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DU IST 2006S Matheron
Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant
Pr S Matheron
Service des maladies infectieuses et tropicales
CHU Bichat - Claude Bernard
DU IST 2006S Matheron
Transmission mère-enfant 15-35% sans traitement1600 enfants infectés par jour
DU IST 2006S Matheron
Environ 14 000 nouvelles infection VIH par jour en 2004
2000 chez des enfants de < 15 ans
12 000 chez des personnes âgées de 15 à 49 ans,
parmi lesquelles
50% femmes
50% âgés de 15 à 24 ans
DU IST 2006S Matheron
• Children living with HIV
• New HIV infections in 2004
• Deaths due to AIDS in 2004
End-2004 global HIV and AIDS estimatesChildren (<15 years)
2.2 million [2.0 – 2.6 million]
640 000 [570 000 – 750 000]
510 000 [460 000 – 600 000]
DU IST 2006S Matheron
Transmission mère-enfant
Mécanismes et moment de la TME 3 voies de transmission possibles
– in utero, par passage trans-placentaire
– pendant l ’accouchement (voie basse) • exposition au sang et aux sécrétions vaginales
• ingestion de sécrétions)
– par le lait
DU IST 2006S Matheron
Mécanismes de transmission materno-foetaleMécanismes de transmission materno-foetale
Transplacentaire :Transplacentaire :- microtransfusions- microtransfusions- hémorragie- hémorragie- chorioamniotite- chorioamniotite
Transplacentaire :Transplacentaire :- microtransfusions- microtransfusions- hémorragie- hémorragie- chorioamniotite- chorioamniotite
Voie ascendante :Voie ascendante :- infections cervicovaginales- infections cervicovaginales- rupture prématurée des mb- rupture prématurée des mb- accouchement (J1>J2 X3)- accouchement (J1>J2 X3)
Voie ascendante :Voie ascendante :- infections cervicovaginales- infections cervicovaginales- rupture prématurée des mb- rupture prématurée des mb- accouchement (J1>J2 X3)- accouchement (J1>J2 X3)
DU IST 2006S Matheron
Transmission Mère Enfant
Moments de la transmission mère-enfant* (Rouzioux C, Costagliola D et al)
allaitement :
5 à 15% des infections périnatales
0
10
20
30
40
50
60
70
T-32 T-28 T-24 T-20 T-16 T-12 T-8 T-4 Acc
pourcentage d'enfants contaminés
DU IST 2006S Matheron
Estimation du moment de la transmissionEstimation du moment de la transmission
<14SA 14-36SA36SA autravail
Travail75 noninfectés
25 infectés
100
99 95 83
41 12 8
D’après Kourtis AP, JAMA ,Feb14,2001;285-6
DU IST 2006S Matheron
Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH
• En l ’absence de traitement
études de cohorte TME VIH-1 • Cohorte pédiatrique française
(n=1657) 21 %(IC95%) (16-26)
• Gambie (n=201) 21% (IC95%) (12.7-31.5)
• Côte d ’Ivoire (n=86) 24.7% (IC95%) (15.8-33.7)
DU IST 2006S Matheron
grossesse
15%
5% 10%
allaitement
Moments de la Transmission VIH
From R. Tubiana
DU IST 2006S Matheron
0
5
10
15
20
25
30
35
40
France
ECSSwitzerland
USA (ACTG076)
USA (Fl)
USA (NYC)
Thailand
HaitiRwanda (K)
Rwanda (B)
Ouganda
Zambia
Zaire (1)
Zaire (2)
Congo
Kenya
Cote d'Ivoire
Mother-to-Child HIV Transmission RatesNo Intervention
DU IST 2006S Matheron
Transmission Mère - Enfant
• Facteurs influençant le risque de TME– Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2
– Maternels CD4statut clinique
Charge virale
– Médicamenteux : traitement antirétroviral
– Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement
– Allaitement
DU IST 2006S Matheron
Sous type viral
• VIH-1: ?
• HIV-2 moins transmissible que VIH-1
Blackard JT, et al. Virology 2001;287:261-5
Effect independent of maternal CD4 at enrollment.
DU IST 2006S Matheron
Taux de Transmission Mère - Enfant du VIH
• En l ’absence de traitement
études de cohorte TME VIH-2 TME VIH-1
• Cohorte pédiatrique française (n=1657) 0 % 21 %
(IC95%) (0-11) (16-26) p<0,005
• Gambie (n=201) 4% 21% (IC95%) (1.7-7.7) (12.7-31.5)
• Côte d ’Ivoire (n=86) 1.2% 24.7% (IC95%) (0-3.5%) (15.8-
33.7)
DU IST 2006S Matheron
Transmission Mère - Enfant
• Facteurs influençant le risque de TME– Virologiques : VIH-1/VIH-2
– Maternels CD4statut clinique
Charge virale
– Médicamenteux : traitement antirétroviral
– Facteurs obstétricaux dont le mode d’accouchement
– Allaitement
DU IST 2006S Matheron
Taux de transmission selon le taux de CD4
0
5
10
15
20
25
30
pour
cent
age
d'en
fant
s co
ntam
inés
CD4<200 200 à 500 CD4 > 500
DU IST 2006S Matheron
Taux de transmission Taux de transmission selon la charge viraleselon la charge virale
SEROGEST (sans traitement) SEROGEST (sans traitement)
Taux de transmission Taux de transmission selon la charge viraleselon la charge virale
SEROGEST (sans traitement) SEROGEST (sans traitement)
05
1015202530
<10.000 10.000 à100.00
>100.000HIV ARNcopies/ml
Taux de transmission
DU IST 2006S Matheron
1%6%
11%
21%
32%
0
10
20
30
40%
Tra
nsm
issi
on
<400 400-3000
3000-40000
40000-100000
>100000
Charge virale maternelle à l’accouchement
Importance de la CV plasmatique à l’accouchement
Blattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4)WITS study, 1990-1999
DU IST 2006S Matheron
Facteurs prédictifs de TME sous traitementCD4 et CV en fin de grossesse
12.34.12.8 >=25,000
CD4 /mm3
1.20.60.6 >400
7.60.81.6 201-400
16.49.01.4 <=200
2.22.60.0 4000-24,999
1.80.00.0 <400
PL-PL ( %)NVP-PL (%)NVP-NVP (%)Charge virale (cp/ml)
Taux de transmission
Lallemant et al,
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Transmission Mère - Enfant
• Facteurs influençant le risque de TME
• Virologiques : VIH-1/VIH-2
• Maternels CD4
statut clinique
Charge virale
• Médicamenteux : traitement antirétroviral
• Facteurs obstétricaux - mode d’accouchement
• Allaitement
DU IST 2006S Matheron
DU IST 2006S Matheron
Transmission Mère - Enfant
• Facteurs influençant le risque de TME– Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2
– Maternels CD4statut clinique
Charge virale
– Médicamenteux : traitement antirétroviral
– Facteurs obstétricaux • Infections cervico-vaginales
• durée de rupture des membranes
• prématurité,
• chorio-amnotite,
• mode accouchement
– Allaitement
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Infections cervico-vaginalesInfections cervico-vaginales
• Augmentent le risque de TME– Détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales
corrélée à la présence d ’une infection cervicovaginale
– candidose symptomatique ou vaginose à la dernière visite anténatale corrélée avec le risque de transmission maternofoetale du VIH
– charge virale et taux de candidose vaginale plus élevé dans les lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant
– risque de TME corrélé à la présence d ’ulcérations
cervico-vaginales, indépendamment de la charge virale plasmatique
DU IST 2006S Matheron
Durée de rupture des membranes Méta-analyse de 15 études
The International perinatal HIV Group. AIDS 2001;15:357-368
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
taux deTME
hours
% Transmission
DU IST 2006S Matheron
Taux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œufTaux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œufEPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)EPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)
Taux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œufTaux de transmission selon la durée d ’ouverture de l ’œufEPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)EPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)
0
5
10
15
20
25
0 0 à 4 H 4 à 12 H 12 à 24 H > 24 H
Taux de transmission
DU IST 2006S Matheron
PrématuritéPrématurité
• Prématurité < 34 SA associée avec le risque de TMF – cause ou conséquence de l’infection du fœtus ?
DU IST 2006S Matheron
ChorioamniotiteChorioamniotite
• Chorioamniotite “chronique” à membranes intactes – peut être la conséquence d’une vaginose bactérienne
– peut être responsable d’un accouchement prématuré
• Chorioamniotite aigüe – conséquence d’une rupture prolongée de la poche des eaux
• soit pendant le travail
• soit avant terme en cas de rupture prématurée des membranes
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Autres facteurs obstétricauxAutres facteurs obstétricaux
• Cerclage du col• Amniocentèse ( Serogest)
• Liquide amniotique sanglant ou hémorragie pendant le travail ( Serogest)
• ……
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Mode d ’accouchement
• Meta-analyse de 15 études prospectives(N Engl J Med)
– 8533 couples mère-enfant
– 2332 traités par ARV (28%)
– césarienne associée à diminution significative du risque de TMF
odds ratio: 0.43 (IC95%: 0.33-0.56)
– césarienne + ARV diminue le risque de 87% TME OR
Voie basse C. urgence C. programmée
16,8 % 16,2 % 8,2 %
0,43
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Transmission materno-foetaleCohorte française
pas d’AZT AZT
n 1917 902
% p % p
infection vaginale 15 - 21 0,002 6 -7 NS
age gestationnel 16 - 22 0,04 6 -8 NS
rupture des mbanes 16 - 20 0,04 5 -9 NS
fièvre 17 - 28 0,003 6 -3 NS
liq amniotique sangl 15 - 47 0,001 5 - 12,5 0,03
mode accouchement
- vaginal 17,5 6,6
- césar. urgence 16,6 11,4
- césar.programmée 17,5 0,8 0,8 0,002
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European Randomized Mode of Delivery Trial:Elective Cesarean at 38 Weeks vs Vaginal
Delivery
11%
2%
10%9%
2%
0
5
10
15
% T
ran
smis
sio
n
RandomizedAssignment
As ActuallyDelivered
VaginalUrgent CesareanElective Cesarean
European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035-9
N=3700 deliveries
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Transmission Mère - Enfant
• Facteurs influençant le risque de TME– Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2
– Maternels CD4statut clinique
Charge virale
– Médicamenteux : traitement antirétroviral
– Facteurs obstétricaux • Infections cervico-vaginales
• durée de rupture des membranes
• prématurité,
• chorio-amnotite,
• mode accouchement
– Allaitement
DU IST 2006S Matheron
0
10
20
30
40
50
Italy European France Nairobi Brazil South Africa
Breast feeding
Formula feeding
HIV Transmission rates in breast-feeding and non breast-feeding mothers
DU IST 2006S Matheron
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Birth 6 weeks 14weeks
6 months 12months
24months
Nduati R,et al. JAMA 2000;283:1167-1174
Transmission Rate (%)Breast fedCompliance: 96%
Mortality: 24.4%
Formula fedCompliance: 70%
Mortality: 20.0%
Randomized Trial of Formula vs. Breast Feeding
(n=204)
(n=197)
Birth 6wks 14wks 6mo 12mo 24mo Age
16% excess risk
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Allaitement
• bénéfice/ risques allaitement artificiel
sevrage• Allaitement artificiel recommandé dans les pays
du nord
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Transmission Mère - Enfant
• Facteurs influençant le risque de TME– Virologiques : sous-types de VIH-1; VIH-2– Maternels CD4
statut cliniqueCharge virale
Statut nutritionnel, vitaminique– Médicamenteux : traitement antirétroviral– Facteurs obstétricaux
• Infections cervico-vaginales• durée de rupture des membranes• prématurité, • chorio-amnotite, • mode accouchement
– Allaitement
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Influence de la grossesse surl'évolution de l'infection par le V.I.H
• Pas d'aggravation en cas d'infection asymptomatique
durée moyenne de latence clinique identique dans les 2 sexes
• Risque évolutif en cas d'infection symptomatique
- sévérité du déficit immunitaire- ancienneté de l'infection- traitements prophylaxie d'I.O
traitement antirétroviral
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Progression de la maladie et Progression de la maladie et grossessegrossesse
Progression de la maladie et Progression de la maladie et grossessegrossesse
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6années
asym
ptom
atiq
ues
no pregnancypregnacy
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Conséquences de l’infection par le VIH sur la grossesse
pas d'augmentation de
- avortements spontanés- accouchements prématurés- hypotrophie foetale
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GROSSESSE / INFECTION V.I.HTraitement de la mère
Par rapport aux indications admises en dehors de la grossesse
• Indications des traitements préventifs de pneumocystose et toxoplasmose: identiques
• Indications du traitement antirétroviral (AZT): identiques + prévention de la transmission materno-foetale
• Indications de traitement curatif d'infection opportuniste ou non: identiques
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Problèmes associés à l'infection par le V.I.H
• annonce du diagnostic
• information sur:
• le potentiel évolutif de l'infection• l'intéret du suivi médical, des examens, des traitements
• les modes de transmission, les modes de prévention
• le risque de transmission materno-foetale et la prévention• la prise en charge pédiatrique, le diagnostic chez l'enfant
•Au 1° trimestre, information sur interruption de grossesse
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Problèmes associés à l'infection par le V.I.H
• Dépistage et, le cas échéant, prise en charge - du (des) partenaire(s)- des enfants
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Particularités : annonce
• Annonce du diagnostic– HIV = SIDA dans l’esprit de beaucoup
SIDA = mortSIDA = pas de possibilité de grossesse ultérieure
• Annonce du diagnostic à l’entourage– Partenaire
• Information, Dépistage, Information sur les risques pour l’enfant, l’intérêt du traitement PTME
– Famille– Enquête VESPA :
• Hommes et femmes originaires d’Afrique de l’ouest sont les plus nombreux à maintenir totalement le secret
– Hommes : 24%; femmes : 12%
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Particularités : annonce
• Difficultés d’annonce du diagnostic à l’entourage– Secret, tabou,
• risques de discrimination, répudiation
• isolement
• difficultés de recours aux associations
– Annonce différée après la grossesse• Difficultés de conservation du secret s’aggravent au moment de
l’allaitement, après l’accouchement
– Solutions ?• Aide à l’annonce, accompagnement
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Suivi pendant la grossesse et le post-partum
• Prise en charge multidisciplinaire
• Surveillance obstétricale– grossesse à risque : /mois à partir du 2ème trimestre
• Recherche et prévention des facteurs de risque d’accouhement prématuré
• Détection et traitement des IST
• Echographie morphologique fœtale
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Deuxième et troisième trimestre
• Suivi de la grossesse :– mensuel
– surveillance :• CV et CD4 1 fois par trimestre
• tolérance des antirétroviraux
• suivi obstétrical
– diminuer le risque d ’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes
– éviter les gestes invasifs (PLA, PSF, VME)
– discuter de la césarienne
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Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH
Prise en charge obstétricale
Femme
Prise en charge de l'infection V.I.H
Prise en charge de l'enfant
infectiologue
ObstétricienSage-femme
pédiatre
assistant social
psychologue