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Enseigner à tolérer l’incertitude dans la décision

médicale• Atelier de la série avancée «Préceptorat 201»

Présenté par: Diane Bouchard-Lamothe, M.Sc.S et Dr Jean A. Roy, MD, CCMF, FCMF.

Centre d’appui pédagogique en santé pour la francophonieBureau des affaires francophonesFaculté de médecine

med.uottawa.ca/affaires-francophones/capsaf

Divulgation de conflit d’intérêts

Formatrice : Diane Bouchard-Lamothe, M.Sc.S.

Relations avec des intérêts commerciaux :

«Je déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts lié à une

subvention ou un soutien à la recherche; à des honoraires

de conférenciers ou à des frais de consultation, ou de

toute autre source.»



Objectifs d’apprentissage

▪ Expliquer la dynamique de la dyade certitude-

incertitude dans la prise de décision médicale

▪ Évaluer les stratégies de gestion de l’incertitude

retrouvée dans la littérature

▪ Énumérer les stratégies les plus pertinentes pour vous

▪ Encadrer vos externes ou résidents dans leur gestion

de l’incertitude clinique



Début de la consultation Solution

T

e

n

s

I

o

n

e

t

a

n

x

I

é

t

é

Données

cliniques

difficiles à

interpréter

Émotion

du

patient

Pression

du temps

Fatigue

Surcharge

cognitive

Solution

Soulagement

Connaissez vous…

la courbe de la tension clinique ?


Guenter & coll., 2011


Début de la consultation Solution

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Données

cliniques

difficiles à

interpréter

Émotion

du

patient

Pression

du temps

Fatigue

Surcharge

cognitive

Solution

Soulagement

… la courbe de la tension clinique


Guenter & coll., 2011

Ainsi, le clinicien espère :

• Trouver une façon efficace de gérer

l’incertitude afin de diminuer le taux de stress

• Trouver une façon de tolérer l’incertitude

• Trouver une façon d’être capable de ne pas

savoir...


Exigences de la médecine familiale

▪ Je perds mes cheveux, pouvez-vous m’aider?

▪ Que pensez-vous des suppléments de vitamine E?

▪ J’ai des démangeaisons du côté droit, qu’est ce que

cela peut être?

▪ Peut-on prendre du Viagra si on est hémophile?

▪ Je suis fatiguée, je pense que je vais tout lâcher!


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«Allez voir

votre médecin

de famille, il

aura toutes les

réponses!»



De quoi parle-t-on?

L’incertitude clinique :

Sentiment négatif vécu lors de la prise de décision

médicale lorsqu’un problème clinique s’inscrit dans un

contexte de «zones grises» de par les particularités du

patient, de sa condition ou de l’appui de données

scientifiques.

(Guenter & coll., 2011)



Activité 1

Pensez à vos expériences de précepteur (ou de clinicien).

Décrivez un cas où vous ou votre étudiant étiez aux

prises avec une situation où prévalait l’incertitude

clinique.

▪ À quoi l’avez-vous reconnu?

▪ Émotions particulières?

▪ Comportements spécifiques?



Quels sont les signes ?

▪ Émotions négatives :

o Peur, anxiété, frustration, sentiment d’incompétence

▪ Attitude :

o Devient autoritaire, fermé d’esprit

▪ Comportements :

o Blâme le patient, le système, ou les autres

o Recherche constante d’aide auprès de ses pairs ou du précepteur

o N’a pas d’idée de Dx ou de plan de traitement

o Travaille sur un seul Dx (élimination prématurée des autres

possibilités)

o Surutilise les ressources médicales (demande de tests non

nécessaires)


Stressant pour tout le monde :

patient, résident et précepteur !


Contributeurs à l’incertitude

Intrinsèque :

▪ Caractéristiques personnelles du médecin/étudiant

(âge, sexe, tolérance au stress, personnalité)

▪ Difficulté pour le médecin/étudiant, de faire la

différence entre la limite des connaissances médicales

et ses limites à maîtriser ces connaissances médicales

Guenter & Coll., 2011




Intrinsèque (suite) :

▪ Une relation médecin-patient qui ne permet pas la

compréhension des besoins, des motivations ou de la

décision finale du patient

Guenter & Coll., 2011




Extrinsèque : ▪ Formation du médecin; obligation perçue de résoudre les

problèmes selon les lignes directrices, au risque de

conséquences légales

• Tests diagnostics imparfaits

• Qualité des données scientifiques connues

• Besoins spécifiques du patient

• Mythes en santé

• Commentaires sur l’internet

• Consultations multiples — manque de continuité dans les soins

Bloy, 2008; Gallois, 2010; Nendaz, 2011; Mc Gregor et Martin (2012)


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PLUSIEURS FACTEURS…

ET AUTANT DE PISTES

D’INTERVENTION!

L’incertitude est au cœur d’une

problématique multifactorielle



Activité 2

Pensez à votre cas :

▪ Qu’avez-vous proposé à votre étudiant?

▪ Comment l’avez-vous encadré?

OU

▪ Comment avez-vous résolu votre incertitude clinique?

▪ Était-ce facile ou difficile?



Stratégies d’encadrement

4 types de stratégies pour remédier à l’incertitude

clinique :

▪ Réflexive

▪ Introspective

▪ Cognitive

▪ Collaborative




Réflexive :

Proposer à l’étudiant de réfléchir sur certaines

notions

▪ Dyade : compétence/incompétence, certitude/incertitude

▪ Gestion du stress

▪ Qualité des données probantes

▪ Etc.




Introspective:

Explorer les émotions de l’étudiant et son niveau

de fonctionnement

▪ Auto-évaluation du niveau de connaissances et des habiletés

professionnelles

▪ Gestion du stress

▪ Utilisation du debriefing

▪ Etc.




Cognitive :

Proposer à l’étudiant des façons d’améliorer ses

connaissances, son raisonnement clinique ou sa

métacognition. L’entraîner à évaluer les risques.




Collaborative :

Proposer à l’étudiant diverses façons de former un

partenariat avec le patient ou avec ses pairs

▪ Partager ses connaissances, les données, les risques, ses

inquiétudes, le plan de traitement avec le patient

▪ Trouver de l’appui chez un confrère ou un mentor


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BOITE DE

DÉCISION

PARTAGÉE

Modèle logique d’une

approche sur mesure de la

boîte de décision qui combine

les versions du patient et du

médecin et qui démontre les

mécanismes qui soutiennent

la prise de décision partagée.

Giguère et coll. 2014



Méthode Epstein & coll.

Démarche pour communiquer les données

probantes en médecine afin d’améliorer la

compréhension du patient, son implication dans la

prise de décision et les résultats cliniques

▪ Comprendre l’expérience de la maladie du point de vue du patient (et

sa famille) et leurs attentes

▪ Construire un partenariat

▪ Fournir les évidences et discuter les incertitudes de façon balancée

▪ Présenter les recommandations

▪ Vérifier la compréhension et confirmer le consentement



Connaître la dimension du RISQUE

SUREOutil validé pour :

▪ Détecter la présence d’un conflit décisionnel chez le

patient

▪ Évaluer si le processus de la décision partagée a été

utilisé

▪ Évaluer la qualité de la décision et assurer un

consentement éclairéFerron-Parayre et coll. 2014



Connaître la dimension du RISQUE

S Sur de moi Êtes-vous certain du meilleur choix pour

vous ?

U(Understand) Comprendre

l’informationConnaissez-vous les bénéfices et les

risques pour chacune des options ?

R(Risk) ratio risques /

bénéfices

Est-il évident pour vous de reconnaître

quels bénéfices et quels risques sont les

plus importants pour vous ?

E EncouragementAvez-vous suffisamment de soutien et de

conseils pour faire un choix éclairé ?


Ferron-Parayre et coll. 2014


Ainsi, ce que l’on veut initier:

Un transfert de la valeur de l’incertitude en médecine

▪ De négative où l’incertitude dit clairement une limite, un

obstacle qu’il faut chercher à réduire :

o Ignorance, negligence, inconscience

▪ À positive où l’incertitude est un rappel de l’humanité de

l’exercice et de l’action médicale «Errare humanum est»

o Importance d’une prise de conscience de l’incertitude et de son

acceptation

Bordessoule, 2014


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Incertitude dans différents contextes

Soins palliatifs

«C’est parce que l’incertitude est

incluse, comprise et présente,

qu’un espoir est possible pour

transformer le temps suspendu en

un temps vécu, un temps donné.»

Maillard, & coll. (2016)

Pratique chirurgicale

▪ L’incertitude devient un

«initiateur» de comportements

et de prise de décision qui se

transforment en pratique

standard.

▪ Création de solutions

novatrices, dans un contexte

de gestion de risque.

Cristancho & coll., 2013



Questions ? Commentaires ?


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MERCI !



Références

▪ Azria, E., Mignon, A., Schmitz, T., Laganza,W., Goffinet, F., Cabrl, D., Moriette, G., Jarreau, P.H., Hirsch, E. &

Tsatsaris, V. (2008) L’analyse de la notion de risqué, base d’un enseignement medical. La presse Médicale,

37 :p1143-1149

▪ Bloy,G. (2008) L’incertitude en médecine générale : sources, formes et accommodements possibles. Sciences

Sociales et Santé. 26 :1 (3)

▪ Cristancho,S.M., Apramian, T., Vanstone, M., Lingard, L., Ott, M. & Novick, R.J. (2013) Understanding Clinical

Uncertainty: What is going on when experienced Surgeons are not sure What to do ? Academic Medicine

88(10)

▪ Epstein, R.M., alper, B.S. & Quill, T.E. (2004) Communicating Evidence for participatory Decision making.

Journal of American Medical Association. 291:19, p2359-2366

▪ Ferron-Parayre,LLB., Labrecque,M., Rousseau, M., Turcotte, S. & Légaré, F. (2014) Validation of SURE, a Four-

Item Clinical Checklist for Detecting Decisional Conflict in Patients. Medical Decision Making. 1:1 p54-62

▪ Gallois, P. (2010) Gérer l’incertitude de la pratique médicale. Médecine, Concepts et outils, mars.

▪ Guenter, D., Fowler, N., Lee, L., (2011) Clinical uncertainty, Helping our learners. Canadian Family Physician,

57:1

▪ Giguere, A., Légaré, F., Grad, R., Pluye, P., Haynes, R.B., Cauchon, M., Rousseau, F., Alvarez Argote, J. &

Labrecque, M. Decision Boxes for clinicians to suppot evidence-based practice and shared decision making:

the user experience.

▪ Giguere, A.MC., Labrecque, M., Haynes,R.B., Grad, R. Pluye,P., Légaré F., Cauchon,,M., Greenway, M. &

Carmichael, PH. (2014) Evidence summaries (decision boxes) to prepare clinicians for shared decision-

making with patients: a mixed methods implementation study. Implementation Science. 9:144med.uottawa.ca/affaires-francophones/capsaf


Références

▪ Hall, J.L., (2016) Réflexion sur la médecine familiale. Le Médecin de famille canadien, 62 (juin-juillet) p.605

▪ Kon, A.A., Davidson, J.E., Morrison, W., Danis, M. & White, D.B. (2016). Shared Decision Making in ICUs: An

American College of Critical Care Medicine and American Thoracic Society Policy Statement. Critical Care

Medicine, 44:1, p188-201

▪ Maillard, B., Rexand Galais, F”, Strullu,M. & Hery, C. (2016) Soins de support en pédiatrie: les enjeux de

l’incertitude dans le parcours de soins et l’accompagnement de la famille. Éthique et santé, 13,99-105

▪ McGregor, M. & Martin, D. (2012) Test 1,2,3 Les analyses trop nombreuses minent-elles la santé des patients

et du système ? Le Médecin de famille canadien, 58 :11

▪ Nendaz, M. (2011) Éducation et qualité de la décision médicale : un lien fondé sur des preuves existe-t-l ? La

Revue de médecine interne. 32 p436-442

▪ Premji, K., Upshur, R., Légaré, F. & Pottie, K. (2014) L’avenir de la médecine familiale. Le rôle des soins

centrés sur le patient et de la médecine fondée sur des données probantes. Le Médecin de famille canadien.

60:5


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-Critique de

l’objectivité biomédicale

-Sc humaines

-Optimisation

économique

-Opportunisme

-FMC

-Requêtes aux pairs

-Réflexivité

Modèle sociologique :

Positionnements par rapport à l’incertitude en médecine générale

Adaptation du modèle de Bloy, 2008, sans permission

Vigilance scientifique,

Médecine fondée sur les

données probantes

Médecines alternatives,

Autres professionnels

Incertitude

paralysante

Sortie de la professionMédecine d’urgence

Incertitude

explorée

Incertitude

contenue

Psychothérapie exclusive

-Protocole,

-Pratique vers

l’hospitalisation

-Réduction de la plainteConsidération

accordée à

la plainte

du patient

Incertitude

balisée

Incertitude relativisée

en médecine familiale


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