Évaluation des complications infectieuses liées aux cathéters veineux centraux d’hémodialyse...

Nephrologie & Therapeutique xxx (2013) xxx–xxx

G Model

NEPHRO-629; No. of Pages 6

Article original

Evaluation des complications infectieuses liees aux catheters veineux centrauxd’hemodialyse en Polynesie francaise

Infectious complications rate from hemodialysis catheters: Experience from the French Polynesia

Sylvie Leou a,1, Fabrice Garnier b,*,1, Pascale Testevuide a, Catherine Lumbroso a, Sylvain Rigault c,Christophe Cordonnier a, William Hanf b

a Service de nephrologie, centre hospitalier territorial de Polynesie francaise, centre hospitalier de Polynesie francaise (CHPF), BP 1640, 98713 Papeete, Polynesie francaiseb Service medical de l’association pour l’utilisation du rein artificiel a domicile (APURAD), BP 330004, 98711 Paea, Polynesie francaisec Service des soins infirmiers de l’association polynesienne pour l’utilisation du rein artificiel a domicile (APURAD), BP 330004, 98711 Paea, Polynesie francaise

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 26 octobre 2012

Accepte le 3 janvier 2013

Disponible sur Internet le xxx

Mots cles :

Complications de catheters d’hemodialyse

Infection

Keywords:

Hemodialysis catheter complication

Infection

R E S U M E

La fistule arterio-veineuse est la voie d’abord de reference en hemodialyse. L’utilisation de catheters

veineux centraux doit etre reservee a l’urgence ou en cas d’impossibilite de creation d’un acces

vasculaire. Ces catheters exposent les patients a un risque infectieux et thrombotique. Nous avons realise

pour la premiere fois en Polynesie francaise une etude retrospective menee sur 214 patients ayant recu

un total de 618 catheters d’hemodialyse afin d’evaluer les complications infectieuses secondaires liees a

ces catheters. Ce travail montre que 17,6 % des catheters se sont infectes, equivalent a un taux de

bacteriemie liee aux catheters de 2,57/1000 jours-catheter et un taux d’infection liee aux catheters de

1,43/1000 jours-catheter. Dix-huit pour cent des patients presentant une infection liee aux catheters

dans un contexte de dialyse en urgence sans fistule arterio-veineuse native passent en reanimation. Nous

observons malgre les specificites geographiques et culturelles de la Polynesie francaise une ecologie

similaire a celle retrouvee dans la litterature. En revanche, trop de catheters non tunnelises sont poses en

dehors des recommandations de bonnes pratiques et nous constatons un nombre eleve de fistules

arterio-veineuses insuffisamment developpees. Les resultats de cet audit de pratique nous incitent a

favoriser l’utilisation des catheters tunnelises plutot que les catheters non tunnelises afin de minimiser

le risque infectieux et surtout se rapprocher le plus possible des recommandations europeennes.

� 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour I’Association Societe de nephrologie.

A B S T R A C T

The arterio-venous fistula (AVF) is the most common vascular access to perform hemodialysis (HD). The

HD venous central catheter use should only be proposed to old patients and/or patients without vascular

access construction feasibility. These HD catheters are often responsible of infectious and thrombosis

complications. We performed, for the first time in French Polynesia, a retrospective study based on 214

patients receiving 618 HD catheters, to evaluate the infectious complication rate due to HD catheters. We

showed that 17.4% of HD catheters present with infection. The number of bacteraemia due to HD

catheters is 2.57/1000 days-catheters and the number of infection due to HD catheter is 1.43/1000 days-

catheters. Eighteen percent of patients requiring an emergency HD without AVF access are transferred in

intensive care unit due to infectious HD catheter complications. We observed a similar bacteriological

environment than in literature. However, the number of tunneled HD catheter is really lower to that of

the number required in European recommendations and we observed an abnormal number of non-

functional AVF 1 month after creation. These results involve our nephrology unit to increase the number

of tunneled catheters to limit the infectious risk and also to fit with the best practices guidelines.

� 2013 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Association Societe de nephrologie.

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (F. Garnier).1 S.L. et F.G. ont contribue de facon egale a l’elaboration de ce travail et sont co-premiers auteurs.

Pour citer cet article : Leou S, et al. Evaluation des complications infectieuses liees aux catheters veineux centraux d’hemodialyse enPolynesie francaise. Nephrol ther (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.01.003

1769-7255/$ – see front matter � 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour I’Association Societe de nephrologie.

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.01.003


mailto:[email protected]


http://www.sciencedirect.com/science/journal/17697255


S. Leou et al. / Nephrologie & Therapeutique xxx (2013) xxx–xxx2

G Model


1. Abreviations

APURAD Association polynesienne pour l’utilisation du rein

artificiel a domicile

BGN Bacille gram negatif

BLC Bacteriemie liee aux CVC

CCLIN Centre de coordination de la lutte contre les infections

nosocomiales

CHPF Centre hospitalier de Polynesie francaise

CG+ Cocci Gram positif

CVC Catheter veineux central

DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

DP Dialyse peritoneale

DOM-COM Departement d’Outre-Mer et collectivite d’Outre-Mer

EBPG European Best Practice Guidelines

ET Ecart-type

EER Epuration extrarenale

FAV Fistule arterio-veineuse

HD Hemodialyse

IDE Infirmiere diplomee d’etat

ILC Infection locale liee aux CVC

IMR Infection multiple recidivante

IRCT Insuffisance renale chronique terminale

IRC Insuffisance renale chronique

KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

PF Polynesie francaise

REIN Reseau epidemiologique et information en nephrologie

SAMS Staphylococcus aureus methicilline sensible

SARM Staphylococcus aureus resistant a la methicilline

UAD Unite d’autodialyse

2. Introduction

Chez les patients en HD chroniques, une FAV native fonction-nelle est l’acces vasculaire de choix. Elle offre les meilleuresperformances, la plus grande longevite d’abord vasculaire et la plusfaible morbidite [1].

Les donnees recentes du rapport REIN 2010 revelent que 34 %des patients en HD ont commence leur traitement en urgence. Lapremiere voie d’abord a ete un CVC chez 54 % des patients. Trente-huit pour cent des patients debutant la dialyse n’avaient pas encorede FAV ou bien celle-ci avait ete realisee moins d’un mois avant lejour de la premiere hemodialyse, rendant impossible leurutilisation [2].

La FAV native est la voie d’abord vasculaire en moyenne chez79 % des patients chroniques en HD dans les pays francophones(variation regionale de 64 % a 85 %), un catheter tunnelise est utilisedans 16 % des cas et l’utilisation d’un CVC varie de 7 a 30 % selon lesregions [2].

L’etude DOPPS indique que les CVC representent 15 a 35 % desacces vasculaires chez les patients incidents et 5 a 15 % chez lespatients prevalents apres six mois de traitement avec un taux derecours croissant aux CVC sur une decennie de 1996 a 2006 (DOPPSI : 8 %, DOPPS II : 11 % et DOPPS III : 15 %) [3].

Un des reseaux multicentriques francais de surveillance desinfections acquises en hemodialyse (DIALIN, etabli en collabora-tion avec le reseau d’alerte, d’investigation et de surveillance desinfections nosocomiales RAISIN) montre une augmentationconstante du nombre de patients en HD et souligne la regressiondes FAV natives au profit des CVC [4]. L’utilisation croissante deCVC serait liee au vieillissement de la population dialysee, aumauvais etat arteriel des patients rendant difficile la creation des

Pour citer cet article : Leou S, et al. Evaluation des complications infPolynesie francaise. Nephrol ther (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j

abords vasculaires et a une prise en charge tardive du patient enIRCT [5].

Les infections representent la plus frequente et la plus grave descomplications des CVC [6,7]. Elles sont dix fois plus frequentes quecelles liees aux FAV natives, notamment lors de l’utilisation decatheters non tunnelises et deux fois plus frequentes que cellesliees aux protheses synthetiques [8,9].

Ces infections peuvent se compliquer de localisationssecondaires : infection osteoarticulaire, endocardite, meningite,thrombose de la veine cave superieure, embolie pulmonaire, chocseptique [1,7,8,10,11]. Elles restent une source principale demorbi-mortalite des patients HD [12].

Nous avons mene une etude retrospective monocentrique en PFdans le but d’evaluer l’incidence, l’ecologie microbienne et lescomplications des infections liees aux CVC. Cette analysedescriptive devrait nous permettre dans un deuxieme temps derealiser une etude prospective des infections de CVC en hemo-dialyse, afin d’accorder nos pratiques a celles des recommanda-tions de bonnes pratiques des acces vasculaires europeennes(EBPG) [13] et americaines (KDOQI) [14].

3. Patients et methodes

3.1. Selection des patients

De maniere retrospective et monocentrique, ont ete inclus tousles patients du centre lourd d’hemodialyse du CHPF chez lesquels aete implante un CVC entre le 1er janvier 2010 et le 31 decembre2011. La periode de suivi des CVC debute au 1er janvier2010 jusqu’en juin 2012. Les patients dont les CVC ont ete posesen dehors de notre service ont ete exclus de l’etude. Le centre lourdd’hemodialyse s’integre dans un reseau de soin avec l’APURADprenant en charge la dialyse hors centre lourd.

Ce centre comprend 20 postes fonctionnant six jours sur septavec quatre series de dialyse par jour (derogation ministerielle) etdeux postes d’education a la dialyse.

3.2. Type de catheters implantes

Les CVC « transitoires » sont repertories comme suit :

� simple lumiere en POLYURETHANE (MedComp�, Etats-Unis) KS20 pour l’abord jugulaire gauche ou femoral et KS 15 pour l’abordjugulaire droit ;� simple lumiere avec « Y » en TEFLON pour veine femorale,

(HEMOTECH) KF 15.

Les CVC « chroniques » double lumiere tunnelises sontrepresentes par le catheter « SPLIT STREAM » (MedComp�,Etats-Unis) en CARBOTHANE de 36 cm et 28 cm, respectivementindiques pour l’abord femoral et jugulaire.

3.3. Definition des evenements

Les ILC sont definies comme des infections de l’emergence(signes inflammatoires locaux, ecoulement, tunnelite) sans diffu-sion systemique (hemocultures negatives) associees a un ecou-villonnage bacteriologique positif.

Les BLC sont definies par l’existence d’hemocultures positivesprises sur le circuit de dialyse en cours de seance, en l’absenced’autre point d’appel infectieux.

Nous avons donc determine quatre types d’evenementsinfectieux pour le recueil des donnees :

� type 1 : ILC ;

ectieuses liees aux catheters veineux centraux d’hemodialyse en.nephro.2013.01.003


Tableau 1Description des patients a l’inclusion.

Nombre de patients (n) 214

Age (moyenne) 58 � 13

Sexe H/F (%) 118/96 (55/45)

Anciennete en dialyse (mois) 24 � 29

Nephropathie initiale

Diabete, n (%) 108 (50,5)

Vasculaire, n (%) 41 (19,2)

Hereditaire, n (%) 16 (7,5)

Tubulo-interstitielle, n (%) 8 (5,2)

Glomerulopathie primitive, n (%) 5 (2,4)

Indeterminees, n (%) 33 (15,5)

S. Leou et al. / Nephrologie & Therapeutique xxx (2013) xxx–xxx 3

G Model


� type 2 : BLC ;� type 3 : ILC + BLC au germe identique ;� type 4 : IMR (infections multiples et/ou recidivantes type ILC et/

ou BLC a germes differents).

3.4. Methode de recueil de donnees

Le recueil de donnees a ete effectue a partir du logicielinformatique « HEMADIALYSE » ou sont renseignees toutes lescaracteristiques demographiques, les donnees medicales (nephro-pathie initiale, date de mise en dialyse, motif d’implantation et dedepose du CVC, FAV creees, fiche de transmission individuellerenseignee pour tout evenement intercurrent, verrou CVC, traite-ment medicamenteux, etc.) Le recueil, si besoin, a ete complete parle controle des feuilles de surveillance des seances de dialyse.

Chaque CVC est recense sur un cahier ou sont notes : l’identitedu patient, le site d’implantation, le type de CVC et sa reference, lescommentaires (difficultes de pose, ponction arterielle, thrombose,etc.), le nom du medecin operateur et de l’IDE.

Le logiciel « DMPWEB » intra-hospitalier (cree en 2007 au CHPF)a ete egalement un outil de recueil visualisant le dossier medical dupatient dans son ensemble ainsi que les donnees biologiques etbacteriologiques.

3.5. Procedure de mise en place des catheters veineux centraux

Les catheters sont mis en place par les medecins du service(cinq nephrologues et deux generalistes) par voie percutanee avecune anesthesie locale, sous reperage echographique dans une salledediee.

La preparation du site d’insertion se fait en quatre tempscomprenant une phase de detersion avec savon moussantantiseptique, rincage a l’eau sterile, sechage puis desinfectionavec un antiseptique alcoolique.

Le patient porte une charlotte et un masque, beneficie d’unmonitorage, d’une oxygenation systematique par lunettes nasalespour les poses de CVC en jugulaire sans utilisation de scopie pourles tunnelises.

L’operateur est soumis aux conditions d’asepsie chirurgicaleavec un lavage des mains au savon doux puis double friction avecune solution hydro-alcoolique, puis un habillage chirurgical. Le sited’insertion est recouvert d’un champ sterile troue avec adhesif.

Il est de principe de privilegier l’implantation d’un catheterfemoral simple lumiere souple type KS 20 lors des EER en urgenceet/ou associees a des troubles de la crase sanguine, et lors desinfections recentes d’un site jugulaire. Le catheter femoral de typeKF 15 (plus rigide) est preconise chez le patient aux antecedents decatheterisme multiple femoral ou chez le patient obese. Le catheterde longue duree tunnelise est le plus souvent employe pour lespatients ages (> 80 ans) sans projet de FAV, pour les patientsporteurs d’une FAV basilique en attente d’une superficialisation, etpour les patients en impasse vasculaire. Une anticoagulation oraleest prescrite des l’implantation d’un catheter tunnelise femoralafin d’eviter les phenomenes thrombotiques chez ces patients nonalites a mobilite reduite. La duree d’un catheter femoral nontunnelise ne doit pas exceder cinq a sept jours. Il est souhaitable dechanger un catheter jugulaire simple tous les mois s’il s’avere etretoujours en place. Les CVC sont systematiquement verrouilles pardu CITRA-LOCK 46,7 % compte tenu du climat polynesien (chaud ethumide) et du risque precoce de complications infectieuses. Lespansements sont de type occlusif avec deux pansements TEGA-DERM IV et TEGADERM film 15 � 20. Toutes les poses de CVC enjugulaire sont controlees par une radiographie avant toutbranchement. Nous ne le faisons pas pour les CVC femoraux. Lebranchement et debranchement s’effectuent obligatoirement par


une IDE avec une aide (deuxieme IDE ou aide soignante) dans desconditions rigoureuses d’asepsie.

3.6. Procedure en cas de suspicion de complication infectieuse

Un ecouvillonnage est systematiquement realise devant unecoulement de l’orifice d’emergence du CVC. Une analyse sanguinea la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique (NFP, CRP,hemoculture) est realisee devant un etat inflammatoire local duCVC et/ou la presence de signes generaux infectieux cliniques. Enaccord avec le CCLIN du CHPF, une bi-antibiotherapie probabiliste(VANCOMYCINE-GENTAMYCINE) est debutee devant l’apparitiond’un syndrome febrile avec suspicion de BLC afin de cibler lesSARM. En cas de SAMS, le relais antibiotique se fait par de laCEFAZOLINE en monotherapie pour une duree totale de 21 jours detraitement.

3.7. Analyses statistiques

Les statistiques descriptives sont presentees sous forme demoyenne accompagnee de l’ET. Les evenements infectieux sontexprimes en taux d’incidence (nombre de cas observes pour1000 jours-catheter), les autres evenements en pourcentage.

4. Resultats

4.1. Description de la population

Au 31 decembre 2011, fin de la periode d’inclusion, il y avait332 patients en EER, 285 en HD (52 % au CHPF et 48 % a l’APURAD)et 47 en DP.

Les caracteristiques de notre population sont rapportees dans leTableau 1.

Au cours des deux ans d’inclusion, 214 patients ont eu une posede CVC dont 149 (69,6 %) en urgence. Les causes de retrait de CVCdurant les 30 mois de suivi ont ete : changement programme deCVC (n = 109), dysfonction de FAV (n = 51), suspicion d’infection(n = 50), dysfonction du catheter (n = 30), repli transitoire oudefinitif de patient en DP (n = 16) et patients pour retrait accidentel(n = 5).

Au cours de la periode d’inclusion, 169 patients ont debute letraitement par EER dont 138 patients avec un CVC (81,6 %),17 patients debutant sur une FAV native (10 %) et 14 patients ayantopte pour la DP (8,4 %).

Six cent dix-huit CVC ont ete mis en place sur 214 patients soitune moyenne de 2,8 CVC par patients. Les renouvellementsprogrammes de CVC se comptent dans 34 % des cas. Des CVC sontimplantes dans 26 % des cas pour dialyse en urgence, 14 % des caspour cause d’infection supposee du catheter precedent, 11 % descas pour dysfonction du catheter et 10 % pour dysfonction de FAV.Les autres causes representent 5 % des CVC.

Les donnees concernant la survie et les motifs de pose par typede CVC sont presentees dans le Tableau 2.



Tableau 2Analyse de la survie et des motifs de pose des catheters veineux centraux (CVC).

Type de CVC JNT FNT JT FT

Nombre n (%) 313 (50,6) 268 (43,4) 26 (4,2) 11 (1,8)

Survie moyenne (jours) 51,7 � 57,8 4 � 3,7 121,7 � 98,0 105,4 �125,4

Motif de pose

HD en urgence, n (%) 53 (33,5) 105 (66,5) 0 0

Dysfonction FAV, n (%) 44 (71,0) 17 (27,4) 1 (1,6) 0

Dysfonction CVC, n (%) 42 (60,0) 11 (15,7) 16 (22,9) 1 (1,4)

Renouvellement CVC, n (%) 139 (66,7) 63 (30,3) 2 (1,0) 4 (2,0)

Infection du CVC precedent, n (%) 22 (25,0) 58 (66,0) 4 (4,5) 4 (4,5)

Autres %, n (%) 13 (40,6) 14 (43,7) 3 (9,4) 2 (6,3)

JNT : jugulaire non tunnelise ; FNT : femoral non tunnelise ; JT : jugulaire tunnelise ; FT : femoral tunnelise ; FAV : fistule arterio-veineuse ; HD : hemodialyse.


G Model


4.2. Evenements infectieux

La periode d’exposition aux CVC est de 23 714 jours. Surl’ensemble des CVC poses, 17,6 % (n = 109) se sont infectes.

Pour l’ensemble des CVC, une BLC a ete observee chez44 patients et 61 CVC (2,57/1000 jours-catheter). Les germesetaient majoritairement des CG+ dont 40 CVC infectes par unSAMS, sept par un SARM et trois par un autre staphylocoque nonaureus. Une ILC a ete observee chez 28 patients et 34 CVC (1,43/1000 jours-catheter) avec une predominance de BGN sans qu’ungerme ne soit predominant. Une IMR a ete observee chez dixpatients et 13 CVC (0,54/1000 jours-catheter) sans predominancede germe.

On objective pour les catheters tunnelises une incidence de BLCde 0,21/1000 jours-catheter et une incidence d’ILC de 0,25/1000 jours-catheter.

Concernant les catheters temporaires, l’incidence de BLC est de2,3/1000 jours-catheter et l’incidence d’ILC est de 1,2/1000 jours-catheter.

L’analyse des infections par type de CVC sont regroupees dans leTableau 3.

Les caracteristiques des patients ayant presente un evenementinfectieux (BLC, ILC et/ou IMR) et celles de patients sans infectionsont resumees dans le Tableau 4.

4.3. Complications infectieuses

Dix patients (4,6 %) ont presente une complication secondaire al’infection de leur CVC dont trois ont ete transferes en reanimationpour choc septique. Ces derniers etaient des patients incidents enEER, ayant beneficie d’une pose de catheter en urgence. Le point dedepart de l’infection etait des catheters temporaires : deux FNT etJNT.

Parmi les BLC, on comptabilise huit complications : deuxendocardites, une spondylodiscite, deux localisations multiples ettrois chocs septiques. Parmi les ILC, trois complications sontretrouvees : une endocardite, une thrombophlebite et unelocalisation multiple. A noter parmi les deux deces, unebacteriemie a Candida Tropicalis sur CVC colonise.

L’analyse des complications infectieuses des catheters revele untaux de CG+ predominant pour les BLC et de BGN pour les ILC.

5. Discussion

Nous rapportons a travers cet audit de pratiques, un premieretat des lieux en PF, des infections liees aux CVC dans notre centre.Une des particularites polynesiennes de ce centre est la realisationde quatre series sur derogation ministerielle. Cela impose auxinfirmieres un rythme de branchement-debranchement importantafin de pouvoir terminer la derniere serie dans un delai permettantensuite la desinfection globale du circuit d’eau. Le fort taux decatheter en salle expose les infirmiers presses par le temps, a un


risque de faute de manipulation. Nous observons pour noscatheters tunnelises un taux de BLC (0,21) et d’ILC (0,25)superposables a ceux de la litterature (variant de 0,2 a 9/1000 jours-catheters) [15] et non differents de ceux du rapportDIALIN 2012 [4].

Nous constatons malheureusement en PF, une prevalence desCVC, surtout non tunnelises trop importante ainsi que leurscomplications infectieuses. Ces catheters non tunnelises exposentles patients a plus de complications infectieuses par rapport acelles observees avec des catheters tunnelises [8,11,15,16]. Lapremiere dialyse dans un contexte d’urgence sans FAV nativeexpose nos malades ayant presente une BLC ou ILC a descomplications infectieuses avec passage en reanimation dans18 % des cas. L’analyse de nos donnees nous fait constater un tauxtres important de mise en dialyse en urgence sans FAVfonctionnelle (81,6 %) contrairement aux donnees nationales(38 %) [2] et aux donnees internationales (aux environs de 50 %variant selon les pays) [3]. Le taux important de patients,demarrant en HD sans FAV prealable s’explique en partie parune specificite culturelle avec un rapport au soin tout a faitdifferente de la metropole. Nous sommes confrontes a deux typesde malades :

� ceux qui n’ont jamais eu de suivi medical, arrivant d’emblee austade terminal de l’IRC ;� ceux qui decident de ne pas debuter l’EER, malgre une

information claire lors de plusieurs consultations nephrologi-ques, appuyee par des informations pre dialyse de groupe etindividuelle.

L’ensemble de ces deux categories qui imposent une prise encharge en urgence represente 85 % de nos patients.

Plusieurs explications meritent d’etre soulignees afin de mieuxanalyser et comprendre ces resultats non satisfaisants :

� le climat, chaud et humide qui expose nos patients a unesurinfection plus rapide des emergences avec des pansementsqui se decollent plus rapidement ;� la population polynesienne en HD est jeune avec un age median

de 58 ans, plus jeune que la population d’HD de Metropole(70,7 ans), des DOM-COM : Reunion (62 ans) [3] et de la NouvelleCaledonie (62 ans, Situation sanitaire en Nouvelle Caledonie2010). La predominance est masculine. Concernant les nephro-pathies initiales, le diabete est la premiere cause (50 %) versus36 % en Metropole [2]. La nephroangiosclerose est la deuxiemecause. Une particularite locale est la forte incidence denephropathie hereditaire dont le syndrome d’Alport, liee enpartie a un fort de taux de consanguinite. Le concept deprevention est un principe peu ancre dans les mentalitespolynesiennes. Nous sommes confrontes a la barriere linguis-tique le plus souvent (bon nombre de tahitiens parle tres peu leFrancais). La plupart des patients polynesiens vivent « au jour le



Tableau 3Analyse des infections par type de catheter veineux central (CVC).

JNT n = 313 FNT n = 268 JT n = 26 FT n = 11

CVC infectes, n (%) 82 (26) 8 (3) 14 (54) 5 (45)

Delai infection/retrait (jours) 10,8 � 59,0 1,8 � 1,6 38,4 � 76,4 93,0 � 82,8

BLC, n (%) 51 (16,3) 5 (1,9) 4 (15,4) 1 (9,0)

ILC, n (%) 27 (8,6) 1 (0,4) 4 (15,4) 2 (18,2)

IMR, n (%) 4 (1,3) 1 (0,4) 6 (23,1) 2 (18,2)

Delai moyen d’apparition de l’infection pour les BLC (jours) 46,0 � 39,3 7,2 � 11,7 49,5 � 34,2 2,0

Delai moyen d’apparition de l’infection pour les ILC (jours) 35,5 � 28,7 6,0 80,0 � 59,3 113,0 � 97,6

JNT : jugulaire non tunnelise ; FNT : femoral non tunnelise ; JT : jugulaire tunnelise ; FT : femoral tunnelise ; BLC : bacteriemie liee aux CVC ; ILC : infection locale liee aux CVC ;

IMR : infection multiple recidivante sur meme CVC.

S. Leou et al. / Nephrologie & Therapeutique xxx (2013) xxx–xxx 5

G Model


jour » sans aucune projection au long cours. Leur philosophie devie, l’apprehension de l’EER et la notion forte de « mourir endialyse » au sens propre et figure, l’eloignement des centresmedicaux, la prevalence croissante de l’obesite et du diabete sontdes obstacles majeurs rencontres a la confection preemptive d’unabord vasculaire en EER et au retard de prise en charge precocesans urgence ;� les moyens actuels mis en œuvre pour la prise en charge des IRC :

nous travaillons (cinq nephrologues et deux medecins general-istes) depuis plusieurs annees en collaboration avec 1 seulchirurgien vasculaire realisant les FAV (nous limitant donc dansle choix de l’intervenant) et trois radiologues realisant lesangioplasties de FAV. L’organisation de la prevention ne se faitque durant les consultations de nephrologie, des reunionsd’information predialyse en groupe (tous les mois) ou person-nalisees (le plus souvent dans un contexte d’urgence, trois a cinqdemandes par semaine) et lors de la journee polynesienne duREIN mise en place par l’APURAD seulement depuis 1 an sur leterritoire. En l’absence de projet d’education therapeutique misen place, nous sommes forces de constater l’arrivee de nospatients au stade terminal avec une incidence dramatiqued’1,1 nouveau patient par semaine incident en dialyse sur l’annee2012. Ce chiffre alarmant nous incite a proposer une offre de soinplus importante limitee par les finances et les decisionspolitiques locales. Nous disposons actuellement en centre lourdde 24 postes avec 26 equivalents temps plein infirmiers et enUAD de 32 postes avec 21,5 postes equivalents temps pleininfirmiers repartis sur les differents centres ;� les strategies d’abords vasculaires en cours durant l’etude : des

CVC non tunnelises (le plus souvent repetes) sont en generalpreferes au CVC tunnelises peu representatifs dans notre etude.Ils sont poses chez les patients incidents sans FAV prealable etchez les patients prevalents presentant une dysfonction de FAV, al’encontre des recommandations [1,9,10]. Nous justifions cettepratique par la possibilite de creer rapidement un accesvasculaire (delai de deux a trois semaines), en privilegiant lacreation de FAV radio radiale au vu du jeune age de nos patientsen HD. Mais en depit de cette moyenne d’age, la predominancedu diabete, au suivi souvent neglige, est probablement respon-sable d’un defaut de developpement, malgre une confectionrapide de nos abords. Nous deplorons donc le maintien ducatheter temporaire jugulaire au-dela d’un mois, en lien avec de

Tableau 4Caracteristiques des patients avec infection et sans infection.

Type infection BLC

Nombre patients (n) 44

Age (moyenne) 56,3 � 11,9

Sexe H/F (n) 22/22

Diabete, n (%) 27 (61,3 %)

Anciennete en dialyse (mois) 24,0 � 23,5

BLC : bacteriemie liee aux CVC ; ILC : infection locale liee aux CVC ; IMR : infection m


nombreux echecs de creation de FAV. Un catheter femoral estpose en premiere intention dans le cadre de l’urgence, comme lepreconise les recommandations de bonnes pratiques des accesvasculaires [1,9,10], au decours d’un episode infectieux et enattente d’une fonctionnalite rapide d’une FAV thrombosee. Letaux eleve de renouvellement de CVC par un catheter femorals’explique par le refus d’hospitalisation du patient et la presencede thromboses jugulaires. Une part des catheters jugulairestunnelises sont implantes de maniere definitive, en indicationprimaire chez les personnes tres agees, dont l’esperance de vieest limitee et l’autre part en indication secondaire de manierepermanente apres tentative multiple de creation de FAV. Les CVCfemoraux tunnelises sont exclusivement implantes aux patients endouble impasse vasculaire. Dans cette etude, nos resultatsinfectieux et la duree d’utilisation des CVC jugulaires non tunnelisesplaident en faveur d’une plus large utilisation de CVC tunnelises.

Le caractere retrospectif et monocentrique de l’etude en fait leprincipal point faible avec une base de donnees difficile a etablir etun recueil effectue par plusieurs personnes. Le nombre tres faiblede CVC tunnelises alors meme que les FAV necessitent plus d’unmois de developpement confirme le non-respect en PF desrecommandations [8,15,17]. Cela se traduit par des taux decomplications infectieuses elevees chez les patients recevant desCVC non tunnelises.

A present et grace a cette etude observationnelle des pratiques,plusieurs pistes d’amelioration doivent etre etablies :

� l’amelioration de l’information, du depistage, de la prevention dudiabete et de l’obesite avec, nous l’esperons un partenariat de lacaisse polynesienne de sante et de la collectivite d’Outre-Mer ;� la programmation de reunion de concertation pluridisciplinaire

entre l’equipe nephrologique, le chirurgien vasculaire et lesradiologues interventionnistes. En effet, l’augmentation crois-sante du nombre de patients HD en PF entraıne une augmenta-tion du nombre de FAV et donc du nombre de complicationsmecaniques (stenose de FAV). Cela necessite une adaptation duservice de radiologie afin de pouvoir repondre a la demande deradiologie interventionnelle. Cela passera surement par uneaugmentation du nombre de radiologues interventionnels oubien par une aide de nos confreres cardiologues habitues al’interventionnel endoluminal ;

ILC IMR Sans infection

28 10 202

55,5 � 13,0 57,0 � 11,6 58,3 � 13,7

16/12 3/7 110/92

16 (53,3 %) 6 (60 %) 100 (49,5 %)

34,8 � 48,0 66,0 � 72,0 24,0 � 28,0

ultiple recidivante sur meme CVC.




G Model


� la mise en place de CVC tunnelises en premiere intention ou lorsdu premier changement de CVC afin de reduire notre risqueinfectieux. L’utilisation de la mupirocine nasale (tous les jourspendant cinq jours puis une semaine ou par mois) ou al’emergence du catheter (a chaque seance) semblerait montrerun benefice sur le risque de survenue de complicationsinfectieuses engendrees par le SA [18]. L’ecologie de nosinfections est superposable a celle observee de la litterature [19] ;� la definition d’une strategie de prevention des infections : il

faudra donc proposer l’utilisation de mupirocine nasale ou localeen cas de colonisation a SA, le depistage de la colonisationcutanee (ecouvillon) et du biofilm (culture du verrou), les soinslocaux adaptes, diminuer les manipulations de CVC. L’utilisationd’un verrou antiseptique plutot qu’antibiotique doit etreprivilegiee afin de limiter le risque de resistance. L’utilisationde verrous antiseptiques reste cependant discutable en cas defaible taux de BLC [20]. Plusieurs elements doivent etre aussi prisen compte dans la prescription du verrou dont l’environnementspecialement en PF, l’incidence des infections de centre, etc. [21].Une reflexion sera donc menee en collaboration avec le CLIN ducentre hospitalier ;� l’application des recommandations europeennes dans le traite-

ment des infections liees aux CVC en enlevant tout CVC nontunnelise infecte, ou tunnelise avec infection du tunnel oupersistance d’un syndrome infectieux de plus de 36 heures, ousepticemie. Les infections d’emergence doivent etre traiteespendant deux semaines ou quatre semaines en cas debacteriemie associee. Si le CVC n’est pas retire malgre labacteriemie, un verrou antibiotique peut etre ajoute apres chaqueseance pendant deux semaines en complement du traitementantibiotique. Tous les patients aux antecedents d’infection a SAdoivent faire l’objet d’une recherche du portage nasal ;� le developpement de projets d’education therapeutique associes

a une information sur l’hygiene afin de limiter le risqueinfectieux majeur que nous observons au sein de notre cohorte.La preparation preoperatoire des patients par douche a labetadine est en cours d’evaluation. Le non-respect des protocolesd’hygiene sera evalue par un audit externe ;� la realisation, apres mise en place de l’ensemble de ces

procedures et mesures correctives, d’une etude prospective pourevaluer nous l’esperons une baisse significative des complica-tions infectieuses de nos CVC.

6. Conclusion

Le recours au CVC est frequent dans la pratique de l’hemodia-lyse en PF, du a la difficulte de realiser de maniere anticipee uneFAV.

Les CVC tunnelises sont sous utilises dans notre pratique alorsque les indications sont presentes et qu’ils s’infectent moins, parnon suivi des recommandations durant la periode d’etude. Malgrece contexte, l’incidence des infections est proche de celle de lalitterature.

Nous devons reduire l’incidence de l’utilisation des cathetersnotamment non tunnelises et favoriser la creation de FAVpreemptive, appliquer les recommandations de bonnes pratiquesdes acces vasculaires a tous les niveaux de prise en charge ducatheter, afin de diminuer les complications infectieuses des CVCen HD.


Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Remerciements

L’ensemble des auteurs tient a remercier le Dr Guillaume Jeanpour son aide dans la realisation de notre base de donnees et sarelecture critique du manuscrit.

References

[1] Canaud B, Chenine L, Formet C, Leray-Moragues H. Acces veineux pourhemodialyse : technique, indications, resultats et developpement futur. In:Actualites nephrologiques de l’hopital Necker 2005. Paris: Flammarion Mede-cine-Sciences; 2005.

[2] Kolko A, De Cornelissen F, Couchoud C. Reseau epidemiologique et informationen nephrologie : rapport REIN 2010. Nephrol Ther 2012;8(Suppl. 1):63–116.

[3] Rayner HC, Pisoni RL. The increasing use of hemodialysis catheters: evidencefrom the DOPPS on its significance and ways to reverse it. Semin Dial2010;23:6–10.

[4] Ayzac L, Machut A, Russel I. Resume des resultats du reseau DIALIN 2011.DIALIEN lutte contre les infections acquises en hemodialyse No 3 juin 2012.

[5] Graham J, Hiremath S, Magner PO, Knoll GA, Burns KD. Factors influencing theprevalence of central venous catheter use in a Canadian hemodialysis centre.Nephrol Dial Transplant 2008;23:3585–91.

[6] Jean G, Charra B, Chazot C, Vanel T, Terrat JC, Hurot JM, et al. Risk factor analysisfor long-term tunneled dialysis catheter-related bacteremias. Nephron2002;91:399–405.

[7] Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenterprospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysispatients. J Am Soc Nephrol 1998;9:869–76.

[8] Thomson P, Stirling C, Traynor J, Morris S, Mactier R. A prospective observa-tional study of catheter-related bacteraemia and thrombosis in a hemodialysiscohort: univariate and multivariate analyses of risk association. Nephrol DialTransplant 2010;25:1596–604.

[9] Stevenson KB, Adcox MJ, Mallea MC, Narasimhan N, Wagnild JP. Standardizedsurveillance of hemodialysis vascular access infections: 18-month experienceat an outpatient, multifacility hemodialysis center. Infect Control Hosp Epi-demiol 2000;21:200–3.

[10] Jean G, Vanel T, Bresson E, Terrat JC, Hurot JM, Lorriaux C, et al. An efficientstrategy to decrease the central venous catheter-related adverse events rate inhemodialysis patients. Nephrol Ther 2009;5:280–6.

[11] Mokrzycki MH, Zhang M, Cohen H, Golestaneh L, Laut JM, Rosenberg SO.Tunnelled hemodialysis catheter bacteraemia: risk factors for bacteraemiarecurrence, infectious complications and mortality. Nephrol Dial Transplant2006;21:1024–31.

[12] Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular access and increased risk of deathamong hemodialysis patients. Kidney Int 2002;62:620–6.

[13] Canaud B, Fouque D. European recommendations for good practice in hemo-dialysis. Part two. Nephrol Ther 2008;4:115–24.

[14] Vascular access 2006 Work group. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl. 1):S176–247.

[15] Jean G. Incidence and risk factors for infections from hemodialysis catheters.Nephrologie 2001;22:443–8.

[16] Kairaitis LK, Gottlieb T. Outcome and complications of temporary hemodialy-sis catheters. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1710–4.

[17] Vanholder R, Canaud B, Fluck R, Jadoul M, Labriola L, Marti-Monros A, et al.Catheter-related blood stream infections (CRBSI): a European view. NephrolDial Transplant 2010;25:1753–6.

[18] Tacconelli E, Carmeli Y, Aizer A, Ferreira G, Foreman MG, D’Agata EM. Mupir-ocin prophylaxis to prevent Staphylococcus aureus infection in patients under-going dialysis: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003;37:1629–38.

[19] Katneni R, Hedayati SS. Central venous catheter-related bacteremia in chronichemodialysis patients: epidemiology and evidence-based management. NatClin Pract Nephrol 2007;3:256–66.

[20] Power A, Duncan N, Singh SK, Brown W, Dalby E, Edwards C, et al. Sodiumcitrate versus heparin catheter locks for cuffed central venous catheters: asingle-center randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2009;53:1034–41.

[21] Bleyer AJ. Use of antimicrobial catheter lock solutions to prevent catheter-related bacteremia. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1073–8.



Évaluation des complications infectieuses liées aux cathéters veineux centraux d’hémodialyse...

Documents