echographie cardiaque

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Health & Medicine

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  1. 1. 3 Chapitre 1 Techniquesdchographiecardiaque 2013,ElsevierMassonSAS.Tousdroitsrservs Chapitre 1 Introduction L'chocardiographie ralise par la voie transtho- racique (ETT) est une technique classique dite de rfrence utilise aussi bien en ambulatoire qu'en milieu hospitalier. Elle s'impose actuellement comme un examen complmentaire fondamental en cardiologie. Les avantages de l'ETT classique sont nombreux : le caractre non sanglant, indolore et rptitif de l'examen; la facilit d'utilisation de la technique au quotidien; l'accs large au matriel chographique performant; la dure courte de l'examen dit basal en routine cardiologique; la formation structure, accessible et continue des mdecins pratiquant l'chocardiographie assurant la fiabilit de l'examen. Enfait,l'chocardiographietransthoraciquecouple au Doppler est devenue non seulement l'examen d'imagerie mais aussi l'examen hmodynamique. Grce ses divers modes d'exploitation (imagerie de coupes en temps rel, mode Doppler), l'ETT permet de visualiser de faon dynamique les struc- tures cardiaques et les flux intracardiaques quantifiables. En pratique cardiologique, l'chographie Doppler apporte de nombreux renseignements sur les plans diagnostique, thrapeutique et pronostique. Grce aux progrs technologiques et informa- tiques successifs, l'chocardiographie Doppler permet actuellement une approche diagnostique encore plus prcise et plus fiable de l'anatomie et de la fonction cardiaque. Mthodologie La ralisation de l'examen chographique ncessite un plateau technique adapt et un personnel qualifi. Plateau technique L'quipement du laboratoire d'chographie car- diaque comprend : l'appareil d'chocardiographie dit l'chocardio- graphe quip : d'une sonde ultrasonore possdant les pro- prits przolectriques permettant une mis- sion des ultrasons selon la frquence comprise entre 2 et 5MHz, en gnral; des modules du Doppler classique (puls, continu et couleur) et du Doppler tissulaire (de prfrence); d'un logiciel appropri permettant d'effectuer certaines mesures et calculs et de rdiger un rapport d'examen (facultatif); d'un systme informatique de stockage et d'impression des rsultats. des accessoires : gel hydrosoluble facilitant la transmission des ultrasons entre la sonde et le patient, gaines prservatrices pour enrober la sonde en cas de patient infect, le matriel de per- fusion intraveineuse en cas d'preuve de contraste; le lit d'examen (modulable en hauteur et en inclinaison de prfrence) permettant d'instal- ler le patient de faon optimale. chocardiographie transthoracique (ETT)
  2. 2. Partie I. Techniques classiques 4 Personnel L'examen d'ETT doit tre pratiqu par un mdecin spcialis en chographie cardiaque dit l'chocar- diographiste. Ce mdecin ayant eu une formation adquate est le plus apte raliser correctement et interprter fiablementl'chocardiogramme. Technique d'examen L'examen d'ETT est ralis chez un patient ins- tall sur le lit en dcubitus dorsal ou latral gauche. La sonde ultrasonore est applique sur le thorax du patient examin et dirige vers son cur selon des rgles bien dfinies. Modalits d'exploration Classiquement,l'chocardiographieestutiliseselon deux modalits, le plus souvent couples donc com- plmentaires : l'imagerie et le Doppler (figure1.1). Imagerie chographique Elle peut tre ralise en trois modes : monodi- mensionel (TM), bidimensionnel (2D) et tridi- mensionnel (3D) (figure1.2). Les modes TM et 2D sont utiliss systmatiquement en routine cardio- logique. L'chographie 3D est une technique plus rcente, disponible sur les chographes de haute gamme. Son utilisation en pratique quotidienne reste encore limite. Mode monodimensionnel Dans ce mode, les structures cardiaques sont explores dans l'axe unique du faisceau ultraso- nore slectionn sur l'imagerie bidimensionnelle. Ce procd permet d'enregistrer des structures cardiaques en fonction du temps (mode temps- mouvement dit TM). Mode bidimensionnel Ce mode permet d'explorer le cur simultan- ment dans deux dimensions (2D) et en temps rel. Le faisceau ultrasonore balaye les structures car- diaques dans un secteur anatomique choisi entre 30 et 110, ce qui permet d'obtenir une coupe ana- tomique et dynamique du cur. Doppler cardiaque Il existe deux techniques du Doppler cardiaque : Doppler des flux et Doppler tissulaire. Doppler des flux Cette technique du Doppler conventionnel utili- se en routine permet l'exploration des flux san- guins intracardiaques en mesurant leurs vlocits. Elle est fonde sur un phnomne physique des ultrasons connu comme l'effet Doppler. Il existe deux procds Doppler utiliss en cardio- logie : Doppler puls et Doppler continu. Le Doppler couleur constitue une modalit parti- culire du Doppler puls : Doppler puls cod en couleurs. Tous ces modes Doppler sont compl- mentaires et interdpendants. Doppler puls Dans ce procd, l'mission des ultrasons est dis- continue (figure1.3). Les vitesses sanguines sont mesures dans un volume d'chantillonnage dit porte Doppler. Cette porte est slectionne par l'oprateur sur l'image bidimensionnelle par rap- port aux structures cardiaques. Du fait du phnomne d'ambigit en vitesse, conscutif la frquence de rptition de l'mis- sion pulse des ultrasons, le Doppler puls clas- sique ne permet pas de mesurer les vitesses sanguines suprieures 11,5m/s. Cette limitation Figure1.1. Reprsentation schmatique d'une sonde ultrasonore (S) classique susceptible d'engendrer une imagerie TM, Doppler puls (DP), continu (DC) et couleur (CFM) simultane l'imagerie bidimensionnelle (2D).
  3. 3. Chapitre 1. chocardiographie transthoracique (ETT) 5 A C B Monodimensionnelle (TM) Bidimensionnelle (2D) Tridimensionnelle (3D) Figure1.2. Modalits de l'imagerie chocardiographique et du Doppler cardiaque.
  4. 4. Partie I. Techniques classiques 6 E D F G H I puls continu 2D TM couleur Des flux spectral DOPPLER 2D TM Tissulaire spectral puls couleur Figure1.2. Suite.
  5. 5. Chapitre 1. chocardiographie transthoracique (ETT) 7 de vitesse est responsable d'un phnomne de repliement spectral dit aliasing. Doppler continu Dans ce procd, l'mission et la rception des ultrasons se font de faon continue dans l'axe du faisceauultrasonore(figure1.3).Dufaitdel'absence du phnomne de rptition, le Doppler continu permet de mesurer les vitesses sanguines les plus leves sans aucune limitation (sans aliasing). Les vitesses sanguines mesures en Doppler puls ou continu sont enregistres en temps rel, sous forme d'une courbe spectrale en fonction de : leur valeur absolue exprime en mtres par seconde; leur direction, soit au-dessus de la ligne du zro (flux s'approchant de la sonde) soit au- dessous de la ligne du zro (flux s'loignant de la sonde). ER R E FS Doppler puls Doppler continu A B Figure1.3. Deux procds du Doppler du flux sanguin (FS) : mission pulse : un seul cristal priolectrique fonctionnant alternativement comme metteur (E) et rcepteur (R); mission continue : des cristaux diffrents : metteur (E) et rcepteur (R). En bas : courbes spectrales du flux cardiaque enregistr en Doppler puls et continu partir du Doppler couleur 2D.
  6. 6. Partie I. Techniques classiques 8 Doppler couleur Le Doppler couleur est fond sur une analyse simultane de multiples volumes d'chantillon- nage du Doppler puls, dans un secteur anato- mique de 30 de prfrence (figure1.4). Ce procd permet de reconstruire les flux san- guins intracardiaques et de les visualiser grce au systme de codage en couleurs (Doppler couleur bidimensionnel). Par convention, le flux : s'approchant de la sonde est cod en rouge-jaune; s'loignant de la sonde est cod en bleu. Les turbulences sont codes en vert. Le phnomne d'aliasing d au Doppler puls s'exprime par l'inversion des couleurs. Le Doppler couleur peut tre galement ralis en mode TM. Doppler tissulaire Cette technique ncessite un module spcifique intgr l'chocardiographe. Elle permet de mesurer les vlocits paritales intramyocar- diques lies l'activit mcanique du cur. En pratique, le Doppler tissulaire est ralis au cours d'un examen chocardiographique conven- tionnel. chocardiogramme normal Quatre voies d'abord sont utilises classiquement lors de l'examen d'ETT (figure1.5) : para-sternale gauche pratique systmati quement; apicale, au niveau du choc de pointe; sous-costale ralise dans certains cas; sus-sternale pour l'tude de la crosse de l'aorte. Mode TM Dans ce mode, les structures cardiaques peuvent tre tudies selon trois incidences classiques par- tir de la coupe 2D para-sternale gauche (figure1.6) : transaortique; transmitrale; transventriculaire. Les mesures classiques ralises en mode TM sont : le diamtre tldiastolique de l'aorte initiale; l'ouverture protosystolique des sigmodes aortiques; le diamtre tlsystolique de l'oreillette gauche; les paisseurs tldiastoliques : du septum inter- ventriculaire (EDsiv) et de la paroi postrieure (EDpp) du ventricule gauche; le diamtre tldiastolique et tlsystolique du ventricule gauche. Les calculs suivants sont possibles partir de l'in- cidence transventriculaire : la fraction de raccourcissement du ventricule gauche (FR). Elle est calcule partir des dia- mtres : tldiastolique (DTD) et tlsystolique (DTS) du ventricule gauche comme suit : S OG OD VD VG Figure1.4. Procd de Doppler couleur bidimensionnel : missions multilignes, multiportes codage couleur (en haut). Flux mitral enregistr en Doppler couleur 2D (en bas).
  7. 7. Chapitre 1. chocardiographie transthoracique (ETT) 9 D A C B Figure1.5. Quatre voies d'exploration du cur en chographie 2D : parasternale gauche (a. coupe parasternale longitudinale); apicale (b. coupe des quatre acvits); sous-sternale (c. coupe des quatre cavits); sus-sternale (d. coupe de la crosse aortique).
  8. 8. PartieI.Techniquesclassiques 10 CBA Thorax OG PVM Ao GVM VD S SIV VG PP Figure1.6. Trois incidences en chographie TM. a. Transaortique (diamtres : Ao = 30 mm, OG = 35 mm, ouverture aortique = 19 mm). b. Transmitrale c. Transventriculaire (VG : DTD = 47 mm, DTS