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Actualisé le 24/02/2013
FICHES TECHNIQUES ET PROTOCOLES
FICHES TECHNIQUES
1. Insulinothérapie2. Intubation3. Score SEGA4. Contre indications à la thrombolyse des AVC
PROTOCOLES
1. AVC2. Infections urinaires3. AES4. Hémorragies digestives5. Traumatisme grave6. SCAnonST+7. Asthme8. Convulsion9. Méningites10. Acido-cétose11. OAP12. SCA ST +13. Intoxication paracétamol14. Hypokaliémie15. AIT16. Hyperkaliémie17. Ivresse aigue18. Crise drépanocytaire19. Colique néphrétique20. Oedème angioneurotique21. Accès palustre22. Intoxication inhibiteurs calciques23. Intoxication au CO24. Méthémoglobinémie25. Traumatisme crânien26. Pneumopathies communautaires27. Nécrolyse épidermique toxique28. Agitation29. Coma hyperosmolaire30. Intoxication dépakine (valproate de sodium)31. Surdosage aux AVK32.
Fiche #1 : Insulinothérapie Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
FICHE TECHNIQUE 1 : PROTOCOLE INSULINELocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 14/05/2009
Mise à jour : 18/05/2009
Auteur : L. HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B. BERNOT,
INDICATIONS:
Glycémie constatée à 2 reprises > 3g/dL
Indication d’une insulinothérapie intra-veineuse en IVSE
Toute ancienne indication du recours au protocole « Actrapid »
OBJECTIFS
Glycémie à jeun comprise entre 0,90 et 1,30 g/dL
Glycémie toujours inférieure à 1,80 g/dL
MODE D’EMPLOI
Dose totale quotidienne = 0,5 UI/kg/jour Dose basale d’insuline ultra-lente Levemir® : moitié de la dose totale (0,25 unités/kg/jour) à injecter
SC dans la journée Doses avant chaque repas d’insuline ultra-rapide Novorapid® : moitié de la dose totale divisée par 3
avant chaque repas (0,25 unités/kg/3 avant chacun des trois repas en SC). Ne pas l’injecter si pas derepas.
o Exemple : poids du patient est de 100 kgo Dose totale quotidienne 50 unités SC (0,5x100)o Dose basale de Levemir® 25 unités SC ([0,5x100]/2), commencée n’importe quand dans la
journée et répétée le lendemain à la même heureo Doses prandiales de Novorapid® 8 unités SC ([0,5x100]/2)/3) avant chaque repas
Suppléments en fonction de la glycémie si elle est élevée avant le repas :(glycémie en mg/dL – 100) x(dose totale de la journée/1700) = dose a ajouter avant le repas
o Exemple : glycémie avant le repas = 300 mg/dL, dose totale quotidienne 50 unités (poids dupatient = 100 kg).
o Formule : (300-100) x (50/1700) = 6 UI SCo On injectera 8 unités SC (dose prandiale) + 6 unités SC (dose de correction) = 14 UI SC avant
le repas Si pas de repas, faire la dose de correction d’ultrarapide toute les 6 heures sans la dose prandiale et
toujours continuer l’ultra-lente
Passage de l’insuline IV à l’insuline SC : Moyenne horaire des 6 dernières heures en UI à multiplier par 20 = première dose d’insuline basale SC Arrêter l’insuline IV 2 heures après la première injection SC Adapter les doses progressivement pour atteindre 50% ultra-rapide et 50% d’ultra-lente à la reprise des
repas. Dose de base :
o si au réveil la glycémie < 70 mg/dL, baisser de 20 % (ou ,multiplier par 0,8)o si au réveil gly> 140 mg/dL, augmenter de 20 % (ou multiplier par 1,2)o Diviser la nouvelle dose par 3 pour obtenir les nouvelles doses d’insuline prandiale
Fiche #1 : Insulinothérapie Page : 2/2
REFERENCES :
Fiche technique #2 : Intubation Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
FICHE TECHNIQUE 02 : INTUBATIONLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 23/05/2009
Mise à jour : 23/05/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail :
EQUIPEMENT PRET A L’EMPLOI ET VERIFIE
Matériel de ventilation, d’aspiration Masque BAVU relié à une source d’oxygène Aspiration branché avec sonde large à prtée de main Un laryngoscope avec une lame montée Une seringue 10 cc Une sonde de Guedel® Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2), capnographie (ETCO2) Respirateur réglé avec embout et filtre
Matériel d’intubation difficile Une lame de taille différente Un mandrin court Un mandrin d’Echman Une pince de Magill Un kit de cricothyroidotomie Un fastrach®
PREOXYGENATION
Ventilation au masque en FiO2 = 100 % ventilation manuelle passive à l’aide d’un ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle durée supérieure à 3 minutes Monitorage par la SpO2
INDUCTION ET SEDATION Étomidate (Hypnomidate®) 0,3 mg·kg–1 IVD OU : Kétamine (Kétalar®) 2 mg.kg-1 IVD
ET : Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD PUIS : Appliquer une pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) dès la perte de conscience du patient.
Cette pression doit être maintenu jusqu’à ce que le ballonnet de la sonde endotrachéale soit gonflé. Intubation endotrachéale par voie orale sous laryngoscopie directe
o Utiliser une sonde 7,5 pour un homme et 7,0 pour une femmeo Utiliser de première intention une lame n°4 pour une morphologie normale
Fiche technique #2 : Intubation Page : 2/2
Vérification de l’intubationo Courbe d’ETCO2
o Auscultationo Vérification de la pression du ballonnet
Débuter la sédation en continue le plus rapidement possible :o Midazolam (Hypnovel®) : 0,1-0,2 mg/kg/h PSE OU :o Propofol (Diprivan®) 200 mg/h PSE
ET :o Sufentanil : 0,2-0,5 microg/kg/h PSE
CAS PARTICULIERS
Etat de mal convulsif Induction
o Thiopental (Nesdonal®) 5 mg·kg–1 IVD ET :o Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD
Asthme Induction
o Kétamine (Kétalar®) 2 mg.kg-1 IVD ET :o Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD
Sédation en entretieno Kétamine (Ketalar®) 2 mg/kg/h PSE ET :o Sufentanil : 0,2-0,5 microg/kg/h PSE ET :o Tracrium® : 0,5 mg/kg IVD puis 0,25 mg/kg toutes les 30-40 minutes
Etat de choc hypovolémique Remplissage vasculaire avant induction Prévenir l’instabilité hémodynamique due à la ventilation s’il existe un état de choc résistant au
remplissage :o Noradrénaline (Lévophed®) 1 mg/h PSE et augmenter par palier de 0,5 mg/h
Diminuer les posologies des drogues anesthésiques à l’induction :o Étomidate (Hypnomidate®) 0,1-0,2 mg·kg–1 IVD OU :o Kétamine (Kétalar®) 0,5-1 mg.kg-1 IVD
ET :o Succinylcholine (Célocurin®) 1 mg·kg–1 en IVD
REFERENCES :1. Adnet F, Alazia M, Ammirati C, et al. Conférence d'experts. Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en
situation extrahospitalière. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:fi 56-62.2. Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence. 2ème édition ed. Paris: Arnette; 2002.
Fiche technique #4 : Contre-indications à la thrombolyse des AVC Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
FICHE TECHNIQUE 04 : CONTRE-INDICATIONS A LATHROMBOLYSE DES AVC
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 01/08/2009
Mise à jour : 01/08/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B. BERNOT,
LISTE DES CONTRE-INDICATIONS A LATHROMBOLYSE DES AVC
Age= < 18 ans et > 80 ans
Hyperglycémie > 11 mmol.L-1
Contre-indications absolues au rtPA trouble hémorragique significatif actuel ou au cours
des 6 derniers mois diathèse hémorragique connue traitement concomitant par des anticoagulants oraux
(par exemple warfarine) hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse,
manifeste ou récente antécédents ou suspicion d’hémorragie
intracrânienne suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou
antécédents d’hémorragie sousarachnoïdienne liée à un anévrisme antécédents de lésion sévère du système nerveux
central (par exemple néoplasie, anévrisme,intervention chirurgicale intracérébrale ouintrarachidienne)
massage cardiaque externe traumatique récent(moins de 10 jours),
accouchement, ponction récente d'un vaisseau non accessible à la
compression (par exemple, ponction de la veinesous-clavière ou jugulaire)
hypertension artérielle sévère non contrôlée endocardite bactérienne, péricardite pancréatite aiguë ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3
derniers mois, varices oesophagiennes, anévrismeartériel, malformations artérielles ou veineuses
néoplasie majorant le risque hémorragique hépatopathie sévère, y compris insuffisance
hépatique, cirrhose, hypertension portale (varicesoesophagiennes) et hépatite évolutive
intervention chirurgicale ou traumatismes importantsau cours des 3 derniers mois.
Contre-indications dans le cadre d’unethrombolyse pour AVC symptômes d’accident vasculaire cérébral
ischémique apparus plus de 3 heures avant
l’initiation du traitement ou dont l’heured’apparition est inconnue
déficit neurologique mineur ou symptômess’améliorant rapidement avant l’initiation du
traitement accident vasculaire cérébral jugé sévère
cliniquement (par exemple NIHSS > 25) et/ou parimagerie
crise convulsive au début de l’accident vasculairecérébral
signes d’hémorragie intracrânienne (HIC) auscanner
symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l’absence d’anomalie auscanner
administration d’héparine au cours des 48 heuresprécédentes avec un temps de thromboplastinedépassant la limite supérieure de la normale
patient diabétique présentant des antécédentsd’accident vasculaire cérébral
antécédent d’accident vasculaire cérébral au coursdes 3 derniers mois
plaquettes inférieures à 100 000/mm3 pression artérielle systolique > 185 mm Hg ou
pression artérielle diastolique > 110 mm Hg, outraitement d’attaque (par voie intraveineuse)nécessaire pour réduire la pression artérielle à cesvaleurs seuils
glycémie < 50 ou > 400 mg.dL-1.
REFERENCES HAS. Accident vasculaire cérébral : prise en charge
précoce (alerte, phase préhospitalière, phasehospitalière initiale, indications de la thrombolyse)Recommandations de bonne pratique. Mai 2009.
Fiche technique #6 : Ponction Lombaire Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
FICHE TECHNIQUE 06 : PONCTION LOMBAIRELocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 22/10/2009
Mise à jour : 16/11/2009
Auteur : B.BERNOT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B.BERNOT
AVANT LA REALISATION DUGESTE
Matériel Trocart à ponction lombaire Savon et solution antiseptique Gants stériles Tubes stériles : 5 au moins en cas de
suspicion de méningite Compresses stériles Champs stérile
Contre-indications Troubles neurologiques focaux ou suspicion
clinique d’HTIC : réalisation d’une TDM Crise convulsive surtout à point de départ
focal : TDM Troubles importants de l’hémostase ou
thrombopénie marquée Traitement anticoagulant Infection cutanée en regard du point de
ponction
Agitation (à traiter avant le geste)
Prémédication en l’absence d’urgence Patch d’EMLA® 1 heure avant le geste Atarax® 50 à 100 mg IVL en l’absence de
troubles de conscience et en cas d’anxiété
REALISATION DU GESTE
Position Position assise dos fortement courbé en avant Décubitus latéral en cas de trouble de
conscience ou difficulté à maintenir laposition
Utilisation large de MEOPA® lors de laréalisation du geste en l’absence de contre-indication
Geste Utilisation d’un trocart fin pour prévenir le
syndrome post-PL :o Aiguille noire ou 22G chez l’adulte
jeuneo Aiguille jaune ou 20G chez le sujet
âgé avec problèmes rachidiens Enfoncer le trocart biseau sur le côté
(parallèle aux fibres de la dure-mère) Prélever au moins 5 tubes lors des
méningites (10 gouttes par tubes) :o 1 tube de biochimieo 1 tube de cyto-bactériologieo 1 tube pour PCR viraleso 1 tube PCR listériao 1 tube PCR BK
Réserver systématiquement le dernier tubeprélevé pour la cyto-bactériologie enparticulier dans les suspicions d’hémorragieméningée (limite les difficultésd’interprétation en cas de ponctionmodérément traumatique).
Réintroduction du mandrin avant retrait Glycémie capillaire systématique au moment
de la ponction
Après le geste Laisser le patient en décubitus 1 à 2 heures Hydratation par perfusion de sérum
physiologique sans hyperhydratation Complications possibles :
o Hématome au point de ponction parblessure vasculaire
o Paresthésies des membres inférieursà type de décharge électrique parpiqûre des racines de la queue decheval
CEPHALEES POST-PL
DéfinitionCéphalée post Ponction Lombaire (5% des cas),posturale (augmente à orthostatisme), frontale ou
Fiche technique #6 : Ponction Lombaire Page : 2/2
occipitale, parfois unilatérale, avec signe vestibulo-cochléaires fréquents. Intensité variable. Disparaîtspontanément en 5 à 10 jours.
Prévention Utilisation d’un trocart fin (Aiguille noire ou
22G chez l’adulte jeune) ou aiguille jaune ou20G chez le sujet âgé avec problèmesrachidiens.
Biseau en position latérale
Traitement 1ère intention :
o Topalgic +/- AINSo Hydratation POo Conseils : repos
2ème intention :o Caféine : 200 à 500 mg/j = 4 tasses
de café p.o. ou Claradol® (caféine +paracetamol) 2 cp x3/jour.
3ème intention :o Cafeine (ampoules de 50 mg/2ml)
10 ampoules soit 500 mg à répartirdans 2 litres de Ringer sur 3 à 4heures
o Blood patch. Réalisé paranesthésiste à contacter. Indicationpour syndrome post PL, après 24h,avant le 4ème jour.
REFERENCES :o Fiacre A, André-Kerneïs E et all ; Examens de
laboratoire aux urgences, Maloine 2007, p21-24o Ellrodt A ; Urgences Médicales, ESTEM 2005, p
105-11o Marc B, Miroux P, Piedade I et all ; Guide infirmier
des urgences, Masson 2008, p536-539
FT08
Fiche technique #6 : Ponction Lombaire Page : 1/1
EXSUFFLATION
FICHE TECHNIQUE 08Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREFiche technique
Création : 3/03/2010
Mise à jour : 16/11/2010
Auteur : G. GONZALEZ
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNET
MATERIEL
Compresses stériles
Champ stérile
Bétadine dermique
Cathlon 14 ou 16 G ou aiguille IM
Gants stériles
Masque
Robinet 3 voies
Seringue
Sérum physiologique
Pansement
REALISATION DU GESTE
Monitorage : FC, SpO2
Position demi-assise
Mise sous oxygénothérapie masque hauteconcentration.
Ponction 2ème espace intercostal sur la lignemédio-claviculaire.
A hauteur de l’angle sternal, à 3 travers dedoigts de la ligne médiane
Ponction sur le rebord supérieur de la côteinférieure.
Limite : ne permet pas de drainage aériquedans sa totalité.
Echec : KT trop court (40% d’échec) ;mauvaise inddication.
FTXXFT10
Fiche technique #10 HDT Page : 1�/2�
HOSPITALISATION A LA DEMANDE D’UNTIERS (HDT)
FICHE TECHNIQUE 10Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREFiche technique
Création : 02/05/2010
Mise à jour : 2 Mai 2010
Auteurs : G. GONZALEZValidation : F. ADNET
Groupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNETDEFINITIONPatients dont les troubles mentaux rendent impossible le consentement à des soins nécessaires immédiatement,avec surveillance en milieu hospitalier. L’HDT nécessite deux certificats médicaux (datant de moins de 15 jours)et une demande d’un tiers. L’urgentiste rédige le premier certificat et un médecin de l’établissement d’accueil, lesecond.
MISE EN OEUVRE
La demande du tiers
Membre de la famille Un proche Une personne agissant dans l’intérêt du patient. Les personnels soignants de l’établissement d’accueil, ainsi que ses personnels administratifs, ne peuvent
être admis comme tiers. L’assistante sociale de cet établissement peut être acceptée dans ce rôle. Le tiers ayant demandé l’hospitalisation conserve le droit de lever la procédure d’HDT. Cas particuliers
o Mineur (< 18 ans) : personne ayant l’autorité parentale.o Majeur protégé : tuteur ou curateur, celui-ci doit un extrait du jugement de mise sous tutelle ou
curatelle.
Certificat du tiers
Je soussigné(e) : Nom – Prénom ; Adresse :Né(e) le :A :Profession :Agissant en tant que : (lien de parenté ou nature des relations avec le malade)demande conformément à l’article L3212.1 du Code de la Santé Publique régi par la loi de 1990 et modifié parordonnance du 15 Juin 2000, l’admission en hospitalisation à la demande un tiers dans l’hôpital (nom del’hôpital)de Mr ou Mme (Nom – Prénom)Né(e) le :A :Domicilié(e) à :
Fait à … Le …SignaturePièce d’identité du demandeur et du patient (CNI ou PC ou Passeport) n°…Délivré le … à …
Premier certificat médical
Il doit être établi par un médecin :o N’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade.o Sur papier à en-tête avec signature et tampon du médecin.o Inscrit l’ordre des médecins
FTXXFT10
Fiche technique #10 HDT Page : 2�/2�
Rédaction du premier certificat médical
Je soussigné(e) … Docteur en médecine,Exerçant à …Certifie avoir examiné ce jour :Mr, Me ou Melle :Né(e) le :A :Demeurant à :Exerçant la profession de :Il (ou elle) présente les troubles suivants :
décrire l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide…en insistant sur leséléments cliniques préoccupants qui permettent d’argumenter la notion de péril imminent et aussi les raisons del’absence de consentement et l’extrême urgence des soins appropriés ; ne pas mentionner le diagnostic.
Il en résulte que :ses troubles rendent impossible son consentement,son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier.
Il nécessite donc son hospitalisation au centre hospitalier de :sans son consentement et sur demande d’un tiers, en application de l’article L.3212-1 du Code de la SantéPublique.
REFERENCES Code de la Santé Publique : Ordonnance n° 2000-548 du 15 Juin 2000 (modifiée par la Loi du 4 mars 2002,
relative aux droits des malades): 3ème partie lutte contre les maladies et les dépendances – Livre II Luttecontre les maladies mentales – Titre I Modalités d’hospitalisation – Chapitre II Hospitalisation à la demanded’un tiers : Art. L. 3212-1 à 4, 3212-7 à 9.
FTXXFT11
Fiche technique #11 HO Page : 1�/2�
HOSPITALISATION D’OFFICE (HO)
FICHE TECHNIQUE 11Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREFiche technique
Création : 10/05/2010
Mise à jour : 10 Mai 2010
Auteurs : G. GONZALEZValidation : F. ADNET
Groupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNETDEFINITIONL’HO est prononcée par arrêté préfectoral (Préfet de police à Paris, préfets dans les autres départements). Lesmaires, les commissaires de police à Paris sont habilités à prononcer l’HO. Dans tous les cas, ces arrêtés sontpris au vu d’un certificat médical initial circonstancié.
MISE EN OEUVRE
Qui rédige l’HO Un docteur en Médecine libérale ou hospitalier (rattaché à un établissement autre que l’établissement
d’accueil), généraliste ou spécialiste, psychiatre ou non. Le praticien n’a aucun lien juridique formel avec l’établissement d’accueil.
Comment rédiger le Certificat médical
Il est circonstancié, obligatoire dans la procédure normale, doit mentionner la description du comportementet de l’état mental du patient.
Manuscrit, sur papier à en tête, la signature doit être accompagnée du tampon du médecin. Il peut être rédigé sans examen clinique direct du patient lorsque la dangerosité de celui-ci rend cet examen
impossible. Le certificat doit spécifier qu’il existe un « péril imminent » pour la personne examinée ou pour les tiers. En cas d’urgence, ce document doit être adressé sans tarder à l’organisme compétent pour permettre la
délivrance de l’arrêté préfectoral (par fax si besoin). L’article L 343 du CSP précise qu’en l’absence de décision préfectorale dans les 48h, les mesures
d’hospitalisation d’office provisoires prises par les maires, en cas de danger imminent, sont invalidées.
Rédaction du Certificat Médical
Je soussigné(e) ……. Docteur en médecine,Exerçant à ……… Certifie avoir examiné ce jour :Mr, Me ou Melle :.. Né(e) le :……………… A :Demeurant à :Exerçant la profession de :Il (ou elle) présente les troubles suivants :Le certificat médical circonstancié, obligatoire dans la procédure normale, doit mentionner la description del’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide…en insistant sur les élémentscliniques préoccupants qui permettent d’argumenter la notion de péril imminent et aussi les raisons de l’absencede consentement et l’extrême urgence des soins appropriés ; ne pas mentionner le diagnostic.
Tous les éléments sus décrits sont liés à une affection mentale dont les manifestations compromettent l’ordrepublic et/ou la sûreté des personnes.
Il nécessite donc son hospitalisation au centre hospitalier habilité (article L3213-1 du Code de la Santé Publique)conformément aux dispositions de la loi du 27 juin 1990 modifiée par l’ordonnance du 15 Juin 2000.
Fait à :…………. Le :Signature…
FTXXFT11
Fiche technique #11 HO Page : 2�/2�
REFERENCES Code de la Santé Publique : Ordonnance n° 2000-548 du 15 Juin 2000 (modifiée par la loi Kouchner du 4
mars 2002, relative aux droits des malades): 3ème partie lutte contre les maladies et les dépendances – LivreII Lutte contre les maladies mentales – Titre I Modalités d’hospitalisation – Chapitre III Hospitalisationd’office: Art. L 3212-1 et suivants et art. L. 3213-1 et suivants.
Protocole #1 : AVC Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 01 : AVC
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 7/09/2008
Mise à Jour : 01/08/2009
Auteur : R. EMONT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET,
PRISE EN CHARGE IAO :
Bilan :- Dextro, SpO2, FR, PAS, PAD, FC,- ECG- Déchoc
PRISE EN CHARGE MEDICALE :
Évaluation :- Détermination de l’heure du début des
symptômes par un interrogatoire policier- Déterminer le score NIHSS (voir score XX)- Monitoring (PANI, scope, SpO2)
Bilan :- Biologie
NFS, Gly, Iono, BHC, TP, TCA, INR, D-Dimère
Imagerie IRM de première intention si possible Scanner cérébral de deuxième intention Angiographie par résonance magnétique des
vaisseaux cervico-encéphaliques
AVC HEMORRAGIQUE
Avis grande garde de neurochirurgie Systématique : Appel Samu (poste : 134447) pour
connaître l’hôpital d’astreinte Transfert d’images
Lutte contre les Agressions Cérébralessystémiques d’Origine Secondaire Hyperthermie (T°C > 37,5°C)
o Paracétamol Hyperglycémie > 10 mmol/L
o Protocole insuline (FT01) Hypoxie (SpO2 < 95 %)
o Oxygénothérapie au masque ouventilation mécanique
Hypercapnie
o Ventilation mécanique objectif PaCO2
= 30-35 mm Hg Hypotension si PAM < 90 mmHg
o Objectif PAM > 90 mm Hgo Remplissageo Noradrénaline : commencer à 0,5
mg/h PSE Hypertension si PAS > 180 mm Hg
o Objectif PAS < 180 mm Hgo Loxen® (si pas d’hémorragie
méningée) Débuter à 0,5 mg/h Incrémentation par palier de
0,5 mg/h toutes les 15minutes
Maximum 4 mg/ho Nimotop (si hémorragie méningée)
Débuter à 1 mg/h Incrémentation par pallier de
1 mg/h toutes les 2 heures Arrêt si PAS < 160 mm Hg
Trouble de la conscienceo Intubation si Glasgow Coma Scale ≤ 8
(FT02)
Aggravation Signes d’engagement clinique (mydriase,
enroulement, )o Osmothérapie : Mannitol 20% : 20
mL/10kg/6h sur 30 minutes
Anticoagulation A partir de la 24ème heure Lovenox ou calciparine dose préventive
AVC ISCHEMIQUE
Contacter USINV systématiquement Contacter un hôpital siège d’USINV
o Delafontaine : 01 42 35 61 40demander le neurologue d’astreinte(Bip 666)
o Ballanger : heures ouvrables 06 32 3109 21 nuit et jours fériés 06 32 31 0921 (Aulnay) ou 01 34 53 21 21(Gonesse)
o Tenon 01 56 01 70 00 (demanderneurologue de garde (DECT 5421))
Protocole #1 : AVC Page : 2/2
o Lariboisière 01 48 95 65 65 (demanderneurologue de garde (DECT 5148))
Tranfert par Samu (13 4447) si accepté.
Lutte contre les Agressions CérébralesSystémiques d’Origine Secondaire Hyperthermie (T°C > 37,5°C)
o paracétamol Hyperglycémie > 10 mmol/L
o protocole insuline (FT01) Hypoxie (SpO2 < 95 %)
o Oxygénothérapie au masque ouventilation mécanique
Hypercapnieo Ventilation mécanique objectif
PaCO2 = 30-35 mm Hg Trouble de la conscience
o Intubation si Glasgow Coma Scale ≤8 (FT02)
Aggravation Signes d’engagement clinique (mydriase,
enroulement, )o Osmothérapie : Mannitol 20% : 20
mL/10kg/6h sur 30 minutes
Début < 4,5 heure = AVCthrombolysable Position déclive 30° PANI toutes les 5 minutes. Perfusion garde veine : sérum physiologique,
1500 mL/24h Recherche contre-indication thrombolyse
(FT04) NIHSS > 6 ou ≤ 22 Objectif tensionnel : PAM ≥ 90 mm Hg et PAS
< 180 mm Hg et PAD < 110 mm Hgo Loxen® (Si pas d’hémorragie
méningée) Débuter à 0,5 mg/h Incrémentation par pallier
de 0,5 mg/h toutes les 15minutes
Maximum 4 mg/h
AVC non thrombolysable (hors délais oucontre-indication ou non-indication) Objectif tensionnel : PAM ≥ 90 mm Hg et PAS
< 230 mm Hgo Nimotop (si hémorragie méningée)
Débuter à 1 mg/h Incrémentation par pallier
de 1 mg/h toutes les 2heures
Arrêt si PAS < 160 mm Hg Anticoagulation
o A H24o Lovenox ou calciparine dose
préventiveo Aspegic 160 mg/jour
REFERENCES : HAS. Accident vasculaire cérébral : prise en
charge précoce (alerte, phase préhospitalière,phase hospitalière initiale, indications de lathrombolyse) Recommandations de bonnepratique. Mai 2009.
Protocole #2 : infections urinaires. Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 2 : INFECTIONS URINAIRES
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole : 2-soins
Création : 03/05/2009
Mise à jour : 19/10/2009
Auteur : L. HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. HAMZA, F. JAUREGUY, B. BERNOT, S. ABGRALL, C. CHASSAIGNON
PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC, T°C- BOX
CYSTITE AIGUE NON COMPLIQUEEFEMME NON ENCEINTE
Bilan- Néant, pas d’ECBU sauf en cas de récidive ou échec
thérapeutique
Isolée, femme jeune ou femme > 65 ans sanscomorbidité
- Fosfomycine/trométanol (Monuril®) 1 sachet (3 g)prise unique
Récidivante (> 4 épisodes/an OU dernierépisode < 3 mois) OU présence de co-morbidité (age > 65 ans et comorbidités,diabète, uropathie, immunodéprimée)
Bilan- ECBU- NFS, glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture
Traitement- Fosfomycine/trométanol (Monuril®) 1 sachet (3
g)/jour pendant 5 joursOU :- Nitrofurantoïne (Furadantine®) 1 Cp x3/jour
pendant 7 jours
BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE
Bilan- Néant
Avec ou sans sonde urinaire- Pas de traitement- Pas de retrait de sonde
Avec facteurs de risques : immunodéprimé,prothèse articulaire, vasculaire ou valvulaire,geste voie urinaire, bacille multi-résistant
Bilan- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU- Lactate si immunodepression
Traitement- Antibiothérapie en fonction du résultat de l’ECBU
Chez la femme enceinte- Nitrofurantoine (Furadantine®) 100 mg x3/j pendant
7 jours (CI les deux dernières semaines de lagrossesse)
PROSTATITE AIGUE SIMPLE
Bilan- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU
Traitement- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou IM
puis relais par ofloxacine (Oflocet®) 200 mgx2/jour si sensible pendant 2 à 3 semaines autotal
OU :- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par
ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour sisensible pendant 2 à 3 semaines au total
Si allergie beta-lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO
pendant 2 à 3 semaines.
PROSTATITE AIGUE COMPLIQUEE(SEPSIS SEVERE)
Bilan- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU- Lactate si sepsis grave ou immunodepression
Protocole #2 : infections urinaires. Page : 2/2
Traitement- Ceftriaxone (Rocéphine®) 2g/jour IV puis relais par
ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour si sensiblependant 3 semaines au total
OU :- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par ofloxacine
(Oflocet®) 200 mg x2/jour si sensible pendant 3semaines au total
Si allergie beta-lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO
pendant 3 semaines OU :ET : Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30
minutes pendant 48 heures.Si insuffisance rénale :
Arrêt de la Gentamycine après la premièredose
ORCHI-EPIDIDYMITE
Dans le cadre d’une infection sexuellementtransmissible et âge < 35 ans- Ceftriaxone (Rocephine®) 500 mg IM en
injection uniqueET :
- Zithromax 1 g PO en prise uniquePUIS :
- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour POpendant 10 jours
Si allergie :- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO
pendant 10 jours
Hors infection sexuellement transmissible ou> 35 ans- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou IM
puis relais par ofloxacine (Oflocet®) si sensiblependant 2 semaines au total
PYELONEPHRITE AIGUE
Bilan- NFS, glycémie, iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU- Lactate si sepsis grave ou immunodépression
Non compliquée (âge < 65 ans et 1er épisodeet pas d’ATCD urinaires)
- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2 PO pendant 10jours au total
- Retour à domicile après vérification de ladéfervescence thermique
Non compliquée mais âge > 65 ans ou ATCDurinaires)
- Hospitalisation- Ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g/jour IVOU :
- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par ofloxacine(Oflocet®) 200 mg x2/jour si sensible pendant 10jours au total
Compliquée (sepsis sévère, immunodéprimé,diabète, uropathie, nosocomiale)
- Ceftriaxone (Rocéphine®) 2g/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) si sensible pendant 14 joursau total
OU :- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais par ofloxacine
(Oflocet®) si sensible pendant 14 jours au totalSi allergie beta-lactamine :- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour PO pendant
14 joursET :
- Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30 minutespendant 48 heures,
- Dose unique avec dosage résiduel si insuffisancerénale
REFERENCES :- AFFSAPS Juin 2008 : diagnostic et antibiothérapie
des infections urinaires bactériennescommunautaires de l’adulte
Protocole #2 : infections urinaires. Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 2 : INFECTIONS URINAIRES
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole : 2-soins
Création : 03/05/2009
Mise à jour : 30/06/2009
Auteur : L. HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. HAMZA, R. EMONT, B. BERNOT, O. BOUCHAUD, C. CHASSAIGNON
PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC- BOX
CYSTITE AIGUE NON COMPLIQUEEFEMME NON ENCEINTE
Bilan- Néant
Isolée, femme jeune- Ofloxacine (Oflocet®) 400 mg 1 prise unique
OU :- Fosfomycine/trométanol 1 sachet (3 g) prise
unique OU :- Traitement conventionnel : ofloxacine
(Oflocet®) 200 mg x2/j pendant 3 jours
Récidivante (> 3 épisodes/an ou dernier < 3mois) OU présence de co-morbidité (age > 65ans, diabète, uropathie, immunodéprimée)
Bilan- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU- Lactate si sepsis grave ou immunodepression
Traitement- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour pendant
3 jours OU :- Nitrofurantoïne 1 Cp x3/jour pendant 5 jours
OU :- Ofloxacine (Oflocet®) 400 mg 1 prise unique (si
E. Coli à l’ECBU)
BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE
Bilan- Néant
Avec ou sans sonde urinaire- Pas de traitement- Pas de retrait de sonde
Avec facteurs de risques : immunodéprimé,prothèse articulaire, vasculaire ou valvulaire,geste voie urinaire, bacille multi-résistant
Bilan- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU- Lactate si sepsis grave ou immunodepression
Traitement- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour pendant
7 jours OU :- Bactrim fort ® 1 Cp x2/jour pendant 7 jours
OU :- Nitrofurantoïne 1 Cp x3/jour pendant 7 jours- Retraite de la sonde si possible
Chez la femme enceinte- Nitrofurantoine (Furadantine®) 100 mg
x3/j pendant 7 jours
PROSTATITE AIGUE
Simple- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou
IM puis relais par ofloxacine (Oflocet®)200 mg x2/jour si sensible pendant 2 à 3semaines au total OU :
- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour sisensible pendant 2 à 3 semaines au total
- Si allergie beta-lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg
x2/jour PO pendant 2 à 3 semaines
Compliquée : signes de sepsis sévère- Bilan
o NFS, Glycémie, Iono, urée, créato Hémoculture, ECBUo Lactate si sepsis grave ou
immunodepression- Traitement
o Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV puisrelais par ofloxacine (Oflocet®) 200 mgx2/jour si sensible pendant 3 semaines autotal OU :
Protocole #2 : infections urinaires. Page : 2/2
- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour sisensible pendant 3 semaines au total
- Si allergie beta-lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg
x2/jour PO pendant 3 semaines OU :ET :
Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30minutes pendant 1 à 3 jours.
- Si insuffisance rénale : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg
x2/jour PO
ORCHI-EPIDIDYMITE
Dans le cadre d’une infection sexuellementtransmissible
- Ceftriaxone (Rocephine®) 500 mg IM eninjection unique puis doxyxycline 200mg/jPO pendant 10 jours OU :
- Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/jour POpendant 10 jours
Hors infection sexuellement transmissible- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou
IM puis relais par ofloxacine (Oflocet®) sisensible pendant 2 semaines au total
PYELONEPHRITE AIGUE
Bilan- NFS, Glycémie, Iono, urée, créat- Hémoculture, ECBU- Lactate si sepsis grave ou immunodepression
Non compliquée- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV ou
IM puis relais par ofloxacine (Oflocet®) sisensible pendant 10-15 jours au total OU :
- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) si sensible pendant10-15 jours au total
- Si allergie beta-lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg
x2/jour PO pendant 10-15 jours
Compliquée (sepsis sévère, immunodéprimé,diabète, uropathie, nosocomiale)
- Ceftriaxone (Rocephine®) 2g/jour IV puisrelais par ofloxacine (Oflocet®) si sensiblependant 10 à 21 jours au total OU :
- Cefotaxime 1 g x3/jour IV puis relais parofloxacine (Oflocet®) si sensible pendant10 à 21 jours au total
- Si allergie beta-lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg
x2/jour PO pendant 10-15 joursET :
Gentamycine 5 mg/kg en IVL sur 30minutes pendant 1-3 jours.
REFERENCES :- Collège des universitaires de maladies
infectieuses et tropicales. Le POPI. Dubon usage des antibiotiques. 9emeedition. Paris: Doin; 2009.
P003
Protocole #3 : accidents d’exposition au sang ou à des liquides biologiques ou sexuel Page : 1/2
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU A DESLIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUEL
PROTOCOLE 3Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 9/03/2009
Mise à jour : 16 Septembre 2010
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNETGroupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET, B. BERNOT
DEFINITIONTout contact accidentel avec un liquide biologiquepotentiellement contaminant par effraction cutanée,projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée.
PRISE EN CHARGE IAO :
Effraction cutanée- Nettoyage : eau + savon- Rinçage au moins 5 min. : DakinOU : Eau de javel à 2,6% de chlore actif diluée
au 1/5èmeOU : Bétadine
Projection œil, muqueuse- Rinçage- Sérum physiologique plus de 5 minutesET :- Amukine
Contact peau lésée- Nettoyage : eau + savon- Rinçage : Dakin OU : Eau de javel à 2,6% de chlore actif diluée
au 1/5èmeOU : Bétadine
Administratif- Feuille rose de déclaration d’accident- Statut du patient source Si patient VIH + traité, contacter le
médecin traitant- Prélever patient source : VIH rapide, résultat :
(jour) poste 5616, (nuit) Henri Mondor 01 49 81 21
11 sérologie hépatite B et C
ORIENTATION DU PATIENT
Semaine et heures ouvrables :Adresser le patient au médecin référent
WE et nuitSuivre le protocole
EXPOSITION SANG OU LIQUIDESBIOLOGIQUES < 48 HEURES
Risque important : piqûre profonde,aiguille creuse, dispositifsintravasculaires.
- Patient source VIH + PROPHYLAXIE
- Patient source sérologie inconnue Patient source à risque :
Toxicomanie Homosexuel Rapports non protégés Partenaires multiples Prise de substances psychoactives PROPHYLAXIE
Patient source sans risque PAS DE PROPHYLAXIE
Risque intermédiaire (bistouri, aiguilleIM ou SC, aiguille pleine, expositioncutanéo-muqueuse > 15 minutes)
- Patient source VIH + PROPHYLAXIE
- Patient source sérologie inconnue PAS DE PROPHYLAXIE
Risque minime (projection œil,exposition cutanéo-muqueuse < 15minutes, morsures légères, griffures)
- Patient source VIH + PAS DE PROPHYLAXIE
- Patient source sérologie inconnue PAS DE PROPHYLAXIE
P003
Protocole #3 : accidents d’exposition au sang ou à des liquides biologiques ou sexuel Page : 2/2
EXPOSITION SEXUELLE
Sujet source VIH+- PROPHYLAXIE
Sujet source sérologie inconnue- Rapports anaux ou vaginaux Patient source à risque (toxicomanie,
homosexuel, rapports non protégés,partenaires multiples, prise de substancespsychoactives) : PROPHYLAXIE
Patient source sans risque : PAS DE PROPHYLAXIE
- Fellation réceptive avec éjaculation : PROPHYLAXIE
Conseils Faire ASAT, ALAT au sujet source en plus des
sérologies Prescrire contraception si rapport vaginal Débuter vaccination si risque HbS important
Viol Adresser à Jean Verdier UMJ (Tel 01 48 02 66
66) seulement si plainte déposée Prescrire pilule du lendemain : Norlevo® 1 Cp
avant 72 heures après le rapport Prescrire sérologie HIV et beta-HCG 15 jours
après PROPHYLAXIE systématique
TRAITEMENT PROPHYLAXIQUE :
A débuter au mieux dans les 4 heuresaprès l’exposition :
Patient source non traité Truvada : 1 Cp / jour pendant 3 joursET : Kaletra : 2 Cps matin et 2 Cps Soir au cours
des repas pendant 3 jours
Patient source traité Demander avis spécialisé (médecin référent,
voir plus bas)
Femme enceinte Kaletra 2 Cps matin et 2 Cps soir pendant 3
joursET : Combivir 1 Cp matin et 1 Cp soir pendant 3
jours
Présence d’un traitement interagissantavec antirétroviraux (contraceptifs,antimigraineux, antiépileptiques, AVK,BZD, traitements de substitution)
Avis médecin référent
CONSEILS POUR TOUS LES AES Contraception mécanique Pas de dons du sang pendant 3 mois Adresser le patient au médecin référent avant
72 heures pour :o Injection éventuelle
d’immunoglobuline anti-HbSo Vaccination hépatite B
MEDECINS REFERENTS
Consultation Bâtiment Charcot H5P (HDJ infectieux)
o Tel : 01 48 95 54 55o Lundi au Vendredi matin et après-
midi
Joindre un médecin référent (heuresouvrables)
Lundio Dr POUPARD (5423 ou 2290)
Mardio Dr ROUGES, (5144 ou 5142)
Mercredio Pr BOUCHAUD (5476 ou 5421)
Jeudio Dr CORDEL (5423 ou 2352)
Vendredio Dr ABGRALL (5423 ou 3710)
REFERENCES : Procedure transversale AES Hôpital Avicenne.
Juin 2010.
Protocole #3 : accidents d’exposition au sang ou à des liquides biologiques ou sexuel Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 3 : ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU A DESLIQUIDES BIOLOGIQUES OU SEXUEL
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 9/03/2009
Mise à jour : 07/08/2009
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :
Effraction cutanée- Nettoyage : eau + savon- Rinçage : Dakin OU : Eau de javel 1/10 OU : Bétadine
Projection œil, muqueuse- Rinçage- Sérum physiologique plus de 5 minutes ET :- Amukine
Contact peau lésée- Nettoyage : eau + savon- Rinçage : Dakin OU : Eau de javel 1/10 OU : Bétadine
Administratif- Feuille rose de déclaration d’accident- Statut du patient source Si patient VIH + traité, contacter le
médecin traitant- Prélever patient source : VIH rapide, résultat :
(jour) poste 5616, (nuit) Henri Mondor 01 49
81 21 11 sérologie hépatite B et C
EXPOSITION < 48 HEURES
Risque important (piqûre profonde,aiguille creuse, dispositifsintravasculaires)- Patient source VIH + PROPHYLAXIE
- Patient source sérologie inconnue Patient source à risque :
Toxicomanie Homosexuel Rapports non protégés Partenaires multiples Prise de substances
psychoactives PROPHYLAXIE
Patient source sans risque PAS DE PROPHYLAXIE
Risque intermédiaire (bistouri, aiguilleIM ou SC, aiguille pleine, expositioncutanéo-muqueuse > 15 minutes)- Patient source VIH + PROPHYLAXIE
- Patient source sérologie inconnue PAS DE PROPHYLAXIE
Risque minime (projection œil,exposition cutanéo-muqueuse < 15minutes, morsures légères, griffures)- Patient source VIH + PAS DE PROPHYLAXIE
- Patient source sérologie inconnue PAS DE PROPHYLAXIE
EXPOSITION SEXUELLE
Sujet source VIH+- PROPHYLAXIE
Sujet source sérologie inconnue- Rapports anaux ou vaginaux Patient source à risque (toxicomanie,
homosexuel, rapports non protégés,partenaires multiples, prise desubstances psychoactives) :
PROPHYLAXIE Patient source sans risque : PAS DE PROPHYLAXIE
- Fellation réceptive avec éjaculation :
Protocole #3 : accidents d’exposition au sang ou à des liquides biologiques ou sexuel Page : 2/2
PROPHYLAXIE
Conseils Faire ASAT, ALAT au sujet source en
plus des sérologies Prescrire contraception si rapport
vaginal Débuter vaccination si risque HbS
important Viol : adresser à Jean Verdier UMJ
(Tel 01 48 02 66 66)
TRAITEMENT PROPHYLAXIQUE :
A débuter au mieux dans les 4 heuresaprès l’exposition :
Patient source non traité Truvada : 1 Cp / jour pendant 3 jours ET : Kaletra : 2 Cps matin et 2 Cps Soir au cours
des repas pendant 3 jours
Patient source traité Demander avis spécialisé (médecin
référent, voir plus bas)
Femme enceinte Kaletra 2 Cps matin et 2 Cps soir pendant 3
jours ET : Combivir 1 Cp matin et 1 Cp soir pendant 3
jours
Présence d’un traitement interagissantavec antirétroviraux (contraceptifs,antimigraineux, antiépileptiques, AVK,BZD, traitements de substitution) Avis médecin référent
Conseils Contraception mécanique Pas de dons du sang pendant 3 mois Adresser le patient au médecin référent
avant 72 heures pour :o Injection éventuelle
d’immunoglobuline anti-HbSo Vaccination hépatite B
Médecins référents (heures ouvrables) Lundi, mardi
o Dr BENTATA, 5144 ou 5142,mardi AM 5173, 5174
o Dr ROUGES, 5144, 5142 Mercredi, jeudi, vendredi
o Pr BOUCHAUD, 5476, 5421,5429
o Dr ABGRALL 5423, 5424, 5421
o Chefs de cliniques maladiesinfectieuses
REFERENCES :
Protocole #4 : hémorragies digestives Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 4 : HEMORRAGIES DIGESTIVESLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 9/03/2009
Mise à jour : 30/06/2009
Auteur : B. BERNOT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B. BERNOT, C. CHASSAIGNON
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes
PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, Dextro
Orientation
Déchoc
PEC INITIALE
Mise en condition immédiate
- 2 voies veineuses- Monitorage : PANI, FC, SpO2- Glycémie capillaire/4 heures- Diurèse
Bilan systématique
- NFS, TP-TCA, Iono, Glycémie, BHC,groupe, rhésus, RAI Hémocultures systématiques
TRAITEMENT
Prescriptions initiales
Sérum physiologique base : 2000 mL/jour Mopral® : 80 mg IVD puis 8 mg/h PSE
Si cirrhose ou signe d’hypertension portale
- Vit B1 : 1 g dans la perfusion- Vit B6 : 500 mg dans la perfusion- Vit PP : 200 mg dans la perfusion- MgSO4 1 ampoule dans la perfusion- Si hyperglycémie : protocole (fiche
technique 01)- Si saignement actif
Sandostatine : 50 microg IVL puis 25microg/h PSE
Oflocet® : 200 mg x2/jour IVD
Si choc hypovolémique
- Remplissage vasculaire- Objectifs :
o Hb > 7 g/dL en l’absence de co-morbidité
o Hb > 10 g/dL en présence de co-morbidité
o PAM autour de 80 mm Hg
ORIENTATION
Présence d’au moins un signe de gravité(cirrhose documentée, Hb < 8 g/dL, PAS < 100mm Hg, FC > 100/min, TRC > 2 sec, FR >30/min)
- Réanimation
Pas de signe de gravité
- Hospitalisation- Endoscopie dans les douze heures- Augmentin® 2 g. IVL si cirrhose
suspectée- Erythromycine 250 mg IVL 30 minutes
avant l’endoscopie si QT normal à l’ECG
REFERENCES :
Protocole #5 : traumatisé grave page 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 5 : TRAUMATISE GRAVELocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 9/03/2009
Mise à jour : 11/05/2009
Auteur : M. BORDONALI
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : M. BORDOLANI
DEFINITIONPatient blessé gravement présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques dont une, au moins, viscérale mettanten jeu le pronostic vital à court terme
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, Dextro
Orientation Déchoc
PRISE EN CHARGE STANDARD
Mise en condition immédiate- 2 voies veineuses- Monitorage : PANI, FC, SpO2, hemocue- Discuter Pression artérielle sanglante- ECG- Compression hémorragies extériorisées- Sutures du scalp- Masque à oxygène haute concentration ; 9 L/min.
Bilan systématique- NFS, TP-TCA, Iono, Gly, GDS, groupe, rhésus, RAI
TRAITEMENT
Choc traumatique décompensé avec coma (GCS ≤ 8)- Prise en charge initiale Remplissage vasculaire initial (1500 mL) si échec :
Noradrénaline (commencer à 0,5 mg/h PSE et augmenter par palier de 0,5 mg/h) Intubation endotrachéale (Protocole XX) Objectif de PA : PAS ≥ 120 mm Hg ; PAM ≥ 90 mm Hg Transfusion si Hb < 10 g/dL (Protocole XX) Appel anesthésiste de garde (p XXX) Appel Interne de Chir (p XXX) Appel neurochir de garde (passer par le Samu 93 ; poste : 134447)
Protocole #5 : traumatisé grave page 2/2
- Imagerie Bodyscan si stabilisé Bloc si toujours instable
Choc traumatique sans coma- Prise en charge initiale Remplissage vasculaire initial (1500 mL) si échec :
Noradrénaline (commencer à 0,5 mg/h PSE et augmenter par palier de 0,5 mg/h) Objectif de PA : PAS ≥ 80 mm Hg ; PAM ≥ 60 mm Hg Transfusion si Hb < 10 g/dL (Protocole XX) Appel anesthésiste de garde (p XXX) Appel Interne de Chir (p XXX)
- Imagerie Bodyscan si stabilisé Bloc si toujours instable
Patient hémodynamiquement stable- Prise en charge initiale Pas de remplissage vasculaire
- Imagerie minimale Thorax Bassin Rachis Echo abdominale Bodyscan au moindre doute
REFERENCES :
Protocole #6 : SCA non ST+ Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 6 : SCA non ST+Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 11/05/2009
Mise à jour : 18/05/2009
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L AMEUR, B BERNOT
DEFINITION :Association de : Douleur thoracique constrictive ≥ 20 min. ECG sans sus-décalage du segment ST
PRISE EN CHARGE IAO : PAS, PAD, FC, dextro, SpO2
ECG à montrer au médecin senior, laisser les patchs en place Déchoc
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope PANI, FC, ECG/15 minutes Défibrillateur prêt et vérifié
Stratification du Risque Risque élevé (au moins un critère)
o Au moins un facteur de risque Diabète Récurrence de la douleur thoracique Récidive sur IDM récent
o Sous décalage du segment ST ≥ 1 mmo Arythmie ventriculaire (FV ou TV)o TIMI score ≥ 5 points
TIMI score (chaque critère = 1 point)o Age ≥ 65 anso ≥ 3 facteurs de risque (ATCD familiaux, diabète, HTA, hypercholestérolémie, IDM récent)o Maladie coronaire connue (sténose≥50%)o Prise aspirine dans les 7 jourso Angor sévère dans les 24 dernières heureso CPK MB ou troponines positiveso Modification du segment ST supérieur à 0,5 mV
Prise en charge initiale Bas risque
o Traitement médical Aspirine : 250 à 500 mg IVD Héparine non fractionnée avec un bolus maximum de 50 à 100 UI/kg avec un
maximum de 4000 UI IVD. Relais : 1000 UI/h PSE. Alternative possible par HBPM :Lovenox® dose poids (hors CI) si une stratégie invasive complémentaire est décidée.(angioplastie primaire)
Protocole #6 : SCA non ST+ Page : 2/2
Clopidogrel (Palvix®) : 300 mg soit 4 Cps PO ; 75 mg (1 Cp) si age > 75 ans Lénitral® 1mg/h PSE si douleur trinitro sensible et si PAS ≥ 120 mm Hg. Ténormine® 100 mg IVL si FC ≥ 100/min en l’absence de contre-indications. Morphine : 3 mg IVD puis titration intraveineuse si EVA ≥ 60/100. O2 masque si SpO2 < 97%.
o Orientation USIC (USIC AVC, poste : XXXX ou appel Samu poste : 134447) OU : UHU avec scope si patient non éligible à l’USIC
Risque élevéo Traitement médical
Aspirine : 250 à 500 mg IVD Héparine non fractionnée avec un bolus maximum de 50 à 100 UI/kg avec un
maximum de 4000 UI IVD. Relais : 1000 UI/h PSE. Alternative possible par HBPM :Lovenox® dose poids (hors CI) si une stratégie invasive complémentaire est décidée.(angioplastie primaire)
Clopidogrel (Palvix®) : 300 mg soit 4 Cps PO ; 75 mg (1 Cp) si age > 75 ans Lénitral® 1mg/h PSE si douleur trinitro sensible et si PAS ≥ 120 mm Hg. Ténormine® 100 mg IVL si FC ≥ 100/min en l’absence de contre-indications. Morphine : 3 mg IVD puis titration intraveineuse si EVA ≥ 60/100. O2 masque si SpO2 < 97%.
o Orientation USIC avec table de coronarographie H24(appel Samu poste : 134447)
REFERENCES :
Protocole #7 : Asthme Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 7 : CRISE ASTHME
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 03/05/2009
Mise à jour : 09/10/2009
Auteur : L. HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B BERNOT, L HAMZA, F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro Peak-Flow (Débit Expiratoire de Pointe [DEP])
systématique +++
Orientation SAUV
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE
- Troubles de la conscience- Pause respiratoire- Collapsus- Silence auscultatoire- Crise ressentie par le malade comme
inhabituelle- Difficultés à parler, à tousser, orthopnée- Agitation, sueurs, cyanose- FR>30 cycles/min- FC>110/min- DEP< 150 L/min ou DEP < 30% de la valeur
normale- Normo ou hypercapnie
PAS DE SIGNE DE GRAVITE
Mise en condition immédiate- Monitorage : PANI, FC, SpO2
Bilan Aucun Pas de bilan systématique
Nébulisation Salbutamol 10 mg Gaz vecteur : O2 6-8 L/min A renouveler toutes les 20 minutes la
première heure puis toutes les troisheures selon l’évolution
Solumedrol 1 mg/kg
PRESENCE D’AU MOINS UN SIGNE DE
GRAVITE
Mise en condition immédiate- 1 voie veineuse- Monitorage : PANI, FC, SpO2
Bilan systématique- NFS, Iono, Gly,- GDS Recherche norme ou hypercapnie
- RX thorax
Traitement de première intention- Nébulisation Salbutamol 10 mg Atrovent® 0,5 mg Gaz vecteur : O2 6-8 L/min
- Solumédrol 1 mg/kg IVD- Sulfate de Magnesium (MgSO4) : 2 grammes
en 20 minutes IVLET si pas d’amélioration :
Salbutamol PSE 1 à 5 mg/h
Présence de troubles de la conscience Intubation endotrachéale (protocole
FT02)
ORIENTATION
Pas d’amélioration- Réanimation
DEP > 70% de la théorique à 3 heures- Retour à domicile- Ordonnance de sortie : Association béta 2 et corticoïdes : Seretide
500® ou Symbocort 400® ; 1 boufféematin et soir pendant 1 mois
Solupred® 1 mg/kg pendant 1 semaine Antibiothérapie si surinfection
Ventoline® 1 à 2 bouffée en cas de besoin
50%<DEP<70% de la théorique à 3heures
- Continuer le traitement
Protocole #7 : Asthme Page : 2/2
DEP< 50% de la théorique à 3 heures Hospitalisation
REFERENCES :
P008
Protocole #8 : Convulsion Page : 1/2
CONVULSIONPROTOCOLE 8
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 12/05/2009
Mise à jour : 3 Septembre 2010
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNETGroupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET
DEFINITIONCrise d’épilepsie : manifestation clinique del’hyperactivité paroxystique d’un groupe plus oumoins étendu de neurones cérébraux et de sonéventuelle propagationÉtat de mal convulsif : 3 crises généraliséessuccessives sans reprise de la conscience ou étatconvulsif généralisé pendant plus de 5 à 10minutes.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV
CRISE COMITIALE SIMPLE
Mise en condition immédiate- Monitorage : PANI, FC, SpO2- Voie veineuse Sérum salé (NaCl 0,9 %) 1500 mL/24 heures
- Oxygénothérapie au masque hauteconcentration
Bilan NFS, Iono, Calcémie, BHC, hémostase, CRP Alcoolémie si contexte évocateur PL si Température ≥ 38°C (FT06) Scanner injecté systématique (sauf pour
l’éthylique chronique)
Prise en charge Rivotril® 1 mg IVD (0,5 mg si cachectique,
sujet agé)
ÉTAT DE MAL CONVULSIF
Mise en condition immédiate- Monitorage : PANI, FC, SpO2- Voie veineuse Sérum salé (NaCl 0,9 %) 1500 mL/24 heures
- Oxygénothérapie au masque hauteconcentration
Bilan NFS, Iono, Calcémie, BHC, hémostase, CRP Alcoolémie si contexte évocateur PL si Température ≥ 38°C (FT06) Scanner injecté systématique (sauf pour
l’éthylique chronique)
Prise en charge Rivotril® 1 mg IVD (0,5 mg si cachectique,
sujet âgé)SI ECHEC : Prodilantin® :
o 15 mg/kg équivalent phénitoïne enIVL sans dépasser la vitesse de 150mg/min
PUIS :o 5 mg/kg/jour équivalent phénitoïne
sans dépasser la vitesse de 50 mg/min.OU : Phénobarbital :
o 10 mg/kg IVL sans dépasser la vitessede 100 mg/min
PUIS :o 5 mg/kg/jour
SI ECHEC : Intubation (FT02) Agent d’induction : Penthotal® 5 mg/kg
ORIENTATION
Crise comitiale simple 1 seul épisode
o sortie possibleo IRM en externe avec consultation
neurologie
P008
Protocole #8 : Convulsion Page : 2/2
Hospitalisation si présence d’au moins un descritères de gravité suivants :
o Survenue d’une seconde crise auxurgences ou avant
o Confusion persistante plus de 30minutes
o Fièvre supérieure à 38°Co Déficit post critique ou crise partielleo Alcoolisationo Intoxicationo Troubles métaboliqueso Trauma crânieno Maladie générale : cancer, lymphome,
HIVo Grossesse
Crise chez un épileptique connuo Mauvaise observance sans critère de
gravité : sortie et traitement habituelo Bonne observance sans critère de
gravité : sortie possible avec : Consultation neurologue Urbanyl® 5 mg x3/j pendant
7 jours en plus du traitementhabituel
Crise chez un éthylique chroniqueo Si sortie :
Urbanyl® 5 mg x3/j pendant7 jours
OU : Traitement habituel non
modifié Crise sur métastases cérébrales connues :
o Sortie si Pas d’œdème cérébral diffus Keppra 250 mg : 2 Cps/j
pendant 3 jours puis 500 mg :2 cps/j
ET : Urbanyl 5 mg x3/j pendant 7
jours
Etat de mal convulsif Réanimation
o Appel Samu (134447)o réa AVC : (5243)
REFERENCES : Conférence d’experts SFMU : les crises
convulsives de l’adulte au service d’Accueil etd’Urgence : 1ère conférence de consensus enMédecine d’Urgence, Genève, avril1991,actualisé en 2001 : deuxième actualisation2006.
Protocole #9 : Méningites. Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 9 : MENINGITESLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole : Soins
Création : 13/05/2009
Mise à jour : 13/11/2009
Auteur : L. HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. HAMZA, B. BERNOT, C. CHASSAIGNON
PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C- SAUV
PRISE EN CHARGE MEDICALE :
Mise en condition- Monitorage : PANI, FC, SpO2
Bilan NFS, Gly, Iono, urée, créat, CRP, lactates,
hémostase, BHC
Bactériologie Hémocultures PL avant traitement (Cf. FT06) :
- Recherche HSV- Antigènes solubles méningo, pneumo
PL après traitement si :- Suspicion purpura fulminans
Imagerie- RX thorax : à la recherche d’une pneumopathie
associée- Scanner cérébral seulement si :
o Signes neurologiqueso Immunodéprimé
ANTIBIOTHERAPIE (avant la 3ème
heure)
Liquide trouble avec examen directnégatif
- Pas d’argument pour une Listériose :o Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j IV
en 6 injections/j avec une dose de chargede 50 mg/kg en 1 heure
OU :o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j
IVL sur 30 min. en deux injections/j
- Présence d’arguments en faveur d’unelistériose : grossesse, immunodépression,installation progressive des signes cliniques,rhomboencéphalite.o Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j IV
en 6 injections/jOU :o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j
IVL sur 30 min. en 2 injections/jET :
o Amoxicilline (Clamoxyl®) 200mg/kg/jour en 6 injections/j
ET:o Gentamicine 5 mg/kg/j en dose unique
sur 30 minutes PSE.
Liquide trouble avec examen directpositif :
- Cocci Gram + : Suspicion de pneumocoqueo Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j en 6
injections/j avec dose de charge de 50mg/kg IV
OU :o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j
IVL sur 30 min. en 2 injections/jET :
o Vancomycine 60 mg/kg/j en PSE dont unedose de charge de 15 mg/kg en une heurePSE.
- Cocci Gram – : Suspicion de méningocoqueo Cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j en 6
injections/j IVOU :o Ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IVL
sur 30 min. en 2 injections/j- Bacille Gram + : Suspicion de Listéria
o Amoxicilline 200 mg/kg/j IV en 6injections/j
ET :o Gentamycine 5 mg/kg/j en dose unique sur
30 minutes PSE- Bacille Gram – Suspicion d’Haemophilus
influenzao Cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j IV
en 6 injections/jOU :
Protocole #9 : Méningites. Page : 2/2
o Ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IVLsur 30 min. en 2 injections/j
Méningite à liquide clair- Analyse du LCR
o Lymphocytoseo Formule panachéeo Normo ou hypoglycorachie
- Traitement aveugle couvrant pneumocoqueet HSVo Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j
en 6 injections/j avec dose de chargede 50 mg/kg/h IV
OU :o Ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j
IVL sur 30 min. en 2 injections/jET :
o Aciclovir (Zovirax®) 10 mg/kg troisfois par jour sur 4 heures. ArrêtAciclovir si PCR HSV négative ouTDM/IRM négative
ET :- Si suspicion listériose : grossesse,
immunodépression, installation progressivedes signes cliniques, rhomboencéphalite.o Amoxicilline (Clamoxyl®) 200
mg/kg/jour en 6 injections/j
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Corticothérapie- Méningites à Pneumocoques prouvées ou
présumées :o Administration avant ou au moment de la
1ère injection d’ATBo Dexaméthasone 10 mg toutes les 6 heures
pendant 4 jours CI : Immunodépression, ATB
préalable
Crise convulsive- Voir Protocole n°8
Hypertension intra-cranienne- Surélévation de la tête de 20/30 °- Sédation- Ventilation mécanique- Bolus unique de mannitol si situation
menaçante
MESURES COMPLEMENTAIRES
Contagiosité des méningites présuméesbactériennes
- Isolement respiratoire jusqu’à 48h d’ATBefficace
- Chimioprophylaxie des sujets contacts (10jours précédant l’hospitalisation)o Définitions des sujets contacts :
Sujets vivant sous le même toit Amis intimes Camarades habituels de jeu ou de
réfectoire Voisins de dortoir à l’internat Personnel soignant (uniquement
ceux qui ont intubé et/ou réaliséune aspiration trachéale sansmasque)
- Chimioprophylaxie du sujet atteint :o Inutile si traitement curatif par C3Go Indispensable si traitement par
amoxicilline- Chimioprophylaxie
o Rifampicine Adulte 600 mg deux fois par jour
pendant 2 jours Enfant de 1 mois à 2 ans :10
mg/kg deux fois par jour Enfant < 1 mois 5 mg/kg deux
fois par jouro Si allergie : Ceftriaxone (Rocéphine®)
250 mg IM en dose unique (Adulte) ou125 mg IM chez les moins de 15 ans
OU :o Ciprofloxacine 500 mg PO en dose
unique seulement chez les adulteso Si allergie croisée Péni – C3G :
Spiramycine 3 M UI x2/j PO pendant 5jours pour les adultes et 75000 UI/kg x2 /jPO pendant 5 jours pour les enfants
- Vaccinationo Dans un délai de 10 jours pour les sujets
contacts si méningocoque A,C,Y ou W135y compris en cas de grossesse
Déclaration obligatoire à la DDASS
REFERENCES :
Protocole #10 : Acido-cétose Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 10 : ACIDO-CETOSE DIABETIQUE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 04/12/2008
Mise à jour : 17/06/2009
Auteur : L. HAMZA
Validation : C. CHASSAIGNON
Groupe de travail : E. COSSO, L. HAMZA,
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes
PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro,BU
ECG
Orientation
SAUV
PRISE EN CHARGE
Bilan
NFS, Iono, Glycémie, GDS, CRP, BHC Cétonémie ECBU Hemoc si fièvre Troponine en cas de doute sur un SCA
Monitorage
PANI, Scope, SpO2 si acidose BU toutes les 2 heures Iono et GDS à 2 heures si acidose ou apport de
KCl en PSE (à 4 heures sinon) Débit urinaire
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Hydratation
NaCl 0,9% 1000 mL en 1 heure IV ET : Calcul du déficit hydrique (DH) :
poids(kg)x0,6x([NaCl(mmol/L) - 140]/140) =DH (en litres)
o La moitié du déficit est à perfuser surles 8 premières heures et la 2ème
moitié sur les 16 heures suivanteso Choix du soluté en fonction de la
glycémie HGT> 13 mmol/L : NaCl
0.9% HGT < 13 mmol/L :
remplacé par du G5% avec4 grammes de NaCl parlitre
Insulinothérapie
Objectif glycémique : 11 mM Novorapid® ou Apidra® ou Humalog®
en fonction de la cétose (réévaluer toutesles 2 heures) :
o Absence de cétose (cétonémie<0.6 mM) : 1 UI/h jusqu’aurelais par Insuline ultralente SCet rapide
o Cétose + (cétonémie > 0.6 mM):3 UI/h ou 0,05 UI/kg/h
o Cétose ++ (cétonémie > 1.5mM) : 4 UI/h ou 0,075 UI/kg/h
o Cétose ≥ +++ (cétonémie > 3mM) : 6 UI/h ou 0,1 UI/kg/h
o Si acidose : 10 UI/h ou 0,15UI/kg/h
A la disparition de la cétose :o Protocole insuline (Fiche
Technique 01)
Recharge potassique
Kaliémie < 3,3 mmol/L : retarderl’insulinothérapie et KCl PSE sans dépasser1g/h
3,3< kaliémie <5,4 mmol/L : KCl PSE sansdépasser 1g/h
Kaliémie > 5,4 mmol/L : pas de KCl
ORIENTATION
Surveillance en UHU
Bilan du lendemain : Iono, glycémie,cétonémie
REFERENCES :
P011
Protocole #11 : OAP Page : 1/1
OAPPROTOCOLE 11
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 14/05/2009
Mise à jour : 28 Septembre 2010
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS, Iono, Glycémie, CRP GDS Troponine si doute sur une ischémie
coronarienne BNP : exclu le diagnostic si :
o BNP < 100 ng/Lo NT-proBNP < 300 ng/L
RX thorax Envisager une échocardiographie en urgence
Monitorage PANI, Scope, SpO2
Diurèse Voie veineuse : G5%
Mesures symptomatiques Position assise (au mieux jambes pendantes)
O2 masque à haute concentration à adapter à laSpO2
TRAITEMENT
Présence de signes congestifs (OMI) Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVDOU : Bumétamide (Burinex®) 1 à 2 mg IVD.
OAP sur poussée hypertensive (PAS> 140 mm Hg)
Dinitrate d’Isosorbide (Risordan®) :o 1 à 2 mg/h PSE à augmenter par paliers de
1 mg/h.o Possibilité de faire un bolus de 1 à 2mg à
répéter.ET : Si persistance PA élevée :
o Nicardipine (Loxen®). Débuter à 1 à 2mg/h PSE à augmenter par paliers de 1mg/h.
ET, EVENTUELLEMENT : Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVDOU : Bumétamide (Burinex®) 1 à 2 mg IVD.
OAP sur trouble du rythme Voir P047
OAP et choc cardiogénique Voir protocole n°XXX
OAP avec échappementthérapeutique
VNIo VSAI + PEPo PEP = 7-10 cm H2Oo AI = 10 à 25 cm H2O (commencer par 10
cm H2O et augmenter par palier de 5 cmH2O)
o FiO2 de 40% à 100% en fonction desvaleurs de la SpO2
o Trigger au minimum : 1 L/min. Intubation si trouble de la conscience
o Voir FT02
REFERENCES : Mebazaa A et al. Crit Care Med
2008 ;36 :S129-S139 Juste prescription des examens de biologie :
http://portail-cms.aphp.fr/jpbio
P012
Protocole 012 : SCA ST+ Page : 1�/1�
SCA ST+PROTOCOLE 012
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 14/05/2009
Mise à jour : 25/07/2010
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV Défibrillateur près du brancard
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS, CRP, Troponine
Monitorage PANI, Scope, SpO2 Voie veineuse périphérique Défibrillateur à portée de la main et vérifié
Douleur < 3 h ET délai d’arrivée àl’angioplastie > 45 min
Aspirine 250 mg IVD Clopidogrel (Plavix®)
o 300 mg si < 75 anso 75 mg si > 75 ans
Héparinothérapieo Si < 75 ans : enoxaparine (Lovenox
®) : 30 mg IVD puis 1 mg/kg SCo Si > 75 ans : enoxaparine
(Lovenox®) : 0,75 mg/kg SC Thrombolyse intra hospitalière en l’absence de
contre indicationso Ténecteplase (Métalyse®) : XX
mg/kg sans dépasser 50 mg IVD Transfert en USIC avec salle de
cathétérisme :Tel Samu 93, poste 134447.
Douleur < 3 h ET délai d’arrivée àl’angioplastie < 45 min ou Douleur >3 h
Transfert en salle de cathétérisme : Tel Samu93, poste 134447.
Aspirine 250 mg IVD Effient® (prasugrel) : 60 mg PO
o CI : > 75 ans ATCD AVC/AIT < 60 kg
Si CI : Clopidogrel (Plavix®)
o 600 mg PO si < 75 anso 75 mg PO si > 75 ans
Héparinothérapieo Héparine 60 UI/kg IVD sans dépasser
4000 UI puis 12 UI/kg/h sansdépasser 1000 UI/h
TRAITEMENTS ADJUVANTS
Oxygénothérapie Seulement si saturation inférieur à 94%. Oxygéne par masque à haute concentration
6L/min.
Béta bloquant Non systématique Tenormine® 100 mg IVL si FC > 100/min ou
si troubles du rythme cardiaque en l’absenced’insuffisance cardiaque clinique.
Antalgiques EVA > 60/100 Morphine 0,1 mg/kg IVD puis morphine en
titration intraveineuse (par bolus de 3 mg).
REFERENCES : Société Française de Médecine d’Urgence, Société
Française de Cardiologie, Samu de France, HauteAutorité de la Santé. Conférence de consensus:" prise encharge de l'infarctus à la phase aiguë en dehors desservices de cardiologie". Rev Samu 2007;23:181-91.
Protocole #13 : Intox paracétamol Page : 1/3
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 13 : INTOX PARACETAMOLLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 23/05/2009
Mise à jour : 23/05/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail :
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation BOX
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS, Iono, BHC, Hemostase, Glycémie Paracétamolémie à partir de 4 heures après la prise suspectée Diagramme de Prescott
Protocole #13 : Intox paracétamol Page : 2/3
Monitorage Voie veineuse périphérique
Traitement évacuateur Eventuellement lavage si dose massive et < 1 heure Charbon (Carbomix®) 50 g
Antidote Systématique puis en fonction du dosage de la paracétamolémie (courbé de Pressttot) N-Acétyl Cystéine (Mucomyst®) IV :
o 150 mg/kg PSE à diluer dans du G 5% et à passer en 30 minutes PUIS :o 50 mg/kg PSE à diluer dans du G 5% et à passer en 4 heures PUIS :o 100 mg/kg PSE à diluer dans du G 5% et à passer en 16 heures PUIS :o 300 mg/kg/jour
OU : N-Acétyl Cystéine (Mucomyst®) PO :
o 140 mg/kg ET :o 70 mg/kg toutes les 4 heures jusqu’à normalisation de la paracétamolémie
Formes graves Transfert en réanimation hépatologique: Tel Samu 93, poste 134447.
REFERENCES :1. Berger P, Korach JM, Simon C. Intoxication par le paracétamol. JEUR 1997; 1:5-14.2. Bauer Ph L'intoxication par le paracétamol In: BAUD F Reanimation des Intoxications aiguës eds
Masson, Paris. 1995, 131-139.
Protocole #13 : Intox paracétamol Page : 3/3
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 14 : HYPOKALIEMIELocalisation :Secrétariat C. LELIEVREProtocole soinsPoste de soins UHU
Création : 7/09/2008
Mise à jour : 25/05/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail :
DEFINITION : Kaliémie < 3,4 mmol/L
PRISE EN CHARGE :Kaliémie comprise entre 3 et 3,4 mmol/L et asymptomatique
2 à 4 grammes de potassium/jour per os DIFFU-K® : 1 gél. 1-1-1/jour pendant 1 mois
Kaliémie comprise entre 2,5 et 3 mmol/L et asymptomatique Surveillance scope Potassium IV : 2 à 4 g avec une vitesse ≤ 1 g/heure PSE
Kalièmie < 2,5 mmol/L ou hypokaliémie symptomatique (signes ECG) Surveillance scope Potassium IV : 4 grammes au PSE, vitesse maximum de 1 g/h Magnésium 2 g (1 ampoule MgCL 10 % à 20 mL) en 30 minutes IV.
REFERENCES :
Protocole 15 : A.I.T. Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 15 : AITLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 28/05/2009
Mise à jour : 02/06/2009
Auteur : R. EMONT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail :
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation BOX niveau 3.
PRISE EN CHARGE
Mise en condition Obturateur.
Bilan NFS, hémostase Iono, créatinine, CRP, Glycémie sanguine.
Imagerie Référence : IRM de diffusion Par défaut : Scanner cérébral sans injection. Délai de réalisation de l’imagerie : moins de 12 heures après apparition des symptômes cliniques.
Traitement Aspirine® : 160 à 300mg IVD en dose de charge et en absence de contre-indication. Anti-coagulation en cas de fibrillation auriculaire (protocole XXX)
ORIENTATION
Proposer le patient à S.O.S. AIT à l’hôpital Bichat S’assurer de l’absence de co-morbidité grave compromettant un retour à domicile dans la journée
puisque S.O.S. AIT n’a pas de place d’hospitalisation.o En journée, une infirmière répond : tel 01 40 25 82 47 ou 01 40 25 80 80 et demander SOS
AIT ou 0 800 888 248.o A partir de 18h30, l’interlocuteur est le neurologue de garde (bip 56666).o Pas de bénéfice à transférer le patient après 23h30.
Adresser le patient avec ECG, Imagerie, Biologie, avec dose de charge d’Aspégic® (300 mg pourl’équipe de Bichat).
Protocole 15 : A.I.T. Page : 2/2
Transfert par ambulance simple.
Sinon : hospitaliser le patient en Neurologie/Médecine interne/UHU Prévoir pour le lendemain :
o Bilan sang : VS – TG – Cholesterolémie – LDL HDL plasmatique.o Echographie des tronc supra aortiqueso Echographie cardiaque trans-thoracique ou trans-oesophagienne.
Obligation d’informer le patient sur le risque de récidive et sur le risque d’AVC constitué.
REFERENCES :
P016
Protocole 016 : hyoerkaliémie. Page : 1�/1�
HYPERKALIEMIEPROTOCOLE 016
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 09/06/2009
Mise à jour : 05/08/2010
Auteur : N. BELKAHIA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : N. BELKAHIA, F.ADNET
DEFINITIONKaliémie supérieure à 5,5 mM.
PRISE EN CHARGE IAO :
Bilan- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC- ECG
Orientation- SAUV
PRISE EN CHARGE MEDICALE :
Bilan : Iono, GDS osmolarité sanguine et urinaire
Mise en condition- Voie veineuse : G5 500 mL/24 heures- Scope, PANI, défibrillateur proche
KALIEMIE (5,5-6,5) ET SANS SIGNESELECTRIQUES
Traitements :- Sulfonate de polystyrène de sodium
(Kayexalate®) : 2 cuillères mesures (= 15g/cuillère) PO soit 30 g toutes les 6 heures.
- Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVLo Ne marche pas en cas d’insuffisance
rénale- Traiter la cause
Surveillance- Surveiller kaliémie
KALIEMIE > 6.5 OU > 6 AVECMODIFICATIONS ELECTRIQUES
Traitements :- Gluconate de calcium 10% 1 ampoule 10 mL
IVL en 2 à 3 min (peut être répété une fois)o S’oppose aux effets de
l’hyperkaliémie sur le myocarde, nebaisse pas la kaliémie
o CI : rhabdomyolyseET :- Insuline (Actrapid®) 20 UI dans 500 mL de
G10% à passer en 20 minuteso Effet en 20 minutes
ET :- Salbutamol 10 mg en aérosol pendant 15
minuteso Effet en 30 min.
ET, EVENTUELLEMENT :- Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVL
o Ne marche pas en cas d’insuffisancerénale
Présence d’une acidose métabolique :- Bicarbonate de sodium 42‰ 100 mL en 15-30
minutes
KALIEMIE > 7 ET SIGNESELECTRIQUES
Traitements ci-dessus ET :- Transfert en réanimation pour hémodialyse
REFERENCES :- Nyirenda M. Hyperkalaemia. BMJ
2009 ;339 :1019-1024.
Protocole #2 : infections urinaires. Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 16 : HYPERKALIEMIE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 09/06/2009
Mise à jour : 10/06/2009
Auteur : N. BELKAHIA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail :
PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC- ECG- SAUV
PRISE EN CHARGE MEDICALE :
Bilan : Iono, GDS, osmolarité sanguine et urinaire
Mise en condition- Voie veineuse : G5 500 mL/24 heures- Scope, PANI, défibrillateur proche
ELEVATION MODEREE (5,5-6 MMOL/L)
Traitement- Sulfonate de polystyrène de sodium
(Kayexalate®) : 2 cuillères mesures (= 15g/cuillère) PO soit 30 g toutes les 6 heures.
- Furosémide (Lasilix®) 1 mg/kg IVL- Traiter la cause
KALIEMIE (6-6,5 MMOL/L) SANS SIGNESELECTRIQUES
Traitement- Gluconate de calcium 10% 1 ampoule IVL en 2
à 3 min (peut être répété une fois)- Puis Insuline (Actrapid®) 20 UI dans 500 mL de
G10% à passer en 20 minutes- Traiter la cause
Surveillance- Surveiller glycémie et kaliémie
KALIEMIE > 6.5 MMOL/L OUMODIFICATIONS ELECTRIQUES
Avec acidose métabolique- Bicarbonate de sodium 42‰ 100 mL en 15-30
minutes
Sans tachycardie ou facteur de risquecoronarien- Salbutamol 10 mg en aérosol pendant 15
minutes
Sans acidose métabolique- Insuline (Actrapid®) 20 UI dans 500 mL de
G10% à passer en 20 minutes
KALIEMIE > 7 MMOL/L OU SIGNESELECTRIQUES
- Traitements ci-dessus ET :- Gluconate de calcium 10% 1 ampoule IVL en 2
à 3 min (peut être répété une fois)- Transfert réanimation pour hémodyalyse
REFERENCES :
P017
Protocole #17 : Ivresse aigue Page : 1/1
IVRESSE AIGUE
PROTOCOLE 17Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 10/06/2009
Mise à jour : 23/03/2010
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNETGroupe de travail :
PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, SpO2 PAS, PAD, FC, T°C- Déshabiller le patient
Conscient sans complication- BOX
Coma ou complication (inhalation,hypothermie, excitation)- SAUV
IVRESSE AIGUE NON COMPLIQUEE
IVRESSE AIGUE COMPLIQUEE
Forme excito-motrice- Contention avant sédation- Sédation :
o Tranxène® 50 à 100 mg PO ou IVLOU :o Valium® 20 mg PO ou IVL
ET (si insuffisant) :o Loxapac® 3 à 4 ampoules IM OU :o Haldol® 1 à 2 ampoules IM
- Enlever la contention après sédation efficace- Surveillance dextro/4 heures- Hydratation en perfusion :
o G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L ET :o Vit B1 500 mg/jo Vit B6, PP : 250 mg/j
- Bilano Iono, alcoolémie, dextro/2 heureso ECGo Scanner cérébral à discuter
Coma éthylique- Intubation si GCS < 8 : voir (FT02)- Hydratation en perfusion :
o G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L ET :o Vit B1 500 mg/jo Vit B6, PP : 250 mg/j
- Oxygénation au masque à haute concentration- Bilan
o NFS, hémostase, Iono, CPK, BHC,alcoolémie, GDS
o ECGo RX thoraxo Scanner cérébral à discuter
Hypothermie- Voir protocole XXX
SYNDROME DE SEVRAGE
Catégoriser la gravité du syndrome desevrage :- Calculer le score de Cushmann (SC05)- Traitement en focnction du score
Base du traitement- Valium® 10 à 20 mg PO ou IVL puis 10 mg
toutes les 1 à 3 heures jusqu’à disparition destrémulations
- Hydratationo G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L
- Vitaminothérapieo Vit B1 500 mg/jo Vit B6, PP : 250 mg/j
SORTIE
Pas de sortie contre avis médical
Sortie envisageable si :- Rétablissment des fonctions supérieures- Disparition des signes d’alcoolisation- Entretien psychiatrique sauf si
o Ivresse occasionnelleo Festive
- Adolescent : hospitalisation systématique
REFERENCES :
Protocole #17 : Ivresse aigue Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 17 : IVRESSE AIGUE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 10/06/2009
Mise à jour : 10/06/2009
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail :
PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, SpO2 PAS, PAD, FC, T°C- Déshabiller le patient
Conscient sans complication- BOX
Coma ou complication (inhalation,hypothermie, excitation)- SAUV
IVRESSE AIGUE NON COMPLIQUEE
IVRESSE AIGUE COMPLIQUEE
Forme excito-motrice- Contention avant sédation- Sédation :
o Tranxène® 50 à 100 mg PO ou IVLOU :
o Valium® 20 mg PO ou IVLET (si insuffisant) :
o Loxapac® 3 à 4 ampoules IM OU :o Haldol® 1 à 2 ampoules IM
- Enlever la contention après sédation efficace- Surveillance dextro/4 heures- Hydratation en perfusion :
o G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L ET :o Vit B1 500 mg/jo Vit B6, PP : 250 mg/j
- Bilano Iono, alcoolémie, dextro/2 heureso ECGo Scanner cérébral à discuter
Coma éthylique- Intubation si GCS < 8 : voir fiche technique 02- Hydratation en perfusion :
o G5 2500 mL/j avec 4 g NaCl/L ET :o Vit B1 500 mg/jo Vit B6, PP : 250 mg/j
- Oxygénation au masque à haute concentration- Bilan
o NFS, hémostase, Iono, CPK, BHC,alcoolémie, GDS
o ECGo RX thorax
o Scanner cérébral à discuter
Hypothermie- Voir protocole XXX
SYNDROME DE SEVRAGE
Traitement- Valium® 10 à 20 mg PO ou IVL puis 10 mg
toutes les 1 à 3 heures jusqu’à disparition destrémulations
SORTIE
Pas de sortie contre avis médical
Sortie envisageable si :- Rétablissment des fonctions supérieures- Disparition des signes ‘alcoolisation- Entretien psychiatrique sauf si
o Ivresse occasionnelleo Festive
- Adolescent : hospitalisation systématique
REFERENCES :
Protocole #18 : Crise drépanocytaire Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 18 : CRISE DREPANOCYTAIRE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 10/06/2009
Mise à jour : 12/06/2009
Auteur : L. HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail :
PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, SpO2 PAS, PAD, FC, T°C- EVA- BOX si pas de douleur thoracique ni priapisme- SAUV dans les autres cas
CRISE DOULOUREUSE
Bilan- NFS, réticulocytes, CRP, BHC, Iono- RX thorax
Analgésie- Protocole XXX
Hydratation- Sérum physiologique 1 L/j ET :- Plasmalyte® 1 L/j- Ne pas dépasser 2 L/j par voie IV- Eau de Vichy® 500 mL PO
Autres traitements- Spéciafoldine® 2 Cps/j- Oxygénothérapie si douleur thoracique ou SpO2
< 96% : masque à haute concentration 5 L/min.- Atarax® 25 à 100 mg/j PO si anxiété
Surveillance- PA, FC, SpO2 toutes les 8 heures- EVA
SYNDROME THORACIQUE
DéfinitionAssociation d’un infiltrat radiologique avec un ouplusieurs des symptômes suivants :
- Toux- Fievre- Dyspnée- Expectoration- Douleur thoracique- Auscultation pulmonaire anormale
Recherche de critères de gravité- Clinique
o FR > 30/min ou < 10/mino Difficulté à la paroleo Troubles de la conscienceo Anomalies auscultatoires
- Gazométriqueso PaO2 < 60 mm Hgo PaCO2 > 45 mm Hgo Acidose
- Radiologiqueo Atteinte étendue
Bilan- NFS, réticulocytes, CRP, BHC, Iono- Groupe, RAI, TP-TCA- GDS- Hémocultures et ECBU si fièvre- RX thorax
Hydratation- Sérum physiologique 1 L/j ET :- Plasmalyte® 1 L/j- Ne pas dépasser 2 L/j par voie IV
Autres traitements- Analgésie : protocole XXX- Spéciafoldine® 2 Cps/j- Oxygénothérapie si douleur thoracique ou SpO2
< 96% : masque à haute concentration 5 L/min.- Atarax® 25 à 100 mg/j PO si anxiété- Antibiothérapie si fièvre
o Pneumopathie simple- Amoxicilline 3 g/j IV- Si allergie : Télithromycine
2 Cps/j en une priseo Pneumopathie sévère
- Amoxicilline 3 g/j IV ET :- Spiramycine 1,5 MUI x3/j
Transfert pour échange transfusionnel- Indications
o Au moins un critère de gravitéo Anémie < 6 g/dLo Femme enceinteo Post-partum immédiat
Protocole #18 : Crise drépanocytaire Page : 2/2
PRIAPISME
DéfinitionÉrection permanente et douloureuse
Prise en charge standard- Voie veineuse- Oxygène au masque 5L/min- Appel référent :
o Dr Lilia HAMZA : posteo Pr Robin DHOTE : posteo Dr VITAG (24/24) : 01 56 54 27 20
Priapisme intermittent (< 1 heure)- Etiléfrine (Effortil®) 20 à 40 mg/j soit 4 à 10
Cps/j sans dépasser 6 Cps en une prise- Exercice des membres inférieurs (flexion-
extension des cuisses, montée-descente escalier)peuvent faire réduire le priapisme par volvasculaire
Priapisme prolongé- Entre 1-3 heures : injection intracaverneux de 10
mg (une ampoule de 1 mL dans une seringue àinsuline) d’étiléfrine (Serb®) à répéter à 20minutes si pas d’effet.
- > 3 heures ou échec des injections : drainage descorps caverneux, injecter l’etiléfrine dès que lesang devient rouge
- envisager un échange transfusionnel en urgencesi traitement inefficace
- envisager chirurgie en urgence si échec de tousles traitements
REFERENCES :
P019
Protocole #19 : Colique Néphrétique Page : 1/2
COLIQUE NEPHRETIQUE (CN)
PROTOCOLE 19Localisation : SAU, UHUSecrétariat :Protocole soins
Création : 04/12/2008
Mise à jour : 15 Octobre 2010
Auteur : N. BELKAHIA
Validation : F. ADNETGroupe de travail : N. BELKAHIA, F. ADNET
DEFINITIONLa colique néphrétique désigne des douleursparoxystiques, violentes, spontanées ou provoquées de lafosse lombaire allant vers les organes génitauxsecondaires à une obstruction des voies urinaires par descalculs d'acide urique ou de sels de calcium.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes FA, FC, FR, T°C, heure et quantité de la dernière
miction + BU EVA Protocole Douleur (P087)
Orientation BOX
CN DE PRESENTATION SIMPLE
Bilan Biologique
o Iono, urée, créat, NFS Imagerie
o ASPo Si douleurs persistantes : échographie
Prise en charge Protocole Douleur
o Paracétamol 1 g IVL (15 min.)ET :o Kétoprofène (Profénid®) 100 mg IVL en
15 min. CI= fièvreET :o Tramadol (Topalgic®) 100 mg IVL
OU :o Morphine 3 mg/5 min.PUIS :o Morphine SC 10 mg/6 heures
CN DE PRESENTATION COMPLIQUEE
Définition Fièvre Oligo anurie Co-morbidité :
o Insuffisance rénale chronique
o Uropathie préexistanteo Rein transplantéo Patient VIHo Rein unique
Hyperalgie Collapsus
Bilan Biologique
o Iono, urée, créat, NFS, CRPo ECBU, hémocultures si argumentso ECG
Imagerieo ASPo RP faceo Scanner sans injectiono Echographie
Prise en charge Protocole Douleur
o Paracétamol 1 g IVL (15 min.)ET :o Kétoprofène (Profénid®) 100 mg IVL en
15 min. CI= fièvreET :o Tramadol (Topalgic®) 100 mg IVL
OU :o Morphine 3 mg/5 min.PUIS :o Morphine SC 10 mg/6 heures
Remplissage vasculaire si choc
ORIENTATION
Retour à domicile si : Patient soulagé Diurèse conservée Délai de 4 heures après la dernière injection de
morphine Ordonnance de :
o Profenid® 100 mg x3/j pendant 5 à 7 joursSi CI aux AINS :o Topalgic® 100 mg LP ® 1 Cp matin et
soir pendant 10 jo Filtrage des urines avec un filtre à caféo Paracétamolo Mopral® 20 mg/j pendant 7 jours si âge >
55 ans ou ATCD de douleurs gastriques. Ordonnance d’échographie rénale et voies urinaires
(si non fait au SAU) à réaliser dans les 12 à 48heures
P019
Protocole #19 : Colique Néphrétique Page : 2/2
Consultation d’urologie dans la semaine Ordonnance pour éventuelle analyse du calcul
Hospitalisation UHU si Persistance de la douleur Fièvre, Uropathie pré-existante Rupture de voie excrétrice Rein transplanté Calculs bilatéraux ou unilatéral > 6 mm Patient connu du service d’urologie
Transfert urgent en Urologie si : Au moins un signe :
o Dilatation voies urinaires et fièvreo Rein uniqueo Insuffisance rénale aiguë
Services :o TENON (3052) : demander l’interne de
gardeo Clinique Hoffmann (01 48 12 40 00)
Réanimation si : Choc septique
REFERENCES 8ème conférence de consensus de la SFUM : prise en
charge des CN de l’adulte dans les services d’accueildes urgences (1999 Marseille). Actualisation(Commission de veille scientifique – SFMU 2009)
Galinski M. Douleur aigue en urgence. Maloine.2010.
Protocole #19 : Colique Néphrétique Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 19 : COLIQUE NEPHRETIQUE (CN)Localisation : SAU, UHUSecrétariat :Protocole soins
Création : 04/12/2008
Mise à jour : 20/05/2009
Auteur : N. BELKAHIA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail :
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes FA, FC, FR, T°C, heure et quantité de la
dernière miction + BU EVA Protocole Douleur (Protocole n°XXX)
Orientation BOX
CN DE PRESENTATION SIMPLE
Bilan Biologique
o Iono, urée, créat, NFS Imagerie
o ASPo Si douleurs persistantes : échographie
Prise en charge Protocole Douleur (Protocole n°XXX)
Orientation Retour a domicile si :
o Patient soulagéo Diurèse conservéeo Délai de 4 heures après la dernière
injection de morphineo Ordonnance de :
Profenid® 100 mg x 3 jpendant 5 à 7 jours
Si CI aux AINS : Topalgic®100 mg LP ® 1 Cp matin etsoir pendant 10 j
Filtrage des urines avec unfiltre à café
Paracétamol Mopral® 20 1/j pendant 7
jours si âge > 55 ans ouATCD de douleursgastriques.
o Ordonnance d’échographie rénale etvoies urinaires (si non fait au SAU) àréaliser dans les 12 à 48 heures
o Consultation d’urologie dans lasemaine
o Ordonnance pour éventuelle analysedu calcul
Hospitalisation en UHUo En cas de sédation pour la douleuro Demander un avis spécialisé en cas
de : persistance de la douleur fièvre, insuffisance rénale rein unique uropathie pré-existante rupture de voie excrétrice Rein transplanté Calculs bilatéraux ou
unilatéral > 6 mm Patient connu du service
d’urologie
CN DE PRESENTATION COMPLIQUEE
Définition Fièvre Oligo anurie Co-morbidité :
o insuffisance rénale chroniqueo uropathie préexistanteo rein transplantéo patient VIH
Hyperalgie Collapsus
Bilan Biologique
o Iono, urée, créat, NFS, CRPo ECBU, hémocultures si argumentso ECG
Imagerieo ASPo RP faceo Scanner sans injectiono Echographie
Prise en charge Protocole Douleur (Protocole n°XXX) Remplissage vasculaire si choc
Orientation Unité de surveillance continue
Protocole #19 : Colique Néphrétique Page : 2/2
Réanimation si hémodynamique instable
REFERENCES 8ème conférence de consensus de la SFUM :
prise en charge des CN de l’adulte dans lesservices d’accueil des urgences (1999Marseille). Actualisation (Commission deveille scientifique – SFMU 2009)
Protocole #20 Œdème angio-neurotique 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROCEDURE 20 : OEDEME ANGIONEUROTIQUE
Localisation : SAU, UHU, UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 12/06/2009
Mise à jour : 30/06/2009
Auteur : C.CHASSAIGNON
Validation : C. CHASSAIGNON
Groupe de travail : F. ADNETDEFINITION :ANGIOEDEME NON HISTAMINIQUE, ANGIOEDEME HEREDITAIRE, ANGIOEDEME BRADYKINIQUE : définicomme un œdème sous-cutané ou sous-muqueux milité, blanc, non prurigineux ni inflammatoire, récidivant. Il ne répond pasaux corticoïdes et les anti-histaminiques sont inefficaces en prévention. Son médiateur principal est la bradykinine, l’oedemeangioneurotonique est héréditaire ou acquis. L’atteinte laryngée est la cause principale de décès (25% de décès sansthérapeutique adaptée). Il touche aussi le tube digestif et se manifeste alors comme un syndrome sub-occlusif avec risqued’hypotension.
PRISE EN CHARGE IAO :- SpO2, FR, PAS, PAD, FC, T°C
Conscient sans complication- BOX
Coma ou complication (dyspnée, œdèmelaryngé ou/et de la face)- SAUV
PRISE EN CHARGE
Dyspnée laryngée Assurer la libération des voies aériennes avec
ventilation assistée et oxygénothérapie si besoin Immédiatement débuter le traitement par
injection d’Icatibant (Icatibant®) 30 mg en SCsauf enfant et femme enceinte OU :
Concentré de C1Inh (Berinert®) IVL sur 5minutes : 500 UI pour les moins de 20 kg et1000 UI pour les plus de 20 kg.
Ne pas utiliser les corticoïdes ou anti-H1inefficace dans cette situation
Prendre contact avec un référent :o Olivier Fain : DEC J Verdier 4099 ou
Tel : 06 31 43 75 96o Y. Laurian J. Stirnemann : DEC J
Verdier 6394o Centre National de Référence des
Oedèmes Angioneurotiques : Tel : 0476 76 76 40
Oedème de la face Administration PO ou IV d’acide tranexamique
(Exacyl®) en l’absence de CI (allaitement,pathologie thromboembolique) : 1 g. toutes les4-6 heures chez l’adulte et 10 mg/kg/6 heureschez l’enfant
Si aggravation des symptômes : injectiond’Icatibant (Icatibant®) 30mg en SC sauf enfantet femme enceinte OU :
Concentré de C1Inh (Berinert®) IVL sur 5minutes : 500 UI pour les moins de 20 kg et1000 UI pour les plus de 20 kg.
Crise abdominale Imagerie
o Scanner abdominal OU :o Echographie abdominale
Mesures thérapeutiques :o Evaluation de la douleur et traitements
antalgiques et symptomatiqueso Même traitement que l’œdème de la
face.o Si pas d’efficacité, envisager d’autres
diagnostics
REFERENCES
Protocole #21 Acces paluste 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROCEDURE 21 : ACCES PALUSTRE
Localisation : SAU, UHU, UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 26/07/2009
Mise à jour : 26/07/2009
Auteur : N. BELKAHIA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :
- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SaO2,Dextro, BU
- ECG
Conscient sans complication- BOX
Signes neurologiques- SAUV
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE
Clinique Trouble de la conscience (GCS < 11) Convulsion Dyspnée Collapsus
BiologiqueH Anémie profonde : hb <7g/l
ht < 20 % Anémie profonde (Hb < 7 g.dL-1 ou Ht < 20%) Hypoglycémie < 2.2 mmol.L-1
Acidose (pH < 7,35 ou bicarbonates < 15mmol.L-1)
Hyperlactatémie > 5 mmol.L-1
Créatinémie > 265 µmol.L-1 ou urée sanguine >17 mmol.L-1
Diurèse < 400 mL/24 h malgré hydratation
Infectieux Hyperparasitémie > 4%
PAS DE SIGNE DE GRAVITE = ACCESPALUSTRE SIMPLE
Critères de prise en charge ambulatoire Absence de troubles digestifs Parasitémie < 2% Plaquettes > 50.000/mm3 Hb > 10 g/dL Créatininémie < 150 µmol.L-1
Absence facteur de risque Bonne observance Résidence à proximité d’un établissement
hospitalier
Prise en charge ambulatoire Prendre numéro de téléphone Vérifier de visu la première prise
Garder le patient au minimum 2 heures après lapremière prise
Traitement Artémisinine (Riamet®) 4 Cps en une prise au
cours d’un repas comportant des aliments grasà H0, H8, H24, H36, H48, H60.
o Première prise aux urgenceso On donne les 20 autres comprimés au
patiento CI :
Grossesse Arythmie Hypokaliémie Hypomagnésémie
En cas de CI : Quinine orale En cas de vomissement : Quinine IV
Suivi RDV obligatoire à J3, J7 et J28 Prendre RDV service BOUCHAUD (poste
5421) La nuit, demander au patient d’appeler le 01 48
95 51 21 (consultation sans RDV du lundi auvendredi entre 9h00 et 12h30, service deconsultation des voyageurs)
Courrier au médecin Si impossibilité pour le patient : ordonnance de
contrôle :o Faire pratiquer à J3, J7, J28
Frottis Goutte épaisse NFS Plaquettes ALAT
REFERENCES
Protocole #22 : Intoxication aux inhibiteurs calciques Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 22 : Intoxication inhibiteurs calciques
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 25/06/2009
Mise à jour : 25/10/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Principaux médicaments Vérapamil (Isoptine®) Nifédipine (Adalate®) Nicardipine (Loxen®) Diltiazem (Tildiem®) Bepridil (Cordium®)
Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS
Monitorage PANI, Scope, SpO2, Débit urinaire Pression invasive si collapsus
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Bradycardie prédominante Atropine 0,5 mg IVD si ECHEC : Isoprénaline (Isuprel®) commencer par 0,1
microg.kg-1.min-1 PSE si ECHEC : Entrainement électrosystolique externe
Collapsus prédominant Remplissage vasculaire 1000 mLsi ECHEC : Adrénaline : débuter à 0,2 microg.kg-1.min-1
si ECHEC : Glucagon de 1 à 5 mg IVL puis relais PSE
même dose/heureET : Chlorure de Calcium 1 à 30 grammes/joursi ECHEC : Assistance circulatoire : appel Samu (poste
13 4447) et réanimation toxicologiqueLariboisière (Tel : 01 48 95 65 65)
REFERENCES Lapostolle F, Bourdain F, Adnet F, Benaissa
A, Muszynski1 J, Baud F. Intoxication aiguëpar le vérapamil. Proposition d’une stratégie deprise en charge thérapeutique Intoxicationaiguë par le vérapamil. Ann Fr Anesth Réanim2000;19:607-10
Protocole #23 : Intoxication au CO Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 23 : Intoxication au CO
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 25/06/2009
Mise à jour : 25/06/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail :PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation Déchoc
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS HbCO BHC, troponine, amylasémie
Monitorage PANI, Scope, SpO2, Débit urinaire
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Oxygénothérapie normobare Oxygénothérapie en FiO2 = 100 % par masque
à haute concentration dès l’admission et aumoins 6 heures
Oxygénothérapie hyperbare Tel Samu (poste 134447) Indications
o Femme enceinteo Présence de signes neurologiques
Notion de perte deconnaissance
Hypertonie Hyperreflexie Babinski Trouble de la conscience
o Anomalie à l’ECG
Protocole #24 : Methémoglobinémie Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 24 : Methémoglobinémie
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 25/06/2009
Mise à jour : 25/06/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F ADNETDEFINITION :
Valeur : Methémoglobinémie supérieure à 10 %.
Rechercher Anomalie de l'hémoglobine (hémoglobinopathie M) Anomalie des enzymes réducteurs Intoxication par des agents oxydants. Il s'agit surtout des systèmes nitrates et nitrites, chlorates, composés
organiques. Prise de Popper
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, ECG, T°C, SpO2,
Dextro ECG
Orientation Déchoc
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS Methémoglobinémie
Monitorage PANI, Scope, SpO2, BU Débit urinaire
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Oxygénation Oxygénothérapie en FiO2 = 100 % par masque
à haute concentration
Antidote Bleu de méthylène
o 1-2 mg.kg-1 IVL en 15 minuteso Renouvelableo Ne pas dépasser 7 mg.kg-1
o La cyanose doit régresser dansl’heure
o Colore les urines en bleu-verto CI : déficit en G6PD
ORIENTATION
UHU Formes mineures
Réanimation Intoxication massive Déficit en G6PD Exanguino-transfusion envisagée
REFERENCES : Danel V Méthémoglobinémies toxiques. In:
BAUD F Reanimation des Intoxications aiguëseds MASSON, Paris. 1995, 150-158.
Protocole #25 Traumatisme Cranien 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROCEDURE 25 : TRAUMATISME CRANIEN
Localisation : SAU, UHU, UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 26/07/2009
Mise à jour : 28/07/2009
Auteur : M. BORDONALI
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET, M. BORDONALIPRISE EN CHARGE IAO :
- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SaO2,Dextro, BU
- ECG
Conscient (GCS = 15)- BOX
Signes neurologiques (coma, convulsion,déficit, plaie pénétrante…)- SAUV
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE
Clinique Trouble de la conscience Convulsion Déficit neurologique Polytraumatisme Collapsus (PAS < 90 mm Hg) Hyperthermie (Temp. > 38 °C) Hyperglycémie (> 12 mmol.L-1)
Biologique Hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) Hypocapnie (PaCO2 < 35 mm Hg) Hypoxémie (PaO2 < 60 mm Hg) Anémie (Ht < 30%)
PRISE EN CHARGE
Pas de signe de gravite Simple surveillance de deux heures Sortie avec consignes de surveillance au
domicile
Présence de signes de gravité Pose d’un collier cervical systématique Perfusion de sérum physiologique Oxygénothérapie pour maintenir une SpO2 >
95%o Intubation si détresse respiratoire
(voir FT 02) Objectif tensionnel de PAM > 90 mm Hg
o Remplissage vasculaireo Vasoconstriceur : noradrénaline,
commencer à 1 mg/h en PSEo Transfusion si Hb < 8 g.dL-1 ou Ht <
30% Agravation neurologique
o Osmothérapie : Mannitol 20 % : 0,25g/kg en IVL (20 minutes) à répéter
toutes les 4 heures sans dépasser3g.kg-1/24 h
Imagerieo Scanner cérébral et cervical
Orientationo Avis neurochir : transfert d’image et
appel Samu 93 (tel : 134447)o Transfert réanimation si récusé en
neurochir : appel samu 93 (tel :134447)
REFERENCES
Protocole #26 Pneumopathie communautaire 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROCEDURE 26 : PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 26/07/2009
Mise à jour : 19/10/2009
Auteur : N. BELKAHIA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET, N. BELKAHIA, S. ABGRAL, L. HAMZA, B. BERNOTPRISE EN CHARGE IAO :
Constantes- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, Temp., SpO2, BU- ECG
Orientation- Présence d’au moins un signe de gravité :
SAUV- PAS < 90 mm Hg- Pouls > 120/min- Sp02 < 92%- Trouble de la conscience- FR > 30/min- Température < 35°C ou > 40°C- Signes de collapsus
- Pas de signe de gravité : BOX
PNEUMOPATHIE AVEC SIGNES DEGRAVITE
Signes de Gravité (score de Fine) PAS < 90 mm Hg Pouls > 120/min SpO2 < 92% Trouble de la conscience FR > 30/min Température < 35°C ou > 40°C PaO2 < 70 mm Hg ; pH < 7,35 ; PaCO2 >
50 mm Hg
Comorbidité Diabète Éthylisme chronique Age >50 ans BPCO Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque, Hépatopathie, HIV ou autre immunodéficience
Prise en charge Mise en condition :
o Perfusion : Sérum physiologique
o Oxygénothérapie à adapter à laSpO2
Bilan :o NFS, plaquettes, iono, glycémie,
TP, TCAo ASAT, ALATo Hémocultureso GDS si SpO2 < 95%o Antigénurie légionelle et
pneumocoque Imagerie :
o Radio thorax (F + P) Dans les 4 heures
o Scanner sans injection Dans les 4 heures si
doute diagnostique,discordance radio-clinique, signes degravité
Dans les 24 heures sinon
Traitement Cefotaxime (Claforan®) 1 g x3/j IVOU : Ceftriaxone (Rocéphine®) 2 g x1/j IV
ET : Spiramycine (Rovamycine®) 1,5 Millions
UI x3/j IV ou 3 Millions UI x3/j POOU en cas d’allergie aux béta-lactamines ouen cas de CI : Lévofloxacine (Tavanic®) 500 mg x2/j IV
J1 puis 500 mg/jour.
PNEUMOPATHIE SANS SIGNES DEGRAVITE
Prise en charge Bilan :
o NFS, plaquettes, iono,o TP, TCAo ASAT, ALATo Hémocultures
Imagerie :o Radio thorax
Protocole #26 Pneumopathie communautaire 2
Traitement Sujet jeune sans comorbidité :
o Amoxicilline (Clamoxyl®) 1 gx3/j PO pendant 7 jours.
Sujet âgé sans comorbidité ou BPCOo Amoxicilline + ac. clavulanique
(Augmentin®) 1 g x3/j POpendant 7 jours.
ORIENTATION
Pneumopathie avec signes de gravité Sans aggravation:
o Hospitalisation en MaladieInfectieuse ou UHU
Avec aggravation :o Réanimation
Pneumopathie sans signes de gravité Situations particulières: hospitalisation
o Complication de la pneumonie(épanchement pleural ouabcédation)
o Doute diagnostiqueo Conditions socio-économiques
défavorableso Inobservance thérapeutique
prévisibleo Isolement chez le sujet âgé
REFERENCESo Conférence de Consensus 2006, SPILF
Protocole #27 Nécrolyse épidermique toxique 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 27 : NECROLYSE EPIDERMIQUE TOXIQUE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 03/08/2009
Mise à jour : 03/08/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET,DEFINITION :
La nécrolyse épidermique toxique (Syndrome de Lyell et Stevens-Johnson) est évoquée devantl’apparition de lésions cutanées douloureuses associant des érosions post-bulleuses sur une ou plusieursmuqueuses, la présence de bulles et/ou de vésicules cutanées et un décollement cutané au frottement. Les signesgénéraux sont la fièvre et une asthénie.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SpO2
Orientation- BOX
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS, Iono, Glycémie GDS RX thorax face
Éléments de gravité (Score de Scorten ;menace vitale si 2 items ou plus) Age > 40 ans Néoplasie évolutive Décollement > 10 % de la surface
corporelle Pouls > 120/min Bicarbonates plasmatiques < 20 mEq.L-1
Urémie > 10 mmol.L-1
Glycémie > 14 mmol.L-1
Mesures symptomatiques Voie veineuse : sérum physiologique Sonde urinaire Antalgique si besoin (ProtocoleXX) Mesure d’asepsie
o Isolemento Draps stérileso Aucun adhésifo Pas de bandes
Réchauffement externe
Arrêt des traitements Arrêt de tous médicaments introduits 7 à
21 jours avant l’éruption Si indispensable : changer de classe
thérapeutique
Orientation Dermatologie AVC : poste XXX Dermatologie Henri Mondor (H24) :
o Tel : 01 49 81 21 11o Dermatologue de garde : bip
36053 Transfert Médicalisé
o Service de Bruléo Samu (poste 13 4447)
REFERENCES Protocole du service de Dermatologie,
hôpital Henri Mondor, août 2009.
Protocole #28 Agitation 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 28 : AGITATION
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 03/08/2009
Mise à jour : 05/08/2009
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET, T. COFFREPRISE EN CHARGE IAO :
Constantes- Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
Orientation- BOX si contrôlable- SAUV si incontrôlable ou constantes
anormales- Appel vigiles si incontrôlable
AGITATION CONTROLABLE
Constantes normales et ATCDpsychiatrique : Appel psychiatre (DECT XXX) Consultation psychiatrique
Constantes anormales ou pas d’ATCDpsychiatrique Bilan
o NFS, Iono, CRP, Calcémie ,alcoolémie, BHC, TP, TCA,toxiques
o Scanner cérébral si suspiciond’une origine cérébrale oupersonne âgée
o PL si hyperthermie, syndromeinflammatoire biologique ouhémorragie méningée après unscanner normal*
Recherche d’une étiologie organique :o Alcoolo Delirium Tremenso intoxications (crack , cocaïne,
LSD , amphétamines, BZD … )o Toxicomanie (syndrome de
sevrage )o Traumas crâniens (HED , HSD)o Hypoxie, hypercapnieo Etat de choco Hypoglycémieo Troubles hydroélectrolytiqueso épilepsieo Hémorragie méningéeo douleurs importanteso Méningites , méningo
encéphalites
o AVCo Démenceo Tumeurs cérébraleso Globe urinaire, fécalomeo Hyperthermie
AGITATION INCONTROLABLE
Contention Sur prescription médicale Avec une sédation associée 1 personne par membre et un coordinateur attacher les 4 membres et ventral Information des proches Prescription d’une surveillance :
o FCo PAS, PADo Conscienceo Signes de compression
Sédationo Loxapac® : 3 à 4 ampoules de 50
mg IM ET :o Tranxène® 50 à 100 mg PO ou
IMo Diazepam (Valium®) 20 mg PO
ou IM Sédation efficace : levée de la contention
(partielle ou totale)
Bilan NFS, Iono, CRP, calcémie , alcoolémie,
BHC, TP, TCA, toxiques Scanner cérébral si suspicion d’une origine
cérébrale ou personne âgée PL si hyperthermie, syndrome
inflammatoire biologique ou hémorragieméningée après un scanner normal.
Recherche d’une étiologie organique : Voir plus haut
ASPECTS MEDICO-LEGAUX
Mineur Saisir le procureur (Tel : XXXX) si pas de
parents
Protocole #28 Agitation 2
Prévenir l’administrateur de garde (posteXXXX)
Dangerosité Appel police (tel : XXXXXX) après avis
de l’administrateur de garde
REFERENCES
Protocole #29 Agitation 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 29 : COMA HYPEROSMOLAIRE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 05/08/2009
Mise à jour : 05/08/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
BU ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS, Iono, CRP, GDS Hémocultures en cas de fièvre ECBU en fonction des résultats de la BU Calcul de l’osmolarité :
o [2x(Na+K) + Glycémie (mmol.L-
1) + urémie (mmol.L-1)]o Si > 320 : hyperosmolarité
RX thorax
Monitorage PANI Sonde urinaire ou pénilex
Traitement Réhydratation
o Si choc : Voluven® 1000 mLo Sérum physiologique : 2000 mL
en 2 heures puis B26 : 4000 mLen 24 heures
o Vit B1 100 mg IVL Insulinothérapie :
o Début : Actrapid® 0,1 UI/kg/hsans dépasser 6 UI/h
o Si inefficace au bout de 2 heurespasser à 0,2 UI/kg/h
o Puis adapter en fonction de laglycémie (en g.L-1 ) : 0,8-1: 0,5 UI/h + G10 1-2,5 : 0,05 UI/kg/h +
G10 si gly <1,5 et G5 sigly > 1,5
> 2,5 : 0,1 UI/kg/h (sansdépasser 5 UI/h si gly <3) + G5
Surveillance Glycémie, glycosurie, acétonurie /heure A H6, H12, H18 : GDS, Iono, ECG Diurèse horaire FC, PAS, PAD, BU/ 2 heures
REFERENCES
Protocole #30 Intox. dépakine 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 30 : INTOXICATION DEPAKINE (VALPROATE DESODIUM)
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 07/08/2009
Mise à jour : 07/08/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Dose supposée ingérée Toxique si
o > 3000 mg/j adulteo > 50 mg/kg enfant
Bilan NFS (leucopénie, thrombopénie), Iono (hyponatrémie) TP, TCA (trouble de l’hémostase) GDS (acidose métabolique à TA élevée,
hyperlactacidémie spécifique à cetteintoxication)
BHC (cytolyse hépatique modérée) Ammoniémie (marqueur de la gravité de
l’intoxication) Dépakinémie toutes les 8 heures :
o Dangereux à partir de 450 mg.L-1
o Létal à partir de 800 mg.L-1
Scanner cérébral (œdème cérébral)
Monitorage PANI, SpO2, scope Sonde urinaire
Traitement Symptomatique Coma hypotonique
o Intubation (FT02) Convulsion
o BZD (Protocole 08) Bradycardie
o Atropine 0,5 mg IVD Collapsus
o Remplissage vasculaireo 1000 mL sérum physio.
Traitement Spécifique Charbon activé
o Uniquement si forme LPo Avant H4o 50 g. dans la sonde gastrique puis
25 g. à H6o A poursuivre tant que la
dépakinémie est ascendante L-carnitine
o Si dépakinémie > 800 mg.L-1
o Si présence de complications : Collapsus Oedème cérébral Hyperlactacidémie Acidose lactique Hyperammoniémie
o 100 mg/kg/j pendant 3 jours IV
REFERENCES Malissin I. Intoxication au valproate de
sodium. In : R Bédry, Baud F : Iatrogénieet Toxicologie. Arnette Ed. Paris.2009 :170-173.
Dumoulin A, Lapostolle F, Adnet F,Muzynski J, Baud F. Acidose ethyperlactatémie lors des intoxicationsaiguës par la valproate de sodium. PresseMed 1997; 26:555-557
Protocole #31 surdosage aux AVK 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 31 : SURDOSAGE AUX AVK
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 09/08/2009
Mise à jour : 15/08/2009
Auteur : G. GONZALEZ
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET, G. GONZALEZPRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
Orientation SAUV si hémorragie BOX sinon
SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE
INR<4 INR cible entre 2 et 3
o Pas de saut de priseo Pas de vitamine Ko Contrôle INR le lendemain
4≤INR≤6 INR cible entre 2 et 3
o Saut d’une priseo Pas de vitamine Ko Contrôle INR le lendemain
INR cible entre 3 et 4o Pas de saut de priseo Pas de vitamine Ko Contrôle INR le lendemain
6≤INR<10 INR cible entre 2 et 3
o Arrêt du traitemento 1 à 2 mg PO vitamine Ko Contrôle INR le lendemain
INR cible entre 3 et 4o Saut d’une priseo Avis spécialisé en fonction de
l’indication pour prescription devitamine K
o Contrôle INR le lendemain
INR≥10 INR cible entre 2 et 3
o Arrêt du traitemento 5 mg PO vitamine Ko Contrôle INR le lendemain
INR cible entre 3 et 4
o Avis spécialisé en fonction del’indication pour la prescription devitamine K
o Contrôle INR le lendemaino Hospitalisation
Orientation Ambulatoire privilégiée Hospitalisation si facteurs de risque :
o Patient âgéo Antécédent d’hémorragieo Comorbidité
SURDOSAGE SYMPTOMATIQUE
Hémorragie grave (quel que soit l’INR) Critère de gravité (1 suffit)
o Localisation mettant en jeu lepronostic vital : Cérébral Digestif Anévrisme
o Nécessité d’une transfusiono Collapsuso Incontrôlableo Nécessité d’un acte chirurgical
hémostatique Prise en charge
o Arrêt des AVKo INR en urgenceo Restauration d’une INR
< 1,5 en général = 1 si hémorragie
cérébraleo Le plus rapidement possible :
Sans attendre lerésultat de l’INR
Kaskadil® : 25 UI/kg (1mL.kg-1) sans dépasserune vitesse de 4 mL.min-
1
Vitamine K : 10 mg IVLou PO
o Contrôle INR à 30 minutes Si INR > 1,5 : nouvelle
dose dont la posologieest calculée par laformule plus bas.
Contrôle INR à 6 heures
Protocole #31 surdosage aux AVK 2
Hémorragie non grave Prise en charge ambulatoire Correction du surdosage
Traumatisme non-crânien Même prise en charge que l’hémorragie
non grave
Traumatisme crânien Hospitalisation systématique 24 heures Scanner immédiat si symptômes
neurologiques Scanner à 6 heures dans les autres cas
Intervention chirurgicale ou acte invasifurgent 5 mg vitamine K PO ou IV Kaskadil® si intervention très urgente
pour obtenir un INR < 1,5 (ou <1,2 enneurochirurgie) : 1 UI/kg de Kaskadil®augmente immédiatement le TP de 1,5%.
Dose(UI) = (Poids(kg)x[TPsouhaité(%) –TPinitial(%)])/1,5
REFERENCES HAS, 2008 Sié P. Accidents aux AVK. In :
Conférences d’Actualisation de la SFAR.Elsevier Ed. Paris. 2008 :125-132.
Protocole #32 Rhabdomyolyse 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 32 : RHABDOMYOLYSE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 11/08/2009
Mise à jour : 11/08/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
BU ECG
Orientation SAUV si collapsus BOX sinon
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS, BHC TP, TCA
o CIVD Iono
o Hyperkaliémieo Insuff. Rénale aiguë
CPKo Diagnostic si > 1000 UI.L-1
o Modérée si > 7000 UI.L-1
o Sévère si > 16.000 UI.L-1
GDSo Acidose métabolique sévèreo Hyperlactatémie
Calcémieo Hypocalcémie précoce, marqueur de
l’intensité de la rhabdomyolyse Phosphorémie
o Hyperphosphorémie
Prévention de l’insuffisance rénale Diurèse cible : 3 mL/kg/h Remplissage vasculaire
o Massifo 12-15 L/j chez le sujet jeuneo Sérum physiologique
Traitement symptomatique Hyperkaliémie
o Protocole 16 Pas de correction de l’hypocalcémie
o Aggrave la myolyseo Aboutit à une hypercalcémie (30%
des cas)
Pas d’antibiothérapie systématique Aponévrotomie de décompression en cas
d’indication Pas de correction de l’acidose
REFERENCES Kienlen J. Rhabdomyolyse. In SFAR :
Conférences d’actualisation 2007. ElsevierEd. paris 2007 :469-476.
Protocole #33 : Paralysie faciale Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 33 : PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 15/08/2009
Mise à jour : 15/08/2009
Auteur : R.EMONT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO
Constantes : PAS, PAD, FC, T°C, SpO2, Dextro
Orientation : Paralysie faciale périphérique : BOX Niveau 4.
PRISE EN CHARGE MEDICALE :
PF périphérique d’apparition rapide :compatible avec PF a frigore ou PF virale
Bilano Si présence de vésicules : frottis
virologique des lésions : recherche VHZ et VHS
Traitemento Prise en charge en ambulatoire.o Consultation ORL dans les 10 jourso Prednisone 1mg/kg pour une semaineo Si moins de 72h depuis début :
Valacyclovir 1 g x3/j pendant1 semaine
o Soins oculaires : lubrifiant plusieurs fois par
jour. Si fermeture incomplète,
prescrire une chambrehumide + pommade devitamine A.
Bilan en ambulatoire :o VS – NFS – glycémieo Sérologies VIH TPHA et Borrelia
burgdorferio Si pas de vésicules, ajouter sérologies
VHS VHZ.
Association avec atteinte vestibulaire Cf protocole vertiges (PXX)
Association avec une otite moyenne avis ORL indispensable en urgence le jour
même ou le lendemain au plus tard (possibilitéd’indication drainage/mastoïdectomie).
PF périphérique installation progressive Prise en charge en ambulatoire avec imagerie
et consultation ORL.
PF périphérique traumatique Recherche fracture du rocher Prednisone 1mg/Kg IV pour une semaine Hospitalisation et prise en charge du
traumatisme.
Autres cause de PF périphériques : Diabète, vascularite, sarcoïdose, sclérose en
plaque. Hospitalisation vers UHU si terrain compliqué.
REFERENCES :
Protocole #21 : Intoxication aux beta-bloqueurs Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 34 : Intoxication au beta-bloquants
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 25/06/2009
Mise à jour : 25/06/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2,
Dextro ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS, Iono, Glycémie, GDS ECG répétés
Monitorage PANI, Scope, SpO2, Débit urinaire
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Symptomatique Intubation large Remplissage vasculaire 500 mL Lavage gastrique si ingestion < 1 heure
Bradycardie prédominante Atropine 1 mg IVD sans dépasser 3 mg si
ECHEC : Isoprénaline (Isuprel®) : commencer par 0,1
microg.kg-1.min-1
Collapsus prédominant Glucagon 1 à 5 mg.kg-1 IVL Relais par PSE (1 à 5 mg/h) Remplissage vasculaire si ECHEC : Adrénaline PSE commencer par 0,2 microg.kg-
1.min-1 si ECHEC :
Assistance ventriculaire : appeler le Samu(poste 134447)
Effet stabilisant de membrane Surtout avec le propanolol (Avlocardyl®) Bicarbonate de sodium 42 ‰ 250 mL a
renouveler 1 à 2 fois.
Orientation Réanimation Toxicologie, hôpital Lariboisière
(01 49 95 65 65). Transfert par Samu (13 4447).
REFERENCES
Protocole #35 Intox. carbamates 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 35 : INTOXICATION CARBAMATES
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 07/09/2009
Mise à jour : 07/09/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Dose supposée ingérée Toxique si :
o > 4 g/j adulte
Principaux médicaments : Equanil® (méprobamate) Mépronizine® (méprobamate+acéprométazine)
Bilan NFS Iono Carbamatémie éventuellement :
o Normales [100-200 micromol.L-1]
Monitorage PANI, SpO2, scope Sonde urinaire
Traitement Symptomatique Coma hypotonique
o Intubation (FT02) Collapsus
o Remplissage vasculaireo 1000 mL sérum physio. Si
ECHEC :o Noradrénaline : 1 mg/h PSE a
augmenter par palier de 0,5 mg/h Convulsion
o Intubationo BZD : Rivotril® 1 mg IVL
Traitement Spécifique Charbon activé
o Avant H1
o 50 g. dans la sonde gastrique puis25 g. à H6
Orientation Réanimation Toxicologique Lariboisière (01
49 95 65 65) Transfert médicalisé (Samu : 13 4447)
REFERENCES
Protocole #36 : Intoxication aux inhibiteurs calciques Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 36 : Intoxication aux opiacés – over-dose
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 9/09/2009
Mise à jour : 09/09/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Médicaments Héroïne Buprénorphine Méthadone
Bilan GDS Pas de recherche d’opiacés systématique
o Dosage urinaire
Monitorage PANI, Scope, SpO2,
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Symptomatique Oxygénothérapie au masque à haute
concentration (6 L/min) Intubation si présence de complications :
(FT02)o Choco Pneumopathie avec détresse
respiratoireo Inhalation
Spécifique Naloxone (Narcan®) : 1 ampoule dans 10 cc
(0,04 mg/mL).o Un mL par un mL IVD jusqu’à
obtenir une FR > 14/min.
o Relais possible PSE : 4 ampoules sur8 heures à régler en fonction de la FR.
Cas particuliers :o Buprénorphine : augmenter les doses
de naloxone (Narcan®). Quelquefoisinefficace. Surveillance > 24 heures
o Méthadone : augmenter les doses denaloxone (Narcan®). Quelquefoisinefficace. Surveillance > 24 heures
Orientation Réanimation hôpital Lariboisière si intubé USC si traitement par naloxone (Narcan®)
o AVC (poste XXXX)o La Roseraie (XXXX)
REFERENCES
Protocole #37 : Intoxication aux fumées - cyanure Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 37 : Intoxication aux fumées - cyanure
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 10/09/2009
Mise à jour : 10/09/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Bilan GDS si intox symtomatique
o Recherche d’une hyperlactacidémie > 10 mmol.L-1 = intoxication
cyanhydriqueo Acidose respiratoireo Acidose mixte (intox cyanhydrique)o Hypoxémie
HbCOo Intoxication CO (PXX)
RX pulmonaireo Souvent normaleo Anormale = haute gravité
Monitorage PANI, Scope, SpO2,
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Symptomatique Oxygénothérapie au masque à haute
concentration systématique (15 L/min) Intubation si présence de complications :
(FT02)o Choco Détresse respiratoire
Spastique Inspiratoire Polypnée superficielle
o Trouble de la conscience
Spécifique Oxygénation hyperbare si intox au CO
(PXX) Hydroxocobalamine (Cyanokit®):
o En cas d’intox cyanhydriquesuspectée : Présence de signes
neurologique ACR Collapsus Coma Notion de perte de
connaissance initiale Dyspnée Lacatcidémie > 8 mmol.L-1
o 5 grammes en 30 minutes IV - PSE àrenouveler une fois en cas decollapsus
o Enfant : 70 mg.kg-1 en 30 minutes IV- PSE
Orientation Symptomatique
o Hospitalisation au moins 24 heureso Si signes respiratoires :
hospitalisation plusieurs jourso
Forme graveo Réanimation hôpital Lariboisière si
intubé
REFERENCES Baud F. Intoxications par les fumées
d’incendie. EMC Toxicologie – Pathologieprofessionnelle, 16-539-G-10, 2008.
Protocole #38 : Purpura thrombopénique Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 38 : Purpura Thrombopénique Idiopathique
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 12/09/2009
Mise à jour : 12/11/2009
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFRE, C. LARROCHE, F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro Hémocue ECG
Orientation BOX si :
o TA, FC, hémocue normaux SAUV si
o Hémorragie digestiveo Bulles hémorragiques endobuccaleso Hématurie macroscopiqueo Hémodynamique instable
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS
o Recherche d’une thrombopénie isoléeo Contrôle sur tube citratéo Anémie de déglobulisation aiguë
Frottis sanguino Taille des plaquettes (normales ou
légèrement augmentée)o Pas de schizocytes
TP, TCA, fibrinogèneo Elimine une CIVD
Groupe sanguin – Rh – RAIo Bilan pré-transfusionnel si syndrome
hémorragique Iono Bilan hépatique LDH, test de Coombs, haptoglobine
o Si suspicion anémie hémolytique Sérothèque
o 5 tubes secs + 2 tubes citratéso A conserver au frigidaireo Pour sérologie virale, recherche
d’anticorps , électrophorèse avanttraitement par gammaglobulines
Envisager myélogrammeo Si premier épisodeo Peut être différé
Scanner cérébralo Si troubles neurologiqueso Recherche hémorragie cérébrale
Monitorage PANI, Scope, SpO2
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Pas de syndrome hémorragique Plaquettes > 30.000
o Pas de traitement en urgenceo Pas de Facteurs de risque
hémorragique (ulcère, HTA,anticoagulants, antiagrégants, age >60 ans) retour à domicile
o Au moins un facteur de risquehospitalisation (UHU)
Plaquettes < 30.000o Cortancyl PO 1 mg/kgOU :o Solumédrol 15 mg/kg IVD (CI : QT
long ; risque de torsade de pointe)o Hospitalisationo Avis hémato (poste XXXX)
Syndrome hémorragique Calculer le score de saignement (l’atteinte la
plus sévère détermine le score pour chaquerubrique). Le score est la somme de chaquerubrique.
o Age > 65 ans 2 pts > 75 ans 5 pts
o Purpura Pétéchial localisé 1 pt Ecchymotique localisé 2
pts > 2 localisations pétéchial
2 pts Généralisé 3 pts Ecchymotique diffus 4 pts
o Saignement muqueux Epistaxis unilatéral 2 pts Epistaxis bilatéral 3 pts
Protocole #38 : Purpura thrombopénique Page : 2/2
purpurique intrabuccale 2pts
Bulles hémorragiquesbuccales et/ou gingivorragie 5 pts
o Saignement gastro-intestinal Hémorragie digestive sans
déglobulisation 5 pts Hémorragie digestive avec
déglobulisation et/ou choc15 pts
o Saignement urinaire Hématurie macroscopique
sans déglobulisation 4 pts Hématurie macroscopique
avec déglobulisation 10pts
o Saignement gynécologique Ménométrorragies sans
déglobulisation 4 pts Ménométrorragies avec
déglobulisation 10 ptso Saignement du système nerveux
central Hémorragie
cérébroméningée 15 pts SCORE ≤ 8 points :
o Solumédrol 15 mg.kg-1 à renouvelleréventuellement à J2 et J3 (CI : QTlong ; risque de torsade de pointe)
o Relais par cortancyl 1 mg/kg/j SCORE > 8 points :
o Transfusion culots globulaireso Immunoglobulines polyvalentes IV
S’assurer que la sérothèque aété prélevée ET :
Tégéline® 1 g/kg : flacon de200 mL contenant 10grammes : passer à 1mL/kg/h pendant 30 minutesPSE pour évaluer la tolérancepuis 4 mL/kg/h PSE pour lereste de la dose ET :
Cortancyl IVD 1 mg/kg OU : Solumédrol 15 mg/kg IVD
(CI : QT long ; risque detorsade de pointe)
PTI chronique ou cortico-résistants Imunoglobulines polyvalentes IV
(Tégéline®) 1 g/kg : flacon de 200 mLcontenant 10 grammes : passer à 1 mL/kg/hpendant 30 minutes PSE pour évaluer latolérance puis 4 mL/kg/h PSE pour le reste dela dose
ORIENTATION Avis :
o Médecine Interne (poste XXXX)
o Hématologie (poste XXXX) Stabilité hémodynamique
o UHU Instabilité hémodynamique
o Réanimation
REFERENCES
Protocole #38 : Purpura thrombopénique Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 39 : Aplasie fébrile
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 15/09/2009
Mise à jour : 29/09/2009
Auteur : L.HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. HAMZA, T. COFFRE, C. LARROCHE, F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro Hémocue, BU ECG
Orientation BOX avec isolement respiratoire SAUV si :
o Signes de choc
DEFINITION Leucocytes < 500 ET : Température > 38,5 °C
PRISE EN CHARGE
Bilan NFS
o Quantifie la pancytopénie TP, TCA, fibrinogène
o Recherche une CIVD Groupe sanguin – Rh – RAI
o Bilan pré-transfusionnel si syndromehémorragique
Iono Bilan hépatique LDH, test de Coombs, haptoglobine
o Si suspicion anémie hémolytique Hémocultures périphériques et sur KT ECBU
o Recherche porte d’entrée Radio Pulmonaire
o Recherche foyer
Monitorage PANI, Scope, SpO2
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Pas d’hospitalisation ni antibiothérapieantérieure
Ceftriaxone 40 mg/k/j
Hospitalisation ou antibiothérapieantérieure
Cas général :o Tazocilline 4 g x3/24h IVL ET :o Amiklin 15 mg/kg/24h IVL
Si forte suspicion d’infection sur KT ouchoc septique :
o Tazocilline 4 g x3/24h IVL ET :o Amiklin 15 mg/kg/24h IVL ET :o Vancomycine 15 mg/kg IVL en 1
heure puis 30 à 50 mg/kg/24h en PSE
Persistance de la fièvre après 48 heuresd’antibiothérapie
Tazocilline 4 g x3/24h IVL ET : Amiklin 15 mg/kg/24h IVL ET : Vancomycine 15 mg/kg IVL 30 à 50
mg/kg/24h en PSE ET : Caspofongine 70 mg/24h IVL à J1 puis (0
partir de J2) :o poids > 80 kg : 70 mg/24h IVLo poids < 80 kg 50 mg/24 IVL
Avis spécialisé :o Maladie infectieuse (DECT XXXX)o Hématologie (DECT XXXX)
P040
Protocole #40 : Intoxication digitalique Page : 1/1
INTOX DIGITALIQUES
PROTOCOLE 40Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins*
Création : 7/10/2009
Mise à jour : 23 mars 2010
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET,
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Bilan Iono
o Recherche une hyperkaliémie Digoxinémie
o Quantifie l’intoxication
Monitorage Scope, SpO2, PANI
Traitement Si bradycardie :
o Atropine 1 mg IVD a renouveler Présence d’au moins un facteur de mauvais
pronostic :o Age > 65 anso Cardiopathie préexistanteo Kaliémie > 4,5 mmol.L-1
o FC < 60/min (après atropine) Neutralisation semi-équimolaire Risque vital immédiat:
o Tachycardie ventriculaireo Fibrillation ventriculaireo Kaliémie > 5,0 mmol.L-1
o FC < 40/min (après atropine) Neutralisation curative équimolaire
Neutralisation À partir de la dose supposée ingérée (DSI en
mg)o Q = DSI x Fo Q = quantité de digitaline à neutraliser
(en mg)o F = 0,6 si digoxine
o F = 1 si digitoxine À partir de la concentration plasmatique :
o Q = DG x VD x P x 0,001o Q = quantité de digitaline à neutraliser
(en mg)o DG = concentration en nm.L-1o VD = 5,61 digoxineo VD = 0,56 digitoxineo P = poids en kg
Neutralisation semi-équimolaire Nombre de flacons de Digibind® = Q A passer IV au PSE en deux heures Neutralisation équimolaire Nombre de flacons de Digibind® = 2Q A passer en IVL sur quelques minutes
Prescription du Digibind® Appel Samu (134447) Demander l’envoi du nombre de flacons à
partir de la pharmacie du Samu
REFERENCES
Protocole #38 : Purpura thrombopénique Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 40 : Intoxication digitaliques
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 7/10/2009
Mise à jour : 7/10/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Bilan Iono
o Recherche une hyperkaliémie Digoxinémie
o Quantifie l’intoxication
Monitorage Scope, SpO2, PANI
Traitement Si bradycardie :
o Atropine 1 mg IVD a renouveler Présence d’au moins un facteur de mauvais
pronostic :o Age < 65 anso Cardiopathie préexistanteo Kaliémie > 4,5 mmol.L-1
o FC < 60/min (après atropine) Neutralisation semi-équimolaire Risque vital immédiat:
o Tachycardie ventriculaireo Fibrillation ventriculaireo Kaliémie > 5,0 mmol.L-1
o FC < 40/min (après atropine) Neutralisation curative équimolaire
Neutralisation À partir de la dose supposée ingérée (DSI en
mg)o Q = DSI x Fo Q = quantité de digitaline à neutraliser
(en mg)o F = 0,6 si digoxine
o F = 1 si digitoxine À partir de la concentration plasmatique :
o Q = DG x VD x P x 0,001o Q = quantité de digitaline à neutraliser
(en mg)o DG = concentration en nm.L-1o VD = 5,61 digoxineo VD = 0,56 digitoxineo P = poids en kg
Neutralisation semi-équimolaire Nombre de flacons de Digidot® = Q/2 A passer IV au PSE en deux heures Neutralisation équimolaire Nombre de flacons de Digidot® = Q A passer en IVL sur quelques minutes
Prescription du Digidot® Appel Samu (poste 13 4447 à partir d’un poste
fixe) Demander l’envoi du nombre de flacons à
partir de la pharmacie du Samu
REFERENCES
Protocole #38 : Purpura thrombopénique Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 41 : Arrêt Cardiaque
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 12/10/2009
Mise à jour : 12/10/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Aucune
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope. Défibrillateur à proximité
Traitement initial MCE, 100/min
o Pratiqué par un aide-soignant Ventilation au masque
o Relié à O2 haut débit (10-15 L/min)o Pratiqué par aide-soignant ou
infirmière ou médecin junior
Rythme non choquable : asystolie ourythme sans pouls
Intubation endotrachéaleo Médecin senioro Connecter au respirateur
Voie veineuse périphériqueo Sérum physiologiqueo Tubulure avec rampe
Adrénaline, 1 mg toutes les 3 à 5 minutes
Rythme choquable : FV ou TV Choc électrique 150-200 joule biphasique Reprendre immédiatement le MCE pendant 2
minutes Encas d’échec des chocs électriques (3 ou 4) :
o Amiodarone (Cordarone®) 300 mgIVL peut être renouvelé à la posologiede 150 mg IVL
ET, EVENTUELLEMENT :o Lidocaïne 2 g IVDo Sulfate de magnésium 2 g IVL
Cas particuliers Hypothermie
o La réanimation est poursuiviejusqu’au réchauffement du patient
o Limiter les injections de médicamentou CEE si T°C < 30°C
Traumatismeo Pneumothorax exsufflationo Hypovolémie remplissage
Intoxicationo Bicarbonate molaire ou semi molaire
si troubles du rythmeo Inhibiteur calcique Chlorure de
calciumo Beta-bloquant Glucagon (voir
P34)o Digitalique Digidot® (voir P40)
Arrêt cardiaque réfractaire Indications ECMO :
o ACR d’origine toxiqueo Hypothermieo Présence de signes de vie
Réflexes du tronc Mouvements
o ETCO2 > 10 mm Hgo Low-flow < 100 min.
Mise en œuvre :o Appel Samu (13 4447)o MCE par planche à masser
REFERENCES Recommandations formalisées d’experts sur la
prise en charge de l’arrêt cardiaque. Groupesd’experts. Co-organisées par la SFAR et laSRLF. Septembre 2006.
Protocole #42 : Electrisation Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 42 : Electrisation
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 14/10/2009
Mise à jour : 14/10/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2
ECG systématique
Orientation SAUV si symptomatique BOX si asymptomatique
ACCIDENTS BASSE TENSION(DOMICILE ; < 1000 V)
Asymptomatique (pas de perte deconnaissance, pas de déficit neurologique)et ECG normal
Retour à domicile
Symptomatique ou ECG anormal (IDM,troubles du rythme ou de la conduction)
Monitorageo PANI, scopeo SpO2
Bilan biologiqueo Iono, créat
Insuff. rénale Hyperkaliémie
o CPK Rhabdomyolyse
o Troponine Nécrose myocardique
Prise en chargeo Surveillance USIC
ACCIDENT HAUTE TENSION (LIEU DETRAVAIL, > 1000 V)
Bilan Monitorage
o PANI, scopeo SpO2
Bilan biologique
o Iono, créat Insuff. rénale Hyperkaliémie
o CPK Rhabdomyolyse
o Troponine Nécrose myocardique
Imagerieo Si traumatisme associé
Intubation si présence de complications :(FT02)
o Choco Détresse respiratoire
Spastique Inspiratoire Polypnée superficielle
o Trouble de la conscience
Prise en charge Non spécifique
o Voie d’abordo Sérum physiologique 1500 mL/24 h
(perfusion de base)o Oxygénothérapie par masque à haute
concentrationo Analgésie (protocole XXXX)
Brûlureo La mesure des surfaces sous-évalue
toujours (majorer de 50%)o Gravité mesurée par la
rhabdomyolyseo Avis centre de brulé
Arc électrique : toujours grave Electrisation : brûlure
profonde entre porte d’entréeet de sortie
Flash électrique : bruluressuperficielles étendues
o Remplissage vasculaire RingerLactate sur la base de 9-12 mL/ % desurface brulée/j dont la moitié passeen 6 heures
o ECG anormal
o Surveillance en USIC Présence de signes neurologiques
Protocole #42 : Electrisation Page : 2/2
o Hospitalisation en UHUo Surveillance 24 heures
REFERENCES Gueugniaud PY, Vaudelin G, Bertin-Maghit M,
Petit P. Accidents d'électrisation. In: SFAR, ed.Conférences d'actualisation. Paris: Elsevier;1997:479-97.
Protocole #43 : Erysipèle Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 43 : ErysipèleLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 14/10/2009
Mise à jour : 16/10/2009
Auteur : L.HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L.HAMZA, F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro
Orientation BOX
DEFINITION Dermohypodermite aiguë non nécrosante
d’origine bactérienne (streptocoques)
PRISE EN CHARGE
Bilan si tableau clinique local ou généralinitial grave
NFS TP, TCA, Ionogramme sanguin CRP
PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
Bilan Aucun
Traitement ambulatoire Amoxicilline (Clamoxyl®) : 3 à 4,5 g/j PO en
3 prises quotidiennes pendant 15 jours Si allergie aux Beta-lactamines :
pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x3/j POpendant 15 jours
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
Critères d’hospitalisation Nécessité d’un traitement parentéral Doute diagnostique Signes généraux importants. Présence d’une comorbidité
Contexte social rendant le maintien à domicileimpossible
Bilan NFS TP, TCA, Ionogramme sanguin CRP
Traitement hospitalier Pénicilline G : 10 à 20 Millions UI/j en 4 à 6
IVL/j jusqu’à l’apyrexie PUI : Amoxicilline (Clamoxyl®) : 3 à 4,5 g/j PO en
3 prises par jour pendant 15 jours Si allergie aux Beta-lactamines :
pristinamycine (Pyostacine®) : 1 g x3/j POpendant 15 jours
REFERENCES Conférence de consensus SPILF et SFD :
érysipèle et fasciite nécrosante. Med Mal Infect2000 ;30 :241-245.
Crémieux AC. Du bon usage desAntibiotiques. Doin ed. Paris, 2009 ; 309 pages
Protocole #44 : Tachycardie jonctionnelle Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 44 : Tachycardie jonctionnelleLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 23/10/2009
Mise à jour : 23/10/2009
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET,PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro
Orientation SAUV
DEFINITION Tachycardie non sinusale régulière à QRS fins.
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope, PANI, SpO2
Défibrillateur à proximité Voie veineuse, sérum physiologique
Bilan Si tableau clinique sans gravité et crise
habituelle :o Aucun
Si première crise ou signes de souffrancemyocardique
o NFSo Ionoo Calcémieo TP-TCAo Troponine
Traitement Manœuvres vagales
o Compression sino-carotidienne (si pasd’athérome)
o Manœuvre de Vasalva Traitement médicamenteux
o Adénosine (Striadyne®) 10 mg IVDen l’absence de CI (asthme, HTA nonéquilibrée)
o Tildiem® 0,25 mg/kg IVL en 2minutes en l’absence de CI(hypotension, collapsus, IVG, BAV)
CEE en cas de collapsus
ORIENTATION
Retour au domicile Tachycardie supraventriculaire ancienne
connue, réduite au déchocage.o Si réduction sous Adénosine :
surveillance 2 heures puis RAD.o Si réduction sous Tildiem® :
surveillance 6 heures puis RAD.
Hospitalisation UHU ou cardiologie Premier épisode, réduite en SAUV
Hospitalisation en USIC Tachycardie avec souffrance myocardique ou
insuffisance cardiaque. Tachycardie non réduite ou récidivante après
réduction Transfert Samu (poste 13 4447)
REFERENCES
Protocole #45 : Endocardites. Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 45 : Endocardites
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole : ?-soins
Création : 22/10/2009
Mise à jour : 22/10/2009
Auteur : L. HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. HAMZA, F. JAUREGUY, B. BERNOT, S. ABGRALL
PRISE EN CHARGE IAO :- Dextro, BU, FR, PAS, PAD, FC, T°C- BOX
PRISE EN CHARGE
Bilan- NFS- Iono- CRP- Hémocultures : 3 prélèvements sanguins
veineux en moyenne- Echographie cardiaque
Traitement- Traiter sans attendre les résultats des
hémocultures si forte suspicion avec signesinfectieux sévères ou signes d’insuffisancecardiaque et/ou sur prothèses valvulaires.
- Endocardite subaiguë ou valvulopathie connueou Porte d’entrée dentaire ou inconnueo Amoxicilline (Clamoxyl®) 150-200
mg/kg/j IVL en 6 injections/jET:o Gentamycine 3 mg/kg/j en une IVL sur 60
minSi allergie aux beta-lactamines :
o Vancomycine 15 mg/kg IVL en dose decharge PUIS : 30-40 mg/kg/j en PSE
ET :o Gentamycine 3 mg/kg/j en IVL sur 60 min
- Endocardites aiguë ou toxicomane et/ou ported’entrée cutanée (plaie infectée, cathéter…)o Oxacilline (Bristopen®) 150-200 mg/kg/j
IVL en 4-6 injections/jET :o Gentamycine 3mg/kg/j en IVL sur 60 min
Si allergie aux beta-lactamines :o Vancomycine 15 mg/kg IVL en dose de
charge PUIS : 30-40 mg/kg/j en PSEET :o Gentamycine 3 mg/kg/j en IVL sur 60 min
- Porte d’entrée digestive ou génito-urinaireo Amoxicilline (Clamoxyl®) 150-200
mg/kg/j IVL en 6 injections/j
ET :o Gentamycine 3mg/kg/j en IVL sur 60 min
Si allergie aux beta-lactamines :o Vancomycine 15 mg/kg IVL en dose de
charge PUIS : 30-40 mg/kg/j en PSEET :o Gentamycine 3 mg/kg/j en IVL sur 60 min
REFERENCES:
Protocole #46 : Intoxication aux biguanides Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 46 : Intoxication aux Biguanides
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 22/10/2009
Mise à jour : 25/10/2009
Auteur : M.GRAVE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : M.GRAVE, F.ADNET
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes DEXTRO, PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2
ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Principaux médicaments Metformine® Glucophage® Stagid®
Bilan GDS
o Acidose métaboliqueo lactacidémie augmentée
Ionoo Dyskaliémieo Insuff rénaleo Trou anionique augmenté
Glycémieo Hypoglycémie (rare)
BHCo Cytolyse
TP, TCAo Troubles de l’hémostase
NFS
Monitorage PANI, Scope, SpO2, Voie veineuse Diurèse
o Indication large Sonde Urinaire
TRAITEMENT
Symptomatique Intubation si coma (FT02) Remplissage vasculaire 500mL si hypotension Sérum glucosé hypertonique si hypoglycémie
Spécifique Charbon activé (Carbomix®) 50 g PO dans
l’heure après l’ingestion Bicarbonate de sodium 1,4 % si acidose Indication à une hémodialyse ou une hémodia -
filtration si signes de gravité
Orientation Si pas d’acidose ou acidose modérée et pas
d’insuffisance rénale : surveillance pendant 48heures en USC
Si acidose profonde et/ou insuffisance rénaleet/ou signes de gravité : hospitalisation enréanimation
o Réanimation Toxicologie, hôpitalLariboisière (01 49 95 65 65).
o Transfert par Samu (13 4447).
REFERENCES Bismuth C.Toxicologie clinique.Médecine-
Sciences,Flammarion,5eme édition,2000,Paris Megarbane B.,Fortin JL.,Hachelaf M. Les
intoxications,prise en charge initiale.UrgPratique
Protocole #47 : ACFA Page : 1/3
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 47 : ACFA
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 25/10/2009
Mise à jour : 16/11/2009
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. AMEUR, B. BERNOT, F. ADNET
DEFINITIONSIl existe 3 types de FA : FA paroxystique récidivante : se termine en
moins de 7 jours, souvent en 48 h, avec desrécidives entrecoupées en rythme sinusal.
FA persistante récurrente : nécessite un CEEou un traitement pharmacologique pour êtreréduite, avec des récurrences entrecoupées enrythme sinusal.
FA permanente.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes DEXTRO, PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2
ECG
Orientation SAUV si :
o FA avec hypotensiono FA avec douleur thoraciqueo FA rapide (FC > 130/min)
BOX si :o FA connue et bien tolérée.
PRISE EN CHARGE
Bilan (pour les patients en SAUV) Iono, Glycémie
o Dyskaliémieo Insuff rénale
TSHo Etiologie thyroïdienne
Calcémie TP, TCA ± INR
o Si traitement par AVK NFS, plaquettes Hémocultures si hypo ou hyperthermie Troponine si :
o Douleur thoraciqueo Signes d’ischémie à l’ECG
RX thorax
o Recherche cardiomégalieo OAP
Monitorage Pour les patients en SAUV PANI, Scope, SpO2, Voie veineuse
PREVENTION DES ACCIDENTSTHROMBO-EMBOLIQUES
AVK Indications fréquentes :
o FDR d’AVC : ATCD AIT ou AVC ATCD embolies systémiques Sténose mitrale
OU :o Au moins deux FDR d’AVC :
Age > 75 ans HTA Insuff cardiaque Diabète FEVG < 25%
OU :o Valve mécanique
Modalités pratiques :o INR cible entre 2 et 3o INR cible = 3 en cas de prothèse
mécanique
Héparine non-fractionnée Indications rares :
o FA paroxystique ou récurrente et hautrisque thromboembolique (ou risquenon évalué)
o FDR d’AVC : ATCD AIT ou AVC ATCD embolies systémiques Sténose mitrale
Modalités pratiques :o Héparine : 400-600 UI/kg/j IV-PSE
Protocole #47 : ACFA Page : 2/3
Aspirine Indications :
o Pas de FDR d’AVCo Alternative aux AVK si un seul FDR
d’AVCo CI aux anticoagulants
Modalités pratiques :o Aspirine (Kardégic®) 250 mg/j PO
DIMINUTION DE LA FREQUENCECARDIAQUE
Indications urgentes (rares) En l’absence de ralentissement spontané après
correction des facteurs favorisants :o fièvre,o hypovolémie,o acidocétose,o anémie,o sepsis,o hypokaliémie,o douleur…
FA menaçanteo FC > 130/mino OAPo Douleur thoracique
Age > 65 ans Cardiopathie coronarienne CI aux anti-arythmiques CI cardioversion Traitements de fond par antiarythmiques
Bétabloquant Indications :
o FA permanente ou persistanteo Rythme ventriculaire rapideo Avec ou sans cardiopathie
Modalités pratiques :o Propranolol (Avlocardyl®) : 0,5 à 1
mg IVD toutes les 5 minutes sansdépasser 5 mg
OU :
Inhibiteurs calciques Indications :
o FA permanente ou persistanteo Cadence ventriculaire rapide
Modalités pratiques :o Verapamil (Isoptine®) 5-10 mg IVL
ou diltiazem (Tildiem®) (0,25 mg/kg)IVL sur 2 minutes à renouveler sibesoin après 15 minutes
OU :
Digitaliques Indications :
o FA permanenteo Cadence ventriculaire rapideo OAPo Echec des bétabloquants ou
inhibiteurs calciques Contre-indications
o WPWo Hypokaliémieo Hypercalcémieo Traitement par digitalique
Modalités pratiques :o Digoxine : 0,25 à 0,5 mg IVD
REDUCTION DE LA FA
Indications prioritaires FA paroxystique récidivante Jeunes FA secondaire à une étiologie déterminée OAP
Choc électrique Indications :
o FA mal tolérée : Collapsus OAP sévère Troubles de la conscience
Modalités pratiques :o Sédation : étomidate à injecter
lentement (mL par mL) jusqu’à laperte de conscience
o CEE 50 Joules Biphasiqueo Matériel d’intubation sortie et prêt à
l’emploi
Amiodarone Indications :
o FA rebelle aux digitaliqueso CI aux digitaliqueso Présence WPWo FA persistante dans les 7 jours après
son installationo Maintien du rythme sinusal des
patients avec FAA paroxystique oupersistante avec cardiopathie
o Avec ou sans cardiopathie Modalités pratiques :
o Amiodarone (Cordarone®)
ORIENTATION
USIC FA mal tolérée :
o Douleur angineuseo Signe ECG d’ischémie
Protocole #47 : ACFA Page : 3/3
o OAPo Collapsuso FA choquée aux urgences
UHU FA bien tolérée
REFERENCES Recommandations ACC 2006 HAS 2008 Ellrod A,. Urgences Médicales, Estem Ed.
Paris. 2005 ;292-297. Prudhomme C. Urgences. Maloine Ed. Paris.
2007 ; 156.
P048
Protocole #48 : Intoxication au lithium Page : 1/2
INTOX. AU LITHIUM
PROTOCOLE 048Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 29/10/2009
Mise à jour : 18/08/2010
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F.ADNET
DEFINITIONLithémie > 1,5 mM.Il faut distinguer le surdosage du sujet traité où lessignes cliniques sont rapides et l'intoxicationvolontaire du sujet non traité où les signes cliniquessont retardés.Signes cliniques : Nausées, vomissements Diarrhée Polyurie Signes neuro. plus fréquent dans les formes
chroniques :o Encéphalopathieo Coma agitéo Myoclonieso Tremblementso Convulsionso Atteinte pyramidale (ROT vif).o Dysarthrieo Atteinte oculomotrice est évocatriceo Désorientation, confusion,
obnubilationo Hypertonie extrapyramidale
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes DEXTRO, PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2
ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Principaux médicaments Téralithe®
Bilan ECG
o Ondes T plateso BAVo QRS largeo QT augmenté
o Bradycardie Iono
o Insuff rénaleo Décisionnel pour l’hémodialyse
Calcémieo Hypocalcémie
GDSo Acidose
Lithémieo > 1,5 mM = toxiqueo > 3,5 mM = sévère
Monitorage PANI, Scope, SpO2, Voie veineuse Diurèse
TRAITEMENT
Symptomatique Remplissage vasculaire 500 mL
Spécifique Indication à une hémodialyse ou une hémodia -
filtration si :o Lithémie > 4 mMo Lithémie > 2 mM avec signes
neurologiqueso Insuffisance rénale
Orientation Si pas de signes neurologiques et pas
d’insuffisance rénale : surveillance en UHU Si signes neurologique ou insuff rénale ou
lithémie > 3 mM : hospitalisation enréanimation
o Réanimation Toxicologie, hôpitalLariboisière (01 49 95 65 65).
o Transfert par Samu (13 4447).
REFERENCES Jaeger A. Intoxication par le lithium. In: Baud
F Réanimation des Intoxications aiguës edsMASSON, Paris. 1995, 237-243.
P048
Protocole #48 : Intoxication au lithium Page : 2/2
Danel V. Intoxication aiguë par lespsychotropes In Danel V. Les IntoxicationsAiguës eds Arnette, Paris,1993, 421-435.
Protocole #49 : Pancréatite aiguë Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 49 : PANCREATITE
Localisation : SAU, UHU Secrétariat : C. LELIEVRE Protocole soins
Création : 29/10/2009
Mise à jour : 6/12/2009
Auteur : B.BERNOT Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B BERNOT, F. ADNET DEFINITION
Toute douleur abdominale aiguë évocatrice avec une lipasémie > 3N dans les 48 heures PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes � PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, � Dextro � ECG
Orientation � SAUV en cas de pancréatite aigue � Box en cas d’élévation isolée de la lipase PRISE EN CHARGE
Bilan � Iono, urée, creat, calcémie, glycémie
o Deshydratation � Bilan hépatique complet � LDH, Albumine � Lipase (et non amylase)
o Diagnostic si > 3N � Trypsinogène II urinaire par bandelette
o Diagnostic si positif o Elimine le diagnostic si négatif
� NFS, plaquettes, hémostase � GDS � Hemocultures si fièvre � TDM abdominale :
o uniquement en cas de doute diagnostique
o sinon à J3 si pancréatite connue � Echographie des voies biliaires si :
o suspicion de lithiase du cholédoque et indication de geste en urgence (ictère, âge >50 ans, sexe féminin et ALAT>3N sont en faveur)
� ASP-coupoles si : o Doute sur pneumopéritoine
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE
Terrain � Présence de co-morbidités � Age > 80 ans
� Obésité avec BMI > 30
Scores bio-cliniques spécifiques � Score d’IMRIE (1 point par item ; seuil de
gravité si > 3) o Age > 55 ans o GB > 15 000 o Glycémie > 10 mM (sauf diabète) o LDH > 600 o Urée > 16 mM o Calcémie < 2 mM o PaO2 < 60 mm Hg o Albuminémie < 32 g/L o ASAT > 100
� Score de RANSON (1 point par item ; seuil de gravité si > 3)
o Age > 55 ans o GB > 16 000 o Glycémie > 11 mM (sauf diabète) o LDH > 350 o ASAT > 250 o Et sur les 48 premières heures
� Baisse Ht de 10 % � Elévation urée > 1,8 mM � Calcémie < 2 mM � PaO2 < 60 mm Hg � Déficit en bases > 4
Ce sore de RANSON est donc surtout intéressant pour les pancréatites vues tardivement ou pour la surveillance des formes sans gravité initiale admises à l’Unité Ph. HOANG
Défaillance d’organes (1 seule défaillance justifie le passage en réanimation)
� TA < 90 mm Hg malgré remplissage � Marbrures � PaO2 < 60 mm Hg � Polypnée � Agitation, confusion � Glasgow < 13 � Oligurie � Creat > 170 � Plaquettes < 80 000
Protocole #49 : Pancréatite aiguë Page : 2/2
CRP > 150 (mais à 48 heures)
Index de sévérité TDM : score de Balthazar : au mieux au troisième jour
� Maximum 10 points, morbidité 35% à partir de 4 points et de 92% à partir de 7 points
� Inflammation pancréatique o grade A : pancréas Normal (0 pt) o grade B : élargissement diffus ou
focal du pancréas (1 pt) o grade C : pancréas hétérogène et
densification de la graisse péri-pancréatique (2 pt)
o grade D : coulée unique (3 pt) o grade E : coulées multiples ou
présence de gaz dans une coulée (4 pt) � nécrose pancréatique
o pas de nécrose (0 pt) o nécrose < 30% (2 pt) o nécrose 30-50% (4 pt) o nécrose > 50% (6 pt)
� La présence d’ascite, d’épanchement pleural, de complication des coulées (fistule, pseudo anévrysme, thrombose veineuse) sont des éléments de gravité indépendants du score.
PRISE EN CHARGE
Monitorage - Monitorage : PANI, FC, SpO2 - 1 voie veineuse - O2 si besoin
Traitement de première intention - Perfusion B26 2000mL/j + vit B1 100 mg/j - Compensation en plus des pertes digestives
éventuelles (aspiration digestive) - Adaptation des apports au ionogramme et à la
diurèse - Sonde naso-gastrique en aspiration si :
� Vomissements répétés - Jeûne initial, reprise alimentation après 48
heures sans douleurs - Antalgiques :
� Paracétamol (prudence chez alcoolique) � Jamais aspirine ou AINS � Morphine titrée
- Jamais d’antibiothérapie prophylactique - Sphinctérotomie endoscopique en urgence à
discuter en cas de : � Ictère obstructif � Tableau d’angiocholite
ORIENTATION
- Réanimation en cas de : � Défaillance d’organe (une seule suffit) � Terrain à risque :
• âge > 80 • BMI > 30 • co-morbidités
� Score de gravité >3 � Score de gravité TDM si celui-ci a été
réalisé - Sphincterectomie endoscopique en urgence :
� Cochin (tel : XXXX) ; Pr PRAT � Beaujon (tel : XXXX) � Bicètre (tel XXXX)
- Gastro-enterologie ou UHU � en l’absence de critères de gravité � Surveillance clinique et biologique étroite � Facteurs de gravité à 48h
• Ranson ou Imrie >3 • CRP >150 • Index TDM >4
REFERENCES :
� Conférence de consensus, ANAES � Evaluation de l’amylasémie et de la lipasémie
pour le diagnostic initial de la pancréatite aigue, HAS, juin 2009
� Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem 2005 ;367-363
� Prudhomme C, Urgences, Maloine 2007 ;232 � Bakhtiar BEJOU. Conf . Urg Avicenne, Déc
2009.
Protocole #49 : Pancréatite aiguë Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 49 : PANCREATITELocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 29/10/2009
Mise à jour : 6/12/2009
Auteur : B.BERNOT
Validation : F. ADNETGroupe de travail : B BERNOT, F. ADNET
DEFINITION
Toute douleur abdominale aiguë évocatrice avecune lipasémie > 3N dans les 48 heures
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV en cas de pancréatite aigue Box en cas d’élévation isolée de la lipase
PRISE EN CHARGE
Bilan Iono, urée, creat, calcémie, glycémie
o Deshydratation Bilan hépatique complet LDH, Albumine Lipase (et non amylase)
o Diagnostic si > 3N Trypsinogène II urinaire par bandelette
o Diagnostic si positifo Elimine le diagnostic si négatif
NFS, plaquettes, hémostase GDS Hemocultures si fièvre TDM abdominale :
o uniquement en cas de doutediagnostique
o sinon à J3 si pancréatite connue Echographie des voies biliaires si :
o suspicion de lithiase du cholédoque etindication de geste en urgence (ictère,âge >50 ans, sexe féminin etALAT>3N sont en faveur)
ASP-coupoles si :o Doute sur pneumopéritoine
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE
Terrain Présence de co-morbidités Age > 80 ans
Obésité avec BMI > 30
Scores bio-cliniques spécifiques Score d’IMRIE (1 point par item ; seuil de
gravité si > 3)o Age > 55 anso GB > 15 000o Glycémie > 10 mM (sauf diabète)o LDH > 600o Urée > 16 mMo Calcémie < 2 mMo PaO2 < 60 mm Hgo Albuminémie < 32 g/Lo ASAT > 100
Score de RANSON (1 point par item ; seuil degravité si > 3)
o Age > 55 anso GB > 16 000o Glycémie > 11 mM (sauf diabète)o LDH > 350o ASAT > 250o Et sur les 48 premières heures
Baisse Ht de 10 % Elévation urée > 1,8 mM Calcémie < 2 mM PaO2 < 60 mm Hg Déficit en bases > 4
Ce sore de RANSON est donc surtout intéressantpour les pancréatites vues tardivement ou pour lasurveillance des formes sans gravité initialeadmises à l’Unité Ph. HOANG
Défaillance d’organes (1 seule défaillancejustifie le passage en réanimation) TA < 90 mm Hg malgré remplissage Marbrures PaO2 < 60 mm Hg Polypnée Agitation, confusion Glasgow < 13 Oligurie Creat > 170 Plaquettes < 80 000
Protocole #49 : Pancréatite aiguë Page : 2/2
CRP > 150 (mais à 48 heures)
Index de sévérité TDM : score deBalthazar : au mieux au troisième jour Maximum 10 points, morbidité 35% à partir de
4 points et de 92% à partir de 7 points Inflammation pancréatique
o grade A : pancréas Normal (0 pt)o grade B : élargissement diffus ou
focal du pancréas (1 pt)o grade C : pancréas hétérogène et
densification de la graisse péri-pancréatique (2 pt)
o grade D : coulée unique (3 pt)o grade E : coulées multiples ou
présence de gaz dans une coulée (4 pt) nécrose pancréatique
o pas de nécrose (0 pt)o nécrose < 30% (2 pt)o nécrose 30-50% (4 pt)o nécrose > 50% (6 pt)
La présence d’ascite, d’épanchement pleural,de complication des coulées (fistule, pseudoanévrysme, thrombose veineuse) sont deséléments de gravité indépendants du score.
PRISE EN CHARGE
Monitorage- Monitorage : PANI, FC, SpO2
- 1 voie veineuse- O2 si besoin
Traitement de première intention- Perfusion B26 2000mL/j + vit B1 100 mg/j- Compensation en plus des pertes digestives
éventuelles (aspiration digestive)- Adaptation des apports au ionogramme et à la
diurèse- Sonde naso-gastrique en aspiration si : Vomissements répétés
- Jeûne initial, reprise alimentation après 48heures sans douleurs
- Antalgiques : Paracétamol (prudence chez alcoolique) Jamais aspirine ou AINS Morphine titrée
- Jamais d’antibiothérapie prophylactique- Sphinctérotomie endoscopique en urgence à
discuter en cas de : Ictère obstructif Tableau d’angiocholite
ORIENTATION
- Réanimation en cas de : Défaillance d’organe (une seule suffit) Terrain à risque :
âge > 80 BMI > 30 co-morbidités
Score de gravité >3 Score de gravité TDM si celui-ci a été
réalisé- Sphincterectomie endoscopique en urgence : Cochin (tel : XXXX) ; Pr PRAT Beaujon (tel : XXXX) Bicètre (tel XXXX)
- Gastro-enterologie ou UHU en l’absence de critères de gravité Surveillance clinique et biologique étroite Facteurs de gravité à 48h
Ranson ou Imrie >3 CRP >150 Index TDM >4
REFERENCES :
Conférence de consensus, ANAES Evaluation de l’amylasémie et de la lipasémie
pour le diagnostic initial de la pancréatiteaigue, HAS, juin 2009
Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem2005 ;367-363
Prudhomme C, Urgences, Maloine 2007 ;232 Bakhtiar BEJOU. Conf . Urg Avicenne, Déc
2009.
Protocole #50 : Tachycardie ventriculaire Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 50 : Tachycardie Ventriculaire
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 12/11/2009
Mise à jour : 12/11/2009
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B BERNOT, F. ADNET
DEFINITION
Tachycardie régulière à QRS larges.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope, PANI, PA, SpO2
Défibrillateur à proximité Voie veineuse
Bilan NFS, Hémostase Ionogramme
o Recherche hypokaliémie Troponine si douleur thoracique CPK
Mauvaise tolérance (collapsus, trouble dela conscience, OAP) Choc électrique externe
o 200 Joules biphasiqueo Après sédation :
Etomidate (Hypnomidate®),mL par mL jusqu’à la pertede conscience
OU Propofol (Diprivan®) :0,15
mg/kg a injecter treslentement jusqu’à la perte deconscience
Matériel d’intubation prêt àl’emploi
o Amiodarone (Cordarone®) enentretien après le CEE Base 900 mg/j en IV PSE
Tachycardie bien tolérée Adénosine (Striadyne®)
o 30 à 60 mg IVDo Sous enregistrement continue ECGo Réduction = tachycardie supra-
ventriculaireo Pas de réduction = TVo CI = asthme
TV confirméeo Amiodarone (Cordarone®) 300 mg
sur 30 minutes IV PSEPUIS :o Base 900 mg/j en IV PSE
ORIENTATION
USICo Avicenne (poste XXXX)o Autres : tel Samu pour transfert (poste
13 4447)
REFERENCES :
Protocole #51 : Torsade de Pointe Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 51 : Torsade de Pointe
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 12/11/2009
Mise à jour : 12/11/2009
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B BERNOT, F. ADNET
DEFINITION
Tachycardie ventriculaire polymorphe
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope, PANI, PA, SpO2
Défibrillateur à proximité Voie veineuse
Bilan NFS, Hémostase Ionogramme, magnésémie
o Recherche hypokaliémie,hypomagnésémie
Troponine si douleur thoracique CPK
Mauvaise tolérance (collapsus, trouble dela conscience, OAP) Choc électrique externe
o 200 Joules biphasiqueo Après sédation :
Etomidate (Hypnomidate®),mL par mL jusqu’à la pertede conscience
OU Propofol (Diprivan®) :0,15
mg/kg a injecter treslentement jusqu’à la perte deconscience
Matériel d’intubation prêt àl’emploi
Tachycadie bien tolérée Sulfate de magnésium
o 3 g IVLPUIS :o 6 à 12 g/j en IV PSE
ET : Potassium
o Sans attendre le résultat de la kaliémieo 3 à 6 g/j IV PSEo sans dépasser 1g/h
ORIENTATION
USICo Avicenne (poste XXXX)o Autres : tel Samu pour transfert (poste
13 4447)
REFERENCES :
Protocole #52 : Décompensation oedémato-ascitique Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 52 : DECOMPENSATION OEDEMATO-ASCITIQUE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 10/11/2009
Mise à jour : 12/11/2009
Auteur : B. BERNOT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B BERNOT, F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV en cas de :
o Trouble de la conscienceo Dyspnéeo HypoTA
Box dans les autres cas
RECHERCHE ETIOLOGIQUE DE LADECOMPENSATION
Bilan Iono, urée, creat glycémie, calcémie Bilan hépatique complet NFS, plaquettes, CRP
o Recherche sepsis Hémostase : TP, TCA, Facteur V Hemoculture
o Recherche sepsis BU +/- ECBU Rx de thorax (recherche de foyer) Ponction ascite systématique :
o Cyto-bactériologieo Protideso Asciculture dans une paire de flacons
d’hémocultures
Mise en condition- une voie veineuse- O2 si besoin- Ponction d’ascite exploratrice en urgence évacuatrice en cas de volume abondant, de
gêne fonctionnelle ou de hernieombilicale.
à débuter sans attendre les résultatsbiologiques (hémostase).
Pas d’évacuation au delà de 5 litres carrisque d’aggravation de la fonction rénale
Traitement de première intention- G5 ou G2,5 1000mL/j en perfusion- Vit B1 1000 mg/j + Vit B6 500mg/j- Restriction hydrique si hyponatrémie- Arrêt diurétiques si : natrémie en <130 mM insuffisance rénale (creat >120)
- Prévention du sevrage (voir P17)- Compensation de l’ascite : Albumine 20% : 7 à 8 g par litre évacué
(soit 1 flacon de 100 mL pour 2,5 à 3 L). Pas de nécessité de compenser pour les
volumes de moins de 2 litres.- Noroxine® 400 : 1 comp/ jour en l’absence d’infection du liquide
d’ascite en cas de protidémie <15 g/L (facteur de
risque d’ISLA)- En cas d’infection du liquide d’ascite (PNN >
250/mm3) Claforan® 1g x4/jEn cas d’allergie : Ciflox® 200mg x2/j IV Albumine 20% en fonction du poids du
patient: 1,5g/kg à J1 puis 1g/kg à J3
ORIENTATION- Réanimation si : Défaillance d’organe (1 seul suffit) :
Hemodynamique Respiratoire neurologique
Syndrome hépato-rénal- Gastro-enterologie ou UHU en l’absence de ces critères de gravité Surveillance clinique et biologique étroite
(ionogramme et fonction rénale) Adaptation antibiothérapie selon ATBG
Protocole #52 : Décompensation oedémato-ascitique Page : 2/2
REFERENCES : Prise en charge des complications chez les
malades atteints de cirrhose, recommandationsprofessionnelles ANAES, septembre 2007
Cirrhose et ses complications,recommandations du service des maladies dufoie du CHU de Rennes, septembre 2006
Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem Ed,Paris, 2005, p357-360
P053
Protocole #53 hémoptysie 1/1
HEMOPTYSIEPROTOCOLE 53
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 12/11/2009
Mise à jour : 7 Octobre 2010
Auteur : T COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET
DEFINITIONSang aéré émis lors d’un effort de toux. L’arrêtspontané d’une hémoptysie de moyenne abondancepeut être le prologue d’une hémoptysie massivegravissime .
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, PAS, PAD, FC, Temp, SpO2
Hémocue ECG
Orientation SAUV si au moins un signe de gravité
o Abondante (> 100 mL/j = 1 verre)o Dyspnéeo Désaturationo Hypotensiono Néoplasieo Traitement anticoagulanto Insuffisance Respiratoire Chronique
BOX sinon
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan GDS Lactates Hémostatse
o Cause iatrogène NFS
o Quantification perte sanguine Plaquettes
o Etiologie Groupe sanguin, RAI CRP Hémocultures si fièvre Iono RX thorax
o Recherche aspect en verre dépoli Scanner thoracique injecté
o Localisation (80% de positifs)
Fibroscopie bronchiqueo Jour : appel pneumologue Avicenne
(2374)
Monitorage PANI, SpO2, scope Sonde urinaire
Traitement forme grave : dyspnée ouvolume > 100 mL(= 1 verre) Décubitus latéral du côté du saignement Remplissage vasculaire :
o Voluven® 500 mL en 20 minutesà renouveler si nécessaire
Glypressine® : 2 mg IVL en 15 minutespuis 1 à 2 mg/4 heures
Si trouble de la conscienceo Intubation (FT02)o Sonde d’intubation sélective ou
sonde de CARLENS Antibiothérapie si fièvre
Orientation Transfert pour embolisation si :
o Abondant (> 100 mL)o Activeo Dyspnéeo Transfert médicalisé (13 4447)
Réa médicale Tenon (01 5601 65 88)
HEGP Hospitalisation UHU puis Pneumo si pas de
signe de gravité
REFERENCES L’hémoptysie massive : prise en charge et
traitement (SPLF 2005) Prise en charge des hémoptysies graves
(SFAR 2003)
Protocole #53 hémoptysie 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 54 : POUSSEE HYPERTENSIVE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 12/11/2009
Mise à jour : 13/11/2009
Auteur : S. DARRICAU
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : S. DARRICAU, F. ADNET
DEFINITIONL’HTA se définie comme une PAS ≥ 140 mm Hget/ou PAD ≥ 90 mm Hg. La poussée hypertensive(= HTA sévère : grade 3) comme une PAS ≥180mm Hg et/ou PAD ≥ 110 mm Hg. Elle se classifiecomme : Elévation tensionnelle sans souffrance
viscérale. Le traitement est alors ambulatoire. Urgence hypertensive avec souffrance
viscérale = hospitalisation.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, PAS, PAD aux deux bras en position allongée FC, Temp, SpO2, FR Niveau de conscience BU ECG
Orientation SAUV si un paramètre vital anormal BOX sinon
POUSSEE HYPERTENSIVEASYMPTOMATIQUE
Prise en charge Traiter les facteurs aggravants
o Douleur (voir PXX)o Anxiété (Lexomil® ½ Cp sublingual)
Vérification de la PAo Au calmeo Allongéo A trente minutes
PAS < 210 mm Hg et PAD < 120 mm Hg aurepos.
o Hospitalisation si : BU + Prise drogues Anomalies rénales Trauma crânien
PAS ≥ 210 mm Hg ou PAD ≥ 120 mm Hgo Objectif : baisse de 20 % de la PAD
o Nicarpidine (Loxen®) 20 mg PO enune prise.
o Si objectif non réalisé en 120minutes : hospitalisation.
POUSSE HYPERTENSIVESYMPTOMATIQUE
Mise en condition Scope, PANI, SpO2 Voie veineuse
Bilan NFS Iono RX thorax
o Recherche surcharge Fond d’oeil
HTA isolée Objectifs :
o Baisse de 25 % la PAM dans les deuxheures
o 160/100 mm Hg dans les 6 heures Nicarpidine (Loxen®) 1 mg IVD toutes les
minutes puis 0,5 à 5 mg/h PSE
AVC (voir P01)
OAP (voir P11)
SCA (voir P12)
Encéphalopathie hypertensive Réhydratation IV Nicarpidine (Loxen®) 1 mg IVD toutes les
minutes puis 0,5 à 5 mg/h PSE
Orientation Réanimation
o Encéphalopathie hypertensiveo Selon l’étiologie
UHU ou H3Po Présence d’une défaillance viscéraleo Pas de correction de la PA en 2 heures
Protocole #53 hémoptysie 2/2
REFERENCES Recommandations AFSSAPS 2002 « Poussées
hypertensives de l’adulte ». Actualisation de la IV conf de consensus en
medecine d’urgence de 1994 : « l’HTA auSAU ». 2005. SFMU.
Urgences médicales. Maloine. 2004 Ellrodt A. Guide pratique es urgences
médicales. Estem Ed. Paris. 1995.
Protocole #55 thrombophlébite cérébrale 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 55 : THROMBO-PHLEBITE CEREBRALE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 16/11/2009
Mise à jour : 16/11/2009
Auteur : R EMONT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET
DEFINITIONCe syndrome associe typiquement un déficit focal,une céphalée et des signes d’HTIC. Il existe desterrains à risque : femmes jeunes, 3eme trimestre degrossesse, post partum, maladies de système(Behçet), infections ORL et de la face, infectiongénéralisée, contraception orale, traumatisme sinusou jugulaire, post PL, cancer, maladieshématologiques thrombogènes, L’évolution peut-être aigue, sub-aigue ou chronique.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, PAS, PAD FC, Temp, SpO2, FR Niveau de conscience BU ECG EVA en cas de céphalée
Orientation SAUV si un paramètre vital anormal BOX sinon
PRISE EN CHARGE
Objectifs Rechercher étiologie
o Sepsiso Maladie de système
Rechercher EP associée
Bilan NFS, CRP Iono TP Ddimère
o Non discriminants Imagerie
o Angioscanner cérébralo IRMo Angio ARM
TRAITEMENT
Lutte contre les Agressions CérébralesSystémiques d’Origine Secondaire Hyperthermie (T°C > 37,5°C)
o paracétamol Hyperglycémie > 10 mmol/L
o protocole insuline (FT01) Hypoxie (SpO2 < 95 %)
o Oxygénothérapie au masque ouventilation mécanique
Hypercapnieo Ventilation mécanique objectif
PaCO2 = 30-35 mm Hg Trouble de la conscience
o Intubation si Glasgow ComaScale ≤ 8 (FT02)
Signes d’engagement clinique (mydriase,enroulement, )
o Osmothérapie : Mannitol 20% :20 mL/10kg/6h sur 30 minutes
Traitement étiologique Sepsis
o Antibiothérapie
Traitement anicoagulant Héparine sans bolus pendant 7 jours à dose
efficace 400-600 UI/kg/j en IV-PSE
ORIENTATION
Avis neurochirurgical si : Signes HTIC Transformation hémorragique
REFERENCES Recommandations pour la pratique clinique.
Prise en charge initiale des patients atteintsd’accident vasculaire cérébral. Aspectsmédicaux. ANAES. Sept 2002
Protocole #56 céphalée 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 56 : CEPHALEE
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 16/11/2009
Mise à jour : 16/11/2009
Auteur : R EMONT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET
DEFINITION
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, PAS, PAD FC, Temp, Niveau de conscience EVA
Orientation SAUV si :
o un paramètre vital anormalo début très brutal, explosifo déficit neurologique
BOX sinon
PRISE EN CHARGE
Ambulatoire : Selon le type de céphalée :
o Paroxystique mais habituelle en typeo Reconnue par le patiento Syndrome grippal associé avec début
sub-aiguo Névralgie vasculaireo Au froido D’Arnoldo De tension
Pas de bilan Traitement symptomatique :
o 1ère intention : Topalgic 100OU : Paracetamol
o 2ème intention Profénid® 100 mg IVOU : Bi-profénid 150 mg PO
o 3ème intention : Acupan®OU : Morphine titrée.
Associer le traitement étiologique :
o Algie vasculaire de la face : 02 au masque à haute
concentration.ET : Sumatriptan (Imiject®) 6
mg : 1 inj SC ou Imigrane®10 mg : 1 pulvérisationnasale.
o Migraines paroxystiques : Amytriptiline (Laroxyl®)
gouttes 25 mg le soir.ET : Sumatriptan (Imigrane®)
10mg, 1 pulvérisation nasale.
Hospitalisation Autre cas de céphalées Bilan
o NFS, CRPo Ionoo TPo Glycémieo PLo Imagerie
Angioscanner cérébral Traitement étiologique
o AVC, hémorragie méningée (P01)o Thrombophlébite cérébrale (P55)o Syndrome post-PL (FT06)
REFERENCES
Protocole #57 : Tuberculose active 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 57 : TUBERCULOSE ACTIVELocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 16/11/2009
Mise à jour : 16/11/2009
Auteur : N. JAVAUD
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : N. JAVAUD ; J. STIRNEMANN ; O. FAIN
PRISE EN CHARGE IAO :- Masque chirurgical pour le patient- Masque FFP2 pour le personnel soignant
Constantes- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°, SpO2,- BU- ECG
Orientation- BOX puis chambre seule avec isolement
respiratoire en attente résultats examens directs
PRISE EN CHARGE
Radiographique : Radiographie pulmonaire : tous les patients, y
compris dans forme extra-pulmonaire Scanner thoracique : à discuter dans
tuberculoses ganglionnaires, atteintes pleuralescomplexes, formes pulmonaires atypiques
Imagerie extra-pulmonaire : indispensable pourdiagnostic et retentissement des formes extra-pulmonaires
Bactériologie : recherche de BAAR(direct et culture) :
Tuberculose pulmonaire :o 3 BK crachatso 3 tubages gastriques, si difficulté BK
crachatso Fibroscopie bronchique avec
aspiration ou LBA si 3 prélèvementsnégatifs
Forme extra-pulmonaire :o Rénale : BK urinaire si leucocyturie
aseptiqueo Cérébrale: LCR : PCR BKo Miliaire: hémoculture isolator
Adénopathie : ponction-biopsie
Biologie: NFS, Plaquettes Iono sang, créat CRP, Fibrinogène ASAT, ALAT, Ph Alc, gGT, Bilirubine Uricémie Sérologies : VIH, VHB, VHC B-HCG si femme en âge de procréer
o Bilan avant utilisation dupyrazinamide)
Traitement
Avis spécialisé Maladie infectieuse (DECT XXXX) Le matin à jeun en une prise
o isoniazide (INH) : 4 à 5 mg/kg/jo rifampicine (RMP) : 10 mg/kg/jo éthambutol (EMB) : 15 à 20 mg/kg/jo pyrazinamide (PZA) : 20 à 25 mg/kg/j
Formes galéniques combinées recommandéesafin de favoriser l’observance et de réduire lerisque de résistance aux médicaments.
Terrains particuliers (après avis) :o Insuffisance hépatique, cirrhose : PZA
contre indiqué ; INH : 3 mg/kg,RMP : 5 mg/kg
o HIV : Rifabutine (5 mg/kg/j) à laplace de RMP. Si association avecanti protéase : réduire doses deRifabutine
o Femme enceinte : Pas de PZA Corticothérapie si :
o atteinte neuroméningée ou péricatdite:prednisone 1,5 à 2 mg/kg/j.
Vitamine B1 et B6 si :o grossesse,o alcoolisme,o dénutrition,o neuropathie préexistante,o insuffisance rénale,o HIV
REFERENCES Tuberculose active HAS 2007, Actualisation
2009. Blumberg HM and al. American Thoracic
Society, Centers for Disease Control andPrevention and the Infectious Diseases Society.American Thoracic Society/Centers forDisease Control and Prevention/InfectiousDiseases Society of America: treatment oftuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 603-62.
Small PM, Fujiwara PI. Management ofTuberculosis in the United States.NEJM 2001 ; 345 : 189-200.
Protocole #58 : Zona 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 58 : ZONALocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 19/11/2009
Mise à jour : 19/11/2009
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. AMEUR,
DEFINITIONZona classique :éruption vésiculeuse douloureuseavec prurit, évoluant par poussées, toujours dans unterritoire sensitif donné. Territoires concernés :intercostal, abdomino-lombaires et pelviens.Zona ophtalmique : douleur avec baisse acuitévisuelle, risque de kératite.Zona otitique : douleur de l’oreille avec éruptiondans le conduit auditif externe, risques de paralysiefaciale.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge Température, TA, FC, Dextro EVA
Orientation BOX
o Niveau 4 : douleur intenseo Niveau 5 : douleur supportable
PRISE EN CHARGE
Examens : Non systématique NFS, CRP Glycémie Consultation ophtalmo
o Lampe à fenteTraitement
Traitement Symptomatique :
o toilette à l’eau tièdeo antiseptiques locaux (Hexomedine).o antalgiques de classe 1 (paracétamol)
ou de classe 3 (morphine) selon EVA.o Antiprurigineux : Polaramine
2mg PO : 1 cp matin et soir pendant 7jours.
Traitement anti-viral :o Zona chez l’immuno-compétent : (>
50 ans, douleurs intenses, éruptionfloride) Valaciclovir (Zelitrex) po1g matin, midi et soir pendant 7 jours.
o Zona ophtalmique : Aciclovir(Zovirax) IV 10 à 12 mg/kg/8heures pendant 7 à 14 jours
o pommade ophtalmique pour la formeoculaire.
Zona chez l’immunodéprimé : Aciclovir(Zovirax) IV 10 à 12 mg/kg/8 heures pendant7 à 14 jours.
REFERENCES
Protocole #59 : Brûlures 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 59 : BRULURESLocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 20/11/2009
Mise à jour : 20/11/2009
Auteur : A. ALHERITIERE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : A. ALHERITIERE, F. ADNET
DEFINITIONLes brûlures se définissent en fonction de laprofondeur.o 1er degré : érythème douloureux sans
phlyctèneo 2ème degré : phlyctènes ou exposition après
excision des phlyctènes (derme superficielou profond)
o 3éme degré : perte de sensibilité, nécrose.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge Température, TA, FC, T°C Découvrir les lésions Entourer de champs stériles
Orientation Brûlure simple
o BOX Brûlure grave
o SAUV
BRULURE GRAVE
Définition >10% de la surface corporelleOU : Existence d'un ou plusieurs des paramètres
suivants :o âge <3 ans ou >60 anso Pathologie grave préexistanteo Localisation
Face Mains Cou Périnée
o Toute brûlure profondeo Brûlure électrique ou chimiqueo Brûlure lors d'explosion, d'AVP ou
d'incendie en milieu closo Soins à domicile impossibleso Suspicion de sévices ou de
toxicomanie
Evaluation de la gravité : Surface corporelle brûlée (SCB) (le premier
degré n’est pas pris en compte)
o Wallace (adulte) : 9% par membre ousegment de membre
o Paume de la main = 1% (enfant)
Localisation Profondeur
Bilan NFS, Iono, glycémie CPK TP BHC GDS, Lactates
o Détection intox cyanure Groupe, RAI
Traitement Symptomatique :
o Oxygénothérapie systématiqueo Intubation (FT02) :
Détresse respiratoire Brûlure de la tête et du cou Brûlure > 50 % SCB Troubles de conscience
o Réchauffement Remplissage vasculaire
o Cristalloïdes: règle du ParklandHospital : Ringer Lactate 4 mL/kg/% :
la moitié en 8 heures etl’autre moitié sur les 16 hsuivantes
o Colloïdes : règle d’Evans :
Protocole #59 : Brûlures 2
1er jour : sérum saléisotonique 1 mL/kg/%
ET : Colloïdes 1 mL/kg/%ET : Glucosé isotonique 2000 mLPUIS : 2ème jour : la moitié des
apports du 1er jour Analgésie
o Morphine titréeo Kétamine (Kétalar®) 0,15 mg/kg en
30 min PSE en association sinécessaire
VAT si nécessaire
Recherche de lésions associées Brûlures profondes et circonférentielles
o Avis chirurgie Imagerie
o Recherche traumatisme associé
Cas particuliers Brûlures électriques (P42) Brûlures chimiques
o Lavage prolongé à grande eau (30min)
o Lésions par acide fluorhydrique : Hypocalcémie létale dès > 2
% SCB Gluconate de calcium 10 %
SC (0,5 mL/cm2 SCB)ET : Gel de gluconate de calcium
à 2,5 % Brûlures par produits adhérents (goudron,
cire…)o Ne pas chercher à enlever les produits
adhérentso Réanimation hydro-électrolytique et
respiratoire en milieu spécialisé
Orientation COCHIN – Adultes 27, rue du Fg St Jacques,
75679 Paris cedex 14 Tél. 0158412649–Fax0158412580
SAINT-ANTOINE – Adultes 184, rue du FgSt-Antoine, 75012 Paris Tél. 01 49 28 26 09–Fax 0149282612
TROUSSEAU – Enfants 26, rue du Dr ArnoldNetter, 75012 Paris Tél. 01 44 73 62 54 – Fax01 44 73 67 93
FOCH – Adultes 40, rue Worth, 92150Suresnes Tél. 0146252342–Fax0146252479
HIA PERCY – Adultes et enfants 101, avenueHenri-Barbusse, 92141 Clamart Tél.0141466385 –Fax0141466618
BRULURES SIMPLES
Traitement local Catégorie A :
o pommades et crèmes sansantibactérien (Biafine®, pommade àla vitamine A…)
Catégorie B :o pansements membranes sans
antibactérien (hydrocolloïdes,hydrocellulaires, alginates)
Catégorie C :o interface sans antibactérien en
association à un pansement secondaireabsorbant (compresses, tullesvaselinés, siliconés, avechydrocolloïdes)
Catégorie D :o D1 : crèmes ou pommade avec
antibactérien (Flamazine, Sicazine,Laluset +, crème Bétadine,Sulfamylon…)
o D2 : pansements imprégnésd’antiseptiques (UrgotulleSAg,Lasulet + compresses, Acticoat,Aquacel Ag)
REFERENCES Société Française d’Etude et de Traitement des
Brûlures – SFETB – juin 2006- www.sfetb.org
Protocole #60 : Hypercalcémie 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 60 : HYPERCALCEMIELocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 26/11/2009
Mise à jour : 26/11/2009
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET
DEFINITIONCalcémie corrigée supérieure à 2,6 mM. Lacalcémie corrigée (en mM) se calcule selon laformule :[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(Protidémie(g/L)/160)+0,55]Principales étiologies : Hyperparathyroïdie (40%) Néoplasie (lymphome, sarcome, myélome…)
(50%) Autres :
o Immobilisation prolongéeo Intox Vit Do Traitement :
Lithium thiazidiques Vit A
o Endocrinopathies Hyperthyroïdie Paget Insuff surrénalienne
o Sarcoïdoseo Tuberculose
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge Température, TA, FC, Dextro ECG
Orientation BOX
o Niveau 3 : [Ca]cor < 3,5 mM SAUV
o [Ca]cor ≥ 3,5 mMo signes cliniques quelque soit la
calcémieo Troubles ECG
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope, PANI
Examens urgents : Ne retarde pas le traitement spécifique Ionogramme, créat
o Déshydratationo Insuff rénaleo hypokaliémie
Calcémie, phosphorémie NFS, Plaquettes BHC
Examens non urgents : Urinaires
o Calciurie, phosphaturieo AMP urinaireo Immunoélectrophorèse des protides
Sanguinso Parathormoneo Vit D3o Calcitriolo Electrophorèse des protides
Traitement Symptomatique :
o Arrêt des apports calciques et destraitements hypercalcémiants
o Correction d’une hypokaliémie (Cf.P14)
o Arrêt des digitaliqueso Réhydratation : 2-4 L/j NaClo Furosémide (Lasilix®) 40-60 mg/j dès
correction de la déshydratation Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM
o Biphosphonates : pamidronate(Aredia®) : 90 mg en 4 heures IVdilué dans 500 mL de NaCl
ET :o Calcitonine (Cibacalcine®) 4-8 UI/kg
en 6 heures IV dilué dans 500 mL deNaCl
Si [Ca]cor compris entre 3 et 3,5 mMo Symptomatique ou avec signes ECG :
Biphosphonates : pamidronate(Aredia®) : 60 mg en 4 heures IVdilué dans 500 mL de NaCl.
o Non symptomatique et sans signesECG : Biphosphonates : pamidronate(Aredia®) : 30 mg en 2 heures IVdilué dans 250 mL de NaCl.
o Zona chez l’immunodéprimé : Aciclovir
(Zovirax) IV 10 à 12 mg/kg/8 heures pendant7 à 14 jours.
Protocole #60 : Hypercalcémie 2
ORIENTATION
Si [Ca]cor ≥ 3,5 mM ou > 3 mM avecsignes cliniques ou ECG
Réanimation
Si [Ca]cor < 3,5 mM sans signes cliniquesou ECG
UHU
Si [Ca]cor < 3 mM Médecine interne
REFERENCES SFAR , conférence d’actualisation 2001 COFER : collège français des enseignants en
rhumatologie 2005
Protocole #48 : Intoxication aux BZD Page : 1/1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 61 : Intoxication aux BZDLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 03/12/2009
Mise à jour : 03/12/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F.ADNET
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2
Dextro ECG Conscience
Orientation Si coma : SAUV Conscient : BOX
PRISE EN CHARGE
Principaux médicaments Diazepam (Valium®) Clonazepam (Rivotril®) Clobazam (Urbanyl®) Bromazepam (Lexomil®) BZD like (Stilnox®) BZD like (Imovane®)
Bilan ECG
o Doit être normalo La présence d’un trouble doit faure
rechercher une co-intoxication : QRS larges Trouble conduction Trouble rythme
Iono, CPKo Insuff rénaleo Rhabdomyolyseo Fausse hyperchlorémie du à
l’absorbtion de bromazepam (l’ionBr- ressemble au Cl-)
Recherche de BZD sang ou urine inutile
Monitorage PANI, Scope, SpO2, Voie veineuse Diurèse
TRAITEMENT
Symptomatique Remplissage vasculaire 500 mL Réchauffement externe si hypothermie Intubation si :
o Détresse respiratoireo Coma avec une CI à au flumazénil
(Anexate®)
Spécifique Flumazénil (Anexate®) 0,2 mg par 0,2 mg sans
dépasser 2 mg puis après le réveil, la dose qui aété nécessaire divisée par 2/heure en PSE.Également efficace sur les BZD like.
Contre-Indication au flumazénil (Anexate®):o Ingestion de médicaments pro-
convulsivantso ECG anormalo Hémodynamique instableo Détresse respiratoireo Clinique non compatible avec une
intoxication BZD
Orientation Si pas de complications, sortie possible après
avis psychiatrique au bout de huit heures Si trouble de la conscience avec GCS > 8
o UHU Si coma ou complication
o Réanimation Toxicologie, hôpitalLariboisière (01 49 95 65 65).
o Transfert par Samu (13 4447).
REFERENCES Danel V, Barriot P. Les intoxications aiguës.
In: Arnette, ed. Paris, 1993:578.
Protocole #62 : Entorse cheville 1
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 62 : ENTORSE CHEVILLELocalisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 09/12/2009
Mise à jour : 09/12/2009
Auteur : M. BORDONALI
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET
DEFINITIONENTORSE BENIGNE : Marche sans problème Pas d’hématome externe (au max œdème
prémalleolaire distant de la malléole) Manœuvre en varus sensible en bout de course
, tiroir indolore Contractions isométriques indolores, sensibilité
du faisceau antérieur du LLEENTORSE MOYENNE Marche possible mais gênée Hématome du bord externe de la cheville Amplitudes articulaires limitées par la douleur
en flexion plantaire, en varus, en tiroir Palpation douloureuse du faisceau antérieur
et/ou moyen du LLEENTORSE GRAVE : Pose du pied au sol très difficile Hématome externe, parfois interne , œdème
diffus Amplitudes articulaires douloureuses en
flexion plantaire, en varus, en tiroir Contractions isométriques des péroniers
latéraux et tibial postérieur sensibles, douleurdu LLE en entier +/- LLI
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge Température, TA, FC
Orientation BOX
PRISE EN CHARGE
Imagerie : règles d’OTTAWA (1 critèreindique la radiographie)
Age > 55 ans ou < 12 ans Incapacité de prendre un appui et de faire 2 pas
tout de suite après l’accident et lors del’examen clinique au cours de 1ère consultation
Douleur à la palpation :o bord postérieur ou de la pointe de la
malléole externeo base du 5ème métatarsieno bord postérieur ou de la pointe de la
malléole interne
o scaphoïde tarsien
Protocole « GREC » : Glaçage Repos Élévation Contention par pansement alcoolisé ou
chevillière Cannes anglaises si besoin
Entorse bénigne Protocole « GREC » AINS pendant 5 jours Rééducation fonctionnelle quasi immédiate
(kinésithérapie) Reprise du sport dans 15 jours
Entorse moyenne Protocole « GREC » pendant 5 jours ou orthèse
de stabilisation (Aircast) d’emblée Consultation à 5 jours Orthèse de stabilisation pendant 3 semaines Appui à la sédation de la douleur Kinésithérapie immédiate Reprise du sport sous couvert d’une orthèse de
stabilisation à partir de 30 – 40 jours
Entorse grave Protocole « GREC » 7 jours avec une
contention rigide (attelle plâtrée ou orthèse destabilisation)
Consultation à 8 jours Relais par une orthèse de stabilisation pendant
6 semaines Kinésithérapie immédiate Reprise progressive du sport sous contrôle
REFERENCES
Protocole #62 : Intoxication aux glycols Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 63 : Intoxication aux glycolsLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 09/12/2009
Mise à jour : 09/12/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F.ADNET
DEFINITIONCe sont les métabolites hépatiques des glycols quisont en cause dans la toxicité. Il existe deuxmolécules principales : L’éthylène glycol. L’acide glycolique est
responsable d’une acidose métaboliqueexpliquant le trou anionique. L’acide oxaliqueprécipite en oxalate de calcium et provoqueune hypocalcémie.
Le propylène glycol est métabolisé en acidelactique et provoque une acidose métabolique.
Les glycols ont une résorption digestive rapide.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2
Dextro ECG Conscience
Orientation Si coma : SAUV Conscient : BOX
PRISE EN CHARGE
Principaux produits Lave-vitres (éthylène glycol) Antigels (éthylène glycol)
Bilan Iono, GDS, CPK
o Acidose métabolique de typeorganique avec Trou Anionique (TA)augmentés [(Na + K) - (Cl + CO2T) >16 mM]. Un TA de 16 mMcorrespond à une concentrationd’éthylène glycol de 1g/L. Lalactatémie est à retirer du TA. C’estun critère diagnostique del’intoxication.
o Insuffisance rénaleo Rhabdomyolyse
Calcémieo Hypocalcémie
Dosage de l’éthylène glycol dans le sang et lesurines
Monitorage PANI, Scope, SpO2, Voie veineuse Diurèse
TRAITEMENT
Symptomatique Alcalinisation si acidose très importante Remplissage vasculaire initial 500 mL Remplissage pour maintenir une diurèse
autours de 3 mL/min. Intubation si coma (FT02)
Spécifique 4-méthylpyrazole (4MP) 10-20 mg/kg en 30
minutes puis 10 mg/kg après 12 heures puis 5mg/kg après 12 heures. Disponible au Samu(Tel 01 48 96 44 47)
Ethanol. Il faut obtenir une éthanolémieautours de 1g/L (20 mM). Il faut ingérer (sondegastrique ou en perfusion dans du G5 à laconcentration de 5 à 10 %) 0,6 g/kg d’éthanolpuis 0,1 g/kg/h au PSE.
Hémodialyse si fonction rénale altérée avec lapoursuite du traitement antidotique. Il faut parcontre augmenter les doses d’éthanol: 16-20g/h d’éthanol chez l’adulte par exemple.
Orientation Si pas de signes neurologiques et pas
d’insuffisance rénale : surveillance en UHU Si signes neurologique ou insuff rénale :
hospitalisation en réanimationo Réanimation Toxicologie, hôpital
Lariboisière (01 49 95 65 65).o Transfert par Samu (13 4447).
Protocole #62 : Intoxication aux glycols Page : 2/2
REFERENCES Harry P and Turcant A. Intoxication aiguë par
les glycols. In: Baud F. Réanimation desintoxications aiguës eds Masson, Paris. 1995,176-184.
Protocole #64 : Intoxication à l’aspirine Page : 1/2
SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES
PROTOCOLE 64 : Intoxication à l’aspirineLocalisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 09/12/2009
Mise à jour : 09/12/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F.ADNET
DEFINITIONIntoxication à l’acide salicylique qui est rapidementabsorbé. Demie vie de 2-4 heures, métabolismehépatique et saturable. Elimination d'une partie sousforme inchangée urinaire. L'élimination urinaire estaugmenté à pH alcalin (augmentation de la formeionisée qui est mieux excrétée).
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2
Dextro ECG Conscience
Orientation Si coma : SAUV Conscient : BOX
PRISE EN CHARGE
Principaux médicaments Acide salicylique (Aspirine®)
Dose toxique > 10 grammes chez l’adulte
Bilan Iono, GDS
o Alcalose respiratoire au débutPUIS :
o Acidose métabolique plurifactorielle: Rétention d'acides fixes par
insuff. Rénale Acido-cétose par lipolyse Perte urinaire de
bicarbonates par l'alcaloseinitiale
Présence d'ions salicylateso Hypokaliémie (sueurs, vomissements)o Déshydratation globaleo Insuffisance rénale fonctionnelle
Salicylémie
o < 500 mg/L : thérapeutiqueo > 1000 mg/L : toxique graveo Insuffisance rénaleo Rhabdomyolyse
Monitorage PANI, Scope, SpO2, Voie veineuse Diurèse
TRAITEMENT
Symptomatique Remplissage vasculaire initial 500 mL Remplissage pour maintenir une diurèse
autours de 3 mL/min. Rehydratation Intubation si coma (FT02) Charbon activé 50 g puis 25 g toutes les 6
heures
Spécifique Diurèse alcaline: 3-6 L/j: [500 mL B14 + 1 g
KCl ] + [B21 500 cc] en alternance. But : pHurinaire > 7; [7.5-8]
Hémodialyse a discuter si salicylémie >> 1000mg/L.
ORIENTATION
Si pas de signes neurologiques : Surveillance en UHU
Si signes neurologiques : Hospitalisation en réanimation
o Réanimation Toxicologie, hôpitalLariboisière (01 49 95 65 65).
o Transfert par Samu (13 4447).
REFERENCES Saviuc P Intoxication aiguë par les antalgiques
In Carli P and Riou B, Urgences Médico-
Protocole #64 : Intoxication à l’aspirine Page : 2/2
Chirurgicales de l'Adulte, eds Arnette,Paris,1991, 755-766.
P65
Protocole #65 : Traumatisme de l’épaule 1
TRAUMATISME DE L’EPAULE
PROTOCOLE 65Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 20/12/09
Mise à jour : 20/12/2009
Auteur : M. BORDONALI
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : M. BORDONALI, F. ADNET
DEFINITION
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge TA, FC EVA
Orientation BOX
PRISE EN CHARGE
Premiers soins Désinfection Bétadinée Pansement protecteur de la plaie Immobilisation par attelle ou écharpe Glaçage Si EVA ≥ 5
o Perfusiono Traitement antalgique IV : Perfalgan
1g + Tramadol 100 mgOU :o Titrage Morphine 2 mg/10 min
jusqu’à EVA<3 Si EVA < 5
o Antalgique per os : Efferalgan codéiné2 cps
OU :o Contramal 100 : 1 Cp
Examens urgents : Radiographie épaule
o Faceo Profil de LAMYo Articulation acromio-claviculaireo Clavicule (si besoin)
ABSENCE DE FRACTURE OULUXATION
Critères de sortie : Pas de point douloureux acromio-claviculaire
Pas de lésion de la coiffe ( vérifier si abductionet rotation externe possibles )
Pas de lésion neurovasculaire
Si présence d’un de ces signes : Demander avis ortho
Si aucun des signes présents Sortie sous antalgique Echarpe pendant 5 jours
LUXATION
Prise en charge Perfusion Traitement de la douleur Réduction
o Sédation : midazolam (Hypnovel®) 5mg IVD puis 2 mg/10 min.
SI ECHEC :o Avis ortho
Radio de contrôle Ordonnance de sortie
o Mayo Clinico Antalgiqueo RDV ortho dans 10 jours avec RX de
contrôle
FRACTURE
Prise en charge Perfusion Bilan pré-opératoire
o Groupe, RAIo NFSo TP, TCA
Traitement de la douleur Atelle ou écharpe Si fracture ouverte :
o Vancomycine 500 mg IVET :o Flagyl® 500 mg IV
P65
Protocole #65 : Traumatisme de l’épaule 2
REFERENCES
P66
Protocole #64 : Hématurie 1
HEMATURIE
PROTOCOLE 66Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 20/12/09
Mise à jour : 20/12/2009
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET
DEFINITIONPrésence d'hématie dans les urines > 10.000/mL.L'hématurie est visible à partir d’une concentration500.000/mL.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge Température, TA, FC, Dextro BU ECG
Orientation BOX
o Niveau 2 : hématurie avec douleur,fiévre ou caillots
o Niveau 3 : hématurie sans douleuro Niveau 4 : hématurie microscopique
isolée. SAUV
o Signes de choc
PRISE EN CHARGE EN SAUV
Monitorage Scope, PANI, SpO2
Voie veineuse : sérum physiologique 1000 mLdébit libre
Pose sonde vésicale double courant
Examens urgents : NFS, plaquettes, Gpe Rh RAI, iono sang, urée créatinine, TP, TCA INR si traitement par AVK Fièvre
o ECBUo Hémoculture
Traitement du choc hémorragique Lavage vésical Remplissage vasculaire Transfusion si Hb < 7 g.dl-1
Avis et orientation Hôpital Saint-Louis Hôpital TENON Clinique HOFFMAN
PRISE EN CHARGE EN BOX
Si présence de caillots ou Sd obstructif Sondage double courant Lavage vésical
Si colique néphrétique sans gravité : Protocole P19 Retour à domicile
Si colique néphrétique fébrile et/ouinfection urinaire :
Echographie Sondage double courant Lavage vésical Présence caillots :
o TP, TCAo NFS
Protocole P19 Avis urologie :
o Hôpital TENONo Hôpital Saint Louiso Clinique HOFFMAN
Si pyélonéphrite sans signe de gravité : RAD avec antibiotique (voir P02).
Hématurie avec insuffisance rénale : Iono, NFS, protéinurie Échographie Avis néphrologue
Hématurie isolée sans orientation : Prévoir consultation urologie
P66
Protocole #64 : Hématurie 2
ORIENTATION
Hospitalisation si : Hématurie abondante Comorbidité Complication associée :
o Rétention avec caillotageo Pathologie urologique connueo Insuffisance rénaleo fièvre
Retour à domicile Si :
o Pas de sondageo Pas de lavageo Pas d’anomalie biologique
Conseilso Hématurie dure plusieurs jourso Boissons : 2 L/jo Revenir si caillots
Bilan en externeo ECBU trois jours de suiteo Cytologie urinaire 3 jours de suiteo PSA pour les hommeso TDM abdomino-pelvien avec
injectiono Consultation uro avec ces résultats
REFERENCES Urgences-Online http://www.urgences-
serveur.fr/Hematurie-de-l-adulte,1302.html
P67
Protocole #67 : Hypocalcémie 1
HYPOCALCEMIE
PROTOCOLE 67Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : //2009
Mise à jour : //2009
Auteur : A. ALHERITIERE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : A. ALHERITIERE, F. ADNET
DEFINITIONCalcémie corrigée < 2,25 mM. soit une baisse ducalcium ionisé < 1,1 mM (non lié à l’albumine,seule forme active physiologiquement).Calcul de la calcémie corrigée en fonction del’albuminémie et du pH plasmatique :
[Ca]cor = [Ca]mesurée/[(Protidémie(g/L)/160)+0,55]
L’absorption digestive du calcium est sous ladépendance de la vitamine1,25(OH)2-D3 et saréabsorption rénale est sous l’influence del’hormone parathyroïdienne (PTH).
Deux principales étiologies (90%): Hypoparathyroïdie (déficit en PTH ou
résistance):o Congénitale, rarissimeo Secondaire, fréquente : post-op
(thyroïdectomie, chir cervicaledélabrante) transitoire ou permanente.
o Maladies infiltrantes : amylose,hémochromatose, maladie de Wilson,cancer métastatique.
o Hypomagnésémie sévère ( < 0,5 mM )chronique par diminution de lasécrétion de PTH. : éthylisme,malabsorption, médicamenteuses(cisplatine, diurétiques,aminoglycosides).
Déficit en vitamine D :o Insuffisance rénale chronique, déficit
en 1α- hydroxylaseo Carence d’apport alimentaire
(rachitisme)o Défaut d’exposition solaireo Malabsorption intestinale :
entéropathie exsudative, résectiongastro-intestinale, insuffisancepancréatique externe, abus de laxatifs
o Affections hépato-biliaires : cirrhosebiliaire primitive, cholestasechronique, stéatorrhée.
Autres : Transfusion massive et rapide de culots
globulaires citratés Foscarnet® (traitement CMV et herpès) Pathologies parfois associées :
o Rhabdomyolyse
o Pseudohypoparathyroïdie (congénitalepar absence de récepteurs à la PTH)
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge Température, TA, FC, Dextro ECG
Orientation SAUV
o Si [Ca]cor < 1,75 mMo Signes cliniques quelque soit la
calcémieo Troubles ECG : allongement du QT
Box sinon
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope, PANI ECG
Examens urgents : Ne pas retarder le traitement spécifique Ionogramme, créat :
P67
Protocole #67 : Hypocalcémie 2
o Insuffisance rénale Calcémie, phosphorémie, magnésémie
o hypomagnésémie GDS
o acidose métabolique NFS, Plaquettes BHC Albumine
Examens non urgents : Urinaires
o Calciurie, phosphaturieo Activité phosphatase alcalineo AMP urinaire
Sanguinso Parathormone (PTH intacte1-84)o Métabolites de la Vit D :o Calcitriol (1-25(OH)2 D3)o Calcidiol (25-OH)D3o AMPc néphrogénique
Traitement Hypocalcemie aigue symptomatique ou
[Ca]cor < 1,875 mMo Gluconate de calcium 10% : 1
ampoule sur 4 hPUIS :o Entretien PSE 10 ampoules dans 900
mL de G5% (940 mg/L) : 50 mL / hIVSE
o A titrer jusqu’à la 4ème à 6ème heure.o Précautions :
Toxicité veineuse si conc. >2000 mg/L
Précipite avec le bicarbonatede sodium
Toxicité potentialisée avecdigitaliques
PEC des troubles associés:o Hypomagnésémieo Sepsiso Insuffisance rénale aiguëo Acidose métaboliqueO Hyperphosphatémie
Hypocalcemie chroniqueo Traitement étiologiqueo Correction d’une hypomagnésémie,
d’une hyperphosphatémieo Recharge calcique :
Carbonate de calcium® PO :1000 – 2600 mg/j A prendreentre les repas en 2 à 4 fois.
ET : Vitamine D PO: 1,25 (OH)2
D3 p.o. : 0,5 à 1 mg/j
ORIENTATION
Si [Ca]cor < 1,75 mM ou signes cliniquesou ECG
Réanimation
Si [Ca]cor < 2 mM sans signes cliniques ouECG
UHU
REFERENCES Trewick D. et al. Dyscalcémies, Urgences
2007, chap 66, sfmu.org Bushinsky DA, Monk RD. Electrolyte quintet:
calcium. Lancet 1998 ; 352 : 306-311 Thierry Hannehouche, mai 2000, nephrous.org Sfdial.org : Société française de dialyse
P68
Protocole #68 : CIVD 1
CIVD
PROTOCOLE 68Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 07/01/2010
Mise à jour : 07/01/2010
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFREF. ADNET
DEFINITIONStimulation excessive de la coagulation avecconsommation excessive de plaquettes et defacteurs de la coagulation pouvant entraîner desmanifestations hémorragiques ou micro-thrombotiques.Les étiologies comprennent :- médicales : infections, pancréatite, complicationstransfusionnelles, drépanocytose, néoplasies, veninsde serpent.- chirurgicales : polytraumatismes, brûluresétendues, chocs hémorragiques- obstétricales : éclampsie, hématome rétroplacentaire . Embolie amniotique, mort in utéro,hémorragies de la grossesseLe diagnostic est biologique :
- D-Dimères augmentésET :Plaquettes < 50.000/mm3 ou TP < 50%OU 2 critères parmi :
50.000 < plaquettes < 100.000/mm3
50 < TP < 65%Fibrinogène < 1 g/L
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge Température, TA, FC, Dextro
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE EN SAUV
Monitorage Scope, PANI, SpO2
Voie veineuse : sérum physiologique 1000 mLdébit libre
Examens urgents : NFS, plaquettes
o Quantification thrombopénie Frottis sanguin
o Recherche schyzocytes iono sang, urée créatinine DDimères Fibrinogène
Facteurs de la coag CRP BHC, lipasémie
o Recherche étiologie TP, TCA RX thorax
En fonction du contexte Hémocultures Goutte épaisse Coombs direct Haptoglobine ECBU
Fréquence des bilans Toutes les 4-6 heures
PRISE EN CHARGE
Etiologique Traumato : Exérèse des tissus nécrosés,
aponévrotomie , chirurgie de l’ ischémieviscérale, stabilisation des fractures
Oncologie : diminution de la masse tumorale
Symptomatique: Correction d’un état de choc normothermie
Substitutif : CIVD hémorragique
o PFC : 10-15 mL/kg si TP < 40% ethémorragie active (ou risquehémorragique)
o Transfusion plaquettes : 1 U/10 kg siplaquettes < 50.000/mm3 ethémorragie active (ou risquehémorragique)
o Contre-indiqués:
o PPSB (Kaskadil®)o Héparine
REFERENCES Conférence consensus SFAR 10/2002.
P069
Protocole #69 : dissection aortique 1
DISSECTION AORTIQUE
PROTOCOLE 69Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 27/02/2010
Mise à jour : 27/02/2010
Auteur : L.AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET
DEFINITIONUrgence vitale avec risque de décès dans les 12 à24 premières heures. Les facteurs de risque sont :HTA, Marfan, traumatisme thoracique, grossesse.Classification de De Bakey : Type 1 : Débute à l’aorte ascendante jusqu’à la
crosse aorte et la portion descendante. Type 2 : Débute et se localise uniquement à
l’aorte ascendante. Type 3 : Débute et se localise uniquement à
l’aorte descendante.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge SpO2, FR, Température, PA aux deux bras,
FC, Dextro ECG EVA
Orientation SAUV sinon
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC Voie veineuse : `
o 2 voies veineuseo Garde veineo Sérum physiologique
Examens urgents : Groupe, RAI Hémostase NFS plaquettes Ionogramme sanguin Urée et créatinine RP
o Elargissement médiastin Scanner thoracique avec injection
TRAITEMENTS
Symptomatique Oxygénothérapie au masque Analgésie (Cf PXXX) Contrôle tensionnel : HTA :
o Loxen ® 1 mg IVD toutes les 3 minpuis relais 2 mg/h ivse à augmenterpar palier de 1 mg/h toutes les 15 minmaximum jusqu’à 4 mg/h en fonctionde la tolérance hémodynamique.
Si insuffisant :o Eupressyl ® 15 à 25 mg IVL puis
relais 10 à 30 mg/h PSE Si choc
o Remplissage vasculaireo Voluven®o Objectif : PAS entre 80 et 100 mm Hg
Curatif Passage rapide au bloc
o Tel chir vasculaire (Tel : XXXX)SINON :o Appel Samu pour transfert (13 4447)
La Roseraie Bichat HEGP CCN
REFERENCES
P69
Protocole #59 : Intox a l’aspirine 1
INTOXICATION A L’ASPIRINE
PROTOCOLE 69Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 12/01/2010
Mise à jour : 12/01/2010
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : A. ALHERITIERE, F. ADNET
DEFINITIONo Intoxication fréquente et grave chez l’enfant
et la personne âgée.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge TA, FC, T°C ECG
Orientation Intox isolée < 10 grammes
o BOX Poly-intoxication ou > 10 grammes
o SAUV
PRISE EN CHARGE
Dose toxique >10 grammes chez l’adulte Salicylémie :
o < 500 mg.L-1 : thérapeutiqueo > 1000 mg.L-1 : intox grave
Bilan NFS, Iono, glycémie
o Déshydratationo Hypokaliémieo Insuff rénale
GDSo Alcalose respiratoire puis :o Acidose métabolique
Traitement Symptomatique :
o Remplissage vasculaire si hypotension Spécifique
o Charbon activé : 50 g puis 25 g toutes6 heures.
o Diurèse alcaline: 3-6 L/j: 500 mL[B14 + 1 g KCl] + [B21 500 cc] enalternance. But pH urinaire > 7; [7.5-8].
ORIENTATION
Intoxication simple : UHU
Intoxication grave Réanimation Lariboisière Transfert Samu (134447)
REFERENCES SAVIUC P Intoxication aiguë par les
antalgiques In CARLI P and RIOU B,Urgences Médico-Chirurgicales de l'Adulte,eds Arnette, Paris,1991, 755-766
P071
Protocole #71 : péricardites 1
PERICARDITE
PROTOCOLE 71Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 27/02/2010
Mise à jour : 27/02/2010
Auteur : L.AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET
DEFINITIONOn retient le diagnostic de péricardite si au moins 2signes présents sur 4:
Douleur thoracique évocatrice Frottement péricardique Elévation du segment ST et sous décallage
du PQ Epanchement péricardique
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge SpO2, FR, Température, PA aux deux bras,
FC, Dextro ECG EVA
Orientation BOX si bonne tolérance hémodynamique SAUV sinon
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC Voie veineuse : `
o Garde veineo Sérum physiologique
Examens urgents : GDS Hémostase NFS plaquettes Ionogramme sanguin Urée et créatinine RP Echocardiographie
Evaluation des critères de gravité Fièvre > 38°5 Début sub-aigu Immunodépression Traumatisme Traitement anticoagulant
Myopéricardite Epanchement péricardique sévère Tamponnade Absence de réponse à l’aspirine ou aux AINS
après 1 semaine de traitement
TRAITEMENTS
En présence d’un signe de gravité Hospitalisation
o Recherche étiologique Aspirine
o 2 à 4 g/j pendant 1 mois
En l’absence de critères de gravité Aspirine
o 2 à 4 g/j pendant 1 mois
Tamponnade Prise en charge symptomatique
o Patient demi-assiso Oxygène haut débito Remplissage vasculaire prudent
Sérum physiologiquePUIS : Voluven®
Sauvetageo Ponction à l’aiguille de sauvetage en
cas d’ACR Passage rapide au bloc
o Tel chir vasculaire (Tel : XXXX)SINON :o Appel Samu pour transfert (13 4447)
La Roseraie Bichat HEGP CCN
ORIENTATION
Pas de signes de gravité Traitement ambulatoire
Signes de gravité Hospitalisation en cardiologie:
P071
Protocole #71 : péricardites 2
Tamponnade Bloc Réanimation cardio-chirurgicale
P072
Protocole #71 : microangiopathie thrombotique 1
MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE(MAT)
PROTOCOLE 72Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 27/02/2010
Mise à jour : 27/02/2010
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET
DEFINITIONFormation de thrombi dans la microcirculation.Rare mais grave .On distingue: Purpura thrombotique thrombocytopénique
(PTT) : entre 20 et 40 ans, signesneurologiques , insuffisance rénale , fièvre ,purpura , ecchymoses , ictère à urines foncées.
Syndrome hémolytique et urémique (SHU) :surtout enfant de moins de 3 ans. Contexteinfectieux de diarrhée invasive
Principales étiologies : Infections sévères
o VIHo E. coli , shigelles, pneumocoque, BKo Maladies systèmiques : LED,
sclérodermie, Sd des anti-phospholipides
o Cancerso Toxiques : antiagrégants plaquettaires,
quinine, immunosuppresseurso Pathologies du post partum +
contraceptifs orauxo Familiale
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge SpO2, FR, Température, PA, FC, Dextro Hémocue ECG
Orientation BOX si bonne tolérance SAUV si complications :
o Signes neurologiqueso Anémieo ictère
PRISE EN CHARGE
Monitorage Scope, SpO2, FR, conscience, PANI, FC Voie veineuse : `
o Garde veineo Sérum physiologique
Examens urgents : Hémostase Fibrinogène
o normal NFS, plaquettes, réticulocytes, schizocytes
o Anémie normocytaire normochromeo Thrombopénie
Ionogramme sanguino hyperkaliémie
Urée et créatinineo Insuff rénale
Groupe, RAI LDH
o Augmentée Haptoglobine
o diminuée Bilirubine Sérothèque
o Avant transfusiono Si MAT non connueo 3 tubes secs, 2 tubes citrates, 2 tubes
EDTA RP
o Hémorragies intra-alvéolaireso inhalation
Scanner cérébralo Elimine hémorragie cérébrale
TRAITEMENTS
symptomatique Anémie, thrombopénie
o Transfusiono Pas de transfusion de plaquettes
Insuff rénaleo Discuter transfert pour dialyse
Sd neurologiqueo Intubation si coma
Spécifique Avis hématologue (Tel XXXX)
o Plasma viro-atténué : 20-30 mL/kg/j
P072
Protocole #71 : microangiopathie thrombotique 2
ORIENTATION
Réanimation spécialisée Pouvant faire des hemaphérèses en urgence
P073
Protocole #73 : Malaises Page : 1/2
MALAISESPROTOCOLE 73
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 09/02/2010
Mise à jour : 27/02/2010
Auteur : B.BERNOT
Validation : F. ADNETGroupe de travail : B BERNOT, F. ADNET
DEFINITION
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Mesure systématique TA aux BD et BG Dextro si ATCD de diabète ECG systématique Hemocue si pâleur
Orientation SAUV en cas de :
o Glasgow < 12o HypoTA ou choco Trouble du rythme ou conduction
Box dans les autres cas
RECHERCHE ETIOLOGIQUE
Interrogatoire : 5 points Circonstances de survenue :
o Position, au levero Au repos, pendant ou après efforto Miction, défécationo Toux, rireo Emotion, douleur, mouvement du couo Lieu surchauffé, station debout
prolongée, post prandial Symptômes au moment de la PC
o Signes F°nels digestifso Sensation de froid ou chaleuro Sueurs, vision floueo Pâleur ou cyanoseo Douleur thoracique, palpitations
Typologie de la PCo Type de chuteo Durée PCo Mouvements anormauxo Respirationo Morsure de langue
Reprise de conscienceo Confusion ou nono Blessureo Perte urines ou selles
Contexte et terrain
o ATCD familial mort subite oucardiopathie arythmogène
o Cardiopathieo Epilepsie, Parkinsono Diabète, amylose (dysautonomie)o Médicaments : antiHTA,
antiangineux, antiarrythmique,diurétiques, allongeurs QT
o Syncopes récidivantes
Examen clinique Recherche hypoTA orthostatique aux 2 bras Auscultation cardiaque et TSA Traumatisme lié à la chute Pâleur, hypovolémie Grossesse ?
BILAN INITIAL
ECG : seul examen systématique : Bloc bi ou trifasciculaire Trouble conductif intraventriculaire BAV 2 type Mobitz1, BSA Pause sinusal >3 sec sans médicament Préexcitation QRS, WPW QT long ou court Brugada Dysplasie arythmogène VD SCA
Autres examens facultatifs: NFS si tableau évocateur d’anémie Test de grossesse si contexte évocateur Recherche surdosage spécifique Dysnatrémie ou dyskaliémie iatrogène
o diurétique Pas de Scanner crâne en l’absence de déficit
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Syncope réflexe Vaso-vagale Sinus carotidien Situationnelle
o Toux
P073
Protocole #73 : Malaises Page : 2/2
o Eternuemento Miction, défécationo Valsalvao Douleur
Arguments :o Absence de cardiopathieo Facteur déclenchanto Environnement confinéo Rotation de la têteo Pression sur le sinus carotidieno Après un efforto ECG normal
HypoTA orthostatique Dysautonomie Iaire : parkinson Dysautonomie IIaire : diabète, amylose Iatrogène ou OH Post prandiale Insuffisance veineuse Arguments
o Survenue au passage debouto Introduction ou modification d’un TT
hypotenseuro Notion de dysautonomieo Baisse PAS d’au moins 20mmHg
et/ou PAD d’au moins 10mmHg
Syncope d’origine cardiaque Arguments
o ECG anormalo Cardiopathie connueo Pendant l’efforto Palpitations ou angor associéo TT allongeant le QTo Histoire familiale de mort subite
Vol vasculaire sous-clavier Arguments
o Lors de mouvements répétés des MSo Asymétrie de PA ou de pouls
Epilepsie Voir Protocole P08
Hyper ventilation anxieuse (spasmophilie) Argument
o Femmeo Contexte anxiogène
Malaise et PC de conversion Argument
o Examen clinique normalo apyrétiqueo ECG normal
PRISE EN CHARGE ET ORIENTATION
Syncope réflexe Pas de bilan complémentaire
Retour au domicile
HypoTA orthostatique S’assurer de l’absence de :
o Déshydratationo hémorragie occulte
Traitement de la cause Domicile ou hosp selon la tolérance Sujet âgé souvent hospitalisé
Syncope d’origine cardiaque Traitement spécifique Admission en cardiologie
Vol vasculaire sous-clavier Avis vasculaire (souvent différé)
Epilepsie Voir Protocole P08
Hyper ventilation anxieuse (spasmophilie) Faire respirer dans un sac contre l’alcalose
respiratoire Atarax® 50 mg PO ou IV si besoin Aucun bilan
Malaise et PC de conversion Pas d’autre bilan systématique Avis psychiatrique (Tel XXXX)
PIEGES
Le sujet âgé : hypoTA « orthostatique » est volontiers :
o une déshydratationo un saignement occulteo un surdosage médicamenteux
Grossesse méconnue Intoxication CO (Cf P23)
REFERENCES
Prise en charge des malaises au SAU, 6èmeconférence de consensus SFMU (1996) et sonactualisation en 2005
PC brèves de l’adulte : prise en chargediagnostique et thérapeutique des syncopes,recommandations professionnelles HAS mai2008
Ellrodt A, Urgences Médicales, Estem 2005,p310-332
P074
Protocole # 74: Vertiges Page : 1/2
VERTIGES PERIPHERIQUESPROTOCOLE 74
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 10/01/10
Mise à jour : 27/02/10
Auteur : R.EMONT
Validation : F. ADNETGroupe de travail : R. EMONT, F.ADNET
DEFINITION
IAO
Constantes PANI, Dextro, Température, FC Si Vomissements importants :
o VVPo Tanganyl IVL (une ampoule) +
Primpéran IVL (une ampoule).o Base sérum physiologique en garde
veine.
Orientation SAUV si :
o Céphaléeo fièvreo déficito troubles de la conscience
Box sinono Niveau 4
PRISE EN CHARGE
Examen clinique Définir le vertige :
o mode d’installationo Durée(s) crise(s)o Facteurs déclenchantso Sensation de rotation et sens de celle-
cio Chutes.
Signes associés :o Recherche de céphalée.(orientation
neurologique et non ORL)o Hypoacousieo Acouphèneso Signes végétatifs.o Troubles de la conscience
Signes vestibulaires :o Nystagmus : Secousse rapide de
rappel controlatérale au vestibuleatteint
o Marche en étoile (déviation côtéatteint)
o Romberg (patient dévie du côtéatteint)
o déviation des index (du côté atteint) Examen ORL :
o Rechercher Otiteo Anomalie tympano Vésicule zone de Ramsey et Hunto Paralysie faciale
Examen Neuro :o Recherche syndrome cérébelleuxo Déficito Anomalie des paires crâniennes
Terrain :o HTAo ATCD de vertiges.
Bilan : Si vomissements répétés depuis plus de 12h :
o Ionogramme Si hyperthermie :
o NFSo CRP.
Si co-morbidités importantes :o NFS CRPo Ionoo Hemostaseo
IRM :o indiquée en cas de vertiges
d’apparition progressifo à réaliser en ambulatoire dans les 3
semaines.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Les Vertiges Centraux: Infarctus cérébelleux :
o syndrome cérébelleux. Ischémie du tronc cérébral
o Syndrome de Wallenberg Ischémie du tronc vertébro-basilaire
P074
Protocole # 74: Vertiges Page : 2/2
Les Vertiges Périphériques : Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) Névrite Vestibulaire Traumatiques Maladie de Ménière Infectieux Sclérose en plaque
TRAITEMENT
VPPB Pas de corticoïde Pas de Tanganyl® Avis ORL (Tel XXXX)
o Manœuvre libératoire de Sémont oud’Epley.
Névrite Vestibulaire : Corticoides (Solumedrol®) IVL 1mg/kg. Tanganyl® 500mg IVL, renouvelable une fois Primperan une ampoule 10mg IVL.
Maladie de Ménière : Une ampoule de Tanganyl 500mg IVL,
renouvelable une fois. Primpéran une ampoule 10mg IVL.
Avis ORL : Si doute diagnostic. Si Otite présente (parfois indication chir en
urgence) Si fièvre
ORIENTATION
VPPB Retour au domicile. Consultation O.R.L dès que possible.
Névrite Vestibulaire : Retour a domicile si gestes de la vie courante
possibles. Consultation et bilan O.R.L en externe. Ordonnance de sortie :
o Solupred 1mg/kg le matin, per os,pendant 10 jours.
o Tanganyl 1cp 500mg matin et soirpour 7 jours max.
o Primpéran un cp10mg matin midi etsoir si nausées.
o Ordonnances pour Audiométrie +Tympanométrie + vidéo-nystagmographie.
Arrêt de travail de 7 jours.
Maladie de Ménière : Retour au domicile Consultation O.R.L dès que possible.
Avis ORL : Si doute diagnostic. Si Otite présente (parfois indication chir en
urgence) Si fièvre
Maladie de Ménière : Retour à domicile Ordonnance de sortie:
o Tanganyl® 500mg 1cpm matin et soirpour 7 jours.
o Primpéran® 10mg un cpm matin midiet soir si nausées.
Consultation O.R.L s crises itératives.
REFERENCES ANAES Vertiges chez l’adulte : stratégies
diagnostiques, place de la rééducationvestibulaire
SFMU urgences 2003 Syndrome vertigineuxB.Faucon
Presse médicale 2001 ;30 :1273-1274.
P075
Protocole #75 : Embolie Pulmonaire 1
EMBOLIE PULMONAIRE
PROTOCOLE 75Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 16/02/2010
Mise à jour : 3/03/2010
Auteur : M.GRAVE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : M.GRAVE, F.ADNET
PRISE EN CHARGE IAO
Constantes TA, FC, PAS, PAD, FR, SpO2,T°C ECG
Orientation SAUV si :
o SpO2 < 95%o Signes de détresse respiratoireo Signes de choc
Box si :o Bonne tolérance hémodynamiqueo SpO2 > 95%
PRISE EN CHARGE
Bilan de base GDS
o Hypoxieo Hypocapnie
IONO sango insuffisance rénale
NFS TP, TCA ECG
o Tachycardie sinusaleo Aspect S1Q3T3o Déviation axiale droiteo BBD
Radio de Thorax :o Précoce(<1h)o Eliminer un autre diagnostic
Monitorage Pour les patients au SAUV :
o PANI, Scope, SpO2o 1 VVP
Estimer la probabilité clinique Par le score révisé de Genève (Cf SC02) Par le score de Wells (Cf SC03) Classer en probabilité : Forte Intermédiaire Faible
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Probabilité faible ou intermédiaire : Dosage des DDimères :
o < 500 microg/L : élimine lediagnostic
o > 500 microg/L : continuer lesexplorations
Angio-scanner thoraciqueo Normal : élimine le diagnostico Thrombus : traitement
Probabilité forte Commencer le traitement sans attendre la
confirmation diagnostique Angio-scanner thoracique
o Thrombus : traitemento Normal : continuer les explorations
Echo-doppler des MIo Thrombus : traitemento Normal : élimine le diagnostic
OU : Scintigraphie pulmonaire
o Défects : traitemento Normale : élimine le diagnostic
Présence d’une instabilitéhémodynamique
Echocardiographie:o Signes d’insuff cardiaque droite aigue
Cas particuliers Insuff rénale :
o la scintigraphie remplacel’angioscanner
Probabilité forte et examen indisponibleo Commencer le traitemento Programmer l’imagerie le lendemain
TRAITEMENT
Anticoagulation Héparine non fractionnée :
o Dose de charge : 80 UI/kg bolus IVDPUIS :o 400 à500 UI/kg/jour PSE
P075
Protocole #75 : Embolie Pulmonaire 2
OU : HBPM (Innohep®) à dose curative en 1 ou 2
injections SC/j.
Fibrinolyse : Si instabilité hémodynamique En dehors de CI (Cf FT04) rtPA (Actilyse®) Si CI discuter embolectomie :
o Appel chir vasc (Tel XXXX)
Filtres cave: Si récidive sous ttt anticoagulant bien conduit CI aux anticoagulants
REFERENCES
European Heart Journal (2008) 29 , (2276-2315)
Le Gal et al. Prediction of pulmonaryembolism in the emergency departement :the revised Geneva score. Ann Intern Med2006; 144: 165-71.
P075
Protocole #75 : pneumothorax spontané Page : 1/1
PNEUMOTHORAX SPONTANEPROTOCOLE 75
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 09/02/2010
Mise à jour : 1 Octobre 2010
Auteur : G. GONZALEZ
Validation : F. ADNETGroupe de travail : G GONZALEZ, F. ADNET
DEFINITION
Pneumothorax (PNO) spontané c’est-à-dire nisecondaire à un traumatisme, ni à une complicationde geste invasif, ni à la ventilation mécanique ou àune infection et idiopathique (patient exempt detoute pathologie pulmonaire préexistante).
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, EVA ECG Recherche de signes de gravité
o Tachypnée (FR > 24), tirageo Tachycardie > 120/mino SpO2 < 90%o Hypotension artérielleo Difficultés à parlero Marbrures, cyanoseo Signes de compression : agitation, état
de choc avec insuffisance respiratoireaigue.
o PNO bilatéral
Orientation SAUV en cas de signes de gravité Box (niveau 3) dans les autres cas
PRISE EN CHARGE EN SAUV
Mise en condition PANI, FC, SpO2
Bilan RX thorax F + P inspiration GDS si SpO2 < 95% sous AA NFS Hémostase si drainage
TRAITEMENT ET ORIENTATION
PNO < 3 cm et concernant l’apex sanssigne de gravité et sans comorbidité
Repos au lit Antalgiques et antitussifs si besoin Pas d’aggravation (RP) Consignes de surveillance :
o RP contrôle J2 puis tous les 3 jourso Pas effortso Arrêter la pratique des instruments à
vento Arrêt travailo Arrêt tabaco Traitement de la constipationo Revoir médecin traitant dans les 48ho Cs pneumo à 1 moiso Appeler le 15 si essoufflement,
douleur
PNO > 3 cm ou décollement sur toute laligne axillaire ou signe de gravité Exsufflation à l’aiguille (FT08)OU : Drainage pleural :
o Technique Seldinger (kit Cook®)o Drain classique < 14 Fr
Oxygénothérapie masque haute concentration Hospitalisation chirurgie thoracique ou
réanimation si signe de gravité.
PNO compressif mal supporté Exsufflation à l’aiguille sans attendre la RX
o 3e espace intercostalo Ligne médio-claviculaire
OU : Drainage thoracique
PNO bilatéral Drainage thoracique Appel chir thoracique (2110 ou 2117)
REFERENCES
Makris D et al. Drainage de la plèvre : lestechniques et leurs pièges. Reanimation2009 ;18 :163-169
P076
Protocole #76 : Intox aux sulfamides hypoglycémiants 1
INTOXICATION AUX SULFAMIDESHYPOGLYCEMIANTS
PROTOCOLE 76Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 16/02/2010
Mise à jour : 4/03/2010
Auteur : M.GRAVE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : M.GRAVE, F. ADNE
DEFINITIONIntoxication volontaire mais possible accidentiatrogène chez un DNID (insuffisance rénale, erreurde posologie). Pas de corrélation entre la doseingérée et la profondeur de l’hypoglycémieHypoglycémie entre 8 et 11heures aprèsl’intoxication.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge DEXTRO PAS, PAD, FC, SpO2, T°
Orientation Absence d’hypoglycémie et DSI minime
o BOX Hypoglycémie et/ou DSI modérée ou massive
o SAUV
PRISE EN CHARGE
Bilan Glycémie veineuse
o Hypoglycémie NFS
o Hyperleucocytose Iono sang
o hyperkaliémie secondaire auxvomissements
BHC TP,TCA
Monitorage Surveillance de la glycémie capillaire toutes
les 30 minutes 1 voie veineuse Pour les patients au SAUV :
o PANI, SCOPE, SpO2
Traitement spécifique Décontamination digestive par Charbon si
ingestion < 2 heures : Carbomix 50 g PO Resucrage IV : G10% ou G 30% IVL Glucagon (Glucagen®) : 1mg en IM puis 1mg
en IV
Si resistance au Glucosé hypertonique :Octreotide® : 50µg en 2 à 3 SC/j en SC
Si non disponible : Diazoxide (Hyperstat®) 300mg toutes les 4h
IV en 30mn ou en alternative avec le diazoxide(Proglicem®) 3-8mg/Kg/jr en 2 à 3 prisesorales
ORIENTATION
Intoxication simple : surveillance en USC
Intoxication grave : Réanimation Lariboisière Transfert Samu (134447)
REFERENCES
Bismuth C. Toxicologie Clinique.Médecine-Sciences, Flammarion, 5eme édition, 2000,Paris
Megarbane B, Fortin JL, Hachelaf M. Lesintoxications, Prise en charge initiale.UrgPratique
P077
Protocole #077 : Hyponatrémie 1
HYPONATREMIE
Protocole 077Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 23/02/2010
Mise à jour : 7/03/2010
Auteur : N. JAVAUD
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : N. JAVAUD ; X. BELENFANT, F. ADNET
DEFINITIONEliminer les fausses hyponatrémies :
Nacor = {Naobs + (glycémie [mmol/L] – 5,5)/3,5}
Etiologies : Hypovolémique :
o Nau< 20mmol/L : Diarrhée Vomissements, 3ème secteur digestif Brûlures.
o Nau> 20mmol/L : Diurétiques Diurèse osmotique Insuffisance surrénalienne Néphropathies
o Insuffisance cardiaque,o Cirrhoseo Syndrome néphrotiqueo Insuffisance rénaleo Grossesse
Normovolémique :o Osmu < 150 mOsm/L :
Polydipsie, Potomanie, s Sd des buveurs de thé, Sd des buveurs de bière
o Osmu > 150 mOsm/L : SIADH Hypothyroidie, Insuffisance surrénalienne
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°, SpO2, BU,
Poids ECG
Orientation SAUV si :
o Vomissements incoercibleso Convulsionso Troubles de conscienceo Coma
- Sinon, BOX
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan : Iono sang, Glycémie Uricémie Osmolalité plasmatique Iono urinaire, créatininurie, osmolalité urinaire,
protéinurie sur échantillon, sédiment urinaire Radiographie de thorax selon contexte TDM cérébrale selon contexte
TraitementHypovolémique Sérum salé isotonique (0,9%) avec objectif de
correction horaire de 1 à 2 mmol/L pendant les3 premières heures sans dépasser 7 mmol/L, nepas dépasser correction de plus de 12 mmol/Lpar jour
Calcul du volume à apporter :[Na+] = [Na+]soluté – [Na+]plasmatique )/ [eau totaleorganisme +1]AVEC :[Na+] : variation de la natrémie cible pour un litrede soluté à administrer[Na+] soluté = 154 mmol/L pour le sérum saléEau totale organisme : 0,6x poids pour l’ homme et0,5x pour la femme
Hypervolémique : Restriction hydrique Déplétion hydrosodée : diurétiques de l’anse
Normovolémique : Restriction hydrique Si SIADH :
o Traitement étiologiqueo Antagoniste V2 (en ATU)
REFERENCES
Vinsonneau C et al.. Troubles hydro-électrolytiques. In Godeau Pierre, ed.
P077
Protocole #077 : Hyponatrémie 2
Flammarion Médecine-Sciences. Traité deMédecine 4ème édition. 2958-2965
Adrogué HJ. Hyponatremia. N Engl J Med.2000 ; 342 : 1581-1589
P078
Protocole #75 : Embolie Pulmonaire 1
EMBOLIE PULMONAIRE
PROTOCOLE 78Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 16/02/2010
Mise à jour : 26 août 2010
Auteur : M.GRAVE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : M.GRAVE, F.ADNET
PRISE EN CHARGE IAO
Constantes TA, FC, PAS, PAD, FR, SpO2,T°C ECG
Orientation SAUV si :
o SpO2 < 95%o Signes de détresse respiratoireo Signes de choc
Box si :o Bonne tolérance hémodynamiqueo SpO2 > 95%
PRISE EN CHARGE
Bilan de base GDS
o Hypoxieo Hypocapnie
Ionoo insuffisance rénale
NFS TP, TCA ECG
o Tachycardie sinusaleo Aspect S1Q3T3o Déviation axiale droiteo BBD
Radio de Thorax :o Précoce (<1h)o Eliminer un autre diagnostic
Monitorage Pour les patients au SAUV :
o PANI, Scope, SpO2o 1 VVP
Estimer la probabilité clinique Par le score révisé de Genève (SC02) Par le score de Wells (SC03) Classer en probabilité :
Forte Intermédiaire Faible
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Probabilité faible ou intermédiaire : Dosage des DDimères :
o < 500 microg/L : élimine lediagnostic
o > 500 microg/L : continuer lesexplorations
Angio-scanner thoraciqueo Normal : élimine le diagnostico Thrombus : traitement
Probabilité forte Commencer le traitement sans attendre la
confirmation diagnostique Angio-scanner thoracique
o Thrombus : traitemento Normal : continuer les explorations
Echo-doppler des MIo Thrombus : traitemento Normal : élimine le diagnostic
OU : Scintigraphie pulmonaire
o Défects : traitemento Normale : élimine le diagnostic
Présence d’une instabilitéhémodynamique
Echocardiographie:o Signes d’insuff cardiaque droite aigue
Cas particuliers Insuff rénale :
o la scintigraphie remplacel’angioscanner
Probabilité forte et examen indisponibleo Commencer le traitemento Programmer l’imagerie le lendemain
TRAITEMENT
Anticoagulation Héparine non fractionnée :
o Dose de charge : 80 UI/kg bolus IVDPUIS :o 400 à500 UI/kg/jour PSE
OU :
P078
Protocole #75 : Embolie Pulmonaire 2
HBPM (Innohep®) à dose curative 175 UI/kgen une injection/j
OU : Lovenox® 100 UI/kg x2/j (0,01 mL = 1 mg =
100 UI).
Fibrinolyse : Si instabilité hémodynamique En dehors de CI (FT04) rtPA (Actilyse®) Si CI discuter embolectomie :
o Appel chir vasc (2110 ou 2117)
Filtres cave: Si récidive sous ttt anticoagulant bien conduit CI aux anticoagulants
ORIENTATION
USIC Avicenne (2104 ou 2130)
HEGP : Soins Intensif Pneumologie(spécialisé dans les EP) (3001)
REFERENCES
European Heart Journal (2008) 29 , (2276-2315)
Le Gal et al. Prediction of pulmonaryembolism in the emergency departement :the revised Geneva score. Ann Intern Med2006; 144: 165-71.
P079
Protocole #79 : otite myenne 1
OTITE MOYENNE
PROTOCOLE 79Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 09/03/2010
Mise à jour : 5 Septembre 2010
Auteur : S. DARRICAU
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : S. DARRICAU, F. ADNET
DEFINITIONInflammation de l’oreille moyenne d’origine viraleou non. Association d’une otalgie intense pulsatileavec diminution de l’audition du côté atteint dansun contexte fébrile.
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge PAS, PAD, FC, SpO2, T°C
Orientation BOX
PRISE EN CHARGE
Bilan Aucun si diagnostic évident Tympans :
o Congestive (tympan érythémateuxrestant transparent)
o Purulente (tympan opaque (blanc) etbombant)
o Otorrhéique (écoulement purulent parl’oreille ; tympan inexaminable).
Traitement spécifique Amoxicilline – ac. clavulanique (Augmentin®)
PO 1g x3/j pendant 5 joursOU : Pyostacine® 1g x3/j pendant 5 joursEn cas d’allergie aux pénicillines : Céfuroxime (Zinnat®) (C2G) 250 mg x2/j
pendant 5 joursET : Antalgique : paracétamol Pas d’AINS ni corticoïdes
ORIENTATION
Ambulatoire
REFERENCES Recommandations AFFSAPPS 2001
« Antibiothérapie par voie générale en pratiquecourante : Otite moyenne aigue ».
Urgences médicales. Maloine. 2004.
P080
Protocole #80 : accidents transfusionnels 1
ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS
PROTOCOLE 80Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 17/03/2010
Mise à jour : 17 mars 2010
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET
DEFINITIONAccidents hémolytiques : ABO : gravité immédiate, rares Non-ABO : moins grave, différé RAI : fréquente
Accidents infectieux : Graves : 1/3 décès, fréquents avec transfusion
de plaquettes Typiquement : signes de 1 à 2 heures après le
début de la transfusion (jusqu’à 6 h)
Réaction allergique : Fréquentes avec transfusion de plaquettes Érythème cutané, prurit, urticaire Détresse respiratoire avec œdème de Quincke
OAP cardiogénique : Fréquent Patients âgés Insuffisants cardiaques Insuffisants rénaux Survenue jusqu’à 24 h après la transfusion
OAP lésionnel Rarissime, grave Toux + dyspnée Moins de 45 minutes après début transfusion
Métaboliques : Rare (intoxication par citrates) Paresthésies, tremblements Troubles digestifs Troubles du rythme cardiaque
PRECAUTIONS TRANSFUSIONNELLES
Contrôle ultime au lit du malade Compatibilité ABO Vitesse de transfusion lente: 1 culot/h
minimum en 2 heures au maximum Femmes en âge de procréer et polytransfusés :
concentrés érythrocytaires phénotypés Greffés de moelle osseuse ou déficit
immunitaire acquis : concentrés globulaires oude plaquettes irradiés
Transfusion en SAUV
Surveillance pendant les 15 premières minuteset jusqu’à 2 heures après la fin de la transfusion
Conserver les poches au moins 2 heures aprèsla transfusion
SIGNES CLINIQUES A RECHERCHER
Fréquents Hyperthermie ±frissons Agitation Sensation de chaleur Douleurs lombaires ou thoraciques Hypo TA Choc
Plus rare Nausées, vomissements Hypothermie Diarrhée Dyspnée Pâleur Prurit, urticaire Tachycardie Saignement aux points d’injection
PRISE EN CHARGE
Arrêt de la transfusion
Bilan BU, hémoglobinurie
o Hémolyse NFS , plaquettes TP Iono, créat Bilirubine
o Augmentée en cas d’hémolyse Haptoglobine
o baisse en cas d’hémolyse LDH
o augmenté en cas d’hémolyseHémocultures
RX thoraxo Recherche d’OAP
DDIMERESo augmentés si CIVD
P080
Protocole #80 : accidents transfusionnels 2
Fibrinogèneo < 1 g/L si CIVD
Hémocultures Prélever 1 tube sec et 1 EDTA au CTS pour
Coombs direct.
Traitement symptomatique Antihistaminiques Antipyrétiques Remplissage vasculaire Oxygénothérapie Noradrénaline si choc Antibiothérapie
o Systématiquement tant qu’une origineinfectieuse n’a pas été éliminée
o En l’absence de choc : Tazocilline IV4g x3/j
o Avec un choc : Tienam® 1g x3/jET :o Amiklin® 15 mg/kg/j
Appel hémato de garde (2215)
ORIENTATION
Réanimation si signe de gravité
REFERENCES
P081
Protocole #81 : Hypernatrémie 1
HYPERNATREMIE
PROTOCOLE 81Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 02/02/2010
Mise à jour : 22/03/2010
Auteur : N. JAVAUD
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : N. JAVAUD , X. BELENFANT, F. ADNET
DEFINTIONAugmentation de la natrémie. Sévère si la natrémie> 155 mmol/L.On catégorise les hypernatrémies enfonction de l’appréciation du volume extra-cellulaire.Hypovolémie (soif, patient sec) Pertes extra-rénales
o Diarrhéeo Vomissementso 3ème secteur digestifo brûlureso sudation extrême
Pertes rénaleso Diurétiques de l’anseo diurèse osmotiqueo syndrome de levée d’obstacle
Hypervolémie (soif avec oedemes) : Hyperaldostéronisme HypercorticismeNormovolémie (soif, pisse) : Pertes insensibles non compensées
o Dermiqueso Respiratoires
Hypodipsie +++ Diabète insipide centrale (neurogénique) :
o Idiopathique (50%)o Traumatisme crânien, tumeurso Granulomatoses (tuberculose,
sarcoïdose)o Hystiocytoseo Méningiteso Encéphalites, anévrysmes
intracérébrauxo Syndrome de Guillain-Barré
Diabète insipide périphérique(néphrogénique) :
o métabolique (hypokaliémie,hypercalcémie)
o Drépanocytoseo Médicamenteux (lithium, ampho B,
déméclocycline, foscarnet)
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes- Dextro, FR, PAS, PAD, FC, T°C, SpO2, BU- ECG
Orientation- SAUV si syndrome confusionnel, coma- Sinon, BOX
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan NFS Iono sang, créat, glycémie, Uricémie Iono urinaire
o NaU < 20mmol/L : pertes extrarénaleso NaU> 20mmol/L : pertes rénales
+/- TDM cérébral selon contexte
Traitement Soluté : Glucosé 5% Rythme de correction horaire de 1 mmol/L
sans dépasser correction quotidienne > à 10mmol/L
Rythme horaire ralenti à 0,5 mmol/L quandrésolution des symptômes ou obtention Na <145 mmol/L
Calcul du déficit en eau :
Déficit = [(Na – 140)/140] x0,6 xP(kg)
Apport de 1/3 du besoin total en 24 heures. Si hypovolémie associée : associer Sérum salé
0,9% sous surveillance ionogramme Si hypervolémie associée : associer diurétiques
de l’anse Si diabète insipide incontrôlable : associer
arginine vasopressine (Minirin)
REFERENCES
Vinsonneau C, Wernet A. Troubles hydro-électrolytiques. In Godeau Pierre, ed.Flammarion Médecine-Sciences. Traité deMédecine 4ème édition. 2958-2965
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia.N Engl J Med. 2000 ; 342 : 1493-1499
P082
Protocole #82 : Lombosciatique 1
LOMBO-SCIATIQUE
PROTOCOLE 82Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 23/03/2010
Mise à jour : 26 mars 2010
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET
DEFINITIONDouleur de la région lombaire n’irradiant pas audelà du pli fessier avec une irradiation distale dansle membre inférieur de topographie radiculaire L5ou S1.On distingue :- Sciatique hyperalgique : définie par une
résistance aux antalgiques de niveau 3. Ellenécessite une hospitalisation.
- Sciatique paralysante : déficit moteur et/ouprogression d’un déficit moteur. Elle nécessiteune IRM et un transfert en grande garde deneurochirurgie.
- Sciatique avec syndrome de la queue decheval : définie par l’apparition de troublessphinctériens et surtout d’une incontinence oud’une rétention, d’une hypoesthésie périnéaleou des OGE. Elle nécessite une IRM et untransfert en grande garde de neurochirurgie.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes- PAS, PAD, FC, T°C
Orientation- BOX
o Niveau 2 à 5 selon l’intensité de ladouleur
o Prise en charge de la douleur (PXXX)- SAUV
o Si signes neurologiques
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan Lumbago simple
o Pas de bilan Autres cas :
o NFSo CRPo RX rachis lombaireo Scanner rachis lombaire
Traitement Antalgiques : selon le niveau de l’EVA
(PXXX) administrer un parmi :o Perfalgan® 1g IVLo Topalgic® 50 à 100 mg IVLo Morphine (PXXX)ET :o AINS : Profenid® 100 mg IVL
ORIENTATION
Lumbago simple Sortie Ordonnance de sortie pdt 5 jours :
o Doliprane® 1000 mg : 1 cp matin,midi et soir
o Bi-profenid® 150 mg 1 cp matinet soir
o Myolastant® : 50 mg 1 cp le soirau couché
o Repos au lito arrêt de travail : non
systématique, à discuter selon letype de métier.
Sciatique hyperalgique Hospitalisation
Sciatique paralysante Transfert en neurochirurgie Appel Samu (134447) pour organiser le
transfert
REFERENCES
P083
Protocole #83 : insuffisance surrénalienne aiguë 1
INSUFF. SURRENALIENNE AIGUE
PROTOCOLE 83Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 24/03/2010
Mise à jour : 27 mars 2010
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFRE, F. ADNET
DEFINITIONBaisse de la cortisolémie par les surrénales. Ellepeut être : Secondaire (corticotrope) : insuffisance en
ACTHo sevrage de la corticothérapieo vomissements chez Addisono insuffisance antéhypophysaire
(chirurgie , radiothérapie) Périphérique : associée à une baisse de
l’aldostéronémieo Tuberculoseo nécrose corticale auto immuneo hémorragie bilatérale des surrénaleso infection bilatérale des surrénaleso immunodéprimé, VIHo tumeurs (métas…)
Se traduit par un état de choc avec hyponatrémie.
PRISE EN CHARGE IAO
Bilan PA, T°C, FC, Dextro, BU
Orientation Pas de choc : BOX Choc : SAUV
PRISE EN CHARGE
Monitorage PANI, FC, Dextro, SpO2
Bilan NFS, CRP Iono
o Hyponatrémieo Hyperkaliémie modérée
Créat Calcémie Hémostase GDS
o acidose modérée à trou anioniquenormal
o bicar abaissés Iiono urinaire
o kaliurèse basseo natriurèse élevée
1 tube en sérothèque pour :o cortisolémieo ACTH avant traitement
TRAITEMENT
Réhydratation Sérum physiologique
o 1L en 30 min.o 4 L /j
Associer macromolécule si collapsuso Voluven® 500 mL en 20 min. à
renouveler
Corticothérapie Hémisuccinate d’hydrocortisone
o 100 mg IVDo PUIS :o 100 mg IVD toutes les 6 heures
Traitement étiologiqueo Infectieux+++
ORIENTATION
Réanimation si signe de d’insuffisancecardiaque
Hospitalisation sinon UHU Endocrinologie
REFERENCES P. Carli et al. Urgences Médico-Chirurgicales
de l’adulte. 2004 A. Ellrodt. Urgences Médicales
P084
Protocole #84 : Intoxication aux antidépreseurs tricycliques Page : 1/1
INTOX. ANTIDEPRESSEURSTRICYCLIQUESPROTOCOLE 84
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 27/03/2010
Mise à jour : 27 Mars 2010
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET
DEFINITIONIntoxication le plus souvent volontaire. Provoque untableau d’encéphalopathie antiocholinergique (comaagité, mydriase, tachycardie, rétention urinaire,convulsion) associé à une insuffisance cardique par effetstabilisant de membrane (allongement QT, QRS large,collapsus).
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Dose toxique > 500 mg : toxique > 1g potentiellement mortelle
Principaux médicaments Clomipramine Anafranil® Trimipramine Surmontil® Dosulépine Prothiaden® Maprotiline Ludiomil®
Bilan NFS, Iono
o hypokaliémie Glycémie GDS
o Acidose métabolique CPK
o Augmenté (convulsion)
Monitorage PANI, Scope, SpO2, Sonde urinaire Pression invasive si collapsus
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Remplissage vasculaire Sérum physiologique : au moins 2000 mL/j
Intubation Si :
o Trouble de la conscienceo Collapsuso Convulsion
Voir FT02
Collapsus, effet stabilisant de membrane Bicarbonale molaire (8,4 ‰) : 250 mL en 20 min.
Peut être renouvelé une fois. Faire ECG après la perfusionSI ECHEC : Noradénaline : commencer à 1 mg/h et augmenter
par palier de 0,5 mg/hSI ECHEC : Assistance circulatoire : appel Samu (poste 134447)
et réanimation toxicologique Lariboisière (Tel :XXXX)
ORIENTATION
Réanimation Lariboisière (XXXX) Tel samu (134447)
REFERENCES TABOULET P. In: BAUD F Réanimation des
Intoxications aiguës eds MASSON, Paris.1995, 88-100.
MEYRAN S. In Les Intoxications Aiguës edsARNETTE, Paris, 1993, 437-450.
TABOULET P. Cardiovascular repercussionsof seizures during cyclic antidepressantpoisoning Clin Toxicol 1995, 33;3:205-211.
P086
Protocole #86 : Morsures Page : 1/2
MORSURES
PROTOCOLE 86Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 5/4/2010
Mise à jour : 5 avril 2010
Auteur : M. BORDONALI
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : M. BORDONALI, F. ADNET
DEFINITIONLes morsures sont des plaies à la fois contuses etfortement souillées. Leur principale complicationest l’infection. Le chien est responsable de 80 à 90% des morsures animales. Elles touchent la maindans 30 à 35 % des cas. Les germes en cause sontles staphylocoques, streptocoques, Pasteurella, etbactéries anaérobies. Le taux d’infection est de 5 à20 % et jusqu’à 36 % dans les morsures de la main.Le chat est responsable de plaies punctiformes et delacérations. Le taux d’infection est de l’ordre de50%. Les morsures humaines représentent la 3eorigine en fréquence. Le taux d’infection est de 16 à43%. En plus, elles exposent au risque detransmission de maladies spécifiques : hépatite B etC, VIH (risque faible).
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C
Orientation BOX
PRISE EN CHARGE
Bilan Si signes généraux infectieux:
o NFSo CRPo Ionoo Glycémie
Traitement Lavage soigneux par irrigation de sérum
physiologique à haute pression Débridement des tissus, excision de tous les
tissus dévitalisés Désinfection à la Bétadine Exploration des trajets; réparation des
structures profondes lésées Si la plaie est petite :
o Suturer
o Drain dans l’espace mort En cas de perte de substance :
o Différer les gestes de réparation Contre-indications de la suture
o Plaies profondeso Plaies examinées plus de 24H après la
morsureo Plaies cliniquement infectéeso Plaies de la main.
Prophylaxie
Antibiothérapie : amixicilline-ac. clavulanique(Augmentin®) indiqué si :
o Terrain à risque (diabète,splénectomie, cirrhose, …)
o Morsures à haut risque septique(plaies profondes, délabrées)
o Lésion articulaire et/ou osseuseo Parage non satisfaisant (plaie
punctiforme), morsures de chato Morsures pénétrantes humaineso Morsures de la maino Morsures suturées de la face
Vérifier le risque rabiqueo Contacter centre anti-rabique (01 40
61 38 51 matin) Vérifier le risque tétanique
ORIENTATION
Hospitalisation si :
Syndrome infectieux systémique Infection loco-régionale extensive ou locale
non contrôlée par l’antibiothérapie Lésion articulaire ou tendineuse, ou simple
présomption d’une atteinte articulaire Morsures complexes ou nécessitant une
chirurgie reconstructrice
REFERENCES
o Société Francophone de Médecine d’Urgence12ème CONFERENCE DE CONSENSUSClermont-Ferrand 2 décembre 2005 : Prise en
P086
Protocole #86 : Morsures Page : 2/2
charge des plaies aux Urgences
P088
Protocole #87 : douleurs analgésie Page : 1/1
ANGINES
PROTOCOLE 88Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 5/4/2010
Mise à jour : 7 avril 2010
Auteur : S. DARRICAU
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : S. DARRICAU, F. ADNET
DEFINITIONInflammation des amygdales d’origine infectieuse.Diagnostics différentiels : MNI (infection EBV),Diphtérie, angine de Vincent
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes TA, FC, Temp, SpO2
Orientation Niveau 5 Box A
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan
Utilisation du Streptatest® (TDR test dedétection rapide du streptocoque sur lesamygdales)
o Si TDR+ : antibiotiqueso Si TDR - : pas d’antibiotiqueso Si TDR indisponible : antibiotiques
Si suspicion MNI :o BHCo NFS
Atypie lymphocytaire Thrombopénie
o Si splénomégalie clinique : Echo abdominale à la
recherche d’un hématome derate
Traitement
Tt pendant 10 jours :o Peni G ou Vo Aminopenicillineo C1Go Macrolides
Traitement 6 jours :o Amoxicillineo azithromycine 5 jours
ORIENTATION
Le traitement est ambulatoire.
Hospitalisation si
Sepsis, Complications neurologiques centrales Importante splénomégalie Thrombopénie < 50 000.
REFERENCES Infections ORL et respiratoires basses.
recommandations Agence du médicament.Janvier 19999.
Urgences médicales. Maloine. 2004.
P089
Protocole #84 : Intoxication aux neuroleptiques Page : 1�/1�
INTOX. NEUROLEPTIQUESPROTOCOLE 89
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 10/05/2010
Mise à jour : 10 Mai 2010
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNETGroupe de travail : F. ADNETDEFINITIONIntoxication le plus souvent volontaire. Provoqueun tableau de coma calme (sauf Haldol® etphénothiazines). Peut être associé à uneinsuffisance cardiaque par effet stabilisant demembrane (Melleril®) et vasoplégie. Le Sd malinassocie une hyperthermie associée à descontractures musculaires.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE
Principaux médicaments
Phénothiazineso Melleril®o Tercian®
Butyrophénoneso Haldol®o Dipipéron®
Benzamines
Bilan
NFS Iono
o Hypokaliémieo hypomagnésémie
Glycémie GDS CPK
o Augmenté (convulsion) ECG
o Augmentation du QTo Effet stabilisant de membraneo Torsade de pointe
Monitorage
PANI, Scope, SpO2, Sonde urinaire
Pression invasive si collapsus
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Remplissage vasculaire
Sérum physiologique : au moins 1000 mL/j
Intubation
Si :o Trouble de la conscienceo Collapsuso Convulsion
Voir FT02
Collapsus, effet stabilisant de membrane
Bicarbonale molaire (8,4 ‰) : 250 mL en 20min. Peut-être renouvelé une fois.
Faire ECG après la perfusionSI ECHEC : Noradénaline : commencer à 1 mg/h et
augmenter par palier de 0,5 mg/hSI ECHEC : Assistance circulatoire : appel Samu (poste
134447) et réanimation toxicologiqueLariboisière (Tel : XXXX)
Torsade de pointe
Magnésium IVL 3 grammes
ORIENTATION
Réanimation
Lariboisière (XXXX) Tel samu (134447)
REFERENCES DANEL V Intoxication aiguë par les
psychotropes In DANEL V and BARRIOT PLes Intoxications Aiguës eds Arnette,Paris,1993, 421-435.
P090
Protocole 090 : Cholécystite
CHOLECYSTITE
PROTOCOLE 090Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 26/05/2010
Mise à jour : 14/07/2010
Auteur : B.BERNOT
Validation : F. ADNETGroupe de travail : B BERNOT, F. ADNETPRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro si diabète ECG
Orientation SAUV en cas de :
o HypoTA ou choc Box dans les autres cas
PRISE EN CHARGE
Bilan initial NFS, plaquettes Iono, urée, creat, glycémie, CRP Hemocultures BHC, lipase Bilan pré-opératoire :
o Groupe, Rhésus, RAI,o Hémostase
Échographie : imagerie de 1ère intentiono Diagnostic positif sur paroi de plus de
3 mm et/ou épanchement peri-vésiculaire
o Evaluation des voies biliaireso Recherche de lithiase
TDMo en cas de mauvaise échogénicite
(obésité, gaz digestifs)o si suspicion perforation ou abcès
Prise en charge Si choc septique :
o Remplissageo Vasopresseur (Noradrénaline
commencer à 1 mg/h PSE)o Transfert réanimationo Antibiothérapie
Pas de choco Réhydratation parentéraleo Correction des éventuels troubles
hydro-électrolytiqueso A jeûn stricto Antalgiques et spasmolytiqueso Antibiothérapie
Antibiothérapieo Rocéphine® : 2g en 1 injection/j
En cas d’allergie aux beta lactamines :o Ciflox : 400 mg x3/j POET :o Flagyl® : 500mgx3/j POET :o Gentamicine : 5mg/kg sur 30 min./j
Avis chirurgicalo Laparotomie ou coelioscopieo Sphinctérotomie endoscopique en
urgence discutée en cas d’angiocholiteassociée
REFERENCES :
C. Prudhomme, Urgences guide de poche,Maloine 2007, p120
S.Abgrall, F.Jaureguy : Bonnes pratiques deprescription en antibiothérapie, Unité mobilede référence en antibiothérapie hôpitalAvicenne, nov 2008
P091
Protocole #91 : Hypothermie 1
HYPOTHERMIEPROTOCOLE 091
Localisation : SAU, UHU,UHCDSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 22/07/2010
Mise à jour : 22/07/2010
Auteur : A.ALHÉRITIÈRE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : A.ALHÉRITIÈRE, F. ADNETDEFINITION
Température centrale < 35°C
Mesure de la température centrale : Avec thermomètre hypothermique (15°C) Sonde thermique (mesure en continue) Sites :
o Œsophageo Artère pulmonaireo Rectum (à 15 cm de la marge anale)
Classification Hypothermie faible : > 34°C
o Consciento Frissonso Téguments froids, horripilationo Tachycardie et HTA
Hypothermie modérée : 34– 28°Co Téguments glacéso +/- cyanosés, Gelureso ( NB : si marbrures = diagnostic
différentiel d’état de choc )o Bradycardie, systole prolongéeo Hypertonie musculaire, lenteur à la
décontraction, ROT diminuéso myosis, abolition du réflexe
photomoteuro encombrement bronchique
< 32°C : disparition du frisson et apparitionde troubles de la vigilance, FV possible
o ECG : bradycardie sinusale, PR etQT, modification du QRS, troubles durythme divers
o Onde J d’Osborn non spécifique :
Hypothermie sévère : < 28°Co Comao ECG : QRS élargis, Risque majeur de
FV, surtout à la mobilisation ou posede voie centrale
< 25°C : apnée, FV rebelle à la cardioversion < 20°C : asystolie, EEG plat
PRISE EN CHARGE IAO
Prise en charge immédiate Déshabillage en milieu chaud Envelopper dans une couverture Attention risque de Fibrillation Ventriculaire :
Mobilisation prudente PA, SpO2, Dextro, FC, FR ECG Orientation : SAUV
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Mise en condition Scope, PANI, SpO2,
Réchauffement : Temp > 32°C
o Couverture chauffante,o Matelas à circulation d’air chaudo Gain de 1 à 2°/ H
Temp < 32°Co Discuter transfert en ECMO (Appel
Samu)o Réchauffement des solutés
Adjuvants Si hypovolémie :
o Remplissage vasculaire,o Dopamine faible dose
Oxygénothérapieo Masque haute concentration 6L/min
Bilan Iono, CPK
o Hyperkaliémieo rhabdomyolyse
GDSo Hemostase
ORIENTATIONSi hypothermie sévère :
Réanimation + CECSi hypothermie > 32°C :
Réanimation
P091
Protocole #91 : Hypothermie 2
REFERENCES Mantz J, Lasocki S, Fierobe L. Hypothermie
accidentelle. SFAR 1997 Lloyd EL. Accidental hypothermia.
Resuscitation 1996 ; 32 : 111-124 Silfvast T, Pettilä V. Outcome from severe
accidental hypothermia in Southern Finland – a10 years review. Resuscitation 2003 ; 59 : 285-290
P092
Protocole 092 : hépatite alcoolique Page : 1�/1
HEPATITE ALCOOLIQUEPROTOCOLE 092
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 26/05/2010
Mise à jour : 24/07/2010
Auteur : B. BERNOT
Validation : F. ADNETGroupe de travail : B. BERNOT, F. ADNETDEFINITION
Formes mineures :o Asymptomatiques le plus souvento Douleurs HCDo Ictère et fièvre possibles mais rareso Transaminases augmentées de 2 à
5xN avec ASAT > ALATo GGT augmentées de 5 à 20xNo Possible augmentation modérée Bili C
Formes majeures :o Asthénieo Ictère, urines foncéeso Douleur abdominaleo Fièvre 38,5 °Co Cytolyse idem forme mineureo Augmentation majeure Bili Co Possible insuff hépato-cellulaire avec :
chute TP chut facteur V
o Hyperleucocytose PNN 10 à 20 000jusqu’à 100 000
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro
Orientation Box
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes
o hyperleucocytose TP, TCA, facteurs coag
o Baisse TP, TCA Iono, urée, créat, glycémie, CRP Hémocultures BHC Lipasémie si doute
Prise en charge Recherche de l’existence d’une :
o Cirrhoseo Hémorragie digestive
o Infection liquide d’ascite
Evaluation de la gravité :Score de Maddrey :
ScMad = 4,6x[TPmalade(sec) – TPTémoin(sec)] +Bili(mmol/L)/17
Le TPTémoin peut être fixé arbitrairement à 12sec.
Gravité pour un score > 32 : 50% de décès à 2mois en l’absence de traitement)
Calcul direct du score sur internet sur le site :www.medhyg.ch/scoredoc/content/view/full/535
Thérapeutique Si SCMad > 32
o Cortancyl 40 mg/j pendant 28 j enl’absence de sepsis
Orientation Proposer hosp en Réanimation si :
o cirrhose associéeET/OU :o insuffisance rénaleET/OUo TP < 30%
Hospitalisation en gastro ou H5Impair sinon
REFERENCES :
Mathurin P. Corticostéroids for alcoholichepatitis-what’s next? J Hepatol 2005;43:526-533.
P093
Protocole 093 : syndrome hépato-rénal Page : 1���� /1
SYNDROME HEPATO-RENAL
PROTOCOLE 093 Localisation : SAU, UHU Secrétariat : C. LELIEVRE Protocole soins
Création : 26/05/2010
Mise à jour : 25/07/2010
Auteur : B.BERNOT Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B BERNOT, F. ADNET DEFINITION
L’insuffisance rénale chez le cirrhotique est définie par une créatininémie supérieure à 50 % de la valeur de base du patient et/ou par une créatinine > 133 micromol/L. Le syndrome hépato-rénal (SHR) est une insuffisance rénale fonctionnelle qui complique une cirrhose évoluée avec ascite : l’hypovolémie efficace est responsable de la stimulation de vasoconstricteurs endogènes aboutissant à une hypoperfusion rénale par vasoconstriction artériolaire. Il existe 2 types de SHR : � SHR de type 1 :
o Créat > 230 micromol/L OU : o Clairance < 20 mL/min. o Aggravation rapide o Médiane de survie : 15 jours
� SHR de type 2 : o Altération plus progressive o Médiane de survie : 6 mois
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes � PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, � Dextro si diabète � hemocue � ECG
Orientation � SAUV en cas de détresse vitale
o HypoTA ou choc o Coma o Détresse respiratoire
� Box dans les autres cas PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial � NFS, plaquettes � TP, TCA, facteurs � iono, urée, creat, glycémie, CRP, lactates � Hémocultures � BHC, lipase � Échographie rénale
o Éliminer un obstacle
Prise en charge � Recherche d’un facteur déclenchant :
o Hypovolémie o Infection sévère o Hémorragie digestive o Prise de diurétiques ou AINS o Obstacle voies urinaires
� Traitement spécifique o Terlipressine® : 1mg IVD 2 à 4 fois/j o CI :
� HTA � Coronaropathie
ET : o Albumine 20% : 2 à 3 flaconsx3/j PUIS, à distance : o TIPS pour les types 2 o Transplantation hépatique à discuter
Orientation � Proposition SYSTEMATIQUE du patient au
service de réanimation
REFERENCES : � HAS, prise en charge des complications chez
les malades atteints de cirrhose, septembre 2007
P093
Protocole 093 : syndrome hépato-rénal Page : 1�/1
SYNDROME HEPATO-RENALPROTOCOLE 093
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 26/05/2010
Mise à jour : 25/07/2010
Auteur : B.BERNOT
Validation : F. ADNETGroupe de travail : B BERNOT, F. ADNETDEFINITION
L’insuffisance rénale chez le cirrhotique est définiepar une créatininémie supérieure à 50 % de lavaleur de base du patient et/ou par une créatinine >133 micromol/L.Le syndrome hépato-rénal (SHR) est uneinsuffisance rénale fonctionnelle qui complique unecirrhose évoluée avec ascite : l’hypovolémieefficace est responsable de la stimulation devasoconstricteurs endogènes aboutissant à unehypoperfusion rénale par vasoconstrictionartériolaire.Il existe 2 types de SHR : SHR de type 1 :
o Créat > 230 micromol/LOU :o Clairance < 20 mL/min.o Aggravation rapideo Médiane de survie : 15 jours
SHR de type 2 :o Altération plus progressiveo Médiane de survie : 6 mois
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro si diabète hemocue ECG
Orientation SAUV en cas de détresse vitale
o HypoTA ou choco Comao Détresse respiratoire
Box dans les autres cas
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes TP, TCA, facteurs iono, urée, creat, glycémie, CRP, lactates Hémocultures BHC, lipase Échographie rénale
o Éliminer un obstacle
Prise en charge Recherche d’un facteur déclenchant :
o Hypovolémieo Infection sévèreo Hémorragie digestiveo Prise de diurétiques ou AINSo Obstacle voies urinaires
Traitement spécifiqueo Terlipressine® : 1mg IVD 2 à 4 fois/jo CI :
HTA Coronaropathie
ET :o Albumine 20% : 2 à 3 flaconsx3/jPUIS, à distance :o TIPS pour les types 2o Transplantation hépatique à discuter
Orientation Proposition SYSTEMATIQUE du patient au
service de réanimation
REFERENCES : HAS, prise en charge des complications chez
les malades atteints de cirrhose, septembre2007
P094
Protocole 094 : ischémie aigue du membre inférieur Page : 1/1
ISCHEMIE AIGUE DU MEMBREINFERIEUR
PROTOCOLE 094Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 03/08/2010
Mise à jour : 7 septembre 2010
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNETGroupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET, B. BERNOT
DEFINITION
Interruption de l’apport de sang oxygéné aux tissusd’un des membres en aval de l’obstruction d’untronc artériel principal. C’est urgence diagnostiqueet thérapeutique avant la sixième heure d’évolution. Etiologie :
o Thrombose (60%)o Embolie (40%)o Rares :
Traumatiques Dissection aortique
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro si diabète ECG
Orientation Box (niveau 2 à 5)
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes TP, TCA, facteurs Iono, urée, creat, glycémie GDS, lactates CPK Groupe rhésus RAI Échographie doppler des membres inférieurs
o Visualise l’obstruction
Prise en charge Recherche de l’heure de début:
o Fondamentalo Interrogatoire policier
Recherche de troubles sensitifs ou moteurs,douleur à la pression des muscles : URGENCE EXTREME
Patient à jeun Avis chirurgien vasculaire (2110 ou 2117)
Traitement Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD
50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IV PSE Antalgie en fonction de l’EVA (P087) Maintien d’une hémodynamique correcte
o Cible : PAM = 100 mm Hgo Remplissage vasculaire
Orientation Proposition SYSTEMATIQUE du patient au
chirurgien vasculaire (2110 ou 2117)
REFERENCES : Ellrodt A. Urgences Médicales, Estem Ed,
Paris. p 335-336
P095
Protocole 095 : ischémie mésentérique Page : 1/1
ISCHEMIE MESENTERIQUEPROTOCOLE 095
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 03/08/2010
Mise à jour : 7 Septembre 2010
Auteur : L. AMEUR
Validation : F. ADNETGroupe de travail : L. AMEUR, F. ADNET, B. BERNOT
DEFINITION
Urgence thérapeutique et diagnostique avec menacedu pronostic vital et mortalité dans 50 à 95% descas.Etiologies : Embolie artérielle (ACFA, flutter, IDM,
valvulopathie, cardioversion) Thrombose artérielle (athérome, troubles
hémostases, vascularite, traumatismeabdominal)
Non occlusive : la plus rare avec 20 à 30% demortalité (état de choc, chirurgie cardiaque,hémodialysé, médicaments)
Veineuse : rare
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro si diabète ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes TP, TCA, facteurs Iono, urée, créat, glycémie, lactates Groupe rhésus RAI BHC, amylasémie LDH :
o bonne valeur diagnostique
Imagerie Angio-TDM abdominal
o Occlusiono NHAo Epaississement pariétalo Oedème (hypodensité) ou hémorragie
(hyperdensité)o Infiltration du mésentère
Prise en charge Traitement du choc
o Remplissage vasculaireo Amine en dernier recours
Anticoagulation efficace : héparine bolus IVD50 UI/kg puis 500 UI/kg/j en IV PSE
Antalgie en fonction de l’EVA (P087) Antibiothérapie
o Si sepsiso Augmentin® 1g IVLET :o Flagyl® : 500 mg IVL
Oxygénothérapie systématique au masque
Orientation Proposition SYSTEMATIQUE du patient au
chirurgien viscéral (2160 ou 2117)
REFERENCES :
P096
Protocole 096 : insuffisance rénale aigue Page : 1�/1
INSUFFISANCE RENALE AIGUEPROTOCOLE 096
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 03/06/2010
Mise à jour : 03/08/2010
Auteur : T. COFFRE
Validation : F. ADNETGroupe de travail : T. COFFRE, F. ADNETDEFINITION
Elévation rapide de l’urémie et de la créatinémie.Fonction rénale normale auparavant ou majorationimportante d’une insuffisance rénale chroniquePeut être pré-rénale (fonctionnelle), rénale ou post-rénale (obstacle). Clairance de la créatinine normaleentre 80 et 120 mL/min (insuff. rénale grave si < à30). La diurèse est conservée dans 50 % des cas.Oligo-anurie si diurèse < 500 mL/j, anurie sidiurèse < 20 mL/hEtiologies : IRA fonctionnelle
o Déshydratation extracellulaire (pertescutanées et digestives)
o Levée d’obstacleo Insuffisance surrénaleo Chocso Insuffisance cardiaque gaucheo Syndrome hépato-rénal (P093)o Troisième secteur (ascite, péritonite,
pancréatite)o Iatrogène (diurétiques+++, IEC , ARA
2 , AINS) IRA par obstacle
o Colique néphrétiqueo Pathologie tumorale (prostate, vessie,
ovaire, rectum, utérus)o Fibrose rétropéritonéale
IRA parenchymateuseo Cause toxique médicamenteuseo Nécrose tubulaire aigueo Néphrite interstitielle aigueo Glomérulonéphrite aigueo Néphropathie vasculaire aigue :
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro si diabète BU, diurèse ECG
Orientation Box
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes, CRP TP, TCA, facteurs Iono, urée, créat, glycémie
Clairance = AxPx([140-age]/créat)A = 1,23 pour homme ; 1,03 pour femmeP = poids en kgcréat = créatinémie en micromol/L
Iono urinaire ECBU GDS
o Acidose métaboliqueo Hypoxémie
Calcémieo Hypocalcémie si chronique
Phosphorémie
Imagerie Radio thorax ASP
o Recherche lithiase Echographie rénale
o Taille des reinso Obstacles
TDM sans injection si doute sur un obstaclemalgré l’échographie
Prise en charge IRA fonctionnelle
o Diagnostic NaU/KU<1 NaU<20 mM Urée/Créat>40
o Traitement Remplissage vasculaire
IRA par obstacleo Diagnostic
Imagerieo Levée d’obstacle en urgence
IRA parenchymateuseo Diagnostic
NaU/KU>1 NaU>20 mM Urée/Créat<40
o Traitement Suppression de la cause
P096
Protocole 096 : insuffisance rénale aigue Page : 2�/1
(toxique, ischémie,infectieuse)
Traitement de la maladiecausale (vascularités)
Indication de la dialyse en urgence hyperkaliémie (P016) OAP et/ou hyponatrémie sévère (troubles de la
conscience, convulsion) (P077) Acidose métabolique sévère ( pH < 7,30) Urémie très élevée (coma, convulsions) Dialyse à discuter pour épuration de
médicaments et hémorragies digestives(production d’urée )
Orientation Réanimation si indication de dialyse Selon étiologie
o Médecine interneo Néphrologieo Urologie
REFERENCES : Janbon, Zaoui. Faculté de Médecine de
Grenoble. Février 2004 (mise à jour mai 2005 ) Carli P, Riou B, Telion C. Urgences médico
chirurgicales de l’adulte. Arnette Eds. 2004
Protocole 097 : allergies graves 1
ALLERGIES
PROTOCOLE 097Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 11/07/2010
Mise à jour : 19/08/2010
Auteur : N. JAVAUD
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : N. JAVAUD ; F. ADNET
DEFINITIONAnaphylaxie sévère: association de symptômescardiovasculaires, respiratoires, cutanés et digestifsaprès un contact avec un allergène menaçantpotentiellement la vieExpressions cliniques: Choc anaphylactique : collapsus
cardiovasculaire associé à manifestationscutanées, respiratoires et digestives
Réaction systémique sérieuse : porte sur 2organes ou plus
Angiœdème laryngé (dysphonie, dyspnéelaryngé)
BronchospasmeGrades de sévérité : Grade I : signes cutanéo-muqueux généralisés
(érythème, urticaire avec ou sansangioœdème).
Grade II : atteinte viscérale modérée :(cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardieinhabituelles, hyperréactivité bronchique).
Grade III : atteinte viscérale sévère :collapsus, tachycardie ou bradycardie, troublesdu rythme cardiaque, bronchospasme. Lessignes cutanés peuvent être absents oun’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.
Grade IV : arrêt circulatoire et/ou respiratoire(P041)
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes- FR, PAS, PAD, FC, T°, SpO2
Orientation- Grade I : Box- Autres grades : SAUV
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan spécifique Tryptase sérique Histamine plasmatique IgE(sur 1 tube sec (7cc) et 1 tube EDTA (7cc) envoyésau laboratoire dans les 2 heures ou stockage auréfrigérateur à 4°C pendant 12 heures maximum)
Mise en condition Voie veineuse : sérum physiologique en garde
veine Monitorage (scope, PANI, SpO2)
Traitement Arrêt de l’exposition à l’allergène Oxygénothérapie au masque Adrénaline en titration : diluer une ampoule de
1 mg dans une seringue de 10 mL : 1 mL = 0,1mg = 100 microg. Injecter en IVL toutes les 1 à2 min selon le grade :
o Grade I : pas d’adrénalineo Grade II : éventuellement 10-20
microg. (= 0,1 à 0,2 mL)o Grade III : 100 à 200 microg. (1 à 2
mL)o Grade IV : (P041)
Relai par adrénaline IV PSE : 0,05 à 0,1microg./kg/min si hémodynamique toujoursinstable
Remplissage vasculaire : sérum physiologique :10-25 mL/kg en 20 min
Antihistaminiques : dexchlorphéniramine(Polaramine®) : 5 mg
o Grade I : à utiliser seul (IV ou per os)o Grade II, III en relai de l’adrénaline
Corticoïdes :o Grade I : pas de corticoïdeo Grade II, III : methylprednisolone
(Solumedrol®) 1 mg/kg
En cas de bronchospasme : Salbutamol (Ventoline®) nébulisation Si résistance ou sévère d’emblée, salbutamol
IV : 100-200 microg. IVL bolus puis 5-25microg./kg/min IV PSE
Si femme enceinte: Ephédrine 10 mg IVL toutes les 1 à 2 minutes
sans dépasser dose totale de 0,7 mg/kg Si inefficacité, adrénaline
Si patient traité par béta-bloqueurs : Si inefficacité de l’adrénaline : glucagon : 1-2
mg IVD à renouveler après 5 minutes
Surveillance Au moins 8 heures si réaction systémique
(anaphylaxie biphasique)
Protocole 097 : allergies graves 2
Au moins 24 heures si choc anaphylactique
Sortie Consultation allergologie Déclaration
Adrénaline auto injectable (1 mg s/c)éventuellement
Antihistaminiques (8-10 jours) :o Kestin Lyoc® 1 Cp matin et 1 Cp
journée en cas de pruritET :o Atarax 25® 1 Cp le soir
Corticoïdes type prednisolone pendant 3-5jours si grade II ou III.
REFERENCES Prise en charge des urgences allergiques
sévères. Bull. Acad. Natle Méd. 2009 ; 193 :2087-2092
Mertes PM. Choc anaphylactique. Confd’actualisation 2003. 45ème Congrès de laSFAR
P098
Protocole 098 : Choc septique Page : 1/1
CHOC SEPTIQUEPROTOCOLE 098
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 03/08/2010
Mise à jour : 18/08/2010
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNETGroupe de travail : F. ADNET
DEFINITION
Sepsis grave avec hypotension artérielle malgré leremplissage vasculaire (20-40 mL/kg)
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro BU, diurèse ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes, CRP TP, TCA BHC Iono, urée, créat, glycémie Hémocultures ECBU GDS, lactates Groupes, RAI
Monitorage PANI/5 min.OU : Pression invasive Scope SpO2
TRAITEMENT
Remplissage vasculaireo Cible : PAM > 65 mm Hg ou PAS > 90 mm
Hgo Cristalloïdes (sérum physiologique) 500 mL/15
min. répétésOU :o Colloïdes (Voluven®)
Agents vasopresseurs En cas d’échec de l’expansion volumique Noradrénaline débuter à 1 mg/h IV PSE et
augmenter par palier de 0,5 mg/h
Oxygénothérapie Oxygène masque à haute concentration (9
L/min) Intubation d’indication large (FT02)
Antibiothérapieo En fonction de la porte d’entrée
Voir protocoles spécifiqueso Sans porte d’entrée :
Communautaire : Céfotaxime (Rocéphine®) :
2 g IVL/jET : Gentamicine 5 mg/kg/j en 30
min IV PSEET : Métronidazole (Flagyl®) 500
mg en 30 min IV PSE x2/j Nosocomiale :
Imipénème (Tienam®) 1 g/jIVL
OU : Ceftazidime (Fortum®) 2 g/j
IVLOU : Céfépime (Axepim®) 2g/j
IVLET : Amikacine (Amiklin®) 20
mg/kg/j IV PSE en 30 minET : Vancomycine 15 mg/kg/j en
1 heure IV PSEET, EVENTUELLEMENT : Métronidazole (Flagy®) 500
mg en 30 min IV PSE x2/j(inutile si imipénème).
REFERENCES : Prise en charge hémodynamique du sepsis
sévère. Conférence consensus SRLF 2005.
P098
Protocole 098 : Choc septique Page : 2/1
Antibiothérapie probabiliste des états septiquesgraves. Conférence d’experts SRLF 2004.
P099
Protocole : diverticulite sigmoidienne Page : 1/2
DIVERTICULITE SIGMOIDIENNE
PROTOCOLE 099Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 12/08/2010
Mise à jour : 18/08/2010
Auteur : G.GONZALEZ
Validation : F. ADNETGroupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNET
PRISE EN CHARGE IAO
Constantes PAS, PAD, FC, FR, EVA, T°C, Dextro BU ECG
Orientation Box niveau 3 si pas de détresse. SAUV si :
o Péritoniteo Choc septiqueo Détresse vitale.
PEC INITIALE
Mise en condition (non compliqué)- 1 voie veineuse- Antalgie en fonction de l’EVA (P087)
Bilan systématique- NFS, TP-TCA,- Iono, Glycémie- BHC, bilirubine, lipase,- Béta HCG chez femme jeune,- Hémocultures systématiques- TDM abdomino-pelvienne avec injection:
Examen de référence. Réalisation dans les 24h.
- ASP : inutile sauf dans les formes compliquées.- Echographie
non systématique reste l’examen de débrouillage dans les
syndromes abdominaux surtout chez la femmeou quand la maladie diverticulaire estméconnue
si TDM inaccessible.- Pas de coloscopie en urgence.
TRAITEMENT
Traitement forme non compliquée Sérum physiologique base : 500 mL/jour en garde-
veine Spasfon® : 2 ampoules IVL Perfalgan® : 1g IVL Augmentin® 1g x3/j
OU : Cefotaxime (Claforan®) 2g/j en IVLOU : Ceftriaxone(Rocéphine®) 2g/j en IVLET : Metronidazolz (Flagyl®) 500 mg x 3/j pendant 10
jours.Allergie Béta lactamine : Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x2/j + Metronidazole (Flagyl®) 500 mg x 3/j pendant 10
jours.
Traitement forme compliquée : sigmoïditeaiguë
- Même traitement forme non compliquéeET :- À jeun strict et alimentation parentérale exclusive au
début- Aspiration digestive si parésie réactionnelle existe.- Glace sur FIG- Péritonite aiguë
Abcès périsigmoïdiens Tableau de diverticulite ne répondant pas au
traitement médical Palpation d’une masse pseudo-tumorale dans la FIG. Dg : TDM abdomino-pelvien Prise en charge possible après discussion médico-
chirurgical de ponction de l’abcès (ATBgramme) etde drainage externe (radiologie interventionnelle).
Fistules colo-vésicales et colo-vaginales : Dg clinique Scanner abdominal Risque infection rénale par stase urinaire. Indication chirurgicale à froid, rapide en cas
d’infection urinaire haute.
Occlusions aiguës : Rares Traitement souvent chirurgical d’emblée
Hémorragie diverticulaire : Favorisée par aspirine, AINS, alcool. Saignement cesse souvent spontanément. Traitement médical (diète, perfusion) Chirurgie ne sera effectuée que par nécessité
(exérèse sigmoidienne). FOGD en urgence pour éliminer cause haute. Si instabilité hémodynamique, un traitement actif est
recommandé :
P099
Protocole : diverticulite sigmoidienne Page : 2/2
o Traitement endocopiqueOU :o Embolisation radiologiqueOU :o Traitement chirurgical sinon
ORIENTATION
Forme non compliquée Traitement ambulatoire possible. Régime sans résidu pendant le traitement. Consultation gastroentérologique pour programmer
une coloscopie à distance de l’épisode aigu.
Signe de gravité Hospitalisation en chirurgie si indication opératoire. Hospitalisation en réa si nécessaire.
REFERENCES : « Sigmoïdite diverticulaire : quand opérer ? ». D.
Loiseau. « Recommandations pour la prise en charge de la
diverticulite. » 2007.
P100
Protocole 100 : DNID Page : 1/1
DIABETE DE TYPE 2PROTOCOLE 100
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 03/09/2010
Mise à jour : 7 Octobre 2010
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : F. ADNET, R. COHEN
DEFINITION
Le diabète est défini par une glycémie supérieure à1,26 g/L (7 mmol/L) après un jeûne de 8 heures etvérifiée à deux reprises ou supérieure à 2,00 g/Ln’importe quand dans la journée. Le patientconsulte aux urgences pour une glycémie élevée enou une complication aiguë.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro Cétone si dextro > 2,50 g/L BU ECG
Orientation Box
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes, CRP BHC Hémoglobine glyquée (HbA1C) à faire en ville
si patient non admis Iono, urée, glycémie, creat Clairance de la créat (P096)
o < 50 mL/min : metformine contre-indiqué : en général insuline (FT01)
o < 30 mL/min : risque d’hypoglycémiesous sulfamides ou insuline
GDS si signes cliniques d’acidose
Diabète connu décompensé Étiologies
o Sepsis Sd infectieux Pied diabétique
o Amaigrissement récento Déshydratationo Décompensation d’un autre organe
(IDM…) Conduite à tenir
o Acidocétose P010o Glycémie > 3 g/L (16,7 mM)
Arrêt antidiabétiques orauxsauf metformine si fonctionrénale normale
Protocole insuline (FT01)o Glycémie < 3 g/L (16,7 mM)
Maintenir traitement per os Avis diabéto (2097 ou 2180)
Diabète connu non équilibré Si absence de :
o Amaigrissemento Etiologie de décompensationo Cétonurieo Déshydratationo Acidose
Conduite à tenir :o Eventuellement débuter escalade
thérapeutique (Cf Règles de l’escaladethérapeutique)
o Traitement ambulatoire
ORIENTATION
Diabète connu décompensé Hospitalisation
o UHUo Réa si acidose (5243)o Diabéto (5357 ou 2097 ou 2180)
Avis endoc (2097 ou 2180)
Diabète connu non équilibré Pas d’hospitalisation Abstention des boissons sucrées Ordonnance
o Glycémie 8h – 14ho HbA1c
Cs rapide du médecin traitant Eventuellement, prescrire un renforcement du
traitement (Cf Règles de l’escaladethérapeutique)
P100
Protocole 100 : DNID Page : 2/1
REGLE DE L’ESCALADE THERAPEUTIQUE
HbA1c (Hémoglobine glyquée) 6- 6,5% Règle hygiéno-diététique
HbA1c > 6,5% Metformine (Glucophage® 500 mg) 1 Cp 3
fois/j au cours des repasSI ECHEC : Augmenter les posologies de Metformine
(Glucophage®) : jusqu’à 3 g/j en trois prisesSI ECHEC : IMC < 27 kg/m2
o Metformine (Glucophage®)ET :
o Insulinosécréteur Sulfamide hypoglycémiant :
Gliclazine (Diamicron30LM®) 1 Cp/j au petitdéjeuner
OU : Répaglinide (Novonorm 0,5
mg®) 1 Cp 15 min. avant lestrois repas.
IMC > 27 kg/m2
o Metformine (Glucophage® 500 mg) 1Cp 3 fois/j au cours des repas
ET :o Glitazones (Actos 15 mg®) : 1 Cp le
matinSI ECHEC (HbA1C > 7%) : Insulinosécréteur (Diamicron 30LM®)ET : Metformine (Glucophage®)ET : Glitazone (Actos®)OU : Introduction de l’insulineSI ECHEC (HbA1C > 8%): Introduction de l’insuline
Sujet âgé (> 75 ans) Objectifs de l’HbA1C révisés à la hausse
Découverte tardive du diabète :COMMENCER PAR : Metformine (Glucophage® 500 mg) 1 Cp 3
fois/j au cours des repasET : Sulfamide hypoglycémiant : Gliclazine
(Diamicron 30LM®)
REFERENCES : RCP : Traitements médicamenteux du diabète
de type 2 (actualisation) HAS, Nov 2006.
P101
Protocole 101 : Acidose Métabolique Page : 1/1
ACIDOSE METABOLIQUEPROTOCOLE 101
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 16/09/2010
Mise à jour : 16 Septembre 2010
Auteur : G. GONZALEZ
Validation : F. ADNETGroupe de travail : G. GONZALEZ, F. ADNET
DEFINITION
pH plasmatique < 7,35 et HCO3- < 22 mmol/L
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, Dextro, Cetonémie Cétonurie ECG
Orientation Box SAUV si détresse vitale
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes, CRP Iono : calcul du Trou Anionique (TA) :
TA = Na - K - HCO3
Urée, créato recherche d’une Insuff Rénale Aiguë
Glycémie GDS, lactates
TA < 15 mEq/L : acidose minérale
Hypokaliémie P014
Insuff rénale Aiguë P096
Hypercalcémie P060
Hypernatrémie P081
Intox au lithium P048
Pertes de HCO3 Fistule biliare Diarrhée alacaline Insuff rénale aiguë
TA > 15 mEq/L : acidose organique
Acido-cétose (glycémie > 12 mM) P010
Lactatémie > 5 mM Convulsion
o P008 Sepsis
o P098 Intoxications :
o Aspirine (P064)o Valproate (P030)o Cyanure (P037)o CO (P023)
Lactatémie < 5 mM Intoxications :
o Glycol (P063)o Méthanol
Insuff rénale (P096)
PRISE EN CHARGE
Etiologique
Symptomatique Acidose chronique modérée (pH sanguin >
7,25, Bicarbonate > 15 mmol/L)o Eau de Vichy (1 litre apporte 3 à 4 g)OU :o THAM pauvre en sodium.
Acidose aigue sévère (pH sanguin < 7,20,Bicarbonate < 10 mmol/L) :
o Discuter l’épuration extra-rénale Bicarbonate de Na : n’est indiquée que dans les
acidoses minérales dues à des pertes digestivesde bicarbonates.
P101
Protocole 101 : Acidose Métabolique Page : 2/1
o Objectif : pH = 7,28 et HCO3 = 15mM.
Quantité de bicarbonate : (14 – HCO3 (mM) –(0,5 x poids (kg))
o Utiliser le bicarbonate 42 ‰ (0,5mM), la moitié de la quantité étantperfusée en 1 à 2h, le reste sur les 6heures suivantes.
REFERENCES : « Acidose métabolique d’origine toxique.
Démarche diagnostique. » Lapostolle F., AdnetF., Benaissa A. 1999.
« Acidose métabolique. » Conférence deconsensus 1999
« Diagnostic et traitement d’une acidose .» J.Levraut. Urgences 2007
« Traitement d’une acidose métabolique » J.Levraut et al.
« Le milieu intérieur en pratique clinique » G.Offenstadt. 2008
P102
Protocole 102 : Phlébites Page : 1/1
PHLEBITEPROTOCOLE 102
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 28/09/2010
Mise à jour : 28 Septembre 2010
Auteur : L.HAMZA
Validation : F. ADNETGroupe de travail : L.HAMZA, F. ADNET
DEFINITION
Inflammation d'une veine profonde avec formationd'un caillot sanguin.
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2,
Orientation Box SAUV si détresse vitale
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes Ionogramme sanguin Urée et créatinine DDimères selon probabilité clinique
Algorithme diagnostique et thérapeutique Probabilité clinique par le score de Wells II :
o Cancer actif +1o Paralysie ou plâtre +1o Alitement ou chirurgie majeure inf à 3
mois +1o Tension localisée douloureuse +1o Œdème +1o Circonférence du mollet augmentée de
3 cm par rapport au membrecontrolatéral +1
o Oedème prenant le godet +1o CVC +1o ATCD de thrombose veineuse +1o Autre diagnostic au moins aussi
probable que la TVP -2 <2 : probabilité clinique faible (5%) >2 : probabilité clinique forte (28%) Probabilité faible : doser DDimères
o Ddimères < 500 pas de ttto Ddimères > 500 echo-doppler
veineux Probabilité forte :
o Echo doppler veineux Si TVP : ttt
Si pas de TVP : echo dopplerveineux à J7
CRITERES D’HOSPITALISATION
Admission pour un autre motif que laTVP (comorbidité)
Signes d’EP ou anomalies cardio-respiratoires
Risque hémorragique
TVP avec douleur importante
Grossesse
Allergie à l’héparineMauvaise compliance au ttt
TRAITEMENT
HBPM (Innohep®) à dose curative 175UI/kg en une injection/j
OU :
Lovenox® 100 UI/kg x2/j (0,01 mL = 1 mg= 100 UI). Surveillance : dosage anti Xa si :
o Insuffisance rénale,o > 75 ans,o Obésitéo Risque hémorragique
SI :
Insuffisance rénale grave (clairance de lacréatinine<30 ml/min)
Sujets âgés de plus de 75 ans
ttt curatif prolongé > 10 jours
Héparine standard au PSE 500 UI/kg/japrès bolus initial de 80 UI/kg si : surveillance :
o plaquettesx2/sem,o TCA 2 à 3 x témoin
P102
Protocole 102 : Phlébites Page : 2/1
SI :
Fonction rénale altérée
Calciparine 500 UI/kg/j en 2 ou 3injections SC sans dépasser 0.6 mL parinjection si : Surveillance :
o TCA entre 2 injectionso Plaquettes 2 x par sem
Durée de l’héparinothérapie Durée du traitement par héparine : 7 à 10 jours Relais AVK dès le diagnostic retenu Arrêt de l’héparine quand INR en zone
thérapeutique durant 2 jours consécutifs
REFERENCES
P103
Protocole 103 : Dissection aortique Page : 1/1
DISSECTION AORTIQUEPROTOCOLE 103
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole soins
Création : 28/09/2010
Mise à jour : 28 Septembre 2010
Auteur : F. ADNET
Validation : F. ADNETGroupe de travail : F. ADNET
DEFINITION
La dissection aortique se définit comme le clivagelongitudinal de la paroi aortique prenant naissancedans la tunique moyenne (ou média) et créant unecavité intrapariétale plus ou moins étendue(hématome disséquant) qui communiquehabituellement par une ou plusieurs déchiruresintimales avec la lumière de l'aorte (porte d'entrée,orifices de réentrée).Type A ;: aorte ascendante impliquéeType B : aorte ascendante non impliquée
PRISE EN CHARGE IAO :
Constantes PAS, PAD, FC, FR, T°C, SpO2, ECG
Orientation SAUV
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Bilan initial NFS, plaquettes Troponine Ionogramme sanguin Urée et créatinine Groupe, RAI Angioscanner thoracique ETT
Traitement Pas de choc :
o Maintenir la pression artériellesystolique autour de 100 mm Hg Béta-bloquants Inhibiteur calcique
o Remplissage modéré : 500-1000 mLde sérum physiologique
Choco Intubation (FT02)o Remplissage vasculaireo Noradrénaline : 1 mg/h PSE puis
augmenter par palier de 0,5 mg/h
Orientation Appel chir vasculaire (2110 ou 2117) Si nécessité de CEE :
o Transfert Samu (134447)o Bichato HEGP : SOS Urgences aortiques
Accueil 01 56 09 25 00 Chir : 01 56 09 56 09
o Pitiéo CCNo La Roseraie
REFERENCES
SC01
Score #1 : NIHSS Page : 1/2
NIHSSSCORE 01
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREScore
Création : 28/02/2010
Mise à jour : 09/12/2010
Auteur : E.EMONT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : E. EMONT, F. ADNET
DEFINITION
1a Vigilance
0 vigilance normale, réactions vives 1 trouble léger de la vigilance : obnubilation, éveil plus ou moins adapté aux stimulations environnantes 2 coma : réactions adaptées aux stimulations nociceptives 3 coma grave : réponse stéréotypée ou aucune réponse
1b Orientation (mois, âge)
0 deux ordres effectués 1 un seul ordre effectué 2 pas de bonne réponse
1c Commandes (ouvertures des yeux, ouverture du poing)
0 deux ordres effectués 1un seul ordres effectué 2 ucun ordre effectué
2 Oculomotricité
0 oculomotricité normale 1 ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard 2 ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation forcée
3 Champs visuel
0 champs visuel normal 1 quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie incomplète ou négligence visuelle unilatérale 2 hémianopsie latérale homonyme franche 3 cécité bilatérale ou coma
4 Paralysie faciale
0 motricité faciale normale 1 asymétrie faciale modérée (paralysie faciale unilatérale incomplète) 2 asymétrie faciale unilatérale centrale franche 3 paralysie faciale périphérique ou diplégie faciale
5 Motricité membre supérieur
0 pas de déficit moteur proximal 1 affaissement dans les 10 secondes, mas sans atteindre le plan du lit 2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les 10 secondes sur le plan du lit 3 pas d’effort contre la pesanteur(le membre chute mais le patient peut faire une flexion) 4 absence de mouvement
6 Motricité membre inférieur
0 pas de déficit moteur proximal 1 affaissement dans les 5 secondes, mas sans atteindre le plan du lit
SC01
Score #1 : NIHSS Page : 2/2
2 effort contre la pesanteur, mais le membre chute dans les 5 secondes sur le plan du lit 3 pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le patient peut faire une flexion de la hanche ou
une adduction) 4 absence de mouvement
7 Ataxie
0 ataxie absente 1 ataxie présente pour un membre 2 ataxie présente pour deux membres
8 Sensibilité
0 sensibilité normale 1 hypoesthésie minime à modérée 2 hypoesthésie sévère ou anesthésie
9 Langage
0 pas d’aphasie 1 aphasie discrète à modérée : communication informative 2 aphasie sévère
10 dysarthrie
0 normale 1 dysarthrie discrète à modérée 2 dysarthie sévère
11 Extinction, négligence
0 absence d’extinction ou de négligence 1 extinction dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou négligence partielle auditive, spatiale ou
personnelle 2 négligence sévère ou anosognosie ou extinction portant sur plus d’une modalité sensorielle
REGLES DE CALCUL
Calcul du score
NIHSS = somme des points des 11 items
REFERENCES
SC02
SC#02: Score de Genève modifié 1
SCORE DE GENEVE REVISE
SCORE 02Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 4/03/2010
Mise à jour : 4/03/2010
Auteur : M. GRAVE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFREF. ADNET
DEFINITIONScore permettant de classifier la probablité clinique d’embolie pulmonaire.
SCORE
Facteurs de risque Age > 65 ans 1 pt ATCD EP ou TVP 3 pt Chirurgie < 1 mois 2 ptOU : Fracture MI < 1 mois 2 pt Néoplasie évolutive 2 pt Néoplasie en rémission < 1an 2 pt
Symptomes Douleur unilatérale d’un MI 3 pt Hémoptysie 2 pt
Signes cliniques Fréquence cardiaque
o 75-94/min 3 pto > 95 5 pt
Douleur sur trajet veineux MI 4 ptOU : œdème unilatéral MI 4 pt Voie veineuse : sérum physiologique 1000 mL débit libre
REGLES DE CALCUL
Probabilité faible 0-3
Probabilité intermédiaire 4-10
Probabilité forte ≥ 11
REFERENCES
Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency departement : therevised Geneva score.Ann Intern Med 2006;144:165-71.
SC02
SC#02: Score de Genève modifié 2
SC03
SC#02: Score de Genève modifié 1
SCORE DE GENEVE REVISE
SCORE 03Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 4/03/2010
Mise à jour : 4/03/2010
Auteur : M. GRAVE
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : T. COFFREF. ADNET
DEFINITIONScore permettant de classifier la probablité clinique d’embolie pulmonaire.
SCORE
ATCD EP ou TVP 1,5 pt
Chirurgie récente ou immobilisation 1,5 pt
Signe de TVP 3 pt
Diagnostic autre moins probable que EP 3 pt
Hémoptysie 1 pt
Cancer 1 pt
REGLES DE CALCUL
Probabilité faible 0-1
Probabilité intermédiaire 2-6
Probabilité forte ≥ 7
REFERENCES
SC05
Score #5 ; Score de Cushmann de sevrage alcoolique Page : 1/1
Score de CUSHMANNde sevrage alcoolique
SCORE 05Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREScore
Création : 19/03/2010
Mise à jour : 23/03/2010
Auteur : B.BERNOT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B. BERNOT, F. ADNET
CALCUL DU SCORE
Points 0 1 2 3Pouls (batt/min) < 80 81-100 101-120 120PA systolique (mm Hg) <135 136-145 146-155 >155FR (cycles/min) <16 16-25 26-35 >35Tremblements 0 De la main en
extensionDe tout le membre
supérieurGénéralisés
Sueurs 0 Paumes Paumes + front GénéraliséesAgitation 0 Discrète Généralisée
contrôlableGénéralisée
incontrôlableTroubles sensoriels 0 Gêne par bruit ou
lumière, PruritHallucinations
critiquéesHallucinations non
critiquées
TOTAL CONDUITE A TENIR0-7 Calcul du score toutes les 6 heures pendant 48 h
Hydratation et vitaminothérapie8-14 Valium 10 mg PO : 4 à 12 comp par jour
Sauter la prise quand le patient dortHydratation et vitaminothérapie
≥ 15 REANIMATION
REGLES
Réévaluer la situation avec nouveau calcul du score toutes les 6 h et adapter le traitementpar valium
Une insuffisance hépato-cellulaire ne modifie pas ces prescriptions Limitation de l’indication du Valium® en cas :
o Insuffisance respiratoire : BPCO Pneumopathie associée Fracture de côtes
En cas d’hyperthermie > 38°C ou sous bêtabloquants, le score n’est plus utilisable En cas d’ATCD de crise convulsive généralisée, le risque de nouvelle crise est multiplié
par 100. Dans ce cas, administration d’emblée par Valium® 10 mg toutes les 4 heures(voire plus selon le score, mais pas moins)
REFERENCE
Cushmann PJ et al. Alcohol withdrawal syndromes : clinical management with lefoxidine.Alcohol Clin Exp Res 1985
SC06
Score 06 : score de Child Page : 1�/1�
Score de Child-PughSCORE 06
Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREScore
Création : 26/05/2010
Mise à jour : 03/08/2010
Auteur : B.BERNOT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : B.BERNOT, F. ADNET
INTRODUCTIONScore d’évaluation de la gravité de la cirrhose.En cas de cirrhose compensée, la plupart des malades sont en classe A.La cirrhose décompensée correspond à une classe B ou C.Ce score ne prend pas en compte certaines complications comme l’hémorragie digestive ou le Carcinomehépato-cellulaire (CHC).
SCORE
Items 1 point 2 points 3 points
Encéphalopathie absente astérixis Trouble de la conscienceAscite absente minime Modérée à volumineuseBili totale (micromol/L) < 35 35 à 50 >50Albumine (g/L) >35 28 à 35 <28TP (%) >50 40 à 50 <40
Score=total des points
Classe A Classe B Classe CScore en points 5 à 6 7 à 9 10 à 15Survie à 2 ans 85 à 100% 60 à 80% 35 à 45%
REFERENCES
HAS. Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée, décembre 2006 Leveau P. Scores et outils de mesure en médecine d’urgence. Maloine 2006, page 134
SC07
Score 07 : score de Glasgow Page : 1�/1�
SCORE DE GLASGOW
SCORE 07Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREScore
Création : 26/04/2010
Mise à jour : 03/08/2010
Auteur : R.EMONT
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : R. EMONT, F. ADNET
INTRODUCTIONLe score de glasgow évalue l’état de vigilance du patient. Il a été validé pour les traumatismes crâniens.Le score de glasgow est la meilleure des réponses obtenues auprès du malade.SCORE DE GLASGOW = somme des scores de trois items : Y (1 à 4) + V (1 à 5) + M (1 à 6). Le total va de 3(coma aréactif) à 15 (vigilance normale).
SCORE ADULTE :
YEUX (ouverture des yeux) VERBAL (réponse verbale) MOTEUR (réponse motrice)
4 – Spontanée 5 – Orientée 6 – Obéit à la demande3 – A la demande 4 – Confuse 5 – Orientée vers la douleur2 – A la douleur 3 – Inappropriée 4 – Evitement à la douleur non adapté1 – Nulle 2 – Incompréhensible 3 – Décortication / Flexion
1 – Nulle 2 – Décérébration / Extension1 – Nulle
SCORE PEDIATRIQUE :
YEUX (ouverture des yeux) VERBAL (réponse verbale) MOTEUR (réponse motrice)
4 – Spontanée 5 – Normale / Gazouillis 6 – Spontanée3 – Au bruit 4 – Pleurs continuels 5 – Evitement au toucher2 – A la douleur 3 – Cris, pleurs à la douleur 4 – Evitement à la douleur1 – Nulle 2 – Grognements à la douleur 3 – Décortication / Flexion
1 – Nulle 2 – Décérébration / Extension1 – Nulle
REFERENCES :
o Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974,2: 81-84.
o Teasdale G et coll. Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir. Suppl. 1979;28:13-6.
SC08
SC#08: Score de Fine 1
SCORE DE FINE
SCORE 08Localisation : SAU, UHUSecrétariat : C. LELIEVREProtocole de soins
Création : 03/09/2010
Mise à jour : 03/09/2010
Auteur : L.HAMZA
Validation : F. ADNET
Groupe de travail : L.HAMZA. ADNET
DEFINITIONScore permettant d’orienter vers un traitement ambulatoire ou une hospitalisation des patients atteints depneumopathie
SCORE
A- Terrain Points B-Clinique Points C-Paraclinique PointsHomme Age (ans) Trble
conscience+20 pH<7.35 +30
Femme Age -10 FR >30/min +20 Urée>11mmol/L +20Vie eninstitution
+10 PAS<90mmHg +20 Na<130mmol/L +20
Cancer +30 T°>40ou<35°C
+15 Glycémie>14mmol/L +10
Pathologiehépatique
+20 FC>125/min +10 Ht<30% +10
Insuffisancecardiaque
+10 PaO2<60 mmHg +10
Pathologiecérébro-vasculaire
+10 Epanchementpleural
+10
Pathologierénale
+10
SCORE ET MORTALITE
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5
Points 0 1-70 71-90 91-130 >130
Mortalité 0.1% 0.6% 2.8% 8.2% 29.2%
ORIENTATION
- Groupes 1 et 2 : ambulatoire
- Groupe 3 : courte hospitalisation (UHU)
- Groupe 4 : hospitalisation
- Groupe 5 : envisager le service de réanimation