CENTRE

HOSPITALIER

UNIVERSITAIRE

DE RENNES

Endoscopie digestive : de l’analyse a

posteriori à l’analyse processus

Dr Mael Pagenault,

Mme Anne Le Floc’h-Marchand

Plateau technique digestif

du CHU de Rennes

24/11/2015 2

Présentation du processus

prise en charge en endoscopie digestiveC

on

sult

atio

ns

2000 CONSULTATIONS

12 médecins consultants

Pro

gra

mm

atio

nProgrammation

immédiate après la consultation

médicale

IDE de programmation

pour les endoscopies sous

anesthésie générale

Secrétaires pour les endoscopies

en externes

Logiciel de programmation

Staff hebdomadaire de

consolidation

Co

nsu

ltat

ion

d’a

nes

thés

ie

1530 consultations par

an

RDV donné par l’IDE de

programmation

1 médecin anesthésiste

référent

Ho

spit

alis

atio

n

En hépato gastro:

Hospitalisation de jour

Hospitalisation de semaine

Soins intensifs

Autres services du CHU

Act

es d

’en

do

sco

pie

Un plateau technique dédié à

l’endoscopie digestive

8 ETP IDE

12 opérateurs

4 salles interventionnelles (2 sous AG, 2 en

externe )

7500 endoscopies

1300 examens en urgence

5300 anesthésies

Trai

tem

ent

des

en

do

sco

pes

Espace dédié à proximité

immédiate des salles

interventionnelles

4,5 ETP aide soignants

Parc de 40 endoscopes

4 lave endoscopes

1 armoire de stockage

24/11/2015 3

Historique de la démarche

� Sept 2002 : � RMM endoscopie digestive (action EPP 2008)

� réunion équipe hebdomadaire

� rédaction protocoles

� 1ers indicateurs endoscopie 2008� Dépistage prion, consentement éclairé

� Gestion documentaire qualité :

� Cartographie documentaire pôle abdomen 2010

� Check List endoscopie 2011

� Avril 2012 : Visite de certification V2010

� Analyse des risques du processus d’endoscopie Sept 2012

� Juillet 2012 : Rappel de patients � Prélèvement d’un endoscope positif avec une bactérie multi résistante

� Fin 2013 : Mauvais résultat d’un indicateur qualité de la désinfection des endoscopes

� Février 2014 : Analyse de scénario EOH

� Déc 2014 : Visite test Certification V2014 � élaboration du compte qualité endoscopie

Du risque a priori à la gestion de crise

Illustration : à travers la gestion du risque de

contamination des endoscopes

� Dégradation des résultats des analyses microbiologiques des endoscopes:

dégradation amorcée au second trimestre 2013 qui s’aggrave au premier

semestre 2014

� Audit d’observation des pratiques du processus de décontamination des

endoscopes le 25 juin 2014

� Clin restreint le 4 juillet 2014

24/11/2015 4

Indicateurs de surveillance:

résultats de prélèvements d’endoscopes

1er semestre 2013 2ème semestre 2013 1er semestre 2014

Nombre de prélèvements

74 97 83

Nombre de

prélèvements satisfaisants

6671 58

Nombre de

prélèvements non satisfaisants

8

26

Dont 7 en

prélèvement de routine

25

Dont 14 en

prélèvements de routine

Taux de contrôle satisfaisants en % 89 73 70

Source :Séverine Fauveau Biohygiéniste, EOH5

Du risque théorique à la gestion de crise

Recherche des causes qui peuvent être multiples :

chaque piste est explorée

�Mobilisation de l'ensemble des acteurs du plateau technique:

chaque soignant est invité à réfléchir sur ses pratiques professionnelles

� Travail en collaboration étroite avec l'équipe biomédicale et équipe d'hygiène

24/11/2015 6

24/11/2015 7

Du risque théorique à la gestion de crise

Absence de

maintenance

préventive

des endoscopes (2 appareils incriminés

sans maintenance ≥1 an)

parc d’endoscopes

vieillissant(parc critique 2009-2010)

Défaut de maintenance LDE(dépassement de + 1000 cycles/

Fabricant (tous les 2000 cycles))

Vétusté LDE ( >10 ans d’ancienneté, 2ème semestre 2013:

doublement des pannes sur 2 LDE/ 4)

Défaut d’application

des règles d’hygiène

des mains ( à la sortie LDE et

séchage)

Charge de travail

importante (certains jours en

semaine)

Défaut d’application de

procédure (respect des étapes du 1er

nettoyage + temps, séchage)

MatérielMatières,

produits

Milieu,

environnement

Main d’œuvre Méthodes

Risque de

contamination d’un

endoscope lors du

traitement au SMAD

Contrainte architecturale de

la salle d’entretien (3 postes de nettoyage sous

dimensionné au regard de l’activité)

Défaut de

stockage DM (plateau non

recouvert et armoire à

tiroirs ne fermant pas)

Circuits des endoscopes

mal identifiés(2 cas de défaut de vigilance)

Tension par

rapport au

turn-over

des DM

Formation continue

insuffisante

LDE: allongement du temps de

cycle de lavage (problème circuit d’eau)

Produits: détergent,

action chimique

optimale eau à 25°C

Qualité eau: OK

Management

Plan d’actions réalisé

Plan d'action 1 : centré sur l'amélioration de la procédure de traitement des endoscopes

� Réajustement des pratiques en lien avec l'audit d'observation

� Achat de matériel : chronomètre, thermomètre à eau, soufflettes à air

� Maintenance des lave endoscopes avec diminution du temps des cycles de lavage

� Amélioration des circuits des endoscopes séquestrés/décontaminés/contaminés avec

codes explicites (codes couleurs, affiches)

� Accompagnement des équipes avec débriefing hebdomadaire

Dans l'immédiat aucun résultat

24/11/2015 8

Plan d’actions réalisé

Plan d'action 2 :

� Analyse plus fine de la procédure de traitement des endoscopes

� chaque étape est explicitée et détaillée point par point avec l'équipe AS

� Travail en amont sur la programmation avec 2 objectifs :

1) Lisser l'activité / limiter le sur-booking des vacations

2) Diminuer la pression en cascade : médecin/IDE/AS

� Inviter chaque professionnel à se positionner

� Modifier la logique de programmation des secrétaires en réservant des plages

d'urgences

� Mettre en place des tableaux d'organisation mensuels afin d'optimiser la présence

médicale (bourses aux vacations)

Positionnement concerté cadre de santé/médecin référent

24/11/2015 9

Aujourd’hui : 3 chiffres

24/11/2015 10

�91,25% de résultats satisfaisants au second semestre 2014

�4 lave endoscopes neufs depuis octobre 2015

�1 armoire de stockage d’endoscopes depuis novembre 2015

Conclusion

Le compte qualité d’une représentation intellectuelle à

un outil terrain pour l’équipe

� Point de vue du cadre de santé :

� Cette situation nous permet de transformer notre compte qualité en

véritable feuille de route quotidienne, pour l'ensemble de l'équipe soignante :

� actualisation du compte à partir d'une situation concrète

� actualisation en équipe avec identification des risques

24/11/2015 11

Conclusion

Le compte qualité d’une représentation intellectuelle à

un outil terrain pour l’équipe

� Point de vue du médecin :

� Avant : dynamique qualité présente mais brouillonne et chaotique

� Analyse du processus endoscopie digestive, cartographie des risques

• Décortiquer activité, ordonner, compléter, hiérarchiser - bilan de l’existant et des manques

• L’objectif « risque » est devenu plus visible

� Compte qualité

• Un guide, permet de garder le cap

• Légitime les actions qualité, mieux identifiées

24/11/2015 12