« La conscience est le début d’un monde. En son absence il n’y a pas de soi, pas d’environnement, pas de douleur, pas de joie;

il n’y a simplement rien du tout. »A Seth

Etats paucirelationnels et végétatifsN BruderMarseille

Evolution après agression cérébrale

Causes des états végétatifs

Task Force on PVS New Engl J Med 1994; 330:1499-1508

Difficultés diagnostiques

• COMPLEXITE

• RAPPORTABILITE

100 000 millions de neurones1000 x plus de synapsesVariété de neurotransmetteurs et de récepteurs

Organisation

Intégration

Modules de fonctionModules de fonctionccéérréébralebrale

• Vision• sensibilité• langage• mémoire• émotions• attention• exécution• praxies• …

CONSCIENCE ?CONSCIENCE ?

De la conscience à l’inconscience

• Locked-in syndrome• Guillain Barré

• Amnésie globale transitoire• Aphasie• Catatonie

Communication

Atteinte des « modules »de la conscience

Quelles sont les fondations neurobiologiques minimum de la conscience ?

Diagnostic différentiel

• LOCKED IN SYNDROME (LIS)

• MUTISME AKINETIQUE

• HYPERSOMNIE

• AREACTIVITE PSYCHOGENE

Etat de conscience minimal (MCS) vs état végétatif

LIS

• Tétraplégie + anarthrie• Préservation des mouvements de

verticalité oculaire• Diagnostic établi 3 mois après le début• Thrombose du tronc basilaire = 60 %• Détection de la conscience en premier

– Famille 55 %; staff médical 23 %• Qualité de vie perçue bonne

Coma et encéphale

Tronc cérébral et coma

Kinney H et al. N Engl J Med 1994;330:1469-1475

Light-Microscopical Section of the Whole BrainCerveau de Karen Ann Quinlan’s

Arrêt anoxique en 1975 à l’âge de 21 ansEVP décès en 1985

Différence conscience - éveil

Etats de conscience

DéfinitionsComa Etat

végétatifMCS Locked-in

•Yeux fermés•Pas de signe d’éveil•Perturbations respiratoires•Perte de réflexes du tronc cérébral•Pas de langage•> 1h

•Ouverture des yeux•Pas de signe de compréhension•Ventilation préservée•Réflexes du tronc présents•Pas de mvt volontaire•Pas de langage•Persistent > 1 mois

•Ouverture des yeux•Signes de compréhension fluctuants•Réponse à l’ordre•Réponses émotionnelles ou motrices liées àl’environnement•Localisation ou manipulation d’objets•Fixation et poursuite visuelle•Verbalisation intelligible•Essai de communication

•Ouverture des yeux•Fonctions cognitives préservées•Communication par les mvts oculaires•Anarthrie•tétraplégie

Grimaces à la douleurLocalisation des sons

Fixation visuelleRéponse au stressMots isolés inappropriés

Atypique

JFK CRS

JT Giacino et al. Arch Phys Med Rehabil 2004

Difficultés diagnostiques

C Schnakers et al. BMC Neurology 2009; 35

n = 103 patientsn = 103 patients 55 ± 19 ans Etiologies

Trauma crânien 39Post-anoxique 31AVC 16HSA 6Métabolique 5Autres 6

44 patients classés en EVP18 (41 %) = MCS évalué par le CRS

41 patients classés en MCS4 (10 %) = signes de sortie du MCS

(moteur = 6 ou communication = 2)

LOCKED-IN fonctionnel ?LOCKED-IN fonctionnel ?

Difficultés de communicationProblème de l’aphasie

JR Binder et al.Cereb Cortex 2000-2009

Langage et MCS• Diminution du métabolisme dans les « zones du

langage » quelle que soit l’étiologie• Activation des zones du langage possible• Tests cliniques: réponses aux ordres de complexité

sémantique croissante• PE: MMN et P300

2

P300: Importance du stimulus

COMPARISON OF SPEECH-EVOKED V TONE-EVOKED P300 RESPONSE: Implications for Predicting Outcomes in Patients with Traumatic Brain Injury1.Lew, Henry; MD, PhD; Slimp, Jefferson; Price, Robert; Massagli, Teresa; Robinson, Lawrence

American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 78(4):367-371, July/August 1999.

TABLE 1 Comparison of mean amplitude and latency data of 22 normal adult subjects (standard deviations shown in parentheses)

PE pour différencier MCS de EV ?

Contrôles LIS

MCS VS

Valeur positive ou négative ?

A – E : EV

F – K : MCS

Pas de récupération neurologique

F Perrin et al. Arch Neurol 2006

Encéphalopathie anoxique

Young G. N Engl J Med 2009;361:605-611

Pas de N20 bilatéral à 72 heures : Récupération = 0 %

Imagerie

Détermination des « corrélats neuronaux de la conscience » (neural correlates of consciousness)

IRMf

Métabolisme et conscience

Métabolisme cérébral post-traumatique

N Hattori et al. J Nucl Metab 2003

Conscience = connectivité

Restauration of thalamocortical connectivity after recovery from persistent vegetative state

S Laureys et al. Lancet 2000; :1790-1

Connectivité fonctionnelle avec le thalamus ≠ contrôles

Aires préfrontales (AB); cortex cingulaire (C)

HH221515O PETscanO PETscan

EVP

Sujets sains

EVP après récupération

Intérêt de l’IRMf

S Laureys et al. Neurology 2004

EVP ??: décès du patient 30 jours plus tard

S Laureys et al. Neuroimage 2002

Imagerie d’un patient en EVP

Fig. 1. We observed supplementary motor area (SMA) activity during tennisimagery in the patient and a group of 12 healthy volunteers (controls). Wedetected parahippocampal gyrus (PPA), posterior parietal-lobe (PPC), andlateral premotor cortex (PMC) activity while the patient and the same group ofvolunteers imagined moving around a house. All results are thesholded at P G0.05 corrected for multiple comparisons. X values refer to distance in mmfrom the midline in stereotaxic space (SOM text).

A Owen et al. Science 2006; 1402

23 ansEVP après TCCycles veille-sommeil présents

Attitude des soignants vis-à-vis de la douleur

Pensez-vous que les patients en EV ressentent la douleur ?

Pensez-vous que les patients en MCS ressentent la douleur ?

% %

Rôle du télencéphale dans la perception douloureuse

Régions facilitatrices dans la perception douloureuse

M Boly et al. PNAS 2007:12187-12192

Régions inhibitrices dans la perception douloureuse

-cortex cingulaire postérieur-Précuneus-Cortex mesiofrontal-Jonctions temporo-pariétales-Cortex temporal inférieur droit-Gyrus frontal supérieur gauche-Gyrus parahippocampique

-Cortex frontoparietal-Thalamus médian

-Cortex cingulaire antérieur-Insula

Default brain Default brain networknetwork

SystSystèème de la me de la vigilancevigilance

Système latéralMonitoring extérieur

Système médianRéférentiel interne

Gestion de la douleur

PVS: connectivitéOUIDiencéphaleThalamusCortex sensoriel primaire

NONCortex sensoriel secondaireInsulaCortex parietal postérieurCortex cingulaire

EVP vs Contrôles

MR Coleman et al. Brain 2007

Sentir vs Ressentir

MCS vs Contrôles

PRONOSTIC• Début de récupération 1 mois après l’agression

= meilleur PC

• Trauma > non trauma (anoxique)

• PVS: trauma 1an; non trauma 3 mois

• Age (< 40 ans) et absence de co-morbidités

The Multi-Society Task Force on PVS. N Engl J Med 1994;330:1572-1579

Outcome for Patients in a Persistent Vegetative State (PVS) after a Traumatic or Nontraumatic Injury

Good recovery 7 %

The Multi-Society Task Force on PVS. N Engl J Med 1994;330:1572-1579

Verified Reports of Five Patients with a Late Recovery from a Persistent Vegetative State (PVS)Récupération retardée après EVP

Evolution après MCS ou EV36 patients

EV = 11 MCS = 25

Trauma 8

Sortie EV=7

Non trauma 3

Sortie EV=1

8 semaines Sortie MCS 80 %

Sortie MCS 45 %25 patients

Etat confusionnel/Amnésie post-trauma

22 socialement compétents

4 retours au travail(1-4 ans post trauma)

Récupération miraculeuse ?• Sortie d’un MCS 19 ans après l’accident

Fractions d’anisotropieH Voss et al. J Clin Invest 2006

REPOUSSE AXONALE

Conclusions

• Vers une diminution progressive du nombre de patients « végétatifs » ??

• Est-il important de différentier EV et états pauci-relationnels ?

• Y-a-t-il un impact sur la prise en charge à la phase aiguë ?