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Y a-t-il une place pour l’antibiothérapie
dans les surinfections
de bronchopathie chronique en réanimation ?
2ème année DESC Réanimation Médicale
-Alexandre Marillier
Marseille
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Oui
Merci de votre attention
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La BPCO• Définition :
- obstruction progressive et permanente des voies aériennes- remodelage et inflammation bronchique- destruction alvéolaire
• Evolution : - faite d’EXACERBATIONS : impact pronostic vital /qualité de vie- insuffisance respiratoire grave
RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp. 2010
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Epidémiologie• 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 habitants• Inversion sexe ratio• En France : 3,5 millions de patients atteints• En France : 3,5 milliards d’euros / an
• Cause de mortalité importante : - 1990 : 6ème cause mondiale- 2010 : 5ème
- 2020 : 3ème
• Exacerbations :- problème de définition- coût important : 7500 $ par hospitalisation - représente 15 % des prescriptions d’antibiotiques
Programme d’actions pour la BPCO ministère de la santé
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Epidémiologie en réanimation
Esteban et al. JAMA 2002
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Exacerbation de BPCO : AECOPD
• Mortalité hospitalière 3 à 11%• Mortalité en réanimation 10 à 30%
• Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques
• Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations
RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010
Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Patil et al. Arch Intern Med 2003
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Mortalité hospitalière : 2,5% - Mortalité en réanimation : 18,8%
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Exacerbation de BPCO : AECOPD
• Mortalité hospitalière 3 à 11%• Mortalité en réanimation 10 à 30%
• Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques
• Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations
RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010
Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Patil et al. Arch Intern Med 2003
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Hospitalisation en réanimation
Recommandations du groupe GOLD 2009
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Etiologies des exacerbations
Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Burgel et al. Med Mal Infect 2006
30% des cas : PAS D’ETIOLOGIE
• Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50%
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Etiologies infectieuses des exacerbations
Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996Burgel et al. Med Mal Infect 2006Nouira et al. Réanimation 2003
• Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50%
• Origine Bactérienne : 40-60%
- Haemophilus I.
- Moraxella C.
- Streptococcus Pn.
- Pseudomonas, entérobactéries, SARM
• Origine virale : 30%
- Rhinovirus
• Bactéries atypiques : 10%
- Chlamydia Pn.
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Etiologies infectieuses des exacerbations
• Etiologies différentes chez les patients les plus graves
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
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• Facteurs de Risques de P. Aeruginosa :
- Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
Etiologies infectieuses des exacerbations
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Etiologies infectieuses des exacerbations
• Etiologies différentes chez les patients les plus graves
• Présence de BMR :
- Facteur de risque de mauvais pronostic
- échec thérapeutique microbiologique
- échec VNI
- surmorbidité (PAVM, durée de séjour…) surmortalité ?
Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006Ferrer et al. Crit Care Med 2005
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• Cultures positives chez 30% des malades dont ¼ de BMR :
- 40% A. Baumannii- 26% SARM- 14% P. aeruginosa- 13% S. Maltophilia
Place des BMR dans les EACOPD
Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006
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Place des BMR dans les EACOPD
Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006
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Place des BMR dans les EACOPD
Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006
Analyse multivariée négative : BMR - Mortalité
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Etiologies infectieuses des exacerbations
• Etiologies différentes chez les patients les plus graves
• Présence de BMR :
- Facteur de risque de mauvais pronostic
• Indications de prélèvements :
- Expectorations provoquées
- Aspirations bronchiques
• Difficulté d’interprétation :
- colonisation / infection
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
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• Etude prospective 173 patients : ATB vs Placebo
• Schéma croisé pdt plus de 3 ans
• Schéma thp : placebo ou Bactrim ou Clamoxyl
• Durée : 10 jours
• Inclusion 362 exacerbations
• Gravité différentes selon critères cliniques :
- Type 1 : 3 critères – gravité faible
- Type 2 : 2 critères – gravité modérée
- Type 3 : 1 critère – gravité élevée
Critères cliniques d’Anthonisen
Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987
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• Résultats :
• Justification d’une antibiothérapie pour le type 1• Antibiothérapie admise pour le type 2 si caractère purulent
Critères cliniques d’Anthonisen
Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987Stockley et al. Chest 2000
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Indication de l’antibiothérapie : en réanimation
• Patient en AECOPD ventilé depuis < 24H
• Brossage distal protégé a chaque malade
• Résultats :
- 27 cultures positives : TRT ATB
- 18 cultures négatives : TRT ATB
- 9 cultures négatives : sans TRT ATB
NEGATIF : PAS DE DIFFERENCE
Fagon et al. Am Rev Respir Dis. 1990
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• Essai niveau 1
• Contrôlé randomisé
• Double aveugle
• ITT
• Critères cliniques
• ATB – placebo
• ATB : Oflocet pdt 10 jours
Indication de l’antibiothérapie : en réanimation
Nouira et al. Lancet 2001
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Indication de l’antibiothérapie : en réanimation
Nouira et al. Lancet 2001
• Résultats :
• Diminution PAVM
POSITIF
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Indication d’une antibiothérapie
• Méta-analyse :
Saint et al. JAMA 1995
EFFET SUR DEP
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• Méta-analyse : en faveur de l’antibiothérapie
• Revue Cochrane 2008 :- Mortalité à court terme : - 77% OR 0,24 (0,10 – 0,57)
- Echec thérapeutique : - 53% OR 0,47 (0,36 – 0,62)
Indication d’une antibiothérapie
Bach et al. Ann Inter Med 2001Quon et al. Chest 2008
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Type d’antibiothérapie
Siempos et al. Eur Respir J 2007
• Méta-analyse : différentes classes d’ATB
M vs Q A/C vs Q
A/C vs M M vs Q
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Type d’antibiothérapie
Dimopopoulos et al. Chest 2007
• Méta-analyse : ATB ancienne / nouvelle génération- 1ère génération : Amox, Bactrim, Doxycycline- 2ème génération : Augmentin, C3G, Quinolones
- Positif : réussite clinique
Négatif
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Type d’antibiothérapie : en réanimation
Nouira et al. CID 2010
• Essai niveau 1 • Bactrim vs Ciflox pdt 10 jours
PAS DE DIFFERENCE
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Indication antibiothérapie : recommandations
• Française : 2010
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Indication antibiothérapie : recommandations
• Française : 2010 • Internationales : Européennes en 2005 / Groupe Gold en 2009
- Critères d’Anthonisen- Stratification des patients
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
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Indication antibiothérapie : recommandations
• Facteurs de Risques de P. Aeruginosa :
- Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
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Indication antibiothérapie : recommandations
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• Recommandations :- Françaises :
- Possible réduction à 5 jours : C3G, Macrolides, Quinolones
- Internationales :
Durée Antibiothérapie
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
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• Méta-analyse : TRT court (5 jours) vs TRT long (7 à 10 jours)
Durée Antibiothérapie
Falagas et al. JAC 2008
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• TRT court : Diminution effets adverses
Durée Antibiothérapie
Falagas et al. JAC 2008
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Antibiothérapie guidée par la PCT
• Etudes ciblée sur AECOPD• Prescription ATB selon algorithme basée sur la PCT• Diminution prescription ATB : 40 / 72% p < 0,0001• Diminution exposition ATB : RR à 0,55 (0,43-0,73)
Stolz et al. Chest 2007
BAISSE PRESCRIPTION ATB
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• Pas de modification sur le pronostic
Antibiothérapie guidée par la PCT
Stolz et al. Chest 2007
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• Prescription ATB selon algorithme basée sur PCT• Sous groupe AECOPD 17%
Antibiothérapie guidée par la PCT
Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009
BAISSE PRESCRIPTION ATB
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• Pas de modification sur le pronostic
Antibiothérapie guidée par la PCT
Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009
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CONCLUSION
• Problème de Santé Publique• Diagnostic difficile• Antibiothérapie : OUI recommandée• Mais niveau de preuve faible• Quelle molécule ? STRATIFICATION : gravité et écologie• Durée courte • Avenir : guidée par des biomarqueurs
- Procalcitonine• Prévention +++