etude de la retent ion des patients sous … · tu es une grande sœur géniale. je ne saurai...

Larissa Bertille MBIA-SOMSE Thèse de Médecine Bamako 2009 1

Ministère de l’Enseignement République du Mali

Supérieur et de laSupérieur et de laSupérieur et de laSupérieur et de la Recherche Un Peuple – Un But – Une Foi

Scientifique

UNIVERSITÉ DE BAMAKO

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2009-2010

N°………/

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENTPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENTPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENTPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie etdevant la Faculté de Médecine, de Pharmacie etdevant la Faculté de Médecine, de Pharmacie etdevant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et

d’Odontod’Odontod’Odontod’Odonto----StomatologieStomatologieStomatologieStomatologie

Par Melle LARISSA Bertille MBIA-SOMSE

Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine

(DIPLOME D’ETAT)

Président : Pr. Mamadou S. TRAORE

Membres : Pr. Sounkalo DAO

CoDirecteur Dr Mamadou CISSE

Directeur: Pr. Jean TESTA

ETUDE DE LA RETENTETUDE DE LA RETENTETUDE DE LA RETENTETUDE DE LA RETENTION DES PATIENTS SOUS ARV ION DES PATIENTS SOUS ARV ION DES PATIENTS SOUS ARV ION DES PATIENTS SOUS ARV

SUIVIS AU CESAC DE BAMAKOSUIVIS AU CESAC DE BAMAKOSUIVIS AU CESAC DE BAMAKOSUIVIS AU CESAC DE BAMAKO


DEDICACES

Je dédie ce travail :

A mon Seigneur, le Dieu TOUT-PUISSANT

Je te célèbre de tout mon cœur,

Je chante tes louanges en la présence de Dieu.

Je me prosterne dans ton saint temple,

Et je célèbre ton nom, à cause de ta bonté et de ta fidélité,

Car ta renommée s’est accrue par l’accomplissement de tes promesses.

Le jour où je t’ai invoqué, tu m’as exaucée,

Tu m’as rassurée, tu as fortifié mon âme.

Tous les rois de la terre te loueront, ô l’Eternel !

En entendant les paroles de ta bouche ;

Ils célébreront les voies de l’Eternel,

Car la gloire de L’Eternel est grande.

L’Eternel est élevé : il voit les humbles,

Et il reconnaît de loin les orgueilleux.

Quand je marche au milieu de la détresse, tu me rends la vie,

Tu étends ta main sur la colère de mes ennemis,

Et ta droite me sauve.

L’Eternel agira en ma faveur.

Eternel ta bonté dure toujours,

N’abandonne pas les œuvres de tes mains.

Amen !

Psaume 138


A mon papa chéri : Dr Pierre SOMSE

Papa, tu as su me donner tout ce qu’un enfant pouvait espérer de son père.

Tu m’as inculquée un trésor inestimable : l’amour, le sens de l’honneur, de

la dignité et du travail bien accompli. Tu es un repère pour moi. Tu m’as

toujours appris à dépasser mes limites. Ta rigueur, ton dévouement, tes

conseils et ton amour ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui. Tu as

toujours œuvré pour que nous ne manquions de rien. Sans ton soutien et

ton apport ce travail n’aurait pas abouti. Il est le résultat de tout ce que tu

as fait germer en moi. Reçois ici l’expression de ma profonde gratitude et de

mon amour. Puisse ce travail te donner une légitime fierté. Que Dieu te

bénisse ! Je t’aime Papa.

A ma douce mère : Mme SOMSE Sylvine Claire née Yackoisset

Aujourd’hui maman, c’est le cœur qui t’écrit. Ton amour, tes multiples

prières et ton soutien m’ont permis de surmonter plusieurs obstacles de la

vie quotidienne.Tu as consacré toute ta vie pour le bonheur de la famille. Ta

personnalité, ton amour, ta modestie, ta générosité et ton dévouement à

Dieu ont permis la stabilité de notre famille. Tu m’as appris à faire confiance

à Dieu en toute chose, à accepter et à aimer les autres avec leur différence, à

pardonner. Tu as été pour nous, tes enfants, ce que veux vraiment dire une

mère, rôle que tu as su si bien jouer car en aucun moment nous n’avions

manqué d’affection ou d’attention. Trouve en ce travail, le fruit de tant de

sacrifice et de nuits de prière que tu as faits pour moi. Puisse Dieu te bénir

et te combler de ses bienfaits.

Je t’aime maman !

A mes grands parents : Missili Valentine, Yackoisset Elie Blaise, Feue Nabo

Elise, Feu Okotaka Ebalé Xavier

Par vous j’ai eu l’immense honneur d’avoir des parents aussi merveilleux

qu’extraordinaire. C’est avec une grande fierté que je vous dédie ce travail.

Je vous aime.


A ma grand-mère paternelle : Valentine Missili

Merci pour tes bénédictions qui m’ont accompagnée tout le long de mes

études. Tu as été une source de stimulation pour ce travail. Etant la racine

de notre famille, tu as su nous inculquer les valeurs familiales et

traditionnelles qui nous guideront tout le long de notre vie. Voici le fruit de

tant de sacrifices accomplis pour le bonheur de notre famille. Que Dieu te

bénisse et te donne une longue vie .Je t’aime Ata.

A ma regrettée grand-mère maternelle : Elise Nabo

Tu as été l’exemple de la douceur, de la bonté et de l’amour. Je ne saurai

exprimer toute l’admiration que tu as suscitée en moi de par ton dévouement

pour les tiens. Tes incessantes prières et bénédictions m’ont accompagné

tout le long de mes études. Tu as toujours voulu voir ce jour mais Dieu en a

décidé autrement …

Ce travail est un hommage à ton souvenir .Tu me manques et me

manqueras toujours. Que ton âme repose en paix.

A mes frères et sœurs : Yvon, Jean-louis, Olive, Marie-Pierre, Sandra.

Si chers à mon cœur, vous avez partagé mes joies et mes peines. Vous

m’avez été d’un grand soutien durant toutes ces années. Votre affection, vos

encouragements et différentes personnalités m’ont aidé à mener à bien ce

travail. Je n’oublierai jamais les moments de prières passés ensemble. Ce

travail est le vôtre. Retenons que l’épanouissement de notre famille passe par

la réussite individuelle. Que Dieu vous bénisse et vous aide à atteindre vos

objectifs. Je vous aime de tout mon cœur.

A mes Oncles et mes Tantes : de la famille Somse, Yackoisset, Okotaka.

Votre affection, votre soutien moral, vos encouragements, vos prières et

conseils m’ont été d’un appui inestimable pour ce travail. Permettez-moi de

vous exprimer ma profonde gratitude.


A mes cousins, cousines, neveux et nièces.

Ce travail est aussi le vôtre. Qu’il soit une source d’inspiration et de

motivation pour vous. Que Dieu vous bénisse et vous aide dans vos études à

atteindre vos objectifs pour le bonheur de la famille. Je vous aime.

A Dr Fanta Yamba.

Tu es une grande sœur géniale. Je ne saurai jamais comment t’exprimer ma

gratitude pour tout ce que tu as fait pour moi. Ta disponibilité, tes

encouragements et prières ne m’ont jamais fait défaut tout le long de ce

travail. Comme tu l’as si bien dit « le chemin pour parvenir à la fin de nos

études a été difficile » mais pour ma part sans toi à mes cotés je n’aurai

jamais pu affronter certaines de ces difficultés. Ce travail est également le

tien. Reçois ici l’expression de ma sincère reconnaissance et de mon

affection. Que Dieu te bénisse et te le rende au Centuple.


REMERCIEMENTS

A la famille Ledecq en Belgique ;

A La famille Reier en Suisse,

Vous m’avez accueilli et hébergé dès mon arrivée au Mali. Par la suite vous

êtes devenus une seconde famille pour moi. Vous avez su créer autour de

moi une atmosphère de famille pareille à celle que je venais de quitter ce qui

m’a permis d’être stable dans mes études. Je n’oublierai jamais tous les

moments passés ensemble et tout le soutien que vous m’avez apporté

pendant toute cette période. Trouvez ici toute ma gratitude et mes

remerciements.

A la Famille Barka à Bamako :

Les mots me manquent pour vous exprimer ma reconnaissance Vous m’avez

été d’un grand soutien et vous avez toujours pris a cœur tout ce qui me

concernait. Merci pour l’hospitalité. Ce travail est le vôtre. Recevez mes

sincères remerciements. Que Dieu vous bénisse !

A la famille Somse, Yackoisset, Doko, NGabonè, Ngoulo à Bangui et

Okotaka à Brazzaville:

Vous avez tous souhaitez cette réussite .Merci pour votre soutien. Que Dieu

nous aide à rester unis.

A Dr Christian Mouala : Merci pour tes précieuses aides et contributions

et pour tes conseils et encouragements. Tu as été au début et à la fin de ce

travail. Que Dieu te bénisse !

A Dr Yamina et au personnel de l’ONUSIDA à Bamako :

Grand merci pour votre collaboration et votre soutien dans la réalisation de

ce travail. Soyez rassurés de ma profonde gratitude.


A Dr Aliou Sylla à Bamako :

Votre soutien a été non négligeable dans la réalisation de ce travail. Que

Dieu vous bénisse et vous le rende au Centuple

A Dr Bintou Dembélé :

Merci pour votre collaboration et de m’avoir permis de réaliser ce travail

dans votre structure. Veuillez croire à l’expression sincère de ma

reconnaissance et de ma gratitude !

A Mr Modibo Kané :

Merci Tonton pour ton soutien et ton aide sans lesquels cette thèse n’aurait

pas débuté. Que Dieu te bénisse !

A Dr Amadou Cissé

Votre disponibilité et votre collaboration ont beaucoup aidé à la réalisation

de ce travail. Recevez ici toute ma gratitude et mon respect.

A Dr Alou Coulibaly

Merci pour l’encadrement reçu concernant la prise en charge des PVVIH et

pour la qualité de votre collaboration pour ce travail. Recevez tout mon

respect et ma reconnaissance.

A la famille Testa à Bamako : Merci pour l’accueil, les encouragements et

le soutien moral tout le long de ce travail. Que Dieu vous bénisse!

A la famille Malembeti, Ndamobissi, Gotto, Dignito, Kossa, Dobian à

Bamako : Merci pour vos conseils et vos soutiens et vos prières .Que Dieu

vous rende au centuple!

A la famille Sidibé à Bamako :

Merci pour vos encouragements et votre soutien.


A la famille Malembé à Bamako : Pour toutes les prières que vous avez

élevées pour ce travail et pour votre soutien morale. Que Dieu vous rende au

centuple.

A la famille Kisoki à Bamako: Pour vos prières et votre soutien. Que Dieu

vous bénisse!

A la famille Yamba à Bangui :

Merci pour votre soutien morale et vos prières. Que Dieu vous bénisse!

A l’association des étudiants centrafricains au Mali : je vous souhaite du

courage et que Dieu vous aide à atteindre vos objectifs.

A toute la communauté Centrafricaine au Mali : Merci et restons unis

A tous les personnels du CESAC :

Merci pour la qualité de l’accueil que vous m’aviez réservée et pour votre

gentillesse. Je garde de vous tous et toutes le souvenir du sens du partage et

de l’hospitalité. Soyez rassurés de ma profonde gratitude.

A mes amis de la FMPOS : Dr Gladys Dibia, Dr Ruth Coulibaly, Dr Panta

Hamidou, Fifi Kanté, Dr Marc Mbaitoloum, Serge Mbaitoloum, Dr Patrice

Dembélé, Dr kokou Agbodja, Claudine, Claudette, Clotilde, et à tous les

autres que je n’ai pas pu citer ici

Vous m’avez été d’un grand soutien.

Pour les bons et difficiles moments passés ensemble

Puisse Dieu consolider notre relation.


A mes amis du CESAC :

Lamine Mahamane Maiga, Dr Oumar Dogoni, Mohamed Doumbia,

Je ne saurai jamais comment vous remercier pour votre soutien. Vous avez

toujours été là depuis que j’ai commencé ce travail

Merci pour votre amitié, votre sympathie et vos conseils. Je n’oublierai

jamais les moments passés ensemble. Puisse Dieu consolider notre amitié.

A mes Amis du lycée Pie XII à Bangui : Christelle Eyéné, Lise Batera,

Priscilla Londoumon, Irène Biamba :

Malgré la distance qui nous a séparées pendant tout ce temps vous avez

toujours su entretenir l’amitié qui existait entre nous par vos appels et vos

messages d’encouragement. Recevez aujourd’hui toute ma gratitude et mes

sincères amitiés. Que Dieu vous bénisse.

A Dr Léontine Koli-Doukou à Bangui :

Tu es comme une grande sœur pour moi. Merci pour les bons et les difficiles

moments passés ensemble et pour ton aide. Que Dieu te bénisse !

A l’association AFAS-AMAS :

Courage, vous faites du bon travail. Merci pour votre collaboration.

A toutes les personnes vivant avec le VIH :

Gardez espoir, la lutte continue.

A tous ceux que je n’ai pas pu citer :

Sachez que vous comptez aussi beaucoup pour moi.


A notre Maître et Président du Jury,

Professeur Mamadou Souncalo TRAORE,

Chef du département d’enseignement et de recherche en santé

publique de la FMPOS,

PhD de l’université de Londres,

Maître de conférence en santé publique à la FMPOS,

Premier directeur de l’agence nationale d’évaluation des hôpitaux du

Mali,

Ancien directeur national de santé,

Chevalier de l’ordre du mérite de la santé du Mali.

Honorable Maître,

Vous nous faites un privilège et un grand honneur en acceptant de présider

ce Jury malgré vos multiples occupations. Votre présence est une

consécration en soi pour nous qui avons toujours rêvé de devenir des

sommités de la science à l’instar d’autres grands comme vous .Nous

reconnaissons en vous les qualités d’enseignant juste et rigoureux. Vous

nous avez profondément marqué par votre personnalité, votre simplicité,

votre humanisme et surtout votre disponibilité. Votre rigueur dans la

démarche scientifique fait de vous un maître exemplaire.

Recevez cher Maître, l’expression de notre profonde gratitude.


A notre Maître et Juge,

Professeur Sounkalo DAO,

Praticien hospitalier au service de maladies infectieuses et tropicales,

Professeur en maladies infectieuses et tropicales,

Maître de conférence à la FMPOS,

Chercheur au programme de recherche du SEREFO et NIAD/ NIH/

FMPOS.

C’est un grand honneur pour nous de vous avoir comme Juge dans notre

Jury de thèse .Votre ouverture d’esprit et votre rigueur dans le travail sont

un exemple éclatant que nous voudrions nous approprier pour notre carrière

professionnelle. Nous avons apprécié votre spontanéité à accepter de

participer à ce jury.

Recevez cher Maître l’expression de notre profond respect.


A notre Maître et Co-Directeur,

Docteur Mamadou CISSE,

Spécialiste de maladies infectieuses et tropicales,

Coordonnateur au Centre d’Ecoute, de Soins, d’Animation et de Conseil

(CESAC de Bamako).

Cher Maître,

l’accueil que vous nous avez réservé des le premier jour restera gravé dans

notre mémoire. Votre détermination à voir ce travail se réaliser prouve votre

engagement dans l’amélioration de la prise en charge des personnes vivant

avec le VIH.

Recevez cher Maître l’expression de notre reconnaissance et de notre profond

respect.


A notre Maître et Directeur de thèse,

Professeur Jean TESTA,

Professeur en santé publique,

Maître de conférence à l’université de Nice.

Cher Maître,

Nous ne saurions jamais trouver assez de mots pour témoigner notre

reconnaissance, non seulement pour l’intérêt que vous portez à ce travail,

mais aussi, la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de le diriger.

Ce travail est le fruit du suivi sans relâche dont vous avez fait preuve à notre

égard.

Votre disponibilité nous a permis d’apprécier vos qualités humaines et

scientifiques.

Votre rigueur dans la démarche scientifique, votre amour pour le travail bien

fait et ponctualité font de vous un Maître exemplaire.

Recevez cher Maître le témoignage de notre profond respect et de notre

sincère gratitude.


ABREVIATIONS

ABC : Abacavir

ADN : Acide DésoxyriboNucléique

AES : Accident d’Exposition au Sang

AFAS : Association Féminine d’Assistance et de Soutien aux veuves et

orphelins

AgHbs : Antigène de Surface du Virus de l’Hépatite B

ALAT : Alanine Amino-Transferase

AMAS : Association Malienne d’Assistance et de Soutien aux

personnes vivant avec le VIH/Sida

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANEH : Agence Nationale d’Evaluation des Hôpitaux

ARCAD: Association de Recherche de Communication et

d’Accompagnement à Domicile de PVVIH

ARN : Acide RiboNucléique

ARV : Anti-Rétro Viraux

AZT : Zidovudine

BAAR : Bacille Acido Alcoolo Résistant

CCSLS : Cellule du Comité Sectoriel de Lutte contre le SIDA

CD4: Cluster of Differenciation 4

CDC: Center for Disease Control

CERKES : Centre de Référence Kénédougou Solidarité

CESAC : Centre de Soins, d’Animation et de Conseil

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNAM : Centre National d’Appui à la Maladie

CNESS : Comité National d’Ethique pour la Santé et les Sciences de la

Vie

CNIECS : Centre National d’Information Education Communication

pour la Santé

CNOS : Centre National d’Odonto- Stomatologie

CPS : Cellule de Planification et de Statistiques


CREDOS : Centre de Recherche et de Documentation pour la Survie de

l’enfant

CSCOM : Centre de Santé Communautaire

CSREF : Centre de Santé de Référence

CTA : Centre de Traitement Ambulatoire

CV : Charge Virale

DDI : Didanosine

DNS : Direction Nationale de la Santé

D4T : Stavudine

ECBU : Etude CytoBactériologique des Urines

EDS : Enquête Démographique et de Santé

EFV : Efavirenz

ELISA : Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

ESOPE : Evaluation du Suivi Opérationnel des Programme d’Esther

ESTHER : Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en

Réseau

GIP : Groupe d’Intérêt de la Population

HCNLS : Haut Conseil National de Lutte contre le SIDA

IEC : Information, Education et Communication

IMAARV : Initiative Malienne d’Accès aux Antirétroviraux

INNTI: Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse

INRSP : Institut National de Recherche en Santé Publique

INTI: Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse

IO : Infections Opportunistes

IP : Inhibiteur de Protéase

IST : Infections Sexuellement Transmissibles

ISBS : Enquête intégrée sur la prévalence et les comportements en

matière d’IST

LPV/r : Liponavir associé avec du ritonavir

MSM : Hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes

NFS : Numération Formule Sanguine

NVP : Névirapine


OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation Non Gouvernementale

ONUSIDA: Programme commun des Nations Unies pour le SIDA

PdV : Perdu de Vue

PEC : Prise En Charge

PMS : Programme Mondial de Santé

PTME : Prévention de la Transmission de la Mère à l’Enfant

PVVIH : Personnes Vivant avec le VIH

SE/HCNLS : Secrétariat Exécutif du Haut Conseil National de Lutte

contre le SIDA

SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquis

SIV : Virus d’Immunodéficience Simienne

SLIS : Système Local d’Information Sanitaire

ONUDC : Office des Nations Unies contre la Drogue et le Crime

USAC : Unité de Soins d’Accompagnement et de Conseil

VIH : Virus d’Immunodéficience Humaine

3TC : Lamivudine


Sommaire

1 INTRODUCTION.................................................................................. 20

2 Enoncé du problème ........................................................................... 22

3 Objectifs ............................................................................................. 23

4 GENERALITES.................................................................................... 24

4.1 Historique...................................................................................... 24

4.2 Rappel sur l’épidémie..................................................................... 25

4.2.1 Ampleur de l’épidémie .............................................................. 25

4.2.2 Réservoir du germe .................................................................. 27

4.2.3 Aspect virologique .................................................................... 27

4.2.4 Mode de contamination et facteurs de risque............................ 31

4.2.5 Evolution naturelle de la maladie ............................................. 34

4.2.6 Diagnostic................................................................................ 35

4.3 Réponses à l’épidémie .................................................................... 41

4.3.1 Mode de prévention................................................................. 41

4.3.2 Traitement ARV........................................................................ 43

4.3.3 Prise en charge psychosociale .................................................. 47

4.4 Efficacité thérapeutique et le concept d’observance ........................ 48

4.5 La situation de l’épidémie et de la lutte au Mali............................. 49

4.5.1 L’ampleur de l’épidémie............................................................ 49

4.5.2 Réponses institutionnelles........................................................ 51

4.5.3 Situation de la prise en charge des PVVIH au Mali................... 56

4.6 Le CESAC de Bamako.................................................................... 61

4.6.1 Situation géographique du centre............................................. 61

4.6.2 Les équipements et la logistique ............................................... 62

4.6.3 Le personnel ............................................................................ 62

4.6.4 Les objectifs du CESAC............................................................ 63

4.6.5 Organisation et fonctionnement du CESAC ............................. 63

4.7 Importance des enregistrements médicaux électroniques dans la

prise en charge des PVVIH ..................................................................... 64

4.8 Description du logiciel de suivi ESOPE......................................... 65

4.8.1 Généralités............................................................................... 65


4.8.2 Présentation des principaux écrans du logiciel ESOPE ............. 66

5 Méthodologie....................................................................................... 74

5.1 Lieu et cadre de l’étude .................................................................. 74

5.2 Type et période d’étude .................................................................. 74

5.3 Population étudiée ......................................................................... 74

5.4 Variables étudiées.......................................................................... 74

5.5 Méthode de collecte des données.................................................... 75

5.6 Analyse statistique ou traitement des données ............................... 76

5.7 Considération éthique.................................................................... 76

5.8 Organisation du travail .................................................................. 77

6 Résultats ............................................................................................ 79

6.1 Mise à jour de la base ESOPE ........................................................ 79

6.2 Analyse de la base ESOPE ............................................................. 81

6.2.1 Analyse descriptive de la file des patients inclus...................... 81

6.2.2 Analyse descriptive de la file des patients traités par ARV........ 89

6.2.3 Analyse des perdus de vue chez les patients traités .................. 99

6.2.4 Analyse de la rétention des patients sous traitement .............. 106

7 Commentaires et Discussion ............................................................. 124

7.1 Méthodologie de l’étude................................................................ 124

7.2 Analyse descriptive de la file des patients..................................... 124

7.2.1 Données sociodémographiques des patients ........................... 125

7.2.2 Des données biologiques et cliniques...................................... 127

7.2.3 L’évolution du taux de décès des patients............................... 128

7.3 Analyses des perdus de vue chez les patients traités .................... 129

7.3.1 Perdus de vue par âge ............................................................ 129

7.3.2 Les perdus de vue par sexe .................................................... 129

7.3.3 Les perdus de vue en fonction du lieu de résidence ............... 130

7.3.4 Les perdus de vue en fonction de la profession ....................... 130

7.3.5 Les perdus de vue par statut matrimonial .............................. 130

7.3.6 Perdus de vue par mode de dépistage ..................................... 131

7.3.7 Perdus de vue en fonction du stade clinique de l’OMS ............ 131

7.3.8 Les perdus de vue en fonction du niveau d’étude.................... 131

7.3.9 Les perdus de vue par année de mise sous traitement ............ 131


7.4 L’analyse de la rétention des patients sous traitement.................. 132

7.4.1 L’analyse descriptive des facteurs de rétention sous ARV........ 132

7.4.2 L’analyse de la rétention par le test de logrank ....................... 135

7.4.3 L’analyse de la rétention par le modèle de Cox variable par

variable............................................................................................. 135

7.4.4 L’analyse de la rétention par l’analyse multivariée

utilisant le modèle de Cox ................................................................. 136

8 Conclusion........................................................................................ 137

9 Recommandations ............................................................................ 139

10 REFERENCES ................................................................................ 140


1 INTRODUCTION

Des progrès considérables ont été réalisés dans le monde dans la lutte

contre l’épidémie VIH/Sida [1]. Le pourcentage mondial des personnes vivant

avec le VIH (PvVIH) s’est stabilisé depuis 2000. On estime à 33,4 millions

(31,1 millions – 35,8 millions) le nombre de personnes vivant avec le VIH

dans le monde et le nombre annuel de nouvelles infections à VIH a baissé de

3 millions (2.6 millions – 3.5 millions) en 2OO1, à 2 millions (1.7 millions –

2,4 millions) en 2008 [2].

En Afrique Subsaharienne, région du monde la plus durement touchée par

le VIH (67% du total des personnes vivant avec le VIH en 2007[1] et 72% des

décès dus au Sida en 2008 [2]) la plupart des épidémies nationales se sont

stabilisées ou ont commencé à décliner [1].

Dans les pays du Nord, depuis 1996, le pronostic des patients infectés s’est

considérablement amélioré avec l’utilisation croissante et généralisée des

combinaisons puissantes des médicaments ARV [1]. Dans les pays à

ressources limitées, le nombre de personnes qui bénéficient de médicaments

ARV a été multiplié par dix en six ans : il est passé de 300 000 personnes

en fin 2002 à près de 3 millions de personnes en fin 2007 [1]. L’expansion

rapide de l’accès au traitement a permis la réduction de la mortalité,

l’amélioration de l’espérance de vie et la contribution à la revitalisation des

ménages, des communautés et de la société toute entière.

Néanmoins ces progrès ne sont pas tous homogènes et l’avenir de l’épidémie

demeure incertain [1] d’où la nécessité d’intensifier l’action vers l’accès

universel à la prévention, au traitement, aux soins et à l’appui en matière de

VIH. Dans cette optique, l’un des défis à relever consiste à assurer l’efficacité

à long terme des programmes de traitement antirétroviraux. Cependant,

l’expansion rapide des programmes de traitement a pour conséquence

l’augmentation du nombre de perdus de vue.


Or la meilleure prise en charge des patients dans un programme de

traitement dépend de la capacité de rétention à long terme des patients

dans le programme. Une bonne connaissance des patients perdus de vue

peut aider à améliorer la gestion des patients et donc de la maladie Sida. [3].


2 ENONCE DU PROBLEME

Au Mali l’accès au traitement ARV est également en expansion suite à

l’instauration de la gratuité des ARV qui a rendu l’accès au traitement facile

à un grand nombre de patients [4]. En effet, depuis juillet 2004, le nombre

de patients pris en charge est passé de 3300 à 21754 en fin 2008 [3].

Suite au développement rapide de son programme d’accès au traitement, le

Mali a été aussi confronté à l’augmentation préoccupante du nombre de

perdus de vue. Ceci a remis en question la rétention à long terme des

patients dans son programme de traitement. Or la condition indispensable à

la réussite et à la meilleure prise en charge des PvVIH passe par la rétention

des patients à long terme dans les centres de prises de charge.

En effet l’interruption du traitement ARV ou les mauvaises prises du

traitement entraînent inévitablement une apparition de résistance,

préjudiciable pour le patient à long terme. Il est donc indispensable que le

suivi du patient soit régulier.

De ce fait, depuis 2006, un projet pilote de suivi de la prise en charge des

PvVIH a été progressivement mis en place au Mali sur six sites, dont le

CESAC, en partenariat avec le GIP ESTHER. Ce projet pilote a pour objectif

d’améliorer le suivi des patients infectés par le VIH et d’évaluer l’efficacité de

la prise en charge globale de ces patients sur les sites du Mali appuyés par

ESTHER à travers la constitution d’une base de données informatique en

utilisant le logiciel Esope.

Cependant, jusqu’à présent, aucune étude n’a été menée au CESAC sur la

rétention des patients dans les programmes de prise en charge.


3 OBJECTIFS

La présente étude a pour objectif principal d’étudier la rétention des

patients suivis au CESAC de Bamako sous ARV en utilisant les données du

logiciel ESOPE.

Les objectifs spécifiques de l’étude sont définis comme ci- après :

● Mettre à jour la base de données Esope

● Décrire la file des patients prise en charge au CESAC

● Décrire la file des patients sous ARV

● Réaliser une analyse descriptive des patients perdus de vue sous ARV

● Décrire les caractéristiques des patients sous ARV retenus dans le

centre et les facteurs de rétention.


4 GENERALITES

4.1 Historique

En 1980 au Centre Hospitalier universitaire (CHU) de Los Angeles, un

médecin, Michael Gottlieb découvre trois malades homosexuels qui

présentant des signes cliniques tels que l’amaigrissement, la mycose, la

fièvre, la candidose buccale et la pneumonie. Tous les trois présentaient une

quantité anormalement basse des lymphocytes T4 dans leurs formules

sanguines. La nouvelle de cette découverte diffusée par le CDC (Center of

Desease Control) des Etats Unis d’Amérique permit en 1981 de recenser en

moins de 15 jours 31 nouveaux cas. Consécutivement une origine

infectieuse est rapidement soupçonnée. Devant la propagation rapide de

l’infection au sein du groupe homosexuel, la contamination sexuelle

homosexuelle est d’abord mise en cause. Le mode de contamination s’est

ensuite diversifié pour inclure la transmission hétérosexuelle, sanguine

(hémophilies, toxicomanes puis transfusés) et verticale.

En 1982, un nouveau syndrome est alors défini : le syndrome

d’immunodéficience humaine acquise avec SIDA comme acronyme.

En 1983, le virus responsable de ce syndrome est isolé pour la première fois

à Paris à l’institut Pasteur par l’équipe du Docteur Luc Montagnier, à partir

d’un prélèvement de ganglion lymphatique. Il est alors baptisé LAV

(Lymphadenopathy Associated Virus), puis HTLV-3 (Human T-Cell Leukemia

Virus), aux Etats- Unis en 1984.

En 1985 les premiers tests de dépistage sont mis sur le marché pendant que

les Etats Unis d’Amérique réalisent les premiers essais thérapeutiques par

l'AZT. Au cours de cette même année la première conférence mondiale sur le

Sida vit le jour à Atlanta aux Etats Unis. Elle sera suivie d’une série de

conférences mondiales qui auront lieu plus tard une fois par an puis tous les

deux ans.


En 1986 la communauté scientifique adopte l’appellation « Human

Immunodeficiency Virus (HIV) » ou « Virus de l’Immunodéficience Humaine

(VIH) » pour remplacer LAV et HTLV 3. Le Dr Montagnier et son équipe de

l'Institut Pasteur isolent un deuxième virus, le VIH 2, en collaboration avec

les chercheurs et médecins de l'Hôpital Claude Bernard de Paris et l'Hôpital

Ega Moniz de Lisbonne en 1984.

En mai 1987, l’OMS crée le Programme Mondial de Lutte contre le Sida et

lance la mobilisation mondiale avec la création dans presque tous les pays

membres de l’OMS d’un Programme National de Lutte contre le VIH/Sida [5,

6,7].

En 1988, la date du 1er décembre est déclarée par l’OMS, « Journée mondiale

de lutte contre le Sida ». [8]

Le 11 juillet 1994 le conseil d’administration de la fondation Franco-

américaine pour le sida (FAAF) reconnaît la paternité de l’équipe française

quant à la découverte du virus du sida.

En 1996, le Programme commun des Nations Unies contre le VIH/Sida,

ONUSIDA est créé. Sous l’impulsion de l’ONUSIDA, le monde s’est engagé

dans une mobilisation sans précédent. Ainsi en juin 2001, les chefs d’Etats

et du Gouvernement du monde entier adoptent la déclaration d’engagement

sur le Sida, appelée Déclaration de l’UNGASS [8]. Cet engagement sur le Sida

s’inscrit dans le cadre de la mise en œuvre des objectifs du millénaire,

notamment l’objectif du millénaire 6. Grâce à la solidarité mondiale, un

progrès considérable a été accompli dans la lutte contre le la pandémie du

VIH et Sida.

4.2 Rappel sur l’épidémie

4.2.1 Ampleur de l’épidémie

Dans le monde

L’OMS estimait en 1995, le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA à

20 millions dans le monde. Ce nombre s’accroît en 2000 et se chiffre à 34,3

millions de personnes [9].


Depuis 2002, le pourcentage mondial des personnes vivant avec le VIH s’est

stabilisé mais toutefois le nombre total des personnes infectées s’est accru

du fait du nombre actuel de nouvelles infections chaque année et des effets

bénéfiques des thérapies antirétrovirales qui sont plus largement disponible.

Ainsi en 2008, l’ONUSIDA estime que environ 2 millions de personnes ont

contracté le VIH et l’épidémie du Sida a causé environ 2 millions de décès

dans le monde ; ce qui porte à 33,4 millions le nombre total des personnes

vivant avec le VIH [2].

La plupart des personnes séropositives vivent en Afrique Subsaharienne

(22,4 millions) et en Asie (4 ,7 millions) [2]. Cependant, l’épidémie n’épargne

aucune région du monde : on observe une progression inquiétante de

l’épidémie en Europe de l’Est principalement chez les usagers de drogues

(UD), et dans une moindre mesure ; dans les pays d’Europe de l’Ouest et

d’Amérique du Nord où les homosexuels restent très touchés [9].

Selon le sexe la proportion des femmes infectées par rapport aux hommes

infectés est approximativement de 50% depuis la fin des années 1990 [1].

En Afrique Subsaharienne

Bien que des progrès aient été réalisés en matière de prévention et de soins,

on a compté 21,1 millions de personnes vivant avec le VIH en Afrique

Subsaharienne avec quelques 3,5 millions de nouvelles infections en 2002

[10].

En 2007, plus des trois quarts des décès dus au Sida dans le monde se sont

produits en Afrique Subsaharienne [1].

En 2008 de nets progrès ont été observés dans cette même région d’Afrique :

on estime que 2,9 millions de patients ont suivi un traitement antirétroviral

alors qu’ils étaient environ 2,1 millions en 2007 [11]. La prévalence du VIH

chez les adultes de 15 à 49 ans a reculé de 5,8 % en 2001 à 5,2 % en 2008

[2]. Le nombre annuel de nouvelles infections a baissé de 2,7 millions en

2007 à 2 millions en 2008.


Depuis le début de l’épidémie le Sida a fait quelques 14.1 millions

d’orphelins en Afrique Subsaharienne sur un total mondial de 16 millions

d’orphelins du Sida [1].

A l’échelle de la région toute entière, les femmes représentent 60 % des

infections à VIH en 2008 [2].

Les taux moyens de l’infection chez les adolescentes sont plus de cinq fois

supérieurs aux taux chez les jeunes garçons.

Parmi les jeunes au début de la vingtaine, les taux sont trois fois plus élevés

chez les femmes. [12]

L’Afrique Australe est la région la plus gravement touchée par l’épidémie du

VIH. En 2007 elle comptait presque un tiers (32%) de toutes les nouvelles

infections à VIH et de tous les décès dus au Sida. La prévalence nationale du

VIH de huit pays de l’Afrique Australe (Afrique du Sud, Botswana, Lesotho,

Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe) était supérieure à

15% au cours l’année 2007. [12]

4.2.2 Réservoir du germe

Les germes sont contenus dans les liquides biologiques tels que le sang, le

sperme, le liquide séminal, les secrétions vaginales, le liquide péricardique,

le liquide pleural, le liquide ascitique, le lait maternel. Les objets souillés

comme les aiguilles, les seringues, les instruments de chirurgie transmettent

aussi le VIH.

Les larmes et les salives contiennent des germes mais ne sont pas

infectantes à cause de la faible concentration de virus contenus dans ces

liquides.

4.2.3 Aspect virologique

Structure du virus

Le VIH est constitué d’une enveloppe composée de deux glycoprotéines

(GP), gp 120 reconnaissant le CD4 et GP41 transmembranaire qui assure

la fusion virus-cellule cible [13].


A l’intérieur, la capside renferme deux copies d’ARN génomiques et 3

enzymes : la transcriptase inverse, une intégrase et une protéase. Ce sont

des enzymes qui permettent la transcription du génome et l’intégration de

l’ADN cellulaire.

Le génome du VIH est constitué de deux brins d’ARN et comme tous les

rétrovirus, il possède trois gènes de structure : le gène gag (group antigen)

qui code pour les protéines internes, le gène Pol (polymérase) qui code

pour la reverse transcriptase (protéase, polymérase, intégrase) et le gène

env (enveloppe) qui code pour les glycoprotéines d’enveloppe.

En plus de ces gènes, il existe de nombreux gènes régulateurs pour la

structure du VIH. Le génome du VIH1 et celui du VIH2 partagent

globalement 42% d’homologie.

Figure 1 : Schéma du VIH [14].

Cycle de réplication

Le cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte comporte six étapes

successives :

La fixation qui correspond à l’adsorption et à la pénétration du virus dans

la cellule hôte, grâce d’une part aux glycoprotéines (gp120, gp41) présentes


sur sa membrane et d’autre part aux récepteurs CD4 et corécepteurs

(CXCR4, CCR5) de la cellule hôte. Cette étape constitue la cible des

inhibiteurs de fusion.

La transcription qui est la première étape de la synthèse de nouveaux virus,

permet aux informations génétiques du VIH qui sont sous forme d’ARN de

subir une traduction en ADN pour intégrer le matériel génétique de la

cellule.

C’est l’étape d’intervention des médicaments de la famille des INTI et des

INNTI par inhibition de la transcriptase inverse.

L’intégration se déroule grâce à une enzyme appelée « intégrase », qui

permet d’intégrer l’ADN issu de la transcription inverse à l’ADN cellulaire en

le coupant et ensuite le recollant avec l’ADN viral.

La synthèse est une étape assurée par les ARN messagers viraux qui

portent les informations nécessaires à la synthèse du nouveau virus.

La maturation est assurée par une troisième enzyme qui est la protéase qui

découpe les protéines virales ainsi synthétisées pour leur permettre de

s’associer à l’ARN pour former de nouvelles particules virales.

Cette enzyme est la cible des molécules de la famille des inhibiteurs de

protéase.

Le bourgeonnement est l’étape au cours de laquelle, les virus mature

sortent de la cellule en bourgeonnant pour donner naissance à de nouveaux

virus capables d’infecter d’autres cellules [15].

Chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour une

thérapeutique antirétrovirale.


Le schéma ci-dessus résume ce cycle :

Figure 2 : Schéma cycle du VIH [16].

Les cellules sensibles à l’infection VIH sont principalement celles qui

expriment à leur surface le récepteur CD4 et un des co-récepteurs. Il s’agit

de la sous population des lymphocytes TCD4+ helper (ou auxiliaire), mais

aussi des monocytes/macrophages ou des cellules de la même origine

telles les cellules dendritiques et les cellules de langherans ainsi que les

cellules microgliales du cerveau. Dans d’autres cellules, les virus sont

simplement emprisonnés sans se répliquer. C’est le cas des cellules

folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des

ganglions.

Classification des VIH

On distingue deux types de VIH : VIH1 et VIH2

Les variations génétiques entre les deux virus sont prédominantes dans

certaines régions de leur génome viral telles que le gène env.[17]


Le VIH1 est le plus répandu, il est classifié en 3 groupes distincts appelés M,

O, N avec des sous-types.

Le groupe M (majoritaire), regroupe jusqu’ à présent 9 sous- types de VIH1

(A-D, F-H, J et K). Le sous-type C est largement prédominant et représente

50 % des cas infectés par ce sous-type.

Le groupe O (Outlier) identifié en Afrique centrale précisément au Cameroun

et au Gabon est beaucoup plus rare.

Le groupe N (Non M, Non O), très rare également a été identifié au

Cameroun.

Le VIH-2, qui dérive probablement d’une introduction chez l’homme d’un SIV

de mangabé dans le passé, est également classé en sous-types génétiques

distincts. Isolé en 1986 chez des patients originaires d’Afrique de l’Ouest

atteints de SIDA mais séronégatifs pour le VIH-1 , il se rencontre

essentiellement dans les zones urbaines d’Afrique de l’Ouest, notamment en

Guinée-Bissau où sont notés les taux de séroprévalence les plus élevés (6 à

10% de la population de la capitale en est infectée) ; en Guinée Conakry, au

Cap Vert, au Sénégal, en Gambie, en Côte d’Ivoire et à moindre niveau au

Burkina Faso, Mali, Ghana, Siéra Leone et Libéria ainsi que dans quelques

pays lusophones (Angola, Mozambique) ; cependant on observe de plus en

plus une tendance à la diminution de la prévalence dans les pays d’Afrique

de l’Ouest en faveur d’une augmentation de la prévalence de la double

infection VIH1+2. Sa transmissibilité est cinq fois moins importante que celle

du VIH1 bien que les modes de transmission soient identiques. Sa période

de latence clinique semble plus longue et le taux de progression vers les

infections opportunistes est significativement plus faible que pour le VIH-1.

En revanche, au stade SIDA, les pathologies rencontrées sont similaires [18].

4.2.4 Mode de contamination et facteurs de risque

Les trois principaux modes de contamination reconnus à l’heure actuelle

sont :

• la transmission par voie sexuelle

• la transmission par voie sanguine

• la transmission par voie verticale


La transmission par voie sexuelle représente 70 à 80% des cas de

contamination (19).Le virus qui est présent dans les secrétions génitales

peut être transmis lors d’un rapport sexuel non protégé, qu’il soit

hétérosexuel ou homosexuel.

Chez les hétérosexuels, le risque de transmission du VIH au cours d’un seul

rapport sexuel est estimé à moins de 1% (il est de 30% pour le gonocoque).

Les facteurs de risque individualisés sont les antécédents d’IST, le stade

avancé de la maladie du partenaire positif, les relations sexuelles en période

menstruelle (risque x 3) les relations anales (risque x 5), l’âge de la

partenaire supérieure à 45 ans (réceptivité au VIH x 4). De plus comme pour

toute infection sexuellement transmissible (IST), le risque de transmission

paraît supérieur lorsque l’homme est infecté (20% de transmission dans le

sens homme femme et 12% dans le sens femme homme). L’efficacité de

l’utilisation adéquate du préservatif dans la prévention de la transmission du

VIH est démontrée.

La transmission sexuelle par rapports hétérosexuels reste le principal mode

de transmission dans le monde et en Afrique.

Chez les homosexuels, il est établi que les rapports ano-génitaux

représentent un risque majeur de contamination. Les autres facteurs de

risque étant les antécédents d’IST, le stade avancé de la maladie du

partenaire positif, le nombre de partenaires et la douche rectale. Bien que

plus faible, le risque de contamination lors de pratiques oro-anales ou oro-

génitales n’est pas nul [10].

La transmission par la voie sanguine survient le plus souvent à travers

l’utilisation des objets souillés de sang infecté du VIH et lors de la

transfusion sanguine.

Chez les usagers de drogue par voie intraveineuse, le partage de seringue est

un facteur de risque manifeste. On observe en Afrique, depuis la fin de

l’année 1990, des changements significatifs d’usage et de mode de

consommation de drogue illicites. D’après l’ONUDC, l’usage de drogue par

voie intraveineuse (IV) existe dans 27 pays d’Afrique, dont 17 pays d’Afrique


de l’Ouest [19]. La prévalence de l’infection VIH reste plus élevée chez les

injecteurs. La transmission du VIH dans ce domaine est liée au partage du

matériel d’injection et est documentée dans de nombreux pays africains

comme le Kenya, le Nigeria, Le Tanzanie et l’Ile Maurice.

Concernant la transfusion sanguine, le dépistage systématique et obligatoire

des anticorps anti-VIH pour tout don de sang a considérablement diminué le

risque de contamination. Cependant le risque résiduel n’est pas nul

notamment si le donneur est en phase de séroconversion. En effet il était

estimé en 1992 à un don infecté et sérologiquement négatif pour 600.000

dons.

Le risque de contamination professionnelle est estimé entre 0,2 et 0,3%

après une exposition percutanée ou cutanéo-muqueuse. La contamination

dépend de plusieurs facteurs tels que la prévalence de l’infection, le taux de

transmission après exposition et la fréquence des expositions au sang. Le

stade clinique (SIDA), la charge virale plasmatique du patient, la profondeur

de la blessure, le volume du sang inoculé chez la victime constituent les

facteurs augmentant le risque de transmission [10].

La transmission verticale [19] : le risque de transmission materno- fœtale

est d’environ 20% dans les pays industrialisés et environ 35% dans les pays

en voie de développement. Ce risque est d’autant plus élevé que le stade de

la maladie est avancé et que la mère présente une infection sexuellement

transmissible (IST). 90% des infections pédiatriques à VIH sont la résultante

d’une transmission mère-enfant. Le risque de la transmission est estimé à

20 % pendant les deux derniers mois de la grossesse, à 40% pendant

l’accouchement et 40% pendant l’allaitement.

La transmission du VIH par l’allaitement représente 40% des nouvelles

infections pédiatrique chaque année (200 000 sur 500 000).

Le risque mensuel de transmission postnatale est de 1% pendant les six

premiers mois de vie. Au-delà de cette période il tombe à 0,5 % mais reste

présent pendant toute la durée de l’allaitement.

En Afrique subsaharienne une étude de l’OMS effectuée en 2007 a démontré

que la couverture de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME)


demeure très faible avec un taux variant entre 43 % pour l’Afrique Australe

et de l’Est et 11% pour l’Afrique de l’Ouest et centrale.

4.2.5 Evolution naturelle de la maladie

Grâce aux nombreuses études de cohortes mises en place dès le début de

l’épidémie ; l’évolution spontanée de l’infection à VIH est bien connue.

Depuis cette époque elle a subi de nombreux changements du fait de

l’introduction de plus en plus précoce des traitements ARV efficaces

capables d’influencer le cours de l’infection.

L’évolution spontanée de l’infection à VIH peut être divisée en trois phases:

La phase aigue ou primo-infection est la première phase de l’infection

après la contamination. Elle dure quelques semaines. A ce stade la virémie

est massive et comparable à celle des stades avancés de la maladie et

entraine une large dissémination du VIH dans les organes lymphoïdes et le

tissus nerveux central. Les signes cliniques sont peu spécifiques et réalisent

un syndrome pseudogrippal. La fièvre est présente dans 90% des cas.

La phase chronique ou asymptomatique est la phase la plus longue de

l’histoire naturelle de la maladie. Elle dure plusieurs années et s’installe

après la phase de la primo-infection. Elle est caractérisée par une latence

clinique avec une réplication virale à un niveau plus faible mais continue.

La phase finale symptomatique ou SIDA dure de quelques mois a peu

d’années. A ce stade l’immunité cellulaire connait une déplétion profonde et

massive entraînant un ensemble de manifestation clinique des infections

opportunistes et tumorales. Ce qui peut en dernier ressort entrainer la mort.

Mais à l’heure actuelle les médicaments antirétroviraux ralentissent la

réplication du virus et peuvent grandement améliorer la qualité de vie sans

éliminer l’infection par le VIH [19, 20].


4.2.6 Diagnostic

Clinique

Le SIDA représente une forme tardive et compliquée de l’infection par le VIH.

Il a été défini initialement comme une maladie évoquant une atteinte de

l’immunité à médiation cellulaire sans cause connue de diminution des

résistances à cette maladie. Au fil du temps sa définition a évoluée et s’est

enrichie avec comme base clinique la proposition des CDC (centers for

diseases control) faite en 1987. Aujourd’hui les critères de définition sont

essentiellement basés sur la classification CDC révisée en 1993 et la

classification en stades cliniques proposée par l’OMS [20].

Classification en stades cliniques proposée par l’OMS

Stade clinique 1 :

• patient asymptomatique

• adénopathie persistante généralisée

Degré d’activité 1 : patient asymptomatique, activité normale.

Stade clinique 2 :

• perte de poids supérieur à 10% du poids corporel.

• manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermatites séborrhéiques,

prurigo, atteinte fongique des ongles, ulcérations buccales, chéilite

angulaire)

• zona au cours des cinq dernières années

• infections récidivantes des voies aériennes supérieures,

et/ou degré d’activité 2 : patient symptomatique, activité normale

Stade clinique 3 :

• perte de poids supérieure à 10% du poids corporel

• diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois

• fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante) pendant plus d’un

mois

• candidose buccale (muguet)

• leucoplasie chevelue buccale.

• tuberculose pulmonaire dans l’année précédente.


• infections bactériennes sévères (pneumopathie, pyomyosite),

et/ou degré d’activité 3 : patient alité moins de la moitié de la journée

pendant le dernier mois

Stade clinique 4 :

• syndrome cachectique du VIH, selon la définition des CDC

• pneumopathie à pneumocystis carinii

• toxoplasmose cérébrale

• cryptosporidiose accompagnée de diarrhée pendant plus d’un mois

• cryptococcose extra pulmonaire.

• cytomégalovirus (CMV) touchant un autre organe que le foie, la rate ou les

ganglions lymphatique

• Herpès cutanéo-muqueux pendant plus d’un mois ou viscéral quelle qu’en

soit la durée

• Leucoencéphalopathie multifocale progressive.

• Toute mycose endémique généralisée (histoplasmose, coccidiomycose…)

• Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches, ou des poumons

• Mycobactériose atypique, généralisée.

• Septicémies à salmonelles non typhiques

• Tuberculose extra pulmonaire

• Lymphome

• Sarcome de Kaposi

• Encéphalopathie à VIH selon la définition des CDC

et/ou degré d’activité 4 : patient alité plus de la moitié de la journée pendant

le dernier mois.

Classification CDC d’Atlanta de 1993

Catégorie A

Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un

adolescent infecté par le VIH s’il n’existe aucun critère des catégories B et C :

• Infection à VIH asymptomatique

• LGP (lymphadénopathies généralisées persistantes)

• Primo-infection symptomatique


Catégorie B

Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH

ne faisant pas partie de la catégorie C et qui réponde au moins à l’une des

conditions suivantes :

• elles sont liées au VIH ou indicatives d’un déficit immunitaire

• elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique

compliquée par l’infection VIH.

Les pathologies suivantes font partie de la catégorie B, la liste n’est pas

limitative :

• Angiomatose bacillaire

• Candidose oro-pharyngée

• Candidose génitale, persistante, ou qui répond mal au traitement

• Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ

• Syndrome constitutionnel : fièvre (≥38,5°c) ou diarrhée supérieure à un

mois.

• Leucoplasie chevelue de la langue

• Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome

• Purpura thrombopénique idiopathique

• Salpingite, en particulier lors des complications par abcès tubo-ovariens

• Neuropathie périphérique.

Catégorie C

Cette catégorie correspond à la définition du SIDA chez l’adulte. Lorsqu’un

sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement

dans la catégorie C.

• Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire

• Candidose de l’œsophage

• Cancer invasif du col

• Coccidioïmycose, disséminée ou extra pulmonaire

• Cryptococcose extrapulmonaire

• Cryptosporidiose intestinale supérieure à un mois

• Infection à CMV (autre que foie, rate, ou ganglions)

• Rétinite à CMV (avec altération de la vision)


• Encéphalopathie due au VIH

• Infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à un mois, ou

bronchique pulmonaire, ou oesophagienne

• Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire

• Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à un mois)

• Sarcome de Kaposi

• Lymphome de Burkitt

• Lymphome immunoblastique

• Lymphome cérébral primitif

• Infection à mycobacterium avium ou kansasii, disséminé ou extra

pulmonaire

• Infection à mycobacterium tuberculosis, quelque soit le site

• Infection à mycobactéries, identifiées ou non, disséminée ou

extrapulmonaire

• Pneumonie à pneumocystis carinii

• Pneumopathie bactérienne récurrente

• Leuco-encéphalopathie multifocale progressive

• Septicémie à salmonelles non typhi récurrente

• Toxoplasmose cérébrale

• Syndrome cachectique dû au VIH

Tableau I : Révision 1993 du système de classification de l’infection à

VIH chez les adultes et les adolescents

Catégorie clinique Nombre de

lymphocytes

T CD4+

(A)

Asymptomatique

Primo-infection

ou LGP

(B)

Symptomatique

sans critères

(A) ou (C)

(C)

Sida

>500/ mm3 A1 B1 C1

200-499/mm3 A2 B2 C2

<200 /mm3 A3 B3 C3


Diagnostic biologique

On distingue deux types de méthode de diagnostic de l’infection à VIH : le

diagnostic sérologique direct et indirect.

La mise en évidence du virus par méthode directe se fait par multiplication

en culture cellulaire, par détection immunologique ou le plus souvent

moléculaire. Elle est indiquée dans les situations d’échec du diagnostic

indirect en particulier pendant la période sérologique de la primo-infection.

Le diagnostic par méthode sérologique indirecte c'est-à-dire par détection des

anticorps reste dans la majorité des cas l’approche diagnostique la plus

pertinente et la plus accessible. Les méthodes de référence pour la

visualisation de la réaction antigène-anticorps sont actuellement les

méthodes immunoenzymatiques de type Elisa. Elle demande seulement

quelques heures et donne des résultats reproductibles.

Chez l’adulte, le diagnostic nécessite la pratique, sur le sérum du sujet de

deux tests de dépistage de type ELISA (ou un test ELISA et un test rapide),

détectant les anticorps anti-VIH1 et VIH2, puis un test de confirmation, le

Western blot qui est la technique de référence où les protéines virales sont

séparées par électrophorèse avant d’être transférées sur une membrane de

nitrocellulose. En cas de résultat positif, le sujet est dit séropositif.

Il est à noter que l'infection n'est pas décelable par cette méthode lors de la

primo-infection. On propose donc de réaliser généralement 2 tests à deux

mois d'intervalle (sauf s'il n'y a pas eu de pratique à risque depuis deux

mois). Toutefois, on peut déceler une primo-infection en recherchant la

présence d'antigène p24 (capside interne) dans le sérum.

Chez les enfants nés de mère séropositive, les anticorps maternels transmis

persistent pendant une grande partie de la première année de vie, rendant

ainsi le diagnostic sérologique d’une éventuelle infection chez l’enfant très

difficile pendant cette période. Le diagnostic direct de détection du virus est,

dans ce cas, l’approche la plus adaptée [21].


L’impact de la maladie.

L’épidémie du sida constitue une menace grave pour la santé mondiale et un

obstacle à tout développement. Elle a un impact considérable sur plusieurs

plans : individuel, démographique, économique, social et culturel.

Sur le plan individuel, l’impact se caractérise principalement par des pertes

catastrophiques telles que les pertes de santé et des fonctions corporelles,

une atteinte à la personnalité, des pertes des fonctions sociale et

communautaire. La réaction négative entretenue au sein de la société à

l’égard du sida contribue à discriminer et stigmatiser les victimes de cette

maladie. Cette discrimination peut affecter gravement l’observance au

traitement antirétroviral qui nécessite le soutien de l’entourage des victimes.

Sur le plan démographique, l’épidémie constitue un frein à la croissance

démographique. Si dans les pays du Nord, l’épidémie s’est pour l’essentiel

limitée à des groupes de population très spécifiques (homosexuels, drogués,

transfusés), dans les pays du Sud, la situation est beaucoup plus

controverse ; les transmissions hétérosexuelle et verticale introduisent un

risque de généralisation : les personnes atteintes n’appartiennent pas à des

groupes mais font partie des jeunes actifs de la population générale. Ainsi en

Afrique le sida touche la population sexuellement active et la plus

productive.

L’impact économique se fait ressentir du fait que la maladie touche la

population entre 15 et 45 ans c'est-à-dire ceux qui sont en âge de travailler,

de produire et d’apprendre ; causant la disparition des hommes valides,

laissant derrière eux des femmes et des enfants incapables de soutenir le

développement économique de leur pays.

Sur le plan social et culturel, le sida entraîne un affaiblissement du lien

familial voire même une dislocation de la famille : les membres de familles

sont déchirés, d’une part par leur désir de créer un environnement

chaleureux et un support pour la victime et d’autre part, par la

préoccupation d’assurer le bien-être et la santé des autres membres de la

famille. Les enfants sont souvent les personnes les plus affectées. Très tôt ils


deviennent orphelins et sont ensuite sujets à des maltraitances et à la

marginalisation [22].

4.3 Réponses à l’épidémie

Face à l’impact du sida sur la société et dans les pays ; des mesures

nécessaires ont été prises afin d’offrir à la société une information suffisante

et un accès convenable aux soins médicaux et aux soutiens psychosociaux.

La riposte à l’épidémie du VIH passe alors par la prévention, le traitement et

la prise en charge psychosociale

4.3.1 Mode de prévention

Il existe trois axes de prévention répondant aux trois modes de

contamination possibles :

La prévention de la transmission sexuelle.

Globalement, il existe trois moyens possibles :

• l’abstinence sexuelle

• la fidélité réciproque entre les partenaires

• l’utilisation correcte du préservatif

La prévention de la transmission par voie sanguine.

Elle nécessite un contrôle rigoureux par un test du dépistage du VIH sur

tous les dons de sang avant une transfusion.

Par ailleurs un interrogatoire est mené auprès du donneur à la recherche de

conduites passées ou présentes à risque de contamination VIH pour

diminuer le risque de tomber sur un donneur en phase muette de

séroconversion VIH.

La stérilisation systématique des instruments de chirurgie à l’hôpital ou

dans les centres de santé, le port des gants par le personnel soignant,

l’utilisation des aiguilles et seringues à usage unique, sont également des

moyens permettant de prévenir la transmission par la voie sanguine.

La prévention de la transmission mère à enfant (PTME)

La PTME permet de briser la chaîne de la transmission mère-enfant. Dans

cette optique, elle passe nécessairement par :


• le dépistage systématique de toutes les femmes enceintes

• la mise sous traitement ARV à partir des femmes séropositives au VIH

selon les recommandations en vigueur

• une consultation prénatale bien conduite.

En ce qui concerne l’allaitement au sein, des risques et avantages sont pris

cas par cas [23, 24].

La prévention de la contamination professionnelle

Le risque de la contamination peut être réduit grâce :

• à la sensibilisation des soignants,

• au port de blouse et tablier,

• au port de gants,

• à la protection contre l’exposition des muqueuses aux liquides biologiques

• à l’utilisation et au traitement des aiguilles et des instruments pointus ou

coupants réutilisables,

• à l’utilisation des désinfectants pour le lavage des mains,

• à la protection de plaies et égratignures,

• à la précaution lors de l’évacuation des ordures et déchets.

Après une exposition accidentelle à un liquide biologique potentiellement

infecté par le VIH ou par un des virus des hépatites (VHB ou VHC), il existe

un certain nombre de mesures visant à diminuer la probabilité d’infection.

Ces mesures comportent les premiers soins à réaliser : une évaluation du

risque d’infection, la possibilité d’un traitement et la surveillance biologique

de la personne exposée. Ces mesures se réalisent de façon différente selon

qu’il s’agit d’une exposition par blessure avec un objet contaminé.

Mais ces mesures ne remplacent pas la prévention, leur efficacité n’est pas

encore prouvée [25].

Le conseil psychosocial ou le counseling a aussi un rôle éminent à jouer

en matière de prévention. Il aide entre autre les PVVIH à pratiquer « la

prévention positive » c'est-à-dire à se comporter positivement afin de prévenir

la contamination chez les autres.


Le dépistage volontaire peut également rentrer en ligne de compte de la

prévention. C’est un moyen qui permettra de détecter la maladie à son début

afin de rendre la prise en charge encore plus efficace.

4.3.2 Traitement ARV

Les trithérapies antirétrovirales ont profondément modifié la prise en charge

des personnes infectées par le VIH en réduisant fortement les complications

de l’infection mais aussi en induisant parfois des effets secondaires. Il est

remarquable que les trithérapies antirétrovirales récentes sont les plus

simples et mieux tolérées mais le maintien de l’observance au cours du

temps reste une nécessité qui justifie une préparation et un véritable suivi

dans le cadre d’une éducation thérapeutique.

Les traitements actuels utilisent selon le protocole thérapeutique des pays,

soit une combinaison d'inhibiteurs de la réverse transcriptase et d'anti

protéases, soit tout simplement une association entre les inhibiteurs de la

réverse transcriptase : ces traitements sont efficaces mais ils n'éliminent pas

le virus de l'organisme infecté. Leur action est essentiellement de bloquer

l'expansion du virus : ceci nécessite donc un traitement à vie. [19]


Principes et objectifs du traitement

4.3.2.1.1 Objectif

L’objectif du traitement antirétroviral est de rendre la charge virale

indécelable et au mieux de restaurer l’immunité, permettant d’augmenter la

durée et la qualité de vie des patients.

4.3.2.1.2 Principes

Le traitement antirétroviral repose sur les principes suivants :

• c’est un traitement à vie, qui nécessite une excellente observance de la part

des patients et un suivi intensif de la part du personnel soignant,

• une trithérapie qui associe généralement deux inhibiteurs nucléotidiques

de la transcriptase inverse (INTI) à un inhibiteur non nucléotidique de la

transcriptase inverse (INNTI) ou un inhibiteur de protéase (IP),

• les combinaisons thérapeutiques fixes doivent être privilégiées pour

favoriser l’observance et diminuer le coût de la prise en charge pour le

pays,

• les molécules utilisées doivent figurer sur la liste des médicaments

essentiels ou bénéficier d’une autorisation spéciale et seront nécessairement

pré-qualifiées par l’OMS.

Indication du traitement

Dans ses dernières directives [26] pour la lutte contre l'infection par le VIH et

contre le sida, qui datent de 2006, l'Organisation mondiale de la santé (OMS)

recommandait de traiter les malades quand leur nombre de cellules CD4, qui

définissent le niveau immunitaire, était inférieur ou égal à 200 par mm3 de

sang. Mais désormais les nouvelles directives de l’OMS [27] publiée le 18

juillet 2010 à Vienne, en Autriche, recommandent une mise sous traitement

plus précoce des PVVIH en utilisant des molécules moins toxiques.


L’OMS indique que tous les adultes et les adolescents, y compris les femmes

enceintes séropositives, présentant un niveau de CD4 de 350 cellules par

mm3, doivent entamer un traitement antirétroviral, qu'il y ait ou non des

symptômes cliniques. L'OMS suggère aussi que les patients présentant des

symptômes importants commencent le traitement quel que soit leur nombre

de CD4.

Schéma thérapeutique de première intention

L’OMS recommande pour l’adulte et l’adolescent le choix entre deux schémas

l’un constitué d’un inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse (INTI)

associés à un inhibiteur non nucléotidique de la transcriptase inverse

(INNTI) et l’autre fait de l’association de trois inhibiteurs nucléotidique de la

transcriptase reverse.

Les schémas thérapeutiques basés sur une combinaison de deux INTI

associés à un INNTI sont efficaces et généralement moins coûteux que les

autres schémas [26]. (Voire Figure 3)

Les monothérapies ou les bithérapies ne doivent pas être utilisés pour le

traitement de l’infection chronique à VIH.


Figure 3 : Schéma de traitement de 1ère intention [26]

Evènements pouvant survenir au cours des six premiers mois de

traitement ARV

Les premiers mois du traitement ARV sont décisifs. L’amélioration clinique et

biologique n’est pas toujours apparente et des problèmes de toxicité peuvent

apparaître mais ceci ne doit pas nécessairement signifier une mauvaise

réponse au traitement car il faut aussi tenir compte du syndrome

inflammatoire de la restauration immunitaire qui entraîne des

exacerbations cliniques pour les patients symptomatique au début du

traitement. Par ailleurs la mortalité sous ARV aussi bien que la restauration

des CD4 peut également survenir au cours de ces six premiers mois du

traitement.

AZT ou D4T

3TC ou FTC

TDF ou ABC

Approche associant trois INTI

EFV

NVP

Approche privilégiée : deux INTI/INNTI


Schéma thérapeutique de deuxième intention

En cas d’échec thérapeutique, l’OMS recommande de changer entièrement le

schéma thérapeutique afin d’augmenter les chances de succès et de réduire

au minimum le risque de résistance croisée. Le schéma de deuxième

intention doit alors contenir des ARV qui maintiennent une activité contre

les souches virales que présente le patient. Dans l’idéal le schéma de

deuxième intention serait constitué de deux inhibiteurs nucléotidiques de la

transcriptase inverse associés à un inhibiteur de la protéase potentialisé par

le ritonavir.

Figure 4 : Schémas de deuxième intention [26]

4.3.3 Prise en charge psychosociale

Les personnes atteintes du VIH/SIDA, pour leur équilibre et leur réinsertion

sociale ont besoin, en plus des soins médicaux, de la prise en charge

psychosociale.

Option standard de deuxième

intention lorsqu’une

approche INTI/INNTI a été

suivie dans le cadre du

traitement de première

intention

ddI ou TDF

ABC ou 3TC (+ou- AZT)

IP/r EFV ou NVP

Option évitant

l’utilisation d’INTI lorsqu’une

association de trois INTI a été

utilisée lors du traitement de

première intention.


Le soutien psychologique a pour but dans un premier temps d’ aider la

PVVIH à accepter sa situation ; c'est-à-dire son état de séropositivité au

VIH, afin d’être responsabilisé dans le rôle qu’il peut jouer dans la lutte

contre la propagation du VIH, à travers l’adoption d’un meilleur

comportement, voire une implication active dans la sensibilisation des

populations ; ensuite de le préparer et de l’aider à partager le résultat du

test avec ses partenaires et sa famille et enfin de l’ orienter vers des

structures publiques ou de la société civile où il pourra rencontrer des

personnes dans le même cas, ou encore avoir accès au traitement ARV.

Le soutien économique et social d’autre part prévoit :

• des visites à domicile pour les patients alités et incapables de se

déplacer vers les centres de prises en charge

• la prise en charge complète des orphelins

• l’aide matérielle et aussi l’appui au développement d’activités

génératrices de revenus

• l’information et la protection juridique en cas de non respect des droits

• des conseils aux couples séro-discordants [28].

4.4 Efficacité thérapeutique et le concept d’observance

Depuis plus d’une décennie les ARV ont modifié, pour ceux qui ont eu la

chance d’en bénéficier, les taux de mortalité des personnes infectées par le

VIH, prolongé leur durée de vie, amélioré leur qualité de vie et changé la

perception du SIDA qui est devenu une maladie chronique. Le maintien

durable de la suppression du VIH par les ARV est le but principal de la

thérapie. Dans ce contexte, l’observance thérapeutique est un élément

essentiel de l’efficacité des ARV. L’observance se définit comme étant le degré

de concordance entre le comportement d’un individu (en termes de prise

médicamenteuse, de suivi de régime ou de changement de style de vie) et les

prescriptions ou recommandations médicales [29].

Toute diminution de la posologie ou arrêt du traitement favorise la

progression de l’infection et l’émergence de souches virales résistantes.


De ce fait le patient doit être bien éduqué pour assurer une bonne

observance aux traitements .Cette éducation du patient va alors passer par

« l’intégration dans la démarche de soins, d’un processus comprenant un

ensemble d’activités organisées de sensibilisation, d’information ;

d’apprentissage et d’aide psychologique et sociale, concernant la maladie, les

traitements, les soins, l’organisation et procédures hospitalières, les

comportements de santé et ceux liés à la maladie et destinés à aider le

patient (et sa famille) à comprendre la maladie et les traitements , à

collaborer aux soins , prendre en charge son état de santé et favoriser un

retour aux activités normales » [30].

4.5 La situation de l’épidémie et de la lutte au Mali

4.5.1 L’ampleur de l’épidémie

Les résultats de deux enquêtes démographiques de Santé (EDS) [31]

effectués régulièrement entre 2000 et 2006 dans la population générale

malienne, montrent que la prévalence nationale du VIH est passée de 1,7%

à 1,3%.

Caractéristiques des populations les plus touchées

A partir des informations disponibles tirées de l’EDS [31], des enquêtes de

surveillance par sites sentinelles [32], la situation épidémiologique du VIH

peut être résumée comme suit :

selon le sexe : globalement les femmes sont deux fois plus touchées que les

hommes, le taux de séroprévalence VIH1 et VIH2 chez les femmes âgées de

15-49 ans est de 1,5 %. Il est supérieur au taux obtenu chez les hommes du

même groupe, estimés à 1,0 %.

Selon la tranche d’âge : du fait de la précocité de l’âge aux premiers

rapports sexuels chez les femmes maliennes, le taux de séroprévalence VIH1

est relativement élevé entre 15-29 ans (0,6 % entre 15-19 ans, 1,3 % entre

20-24 ans et 1,9 % entre 25-29 ans), comparé aux hommes.


Le taux de séroprévalence VIH1 chez les hommes reste faible aux jeunes

âges : 0,2 % entre 15-19 ans, 0,8 % entre 20-24 ans et 0,6 % entre 25-29

ans. Ce qui témoigne d’une épidémie déjà bien installée.

Selon le lieu de résidence : la prévalence est beaucoup plus élevée en

milieu urbain (1,6 %) qu’en milieu rural (0,9 %). La ville de Bamako (1,9 %

soit 2,3 % chez les femmes et 1,8 %), suivie de la région de Mopti (1,4 %),

Ségou (1,3 %) et Koulikoro (1,2 %), possèdent les niveaux de prévalence les

plus élevés pour le VIH1. Les régions de Tombouctou (0,5 %), Kidal (0,6 %),

Sikasso (0,6 %) et Kayes (0,7 %) possèdent les niveaux de prévalence les plus

faibles.

Les groupes les plus exposés

L’enquête ISBS 2000-2003 [33] identifie et montre l’évolution de la

séroprévalence dans les groupes les plus exposés :

- les routiers : 33,,99%%

- les « coxeurs » (revendeurs de billets qui accompagnent les routiers) : 2,9%

- les vendeuses ambulantes : 44,,66%%

- les aides familiales : 11,,77%%

L’étude comportementale associée à l’analyse sérologique a révélé que :

- deux jeunes sur trois ne croient pas à l’existence du SIDA.

- 30,2% seulement des vendeuses ambulantes ont utilisé un préservatif avec

un partenaire occasionnel.

- Près 50% des jeunes n’ont pas utilisé des préservatifs lors de leurs derniers

rapports occasionnels ;

- Près de 65% des jeunes ont leurs rapports sexuels avant l’âge de 18 ans.

Selon l’EDS, le pays réunit tous les facteurs clés de la propagation et de

potentialisation de l’impact de l’épidémie. Les principaux moteurs de

l’épidémie sont identifiés comme suit :

- grande pauvreté (près de 70% de la population vit en dessous du seuil de

la pauvreté),

- illettrisme (70%) notamment chez les femmes,


- flux migratoires internes et externes importants et croissants,

- pratiques socioculturelles à risque telles que le lévirat et le sororat.

- précocité des rapports sexuels notamment chez les filles.

4.5.2 Réponses institutionnelles

La politique nationale de lutte contre le SIDA/VIH

4.5.2.1.1 Objectif général

Garantir l’accès aux soins, et spécifiquement aux antirétroviraux, à toute

personne infectée par le VIH au Mali lorsque son état clinique ou/et

biologique le nécessite, sur la base des critères définis au niveau national

[34].

4.5.2.1.2 Objectifs spécifiques

- Étendre l’accès aux soins, et spécifiquement aux antirétroviraux à toutes

les régions du Mali.

- Standardiser et simplifier les stratégies thérapeutiques antirétrovirales

pour permettre leur mise en œuvre auprès des institutions de soins à tous

les niveaux de la pyramide sanitaire.

- Assurer des soins de qualité reposant sur une bonne dispensation des

médicaments antirétroviraux, la continuité du suivi clinique et biologique,

l’éducation thérapeutique des patients et la formation continue du

personnel.

- Garantir au niveau des 8 régions et du district de Bamako la continuité de

la disponibilité des médicaments antirétroviraux, des réactifs et des

consommables dans le cadre de la pérennisation du programme.

- Améliorer la capacité d’intervention du secteur communautaire (ONG,

associations de personnes vivant avec le VIH et autres associations,

collectivités décentralisées, établissements de santé privés et entreprises)

- Organiser le recueil et l’évaluation régulière des données cliniques,

biologiques et thérapeutiques.

- Favoriser le développement des projets de recherche opérationnelle.


- Évaluer périodiquement le programme de mise en œuvre de la politique et

des protocoles de prise en charge antirétrovirale.

4.5.2.1.3 Fondements et principes

Les principes qui sous tendent la politique de prise en charge des PVVIH au

Mali sont issus de l’analyse de la situation et s’inspirent des principes et

valeurs universellement acceptés particulièrement pertinents en matière de

VIH/SIDA. Ce sont :

le respect des droits humains : les droits des PVVIH devront être respectés

en insistant particulièrement sur le respect de la dignité des personnes, la

confidentialité et le consentement éclairé.

l’équité : les services de prise en charge de qualité acceptable seront

disponibles pour toutes les personnes qui en ont besoin, indépendamment

du sexe, de l’âge, de la race, de l’appartenance ethnique, de la nationalité, du

revenu, du lieu de résidence. On insistera particulièrement sur la

décentralisation nécessaire de l’accès aux ARV.

l’implication de la communauté : la pleine participation des communautés

dans la planification, la mise en œuvre et l’évaluation des services de prise

en charge est un gage de succès et d’efficacité de la réponse médicale au

VIH/SIDA. Le développement d’un multi partenariat entre les communautés,

le secteur public, les associations de PVVIH, les ONG et le secteur privé sera

renforcé.

la prestation de services de qualité : elle devra respecter les normes et

procédures nationales adoptées en matière de prise en charge, de

disponibilité des médicaments et d’attitudes positives du personnel de santé.

le renforcement du système de santé : la mise en place du programme de

prise en charge doit permettre le renforcement du système de santé dans

son ensemble. Le programme visera par ailleurs à améliorer la qualité des

activités de prévention en milieu de soins : conseil et dépistage volontaire,

prophylaxie de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, protection du

personnel, prise en charge des infections sexuellement transmissibles.

le renforcement des activités de prévention : la mise en place du

programme ne devra pas se faire au détriment des activités de prévention


(mobilisation sociale, IEC, distribution de préservatifs…) destinées à la

population générale et aux groupes cibles, et qui devront être renforcées.

la pérennité des stratégies et des services de prise en charge : elle

dépendra d’un engagement national à long terme, d’un partenariat efficace

entre état, partenaires techniques et financiers et société civile. Le

programme de prise en charge prendra en considération les besoins

organisationnels à long terme en ressources humaines, logistiques et

financières.

la dynamique sous-régionale : la prise en charge des PVVIH par les

médicaments antirétroviraux notamment, devra s’inscrire dans une

dynamique sous régionale de lutte contre le VIH avec une vision commune

pour la mobilisation des ressources financières, l’approvisionnement en

médicaments et la mise en place des infrastructures pour la surveillance des

résistances [34].

Organisation de la lutte- Cadre institutionnel

4.5.2.1.4 Le Haut Conseil National de Lutte contre le Sida (HCNLS)

Sa mission est de :

• veiller à la promotion de la politique nationale de lutte contre le SIDA

• suivre les programmes d’intervention

• faire le plaidoyer en vue de la mobilisation des ressources et de la pleine

adhésion des populations aux objectifs, stratégies et programmes de lutte

contre le SIDA.

Son secrétariat exécutif a pour mission de :

• coordonner l’élaboration de la politique nationale de la lutte contre le

VIH/SIDA et sa dissémination et son suivi.

• établir le cadre stratégique de lutte contre le VIH/SIDA.

• assurer la coordination de la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation de

l’ensemble des programmes de lutte contre le VIH SIDA.

• mobiliser, coordonner et budgétiser les ressources nécessaires à la mise

en œuvre du cadre stratégique de lutte contre le VIH SIDA.


• assurer la responsabilité de la connaissance de la situation de la

pandémie, des réponses, techniques (recherches), de la dissémination

del’information et des bonnes pratiques.

• promouvoir les échanges inter pays et organiser des rencontres

internationales

• assurer la coordination de la gestion technique et financière des

différentes contributions au PMS.

4.5.2.1.5 La Cellule du Comité Sectoriel de Lutte contre le SIDA

(CCSLS)

Sa mission est d’assurer :

• la coordination de l’ensemble des activités de lutte contre le VIH/SIDA au

sein du Ministère de la Santé.

• la planification des activités du département en matière de lutte contre le

VIH/SIDA

• la coordination de l’élaboration et de la révision des normes, protocoles et

procédures de la prise en charge des PVVIH.

• l’appui à la décentralisation et aux centres de références.

• le suivi et évaluation des activités de lutte contre le VIH/SIDA du

département de la santé.

• le soutien à l’intégration des activités de lutte contre le VIH/SIDA avec les

autres programmes relevant du Ministère de la Santé.

• le suivi des financements mis à disposition dans le cadre du plan sectoriel.

4.5.2.1.6 Les organismes personnalisés, services rattachés et

directions du Ministère de la Santé

La Direction Nationale de la Santé.

Elle a pour mission d’assurer l’exécution des programmes du plan sectoriel

de lutte contre le SIDA du Ministère de la Santé. Elle collabore avec la

CCSLS pour l’élaboration et la mise en œuvre des plans opérationnels, le

suivi et l’évaluation des activités.


Les hôpitaux et structures de prise en charge.

Ils sont responsables de la prise en charge globale des patients séropositifs

La Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM).

Elle a pour mission de veiller au respect des procédures d’autorisations de

mise sur le marché des médicaments et des réactifs. Elle participe également

à la centralisation de l’estimation des besoins.

La Pharmacie Populaire du Mali (PPM) et les grossistes privés.

Ils sont responsables de l’approvisionnement et de la distribution des

médicaments et réactifs aux sites de prise en charge.

L’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP).

Outre ses fonctions propres de laboratoire de référence, il participe à la

formation des techniciens de laboratoire et à l’élaboration et la mise en

œuvre du système de contrôle de qualité des laboratoires.

Le Laboratoire National de la Santé (LNS).

Il procède aux contrôles de qualité des médicaments et réactifs.

La Cellule de Planification et de Statistiques(CPS).

Elle est chargée de centraliser et d’analyser les informations à l’échelon

national.

L’inspection de la Santé.

Elle vérifie le respect des procédures de la politique nationale de prise en

charge.

4.5.2.1.7 Les autres services (CNAM, ANEH, CNIECS, CNESS, CNOS,

CREDOS, CNTS)

Elles appuient la cellule du comité sectoriel dans leur domaine de

compétence

4.5.2.1.8 Les comités d’experts à l’échelon national

Ces comités appuient la Cellule du Comité Sectoriel de Lutte contre le SIDA

pour :

• l’élaboration ou la révision des normes, protocoles, directives et des

bonnes pratiques de la prise en charge globale des PVVIH

• l’élaboration de modules de formation et la formation des formateurs


• l‘initiation, l’approbation et le suivi techniques des projets de recherche

• le suivi et l’évaluation des activités

Des comités ont été constitués dans les domaines suivants :

• diagnostic du VIH, suivi biologique des patients et assurance qualité

• prise en charge médicale (ARV, IO, PTME, prophylaxie AES, …)

• approvisionnement et distribution des médicaments, réactifs et

consommables

• éthique et droits humains

• impact socio-économique, support psychosocial, Orphelins et Enfants

Vulnérables

• infections Sexuellement Transmissibles (IST)

• surveillance épidémiologique

• sécurité transfusionnelle et en milieu de soins

• plaidoyer, communication et mobilisation sociale.

4.5.2.1.9 Les associations de prise en charge et associations de

personnes vivant avec le VIH

Outre la prise en charge médicale, les acteurs de la société civile, notamment

les associations de PVVIH, doivent jouer un rôle tout particulier en termes de

soutien psychosocial, de formation de prestataires, d’assistance aux PVVIH,

aux orphelins, aux familles affectées.

4.5.2.1.10 Les entreprises des secteurs public et privé

Les entreprises et syndicats ont également un rôle à jouer pour réduire la

propagation du VIH/SIDA (prévention, sensibilisation du personnel) mais

aussi dans l’accompagnement des employés infectés.

4.5.3 Situation de la prise en charge des PVVIH au Mali

Historique et sites de prise en charge

L’initiative Malienne d’Accès aux Antirétroviraux (IMAARV) a débuté le 09

novembre 2001 à partir de 3 sites prescripteurs (l’hôpital du Point G,


l’hôpital Gabriel Touré et le CESAC) et d’un laboratoire de référence,

l’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP), situés à Bamako

[35].

A la fin de l’année 2005, le traitement antirétroviral est également disponible

dans cinq régions :

• Ségou (Hôpital Régional Nianankoro Fomba, Centre de Santé de Référence

Famory Doumbia, ONG Walé et Aprofem, sites appuyés par l’Association

SOLTHIS). Un projet de décentralisation au niveau des cercles est prévu.

• Sikasso (Hôpital Régional et CERKES de l’ONG Kénédougou Solidarité,

appuyés par ESTHER)

• Kayes (Hôpital Régional, appuyé par ESTHER)

• Mopti (Hôpital Régional et CESAC-MOPTI appuyé par ESTHER et

ARCAD/SIDA)

• Koulikoro (USAC appuyé par ARCAD/SIDA, Antenne de Banamba en

collaboration avec la BMS).

Aujourd’hui 64 sites de traitements sont fonctionnels dans les capitales

régionales et les Centres de Santé de Référence (CSREF) des cercles sur

toute l’étendue du pays [36].

Depuis le début de l’IMAARV et grâce à la décentralisation de la prise en

charge, le nombre de patients initiés au traitement a augmenté rapidement

pour atteindre 23 754 en fin 2008 contre une prévision de 21 000 [23].

Traitement

4.5.3.1.1 Schémas thérapeutiques appliqués au Mali

Est considéré comme schéma thérapeutique de première ligne tout schéma

de première intention chez un sujet naïf de tout traitement antirétroviral.

Toute substitution en cas d’intolérance par exemple est considérée comme

un schéma de première ligne.

Un schéma est dit deuxième ligne s’il est initié après un échec

thérapeutique.


Schémas de première ligne pour le VIH 1

Il associe deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)

et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI).

Les régimes préférentiels en première intention sont :

Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)

Zidovudine (AZT) +Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Ténofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) + Efavirenz (EFV)

Les régimes alternatifs suivants sont possibles :

Stavudine (D4T) + Lamivudine (3TC) +Névirapine (NVP)

Stavudine (D4T) + Lamivudine (3TC) +Efavirenz (EFV)

Ténofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)

Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Ténofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Ils sont utilisés en cas de contre indication ou de toxicité à une ou plusieurs

molécules du schéma préférentiel de première ligne.

Traitement de deuxième ligne

Il est indiqué chez un patient en échec thérapeutique documenté. L’échec

thérapeutique dû à l’inobservance au traitement nécessite la reprise de

l’éducation thérapeutique du patient, le changement de ligne thérapeutique

et le renforcement de l’observance.

Le schéma de deuxième ligne inclut au moins deux nouvelles molécules dont

l’une issue d’une famille différente de celles utilisées en première ligne. Le

régime préférentiel recommandé en cas d’échec thérapeutique confirmé de la

première ligne est le suivant:

Lamivudine (3TC) + Didanosine (DDI) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)

4.5.3.1.2 Traitement curatif des IO

La molécule utilisée est le cotrimoxazole (faible 400/80 mg : 2 comprimés

par jour ou fort 960/80 mg : un comprimé /jour). Il doit être prescrit chez :

- tout adulte symptomatique (stade II, III, IV OMS)

- tout patients ayant un taux de TCD4 < 350/mm³.


- Si le taux de TCD4 devient supérieur à 350/mm³ et reste stable pendant au

moins six mois, la prophylaxie peut être interrompue.

4.5.3.1.3 Traitement prophylactique des IO

Les infections opportunistes sont diagnostiquées, traitées et stabilisées

avant de débuter un traitement antirétroviral.

En pratique, il est préférable de ne pas débuter au même moment les

traitements des infections opportunistes (prophylaxie ou traitement

d’attaque) et les antirétroviraux. Par exemple, on évitera de débuter

conjointement le cotrimoxazole et la névirapine (risque majoré de rash

cutané). Toutefois, il n’est pas nécessaire d’attendre plus d’un mois pour

prescrire la névirapine après le début d’un traitement par cotrimoxazole [37].

Suivi du patients

4.5.3.1.4 Information et préparation du patient

Compte tenu de la chronicité du traitement ARV et de l’importance de

l’observance pour l’efficacité, chaque patient reçoit une éducation

thérapeutique avant le début de son traitement. Au cours des consultations

qui suivront, une évaluation et un soutien à l’observance seront

régulièrement effectués.

4.5.3.1.5 Bilan initial et de suivi du patient

Bilan pré-inclusion : il concerne la sérologie VIH et le comptage des

lymphocytes TCD4.

Bilan recommandé à l’initiation du traitement:

Le bilan clinique pré-thérapeutique est un examen minutieux incluant le

poids, la taille, la pression artérielle, la recherche d’une grossesse chez les

femmes en âge de procréer et l’éducation thérapeutique du patient.

Le bilan biologique minimum recommandé à l’initiation comprend :

- la numération formule sanguine (NFS) ou l’hématocrite si utilisation de

l’AZT ;


- les transaminases alanine amino-transférases (ALAT) ;

- la glycémie ;

- la créatinémie en fonction des antécédents personnels et familiaux et de

l’utilisation d’inhibiteurs de protéase ;

- la radiographie du thorax en cas de symptômes pulmonaires ;

- la recherche de bacilles alcoolo-acido-résistants (BAAR) en cas de signe

d’appel de tuberculose ;

- la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B (AgHbs) ;

- le groupage et Rhésus sanguin ;

- le test de grossesse.

Suivi du traitement

A J15 (15 jours après le début du traitement ARV), le médecin procède à

une évaluation de l’observance et de la tolérance du traitement et des

transaminases chez les patients sous névirapine.

A M1 (premier mois après le traitement) le patient subi un examen clinique

incluant le poids, l’évaluation de l’observance et le bilan biologique suivant :

- la NFS ou l’hématocrite ;

- les transaminases (ALAT) ;

- la protéinurie par les bandelettes réactives

- la créatinémie

- la glycémie

- la recherche de BAAR en cas de signe d’appel

Après le 1er mois de traitement, le suivi clinique est maintenu à un rythme

mensuel jusqu’au bilan du troisième mois.

A M2 : Examen clinique incluant le poids, l’évaluation de l’observance.

A M3 : Examen clinique incluant le poids, l’évaluation de l’observance et un

bilan biologique comprenant :

- la NFS ;

- les transaminases (ALAT) ;

- la protéinurie par les bandelettes réactives ;

- la créatinémie ;

- la glycémie ;


- l’amylasémie ;

- la cholestérolémie ;

- la recherche de BAAR en cas de signe d’appel.

Après le troisième mois de traitement, le suivi clinique est maintenu à un

rythme au maximum trimestriel.

A M6, M12 et tous les 6 mois: L’examen clinique inclut le poids,

l’évaluation de l’observance, la tolérance, l’efficacité clinique, le bilan

biologique standard (NFS, transaminase, créatinémie, glycémie, lipidémie) et

le bilan immuno-virologique (TCD4, charge virale)

L’évaluation de la réponse immuno-virologique (numération des CD4 et

charge virale) au traitement ARV est effectuée tous les six mois ou au besoin.

4.6 Le CESAC de Bamako

Créé en septembre 1996 grâce au soutien financier de la coopération

française en collaboration avec le Ministère de la santé, des personnes âgées

et de la solidarité de l’époque, le CESAC est une structure communautaire

de prise en charge globale des personnes infectées par le VIH/Sida appuyée

par ARCAD/Sida qui en assure la gestion.

Les activités qui y sont menées sont : le dépistage, les soins,

l’accompagnement du patient, la prévention et les soins aux populations

vulnérables, la dispensation des IO et les ARV ainsi que le suivi de leur

observance, les analyses biomédicales au laboratoire, l’assistance sociale du

patient ainsi que la formation et les recherches [38].

4.6.1 Situation géographique du centre

Le CESAC est situé au centre commercial de Bamako dans les locaux alloués

par le Ministère de la santé. Il est situé dans la rue Archinard dans la même

enceinte que le service social du District, contigu au Centre d’Accueil et

d’Orientation des Enfants (CAOE) et à l’Est du Ministère de l’administration

territoriale et des collectivités locales.


4.6.2 Les équipements et la logistique

Le local du CESAC est constitué de quatre bâtiments comprenant au total

20 pièces dont :

- une salle d’accueil,

- une salle de documentation faisant aussi fonction de salle d’attente et de

réunion,

- une salle de soins et de prélèvement avec une salle d’observation du jour

contiguë (5 lits)

- quatre bureaux pour les consultations médicales et le counseling,

- un bureau pour la pharmacie composé deux salles de dispensation et un

magasin de stock contigu,

- deux bureaux pour le service social,

- une salle pour les conseillers psychosociaux et les travailleurs sociaux,

- une salle d’analyses biologiques,

- une salle pour les archives,

- une salle pour les opérateurs de saisie,

- un container (utilisé par SEREFO),

- deux sanitaires et un magasin,

4.6.3 Le personnel

Le personnel est pluridisciplinaire et est placé sous la responsabilité du

coordonateur.

Il est constitué d’une équipe permanente composée de 31 personnes :

• quatre médecins dont le Coordonateur, un responsable des activités

techniques et deux médecins d’appui ;

• un pharmacien et un auxiliaire

• deux techniciens de laboratoire ;

• trois assistants sociaux ;

• un infirmier d’Etat et deux infirmiers du premier cycle ;

• un secrétaire ;

• quatre conseillers psycho-sociaux ;

• deux opérateurs de saisie ;


• un archiviste ;

• un chauffeur ;

• deux techniciens de surface ;

• trois gardiens.

L’équipe mobile est composée de :

• deux infirmiers pour les soins à domicile ;

• des animateurs PVVIH (AFAS-AMAS) pour l’auto support.

4.6.4 Les objectifs du CESAC

• Promouvoir une prise en charge de qualité dans le respect de l’éthique et

des droits des personnes ;

• faciliter l’accès au conseil et aux soins :

- en offrant aux personnes et aux familles infectées et affectées par le

VIH/SIDA un lieu d’accueil, de rencontre, d’orientation, d’information de

soutien psychosociale,

- en servant de lieu de prélèvements pour le dépistage volontaire et

d’observation journalière pour les PvVIH.

• Permettre aux intervenants du domaine de disposer d’un espace de

rencontre, d’échange, d’informations et de formations ;

• Améliorer la qualité de vie et de bien être des PvVIH en leur offrant une

prise en charge globale en milieu extra-hospitalier (accompagnement,

soins à domicile…) [38].

4.6.5 Organisation et fonctionnement du CESAC

Depuis 2001, le CESAC a été retenu comme l’un des trois centres accrédités

pour la prise en charge des patients VIH positif dans le cadre de l’IMAARV.

La prise en charge au CESAC offre les services de conseil de dépistage, de

traitement des IO, du traitement ARV ainsi que d’accompagnement

psychosocial. Tous ces services sont offerts en ambulatoires sans

hospitalisation au long court.

Le CESAC est composé de différentes unités qui sont présentes selon la

chronologie type d’une prise en charge et de suivi d’une consultation.


Elles sont distinctes et complémentaires. Chaque membre de l’équipe a

une fonction précise au sein des unités.

Les autres unités sont : conseil/dépistage, consultation médicale ;

pharmacie communautaire/biologie ; assistance sociale ; infirmerie/

hôpital du jour (HDJ).

La prise en charge commence à l’unité d’accueil, qui a pour rôle d’accueillir

et d’organiser le circuit des visiteurs à l’intérieur du CESAC selon le motif de

la visite. La majorité des dépistages qui y sont effectués, le sont à partir des

signaux alarmants pouvant être envoyés par la symptomatologie clinique des

patients (suspicion clinique). Viennent ensuite les dépistages effectués sur

initiative personnelle et volontaire; et enfin une faible proportion résulte des

dépistages ayant pour cause la PTME, le don de sang et les AES.

Une fois dépisté à l’unité biologie, les patients positifs sont envoyés à l’unité

médicale où, en fonction de leur statut immunologique, ils sont ou non

inclus dans la file active. Le suivi de ces patients est selon leur consultation

clinique, d’abord mensuel, puis bimensuel. Lors de ces suivis le point sur

l’observance et la tolérance aux traitements est fait. C’est à l’occasion de ces

suivis que le traitement pour les mois à venir est délivré. La date du

prochain rendez-vous est déterminée à chaque visite. Les sujets inclus dans

le programme et qui ne sont toujours pas présentés au centre six mois après

la date de leur dernière visite sont considérés comme perdus de vue [38].

4.7 Importance des enregistrements médicaux électroniques

dans la prise en charge des PVVIH

Les analyses récentes dans les programmes de traitement ont montré que les

PdV sont devenus nombreux avec le passage à l’échelle du traitement ARV

[2]. Dans ce contexte il devient de plus en plus difficile de suivre une

population croissante de patients atteints de VIH et aussi de rechercher ceux

qui ne reviennent pas dans les programmes de traitement. Ainsi une base de

données sûre et un système efficace d’identification et de recherche des

patients perdus de vue sont une priorité pour améliorer le suivi des patients.


Le système d’enregistrement médical électronique est l’un des moyens

efficaces pour améliorer la prise en charge des patients dans ce contexte de

passage à l’échelle. Il fournit des renseignements sur les décisions cliniques

et les erreurs de médication en générant une qualité des données fiables. Il

permet une identification précoce des patients qui ont manqué à leur

rendez-vous et donc facilite leur recherche. Il fournit également une

plateforme pour la recherche opérationnelle. Les patients pourraient

bénéficier directement ou indirectement de l’amélioration des qualités de

données puisque les données cliniques précises sont un prérequis pour un

haut standard de soin et de suivi, lequel est un support pour la rétention des

patients dans le programme de traitement [39].

4.8 Description du logiciel de suivi ESOPE

4.8.1 Généralités

Le logiciel Esope (Evaluation et Suivi Opérationnel des Programmes

d’ESTHER) a été développé à la demande du Fonds de Solidarité

Thérapeutique International (FSTI) en 2002 dans le cadre du programme

d’accès aux antirétroviraux (ARV) en Afrique. Il a pour objectif de faciliter le

suivi des patients sous traitement et d’aider à la gestion de la file active et

au suivi des activités.

Esope est un logiciel en progression avec des mises à jour régulières. De la

version 2.0 en 2002, on est passé à la version 5.06 en 2010. Actuellement,

Esope adulte permet le suivi individuel des personnes vivant avec le VIH

(dossier médical, prescription ARV, observance, suivi clinique et biologique),

la production de rapports d’activités et de cohorte et d’analyses statistiques

complémentaires après exportation des bases.

La multiplication des centres de prise en charge dans beaucoup de pays a

fait apparaître le besoin d’un outil performant de suivi-évaluation national,

ESOPE national qui est une plateforme de compilation et de transmission

des données en utilisant le web. Cette version est actuellement en test sur le

terrain au Mali, au Burkina Faso et au Togo.


Il existe également une option de la version adulte qui est ESOPE Light

utilisée dans les centres périphériques, possédant deux écrans de saisie

mais utile pour des rapports de cohorte d’activités.

Le logiciel Esope présente plusieurs modules :

• un module de gestion des patients

• un module de gestion des visites

• un module d’analyse avec 5 composantes :

- le suivi d’activité

- le suivi médical des patients traités et non traités

- le suivi médico-économique

- le suivi de la disponibilité de stock et de l’observance

- le suivi pharmacologique

• Un module de transfert des données.

L’accès au logiciel est protégé par un système de login et de mot de passe.

Les données sont enregistrées dans des fichiers cryptés qui ne peuvent être

lues que par le logiciel.

Esope est diffusé gratuitement par ESTHER qui assure également la

formation initiale à l’utilisation et fournit le matériel dans les centres

appuyés par ESTHER. Une assistance par courriel est assurée et un site

internet permet de télécharger le logiciel et la documentation.

ESOPE est maintenant mis en place dans de nombreux sites de prises en

charge des PvVIH en Afrique Subsaharienne : Bénin, Côte d’Ivoire, Burkina

Faso, Cameroun, Gabon, Mali, Sénégal, Burundi, Niger, RCA, Tchad et

Maroc. ESOPE a été adopté comme logiciel de référence pour le suivi médical

des PvVIH au Bénin, au Burkina Faso, au Mali et au Togo.

Actuellement plus de 60.000 patients ont déjà été saisis sur ESOPE [40, 41,

42, 43].

4.8.2 Présentation des principaux écrans du logiciel ESOPE

La page d’accueil d’ESOPE permet d’accéder aux différents menus et aussi

de prendre connaissance du nombre de patients saisis et du nombre de

visites saisies.


Figure 5 : Page d’accueil du logiciel

La création du nouveau dossier d’un patient se fait à travers trois écrans : le

premier contient des données sociodémographique et économique des

patients et des renseignements sur la date de la sérologie VIH; le second

contient des renseignements sur les antécédents médicaux et sur les

transferts, enfin le troisième écran permet de renseigner des variables

personnalisées créés à la demande.

Figure 6 : Dossier patient

La visite initiale d’un patient se compose de cinq écrans : un écran

« clinique », un écran « biologie », un écran « prescription ARV » avec

renseignement de la ligne thérapeutique, un écran « autres

prescriptions », et un écran « variables personnalisées ». Il y a aussi la

possibilité d’éditer l’ordonnance du patient.


Les visites de suivi se composent en plus des cinq écrans de la visite

initiale, de deux autres écrans : un écran « événements cliniques »

survenus depuis la dernière visite et un écran « traitement actuel »

permettant de saisir les éléments de compliance au traitement

préalablement prescrits et la décision thérapeutique. Il existe

également des fonctions d’affichage, de modification, de suppression et

d’édition des données de la visite.

Figure 7 : Fiche Visite

ESOPE facilite le suivi individuel du patients en permettant, en particulier

de visualiser l’évolution des principaux paramètres biologiques (CD4, charge

virale, taux d’hémoglobine et de cholestérol)


Figure 8 : Evolution des CD4

Esope permet également d’analyser la file active des patients en produisant

des rapports automatisés d’activités et de cohorte, permettant de comparer

la saisie par période.

Figure 9 : Rapport d'activités


Figure 10 : Rapport de cohorte

ESOPE dispose également d’un certain nombre d’outils permettant, en

particulier, d’évaluer la qualité des données saisies avec les outils « File

viewer » et « paramétrer une exportation »


Figure 11 : Les outils d’ESOPE

L’outil « paramétrer une exportation » permet de générer des requêtes

simples (une table) ou complexes (plusieurs tables) et d’exporter le résultat

de la requête sur excel. Ainsi il permet l’édition du listing des patients

sélectionnés (perdus de vue sous ARV, file active des patients, couples

sérodiscordants) et aussi l’édition des dossiers contenant des valeurs

aberrantes ou anormales [42].

Figure 12 : Requête pour l’édition d’un listing des patients perdus de

vue


Figure 13 : Résultat de la requête sous forme d’un fichier Excel

La recherche des données aberrantes se fait avec l’outil « files Viewer »,

associé à une requête d’exportation permettant de faire un listing des

dossiers ayant des valeurs à vérifier ou à corriger.

L’outil File viewer permet de visualiser le contenu de toutes les tables ESOPE

et de les exporter en format Excel qui peuvent être ensuite transférés sous

des formats permettant des analyses statistiques sur d’autres logiciels

comme SAS, Epi info etc.

Après avoir cliqué sur le menu file Viewer, la fenêtre suivante apparaît et un

menu déroulant permet de sélectionner la table à visualiser.

Figure 14 : Recherche d'une table pour visualisation


Figure 15 : Export de la table au format Excel

En sélectionnant la table « PATIENTS » on obtient l’écran ci-dessus.

En cliquant sur « exporter », la table sélectionnée est exportée en format

Excel [42].


5 METHODOLOGIE

5.1 Lieu et cadre de l’étude

Notre étude s’est déroulée au Centre d’Ecoute, de Soins, d’Animation et de

Conseil (CESAC) de Bamako. Ce centre a été retenu pour ses atouts :

C’est l’un des plus grands centres de prise en charge des personnes vivant

avec le VIH au Mali. Il utilise un système de recueil d’informations de routine

informatisé depuis 2005, au moyen d’un logiciel de suivi de la prise en

charge des PVVIH (ESOPE).

5.2 Type et période d’étude

Notre étude a comporté 2 volets :

- une partie de mise à jour de la complétude et de la qualité des données de

la base ESOPE. Cette partie de l’étude s’est déroulée du 1er janvier au 30

juin 2009.

- une étude analytique sur la base des données portant sur les patients

inclus entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2008.

5.3 Population étudiée

Cette étude a concerné tous les patients séropositifs au VIH, sous

traitement ARV, âgés de 16 ans et plus.

Ne sont pas inclus dans cette étude les patients inclus dans la cohorte avant

le 1er janvier 2005 et après le 31 décembre 2008.

5.4 Variables étudiées

Les informations collectées sur les patients comprenaient des données

sociodémographiques (sexe, âge, niveau d’instruction, profession, lieu de

résidence, situation matrimoniale) ; cliniques (stade clinique selon l’OMS) ;


biologiques (taux de CD4, taux d’hémoglobine); du traitement (année de la

mise sous traitement).

La rétention concerne tous patients inclus et régulièrement suivis à la fin

d’une période d’étude.

Sont considérés comme perdus de vue (PdV) tous patients sous ARV non

revus 6 mois après la dernière visite de traitement ou tous patients non

traité et non revus 6 mois après la dernière visite de suivi.

Sont considérés comme perdus de vue immédiats, les patients non revus

dès le troisième mois après l’inclusion ou la mise sous traitement.

5.5 Méthode de collecte des données

A l’instar des études antérieures [2, 43, 51, 52], toutes les informations

relatives aux patients dans le cadre de la prise en charge globale sont

recueillies en routine dans les bases de données informatisées à partir d’un

logiciel de suivi. Dans le cas de la présente étude, l’enquête analytique a

utilisé les informations contenues dans la base de données du logiciel Esope.

En vue de réaliser cette analyse, la mise à jour de la base de données

ESOPE a été nécessaire. Elle s’est effectuée en quatre étapes :

- Première étape : à partir d’une requête formulée dans la base Esope, une

liste de patients supposés être perdus de vue a été constituée.

- Deuxième étape : les dossiers de tous les patients figurants sur cette liste

ont été consultés pour vérifier si toutes les informations de suivi ont été

saisies dans Esope. Les dossiers dont les données ne sont pas

complètement introduites dans le logiciel ont été identifiés et saisies dans la

base.

- Troisième étape : Après la mise à jour de la base Esope, une deuxième

requête a permis d’en extraire une nouvelle liste des patients présumés

perdus de vue. Cette liste a été comparée à celle des patients ayant reçu les

ARV pendant les trois derniers mois à la pharmacie, afin d’identifier des

faux perdus de vue.


- Quatrième étape : la liste finale des perdus de vues a été comparée au

registre de décès du service social du CESAC de BAMAKO et a été utilisée

en collaboration avec l’association (AFAS-AMAS) des PvVIH pour identifier

les décès non connus.

5.6 Analyse statistique ou traitement des données

La base de données Esope a été analysée avec le logiciel SAS selon le plan

Suivant :

• une analyse descriptive des caractéristiques des patients suivis au CESAC

• une analyse descriptive des caractéristiques des patients sous ARV

• une analyse univariée de l’association entre les différentes variables et les

perdus de vue

• une analyse univariée de l’association entre les différentes variables et la

rétention des patients suivis

• une analyse de la rétention par la méthode de Kaplan Mayer

• une analyse univariée des facteurs de rétention par le model de Cox

• une analyse multivariée des facteurs de rétention par le modèle de Cox.

Les tests statistiques utilisés pour comparer les pourcentages ont été le test

de khi 2 ou le test de Fisher. Les comparaisons moyennes ont utilisé le test

de Student et de Kruskal-Wallis.

Les comparaisons de courbes de rétention de Kaplan- Mayer ont utilisé le

test de Log-Rank. Le seuil de signification (p) est de 5%.

5.7 Considération éthique

L’étude a été réalisée au CESAC où les dossiers des patients sont déjà

informatisés dans le logiciel ESOPE.

Des dispositions ont été prises pour préserver la confidentialité sur les

informations portant sur l’identité des patients inclus dans la base (par

exemple l’utilisation des numéros à la place des noms pour préserver

l’anonymat des patients).


5.8 Organisation du travail

Ce travail de thèse s’est organisé comme suit :

La première partie a été consacrée à une revue de littérature et à

l’élaboration du protocole de thèse. Cette période a duré un mois.

Ensuite un stage au CESAC a été réalisé pendant huit mois où les

recherches et la collecte des données pour l’étude ont été menées. Six autres

mois ont permis de réaliser les analyses statistiques des données recueillies.

Enfin la dernière partie a été consacrée à la rédaction du travail qui a durée

trois mois.


Tableau III : Organigramme de GANTT

ANNEE 2009 2010

ACTIVITES/ MOIS J F M A M J J A S O N D J F M A M J N

Travail préparatoire

Revue de littérature +

élaboration du protocole

de thèse

Stage au CESAC

Initiation à la PEC

médicale des PVVIH

Mise à jour de la base

ESOPE + collecte des

données

Analyses statistiques des

données

Rédaction de la thèse

Soutenance


6 RESULTATS

6.1 Mise à jour de la base ESOPE

Le schéma ci-dessous présente les différentes étapes de la mise à jour de la

base ESOPE .

La base ESOPE CESAC comptait au 31 décembre 2008, 8564 patients inclus

dont 3754 patients sous ARV. Parmi ces patients, il y avait 7010 présumés

PdV dont 2553 sous ARV et 1201 patients considérés comme suivi sous

ARV.

Après la mise à jour de la base à travers la recherche des dossiers non

saisis et des dossiers des PdV contenant des visites non saisies, la base a

présenté 9102 patients inclus dont 4334 sous ARV avec 6308 PdV présumés

(dont 2067 sous ARV) et 2192 patients considérés comme suivi sous ARV.

Le 30 juin 2009 la base ESOPE CESAC présentait selon les critères

d’inclusion de notre étude, 7620 patients dont l’âge était supérieur ou égal à

16 ans et dont l’année d’inclusion était comprise entre le 01 janvier 2005 et

le 31 décembre 2008.

Les patients inclus dans cette même période et présumés PdV étaient de

5012 cas (dont 1618 sous ARV) avec 123 cas de décès connus.

Les recherches menées au niveau de la pharmacie sur la liste des patients

qui y sont passés entre janvier et juin 2009 pour renouveler leurs

ordonnances ont permis de déceler 309 cas de faux PdV et 50 cas de décès

non connus à partir du registre de décès du service social.

La première recherche des PdV avec l’aide de l’association AFAS-AMAS des

PvVIH du CESAC a pu identifier 32 cas de décès.

Ainsi le nombre de PdV parmi les patients adultes inclus entre janvier 2005

et janvier 2009 est passé de 5012 cas (dont 1618 sous ARV) à 4650 cas

dont 1227 sous ARV et le nombre de décès connus de 123 cas à 205 cas.


Figure 166 : Schéma de la mise à jour de la base ESOPE

Base Esope CESAC au 31/12/08

8564 patients inclus (3754 sous ARV)

7010 PdV présumés (2553 sous ARV)

Recherche des dossiers non saisis

Recherche des dossiers des PdV contenant des visites non saisie

9102 patients inclus (4334 sous ARV)

6308 PdV présumés (2067 sous ARV)

2192 patients considérés comme suivi sous ARV

Base ESOPE CESAC au 30/06/2009 après sélection selon les critères de l’analyse

7260 patients dont l’âge ≥ 16 ans et l’année d’inclusion ≥ 01/01/05 et < 01/01/09

5012 cas de PdV (1618 sous ARV)

123 cas de décès connus

Recherche des faux PdV à partir de la liste des patients passés à la

pharmacie de Janvier à juin 2009 :309 cas décelés

4560 cas de PdV (1259 sous ARV)

183 cas de décès connus

Première recherche des PdV (Association AFAS-AMAS des PVVIH)

32 cas de décès décelés

Base ESOPE au 30/06/2009

7260 patients inclus dont 3597 initiations ARV

2370 patients suivis régulièrement sous ARV


6.2 Analyse de la base ESOPE

6.2.1 Analyse descriptive de la file des patients inclus

Au cours de notre étude au CESAC un nombre total de 7260 patients inclus

dans la base de données Esope du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2008

répondant aux critères d’éligibilité de notre étude ont été enregistrés.

La date de point pour l’analyse de la survie a été le 30 juin 2009.

Le suivi minimum dans cette cohorte est de 6 mois et le suivi maximum est

de 4 ans et demi.

Tableau IV : Distribution des patients par année d’inclusion

Année d’inclusion Effectif Pourcentage (%)

2005

2006

2007

2008

2117

2369

1705

1069

29,1

32,6

23,4

14,7

A partir de 2007, le nombre de patients inclus a diminué régulièrement.

Le recul en fonction de la date d’inclusion est présenté dans le tableau

suivant.

Tableau V : Distribution du nombre de patients en fonction du recul

Recul Effectif

6 mois 7260

12 mois 6777

18 mois 6191

24 mois 5420

36 mois 3301


0

50 0

1000

1500

2000

2500

3000

16-29 30-39 4 0-4 9 50 e t +

Effectif

Tranc he d'âge (an)

Indicateurs globaux de l’ensemble de la cohorte

Nombre de patients inclus : 7260

Nombre de patients traités : 3597

Nombre de visites réalisées : 50838

Nombre de perdus de vue : 4650 (64,05%)

Nombre de perdus de vue immédiat : 2127 (30,3%)

Rétention globale : 2344 (32,5%)

Décès : 205 (2,8%)

Transfert : 61 (0,8%)

Durée de suivi : moyenne = 12,1 médiane = 2,9 ans

Caractéristiques sociodémographiques de l’ensemble de la

cohorte

Au total 7260 patients âgés de plus de 15 ans ont été inclus au CESAC de

janvier 2005 à décembre 2008.

6.2.1.1.1 Age

L’âge moyen était de 34,5 ans, l’âge médian de 34 ans, les âges extrêmes

compris entre 16 et 80 ans.

La tranche d’âge la plus représentée était celle comprise entre 30 à 39

(37,7%).

Figure 17 : Distribution des patients par tranche d’âge


6.2.1.1.2 Sexe

On notait une nette prédominance féminine avec un sex-ratio de 1,85.

Figure 18 : Distribution des patients par sexe

6.2.1.1.3 Situation de famille

Tableau VI : Distribution des patients en fonction du statut matrimonial

Nb : données manquantes : 1170 (2,4%)

Les mariés monogames étaient les plus représentés (41,1%).

Le nombre d’enfant en moyenne était de 3,1 par patient.

Situation familiale Effectif Pourcentage

Célibataire 1089 15

Marié monogame 2989 41,2

Marié polygame 1534 21,1

Concubin 22 0,3

Veuf (ve) 456 6,3


6.2.1.1.4 Profession

Tableau VII : Distribution des patients par profession

Nb : Données manquantes : 178 (2,4%)

*Secteur informel : Ouvrier agricole, artisan, chauffeur, agriculteur, chômeur

n’ayant jamais travaillé, ouvrier non qualifié,

*Secteur moyen : Employé de commerce, ouvrier qualifié, employé

administratif d’entreprise privée, militaire et autres corps habillés,

commerçant, fonctionnaire hors policier et militaire

*Secteur supérieur : Chef d’entreprise, profession libérale, clergé et religieux,

enseignant, élève et étudiant, personnel de santé hors médecin

La majorité de patients étaient des ménagères (42,6 %).

6.2.1.1.5 Niveau d’étude

Tableau IIIII : Distribution des patients en fonction du niveau d’étude

Nb : données manquantes = 91 (1,2 %)

Plus de la moitié (52,2%) n’avait pas été scolarisé.

Profession Effectif Pourcentage (%)

Secteur informel* 735 10,1

Secteur moyen* 1675 23,1

Secteur supérieur* 1576 21,1

Ménagère 3096 42,6

Niveau d’étude Effectif Pourcentage (%)

Aucun 3793 52,2

Primaire/ Medersa 2109 29,1

Secondaire/Universitaire 1267 17,5


0 5000 10000 15000 20000 25000 30000

TCD4

Créatinémie

Glycémie

Hémoglobine

Leucocytes

Lymphocyte

Plaquette

Poids

BMI

6.2.1.1.6 Lieu de résidence

La majorité des patients (84,4%) résidaient à Bamako et 15,6% venaient hors

de Bamako.

Caractéristiques biologiques et cliniques

6.2.1.1.7 Nombre d’examens biologiques et pesées réalisées

Figure 19 : Nombre d’examens biologiques et pesées réalisées

Parmi les examens biologiques la numération CD4 était la plus fréquente. La

pesée était réalisée dans environ 60% des visites.


6.2.1.1.8 Type de VIH, circonstances de découverte et stade clinique

Tableau IX : Distribution des patients en fonction du type de VIH, des

circonstances de découverte et du stade clinique

Variables Fréquence Pourcentage %

Type de VIH

VIH 1

VIH 2

VIH 1+2

(Non renseigné = 989)

5955

205

111

94,9

3,2

1,7

Circonstance de découverte

AES

PTME

Suspicion clinique

Dépistage volontaire

Don de sang

MSM

(Non renseigné n = 40)

5

37

6065

1080

2

31

0,07

0,5

84,0

14,9

0,03

0,4

Stade clinique OMS

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

(Non renseigné = 5994)

320

379

448

119

25,2

29,9

35,3

9,4

Le VIH 1 était l’agent infectieux le plus fréquent : 94,9% des patients en

étaient infectés, 3,2% étaient infectés du VIH2 et 1,7% étaient co-infectés

par les virus VIH1 et VIH2. La suspicion clinique était la circonstance la plus

fréquente de découverte pour 84% des cas et 35,3% des cas avaient été

découverts au stade III de l’OMS de l’infection.


6.2.1.1.9 Moyenne et médiane des constantes biologiques lors de

l’inclusion dans la cohorte

Tableau X : Répartition des constantes biologiques lors de l’inclusion

Variables Effectif Moyenne Médiane

CD4 4635 240 186

Créatinémie 4607 84,4 167

Glycémie 3538 4,6 4

Hémoglobine 4859 11,3 10,4

Leucocytes 4748 5392 4700

Lymphocytes 3248 1885 1612

Poids 7765 55,5 54

BMI 920 42,5 19,7

La numération CD4 moyenne des patients était de 240 et leur taux

d’hémoglobine de 11,3g /dl. Le poids médian des patients se chiffrait à 53 kg

à l’inclusion.

Evolution des perdus de vue de la cohorte en fonction du recul

Figure 20 : Evolution des perdus de vue de la cohorte ayant un recul de

6 mois, 12 mois, 18 mois, 24 mois et 36 mois

Plus de la moitié des patients suivis étaient perdus de vue à 6 mois. Cette

proportion augmente régulièrement jusqu’à 70% à 36 mois de recul.


43,6%

37,3%

33,7%

30,3%

28,1%

20% 25% 30% 35% 40% 45%

6 mois

12 mois

18 mois

24 mois

36 mois

Evolution de la rétention chez les patients de la cohorte en

fonction du recul

Figure 21 : Evolution de la rétention chez les patients de la cohorte

ayant un recul de 6 mois, 12mois, 18 mois, 24 mois et 36 mois

Sur l’ensemble de la cohorte la rétention était de 32,5%. Le taux de rétention

des patients dans le centre diminuait avec le temps. Chez les patients ayant

au moins 3 ans de recul, seulement 28,1 % d’entre eux était encore suivi.

Evolution des décès connus chez les patients de la cohorte en

fonction du recul

Figure 22 : Evolution des décès chez les patients de la cohorte ayant un

recul de 6 ; 12 ; 18 ; 24 et 36 mois.

Sur l’ensemble de la cohorte, le taux de décès était de 2,8%. C’est chez les

patients ayant le plus de recul (36 mois) que le taux de décès est le plus bas.


6.2.2 Analyse descriptive de la file des patients traités par

ARV

Le nombre de patients mis sous traitement ARV du 1er janvier 2005 au 31

décembre 2008 et répondant aux critères d’éligibilité de notre étude, a été de

3597.



de 4 ans et demi.

Le tableau suivant présente l’inclusion par année.

Tableau XI : Distribution des patients traités par année de traitement

A partir de 2007, le nombre de patients inclus diminue régulièrement

Le nombre de patients en fonction du recul est présenté dans le tableau

suivant :

Tableau XII : Distribution du nombre de patients traités en fonction du

recul

Année traitement Effectif Pourcentage (%)

2005 611 16,9

2006 1179 32,8

2007 1071 29,8

2008 736 20,5


Recul Effectif

6 mois 3597

12 mois 3281

18 mois 2940

24 mois 2537

36 mois 1512

Indicateurs globaux chez les patients traités

Nombre de patients traités : 3597

Nombre de visites réalisées : 43020

Nombre de patients perdus de vue : 1227 (34,1%)

Nombre de perdus de vue immédiats : 193 (5,4%)

Rétention globale : 2208 (62,1%)

Décès : 123 (3,4%)

Transfert : 39 (1,1%)

Durée de suivi moyenne : 22,0 mois médiane : 20,2 mois

Durée de suivi sous ARV : moyenne : 18,9 mois médiane : 16,4 mois

Durée avant initiation ARV : moyenne : 3,1 mois médiane : 1,2 mois


Caractéristiques sociodémographiques

6.2.2.1.1 Age

L’âge moyen était de 34,8 ans (médiane 34 ans).

Les tranches d’âge les plus représentées étaient celle de 30 à 39 ans (39 %)

suivie de celle de 16 à 29 ans (31 %).

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

16-29 30-39 40-49 50 et +

Effectif

Tranche d'âge


6.2.2.1.2 Sexe

On notait une prédominance féminine avec un peu plus de 2/3 de femmes

traitées.

Figure 24 : Distribution des patients traités par sexe

6.2.2.1.3 Situation de famille

Tableau XIII : Distribution des patients traités en fonction du statut

matrimonial

Situation Effectif Pourcentage

Célibataires 471 13,2 %

Mariés et concubins 2295 64,3 %

Divorcés et Veufs 803 22,5 %

Nb : Données manquantes : 28 (0,8%)

La plupart des patients (64,3%) était marié ou vivait en concubinage.


6.2.2.1.4 Nombre d’enfants par patient

Tableau IIIV : Distribution des patients traités en fonction du nombre

d’enfants

Nb : Données manquantes : 1241(34,5 %)

Une grande partie des patients (42,4 %) avait environ 3 à 5 enfants à leur

charge.

6.2.2.1.5 Niveau d’étude

Tableau XV : Distribution des patients traités en fonction du niveau

d’étude

Niveau d’étude Effectif Pourcentage %

Aucun 1787 50,2

Primaire/ Medersa 1073 30,2

Secondaire/Universitaire 699 19,6

Nb : Données manquantes : 38 (1,06 %)

Plus de la moitié des patients (55,5 %) n’avait aucun niveau d’étude.

Nombre d’enfant Effectif Pourcentage (%)

Aucun 330 17,8

1-2 enfants 952 40,4

3-5 enfants 784 33,3

> 5 enfants 290 12,3



Tableau XVI : Distribution des patients traités en fonction de la

profession


Les ménagères représentaient 44,8 % des patients traités.

6.2.2.1.7 Lieu de résidence

La majorité des patients (84,6%) vivait dans le district de Bamako et 15,4%

vivaient hors de Bamako.

Profession Effectif Pourcentage %

Secteur informel 332 9,4

Secteur supérieur 858 24,4

Secteur moyen 749 21,3

Ménagère 1575 44,8


Caractéristiques biologiques et cliniques des patients traités

6.2.2.1.8 Nombre d’examens biologiques et cliniques réalisés

Figure 25 : Nombre d’examens biologiques et pesées réalisées

Le poids était l’examen clinique le plus fréquent avec plus de 22000 pesées,

mais il a été réalisé dans seulement 50% des visites. Les examens

biologiques les plus fréquents étaient la numération CD4 (7673) et le taux

d’hémoglobine (7576)).


6.2.2.1.9 Stade clinique OMS

Tableau XVII : Distribution des patients traités en fonction du stade

clinique


La plus grande partie des patients (38,9 %) était au Stade III de l’OMS

6.2.2.1.10 Type de VIH

Tableau XVIII : Distribution des patients traités en fonction du type de

VIH


Le VIH1 est l’agent infectieux le plus représenté dans 94,9 % des cas.

Stade clinique Effectif Pourcentage %

Stade I 170 21,7

Stade II 246 31,5

Stade III 304 38,9

Stade IV 60 7,6

Type de VIH Effectif Pourcentage (%)

VIH1 3195 94,97

VIH2 105 3,2

VIH1+2 61 1,8


6.2.2.1.11 Circonstances de découverte

Tableau XIX : Distribution des patients en fonction de circonstance de

découverte

Circonstances de découverte Effectif Pourcentage (%)

Suspicion clinique 3011 84,2

Dépistage volontaire 531 14,8

Autres 30 0,8

Autres = MSM, PTME, Don de sang, AES


La suspicion clinique reste la circonstance la plus fréquente de découverte

dans 84,2 % des cas.

6.2.2.1.12 Valeurs des constantes biologiques et du poids à

l’initiation du traitement ARV

Tableau XX : Répartition des constantes biologiques des patients traités

lors de l’inclusion.

Variables Effectif Moyenne Médiane

CD4 2822 193 163

Créatinémie 2227 89,7 77,1

Glycémie 2167 4,5 4

Hémoglobine 2323 11,7 10,4

Leucocytes 2286 5212,7 4600

Lymphocytes 1538 1812,5 1552,5

Poids 2704 55,3 54

BMI 332 19,5 18,9

A l’initiation du traitement, la numération CD4 moyenne des patients était

de 193 et le taux d’hémoglobine moyen, de 11,7g / dl. Le poids moyen des

patients était de 55,3 kg.


2,2%

3,0%

3,0%

3,1%

2,3%

0% 1% 1% 2% 2% 3% 3% 4%

6 mois

12 mois

18 mois

24 mois

36 mois

Evolution des décès connus des patients sous ARV en fonction

du recul

Figure 26 : Evolution des décès chez les patients traités ayant un recul

de 6 mois, 12mois, 18 mois, 24 mois et 36 mois

Les taux de décès les moins élevés avaient été enregistrés chez les patients

ayant un recul de 6 mois et de 36 mois.


6.2.3 Analyse des perdus de vue chez les patients traités

Au total 1227 patients (34,1%) ont été perdus de vue sous traitement. Le

nombre de perdus de vue immédiat était de 193.

Evolution des perdus de vue des patients sous ARV en fonction

du recul

Figure 27 : Evolution des patients perdus de vue sous ARV ayant un

recul de 6 mois, 12mois, 18 mois, 24 mois et 36 mois

Le taux des perdus de vue augmente en fonction du temps : plus de la moitié

des patients soit 55,8% sont perdus de vue au bout de 3 ans.


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Homme Femme

37,9%32,3%

Etude des perdus de vue chez les patients traités

6.2.3.1.1 Perdus de vue par sexe

Figure 28 : Distribution des patients perdus de vue en fonction du sexe

La proportion des perdus de vue était significativement plus importante chez

les hommes que chez les femmes (p<0,01)

6.2.3.1.2 Les perdus de vue en fonction de l’âge

L’âge moyen chez les patients perdus de vue était presque similaire à celui

des non perdus de vue.

Perdus de vue : moyenne : 34,8 ans médiane : 34 ans

Non perdus de vue : moyenne : 34,8 ans médiane : 33 ans


6.2.3.1.3 Les perdus de vue en fonction du lieu de résidence

Les patients vivant hors du district de Bamako avaient un risque élevé d’être

perdus de vue (40,3%) par rapport à ceux vivant dans le district de Bamako

(33%) (p < 0,001).


Figure 29 : Distribution des perdus de vue en fonction de la profession

Le taux des perdus de vue variait significativement en fonction de la

catégorie professionnelle (p<0,05); le plus élevé était au niveau du secteur

informel (40,4 %).


6.2.3.1.5 Statut matrimonial

Tableau XXI : Répartition des patients perdus de vue en fonction du

statut matrimonial

Statut matrimonial Effectif Pourcentage (%)

Mariés/Concubins 815 67,02

Divorcés/Veufs 261 21,5

Célibataires 140 11,5

Nb : données manquantes =11 (0,6 %)

La proportion des perdus de vue variait suivant le statut matrimonial

(p<0,05) : les mariés/concubins étaient les plus touchés (67,02 %).

6.2.3.1.6 Perdus de vue en fonction du mode de dépistage

Tableau XXII : Répartition des perdus de vue en fonction du mode de

dépistage


Le taux de perdus de vue variait significativement en fonction du mode de

dépistage (p < 0,01). Les patients dépistés suite à une suspicion clinique

étaient les plus touchés.

Mode dépistage Effectif Pourcentage(%)

Clinique 1054 86,7

Volontaire 149 12,2

Autres 13 1,1


6.2.3.1.7 Les perdus de vue en fonction du stade OMS

Tableau IVIII : Répartition des perdus de vue en fonction du stade OMS


Le taux de perdus de vue augmentait significativement avec l’aggravation du

stade clinique (du stade II à IV) à l’inclusion ; à l’exception de la proportion

du stade clinique I qui était relativement élevée.

6.2.3.1.8 Les perdus de vue en fonction du type VIH

Tableau VXIV : Répartition des perdus de vue en fonction du type de

VIH

Nb : Données manquantes = 118 (9,6 %)

La perte de vue n’était pas significativement liée au type de VIH.

Stade OMS Effectif Pourcentage (%)

I 82 20,5

II 51 13,3

III 102 52,5

IV 166 41,7

Type de VIH Effectif Pourcentage (%)

VIH1 1044 94,1

VIH2 44 4

VIH1+2 21 1,9


0 10 20 30 40

Aucun

Primaire/Medersa

Secondaire/Supérieur

36,4

33,7

29,5

% Perdus de vue

6.2.3.1.9 Les patients perdus de vue en fonction niveau d’études

Figure 30 : Distribution des perdus de vue en fonction du niveau

d’étude

La perte de vue était significativement liée au niveau d’études (p < 0,01): les

patients n’ayant aucun niveau d’étude étaient les plus touchés.


6.2.3.1.10 Les perdus de vue par année de mise sous ARV

40,6

41,8

31,8

24,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2005 2006 2007 2008

% P

erd

us

de

vue

Figure 31 : Distribution des perdus de vue en fonction de l’année de

mise sous traitement

La proportion des perdus de vue variait en fonction de l’année de mise sous

traitement p < 0,0001 : elle était plus importante en 2005 et en 2006.


6.2.4 Analyse de la rétention des patients sous traitement

Nous présenterons tout d’abord la rétention en fonction du recul, puis une

analyse descriptive des facteurs de rétention. Pour tenir compte de la notion

de temps nous présenterons ensuite les courbes de rétention de Kaplan

Mayer des facteurs significativement liés à la rétention. Une analyse en

utilisant le modèle de Cox, variable par variable nous permettra de

présenter les ratios de risque des différentes variables. Pour finir, un modèle

de Cox global nous permettra de présenter une analyse multivariée de ces

différents facteurs de rétention.

Pourcentage de rétention chez les patients sous traitement ARV

Globalement, sur l’ensemble de la cohorte des patients traités, le taux de

rétention chez les patients traités ayant entre 6 mois et 4 ans de recul était

de 62,1%.

Le graphique ci-dessous présente le pourcentage de rétention en fonction du

recul.

71,7%

63,9%

58,3%

53,2%

41,8%

20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

6 mois

12 mois

18 mois

24 mois

36 mois

Figure 32 : Distribution de la rétention chez les patients sous ARV en

fonction du recul


Le taux de rétention diminue en fonction du recul : moins de la moitié des

patients, soit 41,8%, restait sous traitement dans le centre au bout de 3 ans

de suivi.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Homme Femme

58,3%64,5%

Analyse descriptive des facteurs de rétention des patients sous

ARV

6.2.4.1.1 Par sexe

Figure 33 : Distribution patients retenus sous traitement en fonction

du sexe

La rétention était statistiquement plus élevée chez les femmes que chez les

hommes (p < 0,001)

6.2.4.1.2 Par âge

L’âge moyen ne différait pas entre les patients ayants une rétention au

traitement (34,7 ans) et les autres (34,9 ans).


6.2.4.1.3 Rétention en fonction de la catégorie professionnelle

Figure 34 : Distribution des patients retenus en fonction de la

profession

La rétention variait en fonction de la catégorie professionnelle (p<0,01) et

était la moins élevée au niveau du secteur informel.

6.2.4.1.4 Rétention en fonction du statut matrimonial

Tableau XXV : Répartition des patients retenus sous traitement en

fonction du statut matrimonial

Le taux de rétention ne différait pas en fonction du statut matrimonial

(p =0,07)

Statut matrimonial Effectif Pourcentage (%)

Célibataires 803 64,01

Mariés/Concubins 2295 61,1

Divorcés/Veufs 471 66,4


0 10 20 30 40 50 60 70

Aucun

Primaire/Medersa

Secondaire/Supérieur

60,1

63,09

66,8

% rétention

6.2.4.1.5 Rétention en fonction du niveau d’études d’étude

Figure 35 : Distribution des patients retenus en fonction du niveau

La rétention était significativement liée au niveau scolaire (p<0,01)

6.2.4.1.6 Rétention en fonction du mode de dépistage

Tableau XXVI : Répartition des patients retenus en fonction du mode de

dépistage

La rétention différait significativement en fonction du mode de dépistage

(p < 0,001).

Mode de dépistage Effectif Pourcentage (%)

Volontaire 531 69,1

Clinique 3011 61,6

Autres 30 46,7


6.2.4.1.7 Rétention en fonction de l’année de mise sous traitement

58,4

53,6

63,573,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2005 2006 2007 2008

% r

éte

nti

on

Figure 35 : Relation entre la rétention et l’année de mise sous

traitement

Le taux de rétention différait en fonction de l’année de mise sous traitement

(p <0,01) et augmentait à partir de 2007.

6.2.4.1.8 Rétention en fonction du lieu d’habitation

Les patients habitant dans le district de Bamako avaient une meilleure

rétention (63,7%) que ceux habitant à l’extérieur du district (55,9%).

6.2.4.1.9 Rétention en fonction de la durée d’initiation du traitement

ARV

Chez les patients en rétention de traitement ARV, le traitement avait été

initié plus tard (3,7 mois) que chez les patients sans rétention (1,9 mois)


6.2.4.1.10 Rétention en fonction du stade OMS

Tableau XXVII : Relation entre la rétention et le stade clinique OMS

Stade OMS Effectif Pourcentage (%)

IV 60 48,3

III 304 67,8

II 246 79,3

I 126 74,1

La rétention diminuait avec l’aggravation du stade clinique à l’inclusion (p

<0,001)

6.2.4.1.11 Rétention en fonction des CD4 à l’initiation du

traitement

La moyenne des CD4 à l’initiation était significativement plus élevée (177

cellules/mm³) en cas de rétention que de non-rétention (151 cellules/mm³)

(p< 0,01).

Figure 36 : Relation entre la rétention et le taux de CD4

La proportion de rétention augmentait avec le taux de CD4 à l’initiation du

traitement (p< 0,01)


6.2.4.1.12 Rétention en fonction du taux d’hémoglobine à

l’initiation du traitement

La moyenne du taux d’hémoglobine était significativement plus élevée (12,8

g/dl) en cas de rétention que de non rétention (10,1 g /dl) (p<0,01).

Figure 37 : Relation entre la rétention et le taux d’hémoglobine

La proportion de rétention augmentait avec le taux d’hémoglobine à

l’initiation du traitement (p< 0,001)

6.2.4.1.13 Rétention en fonction du poids à l’initiation du

traitement

Le poids était significativement plus élevé (56,3 kg) en cas de rétention que

de la non rétention (53,5 kg) (p< 0,001).


Tableau XVIII : Relation entre la rétention et le poids

Poids Effectif Pourcentage(%)

< 50 994 55,1

50-60 857 62,4

> 60 745 66,7

La proportion de rétention augmentait avec le poids à l’initiation du

traitement (p< 0,01)

Analyse de la rétention par l’analyse de la courbe de Kaplan

Mayer et le test du logrank

Nous avons réalisé les différentes courbes de rétention. Nous ne présentons

que les courbes pour lesquelles le test du Log-Rank met en évidence une

différence significative.

6.2.4.1.14 Analyse de la rétention globale par la courbe de

Kaplan Mayer

Le 25ième percentile correspond à une durée de 8,3 mois.

Figure 38 : Courbe de rétention globale


6.2.4.1.15 La rétention en fonction du sexe

(1 = masculin 2 = féminin)

Figure 39 : Courbe de rétention des patients sous traitement ARV en

fonction du sexe

Les femmes ont une meilleure rétention que les hommes (test t du log-rank

= 19,1 p< 0 ,001)

6.2.4.1.16 En fonction de la profession

Figure 40 : Courbe de rétention des patients sous ARV en fonction de la

profession

(1= secteur informel 2= Secteur moyen 3= secteur supérieur 4=ménagère)

Il existe une différence significative entre ces courbes (logrank = 14,3 p <

0,01)


6.2.4.1.17 Rétention en fonction de la résidence

(1 = District Bamako 2 = Hors Bamako)

Figure 41 : Courbe de rétention des patients sous ARV en fonction de la

résidence

Les patients habitant dans le district Bamako avaient une meilleure

rétention que ceux habitant à l’extérieur du district (logrank = 8 , p <0,01)

6.2.4.1.18 Rétention en fonction de l’année de traitement

Figure 42 : Courbe de rétention des patients sous ARV en fonction de

l’année de traitement

La rétention variait en fonction de l’année de mise sous traitement (log rank

= 14 ddl= 3 p < 0,01)


6.2.4.1.19 Rétention en fonction de la numération CD4 à

l’initiation

(1 = < 50 cellules/mm³ ; 2 = 50-100 cellules/mm³ ; 3 = > 100 cellules/mm³)

Figure 43 : Courbe de rétention des patients sous ARV en fonction du

taux de CD4

Les patients ayant un taux de CD4 >100 cellules/mm³ avaient une meilleure

rétention que ceux ayant un taux < 100 cellules/mm³ (log rank = 28 2 ddl

p < 0,001).


6.2.4.1.20 Rétention en fonction de taux d’hémoglobine à

l’initiation

(1 = < 8 g/dl 2 = ≥ 8 g/dl)

Figure 43 : Courbe de rétention des patients sous ARV en fonction du

taux d’hémoglobine

Les patients ayant un taux d’hémoglobine ≥8 g/dl avaient une meilleure

rétention que ceux ayant un taux <8 g/dl.


Analyse des facteurs de risque de rétention en utilisant le

modèle de Cox variable par variable

6.2.4.1.21 Relation entre les caractéristiques

sociodémographiques et la rétention

Tableau XXIX : Ratio de risque du non rétention pour les variables

sociodémographique

Variables Effectif % rétention

RR* IC de l’RR p

Age ≥50 291 59,8 1,2 [0,9 - 1,5] NS 40-49 760 60,9 1,1 [0,9 - 1,3] NS 30-39 1429 63,7 1 16-29 1117 62,7 1,03 [0,9 - 1,2] NS Sexe Masculin 1155 58,3 1,3 [1,2 - 1,5] <0,001 Féminin 2441 64,5 1 Profession Secteur informel 332 56,0 1,4 [1,2 – 1,8] 0,001 Secteur moyen 858 61,1 1,2 [1,01 - 1,4] <0,05 Secteur supérieur 749 66,4 1 Ménagère 1575 63,1 1,1 [0,9 - 1,3] NS Situation matrimoniale Marié/Concubin 2295 61,1 1,2 [1,02 – 1,4] <0,05 Divorcé/Veuf 803 64,0 1,1 [0,9 – 1,3] NS Célibataire 471 66,4 1 Niveau d’étude Aucun 1787 60,1 1,2 [1,1 – 1,4] 0,01 Primaire/Medersa 1073 63,09 1,1 [0,9 – 1,3] NS Secondaire/Supérieur 699 66,8 1 Nombre d’enfant Aucun 330 60,9 1,2 [0,9 – 1,6] NS 1 à 2 441 63,04 1,1 [0,9 – 1,4] NS 3 à 5 784 63,01 1,1 [0,8 – 1,4] NS > 5 290 65,17 1 Résidence Hors Bamako 553 56 1,3 [1,1 – 1,4] <0,01 Bamako 3044 63,7 1


* Ratio de risque de la non rétention

Les caractéristiques sociodémographiques : âge, situation familiale, nombre

d’enfants en charge et le niveau d’étude ne sont pas significativement liés à

la rétention sous traitement ARV. Par contre le sexe, le lieu de résidence,

vivre en couple, ne pas avoir été scolarisé, provenir du secteur informel ou

de professions « moyennes » sont liés de manière significative à la rétention.

Pour une meilleure compréhension du ratio de risque nous avons présenté le

risque de la non rétention.


6.2.4.1.22 Relation entre les caractéristiques cliniques des

patients et la rétention

Tableau XXX : Ratio de risque du non rétention pour les variables

cliniques

Le type de VIH n’était pas lié à la rétention. Par contre le stade clinique de

l’OMS, la circonstance de découverte et l’année de traitement étaient

associés de manière significative à la rétention.

Variables Effectif % rétention RR IC de l’RR p

Type de VIH VIH2 105 55,2 1,3 [0,9 -1,8] NS VIH1+2 61 63,9 0,9 [0,6 – 1,4] NS VIH1 3135 63,03 1 Stade OMS IV 60 48,3 2,6 [1,6 – 4,1] <0,001 III 304 67,8 1,4 [0,9 – 2,0] NS II 246 79,3 0,9 [0,6 – 1,3] NS I 126 74,1 1 Mode de dépistage Autres 30 46,7 2,5 [1,5 – 4,2] <0,001 Suspicion clinique 3011 61,5 1,3 [1,1 – 1,5] <0,01 Dépistage volontaire 531 69,1 Année-traitement 2005 611 58,4 1,04 [0,9 – 1,3] NS 2006 1133 53,6 1,3 [1,1 – 1,5] <0,01 2007 1025 63,5 1,1 [0,9 – 1,3] NS 2008 736 73,2 Durée initiation ARV < 3 mois 2836 59,0 1,7 [1,5 – 2,0] <0,0001 > 3 mois 722 74,2 1 Poids < 50 994 55,1 1,5 [1,2 – 1,9] <0,0001 50-60 857 62,4 1,1 [0,9 – 1,4] NS > 60 745 66,7 1 BMI < 18 124 57,3 1,1 [0,7 – 2] NS ≥ 18 196 62,8 1


6.2.4.1.23 Relation entre les caractéristiques biologiques des

patients à l’initiation du traitement et la rétention

Tableau XXXI : Ratio de risque de la rétention pour les variables

biologiques

Variables Effectif %

rétention

RR IC de l’RR p

Hémoglobine (g/dl)

< 8 240 50,5 1,5 [1,3 – 1,9] <0,0001

8-10 790 55,8 1,1 [1,1 – 1,5] <0,01

>10 1437 63,1 1

CD4 (cellules/mm³)

< 50 731 52,4 1,6 [1,4 – 1,8] <0,0001

50-100 381 57,2 1,4 [1,1 – 1,6] <0,001

>100 1772 65,7 1

Le taux d’hémoglobine aussi bien que le taux de CD4 étaient liés à la

rétention.


Analyse multivariée des facteurs de risque de rétention

utilisant le modèle de cox

Tableau VII : Analyse multivariée de la rétention par le modèle de Cox

(Effectif = 2166)

Le stade OMS, étant donné son faible effectif, n’a pas été analysé dans le

modèle.

Variables % rétention RR IC du RR p

Sexe Masculin 58,3 1,4 [1,2 - 1,7] <0,0001 Féminin 64,5 1 Niveau d’étude Aucun 60,1 1,3 [1,1 – 1,5] <0,0001 Primaire/Medersa 63,1 1,2 [0,9 – 1,4] NS Secondaire/Supérieur 66,8 1 Résidence Hors Bamako 56 1,2 [1,1 – 1,5] < 0,05 Bamako 63,7 1 Année-traitement 2005 58,4 1,2 [0,8 – 1,3] NS 2006 53,6 1,3 [1,1 – 1,5] < 0,01 2007 63,5 1,1 [0,9 – 1,3] NS 2008 73,2 Mode de dépistage Autres 46,7 2,4 [1,3 – 4,5] <0,001 Suspicion clinique 61,5 1,1 [0,9 – 1,4] NS Dépistage volontaire 69,1 1 Durée initiation ARV < 3 mois 59,6 1,6 [1,2 – 2,2] <0,001 > 3 mois 63,9 1 Hémoglobine (g/dl) < 8 50,5 1,6 [1,3 – 2,0] <0,0001 8-10 55,8 1,3 [1,1 – 1,4] <0,01 >10 63,1 1 CD4 (cellules/mm ³) < 50 52,4 1,3 [1,1 – 1,6] <0,0001 50-100 57,2 1,15 [0,9 – 1,4] NS >100 65,7 1


7 COMMENTAIRES ET

DISCUSSION

7.1 Méthodologie de l’étude

Au cours de notre étude au CESAC un nombre total de 7260 patients inclus

dans la base de données Esope du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2008

répondant aux critères d’éligibilité de notre étude ont été enregistrés.



de 4 ans et demi.

Cette étude a permis de mettre à jour la base informatique du CESAC et de

mettre en place des procédures d’identification des faux « perdus de vue » et

d’améliorer la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/Sida

L’utilisation d’un double système d’information et le recours aux dossiers en

complément de la base de données informatisée a permis de minimiser

considérablement les biais d’information due à une mauvaise

documentation.

Cependant le volet recherche active des perdus de vue sur le terrain n’a pas

été réalisé faute de temps et de financement. Et il ne nous a pas été possible

d’identifier précisément le devenir de tous les perdus de vue du centre

(décédé, transférés, arrêtés, véritable perdus de vue). C’est pourquoi, après

une étude des facteurs de risque des perdus de vue, nous avons surtout

développés l’étude des facteurs de rétention au traitement ARV.

7.2 Analyse descriptive de la file des patients

Notre étude a noté concernant la distribution des patients par année

d’inclusions une diminution régulière du nombre d’inclusion à partir de

l’année 2006.


Cette diminution peut s’expliquer par la décentralisation de la prise en

charge des PvVIH avec la création des USAC dans presque chaque commune

de Bamako et dans les grandes villes du Mali.

7.2.1 Données sociodémographiques des patients

Âge

Dans notre étude les adultes de la tranche d’âge 30-40 ans étaient

prédominants à 37.7 % avec un âge médian de 34 ans.

Ce résultat est proche de celui du rapport préliminaire de l’EDS IV qui note

que le taux de séroprévalence atteint son maximum à 30-39 ans chez les

femmes et à 30- 34 ans chez les hommes. Ces résultats sont aussi confirmés

par Brinkhof et al [3] dans leur étude sur 5491 patients adultes séropositifs

dans les pays à ressources limitées qui ont obtenu une prédominance à 45

% pour la même tranche d’âge.

Mouala C. et al [44] dans leur cohorte de 6174 patients PvVIH lors de

l’évaluation de la prise en charge des CTA de la Croix Rouge française en

Afrique avaient estimé un âge médian proche de celui de notre étude à 37

ans à Bangui en RCA et à Nouakchott en Mauritanie.

Cette prédominance pourrait s’expliquer par le fait qu’à cet âge l’être humain

est le plus sexuellement actif.

Sexe

On note dans notre étude une prédominance féminine à 65 % avec un sexe

ratio de 1,85. Cette même prédominance avait été confirmée à 60 % en

Afrique Subsaharienne par l’ONUSIDA [1] dans son rapport de 2008 et

aussi observée à 68,9 % à Bangui et à 66,4 % à Brazzaville par Mouala et al.

Ce résultat est nettement inférieur à celui de Tileuk [45] au niveau de l’

USAC de la commune V du district de Bamako au Mali avec 82,9% et un

sexe ratio de 4,85 mais qui s’explique par la présence d’une grande

maternité le centre. Par contre une prédominance masculine à 53,6 % a été

trouvée par Mouala et al dans leur étude à Nouakchott en Mauritanie.


Ces résultats pourraient être expliqués d’une part par l’illettrisme et la

pauvreté dont sont victimes les femmes et d’autre part par la vulnérabilité

physiologique des femmes (surface de contact plus large, sperme plus riche

en VIH que dans les sécrétions vaginales)

Situation matrimoniale

La plupart de nos patients étaient mariés (62,6 %), avec en moyenne 3,1

enfants à leur charge.

Ce résultat est proche de celui de Sanogo [46] au CESAC et de Tileuk [44]

qui ont obtenu respectivement 63,5 % en 2001et 64 % en 2008.

Compte tenu de la prédominance dans notre étude des patients de la

tranche d’âge de 30-40 ans, ce résultat n’est pas surprenant car au Mali à

ces âges la plupart des adultes sont mariés avec des enfants.

Profession

Dans notre étude les ménagères étaient les plus représentées avec 43,7 %

des cas. Tilleuk et Sanogo ont obtenu respectivement au sein de ce même

groupe d’activité 53,3 % et à 40,9 %.

Cette prédominance des ménagères pourrait être expliquée en partie par

leur faible niveau d’instruction ce qui les rend rigides face aux nombreuses

campagnes de sensibilisation, d’autre part à la soumission des ménagères

au foyer et leur situation sociale. Par ailleurs, la définition du terme de

ménagère est assez floue et regroupe en particulier certains groupes à

risque.

Niveau d’étude

Plus de la moitié de nos patients n’avaient pas été scolarisée (52,9 %). Ce

résultat est proche de celui de 64,5 % obtenu par Hadrami [47] au CHU du

Point G à Bamako.

Ceci met en exergue l’implication de l’ignorance dans la propagation de

l’épidémie.


Lieu de résidence

La majorité de nos patients vivaient dans le district de Bamako dans 84,4 %

des cas contre 15,6 % hors Bamako. Ce résultat est proche de celui de

Tileuk qui a obtenu respectivement 91% et 9 % au niveau de la commune V

de Bamako.

7.2.2 Des données biologiques et cliniques

Nombre d’examens biologiques et cliniques réalisés

Parmi les examens biologiques, la numération CD4 était la plus

fréquemment saisie (26% des visites). Les CD4 sont demandés

théoriquement tous les 6 mois, on devrait donc avoir théoriquement environ

50% des visites avec des CD4, mais certains CD4 n’étaient pas saisis et par

ailleurs certains patients consultent plus fréquemment.

La pesée était saisie dans 60% des visites, alors que cet examen simple

devrait être réalisé à chaque visite.

Type de VIH

Dans notre étude, le VIH 1 était l’agent infectieux le plus fréquent : 94,9%

des patients en étaient infectés, 3,2 % étaient infectés du VIH2 et 1,7%

étaient coinfectés par les virus VIH1 et VIH2. Ces résultats sont comparables

à ceux de Hadrami qui a obtenu 91,4 % pour le VIH1, 5,4 % pour le VIH2

et 3,2 % pour la co-infection VIH1 et VIH2 et de Tileuk qui a trouvé 96 %

pour le VIH1. Ceci confirme la prédominance du VIH1 au Mali.

Stade clinique

Dans notre étude, 35,3% des cas avaient été découverts au stade clinique III

de l’OMS. Ce résultat concorde avec celui de Sanogo qui souligne le caractère

tardif du dépistage au CESAC : le plus grand nombre des patients arrive déjà

dépisté dans une autre structure de santé. Cependant étant donné

l’utilisation tardive de la classification de l’OMS dans les dossiers du CESAC

au dépend de la classification par le degré d’activité (indice de Karnofski),


le nombre de stade OMS non renseigné est très important (82,5%) dans

notre étude.

Circonstances de découverte

La suspicion clinique était la circonstance la plus fréquente de découverte

pour 84% des cas. Ce résultat est nettement supérieur à celui de Hadrami

dans le service des maladies infectieuses au CHU du Point G qui n’a obtenu

que 69,8 % de cas. Ce résultat est paradoxal car le CESAC est un centre de

dépistage et de prise en charge, on se serait attendu (aurait pu s’attendre) à

une proportion moins élevée que celle du CHU du Point G qui est plutôt un

service de prise en charge clinique.

Constantes biologiques lors de l’inclusion

A l’inclusion la médiane des CD4 des patients traités était de 163

cellules/mm³ et celle du taux d’hémoglobine de 10,4 g / dl. La médiane du

CD4 à l’initiation dans notre étude est nettement supérieure aux 121

cellules/mm³ obtenues par Kouanda et al [48] au Burkina Faso et aux 76

cellules/mm³ trouvées par Sielenou et al [49] au Cameroun.

7.2.3 L’évolution du taux de décès des patients

Sur l’ensemble de notre cohorte, le taux de décès était de 2,8%. C’est chez

les patients ayant le plus de recul (36 mois) que le taux de décès est le plus

bas. Ce résultat avoisine le taux de 1,9 % trouvé dans le CTA de Brazzaville

au Congo mais reste très inférieur aux taux de 4,1 %, 5,6 % et 9,8 %

obtenus respectivement à Nouakchott en Mauritanie, à Bangui en RCA et en

Afrique du sud. Ce résultat confirme également celui de Lawn [50] en Afrique

du Sud qui révèle que la plupart des décès survenaient dans la période

précédant la mise sous ARV et dans les moindres mesures, dans les 4

premiers mois suivant la mise sous ARV. Ce taux relativement bas dans

notre étude est probablement biaisé du fait de l’absence de recherche active

des perdus de vue.


7.3 Analyses des perdus de vue chez les patients traités

Dans notre étude, sur les 3597 patients traités, le nombre de perdus de vue

était de 1227, soit 34,1%.

Cette proportion est inférieure à celle trouvée par Coulibaly [51] dans son

étude sur la prévalence des perdus de vue au CHU Point G au Mali qui est

de 46,8 %. Par contre cette proportion est supérieure à celle de 16,8 %

trouvée en France par Lanoy E. et al [52] dans leur étude portant sur 4962

PVVIH. Elle est encore très élevée par rapport à celles trouvées dans les

autres pays à ressources limitées : 9 % dans une cohorte de 46702 patients

au Malawi [51], 5,2 % au Brésil, 11 % au Maroc, 17 % au Kenya et 24 % en

Inde [3].

Cette différence pourrait être due à une faiblesse dans le système de prise en

charge en matière de la traçabilité et de recherche active des patients.

7.3.1 Perdus de vue par âge

L’âge médian des patients perdus de vue dans notre étude était de 34 ans.

Ce résultat est proche de celui trouvé par Brinkhof dans les pays à

ressource limitée qui est de 35 ans et par Coulibaly qui a obtenu 37 ans au

Point G.

7.3.2 Les perdus de vue par sexe

La proportion des perdus de vue dans notre étude était significativement

plus importante chez les hommes que chez les femmes avec 37,9 % contre

32,3 % avec p < 0,01.

Une étude menée par Yiannoutsos et al [53] sur 8977 patients sous ARV au

Kenya avait relatée cette même prédominance masculine à 36 % contre 33,7

% avec p = 0,03.


7.3.3 Les perdus de vue en fonction du lieu de résidence

Les patients vivant hors du district de Bamako comportaient un risque élevé

d’être perdus de vue (40,3 %) par rapport à ceux vivant à Bamako (33 %) (p

< 0,001). Ce qui est tout à fait normal du fait de la distance qui les sépare

du centre et aussi du fait du manque de moyens financiers pour assurer le

transport.

7.3.4 Les perdus de vue en fonction de la profession

Le taux des perdus de vue dans notre étude variait significativement en

fonction de la catégorie professionnelle; le plus élevé était au niveau du

secteur informel avec 40,4 %, ensuite viennent le secteur supérieur avec

35,1 % et le secteur moyen avec 30,7 %. Ces résultent montrent à quel point

la profession peut influencer l’observance au traitement et finalement la

rétention .Les patients du secteur informel, n’ayant pas d’activités fixes ou

stables sont obligés d’avoir plusieurs activités rémunératrices à la fois pour

pouvoir subvenir à leurs besoins ; ce qui ne leur permet pas pour la plupart

du temps d’être réguliers à leurs rendez-vous dans les centres de PEC et

donc ils finissent par être PdV jusqu’à l’apparition des infections

opportunistes.

7.3.5 Les perdus de vue par statut matrimonial

La proportion des perdus de vue dans notre étude variait suivant le statut

matrimonial : les mariés/concubins étaient les plus touchés avec 65,02 % ;

suivi des divorcés/veufs à 21,5 % et des célibataires à 11,5 %. Ces

résultats sont nettement supérieurs à ceux de Coulibaly au CHU du Point G

qui a aussi obtenu une prédominance des sujets mariés mais à 30,9 %,

suivi des divorcés à 12,24 % et des célibataires à 10,3 %. Ces résultats

pourraient être expliqués par le fait qu’il existe déjà une forte prédominance

de cette même population sur l’ensemble de notre cohorte (62,3 %).


7.3.6 Perdus de vue par mode de dépistage

La plupart des patients perdus de vue dans notre étude, étaient dépistés

dans 86,7 % des cas suite à une suspicion clinique. Ce résultat est

nettement supérieur à celui de Coulibaly qui a obtenu 40 % au Point G.

7.3.7 Perdus de vue en fonction du stade clinique de l’OMS

Notre étude a trouvé que le taux de perdus de vue augmentait

significativement avec l’aggravation du stade clinique à l’inclusion : 41,7 %

de l’effectif étant perdus de vue au stade clinique IV.

Brinkhof et al dans leur étude dans les pays d’Afrique, d’Amérique latine et

d’Asie avaient obtenu 31 % au Stade IV ce qui est proche de notre résultat.

Cette proportion élevée des PdV au stade IV peut s’expliquer par une

faiblesse dans le système de notification et du contrôle d’enregistrement des

données concernant les décès car à ce stade il est peu probable que le

patient qui a arrêté son traitement soit encore en vie. Par ailleurs les

patients du Stade I, relativement en bonne santé, par manque de

symptomatologie grave pouvant leur faire croire qu’ils sont malades, ne se

sentent pas tenus de revenir dans le centre, d’où la proportion relativement

élevée à 25,9 % au Stade I dans notre étude.

7.3.8 Les perdus de vue en fonction du niveau d’étude

Dans notre étude, la perte de vue était significativement liée au niveau

d’études : les patients n’ayant aucun niveau d’étude étaient les plus touchés

à 36,4 %.Ceci pourrait être expliqué par la difficulté de ces patients, vu leur

niveau d’étude, à comprendre la notion de gravité liée à l’infection à VIH ; ce

qui peut entraîner entre autre, une adhérence incomplète au traitement ARV

et finalement, l’abandon total du traitement [54].

7.3.9 Les perdus de vue par année de mise sous traitement

La proportion des perdus de vue variait dans notre étude en fonction de

l’année de mise sous traitement avec p < 0,0001 : elle était plus importante

en 2005 et en 2006 qu’en 2007 et 2008, ce qui est probablement dû à la


durée de suivi. Notre résultat est proche de celui de Coulibaly qui a obtenu

76,9 % entre 2004-2005 et 42,5 % entre 2006-2007.

7.4 L’analyse de la rétention des patients sous traitement

Le taux de la rétention globale dans notre cohorte était de 62,1 %.

Ce taux est comparable à ceux de certains programmes de prise en charge

dans les pays africains [55] comme le Kenya (62 %) et le Cameroun (68,3 %),

mais inférieur à d’autres comme le Malawi (73,9 %) et l’Afrique du Sud

(83,5%).

On notait également dans notre étude une diminution du taux de rétention

sous ARV en fonction du recul : 71,7 % à 6 mois et 53,2 % à 24 mois. Ces

résultats sont superposables à ceux obtenus au Malawi : 78 % à 6 mois et

62,9 % à 24 mois, au Cameroun : 85 % à 6 mois et 62 % à 24 mois, au

Kenya : 86 % à 6 mois et 66 % à 24 mois [55].

7.4.1 L’analyse descriptive des facteurs de rétention sous ARV

En fonction du sexe

Dans notre étude la rétention était statistiquement plus élevée chez les

femmes (64,5%) que chez les hommes (58,3 %). On retrouve également cette

rétention au traitement ARV plus importante chez les femmes au Kenya [55]

avec une proportion de 66,3 % contre seulement 33,7 % chez les hommes.

En fonction de l’âge

L’âge moyen ne différait pas entre les patients ayants une rétention au

traitement (34,7 ans) et les autres (34,9 ans) dans notre étude. Ce résultat

est proche de celui obtenu à l’est du Kenya [53] qui est de 35,7 ans pour les

patients ayant une rétention au traitement contre 35,3 ans pour les patients

perdus de vue.


En fonction de la catégorie professionnelle

Dans notre étude la rétention variait en fonction de la catégorie

professionnelle (p<0,01) et elle était la plus élevée au niveau du secteur

supérieur (66,4 %), suivi des ménagères (63,1 %), du secteur moyen (61,1) et

enfin du secteur informel (56 %). Ceci confirme à quel point la catégorie

professionnelle peut influencer la rétention.

En fonction du niveau d’étude

Dans notre étude la rétention était significativement liée au niveau scolaire

(p < 0,01) et elle était plus élevée au niveau d’étude secondaire et supérieure

avec un pourcentage de 66,8 %. Plus les patients sont instruits, plus ils

restent en rétention dans les programmes de traitement.

En fonction du mode de dépistage

La rétention différait significativement dans notre étude en fonction du mode

de dépistage (p < 0,001). Les patients ayant effectué un dépistage volontaire

étaient les plus représentés avec une proportion de 69,1 %. Ceci met en

évidence l’importance du dépistage précoce et volontaire du VIH.

En fonction de l’année de mise sous traitement ARV

Le taux de rétention dans notre étude différait en fonction de l’année de

mise sous traitement (p <0,01) et augmentait à partir de 2007. Cette

augmentation progressive du taux de la rétention pourrait être expliquée par

le fait qu’à partir de l’année 2007 ,suite à la gratuité des ARV au Mali et ses

conséquences sur la PEC des PVVIH, les programmes de traitement étaient

probablement obligés d’améliorer constamment leur stratégie de prise en

charge dans le cadre de la rétention afin de faire face à l’augmentation du

nombre des patients à suivre. Par ailleurs l’allongement de la durée de suivi

influe directement sur la rétention.


En fonction du lieu d’habitation

Les patients habitant dans le district de Bamako avaient une meilleure

rétention (63,7%) dans notre étude que ceux habitant à l’extérieur de la ville

(55,9%). Cela pourrait s’expliquer par le fait que les patients habitant dans

le district de Bamako sont à proximité du centre de prise en charge et n’ont

pas le plus souvent de problèmes pour s’y rendre.

En fonction de la durée d’initiation au traitement ARV

Dans notre étude, le traitement ARV des patients en rétention avait été initié

plus tard (3,7 mois) que chez les patients sans rétention (1,9 mois).Ce

résultat est conforme a celui de Yiannoutsos et al au Kenya [53] qui ont

obtenu respectivement 3 mois et 1,7 mois. Cela confirme également le fait

que les patients en rétention viennent à un stade précoce de la maladie et

ont sûrement bénéficié d’un certain temps de suivi avant d’être initiés aux

ARV.

En fonction du stade clinique OMS

La rétention diminuait dans notre étude avec l’aggravation du stade clinique

à l’inclusion (p <0,001) avec un taux de 74,1 % au stade I contre 48,8 % au

Stade clinique IV. A l’est du Kenya [53] il a été trouvé 40,5 % au stade III et

IV. Ces résultats pourraient être expliqués par l’augmentation du taux

d’abandon et de décès au stade clinique III et IV [54] surtout quand les

patients ont été initiés tardivement au traitement ARV.

En fonction du taux de CD4 à l’initiation du traitement ARV

Le pourcentage de la rétention augmentait avec un taux de CD4 élevé à

l’initiation du traitement (p< 0,01) dans notre étude, avec un taux de 52,1 %

pour des CD4 < 50 cellules/mm³, 65,7 % pour des CD4 > 100 cellules/mm³

et la moyenne des CD4 à l’initiation était significativement plus élevée (177

cellules/mm³) en cas de rétention que de non rétention (151cellules/mm³)

(p< 0,01).


Ce résultat est conforme à celui trouvé au Cameroun [48] où les patients

ayant un taux de CD4 < 50 cellules/mm³ à l'initiation du traitement étaient

environ 2 fois plus à risque d'être perdus de vue que ceux dont les CD4 à

l'initiation du traitement étaient ≥ 50 cellules/mm³. La médiane des CD4 des

patients à l’initiation au Cameroun [49] (148 vs 91) comme au Kenya [46]

(201 vs 162) était également élevée en cas de rétention que de non rétention.

En fonction du taux d’hémoglobine à l’initiation du traitement

ARV

Les patients ayant un taux initial d’hémoglobine, supérieur à 10g/dl, avaient

une meilleure rétention dans notre étude avec p< 0,001.

En fonction du poids à l’initiation du traitement ARV

Dans notre étude le poids était significativement plus élevé (56,3 kg) en cas

de rétention que de non rétention (53,5 kg) avec p< 0,001.

7.4.2 L’analyse de la rétention par le test de logrank

L’analyse de la rétention par la méthode de survie, retrouve une différence

statistique pour les mêmes variables que l’analyse descriptive (sexe,

profession, résidence, années de mise sous traitement, taux de CD4 et

d’hémoglobine à l’initiation).

7.4.3 L’analyse de la rétention par le modèle de Cox variable par

variable

L’analyse de la rétention par le modèle de Cox, retrouve une différence

statistique pour les mêmes variables que l’analyse descriptive (sexe,

profession, résidence, années de mise sous traitement, taux de CD4 et

d’hémoglobine à l’initiation) et a permis de calculer le ratio de risque par

rapport aux différentes modalités.


Du point de vue socio-démographique, les facteurs de risque de non

rétention sont le sexe masculin, le secteur informel et le secteur « moyen »,

les mariés/concubins, l’absence de scolarisation et la résidence hors de

Bamako.

Du point de vue clinique et biologique, les facteurs de risque de non

rétention étaient le stade OMS = 4, les circonstances de découverte autres

que le dépistage volontaire, l’année de traitement = 2006, la durée

d’initiation < 3 mois, le poids inférieur à 50 kg, un taux d’hémoglobine

<10g/dl (le risque augmentant avant la diminution du taux d’hémoglobine),

un taux de CD4 à l’initiation <100cellules/mm³ (le risque augmentant avant

la diminution du taux de CD4).

7.4.4 L’analyse de la rétention par l’analyse multivariée

utilisant le modèle de Cox

Dans le modèle de cox final, les variables restant significativement liées à

l’absence de rétention étaient :

- le sexe masculin

- l’absence de scolarisation

- la résidence hors du district de Bamako

- l’année de traitement = 2006

- les circonstances de découverte autres que le dépistage clinique et la

suspicion clinique

- la durée d’initiation au traitement ARV < 3 mois

- le taux d’hémoglobine < 10g/dl

- taux de CD4 < 50 cellules/mm³

Ces résultats sont comparables à ceux obtenus en Mozambique [55] dans

une cohorte de 989 patients adultes sous ARV qui a montré que les

prédicteurs indépendants de la survie étaient le nombre de CD4, le stade

clinique, l’IMC à l’initiation des ARV et le site de suivi tandis qu’au Burkina

Faso [48] il a été trouvé dans une cohorte de 4866 patients que la survie

différait selon le stade clinique, le taux de CD4, L’IMC, le taux

d’hémoglobine, la tranche d’âge et le sexe.


8 CONCLUSION

Beaucoup d’efforts ont été faits pour résoudre le problème de l’accessibilité

financière au médicament dans les programmes de PEC. Mais avec la

gratuité des ARV ont surgi le problème des PdV, compte tenu de

l’augmentation croissante des patients. Ainsi la rétention est devenu un défi

complexe a relevé pour les programmes de traitement surtout dans les pays

à ressources limitées. Or, pour une meilleure prise en charge, il est

indispensable que les personnes infectées restent longtemps dans les

programmes de traitement.

Cette étude analytique qui a porté sur la rétention des PVVIH sous ARV au

CESAC de Bamako a permis de mettre à jour la base informatique de

données Esope collectées en condition de routine et de ressortir les

caractéristiques et les facteurs liés à une meilleure rétention ainsi que les

facteurs de risque de la non rétention.

Nous avons enregistré à cet effet 7260 patients répondant aux critères

d’éligibilité de notre étude avec une prédominance féminine à 65 %. L’âge

médian était de 34 ans. Les ménagères, les mariés et les non scolarisés

étaient les plus représentés. Par ailleurs, la majorité des patients étaient

aux stades cliniques III et IV de l’OMS et étaient infectés par le VIH1 et

découverts par suspicion clinique.

Au regard des études antérieures et des résultats d’études disponibles, le

taux de rétention (62,1%) des patients au CESAC est comparables aux

meilleurs taux observés dans les pays à ressources limitées. Mais certaines

caractéristiques chez les patients ont été significativement liées à la non

rétention par le model de cox, telles que le sexe masculin, l’absence de

scolarisation, la résidence hors de Bamako, l’année de traitement = 2006,

les circonstances de découverte « autres » et la suspicion clinique, la durée

d’initiation au traitement ARV < 3 mois, le taux d’hémoglobine < 10g/dl et le

taux de CD4 < 50 cellules/mm³.


A l’inclusion les patients présentant au moins une de ces caractéristiques

devraient être considérés comme à haut risque de perte de vue et devraient

bénéficier d’un suivi conséquent.


9 RECOMMANDATIONS

Au terme de cette étude nous pouvons formuler quelques recommandations :

Au ministère de la santé

- Renforcer les campagnes de sensibilisation et de prévention afin de

minimiser les risques à l’arrêt de traitement.

- Renforcer la formation continue du personnel sanitaire de prise en charge.

- Encourager la multiplication des centres de dépistage volontaire.

- Encourager les personnes vivant avec le VIH à fréquenter les centres de

prise en charge les plus proches dans le cadre de la décentralisation afin de

minimiser les difficultés d’accès.

Au CESAC de Bamako

- Accorder une attention particulière à la qualité et à la complétude des

renseignements sur les adresses des patients.

- Encourager la saisie des données des patients à temps réel en impliquant

les médecins afin d’améliorer la qualité des données enregistrées.

- Mettre en place un système d’alerte pour les patients perdus de vue.

- Renforcer la procédure de la recherche active des patients perdus de vue.

- Contrôler les données d’enregistrement de décès afin de diminuer le

nombre de « faux perdus de vue ».

- Renforcer l’éducation thérapeutique en incluant une stratégie de conseils

pour les patients présentant les risques liés à la non rétention.

- Renforcer le mécanisme de suivi actif des patients.


10 REFERENCES

ONUSIDA.

Résumé d’orientation ; Rapport sur l’épidémie mondiale 2008 ;

38 : 3-38.

2. ONUSIDA.

Le point sur l’épidémie mondiale de sida ; Genève, OMS: ONUSIDA, 2009:99.

3. Brinkhof MW, Dabis F, Myer L, Bangsberg DR, Boulle A, Nash D et al.

Early loss of HIV-infected patients on potent antiretroviral therapy

programmes in lower-income countries. Bull World health Organ 2008;

86(7):559-67.

4. Traoré H A.

Prise en charge antirétrovirale de l’infection à VIH au Mali. Mali Méd 2007;

22 (1).

5. Pilly E.

Maladies infectieuses et tropicales. Vivactis plus ed. 2008

6. Lot F.

Épidémiologie situation actuelle et tendances dans : VIH. Edition 2004

Rueil- Malmaison : Doin, 2004:39-51.

7. INVS.

Surveillance du sida en France, situation au 31 mars 1995. Bull Epidémiol

Hebd 1995 ; 22 :97-103.

8. Ifrance.

VIH et SIDA. URL : http://sebiv.ifrance.com/ consulté le 21 mars 2009


9. Semaille C, Lot F.

Epidémiologie : situation actuelle et tendances. Dans : Girard PM, Katlama

C, Pialoux G, eds. VIH. Paris : Doin Editeurs, 2007 : 40-52.

10. MNH, ARCAD/SIDA.

Douleur et Sida. 3e édition.Bamako : MNH, 2000 : 365.

11. OMS, UNICEF, ONUSIDA.

Messages clés : Vers un accès universel. Etendre les interventions

prioritaires liées au VIH/SIDA dans le secteur de la santé : Résumé

analytique. OMS 2009 ; 3 :1-3.

12. ONUSIDA, OMS.

Point sur l’épidémie en Afrique subsaharienne. Genève : ONUSIDA,

2007 :36.

13. Coffin JM.

Structure and classification of retrovirus. In: Levy JA. The retroviridae. New

York : Plenium, 1992 :19-50.

14. Structure du VIH. URL:

http://arctic.ac-besancon.fr/svt/act_ped/svt_lyc/eva_bac/s-

bac2005/bac2005-nov.htm. Consulté le 21 mars 2009

15. Itoua-Ngaporo A.

Les aspects cliniques du SIDA en Afrique. Rev prat 1990;15 :4-8.

16. Picard C, Desforges L.

Biologie moléculaire du VIH. Dans :SIDA. Paris 1989:19-25.

17. Barré-Sinoussi F.

Virologie fondamentale de l’infection VIH. Dans : Girard PM et col, eds. VIH.

Paris : Doin Editeurs, 2007 :3-9.


18. Ndour M, Sow PS, Seck AM et al.

Aids caused HIV-1 and HIV-2 infection: are there clinical differences?

Resultants of AIDS surveillance 1986-1997 at Fann Hospital in Dakar,

Senegal. Trop Med, 2000: 700.

19. Eholié SP, Girard PM.

Mémento Thérapeutique du VIH/Sida en Afrique. Paris :Doin Editeurs,

2009 :365.

20. Fonquernie L, Costagliola D, Girard PM.

Classification, définitions et facteurs prévisionnels d’évolution de l’infection

VIH-1 chez l’adulte. Dans : Girard PM, Katlama C, Pialoux G, eds. VIH.

Paris. Doin Editeurs, 2007 : 726.

21. Calvez V, Gautheret-Dejean A, Marcelin A-G.

Virologie médicale et infection VIH. Dans : Girard PM, Katlama C, Pialoux G,

eds. VIH. Paris. Doin Editeurs, 2007 :726.

22. CID/KIFFA.

Le VIH/SIDA.CID/Nations Unies 2006

23. DNS, DPM, PNLS, CESAC.

Manuel de référence : compétence en counseling en matière de VIH/SIDA

axées sur la PTME. Unicef Mali 2003 ; 114 :8-69.

24. Perrin L, Kaser L, Yerl S.

Travel and the spread of HIV-1 genetic variant. Lancet Inf Dis 2003 ;300 :22-

27.

25. Decock K, Adjorlolo G, Ekpini E et al.

Epidemiology and transmission of HIV-2, Why there is no HIV-2 pandemic.

Jama 1993; 270:2083-2086.


26. OMS.

Traitement ARV de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent en situation

de ressources limitées ; vers un accès universel. Recommandation pour une

approche de santé de publique. OMS 2008 ; 132 :11-40.

27. Le Point.fr.

Sida- les nouvelles directives de l’OMS prévoient des traitements précoces.

URL : http://www.unaids.org/fr/KnowledgeCentre/default.asp

consulté le 06 octobre 2010

28. Fortin M-F, Taggast M-E.

Répercussion biopsychosociale du SIDA et piste d’intervention et de

recherche. URL : http://id.erudit.org/iderudit/031491ar Consulté le 17

mars 2010

29. Ankri J, Le Disert D, Henrard JC.

Comportements individuels face aux médicaments. De l’observance

thérapeutique à l’expérience de la maladie. Analyse de la littérature .Santé

publique 1995 ; 7 :427-441.

30. AIDES.

Vivre avec les traitements. Enquête nationale auprès des personnes

séropositives. Bombannes : Fédération nationale 1997 ; 27.

31. CPS/MS, DNSI/MEIC, Macro International Inc.

Enquête démographique et de Santé du Mali 2006 (EDSM VI). Calverton,

Maryland, USA :CPS/DNSI et Macro Inc, 2007 : 48.

32. PNLS/CDC.

Surveillance sentinelle du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes.

Bamako : Infostat, 2004 :


33. PNLS/CDC.

Enquête intégrée sur la prévalence des IST/VIH et les comportements au

sein des groupes à risque au Mali. ISBS 2003 ;

34. Anonyme.

Politique et protocole de prise en charge antirétrovirale du VIH et du SIDA.

Bamako : CSLS, 2008 ;

35. Koumaré AK, Bagayoko I, Diawara A, Traoré AC, Diakité BD.

Evaluation de l’initiative malienne d’accès aux ARV. Bamako 2005.

36. Anonyme.

Rapport annuel de la prise en charge antirétrovirale des personnes infectées

par le VIH. Bamako : CSLS, 2008 ;

37. ONUSIDA/OMS.

Recommandation provisoire de l’OMS et du secrétariat de l’ONUSIDA sur la

prophylaxie des infections opportunistes par le cotrimoxazole chez les

adultes et les enfants vivants avec le VIH/Sida en Afrique. Genève : OMS,

2000 ;

38. ARCAD/SIDA.

Appui a l’observance thérapeutique des patients sous ARV, l’expérience du

CESAC de Bamako au Mali. URL :

http://www.devsante.org/IMG/doc/doc-11034.doc. consulté le 23 mars

2009.

39. Foster M, Bailey C, Brinkhof M, Graber C, Boulle A, et al.

Electronic Medical Record System, Data quality and Loss to follow-up:

survey of antireviral therapy programs in resources limited settings. Bulletin

of World organisation 2008; 86 :939-947.


40. Bastita G.

Mise en place d’un système de suivi des patients infectés par le VIH basé sur

le logiciel ESOPE au centre de traitement ambulatoire de Dakar. Mémoire

1ère année Master santé publique 2008-2009.

41. Testa J, Malkin JE, Flachet L.

Du suivi individuel de la prise en charge des PvVIH, au suivi-evaluation

national : utilisation de la suite logicielle ESOPE en Afrique Subsaharienne.

JFIM Nice 2009.

42. Testa J, Rey JL, Malkin JE et al.

Un appui à la prise en charge des patients sous traitement antirétroviral

dans les pays du sud. XIIème actualités du Pharo 2006.

43. Testa J, Barberousse C.

Guide de surpervision des centres de prises en charge PvVIH utilisant le

logiciel ESOPE. ESTHER 2009.

44. Mouala C, Adam G, Courpotin C, Fikouma V, Gentilini M et al.

Dix ans d’engagement auprès des personnes vivant avec le VIH-sida :

Evaluation de la prise en charge dans trois centres de traitement

ambulatoire de la Croix-Rouge française en Afrique. Santé 2008, 18, :89-95.

45. Tileuk WV.

Evaluation de la prise en charge décentralisée au niveau de l’USAC en

commune V du district de Bamako a propos de 199 cas. Thèse Méd.2008 ;

Bamako ; 97.

46. Sanogo M.

Enquête seroépidémiologique sur l’infection par les VIH au CESAC de 2001 à

2003. Thèse Phar.2004 ;Bamako ;87.


47. Hadrami J.

Résultats de suivi en ambulatoire des patients VIH + sous traitement ARV en

2005 au service des maladies infectieuses du CHU du Point G. Thèse

Méd.2008 ;Bamako ;78.

48. Kouanda S, Medal IB, Nikiema L,Tiendrébéogo S et al.

Determinant de la survie des patients sous traitement ARV au Burkina

Faso : résultats de 5ans de suivi. 5ième Conférence francophone sur le VIH

Casablanca 28-31 février 2010.

49. Sielenou I, Angaye D.

Niveau de CD4 à l’initiation du traitement ARV et rétention des patients

dans un hôpital de district rural de l’extrême nord Cameroun. 5ième

conference francophone sur le VIH Casablanca 28-31 février 2010.

50. Lawn DS, Myer L, Harling G, Orrel C, Bekker LG, Wood R.

Determinants of mortality and nondeath losses from an antiretroviral

treatment service in South Africa: Implication for Programm evaluation. Clin

Infect Diseases 2006; 43: 770-76.

51. Coulibaly B.

Prévalence et facteurs de risque de perte de vue des patients VIH-séropositifs

inclus à l’hôpital du Point G. Mémoire 2ème année Master Santé

publique ;2009 ;Bamako ;49.

52. Lanoy E, Mary-Krause M, Tattevin P, Dray- Spira R, Duvivier C,

Fischer P et al.

Prédictors identified for losses to follow-up among HIV-seropositive

patients.J clin Epidemiol 2006; 59:829-35.


53. Yiannoutsos CT, An M-W, Frangakis CE, Musick BS, Braitstein P, et

al.

Sampling-Based Approaches to Improve Estimation o Mortality among

Patient Dropouts: Experience from a Large PEPFAR-Funded Program in

Western Kenya. PloS ONE 2008; 3(12):e3843.

54. Kwong-Leung Yu J, Chih-Cheng Chen S, Wang K Y, Chang C S,

Makombe SD, Schouten E J et al.

True outcomes for patients on antiretroviral therapy who are “lost to follow-

up” in Malawi. Bull World Health Organ 2007; 85:550-54.

55. Rosen S, Fox MP, Gill CJ.

Patients Retention in Antiretroviral Therapy Programs in Sub-Saharan

Africa: A Sytematic Review. PloS Med 2007; 4:1691-701.

56. Karcher H, Omondi A, Oderat J, Kunz A, Harms G.

Risk factors for treatment denial and loss to follow-up in a antiretroviral

treatment cohort in Kenya. Trop Med 2007; 12:687-94.

57. Bonou MJA, Lynen L, De Weggheleire A, Menten J, Frieden M et al.

La rétention des patients VIH positif à Angonia, un district rural du

Mozambique : leçons du passé et recommandations pour l’avenir. 5ème

conférence francophone sur le VIH Casablanca 28-31 février 2010.


Fiche Signalétique

Noms : MBIA-SOMSE

Prénoms : Larissa Bertille

Titre : Etude de la rétention des patients sous ARV au CESAC de Bamako

Année de soutenance : 2010

Ville de Soutenance : Bamako

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et

d’Odontostomatologie de Bamako (Mali)

Secteur d’intérêt : Epidémiologie VIH/SIDA

Résumé

Le passage à l’échelle des programmes de traitement anti rétrovirale est

actuellement confronté au problème de non rétention des patients dans les

programmes de prise en charge notamment dans les pays à ressources

limitées comme le Mali. Conscient de ce défi, le gouvernement malien a initié

une série de mesures pour améliorer le suivi des patients à travers des

centres pilotes en coopération avec ESTHER utilisant le logiciel Esope. C’est

dans ce contexte qu’une étude épidémiologique a été réalisée entre Février

2009 et décembre 2008 afin de déterminer le taux de rétention des patients

et d’identifier les facteurs associés à la non rétention.

Il s’agit d’une étude descriptive et analytique portant sur une cohorte

rétrospective de 7260 patients enregistrés au CESAC entre le 1er Janvier

2005 et le 31 Décembre 2008. Les données étudiées sont issues de la base

de données de CESAC constituées au moyen du Logiciel Esope. Les facteurs

associés à la non rétention ont été estimés par une analyse de Kaplan Mayer

et une régression de Cox.

Des 7260 patients, la majorité (65%) était de sexe féminin. L’âge médian des

patients à l’initiation du traitement était de 34 ans ; le taux médian de CD4

était de160 cellules/mm3. La majorité des patients (35%) était au stade III

de l’OMS. Le temps de suivi maximum de cette cohorte est de 4 ans et demi.

Le taux de rétention globale dans le programme était de 62,1%. En analyse

multivariée par le modèle de Cox, les caractéristiques liées à la non rétention


sont le sexe masculin, l’absence de scolarisation, la résidence hors de

Bamako, l’année 2006 comme année de traitement, les circonstances de

découverte « autres » et la suspicion clinique, une durée d’initiation aux ARV

inferieure à 3 mois, un taux d’Hémoglobine < 10g/dl et le taux de

CD4<50cellules/mm3.

Au regard des résultats d'études antérieures et des données disponibles le

taux de rétention observé aux CESAC est comparable aux meilleurs taux

observés dans les pays à ressources limitées. En outre, le taux de rétention

au CESAC est en amélioration constante depuis 2007. Pour renforcer cette

tendance positive, il est impératif d'intégrer le traitement précoce et le suivi

actif des patients qui devraient être considérés comme une des mesures de

rétention dans le programme des ARV pendant le passage à l’échelle.

Mots clés : VIH/SIDA, ARV, Rétention, CESAC, Bamako


EXECUTIVE SUMMARY

First name: Larissa Bertille

Family name: MBIA-SOMSE

Nationality: Central African

Title: Study of retention of patients on ART enrolled at CESAC

in Bamako

Years of orals: 2010

Venue of orals: Bamako

Site of deposity: Library of Medical and Pharmaceutical and Dental

medecine university of Bamako

Area of focus: Epidemiology/HIV/AIDS

Summary

Scaling up of antiretroviral treatment is currently confronted with the

problem of non retention mainly in resource limited countries such as Mali.

In recognition of this problem, the government of Mali has initiated a series

of measures with a view to improving treatment, care and support for people

living with HIV and AIDS.

A descriptive and analytical study was conducted on a cohort of 7260

patients enrolled at CESAC from January 1st 2005 to December 31st 2008 to

determine the rate of non retention and identify characteristics of patients

associated with non retention. Data came from the CESAC data based using

the software called Esope. Factors associated with non retention were

estimated using Kaplan and mayor analysis and Cox regression.

Out of the 7260 patients studied, the majority (65%) were females. The

median age of patients at start of treatment was 34 yrs. The median CD4

count was 160 cells/mm3. The majority of patients (35%) were at stage III of

WHO clinical criteria. The maximum length of follow-up of the cohort was

4.5 months. The overall retention rate was estimated to be 62.1%. The result

of multivariate analysis suggested that factors associated with non retention

include being male, lack of education, having a residence outside Bamako,

being enrolled for treatment in 2006, being diagnosed through a VCT or a


clinical suspicion, having a time of initiation to treatment of less than 3

months, having Hb level <10g/dl and having CD4 counts <50 cells/mm3.

In light of the results of previous studies and available data, the retention

rate observed at CESAC is comparable to the best retention rates for

countries in resource limited setting. Moreover, the retention rate at CESAC

has been in constant improvement since 2007. In order to strengthen this

positive trend, it is imperative that early treatment coupled with active

follow-up of patients be adopted which should be considered among

measures for improving retention of patients when scaling up treatment

programme.

Key words: HIV and AIDS; ART, Retention; CESAC, Bamako


En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers

condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et jure

au nom de l’Être Suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et

de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et je n’exigerai

jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à

aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis (e) à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce

qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés

et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à

favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que les considérations de religion, de

nation, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre

mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la

vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je

n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux (se) et reconnaissant (e) envers mes maîtres, je

rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.


Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.

Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si

j’y manque.

Je le jure !

etude de la retent ion des patients sous … · tu es une grande sœur géniale. je ne saurai...

Documents