Techniques chirurgicales

DOI of or

Les investietres humains

Les opinionpolitique officiD�efense, ou du

D�epartemeMadigan, Taco

Correspondcular Surgery,Drive, Tacoma

Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

606

Echo-doppler perop�eratoire et syndromefonctionnel de pi�ege poplit�e : Strat�egieth�erapeutique efficace

Marlin Wayne Causey, Niten Singh, Seth Miller, Reagan Quan, Thomas Curry,

Charles Andersen, Tacoma, WA, USA

Le syndrome de pi�ege poplit�e fonctionnel (SPPF) a �et�e d�ecrit la premi�ere fois par Rignault et al.en 1985 (Int Angiol 19854:341e343). Ce syndrome r�esulte de la compression de l’art�erepoplite�e par une insersion m�ediale hypertrophi�ee du muscle gastrocn�emien sans autre anomalieanatomique identifiable. L’incidence, la signification, l’histoire naturelle, et le traitementappropri�e de ce syndrome demeurent controvers�es. Nous pr�esentons trois cas de SPPF o�ul’�echodoppler perop�eratoire a guid�e la r�esection du muscle gastrocn�emien et �a confirm�e lar�esection appropri�ee. En plus, l’�echodoppler obtenu pendant l’un des cas a d�emontr�e desmodifications intimales compatibles avec un traumatisme r�ep�et�e du vaisseau. Tous les patientsavaient une r�esolution de leur claudication et un test physiologique normal en postop�eratoire.

Le syndrome de pi�ege poplit�e fonctionnel (SPPF) estune cause peu commune de claudication et est diag-

nostiqu�e quand aucune anomalie anatomique ne

permet d’expliquer les manifestations cliniques et

radiographiques du syndrome de pi�ege poplit�e. Lagestion du SPPF d�epend de la quantit�e des l�esionsart�erielles provoqu�ees par traumatisme r�ep�et�e du

vaisseau. Au stade pr�ecoce du SPPF, il existe des

l�esions art�erielles minimales et la r�esection partielle

de l’insertion m�ediale du muscle gastrocn�emien est

efficace. Une fois qu’il y a une st�enose ou une

occlusion significative de l’art�ere poplit�e, le pontage

iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.07.036.

gateurs ont adh�er�e aux politiques pour la protection descomme prescrit dans le 45 CFR 46.

s exprim�ees sont celles des auteurs et ne refl�etent pas laelle du D�epartement des arm�ees, du D�epartement de laGouvernement des �Etats-Unis.

nt de chirurgie vasculaire, Centre M�edical des Arm�eesma, WA, USA.

ance : Marlin Wayne Causey, MD, Department of Vas-Madigan Army Medical Center, Bldg 9040, Fitzsimmons, WA 98431, USA, E-mail: mwcausey@msn.com

g 2010; 24: 556-561j.acvfr.2010.12.045ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

est n�ecessaire en plus du d�egagement de la partie

compressive de l’insertion m�ediale du muscle

gastrocn�emien. Nous pr�esentons trois cas de SPPF,

un se produisant chez un jeune homme en bonne

sant�e, un autre bilat�eral chez une jeune femme en

bonne sant�e, et le troisi�eme chez un homme actif.

Comme nous le d�emontrerons dans ces trois cas en

utilisant l’�echodoppler perop�eratoire, les limites

appropri�ees de la r�esection de l’insertion m�ediale dugastrocn�emien ont �et�e d�efinies, r�ealisant une

correction chirurgicale d�es l’op�eration initiale et

limitant de ce fait le risque de r�esection insatisfai-

sante et de persistance des symptomes. En plus,

l’analyse directe perop�eratoire du mur art�erielpoplit�e permet d’�evaluer les modifications intimales

de l’art�ere poplit�e qui seraient compatibles avec les

traumatismes r�ep�et�es vus dans le SPPF.

1ER CAS CLINIQUE

Un homme de 48 ans s’est pr�esent�e �a notre consultation

de chirurgie vasculaire avec une histoire de quatre ans de

douleur bilat�erale du genou et d’engourdissement de

jambe gauche �a la course. Il avait �et�e pr�ec�edemment

�evalu�e en chirurgie orthop�edique et en neurologie, sans

anomalies identifi�ees sur l’IRM lombaire, et avec une

�etude normale de la conduction nerveuse. Il a �et�e alors

Fig. 1. Surveillance �echodoppler �a la fin de l’op�eration,d�emontrant des modifications de la paroi art�eriellepoplit�e secondaire aux traumatismes r�ep�et�es.

Vol. 24, No. 4, 2010 Strat�egie de traitement du SPPF 607

envoy�e au service de chirurgie vasculaire, o�u il avait un

index de pression systolique (IPS) normal (>1), mais un

test sur tapis roulant montrait que ses pressions systoli-

ques de cheville passaient de 149 �a 91 mmHg apr�esexercice. L’angiographie montrait un r�etr�ecissement

significatif de l’art�ere poplit�ee gauche �a la dorsiflexion

active du pied gauche, compatible avec un syndrome de

poplit�ee pi�eg�ee. Il n’avait aucune autre histoire m�edicaleou chirurgicale significative.

En perop�eratoire, aucune pathologie anatomique

anormale n’a permis d’expliquer son syndrome de pi�egepoplit�e et le patient a subi la r�esection de l’insertion

m�ediale du muscle gastrocn�emien pour son SPPF. Apr�esce qui semblait au chirurgien vasculaire une r�esectionclinique suffisante, desmanœuvres d�eclenchantes avec un�echodoppler perop�eratoire ont �et�e ex�ecut�ees. Des vitessesnormales �etaient montr�ees par l’�echodoppler en position

neutre ; cependant, avec la dorsiflexion active du pied,

l’�echographie de l’art�ere poplit�ee montrait une perte du

signal Doppler. Unee r�esection compl�ementaire de

l’insertion m�ediale du gastrocn�emien �etait faire en utili-

sant l’�echodoppler pour confirmer des vitesses systoliques

inchang�ees dans l’art�ere poplit�ee au repos et avec dorsi-

flexion plantaire. En plus, des modifications intimales de

la paroi de son art�ere poplit�e �etaient vues �a l’�echodoppler(Fig. 1). Les suites postop�eratoires ont �et�e simples avec des

signaux triphasiques palpables et audibles au Doppler

dans les art�eres p�edieuses et tibiales post�erieures avec et

sans manœuvres provocatrices. Il remarchait le 2e jour

postop�eratoire et avait une r�esolution des symptomes avec

la confirmation subjective et objective au cours de toutes

ses visites de suivi.

2E CAS CLINIQUE

Une femme en bonne sant�e de 38 ans a �et�e adress�ee �a notreconsultation de chirurgie vasculaire avec des douleurs

bilat�erales des mollets �a la marche d�es 30 m�etres. Les

symptomes �etaient pr�esents par intermittence depuis

5 ans, mais au cours des 3 mois pr�ec�edent la consultation,

les symptomes avaient augment�e et avaient limit�e la

marche �a 30 m�etres. Ses ant�ec�edents m�edicaux �etaientsans particularit�e ; cependant, elle avait un ant�ec�edent detabagisme �a 10 paquets-ann�ees et des ant�ec�edents fami-

liaux significatifs de maladie vasculaire p�eriph�erique. Surl’examen initial elle avait un examen normal des pouls,

mais �a la flexion plantaire active il y avait une abolition

des pouls p�edieux de facon bilat�erale. L’�echodoppler �etaitfaire montrait une diminution des vitesses systoliques

maximales �a la flexion plantaire active, la gauche �etantsensiblement plus s�ev�ere que la droite. L’angioscanner ne

montrait aucune anomalie anatomique de ses art�erespoplit�ees ou de la musculature poplit�ee. L’angiographieavec des manœuvres provocatrices a �et�e r�ealis�ee, et �etaitcompatible avec un syndrome de pi�ege poplit�e bilat�eralavec occlusion art�erielle �a la flexion plantaire, plus s�ev�eredu cot�e gauche (Fig. 2) compar�e �a la droite. Elle a �et�eop�er�ee, avec une exploration poplit�ee gauche. En per-

op�eratoire, elle n’avait aucune pathologie (c-a-d SPP I �a V).

Cela �etait donc compatible avec un SPPF (Fig. 3). Une

r�esection partielle de l’insertion m�ediale du muscle gas-

trocn�emien a �et�e ex�ecut�ee. M�edicalement, la myectomie

semblait suffisante, sans zones compressives palpables sur

l’art�ere. L’�echodoppler a �et�e ex�ecut�ee au-dessus de l’art�erepoplit�ee montrait que la r�esection du gastrocn�emien �etaitsuffisante et qu’il n’y avait aucun changement des vitesses

maximales dans l’art�ere poplit�ee avec les manœuvresprovocatrices.Enplus, il n’y avait aucunemodificationde la

paroi art�erielle de l’art�ere poplit�ee. Elle est sortie le 2e jour

postop�eratoire sans complication et revue au cours du suivi

avec une r�esolution des symptomes du cot�e gauche

mais avec une claudication de sa jambe droite, qui limite

maintenant ses activit�es quotidiennes.Lors de l’exploration de son art�ere poplit�ee droite, elle

s’est av�er�ee n’avoir aucune anomalie anatomique, encore

compatible avec un SPPF, et a subi plus tard une r�esectionde l’insertion m�ediale du muscle gastrocn�emien.

L’�echodoppler apr�es cette r�esection a continu�e de montrer

une compression de l’art�ere poplit�ee aux manœuvres pro-vocatrices en d�epit d’une r�esection clinique appropri�ee(Fig. 4). Une r�esection compl�ementaire de l’insertion

m�ediale du muscle gastrocn�emien �etait r�ealis�ee, et apr�es iln’y avait aucune diminution des vitesses sur l’�echodoppleravec des manœuvres provocatrices. Elle a eu des suites

simples, une r�esolution clinique des symptomes, et une

confirmation �echodoppler objective de vitesses normales

aux manœuvres provocatrices en postop�eratoire.

Fig. 2. Arret du flux traversant les art�eres poplit�ees de facon bilat�erale �a la flexion plantaire.

Fig. 3. Exploration post�erieure ne d�emontrant aucune anomalie anatomique mais une hypertrophie du muscle

gastrocn�emien ( gauche). R�esection de l’insertion m�ediale du muscle gastrocn�emien (droite).

608 Causey et al. Annales de chirurgie vasculaire

3E CAS CLINIQUE

Le troisi�eme patient �etait un homme de 53 ans qui s’est

pr�esent�e avec une claudication �a l’effort. Ses symptomes

avaient empir�e progressivement jusqu’�a limiter sa

capacit�e �a courir. Les IPSmontraient une chute de 1 �a 0,66apr�es 2 minutes, avec des symptomes associ�es de claudi-

cation. Une art�eriographie a confirm�e de la compression

totale de l’art�ere poplit�ee au-dessus du genou. Il a �et�e alorsop�er�e pour exploration poplit�ee, et aucune anomalie

anatomique n’a �et�e d�etect�ee. Un �echodoppler a �et�eobtenu, et il a subi une myomectomie initiale de l’inser-

tion m�ediale du gastrocn�emien suivi de l’analyse

�echodoppler. Etant donn�e la persistance de la compression

d�emontr�ee par la r�eduction significative des vitesses sys-

toliques maximales, une r�esection additionnelle du mus-

cle gastrocn�emien a �et�e ex�ecut�ee, permettant d’obtenir

une stabilit�e des vitesses systoliques maximales dans tous

les mouvements et les manœuvres provocatrices. En

postop�eratoire, il est sorti et a eu une r�esolution de ses

symptomes au cours du suivi.

DISCUSSION

En 1985, Rignault et al.1 ont d�ecrit la premi�ere fois leSPPF. L’hypertrophie du muscle gastrocn�emien �etaitla conclusion coh�erentede cette s�erie. LevienetLewis2

ont ensuite d�ecrit le pi�ege poplit�e fonctionnel et l’ont

ajout�e �a la classification standard de pi�ege poplit�ecomme le type de pi�ege VI. En 1992, Turnipseed et

Pozniak3,4 ont d�ecrit des r�esultats communs vus avec

le SPPF. Ils ont constat�e qu’il n’y avait aucun

symptome en position neutre et que la dorsiflexion

Fig. 4. Echodoppler au repos (sup�erieur gauche) avec

diminution du flux maximal �a la dorsiflexion apr�es la

r�esection clinique initiale (sup�erieure droite). Nouvelle

myomectomie sans modification du flux dans toutes les

gammes de mouvement (inf�erieur gauche). Test des IPS au

cours du suivi.

Vol. 24, No. 4, 2010 Strat�egie de traitement du SPPF 609

causait la compression des vaisseaux poplit�es par

les muscles gastrocn�emiens hypertrophiques. Ces

symptomes �etaient r�esolus apr�es la r�esection partielle

de l’insertion m�ediale du muscle gastrocn�emien. Ils

ont pr�esum�e que ce pi�ege se produisait en raison de la

compressiondupaquetneurovasculaire poplit�e contrel’angle lat�eral de l’arcade sol�eaire et le condyle lat�eraldu tibia. L’incidence du SPPF est inconnue, mais dans

une s�erie 0,25% de tous les patients r�ef�er�es pour

douleur demembre inf�erieur avaient un diagnostic de

SPPF.5

La classification du pi�ege poplit�e est bas�ee sur le

d�eveloppement embryologique de l’art�ere poplit�ee.Normalement, l’art�ere poplit�ee se forme apr�es la

migration de l’insertion m�ediale du muscle gas-

trocn�emien. Si l’art�ere se forme pr�ematur�ement, la

migration m�ediale du gastrocn�emien d�eplaceral’art�ere en interne. Quand les insertions du gas-

trocn�emien sont normales, il s’agit d’un pi�ege de

type I ; mais quand il y a une insertion anormale du

muscle gastrocn�emien sur le f�emur, il s’agit d’un

pi�ege de type II. Quand les reliquats m�esodermiques

de l’art�ere poplit�ee sont laiss�es dans la fosse poplit�ee,une insertion anormale du muscle ou une bande

fibreuse se produit et peut comprimer l’art�erepoplit�ee (type III). Le type IV se produit quand le

r�eseau sanguin embryologique persiste pro-

fond�ement sous le muscle poplit�e et l’art�ere est

comprim�ee �a ce niveau. Le type V se produit avec

l’une des anomalies anatomiques ci-dessus et une

compression impliquant l’art�ere et la veine

poplit�ees.Le SPPF se produit quand il n’y a aucune des

anomalies anatomiques mentionn�ees ci-dessus

expliquant la compression de l’art�ere poplit�ee. Cetype peut etre secondeaire �a l’hypertrophie du gas-

trocn�emien, �a la compression de l’art�ere poplit�ependant qu’elle traverse l’arcade sol�eaire, ou �a la

compression contre le condyle lat�eral du tibia �a la

contraction du muscle gastrocn�emien. Les domma-

ges qui se produisent avec le pi�ege poplit�e fonc-

tionnel m�eneront aux memes modifications

pari�etales du vaisseau qui se voient dans les types IV.

Le diagnostic d�epend des manœuvres provocatricespour �evaluer une diminution du flux sanguin

p�edieux. La quantit�e de muscle �a r�es�equer afin de

s’assurer qu’il n’y a aucune compression r�esiduelle,et les traumatismes r�ep�et�es de l’art�ere poplit�e restent�a etre d�etermin�es.

Notre prise en charge du pi�ege poplit�e fonctionnelest d�ecrite sur la Figure 5. Au d�epart, un historique

complet et un examen physique utilisant des

Examen clinique avec manoeuvres provocatrices(Flexion plantaire et dorsiflexion active/passive)

ICB à l'eeffort>0,9

<0,9

Envisager d'autrescauses decludication

Modification positionnelledu pouls, examen ouhistoire évocateurs de SPPF

Angio CT ouARM

Piège poplité deType I-V

Anomalie anatomique

Pas d'anomalieanatomique

Angiographie

Exploration pour SPPF

Occlusion de l'artère poplitéelors des manoeuvres provocatrices

Pas de compression de l'artère poplitée Envisager unautre diagnostic

Duplex peropératoire pour guiderl'étendue de la résection du musclegastrocnémien

Fig. 5. Prise en charge de SPPF. MRA, angiographie par r�esonance magn�etique.

610 Causey et al. Annales de chirurgie vasculaire

manœuvres provocatrices (dorsiflexion plantaire

actives/ et passives) devraient etre ex�ecut�es. L’exa-men non invasif des IPS devrait etre ensuite obtenu

et, si inf�erieur �a 0,9, un angioscanner ou une Angio

IRM devraient etre ex�ecut�e pour identifier les types

de SPP I �a V. Si aucune anomalie anatomique n’est

pr�esente, une angiographie avec des manœuvresprovocatrices devrait etre obtenue pour identifier le

secteur exact de la compression art�erielle poplit�e.Quand la compression est pr�esente, l’exploration

devrait alors etre effectu�ee avec l’utilisation de

l’�echodoppler perop�eratoire pour guider l’ampleur

de la r�esection du gastrocn�emien.

Dans notre s�erie de cas, les trois patients se sont

av�er�es n’avoir aucune anomalie anatomique �al’imagerie pr�eop�eratoire ou �a l’inspection visuelle

perop�eratoire de l’art�ere. �A l’aide de l’�echodopplerperop�eratoire, les limites appropri�ees de la r�esection�etaient identifiables sans angiographie de contraste

ou imagerie postop�eratoire. Apr�es myomectomie

initiale, il n’y avait aucune compression palpable ou

visuelle de l’art�ere poplit�e. Avec les constatations del’�echodoppler perop�eratoire, le premier cas a

d�emontr�e avoir davantage besoin de r�esection apr�esla r�esection clinique initiale. Dans le deuxi�eme cas,

l’�echodoppler perop�eratoire pouvait d�emontrer que

la r�esection �etait suffisante pour empecher d’autres

symptomes de pi�ege poplit�e fonctionnel du cot�egauche et faciliter la r�esection appropri�ee du cot�e

droit. Le dernier patient a d’abord eu une r�esectionclinique appropri�ee, mais l’�echodoppler per-

op�eratoire a permis de d�efinir de l’insertion m�edialedu muscle gastrocn�emien qui n�ecessitait une

r�esection compl�ete.En plus de la confirmation de la r�esection

appropri�ee dans tous les cas, il y avait une modifica-

tion intimale vu dans le premier cas (Fig. 1). Cette

modification intimale d�emontre que des change-

ments se produisent dans le vaisseau poplit�e en cas de

pi�egepoplit�e fonctionnel.Cesmodifications intimales

se produisent par le traumatisme r�ep�et�e de l’art�ere etprogressent en trois �etapes diff�erentes. Les �etapes seproduisent progressivementpar lan�eovascularisationet l’infiltration par des cellules inflammatoires, et par

le d�epot de fibrose et de collag�ene, menant �a la

destruction pari�etale du vaisseau. Avec chaque con-

traction du muscle l’art�ere est soumise �a une con-

trainte et devient graduellement plus compromise. La

classification traduit l’ampleur de l’atteinte pari�etaleart�erielle, avec l’�etape 1 impliquant l’adventice,

l’�etape 2 la m�edia, et l’�etape 3 la couche intimale.2

Les cas rapport�es ici recommandent l’utilisation

de l’�echodoppler perop�eratoire au cours de la myo-

mectomie pour pi�ege poplit�e fonctionnel, comme

d�eterminant quelle quantit�e d’insertion m�ediale du

muscle gastrocn�emien est �a r�es�equer. Cette s�erie de

cas sugg�ere que l’�evaluation clinique perop�eratoiren’est pas un bon indicateur de la r�esection de

Vol. 24, No. 4, 2010 Strat�egie de traitement du SPPF 611

muscle. La r�esection insuffisante chez les patients

peut entrainer une persistance des symptomes et le

traumatisme r�ep�et�e de la paroi art�erielle.

R�EF�ERENCES

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