ecn_2004

8/3/2019 ecn_2004

1/45

1www.laconferencehippocrate.com

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,

disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvuespar la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

Question mise jour le 29 mars 2006

www.laconferencehippocrate.com

I N S T I T U T L A C O N F R E N C E H I P P O C R AT E

Epreuves

Classantes Nationalesdu 2

me

cycle des tudes mdicales

Annales 2004

Corriges et commentes

par lquipe pdagogique de l

INSTITUT

LA CONFERENCE HIPPOCRATE

8/3/2019 ecn_2004

2/45




DITORIAL

La prparation des Epreuves Classantes Nationales reprsente, pour les tu-diants du 2e cycle des tudes mdicales, l'achvement des annes de facult et l'af-firmation d'un engagement professionnel.

La russite cet examen marque une tape cruciale de la vie professionnelle,et sa prparation est l'occasion d'approfondir des connaissances dont l'tenduelaissera une empreinte durable. Cette russite repose sur deux lments cls : unemthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence. Cesont ces lments que l'institut la Confrence Hippocrate apporte chaque anne des milliers d'tudiants Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes.

Les rsultats obtenus attestent la qualit de l'encadrement des confrences,fruit d'une slection rigoureuse des confrenciers, et d'un tutorat personnalis.S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et dpreuves classantesblanches nationales, rpliques exactes des preuves nationales, par lesquels

chaque tudiant peut valuer prcisment son niveau de prparation, et les pointssur lesquels faire porter ses efforts.Les quipes pdagogiques de la Confrence Hippocrate prparent ainsi

chaque anne les preuves de ces examens blancs, les grilles de correctionsdtailles, et publient sur le site de la Confrence les Annales corriges et com-mentes des Epreuves Classantes Nationales.

Merci tous les auteurs qui ont contribu rdiger ces Annales. Nous esp-rons tous quelles rpondront vos attentes, et nous vous souhaitons bon coura-ge et bonne chance!

Maurice LAVILLEProfesseur de Thrapeutique, Service de Nphrologie,

Hpital Edouard Herriot, Lyon.

8/3/2019 ecn_2004

3/45




Walid AMARAAIHP CCA

Franois AUCLINAIHP ACCA PH

Sarah BURSAUX-GONNARD

AIHP CCAPierre CHARLESIHP

Alain COMBESAIHP - ACCA PHU

Raphal GAILLARDIHP

Hassan HOSSEINIAIHP CCA - PHU

Laure LAMAREIHP

Charles-Edouard LUYT

AIHP CCA PHJacky NIZARDAIHP CCA

Alexis NOGIERAIHP CCA

ANNALES OFFICIELLES

CORRIGES ET COMMENTAIRESEPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2004

La correction des annales officielles des preuves classantes nationales 2004a t ralise par lquipe pdagogique et le comit de rdaction

de lInstitut La Confrence Hippocrate :

Secrtariat assur par : Mireille JOSSE

Secrtaires de rdaction : Franois AUCLIN Alain COMBES

8/3/2019 ecn_2004

4/45




Dossier n 1

DOSSIER N 1

Une jeune femme de 26 ans, sans antcdent personnel ni familial, vous consulte pour des four-millements apparus il y a une semaine. Ils ont dbut aux deux pieds, puis sont progressive-ment remonts jusqu' mi-cuisse, avant de toucher les deux mains. La patiente se plaint gale-

ment d'une instabilit la marche et d'une grande fatigue. On retrouve l'interrogatoire lanotion d'un pisode rhinopharyng fbrile il y a une dizaine de jours, spontanment rsolutif.A l'examen, il existe une instabilit la marche aggrave par la fermeture des yeux. La patien-te a du mal se relever de la position accroupie. Il existe un dficit moteur 4/5 des deuxmembres infrieurs, proximal et distal. La pallesthsie et l'arthrokinesthsie sont diminuesaux deux membres infrieurs jusqu'aux crtes iliaques. L'examen de l'extrmit cphalique estnormal.

Question n 1Sur les donnes de l'interrogatoire, quels diagnostics voquez-vous ? Pour chacun d'entre eux, quels l-ments d'interrogatoire et d'examen recherchez-vous pour vous orienter ?

Question n 2Les rflexes osto-tendineux sont polycintiques aux deux membres infrieurs et le rflexecutan plantaire est en extension des deux cts. Il existe un signe de Lhermitte. Quel est lepremier examen complmentaire raliser ? Justifier votre rponse.

Question n 3

Ce premier examen est normal. La patiente se souvient finalement avoir prsent une faibles-se de la main droite, avec des pisodes de lchage d'objets, pendant quelques semaines, il ya sixmois. Quels autres examens proposez-vous ? Qu'en attendez-vous ?

Question n 4Commentez les clichs d'imagerie suivants (page 3). Quel est votre diagnostic final ?

Question n 5Quels sont les principes du traitement de l'pisode actuel ?

Question n 6Quelles mesures mdico-sociales complmentaires envisagez-vous ?

8/3/2019 ecn_2004

5/45




Dossier n 1

Question n 7Vous revoyez la patiente en consultation un mois plus tard. Alors que toutes les plaintes sensi-tives et motrices ont disparu, elle se plaint d'une gne pour uriner, qui se manifeste par des mic-tions urgentes et imprieuses, mais galement une dysurie. Cette gne qui existait en fait djlors de son hospitalisation n'a pas t amliore par le traitement que vous lui avez propos.

Quels examens pratiquez-vous dans un premier temps pour orienter la prise en charge (en jus-tifiant votre rponse) ?

8/3/2019 ecn_2004

6/45




Dossier n 1Dossier n 2

DOSSIER N 2

Un homme de 65 ans consulte pour une baisse brutale de la vision de lil droit lors d'unequinte de toux en relation avec une bronchite voluant depuis 3 jours pour laquelle il recevaitun traitement par amoxicilline, aspirine et paractamol. Ce patient a un suivi mdical irrgu-

lier. Il avait consult aux urgences mdicales quelques mois auparavant pour une furonculosercidivante.A l'examen, on note un poids de 98 kg pour une taille de 1,72 m, il fume une dizaine de ciga-rettes par jour. La TA est 182/102 mm Hg.A l'examen ophtalmologique, l'acuit visuelle de lil droit est infrieure 1/10, 5/10 lilgauche. L'examen microscopique la lampe fente rvle des opacits cristalliniennes corti-cales. La pression intra-oculaire est 15 mm Hg aux deux yeux. L'examen du fond dil estimpossible droite. A gauche, on note la prsence de plusieurs hmorragies rtiniennes, desexsudats jauntres disposs en couronne entourant la macula et des pelotons vasculaires dontun est situ en avant de la papille. Les artres ont un reflet cuivr avec des irrgularits decalibre.

Question n 1Sur les donnes de l'interrogatoire, rsumez en une phrase courte le problme de sant de cepatient.

Question n 2Comment qualifiez-vous les anomalies de l'examen ophtalmologique, justifiez votre rponse.

Question n 3Quelles sont les pathologies extra-oculaires prsentes par le patient et celles que vous recher-chez ? Justifiez votre rponse.

8/3/2019 ecn_2004

7/45





Question n 4Quel complment d'examen clinique ralisez-vous ? Quels examens paracliniques extra ocu-laires demandez-vous en premire intention ?

Question n 5Quelle conduite tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique, avec quelle chronologie ?Justifiez votre rponse.

Question n 6Quelle conduite tenir envisagez-vous sur le plan gnral en prcisant les modalits ?

8/3/2019 ecn_2004

8/45





DOSSIER N 3

Madame A. est une patiente connue de vous, de longue date. Cependant vous ne l'avez pasrevue depuis environ 5 ans, date laquelle elle a arrt de suivre une contraception orale. Ellea 48 ans, et consulte pour des bouffes de chaleur et des sueurs nocturnes trs gnantes depuis

6 mois. Elle n'a pas eu ses rgles depuis 13 mois, aprs deux annes de cycles irrguliers. Ellepense tre mnopause, ce qu'elle juge normal car elle a t rgle jeune, 10 ans.

Cuisinire dans un lyce, elle est marie, avec un chauffeur routier, qui ne rentre que le week-end. Ils ont un enfant de 16 ans en bonne sant.

Il s'agit d'une femme dsireuse d'informations; elle vous pose nombre de questions : Elle souhaite avoir confirmation de sa mnopause et savoir s'il existe encore un risque de

grossesse. Elle demande une mesure de la densit osseuse suite la lecture dans une revue d'un article

sur l'ostoporose. Elle est inquite du risque de cancer et en particulier du cancer du sein. Sa tante maternelle

termine une chimiothrapie pour traiter cette maladie; elle se demande pourquoi elle n'a past invite participer au dpistage du cancer du sein qui vient d'tre rcemment mis enoeuvre dans le dpartement.

Elle s'interroge sur l'opportunit d'un traitement substitutif hormonal de mnopause.

L'entretien permet de recueillir les antcdents suivants : pre, fumeur, dcd d'un infarctus du myocarde 68 ans, mre en bonne sant, grand-mre paternelle et un oncle paternel atteint d'un diabte de type II, tabagisme : 15 paquets-annes (10 cigarettes par jour depuis l'ge de 18 ans).

L'examen clinique est normal; elle pse 75 kg pour une taille de 1,62 m. La tension artrielleest 136/78 mm Hg.

Question n 1Quels sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de mnopause chez cette femme ?Quelle rponse apporter son inquitude du risque de grossesse ?

Question n 2Est-il ncessaire ou utile de raliser des tests ou examens complmentaires pour confirmer lamnopause ? Justifier votre rponse.

Question n 3Convient-il de prescrire une ostodensitomtrie cette patiente ? Justifiez votre rponse.

Question n 4Expliquez cette patiente ce qu'est une campagne de dpistage organise du cancer du seindans une population et ce qu'est un dpistage spontan individuel.

Question n 5Compte tenu des critres justifiant un dpistage organis dans une population, quels sont ceuxqui s'appliquent une campagne de dpistage du cancer du sein, en France, chez les femmesde 50 74 ans ?

8/3/2019 ecn_2004

9/45




Dossier n 3

Question n 6Quels sont parmi les facteurs de risque de cancer du sein ceux que vous retenez chez cettepatiente ?

Question n 7

Pour rpondre sa crainte des cancers vous proposez cette patiente un suivi dans le cadred'une dmarche de dpistage et de prvention individuelle. Que lui dites-vous et que faites-vous ?

Question n 8Que dites-vous la patiente propos de ses interrogations sur le traitement hormonal substi-tutif de mnopause (THS) ?

8/3/2019 ecn_2004

10/45





DOSSIER N 4

Madame A, 30 ans, rentre de vacances aprs un sjour San Francisco. Quelques heures aprsson retour, elle se plaint d'une douleur basithoracique gauche et d'une dyspne de dbut bru-tal. En raison de ce voyage, son mdecin traitant voque la possibilit d'une embolie pulmo-

naire et l'adresse aux urgences de l'hpital. L'interrogatoire de cette patiente vous apprendqu'elle bnficie depuis 5 ans d'une contraception par STDIRIL. A l'ge de 18 ans, elle aprsent une thrombose veineuse surale, alors qu'elle portait une attelle pour entorse grave dela cheville, malgr une prophylaxie par LOVENOX, 4000 u 1 fois/jour. Depuis la pubert,elle doit prendre un traitement anti-comitial par ALEPSAL (phnobarbital) en raison d'unecomitialit temporale idiopathique. Elle est bien quilibre avec ce traitement (plus de crisesdepuis de nombreuses annes). En dehors de la dyspne, l'examen clinique est normal. La pres-sion artrielle est 80-120 mm Hg, le pouls 85 par minute.

Question n 1Dans l'immdiat, quels examens complmentaires pouvez-vous demander pour confirmer l'hy-pothse diagnostique souleve ? Pour chacun d'entre eux, discutez leur intrt et leurs limites.

Question n 2Le diagnostic d'embolie pulmonaire de moyenne importance a t confirm par les examenscomplmentaires. Le bilan biologique gnral que vous avez ralis ne montre pas d'anomaliesignificative. Notamment l'hmogramme et le bilan d'hmostase donnent hmoglobine 14,4g/dL; leucocytes 7,2 x G/L; plaquettes 350 G/L, taux de prothrombine (TP) 85%; TCA 31 s(tmoin 35 s).Vous planifiez le traitement antithrombotique qu'il est ncessaire de prescrire. Pour chacunedes solutions thrapeutiques possibles, dcrivez-en les avantages et les inconvnients. Indiquezle nom du mdicament, les doses, la voie d'administration, et le cas chant les modalits de lasurveillance biologique.

Question n 3Au huitime jour du traitement l'INR est 1,5 malgr 30 mg de fluindione (1 cp et demi dePRVISCAN). Cette relative rsistance au mdicament tait-elle prvisible ?

Question n 4En raison de cette rsistance, l'hparinothrapie est prolonge. Dix jours aprs le dbut du trai-tement, alors que les signes cliniques pulmonaires avaient disparu, la patiente se plaint d'unedouleur au mollet gauche. Un examen cho-doppler rvle une thrombose des veines jumelles

qui n'existait pas l'entre de la patiente. Le contrle du traitement hparinmique tmoignepourtant d'un quilibre correct. L'hmogramme montre : hmoglobine 14,2 g/dL; leucocytes6,4 G/L; plaquettes 120 G/L.Que vous voque cet vnement ? Quelle est la conduite tenir ?

Question n 5Moyennant un traitement adquat, tout s'est finalement bien pass. Il y a maintenant 2 moisque la patiente est rentre de vacances. Le traitement anticoagulant est quilibr avec 40 mg defluindione. Afin de trouver une explication possible cette histoire clinique et de prendre lecas chant des mesures de prvention adaptes (la patiente a 2 surs de 20 et 18 ans), vousplanifiez un bilan de thrombophilie.Ce bilan est-il justifi ? Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ? Indiquez parordre de frquence dcroissant les anomalies que pourrait prsenter la patiente et que vousallez devoir rechercher ?

8/3/2019 ecn_2004

11/45




Dossier n 4

Question n 6Votre enqute n'a rien donn. Votre patiente envisage un voyage au Vietnam pour ses pro-chaines vacances, alors que le traitement par fluindione (PRVISCAN) est arrt depuis 3mois. Quels conseils lui donnez-vous concernant sa contraception ?

Question n 7Quels conseils de prvention (vis--vis de la maladie thromboembolique) lui prodiguerez-vouspour son voyage au Vietnam ?

8/3/2019 ecn_2004

12/45





DOSSIER N 5

Monsieur X., 68 ans, est adress pour fivre, dyspne brutale et hyperleucocytose. Il a commeantcdents une hypertension artrielle traite par un inhibiteur de l'enzyme de conversion,

une hypercholestrolmie traite par statine. Une fracture de jambe (accident de ski) traitechirurgicalement il y a 8 ans et une cholcystectomie pour lithiase il y a 3 ans. Depuis 2 ans, ilest sujet des sinusites et des angines rptition.Sur le plan familial, son pre a eu 2 infarctus du myocarde mais est toujours en vie. Sa mre at opre et traite pour un cancer du sein et est en rmission depuis 5 ans.Il est fonctionnaire la retraite, mari, pre de 3 enfants en bonne sant. Il rapporte un taba-gisme 20 paquets-anne mais ne consomme pas d'alcool.L'histoire actuelle est celle d'une fivre entre 39 et 40C depuis 24 heures, apparue brutalementet qui s'accompagne d'une dyspne au moindre effort. Il s'agit du troisime pisode fbriledepuis 3 mois, trait par 3 jours de prednisone et 8 jours d'un macrolide. L'interrogatoireapprend qu'une augmentation des globules blancs avait t signale lors de la cholcystectomiemais le patient n'y avait pas donn suite.

Sur le plan clinique, l'tat gnral est altr. La temprature est de 39,6C. Il n'y a pas d'amai-grissement (poids 72 kg pour 1,70 m). L'auscultation fait constater un foyer de crpitants labase gauche, des adnopathies axillaires droite et gauche de 2 et 3 cm, et cervicales jugulairesinternes bilatrales de 2 cm. Ces adnopathies sont mobiles et indolores. Il n'y a ni hpatom-galie ni splnomgalie. Il n'y a pas de syndrome hmorragique. La tension artrielle est de120/70 mm Hg, la frquence cardiaque rgulire 115/mn, la frquence respiratoire de 21/mn.L'examen est normal sur les plans digestif, cardiologique et neurologique. Il n'y a pas d'ictreni d'anomalie des tguments, pas de douleur des membres infrieurs.Les examens demands en urgence reviennent avec les rsultats suivants : Hmogramme GR : 2,85 T/L; Hb : 97 g/L; hte : 28%; VGM : 98,1 fL; TCMH : 34 pg; CCHM: 30; leucocytes 45,1 G/L (PNN : 15%, PNE : 0%; PNB : 0%; lymphocytes : 83%; monocytes :

2%) plaquettes 153 G/L; rticulocytes : 220 G/L; Ionogramme : Na : 135 mmol/L; K : 3,8mmol/L; CI : 102 mmol/L; RA : 20 mmol/L; protines totales : 68 g/L; phosphore : 1,02mmol/L; ure 5,6 mmol/L; cratinine : 82 micromol/L. Gaz du sang : pH : 7,50; P02 : 8,7; Kpa (65 mm Hg), PCO2 : 3,2 Kpa (24 mmHg);Biarbonates 22 mmol/L; Sa02 : 92%. Bilan hpatique : ALAT 23 U/L (N < 35); ASAT 29 U/L(N < 35); bilirubine totale : 28 micromol/L (2-17), conjugue : 2 micromol/L (1-6); gamma-GT : 56 U/L (0-41); phosphatases alcalines : 65 U/L (44-98); LDH : 350 U/L (< 290); hapto-globine plasmatique < 0,1 g/L; lectrophorse des protines sriques : protides totaux : 68 g/L(albumine 40 g/L, alpha-1 : 2 g/L, alpha-2 : 10 g/L, bta 12 g/L, gamma : 4 g/L).

Question n 1Quel problme mdical urgent identifiez-vous chez ce patient partir des lments cliniqueset biologiques de l'observation ? Quels examens paracliniques supplmentaires demandez-vouspour le problme respiratoire ?

Question n 2Une fois le problme d'urgence pris en charge, comment interprtez-vous les donnes cliniqueset biologiques hmatologiques ? Comment les confirmez-vous ?

Question n 3Le diagnostic de leucmie lymphode chronique ayant t pos, quelle est la nature de l'anmie

? Argumentez sur les donnes de l'observation et prcisez les examens ncessaires dfinirl'tiologie.

8/3/2019 ecn_2004

13/45




Dossier n 5

Question n 4Quelle anomalie biologique explique l'infection et quels types d'infection prdispose-t-elle ?

Question n 5A distance de l'pisode aigu, et sous traitement spcifique de la leucmie lymphode chronique,

efficace, le patient prsente une dyspne d'effort progressive avec asthnie importante.Les examens demands objectivent : GB :3,8 G/L (PNN :60 %, PNE : 0%, PNB: 0%, lympho-cytes : 30%, monocytes : 10%, plaquettes : 180 G/L, Hb : 60 g/L, VGM : 84 fL, rticulocytes :1 G/L (1000/mm).Dans ce contexte, quelle est votre hypothse diagnostique et comment la confirmer ?

Question n 6Le patient est trait par corticothrapie la dose d'un mg/kg depuis 6 semaines. Il se prsenteaux urgences en raison d'une dyspne d'aggravation rapide depuis 24 heures. A l'examen cli-nique, il prsente une polypne superficielle 40/minute, une toux sche non productive et descrpitants fins dans les deux champs pulmonaires. La temprature est mesure 38C. La

radiographie pulmonaire objective un syndrome alvolo-interstitiel bilatral.Les gaz du sang montrent : P02: 6 Kpa, PC02 : 3 Kpa, saturation 02: 80%, pH : 7,50.Il vous montre son ordonnance, qui comprend, outre la prednisone, du calcium, Didronel400 mg, 14 jours par mois tous les 3 mois, un pansement digestif, un comprim de Diffu-K.Quelle est la conduite tenir sur les plans diagnostiques et thrapeutiques ?

8/3/2019 ecn_2004

14/45





DOSSIER N 6

M. D..., 59 ans, est adress en psychiatrie, la sortie d'un service d'urgence o il a t hospita-lis pour un tat comateux. Il avait t trouv gisant sur le sol d'un couloir du foyer o il rsi-

dait.A la sortie de ce coma, il avait fait une fugue. Il avait t retrouv dans la rue, mais il se donnesuccessivement plusieurs professions, semblant ne pas se souvenir de celle qu'il a citequelques instants avant. Il dit ainsi qu'il a t professeur de franais, physique, mathmatiques,qu'il serait assureur, puis formateur en entreprise. A chaque examen, il se prsente comme sion ne le connaissait pas et prend le mdecin pour quelqu'un d'autre. Il dit tre arriv la veille,systmatiquement, mme au bout de plusieurs jours. Dans l'unit de soins, il n'arrive pas sereprer, demande son chemin pour retourner Neuilly o il dclare vivre; il faut le recondui-re rgulirement dans sa chambre. Il a perdu la notion du temps, demande souvent l'heure avecune tonalit d'inquitude. Il donne constamment plusieurs versions des mmes faits sanss'apercevoir de ses contradictions et s'irrite quand on les lui fait remarquer. Au cours de son

sjour, il fugue plusieurs reprises du service, croyant se trouver ailleurs.On apprend par des voies latrales qu'il est divorc depuis plusieurs annes et qu'il a deux fillesqui rsident dans la rgion parisienne o il a vcu autrefois. Le foyer o il vivait depuis plu-sieurs annes, n'envisage pas de le reprendre car il consommait beaucoup de boissons alcooli-ses et se trouvait frquemment en tat d'ivresse.Il ne reconnat pas qu'il est malade et comprend les questions qui lui sont poses ou les proposqui lui sont tenus.L'examen physique, rvle l'existence de troubles de la marche (steppage). Le patient largitnotablement son polygone de sustentation, et prsente une perte de la force musculaire seg-mentaire. On trouve galement une hypoesthsie picritique et thermo-algsique, en chausset-te, une abolition des rflexes osto-tendineux, rotulien et achillen. Ces troubles sont bilat-

raux et symtriques. Le reste de l'examen ne permet de relever aucune autre anomalie.Les rsultats des examens biologiques montrent une anmie macrocytaire, une thrombopnie,un bilan hpatique perturb (ASAT = 184; ALAT = 101; PAL = 154, Gamma GT = 369 etune hypoprotidmie.

Question n 1Faites l'analyse smiologique de cette observation.

Question n 2

D'autres examens complmentaires, que ceux qui ont t pratiqus, doivent-ils tre raliss ?Dans l'affirmative, quels sont-ils et dans quel but doivent-ils tre demands ? Dans la ngati-ve, justifiez votre position.

Question n 3Discutez le diagnostic.

Question n 4Proposez un projet thrapeutique, court, moyen et long terme ?

Question n 5D'autres mesures doivent-elles tre envisages ? Dans l'affirmative quelles sont-elles et quellessont leurs modalits de mise en oeuvre ? Dans la ngative, justifiez votre dcision.

8/3/2019 ecn_2004

15/45




Dossier n 6

Question n 6Quelles sont les formalits accomplir pour raliser l'hospitalisation de ce malade, s'il est hospitalis sanspouvoir donner son consentement ?

8/3/2019 ecn_2004

16/45





DOSSIER N 7

Monsieur X., g de 32 ans, peintre en btiment, consulte en urgence pour une douleur lombaire aiguvoluant depuis 2 jours, survenue rapidement (en l'espace de quelques heures) la suite d'un effort de

soulvement. Ces lombalgies sont devenues permanentes et sont responsables d'une impotence fonc-tionnelle majeure. Elles sigent au niveau de la charnire lombo-sacre sans irradiation aux membresinfrieurs. Elles sont de rythme mcanique et impulsives l'ternuement et la dfcation. On note dansles antcdents, un ulcre gastroduodnal confirm par endoscopie en 1996 la suite d'un traitementpar AINS pour une lombosciatique L5 gauche rgressive grce au traitement mdical (visualisationd'une hernie discale L4-L5 gauche en tomodensitomtrie).Il n'y a pas d'altration de l'tat gnral ni de fivre. A l'examen physique, la marche est difficile en rai-son des douleurs. Le rachis lombaire est raide en antflexion (Schber 2 cm, distance doigts-sol 40cm), les masses musculaires paravertbrales lombaires sont contractes et sensibles la palpation. L'exa-men neurologique des membres infrieurs est normal. Il n'y a pas d'autre anomalie clinique.

Question n 1Quel diagnostic syndromique retenez-vous ? Quelle tiologie vous parat la plus probable ?

Question n 2Quelle est la dure d'volution habituelle de cette pathologie ?

Question n 3Des examens complmentaires vous paraissent-ils ncessaires ? Si oui, lesquels ? Justifiez votre rponse.

Question n 4Que conseillez-vous ce patient concernant ses activits ?

Question n 5Quelle prescription mdicamenteuse lui proposez-vous ?

Question n 6Il revient vous voir 15 jours plus tard, il va nettement mieux, mais a fait raliser un examen tomoden-sitomtrique rvlant, comme en 1997, une hernie discale L4-L5 gauche, il est inquiet du risque de rci-dive et souhaiterait un traitement radical de cette hernie discale. Que lui conseillez-vous ?

Question n 7Il vous demande si son affection peut tre prise en charge au titre des maladies professionnelles. Quelui rpondez-vous ?

8/3/2019 ecn_2004

17/45





DOSSIER N 8

Une patiente ge de 80 ans est hospitalise du fait de l'apparition progressive ddmes desmembres infrieurs bilatraux, blancs, symtriques, mous, indolores, dpressibles et dclives.

Ils sont accompagns d'une prise de poids de 10 kg. La pression artrielle est 100/65 mm Hg,la frquence cardiaque 120/mn. L'auscultation cardiaque ne montre pas de souffle. La patien-te n'a pas de diabte et ne prend aucun mdicament sauf du furosmide depuis 8 jours donnpar son mdecin du fait des oedmes.Un ECG est ralis, joint en annexe.L'chographie rnale montre 2 reins de 14 cm de grand axe sans dilatation des voies excr-trices.L'chographie cardiaque montre une discrte dilatation des cavits cardiaques (VG et VD),avec une fonction systolique du ventricule gauche normale (fraction d'jection 65%), sans val-vulopathie, ni signe d'hypertension artrielle pulmonaire.Les examens biologiques sont les suivants :

Glucose 4,4 mmol/L, Na 129 mmol/L, K 3,7 mmol/L, CI 94 mmol/L, HC03 24 mmol/L, Ca1,84 mmol/L, Phosphornie 1,94 mmol/L, Protines 60 g/L, Albumine 10 g/L. Ure 34 mmol/L, Cratinine 322 mol/L, Uricmie 840 mol/L, Bilirubine totale 15 mol/L.ASAT 27 UI/mL, ALAT 15 UI/mL, Phosphatases alcaline 106 UI/mL, Cratine Kinase 24UI/mL. Protine C-Ractive 24 mg/L, Cholestrol total 11,5 mmol/L, Triglycrides 1,43 mmol/L.Dans les urines : Protinurie 3,5 g/24 h, Hmaties 3.000/mm3, Leucocytes 4.000/mm3.

ECG

8/3/2019 ecn_2004

18/45




Dossier n 8

Question n 1Quel est le mcanisme des oedmes dans ce cas ?

Question n 2Analyser l'ECG.

Question n 3Quel diagnostic syndromique les anomalies du bilan biologique vous permettent-elles d'vo-quer ?

Question n 4Comment interprter la calcmie ?

Question n 5Interprtez l'lectrophorse des protines urinaires et l'lectrophorse des protines plasma-tiques (page 4).

Question n 6Quelle prescription mdicamenteuse lui proposez-vous ?

Question n 7Devant ces anomalies est ralise une ponction-biopsie rnale.Quelles sont les contre-indications rechercher et quelles complications peut-on en craindre?

Question n 8La biopsie rnale ne montre pas de prolifration cellulaire glomrulaire ou interstitielle, mais

des dpts intraglomrulaires et intra-artriels positifs pour le rouge Congo et la thioflavine.L'immunofluorescence met en vidence des dpts de chanes lgres de type Lambda. Quelest le type histologique de l'atteinte rnale ?

Question n 9Quelles sont les autres localisations possibles de cette affection ?

Question n 10Quel traitement symptomatique proposez-vous ?

8/3/2019 ecn_2004

19/45





DOSSIER N 9

Un jeune homme de 20 ans, 70 kg, vient vous consulter pour l'apparition depuis 24 h d'unedouleur de gorge aggrave par la dglutition. Ce matin, il avait une temprature 38,5C.

A l'examen vous constatez : un pouls 90/min, une pression artrielle 110/60 mm Hg, desamygdales tumfies, rouges, plusieurs adnopathies sous-digastriques sensibles la palpation.

Question n 1Quel diagnostic voquez-vous ?

Question n 2Vous ralisez un test de diagnostic rapide (TDR). Ce TDR est positif. Quel traitement prescri-vez-vous (avec la posologie) ?

Question n 3Vous le revoyez 48 heures plus tard pour intensification de l'odynophagie et apparition d'unegne respiratoire aggrave par la position couche.La reprise de l'interrogatoire vous apprend qu'il est rentr il y a 4 jours d'Ukraine o il a sjour-n 3 mois dans le cadre d'un stage. Il se plaint d'une asthnie depuis dj plusieurs jours. Savoix est nasonne.Votre examen montre : une pleur, une fivre 39C, des amygdales volumineuses recouvertesd'un enduit blanc nacr, facile dcoller avec abaisse-langue, un purpura ptchial sur le voiledu palais, des adnopathies occipitales, sous-digastriques et axillaires bilatrales, une splno-mgalie palpable en inspiration profonde. Le diagnostic initial est remis en cause.

Comment expliquez-vous le rsultat du TDR il y a 2 jours ?Question n 4

Argumentez les hypothses diagnostiques que vous voquez. Au final, laquelle retenez-vous ?

Question n 5Quel bilan complmentaire proposez-vous en premire intention pour tayer cette hypothse?

Question n 6Un ictre cutan et conjonctival apparat au 5e jour, avec une coloration fonce des urines, sans

dcoloration des selles.Quelle complication voquez-vous ?

Question n 7Comment la confirmez-vous ?

Question n 8Comment traitez-vous cette complication ?

8/3/2019 ecn_2004

20/45




CORRECTIONDES

DOSSIERS

8/3/2019 ecn_2004

21/45

8/3/2019 ecn_2004

22/45




Dossier n 1

Sclrose en plaques rmittente Devant la double dissmination dans le temps (pisode neurologique il y a 6 mois) et dans

lespace (plusieurs lsions lIRM et cliniquement) Chez une jeune femme. En absence dautres causes possibles.

Question n 5 : Traitement de la pousse actuelle : Hospitalisation en Neurologie. Repos. Eliminer une infection intercurrente urinaire : bandelette urinaire ; si positive : ECBU. Pratiquer un dosage srique de CRP. Corticothrapie :* Bolus de Solumdrol : Mthylprednisolone en IV 1 g/j pendant 5 jours.* Avec les mesures associes : rgime sans sel, protection gastrique, supplmentation potas-

sique. Rducation de lquilibre et de la marche

Question n 6 : Prise en charge 100 % (ALD 30). Soutien psychologique. Reclassement professionnel si besoin ou adaptation du poste de travail. Proposition de traitement de fond par interfron Bta ou copolymre. Rgles hygino-dittiques : viter les expositions de fortes chaleurs, les grands efforts phy-

siques, les vaccinations en priode de pousse. Kinsithrapie-rducation : viter la spasticit pyramidale. Traitement symptomatique : Des paresthsies et des douleurs paroxystiques (benzodiazpine, tricycliques). Dun ventuel syndrome anxio-dpressif.

Allocation adulte handicap en fonction du taux dinvalidit.

Question n 7 : Bandelette urinaire et ECBU : limination dune infection urinaire. Bilan uro-dynamique, la recherche : Dune vessie instable : indication un traitement anticholinergique (type Ditropan). Ou dune dyssynergie vsico-sphinctrienne indiquant un traitement par alphabloquant.

Dun rsidu post mictionnel indiquant des auto sondages.

8/3/2019 ecn_2004

23/45





CORRIGE DU DOSSIER N 2

Question n 1 : Baisse dacuit visuelle Brutale Unilatrale Chez un patient de 65 ans Sans suivi mdical Obse Tabagique

Question n 2 : il droit :

La baisse dacuit visuelle est trs importante, le segment antrieur est normal en dehorsdopacits cristalliniennes non responsables de la baisse de vue car identiques au ctgauche pour lequel le fond dil est accessible.

Lexamen du fond dil est impossible : il existe un obstacle en arrire du cristallin et enavant de la rtine.

Du fait de la brutalit de la baisse de vue, du terrain et de lexamen de lil gauche : il sagitdune hmorragie intravitrenne. Celle-ci est la rsultante de la prsence de novaisseauxqui ont saign lors des efforts de toux.

il gauche : Lexamen du segment antrieur est normal en dehors de la prsence dopacits cristalli-

niennes corticales, classiques cet ge. Lexamen du fond dil met en vidence des pelotons vasculaires qui sont des novaisseaux

rtiniens et prrtiniens. Sy associent des signes de rtinopathie diabtique exsudative,exsudat circin, des signes de rtinopathie hypertensive modre : reflet cuivr des artres.La prsence de novaisseaux signe une rtinopathie diabtique prolifrante.

Au total, il sagit dune rtinopathie diabtique prolifrante bilatrale.

Remarque : La photographie prsente ne correspond pas la description nonce, on nyvoit aucun exsudat !!!

Question n 3 : Le patient prsente : Un diabte de type II compliqu de microangiopathie car il a des lsions de rtinopathie

diabtique, une furonculose rcidivante, le patient est obse et na pas de notion de diabtede type I dans ses antcdents.

Une obsit morbide car son indice de masse corporelle est suprieur 30. Lhypertension artrielle est trs probable vu le terrain mais il faut la confirmer lors dun

examen ultrieur. Une intoxication tabagique.

Nous devons rechercher :

Des pathologies compliquant le diabte de type II, lhypertension et lobsit :* complications athromateuses (coronaropathie, artriopathie oblitrante des membresinfrieurs, stnose carotidienne)

8/3/2019 ecn_2004

24/45





* syndrome des apnes du sommeil, syndrome restrictif* insuffisance cardiaque* arthrose* insuffisance rnale

Des pathologies associes :* dyslipidmie (hypertriglycridmie, hypercholestrolmie), hyperuricmie

Des tiologies :* pancratite chronique pour le diabte* hypothyrodie pour lobsit* bronchopneumopathie chronique obstructive du fait du tabagisme et de lpisode bron-

chique* pneumopathie infectieuse

Question n 4 : A lexamen clinique, on recherche linterrogatoire :

Des antcdents familiaux de diabte, dobsit. Dautres facteurs de risque cardiovasculaires (hypercholestrolmie, sdentarit). Consommation dalcool. Dure dvolution de lobsit, courbe de poids. Syndrome polyuro-polydypsique. Douleurs thoraciques deffort (en faveur dune coronaropathie). Claudication intermittente des membres infrieurs. Antcdents daccidents ischmiques transitoires. Hypotension orthostatique, impuissance (dysautonomie). Cphales matinales, somnolence post-prandiale (apnes du sommeil). Dyspne deffort, orthopne.

A lexamen physique : Frquence cardiaque, 2me prise de pression artrielle, rapport taille/hanche. Palpation et auscultation des trajets artriels. Auscultation cardio-pulmonaire, oedmes des membres infrieurs. Inspection de la peau, des pieds. Temprature. Examen neurologique : recherche une neuropathie (hypoesthsie picritique, propriocep-

tive, hypopallesthsie, abolition des rflexes achilens). Palpation abdominale.

Les examens complmentaires de premire intention sont :

Biologiques :* glycmie jeun, HBA1c* bandelette urinaire (glycosurie, ctonurie)* protinurie des 24 heures (microalbuminurie si la protinurie des 24 h est ngative)* ionogramme sanguin, ure, cratinine* hmogramme, plaquettes* lipase* uricmie* cholestrol total, HDL, calcul du LDL, triglycrides* bilan dhmostase : TP, TCA

Radiographie pulmonaire.

Electrocardiogramme. Doppler artriel des membres infrieurs et des vaisseaux du cou si signe dappel.

8/3/2019 ecn_2004

25/45





Question n 5 :Par ordre chronologique, en urgence et aprs information du patient sur le pronostic visuel misen jeu :1) Arrter laspirine.2) Hospitaliser le patient.

3) Faire une angiographie la fluorescine pour confirmer le diagnostic de rtinopathie proli-frante gauche.4) Faire une chographie B de lil droit pour savoir comment est la rtine qui est non acces-sible droite lexamen.5) Raliser une photocoagulation rtinienne gauche en traitant dabord la macula puis pan-photocoagulation rtinienne raison dune sance par semaine.6) Vitrectomie droite avec photocoagulation panrtinienne. Cette intervention pouvant treretarde une fois le bilan gnral ralis. Elle nest ncessaire quen cas de non-amliorationspontane.

Question n 6 : Prise en charge en diabtologie en hospitalisation courte pour : Eduquer le patient sur sa pathologie. Ncessit de rgles hygino-dittiques :* rgime hypocalorique comportant 5O % de glucides, 30 % de lipides (1/3 saturs, 1/3

poly-insaturs, 1/3 mono-insaturs)* arrt du tabac, de lalcool, rgime hyposod* activit physique rgulire (en labsence de coronaropathie non traite)

Ncessit dune surveillance rgulire, vie, clinique et biologique par le mdecin, carnetde surveillance des glycmies

Instituer une insulinothrapie devant la gravit des lsions ophtalmologiques, apprentissagedes injections, de lauto-surveillance (glycmies capillaires), de ladaptation des doses lors

des efforts physiques. Traitement de lHTA par mdicament : Rgime hyposod Pas de btabloquant IEC ou antagoniste de langiotensine

Prise en charge des complications (coronaires, apnes du sommeil) si elles sont prsentes. Soutien psychologique. Puis relais en ambulatoire, prise en charge pluridisciplinaire du patient diabtique.

8/3/2019 ecn_2004

26/45






Question n 1 : Les arguments en faveur dune mnopause sont : Lge compatible, entre 40 et 55 ans. Lamnorrhe depuis au moins 12 mois, prcde dune priode de prmnopause, ici deux

ans de cycles irrguliers. Les signes cliniques compatibles avec une carence estrognique : bouffes de chaleur et

sueurs nocturnes. Le risque de grossesse est nul une fois que la patiente est mnopause.

Question n 2 : Dans les cas simples comme celui de Madame A., il nest pas ncessaire de raliser des exa-mens complmentaires. Le diagnostic de mnopause est clinique chez une femme de cet ge

devant la squence troubles du cycle puis amnorrhe de plus dun an.

Question n 3 : Non, il nest pas ncessaire de prescrire une ostodensitomtrie chez Madame A. car nous

allons lui proposer un THS pour ses symptmes climatriques importants. En labsence de THS, Madame A. na pas dindication la prescription dune ostodensito-

mtrie.

Question n 4 : Pour le cancer du sein : Une campagne de dpistage organise dans une population est :* Une dmarche de sant publique qui doit concerner une population bien dfinie par des

critres dligibilit et suffisamment importante. Pour tre utile, une campagne de dpis-tage doit toucher au moins 70% de la population cible, il faut quil existe une mthodepour confirmer le diagnostic lorsque le dpistage est positif, quil existe un traitement, etque la prvalence (proportion de la population avec la maladie) soit suffisamment impor-tante. Enfin, il existe un bnfice dmontr au dpistage.

Le dpistage spontan individuel est : De nature opportuniste, laiss l'initiative des mdecins et orient en fonction des antc-

dents ou de facteurs de risque spcifiques. Il doit tenir compte des recommandations pro-fessionnelles si elles existent.

Question n 5 : Cest le cancer le plus frquent de la femme et la premire cause de mortalit fminine par

cancer avec une incidence de 58/1.000.000 dhabitant en France et 10.800 dcs annuels. Le pronostic est li au stade de la tumeur au moment du diagnostic : le diagnostic prcoce

donne de meilleures chances de gurison. Les traitements ont fait beaucoup de progrs mais pas suffisamment pour gurir toutes lesfemmes qui ont des cancers volus.

8/3/2019 ecn_2004

27/45





Le cancer du sein est souvent dvolution lente, permettant dinflchir son volution par ledpistage.

La mammographie, fiable, indolore et dun cot acceptable, permet de faire le diagnostic depetits cancers non palpables.

Lefficacit du dpistage sur la mortalit par cancer du sein a t dmontre par des tudesrandomises : diminution de 30 % si un nombre suffisant de femmes bnficient de lexa-men.

Question n 6 : Mnarche prcoce. Pauciparit (un seul enfant) avec premire grossesse tardive (32 ans). Obsit, avec ici une surcharge pondrale (BMI 28,6), surtout si elle est post-mnopausique.

Question n 7 :

Cette patiente na pas daugmentation du risque de cancer du sein. Pour la rassurer, nous pouvons lui proposer de dbuter le dpistage du cancer du sein parmammographie deux ans plus tt, 48 ans, et une prise en charge diagnostique en cas dedpistage positif.

Elle pourra intgrer la campagne de dpistage nationale 50 ans.

Question n 8 : Dans ltat actuel de nos connaissances, nous pouvons proposer un THS estro-progestatif

cette patiente pour traiter ses symptmes lis la carence estrognique (bouffes de chaleuret sueurs nocturnes).

Les risques potentiels du THS justifient de ne pas poursuivre le traitement plus de 5 ans caril existe alors un risque major de cancer du sein.

8/3/2019 ecn_2004

28/45






Question n 1 :

A. Le meilleur examen pour le diagnostic positif de la maladie est actuellement langioscannerpulmonaire ralis sur un appareil de dernire gnration dit " multi-barettes " qui a une sen-sibilit > 90 %, mme pour les branches de division sous-segmentaires.B. En cas de scanner douteux, on ralise un cho-doppler des membres infrieurs. Si celui-ciest positif, le diagnostic dEP est confirm. Sinon, on peut raliser une angiographie pulmo-naire conventionnelle (devenue extrmement rare depuis lavnement des scanners multi-barettes).C. En cas dallergie liode ou dinsuffisance rnale, on peut pratiquer une scintigraphie deventilation et perfusion : Un examen normal limine le diagnostic. Un examen positif le confirme. En cas dexamen douteux, on est ramen au point B ci-dessus (en cas de scanner douteux). Cependant, la valeur de cet examen est faible en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente.

Question n 2 : Hparine non fractionne par voie intraveineuse la seringue lectrique : Traitement conomique. Inconvnients :* Ncessit dune perfusion.* Dlai parfois important pour obtenir une anticoagulation efficace.* Ncessit dune surveillance rpte du TCA.

* La plus forte incidence de thrombopnies induite par lhparine. Prescription :* Hparine non fractionne.* Dose de charge 50 UI/kg.* Puis 500 UI/kg/j la seringue lectrique.

Surveillance :* TCA 4 h (objectif : 2 fois le tmoin).* Plaquettes sanguines toutes les 48 h.

Hparine de bas poids molculaire : Avantage :* pas de perfusion.*

pas de surveillance biologique de lefficacit du traitement.* moindre frquence de la thrombopnie de type II.* une seule injection par jour possible.

Inconvnient :* plus cher.

Prescription :* Tinzaparine : Innohep* 175 UI/kg.* en une injection sous-cutane/24 h

Surveillance biologique :* plaquettes sanguines toutes les 48 h.

N.B. : Lactivit anti Xa nest ralise que si le patient prsente une insuffisance rnale, unpoids aux 2 extrmes, un ge avanc

8/3/2019 ecn_2004

29/45





Antivitamine K : Dbuts ds le premier jour. Per os. Pour raccourcir au maximum le traitement par hparine. Et ainsi diminuer le risque de thrombopnie. Par exemple :* Fluindione* Prviscan* de comprim le premier jour.

Surveillance par lINR pratiqu J3 et J4 (cible entre 2 et 3).

Question n 3 : La patiente prend du phnobarbital qui est un inducteur enzymatique hpatique qui va dimi-

nuer lactivit du Prviscan et entraner une " rsistance " au traitement. Donc, cette rsistance tait " prvisible " et aurait du motiver un changement de lanti-pi-

leptique.

Question n 4 : Thrombopnie immuno-allergique induite par lhparine de type II (forme la plus svre,

survenant au 10me jour du traitement). Conduite tenir : Arrt immdiat de lhparine. Relais par Danaparode (Orgaran). Poursuite des AVK pour obtenir un INR entre 2 et 3. Test diagnostique de confirmation :* recherche danticorps anti PF4.* test dagrgabilit du plasma du patient avec des plaquettes tmoin.

Surveillance clinique et chographique rapproche.

Question n 5 : Bilan justifi car : Patiente jeune. Ayant dj un antcdent thrombotique.

Quand le faire ? Aprs 6 mois de traitement par AVK, lorsquil faut dcider ou non de la poursuite de ce trai-

tement.

Car, plus tt, le bilan peut tre fauss par le phnomne thrombotique. Anomalies rechercher (par ordre dcroissant) : Rsistance la protine C active (mutation du facteur V Leiden). Mutation dans le gne de la prothrombine. Hyperhomocystinmie. Dficit en protine C, protine S, antithrombine III. Anticoagulant circulant lupique ou anticorps anticardiolipine. Concentration leve en facteur VIII ou XI.

Question n 6 : Arrt vie des contraceptifs oraux. Envisager une contraception par des dispositifs mcaniques.

8/3/2019 ecn_2004

30/45




Dossier n 4

Question n 7 : Port de bas varices pendant le voyage en avion. Se lever toutes les 2 heures et marcher. Boire abondamment. Eventuellement, faire une injection unique dhparine de bas poids molculaire avant lem-

barquement, seulement si les tests de confirmation de la thrombopnie lhparine taientngatifs lors de lpisode voqu la question 4, cartant une TIH de type II. Si les tests taient positifs cette date, lemploi dhparine est alors formellement contre-

indiqu vie. On peut proposer des anti-agrgants plaquettaires avant le voyage.

Rfrences :NEJM 2001 ; 344 : 1222-1231Lancet 2004 ; 363 : 1295-1305

8/3/2019 ecn_2004

31/45






Question n 1 : Dtresse respiratoire aigu. Secondaire une pneumopathie aigu bactrienne hypoxmiante, svre, du lobe infrieur

gauche.

Chez un immunodprim.

Arguments : Cliniques : apparition brutale, fivre leve, tachycardie, dyspne, crpitants lausculta-

tion localiss dans la base gauche. Paracliniques : hypoxmie infrieure 90 mmHg, hypocapnie infrieure 33 mm Hg, alca-

lose respiratoire non compense (pH augment, bicarbonates abaisss).

Examens raliser : En urgence. Radiographie thoracique de face et de profil en inspiration profonde : syndrome alvolaire

avec bronchogramme arique, systmatis au lobe infrieur gauche. Hmocultures multiples, au moment des pics fbriles, en milieu arobie et anarobie. Srologies : mycoplasme, chlamydiae, lgionelle. Antignurie pneumococcique. Dosage de C-reactive-protein Lavage broncho-alvolaire ralis sous fibroscopie avec prlvement distal protg. Analyse

cytologique, examen direct bactriologique et mise en culture.

Question n 2 : Cliniquement : Homme de plus de soixante ans. Adnopathies des aires cervicales et axillaires, bilatrales et symtriques, indolores, non

compressives. Pas damaigrissement. Episodes infectieux rcurrents.

Biologiquement : Hyperlymphocytose. Chronique. Hypogammaglobulinmie.

N.B. : Lensemble de ces lments est trs en faveur dune leucmie lymphode chronique. Lanmie sans thrombopnie indique quil sagit dun stade C dans la classification deBinet.

Confirmation du diagnostic : Immunophnotypage lymphocytaire sur du sang priphrique. Retrouvant des lymphocytes B monoclonaux CD5+

8/3/2019 ecn_2004

32/45





Question n 3 : Anmie hmolytique auto-immune.

Arguments : Plus frquente dans la leucmie lymphode chronique.

Anmie macrocytaire : Hb basse, VGM augment. Rgnrative : rticulocytes levs. Stigmates dhmolyse : haptoglobine basse, LDH levs, bilirubine totale augmente avec

une bilirubine conjugue normale.

Examens ncessaires : Test de Coombs direct. Test de Coombs indirect sur le srum. Mthode dlution-fixation si le Coombs direct est ngatif.

Question n 4 : Hypogammaglobulinmie. Infections bactriennes germes encapsuls, extracellulaires. Exemples : streptocoques, pneumocoques, mningocoques, haemophilus.

Question n 5 : Erythroblastopnie auto-immune :

Arguments : Anmie normocytaire argnrative avec retentissement clinique, sans anomalie des autres

lignes, ce qui rend peu probable une insuffisance mdullaire par envahissement ou unetoxicit mdicamenteuse.

Confirmation diagnostique : Mylogramme : baisse de la ligne rythroblastique. Test de Coombs direct souvent positif.

N.B. : question juge ambigu par les hmatologues car cette complication est trs rare,survient surtout chez les patients traits par Fludarabine (comme lhmolyse) et devantune rythroblastopnie ltiologie Parvovirus B19 doit galement tre voque. Mais lesauteurs demandent " quelle est votre hypothse " au singulier.

Question n 6 : On voque une pneumocystose pulmonaire.

Arguments : Immunodpression, pas de chimioprophylaxie, dyspne, toux sche, fbricule, crpitants

fins bilatraux, syndrome alvolo-interstitiel bilatral et symtrique, hypoxmie svre,effet shunt, alcalose respiratoire non compense.

Conduite tenir :

Diagnostique :* Lavage broncho-alvolaire qui sera effectu aprs la mise en route du traitement* sous oxygnothrapie nasale ou ventilation assiste si ncessaire

8/3/2019 ecn_2004

33/45





* recherche de kystes de Pneumocystis Carinii aprs coloration de Gomori-Grocott lexa-men direct et en immunofluorescence spcifique en cas de doute

* pour le diagnostic diffrentiel : hmocultures en milieu arobie et anarobie Bilan biologique pr-thrapeutique :* LDH, dont la valeur est pronostique* Hmogramme, plaquettes, hmostase* Ionogramme plasmatique, ure, cratininmie, calcmie* Electrocardiogramme

Thrapeutique :* Hospitalisation en urgence en ranimation* Monitorage continu cardiotensionnel et par oxymtre de pouls* Pose dune voie veineuse priphrique* Oxygnothrapie soit par voie nasale soit par ventilation assiste au masque soit par intu-

bation trachale selon la PaO2* Antibiothrapie par voie intraveineuse active sur les pneumocystes* Cotrimoxazole, trimthoprime et sulfamtoxazole, Bactrim, 12 ampoules par jour* Pendant 21 jours

* Acide folique par voie orale* Poursuite de la corticothrapie orale 1 mg/kg/jour* Surveillance clinique et paraclinique de lvolution et de la tolrance du traitement :

Frquences cardiaque et respiratoire, tension artrielle, temprature, saturation, tatcutan, lectrocardiogramme

Ionogramme plasmatique, ure, cratininmie, bilan hpatique, gazomtrie artrielle,hmogramme, plaquettes, glycmie

A distance du traitement initial il faudra poursuivre une chimioprophylaxie parBactrim fort, 1 comprim par jour.

8/3/2019 ecn_2004

34/45






Question n 1 : Lanalyse smiologique de cette observation permet de mettre en vidence : Un alcoolisme chronique : consommation de boissons alcoolises et pisodes divresse

aigu. Des fabulations : " il se donne plusieurs professions ". Des fausses reconnaissances : " prend le mdecin pour quelquun dautre ". Obnubilations et dsorientation temporo-spatiale : " il dit tre arriv la veille systmati-

quement ", " narrive pas se reprer ", " il a perdu la notion du temps " Amnsie antrograde avec oubli mesure : " semblant ne pas se souvenir de celle quil a

cite quelques instants avant ". Amnsie rtrograde partielle probable : lhistoire familiale nest pas rapporte par le patient,

mais par " des voies latrales ". Confusion : " donne constamment plusieurs versions des mmes faits sans sapercevoir de

ses contradictions ". Dni, anosognosie : " il ne reconnat pas quil est malade ". Troubles du caractre avec irritabilit et anxit, avec une prsentation de perplexit anxieu-

se : " tonalit dinquitude ", " sirrite ". Polynvrite : atteinte symtrique, priphrique, distale, avec steppage (diminution de la

force musculaire surtout dans le territoire du sciatique poplit externe), abolition desrflexes ostotendineux des membres infrieurs et hypoesthsie en chaussette, touchant lafois le toucher fin et la sensibilit thermo-algique.

Syndrome crbelleux statique et cintique : trouble de la marche et largissement du poly-

gone de sustentation. Biologiquement, il existe une thrombopnie par hypersplnisme ou toxicit directe de lal-

cool, une cytolyse et une cholestase (atteinte hpatique), macrocytose, anmie macrocytaire(alcoolisme chronique).

Question n 2 : Oui, il faut raliser dautres examens complmentaires. Dune part, pour liminer un diagnostic diffrentiel en urgence devant un syndrome confu-

sionnel chez un alcoolique chronique avec :

Un scanner crbral pour liminer un hmatome sous dural ou extra dural. Une alcoolmie pour liminer une ivresse aigu et recherche de toxiques guide par la cli-nique.

Une glycmie pour liminer une hypoglycmie. Un Ionogramme sanguin pour liminer des dsordres mtaboliques et notamment une

hyponatrmie. Un lectroencphalogramme pour liminer une pilepsie. Si fivre et/ou raideur mninge et/ou points dappel cutano-muqueux (purpura, lsions

herptiques), ponction lombaire avec biochimie, cytologie, bactriologie et virologie duliquide cphalo-rachidien.

Dautre part, il faut raliser un bilan dalcoolisme chronique comprenant une lectrophor-

se des protines plasmatiques, un bilan d hmostase avec temps de prothrombine et facteurV, complter le bilan hpatique dj ralis par un dosage de la bilirubine et une chographiehpatique afin de dpister une cirrhose.

8/3/2019 ecn_2004

35/45





Sil existe des arguments en faveur dune cirrhose, il faudra complter le bilan par un dosagede lalpha foeto-protine pour dpister un carcinome hpato cellulaire et une fibroscopie oeso-gastroduodnale pour rechercher des signes dhypertension portale. Enfin, il faudra raliser undpistage des complications infectieuses et noplasiques avec une consultation en otorhinola-ryngologie (ORL) et en stomatologie et une consultation ophtalmologique pour rechercherune nvrite optique rtrobulbaire. Une imagerie crbrale fine, par rsonance magntique nuclaire, permet de rechercher les

lsions lorigine de ce syndrome : ncrose bilatrale des corps mamillaires au cours dusevrage.

Question n 3 : Dans ce contexte dalcoolisme chronique, dont tmoignent lanamnse, les stigmates biolo-

giques et la polynvrite des membres infrieurs, il sagit dune complication du sevrage alcoo-lique par ncrose bilatrale des corps mamillaires, lorigine dun syndrome de Korsakoff.Les signes au premier plan sont les troubles de la mmoire de type amnsie antrograde. Lepatient essaie, sans en avoir conscience (anosognosie et dni des troubles), de pallier cestroubles par des fabulations et des fausses reconnaissances. De principe, il est ncessairedliminer une autre cause curable de ces troubles par des examens complmentaires.

Question n 4 : A court terme, vitaminothrapie et rhydratation : Hospitalisation en urgence (si non fait). En urgence, pose dune voie veineuse priphrique pour rhydratation avec 3 l de srum

glucos 5 % par jour avec 3 g de NaCl/L et 1 g de Kcl/l. Vitaminothrapie intraveineuse avec B1+++, B6 et PP. Surveillance : pouls, pression artrielle, temprature, conscience.

A moyen terme, prise en charge du sevrage qui du fait des complications neurologiques et delisolement familial et social sera effectu en hospitalisation : Maintien strict du sevrage. Psychothrapie de soutien. Recherche et prise en charge dune ventuelle dpression ractionnelle au sevrage. Pour certains, utilisation de mdicaments avec raction antabuse comme le Disulfiramine

(peu probable dans ce contexte damnsie antrograde. A long terme, poursuite du suivi au long cours dans un centre de rducation neurologique : Maintien strict du sevrage. Psychothrapie de soutien et sociothrapie (activits quotidiennes en hpital de jour). Prise en charge et dpistage des complications somatiques de lalcoolisme : prise en char-

ge dune ventuelle cirrhose et dpistage dun carcinome hpatocellulaire, prise en chargedes complications ORL.

Question n 5 : Oui, ce patient doit tre mis sous tutelle : La demande peut provenir de la personne elle-mme, de son conjoint, de ses parents au pre-

mier degr, du procureur de la Rpublique, du juge des tutelles. Le mdecin ne peut don-ner quun avis.

La demande doit tre accompagne dun certificat mdical tabli par un spcialiste figurant

sur une liste spciale. Une instruction est effectue par le juge des tutelles et comprend laudition de lintress etlavis du mdecin traitant.

8/3/2019 ecn_2004

36/45





Louverture se fait par jugement lors dune audience non publique. Un recours est possibledans les 15 jours suivants.

Il est par ailleurs ncessaire de mettre en place : Prise en charge 100 %. Allocation adulte handicap. Arrt maladie.

Question n 6 : Il faut raliser une hospitalisation la demande dun tiers, suivant la loi L3212.1 du Code de

Sant Publique.

Les pices administratives runir sont : Une demande dadmission rdige par la personne de lentourage qui demande le place-

ment. Manuscrite, ralise sur papier libre, elle doit contenir lidentit du demandeur et dumalade et prciser leur lien de parent.

Photocopies des pices didentit du demandeur et du patient. Deux certificats mdicaux initiaux : le premier doit tre tabli par un mdecin nexerant

pas dans ltablissement daccueil. Le second peut, si besoin, tre fait par un mdecin exer-ant dans ltablissement daccueil.

A titre exceptionnel et en cas durgence (article L3212.3), lhospitalisation peut tre ralisesur la base dun seul certificat mdical. Dans ce cas, ce certificat peut tre ralis par unmdecin de ltablissement daccueil.

Lhospitalisation a obligatoirement lieu dans un tablissement rgi par la loi du 27 juin1990, correspondant, sauf accord particulier, la domiciliation du patient (sectorisation psy-chiatrique) : le plus souvent il sagit dtablissements psychiatriques.

Pour le maintien de lhospitalisation : certificat de 24 heures puis certificats de quinzaine.

Rdaction du certificat mdical initial : Ne doit comporter aucun diagnostic, repose uniquement sur la description des troubles et

la justification des soins et de la contrainte : amnsie antrograde, fausses reconnaissances,fabulations, fugues avec errance et incapacit se reprer, anosognosie et dni des troubles.

Conclusions du certificat :* Ces troubles sont de nature altrer la capacit de Monsieur D. consentir une hospita-

lisation et imposent des soins en urgence et une surveillance dans un tablissement desoins rgi par la loi du 27 juin 1990.

* Ltat de Monsieur D. ncessite donc lhospitalisation la demande dun tiers selon la loiL3212.1 du CSP.

Dat, sign avec tampon du mdecin.

8/3/2019 ecn_2004

37/45






Question n 1 : Cest une lombalgie aigu typique (encore appel lumbago) car : La douleur rachidienne lombo-sacre est de survenue aigu, dhoraire mcanique, avec une

raideur lombaire, une contracture des muscles paravertbraux et labsence de radiculalgie.Il ny a pas dargument pour une pathologie tumorale ou infectieuse.

Ltiologie la plus probable est une dgnrescence discale car : Le patient a un antcdent de lombosciatique, la douleur est apparue lors dun effort de sou-

lvement, elle est impulsive la toux et la dfcation. En outre cest une affection fr-quente et le patient a une activit professionnelle pouvant la favoriser.

Question n 2 : Cette pathologie volue favorablement en 5 15 jours. Les rcidives sont frquentes.

Question n 3 : Non, aucun examen nest ncessaire. Les radiographies ne sont prescrites que si lon craint une lombalgie compliquant une patho-

logie infectieuse, tumorale, traumatique, que si le sujet a moins de 18 ans ou plus de 55 ansou que lvolution nest pas favorable. Un bilan biologique avec NFS, CRP la recherche dun syndrome inflammatoire est prescrit

en cas de doute avec une pathologie inflammatoire. Ici, le patient est jeune, sans antcdents particuliers, avec une symptomatologie typique de

lombalgie aigu par hernie discale : on ne prescrit donc aucun examen.

Question n 4 : Le patient doit conserver son activit physique et professionnelle le plus possible dans les

limites de sa douleur. Il a t montr que le repos au lit favorise le passage la lombalgie chronique et nacclre

pas la gurison. On lui donne des conseils dhygine lombaire pour viter les positions entranant le plus de

contraintes sur les disques (par exemple flchir les genoux pour ramasser un objet au sol).

Question n 5 : Chez ce patient aux antcdents dulcre gastro-duodnal non volutif (datant de plus de 5

ans), nous lui proposons :

Un traitement antalgique par paractamol 1g 4 fois par jour puis un antalgique de niveau IIsi ncessaire ( paractamol + codine). Un traitement myorelaxant (ttrazpam 1 cp le soir).

8/3/2019 ecn_2004

38/45

8/3/2019 ecn_2004

39/45





DOSSIER N 8

Q1 : La formation des dmes, passage deau du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel est

lie trois facteurs principaux : Une diminution de la pression oncotique du plasma. Une rabsorption de sodium au niveau du tube contourn distal par hyperaldostronisme

secondaire (hypovolmie efficace). Une rtention rnale de sodium indpendante des effecteurs neuro-endocriniens syst-

miques.

Q2 : Rythme sinusal. Ondes P normales. Espace PR normal 180 millisecondes. Axe de QRS normal (entre 60 et 90). Elargissement des complexes QRS (dure > 120 millisecondes). Avec aspect rsR en V1. Et troubles de la repolarisation secondaires (sous dcalage du segment ST dans les driva-

tions prcordiales droites, de V1 V3, et ondes T ngatives en V1). Donc rythme sinusal avec bloc de branche droit complet.

Q3 : Syndrome nphrotique impur. Syndrome nphrotique devant lassociation : Hypoprotidmie < 60 g/l. Hypoalbuminmie < 30 g/l. Protinurie > 3 g/24 h.

Impur car associ : Une insuffisance rnale partiellement organique.

Il existe lvidence une part fonctionnelle surajoute cette insuffisance rnale en rapportavec lhypovolmie efficace.

N.B. : Il existe lvidence une erreur dans lnonc ; " Hmaties 3.000/mm 3, Leucocytes4.000/mm3 ". Si on tient compte de ces chiffres, il existe non seulement une hmaturiemacroscopique mais aussi une pyurie. Or, latteinte rnale de lamylose ne donne pas dh-maturie. De plus, sil existe une pyurie, cest quil y a une infection urinaire.

Q4 : Un chiffre de calcmie doit toujours tre interprt en fonction de lalbuminmie. Le calcium est prsent dans le plasma sous deux formes majoritaires ; la forme ionise, et la

forme lie lalbumine. La rgulation et lhomostasie du calcium ne dpendent que de la

forme ionise. Lorsque lalbuminmie baisse, la calcmie totale baisse en rapport avec laseule baisse de la part lie lalbumine. Cette hypoalbuminmie ne saccompagne pas enconsquence de signe clinique ou lectrique.

8/3/2019 ecn_2004

40/45

8/3/2019 ecn_2004

41/45




Dossier n 8

Discuter apport dalbumine par voie parentrale en cas de mauvaise tolrance de lhypovol-mie ou de non rponse aux diurtiques.

Adapter la posologie des mdicaments linsuffisance rnale.

Question n 7 : Les contre-indications de la ponction-biopsie rnale rechercher ici sont : Troubles de lhmostase primaire (lis la vasculopathie amylode et linsuffi-sance rna-

le). Trouble de lhmostase secondaire spontane (dautant quil peut exister un dficit en fac-

teur X) ou secondaire la prise danticoagulants. Thrombopnie < 50 000/mm3.

Les contre-indications gnrales suivantes ont dj t cartes par les examens morpholo-giques et biologiques ou sont sans objet chez notre patiente : Tumeurs malignes du rein.

Kystes rnaux. Obstacle sur les voies excrtrices (dilatation des cavits pylo-calicielles). Insuffisance rnale chronique avance avec atrophie rnale. Grossesse. Hypertension artrielle non contrle. Infection urinaire. Rein unique ( lexception du rein transplant).

Les complications de la ponction-biopsie rnale sont : Hmaturie macroscopique (frquente). Obstruction rnale par caillotage dans les voies excrtrices.

Hmatome pri-rnal. Hmatome sous capsulaire rnal. Choc hmorragique secondaire. Plaie de la voie excrtrice. Fistule artrio-veineuse. Infection locale (abcs du rein), pouvant se compliquer de choc infectieux. Plaie splnique, hpatique ou digestive.

Question n 8 : Nphropathie glomrulaire. Secondaire des dpts amylodes de type AL (chanes lgres dimmunoglobulines). Ou amylose rnale de type AL.

Question n 9 : Atteinte myocardique (insuffisance cardiaque). Atteinte hpatique (hpatomgalie, cholestase). Atteinte digestive (diarrhe, syndrome occlusif, hmorragie digestive). Atteinte glossienne (macroglossie). Atteinte neurologique (neuropathies priphriques). Atteinte du systme nerveux autonome (hypotension orthostatique, troubles sphinctriens).

Atteinte splnique (splnomgalie). Atteinte pulmonaire. Atteinte de la peau (purpura mcanique).

8/3/2019 ecn_2004

42/45




Dossier n 8

Question n 10 : Le traitement est avant tout symptomatique (traitement des dmes) et prventif (prven-

tion des complications). Traitement des dmes. Il associe : Rgime hyposod.

Repos la phase initiale. Diurtiques de lanse type furosmide (Lasilix doses progressivement croissantes. En cas de non rponse au furosmide (insuffisance rnale, hypoalbuminmie), on peut pro-

poser soit le remplacement par le Bumetamide (Burinex) soit lassociation dun anti-aldo-strone ou dun diurtique thiazidique, soit la perfusion dalbumine (defficacit transitoi-re).

Avec surveillance de la kalimie et au besoin supplmentation potassique. La dpltion hydrosode est gnralement mal supporte chez ces malades du fait de la neu-

ropathie amylode frquente. Les mesures thrapeutiques suivantes peuvent en amliorer latolrance :* port de bas de contention* traitement mdical dune hypotension orthostatique (agonistes alpha type Gutron)

Prvention du risque thrombo-embolique : Relais de lHBPM par des antivitamines K. A demi-dose initialement compte tenu du risque de surdosage li lhypoalbumi-nmie. Avec un INR cible compris limit 2 du fait des troubles de lhmostase surajouts (insuf-

fisance rnale, amylose). Traitement de lhypercholestrolmie : Rgime pauvre en graisses satures et pauvre en cholestrol. Au besoin hypolipmiant (statine).

Traitement de linsuffisance rnale : Au stade dinsuffisance rnale chronique. Supplmentation calcique (carbonate de calcium per os) en cas dhypocalcmie vraie.

Et apport de vitamine D 1a hydroxyle orale (Un Alpha). Prvention de la prcipitation intra tubulaire rnale de la chane lgre : Eviter les mdicaments nphrotoxiques. Eviter les injections diode.

Dans tous les cas, adaptation de la posologie des mdicaments linsuffisance rnale. Traitement symptomatique des complications (insuffisance cardiaque).

N.B. : Il ny a pas de traitement tiologique de lamylose AL dont lefficacit ait t tablie ce jour. Malgr cela, une chimiothrapie ( autogreffe de cellules souches) visant rduire la production de limmunoglobuline monoclonale responsable des dpts est gn-ralement propose.

8/3/2019 ecn_2004

43/45






Question n 1 : Angine aigu de ladulte, rythmateuse non complique.

Question n 2 :1) Prescription dune mono antibiothrapie par voie orale Par btalactamine (amino-pnicilline) en premire intention et en labsence dallergie cettefamille de molcules signale par le patient (interrogatoire minutieux du patient). Amoxicilline (ex : Clamoxyl) 1 gramme matin et soir durant 6 jours. En prcisant au patient de respecter strictement les posologies et dure de traitement pres-

crits.

En lui expliquant les effets secondaires frquents de cette molcule (intolrance digestive etmanifestations cutano-muqueuses allergiques notamment). Et en lui demandant de revenir consulter en cas dintolrance digestive majeure ou dappa-

rition de lsions cutano-muqueuses.

2) Prescription dun traitement antalgique-antipyrtique Par paractamol (ex : Doliprane) 1 gramme par prise, 1 4 prises par jour si douleurs et/ou

fivre mal supporte. Enfin, il faut prciser au patient la ncessit de revenir consulter en cas de persistance ou

daggravation des symptmes ORL aprs 48 72 heures de traitement bien conduit.

Question n 3 : Il sagit dun faux positif. Il faut savoir que les tests de diagnostic rapide mettent en vidence la prsence d'un antig-

ne spcifique de groupe du streptocoque A, mais non la bactrie elle-mme. Un rsultat posi-tif ne permet pas d'affirmer que les streptocoques A dtects sont rellement la cause dessymptmes d'angine aigu, qui peuvent provenir d'une infection virale avec portage pharyn-g de streptocoques A.

Les faux positifs sont cependant peu frquents (spcificit du test : 95 %). Enfin, une erreur de manipulation ou de lecture du test peut tre voque, bien que moinsprobable.

Question n 4 : Les hypothses diagnostiques envisages sont les suivantes : Mononuclose infectieuse devant :* le terrain : adulte jeune* lanamnse : angine aigu ne cdant pas malgr une antibiothrapie bien conduite* lexamen ORL : angine bilatrale, rythmateuse puis pseudo-membraneuse, pseudo-

membranes se dcollant facilement, purpura ptchial palatin, voix nasonne (traduisantun dme de la luette)

*

lexamen gnral : altration de ltat gnral, asthnie persistante marque, fivre, ad-nopathies multiples et diffuses (notamment axillaires), splnomgalie* argument de frquence

8/3/2019 ecn_2004

44/45

8/3/2019 ecn_2004

45/45

ecn_2004

Documents