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Techniques chirurgicales
DOI of or
Les investietres humains
Les opinionpolitique officiD�efense, ou du
D�epartemeMadigan, Taco
Correspondcular Surgery,Drive, Tacoma
Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
606
Echo-doppler perop�eratoire et syndromefonctionnel de pi�ege poplit�e : Strat�egieth�erapeutique efficace
Marlin Wayne Causey, Niten Singh, Seth Miller, Reagan Quan, Thomas Curry,
Charles Andersen, Tacoma, WA, USA
Le syndrome de pi�ege poplit�e fonctionnel (SPPF) a �et�e d�ecrit la premi�ere fois par Rignault et al.en 1985 (Int Angiol 19854:341e343). Ce syndrome r�esulte de la compression de l’art�erepoplite�e par une insersion m�ediale hypertrophi�ee du muscle gastrocn�emien sans autre anomalieanatomique identifiable. L’incidence, la signification, l’histoire naturelle, et le traitementappropri�e de ce syndrome demeurent controvers�es. Nous pr�esentons trois cas de SPPF o�ul’�echodoppler perop�eratoire a guid�e la r�esection du muscle gastrocn�emien et �a confirm�e lar�esection appropri�ee. En plus, l’�echodoppler obtenu pendant l’un des cas a d�emontr�e desmodifications intimales compatibles avec un traumatisme r�ep�et�e du vaisseau. Tous les patientsavaient une r�esolution de leur claudication et un test physiologique normal en postop�eratoire.
Le syndrome de pi�ege poplit�e fonctionnel (SPPF) estune cause peu commune de claudication et est diag-
nostiqu�e quand aucune anomalie anatomique ne
permet d’expliquer les manifestations cliniques et
radiographiques du syndrome de pi�ege poplit�e. Lagestion du SPPF d�epend de la quantit�e des l�esionsart�erielles provoqu�ees par traumatisme r�ep�et�e du
vaisseau. Au stade pr�ecoce du SPPF, il existe des
l�esions art�erielles minimales et la r�esection partielle
de l’insertion m�ediale du muscle gastrocn�emien est
efficace. Une fois qu’il y a une st�enose ou une
occlusion significative de l’art�ere poplit�e, le pontage
iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.07.036.
gateurs ont adh�er�e aux politiques pour la protection descomme prescrit dans le 45 CFR 46.
s exprim�ees sont celles des auteurs et ne refl�etent pas laelle du D�epartement des arm�ees, du D�epartement de laGouvernement des �Etats-Unis.
nt de chirurgie vasculaire, Centre M�edical des Arm�eesma, WA, USA.
ance : Marlin Wayne Causey, MD, Department of Vas-Madigan Army Medical Center, Bldg 9040, Fitzsimmons, WA 98431, USA, E-mail: [email protected]
g 2010; 24: 556-561j.acvfr.2010.12.045ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
est n�ecessaire en plus du d�egagement de la partie
compressive de l’insertion m�ediale du muscle
gastrocn�emien. Nous pr�esentons trois cas de SPPF,
un se produisant chez un jeune homme en bonne
sant�e, un autre bilat�eral chez une jeune femme en
bonne sant�e, et le troisi�eme chez un homme actif.
Comme nous le d�emontrerons dans ces trois cas en
utilisant l’�echodoppler perop�eratoire, les limites
appropri�ees de la r�esection de l’insertion m�ediale dugastrocn�emien ont �et�e d�efinies, r�ealisant une
correction chirurgicale d�es l’op�eration initiale et
limitant de ce fait le risque de r�esection insatisfai-
sante et de persistance des symptomes. En plus,
l’analyse directe perop�eratoire du mur art�erielpoplit�e permet d’�evaluer les modifications intimales
de l’art�ere poplit�e qui seraient compatibles avec les
traumatismes r�ep�et�es vus dans le SPPF.
1ER CAS CLINIQUE
Un homme de 48 ans s’est pr�esent�e �a notre consultation
de chirurgie vasculaire avec une histoire de quatre ans de
douleur bilat�erale du genou et d’engourdissement de
jambe gauche �a la course. Il avait �et�e pr�ec�edemment
�evalu�e en chirurgie orthop�edique et en neurologie, sans
anomalies identifi�ees sur l’IRM lombaire, et avec une
�etude normale de la conduction nerveuse. Il a �et�e alors
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Fig. 1. Surveillance �echodoppler �a la fin de l’op�eration,d�emontrant des modifications de la paroi art�eriellepoplit�e secondaire aux traumatismes r�ep�et�es.
Vol. 24, No. 4, 2010 Strat�egie de traitement du SPPF 607
envoy�e au service de chirurgie vasculaire, o�u il avait un
index de pression systolique (IPS) normal (>1), mais un
test sur tapis roulant montrait que ses pressions systoli-
ques de cheville passaient de 149 �a 91 mmHg apr�esexercice. L’angiographie montrait un r�etr�ecissement
significatif de l’art�ere poplit�ee gauche �a la dorsiflexion
active du pied gauche, compatible avec un syndrome de
poplit�ee pi�eg�ee. Il n’avait aucune autre histoire m�edicaleou chirurgicale significative.
En perop�eratoire, aucune pathologie anatomique
anormale n’a permis d’expliquer son syndrome de pi�egepoplit�e et le patient a subi la r�esection de l’insertion
m�ediale du muscle gastrocn�emien pour son SPPF. Apr�esce qui semblait au chirurgien vasculaire une r�esectionclinique suffisante, desmanœuvres d�eclenchantes avec un�echodoppler perop�eratoire ont �et�e ex�ecut�ees. Des vitessesnormales �etaient montr�ees par l’�echodoppler en position
neutre ; cependant, avec la dorsiflexion active du pied,
l’�echographie de l’art�ere poplit�ee montrait une perte du
signal Doppler. Unee r�esection compl�ementaire de
l’insertion m�ediale du gastrocn�emien �etait faire en utili-
sant l’�echodoppler pour confirmer des vitesses systoliques
inchang�ees dans l’art�ere poplit�ee au repos et avec dorsi-
flexion plantaire. En plus, des modifications intimales de
la paroi de son art�ere poplit�e �etaient vues �a l’�echodoppler(Fig. 1). Les suites postop�eratoires ont �et�e simples avec des
signaux triphasiques palpables et audibles au Doppler
dans les art�eres p�edieuses et tibiales post�erieures avec et
sans manœuvres provocatrices. Il remarchait le 2e jour
postop�eratoire et avait une r�esolution des symptomes avec
la confirmation subjective et objective au cours de toutes
ses visites de suivi.
2E CAS CLINIQUE
Une femme en bonne sant�e de 38 ans a �et�e adress�ee �a notreconsultation de chirurgie vasculaire avec des douleurs
bilat�erales des mollets �a la marche d�es 30 m�etres. Les
symptomes �etaient pr�esents par intermittence depuis
5 ans, mais au cours des 3 mois pr�ec�edent la consultation,
les symptomes avaient augment�e et avaient limit�e la
marche �a 30 m�etres. Ses ant�ec�edents m�edicaux �etaientsans particularit�e ; cependant, elle avait un ant�ec�edent detabagisme �a 10 paquets-ann�ees et des ant�ec�edents fami-
liaux significatifs de maladie vasculaire p�eriph�erique. Surl’examen initial elle avait un examen normal des pouls,
mais �a la flexion plantaire active il y avait une abolition
des pouls p�edieux de facon bilat�erale. L’�echodoppler �etaitfaire montrait une diminution des vitesses systoliques
maximales �a la flexion plantaire active, la gauche �etantsensiblement plus s�ev�ere que la droite. L’angioscanner ne
montrait aucune anomalie anatomique de ses art�erespoplit�ees ou de la musculature poplit�ee. L’angiographieavec des manœuvres provocatrices a �et�e r�ealis�ee, et �etaitcompatible avec un syndrome de pi�ege poplit�e bilat�eralavec occlusion art�erielle �a la flexion plantaire, plus s�ev�eredu cot�e gauche (Fig. 2) compar�e �a la droite. Elle a �et�eop�er�ee, avec une exploration poplit�ee gauche. En per-
op�eratoire, elle n’avait aucune pathologie (c-a-d SPP I �a V).
Cela �etait donc compatible avec un SPPF (Fig. 3). Une
r�esection partielle de l’insertion m�ediale du muscle gas-
trocn�emien a �et�e ex�ecut�ee. M�edicalement, la myectomie
semblait suffisante, sans zones compressives palpables sur
l’art�ere. L’�echodoppler a �et�e ex�ecut�ee au-dessus de l’art�erepoplit�ee montrait que la r�esection du gastrocn�emien �etaitsuffisante et qu’il n’y avait aucun changement des vitesses
maximales dans l’art�ere poplit�ee avec les manœuvresprovocatrices.Enplus, il n’y avait aucunemodificationde la
paroi art�erielle de l’art�ere poplit�ee. Elle est sortie le 2e jour
postop�eratoire sans complication et revue au cours du suivi
avec une r�esolution des symptomes du cot�e gauche
mais avec une claudication de sa jambe droite, qui limite
maintenant ses activit�es quotidiennes.Lors de l’exploration de son art�ere poplit�ee droite, elle
s’est av�er�ee n’avoir aucune anomalie anatomique, encore
compatible avec un SPPF, et a subi plus tard une r�esectionde l’insertion m�ediale du muscle gastrocn�emien.
L’�echodoppler apr�es cette r�esection a continu�e de montrer
une compression de l’art�ere poplit�ee aux manœuvres pro-vocatrices en d�epit d’une r�esection clinique appropri�ee(Fig. 4). Une r�esection compl�ementaire de l’insertion
m�ediale du muscle gastrocn�emien �etait r�ealis�ee, et apr�es iln’y avait aucune diminution des vitesses sur l’�echodoppleravec des manœuvres provocatrices. Elle a eu des suites
simples, une r�esolution clinique des symptomes, et une
confirmation �echodoppler objective de vitesses normales
aux manœuvres provocatrices en postop�eratoire.
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Fig. 2. Arret du flux traversant les art�eres poplit�ees de facon bilat�erale �a la flexion plantaire.
Fig. 3. Exploration post�erieure ne d�emontrant aucune anomalie anatomique mais une hypertrophie du muscle
gastrocn�emien ( gauche). R�esection de l’insertion m�ediale du muscle gastrocn�emien (droite).
608 Causey et al. Annales de chirurgie vasculaire
3E CAS CLINIQUE
Le troisi�eme patient �etait un homme de 53 ans qui s’est
pr�esent�e avec une claudication �a l’effort. Ses symptomes
avaient empir�e progressivement jusqu’�a limiter sa
capacit�e �a courir. Les IPSmontraient une chute de 1 �a 0,66apr�es 2 minutes, avec des symptomes associ�es de claudi-
cation. Une art�eriographie a confirm�e de la compression
totale de l’art�ere poplit�ee au-dessus du genou. Il a �et�e alorsop�er�e pour exploration poplit�ee, et aucune anomalie
anatomique n’a �et�e d�etect�ee. Un �echodoppler a �et�eobtenu, et il a subi une myomectomie initiale de l’inser-
tion m�ediale du gastrocn�emien suivi de l’analyse
�echodoppler. Etant donn�e la persistance de la compression
d�emontr�ee par la r�eduction significative des vitesses sys-
toliques maximales, une r�esection additionnelle du mus-
cle gastrocn�emien a �et�e ex�ecut�ee, permettant d’obtenir
une stabilit�e des vitesses systoliques maximales dans tous
les mouvements et les manœuvres provocatrices. En
postop�eratoire, il est sorti et a eu une r�esolution de ses
symptomes au cours du suivi.
DISCUSSION
En 1985, Rignault et al.1 ont d�ecrit la premi�ere fois leSPPF. L’hypertrophie du muscle gastrocn�emien �etaitla conclusion coh�erentede cette s�erie. LevienetLewis2
ont ensuite d�ecrit le pi�ege poplit�e fonctionnel et l’ont
ajout�e �a la classification standard de pi�ege poplit�ecomme le type de pi�ege VI. En 1992, Turnipseed et
Pozniak3,4 ont d�ecrit des r�esultats communs vus avec
le SPPF. Ils ont constat�e qu’il n’y avait aucun
symptome en position neutre et que la dorsiflexion
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Fig. 4. Echodoppler au repos (sup�erieur gauche) avec
diminution du flux maximal �a la dorsiflexion apr�es la
r�esection clinique initiale (sup�erieure droite). Nouvelle
myomectomie sans modification du flux dans toutes les
gammes de mouvement (inf�erieur gauche). Test des IPS au
cours du suivi.
Vol. 24, No. 4, 2010 Strat�egie de traitement du SPPF 609
causait la compression des vaisseaux poplit�es par
les muscles gastrocn�emiens hypertrophiques. Ces
symptomes �etaient r�esolus apr�es la r�esection partielle
de l’insertion m�ediale du muscle gastrocn�emien. Ils
ont pr�esum�e que ce pi�ege se produisait en raison de la
compressiondupaquetneurovasculaire poplit�e contrel’angle lat�eral de l’arcade sol�eaire et le condyle lat�eraldu tibia. L’incidence du SPPF est inconnue, mais dans
une s�erie 0,25% de tous les patients r�ef�er�es pour
douleur demembre inf�erieur avaient un diagnostic de
SPPF.5
La classification du pi�ege poplit�e est bas�ee sur le
d�eveloppement embryologique de l’art�ere poplit�ee.Normalement, l’art�ere poplit�ee se forme apr�es la
migration de l’insertion m�ediale du muscle gas-
trocn�emien. Si l’art�ere se forme pr�ematur�ement, la
migration m�ediale du gastrocn�emien d�eplaceral’art�ere en interne. Quand les insertions du gas-
trocn�emien sont normales, il s’agit d’un pi�ege de
type I ; mais quand il y a une insertion anormale du
muscle gastrocn�emien sur le f�emur, il s’agit d’un
pi�ege de type II. Quand les reliquats m�esodermiques
de l’art�ere poplit�ee sont laiss�es dans la fosse poplit�ee,une insertion anormale du muscle ou une bande
fibreuse se produit et peut comprimer l’art�erepoplit�ee (type III). Le type IV se produit quand le
r�eseau sanguin embryologique persiste pro-
fond�ement sous le muscle poplit�e et l’art�ere est
comprim�ee �a ce niveau. Le type V se produit avec
l’une des anomalies anatomiques ci-dessus et une
compression impliquant l’art�ere et la veine
poplit�ees.Le SPPF se produit quand il n’y a aucune des
anomalies anatomiques mentionn�ees ci-dessus
expliquant la compression de l’art�ere poplit�ee. Cetype peut etre secondeaire �a l’hypertrophie du gas-
trocn�emien, �a la compression de l’art�ere poplit�ependant qu’elle traverse l’arcade sol�eaire, ou �a la
compression contre le condyle lat�eral du tibia �a la
contraction du muscle gastrocn�emien. Les domma-
ges qui se produisent avec le pi�ege poplit�e fonc-
tionnel m�eneront aux memes modifications
pari�etales du vaisseau qui se voient dans les types IV.
Le diagnostic d�epend des manœuvres provocatricespour �evaluer une diminution du flux sanguin
p�edieux. La quantit�e de muscle �a r�es�equer afin de
s’assurer qu’il n’y a aucune compression r�esiduelle,et les traumatismes r�ep�et�es de l’art�ere poplit�e restent�a etre d�etermin�es.
Notre prise en charge du pi�ege poplit�e fonctionnelest d�ecrite sur la Figure 5. Au d�epart, un historique
complet et un examen physique utilisant des
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Examen clinique avec manoeuvres provocatrices(Flexion plantaire et dorsiflexion active/passive)
ICB à l'eeffort>0,9
<0,9
Envisager d'autrescauses decludication
Modification positionnelledu pouls, examen ouhistoire évocateurs de SPPF
Angio CT ouARM
Piège poplité deType I-V
Anomalie anatomique
Pas d'anomalieanatomique
Angiographie
Exploration pour SPPF
Occlusion de l'artère poplitéelors des manoeuvres provocatrices
Pas de compression de l'artère poplitée Envisager unautre diagnostic
Duplex peropératoire pour guiderl'étendue de la résection du musclegastrocnémien
Fig. 5. Prise en charge de SPPF. MRA, angiographie par r�esonance magn�etique.
610 Causey et al. Annales de chirurgie vasculaire
manœuvres provocatrices (dorsiflexion plantaire
actives/ et passives) devraient etre ex�ecut�es. L’exa-men non invasif des IPS devrait etre ensuite obtenu
et, si inf�erieur �a 0,9, un angioscanner ou une Angio
IRM devraient etre ex�ecut�e pour identifier les types
de SPP I �a V. Si aucune anomalie anatomique n’est
pr�esente, une angiographie avec des manœuvresprovocatrices devrait etre obtenue pour identifier le
secteur exact de la compression art�erielle poplit�e.Quand la compression est pr�esente, l’exploration
devrait alors etre effectu�ee avec l’utilisation de
l’�echodoppler perop�eratoire pour guider l’ampleur
de la r�esection du gastrocn�emien.
Dans notre s�erie de cas, les trois patients se sont
av�er�es n’avoir aucune anomalie anatomique �al’imagerie pr�eop�eratoire ou �a l’inspection visuelle
perop�eratoire de l’art�ere. �A l’aide de l’�echodopplerperop�eratoire, les limites appropri�ees de la r�esection�etaient identifiables sans angiographie de contraste
ou imagerie postop�eratoire. Apr�es myomectomie
initiale, il n’y avait aucune compression palpable ou
visuelle de l’art�ere poplit�e. Avec les constatations del’�echodoppler perop�eratoire, le premier cas a
d�emontr�e avoir davantage besoin de r�esection apr�esla r�esection clinique initiale. Dans le deuxi�eme cas,
l’�echodoppler perop�eratoire pouvait d�emontrer que
la r�esection �etait suffisante pour empecher d’autres
symptomes de pi�ege poplit�e fonctionnel du cot�egauche et faciliter la r�esection appropri�ee du cot�e
droit. Le dernier patient a d’abord eu une r�esectionclinique appropri�ee, mais l’�echodoppler per-
op�eratoire a permis de d�efinir de l’insertion m�edialedu muscle gastrocn�emien qui n�ecessitait une
r�esection compl�ete.En plus de la confirmation de la r�esection
appropri�ee dans tous les cas, il y avait une modifica-
tion intimale vu dans le premier cas (Fig. 1). Cette
modification intimale d�emontre que des change-
ments se produisent dans le vaisseau poplit�e en cas de
pi�egepoplit�e fonctionnel.Cesmodifications intimales
se produisent par le traumatisme r�ep�et�e de l’art�ere etprogressent en trois �etapes diff�erentes. Les �etapes seproduisent progressivementpar lan�eovascularisationet l’infiltration par des cellules inflammatoires, et par
le d�epot de fibrose et de collag�ene, menant �a la
destruction pari�etale du vaisseau. Avec chaque con-
traction du muscle l’art�ere est soumise �a une con-
trainte et devient graduellement plus compromise. La
classification traduit l’ampleur de l’atteinte pari�etaleart�erielle, avec l’�etape 1 impliquant l’adventice,
l’�etape 2 la m�edia, et l’�etape 3 la couche intimale.2
Les cas rapport�es ici recommandent l’utilisation
de l’�echodoppler perop�eratoire au cours de la myo-
mectomie pour pi�ege poplit�e fonctionnel, comme
d�eterminant quelle quantit�e d’insertion m�ediale du
muscle gastrocn�emien est �a r�es�equer. Cette s�erie de
cas sugg�ere que l’�evaluation clinique perop�eratoiren’est pas un bon indicateur de la r�esection de
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Vol. 24, No. 4, 2010 Strat�egie de traitement du SPPF 611
muscle. La r�esection insuffisante chez les patients
peut entrainer une persistance des symptomes et le
traumatisme r�ep�et�e de la paroi art�erielle.
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