Lutte contre la Maladie

DEP :

Division des Etudes et des Projets

RMA :

Rapport Mensuel d’Activité

NHMIS:

National Health Management Information System

CPG :

Centre Pasteur Annexe de Garoua

MAPI : Manifestations Adverses Post Immunisation

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RESUME

Le Cameroun s’est engagé à éradiquer la Poliomyélite et le Tétanos Néonatal à l’horizon 2010. L’atteinte de ces objectifs passe par l’existence d’un système de surveillance des maladies évitables par la vaccination (MEV) performant. La présente étude porte sur l’évaluation du système de surveillance épidémiologique dans le district de santé de Maroua Rural en 2008 dans la région de l’Extrême-Nord. Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive qui avait pour objectif de décrire l’organisation et le fonctionnement du système, déterminer ses qualités intrinsèques et identifier les insuffisances en vue d’un renforcement du système existant. Un questionnaire standard a été élaboré à partir du modèle générique de l’OMS/AFRO et utilisé pour les entretiens avec les personnels en charge de la surveillance épidémiologique. Il ressort de cette étude que 16,9% des personnels de santé du district ont été impliqués dans la surveillance épidémiologique et 7/16 (43,8 %) personnels en charge de la surveillance épidémiologique ont reçu une formation. On note un sous rapportage des cas dans le rapport mensuel PEV comparé aux rapports hebdomadaires. La promptitude des rapports était de 71% et 41% respectivement pour les rapports mensuels PEV et les déclarations hebdomadaires. L’analyse et l’interprétation des données de surveillance ont été insuffisantes à tous les niveaux. La sensibilité du système pour la surveillance des cas de PFA (TPNPA=3) et de la rougeole a été bonne malgré sa faible réactivité. Elle était faible pour la Fièvre Jaune et le Tétanos néonatal. Environ 56% de personnels de santé en charge de la surveillance n’étaient pas satisfaits du système de surveillance épidémiologique. Nous recommandons au terme de cette étude, un renforcement des capacités des personnes en charge de la surveillance, l’extension de la formation aux autres personnels de santé, la diversification des canaux de transmission des données et la mise en place d’une surveillance à base communautaire avec comme porte d’entrée les vaccinateurs, enregistreurs, mobilisateurs et les membres des structures de dialogue déjà utilisés pour la recherche des cas de PFA pendant les campagnes de vaccination contre la poliomyélite. Mots clés : Surveillance épidémiologique, Maladies évitables par la vaccination, Maladies transmissibles, Programme Elargi de Vaccination, Evaluation.

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LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Indicateurs permettant de mesurer la performance des différentes 21fonctions de la surveillance épidémiologique. ............................................................................................................... 21 Tableau II: Niveau de connaissance des maladies sous surveillance .................................................... 31 Tableau III:Structures sanitaires disposant d’un registre de consultation ............................................. 32 Tableau IV: .Comparaison des notifications hebdomadaires et Mensuelles des maladies au cours de l’année 2008 ........................................................................................................................ 32 Tableau V: Connaissance correcte des seuils épidémiologiques par les responsables de la surveillance épidémiologique dans le district de santé de Maroua Rural au Cameroun, Année 2008 .... 34 Tableau VI: Personnel impliqué dans la surveillance épidémiologique ................................................ 35 Tableau VII: .Niveau d’éducation des responsables de la surveillance épidémiologique ..................... 35 Tableau VIII: Formation du personnel de santé en matière de surveillance épidémiologique dans le district de santé de Maroua Rural en 2008. .......................................................................... 35 Tableau IX: Taux de réalisation des supervisions et visites de surveillance active dans le district de santé de Maroua Rural en 2008 au Cameroun. .................................................................... 36 Tableau X: Disponibilité des équipements et du matériel de communication dans le district de santé de Maroua Rural en 2008 ; Cameroun................................................................................ 36 Tableau XII : Nombre de cas des MEV sous surveillance notifiées en 2008. ....................................... 38 Tableau XII : Performance de la surveillance des PFA en 2008 ........................................................... 38 Tableau XIII: Performance de la surveillance de la Rougeole en 2008 ................................................ 39 Tableau XIV : Performance de la surveillance de la Fièvre Jaune en 2008 ......................................... 39 Tableau XV : Performance de la surveillance du Fièvre Jaune en 2008 ............................................... 39 Tableau XVI : Sensibilité du système de surveillance des MEV dans le district de santé de Maroua Rural en 2008. ................................................................................................................... 41 Tableau XVII : Valeur prédictive positive du système de surveillance des MEVdans le district de santé de Maroua Rural en 2008. ........................................................................................................... 41 Tableau XVIII : Réactivité du système de surveillance pour les quatre MEV sous surveillance ......... 42 Tableau XIV: Pourcentage de Temps consacré aux activités de Surveillance épidémiologique .......... 43 Tableau XX:Nature des dépenses et sources de financement des activités de surveillance épidémiologique ................................................................................................................. 43

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LISTE DES FIGURES Figure 1: Cadre Conceptuel de la surveillance épidémiologique .......................................................... 16 Figure 2: Représentation graphique du système de surveillance épidémiologique des MEV dans le district de santé de Maroua Rural au Cameroun, année 2008. .................................. 27 Figure 3: Causes des retards dans la notification des MEV dans le DS de Maroua Rural en 2008 ....................................................................................................................... 33 Figure 4: Evolution du Nombre de cas de rougeole dans le district de santé de Maroua Rural entre 2001- 2008 ; Cameroun ..................................................................................... 38 Figure 5: Promptitude et complétude des rapports mensuels PEV par formation sanitaire au cours de l’année 2008 dans le district de santé de Maroua Rural ; Cameroun….….…...40 Figure 6: Comparaison des Taux de Promptitude et complétude des rapports hebdomadaires et mensuels dans le district de santé de Maroua Rural en 2008. ................ 41 Figure 7: Suggestions des acteurs pour améliorer le système de surveillance épidémiologique dans le district de Maroua Rural en 2008 ; Cameroun. .............................................................. 42 LISTE DES ANNEXES Annexes 1:QUESTIONNAIRE D’EVALUATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DES MALADIES CIBLES DU PEV ...................................................................................................... 52 Annexe2 :QUESTIONNAIRE D’EVALUATION ECONOMIQUE DE LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE EN 2008 DANS LE DISTRICT DE MAROUA RURAL ............................... 56 Annexe 3 :CARTE DU CAMEROUN .................................................................................................................. 58 Annexe 4 :CARTE DE LA REGION DE L’EXTREME-NORD, CAMEROUN ................................................ 58 Annexe 5 : CARTE SANITAIRE DU DISTRICT DE : MAROUA-RURAL ...................................................... 60

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SOMMAIRE

1. INTRODUCTION ............................................................................................................... 10

2. REVUE DE LA LITTERATURE ....................................................................................... 11

2.1. Généralites sur la surveillance epidemiologique ....................................................................... 11

2.2. L’approche intégrée de surveillance des maladies (1) .............................................................. 12

2.3. Problèmes des systèmes de surveillance épidémiologique ....................................................... 13

3. OBJECTIFS DE L’EVALUATION ................................................................................... 14

3.1 Objectif général : ......................................................................................................................... 14

3.2 Objectifs spécifiques : ................................................................................................................. 14

4. METHODOLOGIE ............................................................................................................. 15

4.1. Cadre conceptuel ................................................................................................................. 15

4.2. Définition des termes opérationnels (1,6) ................................................................................ 17

4.3. Cadre de l’étude ....................................................................................................................... 17

4.4. Type et durée de l’étude ........................................................................................................... 19

4.5. Population étudiée ................................................................................................................... 19

4.6. Critères d’inclusion ................................................................................................................. 19

4.7. Critères d’exclusion ................................................................................................................ 19

4.8. Echantillonnage ....................................................................................................................... 19

4.10. Procédure et outils de collecte des données .......................................................................... 20

4.11. Traitement et Analyse des données ........................................................................................ 21

4.12. Considérations éthiques ......................................................................................................... 22

5. RESULTATS ....................................................................................................................... 23

5.1. DESCRIPTION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES MALADIES CIBLES DU PEV .. 23

5.2. ANALYSE DU PROCESSUS DE SURVEILLANCE .................................................................. 31

5.3. ANALYSE DES RESULTATS OU PRODUITS DU SYSTEME DE SURVEILLANCE ............. 37

5.3.1. Importance/Pertinence du système de surveillance des maladies du PEV au .................... 37 5.3.2. Utilité et Coût du système (utilité du système, actions entreprises, utilisation de .............. 37 5.3.3. Performances de la surveillance de chacune des maladies ................................................ 38 5.3.4. Qualités du système ............................................................................................................ 39 5.3.5. Satisfaction du personnel vis-à-vis du système ................................................................... 42 5.3.6. Suggestions pour améliorer le système de surveillance épidémiologique .......................... 42

5.3.7. Coût et financement du système .......................................................................................... 43

6. DISCUSSION ...................................................................................................................... 44

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6.1. Surveillance et réponse .............................................................................................................. 44

6.2. Analyse Forces, Faiblesses, Menaces et Opportunités (FFOM) ............................................... 46

6.3. Limites de l’ étude ...................................................................................................................... 47

6.4. Contributions et perspectives ..................................................................................................... 47

7. SUGGESTIONS POUR AMELIORER LE SYSTE/ME: .................................................. 47

8. REFERENCES ................................................................................................................... 50

9. ANNEXES ......................................................................................................................... 51

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1. INTRODUCTION La surveillance épidémiologique est un processus continu de collecte, de synthèse et d’analyse systématique des données, suivi de leur prompte diffusion aux personnes qui en ont besoin pour prendre des décisions en vue d’une lutte efficace contre les maladies [1,2]

La surveillance épidémiologique est une composante majeure de la lutte contre les maladies. Elle peut être utilisée à plusieurs fins, notamment pour suivre les tendances d’une maladie dans le temps, identifier des groupes à haut risque, détecter des épidémies ou évaluer le niveau d’atteinte des objectifs dans les efforts de lutte contre une maladie donnée. Ainsi, la surveillance des Maladies Evitables par la Vaccination (MEV) est un important élément des systèmes de vaccination. Une surveillance efficace révèle les tendances des maladies contre lesquelles on vaccine et permet de mettre en évidence l’efficacité et l’impact des services de vaccination (2,3]. Au Cameroun, le système de surveillance des MEV est l’un des piliers du programme élargi de vaccination. Comme dans tous les districts de santé du Cameroun, le système de surveillance des MEV fait partie intégrante du système de surveillance épidémiologique dans le district de santé de Maroua Rural. La surveillance épidémiologique fait face à de nombreux problèmes dans ce district notamment, la faible notification des cas de Maladies sous surveillance, la faible promptitude et complétude des rapports de surveillance, la détection et l’investigation tardive des épidémies, parfois révélées par le niveau régional.

Le système de surveillance des MEV du district de santé de Maroua Rural n’a pas à notre connaissance été évalué depuis sa mise en place. L’absence ou l’insuffisance de suivi et d’évaluation régulière des systèmes de surveillance au moyen des indicateurs prédéfinis et consensuels ont été identifiées parmi les causes du manque d’efficacité des systèmes de surveillance épidémiologique dans les pays en développement [3,4].

Le district de santé de Maroua Rural est l’un des 28 districts de santé de la région de

l’Extrême-Nord du Cameroun. C’est la région la plus septentrionale du pays. De part sa situation géographique, elle entretient des rapports étroits avec des pays voisins notamment le Nigeria et le Tchad, deux pays où des cas de Polio virus sauvage et de Rougeole sont fréquemment rapportés. La région de l’Extrême-Nord a un lourd passé d’épidémies de rougeole, de poliomyélite, de méningite, de choléra et reste une région à haut risque sur le plan épidémiologique.

Enfin, le dernier cas de poliovirus sauvage a été enregistré au Cameroun en 2006 et le Cameroun s’est engagé à éradiquer la Poliomyélite à l’horizon 2010 et éliminer le Tétanos néonatal d’ici 2010. L’atteinte de ces objectifs repose sur l’existence d’un système de surveillance des MEV suffisamment sensible et efficace au niveau opérationnel du système de santé. Une évaluation du système de surveillance des MEV dans ce contexte nous paraît pertinente. Elle permettra d’identifier les forces et les faiblesses du système de surveillance des Maladies évitables par la vaccination et de mieux cerner les possibilités de renforcement du système de surveillance existant.

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2. REVUE DE LA LITTERATURE 2.1. GENERALITES SUR LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE Le suivi de la couverture vaccinale et la surveillance des maladies constituent des éléments essentiels dans la lutte contre les maladies en générale et les systèmes de vaccination en particulier.

� Définition La surveillance épidémiologique se définit comme le recueil, l’analyse et l’interprétation

systématiques et continus des données et la diffusion de l’information à l’intention des personnes qui ont besoin d’être informées pour que des mesures puissent être prises. L’objectif de la surveillance est de fournir des informations en temps utile pour guider la planification, la mise en œuvre et l’évaluation des interventions des systèmes de santé publiques [3]. Ainsi, la surveillance est une activité d’information en vue d’une action de santé publique.

� Buts/ Objectifs de la surveillance épidémiologique La surveillance de la maladie est une composante essentielle des programmes de lutte et

sert de moyen de suivi ou de mesure du succès des programmes. La mise en place d’un système de surveillance peut avoir pour mission de favoriser la détection précoce des cas d’une maladie, de suivre l’évolution d’une maladie dans le temps et dans l’espace ou l‘ évaluation des effets d’un programme de santé en cours. La surveillance épidémiologique est aussi un précieux outil de plaidoyer [2].

� Fonctions de la surveillance

Dans le but de standardiser les pratiques en matière d’évaluation des systèmes de surveillance épidémiologique, un cadre conceptuel a été proposé par certains auteurs comme Scott JN McNabb et al [5]. Il regroupe dans un souci de lisibilité les activités de surveillance en huit (08) fonctions essentielles et quatre (04) fonctions d’appui ou de soutient, qui sont mesurables, appréciables au moyen de certains indicateurs. Les fonctions essentielles sont la détection, l’enregistrement, la notification,, la confirmation,l’analyse, la rétro information, la réponse aux épidémies et la planification de la gestion des facteurs de risque. Les fonctions d’appui sont la formation la formation, la supervision, la communication et l’approvisionnement en ressources.

� Différents types de surveillance La surveillance épidémiologique peut être passive, active ou passive renforcée. Dans les

systèmes de surveillance de routine, les données individuelles des patients reportées dans les registres sont utilisées pour déterminer le nombre de cas de maladies à déclaration obligatoire diagnostiquées par le personnel de la structure de santé sur une certaine période de temps. Ces données sont notifiées périodiquement aux autorités du district qui les compilent et les acheminent à leur tour aux niveaux administratifs supérieurs. Ce processus de détection et de notification de la base vers le sommet de l’information sur les maladies enregistrées en consultation par les centres de santé et hôpitaux est connu comme la surveillance passive. Dans ce sas de figure, les responsables de la surveillance épidémiologique du niveau hiérarchique attendent la remontée des données.

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La surveillance active à l’inverse consiste pour les responsables de la surveillance, à

visiter régulièrement les structures de santé afin de collecter toutes les données disponibles sur les maladies sous surveillance. Ces visites aident ramener tous les rapports et à s’assurer que tous les cas sont notifiés et déclarés à temps. La surveillance active est souvent utilisée pour renforcer la surveillance passive.

La surveillance passive renforcée consiste pour les responsables de la surveillance à

attendre la remontée des données sur les maladies sous surveillance pendant une période donnée et à pouvoir organiser le cas échéant des descentes dans les centres de santé ou les hôpitaux pour récupérer les rapports manquants. Cela peut aussi se faire à travers les appels téléphoniques pour encourager la remontée des données de surveillance des structures périphériques.

� Intérêt de la surveillance des maladies cibles du PEV La surveillance des maladies évitables par la vaccination (MEV) est un important élément

des systèmes de vaccination. Une surveillance efficace détecte les populations à haut risque et les zones où des interventions peuvent s’avérer nécessaires pour atteindre les objectifs de lutte contre les maladies.

� Structure des systèmes de surveillance Le système de surveillance épidémiologique peut être orienté vers la surveillance d’une

seule maladie ou de plusieurs maladies simultanément. La tendance au développement des micro-systèmes de surveillance épidémiologique est plus souvent observée là où les programmes de santé sont verticaux. Ainsi, chaque programme met en place en fonction de ses besoins, un système parallèle de collecte et d’exploitation des données sur les affections dont il est responsable aboutissant à une duplication des systèmes et des dépenses excessives pour des systèmes ayant pourtant en commun un ensemble de fonctions [2,3].

� L’approche intégrée de surveillance des maladies [1] Les systèmes de surveillance pour diverses maladies sont du ressort des fonctions

similaires et font appel aux mêmes structures, aux mêmes procédés et au même personnel. Fort de ce constat et des expériences d’éradication ou d’élimination de certaines maladies, l’OMS-AFRO a proposé une stratégie visant à améliorer la surveillance et la riposte par le biais d’un programme de surveillance intégré qui établit un lien entre les différents niveaux du système de santé du pays : communauté, formation sanitaire, district, délégation de la santé publique et niveau central.

Le système intégré de surveillance des maladies et de riposte (SIMR) recherche une plus grande efficience des systèmes de surveillance. Dans ce système, le district de santé est le point de convergence de l’intégration des fonctions de surveillance, toutes les activités de surveillance sont coordonnées et canalisées au détriment des activités verticales séparées et les responsables chargés de la surveillance à tous les niveaux sont en contact permanent pour planifier les actions à mener. L’objectif de la SIMR est de fournir à temps des bases rationnelles devant servir aux prises de décisions et au choix des interventions de santé publique pour une lutte efficace contre les maladies à partir du niveau opérationnel [9].

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2.3. Problèmes des systèmes de surveillance épidémiologique Parmi les entraves au bon fonctionnement des systèmes de surveillance épidémiologique,

la littérature relève que l’insuffisance de suivi de la performance de la surveillance au moyen d’indicateurs uniformes constitue une des causes du manque d’efficacité de la surveillance épidémiologique dans les pays en développement. Ces indicateurs aident pourtant à identifier les points faibles du système et permettent ainsi de cibler les efforts de renforcement de la surveillance [3].

Une évaluation du système intégré de surveillance épidémiologique au Mozambique a mis en exergue une sous notification des données de rougeole. Près de 25 à 82% des cas de rougeole n’avaient pas été notifiés par les formations au niveau du district, mettant ainsi en doute la qualité des données produites au niveau régional et national. Cette situation peut conduire à une absence de détection ou à la détection tardive des épidémies. L’absence d’un tracé standard des registres de consultation, le remplissage partiel au niveau des formations sanitaires des variables requises notamment l’âge et le statut vaccinal constituent également des problèmes pour le système de surveillance épidémiologique. La faible complétude des rapports de surveillance à laquelle s’ajoute la faible promptitude, réduit la performance des systèmes de surveillance épidémiologique dans les pays en développement. La standardisation des registres de consultation et la formation des personnels de santé à la collecte, l’analyse et l’utilisation des données peuvent contribuer à l’amélioration de la qualité des données et au renforcement du système de surveillance épidémiologique en général [10] En Tanzanie, Peter Nsubuga et al montrent que dans les pays en développement, parfois plusieurs systèmes de surveillance cohabitent et peuvent conduire à une duplication des activités, une surcharge du personnel et un gaspillage de ressources. Les définitions de cas standardisés ne sont pas souvent disponibles pour toutes les maladies. Les formulaires de notification ont été retrouvés dans 73% des formations sanitaires. La promptitude est souvent faible (35%) et 42% de formations sanitaires ont reçu au moins une supervision au cours des six derniers mois. Par ailleurs, les auteurs ont relevé la rareté des ressources financières et matérielles allouées à la surveillance doublée d’une insuffisance de personnels formés en épidémiologie [11]

Dans une étude faite en Tanzanie, Rumisha SF et al ont constaté parmi les entraves au bon fonctionnement du système de surveillance épidémiologique, une absence d’analyse des données tant au niveau des formations sanitaires qu’au niveau des districts de santé, une insuffisance de formation et la quasi absence de feedback aux centres de santé. Les auteurs proposent un renforcement des capacités des acteurs dans le système de surveillance et la définition des indicateurs de suivi de la performance de la surveillance épidémiologique calculables par le personnel à différents niveaux du système de santé [12]

En Georgie, David R Hotchkiss et al ont identifié comme barrières au système de

surveillance des maladies cibles du PEV, le faible rapportage des cas par les formations sanitaires du niveau périphérique, l’absence de facilités de communication (Téléphone, Internet,..) et la faible implication des structures de santé privées dans la surveillance épidémiologique. A ces éléments, s’ajoutent l’absence d’analyse des données et d’utilisation pour soutenir la prise des décisions à différents niveaux du système de santé [13].

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A Taiwan, Hsiu Tan et al montrent dans une enquête auprès des Médecins exerçant en clientèle privée que seulement 37,2% déclarent avoir notifié une maladie faisant l’objet de la surveillance épidémiologique. Les principales raisons de non notification évoquées par les prestataires privés sont les procédures de notification complexes, la méconnaissance des maladies à déclarer et la crainte de violer l’intimité du malade. La majorité, soit 65,2% de médecins n’ayant jamais notifié de cas de maladies sous surveillance pensent que des procédures de notification simplifiées peuvent augmenter leur enthousiasme à notifier des cas de maladies sous surveillance. D’autres pensent qu’en plus de cette mesure, la mise en place d’un système de récompense ou de sanction pour non notification pourrait également améliorer leur adhésion [14]. Le Ministère de la Santé Publique du Cameroun avec l’appui des partenaires a conduit en Octobre 2001, une évaluation initiale des systèmes de surveillance existant dans le pays. Cette évaluation a permis d’identifier comme faiblesses l’insuffisance de collaboration entre les programmes, l’insuffisance de rétro-information, la faible complétude/promptitude, le manque de motivation du personnel, l’insuffisance quantitative et qualitative du personnel, une multitude d’outils de collecte, une insuffisance de supervision, la mauvaise qualité des données, la non implication des communautés et une insuffisance de financements [9]. 3. OBJECTIFS DE L’EVALUATION 3.1 Objectif général :

- Evaluer le système de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV dans le district de santé de Maroua Rural en 2008

3.2 Objectifs spécifiques :

- Décrire l’organisation et le fonctionnement du système de surveillance, - Déterminer la performance du système de surveillance des maladies cibles du

PEV dans le district de Maroua Rural en 2008 (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative)

- Analyser la pertinence (utilité) du système - Déterminer les caractéristiques ou qualités du système (simplicité, flexibilité,

acceptabilité, réactivité et représentativité)

- Identifier les forces et les Faiblesses du système de surveillance des maladies cibles du PEV dans le district de Maroua Rural en vue de son renforcement

- Déterminer le coût et les mécanismes de financement de la surveillance des

maladies cibles du PEV dans le district de Maroua Rural en 2008

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4. METHODOLOGIE 4.1. Cadre conceptuel

Dans le but de standardiser les pratiques en matière d’évaluation des systèmes de

surveillance épidémiologique, un cadre conceptuel a été proposé par certains auteurs comme Scott JN McNabb et al [5]. Ils regroupent dans un souci de clarté, les activités de surveillance en huit (08) fonctions essentielles et quatre (04) fonctions d’appui ou de soutien qui sont mesurables, appréciables aux moyens des indicateurs.

Les fonctions essentielles sont l’ensemble des activités de base de tout système de surveillance efficace à savoir :

- La détection - L’enregistrement - La confirmation (épidémiologique et de laboratoire) - La notification - L’Analyse et interprétation des données - La Rétro-information - La Riposte (Prise en charge des cas, investigation, ..) - La Planification de la gestion des épidémies

Les fonctions dites essentielles sont soutenues par quatre fonctions ou activités de soutien qui constituent les piliers du système de surveillance épidémiologique. Il s’agit de:

- la formation (surveillance, laboratoire, épidémiologie) - la supervision - les systèmes de communication (radio, téléphone, courriers, etc) - Approvisionnement en ressources humaines, matérielles et financières

Le système de surveillance épidémiologique vu sous ce double angle est illustré dans la figure ci-dessous.

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Source : Scott JN McNabb, Stella Chungong, et al. [5] Figure 1 : Cadre Conceptuel de la surveillance épidémiologique

Système de

Riposte

Surveillance en Santé Publique

Fonctions d’appui (ou de soutien)

Urgence (Réponse aux épidémies)

Planifiée (Gestion des facteurs

de risque)

Rétro-Information

Confirmation (Par le Labo ou par lien épidémiologique)

Analyse

Notification

Détection

Enregistrement

Communication

Formation Supervision

Approvisionnement en Ressources

Données-Informations-Messages

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4.2. Définition des termes opérationnels [1,6]

• Simplicité : C’est la facilité à mettre en œuvre un système de surveillance du fait de l’absence de lourdeurs et de l’utilisation d’un nombre limité de rapports et de ressources. Il s’agit d’un système qui a peu de complications dans son organisation, sa structure et son fonctionnement.

• Flexibilité : C’est la capacité d’un système de surveillance à s’adapter facilement à de

nouveaux besoins en rapport avec des modifications du profil épidémiologique, de la population ou des ressources disponibles. Il s’agit de la capacité du système à toujours fournir des informations utiles lorsque l’environnement se modifie et qui peut admettre d’autres maladies pour lesquels il n’a pas été conçu.

• Acceptabilité : C’est la volonté, l’enthousiasme qu’ont les acteurs d’un système de

surveillance à produire les données attendues à temps et de façon exhaustive.

• Sensibilité de la surveillance : Capacité du système de surveillance à détecter la survenue de vrais évènements de santé, par exemple le rapport du nombre d’évènements détectés par le système au nombre total d’évènements détectés par un système autonome plus performant.

• Spécificité : Capacité du système à exclure des cas notifiés ceux qui ne sont pas des

vrais cas.

• Représentativité : C’est l’aptitude d’un système de surveillance à décrire l’évolution d’un évènement de santé dans le temps, sa distribution géographique et au sein de la population.

• Utilité : C’est l’aptitude d’un système de surveillance épidémiologique à produire des

informations permettant de détecter, prévenir ou contrôler des phénomènes de santé, à répondre à ses objectifs sans dupliquer un autre système.

• Réactivité : c’est le délai entre l’apparition d’un phénomène de santé et sa mise en

évidence par le système 4.3. Cadre de l’étude Le système de santé au Cameroun est basé sur l’approche des districts de santé ; Chaque district de santé (DS) est constitué de plusieurs aires de santé (AS). Dans chaque aire de santé se trouve au moins un centre de santé intégré (CSI) responsable de la santé des populations. Le centre de santé constitue le point de premier contact de la population avec le système de santé. Les aires de santé appartenant au même district de santé acheminent leurs données vers le service de santé de district (SSD). Les districts sont regroupés à leur tour au sein des régions qui rendent compte au niveau central ou national.

Le District de Santé de Maroua Rural est un des 28 Districts de Santé que compte la région de l’Extrême-Nord. La population du district en 2008 était estimée à 201 174 habitants. Il compte 14 Aires de Santé et abrite 15 Formations Sanitaires. Le Centre Médical d’

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Arrondissement Orthodoxe (CMAO) de Meskine qui relève du privé confessionnel joue le rôle d’hôpital de district (voir carte du district en annexe4).

Le district de santé de Maroua rural est en grande partie situé en zone rurale. La distance moyenne pour se rendre à un centre de santé est de 27,8 Km. Le centre de santé le plus proche est situé à 6 Km et le plus éloigné à 60 Km.

Les aires de santé fonctionnelles sont reliées au Service de Santé de District par des

routes en terre praticables pendant la saison sèche. Quatre aires de santé sont impraticables pendant les 3 à 4 mois que dure la saison des pluies. Au-delà de l’état des routes, les rivières fréquemment en crue pendant la saison des pluies rendent inaccessibles la plupart des CSI.

Le District est situé dans le Département du Diamaré et couvre 4 arrondissements et deux districts administratifs. Il s'agit des arrondissements de Maroua (1er, 2ième et 3ème), et Gazawa, ainsi que les districts administratifs de Ndoukoula et Dargala. Sa superficie est de 3157 Km2. Il est limité au Nord par les Districts de Santé de Mora et de Petté, au Sud par les Districts de Santé de Mindif et Guider (Province du Nord), à l'Est par le District de Santé de Bogo, au Sud-Est par le District de Santé de Moulvoudaye et à l'Ouest par les Districts de Santé de Hina, Mokolo et Méri.

Plusieurs groupes ethniques peuplent le District de Santé de Maroua Rural. Les plus

nombreux sont les Foulbés, les Guiziga, les Moufous, les Kanuri et les Kola. On y retrouve également quelques Massa et Toupouri surtout dans les aires de santé de Dargala, Yoldéo et Ouro-Zangui. Les villages sont traditionnellement organisés en cantons (lamidat). Le District compte au total 5 cantons.

Les religions dominantes sont l'Islam, le Christianisme et les religions traditionnelles.

Certaines populations sont particulièrement mobiles. Le district reçoit entre novembre et mars des bergers nomades accompagnés de leurs familles et qui viennent soit des autres départements, soit du Nigeria ou du Niger à la recherche des pâturages. Certains bergers originaires du district quittent le district également pendant la même période vers les District voisins.

L’habitat est le plus souvent de type traditionnel fait des murs en terre battue et des

toits de chaume à l’exception des grandes agglomérations telles que Meskine, Dogba, Dargala, Salak, où quelques habitations sont construites en matériaux définitifs Les familles sont souvent regroupées dans des concessions comprenant plusieurs ménages entourés par une clôture. Ces concessions localement appelées " SARE" sont pour la plupart bien entretenues.Les latrines losqu’elles ont été contruites le sont parfois sous la contarainte des services d’hygiène et ne sont pas toujours utilisées en raison des certaines croyances locales. Il n'existe pas de dépotoirs publics d’évacuation des ordures ménagères et les fosses à ordure sont rares.

La population du District de Santé de Maroua Rural vit essentiellement de l'agriculture et l'élevage. La seule culture de rente est le coton. Les produits agricoles de subsistance sont le mil, le sorgho, les arachides et le nyiébé. Le tissu industriel est inexistant. Ils existent quelques groupes d'initiative communautaire (GIC). Le pouvoir économique des ménages est dans l’ensemble faible comme celui de l'ensemble du Département ou de la région qui oscille autour de 50 000 F par an par famille.

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Le climat est de type soudano-sahélien avec une courte saison sèche allant généralement de juin à septembre et une longue saison sèche. L'harmathan, vent sec et chaud souffle de novembre à avril accompagné du sable et de la poussière.

4.4. Type et durée de l’étude

Il s’agit d’une étude transversale à visée descriptive dont le but est d’évaluer le système de surveillance épidémiologique des MEV dans le district de santé de Maroua Rural pendant l’année 2008. Les données ont été collectées de façon rétrospective sur la période allant du 1er Janvier 2008 au 31 décembre 2008. 4.5. Population étudiée

La population d’étude est représentée par :

� l’ensemble des établissements sanitaires publiques et privés qui opéraient (opérationnels) dans le DS de Maroua Rural en 2008,

� le personnel responsable de la surveillance épidémiologique au sein de chacune

de ces formations sanitaires du DS.

� Les personnes en charge de la surveillance épidémiologique au niveau du service de Santé de District

4.6. Critères d’inclusion Ont été inclus dans cette étude :

� Tous les établissements sanitaires publiques ou privés fonctionnels dans le DS en 2008,

� Tous les personnels de santé impliqués dans la surveillance épidémiologique

dans les formations sanitaires retenues.

� Toutes les personnes en charge de la surveillance épidémiologique au niveau du service de Santé de District.

4.7. Critères d’exclusion Ont été exclus de cette l’étude :

� Les établissements sanitaires publiques ou privés qui n’étaient pas opérationnels dans le DS de Maroua Rural en 2008,

� Les personnes en charge de la surveillance dans les formations sanitaires

désignées après l’année 2008 ou ceux absents lors du passage des enquêteurs

� Les personnes en charge de la surveillance épidémiologique ayant refusé de participer à l’étude et ceux absents lors du passage des enquêteurs.

4.8. Echantillonnage et taille de l’échantillon

Etant donné le nombre réduit de formations sanitaires dans le district de santé de Maroua rural, nous avons procédé à un échantillonnage exhaustif. Ainsi, notre échantillon d’étude

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était constitué des 15 formations sanitaires dont 14 centres de santé, un (01) hôpital de district et le Service de Santé de District. Les personnes en charge de la surveillance épidémiologique, soit au total 15 personnels ont été interrogées ainsi que les 145 autres personnels soignants travaillant dans ces structures de santé répartis comme suit : 3 médecins et 142 infirmiers toutes catégories confondues.

4.9. Procédure et outils de collecte des données * Outils de collecte des données

Les données ont été collectées au moyen de deux questionnaires préalablement conçus et utilisés comme guide d’entretien. Le questionnaire conçu pour les interviews a été inspiré du Modèle OMS/AFRO [1]. Ce questionnaire adapté a été utilisé lors des entretiens avec les personnels en charge de la surveillance épidémiologique. Ils ont été interrogés sur leurs connaissances des objectifs, des normes et des méthodes de fonctionnement de la surveillance. Le questionnaire aborde successivement les fonctions essentielles (détection, enregistrement, compilation, analyse de routine, la transmission et la rétro information) et les fonctions d’appui du système de surveillance des maladies cibles du PEV dans le district de Maroua Rural en 2008. Des questions relatives aux fonctions d’appui telles que la date de la dernière session de formation, les visites de supervisions reçues, la disponibilité des outils de surveillance. Au niveau de chaque formation sanitaire (FS), les mêmes questions ont été abordées. Les questionnaires ont été administrés tant au personnel en charge de la surveillance épidémiologique au niveau des centres de santé, qu’au niveau de l’hôpital de district et du service de santé de district.

Un autre questionnaire a été élaboré pour l’évaluation économique. Il regroupe les

différents coûts de la surveillance épidémiologique dans le district en 2008 dans les catégories ou postes de coût suivants [7,8] :

- Personnel (salaire, temps alloué à la surveillance,.) - Matériel de bureau - Equipements (réfrigérateurs, ordinateurs,..) - Consommables utilisés - Transport et communication - Sensibilisation (IEC) - Formation - Bâtiments

Ce questionnaire a été administré après le premier questionnaire afin de ne pas influencer les réponses des personnes interrogées. La collecte des données a été assurée par le stagiaire EPIVAC assisté d’un enquêteur. L’enquêteur a été formé et mis en situation dans trois formations sanitaires avant de devenir autonome. Les données collectées ont permis d’évaluer l’organisation et le fonctionnement du système de surveillance des maladies cibles du PEV du district au cours de l’année écoulée. * Méthodes de collecte des données

Les méthodes de collecte suivantes ont été utilisées dans le cadre de cette évaluation: - Les entretiens individuels au moyen d’un questionnaire standardisé et pré testé - L’observation - La revue documentaire (registres de consultation, Rapports MAPE, Rapports

PEV, Rapports d’investigation (activités), carnets de Bord du matériel roulant,..)

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La revue documentaire a concerné les différents supports d’enregistrement, de notification, et les différents rapports d’activités. Ainsi, les registres de consultation, les rapports mensuels du PEV, les rapports hebdomadaires et les cahiers de supervisions ont été passés en revue.

4.10-Traitement et Analyse des données

Les données collectées ont été traitées sur Excel 2003 ainsi que la confection des graphiques. Nous avons déterminé les indicateurs de base pour évaluer les différentes fonctions de la surveillance épidémiologique dans le district tel que recommandé dans le protocole OMS/AFRO et le guide national de surveillance intégré. Le tableau ci-dessous résume ces indicateurs.

Tableau I : Indicateurs permettant de mesurer la performance des différentes fonctions de la surveillance épidémiologique.

Exemples d’indicateurs permettant de mesurer la performance des différentes fonctions de la surveillance épidémiologique

Fonctions Exemple d’indicateurs Détection - Proportion de sites ayant rapporté au moins un cas de maladies cibles du

PEV sous surveillance en 2008 - Proportion de sites disposant des définitions de cas de chacune des maladies

Enregistrement - Proportion de FS disposant d’un registre de consultation externe - Proportion de FS dont le registre ayant une colonne pour les symptômes - Proportion de FS disposant des fiches d’investigation pour chacune des maladies (Au moins 3)

Confirmation - Proportion de FS qui disposent des définitions de cas standards pour chacune des maladies - Proportion de FS disposant du matériel de prélèvement - Proportion de FS disposant du matériel de conservation des échantillons

Notification - Promptitude des rapports MAPE pendant l’année écoulée - Complétude des rapports MAPE l’année écoulée - Proportion de FS ayant eu une rupture de formulaires de notification pendant la période considérée

Analyse et interprétation

- Proportion de FS ayant un outils/Graphique de suivi des MAPE - Proportion de FS ayant un seuil d’action pour les maladies surveillées

Feedback - Proportion de FS ayant reçu du de la hiérarchie un feedback écrit sur la surveillance / ou toute autre forme de feedback - Proportion de FS ayant tenu une réunion avec la communauté pour discuter des tendances de la surveillance épidémiologique

Riposte Proportion de FS impliquées ou ayant conduit une investigation d’épidémie pendant l’année écoulée

Planification de la gestion des épidémies

Proportion de FS ayant entrepris une activité de préventive ou de gestion d’une épidémie sur la base de leurs données de routine

Formation Proportion du personnel impliqué dans la surveillance et qui ont reçu une formation en surveillance épidémiologique ou en épidémiologie

Supervision Proportion de FS ayant reçu au moins deux visites de supervision incluant la surveillance au cours de l’année écoulée

Communication Existence d’un bulletin d’information sur la surveillance publié à un rythme régulier

Approvisionnement en ressources

- Proportion de FS disposant d’une ligne de téléphone fixe/ Portable/….etc.

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4.11. Considérations éthiques Cette étude qui est une première du genre au Cameroun porte sur l’évaluation du

système de surveillance épidémiologique des MEV notamment la Poliomyélite, la rougeole, la Fière Jaune et le Tétanos Néonatal au niveau opérationnel du système de santé. Elle vise à déterminer les forces et les faiblesses du système de surveillance dans le district de santé de Maroua rural en vue d’identifier les actions à entreprendre pour améliorer la performance de ce système. La mise en œuvre des mesures correctrices identifiées a contribué à amélioré l’état de santé de la population du district à travers une détection précoce des maladies, une riposte à temps et partant une réduction de la morbidité et de la mortalité infantile.

Nous avons respecté tout au long de cette étude la dignité et les droits de tous les

participants. Ainsi, nous avons informé chaque participant du but de cette étude et du caractère libre et volontaire de leur participation. Un consentement verbal des différents participants a été requis avant tout interview. L’anonymat des participants a été préservé en toutes circonstances.

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5. RESULTATS 5.1. DESCRIPTION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES MALADIES CIBLES DU PEV [15,16] 5.1.1. Objectifs du système de surveillance [16] Les objectifs du système de surveillance des maladies cibles du PEV au Cameroun sont :

- détecter précocement les maladies pouvant donner lieu à des épidémies en vue d’une riposte,

- mesurer les changements sur la morbidité et la mortalité (nombre de cas) et proposer

des mesures de lutte appropriées.

- Evaluer l’impact des services de vaccination sur la santé des populations du district 5.1.2. Maladies sous surveillance et définitions de cas [14]

Parmi les huit maladies contre lesquelles on vaccine dans le cadre du PEV de routine, quatre font l’objet de la surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV : la Poliomyélite (PFA), la Rougeole, la Fièvre Jaune et le Tétanos Maternel et Néonatal. Les définitions de cas utilisées dans le système pour les quatre maladies prioritaires sont les suivantes:

Paralysie Flasque Aiguë (PFA) : Tout enfant de moins de quinze ans présentant une perte

ou une baisse de la force musculaire et /ou du tonus musculaire (parésie, faiblesse du membre, difficulté à la marche ou se tenir debout, difficulté à bouger un membre, hypotonie,etc) d’installation rapide (24-72 heures) et intéressant un ou plusieurs membres y compris les traumatismes du nerf par injection.

Cas clinique de Rougeole : Toute personne présentant une fièvre accompagnée d’une

éruption maculopapulaire et d’au moins un des trois signes suivant à savoir la toux, le coryza (nez qui coule) ou la conjonctivite (yeux rouges). De même est considéré comme un cas de rougeole tout patient devant lequel le clinicien pense la rougeole ou soupçonne la rougeole.

Le Tétanos Néonatal : Tout nouveau né qui présente une aptitude normale à téter et à

crier pendant les deux premiers jours de la vie et qui entre le 3ème et le 28ème jour, ne peut plus téter normalement et devient raide et / ou a des convulsions (secousses musculaires), ou les deux.

Cas suspect de Fièvre jaune : Toute personne présentant une forte fièvre (+39°)

d’apparition brutale, suivie d’ictère dans deux semaines suivant les premiers symptômes. 5.1.3. FONCTIONNEMENT THEORIQUE DU SYSTEME (Composantes et opérations du système) - Populations sous surveillance

La population sous surveillance est constituée des enfants et des adultes des deux sexes, résidant dans le district de santé de Maroua Rural en 2008. Elle était estimée à 210 174 habitants.

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5.1.4. Types de surveillance Il existe deux types de systèmes de surveillance épidémiologique des maladies cibles

du PEV dans le pays: la surveillance passive et la surveillance active.

� Le système de surveillance passive consiste en la collecte, l’enregistrement, la compilation et l’analyse des données à différents niveaux par le personnel de santé dans le cadre des activités de routine. La notification se fait à travers :

o les rapports mensuels du PEV dont le GTC-PEV est le principal destinataire. o la notification hebdomadaire des maladies à potentiel épidémique (MAPE) transmises

à la DLM

� Le système de surveillance active consiste à faire déplacer le personnel sanitaire de leurs structures de santé habituelles vers les autres y compris la communauté pour la recherche de cas de maladie sous surveillance non notifiés par le système passif. La fréquence des visites est définie en fonction du niveau de priorité : Chaque semaine pour les sites de haute priorité, Une fois toutes les deux semaines dans les sites de moyenne priorité et une fois par mois ou tous les deux mois pour les sites de faible priorité. Ce type de surveillance a été développé depuis 1998 comme un élément clé de la surveillance PFA pour l’éradication de la polio. Elle est maintenant étendue aux autres maladies prioritaires du PEV.

5.1.5. Informations collectées et Sources

� Sources d’information Les sources d’information sont essentiellement les registres de consultation,

d’hospitalisation ou les dossiers individuels des malades. Les informations sont collectées de manière plus exhaustive sur les fiches de notification et d’investigation des malades répondant à la définition de cas d’une des quatre maladies cibles du PEV sous surveillance. La communauté est également une source d’informations sur ces maladies.

� Types de données collectées Les données collectées sur les différentes fiches de notification ou d’investigation sont

relatives aux caractéristiques socioéconomiques, aux antécédents médicaux y compris immunitaires, les signes et symptômes cliniques de la maladie. 5.1.6. Traitement de l’information [16]

L’organisation du système de surveillance épidémiologique prévoit une analyse des données à chaque niveau du système. Les tendances doivent être partagées avec la communauté, en particulier au cours des réunions de coordination. Le centre de santé prépare et met régulièrement à jour les graphiques, tableaux et cartes pour décrire les maladies et affections notifiées en fonction de la chronologie, du lieu et des caractéristiques individuelles. Il doit identifier et notifier immédiatement toute maladie ou affection qui:

- dépasse un seuil d’intervention - se présente dans des endroits où elle était jusqu’alors absente - survient plus fréquemment que par le passé dans un certain groupe de population - présente des tendances ou caractéristiques inhabituelles Enfin, le centre de santé interprète et discute des actions de santé publique possibles avec l’équipe de district.

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Le service de santé de district a pour mission de compiler les données provenant des rapports soumis par les formations sanitaires, analyser les données en fonction de l’individu, du lieu et des facteurs chronologiques, calculer les taux et les seuils, comparer les données actuelles avec les périodes antérieures, préparer et mettre régulièrement à jour les graphiques, formuler des conclusions concernant les tendances, les seuils et les résultats de l’analyse 5.1.7. Communication : circuit de diffusion, mode et périodicité de la rétro information,

existence des facilités de communication,

Il n’existe pas de personne spécifiquement en charge de la surveillance épidémiologique. Les personnes nommées à différents niveaux du système de santé sont d’office responsables de la surveillance épidémiologique dans leurs zones de compétences respectives. Ainsi, le système de surveillance des maladies cibles du PEV compte trois volets : la surveillance de routine, la surveillance hebdomadaire des maladies à potentiel épidémique et la surveillance active. Le rapportage des activités de surveillance de routine se fait dans les déclarations hebdomadaires et dans le rapport mensuel d’activités du PEV transmis au Groupe Technique Central du PEV. Cette notification mensuelle se fait également dans les Rapports Mensuels d’Activités (RMA ou NHMIS) transmis à la DEPI. Chaque responsable doit faire un feedback au niveau inférieur dès réception du rapport. La surveillance hebdomadaire consiste en la notification hebdomadaire des maladies à potentiel épidémique pour permettre d’agir rapidement. Ces données sont transmises à la Direction de la lutte contre la maladie (DLM). La surveillance active consiste à aller chercher l’information par des visites régulières dans les formations sanitaires et dans la communauté. Elle a également pour but de passer en revue les registres à la recherche des cas qui ont échappé au personnel de santé.

Les rapports mensuels de notification de routine sont transmis d’un niveau de la pyramide

sanitaire à l’autre suivant avec des échéances bien précises : au plus tard le 5 du mois suivant pour les centres de santé, au plus tard le 10 du mois suivant pour le district et au plus tard le 15 du mois suivant pour la région. Ces rapports doivent être transmis sous forme de copies dures et chaque niveau doit faire un feedback écrit de façon systématique au niveau inférieur dès réception du rapport.

Concernant la notification hebdomadaire, les fiches sont également transmises selon un

calendrier hebdomadaire précis : le lundi de la semaine suivante pour les centres de santé, le mercredi de la semaine suivante pour les districts de santé et le vendredi de la semaine suivante pour les régions.

L’organisation du système de surveillance épidémiologique ne donne pas des détails sur

les voies et canaux de transmission des différents rapports. Chaque niveau doit identifier les voies de transmission les plus appropriées dans son contexte. Les centres de santé sont rarement dotés d’une moto ou d’un réseau de téléphone. L’acheminement des supports de notification se fait avec les moyens de transport du service lorsqu’ils existent, les transports publics, ou par une tierce personne appartenant ou non au secteur de la santé et ceci avec plus ou moins de succès. La transmission des informations par voie téléphonique est possible dans des zones couvertes par le réseau téléphonique dont la couverture géographique reste faible et prédominante en milieu urbain.

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5.1.8. .Préparation aux ripostes et les réponses aux épidémies

Il existe au niveau national un document de référence appelé les « Normes et standards du PEV » au Cameron. Ce document de référence ne donne pas des précisions quant à l’élaboration d’un plan de préparation aux ripostes, mais précise clairement les éléments de décision (seuils) devant conduire à l’organisation des actions de riposte face à tout cas de maladie et aux de flambée épidémique. La décision d’organiser la mise en œuvre des actions de riposte incombe au service de santé de district et doivent être planifiées avec l’aide de la région et /ou du niveau central. Les directives nationales recommandent aux districts de santé d’organiser des ripostes suffisamment rapides pour limiter l’extension de la maladie, suffisamment tendue pour couvrir toute la zone à risque et suffisamment exhaustive pour protéger toute la population à risque. 5.1.9. Coordination des activités

La coordination des activités de surveillance est assurée au niveau de l’aire de santé par

l’infirmier chef et au niveau du district par le chef de service de santé de district assisté du chef bureau santé du district. 5.1.10. Supervisions

La supervision des activités de surveillance épidémiologique au niveau des aires de santé

fait partie intégrante de la supervision du PEV et incombe au service de santé de district.

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5.1.11. Représentation graphique du système de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV au Cameroun et son fonctionnement dans le district de santé de Maroua Rural en 2008

Figure 2 : Représentation graphique du système de surveillance épidémiologique des MEV dans le district de santé de Maroua Rural au Cameroun, année 2008.

Direction de la Santé Familiale (Groupe Technique

Central du PEV)

Communauté

Centres de Santé Intégrés et Hôpitaux

District de santé

Délégation Régionale de la

Santé

Direction de la lutte contre les maladie (MAPE)

Partenaires

Laboratoire du Centre Pasteur

Détection Orientation

Détection Enregistrement Prélèvement Notification Analyse

Compilation Analyse Notification

Confirmation

Fonctionnement Théorique Fonctionnement Pratique (réel) Circuit des échantillons

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5.1.12 FONCTIONNEMENT REEL DU SYSTEME

La représentation graphique du système de surveillance épidémiologique des maladies

cibles du PEV montre le fonctionnement réel du système dans le district de santé de Maroua Rural. a- Détection des cas

La communauté participe à la recherche des cas de PFA au cours des campagnes nationales de vaccination contre la poliomyélite pendant lesquelles les vaccinateurs et mobilisateurs sociaux sont sensibilisés sur la recherche et l’orientation des cas de paralysie d’installation brutale chez les enfants de moins de quinze ans. Cette contribution est le plus souvent limitée aux activités de vaccination supplémentaires. La population est moins informée et peu active en matière de surveillance des trois autres maladies (Fièvre jaune, Rougeole, Tétanos). Par endroits, quelques membres des structures de dialogue surveillent de façon permanente les PFA. Les réunions de partage des tendances de ces maladies avec la communauté étaient quasiment inexistantes. b- Enregistrement

Le personnel de santé dans les centres de santé et hôpitaux de district dispose des définitions de cas qu’il utilise pour la reconnaissance des cas tant au cours des consultations que dans les salles d’hospitalisation. L’hôpital de district qui est le lieu de référence est moins actif en matière de surveillance épidémiologique que les centres de santé. c- Prélèvement, conservation et transport des échantillons

Les malades identifiés sur la base des définitions de cas sont enregistrés et prélevés. Les fiches de notification et d’investigation sont remplies pour chaque cas avant l’acheminement des échantillons dûment conservés dans les Portes vaccins vers le district pour obtention d’un ordre de mission du chef de service de santé de district, pièce nécessaire pour être reçu au laboratoire de référence. Cet ordre de mission peut également être délivré par le médecin chef de l’hôpital de district pour ce qui est du personnel relèvant de l’hôpital. Ce dispositif de sécurité a l’avantage de permettre l’information immédiate du niveau hiérarchique direct et de permettre de vérifier si les cas prélevés correspondent aux définitions de cas et que les normes de prélèvement et de conservation ont été respectées. Si l’information remonte aisément des centres de santé, le district à l’inverse n’est souvent pas informé des cas prélevés à l’hôpital de district et ne le constate que dans les notifications hebdomadaires ou mensuelles si la notification n’a pas été omise.

Une fois le quitus obtenu au district de santé, les échantillons sont directement acheminés

au centre pasteur de Garoua situé à 212 km et en général sans information du niveau régional. Ainsi, la région obtiendra l’information dans les déclarations hebdomadaires ou mensuelles en cas de non omission du centre de santé et du district ouvrant la voie aux discordances de données. Au niveau du centre pasteur de Garoua, Une équipe au niveau de la délégation régionale de la santé de Garoua passe en revue les fiches de notification et investigation des cas et la qualité des échantillons. Le personnel de santé ayant transporté l’échantillon reçoit en guise de compensation, une collation d’environ 20 000 FCFA. d- Notification

Les responsables des aires de santé disposent des découpages des semaines épidémiologiques remises en début de chaque année par la DLM. Sur cette base, ils notifient

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en fin de chaque semaine épidémiologique les cas de chacune des maladies identifiés et transmettent les supports au niveau du district. Ces données sont agrégées en fin de mois dans le rapport mensuel PEV destiné au PEV central. Le plus souvent, on relève une discordance entre les notification hebdomadaires et les rapports mensuels PEV avec une tendance à la sous notification dans les rapports mensuels PEV. Cette tendance à la sous notification dans les rapports mensuels se répercute au niveau des districts de santé. On assiste à des omissions fréquentes de notification.

Les déclarations hebdomadaires et les rapports mensuels PEV sont transmis au district de santé par les moyens de transport du centre de santé, le recours aux services d’une moto-taxi, ou d’une tierce personne relèvant ou non du corps de la santé. En bref, toutes les opportunités d’envoie des correspondances sont saisies pour la remontée des informations. Le financement est supporté par le budget de l’état ou par les recettes affectées souvent jugées faibles. e- Analyse/ Traitement des données

Le district assure la compilation des données et suit les tendances. Les feedbacks oraux sont quelques fois faits aux responsables des aires de santé au cours des réunions de coordination qui ont lieu tous les deux mois et en l’absence des structures de dialogue. Les données ne sont pas toujours analysées au niveau des aires de santé et c’est souvent le district qui alerte le centre de santé d’une épidémie. f- Circulation de l’information et utilisation

Les résultats des examens de laboratoires sont disponibles au bout de 14 jours en moyenne et sont transmis au niveau du PEV central et partagés avec les bailleurs (OMS). Les résultats retournent ensuite du PEV central, à la délégation régionale qui informe le district qui a son tour, informe les responsables des centres de santé. Ce processus prend beaucoup de temps entre le centre Pasteur et le niveau régional conduisant à une démotivation du personnel et à une remise en question de l’utilité de cette surveillance.

En règle générale, le niveau central informe par voie téléphonique les régions des

épidémies en attendant l’envoi des résultats des prélèvements effectués. Toutefois, il arrive que le district ne soit informé d’une épidémie que un ou deux mois après l’envoi des échantillons au CP de Garoua, en particulier dans la surveillance de la rougeole.

Au cours de l’année 2008, le district a reçu quatre feedback du PEV du niveau

régional incluant la surveillance épidémiologique. Les feedbacks détaillés sur la surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV ont été fait au cours des réunions préparatoires ou d’évaluation des AVS. A l’inverse, aucun feedback n’est fait des déclarations MAPE destinés dont la DLM est le point de chute. Aucune rétro information sur les déclarations de MAPE n’a été reçu par le district de santé de la DLM en 2008.

5.1.13. ECARTS ENTRE LE FONCTIONNEMENT THEORIQUE ET LE FONCTIONNEMENT RÉEL L’analyse des fonctionnements théorique et réel du système de surveillance épidémiologique qui était en place en 2008 dans le district de santé de Maroua Rural permet de relever cinq écarts significatifs.

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La participation de la communauté n’est pas suscitée et encouragée par le système de surveillance en place dans le district. Cette participation est prédominante pendant les AVS et semble se limiter à la recherche des cas de PFA. L’absence des réunions de partage d’informations avec la communauté n’est pas de nature à renforcer cette collaboration.

Le court-circuitage du niveau régional dans le processus d’acheminement des

échantillons au moment de la détection des cas rend impossible l’obtention de l’information à ce niveau en cas d’omission de la notification par le centre de santé ou le district de santé. Cette situation peut compromettre la détection précoce d’une flambée épidémique.

Le court-circuitage du district par certains centres de santé et l’hôpital de district au moment de la détection d’un cas retarde la remontée de l’information au niveau du district et partant de la région. En plus de retarder une prise de décision précoce, cette situation est une source de discordances des données.

La transmission des résultats des prélèvements manque de célérité. Sensés être

communiqués par le laboratoire de référence dans les 14 jours qui suivent, les résultats des prélèvements parviennent au district un à six mois après, conduisant à la démotivation et à la remise en question de l’utilité du système par les personnels de santé qui trouvent leur travail dévalorisé.

La DLM en tant que structure en charge de mettre en œuvre la surveillance intégrée

au Cameroun devrait centraliser les informations et les redistribuer aux différents programmes y compris au PEV. Ce partage d’informations avec le PEV central est loin d’être effectif. Son rôle reste peu visible dans un contexte où différents programmes de santé, qui pour la plupart sont verticaux ont mis en place en fonction de leurs besoins, un système parallèle de collecte et d’exploitation des données sur les affections dont il est responsable.

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5.2. ANALYSE DU PROCESSUS DE SURVEILLANCE Au total, 160 personnels soignants ont pris part à cette étude dont 15 en charge de la surveillance épidémiologique, 3 médecins et 142 infirmiers. 5.2.1. Fonctions essentielles du système

� Détection des cas Pour une bonne détection des cas, le ministère de la santé à élaboré et mis à la disposition

des prestataires le document de normes et standards du PEV, les définitions de cas, les formulaires de notification et un guide de surveillance intégrée.

Les définitions de cas ont été retrouvées dans 12/14 (85,7%) des structures de santé du

district et 100% déclarent utiliser ces définitions de cas. Toutes les 15 structures sanitaires disposent du document des normes et standards du PEV et seul le service de santé de district dispose du guide de surveillance intégré. Ce guide contient également les définitions de cas des maladies cibles du PEV. La contribution de la communauté est difficile à apprécier étant donné l’absence de support de vérification. Cependant, les responsables de la surveillance reconnaissent à l’unanimité la contribution de la communauté dans la détection des PFA au cours des campagnes de vaccination par le biais des vaccinateurs et mobilisateurs sociaux.

.Tableau II: Niveau de connaissance des maladies sous surveillance

Effectif

interviewé Connaissent les huit maladies cibles du PEV

Connaissent les quatre maladies prioritaires sous surveillance

Responsables de la surveillance

15 13 (86,7%) 10 (66,7%)

Autres personnels soignants (Médecins et infirmiers)

145

39 (26,9%)

15 (10,3%)

Total

160

52 (32,5%)

25 (15,6%)

� Enregistrement des données Toutes (100%) des structures sanitaires du district ont un registre de consultation et

environ 9/14 (64,2%) de ces registres avaient une colonne pour les symptômes conformément aux directives nationales. Bien qu’existante, la colonne réservée aux symptômes est systématiquement remplie dans 3/14 (21,4%) des structures sanitaires.

Le document de référence du PEV des « Normes et standards du PEV » a été retrouvé

dans les 14 aires de santé visitées et au service de santé du district. Le guide surveillance intégré est disponible au district, mais n’a pas été diffusé au niveau des aires de santé.

Près de 4/14 soit 28,6% des structures sanitaires ont connu une rupture des formulaires de notification au cours de l’année 2008.

32

Tableau III: Structures sanitaires disposant d’un registre de consultation

Nombre Utilisation d’un registre pour l’enregistrement

Registre avec une colonne pour les symptômes

Centres de santé

13 13 (100%) 8 (61,5%)

Hôpital de district

1 1(100%) 1(100%)

Total 14 14 (100%) 10 (64,2%)

� Notification/Déclaration des cas : Il existe à tous les niveaux une personne qui ne s’occupe pas exclusivement de la

surveillance épidémiologique. Les cas détectés par les centres de santé sont notifiés au district par écrit. La notification par voie téléphonique se fait théoriquement en cas de découverte d’un cas d’une des quatre maladies prioritaires.

Les centres de santé ne disposent pas de photocopieuses. Elles reçoivent en début d’année

2 formulaires des fiches de notification et d’investigation. La multiplication des différents supports de notification au cours de l’année incombe aux aires de santé et à l’hôpital de district. 4/14, soit 28,6 % des structures sanitaires du district ont connu une rupture en formulaires au cours de l’année 2008.

Tableau IV: .Comparaison des notifications hebdomadaires et Mensuelles des maladies au cours de l’année 2008

Notification

mensuelle (PEV)

Notification Hebdomadaire (SIMR)

Différence entre les deux sources

PFA 1 3 2 Rougeole 1 14 13 Fièvre Jaune 0 0 0 TMN 1 1 0

Ce tableau montre une discordance des données des deux sources et une tendance au

sous rapportage des données mensuelles. � Raisons des notifications tardives Les principales raisons de notifications tardives sont la surcharge de travail (57,1%),

l’insuffisance de ressources financières pour la location des motos (42,9%), l’absence de moyens de locomotion (35,7%), l’éloignement et le mauvais état des routes évoqués chacun par 7,1% de personnes comme le montre la figure suivante.

33

Raisons des notifications tardives évoquéses par les res ponsables de la surveillance épidémiologique dans le district de santé de

Maroua Rural au Cameroun en 2008

57,1%

42,9%

35,7%

14,3%

7,1%

7,1%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Surcharge de travail

Contraintes f inancières

Absence moyen de locomotion

Absence de f iches

Eloignement

Mauvais état des routesR

aiso

ns

Pourcentage

Figure 3: Causes des retards dans la notification des MEV dans le DS de Maroua Rural en 2008

� Collecte, conservation des échantillons et confirmation biologique Le matériel de prélèvement des échantillons était disponible au service de santé de district

et dans 64,3% des structures sanitaires (9/14). Près de 85,7% (12/14) des formations sanitaires du district disposent d’un réfrigérateur et tous disposent d’au moins un porte vaccin pouvant permettre le transport des échantillons. Aucun laboratoire des formations sanitaires n’est apte à effectuer les tests de confirmation de l’une ou l’autre des quatre maladies prioritaires. La confirmation étant exclusivement du ressort du laboratoire de référence situé à 212 kilomètres dans la région du Nord voisine.

� Traitement des données : Les formations sanitaires du district produisent des rapports et les envoient au service de

santé du district sans aucune analyse préalable. 15/15 soit, 100% des responsables de la surveillance épidémiologique dans le district n’utilisent pas un tableau ou un graphique de suivi et d’analyse des tendances tel que recommandé dans le guide de surveillance intégré qui n’est disponible qu’au service de santé de district. Le masque Excel de synthèse des données du PEV de routine mis à la disposition des districts par le Programme Elargi de Vaccination ne prévoit pas une synthèse montrant l’évolution des cas de maladies sous surveillance notifiés au fil des mois, ainsi que celle les MAPI. Cette insuffisance rend difficile la visibilité de cette activité. Quant à la synthèse informatique des déclarations hebdomadaires, le masque Excel proposé par le niveau central n’est pas utilisé par le responsable de la surveillance épidémiologique.

100% des responsables de la surveillance ignorent qu’ils doivent faire un suivi graphique

ou sur tableau des différentes maladies sous surveillance. A l’opposé, un graphique de suivi des performances du PEV de routine a été retrouvé dans 5/15 (33,3%) des structures visitées dont 1 seul (6,7%) était à jour.

Malgré l’absence des graphiques ou des tableaux de suivi des tendances des maladies

cibles du PEV, 100% des responsables de la surveillance déclarent faire une analyse des

34

données en les comparant aux seuils épidémiques. Le tableau suivant montre le niveau de connaissance des seuils épidémiques. Les seuils épidémiques ne sont pas toujours maîtrisés par ceux en charge de la surveillance épidémiologique.

Tableau V: Connaissance des seuils épidémiologiques par les responsables de la surveillance épidémiologique dans le district de santé de Maroua Rural au Cameroun, Année 2008

Personnes interrogées

Nombre de réponses correctes

Pourcentage (%)

PFA 15 10 66,7 % Rougeole 15 8 53,3 % Fièvre Jaune 15 13 86,7 %

� Feedback Aucun feedback écrit n’a été retrouvé dans les centres de santé et à l’hôpital de district. Le

feedback écrit fait par le district porte exclusivement sur le PEV de routine. Les feedback sur la surveillance épidémiologique sont fait pendant les réunions de coordination bien qu’aucun rapport de ces réunions n’ait été observé. Toutefois, 20% des responsables de la surveillance déclarent avoir reçu un feedback oral sur la surveillance pendant les réunions de coordination qui se tiennent à un rythme bimensuel au district. Le maximum de feedback reçus est de 3/6 attendus (50%) sur cette base. Aucune réunion n’a été tenue avec la communauté tant par le service de santé de district que les aires de santé pour présenter les performances et discuter de la surveillance épidémiologique. Dans le même ordre d’idée, le district n’a reçu aucun feedback écrit du niveau régional.

� Riposte En l’absence d’épidémies, aucune formation sanitaire n’a mené une activité de riposte.

� Planification et Réponse aux épidémies Il n’existe pas un plan écrit de riposte aux épidémies tant au niveau du district que des

aires de santé bien que le district déclare faire un rappel des définitions des cas des maladies à surveiller électivement lors des principales transitions climatiques : la méningite en saison sèche, le choléra pendant les saisons de pluies. Il existe un comité de gestion des épidémies dans 3/14 (21,4%) des structures sanitaires du district. Aucun de ces comités n’a tenu de réunion au cours de l’année 2008 y compris le service de santé de district. Le district n’a pas connu de flambée de cas ou une épidémie au cours de l’année 2008. 5.2.2. Fonctions /Activités de soutien du système

� Formation Au total 27 personnels de santé sur les 160 que compte le district de santé de Maroua

Rural sont impliqués dans la surveillance épidémiologique, soit environ 16,9%. L’ancienneté moyenne des personnes en charge de la surveillance épidémiologique dans le district est de 7 ans avec des extrêmes variant de 1 à 15 ans. Parmi eux, 7/16 soit 43,8 % ont reçus une formation en surveillance épidémiologique pour la plupart en 2006, organisée par la coopération technique belge. 92,8% ont un niveau d’études correspondant au secondaire.

35

Près de 16,9 % du reste du personnel de santé ont reçu une formation en surveillance épidémiologique. Au total, 8,1% du personnel toutes catégories confondues ont été formés en surveillance épidémiologique. Au niveau des centres de santé qui constituent le premier contact avec le système de santé, 22,2% des personnels de santé y ont été formés en surveillance épidémiologique.

Tableau VI: Personnel impliqué dans la surveillance épidémiologique Structure sanitaire Effectif Nombre de Personnes

impliquées Pourcentage

(%)

Centres de santé 36 21 58,3

Hôpital de district 119 3 2,5

SSD 5 3 60

Total 160 27 16,9

Tableau VII: Responsables de la surveillance épidémiologique ayant reçu une formation dans le district de santé de Maroua Rural en 2008.

Structures sanitaires Personnels responsables de la surveillance

Total Formés %

Centres de santé 14 5 35,7%

Hôpital de district 1 1 100%

SSD 1 1 100%

Total 16 7 43,8%

Tableau VIII: Formation des autres personnel de santé en surveillance épidémiologique dans le district de santé de Maroua Rural en 2008.

Structures sanitaires Autres Personnels soigants

Total Formés %

Centres de santé 22 3 13,6%

Hôpital de district 118 1 0,8 %

SSD 4 2 50%

Total 160 27 16,9%

� Supervision Les supervisions des aires de santé dans le district de santé se font à un rythme trimestriel

en raison des contraintes budgétaires. 55% des supervisions planifiées au cours de l’année 2008 ont été réalisées et 25 % des visites de surveillance active effectuées. L’hôpital de district n’a reçu aucune supervision et aucune visite de surveillance active de la part de l’équipe cadre de district. Les thèmes des supervisions sont choisis avant les supervisions. Les

36

supervisons sont cependant peu documentées. Aucun rapport des supervisions menées en 2008 n’a été retrouvé au service de santé de district.

Tableau IX: Taux de réalisation des supervisions et visites de surveillance active dans le district de santé de Maroua Rural en 2008 au Cameroun. Supervisions Visites de Surveillance active

Planifiées Réalisées (%) Planifiées Réalisées (%) CSI 56 33 (58,9%) 168 45 (26,8%) HD 4 0 (0%) 12 0 (0%) Total 60 33 (55%) 180 45 (25%)

� Disponibilité du matériel et des moyens de communication Tableau X: Disponibilité des équipements et du matériel de communication dans le

district de santé de Maroua Rural en 2008 ; Cameroun.

Type d’équipements Centres de santé (13) Hôpital de district

SSD

Telephone fixe 0 1 0

Telephone mobile 12 (92,3%) 1 1 Internet 0 0 1

Fax 0 0 0

Motos 3 (23,1%) 1 1

Voiture 0 2 1

Calculatrice 12 (92,3%) 1 1

Ordinateur 0 1 1

Photocopieuse 0 1 1

- Le district de santé de Maroua Rural est doté d’un véhicule 4x4 permettant la mise en

œuvre des supervisions. Le téléphone fixe n’est disponible qu’à l’hôpital de district et l’Internet au service de santé de district. A l’inverse, 12 aires de santé sur 13, soit 92,3% sont couvertes par un réseau de téléphone mobile.

- Trois aires de santé sur 13, soit 23,1% disposent d’une moto pour les déplacements et

l’acheminement des rapports. La quasi-totalité des aires de santé ont une calculatrice pour effectuer les différents calculs et analyses éventuelles.

- Il existe un ordinateur au service de santé de district pour les saisies et analyses.

37

5.3. ANALYSE DES RESULTATS OU PRODUITS DU SYSTEME DE SURVEILLANCE 5.3.1. Importance du système de surveillance des maladies du PEV au Cameroun et dans le district

La situation sanitaire de l’enfant reste préoccupante au Cameroun. La mortalité infantile reste élevée et estimée à 74 décès pour 1000 naissances vivantes. De même, 142 enfants sur 1000 naissances vivantes meurent avant l’âge de cinq ans [17]. Les maladies évitables par la vaccination font partie des principales causes de mortalité infantile et juvénile. Le Cameroun a enregistré son dernier cas de Poliomyélite remonte en 2006 et est en voie d’éradication de cette maladie. Le nombre élevé de cas de poliomyélite rapportés par les pays voisins en l’occurrence le Nigéria et le Tchad font de la région de l’Extrême-Nord et du district de santé de Maroua Rural en particulier, une zone à très haut risque au regard de la porosité de nos frontières et de l’intensité des mouvements transfrontaliers. La morbidité liée à la rougeole a connu une baisse remarquable à la suite de la dernière campagne de masse menée en 2002 à l’échelle nationale. Le district de santé de Maroua rural n’a pas connu d’épidémie depuis lors. Cependant, au cours de l’année 2008, 11 districts de santé de la région de l’Extrême-Nord ont enregistré une épidémie de rougeole avec des risques d’extension aux districts voisins. Des cas de Fièvre Jaune ont été déclarés au Cameroun. Le district de santé de Méri, voisin de celui de Maroua Rural a enregistré le dernier cas confirmé de Fièvre Jaune de la région en 2003. Une campagne de riposte a été organisée couvrant deux districts voisins parmi lesquels celui de Maroua Rural. Les études de risque montrent qu’en dehors de ces districts qui ont menés une campagne de riposte contre la FJ, les 25 autres districts de la région sont à risque. Enfin, le tétanos est une cause importante de mortalité néonatale au Cameroun surtout dans les régions septentrionales où les indicateurs de soins maternels sont les plus faibles. Seulement 59% de femmes de la région de l’Extrême-Nord ont recours aux services de consultation prénatale et 27% des accouchements sont assistés par un personnel de santé. Ainsi, la surveillance de ces maladies dans le district de santé de Maroua Rural trouve sa pleine justification. 5.3.2. Utilité et Coût du système Le système de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV dans le district de santé de Maroua Rural est utile.

• Le nombre de cas notifié chaque année par le système permet de suivre les tendances des quatre maladies prioritaires.

• Il a permis d’identifier les zones à risque, les caractéristiques socio-économiques des

malades et leurs antécédents permettant d’identifier les facteurs de risque. • Les informations ont été utilisées pour la prise des décisions : Aucune épidémie n’a

été déclarée. Cependant, le personnel de santé a accru la sensibilisation des populations et multiplié les séances de vaccination dans les villages où des cas de rougeole avaient été identifiés.

• Enfin, l’évolution des cas notifiés par le système de surveillance épidémiologique

permet d’apprécier l’impact des services de vaccination. La courbe évolutive du nombre de cas de rougeole comparé depuis 2001 permet de percevoir l’impact des activités de vaccination qui ont été menées dans le district. Le nombre de cas de

38

rougeole a baissé de façon significative depuis 2002 à la suite d’une campagne nationale de vaccination contre la rougeole. Le nombre de cas de rougeole a été constant au cours des 5 années suivantes. On constate une tendance à la hausse au cours de l’année 2008.

Evolution comparée de la Couverture Vaccinale du di strict en VAR

et le Nombre de cas de Rougeole rapporté

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2001 2002* 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Années

CV

en

VA

R

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

Nom

bre

de C

as d

e R

ouge

ole

Not

ifié

CV en VAR

Cas Rougeole

Figure 4 : Evolution du Nombre de cas de rougeole dans le district de santé de Maroua Rural entre 2001- 2008 ; Cameroun

5.3.3. Performances de la surveillance de chacune des maladies

(Indicateurs, objectifs, niveau de réalisation, Notifiés/investigués) Cas de maladies détectées et investiguées

Tableau XI : Nombre de cas des MEV sous surveillance notifiées en 2008. Incidence théorique

des cas ( pour 100 000 hbts)

Cas attendus en 2008 (a)

Nombre de cas détectés (notifiés) (b)

PFA 3 3 3

Rougeole 2 4 14

Fièvre Jaune 2 4 0

TMN 1 2 1

Surveillance PFA

Tableau XII : Performance de la surveillance des PFA en 2008 Indicateurs Objectif Réalisé Proportion de cas de PFA investigués dans les 14 jours suivant apparition de la paralysie

100 % 33,3%

Taux de PFA NPA 3 3 Pourcentage de cas de PFA validés par le niveau hiérarchique

100% 33,3%

Taux de détection pour 100 000 habitants de moins de 15 ans

3 100 %

Campagne nationale de vaccination contre la rougeole

39

Surveillance Rougeole Tableau XIII: Performance de la surveillance de la Rougeole en 2008

Indicateurs Objectif Réalisé Proportion de cas de rougeole notifiés pour lesquels un prélèvement a été effectué (en dehors des cas avec lien épidémiologique)

100 %

7,1%

Proportion d’épidémies de rougeole investiguées à temps (dans les 72 heurs suivant la notification)

100% NA

Taux de détection pour 100 000 habitants >= 2 3,5

Surveillance Fièvre Jaune Tableau XIV : Performance de la surveillance de la Fièvre Jaune en 2008

Indicateurs Objectif Réalisé Proportion de cas de Fièvre Jaune notifiés pour lesquels un prélèvement a été effectué

100 % 0%

Taux de détection pour 100 000 habitants >= 2 0 Aucun cas de Fièvre Jaune n’a été détecté par le système. Le système a été peu sensible pour cette maladie

Surveillance du Tétanos Maternel et Néonatal Tableau XV : Performance de la surveillance du Tétanos maternel et néonatal en 2008

Indicateurs Objectif Réalisé Taux de détection pour 100 000 habitants >= 1 0,5

Seulement 50% des cas de tétanos maternel et néonatal attendus ont été identifiés par le système de surveillance en 2008.

5.3.4. Qualités du système o Simplicité du système Le système de surveillance des maladies cibles du PEV est simple. Il est orienté vers un

nombre réduit de maladies, soit 4 maladies sur les 8 maladies contre lesquels on vaccine. Les définitions de cas reposent en moyenne sur 3 symptômes ou signes cliniquement identifiables. Le système utilise peu de supports de collecte notamment le rapport mensuel PEV et les déclarations hebdomadaires. Les sources d’informations sont les registres de consultation des formations sanitaires du district et la communauté. Les informations requises sont les nombres de cas et de décès, faciles à obtenir dans les registres. La circulation de l’information est en accord avec la pyramide sanitaire tant dans l’acheminement des données que la rétro-information. Toutefois, la transmission des informations n’est pas aisée dans ce système qui n’a pas prévu des possibilités de transmission des données hebdomadaires par des canaux autres que les copies dures, dans un contexte où les formations sanitaires ont des ressources humaines limitées, une insuffisance notoire de moyens de locomotion et peu de ressources financières.

o Flexibilité ou souplesse Le système de surveillance des maladies cibles du PEV est souple et peut admettre de

nouvelles maladies. Le rapport mensuel PEV qui sert de support de collecte actuel serait

40

facilement modifiable face à une nouvelle pathologie. Il suffirait d’ajouter une ligne supplémentaire dans le cadre réservé à la surveillance pour prendre en compte cette maladie. Bien plus, la surveillance active des maladies qui entre dans le cadre du système de surveillance intégrée est menée en grande partie par le PEV.

o Acceptabilité du système Les acteurs du système de santé éprouvent plus de difficultés à transmettre les

déclarations hebdomadaires. La promptitude des données est inférieure à 80% pour toutes les modes de surveillance en raison des faibles performances des formations sanitaires. La promptitude est de 71% et 41% respectivement pour les rapports mensuels PEV et les déclarations hebdomadaires.

La complétude des rapports mensuels est supérieure à 80% alors qu’elle est de 77% pour

les déclarations hebdomadaires.

Taux de promptitude et complétude ds rapports mensu els PEV des centres de santé du district de santé de Maroua Rur al en 2008,

Cameroun

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

CSI Dag

aï

CSI Dar

gala

CSI Dog

baCSI g

awel

CSI gaz

awa

CSI mas

saka

l

CSI Mes

kine

CSI Ndo

ukou

la

CSI Our

o-Za

ngui

CSI Pap

ataCSI S

alack

CSI Djo

ulgou

fCSI Y

oldéoHD DS

Centres de santé

Tau

x Promptitude

Compltétude

Figure 5 : Promptitude et complétude des rapports mensuels PEV par formation sanitaire au cours de l’année 2008 dans le district de santé de Maroua Rural ; Cameroun

41

Promptitude et Complétude des Rapports mensuels et Hebdomadaires

71%

41%

98%

77%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

PEV Hebdo

Type de Rapport

Prompt

Compl

Figure 6 : Comparaison des Taux de Promptitude et complétude des rapports hebdomadaires et mensuels dans le district de santé de Maroua Rural en 2008 ; Cameroun.

o Sensibilité du système de surveillance Sensibilité = (Cas détectés par la surveillance/Toutes les personnes malades)*100 Tableau XVI : Sensibilité du système de surveillance des MEV dans le district de santé de Maroua Rural en 2008.

Incidence théorique des cas ( pour 100 000 hbts)

Cas attendus en 2008 (a)

Nombre de cas détectés (notifiés) (b)

Sensibilité du système (b/a)

PFA 3* 3 3 100 % Rougeole 2 4 14 100 %

Fièvre Jaune 2 4 0 0 % TMN 1 2 1 50 % o Valeur Prédictive positive du système de surveillance du district

Valeur prédictive positive = (Cas détectés par la surveillance/Toutes personne répondant à la définition de cas)*100

Tableau XVII : Valeur prédictive positive du système de surveillance des MEV dans le district de santé de Maroua Rural en 2008. Cas notifiés

par la surveillance

Cas investigués (e)

Cas confirmés par le laboratoire (f)

Valeur prédictive Positive (f/e)*100

PFA (3/100 000)

3 3 0 0 %

Rougeole (2/100 000)

14 1 0 0 %

Fièvre Jaune (2/100 000)

0 0 0

TMN (1/100 000)

1 0 0 0%

42

o Réactivité du système Tableau XVIII : Réactivité du système de surveillance pour les quatre MEV sous surveillance

Cas détectés par la surveillance (notifiés)

Délai moyen de détection (jours)

Cas investigués (g)

Cas prélevés dans un délai de trois jours (h)

Réactivité (h/g)*100

PFA 3 16 3 3 100 %

Rougeole 1 2 1 1 100 % Fièvre Jaune 0 0 0 0 0 %

TMN 1 5 0 0 0 %

Le délai moyen entre le début de la maladie et la découverte du cas est de 16 jours pour

les PFA. Un seul cas (33,3%) de PFA sur les 3 enregistrés en 2008 a été investigué dans les 14 jours. Le cas de rougeole a été détecté deux jours après le début de la maladie. Une fois détectés, les cas de maladies sous surveillance ont été investigués dans les trois jours qui suivent à l’exception du tétanos maternel et néonatal.

5.3.5. Satisfaction du personnel vis-à-vis du système

Environ 56% de personnels responsables de la surveillance épidémiologique interrogés n’ont pas été satisfaits du système de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV en 2008. 5.3.6. Suggestions pour améliorer le système de surveillance épidémiologique Dans l’optique de renforcer le système de surveillance, les personnels en charge de la surveillance proposent d’étendre la formation à plus de personnels de santé, la dotation des centres de santé en moyens de locomotion, la mise en place d’un mécanisme de motivation de ceux en charge de cette activité et une plus grande implication de la communauté tel que le montre la figure suivante.

Suggestions des acteurs pour améliorer le système de surveillance des maladies prioritaires du PEV dans le district d e santé de Maroua

Rural en 2008; Cameroun

100,0%

71,4%

42,9%

42,9%

35,7%

7,1%

7,1%

7,1%

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%

Former plus le personnel

Moyens de loomotion (moto)

Impliquer la communauté

Motiver ceux en charge de la surveillance

Augmenter les ressources humaines

Créer une ligne budgétaire

Doter les CSI du matériel de prelèvement

impliquer les médecins

Figure 7 : Suggestion des acteurs pour améliorer le système de surveillance épidémiologique dans le district de Maroua Rural en 2008 ; Cameroun.

43

5.3.7. Coût et financement du système

- Temps consacré à la surveillance :

Le personnel en charge de la surveillance épidémiologique a consacré en moyenne 4,9% de son temps aux activités de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV. Les formations sanitaires ont dépensé en moyenne 28 368 FCFA pour les activités de surveillance en 2008. Les dépenses des formations sanitaires variaient entre 8 550 FCF et 114 850 FCFA.

Tableau XIX:Pourcentage de Temps consacré aux activités de Surveillance épidémiologique

Temps accordé à la surveillance (%)

Coût de la surveillance au niveau des CSI (FCFA)

Minimum 2,5% 8 550 Maximum 8,7% 114 850 Moyenne 4,9% 28 368

- Coûts partiels de la surveillance

En l’absence des données exhaustives des dépenses effectuées du fait de l’absence de supports de gestion du matériel roulant (carnets de bord, ..) et de la faible documentation des activités du district, seuls certains coûts récurrents ont pu être déterminé. Le district a dépensé environ 434 943 FCFA pour les activités de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV. Le transport représente 56,4% de ces dépenses, suivi du salaire du personnel de santé qui représente 33,2% des dépenses.

Tableau XX:Nature des dépenses et sources de financement des activités de surveillance épidémiologique

Postes de coût

récurrents Nature de la

Dépense Dépenses en 2008 FCFA

Pourcentage (%)

Source de financement

Salaires 144 400 33,2% Etat Consommables reprographie 45 175 10,4% Etat,

Communautaire Transport carburant,

entretien, location moto

245 368 56,4% Etat, Communautaire

Total 434 943 100,0%

Le district de santé de Maroua rural ne disposait d’une ligne budgétaire propre aux activités de surveillance épidémiologique en 2008 aussi bien au niveau des aires de santé que du service de santé de district. Les principales sources de financement des activités de surveillance étaient le budget de l’état et le financement communautaire. Au niveau du service de santé de district, le budget de l’état était la seule source de financement, le financement communautaire constituait une part importante du financement des reprographies, des frais d’envoi des rapports par les transports en communs ou d’achat du carburant pour les motos.

44

6. DISCUSSION Cette étude qui est à notre connaissance une des première du genre menée dans un district de santé du Cameroun et dans la région de l’Extrême-Nord, enclin aux épidémies, a permis de décrire l’organisation et le fonctionnement du système de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV, de déterminer la performance et les qualités du système au cours de l’année 2008. Les forces et les faiblesses du système ont été identifiées ainsi que les perspectives de renforcement de ce système. En l’absence des supports de gestion des moyens logistiques au niveau des aires de santé et de la faible documentation des dépenses occasionnées par la surveillance épidémiologique, seuls les coûts partiels de la surveillance épidémiologique ont été estimés ainsi que la proportion de temps consacré à la surveillance épidémiologique par ceux en charge de la surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV. 6.1. Surveillance et réponse 6.1.1. Organisation et fonctionnement

• Le fonctionnement réel du système de surveillance épidémiologique dans le district de Maroua rural au cours de l’année 2008 permet de constater des écarts notamment la faible implication de la communauté et un manque de célérité dans la transmission des résultats des prélèvements.

6.1.2. Détection et rapportage

• La détection des cas se fait sur la base des définitions de cas dans toutes les structures sanitaires. On constate cependant, une faible connaissance des maladies sous surveillance par les personnes en charge de la surveillance. 73,3 % et 93,3 % de personnels en charge de la surveillance interviewées citent spontanément la Fièvre jaune et le Tétanos parmi les maladies sous surveillance en dépit du fait que tous disposent des directives nationales en la matière.

• Environ 32,5% de prestataires connaissent les huit maladies cibles du PEV. Au total

15,6% sont en mesure de citer les quatre maladies prioritaires faisant l’objet d’une surveillance. Le niveau des connaissances est meilleur chez ceux en charge de la surveillance épidémiologique dont 86,7% connaissent les huit maladies et 66,7% citent spontanément les quatre maladies prioritaires sous surveillance. La fièvre Jaune et le Tétanos sont moins connus des prestataires. Elles sont citées respectivement par 73,3% et 93,3% des prestataires.

• L’enregistrement des cas se fait systématiquement dans les registres de consultations, mais le tracé n’est pas toujours respecté. L’absence de la colonne des symptômes constatée dans 35,7% des registres limite la portée de la surveillance active dans un contexte où les définitions de cas reposent sur les signes et symptômes. L’étude réalisée en Mozambique a également mis en exergue une absence d’un tracé standard des registres de consultations parmi les insuffisances du système de surveillance [10].

• La tendance au sous rapportage dans les rapports mensuels peut s’expliquer par les de

cas pendant la synthèse mensuelle et révèle en même temps des insuffisances dans l’enregistrement des cas. La notification immédiate des cas détectés n’est pas respectée dans le système. le court-circuitage du district et de la région dans la transmission de

45

l’information peut donner lieu à des retards de prise des décisions. Ce non respect du circuit de l’information explique en partie les discordances des données. La rupture des formulaires de notification est un obstacle à l’envoi des données. Peter Nsubuga et al ont retrouvé les formulaires de notification dans 73% des formations sanitaires [11].

. 6.1.3. Collecte et analyse

• La collecte des données en particulier des déclarations hebdomadaires est passive et n’est pas aisée pour les centres de santé qui ne disposent pas en majorité des moyens logistiques. A cela s’ajoute le mauvais état des routes en saison des pluies pendant laquelle quatre aires de santé sont inaccessibles. Ce système grève considérablement les ressources limitées des centres de santé. Les différentes contraintes expliquent en partie la faible promptitude et complétude des rapports hebdomadaires. David R Hotchkiss et al [13] ont également relevé que l’absence des facilités de communication affecte négativement la transmission des données de surveillance. La mise en place d’un réseau téléphonique entre le district et les centres de santé ou le recours au réseau de téléphonie mobile assez étendue dans le district apporterai plus de célérité et une plus grande d’efficience du système.

• Il n’y a pas de preuve objective d’une analyse et interprétation des données tant au

niveau du service de santé de district que des formations sanitaires. Aucune des structures visitées n’avait un tableau de suivi des maladies sous surveillance. La faible maîtrise des seuils épidémiques par ces personnels dont 66,7% ne connaissent pas le seuil épidémique des PFA, 53,3% ignorent celui de la rougeole et 86,7% celui de la fièvre jaune, montre à suffisance les limites des analyses qui n’auraient pas été documentées. La compilation est faite au district par le chef bureau santé qui ne savait pas qu’il devrait faire mettre en place un tableau de suivi des tendances de ces maladies.

6.1.4. Rétro-Information L’absence de rétro information a été une des insuffisances du système de surveillance pendant l’année considérée. En effet, la rétro information a été irrégulière et exclusivement verbale au cours de quelques réunions de coordination au service de santé de district. Cette absence de rétro information et d’analyse des données à tous les niveaux a également été décrite par Rumisha SF et al en Mozambique comme une des insuffisances du système de surveillance [11] 6.1.5. Supervision

• La surveillance épidémiologique a été entravée par l’insuffisance des supervisions et le faible taux de réalisation des visites de surveillance actives. Elles ont été moins réalisées en direction de l’hôpital de district où plusieurs cas de maladies sous surveillance pouvaient être réfères. La faible implication du personnel de l’hôpital de district limite les chances de détection des cas au niveau du district. L’insuffisance des supervisions a également été constaté en Tanzanie par Peter Nsubuga et al qui ont constaté que 42% des formation sanitaires ont été supervisées au moins une fois au cours de l’année [11].

6.1.6. Personnel et formation

• L’insuffisance de formation du personnel formé à la surveillance épidémiologique a été une des faiblesses du système de surveillance dans le district de santé. Seulement 8,6%

46

du personnel a été formé en surveillance épidémiologique dont 43,8% de personnes en charges de la surveillance et 16,8% pour les autres personnels de santé. En Tanzanie, Nsubuga et al ont également rapporté une insuffisance en personnel formé en surveillance épidémiologique ou en épidémieologie parmi les obstacles au bon fonctionnement de la surveillance épidémiologique [11, 20]

6.1.7. Préparation et réponse aux épidémies

• Le district ne disposait pas d’un plan écrit de gestion des épidémies pendant l’année 2008. Il existe un comité de gestion des épidémies dans 21,4% des structures sanitaires visitées. Leurs activités semblent se limiter aux périodes épidémiques. Aucun comité n’a tenu de réunion au cours de l’année écoulée.

6.2. Analyse Forces, Faiblesses, Menaces et Opportunités (FFOM)

L’analyse des résultats de cette étude permet de dégager les points forts, les points à améliorer, les difficultés et les opportunités suivantes :

Points forts :

- Existence des définitions de cas des maladies dans les formations sanitaires, - Existence des directives nationales en matière de surveillance dans toutes les

structures visitées, - Existence d’un système de motivation des expéditeurs d’échantillons (favorise la

détection et l’acheminement des prélèvements), - Utilisation systématique des registres dans toutes les formations sanitaires visitées,

Points faibles :

- Insuffisance de formation des personnes en charge de la surveillance, - Insuffisance de personnels de santé impliqués dans la surveillance épidémiologique, - Absence d’analyse et de suivi de l’évolution des cas, - Absence de rétro information écrit et régulier du district, - Faible implication de l’hôpital de district dans les activités de surveillance, - Surveillance épidémiologique limitée certains personnels de santé, - Faible implication de la communauté (absence de directives nationales organisant la

surveillance à base communautaire), - Faible promptitude des déclarations hebdomadaires et mensuelles, - Absence d’analyse et de suivi des tendances à tous niveaux, - Le manque de célérité dans la transmission des résultats des prélèvements, - Absence de rétro information sur les déclarations hebdomadaires, - Absence de collaboration entre le laboratoire d’analyse et les régions, - Insuffisance quantitative du personnel, - Faible qualité des données (discordances de données à différents niveaux), - Manque de mécanisme de motivation du personnel en charge de la surveillance, - Absence de supervisions formative

Obstacles/difficultés

- Insuffisance des ressources financières au niveau du service de santé de district - Absence de mécanismes de financement de la reprographie et de l’envoi des

déclarations hebdomadaires

47

- Faible/Non implication de la communauté Opportunités

- Existence des structures de dialogue - Existence de nombreux vaccinateurs et enregistreurs utilisés pendant les AVS. - Bonne couverture du district par les réseaux de téléphone mobile (SMS, Crédit de

communication, …), -

6.3. Limites de l’étude

Cette étude a le mérite de documenter la pratique de la surveillance épidémiologique dans un district du Cameroun, de relever les principales faiblesses du système et de proposer des actions correctrices. Cependant, ses principales limites sont la non prise en compte de la composante communautaire de la surveillance, l’absence d’entretiens avec les autres personnels de santé et la difficulté à déterminer le coût réel de la surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV dans le district au cours de l’année 2008. En outre, l’étude étant limitée à un district de santé ne permet pas de comparer les pratiques en matière de surveillance avec d’autres districts de santé de la même région afin de partager les expériences et bonnes pratiques. 6.4. Contributions et perspectives

Les implications logiques des résultats de cette étude sont nombreuses dans la mesure où elle suggère des activités de renforcement du système de surveillance des maladies cibles du PEV à tous les niveaux du système de santé et dont les impacts vont au delà des limites du district de santé de Maroua Rural dans lequel l’étude a été menée. Cependant une étude qualitative sur la perception du système de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV par le personnel de santé à travers des entretiens et des discussions de groupe seraient un complément utile à cette étude. De même, il serait judicieux d’envisager une étude comparée du système de surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV dans la région entre les districts à bonne performance en matière de surveillance épidémiologique et les districts de santé à faible performance en vue d’identifier les bonnes pratiques et les déterminants de la bonne performance d’un système de surveillance.

7. SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS:

Au terme de cette étude, nous formulons les recommandations suivantes : Niveau des aires de santé et hôpital de district

- Tenir les réunions de coordination avec les membres des structures de dialogue, - Former et impliquer les membres des structures de dialogue, les vaccinateurs et les

mobilisateurs sociaux dans la surveillance épidémiologique, - Faire un suivi simultané et comparé des déclarations hebdomadaires et mensuelles des

maladies sous surveillance, - Utiliser les SMS ou appel téléphoniques pour la transmission à temps des données de

surveillance épidémiologique hebdomadaires en attendant l’acheminement des copies dures au district en fin de mois.

48

Niveau du Service de Santé de District

- Former le personnel de l’hôpital de district (qui relève du privé confessionnel) sur la surveillance épidémiologique,

- Faire un plaidoyer auprès des médecins pour leur adhésion aux activités de surveillance épidémiologique,

- Recycler le personnel de santé en charge de la surveillance épidémiologique dans les aires de santé,

- Instituer une rétro-information écrite à un rythme régulier sur la surveillance épidémiologique dans le district aux centres de santé et l’hôpital de district comme cela se fait avec le PEV de routine.

- Mener la surveillance active à l’hôpital de district qui est un site de haute priorité au moins une fois par mois.

- Effectuer des supervisions programmées en direction des centres de santé et de l’hôpital de district et les documenter.

Niveau régional

- Faire une rétro-information écrite et régulière sur la surveillance épidémiologique aux districts de santé,

Niveau du laboratoire de référence

- Partager les résultats des examens par voie électronique avec les régions au même moment que celui fait au niveau central et aux partenaires afin de réduire le délai d’obtention des résultats des prélèvements qui est une cause de démotivation du personnel.

Niveau central (PEV)

- Partager par voie électronique et à un rythme régulier, les résultats des prélèvements avec les régions afin de réduire les délais de transmission des résultats,

- Conduire des évaluations régulières du système de surveillance assorties de recommandations en vue de son renforcement perpétuel,

- Adapter l’outil District Vaccines Data Management Tool (DVDMT) introduit dans les districts de manière à permettre un suivi mensuel au niveau du district des cas notifiés des maladies sous surveillance et des MAPI,

- Proposer un outil de suivi mensuel des déclarations hebdomadaires et mensuelles au niveau des aires de santé afin de limiter les discordances par omission,

Niveau Ministère de la santé

- Prévoir une ligne budgétaire pour le financement de l’acheminement des déclarations hebdomadaires, autres rapports mensuels et la reprographie des supports dans les aires de santé,

- Mettre en place un réseau de téléphone fixe dans les formations sanitaires qui rendrait

possible la transmission des données hebdomadaires par voie téléphonique,

49

- Prévoir des frais de communication pour le personnel en charge de la surveillance

épidémiologique et les responsables des centres de santé pour faciliter la transmission des données de surveillance épidémiologique.

50

8. REFERENCES

1. Organisation Mondiale de la Santé. Protocole d’évaluation des systèmes nationaux de surveillance et de riposte concernant les maladies transmissibles : Directives pour les équipes d’évaluation ; WHO/CDS/CSR/ISR/2001.2.

2. Organisation Mondiale de la Santé. Introduction aux principes de base

épidémiologiques et statistiques pour la lutte contre les maladies tropicales ; WHO/CDS/CPE/SMT/2000.2

3. Organisation Mondiale de la Santé. Evaluation rapide de la surveillance des

maladies évitables par la vaccination ; WHO/V&B/01.08.

4. Organisation Mondiale de la Santé. Protocol for assessment of the quality of surveillance and control of EPI diseases; WHO/EPI/GEN/93.22.

5. Scott JN McNabb, Stella Chungong, et al. Conceptual framework of public health

surveillance and action and its application in health sector reform. BMC Public Health 2002; 2:2.

6. Buehler JW, Hopkins RS, Overhage JM, Sosin DM, Tong V: Framework for

evaluating public health surveillance systems for early detection of outbreaks: recommendations from the CDC Working Group. MMWR 2004,53(RR-5):1-11

7. Klaucke DN, Buehler JW, Thacker SB, et al. Guidelines for evaluating surveillance

systems: From CDC. MMWR 1988, 37(S-5);1-18.

8. Zana C Somda, Martin I Meltzer, et al. Cost analysis of an integrated disease surveillance and response system: case of Burkina Faso, Eritrea, and Mali. Cost Eff Resour Alloc. 2009; 7: 1.

9. Ministère de la Santé Publique. Plan stratégique national de surveillance intégrée

des maladies et réponse. Cameroun, Décembre 2005.

10. Organisation Mondiale de la Santé. Assessment of epidemiological disease surveillance in Mozambique (epidemiological surveillance assessment report, 13 Nov-4 Dec 2006).

11. Nsubuga Peter, Eseko Nicholas, et al.Structure and performance of infectious

disease surveillance and response, United Republic of Tanzania, 1998. Bull World Health Organ 2002; 80(3).

12. Rumisha SF, Mboera LE et al. Monitoring and evaluation of integrated disease

surveillance and response in selected districts in Tanzania. Tanzan Health Res Bull.2007; 9(1):1-11

13. David RH, Thomas P Eisele, Mamuka Djibuti, et al. Health system barriers to

strengthening vaccine-preventable disease surveillance and response in the context of decentralization: evidence from Georgia. BMC Public Health. 2006; 6: 175.

51

14. Hsiu-Fen Tan, Chia-Yu Yeh, Hsueh-Wei Chang, et al. Private doctors' practices, knowledge, and attitude to reporting of communicable diseases: a national survey in Taiwan. BMC Infect Dis. 2009; 9: 11.

15. SERI Bialéoubou. Evaluation du système de surveillance épidémiologique des

maladies cibles du PEV dans le district sanitaire d’Abidjan-Est en 2005 ; Mémoire de DIU « Organisation et Management des Systèmes publics de Prévention Vaccinale dans les pays en Développement », Université de Cocody et Paris Dauphine, 2006.

16. Ministère de la Santé Publique. Normes et Standards du Programme Elargi de

Vaccination (EV). Cameroun, Janvier 2005.

17. Institut National de la Statistique : Enquête Démographique et de Santé 2004 (EDS4)

18. Ministère de la Santé Publique. Guide Technique pour la surveillance Intégrée des

maladies et Réponse au Cameroun. Cameroun, Décembre 2005.

19. A Opio, MD, J Kamugisha, et al. Assessment of Infectious Disease Surveillance. Uganda, 2000. MMWR.

20. Charles Shey Wiysonge, Emmanuel Nomo, et al. Yellow fever control in

Cameroon: Where are we now and where are we going? BMC Medicine 2008, 6:3

52

Annexes 1: QUESTIONNAIRE D’EVALUATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DES MALADIES CIBLES DU PEV Instructions: Avant d’administrer le questionnaire, expliquer à la personne interviewée que cet entretien fait partie d’une étude conduite au niveau du district de santé de Maroua Rural en vue de

contribuer à l’amélioration de la surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV. La participation à l’étude est libre et volontaire. L’anonymat de tous les participants sera préservé afin de garantir la confidentialité. Veuillez répondre le plus objectivement possible aux questions posées.

IDENTIFICATION District de Santé de : -------------------------------------- ; Nom de l’établissement Sanitaire : ---------------------------

Type d’établissement (Publique/Privé) : ---------------- ; Effectif en personnel :………………………..………….

Qualité de l’enquêté (Médecin, AS, IDE) --------------- ; Ancienneté de l’enquêté à ce Poste : ------------------------

Enquêteur ---------------------------------------------------- ; Date de l’enquête -------------------/------------------/--------

Distance de la FS au SSD : ---------------------------------

SECTION A I - DETECTION ET ENREGISTREMENT DES CAS 1. Connaissez- vous les maladies cibles du PEV ? Oui / Non 2. Si oui citez – les

---------------------------------------------------- ----------------------------------------------------

3. Lesquelles font l’objet d’une surveillance active ? Les énumérer 1 ----------------------------------------------- 2 ------------------------------------------ 3 ----------------------------------------------- 4 -----------------------------------------

4. Disposez-vous des définitions de cas standard des maladies cibles du PEV ? Oui / Non 5. La définition de cas normalisée est elle observée pour chacune des maladies ? Oui / Non 6. Utilisez-vous ces définitions de cas standards ? (Entourer la, les réponses) Oui / Non 7. Disposez-vous de support standard d’enregistrement des cas (registres de consultation) ? Oui / Non 8. Le registre a t’il une colonne où on mentionne les plaintes/symptômes des maladies ? Oui / Non II- CONFIRMATION DES CAS 9. Le centre de santé est il à même d’effectuer les prélèvements de selles et de sang ? Oui / Non 10. Observer l’existence de l’équipement nécessaire pour récolter un spécimen ? ? Oui / Non 11. Le centre dispose t’il de moyens logistiques pour la conservation des échantillons ? (Entourer la, les réponses) Réfrigérateur glacières Porte vaccins 12. Le Centre dispose t’il de moyens logistiques pour l’acheminement des échantillons ? Oui / Non Préciser le type --------------------------------------------------- 13. Le centre dispose t’il d’un laboratoire d’analyse ? Oui / Non 14. Le laboratoire a-t-il la capacité technique pour confirmer les cas ? Oui / Non III- NOTIFICATION DES CAS 15. À quelle périodicité notifiez-vous les cas de maladies prioritaires ? (Précisez) PFA ---------------------------------------------------------- TMN --------------------------------------------------------- F.Jaune ----------------------------------------------------------- Rougeole ---------------------------------------------------------- 16. Un agent de l’établissement est-il chargé de la surveillance épidémiologique ? Oui / Non 17. Lorsque vous dépister un cas de maladie sous surveillance, à qui le notifier vous? (Entourer la, les réponses) à l’agent chargé de la surveillance épidémiologique dans le centre ?

53

au Service de Santé de District ? à la Région ? 18. Avez-vous à un moment manqué de formulaires de notification pendant l’année 2008 ? Oui / Non 19. Combien de rapports avez-vous transmis au district pendant l’année 2008 ? (Précisez) Rapports Hebdomadaires (Nombre) ------------------------- ; Rapports Mensuels (Nombre) : --------------------- 20. Combien de ces rapports ont été transmis à temps au district ? (Précisez) Rapports Hebdomadaires (Nombre) --------------------------; Rapports Mensuels (Nombre) : --------------------- 21. Lorsque vous dépister un cas de maladie sous surveillance, comment le notifier vous? (Entourer la, les réponses) Verbalement Par téléphone Par écrit Ne notifie pas Autres : ----------------------------------------- 22. par quels moyens transmettez-vous les rapports hebdomadaires ou mensuels au district ? (Entourer la, les Réponses) Véhicule de service Moto de service Moto Taxis Agence de transport Autres (Précisez) ---------------------------------------- 23. Eprouvez vous des difficultés particulières à transmettre vos rapports hebdomadaires? (Précisez) 1- ----------------------------------------------------------- 2- ----------------------------------------------------------- 3- ----------------------------------------------------------- 24. Comment pourrait-on améliorer la transmission des rapports au district ? 1- ----------------------------------------------------------- 2- ----------------------------------------------------------- 3- ----------------------------------------------------------- IV- ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNES 25. L’agent du centre responsable de la surveillance, fait-il le traitement des données ? Oui / Non 26. Si oui, les données sont compilées en : (Entourer la, les réponses) En un graphique (courbe épidémique) Dans un Tableau Autre (Précisez) --------------------------------------- 27. les données transmises au District sont-elles analysées dans le centre ? Oui / Non 28. Si oui, l’analyse décrit-elle les lieux, temps et personnes ? (Entourer la, les réponses) Lieux Temps Personnes 29. Existe-il une carte de distribution géographique des cas de maladies ? Oui / Non / NA 30. Existe-il une courbe montrant l’évolution temporelle des cas de maladies ? Oui / Non / NA 31. Liste des maladies pour lesquelles la courbe est disponible énumérer ------------------------------- --------------------------------------- ------------------------------- --------------------------------------- 32. Avez-vous un seuil de passage à l’action pour chacune des maladies du PEV sous surveillance ? (Préciser) PFA -------------------TMN ---------------- F.Jaune ------------------ Rougeole --------------------------- V- RETRO INFORMATION 33. Le District vous transmet-il des commentaires et observations sur les informations que vous avez produite en matière de surveillance? Entourer rép -Toujours -Jamais -Parfois 34. Si oui, quelle est la périodicité de cette rétro information ? (Entourer rép)

-hebdomadaire -Mensuelle -autre (Précisez) ----------------------

35. Combien de feedback écrits avez-vous reçus au cours de l’année 2008 ? (Précisez) ; Nombre -----------------------------------------

54

36. Observer dans le centre au moins un de ses feedback provenant du district au cours de l’année écoulée.(Entourer rép) - Oui - Non - NA 37. Combien de réunions le centre a-t-il tenues au cours de l’année écoulée avec les membres de la communauté ? (Précisez) Nombre ------------------------------------------ PREPARATION ET RIPOSTE AUX EPIDEMIES 38. y a –t’il eu des flambées des cas d’une des maladies sous surveillance du PEV dans l’Aire de Santé /District au cours de l’année écoulée (2008)? si oui précisez Oui / Non ------------------------------------------ -------------------------------------------- 39. Avez – vous pris des mesures particulières ? Oui / Non 40. Si oui précisez lesquelles ------------------------------------ ----------------------------------- 41. Si non pour quelles raisons ? ------------------------------------ ----------------------------------- 42. y a –t’il eu une épidémie d’une des maladies sous surveillance du PEV dans l’Aire de Santé /District au cours de l’année écoulée (2008)? si oui précisez Oui / Non ------------------------------------------ -------------------------------------------- 43. Avez – vous pris des mesures particulières ? Oui / Non 44. Si oui précisez lesquelles ------------------------------------ ----------------------------------- 45. Si non pour quelles raisons ? ------------------------------------ ----------------------------------- 46. Faites vous l’investigation des cas dépistées dans votre aire de santé Oui / Non 47. Si non, pour quelles raisons ? (Entourer la réponse) - Pas de moyens - pas été associé - ça ne vous intéresse pas - Ne sais pas faire 47. Avez-vous organisé ou participé aux actions de riposte organisées dans votre aire de santé ? Oui / Non 48. Un plan écrit de riposte aux épidémies est il disponible dans l’établissement ? Oui / Non 49. Des ressources financières sont elles spécifiquement mobilisées pour les activités de surveillance épidémiologique ? Oui / Non 50. les fonds sont-ils disponibles en temps ? (Entourer la réponse) Toujours Jamais Parfois 51. Existe-il un comité local de gestion des épidémies ? Oui / Non 52. Si oui Combien de fois s’est il réunit au cours de l’année 2008 ? Nombre ------------------------------------------------------------ Précisez COORDINATION 53. Existe-il dans l’établissement un manuel/ guide national précisant les directives en matières de surveillance épidémiologique ? Oui / Non SUPERVISION 54. Combien de fois avez-vous été supervisé par le district au sujet de la surveillance au cours de l’année 2008 ? Précisez Nombre --------------------------------------- 55. Observer un rapport de supervision ou toute preuve de supervision au cours de l’année 2008 -Oui -Non - NA 56. Combien de visites de surveillance activé le district a-t-il effectué dans le centre au cours de l’année écoulée ? Précisez Nombre --------------------------------------- 57. Combien de visite de supervision avez-vous planifiées pour l’année ? Précisez Nombre ---------------------------------------

55

58. Combien de visite de supervision avez-vous réalisées/reçues dans l’année ? Précisez Nombre --------------------------------------- 59. Quelles sont les principales causes de non réalisation ? Citer en 3 précisez ---------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- ------------------------------- FORMATION 60. Depuis combien de temps êtes-vous en charge de la surveillance épidémiologique dans cet établissement ? -------------------------------- 61. Veuillez nous indiquer votre niveau scolaire ? Primaire Secondaire Universitaire 62. Avez-vous été formé en surveillance épidémiologique ou en gestion des épidémies ? Oui Non 63. Si oui précisez quand et par qui ? QUAND PAR QUI -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- .64. Combien d’agent de votre centre sont impliqués dans la SE des maladies du PEV ? précisez ------------------------------ 65. Combien d’entre eux ont reçu une formation adéquate à la surveillance épidémiologique ? Précisez ------------------------------ RESSOURCES POUR LA SURVEILLANCE 66. L’établissement dispose t’il de moyen de transport ? précisez nbre Auto - Moto -Autres Précisez ---------------------- 67. L’établissement dispose t’il de moyen de communication fonctionnel ? Entourer les réponses Téléphone Fixe Téléphone Mobile Fax Connexion Internet 68. L’agent responsable de surveillance dispose t’il Entourer les réponses D’une calculatrice D’un ordinateur D’une imprimante D’une photocopieuse 69. Quels autres programmes vous utilisent pour les besoins de surveillance épidémiologique ? précisez Nombre ------------------------------ SATISFACTION PAR RAPPORT AU SYSTEME DE SURVEILLANCE 70. Etes vous satisfait du système de surveillance actuels des maladies cibles du PEV ? Oui/ Non PRINCIPALES DIFFICULTES POUR REALISER UNE BONNE SUR VEILLANCE DES MALADIES 71. Quelles sont les trois (03) principales difficultés que vous avez rencontré en matière de surveillance des maladies cibles du PEV au cours de l’année 2008? - ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SUGGESTIONS POUR AELIORER LES PERFORMANCES DU SYSTEME DE SURVEILLANCE 72. Comment peut-on à votre avis améliorer ce système? - ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SOURCES DE VERIFICATIONS Documents : définition standards des cas, registre de consultations ; Rapports mensuels PEV ; Rapports hebdomadaires de notification ; carnet de bord de véhicule/moto ; cahier de transmission ; rapport des gestion des épidémies, plan de riposte,Copies des feedbacks;carte, rapport de supervision, bilan de gestion financière

56

Annexe2 : QUESTIONNAIRE D’EVALUATION ECONOMIQUE DE LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE EN 2008 DANS LE DS DE MAROUA

RURAL 1. Postes de coûts récurrents1. Postes de coûts récurrents1. Postes de coûts récurrents1. Postes de coûts récurrents 1.1. Personnel1.1. Personnel1.1. Personnel1.1. Personnel 1.1.1. Salaires1.1.1. Salaires1.1.1. Salaires1.1.1. Salaires Rubriques Grade

Salaire net/mois

Nbre Jours pour surveillance par mois

Nbre d’heures / Jours

% temps consacré à surveillance

Coût Sources de financement

AS IDE Médecins Total

1.1.2. Indemnités et motivations1.1.2. Indemnités et motivations1.1.2. Indemnités et motivations1.1.2. Indemnités et motivations Indemnités motivations Grades

Nbre d’agents

Coût unitaire Indemnité

Fréquence (rythme)

Indemnités durant de l’année 2008

Sources de financement

AS IDE Médecin Total

1.2. Consommables1.2. Consommables1.2. Consommables1.2. Consommables consommables Coût

unitaire Quantité utilisée en 2008

Coût total Source de financements

Rapport hebdo Rapport mensuel surveillance

Fiche notification Fiche investigation Total

1.4. Formation1.4. Formation1.4. Formation1.4. Formation Formation en 2008 Nombre

d’agents Perdiem et déplacement

Reprographie Coût Sources financement

AS IDE Médecins Autres Total

1.1. Frais de carburant et d’entretien (maintenance)1.1. Frais de carburant et d’entretien (maintenance)1.1. Frais de carburant et d’entretien (maintenance)1.1. Frais de carburant et d’entretien (maintenance) Formation en 2008 Qté

mensuelle Qté annuelle 2008

% temps d’utilisation

Coût pour la surveillance

Sources financement

Carburant utilisé en 2008

Frais maintenance motos, véhicules, vélo

Pneumatique Vidanges Total

57

1.1. Mobilisation sociale1.1. Mobilisation sociale1.1. Mobilisation sociale1.1. Mobilisation sociale IEC en 2008 Coût

unitaire Coût total 2008

% temps d’utilisation

Sources financement

IEC (Sensibilisation) Total

1.1. Equipement1.1. Equipement1.1. Equipement1.1. Equipement

2. Postes de coûts en capital (coût d’investissement)2. Postes de coûts en capital (coût d’investissement)2. Postes de coûts en capital (coût d’investissement)2. Postes de coûts en capital (coût d’investissement) 2.1. Matériel roulant 2.1. Matériel roulant 2.1. Matériel roulant 2.1. Matériel roulant Type d’engin Nombre Année

acquisition Valeur acqusition

Durée de vie théorique

% temps d’utilisation pour la surveillance

Coût

Moto Vélo Véhicule Total

2. 2. Bâtiments2. 2. Bâtiments2. 2. Bâtiments2. 2. Bâtiments Bâtiments Nombre Année

acquisition Valeur acquisition

Durée de vie théorique

% temps d’utilisation pour la surveillance

Coût

Total

2. 3. Chaîne de froid2. 3. Chaîne de froid2. 3. Chaîne de froid2. 3. Chaîne de froid CDF Nombre Année

acquisition Valeur acquisition

Durée de vie théorique

% temps d’utilisation pour la surveillance

Coût

Réfrigérateurs Freezers Accumulateurs Glacières Total

58

Annexe 3 : Carte du Cameroun

59

Annexe 4 : CARTE DE LA REGION DE L’EXTREME-NORD, CAMEROUN

60

Annexe 5 : CARTE SANITAIRE DU DS DE : MAROUA-RURAL

N

vers Mora DS TOKOMBERE O E

DS PETTE

S

vers Petté

DS MOKOLO

DS BOGO

DS: MAROUA-URBAIN

DS

MOULVOUDAYE

DS

GUIDER

DS MINDIF Courts d'eau Limite des Aires de anté Limite du dfistrict de Santé Route non bitumée Route bitumée CSI Centre de Santé Intégré

DS KAELE MOUTOURWA

HD Hôpital de District / CMA

HP Hôpital Provincial

Dogba

Papata

Yoldéo

Dargala

O-Zangui

Salak

Massakal

Meskine

HD Mesk

Gazawa

Gawel

Ndoukoula

Dagaï

Balaza

61