d'une soirée de bibliographie dinatoire.. introduction trachéotomie = pratique courante de...

D'une Soirée de Bibliographie Dinatoire.

Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalentele jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Introduction

Trachéotomie = pratique courante de réanimation

Plus facile et plus fréquente depuis l'avènement de la percutanée (TPC)

Bénéfices théoriques multiples : sevrage, sédation, hygiène, confort, infections

Bénéfices réels font encore débat, encore plus lorsque l'on aborde le problème de la trachéotomie précoce

Patients de chirurgie cardiaque nécessitant une ventilation de plus de quelques jours = groupe idéal pour tester la TPC précoce ?


Méthode

Prospectif, contrôlé, randomiséMonocentrique juin 2006 – mars 2009

Inclusion des patients ventilés à J4 si le sevrage n'est pas envisagé dans la semaineTPC immédiate (24H) vs TPC éventuelle après J15

Protocole de sevrage ventilatoire et de la sédation

Exclus : mineurs, femmes enceintes, ventilés en préop, assistance circulatoire, diathèse hémorragique (INR > 1,5 – pq < 50 G/L), AVC, SAPS II > 80, LATA, infection locale, carotide

Ratio IDE = 1 : 2,25Dr Arnaud ROUSSIAUX – PHAR – 1372 Réanimation Polyvalente

le jeudi vingt-cinq aout deux-mil-onze – Hôtel le Bellepierre

Méthode

OBJECTIFS Iaire : survie & ventilation non assistée (60 j)

OBJECTIFS 2aire : mortalité (28 j, 60 j & 90 j) & jours sans ventilation (28 j & 90 j), durée de ventilation, durée de séjour en réa / hôpital, journées sans prothèse trachéale (60 j), incidents de sondes & canules, SOFA, amine, EER.

Recueil : sédation prescrites, score de sédation, infections, antibiotiques, confort, force musculaire, complications trachéales

Recueil ultérieur (mai – juin 2010) : qualité de vie, evaluation psychosociale de tous les survivants à J90


Résu

ltats

Résultats

Groupes : comparables SAUF : + transplantés I+ redux I dans le groupe TPC PRECOCE+ EER I

27 % du groupe intubation secondairement trachéotomisés

PAS de différence de jours sans ventilation à J60

PAS de différence de mortalité à J28, J60, J90

PAS de différence pour : jours sans ventilation à J28 ou J90, jours sans prothèse trachéale, durée de ventilation ou de séjour, taux de PAVM, infections stomiales ou sternales, septicémies, antibio!


Résultats

Intubation prolongée =+ extubation & décanulation accidentelle+ doses cumulées de sédatifs & plus de recours aux neuroleptiques+ de jours sédatés : - 20 % si TPC précoce

TPC précoce = fauteuil, nutrition orale plus précoces, meilleur confort (IDE).

Complication grave de la technique : 1 vs 1Autres effets adverses comparable

Survie à long terme :Scores de QdV comparables = population généraleAnxiété sévère ou dépression : 16 – 30 %Peu ou pas de stress post-traumatique, pas de troubles pharyngés


Résultats


Résu

ltats

Discussion

PAS d'incidence de la durée de sédation sur la durée de ventilation ?- 20 % de jours sédatés (TPC précoce)➜ polyneuropathie déjà acquise➜ protocole de sevrage d'intubation prolongé "trop" performant

PAS d'incidence de la dose de sédation sur la morbi-mortalité ?d'autres études semblent le prouver…

Survie globale & score de QdV meilleurs que pour d'autres pathologies


Discussion

PAS d'incidence sur la fréquence des PAVM ?

Donnée récurrente dans la biblio récente…

PAS d'incidence sur la fréquence des autres infections

= PAS d'argument pro/con TPC sur le sujet septique.


Discussion

Cette étude contribue à calmer le jeu quant à l'engouement pour la TPC : ni tout blanc, ni tout noir!

Limite : monocentrique (biais de recrutement)

Limite : amélioration des pratiques de réa surtout pour le sevrage de sédation (effet "étude") à contribué à diminuer le bénéfice de la TPC

Limite : 27 % du groupe intubation finalement trachéotomisé aussiCela "dilue" un potentiel effet délétère de l'intubation plus prolongée(seulement 1/3 des patients n'ont pas eu de trachéo).


ConclusionTPC précoce vs intubation prolongée sans effet sur la durée de ventilation mécanique sans effet sur la durée d'hospitalisation en réa ou ailleurs sans incidence sur la fréquence des infections

associée à un moindre recours à la sédation, en dose et en durée

associée à un moindre recours aux neuroleptiques améliore le confort, l'analgésie et augmente l'accès à la

nutrition orale

peut-être trop précoce dans les deux groupes pour laisser les complications les plus graves apparaître ?


d'une soirée de bibliographie dinatoire.. introduction trachéotomie = pratique courante de...

Documents