R68 34 e CONGRES DE LA SFAR

TITRE

AI,/TEURS

ADRESSE

: EFFETS RHEOLOGIQUES DES SUBSTITUTS DU PLASMA UTILISES POUR HEMODILUTION INTENTIONNELLE

: G_ Audibert *, M_ Donner **, J.C. Lef~vre *, B. Stein *, J.F. Stoltz **, M.C. Laxenaire *

• DAR H6pital Central - Nancy • * Unite INSERM 284 - Brabois

L'hEmodilution intentionnelle peut Elxe indiquEe pour ses effets favorables sur la microcirculation. Dans ce cas, le substitut du plasma choisi ajoute son effet rhEologique propre h celui de la baisse de l'hdrnatocrite. Peu de travaux cliniques ont compare les diffErents substituts disponibles actuellement_ Dans une Etude prEcEdente, l 'effet rhEologique d'un volume fixe de diffErents substituts du plasma a EtE EtudiE (1). Le but de ce travail est d'Evaluer les consequences rhEologiques induites par diffErents substituts du plasma au cours d'une hEmodilution intentionnelle.

PATIENTS ET MI~THODES : Aprbs accord du comitE d'Ethique et consentement EclairE, cinquante patients (30 homrnes, 20 femmes), ASA 1, ~ge moyen (36,1 + 17,7) (extrames 18-76) devant Etre opErEs d'une chirurgie rnaxillo-faciale reconstructrice ont EtE inclus dans rEtude. Apr~s l'induction anesthEsique, ils bdnEficient d'une hEmodilution intentionnelle. Le volume de soustraction est dEterminE par abaque en fonction du sexe, du poids, de la taille pour obtenir un hEmatocrite final ?t 30 %. Les patients sont rEpartis par tirage au sort en quatre groupes en fonction du substitut plasmatique utilis6 : gelatine fluide (Plasmion®), dextran 40 h 3,5 % (Plasmacair®), HEA 200 (Eloh~s®), albumine h 4 %. Un cinqui~rne groupe ne re~oit pas d'hdrnodilution et sert de tEmoin. Une protection haptEnique est rEalisEe avec le dextran 40. Le volume de substitution a 6tE 100 % pour albumine et HEA et 120 % pour gelatine et dextran, en fonction de leur pouvoir d'expansion volEmique. Les pararnEtres rhEologiques mesurEs ont EtE la viscositE plasrnatique, la viscositE sanguine 7t 0,5 sec 1 (taux de cisaillernent bas) et 128 sec -1 (taux de cisail lement haut), l'agrEgation des hErnaties avec determination du temps prirnaire d'agrEgation et du seuil de dEsagrEgation partielle. De plus ont Et6 mesurEs l'hErnatocrite, la protidEmie et le fibrinog~ne. Les prEl~vernents sont rEalisEs avant anesthEsie, apr~s anesthEsie, 1 heure aprEs hEmodilution et 3h aprEs hEmodilution. Les rnesures sont faites ~ hEmatocrite ajustE h 40 %, pour apprEcier reffet propre du substitut, et h hEmatocrite reel, meilleur reflet de la clinique. La mEthode statlstique a fait appel h l'analyse de variance et au test de Kruskal-Wallis ; p < 0,05 a ErE considErE comme significatif.

RI~SULTATS : L'anesthEsie gdndrale par elle-m6me diminue hEmatocrite, protidEmie, viscositE plasmatique et sanguine, agrEgation des hErnaties. La valeur de rEfErence a donc EtE la mesure aprEs anesthEsie et avant hgrnodilution. La protiddrnie baisse dans tousles groupes sauf les groupes tEmoin et albumine, le fibrinogEne baisse dans tousles gToupes aux deux temps. La viscositE plasmatique, conservEe chez les tErnoins, est abaissEe dans les groupes alburnine et t-lEA et n'est pas modifiEe darts les groupes gelatine et dextran. La viscositE sanguine h 0,5 sec "1, hEmatocrite 40 %, est abaissEe dans les groupes albumine et dextran mais non rnodifiEe darts les groupes gelatine et HEA (fig. 1). A hEmatocrite reel, l'effet de l'hErnodilution se superpose celui des substituts (fig.2). La viscositE sanguine ~ 128 sec -1 est conservEe darts tousles groupes h h6matocrite 40 %, abaissEe darts tousles groupes h hEmatocrite reel. Le temps prima.ire d'agrEgation des hEmaties, ~ hEmatocrite reel, est tr~s augmentE dans les groupes alburnine et dextran.alors qu'il est conserve dans le groupe HEA et diminu6 dans le groupe gelatine (fig.3). Enfin on note un net allongernent du seuil de dEsagrEgation partielle dans les groupes HEA et gelatine .alors que ce param~tre ne varie pas dans les groupes albumine et dextran (fig.4).

DISCUSSION ET CONCLUSIONS : Une Evolution favorable des viscositEs est relevEe dans les groupes dextran 40 et albumine, hEmatocrite 40 %; la difference entre les substituts est aplanie ra hErnatocrite reel. En revanche, l'effet favorable sur l'agrEgadon des hEmaties, note darts les groupes dex~an 40 et albumine, persiste hEmatocrite reel. Si l'hEmodilution est rEalisEe pour ses effets bEnEfiques sur la microcirculation et compte tenu des impEratifs Economiques, le dextran 40 diluE parait Etre le substitut de choix.

V NCES : 1- Dewachter P, Laxenaire M-C, Donner M, Kurtz M, Stoltz JF

Ann. Fr. Anesth. Rdan., 1991, 10, supp. R 142

3 0 [h aprds HDN

3h apr~s I-IDN

I 0

0 ' ' TEmoinsAIbumineDex.40 G6latine HEA

Figure I : Evolution de la viscosit6 sanguine 0,5 sec -1 en fonction des diffErents substituts du plasma utilisEs en hEmodilution. • HErnatocrite corrigE (40 %)

L s e c l

:o] TT .. T ~ T a

1

. ' . , . . ' . lbumme HI~A

Figure 2 : Idem fig_ 1 7t hErnatocrite r~el (30 %)

I 0 - sec

8 -

6-

.'?T

Tdmdins Alb Imine De~x.40GEl:itine HEA Figure 3 : Evolution du temps primaire d'agrEgation en fonction des diffErents substituts du plasma utilisEs en hErnodilufion. • HEmatocrite reel

* : p < 0,05, ** p < 0,01, *** : p < 0,001 (par rapport ~ avant HDN dans ce mErne groupe)