enfants et sida : quatrième bilan de situation, rapport 2009

8/14/2019 Enfants et Sida : quatrime bilan de situation, rapport 2009

1/56

Enfants et SIDAQuatrime bilan de la situation, 2009


2/56

TABLE DES MATIRES

Page 1 I. Introduction

Page 4 II. Prvenir la transmission de la mre lenfant

Page 10 III. Prise en charge et traitement pdiatriques

Page 15 IV. Prvention de linfection chez les adolescentset les jeunes

Page 21 V. Protection, soins et soutien aux enfants touchspar le VIH et le SIDA

Page 26 VI. Suivi et valuation des programmes

Page 31 VII. Investissement : Les besoins des femmeset des enfants

Page 33 VIII. Appel laction

Page 36 Rfrences

Page 39 Annexe : notes sur les donnes

Page 40 Objectif 1. Prvenir la transmission du VIH dela mre lenfant dans les pays revenu faibleet intermdiaire

Page 43 Objectif 2. Procurer un traitement pdiatriquedans les pays revenu faible et intermdiaire

Page 47 Objectif 3. Prvenir linfection chez les adolescentset les jeunes

Page 50 Objectif 4. Protger et soutenir les enfants affectspar le VIH et le SIDA

ENFANTS ET SIDA :QUATRIME BILAN DELA SITUATION, 2009

Photo de couverture : UNICEF/NYHQ2009-0332/Nesbitt

LONUSIDA, le Programme commun des Nations Uniessur le VIH/SIDA, mobilise les efforts et les ressourcesde 10 institutions des Nations Unies pour intervenircontre le SIDA lchelle mondiale. Laction estcoparraine par le HCR, lUNICEF, le PAM, le PNUD,lUNFPA, lUNODC, lOIT, lUNESCO, lOMS et la Banquemondiale. Bas Genve, le secrtariat de lONUSIDAcoordonne les activits sur le terrain dans plus de75 pays.

Pour tout rectificatif ultrieur la mise sous presse,consulter notre site ladresse.

Pour toutes donnes ultrieures la mise sous presse,consulter le site .

ISBN : 978 92 806 4474-6No. de vente : F.09.XX.23


3/56

Il y a plusieurs annes, lorsquon commenait voir limpactdvastateur de lpidmie du SIDA sur les enfants, on ne pouvait pasimaginer que toute une gnration pourrait tre libre du SIDA dansun avenir prvisible.

En 2005, les consquences de lpidmie ont incit lUNICEF, leProgramme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA)et dautres partenaires lancer la campagne mondiale Unissons-

nous pour les enfants, contre le SIDA, qui a pour but de concentrer

lattention et les ressources de la communaut internationale surlattnuation des pires effets du VIH et du SIDA sur les enfants etles jeunes.

Aprs quatre ans defforts, de nombreuses vies ont t sauves ouamliores parce que les gouvernements, les organisations nongouvernementales, les communauts locales et les organisations

internationales ont examin les donnes et pris les mesures quisimposaient. La prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant est devenue un objectif mondial.

La prvention combine un dosage appropri de stratgiescomportementales, biomdicales, structurelles et sociales peutcontribuer faire reculer la prvalence du VIH chez les jeunes.Des interventions qui tiennent du compte du SIDA, plutt que de

concentrer exclusivement les efforts sur ce problme, sont adoptesun peu partout en faveur des enfants touchs par le SIDA.

De nombreuses preuves tmoignent de limportance cruciale dundiagnostic prcoce chez les nourrissons pour sauver ces jeunesvies et ce diagnostic est devenu une priorit. Jamais autant denourrissons ny ont eu accs. Comme les donnes les plus rcenteslaissent penser que la mortalit due au SIDA chez les nourrissonspourrait atteindre un sommet un trs jeune ge lge de deuxou trois mois selon une tude1 il apparat dautant plus urgent demettre en uvre ces recommandations.

Les traitements antirtroviraux (ARV) de prvention de la transmissiondu VIH de la mre lenfant (PTME) atteignent aujourdhui 45 % desfemmes enceintes sropositives de par le monde. La couverture par

le test de dpistage du VIH chez les femmes enceintes est de 78 % enAfrique du Sud, 87 % au Botswana et 90 % en Namibie tous des paysdans lesquels la prvalence du VIH est leve 2.

Lattention porter aux besoins des enfants touchs par SIDAest aujourdhui une priorit profondment ancre dans laprogrammation. Elle est un moteur du financement, incitant parexemple le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose etle paludisme rexaminer ses activits et accrotre le soutien des traitements plus efficaces de PTME. Les enfants et les famillesoccupent une place particulire dans le Cadre de rsultats delONUSIDA. Cela naurait pas t le cas il y a encore quelques annes.

Le monde nest pas encore sur la bonne

voie pour atteindre les cibles de prvention,traitement, soins et soutien

Les progrs accomplis sont, lvidence, temprs par les ralitshumaines, politiques, sociales et conomiques. La majorit despays natteindront pas les objectifs fixs au dbut de la campagneUnissons-nous pour les enfants, contre le SIDA pour lanne ciblede 2010.

Une gnration denfants libre

du SIDA nest pas une utopie.

I. INTRODUCTION

1


4/56

les femmes enceintes sropositives qui ont accs aux meilleurs

traitements. Des progrs ont t accomplis en termes de dpistage

du VIH chez les mres des fins de PTME, mais le dpistage des

mres sropositives dans le but de protger leur propre sant reste

sporadique3. Lallaitement exclusivement au sein, qui permet de

limiter le risque de transmission du VIH de la mre lenfant, nest

pas trs pratiqu.

Le nombre denfants traits par lART pdiatrique continue

augmenter. Mais dans la majorit des pays, les mesuresimpratives de sauvegarde que reprsentent le dpistage et le

dmarrage du traitement au plus jeune ge ne sont pas appliques

systmatiquement. Dans les domaines de la PTME et des soins

pdiatriques, le nombre de femmes et denfants non suivis est

dramatiquement lev.

En ce qui concerne les indicateurs de prventions relatifs aux jeunes,

les progrs se sont gnralement avrs lents. Mme si les mesures

visant venir en aide aux orphelins et aux autres enfants vulnrables

disposent dun meilleur financement, la faiblesse des systmes et

labsence de coordination posent souvent problme.

Les progrs affichs ce jour en termes de PTME et de soins et

traitement pdiatriques sont ingaux, refltant liniquit de laccs

au dpistage du VIH et aux conseils, aux ARV des fins de PTME et lART pour les mres et leurs enfants et les lacunes de la couverture

par les services. Il existe divers moyens de pallier ces ingalits.

Le dveloppement des interventions lies au SIDA exige

une amlioration des services de sant et la cration

de liens entre ces services et les communauts

Pour identifier et diagnostiquer la maladie, et entreprendre un

traitement pour la vaste majorit des enfants infects par le VIH, il

est essentiel damliorer les systmes de sant et de tresser des liens

plus solides avec les programmes de sant et de survie de lenfant.

Ces facteurs joueront aussi un rle crucial dans la ralisation des

Objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD).Lintgration des prestations de services lis au VIH destines tant

aux mres qu leurs bbs pose toujours un immense problme.

La gamme complte de ces services comprend le test de dpistage

du VIH et les conseils pendant la priode prnatale; les services de

PTME destins aux femmes sropositives; le diagnostic prcoce

chez le nourrisson et le traitement des bbs au cours de la premire

anne de leur vie; ainsi que des soins et un soutien aux adolescents

qui vivent avec le VIH et qui risquent de ne relever de la comptence

daucun systme particulier.

Les systmes de sant ne sont pas les seuls tre en cause. Les

changements de comportements lun des trois volets de la

prvention combine sappuient sur des normes sociales partages

favorables des comportements plus srs et soutenus par lacommunaut. Pour atteindre les personnes les plus exposes, il

convient dlaborer des politiques et des cadres lgaux permettant de

lutter contre la discrimination.

Un soutien adquat aux enfants touchs par le VIH et le SIDA est

tributaire de lamlioration des systmes de bien-tre et de protection

sociaux notamment ceux qui ont trait aux transferts de revenus, aux

solutions autres que la prise en charge institutionnelle, et aux soins

La crise conomique apparue en 20082009

a suscit bien des inquitudes sur la manire

dont lassistance aux femmes et aux enfants

pourra tre maintenue, voire renforce, pour

atteindre les cibles de laccs universel.

Si les contraintes conomiques devaient

soudainement compromettre llargissement

de la thrapie antirtrovirale (ART) de

nouveaux bnficiaires, il sen suivrait quaucun

nourrisson ne recevrait un traitement et

aucune mre bnficiant de services de PTME

ne pourrait avoir accs au traitement pour

se protger.

Si la PTME tait couronne de succs, on

nenregistrerait que peu de nouvelles infections

chez les nouveau-ns, mais cet objectif est

encore lointain. La couverture par la PTME

progresse, mais un trop grand nombre de

femmes en ge de procrer continuent

tre infectes par le VIH et trop rares sont

U

NICEF/NYHQ2004-1217/Vitale

2


5/56

Lapproche de la problmatique enfants

et SIDA fonde sur les droits de lhomme

est synonyme daccs quitable

Luniversalit et lquit sont les pierres angulaires des droits delenfant et ces valeurs doivent tre raffirmes alors que nousftons le 20me anniversaire de la Convention relative aux droitsde lenfant. Cela signifie quil faut examiner les progrs accomplisvers la ralisation des objectifs daccs universel dans loptique delquit, en respectant les normes de soins et de traitement pour touset en progressant vers une rpartition quitable des ressources. Pource faire, il est important de comprendre exactement quelles sont lespopulations atteintes.

Les donnes ventiles par ge et par sexe aident voir qui nebnficie pas de ces ressources et dans quelle mesure laccs auxservices est quitable. Bien que des progrs aient t accomplis entermes de collecte de donnes ventiles, les statistiques ne sontsouvent pas assez dtailles pour tablir des cibles stratgiques etvaluer lefficacit des programmes. Lquit doit tre la fois le butet laboutissement de la programmation.

Parfois les services existent bien, mais il est difficile datteindre lesenfants et les familles. Les objectifs daccs universel doivent viterde perptuer le fait que ce sont toujours les mmes enfants et lesmmes familles qui passent travers les mailles du filet pour tous lesservices. Une analyse rcente des populations qui encourent les plusgrands risques dans des contextes dpidmies concentres a aussipermis de dcouvrir que 4,7 % des dpenses de prvention allaientaux programmes daide aux toxicomanes qui sinjectent de la drogue,3,3 % aux programmes destins aux hommes qui ont des rapportssexuels avec des hommes et 1,8 % aux programmes de soutien auxpersonnes qui travaillent dans lindustrie du sexe7.

Nous savons que de tels chiffres peuvent se traduire en actionsplus efficaces. Mais il ny a pas grand mrite remporter des demisvictoires. Les familles, les communauts locales, les autoritsnationales, les organisations non gouvernementales et les institutions

internationales ont prouv leur dtermination et leur capacit inverser lpidmie. Lheure est venue pour tous de sacquitter deleurs engagements.

familiaux et communautaires pour tous lesenfants. Tous ces systmes sanitaire, politique,lgal et crer des de scurit sociale doiventbnficier de la participation et du soutien descommunauts touches, et crer des liens entreelles et en leur sein.

Un investissement pertinent est

ncessaire pour garantir la viabilitdes services et des systmes

Pour investir judicieusement dans lesprogrammes pour enfants de lutte contre le VIHet le SIDA au niveau national, il est importantde bien connatre lpidmie, linterventionncessaire, son cot et les rsultats obtenusjusque-l. Lestimation la plus prcise desressources ncessaires pour rpondreefficacement aux besoins des femmes, desenfants et des jeunes laquelle lUNICEF estarrive se chiffre 5,9 milliards de dollars destats-Unis par an pour atteindre les cibles

daccs universel pour les quatre P : Prvenir la transmission du VIH de lamre lenfant, Prodiguer des soins et untraitement pdiatrique, Prvenir linfection chezles adolescents et les jeunes, et Protger etsoutenir les enfants frapps par le VIH et le SIDA(voir Chapitre VII).

Tout concourt dmontrer que la prvention estune solution conomique. Une tude rcentefonde sur des donnes modlises a permis deprojeter que llargissement des programmes deprvention permettrait de faire reculer de plusde 50 % le nombre dinfections par le VIH dici 2015 et dconomiser 24 milliards de dollars en

dpenses de traitement4. Selon une autre tude,il est invitable que toute intervention longterme sappuie sur la prvention, compte tenudes besoins crasants quil faudra satisfairedici 2030 (55 millions de personnes) si lestendances actuelles se poursuivent 5. Il a aussit dmontr que la prvention primaire estparticulirement avantageuse dans la mesureo elle permet dviter la transmission du virusde la mre lenfant6.

Pour investir judicieusement, il faudra procder une analyse plus pointue de lefficacit, entermes de changement des comportements,

des programmes mis en uvre dans les coles,les services sanitaires et sociaux, les mdiasde masse et la communaut. Les donnesdisponibles peuvent nous clairer, maislimpact des programmes na pas encore tsuffisamment valu.

3


6/56

PROGRS ET RSULTATSLa couverture par les services de PTME sest progressivementamliore. En 2008, 19 pays affichaient des taux de couverture de80 % pour le dpistage du VIH et les conseils aux femmes enceintesayant besoin de services pour viter de transmettre le VIH leurs nourrissons8.

Globalement, en 2008, 21 % du nombre estimatif de femmes

enceintes vivant dans des pays revenu faible et intermdiaireavaient fait un test de dpistage du VIH, contre 15 % en 2007 et 13 %en 2006 (Figure 1). Prs de 45 % des femmes enceintes vivant avec leVIH dans ces pays avaient t soumises un traitement antirtroviral(ARV) notamment une thrapie antirtrovirale (ART) pour protgerleur propre sant afin dviter quelles ne transmettent le virus leurs nourrissons, contre 24 % en 2006 et 35 % en 2007 (Figure 2)9.

La proportion de nourrissons ayant reu des ARV des fins de PTMEa augment entre 2005 et 2008 dans de nombreux pays affichant destaux trs levs dinfection par le VIH en particulier au Mozambique,en Rpublique centrafricaine, en Rpublique-Unie de Tanzanie et auSwaziland et dans certains pays prvalence faible, en particulier laChine, lIndonsie et le Sngal. En moyenne, en 2008, dans les pays revenu faible et intermdiaire, 32 % des nourrissons dont les mres

taient sropositives ont t soumis un traitement prophylactiquepar ARV des fins de PTME la naissance (Figure 3), contre 20 % en2007 et 18 % en 2006 10.

Malgr des progrs rels au niveau mondial et de nombreusesinitiatives locales et nationales couronnes de succs, de nombreuxpays revenu faible et intermdiaire ne sont toujours pas surla bonne voie pour atteindre la cible fixe lors de la Sessionextraordinaire de lAssemble gnrale des Nations Unies consacreau VIH/SIDA. La majorit des femmes et des enfants nont toujourspas accs aux services de base de PTME, savoir au test dedpistage et aux conseils sur le VIH, la planification familiale, auxconseils et au soutien relatifs lalimentation du nourrisson, et laprophylaxie par les ARV11. Pour combler ces lacunes, il faut colmater

les brches au niveau des prestations de services en accordant

Pour largir les services de

prvention de la transmission duVIH de la mre lenfant, il faut

dcentraliser et renforcer les

systmes de sant.

II. PRVENTION DELA TRANSMISSIONDE LA MRE

LENFANT

Figure 1. Tendances concernant le pourcentage de femmes enceintes ayant subi

un test de dpistage du VIH, par rgion, 20042008

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Nombre total de pays revenu faibleet intermdiaire

ECO/CEIAmrique latineet Carabes

Asie du SudAsie de lEstet Pacifique

Afrique delOuest et centrale

Afrique delEst et australe

20072008

200620052004

11

15

23

28

43

2 3

67

16

2 2

6 7

11

19

29

3840

54525150

40

35

7 7

13

15

21

4 3

9 913

Note : les chiffes relatifs la couverture des femmes enceintes par le dpistage du VIH ont t recalculs pour les annes prcdentessur la base des estimations rvises disponibles. ECO/CEI, dans ce tableau et dans lensemble du document, signifie Europe centraleet orientale et Communaut dtats indpendants, une rgion de lUNICEF.

Source : calculs de lUNICEF se fondant sur des donnes runies grce aux bilans de la PTME et des soins et traitement pdiatriquesdu VIH figurant dans Vers un accs universel : tendre les interventionsprioritaires lies au VIH/SIDA dans le secteur de la sant Rapport de situation 2009(OMS, ONUSIDA, UNICEF). Les rgions ont t recalcules selon le classement des rgions de lUNICEF.

4


7/56

une attention particulire au dcalage entre lessoins prnatals et laccouchement; entre lesinterventions maternelles et infantiles; et, dansle continuum de soins, il faut privilgier lesliens entre lART, les services de sant sexuelleet procrative, ainsi que la prise en charge,le soutien et le traitement pdiatriques.

PRINCIPAUX PROBLMESNous disposons maintenant dinformationssubstantielles sur la manire de surmonterles obstacles qui entravent les prestationsde services de PTME. Dans les pays dontles ressources sont limites et qui ont faitdes progrs notables en termes de PTME,lexprience prouve quil est possible dlargirles programmes en appliquant certainesmesures stratgiques, savoir :

Dcentralisation des programmes en prenantle niveau infranational comme unit de

gestion, planification, coordination, mise enuvre, suivi et valuation des programmes.

Renforcement des capacits et harmonisationdes actions, objectifs et rsultats au seindes services de sant destins la mre, aunouveau-n et lenfant.

Application des mesures novatrices auxprestations de services.

Intgration des interventionscommunautaires dans les plans nationauxdlargissement.

Le succs de llargissement desservices de PTME est tributaire de la

dcentralisation de la planification, de

la coordination et de la mise en uvre

Dans la plupart des pays dont les ressourcessont limites, les services de PTME fonctionnentsurtout petite chelle dans les villesprincipales, ce qui signifie que la majoritdes femmes et des enfants vivant dans deszones rurales nont quun accs limit cesservices. Les ressources distribues par lesgouvernements et les agents dexcutionsont centralises, et les programmes sont

planifis et coordonns du sommet la base.Au nombre des problmes on peut citer lemanque de transparence et dinitiative, entermes de gestion et de mise en uvre desprogrammes, notamment pour le suivi etlvaluation. Lexprience de certains paysayant russi amliorer leur couverture par lesservices de PTME prouve que la dcentralisationest une condition sine qua non du succs.

Figure 2. Tendances en termes de pourcentage de femmes enceintes

sropositives soumis un traitement prophylactique par lARV au titre de la

PTME, par rgion, 20042008

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Nombre total de pays revenu faibleet intermdiaire

ECO/CEIAmriiquelatine et Carabes

Asie du SudAsie de lEstet Pacifique

Afrique de lOuestet centrale

Afrique delEst et australe

2007

2008

200620052004

12

19

31

46

58

2 48 11

1619 21

25

40 37

6

3

1115

21

35

43 41 42

54

66

59

66

74

95

1015

24

35

45

Note : les lignes noires sur les barres de couleur indiquent les limites dincertitude des estimations.

Source : calculs de lUNICEF se fondant sur des donnes runies grce aux bilans de la PTME et des soins et traitement pdiatriquesdu VIH figurant dans Vers un accs universel : tendre les interventions prioritaires lies au VIH/SIDA dans le secteur de la sant Rapport de situation 2009(OMS, ONUSIDA, UNICEF). Les rgions ont t recalcules selon le classement des rgions de lUNICEF.

Figure 3. Pourcentage de nourrissons dont la mre est sropositive et qui suivent

un traitement prophylactique par lARV au titre de la PTME la naissance, 2008

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Nombre total de

pays revenufaible et modr

ECO/CEIAmrique

latine et Carabes

Asie du SudAsie de lEst

et Pacifique

Afrique de

lOuestet centrale

Afrique de lEst

et australe

40

10

33

20

54

>95

32


La dcentralisation permet de promouvoir lefficacit administrativeet technique, damliorer le rendement financier et la transparence,de promouvoir les mesures novatrices susceptibles damliorer lesprestations de services, et de renforcer lquit12.

Au Rwanda, des financements fonds sur les rsultats et centrssur les relations au niveau du district (entre les prestataires de

services sanitaires, un centre dachat indpendant et les autoritsadministratives), allant de pair avec des rformes de la politiquede sant visant stimuler la demande de services, a permisdaccrotre de 10 points de pourcentage entre 2001 et 2004 le tauxdaccouchements en institution dans deux provinces, et de rduiresignificativement les cots la charge du patient. On assistegalement une augmentation du nombre de tests de dpistage duVIH, notamment au niveau du couple, ainsi qu un renforcement duplanning familial et de la couverture vaccinale pour la rougeole13.

5


8/56

Dans les pays o la prvalence du VIH est forte et les ressourceslimites, il est possible et utile de promouvoir lintgration des

services. Cette intgration dpendra de la mise en place de politiquesappropries, de lquipement des laboratoires danalyses mdicales,de lvaluation tant clinique quimmunologique du VIH et de la miseen place de lART au niveau des services. Elle reposera aussi surle renforcement des capacits afin de remplacer la dose unique denvirapine par un traitement plus efficace par ARV des fins de PTME

et sur ltablissement de liens avec les communauts locales.

Dans des pays o la prvalence est faible, comme le Cambodge etla Chine, le systme adopt consiste relier entre eux des systmesdaiguillage bien rds comprenant les tablissements de sant, lespoints doctroi de services et les communauts, et il a fait la preuvede son efficacit. Dans la province de Guangxi en Chine, o le test dedpistage et la couverture du VIH taient faibles, tout comme les liens

entre les centres de soins prnatals et les programmes de soins et deprise en charge du VIH et du SIDA, les mesures prises pour dployerun programme gnral de PTME reliant entre eux les divers servicesde sant ont t couronnes de succs. Aujourdhui, des pourcentageslevs de femmes font le test de dpistage du VIH et elles sont traitessi le test est positif. Ces bons rsultats sexpliquent par la cration deliens administratifs entre la section sant maternelle et infantile dusystme de sant publique chinois, le Centre chinois dliminationet de prvention des maladies (qui couvre la prvention du VIH), leProgramme national de traitement antirtroviral gratuit, et les servicesde soins et de prise en charge16. Le renforcement des capacits dessystmes de sant sappuie sur des dirigeants politiques acquis cettecause, des mthodes novatrices de financement des programmes,en particulier au niveau infrargional, et la lutte contre la pnurie de

personnel soignant par ladoption de solutions pratiques comme letransfert et le partage de certaines tches.

En Zambie, le Plan national dlargissementdes services de PTME et de prise en chargepdiatrique du VIH pour la priode 20072010est reproduit au niveau du district, ses ciblesprivilgiant la population. Dans le cadre duprocessus de dcentralisation, les directeursprovinciaux de la sant suivent une formationrelative aux politiques et la programmationde la PTME. Leurs quipes administratives sontcharges de la coordination et de la supervision;de faire la carte des priorits et dintgrer lesactivits de PTME dans les plans provinciaux;dorganiser la formation au niveau des districts;de grer la logistique et dassurer le suivi etlvaluation des programmes14.

Llargissement des services de

PTME dpend du renforcement des

capacits et de lharmonisation

des actions, des objectifs et des

rsultats au sein des services de sant

maternelle, nonatale et infantileLtude rcente PEARL sur lefficacit de la PTMEen Afrique, a permis de suivre 3 244 femmesenceintes sropositives qui avaient accouchdans des centres de sant offrant des services

de PTME en Afrique du Sud, au Cameroun, enCte dIvoire et en Zambie. Seulement 1 839mres (57 %) et 1 590 nourrissons (49 %) avaientreu un traitement complet par une dose uniquede nvirapine. Les raisons expliquant cetteabsence de protection taient les suivantes :le dpistage du VIH navait pas t propos,le test de dpistage avait t refus, lesrsultats navaient pas t communiqus la

mre et, partant, la nvirapine navait pas tadministre (Figure 4).

Lamlioration des performances des services desant maternelle, nonatale et infantile lorsqueles ressources sont limites est essentielle pouratteindre les cibles de PTME fixs loccasionde la Session extraordinaire de lAssemblegnrale des Nations Unies sur le VIH/SIDA etdfinis dans les OMD. La priorit, en termes deprestations, est de combler les carts dans lecontinuum de soins en renforant les liens entreles services de PTME et lART, les services desant sexuelle et procrative, la vaccination et

les autres interventions relatives la survie delenfant, ainsi que la prise en charge, le soutienet le traitement pdiatrique. En Zambie, unevaluation rcente ralise dans huit centres desant publique du district de Lusaka a permis

dtablir que lintgration de lART dans les soinsprnatals multipliait par deux la proportion defemmes enceintes ligibles pour recevoir delART qui commenaient le traitement pendantleur grossesse.

Figure 4. tude PEARL sur lefficacit de la PTME en Afrique

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

Doseinfantileapplique

Dosematernelleapplique

Reunvirapinematernelle

Reursultatpositif

Testaccept

Testpropos

ConsignesAccouchements

3 244

2 991

2 7182 614

2 3952 279

1 839

1 590

N

ombredefemmes

Source : Stringer, Jeff, The PEARL Study: PMTCT effectiveness in Africa Research and linkages to care and treatment, prsentationfaite une runion rgionale dexperts intitule : Regional Expert Consultation on Scaling Up Prevention of Mother-to-Child Transmissionof HIV and Paediatric HIV Care and Treatment in Eastern and Southern Africa, Nairobi, 21 mai 2009, et publie par la suite sous formesdextraits loccasion des runions suivantes : 2009 HIV/AIDS Implementers Meeting (Windhoek, juin 2009) et 5th International AIDSSociety Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (Le Cap, juillet 2009).

6


9/56

Intgration des interventions communautaires

dans les stratgies nationales dlargissement

Les collectivits locales, notamment les organisationsconfessionnelles et les personnes vivant avec le VIH, ont jou unrle de premier ordre pour installer la PTME en tte des prioritsdes stratgies nationales. Dans de nombreux pays disposant deressources limits, des prestataires de services non traditionnelsse sont chargs de certaines activits comme les conseils lisau VIH, laide la poursuite du traitement, les conseils relatifs lalimentation du nourrisson, le soutien la nutrition et les soins domicile. Ces initiatives ont quelque peu allg la tche des agentssanitaires. Par contre, on sest peu proccup dintgrer ces activitscommunautaires dans les stratgies nationales et de sassurer queleur mise en uvre faisait partie intgrante dune approche globale

et dcentralise. Les communauts locales, par exemple, peuventfournir un soutien essentiel aux mres sropositives qui doiventprendre des dcisions relatives lalimentation de leur nourrisson.La promotion de lallaitement exclusivement au sein et lliminationde lalimentation mixte, qui accrot le risque de transmission du VIH,peuvent intervenir dans le cadre des services de PTME en crantdes liens troits avec les programmes communautaires de santmaternelle et infantile et les programmes de nutrition. Les stratgiesde communication visant faire voluer les comportements dans lescommunauts, qui sappuient sur des groupes dappui aux mres etsur dautres structures communautaires existantes, peuvent jouerun rle capital pour renforcer les messages diffuss au niveau destablissements de sant17.

Au Lesotho et au Rwanda, la mobilisation communautaire alargement contribu faire participer les hommes aux mcanismesde PTME et leur faire accepter le test de dpistage du VIH18. AuLesotho, la mobilisation communautaire et la participation deshommes des groupes de soutien aux pairs ont aussi contribu

Des systmes novateurs permettent

de faire face aux difficults

dapplication des programmes, en

particulier au niveau des prestations

de services

Le recours la technologie de la tlphoniemobile pour soutenir les programmes de

PTME et de soins, soutien et traitement duVIH, offre de grandes possibilits lorsqueles ressources financires et humaines sontlimites et que les infrastructures danalysesmdicales sont peu dveloppes. Les efforts

jusqu prsent ont surtout vis encouragerles femmes venir rgulirement dans lescentres de sant, suivre les femmes etles enfants mme quand ils changent declinique, et amliorer la communication desrsultats des tests de dpistage. La fondationElizabeth Glaser pour la lutte contre le SIDApdiatrique a adopt une approche de ce typeau Cameroun, en Cte dIvoire, en Rpublique

dmocratique du Congo et en Zambie.Dans les programmes nationaux, des mesuresnovatrices ont t prises pour surmonterdes difficults divers niveaux : rsistanceau traitement de PTME, conseils et soutien lalimentation du nourrisson, accs au dpistagepar compte des cellules CD4, et mobilisationdes partenaires de sexe masculin. En Zambie,le Partenariat de prvention, prise en charge ettraitement a aid le Ministre de la sant crer

des systmes de transport par motocyclette deschantillons de sang pour amliorer laccs auxanalyses mdicales des fins de traitement parlART, notamment le compte des cellules CD4chez les femmes enceintes sropositives, et lacommunication des rsultats.

En Hati, un rseau communautaire defemmes agents de sant, ajan fanm, fait le lienentre les centres mdicaux et les hpitaux. Lesajan fanm, qui sont choisies par les notables

de la communaut, rendent visite aux femmesenceintes domicile afin de les aiguillervers les centres de dpistage du VIH. Ellesaident les femmes enceintes sropositives poursuivre leur traitement et sassurentque les nouveau-ns reoivent un traitementprophylactique dans les 72 heures qui suivent

leur naissance en accompagnant la mre et lebb lhpital quand laccouchement a eulieu domicile.

Un nouvel emballage des mdicaments

renforce lefficacit de la PTME au Lesotho

Pour amliorer lacceptation de traitements ARV plus efficaces des fins de PTME, le Gouvernement du Lesotho a introduit unepochette prpare localement contenant tous les mdicamentsdont la mre et lenfant ont besoin pour appliquer le programmede PTME. Depuis juin 2007, les soignants travaillant dans des

tablissements de sant placent dans des enveloppes brunes lesmdicaments qui doivent tre distribus aux femmes enceintessropositives lors de leurs premires visites prnatales. LUNICEFet ses partenaires sont en train de prparer une trousse similairepour la mre et lenfant afin damliorer la couverture par lesservices de PTME. Conformment aux directives de lOrganisationmondiale de la Sant (OMS), cette nouvelle trousse contient lesARV et le cotrimoxazole dont les mres ont besoin pendant lapriode prnatale, et dont les mres et les nouveau-ns ont besoinpendant le travail et les priodes intrapartum et postpartum. Onest arriv un consensus sur un prototype de trousse qui est testsur le terrain. Une valuation officielle de linitiative du Lesothoest en cours. Les rsultats, sils sont positifs, seront utiliss pourpromouvoir et distribuer cette trousse mre-enfant partout

dans le monde.

7


10/56

La crise conomique mondiale actuelle montre quil faut

assurer la viabilit long terme des services de PTME

Laccs universel aux services de PTME est un objectif ralisablequand il est soutenu par les dirigeants de la nation et un engagementet des ressources au niveau national. Face la crise conomiqueactuelle, la question de la viabilit financire de programmes quidpendent fortement dun financement extrieur se pose plusque jamais. Les programmes de PTME dpendent surtout des

financements extrieurs pour lachat de mdicaments et autresfournitures, un secteur jug particulirement vulnrable danslanalyse financire de la Banque mondiale 23.

Pour la majorit des pays possdant des ressources limites, il esturgent de dterminer le cot et limpact rels des programmesnationaux de PTME de faon pouvoir aider les gouvernements dfinir leurs politiques budgtaires. Une telle analyse des tendancesdoit accorder une attention particulire la prvisibilit des fondsinternes et externes, aux politiques relatives aux ressourceshumaines et aux mcanismes de financement, en particulier unniveau dcentralis. Les rformes politiques, comme labolition desfrais dutilisation pour les soins maternels, nonatals et infantiles, lesinitiatives progressistes de protection sociale et lassurance maladie,

permettront de surmonter les obstacles au niveau de la demandeet garantiront lquit. Cependant, il faut valuer limpact de cesmesures sur les cots globaux dlargissement des initiatives dePTME et sur la promotion de laccs universel et llimination de latransmission du VIH de la mre lenfant.

Les initiatives de sant mondiale, comme le Plan durgence duPrsident des tats-Unis pour la lutte contre le SIDA (PEPFAR),le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et lepaludisme, et le Partenariat international pour la sant, contribuent aurenforcement des systmes existants et lapplication des mesureslocales visant garantir la viabilit. Elles ont le mrite de promouvoirun cadre solide de direction politique, de lutter contre la pnuriede soignants, dtablir de nouveaux mcanismes de financementde la sant et de soutenir les efforts des gouvernements en termesdamlioration des quipements, doptimisation des conditions desant, et dengagement de la socit civile, y compris les personnes

rduire la stigmatisation sociale lie laPTME, ce qui a amlior le dpistage chezles nourrissons et les taux dallaitementexclusivement au sein19.

La ralisation des objectifs de PTME

dpend dune prise en charge moins

exclusive des conditions lies au VIH et

au SIDA chez les femmes et les enfants

Lamlioration de la sant et de la surviedensemble des femmes et des enfantsdans un contexte de VIH passe par des soinsessentiels de sant primaire et de prventionadministrs aux femmes enceintes, aux mressropositives et leurs enfants pour traiter desconditions autres que le VIH et des conditionsqui compromettent la sant des femmes et desenfants infects par le VIH. Il sagit notammentdu dpistage et du traitement du paludisme,de la syphilis et de la tuberculose, ainsi que dela prise en charge de la toxicomanie chez les

femmes enceintes qui sinjectent de la drogue.Lorsque le paludisme est endmique, il estpossible de lutter efficacement contre laco-morbidit VIH-paludisme dans le cadre dessoins prnatals et obsttriques en mettanten place une srie de mesures : distributionde moustiquaires imprgnes dinsecticide,administration aux femmes enceintes duntraitement intermittent antipaludique lorsdu deuxime et du troisime trimestre de lagrossesse, utilisation de lantibiotique courantcotrimoxazole titre prophylactique chez lesenfants, et amlioration de la prise en chargedes cas de paludisme.

En Zambie, lintgration dans les programmesdes rsultats des tudes ralises sur la PTMEsest traduite par une amlioration du dpistageprnatal de la syphilis (test RPR)20. Soweto,Afrique du Sud, le dpistage symptomatiquede la tuberculose (TB) propos dans le cadrede la prise en charge systmatique qui suit ledpistage du VIH a permis de diagnostiquerdes cas actifs de tuberculose chez des femmesenceintes sropositives21.

En Europe de lEst et en Asie centrale, environ35 % de femmes vivant avec le VIH auraientt contamines par lutilisation de matrielcontamin pour sinjecter de la drogue, etenviron 50 % auraient acquis le VIH lors derapports sexuels non protgs avec despartenaires qui sinjectaient de la drogue22.Dans de tels contextes, llargissement dela PTME exigera ladoption de mthodesnovatrices permettant datteindre ces femmestrs exposes et ltablissement de solides liensavec des centres de traitement par opiodesde substitution.

UNICEF/NYHQ2004-1213/Vitale

8


11/56

Par ailleurs, de nombreux programmes de PTME ne comprennentpas de stratgies permettant didentifier les femmes qui ont tinfectes par le VIH aprs que les tests de dpistages se furentavrs ngatifs; pourtant il a t prouv que de nouvelles infectionspeuvent intervenir pendant la grossesse et pendant la premireanne post-partum chez des femmes auparavant srongatives25. la lumire de ces conclusions, lors des pidmies gnraliss, ilfaudrait envisager de refaire systmatiquement le test de dpistagedu VIH chez les femmes srongatives au cours du troisimetrimestre de leur grossesse ou pendant le travail, puis pendant lapriode postpartum lors de la vaccination des bbs lge de 4 et 9mois pour les femmes qui nourrissent au sein. Lune des priorits dela recherche devrait tre didentifier les traitements ARV approprispour les femmes infectes par le VIH pendant leur grossesse et lesaliments les plus srs pour lalimentation des nourrissons infectspendant lallaitement maternel.

Selon les essais cliniques, les tudes dobservation et lesprogrammes, lART administre aux femmes sropositivespendant la grossesse et lallaitement, et les ARV administrsaux enfants au cours des premiers mois de la vie pourraientrduire considrablement le taux de transmission du VIH parlallaitement maternel26. Mais, dans de nombreux pays, lallaitement

exclusivement au sein nest pas encourag et les mres ne reoiventpas de conseils et de soutien lalimentation du nourrisson dans lecadre des programmes de PTME. LOMS a organis une consultationdexperts la fin de lanne 2009 charge dexaminer les nouvellesdonnes et les directives rvises relatives lutilisation demdicaments antirtroviraux pour traiter les femmes enceintes etprvenir linfection par le VIH chez les nourrissons, en accordantune attention particulire au rle de lART et de la prophylaxiepar ARV dans la rduction de la transmission du VIH associe lallaitement maternel.

Pour mettre facilement les services de PTME la dispositiondes femmes, des enfants et des familles qui en ont besoin, ilfaudra veiller combler les lacunes des prestations de services,

appliquer une politique efficace de dcentralisation, planifieret coordonner les actions au niveau infranational, et sassurerque la communication est tablie entre les centres de sant, lesagents sanitaires et les communauts. Il conviendra de traduire lespartenariats mondiaux en actions concertes au niveau national, etsassurer que les ressources financires sont disponibles pour queles petits projets et les initiatives pilotes puissent tre largis enprogrammes nationaux.

Il faut aussi veiller rpondre certaines questions en suspens :cot des programmes efficaces de PTME et impact des programmesen termes dinfections vites et de survie labri du VIH des enfantsexposs. Il est crucial de sappuyer sur les donnes scientifiques etprogrammatiques les plus rcentes, et de dfinir les priorits de larecherche oprationnelle pour liminer les derniers obstacles qui

sopposent au passage grande chelle de la PTME.

vivant avec le VIH et le SIDA, les partenairesmasculins des femmes vivant avec le VIH etles communauts24.

AUTRES DFIS RELEVERET VOIE SUIVRELes nouvelles dcouvertes scientifiques etprogrammatiques mettent en vidence lesdfis relever pour apporter les amliorationsncessaires au systme qui permettradatteindre lobjectif daccs universel

la PTME. Lvaluation immunologique parcomptage des cellules CD4 nest pas toujoursdisponible dans les tablissements de soinsprnatals, ce qui explique pourquoi denombreuses femmes sropositives nontpas accs lART pour se soigner, et enpartie pourquoi la nvirapine continue treadministre aux mres dans le cadre de la PTMEalors quon sait que les traitements combinssont plus efficaces. Par ailleurs, de nombreusesfemmes identifies comme tant sropositivesdans le contexte des programmes de PTMEchappent la cascade dinterventionsncessaires pour une prvention efficace de la

transmission du VIH leurs nourrissons.

U

NICEF/NYHQ2006-2487/Pirozzi

9


12/56

PROGRS ET RSULTATSLe nombre denfants placs sous traitement antirtroviral a fortementaugment au cours des dernires annes : 75 000 enfants de moinsde 15 ans taient traits en 2005, 198 000 en 2007 et 275 700 la finde 2008 soit 38 % sur un total de 730 000 enfants infects par leVIH qui auraient eu besoin dun traitement (Figure 5). On note doncune augmentation de 39 % entre la fin de 2007 et la fin de 200827. Laproportion de nourrissons et denfants placs sous traitement entre

2005 et 2008 a augment considrablement dans les pays affichantdes taux trs levs dinfection par le VIH, notamment en Afrique duSud, au Lesotho, au Mozambique et en Rpublique-Unie de Tanzaniepour les enfants de moins de 15 ans soumis lART. Dans les pays faible prvalence, des progrs remarquables ont aussi t constatsentre 2005 et 2008 en Gambie, au Honduras et en Indonsie28.

Le diagnostic prcoce chez les nourrissons simpose dautant plusque des informations permettent de penser que les taux les pluslevs de mortalit par le SIDA chez les nourrissons pourraientintervenir un trs jeune ge entre deux et trois mois selonune tude29, ce qui a incit de nombreux pays renforcer leursprogrammes. En 2008, 83 pays sur les 123 ayant soumis des rapportstaient en mesure deffectuer un test de dpistage du VIH aux

nourrissons au cours des deux mois qui suivaient leur naissance,contre 57 sur 109 en 200730.

Outre un accs amlior des nourrissons au diagnostic prcoce et lART, dautres interventions de prise en charge du VIH pdiatrique sesont galement beaucoup dveloppes. Lintroduction du traitementprophylactique au cotrimoxazole dans les deux mois qui suiventla naissance des nourrissons exposs au VIH, conformment auxdirectives de lOMS, serait passe denviron 4 % en 2007 8 % lafin de 2008. Dans les 31 pays qui ont prsent des donnes en 2007et 2008, reprsentant 26 % du nombre total de femmes enceintesporteuses du VIH, le nombre de nourrissons placs sous traitementprophylactique au cotrimoxazole au cours des deux premiers mois deleur vie a augment de plus de 50 %, passant de 52 100 en 2007 80500 en 200831.

Bien que linfection par le VIH pdiatrique continue avoir un impactsur la mortalit infantile, en particulier en Afrique subsaharienne(o environ 90 % des infections pdiatriques se produisent),

Les progrs notables raliss

en termes de diagnostic prcocedu VIH chez le nourrisson

ne saccompagnent pas de

progrs similaires quand il sagit

du traitement.

III. PRISE ENCHARGE ETTRAITEMENT

PDIATRIQUES

Figure 5. Pourcentage denfants de moins de 15 ans bnficiant dune thrapie

antirtrovirale, 2008

0%

20%

40%

60%

80%

Nombre totalde pays revenufaible et modr

ECO/CEIAmriquelatine

et Carabes

Moyen-Orientet Afriquedu Nord

Asiedu Sud

Asie delEst

et Pacifique

Afriquede lOuestet centrale

Afrique delEst et

australe

44

15

65

43

6

7682

38

100%


10


13/56

llargissement des programmes de prventionde la transmission du VIH de la mre lenfantet lamlioration des services de soins et deprise en charge du VIH ont probablementcontribu au recul de la mortalit des enfantsde moins de 5 ans dans certains pays o laprvalence du VIH est forte32.

PRINCIPAUX PROBLMESLabsence de suivi et ses consquences

dvastatrices exige ladoption

de mesures immdiates

Dnormes investissements sont consentispartout dans le monde pour sassurer que desmdicaments et des services moins coteux,adapts chaque ge, sont mis la dispositiondes enfants exposs au VIH et infects par leVIH, mais ils auront t raliss en pure pertesi les enfants identifis et aiguills vers lesservices de prise en charge ne peuvent pas y

avoir accs. Les systmes de suivi des femmesenceintes et des enfants sont peu performantsdans de nombreux pays, ce qui expliquepourquoi de nombreux enfants ne reoivent pasles soins dont ils ont tant besoin.

Le diagnostic prcoce du VIH est une tapeessentielle du continuum de soins et unlien important vers lART. Mais mme si denombreux pays ont accomplis des pas de gantvers laccs au diagnostic prcoce du VIH chezle nourrisson, il arrive souvent que ceux dont lediagnostic est positif ne soient pas aiguills versle traitement qui pourrait les sauver.

Une tude ralise rcemment sur 11 sitesau Cameroun par le Dpartement du contrledes maladies, le Ministre de la sant, encollaboration avec lInitiative VIH/SIDA de laFondation Clinton, a permis dtablir que 32 %seulement des nourrissons dont les rsultatsdu test par raction en chane par polymrase(PCR) taient positifs, taient en vie et soustraitement prs dun an et demi aprs dcembre2007, poque laquelle la collecte de donnessur la fourniture de services de diagnosticprcoce du VIH a dbut. La plus grande pertede suivi denfants diagnostiqus (45 %) taitintervenue avant mme que la mre ait prisconnaissance du rsultat positif du test de sonenfant (Figure 6)33. Des rsultats similairesont t enregistrs au Swaziland34. Une tudespare ralise par la Fondation Clinton etbase sur une mta-analyse des donnesrunies auprs de patients vivant dans huitpays a permis destimer que labsence desuivi des patients dont le test tait positif taitdenviron 53 %35.

Labsence de suivi explique la fois le nombre important de dcsdenfants vitables et la perte massive dinvestissements consentis plusieurs niveaux : infrastructures, quipements et temps detravail du personnel soignant. Le problme des nombreux enfantsau Cameroun qui nont pas t suivis malgr un test de dpistagepositif et qui ont disparu avant rception des rsultats a fait lobjetdune analyse complmentaire : si le facteur temps dattente entrele test et le rsultat (plus de 30 jours, donc bien plus long quesouhaitable) nest pas ngligeable, dautres considrations entrenten ligne de compte : organisation clinique et communication desrsultats, absence dinformations permettant de prendre contactavec la personne responsable de lenfant, problmes dexclusion etabsence de conseils, difficult pour les patients de venir chercherleurs rsultats, manque de suivi de la part des tablissements poursassurer que les patients ont bien reu les rsultats aprs envoi parle laboratoire. Le Gouvernement camerounais prend maintenant desmesures significatives sur la base de ces analyses pour amliorer lesuivi des jeunes patients36.

Pour sassurer que les enfants exposs ou infects par le VIH ontaccs aux services ncessaires, les pays envisagent dlaborer dessystmes garantissant un meilleur suivi, notamment en appliquantdes mthodes qui ont fait leurs preuves, par exemple : inscription

des informations relatives spcifiquement au VIH sur les fichesprnatales et dans le carnet de sant de lenfant pour faciliter le suiviclinique; intgration des interventions lies au VIH dans les servicesde sant infantile et dans les centres de traitement du VIH pouradultes; renforcement des capacits danalyses mdicales; et crationde rseaux de laboratoires danalyses mdicales pour le dpistagedes mres et des enfants dans les rgions o ces services ne sontpas disponibles.

Les pays adoptent galement des mesures originales pour sassurerquune proportion accrue de nourrissons exposs au VIH puissetre suivie. On peut notamment citer le soutien de pair pair,comme celui qui est fourni par le programme mothers2mothers(De mre mre), un programme lanc en Afrique du Sud. Le groupe

sappuie sur une roue de diagnostic prcoce du nourrisson pourdonner aux mres un rendez-vous spcifique pour faire tester leurnourrisson37. Dautres interventions, comme les camps pour lasant utiliss en Inde ont aussi permis didentifier et daiguiller

Figure 6. Rcapitulation de la fidlisation des nourrissons dun bout lautre

du continuum : tude du Cameroun

0

50

100

150

200

Enfant vivantet pris en compte

Enfant commenceson traitement

Mre reoit lesrsultats du dpistage

du nourrisson

Nourrissons dontle test PCR est positif

Nourrissons nssropositifs

Nombredenourrissons

136

75

5444

Note : le Cameroun comptait environ 36 000 femmes enceintes sropositives en 2008, mais moins de 4 000 nourrissons ont t soumisau dpistage. Les estimations Nourrissons ns sropositifs ne sont pas disponibles.

Source : Dpartement du contrle des maladies, Ministre de la sant, Cameroun, se fondant sur des donnes pour la priode dcembre2007mai 2009.

11


14/56

par le virus. Les laboratoires en ont aussi bnfici, ce qui a amliorle dpistage et le diagnostic chez les enfants exposs au VIH(voir encadr).

Pour tre efficaces, les interventions de soins

et traitement pdiatriques doivent faire partie

intgrante des programmes de survie et

de sant du nourrisson et de lenfant

Survivre labri du VIH, cest--dire viter la contamination et la mortpar le VIH, ne pourra devenir ralit que si les services lis au VIHsont dispenss au mme endroit que les autres services en faveur dela survie de lenfant40. Dans les pays affichant des taux de prvalencelevs du VIH, en particulier, loctroi de services relatifs au VIH dansles centres de sant maternelle et infantile un endroit o femmeset jeunes enfants se rendent couramment donne une bonne chanceaux enfants exposs au VIH et infects par le virus davoir accs aussibien aux soins lis au VIH quaux interventions rgulires en faveurde la survie de lenfant qui sont essentielles sa sant41.

Le renforcement des capacits des soignants est indispensable pourdvelopper les services de prvention, soins et traitement du VIH.Les outils labors par lOMS dans la Prise en charge intgre des

maladies de ladolescent et de ladulte et dans la Prise en chargeintgre des maladies de lenfant permettent de renforcer avec desmthodes simples les comptences cliniques des agents sanitairesafin quils puissent identifier et traiter les enfants exposs au VIH ouinfects par le virus. Ces outils sont lusage des agents sanitairesde niveau primaire et ils ont t conus dans loptique dunedcentralisation des services, dune prise en charge lchelon de lafamille, dun suivi des enfants exposs au VIH et infects par le viruset dun suivi de leurs mres sur le long terme. Les outils de la priseen charge intgre des maladies de ladolescent et de ladulte ont tadapts pour tre utiliss dans 25 pays.

Il ressort de nouvelles analyses que les initiatives de sant relativesau VIH et au SIDA mises en uvre dans certains pays ont eu

un impact positif sur lacceptation des services de routine, telsque les soins prnatals, la planification familiale et le traitementde la tuberculose42. LUNICEF, en coopration avec lAgency forInternational Development des tats-Unis et le Ministre dudveloppement international du Royaume-Uni, lance une nouvelleinitiative visant dterminer quel pourrait tre limpact positif sur lasant maternelle et infantile du renforcement des programmes lis auVIH dans les pays particulirement prouvs par le VIH.

Le traitement pdiatrique et les obstacles qui

lentravent prouvent la ncessit de llimination

de la transmission du VIH aux jeunes enfants

Au cours des dernires annes, le traitement pdiatrique du VIH a

beaucoup progress. En juin 2009, 56 mdicaments antirtrovirauxpour le traitement du VIH pdiatrique avaient t prqualifis parlOMS et taient disponibles sur le march, soit une augmentationconsidrable si lon compare avec les 42 mdicaments disponiblestout juste un an plus tt.

Les prix des traitements de premire intention ont considrablementchut. Le cot annuel du traitement dun enfant par les mdicamentsgnriques de premire intention est aujourdhui denviron 50 dollars

de nombreux enfants vivant avec le VIH vers descentres de soins38.

Deux pays affichant un taux lev de prvalencedu VIH utilisent la tlphonie mobile pouramliorer les services. Une initiative au Malawiutilise RapidSMS (un service de textos) pour lacollecte mobile de donnes et les envois massifsde SMS afin de promouvoir le dpistage chezles enfants dont la mre est sropositive et quiprsentent des symptmes de malnutrition

aigu svre quand ils arrivent dans desprogrammes de nutrition. La Zambie prpareune initiative visant fournir des services desant complets aux enfants de moins de 5 ans etleur prise en charge.

Les partenariats public-priv ont aussilargement contribu renforcer les capacitsde suivi des enfants exposs au VIH et infects

Partenariat public-priv

pour amliorer les capacits

danalyses mdicales

Les services danalyses mdicales sontessentiels pour pouvoir lancer et suivre lestraitements. En 2007, les Centers for DiseaseControl and Prevention (par lintermdiaire

du PEPFAR) et Becton, Dickinson & Companyont lanc un partenariat hauteur de18 millions de dollars sur cinq ans afindamliorer les systmes et les servicesdanalyses mdicales dans les pays dAfriquefrapps de plein fouet par le VIH/SIDA etla tuberculose.

Le partenariat, tabli en Afrique du Sud,en Cte dIvoire, en thiopie, au Kenya, auMalawi, au Mozambique, en Ouganda eten Rpublique-Unie de Tanzanie, contribue renforcer les effectifs de soignantscomptents capables de dpister le VIH et dediagnostiquer la tuberculose. Un programmede cours a t prpar et des formateurssont venus travailler au centre africain deformation intgre lanalyse mdicale deJohannesburg, en Afrique du Sud, qui estparrain par Ie PEPFAR. En Ouganda, lepartenariat contribue llaboration dunmodle daiguillage pour amliorer tant laprise en charge que le traitement du VIH et dela tuberculose. Des technologies comme leSystme de positionnement universel ou leSystme dinformation mondial permettentde dresser la carte des laboratoires danalysemdicale afin de mettre en place des rseaux

de transports des spcimens39

.

12


15/56

Une autre tude rcente portant sur une large cohorte dAfriqueaustrale a rvl que 89 % des enfants qui lon avait administr untraitement de premire intention ragissaient toujours au bout detrois ans. Lchec du traitement de premire intention chez les 11 %restants tait associ des niveaux de charge virale particulirementlevs lors du prtraitement, ou une progression plus svre dela maladie avant le lancement du traitement, ce qui prouve une foisencore la ncessit de commencer le traitement aussi rapidementque possible44.

Dautres travaux sont ncessaires pour connatre parfaitementlimpact sur les femmes et les enfants dun changement de traitementde PTME en termes de choix du traitement, effets secondaires, cotsdes mdicaments et cots associs au passage des enfants unrgime mdicamenteux diffrent. Ces difficults prouvent si besointait quil faut redoubler defforts pour liminer la transmission du VIHaux jeunes enfants.

Tout porte croire aujourdhui quun accs quitable

aux soins et au traitement du VIH est notre porte

Laccs des enfants aux soins et au traitement du VIH sestconsidrablement amlior au cours des cinq dernires annes si lon

considre quil ny a pas si longtemps encore, les enfants expossau VIH ou infects par le virus taient peine mentionns dans lesprogrammes internationaux tandis quaujourdhui, la proportiondenfants ayant besoin dun traitement qui sont soigns est prochede celle des adultes. Malgr ces progrs remarquables en faveur desenfants en tant que groupe, on constate de fortes ingalits au seindes pays et dun pays lautre.

des .-U., ou de 115140 dollars quand on utilisedes sirops (cependant, le cot du traitementde seconde ligne est toujours nettement pluslev). Le progrs est considrable si lonconsidre quil y a quelques annes seulement,le cot annuel du traitement dpassait les20 000 dollars par enfant. Les combinaisonsde mdicaments doses fixes sont de plus enplus courantes et une combinaison de troismdicaments doses fixes conforme auxrecommandations de lOMS devrait apparatreprochainement sur le march.

Une nouvelle tude des Instituts nationauxde la sant rvle que les traitements depremire intention contenant de la nvirapine,le mdicament utilis couramment depuisplusieurs annes pour viter la transmissiondu virus de la mre lenfant, pourraient tremoins efficaces en raison dune rsistanceau mdicament quand il a t administr endose unique des nourrissons dans le cadredun traitement prophylactique de PTME43. La

rsistance de lenfant la nvirapine risquede compromettre les traitements simplesde premire intention, ce qui entraneraitladministration de traitements de deuximeintention comportant des mdicamentsplus onreux et plus difficiles distribuer grande chelle en raison de la complexit deleur conservation.

U

NICEF/NYHQ2009-0754/Nesbitt

13


16/56

AUTRES DFIS RELEVER ET VOIE SUIVREGrce une meilleure couverture et acceptation des interventionsde PTME, qui saccompagnent de traitements plus efficaces, onpeut sattendre voir chuter rapidement le nombre de nouvellesinfections chez les enfants. Daucun risquent de plaider en faveurde la raffectation des fonds dautres priorits; toutefois, dans

la perspective des droits de lenfant, il est important de raffirmerque tous les enfants mme les plus marginaliss ont droit la survie. Dans le cas du VIH, ce sont souvent les plus exclus quirisquent le plus dtre contamins, mme quand les infectionspdiatriques reculent.

Les jeunes vivant avec le VIH sont confronts des difficultsparticulires lies leur traitement et lobservation desprescriptions thrapeutiques, et il est essentiel de leur inculquer descomportements sexuels sans danger un moment o sveille leursexualit. Les prestations de sant reposent souvent sur des modlespour enfants ou pour adultes dans lesquels les adolescents nontpas leur place. Le pays seront bien obligs de trouver des moyensappropris de prendre en charge les jeunes adultes sropositifs; ilfaudra alors les consulter pour sassurer que les solutions proposes

rpondent bien leurs besoins.

Enfin, il est ncessaire de mieux comprendre les obstacles quiempchent les pays revenu faible et intermdiaire datteindreles objectifs daccs universel aux soins pdiatriques du VIH. Lesgouvernements et les autres partenaires se sont engags trouverles quipements et les mdicaments ncessaires, mais dautresobstacles subsistent, en particulier au niveau des systmes desant : manque de laboratoires danalyses mdicales, pnuriedeffectifs qualifis et faiblesse des infrastructures se combinentpour entraver les prestations de sant, et en particulier la prise encharge du VIH. Pour amliorer la qualit des prestations et, partant,faire reculer la morbidit et la mortalit, il faudra rsoudre cesproblmes systmiques.

Laccs lART est plus faible pour les enfantsplus jeunes vivant avec le VIH et pour lesenfants des zones rurales que pour les enfantsvivant dans des villes45. Le mauvais tat desinfrastructures et des systmes de transport,alli des niveaux de pauvret gnralement

plus levs, ont entrav laccs lquit dansces situations.

Et pourtant, tous les enfants ont droit dessoins de sant essentiels, y compris aux servicesvitaux de prise en charge du VIH. Il est importantdamliorer laccs aux soins des enfants lesplus vulnrables et les plus dsavantags, ceque certains pays essaient de faire au moyendinitiatives novatrices. Dans le nord-est duBrsil, une rgion pauvre, les municipalitstravaillent sur toute une srie dindicateursrelatifs au bien-tre des enfants, et notammentau VIH et au SIDA. Ainsi, une grande partie des

1 130 municipalits participantes ont russi amliorer une partie de leurs indicateurs, et259 dentre elles les ont tous amliors.

U

NICEF/NYHQ2005-0871

/Noorani

14


17/56

PROGRS ET RSULTATSOn constate aujourdhui une nette amlioration des connaissancescompltes et correctes sur le VIH et la manire dviter satransmission. Le niveau de connaissances gnrales chez les femmesges de 15 24 ans a augment de 10 points de pourcentage, voiredavantage, dans 17 pays sur les 45 disposant de donnes suffisantespour dfinir des tendances (19992008); il en va de mme pour leshommes jeunes, dont les connaissances se sont amliores dans

7 des 12 pays disposant de donnes similaires (Figures 7 et 8). Dansplusieurs pays, on constate un recul de 5 point de pourcentage oudavantage des comportements risque tels que les rapports sexuelsavant lge de 15 ans chez les jeunes de 15 19 ans (dans 7 pays pourles femmes et 7 pour les hommes), les rapports sexuels avec despartenaires multiples (dans 2 pays pour les femmes et 11 pour leshommes) et les rapports sexuels non protgs (dans 13 pays pour lesfemmes et 13 pour les hommes)46.

Malgr ces tendances positives, de nombreux jeunes sont encorecontamins par le VIH. En 2007, selon les estimations, 45 % desnouveaux cas de VIH chez des personnes de 15 ans et plus ont touchdes jeunes gs de 15 24 ans47.

On estime quen 2008, 4,9 millions de jeunes gs de 15 24

ans au total vivaient avec le VIH dans des pays revenu faibleet intermdiaire. Dans toutes les rgions sauf deux, on comptaitdavantage de jeunes femmes que de jeunes hommes vivant avecle VIH (Tableau 1). En Afrique subsaharienne, les jeunes filles sontexposes de faon disproportionne linfection par le VIH, enparticulier dans les pays hyper-endmiques dAfrique australe,o la prvalence dpasse les 15 %

Une bonne connaissance des rapports sexuels

entre adolescents permettra dadapter au

mieux les interventions de prvention

Lanalyse des donnes runies dans le cadre denqutes sur laprvalence du VIH dans huit pays dmontre que les jeunes femmesde 15 24 ans qui ont commenc tre sexuellement actives avantlge de 15 ans courent de plus grands risques dtre sropositives;les donnes ont t vrifies pour dautres facteurs comportementauxet socio-dmographiques48. Dans la majorit de ces pays, les taux deprvalence du VIH sont galement levs chez les femmes qui ont euleur premier rapport sexuel entre 15 et 18 ans49, ce qui prouve quil est

Une prvention efficace sous-

entend une bonne connaissancedes conditions locales dans

lesquelles sinscrit lpidmie.

IV. PRVENTION DELINFECTION CHEZLES ADOLESCENTS

ET LES JEUNES

Table 1. Jeunes gs de 15 24 ans qui vivent avec le VIH, 2008

Rgion Femmes Hommes Total

Afrique de lEst et australe 2 000 000 850 000 2 900 000

Afrique de lOuest et centrale 770 000 320 000 1 100 000

Asie du Sud 120 000 130 000 250 000

Amrique latine et Carabes 130 000 170 000 300 000

Asie de lEst et Pacifique 120 000 93 000 210 000

ECO/CEI 41 000 29 000 70 000

Moyen-Orient et Afrique du Nord 45 000 44 000 89 000

Total 3 230 000 1 640 000 4 900 000

Note: les estimations ont t arrondies, mais les calculs nont pas t faits avec des chiffres ronds, ce qui explique les carts.

Source : estimations non publies du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA et de lOrganisation mondiale de laSant, Le point sur lpidmie de SIDA 2009, ONUSIDA et OMS, Genve ( paratre).

15


18/56

important de connatre lge auquel les jeunesdeviennent sexuellement actifs pour sassurerque les grands programmes de prventiontouchent les adolescents assez tt.

Les enqutes ralises dans quatre pays ontrvl que dans prs dun cas sur quatre, lepremier rapport sexuel des jeunes femmesavait eu lieu sous la contrainte50.Tout porte

croire que la violence sexiste en particulierle viol, la violence sexuelle, toutes les formesdabus et dexploitation sexuels est un facteurrisque important pour le VIH51, do la ncessitde promouvoir des changements sociauxde sorte que toutes les formes de violence lgard des femmes deviennent socialementinacceptables. Il est galement capital dlaborerdes lois aux termes desquelles les auteurs deces crimes seront poursuivis et de les faireappliquer. Cela revient remettre en questionles normes sociales solidement ancres dans lescommunauts et mobiliser les jeunes garonset les hommes, les parents et les familles pour

quils sassocient aux efforts visant mettre fin cette discrimination.

Une analyse des donnes extraites des enqutesdmographiques et sanitaires et des enqutes engrappes indicateurs multiples ralises dans36 pays indique que moins dune femme surquatre ges de 15 24 ans dclare avoir utilisun prservatif lors de son dernier rapport sexuelau cours des 12 mois qui ont prcd lenqute52.Dans ce groupe de population, lutilisation duprservatif lors du rapport sexuel le plus rcentavec un partenaire risque est faible (32 %) etencore plus faible avec un partenaire qui nest

pas risque (6 %), bien que les taux dutilisationvarient selon les pays53.

Chez les jeunes femmes qui avaient eu des

rapports sexuels, moins de la moiti dentreelles ont dclar quelles pouvaient se procurerseules un prservatif. Il convient dexaminer lesproblmes politiques, les facteurs culturels etreligieux, ainsi que les sensibilits qui entourentle prservatif et son emploi par les jeunes. Il fautencore liminer les obstacles locaux qui limitentla disponibilit et lutilisation du prservatif parles jeunes femmes comme les jeunes hommes,tout en poursuivant les activits pdagogiquessur les avantages de lutilisation du prservatif

qui rduit le risque dinfection par le VIH. Seul unferme engagement de la part des gouvernementspermettra datteindre ces rsultats.

Figure 7. Pourcentage de jeunes femmes ges de 15 24 ans possdantdes connaissances compltes et correctes sur le VIH dans les pays oces connaissances ont progress dau moins 10 points (20002008)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Jordanie

Rpublique centrafricaine

Armnie

Ouzbkistan

Cameroun

Hati

Gambie

Rpublique dominicaine

Suriname

Rpublique de Moldova

Sao Tom-et-Principe

Vietnam

Cambodge

Guyana

Rwanda

Trinit-et-Tobago

Namibie65

31

54

33

5123

50

36

50

37

44

25

44

11

42

19

41

27

4118

39

15

34

15

3216

313

237

175

133

20052008

20002003

Note : annes de collecte des donnes : Rpublique dominicaine (19992007); Armnie, Cambodge, Rwanda et Ouzbkistan(20002005); Hati (20002005/06); Cameroun, Gambie, Guyana, Rpublique centrafricaine, Sao Tom-et-Principe, Suriname, Trinit-et-Tobago et Vietnam (20002006); Namibie (20002006/07); Rpublique de Moldova (20002008); Jordanie (20022007). Une composantede lindicateur tait absente des donnes pour la Rpublique de Moldova. Les donnes fournies par la Jordanie diffrent de la dfinitionstandard. Pour consulter la liste des pays ayant soumis des rapports sur cet indicateur, se rapporter aux Figures 13 et 14.

Source : Enqutes dmographiques et sanitaires, Enqutes en grappes indicateurs multiples et Enqute nationale reprsentative de la

Moldova sur les connaissances, attitudes et pratiques des jeunes relatives au VIH/SIDA, 19992008.

Figure 8. Pourcentage de jeunes hommes gs de 15 24 ans possdantdes connaissances compltes et correctes sur le VIH dans les pays oces connaissances ont progress dau moins 10 points (20002008)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Indonsie

Bnin

Inde

Hati

Rpublique-Uniede Tanzanie

Rwanda

Namibie41

62

54

42

40

36

35

15

20

29

28

17

14

0

20002003

20052008

Note : annes de collecte des donnes : Rpublique-Unie de Tanzanie (19992007/08); Rwanda (20002005); Hati (20002005/06);Namibie (20002006/07); Inde (20012005/06); Bnin (20012006); Indonsie (2002/032007). Les donnes fournies par lIndonsiediffrent de la dfinition standard. Pour consulter la liste des pays ayant soumis des rapports sur cet indicateur, se rapporter auxFigures 13 et 14.

Source : enqute de surveillance comportementale, Enqutes dmographiques et sanitaires, Enqute nationale sur la famille (Inde) etEnqutes sur la sant procrative, 19992008.

16


19/56

entre le fait de connatre les risques lis au VIH et les changements decomportements, en raison le plus souvent des forces contradictoiresqui dictent les murs et les choix sexuels.

Par exemple, les interventions de prvention testes en Rpublique-Unie de Tanzanie et au Zimbabwe avaient pour but de renforcerles comptences et de changer les attitudes des jeunes. Lesdeux interventions ont permis de renforcer et de confirmer leursconnaissances, ce qui aurait eu une lgre influence sur leur

comportement en Rpublique-Unie de Tanzanie. Cependant, cesessais ne semblent pas avoir fait reculer les nouvelles infections parle VIH ou les infections sexuellement transmissibles54.

Lanalyse des donnes extraites des enqutes dmographiqueset sanitaires et des enqutes en grappes indicateurs multiples apermis dtablir que les jeunes gs de 15 24 ans qui vivent dansdes communauts dont les membres pensent quil faut informer lesenfants de 12 14 ans sur le prservatif sont plus enclins lutiliser(Figures 9 et 10). Cette analyse prouve quel point le rle descommunauts auprs des jeunes est important dans les choix decomportement concernant le prservatif. Lenqute a aussi permisdtablir que les jeunes sont moins enclins utiliser le prservatifdans les communauts qui sont en majorit davis que les malades

du SIDA sont responsables de lapparition de la maladie dansleur communaut.

Certaines interventions ont russi faire voluer les comportements.LAfrique du Sud affiche un recul de la prvalence du VIH chez lesjeunes gs de 15 24 ans (de 10,3 % en 2005 8,6 % en 2008) quipeut probablement tre attribu une utilisation plus systmatiquedu prservatif et aux programmes de communication sur le VIH dontla porte stend ce groupe dges55.

Dautres comportements lis au VIH, notamment le dsir de fairele test de dpistage, peuvent galement fortement voluer. EnOuganda, en 2008, un quiz envoy par texto utilisait la tlphoniemobile pour exhorter les abonns gs de 17 45 ans faire le test

volontaire du VIH et se faire conseiller dans leur centre de santlocal. titre dencouragement, les participants ont reu du temps decommunication gratuit qui pouvait tre chang comme sil sagissaitdargent. Cette action a entran une augmentation de 40 % desclients venus se faire tester de 1 000 1 400 en six semaines 56.Il est encore trop tt pour dire si cette nouvelle exprience peut trepoursuivie et si elle contribuera faire voluer les comportements,par exemple, lutilisation du prservatif, labstinence et une rductiondu nombre de partenaires.

Les tudes ralises en Afrique du Sud mettent en lumire lesavantages dune approche sous des angles diffrents des deuxpidmies que constituent la violence sexiste et le VIH57. Il a tdmontr que les interventions portant la fois sur la violence

sexiste, le risque dinfection par le VIH et offrant une rmunration,permettent la fois de faire reculer la violence et le risque dinfectionpar le VIH58.

La pierre angulaire de la prvention du

VIH chez les jeunes est le changement

de comportement sans quoi aucun

progrs ne sera durable

Des travaux de grande envergure mensau fil des ans ont permis aux jeunes unpeu partout dans le monde dacqurir desconnaissances compltes et correctes surle VIH et dautres risques lis aux activitssexuelle. Il existe cependant un net clivage

Figure 9. Pourcentage de femmes ges de 15 24 ansqui ont utilis et qui nont pas utilis de prservatif, enfonction de lattitude envers linfection par le VIH dans

leurs communauts (20012007)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Les malades du SIDAsont responsables :

ils ont amen la maladiedans la communaut

Les maladesdu SIDA devraient

avoir honte

Il faut parlerdes prservatifs

aux enfants

71

59

29

43

35

50

Ont utilis des prservatifs

Nont pas utilis de prservatifs

Source : analyse prliminaire des donnes extraites des enqutes dmographiques etsanitaires et des enqutes en grappes indicateurs multiples (20012007) par lUNICEF et ICFMacro, 2009.

Figure 10. Pourcentage dhommes gs de 15 24 ansqui ont utilis et qui nont pas utilis de prservatif,en fonction de lattitude envers linfection par le VIHdans leurs communauts (20012007)

0%

10%20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Les malades du SIDAsont responsables,

ils ont amen la maladiedans la communaut

Les maladesdu SIDA devraient

avoir honte

Il faut parlerdes prservatifs

aux enfants

79

75

31

40

33

43

Ont utilis des prservatifs

Nont pas utilis de prservatifs

Source : analyse prliminaire des donnes extraites des enqutes dmographiques etsanitaires et des enqutes en grappes indicateurs multiples (20012007) par lUNICEF et ICFMacro, 2009.

17


20/56

soutiennent une approche intgre de la prvention du VIH, maisaussi du bien-tre, de la protection et de lautonomisation desadolescentes en accordant la priorit aux adolescentes plusjeunes. Cette action est prometteuse car elle combine lducation, larduction des risques, la protection contre la violence et laccs auxmoyens dexistence.

Le niveau dinstruction et la frquentation scolaire chez les jeunesgs de 15 24 ans sont troitement lis au risque dinfection par le

VIH, en particulier pour les jeunes femmes. Les donnes groupesextraites denqutes dmographiques et sanitaires rvlent que lesjeunes femmes qui frquentent encore lcole primaire, secondaireou poursuivent des tudes suprieures affichent des taux dinfectionpar le VIH bien infrieurs ceux des filles qui ont abandonnlcole60. Selon des tudes rcentes menes dans plusieurs pays,divers facteurs se conjuguent pour pousser les jeunes abandonnerlcole61. Les donnes globales permettent de penser que lesprogrammes de prvention du VIH doivent accorder davantagedattention la frquentation scolaire et aux causes de labandon dela scolarit, en privilgiant les actions visant maintenir les filles lcole primaire et secondaire.

Si la frquentation scolaire offre dj une bonne protection contre le

VIH, des interventions efficaces au niveau des coles contribueront amliorer les connaissances, les attitudes et les comptences desjeunes, contribuant ainsi des changements de comportementssalutaires. Ces interventions peuvent aussi rpondre aux besoinsspcifiques des enfants infects ou touchs par le VIH et le SIDA.Ces deux objectifs sont dcrits en dtail dans la nouvelle publicationde lquipe spciale interinstitutions de lONUSIDA sur lducationintitule Une approche stratgique : le VIH/SIDA et lducation.

La prvention du VIH dans les coles se ressent de labsence decadres nationaux sappuyant sur des informations factuelles etpouvant tre appliqus spcifiquement au niveau local. Le Ministrede lducation et du renforcement des comptences du Botswanasest attaqu ce problme en mettant en uvre en 2009 un

Cadre national des connaissances pratiques qui sattaque auxforces motrices du VIH dans le pays et procure aux adolescents lescomptences dont ils ont besoin pour rduire le risque dinfection.Cest dans ce cadre que le gouvernement a entrepris de rviser sonprogramme dducation et les examens nationaux.

En Amrique latine et aux Carabes, un Secrtariat excutif rgionalet intersectoriel coordonn par les ministres de la sant et delducation publique du Mexique est charg de sacquitter desengagements pris dans la Dclaration ministrielle Prventionpar lducation signe en 2008. Les pays participants ont cr uncadre partag de donnes factuelles pour une ducation sexuellegnrale rpondant aux besoins des adolescents et des jeunes. Danstrois rgions, le Mexique a mis en place un comit intersectoriel

sur la sant, lducation sexuelle et le VIH, et sur la formation desformateurs la sant sexuelle et procrative. En 2008, le Ministrede lducation du Nicaragua, soutenu par lUNICEF, a intgr descours dducation sur le VIH dans le programme scolaire des colesprimaires et secondaires, et dans les coles de formation desenseignants dans six rgions du pays.

Utilisation des nouvelles

dcouvertes sur la vulnrabilit

des filles dans llaboration des

politiques et des programmes

Le fait que les jeunes femmes sont victimesde faon disproportionne de linfection enAfrique australe est devenu de plus en plus

connu au cours de lanne coule. Pourtant,en moyenne, moins de 30 % des filles ges de15 17 ans taient sexuellement actives dans lamajorit des pays dAfrique de lEst et australe.Une analyse rcente des donnes relatives laprvalence du VIH ventiles par ge et par sexea permis dtablir que les taux de prvalencedu VIH chez les femmes ges de 15 17ans taient faibles par rapport aux taux desfemmes ges de 23 24 ans dans un certainnombre de pays dAfrique de lEst et australe hyper pidmiques prvalence leve(Kenya, Malawi, Swaziland et Zimbabwe) et auCameroun en Afrique centrale59.

Compte tenu de ces conclusions, le Ministrede lducation, de la science et de la technologiedu Malawi a lanc une initiative avec sespartenaires de lONU lUNICEF, le Fonds desNations Unies pour la population (UNFPA),lONUSIDA et lOrganisation des NationsUnies pour lducation, la science et laculture (UNESCO) , des organisations de lasocit civile, des ministres (Ministre pourlavancement de la femme et de lenfant etMinistre de la jeunesse et des sports) et desjeunes. Appele Sisters to Sisters(Entre surs),linitiative a pour but de donner des moyens

daction aux filles ges de 15 17 ans. Ellepermet didentifier les surs plus ges quiseront une source crdible dinformations surla sant sexuelle et de leur fournir une pochettede documents dinformations gnrales utiliser avec des filles plus jeunes. Ce modede communication pour un changement socialintgre les familles des filles plus jeunes defaon crer pour elles un milieu protecteur.Ce modle de parrainage par les surs anesest ltude en Namibie et en Rpublique-Uniede Tanzanie, et il fait lobjet dune rechercheoprationnelle au Botswana.

Dans la majorit des pays dAfrique de lOuestet centrale, la prvalence du VIH chez lesadolescentes est de 2 5 fois plus levesque chez les jeunes hommes. En Rpubliquedmocratique du Congo, dans certainesprovinces, lUNICEF et ses partenaires

18


21/56

avec un quipement adquat, la procdure est relativement rapideet sans danger, et les taux de complications sont infrieurs ceuxdes adultes63. Limpact de la circoncision des nourrissons sur laprvalence du VIH ne sera toutefois connu que dans 15 20 ans,quand ces enfants seront devenus adultes et sexuellement actifs.

On ne parviendra pas juguler lpidmie de SIDA tantque les services de prvention natteindront pas enpriorit les groupes marginaliss, sans discrimination

Une approche de la prvention fonde sur les droits de lhommese doit dintgrer les adolescents et les jeunes, notamment ceuxqui courent le plus de risques et sont particulirement exposs linfection. Cependant, la collecte et lanalyse de donnes ventilespar ge, sexe et dautres caractristiques qui permettraient decomprendre la situation de ces groupes ne sont pas systmatiques quelques exceptions prs. Un projet couvrant sept pays dEuropecentrale et orientale, men en partenariat avec la London School

of Hygiene & Tropical Medicine et lUNICEF, nous permet dobtenir

des faits dtaills sur les comportements risque des adolescentset laccs des services de rduction des risques; les rsultats dece projet commencent avoir une influence sur les politiques etles pratiques dans la rgion. Il en ressort que les adolescents quisont les plus exposs ne sont pas prioritaires dans les rgions o laprvalence du VIH est faible, ce qui sexplique par une pnurie deressources, linstabilit politique et la faiblesse des capacits64.

Des reprsentants de la Bolivie, du Brsil, de la Colombie et duProu, conscients de la vulnrabilit au VIH des jeunes qui vivent ettravaillent dans les rues, se sont runis Lima en septembre 2008pour faire des recommandations. En Afghanistan, lexploitation et lessvices sexuels infligs des adolescents trs vulnrables, ainsi queles rapports sexuels consentis entre des hommes, existent commepartout ailleurs mais sont largement passs sous silence65. Diverses

parties prenantes ont dcid dallier leurs forces pour faire face cesproblmes. En Iran, une valuation des services pour adolescentsintgrs dans le rseau de sant a rvl la ncessit de remodelerces services pour cibler davantage les jeunes vulnrables et ceux quisont le plus exposs au VIH.

Les interventions qui mobilisent lesjeunes hommes et les garons ferontreculer lincidence du VIH chez leshommes comme chez les femmes

Les mesures visant promouvoir laparticipation des garons et des hommes la prvention du VIH et aux actions en faveurde lgalit des sexes ont pris de lampleurau cours des dernires annes. En 2009, unSymposium mondial sur limplication deshommes et des garons dans la ralisation delobjectif de lgalit des sexes sest droul Rio de Janeiro lappel dune alliancedorganisations non gouvernementales,notamment Promundo (Brsil), InstitutoPapai (Brsil), la Campagne du ruban blancau Canada, lAlliance MenEngage, Save theChildren Sude et le Fonds des Nations Unies

pour la population. Ce symposium a permis delancer un appel laction visant mobiliser leshommes et les garons dans la lutte contre la

violence lgard des femmes et des filles, lapromotion de la sant sexuelle et procratriceet la prvention de la transmission du VIH. Leshommes et les garons sont aussi invits participer aux efforts de prvention lis desgrandes manifestations sportives (voir encadr droite).

Par ailleurs, la circoncision masculine faitpartie des mesures globales de prvention lusage des jeunes gens; toutefois, ladhsion cette mesure est toujours limite par lesdifficults et les contraintes auxquelles sontconfronts 13 pays prioritaires dAfrique delEst et australe o les taux de prvalence du

VIH sont levs et les niveaux de circoncisionfaibles62. Au Kenya, cependant, les signes sontencourageants. En novembre 2008, un planglobal de circoncision des hommes a t lancdans la province occidentale de Nyanza et plusde 20 000 hommes ont t circoncis au coursdes six premiers mois. Ce succs sexplique parla dtermination politique et limplication des

jeunes hommes qui ont demand lintervention.En mars 2009, le Ministre de la sant duBotswana a organis un atelier consultatif lintention des jeunes sur la circoncisionmasculine; les jeunes participants ont particip llaboration dune stratgie de communicationsur la circoncision sans danger.

La question de la circoncision des nourrissons,qui est moins dangereuse que celle desadolescents ou des adultes, est ltude.Dans des conditions optimales, si elle estpratique par un personnel soignant qualifi

Le sport au service de la prvention duVIH chez les hommes et les garons

La Coupe dAfrique des Nations, qui se droulera en Angola en

janvier 2010, est un bon moyen de faire passer des messages deprvention afin dencourager les hommes de la rgion confirmerleur rle dans un comportement sexuel responsable. Autreexemple similaire, pendant la Coupe du Monde de football prvue

pour juinjuillet 2010 en Afrique du Sud, la campagne nationaleBrothers for Life(Frres pour la vie) prsentera des hommes quiont un comportement sexuel sain et qui peuvent servir de modles dautres hommes, ainsi que des joueurs de football et despersonnalits qui participeront aux activits de communication dela campagne.

19


22/56

AUTRES DFIS RELEVERET VOIE SUIVRELa collecte et lutilisation de donnes ventiles par ge et par sexepour identifier les jeunes qui risquent le plus de contracter le VIH etpour concevoir des programmes de prvention adapts aux contexteslocaux progressent. Ces programmes comprennent des interventionsportant sur les risques sexuels quencourent les filles ges de 15 17

ans au Botswana et dans dautres pays hyper-endmiques , et sur larduction des risques chez les jeunes gens qui sinjectent de la drogueen Ukraine et dans dautres pays aux pidmies concentres. La miseen uvre dinterventions centres sur les jeunes et adaptes auxconditions locales est toutefois encore exceptionnelle.

La recherche oprationnelle doit aller de pair avec le renforcement desinterventions et des services de prvention. Il faut consolider les liensentre la prvention et le traitement; par exemple, les consultationset le dpistage volontaires peuvent ouvrir la voie aux services desensibilisation et dducation par les pairs, ou mener la circoncisionmasculine. Le milieu qui entoure les jeunes doit aussi les prparer valuer prcisment les risques et les inciter abandonner lescomportements risque.

Aujourdhui, de nombreux jeun

enfants et sida : quatrième bilan de situation, rapport 2009

Documents