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N12septembre-octobre 2012

Groupe Consensus Revue ralise avec le soutien du laboratoire

QUANTIFIER QUAND SY FIER ? Epaisseur intima-mdia

et plaques carotides : outils de mesure

et valeurs normales

INTERFACE AVEC LE RADIOLOGUE Lchographie du mollet

STRATGIE Imagerie des dissections

artrielles cervicales

PERSPECTIVES Nouvelle modalit dimagerie

par ultrasons de la paroi artrielle : lUltrafastEcho

ACTUALITS Quantification des stnoses

carotidiennes en cho-Doppler : un nouveau consensus

ditorial

Une musique diffuse en silence !

Ce numro 12 dEDV illustre bien larichesse de lcho-Doppler, outil derecherche dans certains cas, outil depratique dans dautres, source deprogrs enfin. Ici la technique est bien

dvolue au projet et non linverse, comme on levoit souvent. On a souvent considr et on

considre souvent lcho-Doppler comme unetechnique de dpistage, sans plus. Force est de

constater que son rle ne sarrte pas l.En reprenant les points abords dans la revue on voit se

succder, travers la mesure, mthodologiquementvalide, de la paroi artrielle, une contribution

lvaluation du risque mais aussi lvaluation delefficacit thrapeutique. On voit aussi la part importante

des ultrasons dans le diagnostic tiologique des AVC avec leurcontribution lidentification des dissections carotidiennes ainsi

que leur rle majeur dans lvaluation des stnosescarotidiennes. Enfin, fentre ouverte sur les vaisseaux mais

galement sur les structures avoisinantes, elle permet de prciser denombreuses situations cliniques et ainsi dorienter au mieux la

stratgie thrapeutique. On le voit donc, du statut de mthode dedpistage on passe une mthode multitches, sexprimant de la

recherche la plus pointue la pratique quotidienne. Et si daucunspourraient penser que lvolution sarrte l, les donnes sur lUltrafastEcho

et la palpation ultrasonore sont l pour dmontrer le contraire. Multitchesmais aussi multiprojets et vraisemblablement ce nest pas fini. Comme ces

ultrasons que lon ne peut entendre et qui nen finissent pas de se propager ensilence , la technique volue, se dveloppe, pourvu que cela dure !

Dr Serge Kownator, rdacteur en chef

Bravo lquipe d'EDV pour son enthousiasme et sa motivation. Participer unerunion de rdaction est un vritable plaisir tant la crativit et limplication desparticipants sont importantes. Sy ajoutent la richesse des thmes et les potentialitsfutures. Le rsultat cest le succs que rencontre cette revue. Ce numro 12 en est plusque jamais le tmoin.

Le dialogue avec vous reste permanent,Merci chers confrres,

Dr Yves Nadjari, directeur de la publication

2 / EDV / cho-Doppler Vasculaire / Septembre-Octobre 2012 / N12

Sommairequantifier quand sy fier ? .................... 3Epaisseur intima-mdia et plaques carotides :outils de mesure et valeurs normales (2e partie)Pierre-Jean Touboul

interface avec le radiologue ............... 6Lchographie du molletJean-Louis Brasseur

stratgie .......................................................... 11Imagerie des dissections artrielles cervicales

Ghislaine Deklunder, Corinne Gautier, Franois-Xavier Himpens

perspectives ........................................... 17Nouvelle modalit dimagerie par ultrasons

de la paroi artrielle : lUltrafastEcho Emmanuel Messas

actualits ......................................... 21Quantification des stnoses carotidiennes

en cho-Doppler : un nouveau consensusSerge Kownator

Ce pictogramme indique quedes vidos ( ) illustrant

larticle sont visibles sur le CD-Romcoll en fin de revue, dans lequel figure la version intgrale PDF tlchargeable de ce numro.

1

Rdacteur en chef : Serge Kownator Comit ditorial : Jean-Paul Beregi, Serge Cohen, Ghislaine Deklunder, Jean-Nol Fabiani, Marianne Lafitte, Franois Luizy (), Pierre-Jean TouboulDirecteur de la publication : Yves Nadjari Directeur gnral : Alexandre Nadjari Directrice mdicale : Sophie Toubol Charge de clientle : Nolwenn GauthierRdactrice graphiste : Valrie Mazou Assistante ddition : Emmanuelle Baillot Groupe Consensus : 46-48, rue Lauriston, 75116 Paris - Tl. : 01 53 65 87 70

E-mail : [email protected] - ISSN : 2105-8318 Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire, 14110 Cond-sur-Noireau, France Numro imprimeur : 146995Dpt lgal : Septembre 2012 Image couverture : Dissection aortique tendue un axe carotide. Flap intimal sparant 2 chenaux circulants bien visible dans le petit axe du vaisseau.

La dissection sarrte avant la bifurcation carotide (terminaison du faux chenal, borgne).

Revue imprime avec de lencre base vgtalesur papier 100 % recycl

Epaisseur intima-mdia et plaques carotides : outils de mesure et valeursnormales 2e partie*

Pierre-Jean TouboulCentre de prvention et diagnostic de lattaque crbrale, Hpital Bichat, Paris

INSERM U698

Lutilisation de marqueurs visant mieux ci-bler la population risque dathrosclrose,plus expose la survenue dvnementscardiovasculaires, ncessite un certain nom-bre de pr-requis.Rappelons brivement la mthodologiedacquisition et de mesures de lpaisseurintima-mdia (EIM) (Tableaux 1 et 2) surlaquelle deux consensus ont converg(Mannheim-ASE)(1,2).Sept recommandations sont donnes pourlacquisition des images carotides, 7 gale-ment pour la mesure elle-mme.

Les outils de mesure

La mesure de lpaisseur intima-mdia etdes plaques carotides peut se faire de dif-frentes faons, mais elle ncessite danstous les cas une mthodologie bien matri-se.Les mthodes de mesure peuvent varier se-lon les buts recherchs. On peut ainsi ob-server de grandes variantes mthodolo-giques entre les tudes interventionnellesvisant valuer les modifications volutivesde la paroi artrielle sous leffet de mdi-caments anti-athrosclreux , et lestudes pidmiologiques ou observation-

nelles permettant de dfinir des valeurs derfrence selon lge et le sexe dans des po-pulations donnes.

Les efforts de rationalisation de la mesurede lpaisseur intima-mdia ont bnficidune amlioration de la reproductibilitde la mthode et permis daffiner les seuilsconsidrs comme pathologiques. Je pro-poserais de traiter ce sujet sous forme dequestion afin dviter une numration fas-tidieuse de rgles mthodologiques.

Quels outils utiliser en pidmiologie ?

Lobjectif principal des tudes pidmio-logiques en imagerie carotide est de dfinirles valeurs normales de lpaisseur intima-mdia des artres carotides et la prva-lence des plaques(3) et stnoses carotides. En France, ltude PARC (Paroi Artrielle etRisque Cardiovasculaire)(4) a runi 250 cen-tres de cardiologie et permis de rapporterles valeurs normales chez lhomme et lafemme. Cette tude observationnelle avaitdeux atouts majeurs : dune part dincluredes participants de toute la France et nondune seule rgion, dautre part de runir

tous les conditions ncessaires lharmo-nisation de lacquisition et de la lecture desimages chographiques.

Pour lacquisition, certains logiciels per-mettent un recueil optimal des imageschographiques en procurant lchogra-phiste un index de qualit bas sur le tauxde russite de lanalyse automatique du li-ser intima-mdia. Au-del de 0,5 on consi-dre que limage est acceptable, car surune distance de 10 mm cela signifie que lamesure a pu tre ralise sur 5 mm, soit enmoyenne 50 60 valeurs obtenues.

Pour le traitement des donnes, la lecturecentralise permet de sassurer de la qua-lit dinterprtation des images chogra-phiques. Celle-ci est pratique par des ex-perts eux-mmes certifis par la relecture de300 500 examens et par la comparaisonde leurs rsultats ceux dj obtenus parun relecteur snior.Ces tudes pidmiologiques permettentdappliquer la mesure des individus carelles prennent en compte la variance dueau type dappareil chographique et celle at-tribuable la population concerne.Toutefois il existe encore une variabilit due

EDV / cho-Doppler Vasculaire / Septembre-Octobre 2012 / N12 / 3

quantifier quand sy fier ?

TABLEAU 1 : Acquisition des images chographiques.

Recommandation Rationnel

Mode B (pas couleur) Plus prcis

ACC et bifurcation Situe la bifurcation

Droite et gauche Requis pour la moyenne

Rgion sans plaque Dviation standard

Diastole Reproductibilit

Segment linaire Evite remodelage

Multi-incidence ? Non prouve

TABLEAU 2 : Mesures de lpaisseur intima-mdia.

Recommandation Rationnel

Mode noir et blanc Interfaces relles

Sonde linaire > 7 Mhz Rsolution axiale

Paroi distale Valide

> 5 mm de la bifurcation Remodelage

Droite et gauche Moyenne

Automatique Dviation standard

10 mm de long Prcision accrue

*La 1re partie de cet article est parue dans EDV n9, mai/juin 2011, p. 3-4.

au logiciel utilis et il manque actuellementdes tudes comparatives entre les diff-rents logiciels utiliss par les constructeurs.Tant que ces donnes ne seront pas no-tre disposition, on ne pourra appliquer lesrsultats obtenus dans ltude PARC quavecle logiciel utilis dans cette tude.

Les valeurs normales selon lge et lesexe ainsi que la courbe montrant laug-mentation de lEIM avec le nombre de fac-teurs de risque (Tableau 3, Fig. 1), sont lesseules donnes reprsentatives de la po-pulation franaise dont nous disposons cejour.

Comment amliorer la faisabilitdes tudes interventionnelles ou pidmiologiques ?

Les causes de variabilit de la mesure delathrosclrose infra clinique sont multi-ples. Elles peuvent tre rapportes la m-thodologie dacquisition que nous venonsde voir et qui, somme toute, peut tre

contrle, et aux outils de mesure qui ontune importance majeure dans la prcisiondes mesures.En effet il est aujourdhui reconnu que lamesure automatise ajoute la prcisionpuisquelle permet dobtenir un grand nom-bre de valeurs lmentaires (plus de 100)dont on retiendra la moyenne ou la valeurmaximum. La progression annuelle de lEIM est enmoyenne de 50 100 /an dans la popu-lation gnrale ; elle peut tre plus impor-tante dans des populations risque vascu-laire. Dans la mta-analyse dtudesinterventionnelles dont le but tait la dimi-nution du cholestrol, la progression an-nuelle de lEIM a atteint pour cette popula-tion 147 (IC 95 % : 122-173) pour savaleur moyenne et 176 (IC 95 % : 149-203) pour la valeur moyenne des maxi-mums obtenus sur 3 segments carotides :commune, bulbe et interne. Comme cesvaleurs sont des moyennes, cela signifieque certains patients ont une progressionplus rapide, et dautres plus lente, enfin

dautres encore nvoluent pas du tout. Une des limites importantes du recueil desdonnes est lie au mode darchivage, auxsupports utiliss et aux cots denvoi desdonnes. Une solution rcente et uniqueest apporte par un outil puissant utilisantune connection internet. Il sagit dune ap-plication ddie permettant de crer desdossiers images, de les archiver sur un ser-veur, de mesurer en temps rel lEIM,lpaisseur et la surface des plaques et ledegr de stnose et dditer des comptesrendus (Fig. 2 et 3).Les donnes centralises automatiquementsont anonymises, et peuvent tre rapide-ment retraites si ncessaire. Lapplicationpeut se connecter sur tout appareil dcho-graphie, ou traiter les donnes par impor-tation partir dun disque ou dune clUSB. La possibilit de mettre en communles examens pratiqus est aussi un avantageimportant car il est ainsi possible de concen-trer rapidement les donnes concernantune pathologie particulire. Cet outil permetgalement de stocker ses examens partirdendroits diffrents.Enfin, le compte rendu intgre le calcul au-tomatique des EIM droit et gauche et re-prsente par un point sur le graphique la si-tuation du patient par rapport aux valeursnormales (75e percentile) en fonction deson sexe et de son ge.

Quelle utilisation en pratique clinique ? Valeurs de rfrence

Depuis plusieurs annes se pose la ques-tion de lutilit de la mesure de lEIM en pra-tique clinique. A ce jour, plusieurs socitssavantes recommandent cette mesurecomme moyen efficace de stratifier lerisque cardiovasculaire(5,6). Le score deFramingham est trs peu appliqu en pra-tique mdicale et lon sait que le poidsdes facteurs de risque est diffrent selon lesindividus et le temps dexposition ces

Quantifier quand sy fier ?


TABLEAU 3 : Valeurs normales (percentiles) de lEIM chez lhomme et chez la femme. Etude PARC.

Percentiles

Hommes (ge en annes) Femmes (ge en annes)

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

P05 0,464 0,528 0,549 0,569 0, 627 0.467 0.514 0.553 0.575 0.608

P10 0,519 0,560 0,585 0,618 0,647 0.492 0.539 0.586 0.612 0.658

P25 0,574 0,586 0,637 0,663 0,743 0.537 0.576 0.619 0.665 0.710

P50 0,616 0,653 0,701 0,738 0,798 0.588 0.640 0.669 0.752 0.758

P75 0,672 0,705 0,787 0,842 0,907 0.635 0.691 0.737 0.817 0.841

P90 0,749 0,756 0,836 0,909 0,955 0.670 0.726 0.789 0.865 0.882

P95 0,772 0,802 0,914 1,030 0,984 0.687 0.745 0.828 0.906 0.950

FIGURE 1

0,90

0,85

0,80

0,75

0,70

0,65

0,60

Vale

urs

de

lEIM

Age (annes)30-49 50-59 60-69 70-79

Facteurs de risque (FR)0 FR 1 FR 2 FR 3 FR > 3 FR

Valeurs de lEIM en fonction du nombre de facteurs de risque et en fonction de la dcennie. Etude PARC.

DR

quantifier quand sy fier ?

facteurs, ce que ne prennent pas encompte les diffrents scores de risque(7). Enpratique, la mesure de lEIM et la recherchede plaques permettent de statuer objecti-vement sur le niveau de risque dun indi-vidu. La moyenne des EIM droit et gauchedonne la valeur que lon comparera aux va-leurs de rfrence selon lge et le sexe dupatient.

Pour un sujet masculin de 45 ans se pr-sentant sans facteur de risque connu dath-rosclrose, la valeur moyenne [(droite+ gauche)/2] doit tre infrieure 0,705 mm, une valeur de 0,75 ou 0,8 mmest franchement anormale et justifie chez cepatient un inventaire approfondi de ses fac-teurs de risque qui nont probablement pas

encore t diagnostiqus (HDL bas, LDLlev, hypertension nocturne).Ces valeurs de rfrences tudies dansdes populations sans facteur de risque mo-difiable sont maintenant valables dans dif-frents pays et varient tant pour leshommes que pour les femmes avec desfacteurs gntiques et nutritionnels propres leur gographie. Elles sont publies pourlItalie(8), lAmrique latine, les tats-Unis, laCore, et sont en cours dans dautres pays.

Les outils de mesure des donnes four-nies par les examens chographiques ontvolu tant pour ce qui concerne leur pr-cision que leur ergonomie. Ces progrsnous conduiront repenser nos stratgiesdvaluation des patients vasculaires dans

les dix ans venir. Lvaluation des mdi-caments anti-athrosclreux et les tudespidmiologiques permettant daccrotrenos connaissances sur les valeurs normalesresteront les deux axes importants dtudesur la prvention et le diagnostic des mala-dies vasculaires lies lathrosclrose.

Le Pr P.J. Touboul percoit des redevancesissues des logiciels quil a mis au point.

rfrences

1. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, et al. Mannheimcarotid intima-media thickness consensus (2004-2006): An update on behalf of the Advisory Boardof the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium,13th and15th European Stroke Conferences,Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium,2006. Cerebrovasc Dis 2007;23:75-80.

2. Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT, Lonn E, Kendall CB,et al. American Society of Echocardiography CarotidIntima-Media Thickness Task Force. Use of carotid ul-trasound to identify subclinical vascular disease andevaluate cardiovascular disease risk: A consensusstatement from the American Society of Echocardio -graphy Carotid Intima-Media Thickness Task Force.Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J AmSoc Echocardiogr 2008 Feb;21(2):93-111.

3. Von Sarnowski B, Ludemann J, Volzke H, et al.Common Carotid Intima-Media Thickness andFramingham Risk Score Predict Incident CarotidAtherosclerotic Plaque Formation LongitudinalResults From the Study of Health in Pomerania.Stroke 2010;41:2375-7.

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5. 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment ofCardiovascular Risk in Asymptomatic Adults. JACCVol. 56, No. 25, 2010 Association, Inc.

6. National Cholesterol Education Program (NCEP)Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatmentof High Blood Cholesterol in Adults (Adult TreatmentPanel III): Third Report of the National CholesterolEducation Program (NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment of High BloodCholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) fi-nal report. Circulation 2002;106:3143-421.

7. Abe Y, Rundek T, Sciacca RR, Jin Z, Sacco RL,Homma S, Di Tullio MR. Ultrasound assessment ofsubclinical cardiovascular disease in a community-based multiethnic population and comparison to theFramingham score. Am J Cardiol 2006 Nov15;98(10):1374-8. Epub 2006 Oct 5.

8. Tosetto A, Prati P, Baracchini C, Manara R,Rodeghiero F. Age-adjusted reference limits for ca-rotid intima-media thickness as better indicator ofvascular risk: Population-based estimates from theVITA project. J Thromb Haemost 2005 Jun;3(6):1224-30.


FIGURE 2

Acquisition dune image chographique (artre carotide commune) et localisation graphique (ct gauche).

In

timaM

edia

.com

FIGURE 3

Calibration de lchographe et mesure de lEIM par dtection automatique.

In

timaM

edia

.com

Introduction

Lchographie du mollet est lune desindications les plus frquentes enchographie de lappareil locomo-teur, le plus souvent en raisondune symptomatologie doulou-reuse aigu ou chronique et par-fois pour un problme de tum-faction. De nombreuses lsions mus-culaires sont retrouves, per-mettant dexpliquer lorigine dela symptomatologie dans la plu-part des cas, mais bon nombredatteintes articulaires, vasculaires

ou mme osseuses sont parfois d-couvertes.

Cette analyse du mollet doit donctre imprativement globale et en au-

cun cas limite une seule structureanatomique ; pour cette raison, lchogra-

phiste vasculaire doit tre capable de d-tecter une lsion musculaire et lchogra-phiste musculosquelettique doit connatreles lsions vasculaires(1-3).

Anatomie du mollet (4,5)

Trois couches musculaires forment le mol-let : les muscles flchisseurs en profon-deur, le solaire et les gastrocnmiens auversant postrieur, superficiel. Solaire et

gastrocnmiens forment le triceps sural seterminant par le tendon dAchille.

Un muscle isol, le plantaire, sinsre surla coque condylienne latrale au voisinagede lattache du gastrocnmien latral ; soncorps musculaire dont la taille est trs va-riable se positionne au versant profond dece gastrocnmien latral, et il se termine parun long tendon cheminant obliquementde dehors en dedans et de haut en basdans linterface aponvrotique, sparant legastrocnmien mdial du solaire en se si-tuant hauteur du tiers infrieur du molletau versant mdial de laponvrose post-rieure du solaire.

Les gastrocnmiens (anciennement ju-meaux) mdial et latral sont, en dehors duplantaire, les seuls muscles biarticulaires dumollet puisquils sinsrent sur les coquescondyliennes et se terminent en formant letendon dAchille. Certains mcanismes deflexion-extension du genou peuvent doncentraner des lsions de ces muscles. Leurinsertion proximale seffectue par une courtelame aponvrotique qui se prolonge enpaississant laponvrose postrieure de cesmuscles gastrocnmiens jusquau tiersmoyen du mollet. A lunion du tiers suprieuret du tiers moyen dbute un autre paissis-sement aponvrotique situ au versant an-trieur (profond) des muscles qui se pour-

Lchographie du molletJean-Louis Brasseur

GH Piti-Salptrire, service de Radiologie diagnostique et interventionnelle (Pr Grenier), Paris


interface avec le radiologue

FIGURE 2

Lsion musculaire de grade 1 au sein du solaire ; plage hyper-chogne sans dsorganisation de larchitecture du muscle.

DR

Dsinsertion distale du gastrocnmien mdial avec hmatomeinterpos dans lespace interaponvrotique.

DR

Qui na jamais t confront, dans saconsultation, un patient adress enurgence pour une douleur du mollet ?Lenjeu : liminer une thrombose veineuse.Or, de nombreuses causes peuvent mimer letableau de cette thrombose veineuse. Il vafalloir trancher, affirmer que la cause est, ounon, dautre origine. Lenjeu est dimportancecar cest le traitement qui en dpend. Maisattention nanmoins, un train peut parfois encacher un autre...

Chef long du biceps fmoral

Muscle plantaire

Chef latral du musclegastrocnmien

Chef mdial du musclegastrocnmien

Tendon dAchille

Muscle longfibulaire

Muscle solaire

B

SIP

FIGURE 1


suit sous la jonction des fibres musculairesdistales pour tapisser le versant postrieur delaponvrose du solaire et former ensuite lecontingent postrieur du tendon dAchille.Les fascicules musculaires sont tendus en-tre ces 2 aponvroses, obliques en bas et enavant, ralisant un aspect unipenn dontlaspect fibrillaire est bien visible en cho-graphie. Linsertion des fascicules sur lapo-nvrose antrieure forme un angle aigu (an-gle de pennation) se majorant encontraction (il devient alors proche de 90).

Le solaire a une architecture totalementdiffrente. Il sinsre sur la partie haute dela diaphyse du tibia et de la fibula ; ses 2 at-taches suprieures forment une arcade lais-sant le passage au paquet vasculonerveux(arcade du solaire). Ces insertions se fontpar de courtes lames aponvrotiques seprolongeant au sein du muscle. A la partiehaute du tiers moyen du mollet dbute unpaississement de laponvrose postrieureformant progressivement une lame post-rieure constituant, sous la jonction myoten-dineuse, la portion antrieure du tendondAchille. Elle est tapisse en postrieur parlaponvrose antrieure des gastrocnmienset son prolongement distal.La jonction entre ces lments du tricepssural est donc forme par laccolement de2 aponvroses au sein duquel on retrouvele tendon du plantaire.Outre lpaississement aponvrotique pos-trieur, il existe, la partie infrieure du so-laire, sous linsertion musculaire distaledes gastrocnmiens, une cloison apon-vrotique sagittale, implante sur cette cloi-son postrieure qui se poursuit pratique-ment jusqu lextrmit distale du muscle.Dautres cloisons aponvrotiques centro-

musculaires, frontales celles-l, sont gale-ment dceles, formant un vritable sque-lette conjonctif au centre de ce solaire. Linsertion des fascicules musculaires dusolaire est totalement diffrente de cellesdes gastrocnmiens ; certaines zones serontunipennes comme entre linsertion os-seuse et laponvrose postrieure, maislorientation principale est radiaire, au dpartde la cloison sagittale postrieure, et il existegalement des aspects bipenns entre lesdiffrentes cloisons aponvrotiques.

Dans une loge plus profonde se retrou-vent les muscles flchisseurs (tibial pos-trieur, long flchisseur de lhallux et long fl-chisseur des orteils).Le plus profond est le tibial postrieur quisinsre essentiellement sur la membraneinterosseuse constituant le versant ant-rieur de cette loge. Ce muscle prsente laparticularit davoir un tendon distal qui seprolonge au sein du muscle jusquau tierssuprieur du mollet ; linsertion des fibressera donc bipenne de part et dautre de cetendon. Le long flchisseur des orteils estplus postrieur et plus mdial, sinsrantessentiellement sur la corticale postrieuredu tibia alors que le long flchisseur delhallux est plus postrieur et plus latral, sedtachant de la corticale fibulaire. Le tendondu long flchisseur des orteils apparat ausein du muscle au tiers moyen alors que ce-lui du long flchisseur de lhallux se formeau dpart dune lame aponvrotique cen-tromusculaire dbutant au tiers infrieur.

Les lments vasculonerveux surauxsont situs au sein de cette loge entre leversant postrieur des muscles flchisseurset le solaire pour les vaisseaux tibiaux pos-

trieurs, et entre le tibial postrieur et le longflchisseur de lhallux pour les vaisseaux fi-bulaires. Les lments vasculaires tibiauxantrieurs ne font pas partie du molletpuisquils se situent au versant antrieur dela membrane interosseuse.Il ne faut par contre pas oublier danalyserles vaisseaux intramusculaires, et en parti-culier les veines des gastrocnmiens, carleur thrombose complique frquemmentles lsions musculaires qui, lorsquils sont l-ss, ne peuvent plus jouer leur rle depompe, laissant stagner le sang dans lemembre infrieur.

Etiologies des douleurs aigus

Outre lischmie aigu et le syndrome deloge aigu dont la clinique est diffrente et lestraumatismes justifiant la ralisation de cli-chs standard, il existe 2 causes de douleurdapparition brutale au niveau du mollet : leslsions musculaires et la rupture du kystepoplit.

Les lsions musculaires(1-4,6-9)Apparaissant brutalement, le plus souventlors dune contraction excentrique parfoisminime, ces lsions sont lorigine duneimpotence fonctionnelle majeure et em-pchent par exemple la poursuite dunecourse.Laspect des lsions diffre en fonction dumuscle atteint. Au niveau des gastrocn-miens, et principalement en mdial, ce sontdes dsinsertions distales qui sobservent leplus souvent (Fig. 1). Des classificationsbases sur la taille mais surtout sur la largeurde la dsinsertion ont t proposes pourla quantifier au mieux, mais il faut diffren-cier surtout 2 types de dsinsertion. Dans le


FIGURE 4

Rupture du tendon du plantaire au sein de lespace interaponvrotique.

DR

FIGURE 3

Lsion musculaire de grade 2 au sein du solaire ; plage hyperchogne et htrogne avec dsorganisation de larchitecture du muscle.

DR

premier cas, les fibres distales du gastroc-nmien mdial se dtachent de son apo-nvrose profonde sans la rompre.Lhmatome est le plus souvent limit et lalsion peu importante. Par contre, lorsquecette dsinsertion entrane une rupture delaponvrose distale, antrieure du muscle,lhmatome fuse dans lespace interapo-nvrotique en le dcollant et il peut alorstre de taille trs importante(4,10,11). La ponction de lhmatome (suivie dunecompression afin dviter la rcidive) est,dans notre exprience, toujours bnfiquelorsquil est en phase liquide ,car cette ponc-tion permet dviter au maximum la surve-nue dun cordon cicatriciel, parfois hyper-trophique, souvent gnrateur de douleurschroniques (voir plus loin). La surlvationdes talons est de mise mme en aigu pourrestaurer la marche au plus vite afin dvi-ter LA complication de cette dsinsertion :la phlbite. Celle-ci est trs frquente, sur-venant le plus souvent aprs 5 jours dvo-lution ; elle entrane une modification de lasymptomatologie et se localise le plus sou-vent uniquement au sein des veines mus-culaires(1,5). Pour lviter, le port de bas decontention peut tre utile.

Des dcollements sans dsinsertion mus-culaire peuvent galement sobserver auniveau de laccolement entre les 2 apo-nvroses. La contraction du plantaire sem-ble constituer lun des facteurs expliquantce dcollement. La diffrence dorigineproximale des muscles (gastrocnmienssur le genou et solaire sur la jambe) peut

galement expliquer ces lsions car cettedivergence de la portion suprieure desmuscles peut saccentuer lors de certainescontractions et favoriser le dcollementinteraponvrotique. Lhmatome gnrpeut y tre extrmement rduit, parfois li-mit une lame liquidienne millimtrique,et cest la comparaison au ct oppos quiprouve la lsion.

Les lsions du solaire sont trs diff-rentes et variables en raison des formesmultiples dinsertion entre les fascicules mus-culaires et le squelette tendino-aponvro-tique. Elles se manifestent le plus souventpar des plages hyperchognes sans(grade 1) (Fig. 2) ou avec (grade 2) (Fig. 3)modification de larchitecture musculaire.Les lsions de grade 3 (avec poche de d-collement) y sont exceptionnelles. De nom-breuses lsions limites une aponvrose(sans atteinte musculaire) sont galementdceles au niveau du solaire sous la formedun paississement focal contours flousdune aponvrose centromusculaire. Cestbien entendu la comparaison au ct op-pos qui permet alors le diagnostic (4,10,11).

Les lsions des muscles flchisseurssont similaires (grade 1 et 2) mais sigentessentiellement au niveau des interfacesmyotendineuses centromusculaires en rai-son du prolongement du tendon distal ausein des muscles (et surtout du tibial pos-trieur).

Dans chaque groupe musculaire, ou dansplusieurs groupes en mme temps,peuvent aussi se dvelopper deslsions purement musculaires rapi-dement rversibles rsultant decontractions excentriques inhabi-tuelles entranant un remaniementhyperchogne diffus correspon-dant au DOMS (Delayed OnsetMuscles Soreness)(12,13). La faibledure des lsions et lanamnse fa-cilitent le diagnostic.

Enfin, il ne faut pas oublier le plan-taire dont les lsions sont multiples.Son muscle, comme celui du musclepoplit, est parfois atteint en cas derupture du pivot central ; sa jonctionmyotendineuse peut tre le sige dedsinsertions (partielle ou complte)et le tendon distal peut lui aussi tre lorigine de douleurs en raison deruptures partielles ou totales(14,15)(Fig. 4).

La rupture du kyste poplitAutre cause de douleur du mollet dappa-rition brutale, la rupture du kyste poplitest souvent mconnue et confondue avecune autre pathologie (musculaire ou vas-culaire)(1,5).Elle survient spontanment, sans facteurdclenchant ou la suite dun mouvementbanal, et sige au dpart au tiers suprieurdu mollet. Elle est parfois prcde dunetumfaction ou dune tension douloureusedu creux poplit ; ces lments permettentdj de souponner le diagnostic.Lchographie retrouve, dans ces cas derupture, une lame hypo- ou anchognequi tapisse le versant postrieur du gas-trocnmien mdial (Fig. 5). Elle peut tretrs fine, rendant le diagnostic difficile en casdtude ralise tardivement. Cest ici aussila comparaison au ct oppos qui permetde laffirmer.

Etiologie des douleurs chroniques(1-12)

Autant les lsions aigus posent peu de pro-blmes diagnostiques, autant les douleurschroniques, survenant souvent la courseaprs quelques kilomtres, sont beaucoupplus difficiles analyser et ltiologie dou-loureuse est parfois peu prcise. En de-hors des lsions vasculaires artrielles et vei-neuses, ce sont les cicatrices des lsionsdcrites ci-dessus qui constituent la cause laplus frquente de douleurs. Des phno-mnes de traction musculaire chroniquedoivent galement tre voqus ainsi queles atteintes osseuses ou nerveuses souventmconnues (en dehors des irradiationssciatiques parfois trompeuses).

Les cicatrices musculairesToute cicatrice au sein dun muscle peut tre lorigine de douleurs chroniques, en par-ticulier lorsquelle entrane une rtractionlors de lpreuve de contraction et lanalysechographique doit dabord rechercher demanire comparative tout paississementaponvrotique ou priaponvrotique hy-perchogne.La localisation cicatricielle la plus frquenteest linterface entre le gastrocnmien mdialet le solaire dans les suites dune dsin-sertion distale du gastrocnmien. Un vri-table cordon hyperchogne peut se d-velopper (Fig. 6) principalement si aucuneponction vacuatrice na t effectue. Il re-monte souvent jusquau tiers suprieur dumollet.Cette cicatrice doit tre analyse la re-



FIGURE 5

Rupture dun kyste poplit avec nappe liqui-dienne en superficie du gastrocnmien mdial.

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cherche dune incarcration du tendon dis-tal du plantaire qui, lorsquil est coinc ausein de la cicatrice, est une cause frquentede douleurs(14).Il en est de mme lorsquune lame liqui-dienne persiste au sein de la cicatrice carelle est lorigine de mouvements de ci-saillements prennisant la lsion(1).

Autre tiologie de douleur cicatricielle, lessquelles de dcollement interaponvro-tique, sans lsion musculaire associe, semanifestant par un paississement hyper-chogne et une fusion des 2 feuillets apo-nvrotiques lorigine dun dficit de glis-sement entre les muscles, associ parfois une incarcration du plantaire. Cest, iciaussi, la comparaison entre les 2 mollets quipermet de faire de diagnostic. Cet paissis-sement se limite parfois un cordon cica-triciel au versant postrieur du tendon du

plantaire, confirmant son rle dans ltiolo-gie de ces dcollements ; ce tendon agis-sant, lors de certaines contractions, commeune corde cartant les deux aponvroses(10).

Traction et dgnrescence musculaireOn est parfois tonn par limportance duremaniement hyperchogne qui sobserveau niveau des muscles du mollet. Cet as-pect peut rsulter dune forme de myositemais la localisation prfrentielle [extrmitdistale du gastrocnmien mdial (Fig. 7) etjonction myotendineuse du solaire sur letendon dAchille], oriente plutt vers undiagnostic de traction chronique dans le ca-dre dun raccourcissement (le plus souventdune diminution de souplesse) de lachane postrieure. Un travail dtirement etune surlvation des talons en sont les re-mdes.

Ces phnomnes ractionnels nous sem-blent beaucoup plus frquents que les syn-dromes de loge chroniques, systmatique-ment cits, et qui semblent surtoutconstituer le diagnostic fourre-tout desdouleurs dtiologies indtermines. Leursurvenue au niveau du mollet nous parattrs rare, et seule la prise des pressions in-tramusculaires permet de laffirmer.

Les causes neurovasculairesDans les atteintes artrielles, les lsionsischmiques doivent tre recherches carleur prsentation clinique peut tre aty-pique et donner le change pour une atteintechronique dautre origine. Une poplite pige est galement syst-matiquement recherche par un carte-ment anormal entre lartre et la veine po-plite sur la coupe sagittale (une insertionanormale du gastrocnmien mdial sinsi-


FIGURE 8

Fracture de fatigue de la fibula ; plage hyperchogne douloureuse la palpation entourant la corticale fibulaire.

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FIGURE 7

Remaniement hyperchogne diffus de lextrmit du solairechez un jeune sportif ayant une lsion rtractile des ischiojambiers.

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FIGURE 6

Cordon cicatriciel interpos entre le gastrocnmien mdial et le solaire en superficie du tendon du plantaire. A : coupe sagittale ; B : coupe axiale.

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A B

nuant ente les deux structures) et par unestnose de lartre poplite, avec acclra-tion du flux) survenant lors des preuves deflexion (plantaire et dorsale) de la cheville.Attention toutefois aux nombreux faux po-sitifs de cette technique dynamique ; seuleune diffrence significative entre les deuxcts doit tre retenue.

Sur le plan veineux, la phlbite et linsuffi-sance veineuse sont les lments analy-ser car leur prsentation peut galementtre atypique, mais un facteur compressif auniveau du creux poplit doit surtout tre re-cherch et en particulier un kyste se dve-loppant au versant profond du gastrocn-mien mdial ainsi quune hypertrophiemusculaire du muscle plantaire, du gas-trocnmien mdial, voire dun faisceau ac-cessoire.Chez le sportif, lorsquaucune cause mus-culaire nest dcouverte, une tude desveines gastrocnmiennes en station larecherche dune distension (plus de 6 mm)doit tre effectue, car ce signe peut consti-tuer un signe dorientation diagnostique etsurtout thrapeutique(16).

Sur le plan nerveux, la compression du nerftibial par un processus poplit (kystique oumusculaire) peut galement intervenir, maisil faut aussi analyser le passage de ce nerfsous lanneau du solaire la recherchedune dformation ou dune douleur lec-tive la palpation choscopique. Cette at-teinte survient essentiellement lorsquunecollection post-traumatique est prsente ausein du muscle poplit, qui est le seul l-ment musculaire situ au versant antrieurdu paquet vasculonerveux. Le conflit du nerf sural au niveau de sa tra-verse aponvrotique postrieure consti-tue certainement lune des tiologies dedouleurs chroniques les plus mconnues.Le nerf et cette traverse sont bien visiblesen chographie avec les appareils actuels.Le sige de ce conflit se situe au tiersmoyen du mollet, entre les 2 gastrocn-miens, avant que ce nerf qui accompagnela saphne externe se dirige latralement.Un test anesthsique guid par chographie lendroit o le nerf traverse laponvrosepermet de confirmer facilement ce diag-nostic voquer devant toutes douleursde la partie centrale du mollet.Les atteintes du nerf fibulaire commun en-

tranent par contre des douleurs plus lat-rales facilement identifiables cliniquement.

Les causes osseusesOn oublie souvent que les fractures de fa-tigue du tibia mais surtout de la fibula sontdes diagnostics difficiles, restant souventlongtemps ignors, et que lchographieest une excellente technique pour les d-pister.La plage htrogne souvent hypercho-gne pricorticale (Fig. 8), parfois vascula-rise au Doppler, ainsi que la douleur lec-tive la palpation choscopique, sontdexcellents signes smiologiques orientantvers ce diagnostic dont la confirmation parIRM se justifie.

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La dtermination de lorigine dunedouleur du mollet est un challengeintressant pour lchographiste.Cette tude ne se limite pas la re-cherche dune phlbite ou lex-clusion dune dsinsertion mus-culaire ; ces lments sont im-portants mais ne doivent pas faireoublier les nombreux autres fac-teurs analyser, souvent mcon-nus, comme les phnomnes ci-catriciels, les lsions de traction, lesatteintes nerveuses et celles duplantaire (17).Ce nest que par une analyse glo-bale, systmatique et comparativequun diagnostic tiologique vraipourra tre effectu, en vitant deranger de nombreuses atteintessous le vocable de syndrome deloge chronique, terme fourre-tout bien commode mais le plussouvent incorrect et ne permettantpas linstauration dun traitementtiologique.

Imagerie des dissectionsartrielles cervicales

Ghislaine Deklunder, Corinne Gautier, Franois-Xavier HimpensExplorations fonctionnelles cardiovasculaires, Hpital Cardiologique, CHU de Lille

Gnralits

La dissection spontane des ar-tres cervicales reprsente la pre-mire cause daccident vasculaireischmique (20 %) chez ladultede moins de 45 ans dans lespays occidentaux.Lincidence annuelle est estime prs de 3 pour 100 000 habi-tants mais elle est en ralit pro-bablement plus leve car il existede nombreuses formes pauci

symptomatiques ou trs rapide-ment rgressives qui chappent au

diagnostic. La dissection rsulte dun clivage de la

paroi artrielle par un hmatome intramural spontan ou secondaire une

brche intimale. Dans ce dernier cas, lesang pntre la paroi au niveau de la brcheet la dissection stend alors selon la mmedirection que le flux sanguin, sur une dis-tance variable. Lhmatome intra mural, quelque soit son mode de constitution, com-prime la lumire artrielle et entrane uneaugmentation du diamtre externe du vais-seau. La dissection peut tre soit sous inti-male et responsable dune stnose oudune occlusion artrielle selon limportancede lhmatome, soit sous-adventicielle, en-trainant alors la formation dun anvrysme.

LocalisationLa localisation carotidienne est environtrois fois plus frquente que la localisationvertbrale. Les dissections multiples sontloin dtre rares puisquon les observe dansprs de 30 % des cas. Le point de dpartdes dissections est en gnral localis dansune rgion mobile, plus vulnrable, commele segment post bulbaire de lartre carotideinterne (ACI), les boucles, les jonctions en-tre portions fixes et portions mobiles des ar-tres vertbrales (AV) (prs de 75 % desdissections vertbrales se produisent au ni-veau de la zone dentre dans le canal ra-chidien ou de la zone de sortie du canal enV3). La dissection de lartre carotide interne ex-tra crnienne dbute toujours en aval dubulbe carotidien et stend en hauteurjusqu la pntration intracrnienne duvaisseau o lartre reprend un calibre nor-mal. Plus rarement, elle peut aussi se limi-ter un court segment artriel en regard deC1-C2 ou stendre au segment intra p-treux et intra caverneux de lartre carotideinterne(1-3).

PathognieLtiopathognie de la dissection des ar-tres cervicales fait toujours dbat et leplus souvent aucune cause nest retrouvedo le terme de dissection spontane. Un

La dissection spontane des artrescervicales est une cause frquentedaccident vasculaire ischmique chezladulte jeune. Un diagnostic adquat etprcoce est indispensable une prise encharge thrapeutique approprie susceptiblede rduire significativement le risqueischmique et les squelles neurologiques. Lestechniques dimagerie non invasive, imageriepar ultrasons, imagerie par rsonancemagntique, angiographie par rsonancemagntique et angioscanner permettentactuellement le diagnostic de cettepathologie dans la majorit des cas. Ilsassurent aussi la surveillance delvolution temporelle des lsions.


stratgie

FIGURE 3

Deux exemples de dissection vertbrale dans le segment V2 proximal. Calibre artrielaugment et chenal circulant excentr dans les 2 cas. A : hmatome de paroi anchogne, seule linterface entre lhmatome et la lumire est visible ; B : aspect isochogne de lhmatome de paroi.

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A B

FIGURE 2

Aspect proche de celui dcrit Figure 1,mais lanomalie paritale est ici ancho-gne et dtectable uniquement parcequelle est moule par limagerie de flux.

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FIGURE 1

Dissection de lACI. Structure paritalehypochogne, homogne et sus-bulbaire, caractristique dun hmatomede paroi. Lanomalie est bien visible parcequelle est moule par limagerie de flux.

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traumatisme est parfois observ (15 % descas au maximum) dans les antcdentsrcents, soit dans jours ou heures prcdantles premiers symptmes. Sil est svre, onparle alors de dissection traumatique etnon plus spontane mais, en pratique, ilsagit beaucoup plus souvent dun trauma-tisme mineur (efforts de vomissement, ac-tivit physique sollicitant le cou, manipula-tion vertbrale, toux ou ternuement lis une infection rcente des voies ariennessuprieures). Ces microtraumatismes sonten rgle gnrale parfaitement tolrs et ilest donc suggr quils nentranent de dis-section dite spontane que chez des in-dividus porteurs dune prdisposition g-ntique, prdisposition qui semblemultifactorielle. Lhypothse est sduisanteet repose sur un faisceau darguments maiselle nest cependant toujours pas dmon-tre(4-6).

SymptomatologieLimportance de lhmatome intra mural etson extension dictent en bonne partie lasymptomatologie : Les dissections spontanes de lACI quientrainent une stnose svre ou une oc-clusion sont risque lev dischmie, em-bolique ou hmodynamique, dans le terri-toire crbral correspondant (50 % 80 %des patients selon les auteurs). Un tableaudischmie crbrale transitoire ou constitu

peut ainsi exister demble ou apparatredans un second temps, aprs un pisodede cphales et cervicalgies. Les dissections sans retentissement sur lalumire vasculaire sexpriment plus volon-tiers par des signes locaux (douleurs, signesde compression des dernires paires cr-niennes observs dans environ 5 % descas). Le diagnostic de dissection de lACI doitdonc tre voqu devant lapparition designes cliniques type de cphales, de cer-vicalgies, de syndrome de Claude BernardHorner (ptosis, myosis, rtrcissement de lafente palpbrale). La prsence dacou-phnes pulsatiles est galement possible. Le tableau de dissection de lartre ver-tbrale est souvent moins typique avec unedouleur cervicale parfois isole, qui pr-

cde ou sassocie un dficit neurologiquecomme un syndrome de Wallenberg.

La symptomatologie clinique peut donctre trompeuse voire mme absentepuisque, quel que soit le territoire, la dis-section peut aussi tre silencieuse. Il est dslors facile de comprendre pourquoi les pro-grs de limagerie, laquelle on a mainte-nant recours frquemment en prsencede signes fonctionnels mineurs, permettentdtablir beaucoup plus souvent quaupralable le diagnostic de dissection.Evoqu cliniquement, ce diagnostic seradonc toujours confirm par la ralisationdune imagerie non invasive associant deprfrence deux techniques, cho-Doppleret IRM ou cho-Doppler et angioscannerselon les possibilits du plateau technique.Dans certains cas, seule lvolution dans letemps des images permettra de rattacheravec certitude une dissection les ano-malies artrielles observes en imagerie.Lvolutivit relativement rapide de ces ano-malies constitue un argument diagnostiqueimportant et justifie un suivi rapproch encas de doute (7,8).

PronosticLvolution de la dissection cervicale estsouvent rapidement favorable sans traite-ment invasif. La rsolution complte et pr-coce de la dissection est observe dansplus de 50 % des cas avant 6 mois (80 90 % des formes stnosantes, 50 % seu-lement des formes occlusives)(9). Dans detrs rares cas, il est possible dobserver desrecanalisations tardives, aprs 1 an(10). La r-gression des anvrysmes semble rare,mme long terme(11). Le risque de rcidive de la dissection dansle territoire initialement atteint est faible,sauf dans les cas o elle est associe unedystrophie du tissu lastique.Il nexiste pas de recommandation pour la

stratgie


FIGURE 5

Deux exemples de dissection avec dveloppement dun anvrysme sur une artre carotide interne sus-bulbaire (A) et sur une artre vertbrale la jonction V1/V2 (B).

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A B

FIGURE 4

Dissection vertbrale. Aspect rare : flap intimal visible dans la lumire (A), prsence de2 chenaux circulants [vrai chenal (B), faux chenal circulation plus lente (C)]. Aspect dedouble chenal retrouv en ARM (D).

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A B

C D

stratgie

prise en charge thrapeutique des dissec-tions. Cependant, pour prvenir les acci-dents ischmiques, la plupart des quipesprescrivent un traitement anticoagulant dsle diagnostic tabli. Au bout de trois mois,le relais est pris par un traitement antiagr-gant plaquettaire. Au bout de six mois le trai-tement mdical est arrt sauf quand lima-gerie met en vidence une stnose ou unanvrysme rsiduels, mme si le risque decomplications cliniques est faible(11,12).

chographie Doppler

Diagnostic positif (7,13-16)Il est indispensable de raliser le premierexamen cho-Doppler le plus rapidementpossible aprs linstallation des signes cli-niques en raison de lvolutivit souventrapide des lsions. Le contexte clinique, lalocalisation lsionnelle et les particularitssmiologiques en chographie vont le plussouvent permettre le diagnostic positif dedissection.

Lexamen dbute de faon classique avecune sonde linaire de haute frquence. Silexamen est normal ou sil montre dessignes hmodynamiques en faveur dunobstacle non visualis, en particulier lorsquela bifurcation est haut situe, le recours une sonde microconvexe et de plus bassefrquence simpose puisquon peut alors ac-cder au segment sous ptreux de lartrecarotide interne ou au segment V3 de lar-tre vertbrale, zones difficilement visuali-ses habituellement. Une sonde phased-array de basse frquence est bien sr aussiutilise, lorsque le diagnostic de dissectionest pos, pour valuer le retentissementdaval en cho-Doppler transcrnien (EDTC). Comme toujours, lexploration doit treexhaustive et concerner, en mode 2Dcomme en modes Doppler, les quatre axes destine encphalique. Les caractris-tiques morphologiques et hmodyna-miques doivent tre tudies et dcritesdans le compte-rendu. Loptimisation des r-glages est fondamentale, en mode 2D pour

permettre la visualisation de lhmatome deparoi et en mode Doppler pour permettrela dtection du chenal circulant en particu-lier lorsque le dbit nest plus maintenudans les stnoses trs svres.

Les signes morphologiques sont spci-fiquesEn cas de dissection carotidienne, lh-matome de paroi (Fig. 1 et 2) est si-tu sur la portion haute, sus bulbaire de lar-tre carotide interne. Le bulbe est toujoursindemne. Lhmatome stend en gnraldepuis la rgion rtro-stylienne jusquensous ptreux. Lexamen est dautant plusais que la bifurcation carotide du patientest bas situe et dans ce cas lhmatomede paroi peut tre suivi sur plusieurs cen-timtres. Limage 2D caractristique de ladissection est celle dune paroi paissie hy-pochogne, ou plus rarement isocho-gne, lpaississement tant daspect ho-mogne. Il existe un largissement ducalibre artriel en regard et une rduction

1


FIGURE 6

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A B B

Modifications hmodynamiques en prsence dune dissection. A : acclration, stnose longue dune ACI ; B : acclration, stnoselongue dune artre vertbrale ; C : occlusion dune ACI (absence de flux, minime signal systolique li au mouvement de paroi).

FIGURE 7

Chenal circulant rsiduel excentr et de position variable au long de la zone dissque en raison du trajet hlicodal de la dissection.3 exemples : dissection dune ACI (A et B), dissection dune AV (C).

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A B B

souvent importante du chenal circulant. Laprsence dun thrombus flottant situ enamont est possible, de mme que celledun lambeau intimal visible dans la lu-mire ou dun double chenal circulant maisces aspects sont rares en pratique.En cas de dissection vertbrale, lhma-tome de paroi (Fig. 3) est souvent prsent la jonction V1 distal - V2 et en V2, ou lasortie du canal rachidien en V3. Sur desplans de coupe tags au long de la zonedissque, la position de lhmatome sur lacirconfrence du vaisseau est souvent va-riable en raison du trajet frquemment h-licodal de la dissection. La prsence dundouble chenal est galement rare dans ladissection vertbrale (Fig. 4). Que la dissection concerne laxe carotidienou vertbral, llargissement du calibre peuttre important et entraner un aspect an-vrysmal (Fig. 5).Labsence de lsions athromateuses, les lo-calisations parfois multiples et lvolutionrapidement rgressive viennent conforter lediagnostic.

Les signes hmodynamiques sont im-portants mais non spcifiquesEn raison de la constitution rapide de lobs-tacle, les signes hmodynamiques sont engnral francs et on observe un profil de vi-tesses de type haute rsistance unilat-ral sur lartre carotide commune ou sur lar-tre vertbrale proximale [indice dersistance (IR) augment et asymtrique]en amont dune occlusion ou dune stnoseserre engendre par la dissection. Cessignes indirects ont t historiquement lespremiers dcrits dans la dissection carotideou vertbrale car les techniques ultraso-nores utilises il y a une trentaine dannesne permettaient jamais de visualiser lessignes morphologiques, contrairement cequi se passe maintenant.En phase aigu, quand le site de la dissec-

tion est accessible, une occlusion complteou une stnose serre de lartre carotideinterne ou vertbrale sont frquemmentobserves. Les signes hmodynamiquesne sont pas diffrents de ceux que lon ob-serve dans les lsions athromateuses :absence de flux pour locclusion, vitesses ac-clres en proportion du degr de stnoseen cas de rduction du chenal circulant.Cependant, les stnoses entranes par unedissection sont des stnoses longues et ef-files ce qui implique que, mme si ellessont en gnral svres, les vitesses circu-latoires peuvent ne pas tre acclres defaon strictement proportionnelle la r-duction de calibre et les turbulences peu-vent manquer (Fig. 6). Il faut galement sesouvenir que les vitesses circulatoires peu-vent tre basses, lorsque la svrit de lastnose est telle que le dbit nest plusmaintenu. Le chenal circulant rsiduel estgnralement excentr et de position va-riable sur la surface de section au long dela zone dissque en raison du trajet hli-codal de la dissection (Fig. 7).Le retentissement sur la circulation crbraleest valu en cho-Doppler transcrnien.LEDTC recherche un amortissement desvitesses et une diminution de lIR dans leterritoire daval de la dissection, il valueaussi la mise en jeu et lefficacit des sup-plances (17). Cet examen permet gale-ment le diagnostic dune ventuelle exten-sion intraptreuse de la dissection.

Performances de lchographie DopplerLes conditions idales pour pouvoir affirmerla dissection des artres cervicales sont ru-nies quand les informations morpholo-giques et hmodynamiques obtenues ausite de la lsion sont concordantes : diag-nostic dune occlusion ou dune stnoseserre chez un patient indemne de lsionsathromateuses et prsentant un paissis-sement parital homogne de localisation

particulire. Les tudes ne prenant encompte quune partie des informations sonttoujours moins performantes.La sensibilit de lchographie Doppler pourle diagnostic de la dissection carotide estleve, de lordre de 95 % (jusque 100 %pour certains auteurs), de mme que laspcificit. La valeur prdictive positive et lavaleur prdictive ngative sont respective-ment de 92 % et 97 %. Les performancessont moins bonnes lorsquil ny a pas dano-malie hmodynamique ou lorsquil sagitdune dissection vertbrale (sensibilit delordre de 75 % seulement)(7,13,14).Les limites de lexploration ultrasonore sontessentiellement lies au caractre trs dis-tal de certaines dissections ou labsencedanomalies hmodynamiques, soit relles(pseudo-anvrysme sans stnose) soit ap-parentes (sub-occlusion). Ces limites recu-lent actuellement avec lutilisation desondes adaptes, avec lapport des tech-niques rcentes dimagerie de flux et desagents de contraste (18,19). Comme cest lecas pour lensemble des modalits dima-gerie, un examen cho-Doppler normal nepermet pas dliminer le diagnostic, dautantplus quon se situe distance des premierssignes cliniques. Un diagnostic de certitudeest cependant obligatoire pour la mise enroute du traitement, il est en gnral obtenugrce lutilisation dune deuxime moda-lit dimagerie et au suivi volutif. La grandemajorit des quipes complte donc lesdonnes ultrasonographiques avec lIRM-ARM ou langioscanner (4,8).

Diagnostic diffrentiel Les autres causes dpaississement pa-rital et danvrysmes doivent tre liminesavant daffirmer la dissection, en particulierla dysplasie fibromusculaire (en sachantquune association est toujours possible),les artriopathies inflammatoires et radiques(mais le contexte clinique et biologique est

stratgie


FIGURE 8

Dissection aortique tendue un axe carotide. Flap intimal sparant 2 chenaux circulantsbien visible dans le petit (A) et le grand (B) axe du vaisseau. La dissection sarrte avant labifurcation carotide (terminaison du faux chenal, borgne, bien visible en B).

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A B

FIGURE 9

IRM T1 avec saturation. Aspect caractristique de dissection : hypersignal de paroi en croissant (hmatome intramural), hyposignal excentr (lumire artrielle rsiduelle), diamtre externe augment.

DR

stratgie

alors diffrent, lpaississement plus diffus etsitu sur des segments plus proximaux, par-fois spcifiques de ces pathologies). La dissection de laorte peut stendre auxartres destine encphalique mais lecontexte clinique est en gnral vocateuret les signes neurologiques ne sont pas aupremier plan. Lorsquil existe une extension lartre carotide commune, laspect cho-Doppler est trs diffrent de celui observdans la dissection cervicale. On visualiseen effet un lambeau intimal mobile dans lalumire et la prsence de deux chenaux cir-culants. De plus, ces anomalies sont ob-serves sur la partie proximale de lartre etne dpassent pas la bifurcation carotide(Fig. 8) .

Suivi volutifUn cho-Doppler de contrle est effectuavant la sortie du patient puis 6 mois, mo-ment o vont tre discuts les modificationsou larrt du traitement mdicamenteux.Lcho-Doppler cervical permet de surveillerlvolution de la dissection qui est souventrapidement favorable avec rgression delhmatome de paroi et recanalisation art-

rielle. Mme distance, il faut toujours ra-liser un examen complet. Il faut en particu-lier rechercher une dissection dans les ter-ritoires initialement prservs, ce qui nestpas exceptionnel alors mme que lerisque de rcidive est trs faible dans leterritoire initialement concern. Il faut tredautant plus vigilant dans cette recherchequil existe une histoire familiale de dis-section.Par ailleurs, lEDTC permet, lorsque desanomalies ont t dtectes en phaseaigu, den assurer le suivi volutif et derechercher la normalisation des vitesseset de lIR qui signent une volution favo-rable.

IRM-ARM

LIRM est actuellement lexamen de r-frence pour le diagnostic des dissec-tions carotides. Le diagnostic positif re-pose sur la visualisation directe delhmatome parital. La ralisation decoupes axiales pondres en T1 avec sa-turation du signal de la graisse et pon-dration T2 permet dobtenir le diagnos-

tic de lhmatome subaigu avec une sensi-bilit et une spcificit de plus de 90 %. Cescoupes sont en gnral suffisantes pourvaluer lextension en hauteur de la dis-section. On observe un hypersignal de pa-roi correspondant lhmatome intramural,hypersignal en croissant , typique de ladissection (Fig. 9). La lumire artrielle r-siduelle est visible sous la forme dun hy-posignal excentr, de calibre diminu. Encas docclusion complte de lartre, on ob-serve au contraire un hypersignal au sein dela lumire. Le diamtre externe est le plussouvent augment.Par contre, en phase trs prcoce aussibien qu distance, au del de 2 mois en g-nral, lhmatome est iso-intense aux struc-tures environnantes et donc plus difficile reconnatre avec ces squences(4,8,20). Linterprtation peut galement tre diffi-cile en cas de trajets artriels sinueux, ce quiest assez frquent dans le territoire vertbral.La prsence de plexus veineux en avant duplan artriel peut galement gner linter-prtation des images. Ceci est particulire-ment vrai pour les segments V1-V2 des ar-tres vertbrales. LIRM nest donc pas aussiperformante dans le diagnostic de dissec-tion des artres vertbrales (sensibilit 60%et spcificit 58 %) quelle ne lest dans leterritoire carotidien(4). Quoi quil en soit, lIRM doit toujours treralise en cas de suspicion clinique et/ouultrasonographique de dissection (Fig. 10)

. Ralise trop prcocement, elle peutcependant tre ngative pour les raisons3

2


FIGURE 10

A : ED cervical avec sonde linaire : aspect normal ; B : ED cervical avec sonde micro-convexe et injection dun agent de contraste ultrasonore : anomalie paritale ancho-gne haut situe en sortie de boucle de lACI, en faveur dun hmatome de paroi ; C : IRM squence T1 avec saturation : image caractristique de dissection ; D : ARMstnose effile longue de lACI distance du bulbe, en aval dune boucle (mme aspectquen ED mais valuation plus facile en ARM de lextension de la lsion).

DR

A B

C D

FIGURE 11

Les 3 aspects pouvant caractriser une dissection en ARM : stnose (A), occlusion(B) ou anvrysme (C) sus-bulbaires.

DR

stratgie


techniques voques plus haut, un secondexamen est donc systmatiquement prvudans ce cas. Limagerie des structures cr-brales doit tre associe lexamen cervical, la recherche de lsions ischmiques ouhmorragiques. LARM (Fig. 11) montre, en cas de st-nose svre, le rtrcissement typique sus-bulbaire de lartre carotide interne enqueue de radis au site de la dissection. Ellepermet la dtection et la surveillance desanvrysmes post-dissection. En temps devol 3D, lARM est trs performante dans lediagnostic de dissection de lACI (sensibilit95 % et spcificit 99 % en rfrence langiographie conventionnelle) ; en re-vanche, elle est nettement moins perfor-mante dans le diagnostic de dissection delartre vertbrale (sensibilit 20 %). Par ail-leurs, lARM permet dvaluer de faon trsprcise ltat des supplances intracr-niennes, en particulier la fonctionnalit dupolygone artriel de Willis.

Angioscanner

En cas de non disponibilit de limagerie parIRM, on peut raliser un angioscanner. Cetexamen permet de suspecter lhmatomede paroi en mettant en vidence un hypo-signal autour de la lumire artrielle, maiscet aspect nest pas spcifique de la pr-sence dun hmatome. Langioscanner per-met aussi de quantifier une stnose ou defaire le diagnostic dune occlusion.Daprs les donnes de la littrature, il sem-ble que langioscanner soit une trs bonnetechnique pour le diagnostic de dissectionde lartre vertbrale (sensibilit 100 %,spcificit 98 %). Laugmentation de dia-mtre est retrouve chez tous les patientsporteurs de dissection vertbrale, lpais-sissement parital en croissant chez 80 %dentre eux. Laspect de flap intimal est plusrarement observ(4,8).

Artriographie conventionnelle

La place de lartriographie conventionnelleest devenue mineure et cette techniquenest plus le gold standard en matire dedissection. Elle est actuellement rserveaux cas o il existe une discordance entreles examens dimagerie non invasive, cequi arrive principalement dans les suspi-cions de dissection vertbrale, et ceux

dans lesquels on recherche une dysplasie fi-bromusculaire. Le diagnostic angiogra-phique de dissection repose sur laspect, lesige et lvolution des lsions. Les signesangiographiques de dissection artriellesont : la stnose longue, rgulire et effile,locclusion artrielle, lanvrysme, le dcol-lement intimal. La seule image pathogno-monique est la double lumire artrielle,mais elle est exceptionnellement observeau niveau des artres cervicales(2,4,8).

rfrences

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Limagerie non invasive a une placetrs importante dans le diagnostic etle suivi des dissections cervicales. Ilest toujours indispensable dassocierdes donnes morphologiques (signesen faveur dun hmatome de paroi :chographie, IRM) et des signes in-directs ou hmodynamiques (signesde stnose serre ou docclusion :ARM ou angioscanner, Doppler ouautres techniques ultrasonogra-phiques dimagerie de flux). Quelleque soit la technique utilise, il estncessaire de bien connatre lescaractristiques et lvolutivit decette pathologie pour viter des er-reurs dinterprtation. Chaque tech-nique ayant ses propres limites, il estconseill de toujours coupler deuxexamens dimagerie, le plus souventtechniques ultrasonores et rso-nance magntique. Les performances de lchographieDoppler et de lIRM-ARM sont en ef-fet excellentes, en particulier pour lediagnostic de la dissection caro-tide. En revanche, langioscannerest plus performant en cas de dis-section vertbrale, mais il est glo-balement peu utilis. Langiographie est dusage beau-coup plus rare quauparavant, onpeut y avoir recours lorsque les r-sultats des examens non invasifssont contradictoires.

Nouvelle modalit dimagerie par ultrasonsde la paroi artrielle :

lUltrafastEcho Emmanuel Messas

Ple cardiovasculaire, Mdecine vasculaire-HTA, HEGP, Paris

Les dernires recommandationsde lEuropean Society of Hyper -tension (ESH 2007) et cellesplus rcentes portant spcifique-ment sur la VOP (Van Bortel, et al.J Hypertens 2012) identifient la vi-tesse de londe de pouls et lva-luation de la rigidit artrielle

comme les paramtres les pluspuissants en terme de pronostic car-

diovasculaire et dont le cot reste en-core raisonnable dans le cadre dune

politique de prvention primaire.

Limites des mthodes actuelles

A ce jour, les techniques de rfrence pourlvaluation de la vitesse de londe de poulset de la rigidit artrielle sont respective-ment le Complior et lEchotracking avec lesystme Artlab (Esaote).

Vitesse de londe de pouls

La mesure de la vitesse de londe de poulsest communment admise comme la r-frence pour la mesure de la rigidit aor-tique. Elle est simple, non invasive, et re-productible. Cependant, elle ncessite unappareillage ddi (le Complior) qui rendjusqu prsent son utilisation assez anec-dotique et rserve des centres de re-cherche ou de prvention cardiovasculaire. La vitesse de londe de pouls carotido-fmorale est une mesure directe de rigiditselon un modle de propagation delarbre artriel largement valid. Le rsultatest une vitesse moyenne entre la carotideet la fmorale qui reprsente la rigidit aor-tique et donc la post charge laquelle doitfaire face le ventricule gauche en systole. Lapression qui y rgne sapplique directementaux organes cibles (cur, reins, cerveau).Cest la rigidit aortique qui est responsablede la majorit des phnomnes physiopa-thologiques responsables terme des com-plications cardiovasculaires. Cest la raisonpour laquelle seule la vitesse de londe depouls carotido-fmorale a t validecomme valeur prdictive indpendantedvnements cardiovasculaires. La vitessede londe de pouls est habituellement me-sure partir de lenregistrement du pied de londe de pression artrielle, du fluxDoppler ou de londe de distension. Letemps de propagation de londe est mesuret rapport la distance, habituellementmesure entre les sites par un mtre ruban(Fig. 1).Certains investigateurs recommandent demesurer la distance entre les sites de me-sure carotidien et fmoraux (Cf), dautresentre le creux sus-sternal et le site fmoral(Css-f). Les recommandations de la Sociteuropenne dhypertension prennent unevaleur de 12 m/s comme seuil de haut

Les pathologies vasculaires priphriqueslies lathrosclrose et aux maladies nonathrosclreuses sont frquentes et posentsouvent des problmes de dtection prcocepour les premires et de spcificitdiagnostique pour les secondes.Les troubles de la rigidit artrielle constituentun des phnomnes prcurseurs de la maladievasculaire priphrique et reprsentent dansle cas de lathrosclrose un marqueur derisque indpendant de survenue de maladiescardiovasculaires.Son valuation se fait le plus souvent defaon approximative par des mesuresindirectes de la vitesse de londe depouls (VOP). Une autre approche estlanalyse de la dysfonctionendothliale par la mesure de lavasomotricit dpendante ouindpendante de lendothlium.Cette approche ne reflte pasles anomalies dlasticitparitale fine de la paroiartrielle.


perspectives

FIGURE 1

Mthode dvaluation de la vitesse de londe de pouls selon la mthode foot to foot .

DR

VOP = Lt

C-F VOP est directementlie la rigidit aortique

risque, valeur base sur la mesure directede distance carotido-fmorale. La faisabilitde la mesure approche les 100 % et sa re-productibilit court terme est 0,5 m/s. Cette technique prsente, cependant, plu-sieurs limitations : avant tout son manque de diffusion enpratique clinique, due en grande partie lancessit dacqurir un appareil ddi avecpose de colliers capteurs sur la carotide et lafmorale du patient, examen qui ce journest pas rembours par la Scurit sociale. ; la ncessit de prendre comme hypo-thse de calcul une rigidit artrielle homo-gne le long du trajet de londe de pouls ; son incapacit valuer un trouble localde la rigidit artrielle ; enfin, cette mesure peut tre moins pr-cise dans certaines situations patholo-giques : syndrome mtabolique, obsit,forte poitrine, mgadolico-artre affectantprincipalement la mesure de distance.

Evaluation de la rigidit artriellelocale par chotracking

Lvaluation de la rigidit artrielle locale sefait habituellement partir dartres super-ficielles comme la carotide. La rigidit de lacarotide est intressante car cest une loca-lisation frquente de lathrosclrose.En pratique, un chographe classique pour-rait valuer le diamtre diastolique du vais-seau et sa variation systolo-diastolique, maisle plus souvent leur rsolution est insuffi-sante car ils utilisent un systme de vidoloop . Certaines quipes travaillent surlvaluation de la rigidit locale des artresprofondes comme laorte, en utilisant dessquences ddies dIRM. Cependant, laplupart des tudes cliniques et pharmaco-logiques utilisent la technique dcho-tracking par ultrasons.Lintrt de lvaluation locale rside dans lecalcul direct de la rigidit artrielle partirdes variations de pression et de volumescalcules localement, sans ncessit duti-liser dhypothse de modle circulatoire. Cependant, cest ce qui en fait sa principalelimite, la technicit exige pour cette acqui-sition, qui est bien plus longue que celle delonde de pouls, fait quelle nest indiqueque pour des analyses mcanistiques demaladies vasculaires rares, en pharmacolo-gie et en thrapeutique, mais en aucune fa-on pour des tudes pidmiologiques, etencore moins en pratique clinique.II restait jusqu prsent le seul outil pouvantvaluer le module de Young local, la relationentre paisseur intima-mdia et proprits

viscolastiques, ou linfluence du remode-lage externe ou interne sur la distensibilitartrielle. De ce fait, ces dernires annes ont t d-velopps des imageurs ddis lcho-tracking, permettant de raliser une cho-graphie de haute rsolution. Les deuxpremiers appareils sont le Wall track sys-tem et le NIUSO2 , rcemment upgradpar un autre systme mais qui conserve lesmmes principes de mesure.Ces appareils utilisent directement le signalde radiofrquences qui provient de la trans-formation du signal acoustique en signal

lectrique par les cristaux pizo-lectriquesde la sonde. Ce systme permet daug-menter la rsolution temporelle de 6 10 fois par rapport aux chographes stan-dards, ces derniers tant limits par lanalysepar pixel de limage vido. En fait, la prci-sion pour le calcul de variation du diamtreartriel est de 1 m pour lchotracking, etde 150 m pour lcho standard corres-pondant la taille dun pixel dune image vi-do. Pour la rsolution spatiale mono di-mensionnelle, lchotracking est entre 9 et25 m et lcho standard entre 54 et60 m.

perspectives


FIGURE 2

Mthodes dacquisition de limage. A gauche : mthode conventionnelle avec focalisation en mission/rception ncessitant 128 tirs. A droite : envoi dune seuleonde plane en mission et focalisation uniquement en rception. La cadence imagecorrespond la PRF de lappareil.

DR

FIGURE 3

Principe de la palpation virtuelle ou mode push de lUltrafastEcho.

DR

perspectives

Un autre avantage de cette technique, cestque lon peut extraire dans le mme tempslpaisseur intima-mdia, permettant le cal-cul du module de Young. Lobtention de la courbe pression volumede lartre scanne permet le calcul de la ri-gidit artrielle pour une pression artrielledonne. A partir du dlai temporel entredeux dilatations artrielles induites parlonde de pression, on peut aussi obtenir lavitesse de londe de pouls locale. Cependant, la plupart de ces paramtresncessitent lvaluation de la pression locale,qui est le plus frquemment obtenue partonomtrie dapplanation requrant lutili-sation dune fonction de transfert.Cest cette mesure indirecte de la pressionintra artrielle qui constitue sa deuxime li-mitation. On peut, partir de ces donnes,calculer lpaisseur intima-mdia, la disten-sibilit et le module de Young ou rigidit ar-trielle intrinsque.Si lchotracking est un vrai progrs, il pr-sente de nombreux inconvnients et li-mites : sa technicit et sa longueur dacquisitionrendent son application confidentielle etfait quil ne peut intresser dans ltat actueldes choses le cardiologue ou le mdecinvasculaire ; au niveau thorique, lvaluation indirectede la pression intra artrielle dans le seg-ment tudi ne permet pas davoir uneprcision adquate.Cest pour ces raisons que le mode push delUltrafastEcho semble prometteur : sa facilit dapplication partir dunesonde dchographie daspect classique re-lie lchographe que lon commuteraen mode push pendant quelques se-condes ; labsence de ncessit dvaluer la pres-sion intra artrielle pour le calcul du modulede Young ; sa plus grande rsolution temporelle, etdonc spatiale, avec une cadence image 650 images par seconde pour lcho-tracking, passant 10 000 images par se-conde pour lultrafast (rsolution de la PRF).

Une nouvelle technique dimagerie par ul-trasons, l UltrafastEcho , a rcemment vule jour. Initialement dveloppe dans le do-maine de la dtection du cancer du sein etde lexploration de la thyrode, elle est au-jourdhui tudie dans la pathologie vascu-laire. Cette technique originale est dve-loppe par un laboratoire franais dondeacoustique de lEcole suprieure de phy-sique chimie industrielle de Paris (ESPCI) di-

rig par Mathias Fink (laurat 2011 de laChaire dinnovation Liliane Bettencourt duCollge de France), et dont le dveloppe-ment industriel est assur par la seule com-pagnie dchographie franaise encore surle march (SuperSonicImagine, JacquesSouquet). Son innovation principale est sacapacit dimager une cadence 100 foisplus importante que les chographesstandard actuellement disponibles(5 000 10 000 images/s). Ce saut tech-nologique, rsultat de plus de dix ans de re-cherche, est bas sur lenvoi dune seuleonde plane en mission (par oppositionaux 128 lignes de focalisation des cho-graphes standard) et une focalisation uni-quement en rception qui est ensuite trai-te par un systme de post processing trspuissant permettant une reconstruction ul-trarapide de limage. La rapidit dacquisitionde ce systme lui permet daccder lva-luation de vitesse donde inaccessible parles chographes standard. Une des appli-cations possibles sera dvaluer en tempsrel la vitesse de londe de pouls sur un seg-ment localis de la paroi artrielle, afindidentifier des troubles locaux de la rigiditde la paroi artrielle (Fig. 2).

La deuxime innovation est sa capacit raliser une vritable palpation virtuellede la paroi artrielle en utilisant une autremodalit dnomme mode push . Leprincipe de cette technique correspond enfait un domaine bien connu des radio-logues et des physiologistes : llastogra-phie. Cette dernire consiste envoyer parun vibrateur externe une onde ultrasonore

de cisaillement sur le tissu tudier, et decalculer la vitesse de cette onde qui est di-rectement corrle la rigidit du tissu re-prsente par le module de Young exprimen Kpa.Or, cette technique utilise en IRM nces-site lutilisation dun vibrateur externe et lecalcul a posteriori par mthode strobosco-pique de la vitesse de londe de cisaille-ment, et donc de la rigidit locale. Le sauttechnologique embarqu dans ce nouvelchographe est lincorporation du vibra-teur externe dans la sonde dchogra-phie et sa capacit en temps rel dima-ger londe de cisaillement. En commutant pour le mode push, lasonde envoie un faisceau ultrasonore foca-lis de 100 sec qui cre une onde de ci-saillement se propageant le long de la struc-ture tudie. Celle-ci peut tre visualise entemps rel grce au mode ultrafast, et ainsipermettre un calcul instantan de la vitessede londe, et donc de la rigidit locale. La vi-tesse de cette onde cre sera directementlie llasticit de la paroi artrielle et nedpendra pas, comme la vitesse de londede pouls, dautres paramtres comme ladensit sanguine et le diamtre de lartre.Une autre application possible sera donc decalculer llasticit locale de la paroi artrielle,sans utiliser la vitesse de londe de pouls(Fig. 3 et 4) .

Les informations recueillies par le modeUltrafastEcho associ celui du mode pushpermettent daccder aux proprits vis-colastiques relles de la paroi artrielle, entenant compte de la non linarit (rigidit

1


FIGURE 4

Principe de llastographie par UltrafastEcho, avec sonde vasculaire conventionnelle.

DR

1. Imagerie ultra rapide : 50 5 000 images par seconde

2. Palpation virtuelle sans vibrateur externe

Envoi dun train donde ( push ) focalis partir de la sonde permettant la vibration

Visualisation de londe de cisaillement grce au mode Ultrafast

Dtermination du module de Young partir de la vitesse de londe de cisaillement

variable au cours du cycle cardiaque au furet mesure que londe de pouls progresse)et de lanisotropie de la rigidit artrielle (ri-gidit variant en fonction de lorientationdans lespace).Ainsi la haute rsolution temporelle de cettetechnologie permet une valuation de laVOP en systole et en diastole, et lvaluationpar le mode push de plus de 10 rigidits aucours dun cycle cardiaque, permettant dac-cder des paramtres de rigidit inconnusjusqu prsent (taux de variation de la rigi-dit artrielle au cours du cycle cardiaque)(Fig. 5).

De plus, la rigidit artrielle calcule par-tir de la vitesse de londe de pouls et desparamtres gomtriques de la paroi art-rielle correspond la rigidit circonfren-tielle, alors que celle calcule partir de lavitesse de londe de cisaillement cre parle push correspond la rigidit artriellelongitudinale. Ainsi une topographie exactedans lespace et dans le temps de la rigiditartrielle du segment tudi sera possible,permettant daccder une caractrisationfine des proprits viscolastiques de la pa-roi artrielle.

Applications cliniques potentielles de lUltrafastEcho en pathologie vasculaire

Outre les applications potentielles de cettenouvelle technologie en pathologie car-diaque sur lvaluation de la rigidit myo-cardique (projet en cours) notre quipe(Mdecine vasculaire HEGP et PARCC,Inserm U633) collabore depuis plusieursannes avec lInstitut Langevin de lESPCI, di-rig par Mathias Fink et anim par MichaelTanter et Mathieu Pernot, sur lapplication decette nouvelle technologie en pathologievasculaire. Nous avons voulu dbuter initialement pardes modles in vivo et in vitro de rigidit ar-

trielle, permettant de valider la techniquevs mesure gold standard de rigidit. Ces tudes ont fait lobjet dune publicationprinceps dans la revue Ultrasound MedBiol (Couade, et al. Ultrasound Med Biol2010).Le seul prototype application vasculaire(Aixplorer) a t acquis par notre servicedans le cadre dune bourse TecSAN ANRmettant en collaboration les services demdecine vasculaire (J. Emmerich, InsermU765) et de cardiologie (A. Hagege,Inserm U633) de lHEGP, ainsi que le la-boratoire ondes acoustiques de lESPCI(M. Pernot, M. Tanter) et la compagnieSuperSonicImagine.Nous avons ainsi pu mettre en place unetude clinique (UltrafastEcho, clinical trialsgouv ; NCT01096264 ; PI : E. Messas),promue par la Socit franaise de cardio-logie et soutenue par lAgence nationale derecherche, sur la validation de cette tech-nique sur des volontaires sains (n = 102)et sur son application chez les patients por-teurs dune maladie du collagne de type 3(Ehlers Danlos Vasculaire), qui modifie defaon caractristique les proprits visco-lastiques de la paroi artrielle. Cette tudea aussi pour but de dfinir les normales (enfonction de lge et du sexe) de la VOP ca-rotidienne et de la rigidit carotidienne parUltrafastEcho.Cette tude est maintenant termine, etsera prsente lors de la prochaine sessionde lESC de septembre 2012.Ltablissement des valeurs normales deVOP et de rigidit artrielle locale parUltrafastEcho tait le passage oblig afin detester cette nouvelle technologie sur les pa-tients haut risque cardiovasculaire ou por-teurs de maladies vasculaires rares. Nous travaillons actuellement sur la mise enplace dun long programme de validation etdvaluation de cette nouvelle techniquechez le patient hypertendu et haut risquecardiovasculaire (collaboration professeurs

Laurent et Boutouyrie, HEGP) et chez lesmalades porteurs de maladies vasculairesrares dans le cadre du Centre de rfrencedes maladies vasculaires rares de lHEGP(Pr Xavier Jeunemaitre). Le fil conducteur de cette recherche seradutiliser la prcision temporelle et spatialede lUltrafastEcho, qui permet daccder lanon linarit et lanisotropie de la rigiditartrielle locale, afin de mieux dfinir lephnotype vasculaire des patients porteursde maladie vasculaire rare, et de mieuxvaluer le pronostic local et global des pa-tients haut risque cardiovasculaire.

perspectives


LUltrafastEcho est une nouvellemodalit dimagerie par ultrasonspermettant une acquisition allantjusqu 8 000 10 000 images parseconde. Cette haute rsolutiontemporelle permet de calculer la vi-tesse de londe de pouls locale etla rigidit artrielle grce sonmode push intgr utilisant lesprincipes de llastographie.Sa facilit dapplication et sa pr-cision laissent prsager un dve-loppement important en patholo-gie cardiovasculaire. On peut en-visager dans un avenir proche depouvoir raliser en temps rel, partir dune sonde vasculaire clas-sique, une valuation prcise de larigidit artrielle locale et de sa va-riation au cours du cycle car-diaque.Ce saut technologique permettra,nous lesprons, damliorer lva-luation phnotypique des patientsporteurs de maladies vasculaires,et de mieux valuer le risque car-diovasculaire des patients en pr-vention primaire ou secondaire.

FIGURE 5

cT (m

/s)

- 0,27

8

9

10 Bulk shear wave speed (m/s) versus time

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

ecg

sign

al

Temps (s)Temps (s)- 0,2

- 3

- 1

1

3

0

- 2

2

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

Evaluation de 13 rigidits au cours dun cycle cardiaque.

DR

Quantification des stnoses carotidiennes en cho-Doppler :

un nouveau consensusSerge Kownator

Thionville

Longtemps lvaluation ultrasonore a re-pos de manire presque exclusive sur la vi-tesse maximale systolique mesure auDoppler (Fig. 1) avec des seuils trsvariables au gr des publications et des ex-priences individuelles. Cette valuation v-locimtrique peut tre, il faut le dire, enta-che de causes derreurs potentiellesnotamment en raison de la correction dan-gle, qui peut tre parfois difficile. Pour au-tant, elle a eu lavantage important dintro-duire lhmodynamique dans lvaluationdes stnoses qui, jusque l, reposait uni-quement sur lartriographie. Celle-ci, m-thode dvaluation morphologique, reposeuniquement sur la mesure des diamtres(Fig. 2) et pose le problme de la variabi-lit selon quon utilise la mthode dite NAS-CET (rapport entre le diamtre de la stnoseet celui de la carotide interne en aval) oucelle dite ESCT (rapport entre le diamtre dela stnose et celui, estim, du bulbe). Or,pour approcher la vritable stnose, cest la rduction (Fig. 3) de surface voire de vo-lume quil faudrait recourir ; il ny a cepen-dant pas dtude qui permette de discrimi-ner la stratgie thrapeutique en fonction deces valuations. Quand on considre lesprogrs de limagerie ultrasonore en matirede rsolution, continuer rsumer la quan-tification de la stnose par cho-Doppl

edv12 site

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