UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7FACULTÉ DE MÉDEC INE
Année 2013 n°
THÈSEPOUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DEDOCTEUR EN MÉDECINE
PAR
LAVILLUNIERE Pauline CélieNée le 03 Octobre 1983 à Pontoise
Présentée et soutenue publiquement le : 18 Octobre 2013
Vaccination du nourrisson et douleur à l’injection : évaluation de la zone ventroglutéale en ambulatoire –
une étude prospective entre 2011 et 2013.
Président de thèse : Professeur BOURRILLON AntoineDirecteur de thèse : Docteur ROBINEAUX Sébastien
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DES de Médecine Générale
REMERCIEMENTS
Au Professeur Antoine BOURRILLON, pour avoir accepté de présider ma thèse et pour sa disponibilité.Merci pour vos enseignements toujours passionnants, durant lesquels j’ai découvert la pédiatrie avec le plus grand bonheur.
Au Docteur Sébastien ROBINEAUX, mon directeur de thèse, pour avoir eu l’idée brillante et audacieuse de cette étude, et pour m’avoir soutenu tout au long de sa réalisation.Merci pour ta confiance pendant les deux années de remplacement que j’ai effectué dans ton cabinet et qui resteront une formidable expérience.
Aux membres du jury, pour leur écoute et leur présence.
A ma tante le Dr Nelly LAVILLUNIERE, et à son adjoint Matthieu PETICLERC. Tout le travail d’analyse statistique que vous avez accompli fut une aide inestimable. Merci pour vos explications et votre patience.
Aux Drs BINELLI, GAY, LEMONNIER et QUEROUIL pour m’avoir si bien accueilli comme interne puis comme remplaçante. Vous m’avez transmis l’envie de faire de la médecine de ville.Merci à Nicolas pour ses conseils et sa relecture attentive.
A mes parents pour m’avoir inculqué, entre autres, la curiosité, le goût du savoir et l’indépendance. Merci de m’avoir permis de réaliser mon rêve d’être médecin sans jamais douter de ma réussite.
A ma grand-mère Suzanne, pour sa force et son courage. Merci d’avoir été un modèle pour tes filles et tes petites-filles. Je regrette que tu ne sois plus là aujourd’hui pour voir celle que je suis devenue.
A Anne-Lise et Sandrine pour leur amitié et leur soutien depuis si longtemps. Merci pour tous ces moments partagés, en espérant qu’il y en ait beaucoup d’autres.Merci pour votre disponibilité, vos réponses toujours rapides à mes questions pourtant pas toujours urgentes ni pertinentes !A Grégoire, pour son aide, son amitié et sa passion communicatrice de la pédiatrie.
A tous les nourrissons et leurs parents pour leur participation.
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A Guillaume, pour partager ma vie avec autant de douceur, de patience et d’amour,
A Julia
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Liste des Abréviations : AC : anticorps
ACIP : Advisory Commitee on Immunization Practice
ALC : Antérolatérale de cuisse
BCG : vaccin contre la tuberculose (Bacille de Calmette et Guérin)
Ca : vaccin anti-Coquelucheux Acellulaire
D : vaccin anti-Diphtérique
EVA : Echelle Visuelle Analogique
FLACC : Face Legs Activity Cry Consolability
GMT : Moyenne Géométrique des Titres
Hép B : vaccin contre l’Hépatite B
Hib : vaccin contre Haemophilus influenzae type b
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
MBPS : Modified Behavioral Pain Score
OMS : Organisation Mondiale pour la Santé
P : vaccin contre la Poliomyélite (inactivé)
PC : Périmètre Crânien
Pn conj : vaccin antipneumococccique conjugué
ROR: vaccin trivalent dirigé contre la Rougeole, les Oreillons et la Rubéole
T : vaccin anti-Tétanique
VG : zone ventroglutéale
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Table des Matières :
1. Introduction ………………………………………………………………………….. 6
2. Contexte et Justification ………………...……………………………..................... 8
2.1. La vaccination du nourrisson ……………………………………………………….. 8
2.1.1. Intérêt de la prise en charge de la douleur liée à la vaccination chez le nourrisson …………………. 8
2.1.2. Recommandations concernant la voie d’injection des vaccins chez le nourrisson (hors BCG), intramusculaire ou sous cutanée ……………………………………………………. 12
2.1.2.1. Pour les vaccins adsorbés ………………...…………………………………….... 122.1.2.2. Pour les vaccins vivants atténués ……………………………………...………...... 152.1.2.3. Conclusion sur la voie d’administration des vaccins chez les nourrissons ………...…… . 17
2.1.3. Recommandations concernant la technique d’injection des vaccins en intramusculairechez le nourrisson …………………………………………………………………………... 18
2.1.4. Recommandations concernant le site d’injection des vaccins chez le nourrisson …………………. 202.1.4.1. La face antérolatérale de cuisse et le muscle deltoïde ……………………………...... 202.1.4.2. Rationnel pour l’abandon de la zone dorsoglutéale ……………………………… …. 22
2.2. La zone ventroglutéale ………………………………………………………………… 25
2.2.1. Définition et historique …………………………………………………………………… 25
2.2.2. Avantages de la zone ventroglutéale …………………………...…………………………… 282.2.2.1. Fiabilité de sa localisation ……………………………………………………….. 282.2.2.2. Absence de structures majeures ………….……………………………………….. 292.2.2.3. Diminution du risque d’injection sous cutanée ……………………………………… 30
2.2.3. La zone ventroglutéale et la vaccination du nourrisson ……………………………………….. 332.2.3.1. Immunogénicité des vaccins administrés dans la zone ventroglutéale chez le nourrisson ..... 332.2.3.2. Tolérance des vaccins administrés dans la zone ventroglutéale chez le nourrisson ……….. 35
3. Méthodes ……………………………………………………………………………… 41
3.1. Introduction ……………………………………………………………………………. 41
3.2. Population étudiée …………………………………………………………………….. . 41
3.3. Vaccin utilisé ………………………………………………………………………… .. 42
5
3.4. Paramètres mesurés ……………………………………………………………………. 44
3.4.1. La douleur immédiate …………………………………………………………………….. 443.4.2. Tolérance locale et générale ……………………….………………………………………. 45
3.5. Déroulement de la consultation ……………………………………………………….. 46
4. Résultats ………………………………………………………………………………. 47
4.1. Statistiques …………………….………………………………………………………. 47
4.2. Comparabilité des deux groupes ………………………………………………………. 47
4.3. Etude de la douleur immédiate ………………………………………………………… 48
4.4. Etude de la tolérance ………………………………….……………………………….. 50
4.4.1. Tolérance locale …………………………………………………………………………. 504.4.2. Tolérance générale .............................................................................................................. 524.4.3. Tolérance globale ……………………………………………………………………....... 54
5. Discussion …………………………………………………………………………….. 56
6. Conclusion …………………………………………………………………………….. 73
Annexe 1 : Formulaire de Consentement …………………………………………… 75
Annexe 2 : Questionnaire d’hétéroévaluation de la douleur chez l’enfant : le Face Leg Activity Cry Consolability (FLACC) ………………………………… 76
Annexe 3 : Questionnaire évaluant la tolérance ……………………………………. 77
Références Bibliographiques .......................................................................................... 78
Résumé …………………………………………………………………………………… 86
6
1. Introduction
La vaccination chez l’enfant est un acte de santé publique. De par leur accessibilité, les
médecins généralistes sont parmi les acteurs principaux dans la réalisation et le suivi du
calendrier vaccinal.
La réalisation d’un vaccin est le geste technique le plus fréquemment exécuté pour un
médecin généraliste. Ainsi, la prise en charge de la douleur liée à la vaccination doit faire
partie de notre pratique quotidienne, d’un point de vue déontologique mais aussi parce que les
nourrissons mémorisent la douleur. Ce phénomène a plusieurs conséquences connues
notamment une anxiété accrue face aux actes médicaux ainsi qu’un non-respect du calendrier
vaccinal (1).
Nous nous sommes donc intéressés aux différentes techniques disponibles pour limiter la
douleur lors de la vaccination du nourrisson.
Actuellement, il est recommandé en France de réaliser les vaccins par voie intramusculaire
hormis le BCG, administré par voie intradermique, et les vaccins vivants atténués, injectés par
voie sous cutanée (2). La voie intramusculaire a obtenu de meilleurs résultats en terme de
tolérance locale que la voie sous-cutanée (3 et 4). Certains auteurs conseillent même de
réaliser, bien qu’ils soient dans cette dernière catégorie, le vaccin trivalent ROR et le vaccin
contre la varicelle par voie intramusculaire (5 et 6). Afin d’être certain de réaliser une
injection intramusculaire et non sous-cutanée, la technique d’injection est bien codifiée : selon
l’OMS, il est nécessaire d’introduire l’aiguille à 90° par rapport à la peau sans pincer la zone
d’injection (7).
A ce jour, la zone recommandée pour l’injection des vaccins chez les nourrissons est la face
antérolatérale de la cuisse (2 et 7). En 2007, lors d’une revue de la littérature complète et
exhaustive concernant la vaccination du nourrisson, Schechter et al. (8), évoquaient une
alternative : la zone ventroglutéale. Ce site d’injection parait prometteur car il permettrait
7
d’améliorer la tolérance post-vaccinale chez les nourrissons. En effet, les études effectuées sur
la zone ventroglutéale montrent une diminution de la fréquence des réactions locales et
générales par rapport à l’injection de vaccin dans la cuisse chez le nourrisson (9 et 10). Enfin,
cette zone est mieux acceptée par les parents (10).
L’injection s’effectue dans le muscle moyen fessier (et non au niveau du grand fessier – dite
zone dorsoglutéale – site aujourd’hui abandonné). Elle se situe au centre d’un V formé par le
grand trochanter, l’épine iliaque antéro-supérieure et la crête iliaque.
Cependant, ce site d’injection n’est pas utilisé actuellement et la douleur immédiate suite à
l’injection dans cette zone n’a jamais été comparée avec une injection dans la face
antérolatérale de la cuisse.
Suite à ces observations, nous souhaitons déterminer si la zone ventroglutéale permet de
diminuer la douleur iatrogène liée à l’injection et si le vaccin est effectivement mieux toléré
dans cette zone.
8
2. Contexte et Justification :
2.1. La vaccination chez le nourrisson :
2.1.1. Intérêt de la prise en charge de la douleur liée à la vaccination chez le nourrisson
Tableau 1 : Calendrier vaccinal du nourrisson de la naissance à 2 ans selon l’INVS (11)AgeVaccins contre
2 mois 4 mois 11 mois 12 mois 16-18 mois
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite inactivé
DTPolio
DTPolio
DTPolio
Coqueluche acellulaire Ca Ca Ca
Haemophilus influenzae b Hib Hib Hib
Hépatite B Hep B Hep B Hep B
Pneumocoque Pn conj Pn conj Pn conj
Méningocoque C (vaccin conjugué)
1 dose
Rougeole, Rubéole, Oreillons
1ère dose 2ème dose
En dépit du récent allègement du calendrier vaccinal, un nourrisson subira malgré tout
presque 10 injections vaccinales avant ses 2 ans. Ce calendrier vaccinal concerne les
nourrissons sans facteur de risque. Il ne comprend donc pas, par exemple, la vaccination par
le BCG, la vaccination antigrippale annuelle ou encore la vaccination contre l’hépatite A.
Très souvent les parents craignent la vaccination de leur enfant. La multiplicité des injections
et la douleur qu’elle entraine participent à la vision négative des vaccins (12).
Aux USA en 1995, Woodin et al. ont interrogé 197 parents et 289 médecins sur leur opinion
quant à la réalisation de plusieurs injections de vaccins lors d’une seule consultation médicale.
La douleur était leur préoccupation principale.
Les injections réalisées pour vacciner les nourrissons sont sources de douleur. Cette douleur,
parfois banalisée par les soignants, a pourtant des conséquences à court et long termes.
La prise en charge de la douleur iatrogène permet de diminuer l’anxiété et de faciliter les
soins par la suite.
9
Dès la naissance, les nouveau-nés mémorisent la douleur liée aux soins.
A court terme, cela a pour conséquence une anticipation de la douleur ainsi qu’une majoration
de la réponse douloureuse lors des soins ultérieurs. Suite à une expérience négative lors d’un
soin, les enfants vont avoir des réactions anxiogènes et douloureuses majorées lors des actes
médicaux suivants (1 et 13). Ces modifications du comportement peuvent, chez l’enfant plus
grand, entrainer une moindre coopération aux soins et des difficultés à exécuter des
procédures médicales (1).
Taddio et al., ont étudié le lien entre la circoncision de nouveau-nés et leur réponse
douloureuse à une vaccination plusieurs mois plus tard (14 et 15). Les auteurs avaient fait le
constat, à l’occasion d’une étude évaluant l’efficacité de l’EMLA® (crème à base de lidocaïne
et prilocaïne) lors d’une vaccination DT Coqueluche chez des nourrissons de 4 à 6 mois, que
les garçons avaient des scores de douleurs statistiquement plus élevés que les filles. Les
auteurs se sont demandés s’il n’existait pas un lien avec une expérience douloureuse préalable
chez les nouveau-nés garçons telle qu’une circoncision (14) qui aurait pu expliquer cette
différence dans la réponse douloureuse à la vaccination. Rétrospectivement, les auteurs ont
alors comparé les scores de douleur chez les garçons circoncis et ceux non circoncis : l’EVA
mesurée par un pédiatre était statistiquement plus élevée chez les nourrissons circoncis (40
mm versus 26). Taddio et al. ont réalisé ensuite une étude sur 87 enfants de 4 à 6 mois divisés
en trois groupes (15): les nourrissons non circoncis, ceux circoncis avec EMLA® et ceux
circoncis sans EMLA®. Les auteurs ont mesuré la douleur avec trois paramètres : l’EVA (en
cm), l’expression faciale et la durée des pleurs (toutes deux exprimées en pourcentage). Ces
trois mesures étaient statistiquement plus élevées chez les nourrissons circoncis sans EMLA®
que chez les nourrissons non circoncis (durée des pleurs 53,8% versus 24.7%, expression
faciale 136,9% versus 77,5% et EVA 5,1 cm versus 3,1 cm).
10
Les auteurs concluent qu’un acte douloureux chez les nouveau-nés modifie la réponse à la
douleur de ces nourrissons lors de soins futurs.
Plus récemment, Taddio et al., ont réalisé une étude comparant la réponse douloureuse de 42
nouveau-nés lors d’une prise de sang de dépistage néonatal selon la présence d’un diabète
chez la mère (16). Les nouveau-nés de mère diabétique bénéficiaient de dosages répétés de
glycémie capillaire dans les heures suivant leur naissance, ce qui n’était pas le cas des autres
nourrissons. La douleur lors de la prise de sang a été mesurée selon les mêmes critères de
mesure que les deux études précédentes. Les scores de douleurs lors de la prise de sang étaient
tous plus élevés chez les nouveau-nés de mère diabétique de façon significative (81,7% versus
40% pour l’expression faciale, 69 mm versus 5 mm pour l’EVA et 40,2 versus 0% pour la
durée des pleurs). Ces résultats concordent avec les deux précédentes études réalisées par
Taddio et al. Il existait même une différence significative sur la mesure de l’expression faciale
lors du nettoyage de la peau avant la prise de sang : 22,2 % chez les nouveau-nés de mère
diabétique versus 0%. Les auteurs concluent donc que, non seulement les nouveau-nés
réagissent plus intensément à un soin s’ils ont déjà subi des actes médicaux douloureux, et
aussi qu’ils anticipent la douleur.
Une autre conséquence de la non prise en charge de la douleur iatrogène pourrait être une
moindre efficacité des antalgiques lors des soins ultérieurs. Taddio et al., évoquent cette
possibilité dans une revue de la littérature étudiant les conséquences de la mauvaise prise en
charge de la douleur durant la vaccination des enfants (1). Les auteurs se basent sur un article
de Weisman et al. (17) étudiant la réponse à la douleur lors de ponctions lombaires itératives
chez 21 enfants (13 de moins de 8 ans et 8 de plus de 8 ans). Les enfants de moins de 8 ans
ayant reçu un placebo et non un antalgique lors de la première ponction lombaire ont eu des
scores de douleurs plus élevés lors des ponctions lombaires ultérieures alors que tous ont reçu
la même analgésie par la suite. Néanmoins, cette étude porte sur un échantillon très restreint
11
de patients avec un résultat significatif seulement pour le groupe des enfants de moins de 8
ans donc les résultats doivent être interprétés avec précaution. Ils laissent cependant suggérer
qu’une mauvaise prise en charge de la douleur pourrait diminuer l’efficacité des analgésiques
lors des procédures ultérieures.
A plus long terme, une conséquence majeure de la non prise en charge de la douleur liée aux
vaccins est le non-respect du calendrier vaccinal. Les parents expliquent reporter une
vaccination pour éviter la douleur à leur enfant ou parce qu’ils ne souhaitent pas qu’ils
subissent d’injection.
En 1999, Harrington et al., se sont entretenus avec 23 mères afin de connaitre leur ressenti sur
la vaccination de leur enfant et ainsi explorer les raisons d’une non, ou incomplète, adhésion
au calendrier vaccinal (18). Selon les auteurs, presque toutes les mères ont exprimé la
difficulté de voir leur enfant souffrir pendant la vaccination. Une précédente expérience
négative de la vaccination était rapportée comme raison chez certaines de ces mères pour
reporter ou annuler un prochain vaccin. Interrogées quant à l’ajout de la vaccination contre
Haemophilus Influenzae type b, elles citaient la nécessité d’une nouvelle injection comme
étant un frein à la réalisation du vaccin (19).
Yawn et al., ont listé les obstacles à la vaccination cités par 596 parents, que leur enfant soit
ou non à jour pour leur vaccin (20). Chaque parent pouvait donner plusieurs réponses. 9%
d’entre eux rapportent qu’infliger une douleur à leur enfant est une barrière à la vaccination.
5% ne veulent pas que leur enfant subisse plusieurs injections en même temps.
Des retards dans le calendrier vaccinal sont donc dus au refus des parents de réaliser plusieurs
injections en même temps. Guerra soutient que limiter le nombre d’injections grâce à des
vaccins combinés permet de favoriser l’adhésion des parents au calendrier vaccinal (21).
Pour conclure, Taddio incite vivement à prendre en charge la douleur iatrogène liée à la
vaccination afin de réduire l’angoisse qu’elle induit, de donner une vision moins négative de
12
la vaccination à l’enfant ainsi qu’à sa famille et de favoriser l’adhésion au calendrier vaccinal
(1).
2.1.2. Recommandations concernant la voie d’injection des vaccins chez le
nourrisson (hors BCG), intramusculaire ou sous cutanée :
2.1.2.1. Pour les vaccins adsorbés :
La voie intramusculaire a obtenu de meilleurs résultats en terme de tolérance locale et
d’immunogénicité par rapport à la voie sous-cutanée, comme le précise le guide INPES 2012
des vaccinations (2) ainsi que le Royal College of Paediatrics and Child Health (22). Ils
notent, par exemple, que l’immunogénicité du vaccin contre l’hépatite B est meilleure par
voie intramusculaire que par voie sous-cutanée. De même, l’Advisory Commitee on
Immunization Practices (ACIP) dans ses dernières recommandations en 2011 (23), conseille
de privilégier l’injection intramusculaire plutôt que sous-cutanée pour les vaccins contenant
un adjuvant. L’ACIP précise que l’injection de ces vaccins par voie sous-cutanée peut être
responsable localement d’irritations, d’indurations, d’inflammations et de granulomes.
En 2010, une synthèse sur l’acte vaccinal chez l’enfant publiée dans La revue du Praticien
Médecine Générale reprend ces données et précise que l’injection en sous cutanée des vaccins
adsorbés peut entrainer des effets secondaires locaux plus importants avec formation de
nodules et granulomes sous-cutanés (5 et 6).
Zuckerman dans le British Medical Journal en 2000 insiste sur la nécessité d’injecter les
vaccins en intramusculaire (24). Il expose les effets indésirables locaux liés à l’injection sous-
cutanée tels qu’une réaction inflammatoire, une irritation, un granulome ou une nécrose. Ses
conclusions se basent entre autres sur un article de Ipp et al. dans la revue Pediatrics en 1989
(25). Les auteurs ont comparé la tolérance d’un vaccin DTP Coqueluche administré chez 205
nourrissons de 18 mois : un tiers fut vacciné dans le deltoïde avec une aiguille longue de 16
13
mm, un tiers dans la face antérolatérale de la cuisse avec une aiguille longue de 16 mm et le
dernier tiers dans la même zone mais avec une aiguille de 25 mm. L’injection du DTPCoq
dans la cuisse a entrainé moins de réactions locales avec l’aiguille la plus longue : 32,8% de
tuméfaction et 40,6% de rougeur avec l’aiguille la plus courte versus 13,4% de tuméfaction et
de rougeur avec l’aiguille la plus longue (respectivement p<0,025 et p<0,0005). L’hypothèse
soutenue par les auteurs est que l’injection pouvait avoir lieu par inadvertance en sous-cutanée
lors de l’emploi de l’aiguille la plus courte. L’injection en sous-cutanée aurait donc été
responsable de l’augmentation des effets secondaires locaux.
Toujours dans ce même article, Zuckerman évoque par ailleurs le risque d’une moins bonne
efficacité vaccinale lors d’une injection en sous-cutanée (24). Il note un taux de
séroconversion plus faible et une décroissance plus rapide de la réponse immunitaire lors de
l’injection du vaccin par voie sous-cutanée que par voie intramusculaire. Sa conclusion se
base notamment sur une étude de Shaw dans la revue Vaccine en 1989 (26). L’étude a porté
sur plus de 600 adultes randomisés en trois groupes : un tiers vacciné contre l’hépatite B dans
le deltoïde avec une aiguille longue de 2,54 cm, un tiers vacciné dans le quadrant supéro-
externe de la fesse avec une aiguille de 2,54 cm et le dernier tiers dans la même zone avec une
aiguille longue de 5,08 cm. Le pourcentage de séroconversion efficace (anticorps antiHBs>10
UI/l) était plus élevé chez les patients vaccinés dans le bras (93,3%) puis chez ceux vaccinés
dans la fesse avec l’aiguille longue (82,7%) et l’aiguille courte (72,4%). Les différences
étaient toutes statistiquement significatives entre chaque groupe. L’explication fournie par les
auteurs pour expliquer la différence de réponse entre les deux groupes vaccinés dans la fesse
repose sur la même hypothèse que celle d’Ipp et al. développée plus haut : l’administration du
vaccin a eu lieu plus fréquemment par voie sous-cutanée lors de l’utilisation de l’aiguille la
plus courte. Selon les auteurs, l’emploi de la voie sous-cutanée est responsable de la moins
bonne réponse sérologique.
14
Plusieurs études ont été réalisées chez l’enfant pour comparer la tolérance et
l’immunogénicité d’un vaccin injecté soit en intramusculaire soit en sous-cutané.
En 1996, Rothstein et al. ont étudié deux formulations différentes de vaccin DTCa injecté
dans la face antéro-externe de cuisse chez des nourrissons au Japon et aux Etats-Unis (27).
Les auteurs ont notamment comparé la voie d’administration : 80 nourrissons ont reçu le
même vaccin DTCa soit par voie intramusculaire soit par voie sous-cutanée à l’âge de 2, 4 et
6 mois aux Etats-Unis. En intramusculaire, les nourrissons ont été moins nombreux à avoir
une réaction locale (incluant l’érythème, l’induration et la sensibilité) au site d’injection que
par voie sous-cutanée: 15% versus 22,5% à 2 mois, 22,5% versus 60% à 4 mois (p<0.05) et
30% versus 64,1% à 6 mois (p<0,05).
Par ailleurs, les auteurs ont mesuré les titres d’anticorps (AC) spécifiques obtenus après les
trois injections. Un mois après la dernière injection, les taux d’AC dirigés contre la
coqueluche et la diphtérie ne présentaient pas de différence significative entre les deux voies
d’administration. En ce qui concerne la réponse à l’anatoxine tétanique, elle était meilleure
par voie intramusculaire (p<0,05).
Les auteurs concluent que le vaccin entraine moins de réactions locales lors de l’injection en
intramusculaire et que son immunogénicité est équivalente entre les deux voies
d’administration.
Quelques années plus tard, en 1999, une étude a eu pour but de comparer la tolérance et
l’immunogénicité selon la voie d’administration d’un vaccin DT adsorbé injecté dans le bras
chez 252 enfants de 10 ans en Suède. Elle corrobore les résultats précédents (28). La voie
intra musculaire a entrainé moins de réactions locales à type de rougeur (87% versus 57%,
p<0.001) et de tuméfaction (86% versus 53%, p<0.001) que la voie sous-cutanée.
Les taux d’AC dirigés contre le tétanos et contre la diphtérie étaient supérieurs au seuil de
15
0,1 UI/ml considéré comme protecteur dans 100% des cas avec les deux voies
d’administration.
En ce qui concerne le vaccin méningococcique, deux études (dont une chez l’enfant)
obtiennent les mêmes résultats (29 et 30) en terme de tolérance et d’immunogénicité.
Scheifele et al. ont comparé les effets secondaires suite à l’injection intramusculaire ou sous-
cutanée d’un vaccin polysaccaridique quadrivalent chez 101 enfants de 4 à 6 ans (29). Par
voie intramusculaire, la rougeur et la tuméfaction étaient moins fréquentes que par voie sous-
cutanée de façon statistiquement significative (48% de rougeur versus 89%, p<0.001 et 67%
de tuméfaction versus 92%, p<0.01).
En ce qui concerne les vaccins adsorbés, l’utilisation de la voie intramusculaire est donc à
privilégier.
2.1.2.2. Pour les vaccins vivants atténués :
Les vaccins vivants atténués (notamment ROR et varicelle) restent indiqués théoriquement
par voie sous-cutanée, notamment selon le guide INPES 2012 (2) des vaccinations et l’OMS
(7). L’ACIP recommande de respecter la voie d’administration préconisée par le fabricant afin
d’éviter une diminution de l’efficacité du vaccin ou une augmentation de ses effets
secondaires locaux (23).
Mais il faut noter que, selon le Résumé des Caractéristiques du Produit, la voie
d’administration recommandée pour les vaccins ROR et varicelle commercialisés en France
est variable selon le laboratoire : la voie intramusculaire ou la voie sous-cutanée pour le
VARIVAX® et le MMRVAX® ou la voie sous-cutanée seulement pour le PRIORIX® et le
VARILRIX®. Il persiste donc un certain flou quant à la voie d’administration des vaccins
vivants atténués.
En 1991, Dennehy et al., ont étudié le vaccin contre la varicelle (31), normalement injecté en
sous-cutané, et conclu que son injection en intramusculaire était équivalente. 166 enfants de
16
12 mois à 10 ans ont été vaccinés par l’une ou l’autre de ces deux voies d’administration. Les
résultats en terme de tolérance et d’immunogénicité étaient comparables, voire plus
intéressants pour la voie intramusculaire. Elle a causé statistiquement moins d’éruption au
point d’injection (1,5% versus 12,3%, p=0,03). Une tendance semblait aussi se dégager quant
aux autres réactions observées sur le site d’injection (regroupant douleur, rougeur et
tuméfaction) : elles étaient plus fréquentes par voie sous-cutanée (26,2%) que par voie
intramusculaire (16,4%).
Par ailleurs, les auteurs ont réalisé une sérologie de la varicelle avant et 6 semaines après
l’injection du vaccin. Une séroconversion a eu lieu dans 97% des cas (63 enfants sur 65) chez
les enfants vaccinés en sous-cutané et dans 100% des cas chez les 67 enfants vaccinés en
intramusculaire.
Plus récemment, en 2006 en Allemagne, une étude a comparé l’administration sous-cutanée
ou intramusculaire dans la région deltoïdienne de deux doses d’un vaccin quadrivalent
ROR+varicelle chez 318 nourrissons âgés de 11 à 21 mois (32). Les auteurs concluent que les
effets secondaires locaux et la fièvre étaient similaires par voie intramusculaire et par voie
sous-cutanée. Durant les 42 jours suivants l’injection, respectivement 72,9% et 70,4% des
enfants ont présenté une température supérieure ou égale à 38° après la première dose et
41,6% versus 42,2% après la deuxième dose. Localement, un érythème était présent dans
24,1% des cas par voie intramusculaire versus 30,9% par voie sous-cutanée après la première
dose et 28% versus 24,2% après la deuxième dose. Une tuméfaction était présente dans 6%
des cas en intramusculaire versus 11,1% des cas en sous-cutané après la première dose et
9,3% versus 12,4% après la deuxième dose.
De plus, les auteurs ont comparé les taux de séroconversion 6 semaines après la deuxième
injection. Ils étaient similaires dans les deux voies d’administration. Ils étaient de 100% pour
en intramusculaire et en sous-cutané pour la varicelle et la rubéole, de 99,3% en
17
intramusculaire et de 98.6% en sous-cutané pour la rougeole et de 100% et de 99.3% pour les
oreillons.
Gillet et al. ont réalisé une étude multicentrique en France et en Allemagne chez 752
nourrissons âgés de 12 à 18 mois vaccinés par une injection de M-M-RvaxPro® et de
VARIVAX® dans la région deltoïdienne pour comparer l’administration intramusculaire et
sous-cutanée (33). Les auteurs concluent à une équivalence en terme de tolérance entre les
deux voies d’administration avec une tendance à une moindre fréquence des réactions locales
suite à l’injection intramusculaire. Un érythème dans les quatre jours suivants l’injection était
présent dans 10,4% des cas après le M-M-RvaxPro® et 8,8% après le VARIVAX® par voie
intramusculaire versus 16,2% et 16,8% respectivement par voie sous-cutanée. Une
tuméfaction était présente dans 1,9% et 3,2% en intramsuculaire après le M-M-RvaxPro® et le
VARIVAX® versus 5,3% et 4,8% en sous-cutanée.
En termes d’immunogénicité, leurs résultats confirment les données précédentes. 42 jours
après l’injection, les taux de séroconversion étaient comparables par voie intramusculaire et
par voie sous-cutanée: respectivement 94,3% et 96,1% pour la rougeole, 97,1 et 98,1% pour
les oreillons, 88,4% et 85,5% pour la varicelle, 98,1% pour la rubéole pour les deux voies
d’administration.
2.1.2.3. Conclusion sur la voie d’administration des vaccins chez le nourrisson
La tolérance locale des vaccins administrés chez l’enfant semble donc meilleure par voie
intramusculaire que par voie sous-cutanée. Ceci est d’ailleurs confirmé dans deux revues de la
littérature, néozélandaise (3) et française (4) datant de 2008. Elles ont recensé les articles
étudiant la tolérance des vaccins selon divers critères et notamment la voie d’injection. Ces
deux revues de la littérature ont évoqué aussi bien la vaccination chez l’adulte que chez
l’enfant. Elles ont inclus tous les types de vaccins. Elles concluent toutes deux à une meilleure
tolérance locale de l’injection lors de l’utilisation de la voie intramusculaire.
18
La revue de la littérature française d’Ajana et al. (4) comparait par ailleurs l’immunogénicité
d’un vaccin injecté par voie sous-cutanée ou par voie intramusculaire Les auteurs concluent à
une équivalence d’immunogénicité entre les deux voies d’administration, voire à une
supériorité de la voie intramusculaire.
Pour résumer, la voie intramusculaire parait donc être plus appropriée à la réalisation des
vaccins chez l’enfant que ce soit en termes de tolérance ou d’immunogénicité pour les vaccins
adsorbés ou vivants atténués.
Ainsi, la synthèse de la Revue du Praticien Médecine Générale sur l’acte vaccinal chez
l’enfant recommande par souci de simplification, d’administrer tous les vaccins par voie
intramusculaire chez le nourrisson hormis le BCG, y compris les vaccins vivants atténués (6).
2.1.3. Recommandations concernant la technique d’injection des vaccins en
intramusculaire chez le nourrisson :
La technique d’injection en intramusculaire préconisée par l’OMS est bien codifiée et fait
consensus (7). L’aiguille doit être introduite avec un angle de 90° par rapport à la peau, dans
un geste franc et rapide après avoir éliminé l’air de la seringue. Afin d’éviter l’injection en
sous cutanée, il ne faut pas pincer la peau entre le pouce et l’index mais au contraire, selon la
masse musculaire du nourrisson, la peau peut être étirée entre le pouce et l’index.
Cette technique est très largement développée dans la littérature. En France, elle est par
exemple citée comme référence dans la synthèse déjà mentionnée de La Revue du Praticien
Médecine Générale (5 et 6) concernant l’acte vaccinal chez l’enfant mais aussi dans une
synthèse réalisée par La Revue Prescrire en juin 2010 (34) sur les techniques et les sites des
injections intramusculaires. Cet article souligne par ailleurs l’intérêt, lors d’une vaccination,
de réaliser l’injection rapidement avec un retrait rapide de l’aiguille. Taddio et al. (35) ont
publié une revue de la littérature sur les techniques d’injection permettant de réduire la
19
douleur induite par la vaccination chez les enfants. L’injection rapide du vaccin sans
aspiration préalable fait partie de leurs recommandations afin de limiter la douleur iatrogène.
Schechter et al dans le journal Pediatrics (8) ont réalisé une revue de la littérature concernant
les différentes stratégies physiques et psychologiques pour diminuer la douleur durant l’acte
vaccinal chez l’enfant. La technique d’injection de l’OMS fait pour eux consensus.
D’une manière plus générale chez l’adulte et quelque soit le produit injecté, la littérature
concernant la technique pour une injection intramusculaire est, elle aussi, en accord avec ces
recommandations. De nombreuses revues de la littérature et guides pratiques sur les
techniques d’injection en intramusculaire sont unanimes (36 et 37).
Figure 1 : Schéma illustrant la différence de technique entre la voie d’injection IM et SC selon l’Immunization action coalition (38).
20
2.1.4. Recommandations concernant le site d’injection des vaccins chez le
nourrisson :
2.1.4.1. La face antérolatérale de la cuisse et le muscle deltoïde :
Chez le nourrisson, le site consensuel pour l’injection des vaccins est la face antérolatérale de
la cuisse au niveau de la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen. Les diverses
recommandations institutionnelles notamment l’INPES (2), l’ACIP (23) et l’OMS (7) sont
unanimes.
Figure 2 : Schéma représentant la zone d’injection dans la face antérolatérale de la cuisse selon l’OMS (7).
Comme l’expliquent notamment Schechter et al dans la revue Pediatrics (8), la face
antérolatérale de la cuisse est actuellement recommandée en raison de l’absence de structures
vitales situées dans cette zone : pas de gros vaisseaux ou de structures nerveuses majeures. Le
muscle concerné, le vaste latéral, a par ailleurs une masse importante chez le nourrisson et est
facilement accessible, simplifiant l’injection.
Il existe une interrogation quant à l’âge exact à partir duquel la face antérolatérale de la cuisse
ne doit plus être utilisée afin de privilégier l’emploi du muscle deltoïde.
21
La revue Prescrire (33) fixe la limite d’âge à 12 mois : avant, elle préconise la face
antérolatérale de la cuisse pour les injections intramusculaires et dès 1 an, le muscle deltoïde.
L’OMS (7) recommande de ne pas utiliser le muscle deltoïde avant l’âge de 15 mois.
Schechter et al. dans la revue Pediatrics (35) précisent que la face antérolatérale de la cuisse
est recommandée chez les nourrissons jusqu’à 18 mois, par la suite, le muscle deltoïde est
indiqué.
Figure 3 : Schéma représentant la zone d’injection dans le muscle deltoïde selon l’OMS (7).
L’Advisory Commitee on Immunization Practice (23) laisse le choix au clinicien entre la face
antérolatérale de la cuisse et le deltoïde chez les nourrissons de 1 an et 2 ans, mais précise que
la face antérolatérale de la cuisse doit être privilégiée et le muscle deltoïde utilisé seulement si
la masse musculaire du nourrisson le permet.
Le Royal College Of Paediatrics and Child Health (22) et l’INPES (2) ne donnent pas de
chiffre précis mais semblent fixer la limite à 2 ans puisqu’ils recommandent la face
antérolatérale de la cuisse chez le « nourrisson » et le deltoïde chez « l’enfant ». La même
distinction est faite dans la synthèse éditée dans la Revue du Praticien Médecine Générale (5
et 6). Cette limite d’âge semble la plus consensuelle.
22
2.1.4.2. Rationnel pour l’abandon de la zone dorsoglutéale:
Historiquement, un autre site était utilisé pour l’injection des vaccins chez l’enfant : « la
fesse ». La zone dorsoglutéale formée par le muscle grand fessier n’est plus recommandée
maintenant pour l’injection intramusculaire des vaccins chez le nourrisson. Ce site est
représenté par le quadrant supéro-externe de la fesse.
Les recommandations spécifiques concernant la vaccination chez le nourrisson conseillent
d’éviter la zone dorsoglutéale. Pour l’INPES (2), elle ne doit plus être utilisée pour vacciner
les nourrissons afin d’éviter une injection intra graisseuse et le risque de moins bonne
efficacité vaccinale. L’INPES évoque par ailleurs la possibilité de paralysie sciatique.
Le Royal College Of Paediatrics and Child Health (22) recommande de ne pas utiliser la fesse
pour réaliser une injection intramusculaire chez le nourrisson pour les mêmes raisons sauf si
un grand volume doit être injecté (par exemple des immunoglobulines). Cette exception est
reprise par Schechter et al dans la revue Pediatrics (8). L’ACIP (23) précise que le site
dorsoglutéal ne peut être utilisé que dans certaines circonstances : chez un nourrisson de
moins de 12 mois s’il n’existe pas d’autre zone d’injection disponible et pas de possibilité de
reporter la vaccination.
Deux raisons pour justifier l’abandon de cette zone sont largement développées dans la
littérature que ce soit dans le cadre de la vaccination du nourrisson ou de manière plus
générale.
La première est la forte probabilité de réaliser l’injection en sous cutanée et non en
intramusculaire.
De nombreux auteurs de revues de la littérature recensant les sites des injections
intramusculaires chez l’adulte expliquent que l’épaisseur de la couche sous-cutanée au niveau
du muscle grand fessier est importante et très variable selon les individus (36, 37, 39, 40),
entre 1 et 9 cm selon certains auteurs (41). D’autres (40, 42, 43) précisent même qu’elle est
23
souvent supérieure aux aiguilles couramment utilisées pour réaliser une injection
intramusculaire. Haramati et al. (43) ont examiné plus de 300 scanners pelviens de patients
adultes. L’épaisseur de la couche sous cutanée a été mesurée à 5 cm +/- 1,9 cm. Dans une
autre étude de Cockshott et al.(44), la distance peau-muscle mesurée sur des scanners de 123
patients était supérieure ou égale à 4 cm dans plus de la moitié des cas.
Les différentes conséquences de l’injection en sous cutanée évoquées dans ces articles se
recoupent : diminution de l’efficacité du produit injecté et augmentation des réactions locales
suite à l’injection.
L’autre complication, majeure, possible lors d’injection dans le site dorsoglutéal, est
d’atteindre des structures importantes : le nerf sciatique mais aussi l’artère glutéale supérieure.
La crainte de léser le nerf sciatique est largement diffusée dans la littérature. Cependant,
quelques auteurs ont des propos plus nuancés, notamment Thompson dans le BMJ (45) en
1988. Il évoque la possibilité que la paralysie résulte plus d’un effet neurotoxique du produit
injecté que d’une lésion directe du nerf car, de toutes les lésions sciatiques imputées à une
injection intramusculaire dans la fesse, aucune n’a fait suite à l’injection d’un vaccin.
MacDonald et Marcuse sont partis du même constat et ont publié en 1994 dans la revue
Pediatrics (46) et dans le Canadian Medical Association Journal (47) un appel aux praticiens
leur demandant de leur signaler toute lésion sciatique suite à la réalisation d’un vaccin dans la
fesse chez l’enfant. Deux ans plus tard (48), les auteurs ont reçu un seul cas de lésion
sciatique mais le site d’injection du vaccin était incertain (la fesse ou la cuisse).
En dehors de la vaccination, la zone dorsoglutéale reste très prisée par les professionnels de
santé pour réaliser des injections intramusculaires. Afin d’éviter une atteinte du nerf sciatique,
plusieurs auteurs proposent de modifier les repères nécessaires à l’identification du site et de
ne pas utiliser la technique du « quadrant supéro-externe de la fesse » (36, 37, 49).
24
Ils précisent qu’il existe un risque d’atteindre le nerf sciatique si l’injection est réalisée de
manière trop basse ou trop médiale, c’est-à-dire dans l’angle inféro-interne du quadrant
supéro-externe de la fesse. Les auteurs conseillent un autre moyen de localiser le site
dorsoglutéal : repérer l’épine iliaque postérieure et le grand trochanter, tracer une ligne entre
ces deux points et réaliser l’injection latéralement et au-dessus du milieu de cette ligne.
Bergerson et al., dès 1982, dans un article concernant les injections intramusculaires plus
spécifiquement chez l’enfant (39), proposent aussi cette solution.
Avec ce repérage, l’injection est alors décalée latéralement (cf figure 4). Elle peut donc avoir
lieu dans le muscle moyen fessier et non plus dans le grand fessier (37).
Figure 4 : Schémas d’après McIvor et al. dans le New England Journal of Medecine (50)
Le muscle moyen fessier est le muscle concerné par un autre site d’injection
intramusculaire que nous n’avons pas encore cité: la zone ventroglutéale. Cette zone est très
peu employée de nos jours, notamment en France, même s’il existe une littérature de plus en
plus riche pour nous en exposer les avantages.
25
2.2. La zone ventroglutéale :
2.2.1. Définition et historique :
La zone ventroglutéale est aussi appelée « zone de la hanche ». L’injection est réalisée dans le
muscle moyen fessier.
Figure 5 : Anatomie de surface de la région glutéale en vue latérale P. KAMINA (51).
Figure 6 : Vue latérale des muscles de la hanche droite selon SCHÜNKE et al. (52).
3
1
4
2
1. Muscle moyen fessier2. Muscle grand fessier3. Epine iliaque antéro supérieure4. Muscle tenseur du fascia lata
26
Pour identifier la zone ventroglutéale, le patient doit être en décubitus latéral. Il est
indispensable de repérer trois structures osseuses : l’épine iliaque antéro-supérieure, le grand
trochanter et la crête iliaque.
Afin de réaliser l’injection, il est nécessaire de placer la paume de la main sur le grand
trochanter, l’index sur l’épine iliaque antéro-supérieure et étirer le majeur le long de la crête
iliaque. La zone d’injection se situe au centre du V formé par l’index et le majeur.
Figure 7 : Schéma illustrant la zone ventroglutéale
La zone ventroglutéale a été définie pour la première fois dans les années 1950 en Suisse par
von Hochstetter. Elle fut développée comme une alternative à la zone dorsoglutéale
notamment afin d’éviter de léser des structures majeures comme le nerf sciatique.
Dès 1961, Zelman (53) reconnait, par rapport à la zone dorsoglutéale, la supériorité de ce site
d’injection qu’il nomme à l’époque, par opposition, la zone « antéro » glutéale.
Depuis, la zone ventroglutéale est évoquée dans la littérature comme un site d’injection plus
fiable pour la réalisation des intramusculaires. Elle est la référence dans de nombreux articles
27
concernant les injections intramusculaires. Par exemple, pour Farley et al. (54) en 1986, la
zone ventroglutéale est la plus sûre entre les quatre sites d’injection qu’ils recensent (les zones
dorsoglutéale, ventroglutéale, la face antérolatérale de la cuisse et le muscle deltoïde). En
1997, Covington et Trattler (55) sont fermement convaincus que la zone ventroglutéale est
comme ils l’écrivent « le site le plus sûr et le moins douloureux » pour les injections
intramusculaires.
Depuis les années 2000, la littérature en faveur de la zone ventroglutéale pour la réalisation
des injections intramusculaires est de plus en plus riche. Elle est citée, en premier lieu, comme
le site de remplacement de la zone dorsoglutéale (34, 37) mais aussi comme le site de choix
pour les injections intramusculaires (36, 40, 41, 49, 56). Cocoman et Murray en 2008 (40)
précisent qu’il nécessite des recherches complémentaires afin de comparer, par rapport à
l’injection dans la cuisse ou dans le deltoïde, le bien-être du patient.
En ce qui concerne l’injection intramusculaire plus particulièrement chez le nourrisson, dès
1972, Brandt et al. (57) concluent que les sites d’injection recommandés chez les nourrissons
de moins de 2 ans devraient être la zone ventroglutéale et la face antérolatérale de la cuisse.
En 1982, Bergeson (39) écrit que la zone ventroglutéale serait un site d’injection moins
hasardeux que la zone dorsoglutéale pour les injections intramusculaires chez l’enfant. En
1995, Beyea et Nicoll (58) s’étonnent que la face antérolatérale de la cuisse soit le site de
référence pour les injections intramusculaire du nourrisson sans aucune mention de la zone
ventroglutéale.
Plus spécifiquement et plus récemment, en s’intéressant à la vaccination du nourrisson, la
zone ventroglutéale est évoquée dans un article de Schechter et al (8). En 2007, les auteurs ont
réalisé une revue de la littérature sur les différentes techniques disponibles pour diminuer la
douleur durant l’acte vaccinal chez l’enfant. Ils suggèrent que la zone ventroglutéale pourrait
être une alternative au muscle deltoïde ou à la face antéro-externe de cuisse pour l’injection
28
des vaccins chez le nourrisson. Ils précisent que des recherches complémentaires sont
nécessaires pour évaluer la douleur, la tolérance, l’immunogénicité et l’acceptabilité parentale
par rapport aux zones d’injection habituelles. En France, en 2010 dans une synthèse de La
Revue du Praticien Médecine Générale (5 et 6) sur l’acte vaccinal chez l’enfant, les auteurs
évoquent la zone ventroglutéale en précisant que ce site d’injection pourrait devenir le lieu
privilégié pour la réalisation des vaccins chez le nourrisson.
Les recommandations de l’OMS (7), de l’INPES (2), de l’ACIP (23) ou encore du Royal
College Of Paediatrics and Child Health (22) concernant la vaccination du nourrisson ne
mentionnent pas la zone ventroglutéale.
2.2.2. Avantages de la zone ventroglutéale:
2.2.2.1. Fiabilité de sa localisation :
La zone ventroglutéale est fiable et simple à localiser car elle est encadrée par trois structures
osseuses. L’épine iliaque antéro-supérieure, le grand trochanter et la crête iliaque sont des
repères palpables permettant une identification nette et certaine du site d’injection. En ce qui
concerne les autres zones d’injection, le repérage se base sur la visualisation : d’un découpage
en quadrant pour la fesse, en tiers pour la cuisse ou d’un triangle inversé (pointe en bas) au
niveau de la face externe du bras pour le muscle deltoïde. A l’inverse, le repérage de la zone
ventroglutéale dépend de structures palpables rendant l’identification plus fiable.
Plusieurs auteurs dans la littérature mentionnent cet avantage. Ils évoquent la facilité
d’identifier les points de repères limitant la zone ventroglutéale (8, 37, 40, 56 à 59), ainsi que
leur caractère consensuel (36) permettant de distinguer un site clairement limité sans
possibilité d’erreur.
29
2.2.2.2. Absence de structures majeures dans la zone ventroglutéale:
Toute la littérature traitant de la zone ventroglutéale est unanime concernant le caractère sûr
de ce site d’injection. Dans la zone d’injection identifiée, au niveau du muscle moyen fessier,
il n’existe pas de structures nerveuses ou artérielles majeures limitant ainsi le risque de lésion
importante (34, 36, 37, 39, 41, 49, 55 à 59). Elle est innervée et vascularisée seulement par
des ramifications mineures, comme le précisent Zelman (53), Small (49) et Cocoman et
Murray (40). La racine des artères glutéales supérieure et inférieure se situe à distance de la
zone d’injection (figures 8 et 10). Le nerf sciatique, principal crainte de l’injection dans le
muscle grand fessier, est lui aussi à l’écart de la zone d’injection, comme le montre les figures
9 et 10. La zone d’injection se situe à l’intérieur du triangle représenté par les lignes en
surbrillance noire.
Figure 8 : Artères de la région glutéale, selon L.MOORE et A. DALLEY (60)
Artère glutéale supérieure
Artère glutéale inferieure
Artère honteuse interne
Figure 9 : Trajet du nerf ischiatique selon SCHÜNKE et al. (52)
Nerf sciatique
Figure 10 : Innervation, vascularisation du moyen fessier selon DUFOUR (61)
30
2.2.2.3. Diminution du risque d’injection sous-cutanée :
Un second avantage de la zone ventroglutéale est la moindre épaisseur du tissu sous-cutanée
et l’importance de tissu musculaire. La couche sous-cutanée est plus mince et présente moins
de variabilité interindividuelle que dans la zone dorsoglutéale (36, 37, 40, 41, 49, 54, 56, 57,
59). Par ailleurs, l’épaisseur du tissu musculaire au niveau de la fesse est plus importante dans
le muscle moyen fessier donc dans la zone ventroglutéale (36, 40, 41, 49, 53, 54, 56, 57, 59).
La conséquence, reprise de façon consensuelle dans la littérature, est la minimisation du
risque d’injection sous cutanée involontaire, une des causes d’abandon de la zone
dorsoglutéale.
Michaels et poole (42) en 1970 ont mesuré la couche sous cutanée au niveau du muscle
moyen fessier chez 40 cadavres. Celle-ci était toujours inférieure à 3,75 cm. Pour rappel dans
une étude de Cockshott (44) et al. déjà citée, la distance peau-muscle mesurée sur des
scanners de 123 patients était supérieure ou égale à 4 cm dans plus de la moitié des cas. Plus
récemment, en 2006, Nisbet (62) a mesuré l’épaisseur de la couche sous cutanée en
ventroglutéal et en dorsoglutéal chez 100 patients ayant bénéficié d’un scanner pelvien.
L’épaisseur moyenne était de 1,9 cm dans la zone ventroglutéale et de 3,2 cm dans la zone
31
dorsoglutéale. 12 patients avaient une épaisseur supérieure à 3,5 cm en ventroglutéal versus
43 patients (soit plus de 3 fois plus) dans la zone dorsoglutéale.
Même chez le nourrisson, l’emploi de la zone ventroglutéale, contrairement au site
dorsoglutéal, permet d’éviter l’injection en sous cutanée et les conséquences qui en découlent
(moins bonne tolérance et moins bonne absorption du produit injecté).
Plusieurs auteurs écrivent que le muscle moyen fessier concerné par la zone ventroglutéale est
bien développé même chez les personnes immobilisées alors qu’elles peuvent avoir une
atrophie musculaire au niveau du muscle grand fessier (36, 37, 49). De la même manière, chez
les enfants n’ayant pas encore atteint l’âge de la marche, le muscle grand fessier n’est pas
encore suffisamment développé (39, 57), ce qui ne serait pas le cas du muscle moyen fessier
dans la zone ventroglutéale (37, 57).
En 2006 en Australie, Cook et Murtagh (63) ont mesuré chez des nourrissons l’épaisseur du
muscle moyen fessier et celle de la couche sous-cutanée au niveau de la zone ventroglutéale
afin de les comparer à l’épaisseur de la couche sous-cutanée et du muscle vaste latéral au
niveau de la face antéro-externe de cuisse. Les résultats dans les deux zones d’injection
étaient similaires prouvant que l’anatomie de la zone ventroglutéale était aussi adaptée que
celle de la zone antérolatérale de la cuisse pour les injections intramusculaires chez le
nourrisson.
Les mesures ont été effectuées chez 57 nourrissons : 14 de l’âge de 2 mois, 13 de l’âge de 4
mois et de 6 mois et 12 de l’âge de 18 mois. Pour la face antérolatérale de la cuisse, les
mesures ont été réalisées par échographie au niveau de la jonction du tiers supérieur et du tiers
moyen. Pour la zone ventroglutéale, elles ont été effectuées sur la bissectrice de l’angle du
sommet du triangle représentant le site.
Le mesures sont reprises dans le tableau ci-dessous (en mm).
32
Tableau 2 : Mesure de l’épaisseur du tissu SC et du muscle dans les zones ventroglutéale et antérolatérale de cuisse
2 mois 4 mois 6 mois 18 mois
Epaisseur du tissu SC :Zone VentroglutéaleMoyenneValeurs extrêmesZone Antérolatérale de la cuisseMoyenneValeurs extrêmes
9,3 +/- 1,94,6 – 12,6
8,6 +/- 36 – 15,1
9,2 +/- 1.86,7 - 12.6
9,4 +/- 26,5 – 13,5
9,3 +/- 1,95 – 11,8
10,2 +/- 2,16,7 – 13,5
8,4 +/- 2,15,3 – 11,9
8,1 +/- 1,75,2 – 14,4
Epaisseur du muscleZone VentroglutéaleMoyenneValeurs extrêmesZone Antérolatérale de la cuisseMoyenneValeurs extrêmes
11,9 +/- 3,16,5 – 17,8
10,5 +/- 2,46,2 – 14,3
12,8 +/- 1,89,7 – 16,6
12,2 +/- 29,6 –15,3
13,3 +/- 2,78,4 – 18,6
14,8 +/- 210,1 – 17,1
17 +/- 3,812 – 26,1
16,5 +/- 4,69,5 – 22,5
Il n’existe pas de différence significative entre les mesures réalisées dans la zone
ventroglutéale et dans la face antérolatérale de la cuisse. Il semble même, au vu de ces
chiffres, qu’il existe moins de variabilité au niveau de l’épaisseur de l’espace sous cutané dans
le site ventroglutéal que dans la face antérolatérale de cuisse. Nous notons que l’épaisseur de
la couche sous cutanée varie, quel que soit l’âge, entre 4,6 et 12,6 mm dans la zone
ventroglutéale et de 6 à 14,4 mm au niveau de la face antérolatérale de cuisse. Ces mesures
restent inférieures à la taille des aiguilles « orange » de 16 mm/25G classiquement utilisées
pour les vaccins du nourrisson. Avec la technique d’injection intramusculaire préconisée par
l’OMS (avec un angle de 90° par rapport à la peau), l’injection est donc bien intramusculaire
avec une aiguille de 16 mm.
Comme nous l’avons écrit précédemment, diverses institutions comme l’OMS (7), l’INPES
(2) et le Royal College of Paediatrics and Child Health (22) contre-indiquent l’utilisation de la
« fesse » (sous–entendu la zone dorsoglutéale) pour l’injection des vaccins et notamment du
vaccin contre l’hépatite B du fait du risque de moindre immunogénicité. Celui-ci est lié à une
injection inadéquate du vaccin en sous-cutanée. Grâce à cette étude, nous venons de voir que,
33
dans la zone ventroglutéale, ce risque d’injection en sous-cutané et de moindre efficacité du
produit injecté semble ne pas exister.
2.2.3. La zone ventroglutéale et la vaccination du nourrisson :
2.2.3.1. Immunogénicité des vaccins administrés dans la zone ventroglutéale
chez le nourrisson.
Afin de lever le doute sur l’immunogénicité des vaccins injectés dans la zone ventroglutéale,
deux études ont directement comparé l’immunogénicité du vaccin contre l’hépatite B
administré chez des nourrissons dans la zone ventroglutéale ou dans la face antérolatérale de
cuisse. Elles ont montré une équivalence entre les deux sites d’injection.
En 2002, en Australie, Cook et Murtagh (64) ont réalisé une étude randomisée incluant 177
nourrissons âgés de plus de 10 mois et de mères HBs négatives. 89 nourrissons ont été
vaccinés dans la zone ventroglutéale, 88 dans la face antérolatérale de la cuisse, à la jonction
du tiers supérieur et du tiers moyen. L’injection a été réalisée avec une aiguille de 16 mm 25G
insérée à angle droit avec la peau tendue entre le pouce et l’index dans les deux zones.
Le schéma vaccinal comprenait trois injections à 0, 1 et 6 mois. Les AC anti HBs furent dosés
4 à 6 semaines après la dernière dose de vaccin. Les résultats obtenus étaient identiques dans
les deux zones d’injection. 86 nourrissons sur 89, soit 96,6%, avaient un taux d’AC anti HBs
> 100 mUI/mL dans la zone ventroglutéale versus 82 nourrissons sur 88, soit 93,2%, en
antérolatérale (p=0,329). La moyenne géométrique des titres (=GMT) d’AC anti HBs était de
2 071,2 +/- 5,79 en ventroglutéal et 2 073,2 +/- 5,24 dans la cuisse (p =0,997).
Les auteurs concluent donc que proscrire l’injection dans le muscle moyen fessier de la zone
ventroglutéale sur des arguments d’immunogénicité n’est pas valable.
En 2010 au Brésil (9), une étude randomisée a inclus 580 nourrissons pour comparer, entre la
zone ventroglutéale et la face antérolatérale de cuisse, l’immunogénicité et la tolérance d’un
34
vaccin contre l’hépatite B. L’injection était faite avec aiguille de 16 mm 25G insérée avec un
angle de 90° par rapport à la peau, à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen pour la
face antérolatérale de cuisse et conformément aux repères précédemment décrits dans la zone
ventroglutéale. Le schéma vaccinal comprenait 3 doses, la première réalisée dès la naissance
puis à 1 et 6 mois. Le dosage des AC anti HBs était réalisé 45 à 60 jours après la troisième
dose. Au total, 474 nourrissons terminèrent l’étude : 224 dans la zone ventroglutéale et 250
dans la face antérolatérale de la cuisse.
Le taux de séroprotection (AC anti HBs > 10 mUI/mL) était de 97,8% dans la zone
ventroglutéale (219 nourrissons sur 224) et de 97,6% dans la zone antérolatérale de cuisse
(244 nourrissons sur 250). Les auteurs précisent leurs données. 53,1% des nourrissons
vaccinés dans la zone ventroglutéale et 53,2 % des nourrissons vaccinés dans la cuisse avaient
des AC anti HBs entre 100 et 999 mUI/mL. Respectivement 30% et 37% avaient des AC anti
HBs ≥ 1000 mUI/mL.
La moyenne géométrique des titres (GMT) était de 427,5 lors de l’emploi de la zone
ventroglutéale et de 572 lors de l’utilisation de la cuisse. Les auteurs ont étudié cette moyenne
selon l’intensité de la réponse. Pour des AC anti HBs entre 10 mUI/mL et 99 mUI/mL, la
GMT était de 40,9 dans la zone ventroglutéale et de 39,6 dans la cuisse. Pour des AC anti
HBs entre 100 et 999 mUI/mL, la GMT était respectivement de 380,5 versus 358. Pour des
AC anti HBs ≥ 1000 mUI/mL, la GMT était respectivement de 2387,3 versus 2480. Aucune
de ces différences n’était statistiquement significative. La conclusion des auteurs est donc que
l’immunogénicité du vaccin contre l’hépatite B est équivalente entre les deux zones
d’injection chez le nourrisson dès la naissance.
Au vu de ces deux études, on peut conclure que l’injection d’un vaccin dans la zone
ventroglutéale semble aussi efficace que dans la face antérolatérale de cuisse.
35
2.2.3.2. Tolérance des vaccins administrés dans la zone ventroglutéale chez le
nourrisson.
En 2003 en Australie, Cook et Murtagh (10) ont réalisé une étude comparant, selon le site
d’injection, la tolérance de trois vaccins injectés chez des nourrissons âgés de 2, 4, 6 et 18
mois.
Dans une partie de l’étude, 283 nourrissons ont reçu une injection d’un vaccin polyvalent DT
Coqueluche à germes entiers associé à une injection d’un vaccin contre Haemophilus
Influenzae type b dans le même site d’injection en controlatéral: 139 d’entre eux dans la zone
ventroglutéale, 144 dans la face antérolatérale de cuisse.
D’autre part, 544 nourrissons (272 dans chaque zone) ont reçu une injection d’un vaccin DT
Coqueluche acellulaire associé à un vaccin Hib dans le même site d’injection en controlatéral.
Tous les nourrissons ont reçu par ailleurs un vaccin anti-poliomyélite oral.
Les injections étaient réalisées dans la face antérolatérale de la cuisse à la jonction du tiers
supérieur et du tiers moyen et dans la zone ventroglutéale selon les repères précédemment
décrits. L’injection a été réalisée avec une aiguille de 16 mm 25G insérée à angle droit avec la
peau tendue entre le pouce et l’index dans les deux zones.
La tolérance des vaccins a été étudiée sur plusieurs critères. En ce qui concerne la tolérance
générale, les parents étaient interrogés par une infirmière 24 heures après la vaccination pour
savoir si leur enfant avait présenté de la fièvre, des vomissements ou une anorexie, des pleurs
persistants, une somnolence et une irritabilité. Ils donnaient par ailleurs une note pour évaluer
leur acceptabilité au vaccin. Ensuite, l’infirmière estimait la tolérance locale en cherchant la
présence d’une rougeur ou d’une tuméfaction et la présence d’ecchymoses au site d’injection.
Chaque critère était noté de 0 (aucune réaction) à 5.
Les résultats étaient en faveur d’une meilleure tolérance locale et générale des trois vaccins
lorsqu’ils étaient injectés dans la zone ventroglutéale.
36
Plus précisément, en ce qui concerne la tolérance locale, il y eut statistiquement moins
d’ecchymoses et de tuméfaction ou d’œdème (p<0,0001) avec les trois vaccins lors de
l’emploi de la zone ventroglutéale par rapport à la face antérolatérale de cuisse. Les résultats
sont résumés dans les tableaux ci-dessous.
Tableau 3 : Comparaison de la tolérance locale de l’injection du vaccin DT Coqueluche à germes entiers.Aucune Réaction(score=0)
Réaction modérée(scores 1 et 2)
Réaction sévère(scores 3,4, et 5)
EcchymosesZone VG 85,8% 14,2% 0%Zone ALC 30,7% 67,1% 2,2%Œdème et tuméfaction Zone VG 64,2% 35,1% 0,7%Zone ALC 8% 62% 29,9%
Tableau 4 : Comparaison de la tolérance locale de l’injection du vaccin DT Coqueluche acellulaireAucune Réaction(score=0)
Réaction modérée(scores 1 et 2)
Réaction sévère(scores 3,4 et 5)
EcchymosesZone VG 99,6% 0,4% 0%Zone ALC 92,6% 7,4% 0%Œdème et tuméfaction Zone VG 93,7% 5,9% 0,4%Zone ALC 63,6% 33,8% 2,6%
37
Tableau 5 : Comparaison de la tolérance locale de l’injection du vaccin Hib associé au vaccin DT Coqueluche à germes entiers
Aucune Réaction(score=0)
Réaction modérée(scores 1 et 2)
Réaction sévère(scores 3,4 et 5)
EcchymosesZone VG 100% 0% 0%Zone ALC 89,1% 10,9% 0%Œdème et tuméfaction Zone VG 92,6% 6,7% 0,7%Zone ALC 73,7% 25,5% 0,7%
Tableau 6 : Comparaison de la tolérance locale de l’injection du vaccin Hib associé au vaccin DT Coqueluche acellulaire
Aucune Réaction(score=0)
Réaction modérée(scores 1 et 2)
Réaction sévère(scores 3,4 et 5)
EcchymosesZone VG 100% 0% 0%Zone ALC 95,6% 4,4% 0%Œdème et tuméfaction Zone VG 96,7% 3,3% 0%Zone ALC 86,1% 13,2% 0,7%
En ce qui concerne la tolérance générale, les résultats étaient aussi en faveur de la zone
ventroglutéale. Les nourrissons vaccinés dans ce site ont présenté moins d’irritabilité, de
fièvre et de pleurs persistants que ceux vaccinés dans la face antérolatérale de cuisse, que ce
soit lors de la vaccination DT Coqueluche à germes entiers + Hib (p<0,0001 pour les trois
critères étudiés) comme lors de la vaccination DT Coqueluche acellulaire + Hib
(respectivement p<0,0001, p=0,0015 et p=0,0012). Les résultats sont résumés dans les
tableaux ci-dessous. Il n’existait pas de différence significative pour les deux derniers
critères (vomissements ou anorexie et somnolence).
38
Tableau 7 : Comparaison de la tolérance générale de l’injection du vaccin DT Coqueluche à germes entiers + Hib.
Aucune Réaction(score=0)
Réaction modérée(scores 1 et 2)
Réaction sévère(scores 3,4 et 5)
Irritabilité :Zone VG 27,6% 64,9% 7,5%Zone ALC 8,8% 48,9% 42,3%Fièvre :Zone VGZone ALC
66,4%33,6%
32,1%54,7%
1,5%11,7%
Pleurs Persistants :Zone VGZone ALC
67,9%25,5%
26,1%52,6%
6%21,9%
Tableau 8 : Comparaison de la tolérance générale de l’injection du vaccin DT Coqueluche acellulaire + Hib.Aucune Réaction(score=0)
Réaction modérée(scores 1 et 2)
Réaction sévère(scores 3,4 et 5)
Irritabilité :Zone VG 89,3% 10,3% 0,4%Zone ALC 72,1% 27,6% 0,4%Fièvre :Zone VGZone ALC
97,4%90,8%
2,6%8,8%
0%0,4%
Pleurs Persistants :Zone VGZone ALC
98,9%93,4%
1,1%6,3%
0%0,4%
Pour terminer, l’acceptabilité parentale était meilleure dans la zone ventroglutéale que dans la
face antérolatérale de cuisse avec les 2 types de vaccins DT Coqueluche (p<0,0001). Par
exemple, avec le vaccin DT Coqueluche à germes entiers, un score de 0 représentant la
meilleure acceptabilité parentale, était retrouvé pour 89,2% des enfants de 2 mois injectés
dans la zone ventroglutéale, versus 41,7% au même âge dans la cuisse. Pour les nourrissons
de 4 mois, ce même score était respectivement de 84,4% versus 26,1%. A 6 mois, 92,1%
versus 37,8% et à 18 mois 96,3% versus 4%. Avec le vaccin DT Coqueluche acellulaire,
vaccin mieux toléré, la différence est toujours significative : 94,7% des nourrissons de 2 mois
vaccinés dans la zone ventroglutéale ont eu un score de 0 versus 86,6% pour ceux du même
âge vaccinés dans la cuisse. A 4 mois : 94,5% versus 74,3%, à 6 mois 96,2% versus 75% et à
18 mois : 81,3% versus 71,8%.
39
Les auteurs concluent donc à une meilleure tolérance des vaccins DT Coqueluche et Hib
lorsqu’ils sont injectés dans la zone ventroglutéale par rapport à la face antérolatérale de la
cuisse.
Dans l’étude déjà citée, réalisée en 2010 au Brésil (9), l’immunogénicité mais aussi la
tolérance d’un vaccin contre l’hépatite B ont été comparées selon le site d’injection entre la
zone ventroglutéale et la face antérolatérale de la cuisse. Le schéma vaccinal comprenait trois
doses de vaccin contre l’hépatite B injecté à 0, 1 et 6 mois. 48 heures après chaque dose de
vaccin, une infirmière en évaluait la tolérance locale et générale sur trois critères. Elle
interrogeait les parents sur la survenue d’une fièvre (température axillaire mesurée supérieure
à 37°C) durant les 48 heures suivant la vaccination. Par ailleurs, elle inspectait le site
d’injection pour évaluer la présence d’une tuméfaction ou d’un érythème.
La tolérance a été comparée sur un total de 711 doses injectées dans la zone ventroglutéale et
de 792 doses dans la face antérolatérale de cuisse.
Les résultats montrent que la tolérance du vaccin était meilleure dans la zone ventroglutéale.
La présence d’une fièvre a été rapportée 74 fois par les parents des enfants vaccinés dans la
zone ventroglutéale, soit dans 10,4% des cas et 111 fois pour les enfants vaccinés dans la face
antérolatérale de cuisse, soit dans 14% des cas (p<0,05). Une tuméfaction au point d’injection
était retrouvée 21 fois lors de l’emploi de la zone ventroglutéale, soit dans 2,9% des cas et 46
fois lors de l’utilisation de la cuisse, soit dans 5,8% des cas (p<0,01). Il n’existait pas de
différence statistiquement significative concernant la présence d’un érythème, retrouvé dans
3,2% des cas dans la zone ventroglutéale et dans 2,5% des cas dans la cuisse.
Les auteurs soutiennent donc sur ces données que la zone ventroglutéale est un site d’injection
à privilégier car il est approprié pour la vaccination du nourrisson.
Au vu de ces deux études, les vaccins réalisés chez le nourrisson semblent mieux tolérés
lorsqu’ils sont injectés dans la zone ventroglutéale que dans la face antérolatérale de cuisse.
40
Nous nous sommes donc intéressés à cette zone d’injection dans le but de réaliser une étude
en médecine ambulatoire, au cabinet du médecin généraliste, afin d’évaluer nous-même
l’intérêt de ce site d’injection pour la prise en charge de la douleur lors de la vaccination du
nourrisson.
41
3. Méthode
3.1. Introduction
La zone ventroglutéale semble prometteuse pour la vaccination des nourrissons notamment en
diminuant les effets secondaires. Nous avons développé plus haut l’intérêt de prendre en
charge la douleur immédiate iatrogène suite à l’injection d’un vaccin chez le nourrisson même
dès le plus jeune âge. Nous n’avons pas recensé dans la littérature d’étude ayant pris en
compte la douleur immédiate liée à l’injection du vaccin dans la zone ventroglutéale.
Nous avons donc souhaité mettre en place une étude au cabinet pour observer ce paramètre en
plus de ceux déjà étudiés dans la littérature (œdème, rougeur, hématome, fièvre).
L’objectif principal de cette étude est donc de comparer, chez le nourrisson, la douleur
immédiate suite à l’injection d’un vaccin dans la zone ventroglutéale par rapport à la face
antérolatérale de la cuisse. Nous avons aussi comparé les effets secondaires locaux (œdème,
rougeur, hématome) et généraux (fièvre, état général) suite à cette même vaccination.
3.2. Population étudiée :
Nous avons réalisé l’étude au cabinet de médecine générale entre le 29 mars 2011 et le 31
Octobre 2012. Les parents étaient informés de l’étude lors d’une consultation préalable à la
réalisation du vaccin.
Les nourrissons étaient inclus si :
ils étaient suivis au cabinet ;
les parents acceptaient la vaccination par le PREVENAR 13® et donnaient leur
consentement à l’étude (cf annexe 1).
Les critères d’exclusion étaient les suivants :
présence d’une contre-indication à la vaccination ou antécédent d’allergie au vaccin ;
présence d’une maladie chronique (neurologique, cardiaque ou pulmonaire) ;
42
Utilisation d’anesthésiques locaux, type patch de lidocaïne.
Tous les parents des nourrissons suivis au cabinet se voyaient proposer l’inclusion dans
l’étude. Trois parents refusèrent que leur enfant participe. Six nourrissons suivis au cabinet
furent exclus : quatre pour mise en place de patch de lidocaïne, deux pour présence de
maladie chronique (insuffisance rénale chronique pour l’un et association asthme sévère et
épilepsie pour le second). Au total, 82 nourrissons ont été inclus dans l’étude lors de la visite
préalable.
Nous avons inclus les nourrissons dès la signature du consentement par les parents puis nous
les avons alors randomisés en deux groupes. Cela a été effectué en suivant une liste de
randomisation obtenue sur le site web du laboratoire de biostatistique, épidémiologie et
informatique médicale de la faculté de Médecine de Tours.
Au final, 71 enfants ont été vaccinés dans le cadre de l’étude : 36 dans la zone ventroglutéale
et 35 dans la face antérolatérale de la cuisse.
3.3. Vaccin utilisé :
Afin de réaliser notre étude qui mesure la douleur suite à l’injection d’un vaccin, nous avons
souhaité utiliser une formulation particulièrement responsable de douleur. Notre choix s’est
porté sur le vaccin antipneumococcique à treize valences : le PREVENAR 13® car il est
reconnu par les praticiens comme étant un vaccin douloureux à l’injection, même s’il existe
peu de preuves scientifiques pour étayer ce constat. L’acidité du vaccin, pH=5,8 (65), est
probablement responsable de la douleur au moment de l’injection du produit. Cette hypothèse
est soutenue par Taddio et al. (35) dans leur revue de la littérature sur les techniques et
interventions physiques pour diminuer la douleur liée à l’injection de vaccin. Une déviation
par rapport au pH physiologique de la formulation du vaccin serait responsable du caractère
plus douloureux au moment de l’injection. Cette théorie se base notamment sur plusieurs
43
études qui ont comparé la douleur immédiate suite à l’injection de deux formulations
différentes du vaccin rougeole-oreillons-rubéole (66 à 70). Dans toutes ces études le
PRIORIX® (ph noté entre 7,2 et 7,6) a entrainé moins de douleur lors de son injection que le
RORvax® ou le MMR II® (ph noté entre 6,2 et 6,66). Quel que soit l’âge de l’enfant ou les
échelles de mesure de la douleur utilisées, ces différentes études ont toutes démontré que la
formulation la moins acide du vaccin rougeole-oreillons-rubéole était la moins douloureuse
lors de l’injection.
Par ailleurs, Ipp et al. (71) ont réalisé une étude randomisée en double aveugle chez 120
nourrissons de 2 à 6 mois : 60 nourrissons ont reçu une injection d’un vaccin pentavalent
DTPCaHib puis le PREVENAR® et 60 autres nourrissons ont reçu les vaccins dans l’ordre
inverse. La douleur immédiate a été évaluée après chaque injection par plusieurs critères :
l’échelle d’hétéroévaluation de la douleur MBPS (Modified Behavioral Pain Scale), l’EVA
réalisée par les parents et la présence de pleurs. Après la première injection, la douleur suite
au vaccin a été comparée entre les nourrissons ayant reçu le vaccin pentavalent et ceux ayant
reçu le PREVENAR®. Chez les 60 nourrissons ayant reçu le PREVENAR®, les trois différents
critères de mesure de la douleur étaient significativement plus élevés, confirmant que le
PREVENAR® est un vaccin plus douloureux comme le concluent les auteurs (la moyenne du
MBPS après le PREVENAR® était de 8,2 versus 6,3 après le vaccin pentavalent (p<0,001),
l’EVA moyenne était respectivement de 5,3 versus 2,5 (p<0,001) et 96,7% des nourrissons
pleurèrent versus 68,3% (p<0,001)).
Etant donné son caractère particulièrement douloureux, nous avons donc choisi d’utiliser le
PREVENAR 13® dans notre étude.
44
3.4. Paramètres mesurés
3.4.1. La douleur immédiate :
Afin d’étudier la douleur immédiate induite par l’injection du vaccin, nous avons utilisé deux
critères :
Le chronométrage des pleurs : débuté dès le retrait de l’aiguille jusqu’à la fin des
pleurs. Nous avons choisi de stopper le chronométrage au bout de 120 secondes même
si le nourrisson pleurait toujours afin de ne pas allonger la durée de la consultation. Le
résultat était alors noté : « 120 secondes ».
La mesure de la douleur par un questionnaire d’hétéroévaluation : le Face Legs
Activity Cry Consolability = FLACC (cf annexe 2)
Trois mesures étaient réalisées :
- juste avant l’injection (FLACC T-1) : une fois le nourrisson installé dans la position
adéquate,
- juste après l’injection (FLACC T0) : dès le retrait de l’aiguille, après le déclenchement
du chronomètre,
- deux minutes après l’injection (FLACC T+2).
Afin de réaliser ces mesures, notre choix s’est porté sur le questionnaire FLACC. Il comprend
cinq critères d’évaluation : visage, jambes, activité, cris et consolabilité, chacun coté 0, 1 ou 2.
Le score obtenu s’échelonne donc entre 0 et 10.
Nous avons sélectionné ce questionnaire pour plusieurs raisons. Il est validé pour la tranche
d’âge étudié, dès 2 mois et jusqu’à plus de 2 ans. Sa fiabilité a été prouvée grâce à de
nombreuses études. Par exemple, Taddio et al. (72) l’ont récemment étudié chez 120
nourrissons entre 2 et 6 mois pour mesurer la douleur suite à une injection de vaccin. Ils ont
prouvé, dans ce contexte similaire à notre étude, la fiabilité et la validité du FLACC. Deux
évaluateurs avaient, indépendamment l’un de l’autre, mesuré la douleur par l’intermédiaire du
45
FLACC, avant et lors de la réalisation du vaccin. Les coefficients de corrélation entre les
mesures des deux évaluateurs étaient de 0,85 pour la mesure avant le vaccin et de 0,94 pour la
mesure au moment de la réalisation du vaccin.
O’Rourke a réalisé en 2004 (73) un inventaire des différentes échelles de mesure de la douleur
chez l’enfant. Elle y inclut le FLACC pour l’évaluation des douleurs aigues chez l’enfant de 2
mois à 7 ans avec pour caractéristique une excellente fiabilité et validité. Le site web
PEDIADOL (association pour le traitement de la douleur de l’enfant, 74) recommande aussi
le FLACC pour mesurer la douleur provoquée par un soin jusqu’à l’âge de l’autoévaluation.
Ce questionnaire est pratique et simple d’utilisation en consultation.
3.4.2. Tolérance locale et générale :
Nous avons demandé aux parents de remplir un questionnaire à leur domicile 48h après la
réalisation du vaccin (cf annexe 3).
La première partie du questionnaire consistait à étudier la tolérance locale au vaccin. Les
parents devaient indiquer si, 48 heures après le vaccin, leur enfant présentait des effets
secondaires au niveau de la zone d’injection. Trois paramètres étaient recherchés : un
hématome, une induration et une rougeur. Les parents avaient le choix entre trois possibilités
de réponse pour chacun d’entre eux : aucun(e), moins de 1 cm, ou plus de 1 cm.
La seconde partie du questionnaire consistait à évaluer la tolérance générale du vaccin. Les
parents devaient indiquer si, durant les 48 heures suivant le vaccin, leur enfant avait
présenté de la fièvre (température rectale ≥38° mesurée avec un thermomètre), s’ils avaient
donné du paracétamol (et combien de fois), et si leur enfant avait eu une altération de son état
général, c’est-à-dire une modification de son comportement habituel ou s’ils l’avaient trouvé
grognon, somnolent, irritable ou s’il avait présenté des pleurs inhabituels.
46
3.5. Déroulement de la consultation
Les nourrissons étaient vaccinés dans le cadre de l’étude au cours d’une consultation standard
de suivi. Aucune consultation supplémentaire n’a été nécessaire.
Un examen clinique complet avec notamment relevé du poids, de la taille et du PC était
réalisé avant la vaccination.
Le vaccin étudié (PREVENAR 13®) était effectué systématiquement par convention du côté
gauche, avec, préalablement, désinfection de la zone à la BISEPTINE® (chlorhexidine) et
vidange de la seringue. L’enfant était allongé sur la table d’examen avec un (ou les deux)
parent(s) à sa tête, le médecin face à eux. Il était positionné en décubitus dorsal pour
l’injection dans la cuisse gauche et en décubitus latéral droit pour l’injection dans la zone
ventroglutéale gauche. Une première mesure de la douleur était réalisée à cet instant (FLACC
T-1)
Selon les recommandations, l’injection était réalisée avec un angle de 90° par rapport à la
peau étirée entre le pouce et l’index, sans avoir réalisé de reflux. Le vaccin était injecté
rapidement. L’aiguille utilisée était une 25G, 16mm (=orange) et elle était retirée rapidement.
Le chronométrage débutait alors et une deuxième mesure de la douleur était réalisée (FLACC
T0). Dès le retrait de l’aiguille, un des parents prenait l’enfant dans ses bras. Après deux
minutes, le dernier score de douleur était mesuré (FLACC T+2).
Si un autre vaccin devait être réalisé durant la même consultation, il était réalisé en second
dans la face antérolatérale de cuisse du membre controlatéral. Les vaccins administrés
simultanément étaient soit le vaccin pentavalent DTPCaHib, soit le vaccin hexavalent
comprenant l’hépatite B, soit le ROR (exclusivement le Priorix®).
47
4. Résultats
4.1. Statistiques :
71 enfants ont été vaccinés : 35 dans la face antérolatérale de cuisse et 36 dans la zone
ventroglutéale. 53 nourrissons ont reçu simultanément une injection de vaccin hexavalent, 6
ont reçu une injection de vaccin pentavalent et 12 une injection de ROR. Sur les 71
questionnaires distribués aux parents suite à la vaccination pour étudier les effets secondaires,
deux n’ont pas été documentés.
Les données ont été exploitées avec le logiciel de traitement de données Sphinx Millenium.
4.2. Comparabilité des deux groupes :
Les populations dans les deux groupes de l’étude étaient comparables. Il n’existait aucune
différence significative en termes de genre et d’âge. La distribution des caractéristiques
morphologiques (poids, taille, PC) des nourrissons dans chaque groupe était similaire
(tableaux 9 et 10 et figure 11).
Tableau 9 : Comparaison du genre selon la zone d’injectionMasculin Féminin
Zone VG 41,7% (15) 58,3% (21)
Zone ALC 51,4% (18) 48,6% (17)
Total 46,5% (33) 53,5% (38)La différence n’est pas significative : Chi 2=0,68, ddl=1, 1-p=59,04%.
48
Figure 11 : Répartition du genre selon la zone d’injectionZone d'injection x Sexe
Ventroglutéale
41,7%
58,3%
Cuisse
51,4%
48,6%
Masculin Féminin
0
36
Tableau 10 : Comparaison des caractéristiques morphologiques des nourrissons selon la zone d’injectionAge (en jours) Poids (en kg) Taille (en cm) PC (en cm)
Zone VG 146,33 6,73 63,51 41,65
Zone ALC 130,37 6,70 63,26 41,53
Moyenne des 2 zones d’injection
138,46 6,72 63,39 41,59
Comparaison des moyennes : pour l’âge = la différence n’est pas significative (t=0,58, 1-p=42,9%) ; le poids = la différence n’est pas significative (t=0,05, 1-p=8,7%) ; la taille = la différence n’est pas significative (t=0,12, 1-p=12,8%) ; le PC = la différence n’est pas significative (t=0,13, 1-p=13,5%).
4.3. Etude de la douleur immédiate :
Afin de comparer la douleur liée à l’injection dans les deux groupes de l’étude, nous avons
mesuré la durée des pleurs, en se donnant pour limite maximum 120 secondes. Six
nourrissons vaccinés dans la face antérolatérale de cuisse et 3 vaccinés dans la zone
ventroglutéale ont présenté une durée de pleurs supérieure à 120 secondes. Pour l’analyse des
données, ces valeurs ont été notées égales à 120 secondes. Pour les nourrissons vaccinés dans
la zone ventroglutéale la durée moyenne des pleurs a été de 45,03 secondes, pour ceux
vaccinés dans la face antérolatérale de cuisse elle était de 57,20 secondes (tableau 11 et figure
12).
49
Tableau 11 : Comparaison de la moyenne de la durée des pleurs selon la zone d’injectionMoyenne durée des pleurs(en secondes)
Zone VG 45,03
Zone ALC 57,20
Moyenne des 2 zones d’injection 51,03La différence n'est pas significative (t = 1,31, 1-p = 80,8%).
Figure 12 : Comparaison de la moyenne de la durée des pleurs selon la zone d’injectionZone d'injection : moyennes de Pleurs
Ventroglutéale
Cuisse
Le second critère de mesure utilisé pour comparer l’intensité de la douleur immédiate liée à
l’injection était le résultat du questionnaire d’hétéroévaluation de la douleur FLACC (tableau
12 et figure 13). La première mesure (FLACC T-1) réalisée avant l’injection montre qu’il
n’existait pas de différence entre les deux populations avant la réalisation du vaccin. La
mesure réalisée dans les secondes suivant le vaccin (FLACC T0) permet de comparer
l’intensité de la douleur immédiate liée à l’injection. Pour chaque nourrisson, sa valeur du
FLACC T0 a été corrigée par sa valeur du FLACC T-1. La valeur moyenne de la mesure de la
douleur au moment de l’injection est de 5,50/10 chez les patients vaccinés en ventroglutéal et
de 6,20/10 chez les nourrissons vaccinés dans la cuisse.
Une dernière mesure de la douleur a été réalisée 120 secondes après la réalisation du vaccin.
La douleur moyenne deux minutes après l’injection était de 0,22/10 chez les nourrissons
vaccinés dans la zone ventroglutéale et de 0,51/10 dans la cuisse.
50
Tableau 12 : Comparaison de la douleur selon la zone d’injectionFLACC T-1 FLACC T0 – (T-1) FLACC T+2 – (T-1)
Zone VG 0,72 5,50 0,22
Zone ALC 0,69 6,20 0,51
Moyenne des 2 zones d’injection
0,70 5,85 0,37
FLACC T0 : la différence n'est pas significative (t = 0,15, 1-p = 14,6%) ; FLACC T0 – (T-1) : la différence est peu significative (t = 1,60, 1-p = 88,9%) ; FLACC T+2 – (T-1) : la différence n'est pas significative (t = 1,15, 1-p = 74,7%).
Figure 13 : Comparaison de la douleur selon la zone d’injection
Zone d'injection : moyennes de FLACC T-1
Ventroglutéale
CuisseFLACC T-1
Zone d'injection : moyennes de T0 - (T-1)
Ventroglutéale
CuisseFLACC T0 – (T-1)
Zone d'injection : moyennes de T+2 - (T-1)
Ventroglutéale
CuisseFLACC T+2 – (T-1)
4.4. Etude de la tolérance :
4.4.1. Tolérance locale
Afin de comparer entre les deux sites d’injection les effets secondaires de la vaccination, les
parents des nourrissons inclus dans l’étude remplissaient un questionnaire dont la première
partie permettait d’évaluer la tolérance locale de la vaccination. Les parents étaient interrogés
sur la présence d’un hématome, d’une induration ou d’une rougeur au point d’injection
(tableau 13 et figure 14). Aucun nourrisson n’a présenté d’hématome supérieur à 1 cm, deux
nourrissons (un dans chaque groupe) ont présenté une induration supérieure à 1 cm et deux
nourrissons (un dans chaque groupe) une rougeur supérieure à 1 cm. Afin de réaliser l’analyse
statistique, les résultats ont été simplifiés en « présence » ou « absence » pour chaque critère.
51
Une réaction locale était visible dans 38,9% des cas lors de l’injection en ventroglutéale et
dans 42,9% des cas au niveau de la cuisse.
Tableau 13 : Comparaison de la tolérance locale 48h après la vaccination selon la zone d’injectionNon-réponse Absence Présence
HématomeZone VGZone ALCMoyenne des 2 zones d’injection
0% (0)5,7% (2)2,8% (2)
97,2% (35)88,6% (31)93% (66)
2,8% (1)5,7% (2)4,2% (3)
IndurationZone VGZone ALCMoyenne des 2 zones d’injection
0% (0)5,7% (2)2,8% (2)
72,2% (26)68,6% (24)70,4% (50)
27,8% (10)25,7% (9)26,8% (19)
RougeurZone VGZone ALCMoyenne des 2 zones d’injection
0% (0)5,7% (2)2,8% (2)
86,1% (31)77,1% (27)81,7% (58)
13,9% (5)17,1% (6)15,5% (11)
Au moins une réaction cutanéeZone VGZone ALCMoyenne des 2 zones d’injection
0% (0)5,8% (2)2,8% (2)
61,1% (22)51,4% (18)56,3% (40)
38,9% (14)42,9% (15)40,8% (29)
Hématome : la différence n’est pas significative : Chi 2= 2,56, ddl=2, 1-p=72,23% ; Induration : la différence n’est pas significative : chi2=2,12, ddl=2, 1-p=65,34% ; Rougeur : la différence n’est pas significative : Chi 2= 2,35, ddl=2, 1-p=69,17% ; Réaction cutanée globale : la différence n’est pas significative : Chi 2= 2,42, ddl=2, 1-p=70,19%.
Figure 14 : Comparaison de la tolérance locale 48h après la vaccination selon la zone d’injection
Hématome : Induration :Zone d'injection x Hématome
Ventroglutéale
97,2%
2,8%
Cuisse5,7%
88,6%
5,7%
Non réponse Absence
Présence
0
36
Zone d'injection x Induration
Ventroglutéale
72,2%
27,8%
Cuisse5,7%
68,6%
25,7%
Non réponse Absence
Présence
0
36
52
Rougeur : Au moins une réaction locale :
Zone d'injection x Rougeur
Ventroglutéale
86,1%
13,9%
Cuisse5,7%
77,1%
17,1%
Non réponse Absence
Présence
0
36
Zone d'injection x Réaction cutanée
Ventroglutéale
61,1%
38,9%
Cuisse5,7%
51,4%
42,9%
Non réponse Absence
Présence
0
36
4.4.2. Tolérance générale
La seconde partie du questionnaire renseigné par les parents permettait de comparer les effets
secondaires généraux suite à l’injection (tableau 14 et figure 15). 36,1% des nourrissons
vaccinés en ventroglutéal et 42,9% des nourrissons vaccinés dans la cuisse ont développé de
la fièvre suite à la vaccination. 52,8% des nourrissons dans le groupe ventroglutéal ont reçu
du paracétamol et 68,6% des enfants vaccinés dans la cuisse. Pour chaque enfant ayant reçu
du paracétamol, le nombre moyen de prise était de 1,95 dans le groupe ventroglutéal et de
1,75 lors de l’injection dans la cuisse (différence non significative : t = 0,52, 1-p = 38,7%).
L’état général des nourrissons dans les 48 heures ayant suivi la vaccination était similaire
dans les deux sites d’injection.
53
Tableau 14 : Comparaison de la tolérance générale 48 heures après la vaccination selon la zone d’injectionNon-réponse Absence Présence
FièvreZone VGZone ALCMoyenne des 2 zones d’injection
0% (0)5,7% (2)2,8% (2)
63,9% (23)51,4% (18)57,7% (41)
36,1% (13)42,9% (15)39,4% (28)
Prise de ParacétamolZone VGZone ALCMoyenne des 2 zones d’injection
0% (0)5,7% (2)2,8% (2)
47,2% (17)25,7% (9)36,6% (26)
52,8% (19)68,6% (24)60,6% (43)
Altération de l’état généralZone VGZone ALCMoyenne des 2 zones d’injection
0% (0)5,7% (2)2,8% (2)
38,9% (14)31,4% (11)35,2% (25)
61,1% (22)62,9% (22)62% (44)
Fièvre : la différence n’est pas significative : Chi 2= 2,74, ddl=2, 1-p=74,58% ; Prise de Paracétamol : la différence est peu significative : Chi 2= 5,03, ddl=2, 1-p=91,91% ; Altération de l’état général : la différence n'est pas significative : chi2=2,35, ddl=2, 1-p=69,06
Figure 15 : Comparaison de la tolérance générale 48 heures après la vaccination selon la zone d’injection
Fièvre : Prise de paracétamol :Zone d'injection x Fièvre
Ventroglutéale
63,9%
36,1%
Cuisse5,7%
51,4%
42,9%
Non réponse Absence
Présence
0
36
Zone d'injection x Paracétamol
Ventroglutéale
47,2%
52,8%
Cuisse5,7%
25,7%
68,6%
Non réponse Non
Oui
0
36
Etat Général :
Zone d'injection x Etat Général
Ventroglutéale
38,9%
61,1%
Cuisse5,7%
31,4%
62,9%
Non réponse Non altéré
Altéré
0
36
4.4.3. Tolérance globale :
54
Afin de comparer la tolérance globale du vaccin entre les deux groupes, nous avons analysé
deux critères supplémentaires (tableau 15 et figure 16). Nous avons mis en avant les réactions
objectives (comprenant seulement les critères mesurables) c’est-à-dire la présence soit d’une
réaction cutanée, soit d’une fièvre, soit la prise de paracétamol pour chaque enfant. 82,9% de
nourrissons vaccinés dans la cuisse ont présenté une réaction objective, versus 72,2% des
patients vaccinés en ventroglutéal.
Pour terminer nous avons réalisé une analyse incluant tous les critères du questionnaire :
quatre nourrissons vaccinés dans la zone ventroglutéale n’ont présenté strictement aucun effet
secondaire suite au vaccin alors que tous les enfants vaccinés dans la cuisse ont eu au moins
un effet secondaire (différence statistiquement significative, p=0,05).
Tableau 15 : Comparaison de la tolérance globale selon la zone d’injection.Non-réponse Absence Présence
Réaction objectiveZone VGZone ALCMoyenne des 2 zones d’injection
0% (0)5,7% (2)2,8% (2)
27,8% (10)11,4% (4)19,7% (14)
72,2% (26)82,9% (29)77,5% (55)
Toutes réactions confonduesZone VGZone ALCMoyenne des 2 zones d’injection
0% (0)5,7% (2)2,8% (2)
11,1% (4)0% (0)5,6% (4)
88,9% (32)94,3% (33)91,5% (65)
Réaction objective : la différence est peu significative : chi2=4,72, ddl=2, 1-p=90,57% ; Toutes réactions confondues : la différence est significative : chi2=6, ddl=2, 1-p=95,03% soit p=0,05.
55
Figure 16 : Comparaison de la tolérance globale selon la zone d’injection
Réaction objective Toutes réactions confondues
Zone d'injection x Réaction globale bis
Ventroglutéale
27,8%
72,2%
Cuisse5,7%
11,4%
82,9%
Non réponse Absence
Présence
0
36
Zone d'injection x Toutes réponses confondues
Ventroglutéale
11,1%
88,9%
Cuisse5,7%
94,3%
Non réponse Absence
Présence
0
36
56
5. Discussion
Tout d’abord, il est important de préciser que la fréquence des effets indésirables liés au
PREVENAR® observée dans notre étude est similaire aux différentes études disponibles dans
la littérature.
Localement au site d’injection, une rougeur était présente chez 15,5% des nourrissons de
notre étude, une induration chez 26,8% d’entre eux, une réaction locale quelle qu’elle soit
était présente dans 39,4%. Ce résultat est semblable à la fréquence des réactions locales
estimées par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique (75). Dans son avis relatif à la
vaccination par le Prevenar® en 2002, il rapporte un taux de réactions locales de 36,2%.
Plusieurs auteurs ont évalué l’immunogénicité et la tolérance du PREVANAR 13® ou du
PREVENAR 7®. Les profils d’innocuité de ces deux vaccins sont jugés similaires notamment
par l’OMS en 2012 (76). Afin d’évaluer la fréquence des effets secondaires liés au
PREVENAR®, nous avons retenu, dans les différentes études à notre disposition, celles où il
avait été administré chez des nourrissons de moins de deux ans, seul ou en association avec
des vaccins utilisés dans notre étude (hexavalent ou pentavalent avec coqueluche acellulaire).
La fréquence d’un érythème au point d’injection est comprise entre 6,1% à 62,5% (77 à 87).
La fréquence d’une induration est comprise entre 7,8% et 54,5% (77 à 87).
Concernant la tolérance générale, 39,4% des enfants de notre étude ont présenté de la fièvre et
60,6% ont reçu du paracétamol. Dans la littérature retenue, le pourcentage de nourrissons
ayant présenté de la fièvre est compris entre 3,4% et 65,6% et des antipyrétiques ont été
administrés par les parents chez 7,3% à 67,5% des nourrissons (77 à 86).
Le profil d’effets indésirables liés au PREVENAR® dans notre étude est donc similaire aux
données actuelles disponibles sur ce vaccin.
Notre objectif était de comparer, en termes de douleur et de tolérance, deux zones d’injection
intramusculaire chez le nourrisson, grâce à l’administration du vaccin PREVENAR®.
57
En ce qui concerne la douleur liée à l’injection, elle paraît moins intense lors de
l’administration du vaccin dans la zone ventroglutéale. Nous observons que la durée moyenne
des pleurs est plus courte chez les nourrissons vaccinés en ventroglutéal que ceux vaccinés
dans la cuisse (45,03 versus 57,20 secondes). Les valeurs moyennes du FLACC confirment
cette tendance. L’intensité de la douleur est de 5,5/10 au moment de l’injection puis de
0,22/10 après 120 secondes dans la zone ventroglutéale. Pour les enfants vaccinés dans la
cuisse, les moyennes du FLACC sont plus élevées : respectivement 6,20/10 et 0,51/10.
La seconde partie de l’étude consistait à analyser la tolérance du vaccin dans les 48 heures
suivant l’injection. Le PREVENAR® a semblé être mieux toléré par les nourrissons lors de
l’administration dans la zone ventroglutéale. Localement, aucune réaction n’était visible au
site d’injection dans 61,1% des cas lors de l’utilisation du site ventroglutéal et dans seulement
51,4% lors de l’emploi de la cuisse. Concernant la tolérance générale, il y eut moins de
nourrissons qui présentèrent de la fièvre dans le groupe ventroglutéal que dans le groupe
témoin (cuisse) : 63,9% des patients n’ont pas été fébriles suite à l’injection dans la zone
ventroglutéale contre 51,4% des enfants vaccinés dans la cuisse. De la même manière, moins
de nourrissons reçurent du paracétamol : 47,2% d’entre eux n’ont reçu aucun antipyrétique
contre seulement 25,7% des nourrissons vaccinés dans la cuisse. Tous les enfants vaccinés
dans la cuisse présentèrent au moins un effet indésirable suite à l’injection alors que quatre
nourrissons vaccinés en ventroglutéal n’eurent aucun effet secondaire (différence
statistiquement significative).
Dans notre étude, la vaccination dans la zone ventroglutéale a semblé générer moins de
douleur et d’effets indésirables que la vaccination dans la cuisse.
Cependant, il existe un biais de mesure concernant le résultat de l’hétéroévaluation de la
douleur par le FLACC. La mesure n’a pas pu être réalisée en aveugle, le piqueur et la
58
personne évaluant la douleur étant la même. La zone d’injection était donc connue au moment
de la mesure de la douleur, par conséquent l’évaluation était subjective.
C’est pourquoi nous avons souhaité bénéficier d’une autre méthode de mesure de la douleur :
le chronométrage des pleurs. Ce critère est totalement objectif. Les résultats du FLACC et du
chronométrage des pleurs se recoupent, ils semblent indiquer que la douleur fut moins intense
après la vaccination dans la zone ventroglutéale.
Comme nous pouvons l’observer dans la partie « résultats », cette tendance en faveur de la
zone ventroglutéale n’est pas confirmée par l’analyse statistique. Les différences observées
dans les moyennes ou les pourcentages entre les deux zones d’injection ne sont pas
statistiquement significatives pour un risque alpha de 5%, même si plusieurs résultats s’en
approchent. L’absence de significativité dans notre étude s’explique par un manque de
puissance. Le nombre de nourrissons inclus dans l’étude n’est pas suffisant pour avoir une
puissance correcte. Nous tenons à souligner le caractère prospectif de cette étude, que nous
avons réalisée seuls au cabinet de médecine générale. Dans un temps limité, il a été difficile
de recruter suffisamment de nourrissons.
Afin de bénéficier d’un recrutement plus important, une solution aurait été de réaliser les
vaccinations dans plusieurs cabinets avec un nombre plus important de médecins. Nous
n’avons pas souhaité que plusieurs praticiens effectuent les vaccinations afin d’éviter un biais
lors de la réalisation du vaccin si la procédure n’était pas réalisée de la même manière par tous
les médecins. Il aurait été nécessaire de se déplacer dans différents cabinets afin de former les
médecins participant à l’étude ou au mieux que je les réalise moi-même, ce qui aurait été
difficile en terme de temps et de praticité.
Au vu des résultats de notre étude, il n’est donc pas licite de conclure, chez ces 71
nourrissons, que l’emploi de la zone ventroglutéale a permis d’engendrer moins de douleurs
iatrogènes et d’effets secondaires que l’injection dans la cuisse lors de la réalisation du
59
Prevenar®. Seules deux autres études (9 et 10) détaillées dans la première partie, ont comparé,
suite à une injection vaccinale, la tolérance entre ces deux zones d’injection. Lors de l’emploi
de la face antérolatérale de la cuisse, la fréquence des effets secondaires locaux, notamment la
présence d’une tuméfaction au site d’injection, était majorée. Concernant la tolérance
générale, les résultats allaient dans le même sens : la fréquence de la fièvre était plus faible
dans le groupe des nourrissons vaccinés dans la zone ventroglutéale. Ces résultats, obtenus sur
des cohortes de 544 et de 474 nourrissons, étaient statistiquement significatifs. Les auteurs de
ces deux études concluaient à la supériorité de la zone ventroglutéale en terme de tolérance
post-vaccinale.
Par rapport à notre étude, il faut préciser que les vaccins employés étaient différents : un
vaccin contre l’hépatite B et un vaccin DTC ou DTaC associé à un vaccin anti-poliomyélite
oral et un vaccin contre Haemophilus influenzae type b, et non le PREVENAR®.
Par ailleurs, aucune étude n’a comparé la douleur immédiate suite à l’injection dans la face
antérolatérale de cuisse et dans la zone ventroglutéale.
Toutes ces données sont bien évidemment insuffisantes pour recommander l’emploi de la
zone ventroglutéale lors de la vaccination du nourrisson.
Malgré tout, les résultats que nous avons obtenus ainsi que ceux de Cook et Murtagh (10) et
de Junquiera et al. (9) semblent indiquer une tendance commune : la zone ventroglutéale
paraît prometteuse en réduisant les effets indésirables suite à la vaccination. Ils mériteraient
d’être complétés par des études supplémentaires afin de confirmer, ou non, cette tendance.
Actuellement, aucune zone d’injection n’est clairement reconnue comme étant moins
douloureuse et mieux tolérée que les autres lors d’administration de vaccins chez les
nourrissons de moins de 2 ans. Pourtant, il existe de nombreux avantages à diminuer la
douleur et les effets secondaires liés au vaccin : s’assurer une meilleure observance au
calendrier vaccinal ainsi que limiter l’anxiété des enfants et des parents lors des soins futurs.
60
Plusieurs études ont comparé la tolérance de vaccins selon le site d’injection.
En premier lieu, certaines études ont mesuré les effets secondaires suite à l’injection dans la
zone dorsoglutéale de la fesse et dans la cuisse.
En 1984 aux Etats-Unis, Baraff et al. (88) ont étudié les effets secondaires 48 heures après
l’injection de trois doses de vaccin DT Coqueluche chez 772 nourrissons de moins de 6 mois.
Au total, 5 889 doses ont été injectées à mi-cuisse au niveau de la face antérieure, zone
aujourd’hui abandonnée, 1 896 doses dans la face latérale de cuisse et 4 542 doses dans la
fesse. Suite à l’injection dans la fesse, les nourrissons présentèrent statistiquement moins de
fièvre que lors de l’injection dans les deux zones dans la cuisse (40,4% versus 52,6% dans la
face externe de cuisse et 47,3% dans la face antérieure de cuisse). La présence d’une
tuméfaction et d’une douleur au point d’injection furent moins fréquentes dans la fesse
(respectivement 33,7% et 35,9%) que dans la cuisse (respectivement 42,2% et 53,6% au
niveau de la face antérieure de cuisse et 37,5% et 45,1% dans la face externe de cuisse). Dans
leur analyse statistique, les auteurs ne précisent pas, contrairement au critère fièvre, si la
différence est significative entre l’injection dans la fesse et chacun des deux groupes de la
cuisse mais semblent regrouper les deux zones d’injection de la cuisse. Hors la face antérieure
de cuisse est un site d’injection aujourd’hui abandonnée du fait notamment de l’importance
des réactions suite à l’injection. Les auteurs concluent à une meilleure tolérance locale et
générale lors de l’injection dans la fesse par rapport à la cuisse. Cette conclusion me semble à
modérer car la distinction entre les deux zones d’injection de la cuisse n’est pas toujours faite
dans l’analyse statistique, même si effectivement les pourcentages comparant chaque zone
d’injection paraissent être en faveur de l’injection dans la fesse.
Quelques années plus tard en Italie (1992-1993), une étude (89) a comparé les effets
secondaires 72 heures après l’injection, soit dans la cuisse, soit dans la fesse, de quatre
61
vaccins différents chez près de 15 000 nourrissons de 2, 4 ou 6 mois Les vaccins utilisés
étaient un vaccin DT, un vaccin DT Coqueluche à germes entiers et deux vaccins DT
Coqueluche acellulaire. La tuméfaction était plus fréquente lors de l’injection dans la cuisse
(risque relatif de 2,6 à 3,4) quel que soit le vaccin. L’irritabilité et la sensibilité au point
d’injection étaient plus fréquentes lors de l’emploi de la cuisse avec trois des quatre
vaccins (il n’existait pas de différence significative avec le vaccin DT). Le risque relatif était
de 1,6 à 1,8 en ce qui concerne la présence d’une irritabilité et de 2 à 4,5 pour la présence
d’une sensibilité au point d’injection. Les auteurs concluent que l’injection des vaccins dans
la fesse est associée à un moindre risque d’effets secondaires. Malheureusement, dans cette
étude, les zones d’injection ne sont pas explicitées : lors de l’emploi de la « cuisse », nous ne
savons pas si l’injection a eu lieu dans la face antérolatérale de cuisse, zone actuellement
recommandée, ou au niveau de la face antérieure à mi-cuisse, zone d’injection abandonnée
pour cause d’effets secondaires plus importants. Il est donc difficile de conclure que l’emploi
de la cuisse, sous-entendu la zone d’injection telle qu’elle est actuellement recommandée, est
responsable de plus d’effets secondaires que lors de l’injection dans la fesse.
Une seconde étude (90) a été réalisée par la suite en Italie chez des enfants plus âgés (21 à 40
mois) non immunisés contre la coqueluche. Plus de 1 000 enfants ont reçu entre 1995 et 1996
trois doses de vaccin coquelucheux acellulaire soit dans la cuisse, soit dans la fesse, soit dans
le bras. Au total 1 450 doses de vaccins furent injectées dans le bras, 1 095 doses dans la
cuisse et 538 doses dans le bras et les effets secondaires évalués 72 heures après l’injection.
L’irritabilité était statiquement moins fréquente chez les enfants vaccinés dans la fesse
(14,8%) que dans le bras (20,9%, p=0,001) et dans la cuisse (22%, p<0,001). Il en était de
même pour la tuméfaction, plus fréquente au niveau de la cuisse (16%) et du bras (18,8%)
qu’au niveau de la fesse (11,7%, respectivement p=0,002 et p<0,001) et pour la douleur au
point d’injection (9,2% au niveau de la fesse, 22,1% au niveau de la cuisse et 16,4% au niveau
62
du bras, p<0,001). Les auteurs concluent que la fesse est le site d’injection donnant le moins
de réactions indésirables. De la même manière que dans l’étude précédente, la zone
d’injection n’est pas précisément décrite, il est juste précisé que les vaccins sont effectués au
niveau des « sites de routine » du bras, de la fesse et de la cuisse. Nous ne savons donc pas
avec certitude où ont eu lieu les injections.
Une revue de la littérature néozélandaise (3) publiée en 2008 a étudié la tolérance suite à
l’injection des vaccins dans la fesse et dans la cuisse. L’injection dans la fesse regroupait les
zones dorsoglutéale et ventroglutéale. Les auteurs concluent que l’injection dans la fesse
permet une réduction des effets secondaires locaux et généraux.
Au vu des articles que nous avons détaillés, il me semble important d’être plus prudent.
Certaines études ne précisent pas exactement leur zone d’injection, nous ne savons donc pas si
l’injection dans la cuisse a lieu dans le site actuellement recommandé. Par ailleurs certaines
études sont anciennes et concernent des vaccins qui ne sont plus actuellement utilisés
notamment le vaccin coqueluche à germes entiers, pourvoyeur de beaucoup d’effets
secondaires. Certaines différences significatives entre deux zones d’injection ne le seraient
peut-être pas avec des vaccins mieux tolérés.
La face antérolatérale de la cuisse reste le site de référence pour la réalisation
d’intramusculaire chez le nourrisson. Chez l’enfant puis l’adulte, le muscle deltoïde est
couramment employé pour l’injection de faible volume tel que les vaccins.
Quelques études ont comparé les effets secondaires entre l’injection de vaccins dans la cuisse
ou dans le deltoïde chez l’enfant.
Une étude italienne de Ciofi degli Atti et al. (90) déjà mentionnée a été réalisée chez des
nourrissons âgés de 21 à 40 mois recevant un vaccin coqueluche acellulaire. 72 heures après
63
la réalisation du vaccin, la douleur au point d’injection du vaccin était plus fréquente chez les
enfants vaccinés dans la cuisse (22,1%) que chez ceux vaccinés dans le bras (16,4%,
p=0,007). La fièvre semblait moins fréquente suite à l’injection dans le bras (4,6%) par
rapport à la cuisse (5,9%, différence non significative). En ce qui concerne l’érythème et la
tuméfaction locale, ils étaient plus fréquents lors de l’utilisation du deltoïde (respectivement
19,5% et 18,8%) que de la cuisse (15,2% et 16%, p=0,03 pour l’érythème, différence non
significative pour la tuméfaction). Les auteurs ne concluent pas quant au site d’injection à
privilégier à cet âge entre la cuisse et le bras.
Ipp et al. (25) ont étudié, chez 205 nourrissons de 18 mois aux Etats-Unis en 1989, les effets
secondaires 24 heures après l’injection d’un vaccin DTP Coqueluche selon le site
d’administration. Un groupe de 74 nourrissons fut vacciné dans le deltoïde, deux groupes de
67 et 64 enfants furent vaccinés dans la cuisse avec des aiguilles de longueurs différentes. Ils
concluent à une meilleure tolérance de l’injection du vaccin à 18 mois lors de l’utilisation du
deltoïde par rapport à la cuisse. La diminution des mouvements du membre vacciné a été
statistiquement moins fréquente (p<0,005) avec l’emploi du deltoïde (25,6%) par rapport à la
cuisse (46,8% avec une aiguille de 16 mm et 51,5% avec une aiguille de 25 mm).
L’appréciation parentale sur la sévérité des effets secondaires était en faveur de l’injection
dans le deltoïde. Les réactions secondaires au vaccin ont été estimées minimes par les parents
dans 56,7% des cas lors de l’injection dans le bras pour seulement 26,6% et 35,8% lors de
l’emploi dans la cuisse (p<0,0001). Inversement, dans 4,1% les effets secondaires étaient
notés comme sévères lors de l’injection dans le deltoïde versus 21,9% et 16,4% lors de
l’utilisation de la cuisse. La présence d’une fièvre ≥ 39°C semblait moins fréquente chez les
nourrissons vaccinés dans le bras (8,1%) que ceux vaccinés dans la cuisse (12,5 et 13,4%).
Cependant, il faut préciser que les réactions locales ont été plus fréquentes au niveau du
deltoïde que dans la cuisse. Un érythème était présent chez 64,9% des nourrissons vaccinés
64
dans le bras, versus 40,6 % et 13,4% des nourrissons vaccinés dans la cuisse (p<0,005). Une
tuméfaction était présente chez 52,7% des nourrissons vaccinés dans le bras, versus 32,8% et
13,4% chez les nourrissons vaccinés dans la cuisse (p<0,0005).
Les auteurs concluent que l’injection du vaccin DTP Coqueluche à l’âge de 18 mois est
préférable dans le deltoïde car l’appréciation parentale et la moindre mobilité du membre sont
des critères à privilégier par rapport aux effets secondaires purement locaux.
Au vu des recommandations officielles, il semble cependant difficile de définir un âge précis
consensuel à partir duquel l’emploi du deltoïde est préférable à l’utilisation de la face
antérolatérale de la cuisse, en termes de douleur et de tolérance post vaccinales.
Le développement du muscle deltoïde est un facteur important à prendre en compte afin de
réaliser l’injection dans cette zone. Au même âge, son développement n’est pas similaire chez
tous les enfants. Le choix entre les deux zones d’injection peut donc être laissé à
l’appréciation de l’examinateur. L’ACIP (23) laisse le choix au clinicien à partir de l’âge de 1
an en privilégiant la cuisse chez les enfants de 1 et 2 ans puis le muscle deltoïde à partir de 3
ans et jusqu’à 18 ans.
L’INPES (2) recommande d’utiliser la face antérolatérale de cuisse semble-t-il jusqu’à deux
ans, puisqu’il est écrit dans le Guide des vaccinations 2012 que l’injection doit se faire dans
cette zone chez le « nourrisson » puis dans le deltoïde chez l’ « enfant ».
L’OMS (7) recommande de ne pas utiliser le muscle deltoïde avant l’âge de 15 mois pour
deux raisons. Il peut être insuffisamment développé et provoquer alors une moins bonne
absorption du vaccin. La seconde raison est le risque d’atteinte nerveuse du fait de la
localisation superficielle du nerf radial.
Ce risque de lésions nerveuses lors de l’emploi du deltoïde est mentionné dans plusieurs
revues de la littérature (non spécifiques à l’enfant ni à la vaccination) étudiant la technique et
65
les différents sites des injections intramusculaires (37 et 40). Dès 1982, dans un article
spécifique aux injections intramusculaires chez l’enfant, Bergerson et al. évoquent le risque
de lésions nerveuses, du nerf radial et du nerf axillaire, en injectant dans le muscle deltoïde
(39). Ils conseillent de privilégier ce site chez l’ « enfant plus âgé ».
Cependant, tous les sites d’injection peuvent engendrer des lésions nerveuses ou vasculaires.
La face antérolatérale de la cuisse est un site d’injection réputé fiable. Nous avons cependant
retrouvé dans la littérature deux cas de lésions du nerf fémoral suite à des injections
intramusculaires de meperidine (DEMEROL®), décrits par Haber et al. en 2000 (91).
Le premier patient âgé de 43 ans avait reçu plusieurs injections IM de meperidine dans la face
antérolatérale de la cuisse gauche suite à une reconstruction du ligament croisé antérieur du
genou droit. Les injections avaient lieu à un tiers de distance entre le grand trochanter et le
condyle fémoral latéral gauche. Le patient avait noté qu’une des injections fut
particulièrement douloureuse. Deux mois plus tard, il présentait une atrophie du vaste latéral,
associée à des douleurs et des paresthésies au niveau du site d’injection avec irradiation
jusqu’au genou. L’électromyogramme retrouvait une neuropathie isolée de la branche du nerf
fémoral qui innerve le vaste latéral.
Le second patient avait reçu deux injections intramusculaires de meperidine et hydroxyzine
dans la face antérolatérale de cuisse droite suite à une fusion vertébrale C5-C6. Il n’eut pas de
plainte particulière suite à ces injections. Dans le mois suivant la chirurgie, il présenta des
douleurs dans la face antérolatérale de cuisse droite puis l’apparition d’une modification de la
coloration cutanée, atrophie et hyperesthésies de la face antérolatérale de la cuisse droite.
L’électromyogramme réalisé quatre mois après la chirurgie retrouvait une neuropathie isolée
de l’extrémité distale du nerf innervant le vaste latéral.
66
Les auteurs concluent que l’extrémité distale du nerf fémoral innervant le vaste latéral a été
atteinte par une injection de meperidine, par l’intermédiaire d’un mécanisme traumatique par
l’aiguille elle-même et/ou par un mécanisme chimique de neurotoxicité du produit injecté.
Il existe par ailleurs un cas recensé par Talbert et al. en 1967 (92) de complication artérielle
suite à une injection dans la face antérolatérale de la cuisse.
Un nourrisson de 3 mois reçut une injection intramusculaire de pénicilline pour une infection
pulmonaire au niveau de la face antérolatérale à mi-cuisse gauche. Lors de la visite de
contrôle 20 heures plus tard, l’enfant présentait une cyanose et des douleurs au niveau du
membre inférieur gauche. La jambe était marbrée, froide et tous les pouls étaient absents en
aval de l’artère fémorale commune. La motricité du membre inférieure gauche était conservée
sauf au niveau des orteils. L’artériographie montra une obstruction complète par un thrombus
au niveau de la portion moyenne de l’artère fémorale superficielle gauche. L’artère n’avait
pas été percée mais le produit avait été injecté dans l’espace environnant le vaisseau. Après
une artériotomie et aspiration du thrombus, la circulation artérielle fut rétablie avec
récupération du pouls poplité mais absence du pouls pédieux. Une amputation fut réalisée
deux semaines après l’artériographie au niveau de l’articulation interphalangienne proximale
du gros orteil et des articulations métatarsophalangiennes des autres orteils. A 11 mois, le
nourrisson se tenait debout et commençait à faire quelques pas.
Les auteurs de cet article précisent que les recommandations locales concernant les injections
intramusculaires étaient de réaliser l’injection à la jonction du tiers moyen et du tiers distal de
la cuisse. Ils préconisent en conclusion de réaliser dorénavant les injections de manière plus
proximales au niveau du quadrant supéro-externe de la cuisse.
Les auteurs concluent que ce site doit toujours être privilégié pour les injections
intramusculaires étant donné la faible fréquence des complications.
67
Il est très important de préciser qu’aucune complication n’a été décrite suite à l’injection de
vaccin dans la face antérolatérale de la cuisse. Par ailleurs, dans le dernier cas exposé,
l’injection ne semble pas avoir eu lieu dans le site actuellement recommandé (à la jonction du
tiers moyen et du tiers supérieur de la face antérolatérale de la cuisse) mais plus en distalité (à
mi-cuisse au niveau de la face antérolatérale).
Cependant, il est essentiel de garder à l’esprit que toute injection intra musculaire peut avoir
des conséquences et qu’il est nécessaire de respecter les repères anatomiques de chaque zone
d’injection afin de minimiser les risques d’atteinte nerveuse ou vasculaire.
Dans la littérature, la zone ventroglutéale est parfois citée comme le seul site d’injection pour
lequel aucune complication n’aurait été retrouvée (57, 58, 93, 94). Cependant il est très peu
utilisé par rapport aux sites couramment employés notamment la zone dorsoglutéale, la face
antérolatérale de cuisse ou encore le muscle deltoïde. Il existe donc logiquement moins de
possibilités de lésions nerveuses ou artérielles suite à l’injection.
Lors de notre revue de la littérature, nous avons retrouvé la description d’un unique cas de
complication suite à une injection intramusculaire dans la zone ventroglutéale (95) : une
paralysie isolée de muscle tenseur du fascia lata suite à l’atteinte d’une branche du nerf glutéal
supérieur. Le muscle tenseur du fascia lata est abducteur, fléchisseur et rotateur médial
accessoires de hanche.
En Allemagne en 1985, un homme de 30 ans a présenté une atrophie de la région de la hanche
quatre mois après une injection de phenylbutazone, dexamethasone et lidocaïne. Le patient
n’avait présenté aucun effet secondaire suite à l’injection hormis une douleur locale
passagère. Le patient présentait une atrophie du tenseur du fascia lata, avec une diminution de
la force motrice lors de la rotation médiale de la hanche genou tendu, de la flexion et de
l’abduction. Il ne présentait aucune boiterie ni autre atteinte musculaire associée.
68
L’électromyogramme retrouvait une atteinte nerveuse de la branche du nerf glutéal supérieur
innervant le tenseur du fascia lata sans atteinte du moyen et petit fessier.
Les auteurs concluent que cette complication est acceptable étant donné le caractère
accessoire du tenseur du tascia lata. Toutes ses fonctions musculaires sont assurés par ailleurs
par d’autres muscles. Cependant, le tenseur du fascia lata, par sa terminaison le tractus ilio
tibial, est très important dans la stabilisation du genou. Son atteinte peut donc avoir des
conséquences importantes.
Ce cas de complication suite à une injection intramusculaire dans la zone ventroglutéale est le
seul répertorié jusqu’à maintenant.
Durant l’étude, la réalisation des vaccins dans la zone ventroglutéale n’a pas posé de
difficultés particulières. Aucun effet indésirable grave n’est à rapporter à ce jour.
Comme nous avons pu le voir, toute la littérature, essentiellement anglo-saxonne, traitant de
ce site d’injection (que ce soit pour la vaccination du nourrisson ou plus largement pour la
réalisation des injections intramusculaires quel que soit l’âge) est élogieuse et recommande
largement son utilisation.
Cependant, à ce jour, la zone ventroglutéale n’est pas employée en France. Nous nous
sommes intéressés à la fréquence d’utilisation de la zone ventroglutéale à l’étranger. Il existe
une nette discordance entre l’engouement suscité par ce site d’injection dans la littérature
anglo-saxonne et la faible utilisation de celui-ci dans la pratique des infirmier(e)s notamment.
La première étude disponible est celle de Farley (54). En 1986, Farley et al. ont interrogés 525
infirmièr(e)s dans un hôpital universitaire américain. Seuls 12,5% d’entre eux (elles)
déclaraient utiliser la zone ventroglutéale pour réaliser les injections intramusculaires.
Par la suite, toujours aux USA, une étude réalisée en 1992 (96) s’est intéressée à la fréquence
d’utilisation de chaque site d’injection des vaccins chez le nourrisson de moins de 7 mois. Les
69
auteurs ont interrogés 55 infirmier(e)s. Pour 87% des injections, le site utilisé était la face
antéro-externe de cuisse. La zone ventroglutéale était choisie dans 4% des cas. Les autres sites
d’injection utilisés était le deltoïde à hauteur de 3,6% et la zone dorsoglutéale dans 5,1% des
cas.
En 1993, Engstrom et al. ont recensé (97), par l’intermédiaire d’un questionnaire, les zones
d’injection utilisées par 219 infirmier(e)s travaillant dans le domaine de l’infertilité. Dans
4,7% à 5,4% des injections (selon le produit) la zone ventroglutéale était utilisée alors que
92% à 93,4% des injections avaient lieu en dorsoglutéal (les muscles deltoïde et vaste externe
de cuisse étaient utilisés de façon anecdotique dans moins de 1,5% des cas).
Plus récemment en 2010 au Canada, Walsh et Brophy (98) ont questionné 264 infirmier(e)s
travaillant en établissement de soins aigus. 14 % d’entre eux utilisaient la zone ventroglutéale
pour réaliser les injections IM, 71% la zone dorsoglutéale, le muscle deltoïde et la face
antéro-externe de cuisse dans 7,2% des cas chacun.
Diverses hypothèses sont avancées pour expliquer la faible fréquence d’utilisation de la zone
ventroglutéale. Dans plusieurs études, les auteurs ont interrogé des professionnels de santé
(infirmier(e)s) afin de comprendre le peu d’attrait que suscite la zone ventroglutéale en
pratique.
En premier lieu, des raisons anatomiques semblent expliquer leur réticence à utiliser ce site
d’injection. Il apparaît comme étant difficile à visualiser (40, 41, 49, 56, 98, 99). Les
professionnels estiment que le site d’injection n’est pas facilement localisable car
l’identification des repères anatomiques osseux nécessaires à la délimitation du site
représenterait une difficulté. Par ailleurs, en comparaison à la zone dorsoglutéale, le muscle
concerné (moyen fessier) ne présenterait pas une taille suffisante et la zone d’injection serait
trop petite. Le muscle grand fessier de la zone dorsoglutéale leur apparaît plus grand et plus
70
facilement palpable, même si dans les faits, ce n’est pas la masse musculaire mais la couche
sous-cutanée adipeuse que l’on perçoit.
Par ailleurs, les professionnels évoquent la crainte de se piquer la main controlatérale lors de
l’injection (41, 56, 99). Le site d’injection est défini par le triangle se situant entre l’index et
le majeur placé respectivement sur l’épine iliaque antéro-supérieure et la crête iliaque. Si la
main controlatérale n’est pas enlevée du patient, il existe un risque de se piquer si le patient
bouge.
Plusieurs auteurs (40, 41, 49) mentionnent le manque de formation, que ce soit initiale ou
continue, des professionnels de santé comme explication à la sous-utilisation de la zone
ventroglutéale. Les manuels d’enseignement n’auraient pas encore tous intégrés la zone
ventroglutéale dans leur programme (40, 41), les enseignants ne seraient eux-mêmes pas tous
familiarisés avec cette zone d’injection donc elle serait encore insuffisamment enseignée (41,
49). Mais il est important de préciser que, dans l’étude de Walsh et Brophy réalisée au Canada
(98), plus les infirmier(s) étaient proches de leur formation initiale, plus ils privilégient la
zone ventroglutéale. 66,7% des infirmier(e)s de 20 à 24 ans et 28% des infirmier(e)s de 25 à
29 ans préféraient utiliser la zone ventroglutéale contre seulement moins de 10% des
infirmier(s) de plus de 30 ans (p<0,001). De la même manière, les professionnels ayant moins
de 5 ans d’expérience employaient la zone ventroglutéale dans 44,4% des cas. Cette fréquence
d’utilisation baisse à 12,2% pour une durée d’expérience professionnelle comprise entre 5 et
9 ans et elle est inférieure ou égale à 5% pour les professionnels ayant 10 ans de pratique ou
plus (p<0,001). Au total, 71% des infirmier(e)s utilisaient la zone dorsoglutéale et non plus
92% à 93% comme lors de l’étude de Engstrom et al. réalisée 15 ans auparavant (97). Cette
étude de Walsh nous montre que les pratiques professionnelles sont probablement en train de
se modifier grâce à la formation initiale.
71
Il semble donc que ce soit surtout au niveau de la formation continue et de l’optimisation des
pratiques professionnelles que se situe l’obstacle important.
Par ailleurs, même si les professionnels bénéficient d’une formation continue théorique
concernant la zone ventroglutéale, ils éprouvent ensuite des difficultés à appliquer leur
enseignement auprès des patients s’ils ne sont pas guidés au moment de l’injection (56). Il est
en effet toujours délicat de modifier ses pratiques professionnelles habituelles. Cela semble
être finalement l’obstacle majeur à la sous-utilisation de la zone ventroglutéale. Les
professionnels de santé sont en confiance lors de l’utilisation de leur zone d’injection
habituelle et peinent à changer leurs habitudes professionnelles car ils craignent d’être moins
à l’aise (40, 41, 49, 97, 98).
Durant notre étude, l’impression globale concernant l’utilisation de la zone ventroglutéale fut
mitigée. Je me suis sentie effectivement moins en confiance que lors de l’emploi de la face
antérolatérale de cuisse, tout du moins lors des premières injections. Cependant, après
plusieurs réalisations de vaccin dans la zone ventroglutéale, cette impression s’est estompée.
En pratique, il existe cependant deux phénomènes qui pourraient limiter l’emploi de la zone
ventroglutéale lors de la vaccination du nourrisson : la nécessité d’allonger le patient en
décubitus latéral complique l’injection avec des nourrissons. Ils présentent une importante
mobilité des membres inférieurs, parfois ils se débattent, et il est plus délicat de les maintenir
immobiles. Cet inconvénient est évoqué dans la littérature par Wynaden en 2006 (99) dans un
article concernant les injections intramusculaires pour les patients ayant un traitement
psychiatrique. L’auteur estime que la position en décubitus latéral est moins confortable pour
le patient et moins sécurisant pour le professionnel si le patient s’agite, ce qui peut être le cas
des patients avec des antécédents psychiatriques, comme avec les nourrissons.
72
Par ailleurs, la vaccination dans la zone ventroglutéale nécessite chez le nourrisson de
détacher la couche, ce qui n’est pas nécessaire lors de l’emploi du muscle deltoïde ou de la
face antérolatérale de cuisse. Etant donnée la nécessité de maintenir l’enfant en décubitus
latérale et d‘ouvrir la couche, la zone ventroglutéale apparaît comme moins facile d’accès que
la face antérolatérale de cuisse et le muscle deltoïde. Lors de la réalisation de l’étude, j’ai
nettement ressenti cet inconvénient. La moindre facilité d’accès de la zone ventroglutéale
entraîne une augmentation du temps de préparation avant la réalisation du vaccin et a majoré
mon anxiété lors des premières injections, ainsi que, peut-être aussi, celle des nourrissons et
de leurs parents.
Au vu de notre expérience et des données actuelles encore pauvres sur les éventuels bénéfices
en terme de tolérance post vaccinale de l’emploi de la zone ventroglutéale, la face
antérolatérale de cuisse reste bien évidemment, pour nous, la zone d’injection de référence
pour la réalisation des vaccins chez le nourrisson. Nous souhaiterions cependant disposer de
nouvelles études comparant la douleur et la tolérance entre ces deux zones d’injection. S’il
existe un bénéfice pour le nourrisson à le vacciner dans la zone ventroglutéale, il est important
de le mettre en lumière afin de faciliter à l’avenir l’adhésion au calendrier vaccinal et limiter
l’anxiété des enfants et des parents lors des soins médicaux.
73
6. Conclusion
La réalisation d’un vaccin chez l’enfant est un acte médical souvent banalisé mais qui peut
avoir des conséquences à moyen et long terme.
Le déroulement d’une consultation et le suivi d’un enfant sont parfois difficiles suite à des
vaccinations particulièrement douloureuses ou vécues de manière traumatisante par les
nourrissons.
Il est dans l’intérêt des enfants, de leurs parents mais aussi des médecins de prendre en charge
l’anxiété et la douleur lors de ces actes médicaux.
Durant deux ans, nous avons tenté d’évaluer la douleur et la tolérance post vaccinale lors
d’injection dans la zone ventroglutéale.
Comme le suggéraient Schechter et al. en 2007 (8), ce site d’injection semble prometteur.
Les résultats de notre étude confirment cette tendance. La durée moyenne des pleurs au
moment de l’injection est plus courte lors de la vaccination dans la zone ventroglutéale que
dans la face antéro-externe de cuisse (respectivement 45.03 secondes et 57.20 secondes). La
tolérance 48 heures après l’injection est meilleure lors de l’injection dans la zone
ventroglutéale : une réaction locale est présente dans 38.9% des cas et une réaction fébrile ou
la prise de paracétamol® est présente dans 55.6%. Dans la face antéro-externe de la cuisse,
42.9% des nourrissons ont présenté une réaction locale et 68.6% ont eu de la fièvre ou ont
reçu du paracétamol®.
Enfin, la littérature disponible concernant cette zone d’injection évoque de nombreux
avantages : une grande fiabilité de localisation, une épaisseur musculaire importante et le
faible risque de lésions nerveuses ou artérielles majeures (40, 41, 49, 56).
74
Cependant, la réalisation du geste technique est moins confortable pour le médecin.
De plus, notre étude n’a pu prouver avec certitude que la vaccination en zone ventroglutéale
permettait d’améliorer le confort du nourrisson. En effet, malgré la durée de ce travail, nous
n’avons pu obtenir une puissance significative, faute d’une cohorte suffisante.
Notre étude soulève donc des points contradictoires. L’emploi de la zone ventroglutéale
semble améliorer la tolérance mais la réalisation de l’injection demeure délicate.
De plus amples recherches cliniques permettront de démontrer s’il existe ou non un réel
avantage pour le nourrisson à le vacciner à cet endroit.
Il nous paraît important que ces recherches soient réalisées en médecine ambulatoire, afin
reproduire les conditions d’une vaccination classique. Cette étude, prospective, confirme qu’il
est possible de faire de la recherche clinique dans un cabinet de ville. Pour bénéficier d’un
recrutement plus important, il serait intéressant de réaliser ce type d’expérimentation dans des
cabinets médicaux de groupe ou des centres de santé.
Si de nouveaux travaux confirment les avantages d’emploi de la zone ventroglutéale chez le
nourrisson, il semblera alors justifié de modifier nos pratiques en privilégiant ce site
d’injection.
75
Annexe 1: Formulaire de Consentement
CONSENTEMENT ECLAIRE
Nous réalisons actuellement au cabinet une étude afin d’évaluer un nouveau site d’injection vaccinal chez les nourrissons de 2 à 18 mois.
A cet âge, les vaccins sont réalisés dans de la partie externe de la cuisse. Depuis quelques années, une nouvelle zone d’injection située dans la fesse a été proposée. Elle est tout aussi efficace et engendre moins de réaction locale (rougeur, induration, hématome).
Elle semble aussi moins douloureuse mais cela n’a jamais été évalué. Le but de notre étude est donc de prouver que ce site est effectivement moins douloureux.
Si vous acceptez d’y participer, votre enfant recevra l’injection dans la fesse ou dans la cuisse, cela étant décidé au hasard (randomisation). Pour que les conditions soient idéales, votre enfant devra être calme, rassasié et au chaud. Il sera préalablement pesé et mesuré. Le vaccin est le même pour tout les enfants : il s’agit du Prevenar® (vaccination anti-pneumoccocique).
Immédiatement après l’injection, le médecin mesurera la douleur grâce à une grille d’évaluation. Par ailleurs, nous vous demanderons de remplir à votre domicile 48h après le vaccin, un questionnaire comprenant 4 questions et de nous le renvoyer soit par la poste, soit par mail.
Nous vous remercions de votre participation.
Mme, Mr :Mère, père de :Autorise mon enfant à participer à l’étude ci-dessus mentionnée.
Cergy-le-Haut, le(signature, précédée de la mention lu et approuvé
76
Annexe 2 : Questionnaire d’hétéroévaluation de la douleur chez l’enfant : le Face Leg Activity Cry Consolability (FLACC)
0 1 2
Visage Pas d’expression particulière ou sourire
Grimace ou froncement occasionnel des sourcils, retrait, désintéressé
Froncements fréquents à permanents des sourcils, mâchoire serrée, tremblements du menton
Jambes Position habituelle ou détendue
Gêné, agité, tendu Coups de pied ou jambes recroquevillées
Activité Allongé calmement, en position habituelle, bouge facilement
Se tortille, se balance d’avant en arrière, est tendu
Arc-bouté, figé ou sursaute
Cris Pas de cris (éveillé ou endormi)
Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle
Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes fréquentes
Consolabilité Content, détendu Rassuré occasionnellement par le toucher, l’étreinte ou la parole. Peut être distrait
Difficile à consoler ou à réconforter
Traduction par l’équipe de l’Unité d’évaluation et de traitement de la douleur, Centre hospitalier universitaire Robert Debré, Paris, France.Contre-traduction par le Dr Marie-Claude Grégoire, IWK Health Center, Dalhousie University, Halifax, Canada et par le Dr Peter Jones, Centre hospitalier universitaire, Robert Debré, Paris, France
77
Annexe 3 : Questionnaire évaluant la tolérance
QUESTIONNAIRE VACCINATION
Votre enfant vient d’être vacciné lors de la consultation dans le cadre de l’étude réalisée au cabinet. Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire dans 48h soit le __________ et de nous le faire parvenir par courrier (Dr Robineaux – 30 Bld de l’Evasion – 95800 Cergy-le-Haut) ou mail ([email protected])
1) Merci de noter 48 heures après la vaccination, la présence d’une éventuelle réaction au niveau du point d’injection :
Aucun(e) Moins de 1 cm Plus de 1 cm
Hématome (bleu)
Induration (boule dure)
Rougeur
2) Dans les dernières 48 heures, votre enfant a t-il présenté de la fièvre (T° rectale ≥38° mesurée avec un thermomètre) ?
OUI NON
3) Dans les 48 dernières heures, avez-vous donné du paracetamol (Doliprane®) à votre enfant ? Et si OUI, combien de fois ?
OUI (nombre de prises : ) NON
4) Dans les 48 dernières heures, votre enfant a-t-il été: Grognon ? Somnolent ? Irritable ? Pleurs inhabituels ?
OUI NON
78
Références Bibliographiques:
1. TADDIO A., CHAMBERS C., HALPERIN S. et al. Inadequate Pain Management During Routine Childhood Immunizations: The Nerve of It, Clinical Theapeutics, 2009, vol 31, supp B, S 152-S 167.
2. Direction Générale de la Santé, Comité Technique des Vaccinations. Guide des vaccinations, Edition 2012, Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé.
3. PETOUSIS-HARRIS H., Vaccine injection technique and reactogenicity - Evidence for practice, Vaccine, 2008, 26, 6299-6304.
4. AJANA F., SANA C., CAULIN E., Existe-t-il des différences d’immunogenicité et de tolérance des vaccins en fonction du mode d’injection?, Médecine et Maladies Infectieuses, 2008, 38, 648-657.
5. BRILLAC T., GEHIN F., MESTHE P., et al. L’acte vaccinal chez l’enfant, 1ère partie : la préparation. La Revue du Praticien Médecine Générale, 6 au 10 sept 2010, tome 24, n°845, 551-555.
6. BRILLAC T., GEHIN F., MESTHE P., et al. L’acte vaccinal chez l’enfant, 2ème partie : la réalisation. La Revue du Praticien Médecine Générale, 20 au 24 sept 2010, tome 24, n°846, 599-603.
7. WORLD HEALTH ORGANIZATION, Immunization in Practice, Module 6: Holding an immunization session, 2004.
8. SCHECHTER N., ZEMPSKY W., COHEN L. et al. Pain Reducing During Pediatric Immnizations: Evidence-Based Review and Recommendations. Pediatrics, May 2007, vol 119, n°5, 1184-1198
9. JUNQUEIRA A., RODRIGUES TAVARES V., BRINGEL MARTINS R. et al., Safety and immunogenicity of hepatitis B vaccine administered into ventrogluteal vs. anterolateral thigh sites in infants: a randomized controlled trial, International Journal Of Nursing Studies, 2010, vol 47, 1074-1079.
10. COOK IF., MURTAGH J., Comparative reactogenicity and parental acceptability of pertussis vaccines administered into the ventrogluteal area and anterolateral thigh in children aged 2,4,6 and 18 months, Vaccine, 2003, vol 21, 3330-3334.
11. Institut de Veille Sanitaire. Le calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2012 selon l’avis du Haut Conseil de la Santé Publique, Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 19 Avril 2013, n°14-15.
12. WOODIN KA ., RODEWALD LE., HUMISTON SG. et al., Physician and parent opinions. Are children becoming pincushions from immunizations ? Arch pediatr Adolesc Med, 1995 Aug, 149(8), 845-849.
13. TADDIO A., KATZ J. The Effects of Early Pain Experience in Neonates on Pain Responses in Infancy and Childhod, Pediatr Drugs, vol 7, n°4, p.245-257
79
14. TADDIO A., GOLDBACH M., IPP M. et al. Effect of Neonatal Circumcision on Pain Responses during Vaccination in Boys, The Lancet, 1995, Feb 4, vol 345, 291-292.
15. TADDIO A., KATZ J., ILERSICH A. et al. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination, The Lancet, 1997, Mar 1, vol 349, 599-861.
16. TADDIO A., SHAH V., GILBERT-MACLEOD C. et al. Conditioning and Hyperalgesia in Newborns Exposed to Repeated Heel Lances, JAMA, 2002, August 21, vol 288, n°7, 857-861.
17. WEISMAN S., BERNSTEIN B., SCHECHTER N. Consequences of inadequate analgesia during painful procedures in children, Arch Pediatr Adolesc Med, 1998 Feb, vol 152, 147-149.
18. HARRINGTON P., WOODMAN C., SHANNON W., Low immunisation uptake: is the process the problem?, J Epidemiol Community Health, 2000, vol 54, 394-400.
19. HARRINGTON P., WOODMAN C., SHANNON W., Vaccine, yes, injection, no: maternal responses to the introduction of Haemophilus influenza type b (Hib) vaccine, British Journal of General Practice, nov 1999, vol 49, 901-902
20. YAWN BP., XIA Z., EDMONSON L. et al., Barriers to immunization in a relatively affluent community, J Am Board Pract, 2000 sep-oct, 13(5), 325-332
21. GUERRA FA., Delays in immunization have potentially serious health consequences, Pediatr Drugs, 2007, vol 9 (3), 143-148.
22. Royal College of Paediatrics and Child Health, Position Statement on Injection Technique, March 2002.
23. CENTER FOR DISEASE CONTROL, General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR, vol 60 n°2, 28 Janv 2011.
24. ZUCKERMAN J., The importance of injecting vaccines into muscle. BMJ, 18 November, 2000, vol 321, 1237-1238.
25. IPP M., GOLD R., GOLDBACH M. et al., Adverse reactions to Diphteria, Tetanus, Pertussis-Polio vaccination at 18 months of age: effect of injection site and needle length, Pediatrics, May 1989, vol 83, n°5, 679-682.
26. SHAW F., GUESS H., ROETS J. et al., Effect of anatomic injection site, age and smoking on the immune response to hepatitis B vaccination, Vaccine, 1989, Oct, vol 7, 425-430.
27. ROTHSTEIN E., KAMIYA H., NII R. at al., Comparison of diphtheria-tetanus-two component acellular pertussis vaccines in United States and Japanese infants at 2,4, and 6 months of age, Pediatrics, 1996, Feb 2, vol 97, n°2, 236-242.
80
28. MARK A., CARLSSON RM., GRANSTROM M., Subcutaneous versus intramuscular injection for booster DT vaccination of adolescents, Vaccine, 1999, vol 17, 2067-2072
29. SCHEIFELE D., BJORNSON G., BORASTON S., Local adverse effects of meningococcal vaccine, Can Med Assoc J, 1994, Jan 1, vol 150, 14-15.
30. RUBEN F., FROESCHLE J., MESCHIEVITZ C., et al., Choosing a route of administration for quadrivalent meningococcal polysaccharide vaccine: intramuscular versus subcutaneous, Clinical Infectious Diseases, 2001, Jan 1, vol 32, 170-172
31. DENNEHY P., REISINGER K., BLATTER M. et al., Immunogenicity of subcutaneous versus intramuscular Oka/Merck varicella vaccination in healthy children, Pediatrics, 1991, Sept 3, vol 88, n°3, 604-607
32. KNUF M., ZEPP F., MEYER C. et al., Safety, immunogenicity and immediate pain of intramuscular versus subcutaneous administration of a measles-mumps-rubella-varicella vaccine to children aged 11-21 months, Eur J Pediatr, 2010, vol 169, 925-933.
33. GILLET Y., HABERMEHL P., THOMAS S. et al., Immunogenicity and safety of concomitant administration of a measles, mumps, and rubella vaccine (M-M-RvaxPro®) and a varicella vaccine (VARIVAX®) by intramuscular or subcutaneous routes at separate injection sites: a randomised clinical trial, BMC Medecine, 2009, vol 7, n°16, 7-16.
34. Rédaction de La Revue Prescrire. Réussir une injection intra musculaire : une technique codifiée pour éviter les effets indésirables, La Revue Prescrire, juin 2010, tome 30, n°320, 443-437.
35. TADDIO A., ILERSICH A., IPP M. et al., Physical interventions and injection techniques for reducing injection pain during routine childhood immunizations : systematic review of randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials, Clinical Therapeutics, 2009, vol 31, supplement B, S48-S76.
36. RODGER M., KING L., Drawing up and administering intramuscular injections: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 2000, 31 (3), 574-582.
37. NICOLL L., HESBY A., Intramuscular injection: an integrative research review and guideline for evidence-based practice. Applied Nursing Research,, August 2002, vol 16 n°2, 149-162.
38. Schéma disponible en ligne à l’adresse internet suivante : http://www.immunize.org/catg.d/p3085.pdf
39. BERGESON P., SINGER S., KAPLAN A. Intramuscular injection in children. Pediatrics, 1982, Dec 6, vol 70, n°6.
40. COCOMAN A., MURRAY J., Intramuscular injections: a review of best practice for mental health nurses, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2008, 15, 424-434.
41. COCOMAN A., MURRAY J., Recognizing the evidence and changing practice on injection sites, British Journal of Nursing, 2010, vol 19, n°18, 1170-1174.
81
42. MICHAELS MD., POOLE RW., Injection granuloma of the buttock, Can Med Assoc Journal, 1970 Mar 28, 102 (6), 626-628.
43. HARAMATI N., LORANS R., LUTWIN M. et al., Injection Granulomas, Intramuscle or intrafat ?, Arch Fam Med, Feb 1994, vol 3, 146-148.
44. COCKSHOOT WP., THOMPSON GT., HOWLETT LJ., Intramuscular or intralipomatous injections, N Engl J of Medecine, 1982 Aug 5, 307(6), 356-358
45. THOMPSON K., Needling doubts about where to vaccinate, BMJ, 1988, Sept 24, vol 297, 779-780.
46. MACDONALD N., MARCUSE E., Does immunization in the buttocks cause sciatic nerve injury?, Pediatrics, 1994, vol 93 (2), 351.
47. MACDONALD N., MARCUSE E., Neurologic injury after vaccination: buttocks as injection site, Can Med Assoc Journal, 1994, Feb 1, vol 150 (3), 326.
48. MARCUSE E., MACDONALD N., Neurologic injury after vaccination in buttocks, Can Med Assoc Journal, 1996, Aug 15, vol 155 (4), 374.
49. SMALL S., Preventing sciatic nerve injury from intramuscular injections: literature review, Journal of Advanced Nursing, 2004, vol 47(3), 287-296.
50. MCIVOR A., PALUZZI M., MEGUID M., Intramuscular injection abscess-past lessons relearned, The New England Journal of Medecine, 1991, June 27, vol 324, n°26, 1897-1898.
51. KAMINA P., Anatomie Clinique 4ème édition, Tome 1, Edition Maloine
52. SCHUNKE et al., Atlas d’anataomie Promethée, Anatomie Générale et Sytème locomoteur, Edition Maloine
53. ZELMAN S., Notes on techniques of intramuscular injection, The American Journal of Medical Sciences, 1961 May, vol 241, 563-574.
54. FARLEY HF., JOYCE N., LONG B. et al., Will that IM needle reach the muscle?, American Journal of Nursing, 1986 Dec, vol 86 (12), 1327,1331.
55. COVINGTON T., TRATTLER M., Bull’s-Eye! Finding the right target for I.M injections, Nursing, 1997, vol 27, n°1, 62-63.
56. GREENWAY K., Using the ventrogluteal site for intramuscular injection, Nursing Standart, 2004, March 3, vol 18, n°25, 39-42.
57. BRANDT P., SMITH M., ASHBURN S. et al., IM injections in children, American Journal of nursing, 1972 Aug, vol 72 (8), 1402-1406.
82
58. BEYEA S., NICOLL L., Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research-based protocol for the procedure, Applied Nursing Research, 1995 Feb, vol 8 (1), 23-33.
59. GRAY R., SPILLING R., BURGESS D. et al., Antipsychotic long-acting injections in clinical practice: medication management and patient choice, The British Journal of Psychiatry, 2009, vol 195, s51-s56
60. MOORE K., DALLEY A., Anatomie Médicale, aspects fondamentaux et applications cliniques, Edition de Boeck.
61. DUFOUR M., Anatomie de l’appareil locomoteur, Tome 1, Membre inférieur, Edition Masson.
62. NISBET AC, Intramuscular gluteal injections in the increasingly obese population: retrospective study, BMJ, 2006 Mar 18, vol 332 (7542), 637-638.
63. COOK IF., MURTAGH J., Ventrogluteal area – a suitable site for intramuscular vaccination of infants and toddlers, Vaccine, 2006, vol 24, 2403-2408.
64. COOK IF., MURTAGH J., Comparative immunogenicity of hepatitis B vaccine administered into the ventrogluteal area and anterolateral thigh in infants, J Paediatr Child Health, 2002, vol 38, 393-396
65. European Medicines Agency, Assessment Report for Prevenar 13.
66. WOOD C., VON BAEYER C.L., BOURILLON A. et al., Self-assessment of immediate post-vaccination pain after two different MMR vaccines administered as a second dose in 4-to 6- year old children, Vaccine, 2004, vol 23, 127-131.
67. IPP M., COHEN E., GOLDBACH M. et al., Effect of choice of Measles-Mumps-Rubella vaccine on immediate vaccination pain in infants, Arch Pediatr Adolesc Med, 2004 Apr, vol 158, 323-326.
68. IPP M., COHEN E., GOLDBACH M. et al., Pain response to M-M-R vaccination in 4-6 year old children, Can Journal Clin Pharmacol, 2006 Nov 26, vol 13 (3), e296-e299
69. LYONS R., HOWELL F., Pain and measles, mumps, and rubella vaccination, Arch Dis Child, 1991, vol 66, 346-347.
70. KNUTSSON N., JANSSON U., ALM B., Immediate injection pain in infants aged 18 months during vaccination against measles, mumps and rubella with either Priorix or MMR-II, Vaccine, 2006, vol 24, 5800-5805.
71. IPP M., PARKIN P., LEAR N. et al., Order of vaccine injection and infant pain response, Arch Pediatr Adolesc Med, 2009 May, vol 163 (5), 469-472.
72. TADDIO A., HOGAN M.E., MOYER P. et al., Evaluation of the reliability, validity and practicality of 3 measures of acute pain in infants undergoing immunization injections. Vaccine, 2011, Feb 4, vol 29 (7), 1390-1394.
83
73. O’ROURKE D., The measurement of pain in infants, children, and adolescents: from policy to practice. Physical Therapy, 2004 June, vol 84 (6), 560-570.
74. Site Web de PEDIADOL: association pour le traitement de la douleur de l’enfant. Consulté le 16 juin 2011. Disponible sur internet : http://www.pediadol.org/quelle-echelle-choisir3.html et http://www.pediadol.org/quelle-echelle-choisir6.html.
75. Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (section des maladies transmissibles) relatif à la vaccination par le vaccin pneumococcique heptavalent conjugué (Prevenar®). Séance du 8 mars 2002, Archives de Pédiatrie, 2002, vol 9, 862-864.
76. OMS, Relevé Epidémiologique Hebdomadaire, 6 avril 2012, 14 (87), 129-144.
77. REINERT P., DEJOS V., CLYTI N. et al., Immunogénicité et réactogénicité des vaccins DTCa-P-HepB/Hib et DTCa-P/Hib coadministrés avec le vaccin pneumococcique osidique conjugué, adsorbé, chez des nourrissons en primovaccination et en rappel selon le calendrier vaccinal français, Archives de Pédiatrie, 2008 Mar, vol 15 (3), 263-270.
78. BRYANT K., BLOCK S., BAKER S. et al., Safety and Immunogenicity of a 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine, Pediatrics, 2010 May, vol 125 (5), 866-875.
79. SINGLETON R., WENGER J., KLEJKA J. et al., The 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine for Invasive Pneumococcal Disease in Alaska Native Children: Results of a Clinical Trial, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2013 March, vol 32 (3), 257-263.
80. SILFVERDAL S., FLODMARK C., ROMBO L. et al., 13-Valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV 13) in children partially immunized with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV 7): A phase 3, open-label trial, Vaccine, 2013 Feb 18, vol 31 (9), 1284-1292.
81. SNAPE M., KLINGER C., DANIELS E. et al., Immunogenicity and Reactogenicity of a 13-Valent pneumococcal Conjugate Vaccine Administrered at 2, 4, and 12 Months of Age; A Double-blind Randomized Active-controlled Trial, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2010 dec, vol 29 (12), e80-e90.
82. KIENINGER M., KUEPER K., STEUL K.et al., Safety, tolerability, and immunologic noninferiority of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine compared to a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine given with routine pediatric vaccinations in Germany, Vaccine, 2010 Jun 7, vol 28 (25), 4192-4203.
83. TAPIERO B., HALPERIN S., DIONNE M. et al., Safety and Immunogenicity of a Hexavalent Vaccine Administered at 2,4 and 6 Months of Age With or Without a Heptavalent Pneumococcal Conjugate Vaccine : A randomized, Open-label Study, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2013 Jan, vol 32 (1), 54-61.
84. KNUF M., HABERMEHL P., CIMINO C. et al., Immunogenicity, reactogenicity and safety of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV 7) concurrently administered with a DTPa-HBV-IPV/Hib combination vaccine in healthy infants, Vaccine, 2006 May 29, vol 24 (22), 4727-4736.
84
85. TICHMANN-SCHUMANN I., SOEMANTRI P., BEHRE U. et al., Immunogenicity and Reactogenicity of Four Doses of Diphteria-Tetanus-Three Component Acellular Pertussis-Hepatitis B-Inactivated Polio Virus-Haemophilus influenza Type b Vaccine Coadministered with 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2005 January, vol 24 (1), 70-77.
86. SCHMITT H.J., FABER J., LORENZ I. et al., The safety, reactogenicity and immunogenicity of a 7_valent pneumococcal conjugate vaccine (7VPnC) concurrently administered with a combination DTaP-IPV-Hib vaccine, Vaccine, 2003, Sep 8, vol 21 (25-26), 3653-3662
87. KIM NH., LEE J., LEE SJ. et al., Immunogenicity and safety of pneumococcal 7-valent conjugate vaccine (diphtheria CRM197 protein conjugate; PrevenarTM) in Korean infants: Differences that are found in Asian children, Vaccine, 2007 nov 7, vol 25 (45), 7858-7865.
88. BARAFF L., CODY C., CHERRY J., DTP-Associated Reactions: An Analysis by Injection Site, Manufacturer, Prior Reactions and Dose, Pediatrics, 1984, Jan 1, vol 73 (1), 31-36.
89. TOZZI AE., CIOFI DEGLI ATTI ML., WASSILAK SG. et al., Predictors of adverse events after the administration of acellular and whole-cell diphtheria-tetanus-pertussis vaccines, Vaccine, 1998 Jan-Feb, vol 16 (2/3), 320-322.
90. CIOFI DEGLI ATTI M., ANEMONA A., TOZZI AE. et al., Reactogenicity of a three-dose pertussis acellular vaccine catch-up in children 21-40 months of age, Vaccine, 1999 Apr 9, vol 17 (15/16), 2030-2035.
91. HABER M., KOVAN E., ANDARY M. et al., Postinjection Vastus Lateralis Atrophy: 2 Case Reports, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2000 Sep, vol 81 (9), 1229-1233.
92. TALBERT JL., HASLAM RHA., HALLER JA Jr., Gangrene of the foot following intramuscular injection in the lateral thigh: A case report with recommendations for prevention, The Journal of Pediatrics, 1967 Jan, vol 70 (1), 110-114.
93. BEYEA S., NICOLL L., Back to Basics. Administering IM Injections The Right Way, The American Journal of Nursing, 1996 Jan, vol 96 (1), 34-35.
94. JACOBSON A., Research for practice. The right site for IM injections, The American Journal of Nursing, 1996 April, vol 96 (4), 53.
95. MULLER-VAHL H., Isolated Complete Paralysis of the Tensor fasciae latae Muscle, European Neurology, 1985, vol 24 (5), 289-291.
96. DALY J., JOHNSTON W., CHUNG Y., Injection Sites for DTP Immunizations in infants, Journal of Community Health Nursing, 1992, vol 9 (2), 87-94.
85
97. ENGSTROM J., GIGLIO N., TAKACS S., et al., Procedures Used to Prepare and Administer Intramuscular Injections: A Study of Infertility Nurses, Journal of obstetric, gynecologic and neonatal nursing, 2000 Mar-Apr, 29 (2), 159-168.
98. WALSH L., BROPHY K., Staff nurses’ sites of choice for administering intramuscular injections to adult patients in the acute care setting, Journal of advanced nursing, 2011 May, vol 67 (5), 1034-1040
99. WYNADEN D., LANDSBOROUGH I., MCGOWAN S., Best practice guidelines for the administration of intramuscular injections in the mental health setting, International Journal of Mental Health Nursing, 2006 Sep, vol 15 (3), 195-200.
86
Titre :
Vaccination du nourrisson et douleur à l’injection : évaluation de la zone ventroglutéale en ambulatoire – une étude prospective entre 2011 et 2013
Résumé
But de l’étude : Comparer entre la face antérolatérale de cuisse et la zone ventroglutéale, la douleur et la tolérance suite à une injection de Prevenar 13® chez le nourrisson.
Méthode : Réalisation d’une étude prospective randomisée en ambulatoire. Lors d’une consultation, 71 nourrissons sans antécédent et suivis au cabinet ont été vaccinés soit en ventroglutéal (36) soit dans la cuisse (35) selon un protocole standardisé. Un questionnaire d’hétéroévaluation de la douleur (FLACC) a été réalisé par l’examinateur juste après l’injection et deux minutes plus tard. La durée des pleurs a été chronométrée dès le retrait de l’aiguille et dans un maximum de deux minutes. Un questionnaire évaluant la tolérance locale et générale suite au vaccin a été distribué aux parents afin qu’ils le documentent 48 heures après la consultation.
Résultats : La durée moyenne des pleurs est de 45.03 secondes en ventroglutéal et de 57.2 secondes dans la cuisse. La valeur moyenne du FLACC au moment de l’injection est de 5.5 en ventroglutéal et 6.2/10 dans la cuisse, puis respectivement de 0.22 et 0.51/10 deux minutes après l’injection. 48 heures après l’injection, une réaction locale est présente dans 38.9% des cas en ventroglutéal et dans 42.9% des cas dans la cuisse. Une réaction fébrile ou la prise de paracétamol est présente dans 55.6% en ventroglutéal et dans 68.6% des cas dans la cuisse. Aucune des différences n’est significative.
Conclusion : Les résultats de cette étude sont prometteurs car la douleur semble moindre et la tolérance meilleure dans la zone ventroglutéale. Cependant la puissance est insuffisante et le geste technique moins pratique. Des études complémentaires nous paraissent nécessaires pour confirmer ou non la supériorité de la zone ventroglutéale et modifier éventuellement nos pratiques vaccinales chez le nourrisson.
Mots – Clés : ventroglutéal, vaccination, nourrisson, douleur, ambulatoire
UFR de Médecine Paris Diderot - Paris 7
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