Étude dun cas éthique dre. marie hebert umf jardins roussillon université mcgill 9 janvier 2013

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Étude d’un cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

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Page 1: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Étude d’un cas éthique

Dre. Marie HebertUMF Jardins Roussillon

Université Mcgill 9 janvier 2013

Page 2: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Cas de Lise Cas 15. B Patient difficile ,non-observance, belligérance, sommatisation

Page 3: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Comment les reconnaître? Sentiments évoqués chez le médecin lors de l’entrevu Frustration Incertitude Colère Sentiment d’être manipulé

Page 4: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Comment les reconnaître? Caractéristiques des patients dit ‘‘ difficiles ’’ Symptômes multiples impliquant plusieurs systèmes

Plaintes vagues et changeantes Inquiétude non fondée au sujet de symptômes mineurs

Préoccupation excessive au sujet de maladie physique

Page 5: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Comment les reconnaître? Continue…

Mauvaise réponse aux méthodes habituelles de traitement

Hostile, demandant, non satisfait Utilisation importante du système de santé

Manipulateur, exploitateur, controllant

Séduisant Attente de guérison non réaliste

Page 6: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Comment les reconnaître?

Continue…. Soulève de nouveaux problèmes à la fin de la visite

Résiste aux recommandations des médecins

Non observance Difficulté de communication Éparpillé Destruction tourné vers eux-même

Page 7: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Biologique tous les tests sont normaux Toutefois, la patiente demeure en détresse et polysymptomatique

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Psychologique le divorce d’il y a 3 ans, semble l’élément déclencheur

questionnaire de dépression négatif tentative infructueuse de discuté du lien possible entre les sx et les problèmes sociaux, personnels ou interpersonnels

refuse consultation avec un psychiatre, malgré les conseils du médecin

compétente

Page 9: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Social Nombreux rendez vous à l’improviste

demande d’être vu d’urgence pour des plaintes mineures

comportement inapproprié envers les secrétaires

évoque une sensation de frustration chez le médecin

la relation n’aboutie à rien et même se détériore

Page 10: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Que devrait-il faire?Quelles sont ses options? Option 1:

Référer la patiente à un autre médecin

Option 2: Continuer à suivre la patiente comme à l’habitude

Option 3 : Continuer à suivre la patiente seulement sous certaines conditions, négotiations ou compromis

Page 11: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Est ce que les patients non observants et difficiles peuvent être tenus responsables de leurs actions ou de leur condition de vie?

Pouvons nous refuser un traitement ou un suivi?

Pour quelle raison?

Page 12: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Il y a plusieurs autres cas de maladie ou les coûts sont élevés, les rendez-vous nombreux et réprésente un danger pour les autres.

Eg : patient psychiatrique, VIH et autres maladies infectieuse, diabètique, hémodialyse….

Toutefois, ce n’est sous leur contrôle

Page 13: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Patients difficiles Impression qu’ils sont pleinement maître de leur action

leur comportement évoque chez l’autre des sentiments de colère, frustration…

Nous avons tendance à vouloir se retirer de leurs soins.

Page 14: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

L’auteur fait une distinction entre 2 façons de considérer la responsabilité

Sens #1, Elle a fait ça, donc elle le mérite Elle n’a pas fait ça, donc elle ne le mérite pas

Les soins peuvent être refuser à un patient difficile car il ne le mérite pas

Sous-contrôle / non sous-contrôle Sens #2,

Les punitions et les récompenses ont une chance de changer le comportement

Efficace/ non efficace

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Un chien n’a peut être pas été capable d’éviter la gaffe qu’il a fait, mais il est tout de même approprié de le punir si cela peut changer son comportement.

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Sens #1 Déterminisme Contraintes externes

Menotter, fusil à la temple Contraintes internes

Kleptomanie, hypnotisé.. Les patients difficiles ont souvent plusieurs facteurs internes et externes

Pauvreté, problèmes psychosociaux, problème de dépendance, structure cognitive déformée

Page 17: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Facteurs psychosociaux Sentiment de ne rien valoir, culpabilité, incompétence,

Solitude, isolation sociale Stress de la vie Inquiétude au sujet de sa sécurité personnelle

Histoire d’abus physique et sexuel Besoin rationnel pour de l’information et des traitements médicaux ???

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Facteurs psychosociaux Troubles somatoformes Hypocondriaque Trouble de personnalité: BORDERLINE, dépendante, obsessive et paranoid

Trouble de l’humeur Compensation lié au travail

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Donc, s’il y a évidence claire de contraintes internes et externes, nous avons de bonnes raisons de ne pas considérer le patient comme responsable dans le sens #1

Page 20: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Options Prédiction Réalité

1 Responsable Refus de soins au pt

Responsable

2 ResponsableRefus de soins au pt

Non responsable

3 Non responsableProcuration des soins

Responsable

4 Non responsableProcuration des soins

Responsable

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En considérant que les patients difficiles non sont pas responsable selon le sens #1, il est plus facile de mettre un terme à notre attitude de réaction négative et de développer de l’empathie envers eux.

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On ne peut pas refuser un traitement ou un suivi à un patient sur la base qu’il est un patient difficile ou non-observant

Peut être refusé pour d’autre raisons eg coût, danger pour les autres….

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L’auteur suggère alors de former un contrat avec le patient , se basant sur le sens # 2 de la responsabilité

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Respect de l’autonomie Option 1

Brimée, car la patiente se voit refuser son désir de continuer à être suivi par ce médecin

• Option 2• Désir de la patiente respecté

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Option 1 Bienfaisance vs

Met un terme à une relation qui prend un allure de dépendance et qui n’est pas saine pour la patiente

Mais sera-t-elle capable d’en développer une meilleure avec un autre médecin?

Non malfaisance Le médecin connaît déjà la patiente: son histoire, son dossier…

La patiente devra recommencer du début --> et établir un lien thérapeutique de confiance avec un nouveau médecin

Page 26: Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Option 2 Bienfaisance

Continuité des soins

Non-malfaisance Poursuite d’une relation de dépendance qui n’est pas saine pour la patiente

Mais sera-t-elle capable d’en développer une meilleure avec un autre médecin?

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Justice sociale Option 1

utilisation importante de soins de santé

Transférer la patiente à un autre médecin n’aidera pas à diminuer l’utilisation des ressources pour autant

Elle pourrait même en favoriser l’augmentation

Option 2 Il y a moins de chance que les visites augmentent, mais cela n’est pas garantie si rien ne change dans la relation

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Autoprotection du médecin, intégrité, autonomie professionnel

Option 1 Le médecin reconnaît ses limites Parfois il est nécessaire de mettre fin à une relation médecin patient pour éviter l’épuisement professionnel ou attachement personnel trop grand….

Option 2 le médecin tolère une relation thérapeutique insatisfaisante pour lui +/- pour la patiente (selon la patiente elle est satisfaisante selon le médecin non)

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Option 3 Option 2 + Tenter de réétablir une relation thérapeutique saine

Option idéale : respect de l’autonomie, bienfaisance, diminue malfaisance comparé à option 2 seule, justice sociale, autonomie professionnel /autoprotection

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Rétablir un lien thérapeutique sain Mettre certaines conditions, faire un contrat Visites régulières de 10 minutes qsem planifiées d’avance, pour tout autre problème urgent la patiente devra se présenter à une clinique sans rendez-vous ou l’urgence

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Rétablir un lien thérapeutique sain

La patiente doit réaliser que son comportement avec les secrétaires dans la salle d’attente n’est pas approprié et qu’elle doit accepter de faire des efforts pour cesser de tel comportement

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Si ces 2 conditions ne sont pas respectés, la relation thérapeutique devra prendre fin

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Réévaluer les buts du lien thérapeutique

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Comment les comprendre? Tous les humains ont des sentiments désagréables, mais chacun est différent dans leur habilité à les tolérer.

Symptômes somatiques sont plus tolérables Souvent les patients difficiles seront très résistants à une thérapie d’introspection dirigée (insight oriented counselling)

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Comment les comprendre? Aussi, tentons de nous comprendre en temps que médecin Ces patientes présentent plusieurs plaintes vagues

Qui ne concorde pas avec la façon de raison que nous avons appris lors de nos études

Enseignement linéaire symptômes --> données objectives --> diagnostique --> traitement --> guérison

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Donc, médecin se sent frustré lorsque ce système échoue

Nouveau médecin plus susceptible de se sentir ainsi --> moins d’expérience

Avec le temps il acquérra plus d’expérience et donc plus de tolérabilité

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Buts du lien thérapeutique

accepter une rémission partielle des symptômes

support, réassurance et encouragement

restructuration cognitive graduelle (structure cognitive actuelle s’est installée sur plusieurs années et ne changera pas du jour au lendemain)

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Buts du lien thérapeutique Un effort à abolir les sx peut avoir un effet contraire et néfaste: dépression, colère, comportement hostile, action destructive envers soi-même

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Approche aux patients difficiles1. Reconnaître les patients difficiles2. Obtenir la perspective du patient3. Obtenir un histoire de facon

structurée4. Examen physique et analyse de

laboratoire de routine- (toucher la partie qui fait mal)

5. Compléter les tes indiqués promptement

- Eviter de tomber dans le panneau de demander trop de tests

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6. Conclusion et plan:• Reconnaître que les sx sont réels• Offrir un suivi• Rassurance (pas de danger pour sa vie ,

s’assurer que le patient comprend et accepte)

7. Fixer des buts limités (approche graduelle)

• Un effort à abolir les sx peut avoir un effet contraire et néfaste: dépression, colère, comportement hostile, action destructive envers soi-même

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8. Visites régulières et de courte durée

9. Toucher le patient 10. Donner quelque chose aux patients à

faire eg exercice hygiène sommeil….11. Utiliser les médicaments de facon

sélective12. Travailler avec la famille et les

amis13. Travaille avec les collègues et les

autres professionels

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Prévention Écoute pour détecter les préoccupations excessive face à la maladie et les ammené à avoir une vision plus mature de la santé

Ne pas médicaliser les problèmes de vie

maux de tête chronique --> scan Douleur pelvienne chronique --> hystérectomie

Procurer des soins continues pour les maladies chroniques

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Astuces pour le médecin Permettre aux patients d’exprimer ses sentiments

Renforcer ses habilités de communication

Ne pas juger Rester calme et sur de soi Connaître ses propres forces et vulnérabilités

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Astuces pour le médecin Éviter d’être un facilitateur

Éviter que le patient devienne dépendent

éviter trop d’empathie Respecter:

Confidentialité Promesse Sentiment du patient

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