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EVALUATION CARDIOVASCULAIRE PREOPERATOIRE Thèse N° : 146/16

M. LAHLOU ADNANE 0


M. LAHLOU ADNANE 1

PLAN


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LISTE DES ABREVIATIONS ......................................................................................... 5

INTRODUCTION ....................................................................................................... 7

MATERIEL ET METHODES ....................................................................................... 10

I. Type de l’étude ...................................................................................................................... 11

II. Période de l’étude ................................................................................................................. 11

III. Lieu de l’étude .................................................................................................................... 11

IV. Population étudiée ............................................................................................................ 12

V. Variables mesurées .............................................................................................................. 12

RESULTATS ........................................................................................................... 16

I. Données démographiques ................................................................................................. 17

II. Provenance .............................................................................................................................. 18

III. Facteurs de risque cardiovasculaire ............................................................................ 19

1. Nombre de facteurs de risque ....................................................................................... 19

2. Facteurs de risque ............................................................................................................. 19

IV. Antécédents ........................................................................................................................ 21

V. Traitements en cours ........................................................................................................... 22

VI. Evaluation préopératoire ................................................................................................. 23

1. Signes cardiovasculaires ................................................................................................. 23

1.1. Douleur thoracique .................................................................................................... 23

1.2. Dyspnée ........................................................................................................................ 24

1.3. Classe ASA .................................................................................................................... 25

1.4. ECG ................................................................................................................................. 26

1.5. Capacité fonctionnelle .............................................................................................. 28

1.6. Score de Lee ................................................................................................................. 29

1.7. Euro-Score ................................................................................................................... 29

2. Examens complémentaires .............................................................................................. 29

2.1. Bilan biologique .......................................................................................................... 29

2.2. Echographie transthoracique ................................................................................. 30


M. LAHLOU ADNANE 3

2.3. Echographie trans-oesophagienne ...................................................................... 32

2.4. Coronarographie ........................................................................................................ 32

2.5. Echographie des troncs supra-aortiques ........................................................... 34

2.6. Autres : ........................................................................................................................... 34

3. Préparation préopératoire .............................................................................................. 34

4. Anesthésie ........................................................................................................................... 35

4.1. Type d’anesthésie ...................................................................................................... 35

4.2. Drogues utilisées lors de l’induction ................................................................... 37

4.3. Entretien anesthésique ............................................................................................. 39

4.4. Monitorage ................................................................................................................... 40

5. Chirurgie .............................................................................................................................. 40

5.1. Type ................................................................................................................................ 40

5.2. Risque cardiovasculaire : .......................................................................................... 42

5.3. Durée ............................................................................................................................. 42

6. Evolution .............................................................................................................................. 42

6.1. Complications ............................................................................................................. 43

6.2. Séjour en réanimation .............................................................................................. 44

6.3. MACE (Major Adverse Cardiac Events) .................................................................. 44

ANALYSE STATISTIQUE .......................................................................................... 45

DISCUSSION .......................................................................................................... 51

Evaluation préopératoire ...................................................................................... 53

1. Facteurs de risque ............................................................................................................. 53

2. Classe ASA ........................................................................................................................... 56

3. Capacité fonctionnelle ..................................................................................................... 57

1. Chirurgie non cardiaque ................................................................................................. 61

2. Chirurgie cardiaque ........................................................................................................... 64

1. ECG ......................................................................................................................................... 69

2. Echographie transthoracique ......................................................................................... 70


M. LAHLOU ADNANE 4

3. Echographie trans-oesophagienne .............................................................................. 70

4. Coronarographie ................................................................................................................ 71

5. Autres explorations non invasives ............................................................................... 72

1. ß-bloquants ........................................................................................................................ 74

2. IEC-ARAII .............................................................................................................................. 79

3. Inhibiteurs calciques ........................................................................................................ 83

4. Statines ................................................................................................................................. 84

5. Antiagrégants plaquettaires ........................................................................................... 87

6. Anticoagulants ................................................................................................................... 90

6.1. Antivitamine K ............................................................................................................. 90

6.2. Héparine ........................................................................................................................ 94

6.3. Nouveaux anticoagulants oraux : NACO ............................................................. 95

7. Antiarythmiques ................................................................................................................ 97

8. Autres substances ............................................................................................................. 99

RESUMES ............................................................................................................. 101

CONCLUSION ...................................................................................................... 108

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................... 111


M. LAHLOU ADNANE 5

Liste des abréviations

ACFA : Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire

AIT : Accident ischémique transitoire

AIVOC : Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration

AOD : Anticoagulants oraux directs

ASA : American Society of Anesthesiology

AVC : Accident vasculaire cérébrale

AVK : Antagoniste de la vitamine K

CCP : Concentré de complexe prothrombinique

CCS : Canadian Cardiac Society

CIV : Communication inter-ventriculaire

CRP : C reactive protein

ECG : Electrocardiogramme

ETO : Echographie trans-oesophagienne

FC : Fréquence cardiaque

HBPM : Héparine de bas poids moléculaire

HNF : Héparine non fractionnée

IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion

INR : International normalized ratio

LDL : Low density lipoprotein

MACE : Major Adverse Cardiac Events

NYHA : New York Heart Association

ORL : Oto-rhino-laryngologie

PA : Pression artérielle

PAC : Pression artérielle centrale


M. LAHLOU ADNANE 6

PAPS : Pression artérielle pulmonaire systolique

POISE : Perioperative ischemic study evaluation

PVM : Porteur d'une valve mécanique

RCP : Résumés des caractéristiques des produits

ROC : Receiver Operating Characteristic

SC : Sous-cutané

SFAR : Société française d'anesthésie et de réanimation

SCA : Syndrome coronaire aigu

SRA : Système rénine angiotensine

STS : Society of Thoracic Surgeons

TCA : Temps de céphaline activé

TEAC : Thrombo-endartériectomie carotidienne

TP : Taux de prothrombine


M. LAHLOU ADNANE 7

INTRODUCTION


M. LAHLOU ADNANE 8

La consultation pré-anesthésique est une consultation obligatoire réalisée par

un médecin anesthésiste, pour tout malade considéré pour une chirurgie.

Elle permet de déceler les risques potentiels encourus par le geste prévu.

L’évaluation cardio-vasculaire est une composante importante de cette

consultation pré-anesthésique, du fait que la fonction cardiaque étant, entre autres,

le déterminant hémodynamique essentiel permettant une meilleure gestion per et

postopératoire sur le plan anesthésique.

En effet, l’évaluation cardio-vasculaire préopératoire permet d’identifier et

/ou d’apprécier la gravité d’une pathologie cardiaque préexistante qui pourrait

grever le pronostic vital et d’évaluer le risque cardiovasculaire périopératoire, en

tenant compte :

des facteurs de risque du patient, y compris de sa capacité fonctionnelle

des facteurs de risque liés à la chirurgie

du degré d’urgence.

Cette évaluation peut aboutir à différentes mesures, visant toutes à réduire la

morbi-mortalité péri-opératoire : optimisation du traitement médical d’une

cardiopathie sous-jacente, définition d’objectifs hémodynamiques, modification de

la technique opératoire et/ou anesthésique, monitorage peropératoire, surveillance

postopératoire spécifique ou rediscussion collégiale du rapport bénéfice risque

d’une intervention chirurgicale programmée.

L’évaluation cardio-vasculaire porte essentiellement sur les éléments

suivants :

Stratifier le risque lié à la chirurgie à travers les scores établis par les

sociétés savantes.

Etablir une stratégie de prescription des examens complémentaires.


M. LAHLOU ADNANE 9

Cerner les moyens thérapeutiques adéquats en vue d’une prévention

primaire pré et post- opératoires.

Notre travail consiste en une étude prospective portant sur les patients des

services suivants : Traumatologie B3, Traumatologie B4, Neurochirurgie, ORL et

Chirurgie cardiaque. A travers celle-ci, nous insisterons sur l’importance de

l’évaluation cardio-vasculaire préopératoire chez ces patients, l’applicabilité des

scores au niveau de notre structure, la nécessité de certains examens

complémentaires ainsi que sur la gestion des traitements cardiovasculaires en

périopératoire.

Nous chercherons à soulever le degré d’accommodation de nos pratiques

quotidiennes vis-à-vis des recommandations internationales, ainsi qu’à soulever les

différents facteurs prédictifs de mortalité et d’événements cardiaques indésirables

MACE (Major Adverse Cardiac Events) définis par le décès d’origine cardiaque,

l’infarctus du myocarde postopératoire et les troubles de rythme.


M. LAHLOU ADNANE 10

MATERIEL ET METHODES


M. LAHLOU ADNANE 11

I. Type de l’étude :

Il s’agit d’une étude prospective analytique et descriptive visant à évaluer

l’évaluation cardiovasculaire en pratique courante au niveau du bloc central A2, les

modalités de préparation préopératoire et l’impact de celle-ci dans la morbi-

mortalité péri et postopératoire.

II. Période de l’étude :

Notre étude s’est étalée sur 12 mois, de novembre 2014 à novembre 2015, et

a porté sur 209 patients opérés pour chirurgie programmée, cardiaque et non-

cardiaque (chirurgie ostéo-articulaire des services de Traumatologie B3 et B4,

chirurgie ORL et neurochirurgie).

III. Lieu de l’étude :

Nous avons mené cette étude au niveau du bloc opératoire central A2. Celui-ci

comprend :

Huit salles opératoires (deux salles de chirurgie ostéo-articulaire, une salle

ambulatoire, deux salles d’ORL, une salle de neurochirurgie, une salle de

chirurgie cardio-vasculaire et une salle d’urologie).

Une salle de préparation pré-anesthésique.

Chaque salle d’opération comporte un accès à la stérilisation

Une Med station.

Une salle de surveillance post-interventionnelle (cinq postes de réa, un

chariot d’urgence, un défibrillateur et deux brancards) ·

Autres structures accessoires.


M. LAHLOU ADNANE 12

IV. Population étudiée :

Notre étude a porté sur l’ensemble des patients ayant bénéficié d’une

anesthésie en chirurgie cardiovasculaire, chirurgie ostéo-articulaire, chirurgie ORL

ou neurochirurgie programmée durant cette période et répondant aux critères

suivants :

Critères d’inclusion :

Tous les patients adultes opérés pour une chirurgie programmée sous

anesthésie générale, locorégionale ou sédation au bloc opératoire centralA2.

Critères d’exclusion :

Tous les patients opérés au bloc des urgences.

Tous les patients de moins de quinze ans opérés en neurochirurgie ou en

ORL.

Tous les patients vus en visite pré-anesthésique mais récusés pour

chirurgie.

V. Variables mesurées :

A l’admission au bloc opératoire, chacun de nos patients a été accompagné

d’une fiche d’exploitation, sur laquelle ont été recueillis :

Identité

Antécédents : Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST

(STEMI), syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST

(NSTEMI) ou autres événements cardiovasculaires.

L’indication et le type de chirurgie subie

Traitements cardiovasculaires en cours.

Facteurs de risque cardiovasculaires tels que définis par les sociétés

savantes : le sexe masculin, l’âge > 45 ans chez l’homme, >55 ans chez la


M. LAHLOU ADNANE 13

femme, la ménopause, l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie,

le tabagisme et l’obésité

Classe ASA (American Society of Anesthesiology):

o Classe ASA 1 : patient en bonne santé (hernie inguinale)

o Classe ASA 2 : patient présentant une maladie systémique légère

(diabète non insulinodépendant, hypertension, obésité, insuffisance

rénale modérée, infarctus ancien…)

o Classe ASA 3 : patient présentant une maladie systémique sévère

(angine de poitrine, diabète insulino-dépendant, obésité morbide,

insuffisance respiratoire modérée, syndrome apnée du sommeil …)

o Classe ASA 4 : patient présentant une maladie systémique sévère

mettant en jeu le pronostic vital (patient dialysé, insuffisance cardiaque

ou respiratoire grave …)

o Classe ASA 5 : patient moribond dont l'espérance de vie n'excède pas 24

heures en l'absence d'intervention chirurgicale (état de choc

hémorragique, rupture d'anévrysme cérébral avec coma...)

o Classe ASA 6 : patient en état de mort cérébrale, candidat au don

d'organes.

Capacité fonctionnelle : exprimée en équivalents-métaboliques (MET), qui

correspond à l’énergie consommée pour satisfaire aux activités

quotidiennes de base. Cette capacité peut être qualifiée comme excellente

(>10 MET), bonne (MET entre 7 et 10), modérée (MET entre 4 et 7) ou faible

(< 4 MET). Le seuil retenu pour qualifier l’activité de suffisante en termes

de risque cardiaque postopératoire est de 4 MET.


M. LAHLOU ADNANE 14

Signes cliniques préopératoires, la dyspnée classée selon la New York Heart

Association (NYHA) et la douleur thoracique selon la Canadian Cardiac

Society (CCS).

Tableau 1 : Classification de la dyspnée et de la douleur thoracique

Classe NYHA CCS

I Pas de limite à l’activité physique Angor à l’effort soutenu ou intense

seulement

II Limitation physique légère,

fatigabilité à l’effort

Angor lors d’activité

physique(escaliers) ou au froid

III Limitation sévère de l’activité

physique, confort au repos

Angor au moindre effort

IV Incapacité à fournir aucun effort

physique ; dyspnée au repos

Angor au repos, angor instable

Score de Lee pour chirurgie non cardiaque, comportant les items suivants,

chacun quotté à 1 point :

o Diabète sous insuline.

o Insuffisance rénale.

o Antécédent d’AVC ou d’AIT.

o Antécédent d’insuffisance cardiaque.

o Antécédent de cardiopathie ischémique.

o Chirurgie à haut risque cardiovasculaire.

EURO-score pour chirurgie cardiaque, comportant 17 items.


M. LAHLOU ADNANE 15

Figure 1 : Différents items utilisés dans le calcul de l'Euroscore.

http://www.precisdanesthesiecardiaque.ch/Chapitre3

Bilan préopératoire :

Type d’anesthésie

Durée du geste

Produits anesthésiques utilisés lors de l’induction et de l’entretien.

Incidents et complications : à l’induction, en peropératoire et en post-

opératoire précoce.

Evolution : favorable ou décès.

Séjour en réanimation


M. LAHLOU ADNANE 16

RESULTATS


M. LAHLOU ADNANE 17

Notre étude étalée sur une période de douze mois a permis d’inclure 209

patients ayant subi une intervention chirurgicale.

I. Données démographiques :

L’âge moyen de nos patients était de : 48,73 +/- 20,04 ans

Les patients de notre série étaient représentés majoritairement par une

population de 30-50 ans, suivie des sujets âgés entre 50 et 65 ans.

Diagramme 1 : Répartition des patients en fonction de l'âge

21%

33%

25%

21%

<30 30-50 50-65 >65


M. LAHLOU ADNANE 18

On note une légère prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,24.

Diagramme 2 : Répartition des patients en fonction du sexe

II. Provenance :

La majorité des patients, 54%, étaient admis pour chirurgie ostéo-articulaire,

suivis des patients de chirurgie cardiovasculaire (CCV) 24%, des patients d’ORL 16%

puis des patients de neurochirurgie 7%.

Diagramme 3 : Répartition des patients en fonction des services

Féminin 44%

Masculin 56%

Féminin Masculin


M. LAHLOU ADNANE 19

III. Facteurs de risque cardiovasculaire :

1. Nombre de facteurs de risque :

49% des malades avaient au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire,

seulement 1% des patients avaient 5 facteurs de risque cardiovasculaire.

Diagramme 4 : Nombre de facteurs de risque retrouvés chez nos patients

2. Facteurs de risque :

Les facteurs de risque recherchés étaient : âge (supérieur à 45 ans chez

l’homme et à 55 ans chez la femme), sexe masculin, HTA, diabète, dyslipidémie,

ménopause chez la femme et tabagisme.

Le tabagisme était le facteur de risque le plus représenté chez nos patients,

soit 10.5% de la population étudiée.

34%

49%

11% 5%

1%

Nombre de facteurs de risque

1 2 3 4 5


M. LAHLOU ADNANE 20

Diagramme 5 : Différents facteurs de risque retrouvés chez les patients étudiés

La comparaison des malades candidats à la chirurgie cardiovasculaire par

rapport au reste des malades montre la prévalence du diabète comme facteur de

risque comme prédominant chez les sujets subissant une chirurgie non cardiaque

6.2%, tandis que la dyslipidémie est le facteur de risque prédominant chez les sujets

admis pour chirurgie cardiaque, présent chez 24% des patients.

Diagramme 6 : Comparaison des facteurs de risque en fonction du type de chirurgie

0 2 4 6 8 10 12

Tabagisme

Diabète

HTA

Dyslipidémie

Facteurs de risque retrouvés chez nos patients

Facteurs de risque retrouvés chez nos patients

0

5

10

15

20

25

Tabagisme HTA Diabète Dyslipidémie

Comparaison des facteurs de risque

Chirugie cardiaque Chirurgie non cardiaque


M. LAHLOU ADNANE 21

IV. Antécédents :

Vingt-trois des patients colligés avaient des antécédents d’événement

cardiovasculaires répartis de la sorte : Le syndrome coronaire aigu sans sus-

décalage du segment ST était l’antécédent prédominant avec 61% suivi du syndrome

coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST et des accidents ischémiques

cérébraux.

Diagramme 7 ; Antécédents d'événements cardiovasculaires chez la population

étudiée (n=23)

22%

61%

17%

Evénements cardio-vasculaires

SCA avec sus décalage de ST SCA sans sus-décalage de ST AVC/AIT


M. LAHLOU ADNANE 22

Diagramme 8 : Répartition des événements cardiovasculaires en fonction du type de

chirurgie

Le syndrome coronaire aigu (SCA) sans sus décalage de segment ST était

l’événement cardiovasculaire le plus représenté.

V. Traitements en cours :

Cinquante-quatre de nos patients soit 25.8% étaient sous médications

cardiovasculaires avec une nette prédominance du furosémide et de l’aspirine.

10

20

8

0 2 0,6

STEMI NSTEMI AVC/AIT

Graphique montrant les différents événements cardiovasculaires en fonction du

type de chirurgie

Chirurgie cardiaque Chirurgie non cardiaque


M. LAHLOU ADNANE 23

Diagramme 9 : Types de médicaments cardiovasculaires pris par les patients

VI. Evaluation préopératoire :

1. Signes cardiovasculaires :

1.1. Douleur thoracique :

Vingt-neuf % des patients rapportaient une douleur thoracique dont

seulement 6% une douleur thoracique stade 4 de la Canadian Cardiovascular Society

(CCS).

12,40%

7,70%

11,50%

9,10%

11,50%

14,80%

0,50%

7,20%

3,30%

Médicaments cardiovasculaires


M. LAHLOU ADNANE 24

Diagramme 10 : Douleur thoracique présente chez les patients los de l'évaluation

préopératoire

1.2. Dyspnée :

Vingt-quatre % des patients rapportaient une dyspnée, dont 52% une dyspnée

stade 3 de la New York Heart Association (NYHA)

Diagramme 11 : Dyspnée préopératoire chez nos patients

58%

12%

24%

6%

Douleur thoracique classification CCS

1

2

3

4

10%

24%

40%

26%

Patients dyspnéiques selon la classe NYHA

1 2 3 4


M. LAHLOU ADNANE 25

Diagramme 12 : Symptomatologie préopératoire en fonction du type de chirurgie

1.3. Classe ASA :

Cinquante-six % de nos patients avaient un score à 1 de l’American Society of

Anesthesiology (ASA).

Diagramme 13 : Répartition des patients en fonction du classe ASA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Symptomatologie préopératoire en fonction du type de chirurgie

Douleur thoracique Dyspnée

56%

36%

7%

1%

ASA

1

2

3

4


M. LAHLOU ADNANE 26

Diagramme 14 : Classification ASA des patients en fonction du type de chirurgie

1.4. ECG :

L’ECG a été réalisé en préopératoire chez la totalité des malades. Il a mis en

évidence des anomalies chez 23% de ceux-ci.

Nous avons retrouvé des troubles de la repolarisation chez 18.6% des patients.

Chez les patients opérés pour chirurgie non cardiaque, la fibrillation

auriculaire (FA) était l’anomalie prédominante 16%.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

1

2

3

4

Classification ASA en fonction du type de chirurgie

Chirurgie non cardiaque Chirurgie cardiaque


M. LAHLOU ADNANE 27

Diagramme 15 : Anomalies électrocardiographiques préopératoires chez nos

patients

Diagramme 16 : Anomalies électrocardiographies préopératoires chez les patients

de chirurgie non cardiaque

FA Troubles

repolarisation

HVG HAG HVD BBG BBD

Anomalies à l'ECG 16 19 14 11 6 5 6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Anomalies à l'ECG chez les patients prévus pour chirurgie

50%

33%

17%

ANOMALIES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES RETROUVÉES CHEZ LES PATIENTS PRÉVUS POUR

CHIRURGIE NON CARDIAQUE (N=6)

FA BBG Troubles de repolarisation


M. LAHLOU ADNANE 28

1.5. Capacité fonctionnelle :

Diagramme 17 : Capacité fonctionnelle préopératoire chez nos patients

Soixante-dix % de nos patients avaient une bonne capacité fonctionnelle, supérieure

à 4 MET.

Diagramme 18 : Capacité fonctionnelle chez nos patients en fonction du type de

chirurgie

80%

20%

>4 <4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


Comparaison de la capacité fonctionnelle en fonction du type de chirurgie

<4 >4


M. LAHLOU ADNANE 29

1.6. Score de Lee :

Le score de Lee classique a été calculé chez 75% des patients (n=159) et a

varié entre 0 et 2.

1.7. Euro-Score :

L’Euro-score a été calculé chez 25% des patients, tous subissant une chirurgie

cardiovasculaire.

Tableau 2 : EUROscore des patients opérés pour chirurgie cardiaque

Euroscore Nombre de patients

2-4 12%

1-2 50%

0-1 36%

2. Examens complémentaires

2.1. Bilan biologique :

Un bilan biologique standard a été réalisé chez la totalité de nos patients, à

l’exception d’un patient.

Le bilan était normal chez 95.7% des patients. 3.8% avaient une hémoglobine

inférieure à 10g/dl.

L’hémoglobine de nos patients a varié entre 9 et 18 avec une moyenne de

13.2 g/dl.

Le taux de plaquettes a varié entre 86000 et 780 000 avec une moyenne de

230 000

Le TP a varié entre 44% et 100% avec une moyenne de 89%.

La fonction rénale était correcte chez tous nos patients avec une créatinine

variant entre 6 et 12 pour une moyenne de 8.68 mg/l.


M. LAHLOU ADNANE 30

2.2. Echographie transthoracique :

L’échocardiographie transthoracique (ETT) a été réalisée chez 70 patients soit

33.5% avec des résultats variant de la sorte :

L’ETT a été réalisée chez 20 malades de chirurgie non cardiaque soit 12.6%

de l’ensemble des patients

Elle est revenue sans particularités chez 75% (n=15).

Les anomalies retrouvées ont varié ainsi :

o L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) a été retrouvée chez 40%

des patients suivie des pressions de remplissage élevées.

Diagramme 19 : Anomalies échographiques préopératoires chez les patients

programmés pour chirurgie non cardiaque (n=15)

Chez les malades de chirurgie cardiovasculaire, les données de l’ETT ont

montré en dehors de la cardiopathie d’origine.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Pressions de remplissage élevées

HTAP Anomalie valvulaire Dialatation auriculaire gauche


M. LAHLOU ADNANE 31

Diagramme 20 : Anomalies échocardiographiques retrouvés chez les patients de

chirurgie cardiaque

La fraction d’éjection a varié entre 40 et 73% avec une moyenne de 59%.

Diagramme 21 : Résultats de l'échocardiographie préopératoire : Fraction d'éjection

La PAPS a varié entre 15 et 120 mmHg pour une moyenne de 35 mmHg.

Contractilité Pressions de remplissage

Normale 60 57

Anormale 10 13

0

10

20

30

40

50

60

70

No

mb

re d

e p

atie

nts

Anomalies à l'ETT chez les patients programmés pour chirurgie cardiaque

FE <50%; 3%

97%

Fraction d'éjection

FE <50% FE>50%


M. LAHLOU ADNANE 32

40% des sujets avaient une HTAP.

D’autres anomalies retrouvées à l’ETT :

Diagramme 22 : Anomalies échocardiographiques préopératoires

Les valvulopathies étaient l’anomalie dominante, essentiellement les

valvulopathies mitrales suivies des dilatations cavitaires, essentiellement les

dilatations de l’oreillette gauche.

D’autres anomalies ont été retrouvées, notamment le myxome de l’oreillette

droite et un kyste hydatique du ventricule gauche.

2.3. Echographie trans-oesophagienne :

L’échographie trans-oesophagienne a été réalisée, à la demande du

chirurgien, chez une seule patiente programmée pour remplacement valvulaire

revenant normale.

2.4. Coronarographie :

La coronarographie n’a été réalisée chez aucun patient programmé pour

chirurgie non cardiaque.

Elle fut pratiquée chez 19 des malades de chirurgie cardiovasculaire à la

demande du chirurgien soit 38% de ce sous-groupe et 9% de l’ensemble des

patients.

Dilatation cavitaire Valvulopathie Ep.péricardique Autres

Anomalies ETT 8 12 2 3

0

2

4

6

8

10

12

14


M. LAHLOU ADNANE 33

Diagramme 23 : Coronarographie préopératoire chez les malades de chirurgie

cardiaque

Diagramme 24 : Diagramme montrant les artères coronaires atteintes lors de la

coronarographie préopératoire chez les malades de chirurgie cardiaque

10%

16%

42%

32%

Résultats de l'angiographie coronaire réalisée en

préopératoire chez les malades programmés pour

chirurgie cardiaque

Normale

Atteiente monotronculaire

Atteinte bitronculaire

Atteinte tritronculaire

Tronc commun Interventriculaire

antérieure Circonflexe Coronaire droite

Coro: vaisseuax atteints 6 11 10 9

0

2

4

6

8

10

12

Coronarographie: vaisseaux atteints


M. LAHLOU ADNANE 34

2.5. Echographie des troncs supra-aortiques :

L’échographie des troncs supra-aortiques a été réalisé chez 40 patients, tous

programmés pour chirurgie cardiaque.

Elle retrouvait une surcharge athéromateuse diffuse sans retentissement

hémodynamique chez 80% des malades.

Elle était sans particularités chez 20% des malades.

Diagramme 25 : Résultats de l'échographie des troncs supra-aortiques réalisée en

préopératoire

2.6. Autres :

D’autres examens complémentaires, en l’occurrence (coroscanner,

échographie de stress ou épreuve d’effort) n’ont été réalisés chez aucun de nos

patients.

3. Préparation préopératoire :

La prémédication chez nos malades a consisté en l’arrêt préalable de plusieurs

médicaments cardiovasculaires. Au total 17.7% des patients en ont bénéficié.

Aspirine : arrêt 3 à 5 jours avant le geste chez 60% des malades sous

aspirine, malades prévus pour chirurgie ORL ou ostéo-articulaire.

75%

25%

Résultats de l'échographie des troncs supra-

aortiques réalisée en préopératoire

Surcharge athéromateuse diffuse

Absence d'anomalies


M. LAHLOU ADNANE 35

Clopidogrel : 100% des malades sous clopidogrel l’ont arrêté 5 jours avant

la procédure.

AVK : 100% des malades (6.7% de l’échantillon) sous acénocoumarol ont

arrêté la prise 5 j avant le geste et ont bénéficié d’un relais par

l’enoxaparine à dose curative avec contrôle TP-INR.

Bêtabloquants : Aucun patient n’a bénéficié de l’introduction d’un

bêtabloquant en préopératoire. Tous les patients sous bêtabloquants

d’emblée ont gardé leur traitement.

Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine ont été arrêté chez tous

les patients recevant le traitement dans le cadre de l’HTA ou de prévention

primaire 48h avant le geste.

4. Anesthésie :

4.1. Type d’anesthésie :

Les différents gestes réalisés chez nos patients étaient réalisés sous :

Anesthésie générale

Sédation

Anesthésie locorégionale.

Anesthésie locale


M. LAHLOU ADNANE 36

Diagramme 26 : Techniques anesthésiques utilisées chez nos patients

Diagramme 27 : Types d'anesthésie locorégionale pratiquée chez nos patients

62,7

4

30,6

4,8

AG Sédation ALR Anesthésie locale

Rachianesthésie; 68%

Bloc nerveux npériphérique; 32%

Rachianesthésie Bloc nerveux npériphérique


M. LAHLOU ADNANE 37

Concernant l’anesthésie locorégionale, toutes les différentes procédures

réalisées sont réparties de la sorte et ont toutes été réalisées par de la bupivacaïne

5%.

Diagramme 28 : Types d'anesthésie locorégionale pratiquée chez nos patients

4.2. Drogues utilisées lors de l’induction :

Hypnotiques:

Le propofol était l’agent le plus utilisé avec 74%.

0 10 20 30 40 50 60 70

RA

RA hypobare

Bloc fémoral

Bloc poplité

Bloc axillaire

Bloc digital

%

RA RA

hypobare Bloc

fémoral Bloc poplité

Bloc axillaire

Bloc digital

Types d'anesthésie loco-régionale 64,3 10,7 1,8 1,8 19,6 1,8

Types d'anesthésie loco-régionale


M. LAHLOU ADNANE 38

Diagramme 29 : Types d'anesthésiques utilisés

Analgésiques :

Le fentanyl était le morphinomimétique prédominant avec un taux de 81%.

Diagramme 30 : Morphinomimétiques utilisés lors de l'induction

74%

18%

7%

1%

Hypnotiques utilisés

Propofol

Etomidate

Etomidate-midazolam

Propofol-Midazolam

81%

12%

7%

Morphinomimétiques

Fentanyl

Sufentanyl

Remifentanyl


M. LAHLOU ADNANE 39

Myorelaxants: Le rocuronium était le curare le plus fréquemment retrouvé à

l’induction.

Diagramme 31 : Myorelaxants utilisés lors de l'anesthésie

La combinaison de drogues anesthésiques la plus fréquente dans notre série

était fentanyl-propofol-rocuronium suivie de fentanyl-etomidate-rocuronium.

4.3. Entretien anesthésique :

L’entretien anesthésique a été assuré par :

Les morphinomimétiques

Le propofol par titration ou AIVOC (anesthésie intraveineuse à objectif de

concentration)

Les myorelaxants essentiellement le rocuronium

Les halogénés :

o Le sévoflurane dans 80% des cas.

o L’isoflurane dans 20% des cas.

70%

30%

CURARES UTILISÉS

Rocuronium Cistacurium


M. LAHLOU ADNANE 40

4.4. Monitorage :

Diagramme 32 : Paramètres monitorés chez nos patients

73 % de nos patients ont bénéficié d’un monitorage standard : cardioscope à 3

branches, oxymétrie de pouls, monitorage non invasive de la pression artérielle et

sondage urinaire.

26% des malades ont bénéficié en plus du monitorage standard de la mise en

place d’une ligne artérielle pour monitorage de la pression artérielle invasive et

d’une voie veineuse centrale pour la surveillance de la PVC.

Un pourcent des patients ont bénéficié seulement d’une voie veineuse centrale

sans ligne artérielle en plus du monitorage standard.

5. Chirurgie :

5.1. Type :

Chirurgie cardiovasculaire :

50 patients ont bénéficié d’une chirurgie cardiovasculaire. 57% (n=28) ont

subi une chirurgie valvulaire, 27% (n=13) ont bénéficié d’une chirurgie coronaire,

10% (n=5) d’une cure d’une cardiopathie congénitale. Les trois derniers ont

73%

1%

26%

Monitorage

Standard

Pression veineuse centrale

Pression artérielle invasive


M. LAHLOU ADNANE 41

bénéficié respectivement d’une cure de kyste hydatique, résection d’un myxome et

d’une péricardiotomie.

Diagramme 33 : Types de chirurgie cardiovasculaire dont ont bénéficié nos patients

Chirurgie non cardiaque :

ORL (n=33) : Thyroïde (n=15) Cervicotomie(n=5) LD(n=5) Larynx (n=3)

Autres(n=5) : tonsillectomie, myringoplastie, parotidectomie,

myringoplastie, maxillectomie

Neurochirurgie : Tumeur cérebrale(5) Chirurgie neurovasculaire(3)

Rachis(6) VCS (1)

Chirurgie ostéo-articulaire :

o Chirurgie orthopédique majeure : 60% des cas

o Chirurgie orthopédique mineure : 40% des cas

57% 27%

10%

6%

CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE (N=50)

Chirurgie valvulaire Chirurgie coronaire Cardiopathie congénitale Autres


M. LAHLOU ADNANE 42

5.2. Risque cardiovasculaire :

Diagramme 34 : Risque cardiovasculaire lié à la chirurgie chez les patients opérés

pour chirurgie non cardiaque

5.3. Durée :

La durée des différents gestes réalisés a varié entre 30 min et 900 min avec

une moyenne de 166 min par geste.

6. Evolution :

Sept des patients opérés sont décédés, résultant à un taux de mortalité global

de 3.35%. 5 patients sont décédés durant leur séjour en réanimation.

6% des malades de chirurgie cardiovasculaire (n=50) sont décédés dans les

suites postopératoires par rapport à 2.5% des malades de chirurgie non cardiaque

(n=159).

Un patient est décédé sur table opératoire après 40 minutes du début du

geste chirurgical dans les suites d’une instabilité hémodynamique.

40%

60%

Risque cardiovasculaire lié à la chirurgie (n=159)

Risque faible

Risque intermédiaire


M. LAHLOU ADNANE 43

Tableau 3 : Mortalité postopératoire en fonction du type de chirurgie

Service Nombre de patients opérés Mortalité postopératoire

Chirugie cardiaque 50 6%

Chirurgie ORL 33 0%

Chirurgie

ostéoarticulaire

111 1.8%

Neurochirugie 15 13.33%

6.1. Complications :

Les différentes complications retrouvées chez nos patients sont regroupées

ci-dessous :

Les troubles de rythme supra-ventriculaires et l’infarctus du myocarde

postopératoire sont les anomalies prédominantes.

Tableau 4 : Différentes complications cardiovasculaires survenant en postopératoire

Complication Nombre de patients

ACFA 1

ACR sur table 1

Désaturation 2

Désinsertion sous-claviculaire 1

Choc cardiogénique réfractaire 2

Embolie graisseuse 1

Insuffisance cardiaque à 2M 1

IDM post-opératoire 5

Tachy-ACFA 5

Tachycardie supra-ventriculaire 1


M. LAHLOU ADNANE 44

6.2. Séjour en réanimation :

Tous les malades de chirurgie cardiovasculaire (n=50) ont séjourné en

réanimation avec une durée variant entre 4 et 8 jours.

19 malades de chirurgie non cardiaque (12%) avec une durée variant entre 2 et

10 jours.

6.3. MACE (Major Adverse Cardiac Events):

Les événements cardiaques majeurs définis par le décès de cause cardiaque,

l’infarctus du myocarde post-opératoire et une insuffisance cardiaque congestive

ont été retrouvés chez 8.61% de nos patients, les troubles de rythme étant la

complication prédominante.

Diagramme 35 : Différents événements cardiaques indésirables survenus en

périopératoire

39%

28%

28%

5%

Evénements cardiaques indésirables (n=18)

Troubles du rythme

Choc cardiogénique

IDM postopératoire

Insuffisance cardiaque


M. LAHLOU ADNANE 45

ANALYSE STATISTIQUE


M. LAHLOU ADNANE 46

I. Facteurs prédictifs de mortalité : analyse univariée

En analyse univariée, les facteurs prédictifs de mortalité sont :

La classe ASA élevée.

La capacité fonctionnelle altérée.

L’âge.

La chirurgie cardiaque.

La durée du geste.

Le tabagisme.

La prise de médicaments cardiovasculaires.

Tableau 5 : Analyse univariée des facteurs prédictifs de mortalité

Facteur P

ASA 0.003*

Capacité fonctionnelle 0.004*

Age 0.02*

Chirurgie cardiaque 0.001*

Chirurgie non cardiaque 0.34

Durée du geste 0.000*

Anomalies écho-cardiographiques

préopératoires

0.172

Coronarographie préopératoire 0.492

Traitementcardiovasculaire

antérieur

0.027*

Tabagisme 0.027*

Diabète 0.634

Evénements cardiovasculaires 0.754


M. LAHLOU ADNANE 47

antérieurs

Sexe 1

HTA 0.657

Dyslipidémie 0.927

Aspirine 0.611

Clopidogrel 0.432

Bêtabloquants 0.411

Furosémide 0.280

AVK 0.492

Statine 0.580

IEC/ARA II 0.586

* : p<0.05

II. Facteurs prédictifs de mortalité : analyse multivariée

A la suite d’une analyse multivariée, analyse logistique avec régression

binaire, les facteurs de mortalité les plus significatifs de notre étude étaient :

La classe ASA élevée

La capacité fonctionnelle altérée.

Tabagisme.

Tableau 6 : Analyse multivariée en régression logistique binaire des facteurs

prédictifs de mortalité postopératoire.

Variable P OR IC95%

ASA 0,004 0,033 0.003-0,329

Capacité

fonctionnelle

0,023 0,023 0.001-0,589

Tabagisme 0,007 0,008 0.000-0,270


M. LAHLOU ADNANE 48

III. Facteurs prédictifs de complications cardiovasculaires :

En analyse univariée, les facteurs prédictifs de complications

cardiovasculaires étaient :

La classe ASA élevée

La capacité fonctionnelle altérée

La prise d’aspirine.

La prise d’IEC ou d’ARAII.

Les anomalies échocardiographiques préopératoires.

La durée du geste.

La chirurgie cardiaque.

Facteurs prédictifs de MACE :

Tableau 7 : Analyse univariée des facteurs incriminés dans les événements

cardiaques indésirables

Facteur P

ASA <0.001*

Capacité fonctionnelle <0.001*

Sexe 0.190

Age 0.072

Chirurgie cardiaque 0.002*

Chirurgie non cardiaque 0.174

Score de Lee 0.929

Euroscore 0.727

Durée du geste 0.0027*

Anomalies écho-cardiographiques

préopératoires

0.035


M. LAHLOU ADNANE 49

Coronarographie préopératoire 0.644

Traitement antérieur 0.269

Tabagisme 0.229

Diabète 0.656

Evénements cardiovasculaires

antérieurs

0.083

HTA 0.626

Dyslipidémie 0.547

Aspirine 0.034*

Clopidogrel 0.111

Bêtabloquants 0.166

Furosémide 0.248

AVK 0.095

Statine 0.094

IEC/ARA II 0.024*

* : p<0.05

En recourant à l’analyse multivariée logistique en régression binaire, les

facteurs les plus prédictifs de complications cardiovasculaires étaient :

- la classe ASA :

- La capacité fonctionnelle :

- L’échographie préopératoire anormale


M. LAHLOU ADNANE 50

Tableau 8 : Analyse multivariée des facteurs incriminés dans les événements

cardiaques indésirables

Variable P OR IC95%

ASA 0,014 3,600 1.297-9.999

Capacité

fonctionnelle

0,001 9,003 2.362-34.372

Echographie

préopératoire

anormale

0,035 4,882 1,121-21.263


M. LAHLOU ADNANE 51

DISCUSSION


M. LAHLOU ADNANE 52

L’évaluation cardiovasculaire est capitale lors de la prise en charge

anesthésique des patients candidats à la chirurgie. Cette évaluation a fait le sujet de

plusieurs recommandations et conférences, mais elles restent non consensuelles et

dépendent de façon étroite des habitudes des centres et des moyens disponibles

(facilité d’accès, outils d’exploration…).

D’autre part, l’effet du geste chirurgical (nature, durée, retentissement,

saignement…) joue un rôle important dans la genèse des complications

cardiovasculaires per et postopératoires.

Il est donc capital d’avoir une idée claire sur l’état cardiovasculaire du patient

candidat pour une chirurgie.

Notre étude a été conduite dans des conditions réelles de la pratique de tous

les jours. Elle a eu comme but de mettre le point sur :

La pratique du bilan cardiovasculaire de façon excessive.

L’accès aux examens complémentaires.

La spécificité des patients pris en charge au bloc opératoire central A2.

Notre consultation des données de la littérature nous a permis de sélectionner

quelques études qui évaluent le risque d’événements cardiaques postopératoire par

rapport au statut des malades et de la préparation préopératoire :

K.Abbass et al. présentent en 2012 une série rétrospective de 103 patients

subissant une chirurgie pour fracture proximale du fémur. [1]

Li Xu et al. publient en juillet 2015 une étude multicentrique prospective

de 1422 patients bénéficiant d’une chirurgie non cardiaque dans 5 grands

centres de chine. [2]

Davenport et al. Analysent en 2007 les événements cardiaques

indésirables en chirurgie non cardiaque chez 183,069 patients provenant

de 14 centres. [3]


M. LAHLOU ADNANE 53

R.Kerzaz présente en 2013 un étude rétrospective de 41 mois sur les

facteurs de morbimortalité en chirurgie coronaire. [4]

Ces études seront comparées à notre série au fur et à mesure de la discussion.

Evaluation préopératoire :

I. Interrogatoire :

Étape capitale lors de la consultation pré anesthésique. Il permet de détecter les

facteurs de risque connus ou présentés par le patient.

1. Facteurs de risque : [5]

Il passe tout d’abord par la recherche de facteurs de risques cardio-

vasculaires notamment :

Age > 40 ans chez l’homme, et > 50 ans chez la femme.

Tabagisme actif

La ménopause.

L’hypertension artérielle.

Le diabète

La dyslipidémie.

L’obésité.

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

En chirurgie cardiaque, d’autres facteurs de risque sont à rechercher :Certains

facteurs présentent un risque opératoire particulier. Ce sont, par ordre décroissant

(les chiffres mentionnés sont des valeurs moyennes) :

Insuffisance cardiaque décompensée : malades en choc cardiogénique,

sous assistance ventriculaire ou soutien inotrope massif (mortalité

augmentée 5-7 fois). La CIV postinfarctus augmente la mortalité de 10


M. LAHLOU ADNANE 54

fois. La mortalité opératoire des PAC est directement liée à la fonction

ventriculaire gauche :

FE ≥ 0.6, mortalité < 1% ;

FE 0.4 – 0.5 mortalité 2% ;

FE 0.2 – 0.4 mortalité 4% ;

FE < 0.2 mortalité 8%.

Opérations en urgence : angor instable, valvulopathie décompensée, échec

d’angioplastie percutanée. La mortalité opératoire est augmentée de 3

fois.

Insuffisance rénale : la mortalité croît avec la créatininémie.

Créatinine normale mortalité < 2% ;

Créatinine > 200 μmol/L mortalité 8% ;

Créatinine > 400 μmol/L mortalité 20% ;

Dialyse préopératoire mortalité augmentée de 3 fois.

Age : le vieillissement physiologique accroît linéairement le risque (valeurs

pour les PAC).

< 65 ans, mortalité < 2%, séquelles neurologiques 1% ;

> 75 ans, mortalité 6%, séquelles neurologiques 4-9%.

Réopération : la mortalité est doublée, et croît avec le nombre de reprises.

Terrain polyvasculaire : mortalité doublée.

Pneumopathie : mortalité multipliée par un facteur de 1.7.

Diabète insulino-requérant : mortalité multipliée par un facteur de 1.5 si la

glycémie est > 15 mmol/L.

Sexe féminin : l’augmentation de morbidité et de mortalité chez les

femmes tient en grande partie à la présence de davantage de facteurs de

risque que chez les hommes (maladie cérébrovasculaire, diabète,


M. LAHLOU ADNANE 55

insuffisance rénale, obésité, hypertension et maladie vasculaire

périphérique).

La comparaison des données démographiques de notre série par

rapport à celles de la littérature a montré un âge nettement inférieur par

rapport aux autres études.

Ceci est lié :

- aux types de chirurgie concernées par l’étude : traumatologie, ORL…….

- à la démographie de la population marocaine.

Dans l’étude de Kerzaz, la population est proposée à la chirurgie coronaire.

Tableau 9 : Données démographiques de nos patients par rapport aux autres études

Etude Âge moyen Sexe masculin

Li Xu el Al. 69.4 +/- 6.7 56%

Davenport 65.2 +/- 14 52%

Kerzaz 58.45 +/- 9.2 65%

Notre étude 48.73 +/- 20 56%

Le tabagisme est le facteur de risque prédominant dans notre étude, par

rapport aux autres études où l’hypertension artérielle et le diabète sont les facteurs

de risque prédominants.

Tableau 10 : Principaux facteurs de risque retrouvés chez nos patients

Facteurs de risque

Davenport

(n=183069)

Li Xu

(n=1422)

Kerzaz(n=41) Notre étude

(n=209)

Tabagisme 30% 35.1% 42.5% 10.5%

Diabète 26% 21.2% 50% 6.2%

Hypertension

artérielle

43% 56.6% 47.5% 6%


M. LAHLOU ADNANE 56

2. Classe ASA :

La classe ASA (American Society of Anesthesiologists) qualifie l'état de santé

préopératoire d'un patient. Il permet ainsi d'en évaluer le risque anesthésique c'est à

dire la morbidité (infection postopératoire, infarctus, défaillance respiratoire ou

rénale...) et la mortalité.

On distingue 6 classes. Les deux premières regroupent les patients

globalement en bonne santé. Les deux suivantes regroupent les patients porteurs de

pathologies graves. La classe 5 inclue les patients moribonds et la classe 6 les

patients en état de mort cérébrale.

Le score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) qui n’évalue pas le

risque lié à l’anesthésie, mais l’état général du patient et le risque individuel, permet

une classification simple reprise dans toutes les études internationales. Allant de 1 à

6, il est un indicateur du risque de mortalité péri-opératoire. Si ce score est

supérieur ou égal à 4, le risque de morbi-mortalité et le risque d’infections

postopératoires sont augmentés.

Tableau 11 : Classe ASA des patients

Davenport Li Xu Notre

étude

ASA>3-4 26% 4% 17%

Dans notre étude, la classe ASA élevée (17% des cas) était prédictive de

mortalité (p= 0.004 OR=0.033 IC95% [0.003-0.329]) et d’événements cardiaques

majeurs postopératoires (p=0.014 ; OR = 3.6 ; IC95% [1.297-9.999]).


M. LAHLOU ADNANE 57

3. Capacité fonctionnelle :

La capacité fonctionnelle du patient est un facteur prédictif d’événements

cardiaques périopératoires et à long terme [6]. Elle est évaluée à l’aide du Dukes

Activity Status Index [7]. Elle est exprimée en équivalents-métaboliques (MET), qui

correspond à l’énergie consommée pour satisfaire aux activités quotidiennes de

base. Cette capacité peut être qualifiée comme excellente (>10 MET), bonne (MET

entre 7 et 10), modérée (MET entre 4 et 7) ou faible (< 4 MET). Le seuil retenu pour

qualifier l’activité de suffisante en termes de risque cardiaque postopératoire est de

4 MET. Ainsi, un patient capable de monter les escaliers sera jugé adaptable à

l’effort.

Tableau 12 : Echelle de Dukes pour évaluer la capacité fonctionnelle, 1 MET :

correspond à la consommation d’oxygène de 3,5 ml/Kg/min chez un homme de 40

ans pesant 70 kg

1 MET Activités quotidiennes (manger, s’habiller, se laver)

Activités ménagères (cuisine, ménage d’entretien)

Déplacement à l’intérieur de la maison

Marche lente sur terrain plat entre 3 et 5 Km/h

4 MET Montée d’un étage

Marche rapide sur terrain plat avec 4 à 6 Km/h

Course sur une courte distance

Jardinage

Déplacement des objets lourds

Activité sportive modérée (golf, danse..)

10 MET Activité sportive intense (marathon, tennis, football, basket-ball,

ski...)


M. LAHLOU ADNANE 58

Tableau 13 : Capacité fonctionnelle et équivalent en MET

Capacité fonctionnelle Equivalent en MET

Excellente ˃ 10 MET

Bonne MET entre 7 et 10

Modérée MET entre 4 et 7

Faible < 4 MET

Le niveau de discrimination entre faible et bonne tolérance à l’effort est situé

entre 4 et 5 MET, ce qui correspond à la capacité de monter un ou deux étages

d’escaliers (4 MET = VO2max de 15 ml/kg/min). Cette stratification est une

estimation clinique très pertinente de la réserve fonctionnelle du patient ; la

mortalité opératoire augmente significativement en dessous du seuil de 4 MET. Bien

que cette valeur soit supérieure à la consommation d’O2 postopératoire (5-7 ml

O2/kg/min), elle correspond aux besoins réels, car la période qui suit une

intervention chirurgicale majeure est l’équivalent d’un exercice soutenu et prolongé.

Or un individu ne peut maintenir sur 24 heures qu’un débit cardiaque correspondant

à 45% de sa VO2 maximale ; les 45% de 4 MET correspondent donc aux besoins

minimaux de la période postopératoire [8].

En dessous du seuil de 4 MET, la mortalité opératoire augmente

significativement : une CF < 4 MET a une valeur prédictive positive pour les

complications cardio-pulmonaires de 89%. Le taux d’ischémie myocardique,

d’insuffisance cardiaque et d’événements cérébro-vasculaires passe de 10% au-

dessus de 5 MET à 20% en dessous de 4 MET.

A défaut de pouvoir pratiquer une ergométrie et de déterminer le seuil

anaérobique, on peut calculer la distance parcourue pendant 6 minutes de marche.

Les patients parcourant > 560 m ne réclament aucune investigation préopératoire,


M. LAHLOU ADNANE 59

alors que ceux qui franchissent < 400 m en 6 minutes sont à risque opératoire élevé

et réclament une prise en charge adaptée.

Du point de vue strictement cardiologique, l’estimation la plus simple de la

réserve fonctionnelle du myocarde en l’absence de valvulopathie est la fraction

d’éjection (FE) du ventricule gauche.

Nous avons comparé la capacité fonctionnelle retrouvée chez nos malades par

rapport aux autres études :

Tableau 14 : Tableau comparant la capacité fonctionnelle des patients

Capacité

fonctionnelle

Davenport Li Xu Kerzaz Notre étude

<4 17% 13.6% 5% 20%

>4 83% 86.4% 95% 80%

La capacité fonctionnelle altérée, dans notre étude, était un facteur prédictif

de mortalité (p=0.023 ; OR=0.023 ; IC95% [0.001-0.589]) et d’événements

cardiaques majeurs postopératoire (p=0.001 ; OR= 9.003 ; IC95% [2.362-34.372]).

II. Examen clinique :

Ensuite l’examen physique doit être exhaustif à la recherche de :

Une cardiopathie méconnue : ischémique, valvulaire ou rythmique.

Une décompensation d’une cardiopathie préexistante.

Une insuffisance cardiaque droite avec HTAP.

Une thrombose veineuse des membres inférieurs ou antécédents

thromboemboliques.

Un souffle carotidien

La présence d’un souffle carotidien doit toujours inciter à en rechercher

l’importance et la cause. Une sténose carotidienne de plus de 50% est présente chez


M. LAHLOU ADNANE 60

le quart des malades porteurs de vasculopathie artérielle ou de coronaropathie. Une

sténose asymptomatique supérieure à 75% est accompagnée d’un risque d’AVC de

5% par an.

Pour la chirurgie cardiaque, ce risque impose d’investiguer tous les malades

avec un souffle ou une anamnèse, ainsi que tous les patients de plus de 65 ans

symptomatiques ou non.

Les indications d’une thrombo-endartériectomie carotidienne (TEAC) avant

une intervention de chirurgie cardiaque ou non-cardiaque sont basées sur la

prévention de l’AVC ; ce sont :

Sténose symptomatique (AIT, amaurose, ictus) de ≥ 60% ;

Sténose asymptomatique de ≥ 70% ;

Sténose ulcérée, même < 70% et asymptomatique ;

Une occlusion carotidienne chronique de 100% n’est pas une indication.

Dans notre étude, 90% des malades avaient une surcharge athéromateuse

diffuse sans retentissement hémodynamique

Tableau 15 : Données de l'ETSA chez les patients

Echographie des troncs supra-aortiques Notre étude Kerzaz

ETSA normale 20% 11.6%

ETSA anormale 0 2.4%

Surcharge athéromateuse diffuse sans

retentissement hémodynamique

80% 79%


M. LAHLOU ADNANE 61

III. Indices de risque :

1. Chirurgie non cardiaque :

Les indices de risque servent à sélectionner les malades à risque

cardiovasculaire élevé, chez qui la cardioprotection pharmacologique et les

investigations cardiologiques ont le maximum d’impact et le plus de chance de

modifier la thérapeutique. D’une manière générale, ils ont une bonne valeur

prédictive négative mais une faible valeur prédictive positive. Le Revised Cardiac

Index de Lee est basé sur une cohorte de 4’315 patients de > 50 ans opérés d’une

intervention chirurgicale majeure élective. Cet indice a été validé dans une cohorte

prospective de 2’893 patients où son indice ROC (de l’anglais receiver operating

characteristic, pour « caractéristique de fonctionnement du récepteur ») dite

aussi caractéristique de performance (d'un test) ou courbe sensibilité/spécificité)

s’est révélé être 0.81, ce qui indique une bonne valeur discriminative [9]. Il

comprend les variables suivantes :

Type d’intervention chirurgicale ;

Présence ou anamnèse de coronaropathie ;

Présence ou anamnèse d’insuffisance cardiaque ;

Anamnèse d’AVC ou d’AIT, avec ou sans séquelles ;

Diabète insulino-requérant ;

Insuffisance rénale (créatininémie > 200 μmol/L).

Basée sur la présence de zéro, un, deux ou trois de ces facteurs, l’incidence de

complications cardiaques majeures est respectivement de 0.4%, 1%, 5% et 10%. Dans

l’index de Lee original, la sténose aortique serrée ne figure pas parmi les facteurs de

risque retenus. Malgré ses limites et sa faible performance pour les groupes à haut

risque, comme la chirurgie vasculaire, cet index est un standard dans l’évaluation


M. LAHLOU ADNANE 62

préopératoire. Le diagnostic de diabète type I (diabetes mellitus) est équivalent à un

diagnostic de maladie coronarienne puisque les diabétiques sans anamnèse

coronarienne souffrent de la même mortalité cardiovasculaire à 5 ans que les

patients non-diabétiques qui ont fait un infarctus [10]. Les diabétiques insulino-

requérants doivent donc être considérés de facto comme des coronariens. L’indice

de Lee définit bien les malades qui ne présentent pas de facteur de risque, mais est

peu performant pour discriminer ceux qui sont à risque intermédiaire ou élevé ; il

est également peu efficace pour évaluer les patients vasculaires [11]. En effet, pour

être efficace un indice doit quantifier des affections dont l’incidence est basse dans

les bons cas et élevée dans les hauts risques ; or les malades vasculaires souffrent

quasiment tous de diabète, d’athérosclérose et d’hypertension, ce qui rend ces

affections non discriminantes dans cette catégorie.

Par la suite, d’autres index ont été testés sur de grandes cohortes dans le but

d’affiner la prédiction du risque opératoire. Ils présentent différentes combinaisons

des mêmes facteurs, et sont plus performants que l’indice de Lee notamment pour

la chirurgie vasculaire.

Type de chirurgie, statut fonctionnel, créatinine >130 µmol/L, classe ASA,

âge (indice NSQIP) ; il a une valeur prédictive positive pour l’infarctus per-

et post-opératoire [12].

Age, BMI, urgence, insuffisance congestive gauche, revascularisation

coronarienne, maladie cérébrovasculaire, HTA, durée opératoire > 3.8

heures, transfusion (> 1 unité) [13].

Anamnèse de coronaropathie, de maladie cérébrovasculaire ou

d’insuffisance ventriculaire, insuffisance rénale, ECG anormal, hypotension

peropératoire, transfusion sanguine [14].


M. LAHLOU ADNANE 63

Certains de ces nouveaux index sont plus performants parce que dédiés à un

type particulier de patient, comme celui développé par le New England Vascular

Study Group pour la chirurgie vasculaire qui comprend neuf items différents [15].

Age : > 80 ans (4 points), 70-79 ans (3 points), 60-69 ans (2 points) ;

Insuffisance cardiaque congestive (2 points) ;

BPCO (2 points) ;

Coronaropathie active (2 points) ;

Créatinine >200 µmol /L (2 points)

Tabagisme (1 point) ;

Diabète insulino-dépendant (1 point) ;

Béta-blocage de longue durée (1 point) ;

Anamnèse de coronaropathie (pontage, PCI) (1 point).

Le risque de morbi-mortalité postopératoire est quantifié comme suit selon

l’échelle des points obtenus.

0-3 points : 2.5% ;

4 points : 3.5% ;

5 points : 6% ;

6 points : 6.6% ;

7 points : 8.9% ;

≥ 8 points : ≥ 14%.

Pour simplifier l’évaluation, un nouvel indice, basé sur une cohorte de près de

300’000 malades, permet un calcul rapide en ne se basant que sur trois critères

simples [66].

Statut ASA : I (0 point), II (2 points), III (4 points), IV (5 points), V (6

points) ;


M. LAHLOU ADNANE 64

Type de chirurgie : risque intermédiaire (1 point) ou risque élevé (2

points) ;

Urgence (1 point).

La mortalité postopératoire est corrélée à cette échelle de la manière

suivante :

0-4 points : < 0.5% ;

5-6 points 1.5-4.0% ;

> 6 points : > 10%.

2. Chirurgie cardiaque

En chirurgie cardiaque, Les indices de risque sont basés sur un système de

score, attribuant une certaine valeur à chaque facteur de risque indépendant.

L’importance relative de chacun de ces facteurs est habituellement déterminée par

régression logistique, technique statistique qui permet d’examiner l’effet de chaque

facteur univarié en présence de toutes les autres variables. Il existe une vingtaine

d'indices de risque différents en chirurgie cardiaque. Les deux indices les plus

souvent utilisés sont l’EuroSCORE établi sur des patients d’Europe occidentale, et le

score de la Society of Thoracic Surgeons (STS Score), établi sur des patients nord-

américains. La prévalence d’une affection et son impact sur le devenir des malades

varient considérablement d’une région du monde à une autre : l’incidence de

coronaropathie est nulle chez les esquimaux, le taux d’obésité morbide est triple

aux USA comparé à l’Europe, la réactivité aux β-bloqueurs est différente chez les

populations noires ou blanches. Il faut donc rester réservé sur les possibilités de

transposer les résultats d’une population à une autre.

L’EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) est basé

sur les données cliniques d’un collectif de 19’030 patients issus de 128 centres


M. LAHLOU ADNANE 65

chirurgicaux de 8 pays européens [49]. Les 17 facteurs de risque retenus et les

points de pondération qui leur sont attribués sont décrits dans la figure 2 [16].

L’EuroSCORE permet une prédiction de la mortalité opératoire à 30 jours en

additionnant les points obtenus. Lorsqu’aucun facteur de risque n’est présent, la

mortalité de base est de 0.4% pour les PAC simples et de 1% pour le remplacement

d’une valve. Il est actuellement le score le plus performant pour les populations

européennes, bien qu’il présente une tendance à surestimer la mortalité dans les

scores bas (< 6 points) et à la sous-estimer dans les scores élevés. C’est la raison

pour laquelle il en existe une version plus sophistiquée (Logistic EuroSCORE) dont la

précision est meilleure, particulièrement dans les scores élevés, mais dont le calcul

se fait au moyen d’une formule complexe nécessitant une calculatrice ou le recours

au site internet (www.euroscore.org/calculators.html).

Dans notre étude, l’Euroscore a varié entre 0 et 4.

Tableau 16 : Euroscore chez les patients

Euroscore Notre étude (n=50) Kerzaz (n=41)

0-1 36% 18.2%

1-2 50% 15%

2-4 12% 58.9%

>4 0 7.9%

Parmi les autres indices de risque, on peut citer le score de Parsonnet et sa

version révisée de Bernstein-Parsonnet. Le modèle de la Cleveland Clinic qui tend à

sous-estimer la mortalité et le Northern New England Score, d’où est dérivé le score

de l’ACC/AHA (www.nnecdsg.org). Un index anesthésiologique (CARE : Cardiac

Anesthesia Risk Evaluation Score) basé sur le jugement clinique utilise la

combinaison de trois facteurs de risque : les comorbidités, classées en contrôlées ou

http://www.euroscore.org/calculators.html

http://www.nnecds.org/


M. LAHLOU ADNANE 66

non-contrôlées, la complexité de l’intervention chirurgicale, et la notion d’urgence

(U).

1. Patient avec maladie cardiaque stable, sans comorbidité, prévu pour une

intervention simple :

o 1 – mortalité : 0.5%

2. Patient avec maladie cardiaque stable, avec une ou plusieurs

comorbidités contrôlées, prévu pour une intervention simple :


3. Patient avec un problème médical non contrôlé, ou prévu pour une

intervention complexe :


o 3U – mortalité : 4.5%

4. Patient avec un problème médical non contrôlé et prévu pour une

intervention complexe.


o 4U – mortalité : 17%

5. Patient avec une maladie cardiaque avancée ou chronique chez qui la

chirurgie représente un dernier espoir de sauver ou améliorer la vie.

o 5 – mortalité : 29%

o 5U – mortalité : 46%.


M. LAHLOU ADNANE 67

IV. Risque lié à la chirurgie :

Selon les recommandations de l’American College of Cardiology/American

Heart Association de 2014, [17] il existe trois degrés de sévérité suivant le type de

chirurgie. On considère que le risque est élevé, lorsque l’incidence d’événements

cardiaques périopératoires est supérieure à 5%, intermédiaire, lorsqu’elle est entre 1

et 5% et faible, lorsqu’elle est inférieure à 1%.

Figure 2 : Risque cardiovasculaire en fonction du type de chirurgie

Le type de chirurgie réalisée chez nos malades s’est présenté de la sorte :

Notre étude Davenport et al.

Type de chirurgie Orl 33 (15.8%) 2589 (1.4%)

Ostéo-

articulaire

111(53.1%) 22020(12%)

Autres 65(31.1%) 158460(86.6%)

Figure 3 : Risque cardiovasculaire en fonction du type de chirurgie

Le type de chirurgie dans notre étude n’était pas un facteur prédictif de

mortalité ou d’événements cardiaques majeurs postopératoires.


M. LAHLOU ADNANE 68

V. Examens para-cliniques :

A la consultation préopératoire, la question qui se pose le plus fréquemment

est celle des examens complémentaires :

- Faut-il procéder à des investigations cardiologiques particulières ? Si

celles-ci confirment la présence d’une cardiopathie, l’anesthésiste se

retrouve avec deux questions supplémentaires :

Faut-il envisager un traitement invasif ou une préparation médicale ?

L’intervention chirurgicale prévue doit-elle être repoussée ou est-elle

impérative ?

- Le but de cette section est de tenter de répondre à ces interrogations.

A partir de ces données, on juge de la nécessité de procéder ou non à des

investigations cardiologiques. Cette démarche débouche alors sur une décision :

Opération sans préparation ;

Opération avec cardioprotection pharmacologique ;

Traitement cardiologique préalable (revascularisation coronarienne,

traitement de l’insuffisance cardiaque, pace-maker etc) ; cette option

impose un délai pour la chirurgie non-cardiaque de 2 semaines à 12 mois

selon les situations.

Face à l’envol des coûts de la médecine, il est important de restreindre les

investigations préopératoires aux situations dans lesquelles elles modifient la prise

en charge. Un examen sans sanction thérapeutique est un examen inutile.

La stratégie de prescription des examens complémentaires doit donc être bien

pondérée et répondre aux recommandations des sociétés savantes.

Nous détaillerons ci-dessous les examens complémentaires à la lumière des

dernières recommandations de l’Europan Society of Cardiology. [17]


M. LAHLOU ADNANE 69

1. ECG :

Un ECG préopératoire est recommandé chez les patients qui ont des facteurs

de risque et qui vont avoir une intervention chirurgicale à risque intermédiaire ou

haut (I, C).

Un ECG préopératoire peut être envisagé chez les patients qui ont des facteurs

de risque et qui vont avoir une intervention chirurgicale à bas risque (IIb, C).

Un ECG préopératoire peut être envisagé chez les patients qui n’ont pas de

facteur de risque, qui ont plus de 65 ans et qui vont avoir une intervention

chirurgicale à risque intermédiaire (IIb, C).

Un ECG préopératoire systématique n’est pas recommandé chez les patients

qui n’ont pas de facteur de risque et qui vont avoir une intervention chirurgicale à

bas risque (III, B).

Un ECG a été réalisé chez tous les patients de notre série en préopératoire

avec les résultats suivants :

6% des patients de chirurgie non cardiaque avaient un ECG anormal.

98% des opérés pour chirurgie non cardiaque avaient un ECG normal

L’ECG dans notre étude a été demandé de façon excessive surtout pour les

sujets à faible risque cardiovasculaire programmés pour chirurgie mineure.

Cette demande excessive serait expliquée par le fait que nombreux sont les

patients non vus en CPA et la demande des examens complémentaires est faite par

les chirurgiens par excès.

Ceci est également lié à un défaut d’organisation et de communication entre

les équipes.


M. LAHLOU ADNANE 70

2. Echographie transthoracique :

Une échocardiographie peut être envisagée avant une intervention

chirurgicale à haut risque (IIb, C).

Une échocardiographie systématique n’est pas recommandée avant une

intervention chirurgicale à risque bas ou intermédiaire (III, C).

L’échographie transthoracique fut réalisée chez 33.5% de nos patients

dont 12.6% prévus pour chirurgie non cardiaque, revenant normale chez

75% de ceux-ci.

Les anomalies échocardiographiques préopératoires étaient un facteur de

risque d’événements cardiaques indésirables mais non pas de mortalité (p=0.035)

Le faible taux de recours à l’évaluation préopératoire par échocardiographie

est expliqué par :

Le fait que cet examen est demandé exclusivement par le réanimateur

anesthésiste quand il voit la nécessité.

L’accès pas toujours aisé à cet examen qui est source de retard de

programmation de la chirurgie.

La population relativement jeune des patients

La classification de la capacité fonctionnelle : 80% ont une CF >4 MET.

3. Echographie trans-oesophagienne :

L’ETO peropératoire a été largement diffusée depuis les premières utilisations

en 1980. Une enquête récente, réalisée aux Etats-Unis, illustre que la formation et le

recours à l’ETO sont encore très dépendants des centres. Si deux tiers des

anesthésistes l’utilise systématiquement pour la chirurgie valvulaire, la même

proportion ne l’emploi qu’occasionnellement pour la chirurgie non cardiaque. Il y’a

donc nécessité de préciser les indications et l’utilité de cet examen.


M. LAHLOU ADNANE 71

La société américaine d’anesthésiologie et la société des anesthésistes

cardiovasculaires ont établi un classement des indications de l’ETO en trois

catégories : la première reconnait à l’ETO un rôle essentiel dans la prise en charge

des patients et dans l’amélioration de leur évolution (utilité certaine) ; la deuxième

reconnaît à l’ETO un rôle possible dans la prise en charge des patients et

l’amélioration de leur évolution (utilité probable) ; dans la troisième catégorie,

l’utilité de l’ETO est considérée comme incertaine dans la prise en charge des

patients. Cette classification est modulée. Certains critères caractérisent le patient

(morbidité, instabilité), l’acte chirurgical (clampage vasculaire, chirurgie

hémorragique) ou en rapport avec les conditions locales d’exercice, permettant de

« passer » de catégorie II à I ou de III à II.

Alors que l’ETO a permis d’expliquer certaines situations critiques, les

indications en chirurgie non cardiaque restent donc rares. En revanche, la survenue

d’une instabilité hémodynamique sévère, de cause indéterminée, justifie d’une ETO

peropératoire (catégorie I), de même qu’une chirurgie lourde à risque d’instabilité

hémodynamique (catégorie II). [18]

Dans notre étude, un seul patient a bénéficié d’une ETO préopératoire à la

demande du chirurgien revenant sans particularités.

4. Coronarographie :

Les indications d’une coronarographie avec ou sans revascularisation

préopératoire sont les mêmes qu’en l’absence d’intervention chirurgicale non

cardiaque (I, C).

Une coronarographie est recommandée en urgence chez les patients qui ont

un infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST et qui nécessitent une

intervention chirurgicale non cardiaque non urgente (I, A).


M. LAHLOU ADNANE 72

Une stratégie invasive urgente ou précoce est recommandée chez les patients

qui ont un syndrome coronaire aigu (SCA) sans sus-décalage de ST et qui

nécessitent une intervention chirurgicale non cardiaque non urgente (I, B).

Une coronarographie préopératoire est recommandée chez les patients qui ont

une ischémie myocardique prouvée et une angine de poitrine instable (classe III ou

IV de la Canadian Cardiovascular Society), avec un traitement médical adéquat et qui

nécessitent une intervention chirurgicale non cardiaque non urgente (I, C).

Une coronarographie préopératoire peut être envisagée chez les patients

cardiaques stables avant une intervention chirurgicale d’endartériectomie

carotidienne non urgente (IIb, B).

Une coronarographie préopératoire n’est pas recommandée chez les patients

cardiaques stables avant une intervention chirurgicale à bas risque (III, C).

Dans notre étude, la coronarographie n’a été réalisée chez aucun patient

programmé pour chirurgie non cardiaque.

Elle fut pratiquée chez 19 des malades de chirurgie cardiovasculaire soit 38%

de ce sous-groupe et 9% de l’ensemble des patients.

5. Autres explorations non invasives :

L’objectif des examens cardiovasculaires réalisés en préopératoires est de

détecter les patients à risque de complication coronarienne pour une chirurgie à

risque. Elles permettent de démasquer une limitation de la réserve coronaire, c’est-

à-dire une incapacité du réseau coronaire à augmenter son débit au cours du stress.

Les deux principaux examens recommandés sont l’échocardiographie de stress à la

dobutamine et la scintigraphie au thallium dipyridamole. Ces deux examens sont à

peu près équivalents en termes de sensibilité et de spécificité avec une préférence

pour l’échocardiographie de stress. Ils sont caractérisés par une valeur prédictive

positive faible située autour de 20 à 30% et par une valeur prédictive négative élevée


M. LAHLOU ADNANE 73

d’environ 90% pour la prédiction d’une complication cardiaque périopératoire. Dans

les précédentes recommandations, la place de ces tests non invasifs était

prédominante. Actuellement, selon les dernières recommandations de l’ACC/AHA de

2014, les indications de ces examens sont plus restrictives. Un test ne doit être

réalisé que s’il modifie la stratégie de prise en charge du patient. Par-ailleurs, les

autres examens (Troponine, coroscanner, IRM cardiaque) ne sont pas recommandés

dans l’évaluation périopératoire [17].

L’attitude de notre service est de privilégier l’évaluation clinique, surtout en

chirurgie non cardiaque pour les raisons suivantes :

Âge des patients, souvent des sujets jeunes (chirurgie ostéo-articulaire,

chirurgie ORL).

Accès aux explorations difficile (moyens financiers, rendez-vous

éloignés…etc.)

Retard de l’intervention chirurgicale par des explorations qui pourraient ne

pas avoir des implications thérapeutiques.

Consultation pré-anesthésique peu organisée dans notre structure,

plusieurs patients n’étant vu en visite pré-anesthésique que quelques

jours avant l’intervention rendant délicat une évaluation exhaustive.

VI. Préparation préopératoire [20] :

La préparation préopératoire et en particulier la gestion des traitements

cardiovasculaires est un élément clé dans l’évaluation cardiovasculaire du patient

prévu pour chirurgie. Nous comparerons nos résultats au fur et à mesure avec ceux

de Jamaoui F., étude prospective observationnelle concernant 60 patients

coronariens subissant une chirurgie non cardiaque au centre hospitalier Ibn Rochd

de Casablanca [19].


M. LAHLOU ADNANE 74

1. ß-bloquants :

Interaction entre bêtabloquants et contraintes circulatoires de la période

opératoire :

Le système sympathique est l’objet de stimulations secondaires aux

stimuli nociceptifs et aux contraintes métaboliques de la période

opératoire. Lorsqu’ils sont administrés pendant la période opératoire,

les bêtabloquants ont un effet :

o Inotrope et chronotrope négatifs diminuant la consommation en

oxygène du myocarde et améliorant l’apport en oxygène

au niveau des zones sous-endocardiques les plus sensibles à

l’ischémie;

o Protecteur sur la rupture de la plaque d’athérome en raison de

l’interaction complexe entre le système nerveux sympathique,

l’inflammation et la vulnérabilité de la plaque d’athérome ;

o Anti-arythmique (ventriculaire et supra-ventriculaire).

Cependant, les effets circulatoires de la décharge

catécholaminrgique contemporaine des stimuli nociceptifs,

contrôlée par l’effet pharmacologique des bêtabloquants, sont

loin d’être le seul mécanisme physiopathologique à l’origine des

nécroses myocardiques aiguës postopératoires. Le syndrome

inflammatoire, l’hypercoagulabilité et la dysfonction endothéliale

caractérisant la période postopératoire favorisent les

complications coronariennes postopératoires. L’absence d’effet

des bêtabloquants sur ces différents mécanismes renforce la

nécessité d’une vision multimodale de la prévention des

complications cardiaques postopératoires intégrant la gestion des


M. LAHLOU ADNANE 75

antiagrégants plaquettaires, l’utilisation de statines, le maintien

d’un taux d’hémoglobinémie et d’une pression de perfusion

coronaire adaptés

Sous bêtabloquants, les mécanismes compensateurs de l’organisme pour

assurer son oxygénation face à des contraintes métaboliques ou à une anémie

périopératoire sont limités. Ceci explique que parallèlement aux effets bénéfiques

des bêtabloquants limitant le dommage myocardique périopératoire, la morbidité

(dont le risque d’accident vasculaire cérébral), voire la mortalité de la chirurgie peut

être majorée sous bêtabloquants. Chez les opérés recevant du métoprolol, l’apport

d’oxygène aux tissus périphériques est diminué par les effets chronotrope et

inotrope négatifs, mais également par l’altération de la vasodilatation en réponse à

la stimulation des récepteurs adrénergiques. Cet effet, qui n’est pas observé avec un

bêtabloquant sélectif comme le bisoprolol, pourrait expliquer le risque accru

d’accident vasculaire cérébral chez les opérés recevant en préopératoire un

bêtabloquant non sélectif comme le métoprolol ou l’aténolol.

Indications des bêtabloquants :

L’insuffisance coronarienne est une indication à un traitement bêtabloquant au

long cours, indépendamment de toute intervention chirurgicale. Ce traitement peut

être débuté ou adapté en préopératoire dans cette indication, si le patient

coronarien n’est pas traité ou ne suit pas correctement son traitement.

Les études randomisées et une étude de cohorte montrent que les patients à

risque élevé peuvent bénéficier d’un traitement bêtabloquant périopératoire

lorsqu’ils sont opérés de chirurgie à haut risque, principalement vasculaire.

L’indication des bêtabloquants est plus discutable chez les patients à risque

élevé ou intermédiaire pour les actes de chirurgie exposant à un risque


M. LAHLOU ADNANE 76

périopératoire intermédiaire. Les bêtabloquants réduisent le risque d’IDM

périopératoire (—28 à —35 %) et le risque d’ischémie myocardique (—64 %), mais

restent sans effet sur la mortalité CV. L’étude POISE a montré que les bêtabloquants

pouvaient être responsables d’une augmentation significative de la mortalité globale

(+28 %) et de l’incidence d’AVC postopératoire (1,0 % vs 0,5 %). L’existence d’une

hypotension peropératoire est un facteur associé à la survenue d’un AVC. De ce fait,

ce débat n’est donc pas clos, car des facteurs liés au choix de la molécule, de sa

dose, de l’objectif thérapeutique, du moment du début du traitement et de la

gestion de l’hypotension induite par le traitement peuvent jouer un rôle dans le

résultat observé sur la morbi-mortalité périopératoire.

Lorsque les patients à risque élevé ou intermédiaire sont opérés d’une

chirurgie à faible risque CV, un traitement bêtabloquant n’améliore pas le devenir du

patient. Ceux-ci sont alors exposés au risque de mauvaise tolérance du traitement.

La mise en route d’un traitement spécifiquement pour la période périopératoire

n’est donc pas indiquée.

Les patients sans facteurs de risque CV périopératoire ne bénéficient pas d’un

traitement par bêtabloquants, et ils sont exposés aux potentielles complications des

bêtabloquants.

Gestion du traitement bêtabloquant :

Il existe un risque de syndrome de sevrage avec hyperactivité sympathique à

l’arrêt brutal d’un traitement chronique par bêtabloquants, caractérisé par une

augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et un risque

d’arythmie ou d’ischémie myocardique.

Lorsque la mise en route d’un traitement bêtabloquant est décidée, un agent

cardio- ou ß1-sélectif sans activité sympathomimétique intrinsèque est

recommandé. Les agents qui ont été étudiés dans la période périopératoire sont


M. LAHLOU ADNANE 77

l’aténolol, le métoprolol et le bisoprolol.

Il faut probablement différentier les effets des bêtabloquants sur l’équilibre

énergétique du myocarde, rapidement obtenus, de leurs effets plus tardifs sur

l’évolution des plaques d’athérome. Les résultats des études publiées en termes de

morbidité CV ne permettent pas d’évaluer le bénéfice d’un traitement débuté à

distance de la chirurgie. Cependant, il est probable qu’un délai préopératoire d’une

semaine à un mois facilite l’obtention d’une cible de fréquence cardiaque adaptée.

L’administration doit être adaptée à l’objectif thérapeutique. Le contrôle strict

de la fréquence cardiaque améliore le pronostic des patients, mais le traitement ne

doit induire ni bradycardie ni hypotension. Un objectif de fréquence cardiaque de 60

à 70 b/min peut être recommandé.

La mise en évidence du retentissement hémodynamique des bêtabloquants

dans la période opératoire et des conséquences de l’hypotension artérielle,

notamment au niveau cérébral, impose que la FC et la PA soient surveillées de façon

stricte et suggère qu’une hypotension artérielle et/ou une bradycardie soient

corrigées par les mesures appropriées.

Une fois débuté, le traitement doit être poursuivi en postopératoire, car il

existe probablement un risque d’hyperactivité sympathique (bien que celui-ci ait été

moins bien étudié dans la période périopératoire) à l’interruption brutale du

traitement. Les mêmes recommandations que celles données pour la gestion d’un

traitement habituel par un bêtabloquant peuvent être formulées. Un suivi

cardiologique postopératoire, pouvant être réalisé à distance de la chirurgie, sera

proposé afin de définir la poursuite ou non du traitement.

Pour tout traitement par un bêtabloquant, la posologie doit être ajustée pour

obtenir une cible de fréquence cardiaque préopératoire entre 60 et 70 b/min, sans

hypotension artérielle (GRADE 1 + Accord fort).


M. LAHLOU ADNANE 78

Il est recommandé de continuer dans la période périopératoire un traitement

bêtabloquant lorsqu’il est prescrit pour une insuffisance coronaire, associée ou non

à un antécédent de troubles du rythme ou une insuffisance cardiaque (GRADE 1 +

Accord fort).

La mise en route en préopératoire d’un traitement bêtabloquant est

recommandée chez les patients ayant une insuffisance coronaire clinique ou des

signes d’ischémie myocardique sur un examen non invasif (GRADE 1 + Accord fort).

Chez les patients stratifiés à risque cardiovasculaire élevé ou intermédiaire,

estimé par un score de Lee clinique (hors facteur lié à la chirurgie) supérieur ou égal

à 2 :

Il peut être recommandé de débuter un traitement bêtabloquant si le

patient est opéré de chirurgie à haut risque. L’indication doit tenir

compte du risque lié à l’hypotension et aux bradycardies peropératoires

(GRADE 2+ Accord fort) ;

Lorsque ces patients sont opérés de chirurgie à risque intermédiaire, la

décision de mise en route d’un traitement bêtabloquant est plus

discutable et doit tenir compte du risque lié à l’hypotension et aux

bradycardies peropératoires.

Il n’est pas recommandé de débuter un traitement bêtabloquant si le patient

est opéré de chirurgie à faible risque (GRADE 1 — Accord fort).

Dans notre série, 9.10% des patients étaient sous ß-bloquants tous prescrits

au préalable dans le cadre d’une cardiopathie ischémique.

Le ß-bloquant n’a été introduit chez aucun de nos patients en préopératoire.

La prise ou non de ß-bloquants n’était pas un facteur prédictif ni de mortalité

ni d’événements cardiaques dans notre étude.


M. LAHLOU ADNANE 79

Tableau 17 : Gestion du traitement par bêtabloquants

Notre étude

(n=209)

Jamaoui

(n=60)

Kerzaz

(n=41)

Nombre de

patients

9.10% 73% 22%

Poursuite du

traitement

100% 95.5% 100%

2. IEC-ARAII :

Alors que l’inhibition pharmacologique du système rénine angiotensine (SRA)

est bénéfique chez les malades souffrant d’une pathologie cardiovasculaire, il existe

des interactions potentiellement délétères avec l’anesthésie. Les inhibiteurs de

l’enzyme de conversion (IEC) bloquent la conversion de l’angiotensine I en

angiotensine II et diminuent ainsi l’activité du SRA. Les antagonistes des récepteurs

à l’angiotensine 2 (ARA II) (Sartans) se fixent sur le récepteur AT1 en laissant libre le

récepteur AT2. À la différence du système sympathique, essentiellement stimulé par

l’intubation et les stimuli nociceptifs de la chirurgie, le SRA est activé par toute

baisse du retour veineux, qu’elle résulte d’une hypovolémie ou des effets de

l’anesthésie sur le système capacitif, et à un moindre degré sur le système résistif.

Les médicaments qui interfèrent avec le SRA majorent l’effet hypotenseur de

l’induction et de l’entretien de l’anesthésie. En effet, d’une part ces médicaments

entravent l’action d’un mécanisme compensateur essentiel pour maintenir la

pression artérielle face à une diminution des conditions de charge ventriculaire

gauche et, d’autre part, ils se comportent principalement comme des vasodilatateurs

touchant à la fois le système résistif et capacitif. Par ailleurs, ils limitent la


M. LAHLOU ADNANE 80

vasoconstriction artérielle et veineuse induite par les agonistes sympathiques. Chez

l’opéré traité au long cours par un médicament antihypertenseur, la décision de sa

poursuite ou de son arrêt avant la chirurgie repose sur la réponse à trois questions :

Existe-t-il un risque d’accès hypertensif préopératoire en cas d’arrêt du

traitement ?

La poursuite du traitement assure-t-elle la prévention des accès

hypertensifs périopératoires ?

Quel est le risque d’hypotension artérielle sous anesthésie lorsque le

traitement est poursuivi ?

Chez l’opéré hypertendu ou insuffisant cardiaque, aucun risque d’accès

hypertensif, d’insuffisance ventriculaire gauche congestive ou d’accident ischémique

n’est à craindre dans les jours qui suivent l’arrêt d’un IEC. La parfaite stabilité

tensionnelle qui apparaît dans les jours suivant l’arrêt est la conséquence de la

persistance d’un effet pharmacologique de longue durée d’action. Lorsque le

traitement par bloqueurs du SRA est poursuivi jusqu’au matin de l’intervention, les

opérés n’en tirent aucun bénéfice en termes de stabilité hémodynamique per- ou

postopératoire. En effet, cela ne limite pas les élévations de pression artérielle

induites par les stimuli nociceptifs et n’assure pas la prévention des accès

hypertensifs postopératoires. En revanche, la poursuite du traitement par bloqueurs

du SRA jusqu’au matin de l’intervention accentue les effets hypotenseurs de

l’anesthésie générale, exposant dans certains cas à la survenue d’un collapsus à

l’induction ou en peropératoire. L’effet hypotenseur est particulièrement marqué

chez les opérés recevant un traitement diurétique en association et/ou traités pour

une hypertension artérielle en raison de l’altération de la compliance ventriculaire

gauche associée à la cardiopathie hypertensive. En revanche, chez les opérés

souffrant d’une insuffisance ventriculaire gauche congestive, l’effet hypotenseur de


M. LAHLOU ADNANE 81

l’anesthésie est limité par le couplage ventriculo-artériel. Les diminutions de

pression artérielle observées pendant l’anesthésie générale ou rachidienne chez les

opérés traités par bloqueurs du SRA sont limitées par le maintien pendant la période

opératoire d’une volémie efficace associée si besoin à l’administration d’éphédrine.

Si la pression artérielle et la volémie sont strictement maintenues tout au long

de la période opératoire, les IEC sont susceptibles d’améliorer la fonction rénale par

leur effet sur les circulations régionales. En revanche, ils provoquent, en cas

d’hypotension artérielle ou d’hypovolémie peropératoire, des altérations de la

fonction rénale, démontrées dans une étude prospective réalisée chez des opérés de

chirurgie vasculaire. Bien que le traitement suivi au long cours par IEC n’ait pas été

administré le matin de l’intervention chez des opérés vasculaires hypertendus, ce

traitement augmentait de façon significative l’incidence des altérations de la

fonction rénale postopératoire. Ce risque rénal renforce l’absolue nécessité de

maintenir la pression artérielle et une volémie optimale pendant toute la période

opératoire chez les opérés traités au long cours par IEC ou ARA II, même si le

traitement n’a pas été poursuivi jusqu’au matin de l’intervention.

Afin de restaurer l’activité de l’enzyme de conversion et/ou l’action de

l’angiotensine II, certains auteurs ont préconisé un arrêt des antagonistes du SRA de

48 heures, et tout particulièrement en présence de facteurs aggravant l’instabilité

hémodynamique comme la chirurgie hémorragique, une hypertension sévère de

longue date, une association thérapeutique hypotensive ou encore une dysfonction

diastolique importante. L’efficacité ainsi que l’innocuité de cette pratique ont été

démontrées. Cette attitude permet de réduire l’incidence des hypotensions

artérielles à l’induction mais n’élimine pas totalement leur risque. Elle est d’autant

plus justifiée que l’arrêt des bloqueurs du SRA ne s’associe pas à un effet rebond de

l’hypertension artérielle ou de l’insuffisance cardiaque. Bien que le délai d’arrêt


M. LAHLOU ADNANE 82

doive être adapté aux propriétés pharmacocinétiques des inhibiteurs du SRA, un

arrêt de 24 heures, quel que soit le médicament considéré (à l’exception des

inhibiteurs de la rénine) permet de réduire significativement le risque d’hypotension

à l’induction. La réunion formalisée d’experts organisée par la SFAR recommande

[22]:

l’arrêt des inhibiteurs du SRA (IEC ou ARA II) au moins 12 heures avant une

intervention s’ils constituent un traitement de fond de l’hypertension

artérielle ou une prévention du remodelage ventriculaire ;

leur maintien lorsqu’ils sont prescrits à faible dose dans le cadre d’une

insuffisance cardiaque.

Dans les deux cas, ils seront repris en postopératoire dès la restauration d’un

état hémodynamique satisfaisant et en l’absence de dysfonction rénale évolutive.

Les recommandations actualisées de l’ESC vont également dans ce sens :

-La poursuite d’un traitement par IEC ou Sartan, avec une surveillance

attentive, doit être envisagée durant une intervention chirurgicale non cardiaque

chez les patients stables qui ont une insuffisance cardiaque et une dysfonction

ventriculaire gauche systolique (IIa, C).

- La mise en route d’un traitement par IEC ou Sartan doit être envisagée au

moins 1 semaine avant l’intervention chirurgicale chez les patients stables

qui ont une insuffisance cardiaque et une dysfonction ventriculaire gauche

systolique (IIa, C).

- L’arrêt transitoire d’un traitement par IEC ou Sartan avant une intervention

chirurgicale non cardiaque chez les patients hypertendus doit être envisagé

(IIa, C).


M. LAHLOU ADNANE 83

Dans notre étude, 11.5% des patients étaient sous IEC ou Sartans, prescrits

dans le cadre d’une cardiopathie ischémique chez 13 patients, dans le cadre de

l’HTA chez 4 patients et dans le cadre d’une valvulopathie chez 4 patients.

Tableau 18 : Gestion des inhibiteurs du système rénine angiotensine

Notre étude Jamaoui Kerzaz

Nombre de

patients sous

traitement

11.5% 78.3% 50%

Gestion Arrêt chez 4

malades

Arrêt chez 34.3% Arrêt chez

tous les

malades

Durée d’arrêt 48 h 1 à 5 jours 24h

3. Inhibiteurs calciques :

Leur effet antihypertenseur résulte de la diminution de la post charge

ventriculaire gauche secondaire à l’inhibition de l’entrée du calcium au niveau des

cellules musculaires lisses artériolaires, la baisse de pression artérielle dépendant du

niveau des résistances vasculaires systémiques. Ainsi la baisse de la pression

artérielle sera d’autant plus marquée que les résistances vasculaires seront élevées.

Les inhibiteurs calciques du groupe de la dihydropyridine stimulent le baroréflexe,

augmentant ainsi la libération de noradrénaline au niveau du système sympathique

périphérique, expliquant l’accélération de la fréquence cardiaque notée dans

plusieurs études, parallèlement à la normalisation de la pression artérielle. Cet effet

chronotrope positif peut être délétère chez le coronarien. Ces agents modifient peu

le tonus du système vasculaire capacitif et améliorent la fonction ventriculaire ; de


M. LAHLOU ADNANE 84

ce fait le retour veineux est maintenu. Tous ces facteurs rendent compte de la bonne

stabilité hémodynamique et de l’absence d’hypotension orthostatique qui

caractérisent la prise d’inhibiteur calcique du groupe de la dihydropyridine. Seul le

vérapamil, et à moindre degré le diltiazem, ont un effet chronotrope négatif.

En pratique, le risque de survenue sous anesthésie d’un ralentissement notable de la

fréquence cardiaque secondaire à la prise préopératoire d’un inhibiteur calcique

n’est réel que chez les opérés qui reçoivent de fortes doses de vérapamil. L’effet

chronotrope négatif du vérapamil et du diltiazem rend compte de l’efficacité de ces

deux inhibiteurs calciques pour ralentir la fréquence cardiaque lors de la survenue

d’une tachycardie auriculaire paroxystique (flutter auriculaire, tachyarythmie). Les

inhibiteurs calciques assurent la prévention des spasmes qui touchent les artères

coronaires, qu’elles soient saines ou athéromateuses, pathologie qui peut être

favorisée par l’hyperventilation peropératoire.

4. Statines :

Leurs effets bénéfiques sur les contraintes de la période opératoire qui

déstabilisent la maladie coronarienne rendent compte de l’intérêt de leur

administration, à titre préventif ou curatif, chez l’opéré aux réserves coronaires

limitées. Les statines diminuent le taux plasmatique de cholestérol total et à long

terme réduisent la taille et l’extension des plaques d’athérome. En fait, les effets

bénéfiques potentiels des statines sont larges, car parallèlement à leur effet

hypolipémiant, d’autres effets bénéfiques s’exercent chez l’opéré coronarien. Ces

effets sont si nombreux et si importants qu’ils sont appelés pléiotropes, agissant à

plusieurs niveaux de la pathologie athéromateuse, en particulier :

normalisation de la fonction endothéliale et restauration des propriétés

vasodilatatrices de l’endothélium. Cette amélioration rapide dès la première


M. LAHLOU ADNANE 85

semaine de traitement est dissociée de la baisse du taux de cholestérol

circulant ;

stabilisation de la plaque d’athérome par diminution du taux plasmatique

du cholestérol low density lipoprotein (LDL) et réduction de la taille du

corps lipidique ;

effet antiagrégant et anticoagulant portant sur plusieurs étapes de la

formation du caillot ;

effet anti-inflammatoire, l’inflammation étant en cause dans l’instabilité de

la maladie coronarienne et de la rupture de plaque.

Ceci explique l’effet bénéfique d’un traitement au long cours par statine

poursuivi pendant la période opératoire. En effet, chez les malades à risque,

l’administration périopératoire d’une statine diminue non seulement le risque

d’infarctus du myocarde et de décès d’origine cardiaque postopératoire, mais

également l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et des altérations de la

fonction rénale, pouvant être observées en postopératoire de chirurgie vasculaire.

Par ailleurs, il est important de noter qu’à la différence des bêtabloquants dont les

effets bénéfiques ne s’exercent qu’en absence de complication, l’effet bénéfique des

statines persiste, voire est plus important, si surviennent des complications

médicales ou chirurgicales périopératoires (saignement, infection, défaillance

multiviscérale).

Chez les patients coronariens stables, l’arrêt d’un traitement chronique par

statine n’entraîne pas de complication. En revanche, son interruption en phase

d’instabilité de la maladie coronarienne augmente la mortalité et les récidives

d’infarctus du myocarde.

En postopératoire, période assimilable à une instabilité de la maladie

coronarienne, l’interruption d’un traitement chronique par statines multiplie par 2 le


M. LAHLOU ADNANE 86

risque de complication cardiaque post opératoire caractérisant un effet rebond.

L’importance considérable de l’effet bénéfique des statines est attestée par le faible

nombre de malades à traiter pour éviter une complication, qu’il s’agisse d’une

nécrose myocardique aiguë postopératoire ou d’un décès. De plus cet effet

bénéfique n’est contrebalancé par aucun effet délétère périopératoire.

En pratique :

Opéré coronarien connu non traité : si le délai entre la chirurgie et la mise

en place du traitement est de plus d’une semaine, il semble justifié

d’instaurer un traitement par statine en l’absence d’intolérance musculaire

documentée ;

opéré coronarien connu traité avec dosage LDL supérieur à 100 mg/dl :

cette situation est fréquente et le bénéfice à augmenter la dose de statine

est bien établi en dehors de la période opératoire. Compte tenu du rapport

bénéfice/risque très favorable des statines, cette stratégie est

recommandée. L’intérêt de l’utilisation de fortes doses de statine, en

prévention primaire, chez les patients ayant un LDL cholestérol normal

(pour le risque considéré) et présentant un marqueur d’inflammation (CRP

ultrasensible) élevé a été démontré ;

opéré à risque de pathologie coronaire : le traitement par statine doit être

poursuivi jusqu’au matin de l’intervention, en utilisant de préférence une

statine de longue durée d’action (atorvastatine ou rosuvastatine), et repris

précocement dès que la voie digestive est fonctionnelle.

en postopératoire : toute élévation du taux de troponine plasmatique

impose la prescription d’une statine à forte dose, dans le cadre de la prise

en charge multimodale de la souffrance myocardique aiguë.


M. LAHLOU ADNANE 87

Dans notre étude, 11.5% des patients étaient sous statine. Le traitement a été

maintenu chez tous ceux-ci.

Tableau 19 : Gestion des statines en préopératoire

Notre étude Jamaoui Kerzaz

Patients sous

traitement

11.5% 100% 50%

Gestion Maintien chez

tous les patients

Maintien chez

tous les patients

Maintien chez

tous les

patients

5. Antiagrégants plaquettaires :

lls entraînent une inhibition de la fonction plaquettaire et un état

d’hypocoagulabilité, exposant à un risque de saignement per- et postopératoire. Les

inhibiteurs de cyclo-oxygénase de type 1 (aspirine) bloquent la voie de l’acide

arachidonique, tandis que les thiénopyridines (clopidogrel, prasugrel) bloquent la

voie de l’adénosine diphosphate (ADP). Le ticagrelor est un antiagrégant plaquettaire

d’une nouvelle classe de type antagoniste réversible sélectif du récepteur

plaquettaire P2Y12 de l’ADP qui empêche l’activation et l’agrégation plaquettaire

déclenchée par l’ADP. La gestion des traitements antiagrégants plaquettaires en

périopératoire repose sur une évaluation du rapport bénéfice/risque de l’arrêt ou du

maintien du traitement, son arrêt pouvant exposer à un risque thrombotique alors

que son maintien expose à un risque hémorragique.

Les indications des traitements antiplaquettaires diffèrent selon l’atteinte

cardiovasculaire. Si l’aspirine est toujours recommandée en première intention, son

association au clopidogrel ou au prasugrel repose sur des indications particulières :

récidive thrombotique sous aspirine seule, stent nu posé depuis moins de six


M. LAHLOU ADNANE 88

semaines, stent pharmacoactif posé depuis moins d’un an. Le risque thrombotique

évolue au cours du temps, avec pour certains patients la possibilité de ne maintenir

qu’un seul antiplaquettaire au long cours. Un geste chirurgical non urgent peut donc

être retardé, dans l’attente de l’allègement du traitement antiagrégant plaquettaire.

Les traitements chirurgicaux réalisés sous antiagrégants plaquettaires peuvent

présenter un risque hémorragique variable allant de la simple majoration du

saignement (chirurgie orthopédique périphérique) au choc hémorragique mettant en

péril le pronostic vital des patients (chirurgie aortique). Certains saignements même

mineurs peuvent entraîner des complications fonctionnelles majeures, comme par

exemple en neurochirurgie.

Toute décision de poursuite ou d’arrêt repose en tout premier lieu sur

l’identification du risque hémorragique de l’intervention. Si un arrêt du traitement

antiagrégant plaquettaire est envisagé, celui-ci doit conduire à une compétence

plaquettaire parfaite permettant la réalisation de l’acte chirurgical en toute sécurité.

Les durées d’arrêt retenues sont de trois jours pour l’aspirine, cinq jours pour le

clopidogrel et sept jours pour le prasugrel. Concernant le ticagrelor, un arrêt de

deux à trois jours semble suffisant pour obtenir une compétence plaquettaire mais

devant l’absence de monitorage de l’inhibition plaquettaire en pratique courante et

la possibilité de certains patients d’avoir un métabolite actif de longue durée

d’action par recirculation, une durée de cinq jours d’arrêt est recommandée.

L’effet antiagrégant plaquettaire de l’aspirine n’est pas associé à une

diminution des nécroses myocardiques aiguës postopératoires (vraisemblablement

en raison de l’augmentation de la spoliation sanguine peropératoire), et il n’y a pas

d’effet rebond à l’arrêt de l’aspirine, ces données ne s’appliquant pas aux opérés

porteurs de stents coronaires récents (stent nu inférieur à six semaines et stent actif

inférieur à un an). La période où la fonction plaquettaire est normalisée doit être la


M. LAHLOU ADNANE 89

plus brève possible autour de l’intervention. Les contraintes de la période opératoire

générant un état d’hypercoagulabilité, la reprise la plus précoce possible des

antiplaquettaires à une posologie adaptée est recommandée.

Le traitement antiagrégant plaquettaire doit être administré en

postopératoire :

dans le cadre de la reprise d’un traitement administré au long cours chez

l’opéré coronarien

pour le traitement d’un syndrome coronaire aigu postopératoire.

Il est fondamental de porter une attention toute particulière à la reprise de

ces traitements antiagrégants plaquettaires, leur prescription dans la

période postopératoire doit obéir à deux impératifs

ne pas favoriser la survenue d’une complication hémorragique

postopératoire. Le risque dépend essentiellement de la nature

et des conditions dans lesquelles s’est déroulée l’intervention chirurgicale ;

limiter la période pendant laquelle le patient ne bénéficie plus de l’effet du

traitement antiagrégant plaquettaire.

L’interruption du traitement antiagrégant plaquettaire doit être la plus

courte possible chez les patients traités au long cours, notamment ceux

porteurs d’un stent actif.

L’aspirine doit être reprise par une dose de charge de 250 mg suivie d’une

dose quotidienne égale à celle que prenaient les patients avant l’intervention. Le

clopidogrel ne peut être actif rapidement (moins de 72 heures) que s’il est

administré avec une dose de charge, cette recommandation ne pouvant pas

s’appliquer à la période postopératoire en raison du risque hémorragique trop

important. Sans dose de charge, l’efficacité de l’anti-agrégation plaquettaire à cinq

jours de la reprise est inconstante, contrairement à l’aspirine.


M. LAHLOU ADNANE 90

Tableau 20 : Gestion des antiagrégants plaquettaires

Aspirine Clopidogrel

Notre étude Jamaoui Notre étude Jamaoui

Patients sous

traitement

12.4% 95% 7.7% 33.3%

Gestion Arrêt chez

60%

Arrêt chez

5%

Arrêt chez

100%

Arrêt chez

75%

Durée d’arrêt 4.2j 5.13j 5j avant

chirurgie

8.64j

La disparité retrouvée lors de la gestion de l’aspirine est liée à :

La population étudiée dans la thèse de Jamaoui était constituée de coronariens

avérés rendant l’arrêt de l’aspirine non recommandé tandis que dans notre

échantillon l’aspirine a été prescrite souvent dans le cadre de la prévention primaire.

6. Anticoagulants :

6.1. Antivitamine K :

La décision d'interrompre ou non le traitement se base sur le rapport entre les

risques thromboembolique et hémorragique. En l'absence de traitement, le risque de

récidive d'une embolie systémique chez les patients souffrant d'une ACFA varie

entre 5 et 20 % selon les facteurs de risque associés. Le risque de thrombose est de

8 % par an chez un patient porteur d'une valve mécanique (PVM).

Lorsque le risque thromboembolique, en fonction de l'indication du traitement

AVK, est élevé, un relais pré et postopératoire par une héparine à dose curative (HNF

ou HBPM sous réserve de leur contre- indication) est recommandé. La préférence

sera donnée à l'héparine non fractionnée, beaucoup plus maniable en période


M. LAHLOU ADNANE 91

périopératoire, surtout si un traitement antiplaquettaire coexiste. Dans les autres

cas, le relais postopératoire par une héparine à dose curative est recommandé

lorsque la reprise des AVK dans les 24 à 48 heures postopératoires n'est pas

possible du fait de l'indisponibilité de la voie entérale.

Chez les patients porteurs de PVM cardiaques : le relais pré et postopératoire

des AVK par les héparines est recommandé (grade C), quel que soit le type de PVM.

Chez les patients en ACFA : le relais pré et postopératoire des AVK par les

héparines est recommandé chez les patients à haut risque thromboembolique, défini

(niveau de preuve 2) par un antécédent d'accident ischémique cérébral, transitoire

ou permanent, ou d'embolie systémique ; dans les autres cas, l'anticoagulation par

AVK peut être interrompue sans relais préopératoire (grade C), mais

l'anticoagulation est reprise dans les 24-48 heures postopératoires.

Chez les patients ayant un antécédent de MTEV : le relais pré et postopératoire

des AVK par les héparines est recommandé (grade C) chez les patients à haut risque

thromboembolique, défini par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou

embolie pulmonaire) datant de moins de 3 mois, ou une maladie thromboembolique

récidivante idiopathique (nombre d'épisodes > 2, au moins un accident sans facteur

déclenchant) ; dans les autres cas, l'anticoagulation par AVK peut être interrompue

sans relais préopératoire (grade C), mais l'anticoagulation est reprise dans les 24 à

48 heures postopératoires [99].

L'intervention a lieu lorsque l'International normalized ratio (INR) est inférieur

à 1,5 (1,2 en neurochirurgie) et à distance de la dernière injection d'héparine lorsque

le TCA s'est normalisé.

Par ailleurs, certaines chirurgies ou certains actes invasifs, responsables de

saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés, peuvent être

réalisés chez des patients traités par un AVK dans la zone thérapeutique usuelle (INR


M. LAHLOU ADNANE 92

compris entre 2 et 3). Le traitement par AVK peut alors être poursuivi après avoir

vérifié l'absence de surdosage. Toutefois, la prise d'autres médicaments interférant

avec l'hémostase, ou l'existence d'une comorbidité, augmente le risque

hémorragique et peut conduire à choisir l'interruption de l'AVK.

Ces situations concernent : la chirurgie cutanée (grade C); la chirurgie de la

cataracte (grade C); les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique ;

certains actes de chirurgie bucco-dentaire et certains actes d'endoscopie digestive..

Dans les autres cas, l'arrêt des AVK ou leur antagonisation en cas d'urgence

est recommandé. Il est rappelé que les injections sous- cutanées peuvent être

réalisées sans interruption des AVK, mais que les injections intramusculaires

présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.

En cas d'arrêt préopératoire des AVK et d'introduction des héparines à dose

curative, il est recommandé de mesurer l'INR 7 à 10 jour avant l'intervention. Si l'INR

est en zone thérapeutique, il est recommandé d'arrêter l'AVK 4 à 5 jours avant

l'intervention et de commencer l'héparine à dose curative 48 heures après la

dernière prise de fluindione ou de warfarine ou 24 heures après la dernière prise

d'acénocoumarol. Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médico-

chirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais].

La réalisation d'un INR la veille de l'intervention est recommandée. Il est

suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l'intervention

bénéficient de l'administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de

contrôle est réalisé le matin de l'intervention. Il est souhaitable que les interventions

aient lieu le matin.

L'arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :

HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la

chirurgie ;


M. LAHLOU ADNANE 93

HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie ;

HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.

Le contrôle du TCA ou de l'activité anti-Xa le matin de la chirurgie n'est pas

nécessaire.

Un autre cas de figure de la gestion des AVK est une chirurgie ou un acte

invasif urgent à risque hémorragique. Un acte urgent est défini par sa réalisation

indispensable dans un délai qui ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique par

la seule administration de vitamine K. La mesure de l'INR doit être réalisée à

l'admission du patient. L'administration de concentré de complexe prothrombinique

(CCP) est recommandée (grade C).Il est recommandé aussi d'associer 5 mg de

vitamine K à l'administration des CCP, sauf si la correction de l'hémostase est

nécessaire pendant moins de 4 heures (grade C). L'administration par voie entérale

doit être privilégiée, lorsqu'elle estpossible (grade A).

La réalisation d'un INR est recommandée dans les 30 minutes suivant

l'administration du CCP et avant la réalisation de la chirurgie ou de l'acte invasif. En

cas d'INR insuffisamment corrigé, il est recommandé d'administrer un complément

de dose de CCP, adapté à la valeur de l'INR suivant les recommandations des

résumés des caractéristiques des produits (RCP) du médicament. La réalisation d'un

INR 6 à 8 heures après l'antagonisation est recommandée. Lorsque l'acte peut être

réalisé dans un délai compatible avec la réversion par la seule vitamine K (6 à 24

heures suivant le niveau de l'INR) :

L’administration de CCP n'est pas nécessaire ;

La vitamine K est administrée à la dose de 5 à 10 mg, si possible par voie

entérale ;

La mesure de l'INR est répétée toutes les 6 à 8 heures jusqu'à l'intervention.

Dès la reprise du transit ou sitôt que la situation clinique le permet, le


M. LAHLOU ADNANE 94

traitement AVK est repris, en commençant par une demi- dose. La dose de charge

est proscrite car dangereuse (chute de la protéine C avec risque de nécrose cutanée).

La durée de ce relais est variable, souvent proche d'une semaine. L'interruption de

l'héparine n'est possible qu'après l'obtention de deux INR consécutifs espacés de 24

heures dans la zone thérapeutique (le plus souvent supérieurs à 2) [99].

Dans notre étude, l'AVK a été arrêté chez tous les patients (au nombre de 14)

sous cet anticoagulant. Une durée moyenne d'arrêt en périopératoire était d'environ

5 jours. Dans 4 des 7 cas, l'AVK a été substitué par une héparine de bas poids

moléculaire (HBPM).

Tableau 21 : Gestion des AVK en préopératoire

Notre étude Jamaoui

Pourcentage de patients

sous traitement

6.7% 11.7

Durée d’arrêt 5j avant le geste 5j avant le geste

Relais Enoxaparine

curative chez 100%

des patients

Enoxaparine curative

chez 65% des malades

6.2. Héparine :

A doses préventives, le risque est, par définition, minime et ne doit faire

changer en rien le suivi du patient. Au maximum (à l'exception peut-être de la

neurochirurgie), la dose pourra être augmentée si le risque thrombotique est majoré

en passant, par exemple, d'une posologie risque modéré à une posologie risque

élevé. En cas de nécessité absolue d'interrompre le traitement (traumatisme crânien,

par exemple), l'utilisation d'un système de compression mécanique plantaire (foot

pump) peut être proposée pendant la période de risque hémorragique.


M. LAHLOU ADNANE 95

A doses curatives pour une pathologie thromboembolique veineuse, plusieurs

cas de figures peuvent alors être rencontrés :

La prise en charge ne peut accepter le moindre risque hémorragique chez

un patient anticoagulé efficacement (traumatisme crânien par exemple). En

cas de traitement d'une pathologie thromboembolique veineuse,

l'interruption du traitement anticoagulant ne peut se concevoir qu'en

mettant en place un filtre cave définitif ou, au mieux, temporaire. Si le

patient est traité pour une pathologie cardiaque (post-infarctus, valve

mécanique avant le relais) ou vasculaire (chirurgie vasculaire), il faut savoir

que l'arrêt, même de quelques heures, du traitement (surtout pour les

valves mécaniques) peut être catastrophique et qu'il faut discuter de ce

risque en équipe avec le cardiologue ou le chirurgien du patient ;

L'anticoagulation peut être poursuivie mais le risque de reprise chirurgicale

et d'atteinte rénale conduit à préférer une héparinothérapie à la seringue

auto-pousseuse, plus maniable et sans risque d'accumulation. En cas

d'hémorragie, le sulfate de protamine peut être utilisé pour neutraliser

totalement l'HNF et partiellement les HBPM;

Dans un nombre limité de cas, la poursuite du traitement par voie sous-

cutanée est possible mais il ne doit pas être administré en injection. Le pic

d'anticoagulation occasionné par cette forte dose d'HBPM et l'absence de

recul chez ce type de patients doit faire préférer le régime de deux

injections SC par jour, qui vient d'ailleurs d'être expérimenté en chirurgie

valvulaire.

6.3. Nouveaux anticoagulants oraux : NACO

Les anticoagulants oraux directs (AOD) tels que le dabigatran, le rivaroxaban

ou l’apixaban ont vu leur indication s’élargir de la prophylaxie veineuse


M. LAHLOU ADNANE 96

thromboembolique en chirurgie orthopédique, à la médecine cardiovasculaire. En

effet, ils sont destinés à remplacer les antivitamines K (AVK) dans le traitement de la

maladie thromboembolique ou la prévention des accidents thromboemboliques chez

les patients atteints de fibrillation atriale. Leurs principales caractéristiques, à la

différence des AVK, sont :

Une inhibition directe des molécules de la coagulation sanguine (anti-IIa

pour le dabigatran et anti-Xa pour le rivaroxaban et l’apixaban) ;

Un délai d’action court ;

Pas de suivi de l’effet biologique de l’effet anticoagulant ;

Pas d’adaptation de posologie en fonction de résultats de dosage

biologique.

Cependant, la gestion périopératoire de ces médicaments impose de prendre

en compte :

L’absence d’antidote efficace disponible permettant une antagonisation

rapide de l’effet anticoagulant en cas d’hémorragie ou d’urgence

chirurgicale à la différence des AVK ; ceci ne devant plus constituer un

problème depuis la commercialisation de l’idarucizumab, antidote du

dabigatran ; et de l’andexanet alpha, antidote des AOD à effet anti Xa.[21]

L’effet limité de l’administration de facteurs de coagulation ;

La variabilité pharmacocinétique interindividuelle importante notamment

pour le dabigatran ;

L’âge des opérés : deux tiers des patients traités par AOD ont plus de 75

ans, et d’autres traitements cardiovasculaires associés.

En effet, plusieurs facteurs influencent la concentration sanguine de

dabigatran doivent être pris en compte lors de son introduction : l’âge, le

sexe, le poids et surtout la fonction rénale.


M. LAHLOU ADNANE 97

Les demi-vies d’élimination des AOD sont courtes (14–17 heures pour le

dabigatran, 7–13 heures pour le rivaroxaban et 8–15 heures pour l’apixaban). Ceci

permettrait, en théorie, un arrêt préopératoire de trois jours. La grande variabilité

pharmacocinétique interindividuelle, la nécessité d’assurer une sécurité

hémostatique chez tous les opérés, l’absence de test biologique simple accessible à

tous les laboratoires non spécialisés pour mesurer l’effet résiduel des AOD et

l’absence d’antidote permettant leur antagonisation rapide imposent un schéma

d’arrêt identique à celui des AVK : un arrêt de cinq jours avant la chirurgie. Selon le

risque thrombotique, un relai par héparine sera instauré en préopératoire comme

pour les AVK.

Les tests classiques d’hémostase (temps de céphaline activé [TCA] et taux de

prothrombine [TP]) ne doivent être pris en compte que lorsque les tests spécifiques

de dosage des AOD ne peuvent être réalisés. Ce « dosage des AOD » est en fait une

évaluation de la concentration de l’AOD à partir d’un effet biologique : temps de

thrombine dilué (Haemoclot®) pour le dabigatran et activité anti-Xa calibrée en

fonction de l’AOD pour le rivaroxaban ou l’apixaban. Les concentrations des AOD

sont cependant loin d’être linéaires avec ces tests et avec le TP et le TCA.

En postopératoire, les AOD peuvent être repris à dose prophylactique le soir

de l’intervention en l’absence de risque hémorragique. Dans les autres cas, un relais

par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive jusqu’à ce que l’hémostase

chirurgicale soit stabilisée est préférable, avec reprise des AOD à dose curative le

plus souvent vers la 72e heure.

7. Antiarythmiques :

Si la connaissance des mécanismes des troubles du rythme cardiaque permet

de comprendre le choix des agents antiarythmiques, celle des effets cellulaires des

agents antiarythmiques et anesthésiques permet d’évaluer les conséquences de leur


M. LAHLOU ADNANE 98

association sur l’électrophysiologie cardiaque et l’inotropisme. On distingue quatre

classes d’antiarythmiques :

Classe I : inhibant le canal sodique entrant (quinidine, lidocaïne, flécaïne) ;

Classe II : bêtabloquant, inhibant l’action des catécholamines ;

Classe III : inhibant le canal potassique sortant (amiodarone) ;

Classe IV : inhibant le canal calcique lent (inhibiteurs calciques).

Il convient donc de prendre en compte les interférences entre les

anesthésiques, les antiarythmiques et la cardiopathie pour laquelle ils ont été

prescrits. Cependant, l’efficacité d’un anti-arythmique n’est pas absolue et la

période périopératoire peut favoriser la survenue d’arythmies, qui sont retrouvées

chez 12 % des opérés à risque coronaire adressés pour une intervention

chirurgicale lourde non cardiaque, dont 10 % en postopératoire. Si la prescription

par un cardiologue d’un antiarythmique chez un patient ayant un trouble du

rythme grave vise à éviter la survenue d’une mort subite, le risque de voir se

produire cette complication dans la période périopératoire est faible, les opérés

bénéficiant d’un monitorage continu de leur électrocardiogramme pendant toute la

période opératoire. La suspension des médicaments susceptibles de poser des

problèmes peut donc être discutée.

Toutefois, ceci ne concerne pas l’amiodarone dont la demi-vie est trop longue

et imposerait de reporter l’intervention chirurgicale de plusieurs semaines. Les

inhibiteurs calciques (lorsqu’ils ont fait la preuve de leur efficacité antiarythmique),

et surtout les bêtabloquants ne doivent pas être interrompus du fait du bénéfice de

leur effet dans la période périopératoire. À l’inverse, lorsque le traitement

antiarythmique a été prescrit pour une arythmie bénigne non soutenue, son arrêt est

souhaitable, particulièrement lorsqu’il s’agit d’un agent antiarythmique de classe I,

qui par son effet stabilisant de membrane prolonge l’action des curares.


M. LAHLOU ADNANE 99

8. Autres substances :

Les α2-agonistes : la clonidine et le mivazérol (jamais commercialisé)

réduisent le taux d’ischémie peropératoire de 25% chez les malades

vasculaires, mais non le taux d’infarctus postopératoire. La clonidine a de

nombreux avantages : sédation, effet anti-émétique, diminution possible

des besoins en analgésiques ; elle ne prévient pas la tachycardie,

contrairement aux β-bloqueurs dont elle reste cependant une alternative.

Elle ne modifie pas la mortalité ni le risque d’infarctus, mais elle augmente

de 32% celui d’hypotension majeure et de 3 fois celui de réanimation pour

arrêt cardiaque. La clonidine intraveineuse n’a donc pas d’indication en

chirurgie non-cardiaque.

Les dérivés nitrés n’ont pas d’effet préventif sur l’incidence d’infarctus ou

de décès postopératoire ; ils n'ont aucune indication prophylactique [19].

L’ivabradine et la ranolazine sont des inhibiteurs spécifiques du nœud

sinusal qui réduisent la fréquence cardiaque sans inhibition sympathique ;

elles ne provoquent ni baisse de contractilité ni hypotensions. Elles peuvent

être envisagées en cas de contre-indication aux β-bloqueurs, notamment

parce qu’elles n’ont pas d’effet sur le tissu de conduction. Ivabradine,

récente de freinateur du nœud sinusal par inhibition du courant pacemaker

IF. Il est en général indiqué chez les patients présentant des contre-

indications aux béta- bloquants. Il n’existe pas de littérature concernant

l’interaction ivabradine et anesthésie. On peut présumer qu’il est

nécessaire de les poursuivre jusqu’à la veille au soir voire peut- être le

matin même. Il est nécessaire de pouvoir les reprendre rapidement

malheureusement il n’existe pas de voie intraveineuse. Il pourrait être une

alternative intéressante pour ralentir des patients chez qui pour des raisons


M. LAHLOU ADNANE 100

pulmonaires la prescription d’un bétabloquant est impossible, notamment

en préopératoire de chirurgie vasculaire.

Les diurétiques doivent être adaptés en préopératoire afin d’éviter

l’hypovolémie et les troubles électrolytiques ; l’hyponatrémie,

l’hypokaliémie et l’hypomagnésémie doivent être corrigées avant

l’intervention.

De façon générale, la gestion des médicaments à visée cardiovasculaire en

périopératoire a été conforme aux recommandations récentes de la littérature.



RESUMES



Résumé

Introduction : L’évaluation cardiovasculaire préopératoire est une étape

essentielle de la consultation préanesthésique. Elle permet d’identifier et /ou

d’apprécier la gravité d’une pathologie cardiaque préexistante pouvant grever le

pronostic vital, d’évaluer le risque cardiovasculaire périopératoire, et de proposer une

préparation optimale en tenant compte du type de chirurgie ainsi que de son degré

d’urgence.

Matériel et méthodes : Notre travail consiste en une étude prospective d’un an

(décembre 2014-décembre 2015) portant sur les patients des services suivants :

Traumatologie B3 et B4, Neurochirurgie, ORL et Chirurgie cardiaque. L’objectif de

cette étude est d’évaluer le degré d’application de nos pratiques quotidiennes vis-à-

vis des recommandations internationales et de soulever les différents facteurs

prédictifs de mortalité et d’événements cardiaques majeurs dans notre structure.

Résultats : Nous avons colligé au total 209 patients répartis entre les services

mentionnés. L’âge moyen était 48.73 +/- 20 ans avec une un sex-ratio H/F de 1,24.

76% des patients subissaient une chirurgie non cardiaque alors que 24% étaient

admis pour une chirurgie cardiaque. Le tabagisme était le facteur de risque

cardiovasculaire prédominant, présent chez 10.5% des patients. 11% des patients un

antécédent cardiovasculaire représenté essentiellement par le syndrome coronaire

aigu sans sus-décalage de ST.25.8% des patients étaient sous médications

cardiovasculaires avec prédominance du furosémide et de l’aspirine. La douleur

thoracique et la dyspnée à l’effort étaient présentes chez respectivement 29% et 26%

des patients. 56% des patients étaient ASA I et 1% ASA IV. 70% des patients avaient

une capacité fonctionnelle supérieure à 4.



L’ECG a été réalisé chez tous les malades revenant anormal chez 23%, les

troubles de repolarisation constituant l’anomalie prédominante 18.6%.

L’échocardiographie transthoracique a été réalisée chez 12.6% des malades.

L’hypertension artérielle pulmonaire et les valvulopathies étaient les anomalies les

plus fréquentes. La coronarographie préopératoire fut réalisée chez 9% des malades,

tous prévus pour chirurgie cardiaque.

L’anesthésie générale a été pratiquée chez 62.7% des patients. Le fentanyl, le

propofol et le rocuronium étaient les drogues anesthésiques les plus utilisés.

La mortalité postopératoire était de 13.3% chez les patients de neurochirurgie

suivie de 6% chez les malades de chirurgie cardiovasculaire.

Les facteurs prédictifs de mortalité étaient la classe ASA élevée (p= 0.004

OR=0.033 IC95% [0.003-0.329]), la capacité fonctionnelle altérée (p=0.023 ;

OR=0.023 ; IC95% [0.001-0.589]) et le tabagisme (p=0.007 ; OR=0.008 ; IC95%

[0.000-0.270]).

Les facteurs prédictifs de complications cardiovasculaire postopératoires

étaient la classe ASA (p=0.014 ; OR = 3.6 ; IC95% [1.297-9.999]), la capacité

fonctionnelle altérée (p=0.001 ; OR= 9.003 ; IC95% [2.362-34.372]) et les anomalies

échocardiographiques préopératoires (p=0.035 ; OR=4.882 ; IC95% [1.121-21.263]).

Conclusion : L’évaluation cardiovasculaire préopératoire doit obéir dans la

mesure du possible aux recommandations des sociétés savantes. Les patients à haut

risque cardiovasculaire nécessitent une prise en charge multidisciplinaire et une

discussion collégiale avant de procéder à la chirurgie.



Abstract

Preoperative cardiac evaluation is an essential step in preanesthetic screening.

It facilitates assessment of the severity of any preexisting cardiac condition that could

burden the vital prognosis, alongside the evaluation of perioperative cardiovascular

risk and hence the framing of an optimal preparation in accordance with surgery type

and its urgency.

This work consists of a year-long prospective study (Dec. 2014 –Dec. 2015)

including patients from each of the following wards: Traumatology B3 and B4,

Neurosurgery, ENT and Cardiac surgery.

The aim of the study has been to evaluate the implementation of international

guidelines through everyday practice and the corollary measurement of mortality

predictors and major adverse cardiac events in our structure.

The mean age of the 209 sampled patients ranged between 48.73+/-20 years,

with a sex ratio of 1.24. 76% of these patients were undergoing non cardiac surgery

while the other 24% were admitted for cardiac surgery. Smoking stood out as the

predominating cardiovascular risk factor, present in 10.5% of the patients. 11% of the

patients had a cardiovascular history represented mainly by non ST elevation

myocardial infarction. 25.8% of the patients were under cardiovascular medication,

mainly aspirin and furosemide. Chest pain and exertion dyspnea were present in

respectively 29% and 26% patients. 56% of the patients had an ASA I class and 1% an

ASA IV class. 70% of the patients had an over four functional capacity.

EKG was performed on all patients, showing 23% anomalies rate, mainly

repolarization 18.36% abnormalities



Transthoracic echocardiography was performed on 12.6% patients. Pulmonary

hypertension and valve anomalies were the most frequent abnormalities. Preoperative

coronarography was performed on 9% patients, all undergoing cardiac surgery.

62.7% patients were subjected to general anesthesia, with fentanyl, propofol

and rocuronium as the most resorted to anesthetic agents.

Postoperative mortality rated at 13.3% for neurosurgical patients, followed by

6% for cardiac surgery patient.

Mortality predictors were high ASA class (p= 0.004 OR=0.033 IC95% [0.003-

0.329]), altered functional capacity (p=0.023; OR=0.023; IC95% [0.001-0.589]) and

smoking (p=0.007; OR=0.008; IC95% [0.000-0.270]).

Postoperative cardiovascular complications predictors were : high ASA class

(p=0.014 ; OR = 3.6 ; IC95% [1.297-9.999]), altered functional capacity (p=0.001 ;

OR= 9.003 ; IC95% [2.362-34.372]) and preoperative echocardiographic

abnormalities (p=0.035 ; OR=4.882 ; IC95% [1.121-21.263]).

In conclusion, preoperative cardiovascular evaluation should conform as best

as can be to international societies’ guidelines. Patients with high cardiovascular risk

require a multidisciplinary approach as well as collegial deliberation prior to

proceeding with surgery



قتضبم

خطورة تقييم أو و تحديد وتمكن. التخذير قبل أساسية خطوة هو الجراحة قبل لدموية واألوعية القلب متقيي ان: مقدمة

مع اإلعداد األمثل ،وتقديمالمحيطة بالجراحة واألوعية الدموية مخاطر القلب ،تقييمالمصير الحيوي في يؤثر الذي يمكنان قلبي مرض

.استعجالها ومدى الجراحة نوعية مراعاة

المصالح مرضى ضم) 2015 دجنبر إلى 2014 دجنبر واحد( سنة لمدة استطالعية دراسة وه بحثنا ان: المواد والطرق

تقييم هو الدراسة هذه من الهدف. القلب وجراحة والحنجرة واألعصاب،األنف المخ ب،جراحة و ا التقويم و العظام جراحة ألتالية

في تقع التي الرئيسية القلب وأحداث بالوفاة المنبئة العوامل وجرد العالمية بالتوصيات اليومية الممارسات تنفيذ اثناء التزامنا درجة

.مؤسستنا

نسبة مع معا -+/ 48.73 العمر متوسط وكان. المذكورة الخدمات تبين مقسم مريضا 209 مجموعه ما جمعنا النتائج

M / F 1.24 الجنس

. القلب في جراحية لعملية خضعوا المرضى من ٪24 أن فيحين القلب تهم ال لجراحة يخضعون الذين المرضى ٪من76

واألوعية القلب أمراض من سابق لديهم المرضى من ٪11. المرضى من ٪10.5 القلبية،ب الخطر عوامل على هيمن لتدخين إنا

مع الدموية واألوعية القلب أدوية يتناولون لمرضىا ٪من25.8..الحادة تاجيال الشريان متالزمة من ألولا المقام في تمثل الدموية

. واالسبيرين فوروزيميد هيمنة

المرضى من ٪56 وكان. المرضى من ٪29 ٪و26 في عرض كان الجهد بذل اثناء التنفس وضيقر الصد في ألم

ASA 1 1 و٪ ASA 4.4 نى مأعل وظيفية قدرة مرضىلا من ٪80 ل وكان.

السائدة هي االستقطاب عودة مشاكل ٪،وتبقى23 في عادي غير كان التخطيط هذا المرضى لجميع القلب تخطيط إجراء تم

..٪18.6 ب

صماميا القلب وأمراض لرئوي الدم ضغط ارتفاع وكان. المرضى من ٪12.6 ل الصدر عبر القلب صدى إجراء تم

في جراحية لعملية للخضوع مقررون منالمرضى،كلهم ٪9 ل الجراحة قبل ةالتاجي األوعية تصوير إجراء تم. شيوعا األكثر لشذوذ

.القلب

.للتخدير استخداما األكثر وروكورونيوم الفنتانيل،البروبوفول كان. المرضى من ٪62.7 ل العام التخدير إجراء تم

خضعوا الذين ضىللمر ٪6 تليها األعصاب الجراحة خضعوا للمرضى الذين ٪13.3 الجراحة بعد ما وفيات وكانت

.واألوعية الدموية القلب الجراحة



p= 0.004 OR=0.033 IC95%) المرتفعة ASA الدرجة عالية وفيات بدرجة تنبئ التي العوامل كانت

(p=0.023 ; OR=0.023 ; IC95% [0.001-0.589]) الضعيفة الوظيفية والقدرة ,([0.003-0.329]

.(p=0.007 ; OR=0.008 ; IC95% [0.000-0.270]) والتدخين

; ASA(p=0.014 ; OR = 3.6 الجراحية العملية بعد الدموية واألوعية القلب بمضاعفات التي تنبئ العوامل كانت

IC95% [1.297-9.999])([، لوظيفية القدرةا وضعف(p=0.001 ; OR= 9.003 ; IC95% [2.362-

(p=0.035 ; OR=4.882 ; IC95% [1.121-21.263]) الجراحة قبل القلب صدى وتشوهات ([34.372

. العلمية الجمعيات بتوصيات ممكن حد أقصى إلى تلتزم أن يجب الجراحة قبل الدموية واألوعية القلب تقييم ان: الخالصة

.الجراحة قبل جماعية ومناقشة التخصصات متعددة إدارة عال دموية وأوعية بخطر قلب المرضى يتطلب



CONCLUSION



L’évaluation cardiaque préopératoire est une composante essentielle de la

consultation préanesthésique réalisée par l’anesthésiste-réanimateur avant une

chirurgie programmée.

Son but étant d’évaluer le patient (ASA, Capacité fonctionnelle, tares…), de

gérer les traitements cardiovasculaires en cours et d’introduire une nouvelle

thérapeutique si nécessaire.

Dans notre étude, une analyse des facteurs de mortalité retrouvait : le score

ASA, la capacité fonctionnelle et la durée du geste étaient incriminés dans la

mortalité postopératoire.

Les facteurs incriminés dans les événements cardiaques indésirables étaient

également la classe ASA, la capacité fonctionnelle mais aussi les anomalies

échocardiographies préopératoires.

Notre étude nous a permis de ressortir les conclusions suivantes :

En chirurgie non cardiaque :

o Les examens complémentaires préopératoires se sont avérés non

prédictifs de mortalité.

o La gestion des traitements antérieurs était homogène avec les données

de la littérature.

o Les facteurs prédictifs de mortalité étaient la classe ASA élevée, la

capacité fonctionnelle et la durée du geste.

o Le score de Lee, les anomalies électrocardiographiques ou

échocardiographiques préopératoires n’étaient pas des facteurs


En chirurgie cardiaque :



o L’Euroscore dans notre contexte n’était pas un facteur prédictif de

mortalité

o Corrélation entre les anomalies échocardiographiques et le risque de

complications cardiovasculaires postopératoire.

o La classe ASA élevé et la capacité fonctionnelle altérée étaient


D’autre part, notre étude confirme la tendance actuelle visant à privilégier les

modes d’évaluation clinique : examen clinique, capacité fonctionnelle, que les

investigations paracliniques pas toujours accessibles dans notre contexte.

Des études plus élargies aux autres types de chirurgies avec collection des

suites opératoires sont toujours possible afin de détailler les facteurs de risque de

notre population et l’efficacité des modes de gestion de celles-ci.



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