Evolution de la Grossesse chez les parturientes
porteuses de thrombose porte:
Résultats d’une série du service d’Hépato-Gastro-Entérologie
F. Merah-C. Manouni-H.Bouasria
Hôpital 1 Novombre Ehu
Service Hépato-Gastro-Entérologie 1
XXVI Journnès Nationales d’Hépato-Gastro-Entérologie
Alger 12-14 Décembre 2014
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Introduction:
1. Stase veineuse: distension veineuse, compression par
l’utérus gravide
2. Lésion vasculaire (accouchement)
3. Hypercoagulabilité:
Fg, II, V, VII, VIII, X
TP, TCA:
Protéine S (totale et libre):
Antithrombine III et Protéine C =
Acquisition d’une résistance à la protéine C activée
Activité fibrinolytique
Normalisation en
2 à 4 semaines post partum
Stirling Y Thromb Haemost 1984; 52: 176-82 Cumming AM Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1129
Triade de Virchow
Grossesse: facteur de risque thrombogéne
Introduction
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• La grossesse est souvent contre indiquée chez les femmes
ayant une thrombose porte néomoins la survenue d’ une
grossesse autours du suivie a été décrite dans la littérature
mais les données chez nous sont très limitées.
• Les thromboses profondes surviennent fréquemment chez les
femmes en âge de procréer , la question d’une grossesse
ultérieure se pose au moment du diagnostic de la maladie ou
lorsque la maladie est stabilisée par les traitements actuelles.
• Jusqu’à alors la grossesse était souvent contre indiquée dans
le Budd-Chiari.
Objectifs:
• Répertorier les cas de grossesses ayant survenues
au cours du suivie évolutif des patientes connues
porteuses d’un syndrome de Budd-Chiari et/ou
thrombose porte.
• Analyser l’évolution fœtale et maternelle à cours et à
long terme .
Patients et Méthodes(1)
Etude descriptive rétrospective/2ans.
07 dossiers de patientes ayant eu grossesse sur un syndrome de Budd-Chiari
et/ou thrombose porte.
Grossesse au cours de suivie évolutif de leurs pathologie thrombogéne.
Le délai entre le diagnostic de la thrombose et la conception : supérieur à 6 mois.
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La médiane d’âge :31 ans
Extrêmes d’age:19-45 ans.
Niveau socio-économique: Moyen. 13 grossesses avant le diagnostic.
Patients et Méthodes(2)
43 cas de thromboses chez des femmes
:colligés sur 02 ans.
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33 cas de thromboses portes
10 cas de Budd-Chiari 7 grossesses
02 Budd-Chiari 05 thrombose
porte
Au cours de la grossesse:donnèes clinico-
biologiques.
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Signes cliniques Nb Patiente
Subictere 02
Ascite 02
Hépatomégalie 02
Splénomégalie stade :
II: 04
III: 01
Circulations collatérales 05
OMI 01
Encéphalopathie hépatique 00
Suivie moyen : 22 mois
CHILD-
PUGH
NB patiente %
A 05 71,4 %
B 02 28,6 %
C 00 00 %
Insuffisance hépatocellulaire.
71%
Cytolyse
57 %
Cholestase 28,5%
Hyper bilirubinémie 42,8 %
Anémie 74%
Thrombocytose 00 %
Thrombopénie 71,4 %
Insuffisance rénale 00%
Avant la grossesse:donnèes d’imagerie.
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SBC sur maladie
cœliaque:
Thrombose des
veines sus
hépatiques.
Hépatomégalie.
Ascite.
Troubles de
perfusion.
Nodules de
régénérations.
Grossesse 06 mois après diagnostic
Avant la grossesse: données d’imagerie.
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Thrombose porte
sur
Déficit en
proteine S:
Thrombose porte
étendue .
Foie régulier sans
anomalie de densité ni
de perfusion.
Splénomégalie modéré.
Endoscopie:Avant la grossesse
Grade I: 2 cas (28,6%)
Grade II- III: 4 cas (57%)
Varices œsophagiennes : 06 (85,7%)
Etiologies de thromboses :
Étiologie Nos patientes
Cirrhose auto-immune 02
Maladie cœliaque 01
Maladie de Behcet 01
Déficit en protéine S 01
Syndrome
Myéloproliferatif
01
Résultats /caractéristiques des 07
patientes:
• Age à la conception : 31ans (19-45)
• Thrombose porte. N=5
• Thrombose des VSH: N=2
• Thrombose mésentérique N= 01
• Varices œsophagiennes/ Hémorragie digestive. N=6 /02
• Ascite minime à modérée N=2
• délai médian entre le diagnostic de thrombose et la conception : 14 mois .
• Durée médiane de gestation : 36 (extrêmes : 11-39 semaines de grossesse).
• Héparine de bas poids moléculaire N=05
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Prise en Charge thérapeutique:
Arrêt des AVK:
Relais HBPM: 05 patientes.
Aspirine (à doses anti-agrégants plaquettaires) :02 patientes.
.
13
-Passent le placenta.
-Hèmorragie foetale.
-Risque tèratogène ,Embryopathie aux AVK
,malformations fœtales.
-utilisation des HBPM est possible en préventif et en curatif en cours de grossesse quel que soit
le terme :les données publiées et l’expérience clinique en cours de grossesse sont rassurantes à
ce jour.
-Début après S6.
-l’utilisation de l’aspirine est possible en cours de grossesse aux doses efficaces les plus faibles
possibles . Entre 12 et 35 SA.
-pas de complications hémorragiques materno-fœtales. Arrêté avant accouchement .
Etat des connaissances sur les AVK Centre de référence des agents tératogènes Avril 2013
Prévention de l’hémorragie digestive:
ligature élastique de VO:02 patientes avant la
grossesse.
B Bloquants: durant la grossesse 02 patientes.
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-Bien tolerés Durant la grossesse.
-Non tératogénes. -Risque foetale.
-Allaitement déconseillé sous Propranolol.
-Etude Braveno 2005:interet du traitement preventif par BB ou
techniques endoscopiques VO grade II,III.
Grossesse et hypertension portale Dr L .Alteroche GCB 2008
Propranolol
Y a-t-il une majoration de l’ hypertension
portale pendant la grossesse
Pas d’étude de mesure de la pression portale durant la
grossesse.
Mais des arguments indirects.
-varices transitoires durant la grossesse.
-observations d’ hémorragies révélatrices d’HTP pendant le 2
et 3 Triméstre.
-augmentation du débit cardiaque et du volume plasmatique.
15 Grossesse et hypertension portale Dr L .Alteroche GCB 2008
Grossesse et Budd chiari
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• Seize femmes suivies entre 1985 et 2004 : 3 centres européens
ont eu 24 grossesses
pas de modification du SBC chez toutes les mamans.
Dr Aurélie Plessier Centre de référence des maladies vasculaires du foie
02 cas dans notre série
Cœliaque Bechet
• Grossesse : 06 mois après diagnostic.
• Syndrome de Budd-Chiari révélé par rupture de VO.
• Cœliaque sous régime sans gluten.
• Accouchement par voie haute à 38 SA.
• Evolution :
-hypotrophie fœtale:1,5 kg.
- stable pour la mère .
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Grossesse et Budd chiari/Coeliaque
01cas
• Grossesse : 02 ans après diagnostic.
• révélé par thrombose de membre inferieure.
• Accouchement par voie haute à 37 SA.
Evolution :
-hypotrophie fœtale:1,8 kg.
-la mère:récédive de thrombophlébite de MI.
-Thrombose VCI diagnostiquée 06 mois après
accouchement.
-Ascite réfractaire.
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Grossesse et Budd chiari/Behcet
01 cas
Grossesse au cours du suivi de la thrombose
veineuse portale : Evolution maternelle/fœtale.
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• Complications obstétricales :
- Une grossesse arrêtée à 11 SA :thrombose porte avec cirrhose hépatique.
- Hémorragies post partum (césarienne, n=0/7 ; voie vaginale n=1/7)
- Placenta prævia (n=1)
• Complications hépatiques :
-Décompensation ascitique en post partum.
- 1 infarctus mésentérique à 28 SA.
Survie :100% à après leur dernière grossesse.
• Evolution fœtale:
-Prématurité : N:02
-Hypotrophie fœtale: N:04
Patiente ayant un SBC ou TVP et désirant une
grossesse
A. Plessier (1) ; PE. Rautou (1) ; G. Ducarme (2) ; S. Seijo (3) ; H. Jildou (4) ; D. Thabut (5) ; P. Mathurin (6) ; MH. Denninger (7) ; H. Labadi (8) ; D. Affelbaum (2) ; D. Luton (2) ; D. Valla (1)
.réseau français des maladies vasculaires du foie(1) et (2) Hépatologie, Gynécologie Obstétrique Hôpital Beaujon, Clichy, (3) Hépatologie, Hospital Clinic, Barcelone, Espagne; (4)
Hépatologie, Erasmus, Rotterdam, PaysBas; (5) Hépatologie, Centre Hospitalier Pitie Salpetrière, Paris (6) Hépatologie, CHU Lille; (7) Hématologie, Hôpital Beaujon, Clichy; (8) Hépato
Gastro Entérologie, Hopital Delafontaine, Saint Denis
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Aucun symptôme depuis
plusieurs mois
Avis hématologique et
gynécologique
Pas de contre indication
Information sur les risques à la fois maternel et fœtal
Relai des AVK par des HBPM avant ou surveillance ++ grossesse
Prévention de l’ostéoporose
Bilan HTP avant grossesse
Conception
Suivi obstétrical 1/mois, anti Xa
Suivi hépatique + échographie hépatique
Accouchement si possible par voie basse.
Commentaires(1):
• Le risque thrombogène pendant la grossesse et en post partum
est accrue sur un terrain de thrombophilie associée.
• Des grossesses sont survenues chez des parturientes désirantes
de grossesse et informées sur le risque de complications
possibles materno-fœtales.
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Incidence MTEV: 1/1000 à 1/2000 grossesses.
Gestation: RR x 2.5
3 trimestres: 24%.
Post-partum: RR x 20. Postpartum: 60% des cas
Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: 519-20Hull RD Ann Intern Med 1990; 112: 663-7
Commentaires(2):
• Sur foie sain : l’association HTP par bloc extra-hépatique et grossesse est possible,du fait de l’intégrité des fonctions hépatiques, le pouvoir de conception est identique à celui de la population normale :Cas de 03 de nos patientes ayant une thrombose porte.
• Grossesse sur Foie cirrhotique : éventualité rare du fait des troubles endocriniens dont l’hypo-œstrogénie est classique .
• le suivi obstétrical doit impérativement être associé à une surveillance hépatologique renforcée.
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Grossesse et hyertension portale,Médecine du Maghreb
Conclusion:
• Le pronostic foetale et maternel sont
accéptables,malgré ce jugement nous parait trés
difficile à affirmer à cause du faible effectif de notre
série.
• La surveillance des complications de l’ hypertension
portale et celles liées à la grossesse : complications
thrombo-emboliques et hémorragiques
doit être stricte pour diminuer le risque.
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