MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE République du Mali �������������������� ������������ ������������ Université de Bamako Un Peuple Un But Une Foi �������������������� Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Année universitaire 2004/ 2005 Thèse N0………..

TITRE: Présentée et soutenue publiquement le .…..../…….../……... Devant la faculté de médecine, de pharmacie et d’odonto-stomatologie par �Mr. Bassirou DIARRA pour obtenir le grade de Docteur en MEDECINE (DIPLOME D’ETAT) JURY : Président : Professeur Amadou DIALLO Membre : Docteur Boubacar Fassara SISSOKO Directeur : Professeur Anatole TOUNKARA Co-directeurs: Docteur Souleymane DIALLO Docteur Samba DIOP

Etude des Connaissances, Attitudes et Pratiques Comportementales de la

Population Générale de Bamako face à la Tuberculose.

Je rends grâce au tout puissant

ALLAHOU SOUBHANA WATA ALLA le pardonneur, tout

miséricordieux, le clément et l’omnipotent. Qu’Allah me pardonne pour

toutes les imperfections que j’aurais fais depuis le début de ce travail de

thèse jusqu'à aujourd’hui ?

Je dédie ce travail :

- Au prophète MUHAMMAD (SAW) et tous les autres prophètes qui l’ont

précédé,

- A mon Père N’TJI DRISSA, in Memorum

Ce travail est le fruit de votre rigueur et de votre éducation. J’aurais souhaité

vous voir parmis nous aujourd’hui mais le tout puissant en a voulu

autrement. Papa, qu’ALLAH vous acceuille dans son paradis.

- A ma mère Aïssa DIARRA,

les mots me manquent pour vous remercier, je vous prie de continuer à me

faire des bénédictions, qu’ALLAH vous donne une longue vie ;

- Amon Oncle Basalif in Memorum,

Merci pour votre sens d’éducation et du travail bien fait, dort en paix Oncle

et qu’ALLAH vous récompense par le paradis ;

- A ma Tutrice Koudourrou Mariko dite <<Mah >> in Memorum,

En reconnaissance de ce que vous aviez fait pour moi pendant mon passage

chez vous, je prie DIEU de vous pardonner et vous accepter dans son

paradis.

- A ma future femme Youma SAMASSEKOU, pour tout le soutien que

tu as été pour moi pendant la réalisation de ce travail, que DIEU bénisse

notre union et nous octroie un foyer heureux.

Mes remerciements vont à / aux :

- Toutes les familles << BABALLA >> de Madina, Massigui, Baba,

Bamako, Abidjan, merci pour votre sens de la vie en communauté, je

prie DIEU pour qu’IL vous éloigne des mauvaises langues et qu’IL

guide vos pas vers le bonheur et le paradis ;

- La famille Dao de Magnambougou projet pour leur accueil ;

- Familles Samake, Koné, Diabaté et Diallo Sikasso merci pour votre

accueil pendant mon passage à Sikasso ;

- Mes Oncles et Tantes : Batièni, Bayoussouf, Barouna, Sidiki, Man,

Balalla, Ina, Bana, Mamou, Massené, Banofamata, Barokia, Tanti,

Baloko et Kabaman. Je vous dis merci pour tout et qu’ALLAH le tout

puissant vous récompense et vous donne une longue vie ;

- Mon grand-frère, ���������� fils aîné et tous ses frères et sœurs

des familles Baballa, merci pour vos conseils sages et vos

suggestions pour ma vie ;

- Mon grand-frère et ami, Fousseyni dit « Compta », merci pour tout et

continuons ensemble pour l’intérêt de notre famille ;

- L’ensemble des frères et sœurs, de la Ligue Islamique des Elèves et

Etudiants du Mali (L.I.E.E.MA), je vous dis merci et prie DIEU pour

qu’on puisse rester toujours ensemble dans le groupe, qu’ALLAH

nous récompense par le paradis ;

- Mes amis Lamine Dao et Mme, Bilali Dicko et Mme, Bassirou

Sanogo et Mme, Amadou Mintha et Mme, Chiaka Traoré et Mme,

Abdrahamane Hamidou Sall et Mme, Ali Issabré et Mme, Nouhoum

Bocoum, Younoussou Koné, Lamine Namory Traoré, Moussa

Sountoura, Soumoutera et Cissé, Allaye et Almamy Cissé,

Mahamadou Diallo, Lamine Diarra, Ousmane Diarra, Yacoub

Dembélé et leur famille, Douh, Daouda koné pour votre assistance;

- Amadou Idrissa Boukari dit le peulh, Rouafi Oummani, Aboubacar

Oumarou pour votre soutien du debut à la fin de ce travail, qu’

ALLAH nous unisse d’avantage ;

- Dr Fatou Berthé, merci pour tout ce que vous aviez fait pour ce

travail, Dieu seul pourra vous recompenser, et tous les élèves de votre

staff ;

- Docteurs : M’baye O., Pedro G., Gloria M, tout le personnel, les

anciens et nouveaux Internes du service de pneumo-phtisiologie, tous

les travailleurs, mes autres collègues Internes de l’hôpital du Point-G

pour votre fructueuse collaboration ;

- Docteurs Koïta O., Dao S., Sow D., Assistants Chercheurs,

Chauffeurs, Manœuvres et Amis du projet <<SEREFO>> de la

F.M.P.O.S pour votre soutien, assistance et conseils ;

- Mes collègues du service, Yoyo Kaptué, Brehima Y Traoré et

Mohamed Osma pour votre sens du travail en équipe et votre

soutien ;

- Mes camarades de l’école fondamantale à la Faculté pour votre

collaboration, qu’ALLAH nous assiste dans notre vie active ;

- Mes amis délégués Médicaux : Abdou Sacko, Mamadou Bassirou

Diakité, Tamboura, Fané et tous les autres, je vous dis merci;

- Tous les membre groupe d’étude à Magnambougou projet je vous dis

merci pour votre sens de spiritualité et votre encouragement ;

- Tous les amis et voisins de la rue 253 porte 212 de Magnambougou

projet pour leur considération ;

- Le médecin chef, tout le personnel, tous les internes et externes de

garde de L ‘association de santé communautaire de Magnanbougou

(ASACOMA);

- Tous les amis de << COMPTA>> et leur famille ;

- Tout le personnel du service d’hémato-oncologie de l’hôpital du

point<<G>> pour leur accueil.

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Cher Maître, vous nous faites un grand honneur en acceptant de presider ce jury malgré vos multiples occupations, Professeur hors pairs, vous êtes un Maître incontesté de cette faculté, votre remarquable pédagogie a toujours été admirée mais jamais egalée. Je vous prie de bien vouloir, cher Maître agréer l’expression de ma profonde gratitude.

A Notre Maître et juge

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� Cher Maître , Vous nous faites un honneur en acceptant de sieger dans ce jury. Nous avons été fascinés par votre capacité à accepter les autres auprès de vous. Votre contact facile et votre sympathie nous ont beaucoup marques. Cher Maître, nous sommes fiers de faire partis de vos élèves

Docteur Boubacar Fassara SISSOKO:

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Vous nous faites honneur en acceptant de Co-diriger cette thèse, Vos qualités humaines et intellectuelles que vous m’avez prouvées à maintes circonstances me font saisir avec empressement à l’occasion de cette soutenance pour vous exprimer toute ma fascination et vous assurer de toute ma reconnaissance. Je vous prie d’accepter mes sincères remerciements.

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Notre Maître et co-Directeur,

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�Cher Maître, L’obligation et la bienveillance dont vous m’avez comblées me font un devoir de vous assurer de toute ma gratitude. Votre disponibilité, votre compétence font de vous un encadreur exemplaire. Ce que je vous témoigne ne sont pas des compliments de la circonstance, mais ce sont des sentiments sincères et constants. Je vous prie de recevoir cher Maître, l’assurance de ma satisfaction.

A Notre Maître et Directeur de Thèse,

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Cher Maître, Le bonheur depend d’un esprit juste et d’un bon cœur. Vous avez l’un et l’autre avec un plus : l’affection et l’estime de ceux qui vous côtoient. Nous admirons en vous aussi et surtout la rigueur scientifique et le sens du travail bien accompli. Avec le plus profond respect, cher Maître, je suis votre dévoué étudiant.

SOMMAIRE

Pages 1. Introduction………………….………………………………..…………1

Objectifs

2. Généralités

2-1 Définition……………………………………………..………………….7

2-2 Historiques……………………………………...……...……………….7

2 -3 Epidémiologie …………………..……….………….…………………10

2-4 Physiopathologie…………………..….…………….…………………..13

2-5 Immunologie………….…………..……………………………………...14

2- 6 Clinique…………….…………..……………………………………....16 2-7 Diagnostic………………………..…….……………………………….28

2- 8 Traitement………………….……...…………………………………….35

3. Méthodologie…………………………………….…………….………...44

4. Résultats

4-1 Résultats des entretiens individuels…………………………….……..51

4-2 Résultats de groupes dirigés…………………………………………..65

5. Commentaires et Discussions…………………………….…………….70

6. Conclusions et Recommandations….…………….…..……….………..74 ANNEXES Bibliographie Fiche d’enquête Fiche signalétique Serment d’Hippocrate

SIGLES ET ASIGLES ET ASIGLES ET ASIGLES ET ABREVIATIONS.BREVIATIONS.BREVIATIONS.BREVIATIONS. ADN. = Acide DésoxyriboNucléique, ARN = Acide RiboNucléique, AGP = Adénopathie Généralisée Persistante, BAAR = Bacille Acido-Alcoolo-Résistant, BCG = Bacille de Calmette et Guerin, BK = Bacille de Koch, CNTS = Centre National de Transfusion Sanguine, DL-RM = Décret de Loi en République du Mali, DOTS = Directly Observed Treatement Short course, ECG = ElectroCardioGramme, EPS = Education Pour la Santé, FDA = Food and Drug Administration, FMPOS = Faculté de Médecine, Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie, ICT = Test Immuno Chromatographique, IDR = IntraDermo-Réaction à la tuberculine, INH = Isoniazide, IOTA = Institut d’Ophtalmologie Tropicale d’Afrique, LCR = Liquide Cephalo Rachidien, LCR = Ligase Chain Reaction,

NB = Nota Bene, NSP = Ne sait Pas, OCCGE = Organisation pour la Coopération et la Coordination dans la lutte contre les Grandes Endemies, OMS = Organisation Mondiale de la Santé, ORL = Oto Rino-Laryngologie, PCR = Polymerase Chaine Reaction, PEV = Programme Elargi de Vaccination, PFLA = Pneumonie Franche Lobaire Aiguë, PIT = Primo-Infection Tuberculeuse, PNLT = Programme National de Lutte contre la Tuberculose, SDA = Amplification par deplacement de brin, SEREFO = Centre de Recherche et Formation sur le VIH et la tuberculose, SIDA = Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise, TPC = Tubercuolose Pulmonaire Commune, TPM+ = Tuberculose Pulmonaire à Microscopie Positive, TV = Télévision, UICTMR = Union Internationale de Lutte Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, VIH = Virus de l’Immunodéficience Humaine.

1. INTRODUCTION

La tuberculose paraît pour beaucoup, une maladie du passé. Cependant on

parle depuis quelques années de « recrudescence » de la tuberculose [16]. En

1997, l’Organisation mondiale de la santé (O.M.S) a estimé à plus de 1,9

milliards de personnes infectées par le bacille tuberculeux, soit environ un

tiers de la population mondiale [31]. La tuberculose est une maladie du sexe

masculin dans 2/3 des cas et survient dans environ 75 % des cas et dans le

groupe d’âge économiquement productif (15-50 ans)[28]. On note plus de 10

millions de nouveaux cas évolutifs par an, le plus souvent contagieux ainsi

qu’une mortalité annuelle de 3 millions dans le monde [31]. Les décès dus à

cette maladie comptent pour 25 % de toutes les morts évitables dans les pays

à faible ou moyen revenu (Afrique sub-saharienne et l’Asie du sud-est) [19].

Au Mali, le risque annuel d’infection tuberculeuse en1999 était de 80 pour

100.000 habitants, avec un taux de détection de 30-50 % pour un succès de

traitement de 65-70 % [19]. En 2003, le Programme National de Lutte contre

la Tuberculose (PNLT) estimait à 37 000 les nouveaux cas de tuberculose au

Mali soit 320 pour 100.000 habitants et 16 500 nouveaux cas de TPM+ soit

142 pour 100 000 habitants. Cette augmentation de l’incidence de la

tuberculose dans les régions les plus démunies comme le Mali s’explique

par :

- un accroissement démographique important ;

- une urbanisation rapide ;

- une absence ou une implantation récente de programme national

antituberculeux d’efficacité encore insuffisante ;

- une émergence des souches de M. tuberculosis résistantes aux

antituberculeux majeurs et enfin la survenue de la pandémie

VIH/SIDA [31].

Pour inverser cette tendance l’OMS s’est fixé deux objectifs :

- dépister au moins 70 % des cas de tuberculose à frottis positifs et,

- guérir 85 % des cas dépistés.

La stratégie recommandée pour atteindre ces objectifs est la stratégie DOTS

(Directly Observed Treatement Short course) qui consiste à traiter les

malades par une chimiothérapie de courte durée sous supervision directe au

moins pendant la phase initiale (les deux premiers mois). Cette stratégie

passe nécessairement par l’implication des parents, des voisins, des

associations communautaires, en un mot la population générale. Les effets

conjugués de l’application de la stratégie DOTS, de la mobilisation sociale

et communautaire dans le cadre d’un partenariat pluriel offrent une

opportunité de succès pour la mise en œuvre de « l’initiative Halte à la

tuberculose » en Afrique. Notre étude se propose d’étudier les connaissances

individuelles et collectives reliées à la tuberculose. Ce qu’ils en pensent et ce

qu’ils font pour y remédier!

2. CADRE THÉORIQUE

Depuis quelques années on assiste à une recrudescence de la tuberculose

dans le monde en général et dans les pays en voie de développement en

particulier comme le Mali. En 2003, le PNLT du Mali estimait à 37 000

nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues soit environ 320 pour

100 000 habitants et 16 000 nouveaux cas de TPM+ soit 142 pour 100 000

habitants. En revanche, aucune étude n’a été réalisée pour apprécier les

connaissances, les attitudes et les pratiques comportementales de la

communes et conventionnelles (malades tuberculeux, aidant-naturels et

professionnels de santé) reliées à cette maladie.

Notre étude se propose d’évaluer ces connaissances, attitudes et pratiques

comportementales reliées à la tuberculose.

3. HYPOTHÈSE

Le niveau de connaissance de la tuberculose, les attitudes et les

pratiques comportementales reliées à la tuberculose de la population

générale influencent l’incidence, la morbidité et la mortalité de la

tuberculose au Mali. 4. OBJECTIFS

4.1. OBJECTIF GENERAL

Etudier les connaissances, les attitudes et les pratiques

comportementales reliées à la tuberculose chez les personnes de 18 ans

ety plus dans le district de Bamako au Mali.

4.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES

1. Décrire les connaissances de la population générale de Bamako sur la

tuberculose ;

2. Décrire les comportements individuels et collectifs des populations de

Bamako face à la tuberculose ;

3. Identifier la principale source d’information sur la tuberculose ;

4. Dégager la relation entre tuberculose et VIH chez les sujets sous

étude ;

5. Comparer les comportements des sujets sous étude en fonction de

leurs conditions socio-économiques face à la tuberculose.

1-1 DEFINITION

1-2 RAPPEL HISTORIQUE

1-3 EPIDEMILOGIE

1-4 PHYSIOPATHOLOGIE

1-5 IMMUNOLOGIE

1-6 CLINIQUE

1-7 DIAGNOSTIQUE

1-8 TRAITEMENT.

1-1 DEFINITION [24]

Selon l’U.I.C.T.M.R, << la tuberculose est une maladie infectieuse

provoquée dans la plus part des cas par un bacille appelé Mycobacterium

tuberculosis. >>

1-2 RAPPEL HISTORIQUE [24]

La tuberculose est connue depuis les premiers âges de l’antiquité, et

d’aucuns ont pensé retrouver sa trace jusque dans la littérature Antique de

l’Inde et de la Chine. Les Grecs l’appelaient << phtisie >>, c’est-à-dire

consomption la comparant ainsi à un feu intérieur qui brûlait les viscères. Au

18ème siècle, les premières autopsies permirent de découvrir la diversité des

lésions anatomiques siégeant dans les poumons [24]. En 1793, le médecin

anglais Ballie décrivait de façon précise les lésions découvertes sur les

malades morts de << phtisie >>, il les nomma tubercules. A la même

époque, le français BAYLE testa une première classification des lésions

observées et décrivit six formes de << phtisie >> que sont : la tuberculose ;

la granuleuse ; la mélanique ; l’ulcéreuse ; la calculeuse et la cancéreuse.

Le jeune médecin breton Hyacinthe LAENNEC appliqua quelques années

plus tard à l’étude des maladies pulmonaires deux nouvelles méthodes de

diagnostique :

� La Percussion du thorax, découverte en 1763 par un Autrichien

Avenbrugger et déjà utilisée par Corvisart en 1803.

� L’Auscultation des sons transmis de la paroi thoracique à l’oreille

par l’intermédiaire d’un cylindre de bois ou stéthoscope, imaginé par

LAENNEC lui-même en 1819 et dont l’intérêt devrait être immense.

LAENNEC tenta à son tour une classification des maladies pulmonaires, il

individualisa plusieurs entités jusque là mal connues, en l’occurrence : la

pneumonie ; dilatation des bronches ; la pleurésie serofibrineuse ; le

catarrhe bronchique ; la gangrène pulmonaire ; l’emphysème ; le

pneumothorax et le cancer.

Il identifia la tuberculose comme étant une maladie unique et non multiple,

évoluant par poussées successives et caractérisées au point de vue

anatomique par une lésion très particulière appelée << la caverne >>

susceptible de s’ulcérer.

En 1865, Villemin démontrait que la tuberculose était une maladie

transmissible. Il réussit en inoculant à des lapins des lésions tuberculeuses à

reproduire la maladie chez eux. Il la reproduit de même en injectant des

produits d’expectorations phtisiques et il conclut le premier que cette

maladie est contagieuse.

En 1882, le médecin Allemand Robert KOCH découvrit le bacille qui

portera son nom, quelques années plus tard il parvient à le cultiver. A partir

de cette date un grand pas fut fait vers la connaissance de cette maladie :

<< la tuberculose n’est plus quelque chose de vague et d’indéterminée, mais

une maladie due à un germe spécifique visible au microscope, dont on

connaît déjà en partie les conditions d’existence et de développement ; il faut

s’efforcer d’en éviter la transmission et d’en tarir les sources>>. Au 20ème

siècle, la lute antituberculeuse va s’organiser [24].

En 1909, la tuberculine fut utilisée par Charles Mantoux pour mettre en

évidence l’allergie aux bacilles tuberculeux.

Le médecin Albert Calmette (1863-1933) et le vétérinaire Camille Guérin

(1872-1961) avaient constaté que l’ensemencement d’une souche virulente

de M. bovis sur un milieu fait de pomme de terre, de bile de bœuf et de

glycérine n’altérait pas l’induction de l’allergie bien qu’il atténuait son

pouvoir pathogène. Des ensemencements répétés 230 fois de 1906 à 1921

ont rendu la souche inoffensive. Dès 1921, de façon limitée et à partir de

1924 dans le monde entier la vaccination par le B.C.G fut utilisée chez

l’homme et entraîna, la régression de l’incidence de la tuberculose dès la fin

du 19ème siècle. La chimiothérapie antituberculeuse apparut à la fin de la

2ème guerre mondiale. Jusqu’aux années 1950 les traitements antituberculeux

furent lourds et très souvent inefficaces : Les séjours sanatoriaux prolongés,

les sels d’or ou de calcium par voie parentérale, la thoracoplastie, le curage

ganglionnaire, le pneumothorax entretenu, la pneumonectomie ont constitué

des armes d’une efficacité incontestable dans la lutte contre la tuberculose,

dont le pronostic restait très sévère. C’est à Waksman, Bugie, Schats,

Feldman et Hinshaux que reviennent le mérite d’avoir montré en 1944 que la

streptomycine modifiait l’évolution naturelle de la tuberculose, inaugurant

ainsi l’aire de la chimiothérapie antituberculeuse [24].

En 1952, l’isoniazide fut introduit et le pyrazinamide fut découvert mais

abandonné à cause de ses effets secondaires. Il fut cependant réintroduit en

1968 à une posologie plus faible qui permit de réduire la durée du

traitement. En 1956, l’éthionamide et le prothionamide furent mis sur le

marché. En 1969, la rifampicine conféra au traitement anti-tuberculeux son

profil actuel. En 1970, l’éthambutol fut commercialisé découvert en 1961.

Au cours des dernières décennies, la décroissance progressive et générale

de la mortalité tuberculeuse s’est poursuivie dans les pays industriualisés

avec l’avènement de la stratégie DOTS contrairement aux pays à économie

émergente où elle demeure encore difficilement contrôlable. Si le traitement

antituberculeux ne pose pas plus que des problèmes d’observance, le

développement de l’infection par le VIH, la recrudescence de la pauvreté et

les bacilles multirésistants suscitent de vives inquiétudes des pouvoirs

publics ainsi qu’un regain d’intérêt pour les chercheurs.

1-3 EPIDEMIOLOGIE

1-3-1 SITUATION DANS LE MONDE [17]

La tuberculose, maladie mondiale s’inscrit dans les priorités de santé

publique en raison de sa gravité, de son étendue dans le monde et de son

poids économique. En 2001, l’O.M.S estimait à :

- 1,7 milliards le nombre de personnes infectées par le bacille

tuberculeux ;

- 1,6 à 2 millions le nombre de personnes faisant de la tuberculose

maladie ;

- 3 millions de décès par an, surtout dans la tranche d’age de 15 à 59 ans.

Le taux d’incidence mondial de la tuberculose augmente d’environ 0,4 %

par an ; il est beaucoup plus rapide en Afrique subsaharienne et dans les

pays de l’ex-Union soviétique. L’O.M.S prédit qu’en 2005 [31] : le nombre

de cas de tuberculose devrait dépasser les 10 millions et le nombre de décès

atteindra 3,5 millions. Enfin l’OMS prédit qu’entre 2000 et 2020, si rien

n’est fait pour arrêer la progression de la tuberculose, il y aura 1 milliard de

nouveaux cas où 200 millions de personnes feront la maladie tuberculeuse

et 70 millions de personnes vont en mourir [22].

1-3-2 SITUATION DANS LES PAYS INDUSTRIALISES [17]

Dans les pays développés elle touche en priorité les personnes en situation

d’exclusion et de grande précarité : Les sans abris, les habitants des bidons

villes, les communautés étrangères, etc. Aux états-Unis d’Amérique, le

nombre de malades était passé de 26 673 cas en 1992 à 6 337 cas en 2000,

soit une diminution de 39 %. En 1996 en France, 7 882 cas de tuberculose

étaient déclarés soit un taux d’incidence de 13,2 cas pour 100 000 habitants

contre 14,6 en 1995. Toutefois, cette incidence avait augmenté en 2001 pour

atteindre 18 cas pour 100.000 habitants, vraisemblablement à cause de

l’infection à V.I.H. En 1992, 5 cas de décès pour 100 000 habitants lui

étaient annuellement imputables.

Au Canada, le taux de mortalité était de 0,4 pour 100 000 habitants selon

les chiffres de l’O.M.S publiés en 1997, pour une incidence de 6,5 cas pour

100 000 habitants. Dans les années 1980-90, une stabilisation voire une

augmentation des cas de TPM+ à été observée dans de nombreux pays

notamment aux Etats-Unis d’Amérique, en Angleterre, au Danemark, en

Italie et en Suisse. Cette évolution, au cours des dernières décennies,

pourrait s’expliquer par :

- la pandémie du V.I.H/SIDA qui crée une co-infection fidèle avec la

tuberculose : 4 millions de personnes sont porteuses de tuberculose

associée au V.I.H dans le monde [28 ] ;

- la paupérisation aggravée par la diminution des moyens que les

gouvernements allouaient aux structures de lutte contre la tuberculose ;

- le développement de la résistance aux médicaments antituberculeux ;

- la migration des malades porteurs de BK des pays à haute prévalence

de tuberculose vers d’autres pays.

1-3-3 SITUATION DE LA TUBERCULOSE EN AFRIQUE [17]

Les pays en voie de développement et la moitié de la population mondiale

des réfugiés comptent 95% de malades et 98% des décès dus à la tuberculose

[31]. Selon l’U.I.C.T.M.R, en 1989 on avait 2 millions de nouveaux cas sur

les 8 millions de déclarés, et 600 000 décès sur les 2,9 millions recensés

dans le monde. Ainsi, la probabilité de mourir de tuberculose est 5 fois plus

grande en Afrique qu’en Europe. Cette mortalité en Afrique est de 229 pour

100 000 cas et varie d’un pays à un autre [39].

Au Malawi, alors que le nombre total de cas était à plus de 5 000 en 1985,

il était presque à 9 500 en 1989, ce qui représente une augmentation de 4

500 cas soit 82% en 4 ans. [38]. Au Mozambique, le nombre total de

tuberculeux déclarés était de 2 255 en 1985 ; 8 263 en 1986 ; 10 996 en

1987 ; 13 863 en 1988 et 15 614 en 1989, soit une augmentation de 89 %

entre 1985 et 1989 [38].

Au Cameroun, la revue française de pathologie et de santé publique

tropicale de 1996 estimait à 100 pour 100 000 habitants l’incidence de la

tuberculose.

En l’an 2000, l’O.M.S estimait dans les 16 pays d’Afrique de l’Ouest 527

098 cas de tuberculose toutes formes confondues dont 241 822 cas de

TPM+. Les cas notifiés étaient de 92 191 dont 60 730 contagieux [20].

Au Mali en 1997, on a estimé les cas de tuberculose à 12 000 cas ; 4 004 ont

été dépistés, soit seulement 30% des cas. Le nombre de nouveaux cas accroît

chaque année et 40 % seulement sont déclarés. L’incidence à été estimée

entre 150-200 pour 100 000 habitants [28]. Selon les études réalisées en

2000 par le docteur Bah Keïta, le Mali était parmi les pays de la sous-région

celui ayant un faible taux de prévalence avec 50 cas pour 100 000 habitants.

La Guinée Bissau ; la Gambie et la Mauritanie ont une prévalence supérieure

à 100 cas pour 100 000 habitants [25].

En 2003, le P.N.L.T du Mali estimait les nouveaux cas de tuberculose à 37

000 par an soit 320 pour 100 000 habitants et 16 500, les nouveaux cas de

TPM+ soit 142 pour 100 000 habitants.

Le gouvernement du Mali depuis 1968 conjointement, avec la

déclaration obligatoire de la tuberculose par l’O.M.S, a par la loi

n°6825/DL-RM du 30 / 06 - 1968 rendu le dépistage et le traitement de la

tuberculose gratuits.

1-4 PHYSIOPATHOLOGIE [24]

La contamination est humaine. Elle se fait par :

- Voie aérienne dans la majorité des cas (97 %);

- Voie hematogène;

- Voies muqueuses; Digestives et cutanées etc.…, mais elles sont rares et

- La prise de lait contaminé ( non stérilisé ou non pasteurisé) : M.bovis

1-4-1 La contamination aérienne

Les tuberculeux bacillifères vont émettre lors de la toux, de l’eternument et

de la parole, les gouttelettes de pfluge. Ces bacilles virulents une fois inhalés

vont se loger au niveau des alvéoles pulmonaires ou ils seront phagocytés et

donner le chancre d’inoculation : C’est la primo-infection qui peut être

asymptomatique. Dans 90 % des cas, elle se traduit par des phénomènes

immunitaires à médiation cellulaire avec virage des tests tuberculiniques.

Dans 10 % des cas, les bacilles tuberculeux se multiplient alors que dans les

macrophages, donnant des réactions immunitaires importantes et par la suite

une caséification des lésions entraînant la nécrose totale des cellules : c’est

le stade de la tuberculose maladie. Les lésions caséeuses solides peuvent

évoluer vers la liquéfaction et se vider dans les bronches avec formation des

cavernes.

Les cavernes sont des lésions plus riches en BK avec environ 100 millions

de bacilles. La dissémination se fait par voie lymphatique puis vers les

ganglions hilaires et médiastinaux, il peut exister une diffusion vers la

plèvre, soit à partir du foyer primaire, soit à partir des ganglions.

1-4-2 Diffusion hématogène

Elle entraînera les bacilles au niveau de l’apex du poumon et peut entraîner

aussi des localisations extra-pulmonaires.

1-5 IMMUNOLOGIE

IMMUNITE TUBERCULEUSE ET L’IMMUNITE DES AUTRES

MALADIES INFECTIEUSES. [39]

Pour mieux comprendre l’immunité tuberculeuse chez l’homme, il faut la

comparer à l’immunité obtenue au cours d’une maladie infectieuse banale.

� Au cours d’une maladie infectieuse aiguë quelconque, l’organisme de

chaque individu a la propriété de réagir contre les germes responsables ;

grâce à un mécanisme de défense particulier. L’organisme va en effet

détruire et éliminer les germes en cause et il va se développer une résistance,

une immunité contre une nouvelle attaque du même germe. Cette résistance

est due à l’apparition dans les humeurs du sujet, de produits appelés

anticorps dont le rôle est de s’opposer aux antigènes microbiens.

Ces anticorps sont généralement contenus dans le sang (anticorps

circulants fixés sur les immunoglobulines ou cellulaires développés dans

les lymphocytes) ; et susceptibles à la naissance d’être transmis de la mère à

l’enfant.

L’immunité acquise par la mère pourra ainsi dans certains cas être

transmise à l’enfant. L’immunité acquise après une maladie infectieuse peut

parfois durer toute la vie.

� Dans la tuberculose, les choses sont un peu différentes. Un sujet infecté

une première fois par le BK acquiert, lui aussi une certaine protection, une

certaine immunité contre une deuxième attaque du bacille. Mais cette

immunité ne s’accompagne pas de la destruction du germe responsable. Au

contraire l’immunité ne pourra persister que dans la mesure où des corps

bacillaires resteront présents dans l’organisme. Par ailleurs, les anticorps

antituberculeux ne seront plus ici contenus dans le sang, mais dans les

cellules de l’individu. Ceci explique pourquoi l’immunité n’est pas en

tuberculose, transmise de la mère à l’enfant. La plupart du temps grâce au

maintien de cette immunité, de nouvelles attaques du BK resteront sans effet

sur l’organisme. Parfois, cependant, les mécanismes de défense pourront être

débordés et une tuberculose de re-infection pourra se développer. Il y a là

une question de degré :

• Lorsque l’organisme humain est en bon état, il résiste volontiers à une

agression même assez forte ;

• Lorsqu’il est en état de moindre résistance, une nouvelle infection, même

modeste, peut prendre pied et se développer.

1-6 CLINIQUE [24]

La tuberculose se présente sous deux formes :

- pulmonaire et

- extra-pulmonaire.

La clinique sera fonction de la forme correspondante.

1-6-1. Forme Pulmonaire

1-6-1-1/ Primo Infection Tuberculeuse

La primo infection, encore appelée tuberculose primaire est l’ensemble des

manifestations anatomiques et radio-immunologiques accompagnant la

pénétration du BK dans l’organisme jusque là indemne. On distingue trois

formes :

- PRIMOINFECTION LATENTE

Vue dans 90% des cas, elle est asymptomatique et caractérisée

habituellement par le virage des tests tuberculiniques.

- PRIMO INFECTION FRUSTRE

Elle est caractérisée par des manifestations cliniques discrètes a savoir une

légère altération de l’état général, une fébricule, une asthénie, un

amaigrissement et une IDR positive.

- PRIMO INECTION PATENTE

Elle est caractérisée par :

* La typho bacillose de LANDOUZY qui est faite de fièvre progressive en

plateau située entre 39-40°C, de sueurs abondantes, de tachycardies, de

splénomégalie et d’un sérodiagnostic de WIDAL négatif et d’une IDR

positive.

* Les manifestations cutanées marquées par l’érythème noueux, principale

pathologie dominant le tableau clinique chez l’enfant.

* Les manifestations oculaires marquées par la kératoconjonctivite

phlycténulaire.

Le diagnostic de la primo-infection repose sur l’interprétation de l’IDR faite

72 heures après l’injection intradermique de 0,10 ml de tuberculine purifiée,

et non sur la radiographie de thorax.

Son diagnostic se fait en absence de B.C.G lorsqu’on constate une

induration supérieure ou égale à 10 mm de diamètre ; les indurations

inférieures à 10 mm étant liées soit à une réponse aspécifique, soit à la

vaccination au B.C.G, soit à une infection générale inapparente aux

mycobacteries atypiques. On attachera alors l’importance à une réaction

phlycténulaire ou pseudo-phlègmoneuse importante de l’allergie par rapport

au test tuberculinique antérieur.

Les réactions tuberculiniques peuvent être négatives de façon transitoires

(maladie virale récente) ou de façon durable (cas de malnutrition ou de

déficit immunitaire congénital ou acquis). La radiographie demeure souvent

normale au cours de la PIT mais quelques fois elle se traduit par cinq signes

majeurs :

- condensation parenchymenteuse ;

- l’atélectasie lobaire ou segmentaire qui est la manifestation la plus

fréquente chez le nourrisson ;

- adénopathies hilaires (image en cheminée) ;

- l’épanchement pleural et,

- l’aspect de miliaire.

Le chancre d’inoculation se traduit par une opacité alvéolaire grossièrement

arrondie de quelques millimètres de diamètre. Il est généralement associé à

une opacité linéaire convergente vers le hile et traduisant l’atteinte

lymphatique. L’évolution est généralement favorable, les signes cliniques

disparaissent en quelques jours. L’amélioration radiologique est lente,

souvent l’on observe une persistance des calcifications du chancre et des

adénopathies.

Elle se complique de façon générale en forme extra-pulmonaires dans les

années suivant la PIT et les plus rencontrées sont : pleuresie, péricardite,

tuberculose péritonéale, méningite, l’ostéo-articulaire et la miliaire. La PIT

peut se confondre avec :

- typhoïde,

- maladie de HODGKIN,

- septicémie,

- sarcoïdose et,

- le cancer pulmonaire.

1-6-1-2 Tuberculose Pulmonaire Commune

Elle est la plus fréquente et représente 80 % des formes cliniques [26]. Elle

est le résultat soit d’une infection exogène à partir d’un sujet contagieux

(tuberculose primaire), soit d’une re-infection endogène à partir des bacilles

persistants après une infection tuberculeuse pulmonaire insuffisante ou non

traitée, ayant laissé en place des bacilles. Chez les sujets séropositifs à VIH

la symptomatologie peut être atypique, la fièvre prolongée au long court et

l’amaigrissement inexpliqué constituent des signes d’appel suffisants pour

initier une recherche de tuberculose. L’état général peut être bon malgré le

stade avancé de la maladie. Au niveau du thorax, on note le plus souvent des

fins râles crépitants dans la partie supérieure d’un ou des deux poumons, une

matité à la percussion et plus tard un souffle trachéal. On peut noter un

sifflement localisé, dû à une bronchite tuberculeuse ou à la compression

d’une bronche par une adénopathie. Dans la tuberculose chronique

accompagnée de fibrose importante, on peut noter une atélectasie.

A n’importe quel stade on peut noter la présence d’un syndrome

d’épanchement pleural, mais souvent l’examen thoracique est normal. Le

diagnostic peut se faire à base de :

� EXAMEN DES CRACHATS

Il est le plus fiable dans l’établissement du diagnostic ; c’est la mise en

évidence du BK à l’examen microscopique d’un frottis d’expectoration. Cet

examen se réalise après coloration au Zielh-Nelsen. Les cas se définissent de

deux façons : ceux à frottis positifs et ceux à frottis négatifs.

• Cas des patients à frottis positifs

Ce sont les patients qui ont au moins :

- deux échantillons de crachats positifs ;

- un échantillon de crachats positif et des anomalies radiographiques

compatibles à une tuberculose pulmonaire évolutive ou,

- un échantillon de crachat positif et une culture positive pour Mn.

tuberculosis.

• Cas des patients à frottis négatifs

Ce sont des patients avec au moins :

- trois échantillons de crachats négatifs à l’examen microscopique, des

anomalies radiologiques compatibles avec une tuberculose pulmonaire

sévère étendue (miliaire aiguë, lésions interstitielles étendues et non

cavitaires chez un immunodéprimé sous chimiothérapie antituberculeuse

complète) ;

- deux séries de trois de crachats négatifs prélevés entre 10-15 jours

d’intervalles associés à des anomalies radiographiques compatibles avec une

tuberculose active et persistante malgré un traitement antibiotique à large

spectre, non spécifique.

� CULTURE DE L’EXPEXTORATION [51]

Elle se réalise sur milieu de LOWENSTEIN JENSEN et est recommandée

en cas de frottis négatifs alors que la clinique est fortement évocatrice. Elle

augmente le nombre de cas positifs. Il peut s’écouler 4-8 semaines avant

l’obtention d’un résultat.

� TEST DE RESISTANCE AUX MEDICAMENTS [51]

Il se fait en laboratoire spécialisé et permet d’examiner le type de résistance

médicamenteuse et de pratiquer un antibiogramme.

� PRELEVENTS LARYNGES [50]

Ils sont pratiqués chez les patients qui n’expectorent pas afin de réaliser une

culture.

� TUBAGE GASTRIQUE [50]

Il se réalise en cas de difficultés de diagnostic, si les moyens techniques le

permettent. Il est surtout d’usage chez les enfants.

� EXPECTORATION PROVOQUEE [51]

Lorsque le malade se trouve incapable d’expectorer, un nébuliseur, une

bonbonne d’oxygène, du courant électrique et un compresseur, vont

permettrent d’obtenir un échantillon en faisant inhaler de l’aérosol de

solutions salines hypertonique à 3 % au malade. Toutefois, l’expectoration

peut propager l’infection d’où la nécessité d’observer beaucoup de

précautions (gants, masques, blouse, salle spécialisée).

� BRONCHOSCOPIE [28]

Elle se pratique à l’aide d’un bronchoscope rigide ou d’un fibroscope.

Lorsque les autres méthodes ont échoué, on peut recueillir les sécrétions

bronchiques et un échantillon de la muqueuse pour l’examen

histopathologique.

� EXAMEN RADIOLOGIQUE [11]

Il ne permet pas le diagnostic de certitude de la tuberculose cependant, une

radiographie pulmonaire normale n’exclut pas la tuberculose. Les opacités

suggérant fortement une tuberculose sont :

- opacités nodulaires ;

- les opacités calcifiées pouvant causer des difficultés de diagnostic car leur

présence ne signe pas formellement une tuberculose récente et,

- les excavations (en particulier s’il y a plus d’une cavité).

Les autres images pouvant signifier une tuberculose sont :

��opacités solitaires,

��0pacités hilaires et médiastinales liées généralement à la présence

d’adénopathies,

��les multiples petites opacités nodulaires diffuses ou micro-nodulaires

(miliaires)

Les principales pathologies devant être distinguées de la TPC sont : PFLA,

CANCER DU POUMON, L’ABCES, LA BRONCHESTASIE ET PARFOIS

L’ASTHME BRONCHIQUE.

La tuberculose pulmonaire commune peut se compliquer par :

- pleurésie,

- pneumothorax,

- laryngite,

- emphysème,

- cœur pulmonaire chronique ou

- Une surinfection aspergilleuse.

1-6-1-3 Tuberculose Miliaire [41]

Le terme de << miliaire >>, strictement implique la présence d’anomalies

radiographiques diffuses réalisant en grains de mil. Il traduit l’incapacité de

l’organisme à se défendre correctement entraînant la dissémination des

lésions tuberculeuses à un grand nombre d’organes autre que le poumon par

voie hématogène Certains auteurs lui préfèrent le terme de << tuberculose

disséminée>>. Sa fréquence est de l’ordre de 2,8 % par rapport à l’ensemble

des tuberculoses [51] en particulier chez le nourrisson [52] et dans les

milieux sociaux économiques défavorisés. Elle survient généralement dans

les cinq années qui suivent la PIT. L’élément essentiel de sa gravité est la

méningite tuberculeuse transmise par voie hématogène. On décrit également

les formes bronchogènes [24]:

� Miliaire aiguë : Est la plus courante et survient à tout âge avec une

importante fièvre et un amaigrissement important. Elle s’associe dans

10 % des cas à une méningite tuberculeuse, et se présente à la

radiographie sous forme d’opacités miliaires. L’IDR peut être positive ou

négative.

� Miliaire cryptique : Elle est rare, touche plus les sujets âgés avec une

fébricule et un amaigrissement modéré. Il n’existe pas d’opacités au

début et l’IDR est souvent négative.

� Miliaire non réactive : Elle touche plus les sujets VIH positifs et à tous

les âges. Elle est habituellement grave, les opacités sont plus ou moins

présentes. On peut noter une anémie, une pancytopenie d’où la nécessité

de faire une biopsie de la moelle osseuse. Le début est variable, brutal

avec Ascension thermique à 40°C, souvent progressif marqué par :

- l’asthénie croissante,

- l’hyperthermie progressive,

- L’amaigrissement rapide,

- les céphalées,

- les nausées et

- L’insomnie.

Elle réalise souvent le tableau de granulie d’Empis (ou forme typhoïdique

d’Empis), très rapidement le tableau se trouve constitué et simule une

typhoïde avec une température à 40ºC, une asthénie considérable sans

typhos, des céphalées, une insomnie, un état nauséeux et une diarrhée. A

l’examen on retrouve un gargouillement de la fosse iliaque droite associé à

une discrète hepatosplénomegalie, un météorisme et une lymphadénopathie.

Touts ces signes font penser à une typhoïde, cependant on ne retrouve pas de

dissociation entre le pouls et la température ; pas de tâches réticulées

lenticulaires et pas d’angine de DUGUET. La diurèse est conservée, et

l’amaigrissement est très important. Les signes respiratoires sont : toux

sèche et pénible ; dyspnée relativement intense ; quelquefois on retrouve une

cyanose avec un examen pulmonaire normal. On peut aussi retrouver un

syndrome méningé, voire des signes neurologiques très divers. Il faudra

rechercher d’autres localisations tuberculeuses par dissémination telles :

- granulations choroïdiennes observées au fond d’œil qui témoignent

d’une dissémination dans la circulation céphalique ;

- un LCR clair, avec lymphocytose, albuminorrachie, baisse du glucose et

surtout présence du BK témoignent de la méningite tuberculeuse.

Il existe également la forme chronique ou miliaire froide observée chez les

vieillards sans fièvre avec une tendance à la cachexie [23]. La radiographie

thoracique peut être normale lors de l’apparition des signes cliniques.

L’aspect classique est celui des nodules de 2 mm de taille environ qui

peuvent avoir une distribution asymétrique dans 15 % des cas [49].

On peut observer au contraire une coallescence des nodules qui forment des

opacités en mottes ou des condensations parenchymenteuses. La biopsie du

foie ou de la moelle osseuse si l’on dispose du matériel nécessaire pourra

montrer des tubercules miliaires à l‘examen histologique afin d’en faire une

culture. L’IDR peut être négative. La miliaire aiguë autant que la cryptique

répondent bien au traitement antituberculeux standard. La fièvre régresse

après quelques jours. Il faut au moins un mois pour que les images

radiologiques commencent à disparaître. Sans traitement le décès survient

habituellement en quelques semaines.

1-6-2 Formes Extra Pulmonaires

1-6-2-1 Tuberculose Hépato-Splénique

Au Mali, Moussa MAIGA [32] retrouve 11,7 % de localisation hépatique

de la tuberculose et CHEVASSUS [11] 11,2 %. Une hépatosplénomégalie

ou hépatomégalie sont observées au cours d’une dissémination hématogène

des miliaires. La laparoscopie peut montrer des granulations miliaires sur le

foie, la rate ou le péritoine, des adhérences, une ascite ou une simple

hépatosplénomégalie congestive. La ponction biopsie hépatique et la biopsie

des granules permettent de chercher le granule tuberculeux [5]. En

échographie, le parenchyme hépatique apparaît hyperéchogène. Le plus

souvent il s’agit d’une atteinte diffuse du foie [38].

1-6-2-2 Méningite tuberculeuse [11]

Les voies de dissémination de la tuberculose aux méninges sont :

- la rupture d’un tuberculome cérébral dans l’espace sous-arachnoïdien

- par voie hématogène.

Le malade peut présenter des signes généraux et des signes méningés. Les

céphalées et la perte de conscience débutent et s’installent progressivement.

L’examen révèle souvent une raideur de la nuque et le signe de KERNIG

positif. Les paralysies des nerfs crâniens proviennent de l’exudat à la base du

cerveau. Les tubercules et les occlusions vasculaires peuvent provoquer des

déficiences neurologiques et des crises d’épilepsie. Il peut se développer une

hydrocéphalie obstructive. La survenue d’une arachnoïdite spinale entraîne

une paralysie flasque ou spasmodique.

1-6-2-3 Tuberculose gastro-intestinale [11]

La tuberculose iléo-cæcale peut provoquer des signes généraux, une

diarrhée chronique, des occlusions subaiguës ou une masse dans la fosse

iliaque droite.

1-6-2-4 Péricardite tuberculeuse [11]

Son diagnostic repose sur les manifestations générales et cardio-

vasculaires, et les résultats des examens (E.C.G, radiographie thoracique et

l’échographie). Il est important d’éliminer l’insuffisance rénale et le sarcome

de KAPOSI. Les différents signes retrouvés sont : douleur thoracique ; toux ;

tachycardie ; pouls paradoxal ; souffle court ; oedèmes des membres

inférieurs ; douleur de l’hypochondre droit ; ascite ; hypotension artérielle.

1-6-2-5 Tuberculose ganglionnaire [11]

Quel que soit le statut vis-à-vis du VIH, les ganglions cervicaux sont les

ganglions lymphatiques les plus couramment impliqués. Du point de vue

pratique lors d’une déficience immunitaire grave, la tuberculose

ganglionnaire peut être aiguë et ressembler à une adénopathie pyogène

aiguë. Le diagnostic différentiel se fait avec les affections suivantes :

adénopathie généralisée persistante (AGP) ; lymphome ; sarcome de

Kaposi ; métastases cancéreuses ; sarcoïdose et les réactions

médicamenteuses.

Le diagnostic repose sur la cytoponction ganglionnaire qui va mettre

en évidence le granulome tuberculeux par la coloration de ZIELH

NEELSEN.

1-6-2-6 Tuberculose de la colonne vertébrale : MAL DE POTT

C’est une forme importante de la maladie. La paralysie peut être une

conséquence désastreuse pour le malade, si elle n’est pas diagnostiquée tôt.

Elle débute sur un disque intervertébral ; se répand le long des ligaments

antérieurs et longitudinaux, puis implique les corps vertébraux adjacents

[11]

1-6-2-7 Tuberculose pleurale [11]

Les manifestations cliniques typiques sont générales et locales : douleurs

thoraciques ; essoufflement ; diminution de l’ampliation thoracique ; matité

et silence respiratoire du coté de l’épanchement.

1-6-2-8 Autres formes de tuberculose [29 ; 11]

��Tuberculose génito-urinaire,

��Tuberculose cutanée,

��Tuberculose de la sphère ORL,

��Tuberculose de la moelle épinière et

��Tuberculose multifocale.

Les formes rares sont : hématopoïétiques ; endocriniennes ; oculaires ;

buccales.

RELATION ENTRE LA TUBERCULOSE ET LE VIH/SIDA

On distingue deux types de VIH : VIH-1 ET VIH-2

Le VIH-1 predomuine dans le monde et le VIH-2 en Afrique de l’Ouest. Le

VIH-2 est le type le plus rencontré dans la co-infection avec la tuberculose

[49]. L’infection par le VIH modifie les caractères épidémiologiques et

cliniques de la tuberculose à plusieurs niveaux.

De part l’immunodépression qu’elle entraîne, le VIH potentialise

l’infection tuberculeuse en favorisant le réveil des foyers quiescents chez les

porteurs sains et en exposant les autres à une infèstation exogène. Des études

réalisées en Afrique et aux Etats-Unis d’Amérique montrent que le taux de

développement d’une tuberculose active chez un sujet co-infecté par le VIH

et M. tuberculosis est de 4-8 % par an alors que ce risque est de 5-15 %

pendant toute la vie en cas d’infection tuberculeuse isolée [49].

D’après GIRARD [17] en cas d’association de tuberculose et VIH : 1/3 des

sujets présenteront une tuberculose pulmonaire ; 1/3 une tuberculose extra-

pulmonaire et l’autre 1/3 dévélopperont une tuberculose pulmonaire et extra

pulmonaire. Dans les régions où l’endémie tuberculeuse est importante, la

survenue de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH est

relativement précoce lorsque l’immunodépression est peu importante : La

tuberculose étant la première infection opportuniste au cours du Sida [38].

Ceci est dû au fait que l’infection par le VIH augmente le risque

d’acquisition de l’infection tuberculeuse, soit par augmentation de la

réceptivité ou soit par la réactivation des foyers quiescents. Par ailleurs la

stimulation permanente du système immunitaire des personnes VIH+ par les

maladies infectieuses augmente la réplication virale accélérant ainsi

l’évolution vers le stade Sida. De ces maladies infectieuses, la tuberculose

occupe une place de choix dans les pays en voie de développement.

L’augmentation de la virémie de ces patients les rend non seulement plus

contagieux, mais précipite l’apparition d’autres opportunistes.

Le tableau clinique revêt des formes particulières :

- altération de l’état général, cachexie, fièvre au long cours ;

- adénopathies généralisées qui peuvent devenir sensibles et

douloureuses aux stades avancés de l’infection à VIH ;

- l’infection par Candida, marquée par les taches blanches douloureuses

dues aux champignons au niveau de la bouche ;

- diarrhée chronique ;

- l’herpès Zoster (ZONA), sarcome de KAPOSI ;

- dermite prurigineuse généralisée et la neuropathie.

Les formes pulmonaires dans 75 % des cas surviendraient plus volontiers

avant le stade de Sida, tandis que les formes extra-pulmonaires dans

25-30 % des cas surviendraient plus tardivement avec un taux de CD4

nettement abaissé [49].

Le diagnostic est basé sur l’examen des crachats BAAR ; sachant que la

positivité de la bacilloscopie est moins fréquente dans la tuberculose

associée au VIH [49] ; les prélèvements bronco-alvéolaires; cultures et

rarement les biopsies.

1-7 Diagnostic de la tuberculose

Le diagnostic se fera en fonction du siège du BK traduisant les différentes

formes cliniques. La priorité dans la lutte contre la tuberculose est accordée

au diagnostic et au traitement (GUERISON) des contaminateurs [19].

1-7-1 Diagnostic bactériologique

1-7-1-1 Méthode diagnostique

Les patients présentant les signes cliniques évocateurs d’une tuberculose

pulmonaire doivent fournir une expectoration dont le frottis sera examiné au

microscope. Le dépistage clinique par évaluation des symptômes identifie

les cas suspects de tuberculose pulmonaire parmi les malades fréquentant les

établissements des soins et ceux-ci aussi feront un examen de crachats

BAAR (à répéter 3 fois). Lorsque le frottis est positif, le malade est déclaré

atteint de tuberculose pulmonaire à frottis positif (TPM+).

La radiographie thoracique n’est pas nécessaire dans la plupart des cas.

Dans nos pays l’I.D.R n’a qu’une valeur limitée dans le diagnostic de la

tuberculose chez l’adulte car, l’I.D.R positive ne permet pas de distinguer

l’infection par M. tuberculosis de la tuberculose maladie [39].

L’exposition antérieure aux mycobactériums de l’environnement peut

également entraîner l’obtention d’un résultat faussement positif. A l’inverse,

le résultat de l’I.D.R peut se révéler négatif même si, le sujet est atteint de la

tuberculose. L’infection par le VIH ; état grave de malnutrition ; diabète ;

tuberculose miliaire et grossesse sont des circonstances souvent associées à

une I.D.R faussement négative [39].

1-7-1-2 Diagnostic à partir des frottis d’expectoration. [24]

��Recueil des expectorations

En cas de suspicion de tuberculose pulmonaire, il faut recueillir les

crachats. Les chances de retrouver les BK sont plus grandes avec trois

échantillons qu’avec deux ou un. L’échantillon pris tôt le matin a plus de

chance de renfermer des BK. La procédure de recueil est la suivante :

- 1ER jour : échantillon no-1, le malade fournit au laboratoire sous

surveillance et sur place dans un récipient, et on lui remet un autre récipient

qu’il emporte à la maison pour recueillir un autre échantillon tôt le

lendemain matin ;

- 2ème jour : échantillon no-2, sur place au laboratoire le malade devra

émettre un 3ème crachat.

NB: S’il n’est pas possible d’obtenir l’expectoration par effort de toux, il

est possible de faire recours au tubage gastrique; à la fibroscopie bronchique

ou à un lavage broncho-alvéolaire.

�� Examen microscopique des crachats

Il comprend plusieurs temps :

� Preparation des frottis pour examen direct,

� La coloration par la méthode de ZIELH NEELSEN.

Il y a aussi

� Méthodes fluorescentes

��Notation des résultats

Le nombre de bacilles observés dans un frottis reflète la gravité de la

maladie et de contagiosité du malade. Il est donc important de noter le

nombre de bacilles observés sur chaque frottis.

TABLEAU I : Méthode standard de notation des résultats

Nombre de bacilles observés sur un frottis

Notation des résultats

Aucun BAAR sur 100champs 0

1-9 BAAR pour 100 champs Rare

10-99 BAAR pour 100 champs + (1+)

1-10 BAAR par champ ++ (2+)

Plus de 10BAAR par champ +++ (3+)

Source : OMS [19].

I-7-1-3 Sensibilité de l’examen microscopique de frottis

L’examen microscopique n’est pas très sensible, puisqu’il faut cinq milles

à dix milles bacilles par millimètre de crachat pour que l’on puisse voir

au moins un BAAR sur un frottis avec une probabilité supérieure à 95 %

[50]. L’examen de plusieurs échantillons, en général 3, améliore la

sensibilité de la technique [24].

Malgré ses limites ; l’examen microscopique est une étape essentielle du

diagnostic de la tuberculose, puisqu’il permet de détecter rapidement en

pratique moins d’une heure, les malades plus bacillifères, donc les plus

contagieux pour leur entourage.

N.B. La recherche de bacille peut se faire sur tout liquide pathologique

(liquides articulaire ; ascite ; pleural ; céphalorachidien ; gastrique, etc.)

1-7-1-4 Diagnostic à partir de la culture [24]

La culture est beaucoup plus sensible que l’examen microscopique et

permet l’identification de la mycobactérie isolée, ainsi que la mesure de sa

sensibilité aux antibiotiques. Le milieu utilisé est celui de LOWEENSTEIN-

JENSEN en raison de sa grande sensibilité. Le BK s’y développe en général

pendant au moins 21 jours.

1-7-2 Les nouvelles méthodes diagnostiques

1-7-2-1 L’anatomo-pathologie

Elle peut contribuer au diagnostic. Le follicule tuberculoïde et la nécrose

caséeuse sont des arguments majeurs en faveur de la tuberculose.

1-7-2-2 Méthodes immunologiques

De nombreux essais ont été effectués pour mettre au point une sérologie

spécifique de la tuberculose. Jusqu’ici aucun n’a donné de résultats

satisfaisants probablement parce que les antigènes utilisés, aussi purifiés

soient-ils contiennent des déterminants antigéniques présents dans

l’ensemble des mycobactéries, entraînant des réactions croisées entre

M.tuberculosis et les autres mycobactéries [9].

1-7-2-3 Méthodes d’amplifications génétiques

Elles consistent à amplifier et à détecter une séquence nucléique spécifique.

Le processus est extraordinairement puissant et rapide car il franchit du

temps de génération des bacilles en ne mettant en œuvre que des réactions

enzymatiques. Ces méthodes ont la potentialité d’identifier spécifiquement

les BK en quelques heures, directement dans les échantillons cliniques sans

qu ‘une culture bactérienne ne soit nécessaire au préalable. Elles regroupent

les différentes techniques qui varient par leur procédé d’amplification. Les

plus rapides sont :

� PCR (polymérase Chain Réaction) de l’ADN des mycobactéries

permettant un diagnostic fiable et rapide ;

� LCR (réaction en chaîne par ligase) ;

� SDA (amplification par déplacement de brin) et,

� L’amplification isothermique d’ARN via un intermédiaire d’ARN.

L’amplification génétique ne peut être appliquée avec sensibilité à la

détection de M. tuberculosis dans les produits pathologiques à microscopie

négative. En revanche, sa sensibilité étant supérieure à 95 % pour les

prélèvements à microscopie positive. Elle pourrait être appliquée à

l’identification des BAAR visibles à l’examen microscopique. C’est

d’ailleurs la seule indication de la PCR retenue pour l’instant par la

<< Food and Drug Administration (F.D.A ) >> [41].

1-7-2-4 Test tuberculinique

Ce n’est qu’un diagnostic d’orientation.

TABLEAU II : Interprétation des résultats de l’IDR

RESULTATS INTERPRETATION

Anergie Absence d’induration

Négative Diamètre transversal de l’induration

inférieure à 10 mm

Positive Diamètre transversal de l’induration

supérieure à 10 mm

Phlycténulaire Diamètre transversal de l’induration

supérieur à 15mm

Source [19]

Il y a aussi comme nouvelle méthode ; L ‘ICT (Test Immuno-

Chromatographique) qui n’est pas efficace dans le diagnostic de la

tuberculose au Mali et dans d’autres pays de l’Afrique où la prévalence de

l’infection par le VIH est élevée du fait que ce test s’est avère négatif chez

les sujets VIH+ [12].

1-7-3 Diagnostic radiologique

1-7-3-1 Radiographies Standards.

Les radiographies standards c’est-à-dire radiographie du thorax, peuvent être

faites pour complément d’informations dans la tuberculose. Il existe des

images évocatrices mais pas toujours pathognomoniques. La topographie est

généralement apicale (apex, Fowler) [40]. L’explication semble être la plus

grande pression intra-alvéolaire de l’oxygène favorable au BK. Ces lésions

sont souvent bilatérales, associant divers types de lésions élémentaires :

� IMAGES NODULAIRES

Ce sont des opacités de petite taille, arrondies ou ovalaires de 10 centimètres

de diamètre. C’est l’aspect radiologique le plus fréquemment rencontré, de

densité variable inhomogène le plus souvent. En son sein, on peut observer

de petits points denses, voir calcifiés. Parfois, est observée une confluence

de plusieurs opacités floues, nuageuses avec des zones plus denses en leur

sein. Ces dites opacités sont systématisées à un lobe ou à un segment [25].

� IMAGES CAVITAIRES

Les images cavitaires sont plus ou moins nombreuses, de dimensions

variables, de forme ronde ou ovalaire groupées parfois donnant un aspect en

` mie de pain` ou `nid d’abeille `. La caverne n’a pas toujours un contenu

purement aérique ; dans les cavités de volume modéré il peut exister un

niveau liquide traduisant la rétention des secrétions. Les cavernes peuvent

siéger à n’importe quel point du poumon. Cependant, c’est aussi aux

niveaux des segments apicaux et postérieurs des lobes supérieurs, et du

segment apical du lobe inférieur qu’elles sont localisées de manière

sélective.

Les lésions radiologiques de la tuberculose sont polymorphes mais la

découverte chez un patient qui tousse, d’images nodulaires groupées en

amas surtout dans les zones parenchymenteuses de croissance sélective du

BK peut faire évoquer le diagnostic.

1-7-3-2 Radiographies du rachis

Elle peut être faite en cas de tuberculose vertébrale, c’est-à-dire qu’elle sera

centrée sur la colonne vertébrale cervicale, dorsale, lombaire et le coccyx.

Grâce à l’incidence de DESEZE (cliché dorso-lombo-pelvien ou cliché de

profil ou cliché centré sur L5-S1), on peut voir sur une radiographie en

phase d’état, une :

- anomalie ostéolytique des plateaux vertébraux : déminéralisations,

flou, irrégularité puis érosion ;

- anomalie ostéolytique des corps vertébraux adjacents : géodes

typiques en miroir, ostéolyse, tassement vertébral ostéolytique des

séquestres inta-osseux et des opacités para-vertébrales traduisant un

abcès des parties molles.

A un stade plus évolué non traité, on peut observer une :

- ostéolyse des corps vertébraux avec tassement vertébral ;

- déformation vertébrale (cyphose et scoliose) ;

- image de reconstitution : condensation péri-lésionnelle, ostéophytes

latéraux [26 ; 28].

1-8 TRAITEMENT

Le traitement est préventif et curatif

1-8-1 TRAITEMENT PEREVENTIF

1-8-1-1 Prévention de la Tuberculose [38]

La priorité de la prévention serait de :

• diagnostiquer les malades dont l’expectoration est positive à la

bacilloscopie et se rassurer que les patients suivent le traitement efficace

jusqu’au bout ;

• stériliser les expectorations en les exposant au soleil qui tue les BK en

cinq minutes (ceux-ci vivants pendant des années à l’ombre), en utilisant

l’hypochlorite de soude 1 % qui liquéfie l’expectoration et tue le BK, la

chaleur à 60 degrés en 20 minutes ou à 70° C en 5 minutes tue les BK en

brûlant les mouchoirs en papiers après usage ;

• insister sur l’hygiène de l’environnement : << Le but étant de réduire

le risque provenant de l’expectoration des malades contagieux non

diagnostiqués>> ;

• lutter contre le tabac et l’alcool ;

• préconiser une bonne nutrition et

• insister sur la prévention primaire qui est le vaccin.

1-8-1-2 Vaccin�

VACCINATION PAR LE B.C.G [31]

La prévention de l’infection des sujets sains par ce vaccin ancien est

incomplète. Le B.C.G est une suspension de Bacilles de Calmette et Guérin

vivants mais atténués : c’est le seul vaccin bactérien vivant. Cette

vaccination se fait à la naissance dans le cadre du P.E.V (recommandation

de l’O.M.S) par l’injection intradermique à la face postérieure du bras ou

antérieure de l’avant bras de 0,05 ml de B.C.G lyophilisé thermostable à 0,5

ou 1mg/ml. Après l’âge de 1 an, la dose est de 0,1ml. Une deuxième

vaccination est souhaitable à l’âge d’entrer à l’école (6 ans). En 3-6

semaines se forme une maculo-papule puis parfois un suintement et une

croûte qui tombe en laissant une cicatrice un peu déprimée de 3 mm de

diamètre. L’allergie s’installe de la 5ème à la 12ème semaine après la

vaccination. L’injection sous dermique entraîne un abcès et une absence

d’immunisation. La bécégite est la généralisation de l’infection chez les

sujets déficients en lymphocytes T, elle se traite par l’INH pendant 6 mois.

L’adénopathie satellite du B.C.G est observée dans 1-2 % des cas à partir de

la 6ème semaine après la vaccination. Elle peut persister plusieurs mois, se

fustilisée dans 10 % des cas et ne nécessite aucun traitement. L’ostéite post-

B.C.G est rare et bénigne.

La protection conférée par le B.C.G est extrêmement variable selon les

études, allant d’une protection quasi nulle (Chinglement en Inde du sud :

200.000 personnes suivies durant 8 ans), à une protection de 80 % (Grande-

Bretagne). En moyenne la protection est de 50 % et permet d’éviter les

formes graves chez les enfants (surtout les formes miliaires et méningites

tuberculeuses). Plusieurs hypothèses tentent d’expliquer cette variabilité :

• Variabilité des souches de B.C.G utilisées ;

• L’interaction avec l’immunité conférée par les mycobacteries de

l’environnement ;

• Le fait que les mécanismes immunitaires sont différents selon le stade de

la maladie : Le B.C.G protège surtout contre la dissémination hématogène et

contre les méningites tuberculeuses ;

• Variation géographique de la virulence des souches de BK ;

• Variation génétique de la réponse immunitaire aux mycobacteries ;

• Malnutrition ;

• Le manque de corrélation entre la positivité de l’IDR après vaccination et

la protection contre la maladie.

Pour toutes ces raisons, le rapport coût/efficacité de la vaccination est

difficile à évaluer. En attendant les résultats des recherches sur les antigènes

les plus immunisant de M. tuberculosis (clonage de la protéine majeure de

M. tuberculosis) et sur les mécanismes humoraux et cellulaires précis de la

protection contre la tuberculose, il est recommandé de continuer à vacciner

par le B.C.G. dans les pays tropicaux d’autant plus que le B.C.G. protégerait

en partie contre la lèpre. Chez les << Sidéens >>, la vaccination par le

B.C.G. est contre indiquée à cause du risque de Bécégite étendue, mais

l’O.M.S recommande de continuer à vacciner les enfants séropositifs pour le

VIH.

1-8-2 TRAITEMENT CURATIF

1-8-2-1 But [38]

��Guérir et stériliser les malades ;

��Eviter la transmission de la maladie, donc sa dissémination et,

��Diminuer la morbidité et la mortalité.

1-8-2.1 Moyens

Les moyens utilisés sont les médicaments antituberculeux.

1-8-2-2-1 HISTORIQUE

Les traitements antituberculeux sont lourds et ont souvent été inefficaces

durant les années 1950s où les moyens étaient :

- es séjours sanatoriaux prolongés ;

- La chimiothérapie par les sels d’or ou le calcium ;

- la thoracoplastie ;

- Le curage ganglionnaire ;

- Le pneumothorax régulièrement entretenu ;

- La lobectomie, voire la pneumectomie.

Ces moyens ont constitué des armes d’une efficacité incontestable dans la

lutte contre la maladie, dont le pronostic restait très réservé et sévère. La

découverte des médicaments antituberculeuxarévolutionné le traitement de

la tuberculose pulmonaire, notamment la granulie d’Empis qui était mortelle

dans tous les cas. L’incidence de la tuberculose avait diminué dans le monde

grâce aux progrès thérapeutiques. Les années 1980s ont été celles de

l’émergence de l’infection par le VIH, et la tuberculose est l’une des

infections opportunistes redoutables et fréquentes au cours du SIDA [28].

Un traitement adéquat et adapté aux bacilles assure en effet une guérison

certaine chez les immunocompétents.

La chimioprophylaxie à l’isoniazide peut être envisageable sur une période

de un à trois mois chez le personnel soignant du service de pneumo-

phtisiologie présentant une I.D.R. supérieure à 6 mm de diamètre et chez les

sujets à risque tels que les enfants vivants avec les parents atteints de IDR

positive et ceux faisant une PIT.

1-8-2-2-2 LES MEDICAMENTS ANTI TUBERCULEUX.

En 1982 à Buenos Aires (Argentine), la commission du traitement de

l’UICT a retenu six médicaments comme essentiels dans le traitement de la

tuberculose :

- Streptomycine (S) ;

- l’Isoniazide (INH ; H) ;

- Rifampicine (R) ;

- Pyrazinamide (Z) ;

- L’Etambutol (E) et

- Thiacétazone (T) ou Thiosémicarbazone (TH).

D’autres médicaments utilisés, identifiés comme <<antituberculeux

mineurs>> sont :

- Viomycine ;

- Kanamycine ;

- Cyclosérine ;

- Capriomycine.

Plusieurs associations médicamenteuses existent :

• RIFATER= R + H +Z (RHZ)

• RIFINAH= RH

• DIATEBENE= H +T (TH).

TABLEAU III : Médicaments antituberculeux dits essentiels, leurs

posologies et les fréquences de prise.

Médicaments Antituberculeux Essentiels (Abréviation)

Mode d’Action Posologie Recommandée (MG/KG) Quotidienne

3x/semaine 2x/semaine

Isoniazide (H) bactéricide 5 (4-6) 10 (8-12) 15 (13-17)

Rifampicine (R) bactéricide 10 (8-12) 10 (8-12) 10 (8-12)

Pyrazinamide (Z) bactéricide 25 (20-30) 35 (30-40) 50 (40-60)

Streptomycine (S) bactéricide 15 (12-18) 15 (12-18) 15 (12-18)

Etambutol (E) bactériostatique 15 (15-20) 30 (25-35) 45 (40-50)

Thiocétazone (T) bactériostatique 2,5 Ne s’applique pas Ne s’applique pas

Source [26]

� Effets indésirables MINEURS des médicaments antituberculeux

TABLEAU IV :

Effets secondaires Le ou les médicaments probablement responsable (s)

Prise en charge

Anorexie, nausée, douleurs abdominales

Rifampicine Faire prendre le traitement juste avant le coucher

Douleurs articulaires Pyrazinamide Aspirine Sensation de brûlures aux pieds

Isoniazide Pyridoxine : 10mg par jour

Urines rouge-orangées Rifampicine Rassurer le malade Source [26]

� Effets indésirables MAJEURS des médicaments antituberculeux

TABLEAU V: Source [26]

Effets secondaires Le ou les médicaments

responsable(s) Prise en charge

Démangeaisons, éruptions cutanée

Thioacétazone, Streptomycine

Arrêter les médicaments, surtout la streptomycine et donner l’étambutol

Surdité (si pas de cérumen à l’otoscopie)

Streptomycine Arrêter la streptomycine, donner l’étambutol

Vertiges ( et nystagmus) Streptomycine Arrêter la streptomycine, donner l’étambutol

Ictère (à l’exclusion d’autres causes)

Isoniazide, Rifampicine et Pyrazinamide

Arrêter les médicaments et revoir les posologies.

Vomissements, états confusionnels( suspicion d’insuffisance hépatique aiguë d’origine médicamenteuse )

La plus part des médicaments antituberculeux

Arrêter les médicaments antituberculeux. Faire en urgence les tests de la fonction hépatique et le temps de prothrombine

Troubles visuels (à l’exclusion d’autres causes)

Etambutol Arrêter l’étambutol

Choc, purpura, insuffisance rénale aiguë

Rifampicine Arrêter la rifampicine

• Classification et Régime Correspondant

TABLEAU VI

Catégorie I : Nouveau cas de TPM+ ou tuberculose extra pulmonaire

2RHZS/6EH 2RHZS/6TH

Catégorie II : Cas de retraitement 2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3 Catégorie III : Nouveaux cas de TPM- ou tuberculose extra pulmonaire moins grave

2RHZ/6TH OU 2RHZ/6EH

Catégorie IV : Cas chroniques Contacter le PNLT Source [19]

1-8-2-2-3 - TRAITEMENT ADJUVANT [26]

Il comporte essentiellement le repos pendant quelques semaines ou quelques

mois et le traitement médicamenteux qui peut être : la corticothérapie, la

vitaminothérapie ou autres.

1-8-2 - 2 –4 SURVEILLANCE

� Au cours du traitement

C’est une des règles du traitement et qui vise à :

- S’assurer de la régularité du malade (bonne supervision ; éducation

sanitaire) ;

- Adapter la posologie en fonction du poids ;

- Détecter d’éventuels effets secondaires ;

- Apprécier l’efficacité du traitement, essentiellement par des examens

bactériologiques dont les échéances sont pour le régime de 8 mois :

- Les 2ème ; 3ème ;6ème et 8ème mois et pour le régime de 12 mois ;

- Les 2ème ; 3ème ; 6ème ; 8ème ; 10ème et 12ème mois.

Dans les formations hospitalières disposant d’une salle de radiographie, les

examens radiologiques pulmonaires sont utiles au début et à la fin du

traitement.

� A la Fin du traitement

Après l’arrêt du traitement, le malade est déclaré guéri et sera prévenu de

consulter en cas de d’apparition de symptômes faisant craindre une rechute.

La preuve bactériologique doit être apportée pour retenir le diagnostic de

rechute. Les agents de santé dans les services de santé de base ou les centres

de santé du district ont un rôle important dans la prise en charge des malades

tuberculeux.

Les services de santé de base doivent, outre leur accessibilité, être propres,

ouverts tous les jours et capables d’accueillir les malades avec sympathie et

considération.

TABLEAU VII : • Enregistrement des résultats normalisés du traitement des cas de tuberculose à frottis positifs Guérison Malade donnant des frottis négatifs à la fin ou un

mois avant la fin du traitement, ainsi qu’une autrefois avant ce dernier.

Traitement complet Patient qui a terminé son traitement mais pour lequel on ne dispose pas des résultats des examens des frottis d’expectoration à au moins deux occasions avant la fin du traitement.

Echec Malade donnant toujours ou de nouveau des frottis positifs après cinq mois ou plus de traitement

Traitement interrompu (abandon)

Malade ayant interrompu son traitement pendant deux mois ou plus.

Transfert Patient transféré vers une unité de soins relevant d’un autre district et pour le quel on ignore le résultat du traitement.

Décès Patient mort en cours de traitement, quelle que soit la raison du décès.

Source [26]

• CAS DES PATIENTS A FROTTIS NEGATIFS

Pour les cas de tuberculose extra-pulmonaire et pulmonaire à frottis négatif,

il est impossible d’évaluer si le traitement a réussi ou échoué, car les

indicateurs de résultats dépendent de l’examen des frottis d’expectoration.

Pour ces patients, on notera toute fois dans le registre du district les

indications suivantes : traitement complet ; décès ; abandon et transfert.

[26].

5. METHODOLOGIE

5.1. TYPE ET CADRE D’ETUDE

Nous avons réalisé une étude transversale à un seul passage dans le district

de Bamako (capitale du Mali). Le Mali est un pays enclavé situé entre les

10ème et 12ème parallèles de latitude Nord au cœur de l’Afrique de l’Ouest. Il

couvre une superficie de 1 240 192 km². Il fait frontière avec sept pays :

l’Algérie, la Guinée, la Côte d’Ivoire, le Niger, le Burkina Faso, le Sénégal

et la Mauritanie. Le Mali est traversé par deux grands fleuves : le Niger et le

Sénégal. Il se situe dans la zone climatique tropicale sèche et ne connaît

qu’une seule saison des pluies comprise entre les mois de mai et d’octobre.

Le Mali est un pays multi-ethnique avec l’Islam comme religion dominante

soit près de 87 % de la population. L’Animisme et le Christianisme sont

respectivement pratiqués par 12% et 1% de la population. Le Mali compte

emviron 10 800 000 habitants (Recensement 1995) qui sont majoritairement

ruro-sédentaires et concentrés au centre et au sud du pays.

Administrativement, le Mali est découpé en un district (capitale), huit

régions administratives qui regroupent les 703 communes à leur tour ???

subdivsées en communes urbaines et rurales. Bamako (district), la capitale

du Mali a servi de cadre pour notre étude. C’est une ville qui s’est

essentiellement développée sur les rives droite et (principalement) gauche du

fleuve Niger.

Le district de Bamako compte environ 1 016 296 d’habitants [45] répartis

entre six communes urbaines et péri-urbaines dont quatre sur la rive gauche

et deux sur la rive droite. Deux ponts, le Pont des Martyrs et celui du Roi

Fahd d’Arabie Saoudite traversent le fleuve Niger et relient les deux rives.

Le District de Bamako est doté de deux hôpitaux (l’hôpital du Point «G» et

l’hôpital Gabriel TOURE), de six centres de santé de référence (CSRéf.)

pour les six communes, de nombreux centres de santé communautaires

(CSCOMs) et de deux instituts internationaux de recherche sur la santé qui

appartenaient autrefois à l’organisation pour la coopération et la lutte contre

les grandes Endémies (L’O.C.C.G.E), qui viennent d’être transférés au Mali

avec la disparition de l’O.C.C.G.E : L’Institut Ophtalmologique Tropicale

d’Afrique (l’I.O.T.A) et l’Institut MARCHOUX.

5.2. PERIODE.

Notre étude s’est étendue du 1er juin au 15 juillet 2004.

5.3. ECHANTILLONNAGE

Pour une prévalence attendue de 20 % (sujets qui connaissent la relation

entre la tuberculose et le sida), avec une précision de 95 % et un risque alpha

(α) de 5 % nous avons obtenu un échantillon de 246 sujets.

Pour évaluer les connaissances, les attitudes, et pratiques de la population

générale de Bamako face à la tuberculose, notre enquête a porté sur 246

personnes pour les questionnaires individuels dans le district de Bamako.

Nous avons tiré au sort trois communes parmi les six de Bamako. Les

communes I, IV et V. Dans chacune d’elles un quartier a été tiré au sort ;

c’est ainsi que Doumazana dans la Commune I, Lafiabougou dans la

Commune IV et Sabalibougou dans la Commune V cinq aient été

sélectionnés. Les entretiens ont été, selon les langues de communication des

sujets enquêtés, réalisés en français et dans les langues nationales comme le

bamanankan.

En divisant 246 par 3, nous trouvons 82 personnes par quartier pour les

questionnaires individuels (entretiens semi-directifs) et les entretiens libres

de groupes dirigés ont concerné des groupes de 6 à 8 personnes et ont été

réalisées sur les bandes magnétiques. Ces entretiens libres de groupes dirigés

ont été ensuite transcrits et traduits en français.

� Les critères d’inclusion :

Ont été incluses dans notre étude les personnes âgées de 18 ans au

moins, ayant déjà entendu parler de tuberculose et acceptant

librement de répondre aux questions.

� Les critères de non-inclusion :

N’étaient pas incluses dans notre étude les personnes de moins de 18 ans

ou/et n’ayant jamais entendu parler de la tuberculose ou encore toute

personne (dûment informée sur le but, les objectifs et les finalités de notre

étude, par nos soins) qui n’a pas voulu (volontairement) d’y participer.

5.4. MATERIELS ET METHODES

Pour cette étude nous avons utilisé :

- un questionnaire semi-directif dans lequel le sujet aura à répondre par

OUI, par NON ou ne sais pas (NSP), à choisir une seule réponse

parmi plusieurs réponses proposées ;

- un questionnaire libre utilisé pour les entretiens de groupe, dans le

quel les sujets vont proposer plusieurs réponses. Pour la connaissance

générale de la tuberculose, chaque bonne réponse a été notée sur un

point pour les dix questions posées dans ce sous chapitre.

Les sujets seront catégorisés en connaissance bonne (8-10/10 points),

partielle (5-7/10 points) et mauvaise (0- 4/10 points) sur la tuberculose à

partir de leur réponse sur cette connaissance. Pour les dix questions de ce

sous chapitre les bonnes réponses étaient :

- Pour la définition de la tuberculose il fallait proposer, soit une toux

chronique, une fièvre au long cours ou un amaigrissement important.

Cette question correspondait aussi avec celle des manifestations de la

tuberculose,

- Pour la contagiosité il fallait dire Oui et proposer au moins les

crachats comme moyen de transmission,

- Pour la curabilité il fallait dire Oui et proposer le traitement moderne

comme le seul moyen de traitement et dire que ce traitement moderne

à l’heure actuelle durait 8 mois ou plus de 6 mois,

- Pour la fatalité il fallait dire Oui et enfin confirmer qu’il y a une

relation entre la tuberculose et le VIH,

- Quelque soit la source d’information, elle était prise en compte.

En fonction des notes sur la connaissance, que les sujets seront catégorisés

en trois niveaux de connaissance. Avec cette répartition on va chercher des

relations entre ces catégories et les attitudes ou/et les pratiques

comportementales reliées à la tuberculose.

5.5. PLAN DE COLLECTE DES DONNEES

Après avoir choisi les quartiers et les endroits publics, les enquêtes se sont

déroulées au sein des maisonnées auprès des sujets ou dans la rue.

Le choix des familles se faisait au hasard en choisissant une concession sur

dix à partir de la mairie du quartier en allant à droite ou à gauche.

Les entretiens de groupe se sont déroulés dans les endroits publics ou dans la

rue.

5-6 RECRUTEMENT DES SUJETS

Le recrutement des individus venait après une description brève de l’étude.

L’accent a été mis sur le fait que la participation est libre et volontaire.

5-7 TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES.

Les données recueillies auprès des personnes ont été analysées sur les

programmes informatiques SPSS et EPI6FR avec une probabilité de 95 % et

un risque α de 0,05.

Le Khi2 de 0,5 à été utilisé pour confirmer ou rejeter les hypothèses.

6. CONSIDERATIONS ETHIQUES ET MORALES

Pour cette étude le respect de la dignité, de l’intimité et de la liberté de la

personne ont été observé. La confidentialité entre les sujets et nous a été

également maintenue avec des questionnaires anonymes.

Les entretiens individuels

FIGURE I : REPARTITION DES SUJETS SELON LE SEXE

71.5%

28.5%

masculin feminin

Le sexe masculin était le plus rencontré dans notre étude avec un sexe ratio de 2,5. TABLEAU VIII : REPARTITION DES SUJETS SELON LA CLASSE D’AGE.

Homme Femme Sexe Age

Effectif % Effectif % 18 à 22 ans 51 29,0 % 23 32, 9 %

23 à 29 ans 58 33,0 % 16 22, 9 %

30 à 39ans 34 19,3 % 10 14,2 %

40 ans et plus 33 18,7 % 21 30,0 %

Total 176 100,0 % 70 100 %

La tranche d’âge 23 - 29 ans était la plus représentée chez les hommes contre celle des 18 - 22 ans chez les femmes.

TABLEAU IX : REPARTITION DES SUJETS SELON LA RESIDENCE ET LE SEXE.

Homme Femme Quartier

Effectif % Effectif % Sabalibougou 55 31,3 % 27 38,6 %

Lafiabougou 56 31,8 % 26 37,1 %

Domanzana 65 36,9 % 17 24,3 %

Total 176 100,0 % 70 100 %

Bien vrai qu’il y avait 82 personnes par quartier, il y avait plus d’hommes à Doumanzana et plus de femmes à Sabalibougou. TABLEAU X : REPARTITION DES HOMMES SELON LA PROFESSION Profession Effectif % Professionnel de la santé 4 2,3 % Elève/étudiant/enseignant 53 30,1 % Cuisinier 1 0,5 % Cultivateur 17 9,7 % Petits métiers (indépendants) 66 37,5 % Vendeur/commerçant 26 14,8 % Autres professions du secteur public 9 5,1 %

Total 176 100 % Les hommes des petits métiers étaient les plus représentés dans notre étude.

TABLEAU XI : REPARTITION DES FEMMES SELON LA PROFESSION Profession Effectif %

Elève/étudiant et autre profession du secteur public

17 24,3 %

Commerçant / vendeur 9 12,8 % Petits métiers ( liberales) 11 15,7 % Ménagère 33 47,2 % Total 70 100 % Les ménagères parmi les femmes étaient les plus représentées. TABLEAU XII : REPARTITION DES SUJETS SELON LES ETHNIES. Ethnie

Effectif %

Bambara 84 34,2 % Malinke/Khassonké 45 18,3 %

Senoufo/Minyanka 22 8,9 % Peulh 32 13,0 % Sonrhaï 21 8,5 % Dogon 10 4,1 % Sarakolle 19 7,7 % Autres 13 5,3 % Total 246 100 % Les Bambara et les Malinké / Khassonké ont représenté 52,5 % de notre étude.

Qu’est ce que la tuberculose ?

Effectif %

Toux chronique 82 33,3 % Fièvre permanente 11 4,5 % Perte de poids 16 6,5 % Toux chronique+perte de poids 21 8,5 % Toux+fièvre 27 11,0 % Toux chronique+fièvre permanente +perte de poids

26 10,6 %

Autres 4 1,6 % Ne sait pas 59 24,0 % Total 246 100,0 % 33,3 % de nos sujets pensaient que la tuberculose se définit par une toux chronique. . TABLEAU XIV : REPARTITION DES SUJETS SELON LEUR CONNAISSANCE SUR LA CONTAGIOSITE DE LA TUBERCULOSE. La tuberculose est-elle une maladie contagieuse ?

Effectif %

Oui 206 83,7 %

Non 14 5,7 %

NSP 26 10,6 %

Total 246 100,0 %

16,3 % de nos sujets ne savaient pas que la tuberculose est une maladie contagieuse.

TABLEAU XIII : REPARTITION DES SUJETS SELON LEUR CONNAISSANCE SUR LA DEFINITION DE LA TUBERCULOSE

TABLEAU XV : REPARTITION DES SUJETS SELON LEUR CONNAISSANCE SUR LA MANIFESTATION DE LA TUBERCULOSE. Comment se manifeste la tuberculose ?

Effectif %

Toux 76 30,9 % Fièvre 9 3,7 % Perte de poids 17 6,9 % Toux+perte de poids 19 7,7 % Toux+fièvre 32 13,0 % Toux+perte de poids+fièvre 21 8,5 % Fièvre+perte de poids 5 2,0 % Ne sait pas 54 22,0% Autres 13 5,3 % Total 246 100 % 30,9 % des sujets pensaient que la toux isolée est la manifestation de la tuberculose. FIGURE II: REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DE LEUR SOURCE D’INFORMMATION

Fréquence

19%

45%

30%

6%

Hôpital Radio TV Autres( maison, rue….)

75 % de nos personnes avaient entendu parler de la tuberculose à la radio et à la télévision.

TABLEAU XVI : REPARTITION DES SUJETS SELON LEUR CONNAISSANCE SUR LA CURABILITE DE LA TUBERCULOSE. Peut-on guérir de la tuberculose ?

Effectif %

Oui 187 76,0 %

Non 32 13,0 %

NSP 27 11,0 %

Total 246 100,0 %

24 % de notre population d’étude ne savaient pas que la tuberculose est curable. TABLEAU XVII : REPARTITION DES SUJETS SELON LEUR CONNAISSANCE SUR LES MOYENS DE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE. Si oui (guéri), de quel type de traitement s'agit il ?

Effectif %

Moderne 161 65,4 %

Traditionnel 14 5,7 %

Plantes 22 8,9 %

Traditionnel+moderne 49 20,0 %

Total 246 100 %

34,6 % de nos sujets pensaient qu’il y avait une autre alternative au traitement de la tuberculose autre que le traitement moderne.

TABLEAU XVIII: REPARTITION DES SUJETS SELON LEUR CONNAISSANCE SUR LA DUREE DE TRAITEMENT DE LATUBERCULOSE. Durée du traitement

Effectif %

Moins d'un mois 22 8,9 %

Plus de deux mois 34 13,9 %

Plus de six mois 57 23,2 %

Autres 21 8, 5 %

NSP 112 45,5 %

Total 246 100 %

76,8 de nos sujets ne savaient pas que le traitement de la tuberculose dure plus de 6 mois. TABLEAU XIX : REPARTITIONN DES SUJETS SELON LEUR CONNAISSANCE SUR LA FATALITE DE LA TUBERCULOSE. La tuberculose tue-t-elle ? Effectif %

Oui 222 90,2 %

Non 11 4,5 %

NSP 13 5,3 %

Total 246 100 %

9,8 % de nos sujets pensaient que la tuberculose ne tue pas.

TABLEAU XX : REPARTITION DES SUJETS SELON LEUR CONNAISSANCE SUR LA RELATION ENTRE LA TUBERCULOSE ET LE VIH. Est-ce qu'il y a une relation entre la tuberculose et le VIH ?

Effectif %

Oui 37 15,0 %

Non 179 72,8 %

NSP 30 12,2 %

Total 246 100 %

85 % de nos sujets ne savaient pas qu’il existait une relation entre la tuberculose et le VIH. TABLEAU XXI : REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION LEUR STATUT PAR RAPPORT A LA TUBERCULOSE PENDANT L’ETUDE. Avez-vous déjà fait la tuberculose ?

Effectif %

Oui 4 4,9 % Sabalibougou Non

78 95,1 %

Oui 1 1,2 % Lafiabougou Non

81 98,8 %

Oui 1 1,2 % Doumanzana Non 81 98,8 %

Oui 6 2,4 % Total Non 240 97,6 %

2,4 % des sujets de notre étude avaient déjà fait la maladie tuberculeuse et 66,6 % de ces personnes vivaient à Sabalibougou.

FIGURE III: REPARTITION DES SUJETS SELON LEUR CATEGORIE SUR LA CONNAISSANCE DE LA TUBERCULOSE.

17.1%

58.1%

24.8%

mauvaise connaiss.

connaiss partielle

Bonne connaiss.

Seuls 24,8 % de nos sujets avaient une bonne connaissance de la tuberculose. TABLEAU XXII : REPARTITION DES SUJETS SELON LES CATEGORIES ET LE SEXE.

homme

femme

Connaissance de la tuberculose

Effectif % Effectif % Bonne connaissance 41 23,3 % 20 28,6 %

Connaissance partielle 89 50,6 % 32 45,7 %

Mauvaise connaissance 46 26,1 % 18 25,7 %

Total 176 100 % 70 100 %

Khi2=1,024 P=0,599

28,6 % des femmes avaient une bonne connaissance de la tuberculose contre 23,3 % des hommes. TABLEAU XXIII : REPARTITION DES SUJETS SELON LES CATEGORIES ET LA RESIDENCE.

Sabalibougou

Lafiabougou

Doumanzana

Connaissance de la tuberculose

Effectif % Effectif % Effectif % Bonne connaissance 30 36,6 % 16 19,5 % 15 18,3 % Connaissance partielle 41 50,0 % 52 63,4 % 50 61,0 % Mauvaise connaissance 11 13,4 % 14 17,1 % 17 20,7 %

Total 82 100 % 82 100 % 82 100 % Khi2= 6,644 P=0,047 36,6 % des sujets résidant à Sabalibougou avaient une bonne connaissance de la tuberculose. TABLEAU XXIV : REPARTITION DES SUJETS SELON LES CATEGORIES ET L’AGE.

18 - 22 ANS

23 - 29 ANS

30 - 39ANS

≥40 ANS

Connaissance tuberculose

Effectif % Effectif % Effectif % Effectif %

Bonne Connaissance

25 33,8% 22 29,7% 7 16,0%

7 13,0 %

Connaissance Partielle

39 52,7% 43 58,1% 24 54,5%

37 68,5 %

Mauvaise Connaissance

10 13,5% 9 12,2% 13 29,5%

10 18,5 %

Total 74 100 % 74 100 % 44 100 %

54 100 %

Khi2=14,732 P=0,022 68,5 % des sujets de 40 ans ou plus avaient une connaissance partielle de la tuberculose.

TABLEAU XXV : REPARTITION DES SUJETS SELON LES CATEGORIES ET LA PROFESSION.

élève/ étudiant et autre prof du secteur public

commerçant / vendeur

petits métiers cultivateur/ou-vrier

ménagère Connaissance tuberculose

N % N % N % N % N % Bonne Connaissance 41 48,8% 4 11,4% 9 17 % 3 7,5 % 4 11,8% Connaissance partielle 39 46,4% 20 57,2% 32 60,4% 28 70,0% 24 70,6% Mauvaise Connaissance 4 4,8 % 11 31,4% 12 22,6% 9 22,5% 6 17,6% Total 84 100 % 35 100 % 53 100 % 40 100 % 34 100 % Khi2=47,764 P=0,000 Les élèves/ étudiants et autres professions du secteur public avaient plus de bonne connaissance de la tuberculose. Tableau XXVI: REPARTITION DES SUJETS SELON LES CATEGORIES ET LEURS ATTITUDES FACE A UN MALADE TUBERCULEUX.

bonne connaissance

connaissance partielle

mauvaise connaissance

Que feriez vous si on vous annonce q'un proche parent a la tuberculose? Effectif % Effectif % Effectif % l'amener à l'hôpital 57 93,4 % 119 83,2 % 20 47,6 % voir un tradithérapeute 3 2,1 % 5 11,9 % Rester à la maison 1 2,4 % Autres 2 4,8 % Amener à l’hôpital ou voir un tradithérapeute 4 6,6 % 21 14,7 % 14 33,3 % Total 61 100 % 143 100.0% 42 100 % Khi2=45,446 P=0,000 93,4 % de ceux qui avaient une bonne connaissance de la tuberculose préfèrent amener un malade tuberculeux à l’hôpital

TABLEAU XXVII : REPARTITION DES SUJETS SELON LES CATEGORIES ET LEURS ATTITUDES DEVANT UNE TOUX DEPLUS D’UN MOIS.

bonne connaissance

connaissance partielle

mauvaise connaissance

Vous toussez depuis plus d'un mois quelle attitude adopteriez vous? Effectif % Effectif % Effectif % venir à l'hôpital 58 95,1 % 117 81,8 % 21 50,0 % aller voir un traditherapeute 5 3,5 % 5 11,9 % rester à la maison 1 2,4 % autres 2 1,4 % 2 4,7 % hôpital/voir un traditherapeute 3 4,9 % 19 13,3 % 13 31,0 % Total 61 100 % 143 100 % 42 100 % Khi2=35,982 P=0,000 31,0 % des sujets qui avaient une mauvaise connaissance de la tuberculose pensaient que devant une toux de plus d’un mois, le traitement traditionnel était aussi valable que le traitement moderne TABLEAU XXVIII: REPARTITION DES SUJETS SELON LES CATEGORIES ET LEUR PRATIQUES DE VISITE A UN MALADE TUBERCULEUX.

Bonne connaissance

Connaissance partielle

Mauvaise connaissance

Votre parent a une tuberculose contagieuse, allez- vous lui rendre visite ?

Effectif % Effectif % Effectif %

Oui

53 86,9 % 122 85,3 % 40 95,2 %

Non

6 9,8 % 15 10,5 % 1 2,4 %

NSP

2 3,3 % 6 4,2 % 1 2,4 %

Total 61 100 % 143 100 % 42 100 % Khi2=3,152 P=0,533 95, 2 % des sujets qui avaient une Mauvaise connaissance de la tuberculose rendaient visite à leur parent tuberculeux.

TABLEAU XXIX : REPARTITION DES SUJETS SELON LES CATEGORIES ET LEUR COMPORTEMENTS EN VISITANT UN MALADE TUBERCULEUX.

bonne connaissance

connaissance partielle

mauvaise connaissance

Si oui, quelles mesures prenez-vous pour vous protéger ? Effectif % Effectif % Effectif %

mesures particulière 48 78,7 % 84 58,7 % 17 40,5 % pas de mesure particulière 9 14,8 % 44 30,8 % 24 57,1 % Autres 4 6,5 % 15 10,5 % 1 2,4 % Total 61 100,0 % 143 100,0% 64 100,0 % Khi2= 23,367 P= 0,000 57,1 % des sujets qui avaient une mauvaise connaissance de la tuberculose n’utilisaient pas une mesure de protection particulière en visitant un malade tuberculeux.

TABLEAU XXX : REPARTITION DES SUJETS SELON LES CATEGORIES ET LEURS PRATIQUES COMPORTEMENTALES AVEC UN MALADE TUBERCULEUX.

bonne connaissance

connaissance partielle

mauvaise connaissance

Acceptériez-vous de réaliser les actes suivants en compagnie d'un tuberculeux ? Effectif % Effectif % Effectif %

prier 4 6,6 % 5 3,5 % 1 2,4 % s'asseoir 4 6,6 % 2 1,4 % prendre du thé 1 0,7 % dormir dans la même chambre

3 2.1%

s'asseoire/prier/prendre du thé

2 3,3 % 3 2,1 % 1 2,4 %

S’asseoire/prier/prendre thé/manger tasse/dormir dans la même chambre

9 14,8 % 31 21,7 % 16 38,1 %

s'asseoire/prier/prendre du thé/dormir dans la même chambre

7 11,4 % 17 11,9 % 14 33,3 %

prier/s'asseoire

5 8,2 % 14 9,7 % 1 2,4 %

prier/s'assoire/dormir dans la même chambre

1 1,6 % 1 0,7 %

Rien 29 47,5 % 59 41,3 % 4 9,5 %

NSP 7 4,9 % 5 11,9 %

Total 61 100,0 % 143 100,0 % 42 100,0 %

Khi2=48,260 P=0,000 47, 5 % des personnes qui ont une bonne connaissance de la tuberculose ne collaborent pas avec les malades tuberculeux.

Les entretiens de groupe dirigés Les enquêtes qualitatives de groupe dirigé ont été réalisées avec un

dictaphone. Les participants sont classés dans la même classe d’âge ;

juridique ; sociale et de même sexe pour éviter les biais et les influences. Le

groupe d’entretien fonctionne avec un animateur, un modérateur et un

secrétaire de séance, le nombre de participants ne doit pas dépasser huit (8)

personnes. Les avantages sont :

��Une expression contrastée, diversifiée et assez représentative des

groupes sur le problème posé ;

��Une réduction du temps et de l’investissement (moyens financiers,

géographie et numérique).

Pour cette étude, 8 séances de groupe d’entretien ont été réalisées : 4 chez

les hommes et 4 chez les femmes. Ces séances de groupe d’entretien nous

ont permis de mieux comprendre comment la population connaît ou encore

vit avec la maladie tuberculeuse ? Cette étude de groupe d’entretien venait

en complément des questionnaires directifs.

TABLEAU XXXI : REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DE LEUR

CONNAISSANCE SUR LA CAUSE DE LA TUBERCULOSE.

Cause Fréquence Pourcentage ( % )

Poussière 5 10,6

Cigarette 12 25,5

Bacille de KOCH 5 10,6

Pauvrété/ Promiscuité 6 12,8

Lait non bouilli 9 19,1

Nsp 6 12,8

Autres(savon,viande…) 4 8,5

Total 47 100

Seulement 10,6 % de nos sujets savaient que la tuberculose est causée par le

Bacille de KOCH.

TABLEAU XXXII : REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DE LEUR

PREFERENCE EN CAS DE MALADIE TUBERCULEUSE.

Préférences Fréquence Pourcentage (%)

Hôpital 27 57,5

Tradithérapeute 17 36,1

Rester à la maison 3 6,4

Total 47 100

57,5 % de nos sujets préféraient amener leur parent tuberculeux à l’hôpital

pour recevoir des soins.

TABLEAU XXXIII : REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DE LEUR

CONNAISSANCE SUR LES RESSOURCES NECESSAIRES POUR OBTENIR DES

SOINS OU CONSEILS.

Ressources Fréquence Pourcentage ( % )

Moyens de déplacement 9 19,1

Moyens Financiers 37 78,8

Ressources Humaines 1 2,1

Total 47 100

78,8 % de nos sujets pensaient que pour obtenir des soins ou conseils

sanitaires il faut avoir des moyens financiers.

TABLEAU XXXIV : REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DE LEUR

CONNAISSANCE SUR L’EXISTENCE D’UN AUTRE CENTRE DE TRAITEMENT

DE LA TUBERCULOSE MIEUX QUE L’HOPITAL.

Connaissance Fréquence Pourcentage ( %)

Oui 19 40,5

Non 25 53,1

NSP 3 6,4

Total 47 100

40,5 % de nos sujets pensaient qu’il existe un autre centre qui traite mieux

la tuberculose que l’hôpital.

TABLEAU XXXV : REPARTIRION DES SUJETS EN FONCTION DE LEUR

CONNAISSANCE SUR LES FACTEURS QUI EMPECHENT D’ALLER A

L’HOPITAL AVEC UN MALADE TUBERCULEUX.

Facteurs Fréquence Pourcentage (%)

Moyens Financiers 29 61,8

Négligence 14 29,8

Gravité de la maladie 2 4,2

Indisponibilité 1 2,1

Mort du patient 1 2,1

Total 47 100

Chez 61,8 % de nos sujets les conditions socio-économiques limitaient

l’accès des tuberculeux aux soins spécialisés des hôpitaux.

TABLEAU XXXVI : REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DE LEUR

CONNAISSANCE SUR LA GRATUITE DES MEDICAMENTS ANTI-

TUBERCULEUX.

Connaissance Fréquence Pourcentage (%)

Oui 16 34,0

Non 10 21,3

NSP 21 44,7

Total 47 100

66 % de nos sujets ne savaient pas que les médicaments anti-tuberculeux

étaient gratuits au Mali.

TABLEAU XXXVII : REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DE LEUR

PREFERENCE POUR LES VOIES D’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

ANTI-TUBERCULEUX.

Voies d’administration Fréquence Pourcentage (%)

Injectable 18 38,3

Orale 24 51,1

NSP 5 10,6

Total 47 100

51,1 % de nos sujets préféraient la voie orale pour les médicaments anti-

tuberculeux.

TABLEAU XXXVIII : REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DE LEUR

CONNAISSANCE SUR LES MOYENS DE MISE EN ŒUVRE POUR LA LUTTE

ANTI- TUBERCULEUSE.

Moyens Fréquence Pourcentage ( % )

Lutte contre le Tabac 12 25,6

Vaccination 2 4,2

Accessibilité des soins 2 4,2

Renforcer EPS 28 59,6

Déclaration des cas 3 6,4

Total 47 100

59,6 % de nos sujets considéraient l’EPS comme la clé du succès dans la

lutte contre la tuberculose.

Notre étude transversale avec des questionnaires directifs à un seul passage

a été complétée par l’enquête par la technique des groupes d’entretien pour

mieux apprécier les connaissances, attitudes et pratiques comportementales

de la population générale de Bamako face à la tuberculose. Cette étude a

porté sur 246 personnes choisies dans 3 quartiers du district de Bamako

(Mali) pour des questionnaires individuels et 47 personnes pour 8 séances de

focus groupe, pendant la période du 1er juin au 15 juillet 2004. Les

personnes avaient au moins 18 ans et 60,2 % des sujets avaient moins de

30 ans. Les femmes représentaient 28,5 % dont les ménagères étaient les

plus nombreuses, alors que les hommes des petits métiers et des professions

libérales étaient les plus rencontrés.

Au terme de cette étude nous pouvons affirmer que la population générale

de Bamako avait une connaissance raisonnable de la tuberculose : 58,1 %

des personnes avaient une connaissance partielle, 24,8 % une bonne

connaissance et 17,1 % des personnes une mauvaise connaissance de la

tuberculose. Ces résultats sont différents de ceux de H. Zaher et

collaborateurs [23 ] qui trouvaient respectivement 37,5 % ; 38,3 % et 24,2 %

en 1997 en Egypte et de Rita L. et collaborateurs [46] qui ont retrouvé 66 %

de bonne connaissance parmi les latino-Américains en 2000. Ces

connaissances étaient d’autant plus importantes que les personnes habitaient

dans les quartiers où il y avait un maximum de malades tuberculeux

(66,66 %).

Bien que beaucoup de nos sujets avaient une connaissance raisonnable sur la

symptomatologie et la morbidité ( 90,2 % contre 71 % par San Sébastian en

2000 au Canada [48]) de la tuberculose, l’étude a révélé des connaissances

très limitées sur les modes de transmission et sur la cause de la tuberculose.

Ainsi, seulement 10,6 % des personnes savaient que la tuberculose est

causée par une bactérie contre 55 % de Marinac JS et collaborateurs au

Kansas ( USA) en 1998 [34] ; non pas par la cigarette, la poussière ou la

pauvreté.

Pour assurer la compliance au traitement, une chose capitale est de

connaître la durée du traitement, car les malades ont tendance à arrêter le

traitement dès qu’ils se sentent mieux, ce qui est une source majeure de

résistance aux anti-tuberculeux et rechutes de la tuberculose (seulement

23,2 % contre 49 % au Kansas par Marinac [34] ), probablement à cause des

problèmes économiques ? alors que les médicaments anti-tuberculeux sont

gratuits (seulement 34 % des sujets savaient que les médicaments anti-

tuberculeux étaient gratuits ).

Une autre inquiétude est la méconnaissance de la relation entre la

tuberculose et le VIH (85 % des personnes ne savaient pas qu’il existe une

relation entre la tuberculose et le VIH ), qui est une source majeure de

gravité de la tuberculose. La tuberculose est la première infection

opportuniste au cours du Sida [38], la connaissance de cette relation de

causalité est importante pour prévenir d’éventuelles sur-infections ou de

complications au cours de la maladie tuberculeuse. Mais cette connaissance

de la relation de causalité entre la tuberculose et le VIH ne doit pas être

considérée systématiquement chez tous les sujets tuberculeux au risque de

créer encore un facteur de rejet ou de stigmatisation des personnes atteintes

par la tuberculose maladie.

Le niveau d’instruction est corrélé avec le niveau de connaissance, c’est

ainsi que 48,8 % des personnes qui avaient une bonne connaissance étaient

des élèves, étudiants ou des fonctionnaires. Ces résultats ont été retrouvé

aussi en Egypte, Philippine, Kazakhstan.[ 23 ;33 ;3 ].

L’âge n’a pas d’influence sur le niveau de connaissance, ceci a été retrouvé

aussi chez les immigrants Latino-américains et au Kuala-Lumpur [33 ; 30].

Mais Marinac et collaborateurs ont retrouvé au Kansas que les sujets de plus

de 50 ans avaient une bonne connaissance [34 ]. La télévision et la radio sont

des meilleurs moyens de campagne d’éducation pour la santé (75 % contre

64 % en Egypte [23 ]), peut être l’importance des langues nationales dans la

transmission des messages par ces moyens. Concernant la richesse et les

quartiers riches, notre étude n’a pas pu éclaircir cette question de riche et de

pauvre : manque d’indices de mesure adéquate (probablement une des

limites de l’étude ), mais Marinac et collaborateurs [34 ] avaient trouvé que

les personnes avec un revenu élevé avaient une bonne connaissance.

�� CONCLUSION

Au terme de cette étude nous affirmons que la population générale de

Bamako avait une connaissance partielle sur la maladie tuberculeuse, et

cette connaissance dépendait du niveau d’éducation.

L’âge, le sexe ou le lieu de résidence n’avait pas une influence sur la

connaissance de la tuberculose. La radio et la télévision sont les principales

sources d’information sur la tuberculose.

La mojorité de la population ignore l’existence de la relation entre la

tuberculose et le VIH.

�� RECOMMANDATIONS

Au terme de cette étude nous formulons les recommandations suivantes :

♦ AU MINISTERE DE LA SANTE.

• Renforcer les campagnes de sensibilisation au niveau des

médias (Radio et TV)

• Aller vers les populations dans les quartiers, villages et organiser des

causeries-débats et des kermesses sur la tuberculose.

��PAR L’INTERMEDIAIRE DU PNLT

• Ramener les centres de dépistage et de soins le plus près possible de la

population,

• Formation et recyclage du personnel,

• Assurer l’approvisionnement régulier de tous les centres en médicaments,

réactifs et matériel.

♦ AU SERVICE DE PNEUMO-PHTISIOLOGIE.

• Continuer à Sensibiliser et Informer des malades lors des consultations et

des visites

• Organiser des causeries- débats avec les malades hospitalisés et leurs

aidant-naturels.

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QUESTIONNAIRES

A. QUESTIONNAIRE INDIVIDUEL

IDENTITE DE LA PERSONNE

1. numéro : Age : Profession :

Sexe : Résidence :

Ethnie :

I. CONNAISSANCE GENERALE DE LA TUBERCULOSE

1. Qu’est ce que la tuberculose ? (1 point)

1-1 toux chronique…….. / /

1-2 fièvre permanente ……/ /

1-3 perte de poids………../ /

1-4 autres (à préciser)………/ /

1-5 NSP…………………/…../

2. Par quelle voie avez-vous déjà entendu parler de la tuberculose ? (1

point)

2.1. Radio /_/

2.2. T.V /_/

2.3. l’hôpital /_/

2.4. Autre (laquelle ?) ………………/_/

3 Comment se manifeste la tuberculose ?(1 point)

3.1. Toux /_/

3.2. Fièvre /_/

3.3. Perte de poids /_/

3.4. Autres (laquelle ?)…………… : /_/

4. La tuberculose est-elle une maladie contagieuse ? (1 point) /___/

1=Oui ; 2= Non ; 3= NSP

5. Comment se transmet la tuberculose ? (1point)

1. Toucher /__/ 6Autres à préciser…… / /.

2. Sueur /__/

3. Crachat /__/

4. sexe../ /

5. Manger…./ /

6. Peut-on guérir de la tuberculose ?(1point) /__/

1= oui ; 2= non ; 3=nsp

7. Si oui, de quel type de traitement s’agit-il ?(1 point)

7-1 Moderne………../ /

7-2 Traditionnel :

Plantes………../ /

Gris-gris………./ /

7-3 autres à préciser……………………./ /

8.Le traitement moderne de la tuberculose dure combien de temps ?(1point).

8-1.Moins d’un mois…………………………/…/

8-2.Plus de deux mois…………………………/…/

8-3Plus de six mois……………………………/…/

8-4Autres(à préciser)………………………../…/

8-5 nsp……………………………………/…../

9. La tuberculose tue t-elle ? (1 point)

9-1. Oui……………./…/

9-2Non…………/…./

9-3 nsp………/ /

10. Est-ce qu’il existe une relation entre tuberculose et sida ? (1 point)

10-1.Oui…………../…/

10-2 Non…………./ /..

10-3 nsp……../ /

si oui la quelle……………… ?

II. ATTITUDES FACE A LA TUBERCULOSE

11. Que feriez-vous si on vous annonce qu’un proche parent a la

tuberculose(conjoint-e, frère, sœur, etc.) ?

11-1 l’amener à l’hôpital……./ /

11-2 voir un tradithérapeute……./ /

11-3 rester à la maison………../ /

11-4 l’abandonner………../ /

11-5 autres à préciser……./ /

12. Accepteriez-vous de réaliser les actes suivants en compagnie d’un

tuberculeux ?

12.1. Prier…….. / / 12.6. Rien……./ /

12.2. S’asseoir …../ / 12.7.autres à préciser……/ /

12.3. Prendre du thé……./ /

12.4. Manger dans la même tasse ……./ / 12-8 nsp…………../…../

12.5. Dormir dans la même chambre………/ /

13. Vous toussez depuis plus d’un mois, quelle attitude adopteriez vous ?

13-1 venir à l’hôpital……………………/…/

13-2 Aller voir un tradithérapeute………/…/

13-3 Rester à la maison………………./…./

13-4 Autres(à préciser)………………./…/

III. PRATIQUES COMPORTEMENTALES LIÉES À LA

TUBERCULOSE

14. Votre parent a une tuberculose contagieuse, allez vous lui rendre visite ?

14-1 oui…………………../…./

14-2 Non…………./…./

14-3 nsp…../ /

15.Si oui quelles mesures prenez-vous pour vous protéger ?

15-1 mesures particulières ……./ /

15-2 pas de mesures particulières……/ /

15-3 autres à préciser………../ /

B. ENTRETIEN DE GROUPE DIRIGE

nom et prénom…… ������������������������������������������������������������5 5 5 5 $$�

1. INFORMATION SUR LA TUBERCULOSE 1.1 -Qu’est ce que c’est que la tuberculose ?

…………………………………………………….. 1.2 -Quelle est la cause de la tuberculose ? …………………………………………………….

1.3 -Quelles sont les signes et symptômes de la tuberculose? …………………………………………………

�INFORMATION SUR LES SYMPTOMES SPECIFIQUES�DE LA TUBERCULOSE�

2.1 Investiguer la toux et l’hémoptysie pour voir comment elles sont comprises, interprétées et traitées par la communauté.

…………………………………………………………………….. 2.2 -Quelle est la première chose que les parents ont l’habitude de faire devant chacun de ces signes ou symptômes ? ………………………………………………………. 3����INFORMATION SUR LA RECHERCHE DE SOINS ET DE CONSEILS EN CAS DE LA TUBERCULOSE.

3.1 Si les parents pensent que quelqu’un a l’un de ces symptômes QUI est la personne dans la communauté la plus indiquée pour leurs aider ?

…………………………………………………………………… 3.2 -Où se rendent les parents pour obtenir des conseils et des soins si quelqu’un dans la famille a la tuberculose ? …………………………………………………………. 3.3 -Qui dans la famille décide de là où un malade tuberculeux doit être emmené en premier lieu ? ………………………………………………………………….

3.4 -Quelles sont les ressources nécessaires pour que les parents obtiennent des conseils et des soins pour leurs malades tuberculeux ( argent, transport, etc.…) ? ……………………………………………………………………………… 4. CONSULTATION DANS UNE FORMATION SANITAIRE 4.1 -Est-ce que la tuberculose est mieux traitée ailleurs qu’à l’hôpital ? -Si oui où et comment ? ……………………………………….

4.2 -Combien de temps cela prend t-il pour accéder à la formation sanitaire la plus proche ?

……………………………………………………………………… 4.3 -Si quelqu’un veut amener rapidement un malade tuberculeux à

l’hôpital, quels sont les facteurs qui peuvent empêcher ou retarder cela ? ………………………………………………

5 MEDICAMENTS 6 5.1 -Les médicaments anti- tuberculeux

existent-ils ? SI OUI a quel prix ?………………………………………. � 5.2-Quelle voie pensent-ils la plus efficace ? ……………………………………………….. ���6 ����INFORMATION ET COMMUNICATION�

Où et comment les gens dans la communauté reçoivent des informations en matière de tuberculose et de lutte cotre cette maladie ? . ………………………………………………………………………

FICHE SIGNALETIQUE NOM: DIARRA PRENOM: Bassirou Nationalité: Malienne Titre: Etude des connaissances, attitudes et pratiques comportementales de la population générale de Bamako face à la tuberculose. Année Académique: 2004-2005 Lieu de dépôt: Bibliothèque de la faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie, Bamako. Secteur d’intérêt: Pneumo-phtisiologie, Lutte contre la tuberculose. Résume : L’espoir de l’Organisation mondiale de la Santé(OMS) dans la lutte contre la tuberculose, repose aujourd’hui sur la mise en application de la stratégie DOTS. La réussite de cette stratégie passe obligatoirement par une implication des parents, voisins en un mot la population générale, c’est pourquoi nous nous sommes fixés comme objectif d’étudier les connaissances, attitudes et pratiques comportementales reliées à la tuberculose des personnes de plus de 18 ans du District de Bamako. Nous avons réalisé une étude transversale complétée par des groupes de discussions orientées(focus groupe) dans 3 quartiers de Bamako auprès de la population générale (personnels de Santé, malades tuberculeux et aidants naturels) pendant la période du 1er juin au 15 juillet 2004. Notre échantillon était composé de 246 personnes pour les questionnaires individuels et de 47 personnes pour 8 séances de focus groupe. Le sexe ratio était de 2,5 en faveur des hommes et 60, 2% avaient moins de 30 ans. Cette étude a révélé que la population générale avait une connaissance raisonnable de la tuberculose : - 24,8% des personnes avaient une bonne connaissance, - 58,1% une connaissance partielle et - 17,1% une mauvaise connaissance. Cette connaissance était surtout symptomatique, sinon l’étude a révélé des connaissances très limitées sur la cause(seulement 10, 6 % des sujets savaient que la tuberculose est causée par une bactérie), les modes de transmission, la durée du traitement et la connaissance de la relation entre la tuberculose et le VIH(seulement 15% des personnes savaient qu’il existait une relation entre la tuberculose et le VIH). Le niveau de connaissance était lié au niveau d’éducation, non pas à l’âge, au sexe ou à la résidence. La Radio et la TV ont été les principales sources d’information de la tuberculose. Mots clés : Connaissance, attitude, pratiques comportementales et tuberculose. Contact : dbachir2000@yahoo.fr ou bdiarra@mrtcbko.org

ABSTRACT Name: DIARRA First Name: Bassirou Nationality: Malian Title: Knowledge, attitude and practices behavior Bamako’s people with tuberculosis. Academic year: 2004-2005 Deposit place: Library of Faculty of Medicine, Pharmacy and Odontostomatology, Bamako The Word Health Organization (WHO) hope infighting tuberculosis is based today on the implementation of the DOTS strategy. The success of this strategy requires that parents, neighbors and the population in general, be strictly involved. It’s the reason why we have focused our objectives on the study of the knowledge, attitudes and behaviors practices related to the tuberculosis of the people over 18 years old living in the District of Bamako. We have performed a transversal study completed by oriented discussions groups (focus group) in three quarters of Bamako in the general population (health personnel, tuberculosis infected people, and natural helpers) covering the period June 1 to July 15, 2004. Our sample consisted of 246 persons for individual questionnaires and 47 persons for 8 focus group sessions. The sex ratio was 2.5 for males and 60.2 % were less than 30 years. This study showed that the general population had a reasonable knowledge of tuberculosis:

- 24.8 % had a fair knowledge, - 58.1 % had a partial knowledge and - 17.1 % had poor knowledge.

That knowledge was mostly symptomatic, the study itself showed very limited information about the cause (only 10.6 % of the subjects knew that tuberculosis was caused by a bacteria), the transmission ways, the length of the treatment and the knowledge of the relationship between the tuberculosis and the HIV (only 15 % of the subjects knew about the existence of a relationship between the tuberculosis and the HIV. The level of the knowledge was related to the level of education, not to age, sex nor residence. Radio and TV were the main sources of information about the tuberculosis. Keys words: Knowledge, attitude compartmental practice tuberculosis. Contact: dbachir2000@yahoo.fr, bdiarra@mrtcbko.org

Serment d’HippocrateSerment d’HippocrateSerment d’HippocrateSerment d’Hippocrate �

En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail; je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure.