Dépistage en médecine du Dépistage en médecine du travail travail travail travail

des troubles psychodes troubles psycho--organiques organiques liés aux solvantsliés aux solvantsliés aux solvantsliés aux solvants

Dominique Chouanière

30èmes journées nationales de santé au travail 30èmes journées nationales de santé au travail dans le Bâtiment et les Travaux Publiques

11 juin 2009

Blois 11 juin 09

11 juin 2009

PlanPlan

• Le risque neurotoxique (NT)• Le risque neurotoxique (NT)• Rappels historiques• Définition de la NT et des mécanismes• Les solvants NT• Les solvants NT• Exposition aigue et chronique et effets

sur le système nerveuxsur le système nerveux•Surveillance•Diagnostic

Rôl d éd i d t ilBlois 11 juin 09

•Rôle du médecin du travail

HistoriqueNote présentée le 15 Janvier 1865 à l ’Académie

de Médecine par Auguste-Louis Delpèchede Médecine par Auguste Louis Delpèche

“Les accidents que développe, chez des i d t h l’i h l ti d ouvriers du caoutchouc, l’inhalation de

sulfure de carbone”

Des ouvriers fabriquaient des ballons de baudruche, etc. en vulcanisant à froid du

caoutchouc dans des petits ateliers mal ventilés, it é d d t t i isitués dans des appartements parisiens

Blois 11 juin 09

Historique• Troubles intellectuels affaiblissement de la mémoireaffaiblissement de la mémoire vague et confusion dans les idées

• Accès alternatifs • Accès alternatifs de gaieté déchaînements de rage folle avec

défenestrations•Troubles du sommeil : insomnie, agitation nocturne, rêves pénibles, réveils en , p ,sursaut

• Troubles diurnes : somnolence abattement

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• Troubles diurnes : somnolence, abattement, état de torpeur et d’inertie

Historique

Prévention …

des … des défenestrations

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Historique q

• Jusqu’en 1970• Jusqu en 1970 Description des cas cliniques

• 1970 Premières études épidémiologiques : Premières études épidémiologiques :

métaux, sulfure de carbone (Helena Hanninen) ) D’autres équipes (20 environ)

poursuivent et se focalisent sur les poursuivent et se focalisent sur les solvants (mélangés ou purs)

Blois 11 juin 09

Blois 11 juin 09

Défi iti d l Défi iti d l Définition de la Définition de la neurotoxicité et de ses neurotoxicité et de ses

mécanismesmécanismes

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Lésions et neurotoxicitéExposition professionnelle à un produit NTp p p

Lésion anatomique Atteinte fonctionnelle

Irréversibilité Réversibilité Irréversibilité des lésions

Réversibilité des atteintes

d dProduit neurotoxique

Produit non neurotoxique

Evolution des atteintes é(fonction durée et dose)

Gravité Effets neurotoxiquesGravité Effets neurotoxiques1 Symptômes subjectifs réversibles2 Symptômes subjectifs irréversibles3 Modifications biochimiques3 Modifications biochimiques4 Modifications physiologiques/psycho-

comportementales5 Modifications neurologiques5 Modifications neurologiques6 Modifications morphologiques

Blois 11 juin 09

*Johnsen H. et al (1992). Occupational neurotoxicity: Criteria document for evaluation of existing data, Nordic Council of ministers, 51 p.

Définition de la neurotoxicité*

• Un produit chimique est considéré comme neurotoxique s’il est capable d’induire

des dysfonctionnements neuronaux ou des dysfonctionnements neuronaux ou des lésions du système nerveux bien d té d ff t d bl documentés sur des effets durables aux niveaux 4, 5 ou 6,

Blois 11 juin 09

*Johnsen H. et al (1992). Occupational neurotoxicity: Criteria document for evaluation of existing data, Nordic Council of ministers, 51 p.

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Cibles des substances neurotoxiques*

l• Action toxique sur le neurone membranes excitablesmembranes excitables systèmes de neurotransmission

i d structure interne du neurone

• Dégénération toxique Dégénération toxique gaine de myéline (démyélinisation)

ll l i cellules astrocytaires• Action toxiqueq cellules sensorielles vaisseaux du système nerveux vaisseaux du système nerveux

* Classification de Spencer et Schaumburg (1984)

Les principaux solvants Les principaux solvants neurotoxiquesneurotoxiques

• Hydrocarbures aromatiques toluène xylènes N hexane

neurotoxiquesneurotoxiques

toluène, xylènes, N-hexane …• Dérivés halogénés 111 tricloroéthane, chlorure de méthylène,

trichloroéthylène, tétra ou perchlo … • Dérivés oxygénés éthanol, méthanol, acétone, MEK …, , ,

• Dérivés soufrés : sulfure de carbone …• Dérivés azotés : nitro 2 propane • Dérivés azotés : nitro-2 propane …• Solvants pétroliers : white-spirit, essence …

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• Styrène

Produits avec valeurs réglementaires pour les effets NT

Nouveaux produits NT ? 1 t 2 b. 1 et 2 bromopropane (substituts des chlorofluorocarbons)Nanoparticules. Nanoparticules

I t i ti i t h i I t i ti i t h i Intoxication aigue et chronique : Intoxication aigue et chronique : Effets sur le Effets sur le

système nerveux centralsystème nerveux central

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L t è Le styrène est inhalé Acide

mandélique AM

Pénétration cutanée

AMAcide Phényl

cutanéey

Glyoxylique APGAPG

AM APG AM, APG, Styrène

Elimination du styrène Elimination du styrène

tauxtaux

St è iSt è iStyrène graisseStyrène graisseStyrène cerveauStyrène cerveauAPG urinaireAPG urinaireAM urinaireAM urinaire

yy

AM urinaireAM urinaireVendredi Lundi

soirLundi matin

Effets des solvantsEffets des solvants

V d di

Dimanchesoir

+ 1 mois+ 48 hVendredi + 1 mois+ 48 h

ExpositionExposition

Effets Effets Effets àEffets à Effets Effets subaigussubaiguscourt court

termetermedurablesdurables

termetermeRéversibles/IrréversiblesRéversibles/Irréversibles

Intoxication aigue : effets à CT

Conditions Symptômes Pronostic après la fin de après la fin de l’exposition

é blIntoxication aiguë

Vertiges, ivresse, troubles de l’équilibre

d l di i

Réversible

et de la coordination

Encéphalo- Emoussement des Déficits cép alopathie toxique

ousse e t des facultés, coma,

convulsions

é c ts irréversibles

fréquentsqaiguë potentiellement

mortelles

q

Classification de Raleigh (1985)

Intoxication chronique : effets durablesSévérité WHO’ Nordic

C ilRaleigh

I t ti l Fonctions du système Sévéritéde

l’atteinteCouncil

Working GroupJuin 1985

InternationalSolvent Workshop

Octobre 1985

Fonctions du système nerveux central

atteintes/réversibilité

S d Modeste

Syndrome psycho-

organiqueType 1 :

Symptômes seulsConservées

Réversibilité totale

T 2 T bl

Modérée

Type 2a : Troubles de la personnalité

ou de l’humeur (irritabilité)

ConservéesRéversibilité presque

totaleModérée Encéphalo-pathie toxique

modérée

(irritabilité)

Type 2b : Att i t

Atteinte modérée des fonctions cognitives (mémoire à court Atteintes neuro-

comportementales(mémoire à court terme, attention,

apprentissage, etc.) Réversibilité partielle

Sévère

Encéphalo-pathie toxique Type 3 : Démence

Troubles fonctionnels sévères /atteintes

neurophysiologiques et Sévère chronique sévère

Type 3 : Démence neurophysiologiques et neuroradiologiques

Irréversibilité

Des atteintes neuro-comportementales aux

atteintes cognitivesatteintes cognitives

• De nouveaux tests psycho-cognitifs montrent déficits plus ciblés montrent déficits plus ciblés perturbation de la mémoire de travail

(Akil R 2006)(Akila R, 2006)

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Autres effets neurologiques des solvants neurologiques des solvants

• Démences dégénératives Alzheimer (AD) ?

• Santibanez M et al. 2007 : revue sur 11 études 2 sont positives : association exposition/AD1 étude prospective de haute qualité négative

Parkinson ? • Dick FD et al. 2007. Etude cas-témoin (959 cas/

1989 témoins)1989 témoins) Association avec les pesticides Pas d’association avec les solvants

• Gash et al. 2007 Cluster de 30 salariés avec parkinson : association avec

trichloroéthylène (facteur de confusion : manganèse) et

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trichloroéthylène (facteur de confusion : manganèse) et étude animale positive

Autres effets l i d l t neurologiques des solvants

• Tumeurs cérébrales ? Clapp RW 2006 : ratios de mortalité Clapp RW 2006 : ratios de mortalité

proportionnels plus élevés pour décès par cancer du SNC chez 31 941 employés US d’une cancer du SNC chez 31 941 employés US d une usine de fabrication de computers décédés Gary M et al 2008 : dans une usine de Gary M et al 2008 : dans une usine de

construction aéronautique excés de mortalité par tumeur maligne du cerveaupar tumeur maligne du cerveau

• Scléroses (SEP, SLA …) ?

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ill d l iéill d l iéSurveillance des salariés Surveillance des salariés exposés aux solvantsexposés aux solvantsppéviter la survenue de

l’encéphalopathie l encéphalopathie chronique ou en faire le diagnostic au stade le plus précoce encore plus précoce encore

réversible

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Surveillance de l’expositionSurveillance de l exposition

• Identification des activités polluantesp• Mesures d'ambiance individuelles (badges) individuelles (badges) Biomonitoring si possible

• Mesures de prévention (collectives, organisationnelles individuelles) organisationnelles, individuelles)

• Evaluations répétées

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p

Surveillance renforcée • Interview

Dé i l f ili é i di id ll Dépister les fragilités individuelles• Antécédents médicaux : traumatismes crâniens,

é il i AVC t SEP tépilepsie, AVC, tumeurs, SEP, etc.• Habitudes de vie : alcool, troubles du sommeil,

médicaments psycho actifs etcmédicaments psycho-actifs, etc.

Repérer les signes ébrieux de fin de journée Et les symptômes liés à l’intoxication chronique

• Irritabilité, déficits mnésiques, asthénie, céphalées, troubles du sommeil, idées dépressives, etc.

• éventuellement auprès de l’entourage

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• Évolution pendant les vacances et au retour au travail

Surveillance

• Auto-questionnaire de symptômes q y pEUROQUEST * et **T t d i i d l (D • Test de vision des couleurs (D. Lanthony 15 hue)* y )

* Falcy M, Chouanière D. Modifications du tableau n° 84 « Affections engendrées par les solvantsorganiques liquides à usage professionnel » et commentaires. Décret n°2007-457 du 25 mars 2007révisant et complétant les tableaux de maladies professionnelles annexés au livre IV du Code de laSé ité S i l D t l éd i d t il 2è t i t 2007 110 265 276 TK 20Sécurité Sociale. Documents pour le médecin du travail, 2ème trimestre 2007, 110, 265-276, TK 20

**Chouanière D, Cassitto MG, Spurgeon A, Verdier A, Gilioli R. An international questionnaire toexplore neurotoxic symptoms Environmental Research 1997 73 70 72

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explore neurotoxic symptoms. Environmental Research, 1997, 73, 70-72** Rouch I, Wild P, Fontana JM, Chouanière D. Evaluation of the French version of EUROQUEST: aquestionnaire for neurotoxic symptoms. Neurotoxicology, 2003, 24, 541-546

EUROQUEST : 83 symptômes• liés à l’exposition chronique• liés à l exposition chronique systèmes nerveux (Rubrique I)

Pé i hé i é éb ll i l • Périphérique, cérébelleux, neurosensoriel, sympathique et parasympathique

système nerveux central (Rubrique III) : système nerveux central (Rubrique III) :• de la sphère affective : irritabilité, dépression …• de la sphère cognitive : mémoire attention• de la sphère cognitive : mémoire, attention …

• liés à l’exposition aiguë (Rubrique II)

l tif f t f d t• relatifs aux facteurs confondants sensibilité à l'environnement (Rubrique IV), anxiété (Rubrique V), autoévaluation de santé et qualité de vieq

(Rubrique VI)

EUROQUESTEUROQUEST

À faire passer en dehors d’une • À faire passer en dehors d’une exposition aiguep g

• 15 minutes • dans une atmosphère calme• Exclut les salariés peu scolarisés• Exclut les salariés peu scolarisés

Blois 11 juin 09

EUROQUESTEUROQUEST

• Permet de suivre depuis l’embauche • Permet de suivre depuis l embauche l’évolution des 11 scores

S mptômes ne rologiq es Symptômes neurologiques, psychosomatiques, troubles de l'humeur, de la mémoire de la concentration du la mémoire, de la concentration, du sommeil, fatigue, symptômes aigus, hypersensibilité à l’environnement, anxiété, hypersensibilité à l environnement, anxiété, santé et qualité de vie Si aggravation discuter avec le salarié des Si aggravation discuter avec le salarié des

raisons non professionnelles (dépression liée à un événement de vie difficile, maladie,

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etc.)

EUROQUEST EUROQUEST

• Résultats de l’étude Kaukiainen A et al. 2009 Les répondants avec des scores de Les répondants avec des scores de

symptômes élevés sont plus exposés que les scores bas (p<0.001)

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Test 15 hue désaturé de L th Lanthony

• Test de dépistage de toutes les • Test de dépistage de toutes les dyschromatopsies (jaune/bleu)

• Classement de 15 pastilles de couleur pastel par ordre de couleur pastel par ordre de proximité colorée E i bi l i • En mono puis binoculaire

• Sous éclairage standardisé (lampe Sous éclairage standardisé (lampe spéciale et intensité 1000 lux) R id (1 3 il) t ibl

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• Rapide (1-3 mn par œil) et sensible

Diagnostic clinique des Diagnostic clinique des g qg qaffections neurologiques affections neurologiques

dues aux solvants dues aux solvants dues aux solvants dues aux solvants

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Comment diagnostiquer ?• Une première étude* menée auprès de

25 centres hospitaliers européens : quels 25 centres hospitaliers européens : quels examens neurologiques et tests psychologiques pratiquer pour établir un psychologiques pratiquer pour établir un diagnostic ? (* Van der Hoeck JAF et al., Occup. Environ Med 2001 58 382 385)Environ. Med., 2001, 58, 382-385)

• Groupe européen de réflexion sur les critères diagnostiques des encéphalopathies liés aux solvants (séminaire Amsterdam 14-15/9/2007)

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Comment diagnostiquer ?• Interview Antécédents médicaux Antécédents médicaux … Habitudes de vie : alcool, troubles du sommeil,

édi médicaments, etc. Histoire de la maladie : date d’apparition des

symptômes par rapport à l’exposition, évolution après cessation de l’exposition (vacances ou si retrait définitif) Antécédents professionnels (signes p ( g

d’intoxication aiguë en fin de journée) Recherche de symptômes notamment auprès de Recherche de symptômes notamment auprès de

l’entourage : irritabilité et déficits mnésiques

Comment diagnostiquer ?

• Evaluation rétrospective de • Evaluation rétrospective de l’exposition Identification des solvants

D rée d’e position po r chaq e sol ant Durée d’exposition pour chaque solvant (10 ans, 5 ans) Evaluation des niveaux passés

• Sur des données existantes• Sur des données existantes• Estimation (Colchic, avis d’experts)

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Comment diagnostiquer ?g q

• Examens spécialisés Examens spécialisés Exploration neuropsychologique Examen neurologique clinique Examens complémentaires Examens complémentaires

neurologiques, ophtalmologiques, ORL, tetc.

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Tests neuropsychologiques

• Demander un bilan neuropsychologique de détection de déficits cognitifs précoces

• Mémoire, attention, vitesse de réaction, , , ,apprentissage, dextérité, organisation visuospatiale (tableau MP 84) p ( )

En dehors d’une exposition aigueI l d d li é Incluant des tests de personnalité

• à répéter dans le temps (Osterberg à répéter dans le temps (Osterberg, 2000)

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Tests neuropsychologiquesTests neuropsychologiques

• Batterie neuropsychologique de référence p y g qd’Halstead-Reitan (1947) 10 tests moteurs et perceptifs (finger 10 tests moteurs et perceptifs (finger

tapping, dynamomètre, etc…) WAIS-R (Weschsler Adult Intelligence Scale

– Revised) explore les fonctions cognitives Minnesota Multiphasic Personality

Inventory (MMPI)Inventory (MMPI)

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Examens complémentairesExamens complémentaires

• SNP : VCN électromyographie sensibilité • SNP : VCN, électromyographie, sensibilité périphériqueS tè é éb ll t t tib l i• Système cérébelleux : tests vestibulaires

• Batterie visuelle (vision des couleurs, des contrastes), auditive, pour l’odorat …

• Neuroendocrinologie : atteinte de l’axe ghypothalamo-hypophysaire

• Système autonome : espace R-R de l’ECG, …Système autonome : espace R R de l ECG, …• Imagerie médicale : scanner, IRM, TEM, TEP,

débit sanguin

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débit sanguin

Examens complémentaires• IRM (Keski-Santti et al., 2009) atrophie cérébrale et cérébelleuse légère en atrophie cérébrale et cérébelleuse légère en

cas d’encéphalopathie chronique corrélée avec la durée d’exposition corrélée avec la durée d exposition

• TEM (Tomographie d’Emission h lMonophotonique) (Visser I et al., 2008)

perturbations dans le circuit fronto-striato-pthalamique corrélées corrélées

• aux explorations neuropsychologiques (vitesse de réaction et attention)

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réaction et attention) • importance de l’exposition

Diagnostic différentiel

E é h l thi t i ( l l CO ) • Encéphalopathie toxique (alcool, CO…) • Dépressionp• Atteintes neurologiques (traumatisme

crânien hémorragie cérébrale tumeur crânien, hémorragie cérébrale, tumeur, maladie vasculaire cérébrale, maladie psychiatrique grave préexistante à l’exposition ou associée à l’exposition…)p p )

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Rôle médecin du travailRôle médecin du travail

• Surveillance • Surveillance Interview, Euroquest, test vision couleurs

Dé i t• Dépistage Indication de tests neuropsychologiques Sensibilisation des neuropsychologues

• DiagnosticDiagnostic Evaluation du risque Sensibilisation des médecins et neurologues Sensibilisation des médecins et neurologues

(explorations complémentaires) • Aide au dossier de réparation

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• Aide au dossier de réparation

Réparation atteintes d bl t bl 84 (2007)durables : tableau 84 (2007)

Au moins 10 ans d’exposition• Au moins 10 ans d’exposition• Encéphalopathies Encéphalopathies de stade 2 et 3 Altérations des 3 fonctions cognitives

sur 6 à explorerp Confirmées après 6 mois sans

expositionexposition Après exclusion de l’encéphalopathie

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p p palcoolique

Quoi de neuf en NTQuoi de neuf en NT

• Les nouveaux produits : nanoparticules ?• Les nouveaux produits : nanoparticules ?• Nouveaux tests psycho-cognitifs ciblés• Neuroimagerie confirme les déficits cognitifs confirme les déficits cognitifs les corrèlent à l’exposition

• Pathologies plus étudiées : tumeurs, Alzheimer, Parkinson, etc.Alzheimer, Parkinson, etc.

• Guidelines pour le dépistage et le di g ti

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diagnostic

Depuis 1991 neurotoxicologie d’équipe …Depuis 1991 neurotoxicologie d équipe …

Collègues étrangers• Collègues étrangers J Hooisma (Pays-Bas) †, R Letz (USA) ( y ) †, ( )

MA Boillat (Suisse) , A Iregren (Suède), MG Cassitto (Italie) etcMG Cassitto (Italie), etc.

• Collègues INRS ou qui y sont passés Pascal Wild, JM Fontana, M Grzebyk,

V Demange I Rouch A Boulétreau V Demange, I Rouch, A Boulétreau, P Campo, etc.

Merci de votre attention

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