dr alain toledano centre de radiothérapie hartmann ......1. raisonnement déductif ou inductif 2....

Dr Alain TOLEDANO – Oncologue Radiothérapeute

Centre de Radiothérapie HARTMANN - Levallois-Perret

Cancérologie – Hôpital Américain de Paris

LE CHOIX THERAPEUTIQUE :

Pourquoi chercher à l‘optimiser ?

Un seul patient rechutera

=> Ce patient seul recevra un traitement maximal

Objectif:

please cut here

Réalité:

Statistiquement, chaque patient a un risque de rechute.

=> Chaque patient reçoit un traitement maximal, “probablement“ efficace

10%

90%

70%

30%

0%

50%

100%

Maladie Locale Maladie systémique

classification idéale (70% guéris)

Recommandations et consensus (10% guéris)

Mieux Sélectionner les groupes pronostics :

Pour mieux choisir le traitement adjuvant

. Les chimiothérapies ont des effets secondaires (alopécie, risque infectieux, fatigue, retentissement psycho-social..) . La CHIMIO est souvent mal vécue par les patientes (voir leur médecin) . Idée (absolument vraie) que l’on peut guérir parfois sans chimio

Affects et débats autour de l’indication de Chimiothérapie

On cherche à sélectionner les patientes avec les outils disponibles

Excès de précaution ou traitement d’un risque vrai ?

Indication de chimiothérapie adjuvante

“Le doute est un poison pour la conviction et un aliment pour la

foi.” Gustave Thibon

Processus décisionnel « rationnel » :

Choix de l’Evidence Based Medecine

Facteurs pronostiques

… risque de rechute estimé: X

Bénéfice absolu statistique

… X% x Y % = K % Inconvénients, toxicités

et risques

Paramètres décisionnels actuels biopathologiques imparfaits

Facteurs prédictifs (RE, Her2, prolifération)

…réduction du risque: Y

Un gain absolu de SSR/SG ?

« La Médecine, c’est un art qu’on exerce, en qu’on le découvre » Emile Deschamps

«La conviction tirée de la confiance est plus forte que toutes les assurances appuyées sur des preuves »

Claire de La Mirande

Age Taille T N Grade Emboles Multifocalité Métastases

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Un lieu de Choix éclairé ?

Décision de traitement adjuvant : manque d’outils de précision

Peut – on faire mieux pour sélectionner les patients à risque ?

ANALYSONS CERTAINES VARIABLES DECISIONNELLES

LA TUMEUR – LA PATIENTE ? – LE MEDECIN ?

Quel profil de Médecin êtes vous ?

Idées préconçues, Acceptation du risque, Goût du risque, empathie,

Dogmatique, ouvert, téméraire, écoute patiente..?

Dans quelle équipe exercez vous ?

Unie, Chacun pour soi, Un seul qui a toujours raison, Précaution outrancière..?

1. Raisonnement Déductif ou Inductif 2. Raisonnement par Analogie 3. Raisonnement Concessif 4. Raisonnement par l’Absurde 5. Raisonnement Critique 6. Syllogisme

« Il n’y a pas d’autres voies qui s’offrent aux hommes, pour arriver à

une connaissance certaine de la vérité, que l’intuition évidente et la

déduction nécessaire » DESCARTES

MULTIPLICITE DES MODES DE RAISONNEMENT

Raisonnement Déductif - On part d’une idée générale pour en tirer une conséquence particulière - Pour discuter : on part de l’idée générale, le fait particulier y entre ?

Raisonnement Inductif - On part de faits particuliers pour en tirer une loi générale - Pour discuter : on part de la pertinence de l’extension des faits particuliers

Raisonnement par Analogie - On compare la thèse par situation comparable pour défendre cette thèse - Pour discuter : on part de la pertinence des images utilisées

Raisonnement Concessif - Admet fait s’opposant à la thèse, mais maintient son point de vue - Pour discuter : on analyse si la situation admise est vraiment contradictoire

Raisonnement par l’Absurde - Suppose qu’idée contraire débouche sur conclusions fausses ou absurdes - Pour discuter : si l’idée contraire est nécessairement fausse en conclusion

Raisonnement Critique - Critique la thèse opposée à la sienne

Syllogisme - Raisonnement déductif qui tire conclusions de deux propositions présentées comme vraies

« Lorsqu on fait la chimio, nombreuses rechutes évitées, alors chimio… » MAIS : certaines rechutent malgré la chimio

« Nombreuses femmes guéries ont eu chimio, donc chimio.. » MAIS : certaines guéries n’ont pas eu de chimio

« Pas besoin de chimio, comme dans les cancers de prostate… » MAIS : Prostate & sein, pas la même histoire naturelle..

« Vrai que certaines femmes peuvent guérir sans chimio, donc chimio.. » MAIS : guérison ne vient pas de chimio

« Si pas de chimio, pas de guérison, donc chimio » MAIS : Possible guérison sans chimio

« Femme peut rechuter, Chimio diminue rechute » Donc Femme recevra Chimio

LA MANIPULATION DES CHIFFRES

PAR LE MEDECIN

La Valeur Absolue est elle une Valeur ajoutée ..?

Quelles INFLUENCES des chiffres ?

Tout dépend de … … la façon dont on regarde

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N-

. 65 % , sans CHIMIO : soit 35 patientes / 100 sont décédées

. 71 % , avec CHIMIO : soit 29 patientes / 100 sont décédées

Bénéfice absolu en survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)

Bénéfice relatif en survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)

c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+



Bénéfice absolu en survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)

Bénéfice relatif en survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)

c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 5,5 « décèderont pas »

Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998

Les chiffres : une affaire d’interprétation…

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N-



Bénéfice absolu survie globale = 6% (35 – 29 = 6 décès évitées)

Bénéfice relatif survie globale = 17 % (6 / 35 = 0,17)

c-a-d sur 100 patientes « devant décéder sans CHIMIO », 17 « décèderont pas »

Survie à 10 ans avec ou sans chimiothérapie, 50-69 ans, N+



Bénéfice absolu (BA) survie globale = 3% (54 – 51 = 3 décès évitées)

Bénéfice relatif (BR) survie globale = 5,5 % (3 / 54 = 0,055)

Sur 100 patientes « devant rechuter sans CHIMIO », 8 ne « rechuteront pas »

Chiffres réels du EBCTCG; Lancet 1998

SSR à 10 ans

38% (62 rechutes)

43% (57 rechutes)

BA SSR = 5%

BR SSR = 8%

Si vous voyez 100 cancers sein par an (si chimio à toutes), 8 rechutes évitées Il faudra faire près de 12 chimios « inutiles », pour que ça bénéficie à 1 patiente

Manipulation volontaire des « données objectives » par les médecins

Les tumeurs :

. pT1 : 79%, pT2 : 21%

. pN0 : 57%

. SBR II : 71%

. Index mitotique Faible : 43%

Index mitotique moyen : 43%

Pour 9 patientes (/14) : la 2e RCP = 1ere RCP

Pour 5 Patientes (36%) : L’indication de chimiothérapie

première n’a pas été retenue lors de la 2e RCP

RS MÉDIAN 17,5 (9-43) Recurrence Score :

50% patientes : RS<18 (7 pts)

36% patientes : 18<RS<30 (5 pts)

14% patientes : RS>30 (2 pts)

Les Patientes :

. 14 patientes traitées en 2010, ont eu un

OncotypeDx

. 59 ans d’âge médian (40 – 75 ans)

. 57% préménopausées (8 / 14 patientes)

En 2014-2015 : 80 Patientes testées

RS : 50%-31%-17% (Même population)

DECISION RCP AVANT ONCOTYPE CT-HT HT Nb Ptes 30 49 % 38% 62% TRAITEMENT APRES RCP Nb Ptes 14 65 % 17% 82% 20% (50%) de patientes épargnées de CT

Hartmann Oncology Radiotherapy Group

16

P < 0.001

Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:2817.

Palmer G, et al. ECCO-ESMO 2009; abstract 194.

RS, Recurrence Score® result

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 2 4 6 8 10 12 14

Years

Pro

po

rtio

n W

ith

ou

t D

ista

nt

Recu

rren

ce

Risk Group n (%) 10-Year Rate

of Recurrence 95% CI

Low (RS < 18) 338 (51) 6.8% 4.0%, 9.6%

Intermediate (RS 18-30) 149 (22) 14.3% 8.3%, 20.3%

High (RS ≥ 31) 181 (27) 30.5% 23.6%, 37.4%

NSABP B-14

52%

35%

13%

N = 101 960

RS <18 RS 18-30 RS ≥31

Distribution of Recurrence

Score® results in US clinical

practice

shows that 52% of patients are

low-risk

VALIDATION CLINIQUE ONCOTYPE DX® :

résultats de B-14 - récidive à distance

Le «TIERS »

Est ce une valeur suffisante en statistique ?

Est il perçu de la même façon par les médecins &

patientes ?

1/3

CHOIX DES PATIENTES IGNOREE PAR LEURS MEDECINS

1/3

Préférences des patientes (chimio) :

Une approche chiffrée

Duric et Coates, Lancet Onco 2001

50%

72%

87% 93%

98%

Pro

po

rtio

n d

e p

ati

ente

s

Gain absolu de chances de guérison (%)

Simes (n = 104)

Zimmermann (n = 35)

Ensemble (n = 512)

Lindley (n = 55)

Ravdin (n = 318)

intégrer le point de vue des patientes dans la décision thérapeutique !

1/3 Proportion très significative pour les patientes..!

La Manipulation des Médecins

par les Chiffres (ou par les dogmes…)


Mme G. 60 ans

Microcalcifications QSE Gauche

IRM : Description 1 lésion QSE

Novembre 2014 : Quandrantectomie G+ GS

• CLI

• 50 mm

• SBRII, IM faible, Ki67 15%

• Marges Saines, 2 GS-

• RO+RP+, HER2-

Décision :

Chimiothérapie ? Radiothérapie + Hormono

Relecture IRM : 2e petite lésion UQS sein G

Biopsie sous IRM positive

Décembre 2014 : Mastectomie G

• CLI

• 6 mm

• SBRI, IM faible, Ki67 5%

• RH+ HER2-

Impact budgétaire:

exemple pour 100 patientes

Sans Oncotype DX

• 100 patientes dont 52 reçoivent

une chimiothérapie

• Coût total

13 593* 52 = 706 836 €

Impact budgétaire économique pour l’ARS Si appliqué à l’échelle nationale, perspective Sécurité Sociale,

gain de 5 millions € par an

Avec Oncotype DX

• 15 chimiothérapies évitées

•Coût total des chimiothérapies

13 593 x 37 = 502 941€

• Coût du test ODX (hypothèse prix publique)

3 180 € x 25 = 79 500€

•Coût total:

502 941€ + 79 500€ = 582 441€

R Rouzier


Mutations de la recherche clinique


mRNA

Genomics

Proteomics

Transcriptomics

Epigenomics

• Screening

• Therapeutic

LA VÉRITÉ GÊNE ?

C

o

n

T

i

n

u

u

m


Sommes-nous programmés

plutôt que façonnés par notre environnement ?


LES ROUGON-MACQUART : 20 ROMANS

EMILE ZOLA, ÉCRITS ENTRE 1871-1893

L’œuvre étudie :

• L’influence du milieu sur l’Homme

• Les tares héréditaires d’une Famille


ANOMALIES BIOLOGIQUES DES CANCERS :

NOMBREUX GENES

Dancey et al. The Genetic Basis for Cancer Treatment Decisions. Cell 2012


LE PRIX DES THÉRAPIES GÊNE T-IL ?



2013

EMMANUEL KANT

La Médecine est un art

et non une science exacte

et rationnelle.

18e SIÈCLE

«

»

Pratiqué à plusieurs…

• Patient - Symptômes physiques - Psychologie - Expériences passées - Expérience actuelle • Docteur • Entretien

LES CONDITIONS D’ANNONCE INFLUENCENT LES DECISIONS

Modèle Paternaliste - Modèle Autocratique, Dr Savant assumé - Dr Prescrit, patient se soumet - Pas d’information, parfois souhaitable…

Modèle Informatif . Dr dispense info, pas de suggestion . Choix entièrement dédié au patient . Peut apparaître froid et désintéressé . Parfois adapté « one-shot » consult° . Autonomisation irréaliste du patient

Modèle Interprétatif . Décision partagée . Recommandation tenant compte du patient . Dr discute avec patient le mieux pour lui . Accepte critique et suggestions alternatives

Innover dans ses relations


René-Théophile-Hyacinthe Laennec, (1781-1926)

Médecin Français, Inventeur et metteur au point

du diagnostic médical par auscultation (1819).

Inventeur du stéthoscope

REDEFINIR LE MEDECIN DE DEMAIN La Pluridisciplinarité au Cœur de

la Stratégie Thérapeutique

BIO CLINIQUE


Peter Diamandis

Croissance Exponentielle

• 30 pas linéaires = 30 mètres

• 30 pas exponentiels = 26 fois le tour de la planète

Un Phénomène exponentiel répond à 6D

• D (digital) = numérique

• D (deceptive) = commence petit, d’abord décevant

• D (disruptive) = fortement perturbateur

• Dématérialisé, immatériel ou miniature

• Démocratisé, touche millions personnes

• D (demonetized) = bon marché ou gratuit

UTILISER ONCOTYPE DX C EST ACCEPTER UN RAISONNENT EXPONENTIEL


Le Mythe de Brahmane Sissa

Modestement, celui-ci répondit qu'un simple grain de riz sur la première case de

son jeu suffirait, à condition que le nombre de grains double à chaque case: 2

pour la suivante, 4 pour la troisième, 8 pour la quatrième, etc. Le roi accepta et

ruina ainsi son royaume… (9 Milliards de grains de riz..)

Toute entreprise a intérêt à générer ses propres images de l’avenir, et donc une vision, qui

permette de faire émerger des innovations créatrices de richesses pour elle.

Il y aurait comme une énergie, une inconscience collective de l’innovation

LA THEORIE DU CENTIEME SINGE

. A Modifié la Relation Médecin-Patient . A Modifié le Processus Décisionnel de Chimiothérapie adjuvante . A ouvert la voie à la personnalisation de l’approche . Autorise à changer sa manière de raisonner : « d’une linéarité à l’exponentielle »…

Qu’est ce qu’ ONCOTYPE Dx m’a apporté en tant que clinicien ?

dr alain toledano centre de radiothérapie hartmann ......1. raisonnement déductif ou inductif 2....

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