efficience budgÉtaire des institutions de...

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EFFICIENCE BUDGÉTAIRE DES INSTITUTIONS DE SANTÉ UNE BIBLIOGRAPHIE COMMENTÉE

PIERRE OUELLETTE PATRICK PETIT

Avril 2010

Créé en 2009, le Centre sur la productivité et la prospérité de HEC Montréal a une double vocation.

Le Centre se veut d’abord un organisme voué à la recherche sur la productivité et la prospérité en ayant comme objets principaux d’étude le Québec et le Canada.

Le Centre se veut également un organisme de transferts, de vulgarisation et, ultimement, d’éducation en matière de productivité et de prospérité.

Pour en apprendre davantage sur le Centre ou pour obtenir des copies supplémentaires de ce document, visitez le www.hec.ca/cpp ou écrivez-nous à [email protected].

Adresse de correspondance : Centre sur la productivité et la prospérité HEC Montréal 3000, chemin de la Côte-Sainte-Catherine Montréal (Québec) Canada H3T 2A7

Téléphone : 514-340-6449 Télécopieur : 514-340-6469

Cette publication a bénéficié du soutien financier du ministère des Finances du Québec.

©2010 Centre sur la productivité et la prospérité, HEC Montréal

http://www.hec.ca/cpp

mailto:[email protected]

Remerciements

N.B. : Au début de la recherche menant à ce rapport, nous avons bénéficié, suite à un appel à

tous, de l’aide des membres du Productivity Analysis Research network (PARN). Nous tenons à

remercier tout particulièrement V. Valdmanis, M.D. Rosko et B. Hollingsworth pour leur aide.

* Mise en garde: Les analyses et opinions exprimées dans ce document sont celles de l'auteur et

ne représentent pas nécessairement celles du FMI ou la politique du FMI.

EFFICIENCE BUDGÉTAIRE DES INSTITUTIONS DE

SANTÉ

UNE BIBLIOGRAPHIE COMMENTÉE

PIERRE OUELLETTE Université du Québec à Montréal PATRICK PETIT Fonds monétaire international (FMI)

_RÉSUMÉ

CENTRE SUR LA PRODUCTIVITÉ ET LA PROSPÉRITÉ

i

Résumé

Le but de cet article est de faire l’historique de la recherche sur la mesure de l’efficience des

systèmes de santé. À partir d’un survol de plus de 600 articles, nous retraçons les principales

étapes de cette recherche de façon à faire apparaître son évolution. Les contributions sont

classées selon leur nature : théorique et méthodologique, empirique ou analytique et critique.

On observe que ces trois courants de recherche n’ont pas évolué de la même façon depuis le

début des années 60. Les travaux théoriques, peu nombreux, ont dominé durant les années 60,

puis ont été peu à peu remplacés à partir des années 70 par des travaux empiriques qui sont

devenus très nombreux durant les années 90 et 2000. À partir de la fin des années 90, les

chercheurs ont commencé à prendre plus de recul et les travaux analytiques se sont multipliés.

À l’aide de régressions, nous avons essayé d’identifier et de quantifier les sources de cet effort

de recherche. L’importance du fardeau financier des gouvernements et surtout la part

grandissante des budgets de santé dans le PIB semblent avoir une influence marquante.

Abstract

This paper provides a detailed historical account of research on the efficiency of health care

systems. Based on a review of over 600 papers, we identify key steps and trends in order to

depict the overall evolution of the literature. Articles are divided into three main categories

whose evolution differed significantly since the 1960s: theoretical and methodological

contributions, empirical analysis, and analytical and critical reviews. Theoretical contributions

dominated the 1960s despite a relatively small number of publications. They were gradually

replaced from the 1970s by empirical work that ultimately resulted in a large number of

publications in the 1990s and 2000s. Since the end of the 1990s, research has tended to take

stock of the many advances in that field and analytical and critical reviews emerged as a last

important current. Based on regression analysis, we tried to identify and quantify underlying

factors driving the evolution of the literature. The importance of government’s financing gap

and the greater share of health care budgets in GDP appear to have had a significant impact on

the evolution of the literature.

_TABLE DES MATIÈRES


iii

Table des matières

Résumé i

Introduction 1

I. Revue de la littérature 3

II. Les déterminants de la recherche sur l’efficience en santé 13

Conclusion 17

Références v


I

Introduction

_INTRODUCTION


1

Introduction

La hausse des budgets alloués aux services de santé et leur place grandissante dans les dépenses

publiques sont des sujets de préoccupation depuis de nombreuses années. À partir du moment

où un État considère que la place du secteur public dans l’économie a atteint une limite, si le

taux de croissance des dépenses de santé est supérieur à celui de l’économie, la croissance des

services de santé ne se fera qu’au détriment des autres missions de l’état comme l’éducation, la

redistribution de la richesse, la sécurité, etc. Bien entendu, la question de la limite de la place de

l’état dans l’économie est un sujet de débat politique, mais force est de constater que la plupart

des États partagent la même préoccupation concernant la forte hausse des dépenses en santé.

Aux prises avec de sévères contraintes budgétaires, les États ne disposent que de peu d’outils.

Bien que plusieurs aient reconsidéré leur taille et accepté la nécessité de hausser taxes et

impôts pour accommoder les besoins financiers du système public de santé, on a également

remis en question la pertinence des services de santé face aux besoins de la population, ainsi

que leur rentabilité sociale. De telles interrogations renvoient à la capacité de l’offre du système

de santé à s’adapter correctement à la demande en services de santé. Cette question est

certainement la plus importante et la plus difficile car elle repose sur plusieurs aspects

subjectifs, dont la valeur de la vie (ou comme on le dit maintenant sur la valeur d’une année de

vie statistique telle que perçue par l’État) et la volonté d’intervenir dans le cadre d’un contrat

social, par opposition au marché qui fait nécessairement intervenir la capacité de payer

individuelle. Face à ces difficultés, il est plus facile de se tourner vers une question moins

arbitraire (et, répétons-le, moins importante) : est-ce que le système fait bien ce qu’il fait ?

Cette question est celle de l’efficience (voir Culyer, 1992).

L’efficience du système de santé a été l’objet d’un important courant de recherche au niveau

international depuis un demi-siècle. L’objectif de ce rapport n’est pas tant d’y contribuer que

d’en présenter une synthèse. Les contributions ont été nombreuses et très variées, reflétant en

cela à la fois le désir d’innover du point de vue méthodologique afin de mieux répondre aux

questions posées et la variété de ces mêmes questions. Nous croyons qu’il existe un réel besoin

de présenter une vision unifiée de ce courant de recherche afin d’éviter les duplications et de

mieux cerner les besoins en innovations théoriques et méthodologiques, et peut-être d’unifier

une nomenclature et une terminologie qui unifiera le discours.

Ce survol des résultats de la littérature académique sur les mesures de l’efficience des systèmes

de santé est l’un des trois axes d’un travail plus ambitieux comportant également dans deux

_Efficience budgétaire des institutions de santé : Une bibliographie commentée


2

autres rapports une synthèse méthodologique de la mesure de l’efficience des institutions de

santé1 et un aperçu des méthodes utilisées en pratique dans les secteurs publics nationaux des

principaux pays de l’OCDE et des provinces canadiennes. Naturellement, cette démarche ne

peut être effectuée qu’en parallèle de l’étude de la question du mode budgétaire utilisé dans

ces pays. C’est dire que l’on ne mesure pas l’efficience comme fin en soi mais dans le but de

mieux gérer un système ou un réseau de santé. Finalement, cette même démarche repose sur

l’obtention de données fiables. Nous nous sommes donc fixés comme mandat de procéder à

l’inventaire des données québécoises dans le domaine des services de santé. Plusieurs de ces

aspects seront traités dans d’autres rapports.

1 Voir Ouellette et Petit (2010) Mesure de l’efficience : Revue et synthèse méthodologique, Centre sur la

productivité et la prospérité, HEC Montréal.


I

Revue de la littérature

_REVUE DE LA LITTÉRATURE


3

I. Revue de la littérature

Établir un inventaire le plus complet possible de la contribution des économistes et autres

experts en santé ou en organisations sur la mesure de l’efficience des systèmes de santé nous a

obligé à poursuivre d’une part une revue de la littérature sur les méthodes et mesures

d’efficience et, d’autre part, sur leurs applications aux services de santé. Naturellement, ces

deux courants de recherche se rejoignent souvent à cause de l’importance du système de santé

dans la société et parce que la disponibilité de données publiques sur le secteur de la santé a

suscité des applications empiriques de la part de chercheurs s’intéressant a priori plus aux

méthodes de mesure de l’efficience qu’aux questions de santé. Faire l’historique des mesures

d’efficience nous amène ainsi naturellement aux questions de santé et réciproquement.

Il est difficile d’identifier le point de départ de la recherche en efficience. Les premières

contributions étaient principalement basées sur des intuitions ou des méthodes approximatives

et même le vocabulaire était flou. Il faudra attendre les articles de Debreu (1951) et Koopmans

(1951) pour obtenir une définition précise et conforme à la théorie économique du concept

d’efficience, bien que Debreu utilise plutôt l’expression de coefficient d’utilisation des

ressources. L’efficience est définie comme la distance entre la combinaison des inputs et des

outputs observés et le maximum qui aurait pu être réalisé. La question du maximum réalisable

est résolue par le recours à la fonction de production (la frontière supérieure de l’ensemble de

production), cette frontière étant une caractéristique de la technologie à un moment donné.

Toutefois, bien que cette définition soit satisfaisante intellectuellement, le passage au travail

empirique n’est pas immédiat car la technologie n’est pas directement observée et le concept

de distance demande à être précisé.

Afin de se faire une idée quant au concept de distance, on peut malgré tout dès maintenant

citer deux mesures qui seront retenues dans les travaux empiriques futurs. Le premier est la

différence entre le niveau d’outputs observés et la frontière de production, pour un niveau

constant d’inputs; le deuxième est la différence entre le niveau d’inputs observés et la frontière

de production, pour un niveau constant d’outputs. Si on prend un cas de figure, la situation où

une firme (par exemple, un hôpital, un CHSLD, un CLSC ou autre) produit un output à partir d’un

input et que l’on utilise la convention habituelle de représenter l’output sur l’axe vertical et

l’input sur l’axe horizontal, le premier concept de distance est une mesure verticale alors que le

deuxième est une mesure horizontale entre le point observé et la frontière de production.

D’autres mesures sont possibles et certains travaux ont opté pour des mesures mixtes.



4

Ces travaux étaient plutôt théoriques et ce sera Farrell (1957) qui rendra ces concepts

opérationnels en ayant recours à des méthodes de recherche opérationnelle. La contribution de

Farrell est de proposer une méthode pour révéler la technologie ou, à tout le moins, une

approximation (intérieure) de cette technologie. Bizarrement, la contribution de Farrell ne sera

pas retenue par la profession et il faudra attendre la fin des années 70 pour que des experts en

recherche opérationnelle actualisent ses travaux qui deviendront au fil des années la référence

pour mesurer l’efficience en santé.

Entretemps, les économistes s’intéresseront aux systèmes de santé mais auront recours à des

méthodes souvent imaginatives et intéressantes, mais dont les fondements théoriques seront

au mieux obscurs. Les fonctions de coût comportementales, les études de corrélation entre

diverses variables au moyen de méthodes économétriques standards deviendront la norme et il

y aura une course et des discussions sans fin sur l’introduction de certaines variables plutôt que

d’autres. A posteriori, ces études constituent plus des recherches de faits stylisés que des études

basées sur la théorie économique visant à établir des liens de causalité.

Le passage à des études conformes aux exigences de la théorie économique se fera

graduellement en suivant deux axes. D’une part, tel que mentionné, les travaux de Farrell

seront actualisés par des chercheurs en recherche opérationnelle. D’autre part, des travaux

tout aussi importants seront entrepris sur la dualité technologie-coût et qui auront des

répercussions fondamentales et durables sur les travaux subséquents car ils permettront de

mesurer la technologie en utilisant des données de coûts plus facilement accessibles. Ces

derniers travaux ne peuvent être dissociés des recherches sur les formes fonctionnelles des

années 70 et c’est cette combinaison qui servira de référence aux travaux des années 80, suite à

la parution de l’article de Cowing et Stevenson (1983) réclamant le recours aux outils de la

théorie économique pour identifier la technologie des hôpitaux et la mise au rancart des

fonctions de coût comportementales. Les travaux économétriques deviendront la norme, mais

la question de l’efficience n’y sera pas convenablement intégrée avant le début des années 90.

La mise en commun des travaux en dualité, forme fonctionnelle et économétrie et les travaux

sur l’efficience ne se fera donc pas sans heurts. D’une part, les travaux économétriques sur les

fonctions de coût duales ont longtemps supposé l’absence d’inefficience. On parle dans ce cas

de fonctions de coût déterministes. D’autre part, les mesures de l’inefficience reliées au travail

de Farrell se faisaient souvent en référence à des modèles économiques rudimentaires sans

référence aux travaux sur la dualité. La jonction des deux durant les années 80 et 90 fera suite à

des constats concernant les lacunes de la méthode économétrique. À ce moment, le recours à



5

des méthodes basées sur la recherche opérationnelle deviendra la norme et il faudra un effort

de recherche considérable pour ramener les méthodes économétriques sur le devant de la

scène.

Aux fins de notre travail, nous

avons récupéré environ 900

articles de revues

économiques, médicales et de

recherche opérationnelle.

Sauf exception, ces articles

étaient rédigés en anglais.

Pour des raisons linguistiques,

nous avons limité la recherche

dans les autres langues au

français. Malgré tout, nous

avons récupéré quelques

articles en italien et en

espagnol. Après une première

lecture, nous avons conservé

642 articles dont la parution

s’échelonne de 1951 à 2009.

La figure 1 montre bien

l’importance acquise par la recherche en efficience dans le domaine de la santé. De marginale

dans les années 50, 60 et 70, la recherche a explosé à partir des années 80 et cet engouement

n’a fait que croître depuis.

Cet engouement coïncide avec le début de la réforme américaine concernant le remboursement

par l’État des actes médicaux posés par les institutions de santé. Cette nouvelle politique de

remboursement exigeait une connaissance approfondie des justes prix des services de santé. Il

fallait non seulement connaître ces prix mais aussi identifier les déterminants de la structure de

prix. Le but de la démarche était double : établir une tarification (gestion au quotidien) et

déterminer la structure industrielle du secteur de la santé. Pour cette raison, les recherches

concernant l’efficience en santé ont souvent été menées sur les deux fronts simultanément : on

commence par mesurer l’efficience, puis on vérifie si elle est reliée à certains facteurs ou forces

de marché.

Figure 1. Nombre d’articles publiés de 1951 à 2006



6

On remarque

immédiatement que la

recherche, si elle s’est

intensifiée, a changé

tout au long de la

période (voir le tableau

1). Alors qu’au début,

les travaux étaient

principalement

théoriques et

méthodologiques, on a

vu de 1970 à 1999 une

explosion des travaux

empiriques et une

émergence des travaux d’analyse. Le déclin relatif des contributions théoriques s’est poursuivi

durant les années 2000, mais on note que les travaux d’analyse sont devenus de plus en plus

importants.

Cette évolution s’explique facilement. Au début, le besoin de créer un cadre conceptuel

conforme à la théorie économique était pressant et son absence explique le fait qu’aucune

publication ne fasse état de résultats empiriques. Le développement des mesures d’efficience

basé sur les travaux de Farrell permet l’explosion des travaux empiriques des années 80 et 90 de

même que les analyses du système de santé. A priori, on peut penser que les années 2000 sont à

l’image des années précédentes, mais la composition des articles d’analyse se modifie et on voit

apparaître des articles de fond sur l’impact de ces travaux sur le fonctionnement des systèmes

publics et des articles de plus en plus critiques sur les méthodes. Après un mouvement plutôt

enthousiaste, on commence à mieux mesurer la valeur des approches retenues dans les travaux

empiriques.

La dernière colonne du tableau 2 indique le nombre d’articles dont l’objet est soit la description

du système de santé d’un pays ou d’un ensemble de pays, soit une réflexion sur les méthodes

utilisées pour mesurer l’efficience. Dans ce dernier cas, il ne s’agit donc pas d’articles visant à

mesurer l’efficience d’un système ou d’un groupe d’institutions. On remarque que le nombre de

ces articles est en forte hausse depuis 10 ans. Cela est conforme à notre constatation

précédente : les chercheurs sont maintenant plus préoccupés par la valeur de leur recherche en

tant qu’outil de gestion au quotidien. Des doutes quant à la robustesse des résultats sont

Tableau 1. Évolution de la recherche en mesure de la productivité et de l’efficience en santé

PÉRIODE THÉORIE ET

MÉTHODOLOGIE EMPIRIQUE

ANALYSE, POLITIQUES ET CRITIQUES

TOTAL

1950-1969 5 (83,3 %) 0 (0 %) 1 (16,7 %) 6

1970-1979 7 (53,8 %) 5 (38,5 %) 2 (15,4 %) 13

1980-1989 3 (6,4 %) 37 (78,7 %) 10 (21,3 %) 47

1990-1999 17 (7,6 %) 180 (80,7 %) 39 (17,5 %) 223

2000-2009 9 (2,5 %) 264 (74,8 %) 90 (25,5 %) 353

1950-2009 41 (6,4 %) 486 (75,7 %) 142 (22,1 %) 642

La somme des colonnes 2 à 4 n’égale pas nécessairement le chiffre de la colonne 5 et les pourcentages ne somment pas à 100 % car certains articles contribuaient à divers champs.



7

maintenant au cœur des réflexions. Les recommandations ayant mené aux réformes observées

dans les pays européens et basées sur les préoccupations d’inefficience sont maintenant moins

formelles.

Tableau 2. Nombre d’articles empiriques

ANNÉE

RECHERCHE OPÉRATIONNELLE ÉCONOMÉTRIE SYSTÈME DE

SANTÉ DEA* MALMQUIST FDH+

AIGNER ET

CHU FS

X DÉTERMINISTE

1950-1969 1 0 0 1 0 0 0

1970-1979 0 0 0 1 0 0 0

1980-1989 13 1 0 1 1 9 1

1990-1999 92 11 0 0 26 19 10

2000-2009 113 25 4 1 58 26 40

TOTAL 219 37 4 4 85 54 51

*Data Envelopment Analysis. +Free Disposal Hull.

xFrontière stochastique.

Les autres colonnes indiquent le nombre d’articles dont l’objet était spécifiquement (mais pas

nécessairement uniquement) la mesure de l’efficience d’un système de santé ou d’un type

d’institutions. Parmi les méthodes utilisant les outils de la recherche opérationnelle, la méthode

proposée par Aigner et Chu aussitôt que 1968 est en quelque sorte un hybride entre les critères

économétriques de minimisation des moindres carrés des erreurs et les méthodes de résolution

de programmation mathématique (linéaires ou non). Elle semble toutefois ne pas avoir été

adoptée par les chercheurs. La méthode du FDH (Free Disposal Hull), un cas plus général que le

DEA parce que renonçant à l’hypothèse de convexité, est également peu usitée. On y a recours

quand l’hypothèse de convexité propre au DEA ne peut être acceptée. Cela est le cas des

applications avec des microdonnées où l’absence de substituabilité entre les inputs élimine la

possibilité de convexifier l’ensemble de possibilités de production. De tels cas sont

généralement assez loin de l’analyse de systèmes ou d’institutions.

Dès le début des années 80 et encore plus à partir des années 90, le DEA est devenu l’outil de

prédilection des chercheurs et continu d’être la référence. Le DEA standard est la méthode la

plus populaire sans doute à cause de sa simplicité et de la présence de logiciels de plus en plus

accessibles. Le recours aux indices de Malmquist, une extension du DEA standard, gagne en

popularité depuis une quinzaine d’années. Cette méthode permet de décomposer l’inefficience

en variations d’inefficience et de changement technologique. Finalement, de plus en plus

d’articles utilisant le DEA complètent leur analyse par le recours au bootstrap afin d’obtenir des



8

intervalles de confiance. Rappelons que l’absence d’intervalles de confiance a longtemps été

perçue comme le talon d’Achille du DEA et a servi d’impulsion au regain d’intérêt des recherches

sur les frontières stochastiques. La question de la validité des intervalles de confiance découlant

du bootstrap n’est toujours pas résolue, mais l’existence de logiciels permettant de les calculer

facilement explique l’apparition de cet outil dans les publications.

Parmi les méthodes économétriques, les estimations de frontières déterministes continuent

d’être utilisées bien que ce soit parfois pour d’autres prétextes que la mesure de l’efficience ou

encore en ayant recours à des méthodes d’effets fixes et d’effets aléatoires. Le fait le plus

intéressant est que l’estimation de frontières stochastiques est en forte hausse, ce qui peut

s’expliquer de plusieurs façons. Premièrement, cela peut découler d’une moins grande

confiance dans le DEA et ses extensions, particulièrement si on doute de la fiabilité des

intervalles de confiance autour des mesures d’efficience. Deuxièmement, cela peut aussi

découler du fait que les méthodes de DEA ont plafonné et qu’il est plus difficile de publier des

articles qui sont de simples applications devenues routinières. Le marché académique requiert

plus d’innovations que les rapports gouvernementaux et il est sans doute plus facile

actuellement d’innover dans ce domaine que dans les applications DEA. Cela ne veut pas dire

que les résultats de cette méthode soient plus robustes.

De ce point de vue, le tableau 3 est instructif à plus d’un titre. Bien entendu, la forte hausse des

publications est en soi un résultat important et ce tableau est conforme à la figure 1. Mais plus

encore, la chronologie des études par pays révèle que la plupart des études proviennent des

USA et du Royaume-Uni. Cela s’explique par le fait que ces deux pays ont connu des réformes

extrêmement profondes de leur système de santé. Dans le cas des USA, ces réformes datent du

début des années 80 avec la modification du système de tarification auparavant basé sur le

remboursement des coûts et après sur une tarification basée sur l’activité. L’ampleur des

montants explique l’énorme intérêt que les chercheurs américains ont porté à leur système de

santé et les conséquences des réformes sur l’industrie et les individus. Le Royaume-Uni a connu

des soubresauts importants avec deux réformes depuis les 20 dernières années dont l’objectif

était d’introduire de la concurrence entre les institutions pour les inciter à être efficientes. Ces

réformes ont donné lieu à des études en profondeur du comportement des hôpitaux et le début

de la hausse du nombre de publications correspond avec le début de ces réformes.



9

Tableau 3. Répartition géographique et temporelle des études empiriques

PÉRIODE 1950-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009 1959-2009

Amérique du Nord

ÉTATS-UNIS 1 3 38 125 116 283

CANADA 0 2 0 1 9 12

Europe

UK 0 0 0 23 33 56

IRLANDE 0 0 0 0 2 2

FINLANDE 0 0 0 4 11 15

NORVÈGE 0 0 0 5 11 16

SUÈDE 0 0 1 9 6 16

DANEMARK 0 0 0 0 3 3

FRANCE 0 0 0 0 8 8

BELGIQUE 0 0 0 1 4 5

ALLEMAGNE 0 0 0 1 9 10

AUTRICHE 0 0 0 0 4 4

SUISSE 0 0 0 0 3 3

ITALIE 0 0 0 1 7 8

ESPAGNE 0 0 1 7 9 17

PORTUGAL 0 0 0 1 6 7

PAYS-BAS 0 0 0 1 7 8

GRÈCE 0 0 0 1 9 10

MACÉDOINE 0 0 0 0 1 1

HONGRIE 0 0 0 0 1 1

POLOGNE 0 0 0 0 1 1

UKRAINE 0 0 0 0 4 4

Océanie

AUSTRALIE 0 0 1 4 4 9

Amérique latine

COLOMBIE 0 0 0 0 1 1

MEXIQUE 0 0 0 0 1 1

COSTA RICA 0 0 0 0 1 1

BRÉSIL 0 0 0 0 1 1

AFRIQUE 0 0 0 1 9 10

ASIE 0 0 0 3 12 15

PANEL INTERNATIONAL2 0 0 0 5 24 29

TOTAL 1 5 41 193 317 557

2 Panel international : principalement, les pays de l’OCDE.



10

Depuis 20 ans, tous les pays ont été frappés par la hausse des budgets de la santé. Dans la

foulée, on a procédé à des réformes qui avaient toutes le même objectif d’instaurer un régime

axé, en tout ou en partie, sur la budgétisation reliée à l’activité. Ces réformes ont elles aussi été

scrutées par les chercheurs nationaux, donnant suite à une littérature abondante

particulièrement dans les pays scandinaves. L’Espagne se distingue aussi bien que ce soit

surtout le pays catalan qui ait été étudié.

Dans le cas du Canada, ce qui frappe, c’est le faible nombre de publications. En fait, les deux

articles des années 70 sont le fait d’Evans et utilisaient des fonctions de coût comportementales.

Ces articles ont été abondamment cités. Cependant, ils n’ont laissé que peu de trace à partir des

années 80 suite au réquisitoire de Cowing et Stevenson (1983). L’étude des années 90 est en

fait une comparaison entre le Canada et les États de New York et de la Californie. Il reste 9

articles durant la décennie 2000; deux de ces articles portent sur le système ontarien et les sept

autres sur le Québec.3 Il s’agit plus d’un effort individuel que d’une action concertée au niveau

canadien ou québécois. Il ne faut pas se surprendre si dans ce contexte, le système canadien et

le système québécois ont surtout cherché les moyens de maintenir le statu quo quant à leur

structure.

Finalement, on remarque que la recherche n’est pas le fait des seuls pays développés. Les pays

africains et asiatiques ont eu aussi cherché à mesurer l’efficience de leur système de santé.

Il est intéressant de constater que beaucoup de travaux ont été effectués aux fins de mesures

l’efficience non seulement dans les hôpitaux, mais aussi dans les centres de soins de longues

durées, particulièrement aux États-Unis, dans les cliniques privées, les pratiques médicales, les

soins (dialyses, etc.), les hôpitaux psychiatriques, etc. Les chercheurs américains ont été

extraordinairement actifs dans tous ces domaines et ont montré la voie aux chercheurs du reste

du monde.

3 Tous co-écrits par l’un des auteurs de ces lignes.

Les déterminants de la

recherche sur

l’efficience en santé

_LES DÉTERMINANTS DE LA RECHERCHE SUR L’EFFICIENCE EN SANTÉ


13

II. Les déterminants de la recherche sur l’efficience en santé

Ce qui précède indique que la recherche sur la mesure de l’efficience des systèmes de santé ne

s’est pas faite au hasard : les efforts de recherche ont accompagné les réformes nationales. En

fait la chronologie indique que la recherche a suivi les réformes plutôt que de les précéder. Il

semble que les chercheurs aient évalué les conséquences des réformes plutôt que de les avoir

suscitées. En gros, les coûts du système sont devenus un objet de préoccupation qui a amené les

États à procéder à des réformes et les chercheurs ont suivi le mouvement en évaluant les

réformes enclenchées. Cela suggère une relation entre les variables de tension menant aux

réformes et l’effort de recherche.

Le choix des indicateurs de tension économique et celui de l’effort de recherche est

naturellement sujet à discussion et est par définition limité aux variables à notre disposition.

Nous avons trouvé des indicateurs économiques à partir des données de l’OCDE. Les indicateurs

retenus devaient être fournis pour le plus grand nombre de pays et surtout être comparables.

Les données retenues

sont : le PIB en dollars

constants (transformés

par la PPA) par habitant

(variable nommée

pibkpop), le ratio des

engagements financiers

du gouvernement sur le PIB (variable nommée partengagementbrutpib) et le pourcentage des

dépenses en santé dans le PIB (variable nommée partsantepib). Ces deux dernières variables

ont l’avantage de ne pas nécessiter de transformation monétaire. L’effort de recherche est

donné par le nombre d’articles par habitant afin de corriger pour la taille des pays (variable

nommée artpop). La liste des pays et la période d’échantillon se retrouvent au tableau 7. Il y a

533 observations au total. Le tableau 4 présente les statistiques descriptives des variables

retenues.

Nous avons opté pour deux stratégies d’estimation. Premièrement, nous avons procédé à de

simples estimations en incorporant éventuellement des variables binaires pour les pays (avec les

États-Unis comme pays de référence) ou des effets aléatoires (voir tableau 5). Deuxièmement,

nous avons estimé des modèles de type tobit pour tenir compte de la censure à gauche du

Tableau 4. Statistiques descriptives des variables retenues pour les estimations

VARIABLES MOYENNE ÉCART-TYPE MINIMUM MAXIMUM

ARTPOP 0,020 0,065 0,000 0,761

PIBKPOP 20 939,2 7 884,9 2 995,6 65 392,6

PARTSANTEPIB 6,970 2,167 1,5 16,0

PARTENGAGEMENTBRUTPIB 55,43 28,81 4,98 175,27



14

nombre d’articles (qui ne peut être plus petit que 0) (voir tableau 6) en incorporant, là aussi, des

variables binaires pour les pays ou des effets aléatoires. Dans le cas du tobit, afin de simplifier

l’analyse, nous avons estimé un modèle où les termes au carré ont été remplacés par la

population (notée pop). Les résultats sont très similaires entre les modèles.

Tableau 5. Régressions sans censure, avec ou sans effets de pays*

RÉGRESSION SANS EFFETS DE PAYS

RÉGRESSION AVEC EFFETS DE PAYS

+

RÉGRESSION AVEC EFFETS ALÉATOIRES PAR PAYS

ARTPOP CŒFF. P>|T| CŒFF. P>|Z| CŒFF. P>|T|

X1 -0,0000253 0,000 -0,0000123 0,020 -0,0000206 0,000

X2 0,03844 0,000 0,0126757 0,324 0,0318847 0,005

X3 0,0011715 0,018 0,0024587 0,000 0,0019363 0,000

X1*X1

6,28e-10 0,000 4,41e-10 0,000 5,53e-10 0,000

X2*X2 -0,0024394 0,000 -0,0015577 0,015 -0,0022122 0,000

X3*X3 -7,26e-06 0,029 -0,0000146 0,000 -0,0000116 0,001

CONST 0,0739165 0,161 -0,0036776 0,951 0,0168988 0,756

*x1 = pibkpop; x2 = partsantepib; x3 = partengagementbrutpib. Nombre d’observations = 533. +Un test conjoint sur x2 et x2*x2 indique qu’on ne peut rejeter l’effet significatif de cette variable.

Tableau 6. Régressions avec censure à gauche (tobit), avec ou sans effets de pays*,+

TOBIT SANS EFFETS DE

PAYS TOBIT AVEC EFFETS DE

PAYS TOBIT AVEC EFFETS DE

PAYS TOBIT AVEC EFFETS

ALÉATOIRES PAR PAYS

ARTPOP COEFF. P>|Z| COEFF. P>|Z| COEFF. P>|Z| COEFF. P>|Z|

X1 0,0000159 0,000 0,0000256 0,000 0,0000262 0,000 0,0000237 0,000

X2 0,0642226 0,058 0,1041813 0,017 0,0292637 0,087 0,1206398 0,003

X3 0,005132 0,009 0,0075965 0,001 0,0023922 0,002 0,0065898 0,004

X1*X1 --- --- --- --- --- --- --- ---

X2*X2 -0,0031412 0,050 -0,0062314 0,001 --- --- -0,0068722 0,000

X3*X3 -0,0000331 0,010 -0,0000427 0,011 --- --- -0,0000361 0,016

POP --- --- --- --- -0,0076442 0,000 --- ---

CONST -0,972903 0,000 -1,319555 0,000 0,7255385 0,006 -1,456298 0,000

*x1 = pibkpop; x2 = partsantepib; x3 = partengagementbrutpib. Nombre d’observations = 533. +Le coefficient de x1*x1 a été mis à zéro, étant non significatif.

On remarque que pour une même méthode d’estimation, les signes ne changent pas pour

chacune des variables et que l’ampleur des coefficients est en gros identique. Quand on

compare les deux méthodes d’estimation, le signe de la variable représentant le niveau de

revenu par habitant exprimé en dollars constants des États-Unis devient positif avec la méthode

tobit.

_LES DÉTERMINANTS DE LA RECHERCHE SUR L’EFFICIENCE EN SANTÉ


15

Ces résultats sont faciles à interpréter. Lorsque les pays deviennent plus endettés et lorsque la

part du système de santé devient plus importante, les incitations à rendre le système de santé

plus efficient sont plus grandes ce qui suscite plus d’études sur cette question. Par ailleurs

lorsque le niveau de richesse s’accroît, il est plus facile d’obtenir des ressources pour mener ces

recherches.

A priori, il semble préférable d’introduire les effets de censure. Pour cette raison, nous

poursuivrons la discussion à partir des coefficients estimés selon cette méthode. Le modèle de

référence sera celui avec la variable de population.

Quand on compare les modèles avec et sans effets

de pays (incorporation de variables binaires de pays

dans la régression), on constate que l’ajout des

effets de pays améliore l’ajustement de façon

significative. Tous les coefficients sont significatifs

(voir tableau 7). Tous ces pays (incluant le Canada)

se caractérisent par un effort moindre que les États-

Unis (le pays de référence) sur les questions de

mesure d’efficience.

Finalement, étant donné le grand nombre de 0 dans

la banque de données pour la variable dépendante

artpop, nous avons aussi estimé un modèle probit

afin de quantifier la probabilité de faire un effort de

recherche en fonction des variables de tension. Le

tableau 8 présente les résultats. On remarque ici

aussi que les variables explicatives sont

significatives. Les effets marginaux sont présentés

au tableau 9. Ils sont tous significatifs au seuil de

5 %.

Tableau 7. Effets d’appartenir à un pays*

PAYS PÉRIODE COEFFICIENT

ALLEMAGNE 1992-2007 -1,291255

AUSTRALIE 1988-2007 -1,644649

AUTRICHE 1970-2007 -1,937740

BELGIQUE 1970-2007 -1,972567

CANADA 1970-2007 -1,696027

DANEMARK 1980-2007 -1,916550

ESPAGNE 1990-2007 -1,348104

ÉTATS-UNIS 1970-2007 ---

FINLANDE 1975-2007 -1,592819

FRANCE 1970-2007 -1,513490

GRÈCE 1995-2007 -1,658282

IRLANDE 1998-2007 -1,906731

ITALIE 1988-2008 -1,579111

NORVÈGE 1970-2007 -1,814116

PAYS-BAS 1972-2007 -1,861731

PORTUGAL 1995-2006 -1,535385

ROYAUME-UNI 1970-2007 -1,228971

SUÈDE 1970-2007 -1,732336

SUISSE 1970-2006 -2,041483

*Tous les coefficients sont significatifs à un seuil de moins de 1 %.



16

Tableau 8. Participation à l’effort de recherche en efficience des systèmes de santé (Probit en panel avec effets aléatoires)

ARTPOP COEFFICIENT P>|Z|

PIBKPOP 0,0001608 0,000

PARTSANTEPIB 0,2665973 0,024

PARTENGAGEMENTBRUTPIB 0,0124300 0,028

CONST -7,6566740 0,000

NOMBRE D’OBSERVATIONS : 533

Cela indique que les tensions économiques, incluant celles causées par le système de santé, ont

un impact sur les décisions des chercheurs. On ne peut l’affirmer sans études appropriées, mais

on se doute que cela a aussi un impact sur les décisions des organismes subventionneurs.

Tableau 9. Effets marginaux des déterminants sur la participation à l’effort de recherche en efficience des systèmes de santé (Probit en panel avec effets aléatoires)

ARTPOP COEFFICIENT P>|Z|

PIBKPOP 0,0000434 0,000

PARTSANTEPIB 0,0718602 0,041

PARTENGAGEMENTBRUTPIB 0,0033505 0,040

NOMBRE D’OBSERVATIONS : 533

_SECTION


15

Conclusion

_CONCLUSION


17

Conclusion

Ce qui ressort de notre revue de littérature est l’histoire d’un programme de recherche durant

plus de cinquante années. La prise de conscience du problème de l’efficience en santé a été

graduelle. Au début, dans les années 60, les systèmes de santé publics n’occupaient pas la place

qu’ils occupent à l’heure actuelle. Les gouvernements n’étaient pas aussi endettés et les

progrès technologiques n’avaient pas rendu les coûts du système de santé rédhibitoire. Les

pressions sur les budgets de l’État ne se faisaient pas sentir avec autant d’acuité.

Les préoccupations des économistes concernant le système de santé ne portaient pas sur

l’efficience et en conséquence, peu d’études sont recensées. Le mode budgétaire retenu aux

États-Unis, basé sur le remboursement des coûts, a cependant eu comme conséquence une

inflation importante qui a mené à des modifications du fonctionnement des assurances-santé et

les grilles de remboursement requerraient une meilleure connaissance des coûts unitaires des

différents actes médicaux. Les institutions de santé ont dû s’ajuster pour mieux contrôler (et

connaître) leur coût afin d’assurer leur survie dans un monde partiellement concurrentiel. C’est

le cas de le dire : le besoin crée l’organe. Le nombre d’études américaines visant à préciser la

structure de coûts des hôpitaux et autres institutions de santé a explosé. Ce phénomène a

précédé ce qu’on observe ailleurs dans le monde. Les systèmes publics ont eux aussi été mis à

mal par l’inflation des coûts de santé et les gouvernements ont dû réviser le fonctionnement de

leurs systèmes nationaux. Ce retard dans l’effort de mise à jour des systèmes et dans la

recherche s’explique par l’importance moindre des budgets de santé de ces pays quand ont les

compare au budget de santé des États-Unis.

Ce besoin de mieux connaître les structures de coût explique la prédominance des études

empiriques. Plus de 75 % des études recensées étaient exclusivement empiriques ou, au

minimum, comportaient une importante partie empirique. Ces études sont de deux sortes.

Premièrement, il y a les articles essentiellement empiriques. Par essentiellement, nous voulons

dire qu’il s’agit quasi exclusivement de mesure de l’efficience à l’aide de méthodes connues. Ce

qui les distingue, c’est la nature des données (pays, période, couverture des soins de santé,

etc.). Grâce à ces études, on a maintenant un éventail des niveaux d’efficience des systèmes de

santé de nombreux pays sur tous les continents. La méthode la plus utilisée est sans conteste le

DEA et ses dérivées (FDH et Malmquist, avec ou sans bootstrap); 57 % des articles empiriques

utilisent cette méthode. La méthode économétrique suit avec 31 % et la méthode Aigner et Chu

avec moins de 1 %. Finalement, 11 % des articles empiriques utilisaient d’autres méthodes, la

plupart du temps pour résoudre des problèmes particuliers.



18

Comme l’indique le tableau 2, les méthodes économétriques sont en forte résurgence depuis le

début des années 2000. Cela peut s’expliquer de plusieurs façons. La recherche sur les

méthodes DEA semble plafonner. Les méthodes de bootstrap ne font pas consensus malgré

l’activisme de certains sur cette question. La présence sur le marché de logiciels de DEA

incorporant les techniques de bootstrap explique la publication d’articles utilisant cette

méthode, mais il s’agit surtout d’applications sans innovations méthodologiques sur cet aspect

particulier, du moins du côté des publications sur l’efficience des hôpitaux. Peu d’innovations

méthodologiques depuis quelques années donc, sinon du côté de l’introduction de la

dynamique mais ces méthodes sont plus complexes d’un point de vue théorique et n’ont pas

encore été incorporées dans les logiciels de DEA. Dans un marché composé principalement

d’utilisateurs, ces aspects expliquent le peu de publications utilisant le DEA en contexte

dynamique. Par contre, les méthodes économétriques d’estimation de frontières stochastiques

connaissent un léger regain de popularité. Le pourcentage de publications utilisant les

méthodes économétriques est passé de 28 % durant les années 90 à un peu plus de 31 % depuis

le début des années 2000. Cependant, on ne peut que constater le peu d’innovations

méthodologiques majeures de ce côté.

Donc : beaucoup de travail empirique et des méthodes un peu figées, peut-être arrivées à

maturité.

Parallèlement à ce travail, et surtout suite à ce travail, on a assisté à partir des années 90, à

l’émergence d’une réflexion sur l’importance, la valeur et le rôle que doivent jouer les mesures

d’efficience dans la gestion des systèmes de santé. Des 142 articles d’analyse et de critique (22,1

% du total) du fonctionnement du système (analyse faisant une large part aux questions

d’efficience), 129 ont été publiés après 1990. Ce qui ressort des articles analysant les méthodes,

c’est la grande instabilité des résultats. Le choix de la méthode a un impact fondamental sur le

classement et l’évaluation individuelle des institutions de santé. Par contre, la mesure du niveau

d’inefficience au niveau agrégé semble plus convaincante. La question de la validité des mesures

d’inputs et d’outputs est au coeur des débats. Le rôle des variables de qualité est primordial et

le seul consensus à ce sujet c’est qu’il n’y a pas de consensus sur les indicateurs de qualité

existant. Soit il en manque, soit que ceux qui existent sont insuffisants. Dans ce contexte, ce

qu’on appelle inefficience peut n’être que des erreurs de mesure. Pour reprendre une

expression populaire des années 70, la mesure de l’efficience est avant tout une mesure de

notre ignorance.

Avant de modifier un système de santé ayant une importance vitale pour une grande partie de

la population, encore faut-il que les indicateurs utilisés pour remodeler le système aient une

quelconque valeur. L’instabilité des résultats jettent un doute sérieux sur la capacité des

méthodes à guider les gestionnaires des institutions de santé. Dans ce contexte, le recours à des

_CONCLUSION


19

méthodes de mesure d’inefficience pour la gestion au quotidien des institutions de santé est

problématique. Un point positif est sans doute la convergence des diagnostics concernant la

présence des inefficiences. Cela indique le besoin de poursuivre la recherche.

_RÉFÉRENCES


v

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4 Les textes précédés d’un astérisque sont aussi cités dans la section Contributions empiriques.



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