LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 63Mars 2013 385

RÉFÉRENCES UNIVERSITAIRES

L a réforme LMD, instituant les trois cyclessuccessifs de licence, master et doctoratpour les études conduisant à l’exercice

médical, s’installe progressivement. Cette réforme– souvent évoquée sous le vocable de processusde Bologne, en raison de la réunion initiatrice desministres de l’Enseignement supérieur tenue en1988 dans la plus ancienne université du mondeoccidental – a déjà été évoquée dans ces colonnes(v. La Revue du Praticien de mars 2012). Elle viseprincipalement à une harmonisation des étudessupérieures dans l’ensemble des pays de l’Unioneuropéenne, de manière, en particulier, à favoriserla mobilité des étudiants en cours de formation et,au-delà, tout au long de leur exercice profession-nel. Ainsi, la rentrée de septembre 2013 verra lesétudiants entrant en quatrième année des étudesde médecine (c’est-à-dire titulaires d’une licenceaprès avoir validé leurs trois premières années dePCEM 1 [maintenant PACES, première annéecommune de études de santé] – PCEM 2 etDCEM 1) commencer leur cycle de master. Et dansle cadre de ce master, ces étudiants auront à suivreun programme d’études rénové.Ce nouveau programme est en réalité issu de celuiqui avait été défini pour la deuxième partie dudeuxième cycle des études médicales (c’est-à-dire pour les années de DCEM 2, DCEM 3 etDCEM 4) par les arrêtés de 2002 puis 2007 ; pro-gramme sur la base duquel les étudiants sontinterrogés pour les Épreuves classantes nationa-les (ECN, que l’on continue d’appeler « concoursd’internat »).

Pour mémoire, on peut rappeler que c’est seule-ment en 2002 que le programme des études médi-cales et celui de la préparation à l’internat avaientété réunifiés, simplifiant par là le rôle des facultésde médecine puisqu’elles pouvaient, dès lors,considérer que leur mission était bien la prépara-tion aux ECN (auxquelles la totalité des étudiantsparticipaient, contrairement aux concours d’inter-nat antérieurs où l’inscription était volontaire). Setrouvait ainsi menée à son terme une réforme miseen chantier à la fin des années 1970 et visant à ceque la totalité des futurs médecins accomplissentun troisième cycle de formation théorique, à l’uni-versité, et pratique, principalement à l’hôpital,sanctionné par un diplôme qualifiant (DES).Le nouveau programme comporte des innovationssensibles par rapport au précédent. De forme d’abord. Pour un total sensiblement équivalent(353 items, là où il y en avait 348), le nouveau pro-gramme est entièrement organisé en 11 unitésd’enseignement qui regroupent la totalité descontenus. Ainsi disparaissent les deuxième et troisième parties (intitulées respectivement Mala -dies et grands syndromes et Orientation diagnos-tique) qui en réalité constituaient deux listes « à laPrévert » sans logique propre et dont la diversitédes contenus était de nature à compliquer le travaildes étudiants (et des enseignants). Ensuite de fond.On retrouve, bien sûr, de simples actualisations(suppressions et introductions) principalement liéesà des évolutions épidémiologiques ou scientifiqueset décidées en concertation avec les responsablesde l’ensemble des disciplines médicales*. Au-delà

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Jean-Michel Chabot Faculté de médecine,

Marseille

Un nouveau programme…

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* Le travail de révision duprogramme du master des

études médicales a étéconduit dans le cadre de laCommission pédagogique

nationale des études desanté créée par le décret

n° 2010-762 du7 juillet 2010 et chargée

notamment de proposer lesprogrammes de licence etde master, pour les quatre

disciplines, maïeutique,médecine, odontologie et

pharmacie. Au sein decette commission, on

trouve notamment desenseignants hospitalo-

universitaires, desreprésentants des étudiants

et des internes, unreprésentant de la HauteAutorité de santé et des

membres desadministrations centrales

des deux ministères de tutelle.

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de ces actualisations, ponctuelles, quatre théma-tiques cliniques ont été sensiblement dévelop -pées : la nutrition, les soins palliatifs, l’addictologie,et la santé mentale. Surtout, une réorganisationsignificative des anciens modules transversaux aété entreprise. À l’évidence, pour permettre l’intro-duction des très nombreux items des deuxième ettroisième parties du programme antérieur dans lesnouvelles unités d’enseignement, mais aussi pourcréer deux nouvelles unités intitulées Urgencesmédicochirurgicales et Bon usage du médicament.Cette dernière unité approfondit notamment lescompétences des étudiants en matière d’évalua-tion des médicaments et de suivi des thérapeu-tiques, en particulier médicamenteuses. L’ancien« Module 1 » a également été sensiblement déve-loppé. Il est désormais intitulé Apprentissage del’exercice médical et de la coopération inter -professionnelle, pour bien signifier l’évolution encours vers une pratique clinique moins individuelleet davantage en équipe, le cas échéant pluri -professionnelle. Au sein de cette unité, différentsaspects, dont certains avaient été introduits en2002, ont été enrichis. Il s’agit principalement desdroits des malades, de la qualité des informationsmédicales (incluant la question des liens d’intérêts),de la sécurité des patients et du processus dedécision médicale et de son efficience. L’ensemble

des contenus dispensés dans cette « Unité 1 »ayant l’ambition de concourir à un développementde la responsabilisation et du leadership que peu-vent envisager d’exercer les futurs médecins etprofessionnels dans un système de soins néces-sairement organisé et recentré sur les patientsatteints de maladies chroniques. Cette ambitionest d’ailleurs cohérente avec les évolutions encours dans l’ensemble des pays développés,notamment dans les pays de culture anglo-saxonne(v. encadré), évolutions incluant la croisade lancéepar le très influent American Board of internalMedicine (ABIM) et relayée par le JAMA 1 pourapprendre aux residents (l'équivalent de nos inter-nes) à "choosing wisely".Pour l’ensemble des 11 unités d’enseignement, ilfaut finalement noter que les formulations decontenus ont été retravaillées, sont plus précises,plus limitatives, et que cela devrait réduire d’autantles incertitudes auxquelles les étudiants peuventêtre confrontés. De même, les exigences concer-nant la posologie médicamenteuse ont été intelli-gemment réduites. Enfin, une douzaine d’items,dont les contenus largement communs (principale-ment entre les unités Apprentissage de l’exercicemédical et de la coopération interprofessionnelle etBon usage du médicament) avaient été identifiés,ont été signalés par des renvois, ce qui devraitencore faciliter le travail des étudiants (et peut-êtrefavoriser une approche davantage intégrée desenseignements).Reste qu’un programme d’études ne réunit quedes intentions… Et que ces intentions courent lerisque de rester sans impact réel – hors l’effet denouveauté au moment de la publication initiale – siles évaluations (les examens de faculté, puis lesECN à partir de 2016) qu’ont à passer les étudiantstout au long de leur cursus ne sont pas essentielle-ment fondées sur le nouveau programme et lesévolutions qu’il porte. Il faut donc souhaiter que lesexamens à venir s’appuient sur ce nouveau pro-gramme.Ainsi, se trouveraient confirmé la réalité de la « loide l’effet » énoncée par Edward Thorndike audébut du XXe siècle, selon laquelle l’étudiant adapteson comportement aux obstacles qu’il doit fran-chir, loi souvent traduite par l’aphorisme « evalua-tion drives curriculum ». •

1. Moriates C, Soni K, Lai A. The value of the evidence. Teaching residents

to "Choose Wisely". JAMA 2013;173: 308-10.

RÉFÉRENCES UNIVERSITAIRES

L’EXEMPLE DE L’INSTITUTE OF MEDICINE AUX ÉTATS-UNIS

L’Institute of Medicine (IOM) établi en 1970 est un organismeindépendant, sorte de « branche »

dédiée à la santé de la National Academyof Sciences des États-Unis. Sa missionconsiste à rendre des avis indépendantsavec une finalité centrale d’amélioration de la santé publique. Au cours des15 dernières années, l’IOM a rendu deuxrapports qui ont sensiblement inspirél’évolution des systèmes de soins dansl’ensemble des pays développés (To Err isHuman en 1999 et Crossing the QualityChasm en 2001). On peut penser que le rapport Best Care at Lower Cost sorti en septembre 2012 est appelé à avoir le même impact que les deux précédents.L’ensemble de ces textes sont accessiblessur le site de l’IOM http://www.iom.edu/

Dans Best Care at Lower Cost, l’IOMidentifie quatre caractéristiques pour un système des soins en constanteamélioration. Ces quatre caractéristiques sont les suivantes :• un accès en temps réel aux meilleures

données pour la pratique médicale et une disponibilité de l’ensemble desdonnées traduisant l’activité clinique ;

• des patients engagés, responsabilisés,formés ;

• un intéressement financier et professionnel à l’obtention de résultatsdans la transparence ;

• une culture partagée (en équipepluriprofessionnelle) de retoursd’expériences et d’amélioration continue. •

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