Du bon usage desneuroleptiques en geacuteriatrie

Deacuteclaration drsquointeacuterecirct aucun

olivierdrunataphpfr

08 octobre 2015 Paris

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Introduction

bull Pas de geacuteronto-psychiatre ou psycho-geacuteriatre patenteacute

bull 1 geacuteriatre pour 66 MG (1537 dont 76 drsquohospitaliers DRESS 012014)

bull Une prescription tregraves freacutequenteo 16 de la population 39 des meacutedicaments consommeacutes (CNAM 2001)o Consommation de psychotrope en France 41 apregraves 65 ans (Paquid 1993)o 55 des femmes et 33 des hommes gt 70 ans (CNAM)o Consommation de psychotropes X 15 - 2 en institution (USA) (Herschmann JAGS 1995)o Neuroleptiques lt 10 (domicile) 213 (EHPAD) (Fourrier et al 1996)

bull Le MG est principal prescripteur 70

bull Les essais cliniques ne couvrent pas toutes les situations pratiques rencontreacutees par le meacutedecin

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Quand les neuroleptiques ne sont pas indiqueacutes

bull Trouble anxieux geacuteneacuteraliseacutebull Etat de paniquebull Hypochondriebull Deacutepression majeure sans signe psychotiquebull Troubles du sommeilbull Irritabiliteacute hostiliteacute en dehors drsquoun syndrome psychiatrique

caracteacuteriseacute (cf le querelleur finlandais )bull Mal des transportbull Douleur neuropathiquebull Nauseacutees et vomissementsLe ratio beacuteneacuteficerisque est deacutefavorable le neuroleptique nrsquoest pas

particuliegraverement efficace Son faible potentiel ne lrsquoemporte pas sur les freacutequents effets secondaires observeacutes chez la personne acircgeacutee

4 Use of antipsychotics among nonagenarian residents in long-term institutional care in Finland Age Ageing 2006 Sep35(5)508-13

Alanen HM Finne-Soveri H Noro A Leinonen E

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Le risque drsquoeffets indeacutesirables est majeur chez le sujet acircgeacute

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bull darr premier passage heacutepatique uarr biodisponibiliteacute

bullMeacutedicaments lipophiles (masse Grasse 14 agrave 20 ans contre 30 agrave 70 ans)

bullRetard drsquoaction risque drsquoaccumulation relargage tardif uarr dureacutee drsquoaction

bullForte liaison proteacuteique (90 et +) uarr toxiciteacute en cas de deacutenutrition

bullDemi-vie longue ( 20 agrave 40h en moyenne)

bullElimination reacutenale

Manciaux MA Theacuterapeutiques meacutedicamenteuses en geacuteriatrie 1993 Roche J Rev de Geacuteriatrie 200328 827-35

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Dys-

kineacutesies

aigueumls

Syndrome

parkinsonien

Akathisie Dyskineacutesies

tardives

Epilepsie Prise

de poids

Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets

anticholinergiques

Allongement

du QT

Halopeacuteridol Haldolreg

+++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +

Chlorpromazine Largactilreg

+ + + + + + ++ + 0 +++ +

Rispeacuteridone Risperdalreg

+ + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +

Aripiprazole Abilfyreg

0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Clozapine Leacuteponexreg

0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +

Olanzapine Zypreacutexareg

0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0

Amisulpride Solianreg

0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 +

Queacutetiapine Xeacuteroquelreg

0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0

Principaux effets indeacutesirables des NL

Franck et Thibaut EMC 2005

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bull Etude reacutetrospective canada 8262 personnes de plus de 65 ans 1 agrave 300 jours drsquoobservation

bull Instauration NLPa et NLPc mecircme conseacutequences

o Risque fracturaire est mulitplieacute par 139 chez les personnes a qui ont prescrit un antipsychotiques

o Pour la fracture de hanche le facteur multiplicateur est de 176

bull Les personnes sous antipsychotiques reacuteguliers sont encore plus agrave risque

bull Le risque de fracture de hanche est multiplieacute par trois pour 100 mg de chlorpromazine 2 mg de rispeacuteridone 2 mg dhalopeacuteridol 5 mg dolanzapine ou 75 mg de queacutetiapine

Risque de fractures

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Effets anticholinergiquesbull Ils sont responsables de

o seacutecheresse buccale (risque de caries)o diminution de la motiliteacute intestinale (constipation)o ralentissement de la vidange gastrique (risque de RGO nauseacutees

vomissements)o troubles de la deacuteglutition avec fausses routes (risque aggraveacute par la

preacutesence de DT)o troubles de la miction (reacutetention aigueuml durine)o troubles de lrsquoaccommodation et mydriase avec risque de fermeture de

lrsquoangle irido-corneacuteen

bull CI des NL anticholinergiques en cas de GAAF et drsquoHBP avec dysurie

bull Surveillance du transit intestinal pour eacuteviter les complications drsquoune constipation rebelle pouvant aller jusqursquoagrave la pseudo-obstruction colique aigueuml (deacutecrite lors de lrsquoutilisation drsquohalopeacuteridol ou de clozapine)

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Parkinsonismebull Etude reacutetrospective Ontario 25 769 sujets de plus de 66 ans

bull 11 573 anneacutees-personnes sous antipsychotiques

bull 449 eacuteveacutenements de la maladie de Parkinson

bull Par rapport aux personnes traiteacutees par NLPa la probabiliteacute de deacuteveloppement une maladie de Parkinson eacutetait plus eacuteleveacutee avec un NLPc (HR = 130 IC 95 = 104 agrave 158) et plus faible pour les non exposeacutes (HR 040 95 CI de 029 agrave 043)

bull Le risque eacutetait similaire pour ceux avec NLPc et NLa mais agrave fortes doses (P = 07)

Rochon PA Stukel TA Sykora K et al Atypical antipsychotics and parkinsonism Arch Intern Med 2005 1651882-1888

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Parkinsonisme

bull Parmi les NLPa la queacutetiapine et la clozapine sont associeacutes agrave un faible risque de symptocircmes extrapyramidaux et sont donc le plus approprieacutes pour une utilisation chez les patients deacutements sur maladie de Parkinson ou agrave Corps de Lewy

bull Patients DCL ont eacuteteacute signaleacutes avoir une plus grande sensibiliteacute aux NLP

bull Du fait drsquoun deacuteficit cholinergique plus marqueacute dans le DCL que dans la DTA les inhibiteurs de la cholinesteacuterase sont agrave privileacutegier pour le traitement des SCPD

Weiden PJ EPS profiles the atypical antipsychotics are not all the same J Psychiatr Pract 2007 1313ndash24

Ballard C Grace J McKeith I Holmes C Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimerrsquos disease Lancet 1998 3511032-1033

Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65(suppl 11)16-22

Fernandez HH Wu CK Ott BR Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies Expert Opin Pharmacother 2003 42027-2037

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects a comprehensive literature review CNS Drugs 2005 19(Suppl 1)1-93

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Zheng L Mack WJ Dagerman KS et al Metabolic changes associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimers disease patients the CATIE-AD study J Clin Psychopharmacol 2000 20695ndash698

American Diabetes Association American Psychiatric Association American Association of Clinical Endocrinologists et al Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes Diabetes Care 2004 27596-601

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AVC et mort subite sous NLP

12

bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

13

bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

22

bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

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10

15

20

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placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

36

bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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		Dys-kineacutesies aigueumls		Syndrome parkinsonien		Akathisie		Dyskineacutesies tardives		Epilepsie		Prise de poids		Dyslipideacutemies		Hyperglyceacutemie		Hyperprolactineacutemie		Effets anticholinergiques		Allongement du QT
Halopeacuteridol Haldolreg		+++		+++		++		+++		+		+		0		0		+++		0		+
Chlorpromazine Largactilreg		+		+		+		+		+		+		++		+		0		+++		+
Rispeacuteridone Risperdalreg		+		+		++		0		+		+		0		0		++		0		+
Aripiprazole Abilfyreg		0		0		++		0		+		0		0		0		0		0		0
Clozapine Leacuteponexreg		0		0		0		0		+++		+++		+++		+++		0		+++		+
Olanzapine Zypreacutexareg		0		0		0		0		+		+++		+++		+++		0		+		0
Amisulpride Solianreg		0		0		0		0		+		++		0		0		+++		0		+
Queacutetiapine Xeacuteroquelreg		0		0		0		0		0		++		+		++		0		0		0

Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Quand les neuroleptiques ne sont pas indiqueacutes

bull Trouble anxieux geacuteneacuteraliseacutebull Etat de paniquebull Hypochondriebull Deacutepression majeure sans signe psychotiquebull Troubles du sommeilbull Irritabiliteacute hostiliteacute en dehors drsquoun syndrome psychiatrique

caracteacuteriseacute (cf le querelleur finlandais )bull Mal des transportbull Douleur neuropathiquebull Nauseacutees et vomissementsLe ratio beacuteneacuteficerisque est deacutefavorable le neuroleptique nrsquoest pas

particuliegraverement efficace Son faible potentiel ne lrsquoemporte pas sur les freacutequents effets secondaires observeacutes chez la personne acircgeacutee

4 Use of antipsychotics among nonagenarian residents in long-term institutional care in Finland Age Ageing 2006 Sep35(5)508-13

Alanen HM Finne-Soveri H Noro A Leinonen E

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Le risque drsquoeffets indeacutesirables est majeur chez le sujet acircgeacute

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bull darr premier passage heacutepatique uarr biodisponibiliteacute

bullMeacutedicaments lipophiles (masse Grasse 14 agrave 20 ans contre 30 agrave 70 ans)

bullRetard drsquoaction risque drsquoaccumulation relargage tardif uarr dureacutee drsquoaction

bullForte liaison proteacuteique (90 et +) uarr toxiciteacute en cas de deacutenutrition

bullDemi-vie longue ( 20 agrave 40h en moyenne)

bullElimination reacutenale

Manciaux MA Theacuterapeutiques meacutedicamenteuses en geacuteriatrie 1993 Roche J Rev de Geacuteriatrie 200328 827-35

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Dys-

kineacutesies

aigueumls

Syndrome

parkinsonien

Akathisie Dyskineacutesies

tardives

Epilepsie Prise

de poids

Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets

anticholinergiques

Allongement

du QT

Halopeacuteridol Haldolreg

+++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +

Chlorpromazine Largactilreg

+ + + + + + ++ + 0 +++ +

Rispeacuteridone Risperdalreg

+ + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +

Aripiprazole Abilfyreg

0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Clozapine Leacuteponexreg

0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +

Olanzapine Zypreacutexareg

0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0

Amisulpride Solianreg

0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 +

Queacutetiapine Xeacuteroquelreg

0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0

Principaux effets indeacutesirables des NL

Franck et Thibaut EMC 2005

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bull Etude reacutetrospective canada 8262 personnes de plus de 65 ans 1 agrave 300 jours drsquoobservation

bull Instauration NLPa et NLPc mecircme conseacutequences

o Risque fracturaire est mulitplieacute par 139 chez les personnes a qui ont prescrit un antipsychotiques

o Pour la fracture de hanche le facteur multiplicateur est de 176

bull Les personnes sous antipsychotiques reacuteguliers sont encore plus agrave risque

bull Le risque de fracture de hanche est multiplieacute par trois pour 100 mg de chlorpromazine 2 mg de rispeacuteridone 2 mg dhalopeacuteridol 5 mg dolanzapine ou 75 mg de queacutetiapine

Risque de fractures

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Effets anticholinergiquesbull Ils sont responsables de

o seacutecheresse buccale (risque de caries)o diminution de la motiliteacute intestinale (constipation)o ralentissement de la vidange gastrique (risque de RGO nauseacutees

vomissements)o troubles de la deacuteglutition avec fausses routes (risque aggraveacute par la

preacutesence de DT)o troubles de la miction (reacutetention aigueuml durine)o troubles de lrsquoaccommodation et mydriase avec risque de fermeture de

lrsquoangle irido-corneacuteen

bull CI des NL anticholinergiques en cas de GAAF et drsquoHBP avec dysurie

bull Surveillance du transit intestinal pour eacuteviter les complications drsquoune constipation rebelle pouvant aller jusqursquoagrave la pseudo-obstruction colique aigueuml (deacutecrite lors de lrsquoutilisation drsquohalopeacuteridol ou de clozapine)

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Parkinsonismebull Etude reacutetrospective Ontario 25 769 sujets de plus de 66 ans

bull 11 573 anneacutees-personnes sous antipsychotiques

bull 449 eacuteveacutenements de la maladie de Parkinson

bull Par rapport aux personnes traiteacutees par NLPa la probabiliteacute de deacuteveloppement une maladie de Parkinson eacutetait plus eacuteleveacutee avec un NLPc (HR = 130 IC 95 = 104 agrave 158) et plus faible pour les non exposeacutes (HR 040 95 CI de 029 agrave 043)

bull Le risque eacutetait similaire pour ceux avec NLPc et NLa mais agrave fortes doses (P = 07)

Rochon PA Stukel TA Sykora K et al Atypical antipsychotics and parkinsonism Arch Intern Med 2005 1651882-1888

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Parkinsonisme

bull Parmi les NLPa la queacutetiapine et la clozapine sont associeacutes agrave un faible risque de symptocircmes extrapyramidaux et sont donc le plus approprieacutes pour une utilisation chez les patients deacutements sur maladie de Parkinson ou agrave Corps de Lewy

bull Patients DCL ont eacuteteacute signaleacutes avoir une plus grande sensibiliteacute aux NLP

bull Du fait drsquoun deacuteficit cholinergique plus marqueacute dans le DCL que dans la DTA les inhibiteurs de la cholinesteacuterase sont agrave privileacutegier pour le traitement des SCPD

Weiden PJ EPS profiles the atypical antipsychotics are not all the same J Psychiatr Pract 2007 1313ndash24

Ballard C Grace J McKeith I Holmes C Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimerrsquos disease Lancet 1998 3511032-1033

Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65(suppl 11)16-22

Fernandez HH Wu CK Ott BR Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies Expert Opin Pharmacother 2003 42027-2037

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects a comprehensive literature review CNS Drugs 2005 19(Suppl 1)1-93

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Zheng L Mack WJ Dagerman KS et al Metabolic changes associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimers disease patients the CATIE-AD study J Clin Psychopharmacol 2000 20695ndash698

American Diabetes Association American Psychiatric Association American Association of Clinical Endocrinologists et al Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes Diabetes Care 2004 27596-601

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AVC et mort subite sous NLP

12

bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

13

bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

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20

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placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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		Dys-kineacutesies aigueumls		Syndrome parkinsonien		Akathisie		Dyskineacutesies tardives		Epilepsie		Prise de poids		Dyslipideacutemies		Hyperglyceacutemie		Hyperprolactineacutemie		Effets anticholinergiques		Allongement du QT
Halopeacuteridol Haldolreg		+++		+++		++		+++		+		+		0		0		+++		0		+
Chlorpromazine Largactilreg		+		+		+		+		+		+		++		+		0		+++		+
Rispeacuteridone Risperdalreg		+		+		++		0		+		+		0		0		++		0		+
Aripiprazole Abilfyreg		0		0		++		0		+		0		0		0		0		0		0
Clozapine Leacuteponexreg		0		0		0		0		+++		+++		+++		+++		0		+++		+
Olanzapine Zypreacutexareg		0		0		0		0		+		+++		+++		+++		0		+		0
Amisulpride Solianreg		0		0		0		0		+		++		0		0		+++		0		+
Queacutetiapine Xeacuteroquelreg		0		0		0		0		0		++		+		++		0		0		0

Quand les neuroleptiques ne sont pas indiqueacutes

bull Trouble anxieux geacuteneacuteraliseacutebull Etat de paniquebull Hypochondriebull Deacutepression majeure sans signe psychotiquebull Troubles du sommeilbull Irritabiliteacute hostiliteacute en dehors drsquoun syndrome psychiatrique

caracteacuteriseacute (cf le querelleur finlandais )bull Mal des transportbull Douleur neuropathiquebull Nauseacutees et vomissementsLe ratio beacuteneacuteficerisque est deacutefavorable le neuroleptique nrsquoest pas

particuliegraverement efficace Son faible potentiel ne lrsquoemporte pas sur les freacutequents effets secondaires observeacutes chez la personne acircgeacutee

4 Use of antipsychotics among nonagenarian residents in long-term institutional care in Finland Age Ageing 2006 Sep35(5)508-13

Alanen HM Finne-Soveri H Noro A Leinonen E

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Le risque drsquoeffets indeacutesirables est majeur chez le sujet acircgeacute

5

bull darr premier passage heacutepatique uarr biodisponibiliteacute

bullMeacutedicaments lipophiles (masse Grasse 14 agrave 20 ans contre 30 agrave 70 ans)

bullRetard drsquoaction risque drsquoaccumulation relargage tardif uarr dureacutee drsquoaction

bullForte liaison proteacuteique (90 et +) uarr toxiciteacute en cas de deacutenutrition

bullDemi-vie longue ( 20 agrave 40h en moyenne)

bullElimination reacutenale

Manciaux MA Theacuterapeutiques meacutedicamenteuses en geacuteriatrie 1993 Roche J Rev de Geacuteriatrie 200328 827-35

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Dys-

kineacutesies

aigueumls

Syndrome

parkinsonien

Akathisie Dyskineacutesies

tardives

Epilepsie Prise

de poids

Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets

anticholinergiques

Allongement

du QT

Halopeacuteridol Haldolreg

+++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +

Chlorpromazine Largactilreg

+ + + + + + ++ + 0 +++ +

Rispeacuteridone Risperdalreg

+ + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +

Aripiprazole Abilfyreg

0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Clozapine Leacuteponexreg

0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +

Olanzapine Zypreacutexareg

0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0

Amisulpride Solianreg

0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 +

Queacutetiapine Xeacuteroquelreg

0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0

Principaux effets indeacutesirables des NL

Franck et Thibaut EMC 2005

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bull Etude reacutetrospective canada 8262 personnes de plus de 65 ans 1 agrave 300 jours drsquoobservation

bull Instauration NLPa et NLPc mecircme conseacutequences

o Risque fracturaire est mulitplieacute par 139 chez les personnes a qui ont prescrit un antipsychotiques

o Pour la fracture de hanche le facteur multiplicateur est de 176

bull Les personnes sous antipsychotiques reacuteguliers sont encore plus agrave risque

bull Le risque de fracture de hanche est multiplieacute par trois pour 100 mg de chlorpromazine 2 mg de rispeacuteridone 2 mg dhalopeacuteridol 5 mg dolanzapine ou 75 mg de queacutetiapine

Risque de fractures

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Effets anticholinergiquesbull Ils sont responsables de

o seacutecheresse buccale (risque de caries)o diminution de la motiliteacute intestinale (constipation)o ralentissement de la vidange gastrique (risque de RGO nauseacutees

vomissements)o troubles de la deacuteglutition avec fausses routes (risque aggraveacute par la

preacutesence de DT)o troubles de la miction (reacutetention aigueuml durine)o troubles de lrsquoaccommodation et mydriase avec risque de fermeture de

lrsquoangle irido-corneacuteen

bull CI des NL anticholinergiques en cas de GAAF et drsquoHBP avec dysurie

bull Surveillance du transit intestinal pour eacuteviter les complications drsquoune constipation rebelle pouvant aller jusqursquoagrave la pseudo-obstruction colique aigueuml (deacutecrite lors de lrsquoutilisation drsquohalopeacuteridol ou de clozapine)

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Parkinsonismebull Etude reacutetrospective Ontario 25 769 sujets de plus de 66 ans

bull 11 573 anneacutees-personnes sous antipsychotiques

bull 449 eacuteveacutenements de la maladie de Parkinson

bull Par rapport aux personnes traiteacutees par NLPa la probabiliteacute de deacuteveloppement une maladie de Parkinson eacutetait plus eacuteleveacutee avec un NLPc (HR = 130 IC 95 = 104 agrave 158) et plus faible pour les non exposeacutes (HR 040 95 CI de 029 agrave 043)

bull Le risque eacutetait similaire pour ceux avec NLPc et NLa mais agrave fortes doses (P = 07)

Rochon PA Stukel TA Sykora K et al Atypical antipsychotics and parkinsonism Arch Intern Med 2005 1651882-1888

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Parkinsonisme

bull Parmi les NLPa la queacutetiapine et la clozapine sont associeacutes agrave un faible risque de symptocircmes extrapyramidaux et sont donc le plus approprieacutes pour une utilisation chez les patients deacutements sur maladie de Parkinson ou agrave Corps de Lewy

bull Patients DCL ont eacuteteacute signaleacutes avoir une plus grande sensibiliteacute aux NLP

bull Du fait drsquoun deacuteficit cholinergique plus marqueacute dans le DCL que dans la DTA les inhibiteurs de la cholinesteacuterase sont agrave privileacutegier pour le traitement des SCPD

Weiden PJ EPS profiles the atypical antipsychotics are not all the same J Psychiatr Pract 2007 1313ndash24

Ballard C Grace J McKeith I Holmes C Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimerrsquos disease Lancet 1998 3511032-1033

Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65(suppl 11)16-22

Fernandez HH Wu CK Ott BR Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies Expert Opin Pharmacother 2003 42027-2037

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects a comprehensive literature review CNS Drugs 2005 19(Suppl 1)1-93

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Zheng L Mack WJ Dagerman KS et al Metabolic changes associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimers disease patients the CATIE-AD study J Clin Psychopharmacol 2000 20695ndash698

American Diabetes Association American Psychiatric Association American Association of Clinical Endocrinologists et al Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes Diabetes Care 2004 27596-601

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AVC et mort subite sous NLP

12

bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

13

bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

19

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

29

bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

30

bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

34

bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

36

bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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		Dys-kineacutesies aigueumls		Syndrome parkinsonien		Akathisie		Dyskineacutesies tardives		Epilepsie		Prise de poids		Dyslipideacutemies		Hyperglyceacutemie		Hyperprolactineacutemie		Effets anticholinergiques		Allongement du QT
Halopeacuteridol Haldolreg		+++		+++		++		+++		+		+		0		0		+++		0		+
Chlorpromazine Largactilreg		+		+		+		+		+		+		++		+		0		+++		+
Rispeacuteridone Risperdalreg		+		+		++		0		+		+		0		0		++		0		+
Aripiprazole Abilfyreg		0		0		++		0		+		0		0		0		0		0		0
Clozapine Leacuteponexreg		0		0		0		0		+++		+++		+++		+++		0		+++		+
Olanzapine Zypreacutexareg		0		0		0		0		+		+++		+++		+++		0		+		0
Amisulpride Solianreg		0		0		0		0		+		++		0		0		+++		0		+
Queacutetiapine Xeacuteroquelreg		0		0		0		0		0		++		+		++		0		0		0

Le risque drsquoeffets indeacutesirables est majeur chez le sujet acircgeacute

5

bull darr premier passage heacutepatique uarr biodisponibiliteacute

bullMeacutedicaments lipophiles (masse Grasse 14 agrave 20 ans contre 30 agrave 70 ans)

bullRetard drsquoaction risque drsquoaccumulation relargage tardif uarr dureacutee drsquoaction

bullForte liaison proteacuteique (90 et +) uarr toxiciteacute en cas de deacutenutrition

bullDemi-vie longue ( 20 agrave 40h en moyenne)

bullElimination reacutenale

Manciaux MA Theacuterapeutiques meacutedicamenteuses en geacuteriatrie 1993 Roche J Rev de Geacuteriatrie 200328 827-35

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Dys-

kineacutesies

aigueumls

Syndrome

parkinsonien

Akathisie Dyskineacutesies

tardives

Epilepsie Prise

de poids

Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets

anticholinergiques

Allongement

du QT

Halopeacuteridol Haldolreg

+++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +

Chlorpromazine Largactilreg

+ + + + + + ++ + 0 +++ +

Rispeacuteridone Risperdalreg

+ + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +

Aripiprazole Abilfyreg

0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Clozapine Leacuteponexreg

0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +

Olanzapine Zypreacutexareg

0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0

Amisulpride Solianreg

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Queacutetiapine Xeacuteroquelreg

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Principaux effets indeacutesirables des NL

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bull Etude reacutetrospective canada 8262 personnes de plus de 65 ans 1 agrave 300 jours drsquoobservation

bull Instauration NLPa et NLPc mecircme conseacutequences

o Risque fracturaire est mulitplieacute par 139 chez les personnes a qui ont prescrit un antipsychotiques

o Pour la fracture de hanche le facteur multiplicateur est de 176

bull Les personnes sous antipsychotiques reacuteguliers sont encore plus agrave risque

bull Le risque de fracture de hanche est multiplieacute par trois pour 100 mg de chlorpromazine 2 mg de rispeacuteridone 2 mg dhalopeacuteridol 5 mg dolanzapine ou 75 mg de queacutetiapine

Risque de fractures

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Effets anticholinergiquesbull Ils sont responsables de

o seacutecheresse buccale (risque de caries)o diminution de la motiliteacute intestinale (constipation)o ralentissement de la vidange gastrique (risque de RGO nauseacutees

vomissements)o troubles de la deacuteglutition avec fausses routes (risque aggraveacute par la

preacutesence de DT)o troubles de la miction (reacutetention aigueuml durine)o troubles de lrsquoaccommodation et mydriase avec risque de fermeture de

lrsquoangle irido-corneacuteen

bull CI des NL anticholinergiques en cas de GAAF et drsquoHBP avec dysurie

bull Surveillance du transit intestinal pour eacuteviter les complications drsquoune constipation rebelle pouvant aller jusqursquoagrave la pseudo-obstruction colique aigueuml (deacutecrite lors de lrsquoutilisation drsquohalopeacuteridol ou de clozapine)

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Parkinsonismebull Etude reacutetrospective Ontario 25 769 sujets de plus de 66 ans

bull 11 573 anneacutees-personnes sous antipsychotiques

bull 449 eacuteveacutenements de la maladie de Parkinson

bull Par rapport aux personnes traiteacutees par NLPa la probabiliteacute de deacuteveloppement une maladie de Parkinson eacutetait plus eacuteleveacutee avec un NLPc (HR = 130 IC 95 = 104 agrave 158) et plus faible pour les non exposeacutes (HR 040 95 CI de 029 agrave 043)

bull Le risque eacutetait similaire pour ceux avec NLPc et NLa mais agrave fortes doses (P = 07)

Rochon PA Stukel TA Sykora K et al Atypical antipsychotics and parkinsonism Arch Intern Med 2005 1651882-1888

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Parkinsonisme

bull Parmi les NLPa la queacutetiapine et la clozapine sont associeacutes agrave un faible risque de symptocircmes extrapyramidaux et sont donc le plus approprieacutes pour une utilisation chez les patients deacutements sur maladie de Parkinson ou agrave Corps de Lewy

bull Patients DCL ont eacuteteacute signaleacutes avoir une plus grande sensibiliteacute aux NLP

bull Du fait drsquoun deacuteficit cholinergique plus marqueacute dans le DCL que dans la DTA les inhibiteurs de la cholinesteacuterase sont agrave privileacutegier pour le traitement des SCPD

Weiden PJ EPS profiles the atypical antipsychotics are not all the same J Psychiatr Pract 2007 1313ndash24

Ballard C Grace J McKeith I Holmes C Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimerrsquos disease Lancet 1998 3511032-1033

Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65(suppl 11)16-22

Fernandez HH Wu CK Ott BR Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies Expert Opin Pharmacother 2003 42027-2037

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects a comprehensive literature review CNS Drugs 2005 19(Suppl 1)1-93

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Zheng L Mack WJ Dagerman KS et al Metabolic changes associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimers disease patients the CATIE-AD study J Clin Psychopharmacol 2000 20695ndash698

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AVC et mort subite sous NLP

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bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

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bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

22

bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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		Dys-kineacutesies aigueumls		Syndrome parkinsonien		Akathisie		Dyskineacutesies tardives		Epilepsie		Prise de poids		Dyslipideacutemies		Hyperglyceacutemie		Hyperprolactineacutemie		Effets anticholinergiques		Allongement du QT
Halopeacuteridol Haldolreg		+++		+++		++		+++		+		+		0		0		+++		0		+
Chlorpromazine Largactilreg		+		+		+		+		+		+		++		+		0		+++		+
Rispeacuteridone Risperdalreg		+		+		++		0		+		+		0		0		++		0		+
Aripiprazole Abilfyreg		0		0		++		0		+		0		0		0		0		0		0
Clozapine Leacuteponexreg		0		0		0		0		+++		+++		+++		+++		0		+++		+
Olanzapine Zypreacutexareg		0		0		0		0		+		+++		+++		+++		0		+		0
Amisulpride Solianreg		0		0		0		0		+		++		0		0		+++		0		+
Queacutetiapine Xeacuteroquelreg		0		0		0		0		0		++		+		++		0		0		0

Dys-

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aigueumls

Syndrome

parkinsonien

Akathisie Dyskineacutesies

tardives

Epilepsie Prise

de poids

Dyslipideacutemies Hyperglyceacutemie Hyperprolactineacutemie Effets

anticholinergiques

Allongement

du QT

Halopeacuteridol Haldolreg

+++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 +

Chlorpromazine Largactilreg

+ + + + + + ++ + 0 +++ +

Rispeacuteridone Risperdalreg

+ + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 +

Aripiprazole Abilfyreg

0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Clozapine Leacuteponexreg

0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ +

Olanzapine Zypreacutexareg

0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0

Amisulpride Solianreg

0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 +

Queacutetiapine Xeacuteroquelreg

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Principaux effets indeacutesirables des NL

Franck et Thibaut EMC 2005

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bull Etude reacutetrospective canada 8262 personnes de plus de 65 ans 1 agrave 300 jours drsquoobservation

bull Instauration NLPa et NLPc mecircme conseacutequences

o Risque fracturaire est mulitplieacute par 139 chez les personnes a qui ont prescrit un antipsychotiques

o Pour la fracture de hanche le facteur multiplicateur est de 176

bull Les personnes sous antipsychotiques reacuteguliers sont encore plus agrave risque

bull Le risque de fracture de hanche est multiplieacute par trois pour 100 mg de chlorpromazine 2 mg de rispeacuteridone 2 mg dhalopeacuteridol 5 mg dolanzapine ou 75 mg de queacutetiapine

Risque de fractures

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Effets anticholinergiquesbull Ils sont responsables de

o seacutecheresse buccale (risque de caries)o diminution de la motiliteacute intestinale (constipation)o ralentissement de la vidange gastrique (risque de RGO nauseacutees

vomissements)o troubles de la deacuteglutition avec fausses routes (risque aggraveacute par la

preacutesence de DT)o troubles de la miction (reacutetention aigueuml durine)o troubles de lrsquoaccommodation et mydriase avec risque de fermeture de

lrsquoangle irido-corneacuteen

bull CI des NL anticholinergiques en cas de GAAF et drsquoHBP avec dysurie

bull Surveillance du transit intestinal pour eacuteviter les complications drsquoune constipation rebelle pouvant aller jusqursquoagrave la pseudo-obstruction colique aigueuml (deacutecrite lors de lrsquoutilisation drsquohalopeacuteridol ou de clozapine)

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Parkinsonismebull Etude reacutetrospective Ontario 25 769 sujets de plus de 66 ans

bull 11 573 anneacutees-personnes sous antipsychotiques

bull 449 eacuteveacutenements de la maladie de Parkinson

bull Par rapport aux personnes traiteacutees par NLPa la probabiliteacute de deacuteveloppement une maladie de Parkinson eacutetait plus eacuteleveacutee avec un NLPc (HR = 130 IC 95 = 104 agrave 158) et plus faible pour les non exposeacutes (HR 040 95 CI de 029 agrave 043)

bull Le risque eacutetait similaire pour ceux avec NLPc et NLa mais agrave fortes doses (P = 07)

Rochon PA Stukel TA Sykora K et al Atypical antipsychotics and parkinsonism Arch Intern Med 2005 1651882-1888

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Parkinsonisme

bull Parmi les NLPa la queacutetiapine et la clozapine sont associeacutes agrave un faible risque de symptocircmes extrapyramidaux et sont donc le plus approprieacutes pour une utilisation chez les patients deacutements sur maladie de Parkinson ou agrave Corps de Lewy

bull Patients DCL ont eacuteteacute signaleacutes avoir une plus grande sensibiliteacute aux NLP

bull Du fait drsquoun deacuteficit cholinergique plus marqueacute dans le DCL que dans la DTA les inhibiteurs de la cholinesteacuterase sont agrave privileacutegier pour le traitement des SCPD

Weiden PJ EPS profiles the atypical antipsychotics are not all the same J Psychiatr Pract 2007 1313ndash24

Ballard C Grace J McKeith I Holmes C Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimerrsquos disease Lancet 1998 3511032-1033

Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65(suppl 11)16-22

Fernandez HH Wu CK Ott BR Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies Expert Opin Pharmacother 2003 42027-2037

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects a comprehensive literature review CNS Drugs 2005 19(Suppl 1)1-93

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Zheng L Mack WJ Dagerman KS et al Metabolic changes associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimers disease patients the CATIE-AD study J Clin Psychopharmacol 2000 20695ndash698

American Diabetes Association American Psychiatric Association American Association of Clinical Endocrinologists et al Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes Diabetes Care 2004 27596-601

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AVC et mort subite sous NLP

12

bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

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bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

22

bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

36

bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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		Dys-kineacutesies aigueumls		Syndrome parkinsonien		Akathisie		Dyskineacutesies tardives		Epilepsie		Prise de poids		Dyslipideacutemies		Hyperglyceacutemie		Hyperprolactineacutemie		Effets anticholinergiques		Allongement du QT
Halopeacuteridol Haldolreg		+++		+++		++		+++		+		+		0		0		+++		0		+
Chlorpromazine Largactilreg		+		+		+		+		+		+		++		+		0		+++		+
Rispeacuteridone Risperdalreg		+		+		++		0		+		+		0		0		++		0		+
Aripiprazole Abilfyreg		0		0		++		0		+		0		0		0		0		0		0
Clozapine Leacuteponexreg		0		0		0		0		+++		+++		+++		+++		0		+++		+
Olanzapine Zypreacutexareg		0		0		0		0		+		+++		+++		+++		0		+		0
Amisulpride Solianreg		0		0		0		0		+		++		0		0		+++		0		+
Queacutetiapine Xeacuteroquelreg		0		0		0		0		0		++		+		++		0		0		0

bull Etude reacutetrospective canada 8262 personnes de plus de 65 ans 1 agrave 300 jours drsquoobservation

bull Instauration NLPa et NLPc mecircme conseacutequences

o Risque fracturaire est mulitplieacute par 139 chez les personnes a qui ont prescrit un antipsychotiques

o Pour la fracture de hanche le facteur multiplicateur est de 176

bull Les personnes sous antipsychotiques reacuteguliers sont encore plus agrave risque

bull Le risque de fracture de hanche est multiplieacute par trois pour 100 mg de chlorpromazine 2 mg de rispeacuteridone 2 mg dhalopeacuteridol 5 mg dolanzapine ou 75 mg de queacutetiapine

Risque de fractures

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Effets anticholinergiquesbull Ils sont responsables de

o seacutecheresse buccale (risque de caries)o diminution de la motiliteacute intestinale (constipation)o ralentissement de la vidange gastrique (risque de RGO nauseacutees

vomissements)o troubles de la deacuteglutition avec fausses routes (risque aggraveacute par la

preacutesence de DT)o troubles de la miction (reacutetention aigueuml durine)o troubles de lrsquoaccommodation et mydriase avec risque de fermeture de

lrsquoangle irido-corneacuteen

bull CI des NL anticholinergiques en cas de GAAF et drsquoHBP avec dysurie

bull Surveillance du transit intestinal pour eacuteviter les complications drsquoune constipation rebelle pouvant aller jusqursquoagrave la pseudo-obstruction colique aigueuml (deacutecrite lors de lrsquoutilisation drsquohalopeacuteridol ou de clozapine)

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Parkinsonismebull Etude reacutetrospective Ontario 25 769 sujets de plus de 66 ans

bull 11 573 anneacutees-personnes sous antipsychotiques

bull 449 eacuteveacutenements de la maladie de Parkinson

bull Par rapport aux personnes traiteacutees par NLPa la probabiliteacute de deacuteveloppement une maladie de Parkinson eacutetait plus eacuteleveacutee avec un NLPc (HR = 130 IC 95 = 104 agrave 158) et plus faible pour les non exposeacutes (HR 040 95 CI de 029 agrave 043)

bull Le risque eacutetait similaire pour ceux avec NLPc et NLa mais agrave fortes doses (P = 07)

Rochon PA Stukel TA Sykora K et al Atypical antipsychotics and parkinsonism Arch Intern Med 2005 1651882-1888

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Parkinsonisme

bull Parmi les NLPa la queacutetiapine et la clozapine sont associeacutes agrave un faible risque de symptocircmes extrapyramidaux et sont donc le plus approprieacutes pour une utilisation chez les patients deacutements sur maladie de Parkinson ou agrave Corps de Lewy

bull Patients DCL ont eacuteteacute signaleacutes avoir une plus grande sensibiliteacute aux NLP

bull Du fait drsquoun deacuteficit cholinergique plus marqueacute dans le DCL que dans la DTA les inhibiteurs de la cholinesteacuterase sont agrave privileacutegier pour le traitement des SCPD

Weiden PJ EPS profiles the atypical antipsychotics are not all the same J Psychiatr Pract 2007 1313ndash24

Ballard C Grace J McKeith I Holmes C Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimerrsquos disease Lancet 1998 3511032-1033

Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65(suppl 11)16-22

Fernandez HH Wu CK Ott BR Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies Expert Opin Pharmacother 2003 42027-2037

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects a comprehensive literature review CNS Drugs 2005 19(Suppl 1)1-93

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Zheng L Mack WJ Dagerman KS et al Metabolic changes associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimers disease patients the CATIE-AD study J Clin Psychopharmacol 2000 20695ndash698

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AVC et mort subite sous NLP

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bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

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bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

22

bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Effets anticholinergiquesbull Ils sont responsables de

o seacutecheresse buccale (risque de caries)o diminution de la motiliteacute intestinale (constipation)o ralentissement de la vidange gastrique (risque de RGO nauseacutees

vomissements)o troubles de la deacuteglutition avec fausses routes (risque aggraveacute par la

preacutesence de DT)o troubles de la miction (reacutetention aigueuml durine)o troubles de lrsquoaccommodation et mydriase avec risque de fermeture de

lrsquoangle irido-corneacuteen

bull CI des NL anticholinergiques en cas de GAAF et drsquoHBP avec dysurie

bull Surveillance du transit intestinal pour eacuteviter les complications drsquoune constipation rebelle pouvant aller jusqursquoagrave la pseudo-obstruction colique aigueuml (deacutecrite lors de lrsquoutilisation drsquohalopeacuteridol ou de clozapine)

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Parkinsonismebull Etude reacutetrospective Ontario 25 769 sujets de plus de 66 ans

bull 11 573 anneacutees-personnes sous antipsychotiques

bull 449 eacuteveacutenements de la maladie de Parkinson

bull Par rapport aux personnes traiteacutees par NLPa la probabiliteacute de deacuteveloppement une maladie de Parkinson eacutetait plus eacuteleveacutee avec un NLPc (HR = 130 IC 95 = 104 agrave 158) et plus faible pour les non exposeacutes (HR 040 95 CI de 029 agrave 043)

bull Le risque eacutetait similaire pour ceux avec NLPc et NLa mais agrave fortes doses (P = 07)

Rochon PA Stukel TA Sykora K et al Atypical antipsychotics and parkinsonism Arch Intern Med 2005 1651882-1888

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Parkinsonisme

bull Parmi les NLPa la queacutetiapine et la clozapine sont associeacutes agrave un faible risque de symptocircmes extrapyramidaux et sont donc le plus approprieacutes pour une utilisation chez les patients deacutements sur maladie de Parkinson ou agrave Corps de Lewy

bull Patients DCL ont eacuteteacute signaleacutes avoir une plus grande sensibiliteacute aux NLP

bull Du fait drsquoun deacuteficit cholinergique plus marqueacute dans le DCL que dans la DTA les inhibiteurs de la cholinesteacuterase sont agrave privileacutegier pour le traitement des SCPD

Weiden PJ EPS profiles the atypical antipsychotics are not all the same J Psychiatr Pract 2007 1313ndash24

Ballard C Grace J McKeith I Holmes C Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimerrsquos disease Lancet 1998 3511032-1033

Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65(suppl 11)16-22

Fernandez HH Wu CK Ott BR Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies Expert Opin Pharmacother 2003 42027-2037

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects a comprehensive literature review CNS Drugs 2005 19(Suppl 1)1-93

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Zheng L Mack WJ Dagerman KS et al Metabolic changes associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimers disease patients the CATIE-AD study J Clin Psychopharmacol 2000 20695ndash698

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AVC et mort subite sous NLP

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bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

13

bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

19

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

22

bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Parkinsonismebull Etude reacutetrospective Ontario 25 769 sujets de plus de 66 ans

bull 11 573 anneacutees-personnes sous antipsychotiques

bull 449 eacuteveacutenements de la maladie de Parkinson

bull Par rapport aux personnes traiteacutees par NLPa la probabiliteacute de deacuteveloppement une maladie de Parkinson eacutetait plus eacuteleveacutee avec un NLPc (HR = 130 IC 95 = 104 agrave 158) et plus faible pour les non exposeacutes (HR 040 95 CI de 029 agrave 043)

bull Le risque eacutetait similaire pour ceux avec NLPc et NLa mais agrave fortes doses (P = 07)

Rochon PA Stukel TA Sykora K et al Atypical antipsychotics and parkinsonism Arch Intern Med 2005 1651882-1888

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Parkinsonisme

bull Parmi les NLPa la queacutetiapine et la clozapine sont associeacutes agrave un faible risque de symptocircmes extrapyramidaux et sont donc le plus approprieacutes pour une utilisation chez les patients deacutements sur maladie de Parkinson ou agrave Corps de Lewy

bull Patients DCL ont eacuteteacute signaleacutes avoir une plus grande sensibiliteacute aux NLP

bull Du fait drsquoun deacuteficit cholinergique plus marqueacute dans le DCL que dans la DTA les inhibiteurs de la cholinesteacuterase sont agrave privileacutegier pour le traitement des SCPD

Weiden PJ EPS profiles the atypical antipsychotics are not all the same J Psychiatr Pract 2007 1313ndash24

Ballard C Grace J McKeith I Holmes C Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimerrsquos disease Lancet 1998 3511032-1033

Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65(suppl 11)16-22

Fernandez HH Wu CK Ott BR Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies Expert Opin Pharmacother 2003 42027-2037

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects a comprehensive literature review CNS Drugs 2005 19(Suppl 1)1-93

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Zheng L Mack WJ Dagerman KS et al Metabolic changes associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimers disease patients the CATIE-AD study J Clin Psychopharmacol 2000 20695ndash698

American Diabetes Association American Psychiatric Association American Association of Clinical Endocrinologists et al Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes Diabetes Care 2004 27596-601

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AVC et mort subite sous NLP

12

bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

13

bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

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15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Parkinsonisme

bull Parmi les NLPa la queacutetiapine et la clozapine sont associeacutes agrave un faible risque de symptocircmes extrapyramidaux et sont donc le plus approprieacutes pour une utilisation chez les patients deacutements sur maladie de Parkinson ou agrave Corps de Lewy

bull Patients DCL ont eacuteteacute signaleacutes avoir une plus grande sensibiliteacute aux NLP

bull Du fait drsquoun deacuteficit cholinergique plus marqueacute dans le DCL que dans la DTA les inhibiteurs de la cholinesteacuterase sont agrave privileacutegier pour le traitement des SCPD

Weiden PJ EPS profiles the atypical antipsychotics are not all the same J Psychiatr Pract 2007 1313ndash24

Ballard C Grace J McKeith I Holmes C Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimerrsquos disease Lancet 1998 3511032-1033

Baskys A Lewy body dementia the litmus test for neuroleptic sensitivity and extrapyramidal symptoms J Clin Psychiatry 2004 65(suppl 11)16-22

Fernandez HH Wu CK Ott BR Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies Expert Opin Pharmacother 2003 42027-2037

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects a comprehensive literature review CNS Drugs 2005 19(Suppl 1)1-93

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Zheng L Mack WJ Dagerman KS et al Metabolic changes associated with second-generation antipsychotic use in Alzheimers disease patients the CATIE-AD study J Clin Psychopharmacol 2000 20695ndash698

American Diabetes Association American Psychiatric Association American Association of Clinical Endocrinologists et al Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes Diabetes Care 2004 27596-601

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AVC et mort subite sous NLP

12

bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

13

bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

29

bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

30

bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

36

bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Syndrome meacutetaboliquebull Clozapine et Olanzapine sont les plus freacutequemment associeacutes avec les troubles

meacutetaboliques (en population geacuteneacuterale) Pour Rispeacuteridone et la queacutetiapine le risque modeacutereacute Pour Aripiprazole crsquoest le profil le plus favorable

bull Gain significatif de poids chez la femme DTA en ambulatoire(012-014 kg semaine dutilisation) avec olanzapine et la queacutetiapine Pas de diffeacuterence avec Rispeacuteridone alors que le placeacutebo perdait du poids

bull Prise de poids cliniquement significative (ge 7 du poids du corps) agrave 12 et 24 semaines

bull En outre lolanzapine a eacuteteacute significativement associeacutee agrave une augmentation de la taille(007 pouces semaine) et a diminueacute le taux de cholesteacuterol HDL (-019 mg dl semaine)

bull Aucun changement na eacuteteacute noteacute pour la pression arteacuterielle la glyceacutemie ou de triglyceacuterides chez les hommes ou les femelles pour tous les NLPa

bull Toutefois en raison des donneacutees limiteacutees scientifiques chez le sujet acircgeacute il est recommandeacute le deacutepistage meacutetabolique et le suivi des changements meacutetaboliques agrave llsquoinstauration drsquoun traitement par NLPa

Meyer JM Koro C The effects of antipsychotic therapy on serum lipids a comprehensive review Schizophr Res 2004 701-17

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AVC et mort subite sous NLP

12

bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

13

bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

29

bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

30

bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

34

bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

36

bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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AVC et mort subite sous NLP

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bull Alerte donneacutee en 2000 par le Pharmacovigilance Working Party pour le Thioridazine (Mellerilreg)

bullUK Expert Working group revue de toutes leurs prescriptions avec la probabiliteacute de deacutecegraves

bull AFSSAPS 2004 Olanzapine (Zyprexa reg)et deacutemence une incidence trois fois plus eacuteleveacutee des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) et une incidence environ deux fois plus eacuteleveacutee des deacutecegraves Prudence avec la Rispeacuteridone (Risperdal reg)

bullLe risque est eacuteleveacute avec tous les NLP Sur 90 000 sujets de faccedilon reacutetrospective 29 deacutecegraves subits pour 1000 patient-anneacutees (33 en cas de doses eacuteleveacutees)

WA Ray N Engl J Med 2009 360225-235 Huybrechts KF J Am Geriatr Soc 201260420-429

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AVC sous NLP

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bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

21

bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

30

bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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AVC sous NLP

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bullLe taux pooleacute drsquoaccidents ceacutereacutebrovasculaires est de 19 avec les NLPa contre 09 dans pour le placebo (OR = 21 IC 95 = 12 agrave 38)

bullLe risque deacutevegravenements indeacutesirables ceacutereacutebrovasculaires associeacutes aux antipsychotiques chez les patients acircgeacutes est eacuteleveacutee au cours des premiegraveres semaines de traitement Ce risque diminue avec le temps et est de retour agrave un niveau de base apregraves 3 mois de traitement (eacutetude cas-teacutemoin

bullLe risque accru peut ecirctre associeacutee agrave un diabegravete preacuteexistant lhypertension ou la fibrillation auriculaire en particulier lorsquelle est mal controcircleacutee ainsi qursquoun ATCD drsquoAVC ou de deacutemence vasculaire

Sultzer DL Davis SM Tariot PN e al Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial Am J Psychiatry 2008 165844-854

Kleijer BC van Marum RJ Egberts AC Jansen PA Knol W Heerdink ER Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics J Psychopharmacol 2009 23909-914

Herrmann N Lanctocirct KL Do atypical antipsychotics cause stroke CNS Drugs 2005 1991-103 Liperoti R Gambassi G Lapane KL et al Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conventional or atypical antipsychotics J Clin Psychiatry 2005 661090-1096

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

34

bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Allongement du QTbull Risque de mort subite x 24 lorsquun traitement NLP

bull Risque majoreacute par la dose (risque accru en cas de surdosage drsquoutilisation de la voie IV ou de neuroleptisation rapide) et association avec un anti arythmique de type Ia ou III (risque de 1 agrave 5) avec drsquoautres NL des antihistaminiques H1 certains macrolides ou quinolones des antideacutepresseurs tricycliques des antiviraux de la fluoxeacutetine des triptans et du lithium

bull Risque accru par lrsquoexistence drsquoune pathologie CV syndrome du QT longcongeacutenital (syncopes lors de lrsquoexercice physique drsquoun stress ou drsquoune eacutemotion ATCD familiaux de mort subite) bradycardie fibrillation auriculaire alteacuteration de la fonction ventriculaire gauche consommation de digoxine sexe feacuteminin hypokalieacutemie (favoriseacutee par les diureacutetiques) hypocalceacutemie ou hypomagneacuteseacutemie

bull Recherche systeacutematique drsquoATCD CV familiaux (et en particulier de mort subite) ou personnels (syncope) et allongement congeacutenital de lespace QT = CI NL

bull ECG avec mesure de lrsquointervalle QTc avant lrsquoinstauration du traitement puis surveillance de lrsquoECG

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

30

bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

34

bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Antipsychotic Use and Myocardial Infarction in Older Patients With Treated DementiaQueacutebec retrospective (2000 agrave 2009) 37138 patients dont 30 mis sous NLP

Arch Intern Med 2012172(8)648-653 doi101001archinternmed201228

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

21

bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

22

bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

23

bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

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placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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bull Meacuteta analyse de 7 eacutetudes

bull 370 516 patients

o NLPc x 23

o NLPa x 185

Allenet B Schmidlin S Genty C Bosson JL Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012Jan21(1)42-8

Haumlgg S Joumlnsson AK Spigset O Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy Expert Opin Drug Saf 2009 Sep8(5)537-47

TVP et EP

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

29

bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Agranulocytose et leucopeacuteniebull Agranulocytose chez 04 des patients traiteacutes par clozapine et beacuteneacuteficiant

drsquoune surveillance hebdomadaire de leur numeacuteration formulebull Dans 80 des cas lrsquoagranulocytose se produit dans les 18 premiegraveres

semaines du traitementbull Meacutecanisme auto-immun apparition plus rapide lors de la reacuteintroduction de

la clozapine (CI en pratique) et preacutesence drsquoIgMbull Leucopeacutenie sous clozapine beaucoup plus freacutequente pas associeacutee agrave un

risque accru drsquoagranulocytosebull Des cas drsquoeacuteosinophilie de leucocytose et de thrombocytopeacutenie ont eacuteteacute

rapporteacutes chez des patients traiteacutes par olanzapine apregraves interruption de la clozapine

bull Lrsquoolanzapine peut ecirctre utiliseacutee chez des patients ayant preacutesenteacute une agranulocytose sous clozapine cet effet nrsquoeacutetant pas associeacute agrave la prise drsquoolanzapine

bull Utilisation de fortes doses de pheacutenothiazines associeacutee agrave un risque drsquoagranulocytose (110 000) et un risque de leucopeacutenie beacutenigne (environ 10) Risque nettement plus faible lorsque lrsquoon utilise des doses modeacutereacutees Lrsquoagranulocytose induite par les pheacutenothiazines se produit 10 agrave 90 jours apregraves lrsquoinstauration du ttt surtout chez les femmes acircgeacutees Toxiciteacute directe sur la moeumllle osseuse

bull Agranulocytose provoqueacutee par la clozapine ou les pheacutenothiazines geacuteneacuteralement reacuteversible agrave lrsquoarrecirct du NL

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Vigen CL Mack WJ Keefe RS Sano M Sultzer DL Stroup TS Dagerman KS Hsiao JK Lebowitz BD Lyketsos CG Tariot PN Zheng L Schneider LS Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with Alzheimers disease outcomes from CATIE-AD Am J Psychiatry 2011 Aug168(8)831-9

Les NLPA sont associeacutes agrave une aggravation de la fonction cognitive dune magnitude comparable agrave 1 anneacutee drsquoeacutevolution par rapport au placebo

Acceacuteleacuteration du deacuteclin cognitifCATIE-AD study 421 outpatients doses flexibles Olanzapine Quetiapine Risperidone placebo

semaines

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

23

bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

34

bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

20

bull Syndrome confusionnel

1 Trouble mental aigu et acquis

2 Inattention (maintien attention distraction subite fluctuation au cours de lrsquointerview)

3 Penseacutee deacutesorganiseacutee (ex propos inapproprieacutes fluence verbale augmenteacutee)

4 Conscience alteacutereacutee (alerte jusqursquoau coma)

Traitement symptomatique en mecircme temps que le traitement de la cause crsquoest-agrave-dire la iatrogeacutenie la deacuteshydratation les causes meacutetaboliques ou les infections

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

22

bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

26

bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

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15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

36

bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Syndrome confusionnel

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bullNeuroleptiques classiques

Haloperidol Phenothiazines Les plus eacutetudieacutes dans le syndrome confusionnel

bullNeuroleptiques atypiques

Risperidone Olanzapine Quietapine Clozapine Efficaces et bien toleacutereacutes moins de dyskineacutesies agrave long terme

bull Benzamides substitueacutees

Tiapride Sulpirides Peu drsquoeacutetudes largement utiliseacutes en France

Aucune eacutetude ne permet de deacutefinir la supeacuterioriteacute de tel ou tel NLP

Lacasse et al Ann Pharmacother2006 40 1966-73

Boettger S et Breitbart W Palliative Support Care 2005 3 227-37

Deacuteconseilleacute en preacuteventif

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

29

bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

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15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

22

bull Agitation chez le patient deacutement

- Recommandeacute en premier recours meacutedicamenteux en monotheacuterapie pour lrsquoagitation du deacutement avec hallucination

- Plus discutable si le deacutement nrsquoest pas hallucineacute ni deacutelirant (manque de preuve)

Alexopoulos J Clin Psychiatry 2004 65 (2) 5-99

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

23

bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

29

bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

34

bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)

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bull Risperidone seul agent avec une efficaciteacute solide sur les SCPD (globaliteacute agitation et deacutelire)

bullPas de preuve solide pour Olanzapine ni Quetiapine

bull Olanzapine efficace pour lrsquoagitation

bullLa queacutetiapine nrsquoest pas recommandeacutee (faute de preuve)

Schneider LS Tariot PN Dagerman KS et al Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimerrsquos disease N Engl J Med 20063551525-1538

Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

29

bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

30

bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules

Aripiprazole Olanzapine Quetiapine Risperidone Ziprasidone

(Abilify reg) (Zyprexa reg) (Xeacuteroquel reg) (Risperdal reg) (Zeldoxreg)

Dementia overall ++ + + ++ 0

Dementia psychosis + +- +- ++ 0

Dementia agitation + ++ +- ++ 0

Depression

EDM augmentation de SSRISNRI ++ + ++ ++ +

EDM Monotheacuterapie 0 - ++ 0 0

Insomnia 0 0 - 0 0Maglione M Ruelaz Maher A Hu J et al Off-label use of atypical antipsychotics an update Comparative Effectiveness Review Number 43 Executive Summary Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality 2011

Charge anticholinergique 3 3 1

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

26

bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

5

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15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

36

bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Doses maximales recommandeacutees SCPD

Moleacutecules Dose max jour

Risperidone (Risperdalreg) 2 mgHaloperidol (Haldolreg) 4 mgOlanzapine (Zyprexareg) 5 mgAripiprazole (Abilfyreg) 10 mgClozapine (Leponexreg) 50 mgChlorpromazine (Largactilreg) 75 mgQuetiapine (Xeroquelreg) 150 mg

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

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15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Deacutepression majeures

- Les NLP sont recommandeacutes dans le cas de deacutepression avec symptocircmes psychotiques (ce qui est diffeacuterent drsquoune deacutepression seacutevegravere avec anxieacuteteacute)

- Pas indiqueacutes en monotheacuterapie drsquoun eacutetat maniaque

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

0

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15

20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

incidence

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee

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bull Schizophreacutenie

- Les NLP atypiques en premiegravere intention

- Doses supeacuterieures sujets agiteacutes deacutements2015

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

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placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

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plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

33

bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

34

bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Dureacutee de traitement et suivi

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bull Pas beaucoup de reacuteponses dans les essais cliniques

bull Drsquoune semaine (apregraves lrsquoarrecirct de la confusion) agrave un traitement agrave vie (dans le cas de la schizophreacutenie)

bull laquo tenter drsquoarrecircter le NLP au bout de six mois En cas de deux eacutechecs conseacutecutifs le traitement est maintenu raquo (OBRA)

bullReacuteduction de la dose de plus de 50 toutes les deux semaines

bull Vers un marqueur de qualiteacute de prise en soins

Centers for Medicare and Medicaid Services Dementia care in nursing homes clarification to Appendix P State Operations Manual (SOM) and

Appendix PP in the SOM for F309mdashquality of care and F329mdashunnecessary drugs

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

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20

25

placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

2mgjn=162

plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

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bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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NLP stop ou encore

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bull 606 patients dans 7 eacutetudes en EHPAD 1 en ambulatoire et 1 dans les deux arrecirct brutal ou progressif

bullHuit des neuf essais nont signaleacute aucune diffeacuterence significative globale entre les groupes sur les principaux reacutesultats y compris sur SCPD

bullLa rechute eacutetait plus rapide pour une eacutetude de sevrage de lrsquoHalopeacuteridol et une autre avec la Risperdone pour des patients avec deacutelire ou agitation Mais le NPI global ne change pas

Declercq T et coll Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 Issue 3

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Rispeacuteridone dans la deacutemence incidence des effets extrapyramidaux

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placebon=163

05mgjn=149

1mgjn=148

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plt05vsplacebo

Katz et al J Clin Psychiatry 199960107-115

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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bull laquo effet dose raquo

bullA petite dose tous les effets indeacutesirables sans les effets escompteacutes

bullA haute dose tous les effets indeacutesirables connus y compris pour les NLP atypiques

Devanand DP A randomized placebo-controlled dose-comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimers disease Am J Psychiatry 1998 Nov155(11)1512-20

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

34

bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

35

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

36

bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

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bull 90 786 patients acircgeacutes de 65 ans ou plus DTA

bullEn tout 46 008 patients avec un antipsychotique halopeacuteridol olanzapine rispeacuteridone queacutetiapine acide valproiumlque et ses deacuteriveacutes anticonvulsivants et des antideacutepresseurs agrave lrsquoexception des antideacutepresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase

bullCompareacutes aux patients qui nrsquoont pas reccedilu un des meacutedicaments eacutetudieacutes les patients traiteacutes agrave lrsquohalopeacuteridol preacutesentaient le plus grand risque de mortaliteacute (38) suivi par la rispeacuteridone (37) lrsquoolanzapine (25) et la queacutetiapine (20)

bullCompareacute aux antideacutepresseurs lrsquohalopeacuteridol possegravede le plus grand risque de mortaliteacute suivi de loin par la queacutetiapine (32)

Maust DT Kim H Seyfried LS et al Antipsychotics other psychotropics and the risk of death in patients with dementia number needed to harm JAMA Psychiatry 201572(5)438-445

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Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer

34

bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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bull 165 patients DTA en institution

bull Extension drsquoune eacutetude de 12 semaines sur lrsquointeacuterecirct NLP pour SPCD par switch avec un placebo ou continuer avec le NLP

bullDe 2001 agrave 2004

bullProbabiliteacute de survie

A un an 70 avec NLP versus 77 sous placebo

A 2 ans 46 pour 71

A 3 ans 30 versus 59

Ballard C and Co DART-AD Lancet Neurol 2009 Feb 8(2)151-7

1 mort sur 100 patients traiteacutes pendant 10 semaines pour SCPD(AHQR Maglione M sept 2011)

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Objectifs

bull Identifier les troubles geacuteriatriques pour lesquels lesneuroleptiques sont inapproprieacutes du fait du risquedrsquoeffets indeacutesirables ou par lrsquoabsence de preuve drsquounbeacuteneacutefice theacuterapeutique

bull Connaicirctre les indications des neuroleptiques chez les sujets acircgeacutes notamment en terme de dosage et de dureacutee

bull Deacuteterminer sous quelles conditions (comorbiditeacute et coprescription) les interactions sont les plus probables avec les neuroleptiques

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee

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bull Interactions meacutedicamenteuses

bullCytochrome P450 notamment ISRS (fluoxeacutetine Paroxeacutetine)

bullCharge anticholinergique

bullCarbamazeacutepine inducteur enzymatique

bullClozapine et Carbamazepine

bullNLP classique et Fluoxeacutetine

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Du bon usage du NLP chez la PA

bull 1 - les symptocircmes cibles du traitement ont eacuteteacute bien identifieacutes

bull 2- le contexte de vie et lrsquoentourage proche ont eacuteteacute appreacutecieacutes comme facteurs deacuteclenchant de troubles comportementaux Les interventions non meacutedicamenteuses ont eacuteteacute tenteacutees

bull 3- le risque cardio-vasculaire a eacuteteacute eacutevalueacute et pris en consideacuteration pour la mise en route du traitement

bull 4- une comorbiditeacute somatique et ou psychiatrique (risquant de rendre le traitement plus deacuteleacutetegravere) a eacuteteacute rechercheacutee (cf anteacuteceacutedent somatiques et psychiatrique traitement actuelhellip) et en particulier les fonctions cognitives ont eacuteteacute eacutevalueacutees (risque de syndrome confusionnel)

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Du bon usage du NLP chez la PAbull 5- Le patient et son entourage (famille ou institution) sont

informeacutes des effets indeacutesirables et sont organiseacutes pour reacuteagir en cas de besoin

bull 6- les modaliteacutes du traitement neuroleptique (choix de la moleacutecule dose dureacutee la plus courte possible administration per os avant tout) suivent les recommandationshellip (les prescriptions laquo si besoin raquo sont agrave proscrire)

bull 7- le diagnostic la prise en charge le traitement les reacutesultats attendus hellip ont eacuteteacute expliqueacutes au patient et agrave son entourage

bull 8- lrsquoeacutevolution des symptocircmes cibles est suivie et la prise en soins preacutevoit une remise en cause en cas de non efficaciteacute

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Ce qursquoil faut retenir 1er point Le traitement meacutedicamenteux repose en premier lieu sur les traitements speacutecifiques

2egraveme point Lrsquoutilisation des psychotropes notamment des neuroleptiques doit ecirctre largement reconsideacutereacutee

3egraveme point La prescription drsquoun neuroleptique chez la personne acircgeacutee est parfois neacutecessaire mais agrave toujours remettre en cause

Cf Prescriptions Meacutedicamenteuses Adapteacutees aux Personnes Ageacutees

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dite

• Du bon usage desneuroleptiques en geacuteriatrie
• Introduction
• Objectifs
• Quand les neuroleptiques ne sont pas indiqueacutes
• Le risque drsquoeffets indeacutesirables est majeur chez le sujet acircgeacute
• Diapositive numeacutero 6
• Diapositive numeacutero 7
• Effets anticholinergiques
• Parkinsonisme
• Parkinsonisme
• Syndrome meacutetabolique
• AVC et mort subite sous NLP
• AVC sous NLP
• Allongement du QT
• Diapositive numeacutero 15
• Diapositive numeacutero 16
• Agranulocytose et leucopeacutenie
• Diapositive numeacutero 18
• Objectifs
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Syndrome confusionnel
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)
• Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules
• Doses maximales recommandeacutees SCPD
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Dureacutee de traitement et suivi
• NLP stop ou encore
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 31
• Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer
• Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer
• Objectifs
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 37
• Diapositive numeacutero 38
• Du bon usage du NLP chez la PA
• Du bon usage du NLP chez la PA
• Diapositive numeacutero 41

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Du bon usage du NLP chez la PA

bull 1 - les symptocircmes cibles du traitement ont eacuteteacute bien identifieacutes

bull 2- le contexte de vie et lrsquoentourage proche ont eacuteteacute appreacutecieacutes comme facteurs deacuteclenchant de troubles comportementaux Les interventions non meacutedicamenteuses ont eacuteteacute tenteacutees

bull 3- le risque cardio-vasculaire a eacuteteacute eacutevalueacute et pris en consideacuteration pour la mise en route du traitement

bull 4- une comorbiditeacute somatique et ou psychiatrique (risquant de rendre le traitement plus deacuteleacutetegravere) a eacuteteacute rechercheacutee (cf anteacuteceacutedent somatiques et psychiatrique traitement actuelhellip) et en particulier les fonctions cognitives ont eacuteteacute eacutevalueacutees (risque de syndrome confusionnel)

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Du bon usage du NLP chez la PAbull 5- Le patient et son entourage (famille ou institution) sont

informeacutes des effets indeacutesirables et sont organiseacutes pour reacuteagir en cas de besoin

bull 6- les modaliteacutes du traitement neuroleptique (choix de la moleacutecule dose dureacutee la plus courte possible administration per os avant tout) suivent les recommandationshellip (les prescriptions laquo si besoin raquo sont agrave proscrire)

bull 7- le diagnostic la prise en charge le traitement les reacutesultats attendus hellip ont eacuteteacute expliqueacutes au patient et agrave son entourage

bull 8- lrsquoeacutevolution des symptocircmes cibles est suivie et la prise en soins preacutevoit une remise en cause en cas de non efficaciteacute

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Ce qursquoil faut retenir 1er point Le traitement meacutedicamenteux repose en premier lieu sur les traitements speacutecifiques

2egraveme point Lrsquoutilisation des psychotropes notamment des neuroleptiques doit ecirctre largement reconsideacutereacutee

3egraveme point La prescription drsquoun neuroleptique chez la personne acircgeacutee est parfois neacutecessaire mais agrave toujours remettre en cause

Cf Prescriptions Meacutedicamenteuses Adapteacutees aux Personnes Ageacutees

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• Du bon usage desneuroleptiques en geacuteriatrie
• Introduction
• Objectifs
• Quand les neuroleptiques ne sont pas indiqueacutes
• Le risque drsquoeffets indeacutesirables est majeur chez le sujet acircgeacute
• Diapositive numeacutero 6
• Diapositive numeacutero 7
• Effets anticholinergiques
• Parkinsonisme
• Parkinsonisme
• Syndrome meacutetabolique
• AVC et mort subite sous NLP
• AVC sous NLP
• Allongement du QT
• Diapositive numeacutero 15
• Diapositive numeacutero 16
• Agranulocytose et leucopeacutenie
• Diapositive numeacutero 18
• Objectifs
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Syndrome confusionnel
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)
• Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules
• Doses maximales recommandeacutees SCPD
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Dureacutee de traitement et suivi
• NLP stop ou encore
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 31
• Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer
• Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer
• Objectifs
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 37
• Diapositive numeacutero 38
• Du bon usage du NLP chez la PA
• Du bon usage du NLP chez la PA
• Diapositive numeacutero 41

Du bon usage du NLP chez la PA

bull 1 - les symptocircmes cibles du traitement ont eacuteteacute bien identifieacutes

bull 2- le contexte de vie et lrsquoentourage proche ont eacuteteacute appreacutecieacutes comme facteurs deacuteclenchant de troubles comportementaux Les interventions non meacutedicamenteuses ont eacuteteacute tenteacutees

bull 3- le risque cardio-vasculaire a eacuteteacute eacutevalueacute et pris en consideacuteration pour la mise en route du traitement

bull 4- une comorbiditeacute somatique et ou psychiatrique (risquant de rendre le traitement plus deacuteleacutetegravere) a eacuteteacute rechercheacutee (cf anteacuteceacutedent somatiques et psychiatrique traitement actuelhellip) et en particulier les fonctions cognitives ont eacuteteacute eacutevalueacutees (risque de syndrome confusionnel)

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Du bon usage du NLP chez la PAbull 5- Le patient et son entourage (famille ou institution) sont

informeacutes des effets indeacutesirables et sont organiseacutes pour reacuteagir en cas de besoin

bull 6- les modaliteacutes du traitement neuroleptique (choix de la moleacutecule dose dureacutee la plus courte possible administration per os avant tout) suivent les recommandationshellip (les prescriptions laquo si besoin raquo sont agrave proscrire)

bull 7- le diagnostic la prise en charge le traitement les reacutesultats attendus hellip ont eacuteteacute expliqueacutes au patient et agrave son entourage

bull 8- lrsquoeacutevolution des symptocircmes cibles est suivie et la prise en soins preacutevoit une remise en cause en cas de non efficaciteacute

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Ce qursquoil faut retenir 1er point Le traitement meacutedicamenteux repose en premier lieu sur les traitements speacutecifiques

2egraveme point Lrsquoutilisation des psychotropes notamment des neuroleptiques doit ecirctre largement reconsideacutereacutee

3egraveme point La prescription drsquoun neuroleptique chez la personne acircgeacutee est parfois neacutecessaire mais agrave toujours remettre en cause

Cf Prescriptions Meacutedicamenteuses Adapteacutees aux Personnes Ageacutees

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• Du bon usage desneuroleptiques en geacuteriatrie
• Introduction
• Objectifs
• Quand les neuroleptiques ne sont pas indiqueacutes
• Le risque drsquoeffets indeacutesirables est majeur chez le sujet acircgeacute
• Diapositive numeacutero 6
• Diapositive numeacutero 7
• Effets anticholinergiques
• Parkinsonisme
• Parkinsonisme
• Syndrome meacutetabolique
• AVC et mort subite sous NLP
• AVC sous NLP
• Allongement du QT
• Diapositive numeacutero 15
• Diapositive numeacutero 16
• Agranulocytose et leucopeacutenie
• Diapositive numeacutero 18
• Objectifs
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Syndrome confusionnel
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)
• Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules
• Doses maximales recommandeacutees SCPD
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Dureacutee de traitement et suivi
• NLP stop ou encore
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 31
• Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer
• Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer
• Objectifs
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 37
• Diapositive numeacutero 38
• Du bon usage du NLP chez la PA
• Du bon usage du NLP chez la PA
• Diapositive numeacutero 41

Du bon usage du NLP chez la PAbull 5- Le patient et son entourage (famille ou institution) sont

informeacutes des effets indeacutesirables et sont organiseacutes pour reacuteagir en cas de besoin

bull 6- les modaliteacutes du traitement neuroleptique (choix de la moleacutecule dose dureacutee la plus courte possible administration per os avant tout) suivent les recommandationshellip (les prescriptions laquo si besoin raquo sont agrave proscrire)

bull 7- le diagnostic la prise en charge le traitement les reacutesultats attendus hellip ont eacuteteacute expliqueacutes au patient et agrave son entourage

bull 8- lrsquoeacutevolution des symptocircmes cibles est suivie et la prise en soins preacutevoit une remise en cause en cas de non efficaciteacute

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Ce qursquoil faut retenir 1er point Le traitement meacutedicamenteux repose en premier lieu sur les traitements speacutecifiques

2egraveme point Lrsquoutilisation des psychotropes notamment des neuroleptiques doit ecirctre largement reconsideacutereacutee

3egraveme point La prescription drsquoun neuroleptique chez la personne acircgeacutee est parfois neacutecessaire mais agrave toujours remettre en cause

Cf Prescriptions Meacutedicamenteuses Adapteacutees aux Personnes Ageacutees

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• Du bon usage desneuroleptiques en geacuteriatrie
• Introduction
• Objectifs
• Quand les neuroleptiques ne sont pas indiqueacutes
• Le risque drsquoeffets indeacutesirables est majeur chez le sujet acircgeacute
• Diapositive numeacutero 6
• Diapositive numeacutero 7
• Effets anticholinergiques
• Parkinsonisme
• Parkinsonisme
• Syndrome meacutetabolique
• AVC et mort subite sous NLP
• AVC sous NLP
• Allongement du QT
• Diapositive numeacutero 15
• Diapositive numeacutero 16
• Agranulocytose et leucopeacutenie
• Diapositive numeacutero 18
• Objectifs
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Syndrome confusionnel
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Up to date NLP SCPD (DTA +- DVx)
• Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules
• Doses maximales recommandeacutees SCPD
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Dureacutee de traitement et suivi
• NLP stop ou encore
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 31
• Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer
• Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer
• Objectifs
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 37
• Diapositive numeacutero 38
• Du bon usage du NLP chez la PA
• Du bon usage du NLP chez la PA
• Diapositive numeacutero 41

Ce qursquoil faut retenir 1er point Le traitement meacutedicamenteux repose en premier lieu sur les traitements speacutecifiques

2egraveme point Lrsquoutilisation des psychotropes notamment des neuroleptiques doit ecirctre largement reconsideacutereacutee

3egraveme point La prescription drsquoun neuroleptique chez la personne acircgeacutee est parfois neacutecessaire mais agrave toujours remettre en cause

Cf Prescriptions Meacutedicamenteuses Adapteacutees aux Personnes Ageacutees

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• Du bon usage desneuroleptiques en geacuteriatrie
• Introduction
• Objectifs
• Quand les neuroleptiques ne sont pas indiqueacutes
• Le risque drsquoeffets indeacutesirables est majeur chez le sujet acircgeacute
• Diapositive numeacutero 6
• Diapositive numeacutero 7
• Effets anticholinergiques
• Parkinsonisme
• Parkinsonisme
• Syndrome meacutetabolique
• AVC et mort subite sous NLP
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• Allongement du QT
• Diapositive numeacutero 15
• Diapositive numeacutero 16
• Agranulocytose et leucopeacutenie
• Diapositive numeacutero 18
• Objectifs
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
• Syndrome confusionnel
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• Reacutesumeacute de lrsquoefficaciteacute des moleacutecules
• Doses maximales recommandeacutees SCPD
• Les indications des neuroleptiques chez la personne acircgeacutee
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• Dureacutee de traitement et suivi
• NLP stop ou encore
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 31
• Diminution de lrsquoespeacuterance de vie des patients Alzheimer
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• Objectifs
• Particulariteacutes drsquoutilisation chez la personne acircgeacutee
• Diapositive numeacutero 37
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• Du bon usage du NLP chez la PA
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