dr dominique le hou É zec - 13.03.2010

BÉNÉFICES/RISQUES DES BÉNÉFICES/RISQUES DES VACCINATIONSVACCINATIONS

Exemples des vaccins HB Exemples des vaccins HB et de la grippeet de la grippe

Dr Dominique LE Dr Dominique LE HOUHOUÉÉZECZEC

Pédiatre (CAEN)Pédiatre (CAEN)conflits d'intérets : néantconflits d'intérets : néant

Dr Dominique LE HOUÉZEC - 13.03.2010

VACCIN ANTI-HÉPATITE BVACCIN ANTI-HÉPATITE B

Quelques Quelques notions notions théoriques théoriques de base de base

Dr Dominique LE HOUEZEC

• Enveloppe de Enveloppe de surface = surface = antigèneantigène HBs HBs

• Noyau : Noyau : Capside et Capside et ADN viral = ADN viral = antigène antigène HBcHBc


HISTOIRE NATURELLE DU VHB HISTOIRE NATURELLE DU VHB chapitre 1chapitre 1

L'infection par le VHB peut être bruyante ou L'infection par le VHB peut être bruyante ou passer inaperçue : passer inaperçue :

- Forme ictérique =30%- Forme ictérique =30%

Hépatite fulminante (1% des formes Hépatite fulminante (1% des formes ictériques)ictériques)

- Forme silencieuse = 70%- Forme silencieuse = 70%


HISTOIRE NATURELLE DU VHB HISTOIRE NATURELLE DU VHB chapitre 2chapitre 2

- Guérison = 95%- Guérison = 95%

- Portage chronique = 5% (antigène HBs - Portage chronique = 5% (antigène HBs persistant). Contagiosité +++persistant). Contagiosité +++

Portage asymptomatique ou « inactif »Portage asymptomatique ou « inactif »

Hépatite chronique = 20 à 30%Hépatite chronique = 20 à 30%

Avec risque de cirrhose etAvec risque de cirrhose et

de carcinome hépatiquede carcinome hépatique


POUR 1000 CAS

D’HEPATITE B AIGUE

300 HEPATITES ICTERIQUES

700 HEPATITES

ANICTERIQUES

3 HEPATITES FULMINANTES MORTELLES

897 à 947 GUERISONS SPONTANEES

50 à 100 HEPATITES B CHRONIQUES

20 à 30 CIRRHOSES

4 à 6 CARCINOMES

70 à 80 PORTEURS SAINS

35 GUERISONS

35 à 45 restentPORTEURS SAINS


SANG +++ (Hépatite sérique)Transfusions sanguines ou produits sanguins, hémodialyse, chirurgie, exploration invasive, acupuncture, mésothérapie, soins dentaires.Toxicomanie intraveineuse, tatouage, piercing, scarifications.

VOIE SEXUELLE (Les préservatifs bon moyens de protection)

VERTICALE : de la mère à l'enfant lors de l'accouchement

HORIZONTALE « sous le toit »

SALIVE, LARMES, SUEURS, URINES, SELLES, LAIT MATERNEL = 0

TRANSMISSIONTRANSMISSION

Dr Dominique LE HOUÉZEC

0

2

4

6

8

10Po

pulat

ion

géné

rale

Profe

ssion

de sa

ntéDi

alysé

srén

aux

Homo

sexu

elsmâ

les

Toxic

oman

es

Hémo

phile

s

Immi

grés

Asiat

iques

P ORTEURSCHRONIQUES DEL'ANTIGENE HBs

Dr Dominique LE HOUÉZECDr Dominique LE HOUÉZEC


FACTEURS DE RISQUESFACTEURS DE RISQUES NOMBRENOMBRE POURCENTPOURCENT

Profession exposéeProfession exposée 1515 3,33,3

Usage de drogues (IV, per-nasales)Usage de drogues (IV, per-nasales) 1010 2,22,2

Soins invasifs (transfusion, chirurgie, dialyse, endos.)Soins invasifs (transfusion, chirurgie, dialyse, endos.)Autres (Soins dentaires, mésothérapie, pédicureAutres (Soins dentaires, mésothérapie, pédicure

45 45 99

9,99,92,02,0

Tatouages, piercingTatouages, piercing 2020 4,44,4

Risque sexuelRisque sexuel 162162 35,535,5

Exposition familialeExposition familiale 3838 8,38,3

Risque périnatalRisque périnatal 11 0,20,2

Vie en institutionVie en institution 2424 5,35,3

Voyage en pays endémiqueVoyage en pays endémique 103103 22,622,6

AucunAucun 127127 27,927,9


350 millions de porteurs 350 millions de porteurs chroniques dans le mondechroniques dans le monde


INCIDENCE DE l’HB INCIDENCE DE l’HB 1985/19961985/1996

11,412,8

8,2

4,83 3,9

21

2,7

10

2,3

14

2,3

12,63

2,04

8,45

1,68

7

1,86

0

5

10

15

20

25

1985 1987 1989 1991 1993 1995

Incidence de l'HépatiteB dans le réseauSENTINELLES(cas/100.000 habitants)

Incidence de l'HépatiteB dans la COURLY(cas/100.000 habitants)


Réseau «Sentinelles» Réseau «Sentinelles» (1991/2000)(1991/2000)

21

10

1412,6

8,47

9,1

2,44,1

0

5

10

15

20

25

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4Incidenceextrapolée de l'HBdans le réseauSENTINELLES(cas/100.000habitants)

Nombre de casrecensés


Prévalence de l’Ag HBs chez Prévalence de l’Ag HBs chez nouveaux donneurs de sangnouveaux donneurs de sang

(Pillonel BEH 1996)(Pillonel BEH 1996)

0,00%0,05%0,10%0,15%0,20%0,25%0,30%0,35%0,40%0,45%0,50%

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Porteurs de l'antigène HBschez les nouveauxdonneurs de sangdans les CTS


PRPRÉÉVALENCE DE l’Ag HBsVALENCE DE l’Ag HBsTotalTotal HommesHommes FemmesFemmes

Femmes enceintes 12 CHU Femmes enceintes 12 CHU

DENIS F. (BEH 1994)DENIS F. (BEH 1994)

0,72%0,72% 0,15%0,15%

(Métropo(Métropo

litaines)litaines)

Centre Ouest ( Centre Ouest ( GOUDEAU A. GOUDEAU A.

Vaccine 1995)Vaccine 1995)

0,2%0,2% 0,3%0,3% 0,1%0,1%

INVS/CNAM INVS/CNAM (2004)(2004)

Dont population CMU (4,8%) et Dont population CMU (4,8%) et

sur-représentation population sur-représentation population

immigrée (11%)immigrée (11%)

0,65%0,65%

2,06%2,06%

1,10%1,10% 0,21%0,21%


0

0,5

1

1,5

2

2,51990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Nombre de doses vaccinalesvendues (en dizaines de millions)


Problèmes déontologiques soulevés Problèmes déontologiques soulevés par l’incitation à la vaccination à par l’incitation à la vaccination à

tout prixtout prix Mensonges répandus dans la population afin de majorer le Mensonges répandus dans la population afin de majorer le

risque de contracter l’infection : mise en avant de la risque de contracter l’infection : mise en avant de la contamination salivairecontamination salivaire

Majoration des chiffres d'hépatite B en France Majoration des chiffres d'hépatite B en France Réassurance totale et sans conditions sur l’innocuité parfaite Réassurance totale et sans conditions sur l’innocuité parfaite

du vaccin du vaccin Vaccination d’une population captive pour laquelle aucun Vaccination d’une population captive pour laquelle aucun

risque de contamination n’existe à cet âgerisque de contamination n’existe à cet âge Mélange du vaccin HB dans un « kit » de 6 valences pour Mélange du vaccin HB dans un « kit » de 6 valences pour

lesquelles les parents risquent de ne pas être avertis ni lesquelles les parents risquent de ne pas être avertis ni consultésconsultés

Fausse sécurité sur la durée de l’immunité conférée 20 ou 30 Fausse sécurité sur la durée de l’immunité conférée 20 ou 30 ans plus tard ans plus tard


DURDURÉÉE DE LA PROTECTION E DE LA PROTECTION VACCINALEVACCINALE

Rappel tous les 5 ans jusqu’à 60 ans, soit 16 Rappel tous les 5 ans jusqu’à 60 ans, soit 16 injections ! (Calendrier vaccinal BEH N°2, 1995)injections ! (Calendrier vaccinal BEH N°2, 1995)

1998 : 3 injections (schéma 0,1,6 mois ) et 1998 : 3 injections (schéma 0,1,6 mois ) et Protection « probablement à vie » (European Protection « probablement à vie » (European consensus group on Hepatitis B, Lancet consensus group on Hepatitis B, Lancet 2000;355:561-565)2000;355:561-565)

2004 : Études de la mémoire immunitaire lors 2004 : Études de la mémoire immunitaire lors de rappels tardifs de rappels tardifs


AUTEURAUTEURANNEEANNEE Nombre de Nombre de

CASCASTYPE DE TYPE DE VACCINVACCIN RECULRECUL

APRESAPRESVACCINVACCIN

ABSENCEABSENCEd’ACd’AC

Anti-HBsAnti-HBs

NON-NON-REPONDEURS REPONDEURS

APRES APRES RAPPELRAPPEL

PETERSEN KM.PETERSEN KM.(Alaska)(Alaska) 20042004

363363

244244

V.PlasmatiqueV.Plasmatique

V.RecombinantV.Recombinant9 / 13 ans9 / 13 ans

5/ 7 ans5/ 7 ans

61,40%61,40%

89,40%89,40%

38,00%38,00%

10,00%10,00%

SAMANDARI T. SAMANDARI T. (Alaska)(Alaska) 20072007

202 202 AdolescentsAdolescents

166 Enfants166 Enfants

V.Plasmatique V.Plasmatique et recombinantet recombinant

V.RecombinantV.Recombinant

10 /15 ans10 /15 ans

5 / 7 ans5 / 7 ans

40,00%40,00%

3,00%3,00%

HAMMIT LL. HAMMIT LL. (Alaska)(Alaska) 20072007 3737 V.RecombinantV.Recombinant 15 ans15 ans 49,00%49,00%

BIALEK SR. BIALEK SR. (Micronésie)(Micronésie) 20082008 105105 V.RecombinantV.Recombinant 15 ans15 ans 92,70%92,70% 52,10%52,10%

BUT DY. BUT DY. (Chine)(Chine) 20082008 5555

V.PlasmatiqueV.Plasmatique

V.RecombinantV.Recombinant 22 ans22 ans 47,60%47,60%

23,50%23,50%

LU CY. (Chine)LU CY. (Chine) 20082008 61566156 V.PlasmatiqueV.Plasmatique 15 /18 ans15 /18 ans 63,00%63,00% 28,70%28,70%


Nombre d’HB aigues Nombre d’HB aigues Antona BEH 2007 (mars 2003/Déc. Antona BEH 2007 (mars 2003/Déc. 20062006))

131 140 147

628

182

0

100

200

300

400

500

600

700

2003 2004 2005 2006

Cas déclarés

Cas estimés


Pathologies REVAHBPathologies REVAHB(2512 dossiers, août 2008(2512 dossiers, août 2008) )

Neurologie : Neurologie : 15561556 (62%) dont 1167 (62%) dont 1167 SEP et 138 démyélinisations SEP et 138 démyélinisations « centrales » (52%)« centrales » (52%)

Maladies Auto-immunes : Maladies Auto-immunes : 555555 (22%) (22%)

Maladies « Musculaires » MFM – Maladies « Musculaires » MFM – Fatigue chronique - Fibromyalgie : Fatigue chronique - Fibromyalgie : 207207 (8%) (8%)


Données officielles Données officielles AFSSAPSAFSSAPS

(Au 31 décembre 2006(Au 31 décembre 2006)) 100 millions de doses vaccinales soit 100 millions de doses vaccinales soit 33 millions33 millions de de

vaccinés dont 12 millions d’enfants < 15 ansvaccinés dont 12 millions d’enfants < 15 ans

1396 1396 affections démyélinisantes centrales dont 1174 affections démyélinisantes centrales dont 1174 SEP, soit 1,2 SEP pour 100.000 doses de vaccinSEP, soit 1,2 SEP pour 100.000 doses de vaccin

115115 atteintes démyélinisantes périphériques (Guillain- atteintes démyélinisantes périphériques (Guillain-Barré)Barré)

Sous notification entre Sous notification entre 2 et 2,52 et 2,5 (Dr Costagliola 1998) (Dr Costagliola 1998)

72%72% des notifications issues de données des notifications issues de données REVAHBREVAHB


AUTEURS (Année- AUTEURS (Année- Pays)Pays)

FinancementFinancement Pathologie Pathologie étudiéeétudiée

Type d'étudeType d'étude Nombre de sujetsNombre de sujets Durée étudiéeDurée étudiée RESULTATSRESULTATS

TOUZE (1998-TOUZE (1998-France)France)

INSERMINSERM EADEAD Cas/témoinsCas/témoins 236/355236/355 2 MOIS2 MOIS OR=1,8(0,7- 4,6)OR=1,8(0,7- 4,6)

SEP**SEP** 2 MOIS2 MOIS OR=2(0,8- 5,4)OR=2(0,8- 5,4)

FOURRIER (1998-FOURRIER (1998-France)France)

AFSSAPSAFSSAPS EADEAD Cas observés/ Cas observés/ Cas attendusCas attendus

Population Française Population Française vaccinée 1994/95/96vaccinée 1994/95/96

2 MOIS2 MOIS 111/102,7111/102,7

COSTAGLIOLA (1998-COSTAGLIOLA (1998-France)France)

Capture/ Capture/ RecaptureRecapture

Sous notification = 2 Sous notification = 2 à 2,5à 2,5

ZIPP (1998-ZIPP (1998-USA)USA)

SKB*SKB* EADEAD Exposés/Non Exposés/Non exposésexposés

27229/107469 (Enfants 27229/107469 (Enfants 65%)65%)

6 MOIS6 MOIS OR=1,3(0,4-4,8)OR=1,3(0,4-4,8)

3 ANS 3 ANS OR=0,9(0,4- 2,1)OR=0,9(0,4- 2,1)

ABENHAIM (1998-GB)ABENHAIM (1998-GB) AFSSAPSAFSSAPS EAD et SEPEAD et SEP Cas/témoinsCas/témoins 520/2505520/2505 2 MOIS2 MOIS OR=1,4(0,8-2,4)OR=1,4(0,8-2,4)

12 MOIS12 MOIS OR=1,6(0,6- 3,9)OR=1,6(0,6- 3,9)

EADEADOR=2,2(0,8- 5,9)OR=2,2(0,8- 5,9)

ASCHERIO (2000-ASCHERIO (2000-USA)USA)

NIH*/ Merck*NIH*/ Merck* SEPSEP Cas/témoins Cas/témoins "nichée""nichée"

192/645192/645 24 MOIS24 MOIS OR=0,7(0,3- 1,8)OR=0,7(0,3- 1,8)

DE STEPHANO (2003-DE STEPHANO (2003-USA)USA)

CDC*/GSK*CDC*/GSK* EADEAD Cas/témoinsCas/témoins 440/950440/950 12 MOIS 12 MOIS 0,8(0,4-1,8)0,8(0,4-1,8)

1-5 ANS 1-5 ANS 1,6(0,8- 3) 1,6(0,8- 3)

HERNAN (2004-GB)HERNAN (2004-GB) NMSS*NMSS* SEPSEP Cas/témoinsCas/témoins 163/1604163/1604 12 MOIS12 MOIS OR=1,8(0,5- 6,3)OR=1,8(0,5- 6,3)

3 ANS 3 ANS OR=3,1(1,5- 6,3)OR=3,1(1,5- 6,3)

Affections neurologiques prises en Affections neurologiques prises en ALDALD

0

2

4

6

8

10

12

14

16

181990

91

1992

93

1994

95

1996

97

1998

99

2000 1

2002

Nombre dedosesvaccinalesvendues (endizaines demillions)

MaladiesNeuro-musculairesgraves

SEP


Affections auto-immunes prises en Affections auto-immunes prises en ALDALD

0

2

4

6

8

10

12

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Nombre dedoses vaccinalesvendues (endizaines demillions)Polyarthrite

Spondyarthrite

Lupus, PAN

RCH, Crohn


Pathologies indemnisées Pathologies indemnisées par la DGS (1995/2005)par la DGS (1995/2005)

puis l’ONIAM (2006-2008) puis l’ONIAM (2006-2008)• SEP et affections SEP et affections

démyélinisantes……………...89démyélinisantes……………...89• Polyradiculonévrite…………….1Polyradiculonévrite…………….1• Autre pathologies neuro….1Autre pathologies neuro….1• Polyarthrites…………………..15 Polyarthrites…………………..15 • Spondylarthrites……………..2 Spondylarthrites……………..2 • Fibromyalgie……………………..1 Fibromyalgie……………………..1 • Autres………………………………..2Autres………………………………..2

TOTAL = 111TOTAL = 111

• SEP……………………...2SEP……………………...266

• Polyarthrite………...2Polyarthrite………...2• Spondylarthrites….1Spondylarthrites….1• Lupus………………..Lupus………………..

…….1…….1

TOTAL = 30TOTAL = 30Dr Dominique LE HOUÉZEC

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