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Les études et la théorie économiques montrent que les TIC ont un impact net, direct et indirect sur la performance des entreprises. Dans le domaine de la santé, les TIC ont égale-ment démontré leur impact positif : gains qualitatifs et d’effi -cience, rentabilité économique. L’évaluation de la répartition des gains sur l’ensemble des bénéfi ciaires est particulière-ment structurante dans les stratégies d’investissement et d’implémentation des TIC en santé. La temporalité est aussi déterminante pour capturer la valeur et conserver un aligne-ment fort des projets avec les objectifs stratégiques des par-ties concernées.

L’ANAP a pour mission d’accompagner les établissements de santé et médico-sociaux et les Agences régionales de santé afi n d’améliorer leur performance. Pour atteindre ses objec-tifs, elle a identifi é les six leviers de la performance sur les-quels elle souhaite concentrer son action :

Ce document s’inscrit dans le cadre du levier n° 5, « Des investissements effi caces ».

Ce document consiste en une synthèse des connaissances sur l’analyse économique des impacts des technologies de l’information et de la communication (TIC) dans le domaine de la santé.

Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

44, rue Cambronne 75015 Paris - 01 48 56 72 70 [email protected] - www.anap.fr

Photo de couverture : © ANAP / Getty images

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XXXX 2010 - Réf. XXX XXX-XISBN : XXX-X-XXXX-XXXX-X

CRÉATION DE VALEUR PAR LES TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION POUR LES STRUCTURES DE SANTÉSynthèse des connaissances

1 DES ÉTABLISSEMENTS TRANSFORMÉS

3 DES PARCOURS DE PERSONNES OPTIMISÉS

5DES INVESTISSEMENTSEFFICACES

2 DES PROCESUS DE PRODUCTION EFFICIENTS

4 DES RESSOURCES HUMAINESVALORISÉES

6UNE CULTUREPARTAGÉE DE LA PERFORMANCE

Synthèse des connaissancesDidier ALAIN, manager à l’ ANAPCaroline LE GLOAN, chargée de projet à l’ ANAP

Avril 2010

Création de valeur par les technologies de l’information

et de la communicationpour les structures de santé

RÉSUMÉ / ABSTRACT 3

Contacts

Didier Alain, [email protected] et Caroline Le Gloan, [email protected]

Résumé

Ce document consiste en une synthèse des connaissances sur l’analyse économique des impacts des technologies de l’information et de la communication (TIC) dans le domaine de la santé. La première par-tie présente une synthèse des résultats dans le domaine général tandis que la seconde partie est axée sur le secteur de la santé.

Les études et la théorie économiques montrent bien que les TIC ont un impact net, direct et indirect sur la performance des entreprises. Cet impact est largement déterminé par la capacité des organisations à se transformer sous l’action de l’introduction des TIC. D’autre part, les TIC contribuent à créer un nouvel actif pour les entreprises, résumé sous le terme du capital immatériel.

Dans le domaine de la santé, les TIC ont également démontré leur impact positif. La nature des gains qualitatifs et d’effi cience est clairement identifi ée. La rentabilité économique est démontrée à condition que l’on considère l’ensemble des gains internes et externes. Dès lors, l’évaluation de la répartition des gains sur l’ensemble des bénéfi ciaires est particulièrement structurante dans les stratégies d’investisse-ment et d’implémentation des TIC en santé. Enfi n, la temporalité constitue la troisième dimension struc-turante, souvent négligée, bien que particulièrement déterminante pour capturer la valeur et conserver un alignement fort des projets avec les objectifs stratégiques des parties concernées.

Mots-clés : TIC, santé, création de valeur, performance, qualité des soins, hôpitaux.

Abstract: The impact of health ICT on Hospital’s performance; a critical review of knowledge

The impact of IT (information technology) on hospital performance is a key driver of its successful imple-mentation. We present here a critical review of evidence on this topic.

Economical theory, as well as empirical evidence, shows that IT implementation has a clear impact on business performance, both direct and indirect. Whether this impact is captured, depends on how well an organization is capable of changing and transforming. In addition, IT contributes to the creation of immaterial assets, which are new to most business.

In healthcare, the positive impact of IT has been widely demonstrated, given certain methodological considerations. First, IT return on investment must be considered taking into account both internal and external gains. Second, the nature of the recipients and the dispatch of gains among them have a clear impact on IT projects design. Finally, the timeline according to which impact is captured is also infl uential though often underrated.

Keywords: IT, value creation, e-Health, effi ciency, medical care, hospitals.

CRÉATION DE VALEUR PAR LES TECHNOLOGIES DE L’ INFORMATIONET DE LA COMMUNICATION POUR LES STRUCTURES DE SANTÉ4

1. Introduction .......................................................................................................................................................5

1.1. Des questions récurrentes et des enjeux forts ..............................................................................5

1.2. Quelques chiffres ........................................................................................................................................5

1.3. Un peu de sémantique .............................................................................................................................6

Technologies de l’information et de la communication, système d’information, organisation ..............6Création de valeur, ROI .....................................................................................................................................6Création de valeur et performance .................................................................................................................6

1.4. Objectif du document ...............................................................................................................................7

1.5. Méthodologie ...............................................................................................................................................7

2. TIC et création de valeur dans le domaine général ...............................................................8

2.1. L’impact des TIC sur l’effi cience des entreprises ..........................................................................8

La contribution de l’informatique à la productivité des entreprises ...........................................................8La contribution des TIC au développement d’un avantage concurrentiel .................................................9Les TIC et le surplus pour le consommateur ................................................................................................9

2.2. La perspective organisationnelle .........................................................................................................9

Les TIC comme facteur de conversion des actifs ........................................................................................9Le capital organisationnel et le capital immatériel ......................................................................................11L’analyse économique des projets ou la valeur de l’information ..............................................................12

3. TIC et création de valeur dans le domaine de la santé .....................................................13

3.1. Une littérature très abondante ...........................................................................................................13

3.2. La nature des gains ..................................................................................................................................14

Les gains sont avérés .....................................................................................................................................14L’étude de l’Agency for Healthcare Research and Quality ........................................................................14Les travaux de la Commission européenne ................................................................................................15Limites ..............................................................................................................................................................16La question de la rentabilité économique ....................................................................................................16Les méthodes d’évaluation « traditionnelles » ...........................................................................................16Les approches micro-économiques .............................................................................................................17Les approches socio-économiques ..............................................................................................................17

3.3. Les bénéfi ciaires ........................................................................................................................................18

Les payeurs ne sont pas toujours les bénéfi ciaires ...................................................................................18Les catégories de bénéfi ciaires .....................................................................................................................18Les usagers ......................................................................................................................................................19Les équipes de soins ......................................................................................................................................19Les structures de soins ..................................................................................................................................19Les tierces parties ...........................................................................................................................................19

3.4. Le temps .......................................................................................................................................................19

La gestion du temps dans les projets TIC en santé ...................................................................................19Les cycles de la valeur ................................................................................................................................... 20

4. Perspectives ....................................................................................................................................................21

Références bibliographiques ................................................................................................................... 22

INTRODUCTION 5

1. Introduction

1.1. Des questions récurrentes et des enjeux forts

Dans le secteur de la santé, le niveau d’investissement dans les technologies de l’information et de la communication (TIC), mais surtout l’effi cacité de cet investissement, est une question récurrente et po-lémique. En France, depuis 2003, l’effort de la puissance publique pour l’appui à l’investissement dans ce domaine s’accentue au travers, notamment, des plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 ». Signe d’une volonté forte, la conviction qui sous-tend cet effort sans précédent reste fragile et peu partagée. Les nombreuses questions peuvent être regroupées autour de trois grandes séries d’enjeux.

D’une part, les fi nanceurs du système de santé, ainsi que les tutelles des établissements, peuvent légi-timement se poser la question de la rentabilité, voire de l’utilité de la dépense dans les TIC. Finance-t-on de l’innovation, avec des retours indirects et à moyen terme ? Finance-t-on des projets à délai de retour court ? Comment vérifi er que les fi nancements ont le rendement attendu ? Comment engager un dia-logue de gestion avec les organisations de santé dans cet objectif ? Quelles devraient être les priorités ciblées ?

De leur côté, les organisations de santé doivent procéder à des arbitrages complexes au sujet de leurs priorités d’investissement. Le besoin de lisibilité et d’information sur le potentiel de création de valeur porté par les TIC, mais également sur les moyens d’atteindre la création de valeur est important. Pour résumer de façon un peu triviale le questionnement du directeur d’établissement : pourquoi mettre de l’argent dans l’informatique plutôt qu’ailleurs (immobilier, par exemple) ? À quelles conditions un inves-tissement en TIC est-il créateur de valeur ? Quels bénéfi ces puis-je attendre, pour qui et en combien de temps ?

Enfi n, la troisième série d’enjeux concerne les offreurs de technologie [1] dont le business plan, le plan produit et la profi tabilité dépendent fortement du niveau d’investissement, plus généralement du niveau de dépense, dans ce secteur. Il est évident là aussi que des questions – vitales selon certains – se po-sent pour les industriels des TIC santé1 : quel est le niveau d’investissement (de dépense) que l’on peut attendre ? Quelle est la rentabilité du marché ? Du côté de l’offre, quels sont les principaux déterminants de la création de valeur ?

1.2. Quelques chiffres

En 2004, 29 % des hôpitaux européens consacraient moins de 1 % de leur budget aux dépenses in-formatiques et 70 % dépensaient moins de 2 % [2]. En termes de niveau d’informatisation, si près de 99 % des hôpitaux avaient mis en place la gestion administrative des patients, environ 2 % disposaient d’une prescription électronique ou d’un outil d’aide à la décision clinique. Pour la France, ce chiffre était de 0,75 % ([2], p. 4-5). Les États-Unis étaient, à cette date, dans une situation semblable. En France, la dépense informatique dans le domaine de la santé reste faible : en 2006, elle représentait 2,1 % de la dépense hospitalière, soit environ 1,3 Mds € (source IDC 2007).

Pourtant, près de 70 % des décideurs hospitaliers européens déclaraient à la même époque que les TIC en santé auraient un impact positif sur l’effi cience du processus de soins, 73 % sur l’organisation interne, près de 30 % sur l’augmentation des revenus ([3], p. 150-152)… Ce décalage entre le potentiel perçu (et démontré, comme nous le verrons par la suite) et le faible déploiement des TIC en santé est mis en évi-dence dans toutes les études. L’explication de ce hiatus (résumé sous le terme des « freins à l’adoption des TIC en santé ») n’entre pas dans le cadre de ce document.

Une dernière série de chiffres est particulièrement importante pour appréhender les TIC en santé : 74 % des projets TIC en 2008 ont échoué, c’est-à-dire qu’ils ont dépassé les délais et/ou les budgets prévus. Près du tiers des projets ont totalement échoué ([4], p. 60). Ces chiffres prouvent que l’aversion au risque des investisseurs n’est pas dénuée de rationalité.

1. En outre, les retombées en termes d’emploi et de croissance, si le dynamisme du secteur se démontre, ne sont pas négligeables ([1] p. 1-2,7-8).


1.3. Un peu de sémantique

Technologies de l’information et de la communication, système d’information, organisation

« Les technologies incluent généralement les équipements, les réseaux de communication et les bases de données et les logiciels liés. Les systèmes d’information comportent une dimension davantage mana-gériale et incluent les processus organisationnels, les tableaux de bord, les modes d’interface et d’aligne-ment avec les métiers et les fonctions support notamment » ([5], p. 3-4). Cette distinction nous permet de clairement séparer le potentiel porté par les technologies de la réalisation des gains, dont on verra qu’ils dépendent en très grande partie de la capacité des acteurs à transformer leurs organisations par l’usage fait des TIC.

Création de valeur, ROI

Le terme « ROI » (« Return on Investment », retour sur investissement) s’est progressivement imposé dans l’usage courant dès lors qu’il s’agissait de défi nir la valeur apportée par les TIC. Si le terme dans une acception courante peut se justifi er, il renvoie néanmoins dans son sens strict à une approche quantita-tive, dont les paramètres sont largement fi nanciers. Il peut par conséquent porter une certaine confusion quant à l’ensemble des gains attendus, dont une grande partie est constituée de gains qui pour être intangibles n’en sont pas moins stratégiques dans le domaine de la santé. Nous prenons donc le parti d’employer la notion de création de valeur, plus large et moins connotée économiquement.

La notion de valeur

La valeur doit être considérée comme multidimensionnelle, objective et dynamique, refl étant les di-verses dimensions et l’évolution des objectifs stratégiques suivis par les organisations. Trois grandes conceptions de la valeur peuvent être distinguées :

➜ la valeur fi nancière : pour la théorie fi nancière, la valeur fi nancière est la valeur actualisée des cash fl ows2 d’une entreprise et non de ses résultats industriels. Dans ce cas, la création de valeur est l’accroissement de la valeur économique de l’entreprise. Elle est égale à la différence entre la va-leur de marché d’une entreprise et la valeur comptable nette de ses actifs ;

➜ la valeur opérationnelle : la théorie économique de la production se base sur la productivité. Elle recouvre deux notions : la productivité partielle des facteurs de production et la productivité globale des facteurs. La première se mesure en faisant le rapport entre la quantité produite et la quantité des facteurs utilisés pour l’obtenir (on distingue la productivité du travail et la productivité du capi-tal). La seconde se défi nit comme le rapport entre la production réalisée par une unité économique et l’ensemble des facteurs de production (capital et travail) utilisés lors du processus de production. Elle permet d’intégrer le volume de consommations intermédiaires et ainsi préciser le volume de valeur ajoutée créé ;

➜ la valeur concurrentielle : la théorie stratégique mesure la valeur par l’avantage concurrentiel (Reix, 2002). Deux grandes catégories d’avantage concurrentiel sont distinguées : la domination globale par les coûts et l’avantage par la différenciation. Au-delà de ces deux avantages, la performance peut également s’évaluer par la qualité des relations inter-entreprises (Reix, 2002).

Création de valeur et performance

La performance d’un système peut être défi nie à la fois par son effi cience (rendement des ressources allouées) et par sa capacité à satisfaire les exigences des parties prenantes [5]. Nous défi nissons dans ce document la création de valeur par la contribution des TIC à la performance des structures de

soins. Ce document est dans la lignée des travaux précédents du Groupement pour la modernisation des systèmes d’information hospitalier sur le ROI [6] et la contribution des SI à la performance des éta-blissements de santé [7]. Il constitue une prolongation des documents produits par la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier sur le thème de l’investissement dans les Systèmes d’information hospitaliers [8].

2. Flux de trésorerie d’exploitation, représentant le fi nancement immédiatement disponible de l’entreprise.

INTRODUCTION 7

1.4. Objectif du document

L’Agence nationale d’appui à la performance a pour objectif de donner aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux les services et outils leur permettant de perfectionner la qualité des soins et leur gestion, autrement dit d’appuyer l’amélioration de leur performance.

La question de la contribution des TIC à la performance dans le domaine de la santé reste largement polémique et la connaissance du sujet morcelée. Notre objectif est donc de produire une synthèse ob-jective de l’état des connaissances sur ce sujet, préalable à toute démarche d’outillage. Le but explicite ici est de résumer ce qui est aujourd’hui démontré et donc peu discutable, ce qui l’est moins et ce qui reste à explorer.

1.5. Méthodologie

Ce document est basé sur une revue critique et synthétique des connaissances internationales publiées ces vingt dernières années sur le sujet de la contribution des TIC à la performance économique et dans le domaine de la santé. Les sources bibliographiques ont été identifi ées à partir de la documentation disponible au sein de l’ANAP et de recherches dans les bases de données MEDLINE, Cairn et Google (scholar et standard).

La quarantaine de documents ciblés et analysés se décompose ainsi :

➜ documents institutionnels récents, issus du Congressional Budget Offi ce aux États-Unis, de la Commission européenne ou du ministère de la Santé en France ;

➜ méta-analyse des publications médicales et économiques sur le sujet, issue par exemple de l’Agen-cy for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ;

➜ articles extraits de revues scientifi ques et académiques référencées, consistant en des études empiriques, théoriques ou comparatives ;

➜ ouvrages de référence ;

➜ source secondaire et de qualité hétérogène telle que la presse spécialisée et les études et docu-ments techniques issus de l’offre industrielle et du conseil.

Les résultats sont organisés en deux parties :

➜ la première partie présente un résumé des différents courants de recherche en sciences écono-miques et leur évolution afi n de mieux évaluer l’impact des TIC sur la performance des entreprises ;

➜ la seconde partie organise selon trois axes (nature des gains, bénéfi ciaires et temps) les différentes approches et résultats obtenus dans le domaine de la santé.

Enfi n, tout au long du document, des encarts permettent de mettre en valeur certains résultats, mé-thodes utilisées et points de divergences sur le sujet.


2. TIC et création de valeur dans le domaine général

« En négligeant l’utilisation de la technologie, nous oublions que celle-ci n’a ni valeur, ni sens, ni conséquence par elle-même : seul son usage révèle sa valeur. »

Wanda J. Orlikowski, 1999

La problématique de la contribution des SI à la création de valeur est une question récurrente dans la recherche académique depuis ces trente dernières années. De nombreux travaux, essentiellement amé-ricains, se sont succédé pour clarifi er la relation entre les investissements en TIC et la performance des entreprises. Ils ont évolué progressivement d’une approche d’effi cience (c’est-à-dire évaluant l’impact des technologies de l’information et de la communication (TIC) sur la productivité) vers une approche centrée sur l’impact de l’organisation et des processus.

Nous résumons ici les principaux enseignements de ces deux approches micro-économiques afi n de mieux comprendre la problématique de l’évaluation de la contribution des TIC à la performance et la création de valeur. Nous nous sommes largement appuyés pour rédiger cette synthèse sur l’ouvrage d’Ahmed Bonfour et Georges Epinette [5], qui allie la rigueur académique au regard d’un praticien aguerri des systèmes d’information.

2.1. L’impact des TIC sur l’effi cience des entreprises

Cette première approche s’appuie notamment sur la contribution de Hitt et Brynjolfsson (1996) qui po-sent trois questions : les investissements informatiques accroissent-ils la productivité des entreprises, améliorent-ils la position concurrentielle des entreprises, et créent-ils de la valeur pour le consomma-teur ?

La contribution de l’informatique à la productivité des entreprises

Cette question prend son origine dans le paradoxe de Solow qui énonce en 1987 : « On voit des ordina-teurs partout sauf dans les statistiques de productivité ». En effet, quand on parle de productivité se pose la question de savoir, de manière marginale, quand un investissement d’un euro additionnel dans les TIC génère un revenu net positif, compte tenu des coûts de l’investissement. La théorie économique de la production stipule en effet que les entreprises vont investir – de manière rationnelle – dans une ressource jusqu’à ce que la dernière unité produite engendre une valeur inférieure à son coût.

Les travaux emploient généralement des outils économétriques basés sur la fonction Cobb-Douglas3. La plupart des résultats montrent une corrélation claire et positive entre inputs informatiques et valeur ajoutée, avec une contribution marginale bien plus élevée que celle du travail (Hitt et Brynjolfsson, 1996). Ainsi, les entreprises ont intérêt à investir dans les TIC puisque celles-ci produisent marginalement une valeur nette positive (déduction faite des coûts).

Mais cet effet positif est également discuté par d’autres auteurs (Osei-Bryson et Ko, 2003). Pour cer-tains, les TIC ont un impact inexistant voire négatif sur la performance des entreprises ; Turner (1985) conclut à l’absence de relation entre les budgets alloués aux SI et la performance des entreprises. Bernt et Morisson (1995) montrent à partir des données sectorielles que l’équipement informatique est négati-vement corrélé à la productivité du travail dans l’industrie manufacturière. Mais ces recherches peuvent également illustrer le fait que l’impact des TIC sur la performance des entreprises nécessite un temps d’apprentissage. En effet, il est constaté jusqu’en 1995 une corrélation négative entre les investisse-

3. La fonction Cobb-Douglas, représentation mathématique sous forme de fonction de production, permet de mesurer le lien entre un intrant (« input ») et un extrant (« output »). Dans l’approche économétrique appliquée aux TIC, elle mesure statistiquement l’impact du capital informatique, non informatique et du travail sur la valeur ajoutée de l’entreprise. Si la somme des coeffi cients est égale à 1, les rendements dits d’échelle sont constants, si inférieur à 1, les rendements sont décroissants et si supérieur à 1, les rendements sont croissants.

TIC ET CRÉATION DE VALEUR DANS LE DOMAINE GÉNÉRAL 9

ments informatiques et la croissance de la productivité du travail. En revanche, après l’éclatement de la bulle Internet en 2001, bien que les investissements décroissent, l’augmentation de la productivité continue sa progression. Les tentatives pour dépasser cette contradiction apparente motivent les tra-vaux centrés sur l’organisation et les processus, présentés plus loin.

La contribution des TIC au développement d’un avantage concurrentiel

Au-delà de l’impact sur la productivité, d’autres recherches évaluent dans quelle mesure les TIC per-mettent à l’entreprise de disposer d’un avantage concurrentiel générateur de rente et donc de profi ts supranormaux. Ces travaux s’inscrivent dans la lignée des travaux de Porter (1980) et de l’économie industrielle (Bain, 1956). Les résultats obtenus à ce jour ne permettent pas d’établir clairement un lien dé-montrable entre investissement en TIC et avantage concurrentiel mesurable fi nancièrement. Les tenants d’une vision des TIC comme simple fonction support, fortement banalisée et donc non discriminante du point de vue concurrentiel, et ceux d’une vision des TIC comme facteur puissant de l’innovation, s’affron-tent notamment autour de l’article de Nicholas G. Carr, « IT doesn’t matter » [9].

Les TIC et le surplus pour le consommateur

Enfi n, quelques recherches ont porté sur l’impact des TIC sur le surplus du consommateur, c’est-à-dire sur la valeur transférable (ou effectivement transférée) au consommateur. Différents résultats nous mon-trent que grâce aux investissements informatiques, une valeur a été créée et effectivement transférée aux consommateurs, principalement par des mécanismes de réduction des prix. Nous verrons dans le chapitre consacré aux bénéfi ciaires à quel point ce facteur est prégnant dans le champ de la santé.

Face à la diffi culté d’établir une corrélation claire entre les investissements informatiques et la perfor-mance fi nancière de l’entreprise, la perspective organisationnelle a été développée. En effet, il semble que cette première approche exclut l’existence d’une étape intermédiaire de l’analyse intégrant les pro-cessus organisationnels et les actifs complémentaires créés par les TIC. Il ne s’agit donc plus seulement de savoir si les TIC créent de la valeur, mais de déterminer les conditions par lesquelles une telle valeur est susceptible d’être créée (Soh et Markus, 1995).

2.2. La perspective organisationnelle

Cette perspective se propose d’analyser le processus par lequel les technologies contribuent à la per-formance de l’entreprise. En effet, on constate une inadéquation entre les bénéfi ces attendus à l’origine des projets et les résultats effectifs de leur mise en œuvre. De nombreux retours d’expériences témoi-gnent ainsi de l’abandon des projets et de phénomènes de sous-utilisation des dispositifs. En effet, les TIC ne s’inscrivent pas simplement dans une logique de reproduction (automatisation de l’existant). Leur mise en œuvre s’accompagne le plus souvent d’un projet de mutation radicale des modes de fonctionne-ment en vigueur (Dieu, Zune, 1998). Le concept d’usage nécessite donc d’être précisé. Il renvoie au sens que l’usager accorde à l’utilisation du produit/service, recouvrant l’emploi, les comportements, les atti-tudes et les représentations des individus qui se rapportent directement ou indirectement à l’outil. Plus globalement, il faut étudier l’effet des TIC sur le processus de l’organisation, leur impact sur l’individu, le collectif de travail pour évaluer leur contribution à la performance de l’organisation. Les trois grandes approches présentées ci-dessous poursuivent cet objectif.

Les TIC comme facteur de conversion des actifs

La première approche est centrée sur la capacité de conversion et les processus-clés. Elle pro-

pose une modélisation intermédiaire de la performance, intégrant à la fois l’impact sur la productivité et l’impact sur l’organisation et les processus. Les différentes recherches permettent de distinguer trois processus-clés :

➜ les processus concurrentiels destinés à assurer une bonne articulation entre les TIC et les besoins du marché ;

➜ les processus d’utilisation destinés à s’assurer que les actifs de TIC contribuent à l’impact recher-ché par l’entreprise (produits ou services améliorés, nouveaux processus organisationnels…) ;


➜ les processus de conversion des TIC destinés à transformer une dépense en actifs de TIC (infras-tructures, logiciels, applicatifs métiers…).

Ainsi, le modèle de Lucas (1993) présente l’adaptation du design de la technologie au regard des tâches à effectuer et l’usage de celle-ci comme deux variables-clés dans la réussite d’un investissement en TI. Le modèle de Grabowski et Lee (1993), quant à lui, insiste sur l’importance d’une adaptation non pas en termes de tâches mais davantage en termes stratégiques. Markus et Soh (1993) suggèrent l’importance de considérer une étape intermédiaire dans la création de valeurs : l’évaluation. En effet, les actifs de TI (infrastructure, logiciels, applications) nécessitent d’être maîtrisés mais également évalués en tant que tels. Beath, Goodhue et Ross (1994) considèrent, en outre, que la maî-trise des processus est essentielle pour valoriser les actifs de TI. Enfi n, Sambamurthy et Zmud (1994) considèrent que c’est principalement à partir des impacts sur l’organisation que la valeur se crée.

Plus précisément, le concept de capacité de conversion des TIC (ou IT conversion capability) a été intro-duit par Richardson, Subramani et Zmund (2003). Défi nie comme la capacité de l’entreprise à utiliser les inputs de TIC (équipements, logiciels, services de conseil, formation du personnel…) pour développer des processus et des actifs spécifi ques renforçant la performance organisationnelle, ce concept permet de déterminer les facteurs de différenciation des niveaux de performance.

Dans le prolongement de cette approche, d’autres auteurs précisent que la performance des TIC d’une organisation doit être considérée en tenant compte des ressources (actifs) complémentaires néces-saires à la création effective de la valeur : on parle d’approche centrée sur les ressources/actifs

complémentaires. Ainsi, selon cette approche, la capacité de conversion, tout comme le processus organisationnel, peuvent être considérés comme des actifs complémentaires.

Ross, Beath et Goodhue (1996) se sont intéressés aux conditions sous lesquelles une entreprise peut renforcer son avantage concurrentiel en utilisant les TIC. Sur la base d’enquêtes dans divers secteurs d’activités, ils distinguent trois types d’actifs complémentaires déterminants dans la réalisation de l’avan-tage concurrentiel :

➜ le capital humain (compétences et capacité dynamiques des équipes SI) ;

➜ l’actif technologique (base de données et plateformes technologiques) ;

➜ l’actif relationnel (partage de vision et de responsabilités avec le top management).

De la même façon, Powell et Dent Micaleff (1997), à partir d’une enquête sur le secteur de la distri-bution, ont identifi é que l’articulation des ressources technologiques aux ressources complémentaires (ressources humaines (RH) et d’activités) est un facteur de performance des TIC. De façon plus récente, Davern et Kauffman (2000) ont, d’une part, différencié la valeur réalisée de la valeur potentielle des TIC et, d’autre part, insisté sur les deux actifs complémentaires que sont les processus organisationnels et le capital humain. Vargas, Hernadez et Bruque (2004) ont de leur côté mis en valeur le rôle essentiel des ressources humaines complémentaires dans la création de valeur.

Ces recherches ont ainsi contribué à considérer les ressources complémentaires pour mesurer la perfor-mance des systèmes d’information, dans une perspective de benchmark et de création de valeur. Elles s’intègrent plus largement au sein de l’approche basée sur la théorie des ressources.

Cette approche part du postulat que la performance, et plus précisément la formation d’un avantage concurrentiel, est à attribuer à une combinaison de ressources, pour l’essentiel, immatérielles. Melville, Kraemer et Gurbaxani (2004) proposent un modèle articulant les ressources des TIC, les RH et les res-sources organisationnelles complémentaires, autour de processus destinés à assurer une performance organisationnelle.

TIC ET CRÉATION DE VALEUR DANS LE DOMAINE GÉNÉRAL 11

Les attributs des TI sont selon Mata, Fuerst et Barney (1995) : les exigences en capitaux, la technologie proprié-taire, les compétences techniques et les compétences managériales. Anandhi Bharadwaj (2000) distingue quant à lui trois types de ressources : les ressources physiques (ou infras-tructure technologique), les ressources humaines et les ressources immatérielles (actifs de connaissance…). Il conclut, à partir d’un échantillon de 149 entreprises leaders en TI sur la période 1991-1994, que les entreprises disposant de plus de ressources en TI obtiennent de meilleurs résultats, tant en termes fi nanciers qu’au plan de la maîtrise des coûts. Ravichandran et Lertwongsatien (2004) confi rment l’importance des ressources en TI dans la formation d’un avantage concurrentiel.

Le capital organisationnel et le capital immatériel

Au-delà des recherches sur la création de valeur par l’organisation, d’autres recherches se sont penchées sur l’identifi cation de processus critiques (conception d’une architecture de TIC solide et fl exible, bonne connectivité entre les réseaux internes et externes…). Cette approche basée sur le capital organi-

sationnel et les processus a été développée par Devaraj et Kohli (2000) dans le secteur des hôpitaux.

Cette notion de processus peut également être approchée selon une perspective stratégique. Ainsi Tallon, Kraemer et Gurbaxani (2000) ont mis en évidence l’importance d’intégrer les processus dans l’évaluation de l’impact des SI. Ils concluent, sur la base d’un questionnaire, que l’existence d’un aligne-ment avec la stratégie et le déploiement des procédures d’évaluation des TIC accroissent fortement la perception de la valeur créée. De même, la notion de processus peut être entendue dans une perspec-tive de valorisation fi nancière du capital organisationnel. Brynjolfsson, Hitt et Yang (2002), en considérant la complémentarité existante entre les actifs organisationnels et les actifs en TIC, ont mesuré une aug-mentation importante de la valeur pour les entreprises ayant adopté des modes d’organisation innovants (organisation en mode projet et décentralisation des tâches, par exemple) et des investissements élevés en TIC.

Au-delà de l’analyse des processus, d’autres auteurs se sont penchés sur la notion de capital immatériel. Cette approche s’appuie sur la théorie des ressources et la théorie des capacités dynamiques. Il s’agit de s’intéresser au caractère stratégique des actifs informationnels, largement défi ni par Itami (1987).

Le caractère critique des actifs immatériels se base sur le fait que chaque fi rme se différencie des autres par ses actifs immatériels. Ces actifs sont d’un usage multiple et leur valeur s’accroît avec le temps. Par ailleurs, l’accumulation de ces actifs prend du temps et peut se faire de deux manières :

➜ soit de manière directe : la fi rme utilise des inputs en vue de constituer des actifs immatériels pour son usage exclusif ;

➜ soit de manière indirecte : l’entreprise accumule des actifs par son exploitation quotidienne. Le rôle des hommes, c’est-à-dire de l’information et des savoirs accumulés par eux est crucial à ce niveau.

Itami met en valeur l’importance des « actifs invisibles » dans la défi nition et le déploiement de la stratégie des fi rmes. Pour lui, l’information intervient en tant que ressources importantes, à côté des ressources humaines, fi nancières et physiques. Il précise également que l’entreprise utilise des inputs de ressources (humaines, fi nan-cières, physiques et d’information) et produit des outputs constitués de deux types de ressources : fi nancières et informationnelles. Ainsi apparaît le caractère dual des actifs invisibles et de l’information, plus spécifi que-ment. En effet, l’entreprise utilise de l’information et en sécrète également à l’occasion de la mise en œuvre des différents processus de transformation. L’information est donc à la fois un input et un output de l’entreprise. Itami décrit ainsi les actifs invisibles comme un stock d’informations accumulées par l’entreprise, à partir des fl ux d’information de l’environnement ou de l’activité d’apprentissage de l’organisation. Il propose également une typologie en termes d’information environnementale, d’information générée par l’entreprise et d’information interne à l’entreprise.


L’analyse économique des projets ou la valeur de l’information

L’analyse économique de projets (et de portefeuilles de projets) se penche sur la valeur de l’information, généralement considérée comme une source de réduction de l’incertitude.

Au niveau théorique, Arrow (1973) analyse la relation entre l’information et le comportement écono-mique en introduisant le concept de signal comme variable infl uençant le comportement des acteurs (les signaux peuvent être les variations de quantité, les politiques des pouvoirs publics…). Au niveau empirique, Carter défi nit l’information managériale comme « un savoir, des composantes de savoir et de nouvelles technologies nécessaires à assurer un fonctionnement effi cace et un contrôle de l’organisation (1986, p. 193). Elle peut être mesurée par l’analyse coût-avantage (par le calcul d’un taux de rentabilité interne du projet) mais surtout par l’approche économique de l’information développée par Parker et Benson (1988) qui se base sur une conception élargie des avantages et des valeurs. Elle aboutit à une équation de mesure de la valeur qui a trouvé des applications dans le domaine bancaire notamment (Lejeune, Saint-Amant, 1995).

Enfi n, d’un point de vue macroéconomique, la théorie de la croissance endogène de la productivité per-met d’identifi er les facteurs immatériels contribuant à la croissance de la productivité. L’économie ins-titutionnelle montre également que les variables institutionnelles impactent doublement les niveaux de revenu en infl uençant la productivité et l’accumulation du capital (modifi ant ainsi le taux d’investissement et indirectement le niveau de revenu). En effet, les activités matérielles et logicielles sont séparées : les investissements en capital (ordinateurs, par exemple) sont à rendements décroissants (l’accumu-lation ne va pas augmenter la productivité) tandis que les investissements en logiciels présentent des rendements croissants. Ils incluent un processus de co-apprentissage et des actifs intangibles diffi ciles à chiffrer mais à l’impact très lourd. Cette distinction permet de distinguer deux grandes catégories de leviers de création de valeurs :

➜ les leviers institutionnels en raison du rendement social de l’innovation qui est supérieur à son rendement privé (en raison de l’importance des externalités positives 4) et de la matière première qui est la connaissance ;

➜ les leviers non technologiques du processus d’innovation car, avec les TI, l’innovation repose es-sentiellement sur la production de la connaissance.

En somme, l’impact de l’investissement en TIC est conditionné par les transformations organisa-tionnelles suite à l’intégration de la technologie et par le temps d’apprentissage nécessaire aux utilisateurs pour se l’approprier (Gordon, 2003). D’autre part, les TIC contribuent à créer une valeur en soi en participant à la constitution d’un capital immatériel, qu’il soit de connaissance ou qu’il soit organisationnel. Ce dernier point prend un relief particulier dans le domaine de la santé, carac-térisé par le fait qu’il est d’abord une industrie de main-d’œuvre et par la place centrale qu’occupe le capital de connaissance.

4. Effets positifs que les activités d’une personne ou d’une entreprise ont sur d’autres, sans compensation. L’enseignement peut être créateur d’externalités positives car il bénéfi cie non seulement aux élèves mais aussi à l’ensemble de la société. L’État peut renforcer les externalités positives en subventionnant les produits qui en sont porteurs, ou en fournissant directement ces produits.

TIC ET CRÉATION DE VALEUR DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ 13

3. TIC et création de valeur dans le domaine de la santé

3.1. Une littérature très abondante

Le premier constat est que le sujet a suscité une grande quantité de publications dans le domaine de la santé. Sur le thème des coûts et bénéfi ces des TIC en santé, l’AHRQ5 a publié un rapport [10] basé sur une analyse systématique des publications médicales : sur la période de 1995 à 2004, 256 études ont été incluses dans le périmètre du rapport. Reprenant la même méthodologie, une étude [11] portant sur la période de 2004 à 2007 a sélectionné 179 articles au cours de ces trois années. L’intérêt majeur des publications médicales est leur forte validité d’un point de vue scientifi que, les outils de la médecine basée sur la preuve étant systématiquement utilisés. Il est important de noter toutefois que les publica-tions d’origine française sont rarissimes au sein de ce corpus, ce qui pose des questions majeures sur la transposabilité des résultats et sur les incitations à la recherche dans ce domaine.

La sphère institutionnelle n’est pas en reste puisque, de ce côté aussi, plusieurs milliers de pages ont été produites, tant aux États-Unis qu’en Europe. À titre d’illustration, on peut citer pour les premiers un rapport du Congressional Budget Offi ce (Congrès des États-Unis) [12]. La Communauté européenne conduit une série de travaux importants, dont une étude monographique sur 10 structures de santé en Europe [13], la série e-Business Watch for Hospitals [3], des études méthodologiques [14] et des re-commandations sur les politiques d’investissement [4], notamment. Les documents institutionnels sont particulièrement éclairants sur les recommandations politiques. Ils ont également l’avantage d’intégrer nativement le débat sociétal sur la question, cherchant notamment la synthèse des approches écono-miques et des approches plus qualitatives.

Diverses autres sources telles que les informations issues des offreurs de technologie, la presse éco-nomique, technique fournissent également un corpus de publication abondant, bien que de qualité plus hétérogène et plus diffi cilement accessible.

Confrontés à cette surabondance de données, d’analyses, de recommandations, nous avons choisi de synthétiser l’état des connaissances autour de questions majeures, le tout étant organisé autour de trois axes : les gains, les bénéfi ciaires et la notion de temps. Ces trois axes nous semblent particulièrement structurants à la fois pour les trois séries d’acteurs cités dans l’introduction (pouvoirs publics, établisse-ments et industriels) ainsi que pour le cycle de vie des projets de TIC en santé : la décision d’investisse-ment, la priorisation des projets, leur réalisation.

5. Agency for Healthcare Research and Quality, Department of Health and Human Services des USA.


La politique publique des TIC en santé aux États-Unis depuis 2004En 2004, le président Bush déclarait que chaque citoyen devrait disposer d’un dossier de santé électronique en 2014. Ce programme décennal était appuyé par un accompagnement fi nancier orienté vers le secteur public (100 M$ par an), par une politique de normalisation active et par un effort important pour la recherche sur le potentiel des TIC dans le secteur de la santé. En 2008, le Congress Budget Offi ce publiait un rapport exposant à la fois les preuves du potentiel des TIC pour la santé, l’état des lieux, les freins au déploiement des TIC et un certain nombre de recommandations pour les politiques publiques [12]. Le rapport conclut que les TIC en santé ont le potentiel d’accroître signifi cativement l’effi cience du secteur de la santé en aidant les fournisseurs de soins à gérer l’information. Elles pourraient éga-lement améliorer la qualité des soins et, fi nalement, les résultats des soins pour les patients.Début 2009, le président Obama, dans le cadre du plan de relance de l’économie, annonçait un plan d’un montant de 19 Md$ pour accélérer le déploiement des TIC en santé sur les cinq prochaines années. Les objectifs sont d’améliorer la qualité des soins, la santé de la population et l’effi cience du système de soin [29]. La politique est mise en œuvre par la structuration d’un service du ministère de la Santé doté d’un budget de 2 Md$. Ce bureau fournira un appui aux structures de soins et promouvra le développement d’infrastructures d’échanges au ni-veau des États. D’autre part, un système d’aides (17 Md$) et de pénalités fi nancières est mis en place sur les cinq prochaines années. Versé par biais des actes ou des GHM de Medicare et Medicaid, les professionnels de cabinet et les hôpitaux seront évalués sur l’usage « signifi catif » d’un dossier de santé électronique « certifi é ». La défi nition de l’usage « signifi catif » et des critères à remplir pour la certifi cation du logiciel font partie des « obstacles » à court terme identifi és par les responsables, en plus du calendrier extrêmement serré.

3.2. La nature des gains

Comme on l’a vu dans le chapitre précédent, la création de valeur revêt de multiples dimensions. Concernant les gains et bénéfi ces attendus, une spécifi cité forte du secteur de la santé est la nécessité de trouver le point d’équilibre entre la rationalité économique et la demande sociétale d’une offre de soins de qualité.

Les gains sont avérés

Le potentiel des TIC en santé pour améliorer l’effi cience, l’effi cacité économique, la qualité et la sécurité des soins est largement affi rmé, voire revendiqué. Cet engouement, loin d’être irrationnel, est justifi é par la place centrale de l’information dans le secteur de la santé, à la fois pour la relation soignant-patient, son impact sur la qualité des soins et sur la capacité à organiser et évaluer les politiques de santé [15].

L’étude de l’Agency for Healthcare Research and Quality

La première source majeure est l’étude sponsorisée par l’AHRQ précédemment citée [16]. Basée sur une revue systématique des publications médicales (1995 à mi-2005), elle utilise les méthodes de la médecine basée sur la preuve. L’AHRQ a par ailleurs mis en ligne une base de données interactive recueillant de façon structurée les résultats des publications [17]. Nous en résumons ici les principales conclusions.


Les effets sur l’iatrogénie médicamenteuseDepuis l’article de David W. Bates en 1998 [31], de très nombreuses études concluent à l’impact positif des TIC pour diminuer l’iatrogénèse d’origine médicamenteuse. Une revue systématique publiée en 2008 [32] conclut à :• une réduction des erreurs de médication (prescription, transcription, dispensation, administration et suivi) com-

prise entre 13 % et 99 % ;• une réduction des événements indésirables médicamenteux potentiels comprise entre 35 % et 98 % ;• une réduction des événements indésirables médicamenteux (avérés) comprise entre 30 % et 84 %.Ces résultats, largement démontrés, viennent en appui des politiques publiques incitant fortement les établisse-ments de santé à informatiser le circuit du médicament, notamment au niveau français [33].Il est important de noter, en contrepoint, que l’informatisation de ce domaine sensible est par elle-même por-teuse de nouveaux risques [35, 36], qu’il convient par conséquent de prévenir [34].

Les effets sur la qualité

Le principal gain est l’augmentation de l’adhésion aux recommandations ou aux protocoles ([16], p. E14-E15). Le second thème montre l’amélioration de la surveillance de la santé par l’étude et l’agrégation de grands ensembles de données, notamment concernant la nosocomie et l’iatrogénie, la mesure de la qualité des soins et la surveillance des épidémies ([16], p. E15-E16). Enfi n, le troisième axe de gains est la réduction des erreurs de prescription médicamenteuse ([16], p. E16) (voir encadré ci - dessus).

Les effets sur l’effi cience

Le premier effet sur l’effi cience étudié, avec des résultats positifs, est la diminution de la consommation de soins, notamment concernant les examens de biologie et d’imagerie ([16], p. E16-E17). Le second effet est l’impact sur le temps soignant, avec des résultats plus mitigés ([16], p. E17). Une revue des publications plus récente [18] précise ces résultats, montrant que l’impact sur le temps infi rmier est avéré dans le cas de saisie au lit du patient, mais que ce point n’est pas démontré, voire infi rmé, pour les médecins. L’étude précise d’autre part que si les gains de temps ne s’observent pas au niveau du temps consacré à la documentation, il est probable que des études sur le processus plus complet et les transformations organisationnelles induites produiraient des résultats différents ([18], p. 514).

Les effets sur les coûts

Globalement, les données sur les coûts dans les publications étudiées ne sont pas suffi santes (fi abilité, comparabilité, exhaustivité) pour permettre des approches coûts/bénéfi ces robustes. L’urgence, selon les auteurs, est donc d’évaluer les projets, selon un outillage standardisé et répondant aux critères de la médecine basée sur la preuve ([16], p. E19).

Les travaux de la Commission européenne

Le second corpus documentaire signifi catif est issu des travaux de la Commission européenne. Autour des thématiques générales de l’économie et de la citoyenneté numérique, la Commission européenne mène depuis 2004 une politique très active sur l’e-santé, basée sur l’affi rmation que les TIC en santé peuvent « permettre d’améliorer de manière signifi cative l’accès aux soins, la qualité des soins ainsi que l’effi cacité et la productivité du secteur de la santé » [19], prenant corps dans le programme « i2010 » [20]. Cette volonté politique s’appuie sur une série d’études débutées en 2005, dont les différents rap-ports sont consultables en ligne [21]. La première série de travaux s’appuie sur dix études de cas [13] suivant une méthode coûts/bénéfi ces standardisée [22, 14]. Elle conclut à un impact économique positif pour chacun des 10 cas étudiés, un impact économique fortement positif pour l’économie numérique de la santé (ces deux points seront développés dans le paragraphe suivant) et à des bénéfi ces pour la qualité et la performance du système de santé ([13], p. 21-24).

Les effets sur la qualité et la sécurité des soins

L’e-santé améliore l’information des patients et des soignants, ce qui permet une prise de décision plus éclairée. Cela permet également de recentrer le travail des professionnels sur le patient par un meilleur partage des informations. Les bénéfi ces surviennent également car les soins peuvent être planifi és et produits au moment adapté et aux besoins du patient. Les bénéfi ces en termes d’effi cacité surviennent


par une meilleure adéquation des soins prodigués avec les bonnes pratiques et recommandations, dans une approche pluridisciplinaire.

Au niveau européen, les travaux ont été approfondis par un rapport de 2007 concernant l’impact des TIC en santé sur la sécurité du patient et la gestion du risque clinique [23]. Ce rapport traduit l’importance ma-jeure que prend le risque lié aux soins depuis quelques années ([23], p. 17). Basé sur une revue extensive des preuves scientifi ques (revue de la littérature) ainsi que sur des ateliers d’experts, le rapport précise que les TIC en santé permettent de prévenir les erreurs médicamenteuses et les effets indésirables, de réagir rapidement aux incidents et permettent de les suivre et de les analyser. Le rapport recommande enfi n de certifi er les différentes composantes des systèmes, d’améliorer l’adéquation des TIC aux besoins des acteurs et de défi nir une stratégie à l’échelle européenne sur ce sujet.

Les effets sur l’accessibilité aux soins

Les TIC en santé permettent que l’offre de soins soit disponible et accessible au même niveau de qualité pour tous ceux qui en ont besoin.

Les effets sur l’effi cience

Les TIC en santé permettent que la productivité soit améliorée, le gaspillage évité, l’optimisation de l’uti-lisation des ressources et que les coûts soient maîtrisés.

Limites

Outre les différentes limites méthodologiques des différents travaux (se reporter aux notes de lecture), les études, bien que fortement convergentes sur les gains de qualité et d’effi cience, convergent égale-ment sur plusieurs séries de limites :

➜ les données concernant les bénéfi ces des TIC en santé sont, à ce jour, peu généralisables du fait des critères fortement contingents des effets étudiés ;

➜ la réalisation des bénéfi ces passe par un processus de transformation des pratiques et des usages mal décrit à ce jour ;

➜ les études européennes et en provenance des USA divergent assez fortement sur la question de la rentabilité économique, que nous traitons dans le paragraphe suivant.

La question de la rentabilité économique

À l’image de ce qui a été constaté dans le domaine général (cf. chapitre précédent), la question de la rentabilité économique de l’investissement TIC en santé reste un sujet de débat et de nombreux travaux méthodologiques ([14], [15], [22]). Un premier courant soutient que l’usage des TIC en santé permet de réduire signifi cativement les coûts (limitation des redondances d’actes, diminution de l’iatrogénèse), un autre courant prévoit un impact limité sur les dépenses, mais avec un impact nettement positif sur la qualité des soins, alors qu’une troisième école maintient que les TIC en santé peuvent améliorer la qua-lité des soins au prix d’une dépense accrue ([12], p. 6-7).

Cette divergence de points de vue s’explique en grande partie par le fait que des approches méthodo-logiques différentes produisent des résultats différents. D’autre part, la qualité des données disponibles sur les coûts reste globalement médiocre, ce qui introduit une incertitude forte sur les résultats obser-vés. Nous résumons succinctement ci-dessous les principales approches documentées et évaluées.

Les méthodes d’évaluation « traditionnelles »

Elles sont basées sur les outils fi nanciers (ROI, VAN, TRI, délai de retour, etc.). Pour une description de ces ou-tils, le lecteur se reportera utilement aux travaux de la Commission européenne ([14], p. 67-74). Cet outillage est robuste, les données utilisées étant facilement mesurables car basées sur les fl ux fi nanciers. De plus, ces outils sont relativement standards et applicables à tout type d’investissement. Toutefois, si l’on se limite aux mesures fournies par ces outils, les différentes études concluent soit à des résultats contradictoires, soit à une faible rentabilité fi nancière voire à une non-rentabilité ([24], p. 116-118 , [25]). La principale limite de ces évaluations est leur incapacité à mesurer effi cacement les gains indirects et leur incapacité à intégrer les gains intangibles (voir encadré page suivante).


Les approches micro-économiques

Pour dépasser ces limites, tout en conservant un prisme économique fort, Meyer et Degoulet préconisent l’utilisation de l’approche économétrique [24]. Il s’agit d’évaluer par des outils statistiques l’impact de l’inves-tissement en TIC sur la fonction de production. Largement démontré dans le domaine général ([24], p. 119-120), les travaux de Meyer et Degoulet tendent à démontrer l’impact positif de l’investissement TIC sur la fonction de production des hôpitaux [26]. Outre la contribution importante en termes de méthode, ces travaux ont l’intérêt d’être basés sur des données françaises récentes (17 établissements de l’Assistance publique des Hôpitaux de Paris).

Les approches micro-économiques des TIC en santé : des résultats contradictoiresMeyer, Degoulet et Omnès [26] ont appliqué une fonction de production Cobb Douglas dans laquelle le revenu (Y) est corrélé à trois entrants : le capital (K), le travail (W) et les dépenses en TI (défi ni comme un ensemble com-posé de matériel, de logiciels, de savoir, de niveau d’intégration, de support opérationnel et d’infrastructures) (T). Ils démontrent que les revenus sont positivement corrélés aux trois facteurs de production et ce dans les mêmes proportions que dans les autres secteurs d’activités. Par ailleurs, en distinguant deux groupes d’hôpitaux sur la base de leur niveau d’intégration informatique, ils démontrent une corrélation positive entre le niveau d’intégra-tion informatique et la contribution de l’IT au revenu de l’hôpital. Ils notent également que le niveau d’intégration informatique n’est pas forcément lié à des dépenses informatiques plus élevées puisque les deux groupes d’hô-pitaux présentent le même taux d’investissement en TI (11 % du capital investi).En se basant également sur une fonction de production, Thouin, Hoffman, Ford [37] mesurent l’effet de trois variables indépendantes sur la productivité de l’hôpital. Il s’agit des dépenses informatiques, du nombre de ser-vices informatiques externalisés et de l’effectif dédié à l’informatique. L’échantillon concerne 914 groupements d’établissements de santé étudiés sur la base de leurs données 2003. Les résultats montrent que les dépenses informatiques et, dans une plus forte proportion, le nombre de services informatiques externalisés, sont associés à une augmentation de la rentabilité tandis que l’augmentation du personnel dédié à l’informatique présente un impact neutre.Au-delà de ces deux approches, quelques auteurs ont développé une approche intégrant l’aspect organisation-nel et les processus. Byungtae, Nirup [38] sur la base d’un échantillon de 83 établissements de santé américains entre 1978 et 1994, mènent une analyse enrichie du lien entre le niveau des investissements de TI, le résultat de l’entreprise et la performance organisationnelle (comprise comme l’effi cacité des process). Leurs résultats mon-trent que le secteur hospitalier est contraint par une rationalité spécifi que, des contrôles organisationnels et des forces politiques qui peuvent contraindre la sélection et la répartition optimale des entrants (ou facteurs de pro-duction). Selon eux, les hôpitaux présentant un haut niveau de technicité se caractérisent par une sur-allocation d’investissements en TI. De même, les résultats montrent que le personnel dédié au TI contribue négativement à la productivité. Par ailleurs, bien que le capital IT contribue positivement à la productivité, la contribution du capital non IT (ou capital médical) est plus élevée.

Les approches socio-économiques

La démarche la plus récente est celle préconisée par la Commission européenne. Largement documen-tée [22], elle a fait l’objet très récemment d’évolutions visant à renforcer sa précision, sa robustesse et permettant de la contextualiser sur les sujets de l’interopérabilité, du dossier de santé et de la prescrip-tion électronique ([14], p. 37-39). La méthode retenue est une approche coûts/bénéfi ces intégrant :

➜ les coûts complets pour toutes les parties prenantes (usagers, équipes et structures de soins, tierces parties), s’agissant des coûts liés aux TIC elles-mêmes, mais aussi des coûts liés à la trans-formation organisationnelle. Les coûts sont également évalués tout au long du cycle de vie de fi nancement, de l’investissement aux coûts d’exploitation ([14], p. 52-53) ;

➜ les gains intégrant les bénéfi ces pour toutes les parties prenantes, qu’ils soient purement fi nan-ciers, fi nancièrement « redéployables » ou non fi nanciers. L’ensemble de ces gains est monétarisé, afi n de permettre un calcul coûts/bénéfi ces fi nal ([14], p. 53).

La méthode, appliquée sur 10 structures de santé en 2006, montre un impact économique largement po-sitif mesuré par un bénéfi ce net en valeurs actualisées. Les bénéfi ces nets apparaissent en moyenne à la quatrième année, les bénéfi ces cumulés lors de la cinquième année. Les principaux bénéfi ciaires sont


les structures de soins (52 %), puis les usagers (43 %) ([13], p. 21-24). L’analyse des coûts et bénéfi ces selon les parties prenantes sera développée dans le paragraphe suivant.

Ces travaux se heurtent néanmoins à la limite méthodologique inhérente à toute étude de cas, bien que cet aspect ait fait l’objet de travaux importants pour limiter ces biais. Il faut également noter qu’ils s’inscrivent dans une volonté politique affi rmée de la Commission européenne de favoriser le dévelop-pement de l’économie numérique au profi t des citoyens. Ces travaux et les résultats qui en découlent n’en restent pas moins très signifi catifs, de par l’approche très exhaustive et la rigueur de la méthode.

Les TIC en santé engendrent un gain économique net, composé d’un gain fi nancier faible voire négatif, d’une part importante de gains économiques indirects et d’une part de gains intangibles qui n’ont pas d’impact fi nancier mesurable. Dans cette perspective, les investissements en TIC santé doivent être considérés à l’image d’autres investissements dans les techniques médicales (médicaments, équipements biomédicaux) ([4], p. 57).

3.3. Les bénéfi ciaires

Nous venons de le voir, les TIC sont objectivement créatrices de valeur et contribuent de façon puissante à la performance des structures de santé. Il a été constaté également que les coûts et surtout les bé-néfi ces sont répartis sur les différentes parties prenantes. Ce constat a des implications concrètes pour les stratégies de fi nancement à adopter ([14], p. 37). D’autre part, la question de la répartition des gains entre les bénéfi ciaires est un point structurant fortement la priorisation des projets, à la fois au niveau macroscopique et au niveau des acteurs du système de santé.

Les payeurs ne sont pas toujours les bénéfi ciaires

En termes économiques, les externalités positives6 entraînent clairement des stratégies de limitation ou de refus des investissements par les acteurs de santé. Les parties qui supportent les coûts ne sont pas les uniques bénéfi ciaires, voire ne sont pas les principaux bénéfi ciaires. Les gains « internes », c’est-à-dire les gains capturés par les parties supportant le fi nancement, sont parfois inférieurs aux gains « ex-ternes ». Ce point explique en grande partie les freins à l’adoption des TIC en santé ([12], p. 7).

D’autre part, de nombreuses études montrent que le système de paiement des soins joue un rôle dé-terminant dans l’appétence des structures de santé à investir dans les TIC en santé. Aux États-Unis, par exemple, le paiement par DRG7 peut jouer un rôle négatif, les TIC limitant potentiellement le nombre de réadmissions ou permettant le transfert de prestations vers la médecine de ville ([10], p. 13). Les gains les plus importants surviennent lorsque les fournisseurs de santé sont rémunérés par le système de capitation8, car la réduction des coûts de prise en charge se traduit mécaniquement par des économies pour le fournisseur de soins ([14], p. 11-12 ; [10], p. 13 ; [27], p. 35). Le fait que les gains économiques soient plus facilement identifi és et capturés au sein des HMO9 aux États-Unis montre bien que le lien entre le payeur et le bénéfi ciaire est particulièrement décisif pour les stratégies d’investissement et leur effi cacité ([12], p. 3-4 ; [10], p. 13).

La conclusion largement partagée par ces différentes publications est que les incitations à l’utilisation des TIC doivent prendre en compte de façon forte la question de la répartition des coûts et des béné-fi ces, seul moyen d’obtenir une adoption massive des TIC en santé ([16], p. E-19).

Les catégories de bénéfi ciaires

Nous l’avons vu, les « externalités positives » bénéfi cient largement aux patients et aux fi nanceurs du système de santé. Nous venons de voir que cette approche est structurante au niveau des politiques de fi nancement, mais elle est également centrale au sein des structures de santé elles-mêmes, car les ar-bitrages entre les bénéfi ciaires immédiats, les bénéfi ciaires secondaires, voire les perdants, constituent un point crucial pour l’adhésion des différents acteurs à un projet technologique. De cette analyse (corps

6. Voir note 47. Diagnosis Related Groups, implantés en France sous la forme des Groupes homogènes de malades.8. Le paiement par capitation consiste à rémunérer un fournisseur de soins en fonction d’un prépaiement forfaitaire par patient, ajusté au risque de la patientelle prise en charge.9. Health Maintenance Organization : réseau de soins fi nancé par un ou des assureurs en santé.


médical/corps infi rmier, corps soignant/corps administratif) doit découler des stratégies de compensa-tion ou de conviction s’appuyant sur une répartition des gains appropriée. La Commission européenne, dans les travaux précédemment cités, préconise d’étudier les bénéfi ciaires sur l’ensemble du spectre analysable ([14], p. 43-47).

Les usagers

Le rapport décrit les usagers au sens large : citoyens, patients et travailleurs sociaux bénéfi cient d’un meilleur confort de prise en charge, d’une meilleure information, d’un meilleur accès aux soins, de di-minution de temps et de coûts de trajet, d’une rémission plus rapide, etc. Ces bénéfi ces doivent être rapportés aux coûts engendrés, impliquant potentiellement une prise en charge par les tiers-payeurs.

Les équipes de soins

Elles bénéfi cient d’une information plus fi able, de la possibilité de réduire les erreurs potentielles, de ga-gner du temps par une meilleure planifi cation des soins requis pour un patient, d’un meilleur partage de l’information avec les autres soignants, etc. Ces bénéfi ces doivent être rapportés aux coûts engendrés par le temps et les efforts consacrés par ces équipes pour implémenter les TIC.

Les structures de soins

Les bénéfi ces directs tels que l’amélioration de l’effi cience et les bénéfi ces indirects (amélioration de la compétitivité, de l’attractivité) sont potentiellement nombreux. Cependant, les structures de soins, et en particulier les hôpitaux, supportent une grande partie de l’effort d’investissement. Elles doivent par conséquent clairement arbitrer en mesurant le rapport entre les coûts et les bénéfi ces internes et externes.

Les tierces parties

Les assureurs en santé et les autres payeurs sont clairement bénéfi ciaires. Étant fi nanceurs du système, ils doivent s’assurer des bénéfi ces pour leurs patients et/ou clients, de la performance économique de l’investissement et au-delà de l’approche économique, des considérations politiques structurant la santé. Les gouvernements et autorités publiques doivent intégrer les TIC en santé dans leur stratégie globale de santé, ils peuvent par ailleurs être bénéfi ciaires directs grâce à l’accès à des données agrégées per-mettant une régulation du système et des stratégies de santé publique plus pointues.

3.4. Le temps

Dernière dimension structurante, la notion de temporalité traverse de très nombreux travaux : quel délai de retour sur l’investissement ? Quelle est la durée des cycles de fi nancement ? Comment ajuster les cycles de valeur à la temporalité des structures de santé et des politiques ? Doit-on privilégier les projets à cycle court ou peut-on s’offrir des projets à cycle long ? La dimension du temps fait l’objet de très peu d’études dans les projets TIC santé, bien qu’elle soit un paramètre très largement identifi é dans la réussite des pro-jets informatiques.

La gestion du temps dans les projets TIC en santé

Les projets informatiques connaissent un taux de réussite très faible si l’on intègre le critère de respect des délais. Le triptyque périmètre/coût/délai, particulièrement complexe à gérer, est au centre des objec-tifs de la gestion de projet. Dans le domaine hospitalier français, ces trois paramètres ne sont pas perçus de la même façon par les responsables : si les coûts directs (c’est-à-dire facturés) font l’objet d’un suivi rigoureux, on observe fréquemment une dérive très forte sur le délai10. On peut en inférer que l’arbitrage

10. Une analyse menée sur une quinzaine d’établissements dont les projets ont été fi nancés dans le cadre du plan Hôpital 2007 a montré que le planning des projets de productions de soins dérivait en moyenne de 60 %. Par ailleurs, l’étude de plusieurs monographies tend à démontrer que les dérapages de délais interviennent très tôt dans le projet. Les principales sources de dérive sont liées à un défaut de référence sur les délais à prévoir – notamment dans le cadre d’une première informatisation –, une prise en compte incomplète des aspects liées à l’évolution de l’infrastructure technique et enfi n une capacité insuffi sante à mobiliser les personnes ressources sur le projet (Source Mainh, RexH07, septembre 2008).


entre le périmètre et le délai est très souvent fait au profi t de la conservation du périmètre au prix d’un délai allongé [28]. On peut même observer assez fréquemment que le périmètre prévu initialement s’étend au cours du projet, ce qui, bien évidemment, allonge les délais. Cet arbitrage quasi-systématique au détriment des délais a des conséquences directes sur la capacité des projets à obtenir des retours en termes de valeur :

➜ La relation contractuelle entre la structure acheteuse et le fournisseur de technologie est fortement mise à mal, et ce, de façon très dissymétrique. En effet, en termes strictement fi nanciers, les retards pèsent souvent de façon beaucoup plus forte sur les prestataires, dont les équipes sont af-fectées directement au projet que sur les ressources de l’acheteur, dont la quantité, quelle que soit la durée du projet, ne varie généralement pas ou peu. Cette dégradation de la relation contractuelle augmente de façon importante le niveau de risque des projets (« coupure des frais » par le pres-tataire qui dégrade sa capacité à faire, par exemple), et, in fi ne, est cause d’un nombre d’échecs conséquent.

➜ Les pertes induites par le non-respect des délais, si elles n’ont pas ou peu d’impact direct au niveau fi -nancier pour la structure acheteuse, n’en sont pas moins coûteuses à terme : d’une part, si le projet a une réelle importance stratégique pour la structure de santé, différer sa réalisation amènera fatalement à des retards sur les objectifs généraux de la structure elle-même. Concernant les coûts, en particulier des équipes informatiques internes, certes, celui-ci ne varie pas en fonction du délai des projets, mais pendant qu’ils sont affectés à des projets dont les délais s’étirent, ils sont indisponibles pour mener d’autres projets nécessaires. Cela génère de la perte de valeur que l’on peut mesurer par exemple par le « coût à ne pas faire ».

➜ Un certain nombre de risques sont directement liés à la durée d’un projet : les évolutions techniques du matériel et/ou des logiciels, par exemple, connaissent des cycles très rapides : la durée de vie d’une plate-forme de serveurs est d’environ 5 ans, les évolutions fonctionnelles des logiciels en cours d’implantation sont d’autant plus fréquentes que le produit est récent, etc. Ces évolutions in-troduisent des diffi cultés supplémentaires dans des projets déjà bien complexes par ailleurs. Autre exemple : la mobilisation des équipes métier, leur niveau d’attente et donc la capacité d’adoption des utilisateurs est directement liée à la durée d’un projet : travailler (ou attendre) plusieurs années sur un projet sans traduction tangible dans le quotidien professionnel est un facteur de démobilisa-tion, de discrédit du projet et, in fi ne, de rejet d’un outil dont on ne voit plus la pertinence et dont la légitimité s’est perdue avec le temps. Or, la valeur d’un projet TIC en santé se traduit justement par l’usage qui en sera fait : si le logiciel informatique est parfaitement implanté, mais pas utilisé, il ne crée pas de valeur.

Les cycles de la valeur

La durée du fi nancement doit être adaptée à la durée des coûts des projets, sur l’ensemble du cycle investissement et exploitation : si les fi nancements sont coupés avant la fi n du projet, le bénéfi ce éco-nomique ne sera pas réalisé. Or, le gain net n’apparaît que tardivement car il est lié à l’adoption des outils par les professionnels et aux transformations organisationnelles qui en découlent. En moyenne, les gains nets apparaissent 4 ans après le début du projet et au moins 8 ans pour les dossiers patients électroniques ([4], p. 58).

Ce cycle de libération de la valeur assez long, additionné à la faible appétence des porteurs de projets à maîtriser les délais conduit à la recommandation forte de mener des projets récurrents, de petite échelle unitaire, avec une stratégie de long terme « fl exible » ([13], p. 29).

Enfi n, une diffi culté réelle est d’ajuster les différents temps et cycles de décision, de fi nancement, d’implémentation sur les différentes échelles (politiques nationales, structures de santé, agences sani-taires). S’il ne s’agit pas de synchroniser parfaitement l’ensemble des cycles et des échelles de temps, une congruence suffi sante doit être recherchée pour éviter un désalignement complet des projets, des fi nancements et des objectifs ([4], p. 59).

PERSPECTIVES 21

4. Perspectives

Pour transformer le potentiel de création de valeur d’un projet technologique en valeur réelle, un certain nombre de conditions doivent être réunies, que nous pouvons regrouper autour de trois thématiques :

➜ La « maturité » des décideurs, c’est-à-dire leur aptitude à sélectionner les bons projets en fonction de leur stratégie et de la capacité à faire des équipes, leur volonté dans les arbitrages parfois déli-cats et leur engagement à fournir toutes les conditions nécessaires à la réussite constitue le pre-mier déterminant. Donner aux décideurs les repères conceptuels, méthodologiques et pratiques est une priorité forte.

➜ La valeur des TIC est traduite par des indicateurs de performance. La mise à disposition de mé-thodes – voire de données lorsqu’elles sont disponibles – permettant aux porteurs de projets de mesurer la valeur fournie par des projets technologiques est une priorité. Le développement des outils permettant le pilotage de la valeur des projets est un besoin qui doit être adressé à court terme.

➜ La complexité de la transformation d’une technologie en valeur nécessite une vision renouvelée des projets technologiques. Un projet technologique n’est qu’un des versants de projets de trans-formation des organisations. Il est donc indispensable de les intégrer au sein d’approches pluridis-ciplinaires, ce qui est une des données fondatrices de l’Agence nationale d’appui à la performance. L’adjonction systématique du volet organisationnel au sein des projets technologiques en est une des conséquences.


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