UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
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ANNEE 2014 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE
DISCIPLINE: CHIRURGIE GÉNÉRALE ET VISCÉRALE
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Présentée et soutenue publiquement
Le Jeudi 18 Septembre 2014 à Paris
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Par M. Matthieu BRUZZI
Né le 16/02/1986 à Maisons-Alfort
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MINI-BYPASS GASTRIQUE :
ANALYSE DES RÉSULTATS POSTOPÉRATOIRES
ET DE LA QUALITÉ DE VIE
À 5 ANS.
JURY :
Président : Pr Anne BERGER. Membres : Pr Jean-Marc CHEVALLIER, Pr Émile SARFATI, Pr Mehdi KAROUI, Dr Cédric RAU.
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Pr Anne BERGER BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE : Pr Jean-Marc CHEVALLIER Signature du Président de thèse
2
REMERCIEMENTS
À mon Président de Thèse,
Madame le Professeur Anne BERGER
Vous me faites l’honneur de présider cette thèse. Rigueur, disponibilité et
enthousiasme sont les valeurs que j’ai apprises lors de mon semestre à vos
côtés. Je me donne comme idéal de les reproduire dans ma pratique
quotidienne. Je vous remercie de la confiance que vous me témoignez en
m’offrant un poste de chef de clinique dans votre service. J’espère vous donner
entière satisfaction.
À mon Directeur de Thèse,
Monsieur le Professeur Jean-Marc CHEVALLIER
Vous m’avez fait l’honneur de me guider dans la conception et la réalisation de
cette thèse. Je vous remercie pour votre rigueur intellectuelle et professionnelle
qui sont des exemples pour nous tous. C’est avec un immense plaisir que j’ai
travaillé avec vous.
3
Aux membres du jury,
Monsieur le Professeur Émile SARFATI
Merci de m’avoir fait progressé, tant sur le plan intellectuel que technique.
Veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de mon plus grand respect.
Monsieur le Professeur Mehdi KAROUI
Vous m’avez épaulé et permis d’accéder au DESC de chirurgie viscérale malgré
un parcours d’internat atypique. Cette thèse n’aurait donc pas existé sans votre
aide. Merci de me faire l’honneur d’être membre de mon jury.
Monsieur le Docteur Cédric RAU
Tu as été l’un de mes principaux soutiens au cours de mon internat et je t’en
remercie. Tes conseils, tant professionnels que personnels, m’ont permis
d’avancer sereinement dans mon parcours d’internat. J’espère que nous
continuerons à travailler ensemble.
4
À mes Maîtres d’internat, qui m’ont accueilli dans leur service et m’ont
appris la chirurgie,
À Monsieur le Professeur Tiret,
À Monsieur le Professeur Parc,
À Monsieur le Professeur Paye,
À Monsieur le Professeur Balladur,
À Monsieur le Professeur Dousset,
À Monsieur le Pr Zinzindohoué,
À Monsieur le Professeur Hannoun,
À Monsieur le Professeur Vaillant,
À Monsieur le Professeur Siksik,
À Monsieur le Professeur Cattan,
À Monsieur le Professeur Kirsch,
À Monsieur le Professeur Zerbib,
À Monsieur le Professeur Patard,
À Messieurs les Docteurs Kabbej, Faye, Lefèvre et Munoz,
À Mesdames les Docteurs Lecomte et Lefrançois.
5
Un merci particulier,
Au Docteur Laurent Guesnier,
Tu m’as donné la vocation de chirurgien. Je te remercie pour tout. Nous te
devons beaucoup.
Au Docteur Gilles Kaisserian,
Si j’ai choisi de m’orienter vers la chirurgie digestive, c’est en grande partie grâce
à toi. Tu m’as guidé tout au long de mon internat. Merci.
Au Docteur Mircea Chirica,
Merci pour ton aide précieuse. À nous le prochain « Annals of Surgery ».
Au Docteur Jean-Francis Merlier,
Merci pour ton soutien et tes conseils bienveillants.
A mes chefs rencontrés au cours de ces dix semestres,
Laure Kerger, Julie Agostini, Sophie Pitel, Guillaume Canard, Cécile Mongin,
Justine Prost, Martino Guenzi, Antoine Soprani, Arnaud Saget, Gilles Manceau,
Perrine Goyer, Anne-Sophie Gizard, Léonor Benhaim, Paolo Pereira, Jérémie
Théreaux, Loïc Bonnard, Stefano Schipani, Justine Bellinger, Géraldine Pignot,
Thomas Bessede, Vidal Azancot …
Vous m’avez accompagné jour après jour pendant ces cinq années d’internat.
J’emporte vos précieux conseils et j’espère les transmettre aux plus jeunes
comme vous avez su le faire avec moi.
6
À ma famille,
Mes parents,
Vous m’avez transmis tant de belles valeurs. J’essaierai toujours d’en être digne
et de les transmettre à mon tour. Votre amour, votre disponibilité mais aussi votre
patience m’ont permis d’avancer sereinement dans le marathon des études
médicales.
Ma fiancée,
Tu es ma force. Tu m’encourages au quotidien et ton appui m’est indispensable.
Tu as fait preuve d’une patience irréprochable lors de la rédaction de cette thèse.
Maintenant, nous allons pouvoir construire notre vie.
Mon frère,
Tu m’as soutenu et encouragé au cours de ces années d’internat. Grâce à toi, j’ai
pu continuer à pratiquer une de mes passions : la musique. Merci mon frère.
Mon cousin,
Tu as été un soutien essentiel. Merci pour ta patience et ta disponibilité. Nos
séances de boxe et de footing m’ont permis de garder le juste équilibre.
Mes grands-parents,
Je n’aurai pu avancer sans votre soutien. Vous avez cru en moi dès le début
(surtout toi Jeannette). Merci pour votre patience et votre sagesse.
Mes oncles et tantes,
Merci pour votre présence bienveillante. Un merci particulier à Corinne pour sa
présence et son aide dans les moments difficiles et à Stéphane qui m’a permis
de continuer la musique (oui je n’arrêterai pas).
7
À mes amis,
À Thibault, Étienne, Antoine, Jérémie, Benjamin, Younes, Cristiana, Gustavo,
Cécile, Adeline, Alina, et à tous mes autres co-internes, nous avons partagé des
mois de travail, de complicité, de rire et de souffrance parfois. Merci à vous !
À Nathan. Merci pour ton soutien et ton écoute. Notre binôme de travail restera
irremplaçable et j’espère que nous pourrons travailler ensemble dans le futur.
À Baptiste. Merci pour ta présence et ta disponibilité. Malgré l’emploi du temps
chaotique de l’interne de chirurgie, nous avons continué à jouer de la musique et
à faire quelques très bons concerts. J’espère reprendre vite. Merci à toi.
8
TABLE DES MATIÈRES
ABRÉVIATIONS …………………………………………………………………….. 11
TABLE DES TABLEAUX …………………………………………………………… 12
TABLE DES FIGURES ……………………………………………………………… 13
RÉSUMÉ ……………………………………………………………………………… 14
INTRODUCTION …………………………………………………………………….. 15
1 Définition médicale de l'obésité …………………………………………. 15
1.1 Indice de masse corporelle ….…………………………………………. 15
1.2 Définition chez l‘adulte ………………………………………………….. 16
1.3 Adiposité abdominale …………………………………………………… 17
2 Déterminants de l’obésité ………………………………………………... 18
3 Comorbidités et complications de l’obésité …………………………... 18
4 Qualité de vie et obésité …………………………………………………... 20
5 Traitement de l’obésité ……………………………………………………. 20
5.1 Objectifs thérapeutiques ………………………………………………. 20
5.2 Outils thérapeutiques …………………………………………………… 21
6 Prise en charge chirurgicale ……………………………………………... 22
6.1 Indications chirurgicales ………………………………………………... 23
6.2 Contre-indications chirurgicales ……………………………………….. 23
6.3 Les principales techniques chirurgicales …………………….............. 24
6.3.1 Les trois principales techniques restrictives …………………. 24
6.3.2 Les techniques principalement mal absorptives …………….. 27
6.3.3 Les techniques mixtes …………………………………………. 28
7 Le BYPASS gastrique avec anse selon Roux-en-Y (RYGB) ………… 29
7.1 Histoire du BYPASS gastrique ………………………………………... 29
7.2 Technique chirurgicale du BYPASS en Y par laparoscopie (LRYGB) 31
7.3 Mécanismes de la perte de poids ...…………………………………… 32
7.4 Principaux résultats du LRYGB ...……………………………………… 33
7.5 Variantes du BYPASS classique avec anse en Y ……………………. 34
8 Le Mini-BYPASS gastrique en oméga par laparoscopie (LMGB) ... 35
9
MATÉRIEL ET MÉTHODES …………………………….………………………….. 38
1 Évaluation préopératoire …………………………………………………. 38
2 Technique chirurgicale du LMGB …...………………………………….. 39
3 Évaluation postopératoire ……...….…………………………………….. 45
4 Qualité de vie ……………………………………………………………….. 46
5 Analyses statistiques ……………………………………………………… 52
6 Objectifs de l’étude …...…………………………………………………… 52
RÉSULTATS …………………………….…………………………….……………… 53
1 Données démographiques………………….………….…………………. 53
2 Caractéristiques peropératoires et suites postopératoires ………… 53
3 Perte de poids …………………………….………………………………… 57
4 État nutritionnel et comorbidités …………………………….………….. 58
5 Qualité de vie et résultats fonctionnels ………………………………… 59
DISCUSSION ….……………………………….…………………………………….. 62
1 Mortalité et morbidité ….……………………………….………………….. 62
1.1 Fistule anastomotique …………………………………………………… 62
1.2 Ulcère marginal après LMGB …………………………………………... 63
1.3 Reflux biliaire ………………....………………………………………….. 64
1.4 Syndrome occlusif ……………………………………………………….. 65
1.5 Sténose anastomose ……………………………………………………. 65
2 Évolution du poids …………………………………………………………. 66
2.1 Perte de poids ……………………………………………………………. 66
2.2 Dilatation de la poche gastrique ……………………………………….. 67
2.3 Dénutrition ………………………………………………………………... 68
3 Résultats métaboliques ………………………….……………………….. 68
4 Qualité de vie et résultats fonctionnels ……………………….……..… 69
4.1 Reflux gastro-œsophagien et LMGB ………………………………….. 69
4.2 Diarrhée et LMGB ……………………………………………………….. 71
5 Risque de cancer et LMGB ………………………..……………………… 73
5.1 Adénocarcinome de l’œsophage ……………………………………… 73
5.2 Cancer de l’estomac ………….…………………………………………. 74
10
CONCLUSION ………………………….……………………………………….…… 76
BIBLIOGRAPHIE ……………………….……………………………………….…... 77
SERMENT D’HIPPOCRATE ………………………....…………………………….. 86
ABSTRACT …………………………………………………………………………... 87
11
ABRÉVIATIONS
OMS : Organisation mondiale de la santé
IMC : Indice de masse corporelle
IOTF : International Obesity Task Force
LMGB : Mini-bypass gastrique par laparosocpie
LRYGB : Bypass gastrique avec anse de Roux-en-Y par laparoscopie
GVC : Gastroplastie verticale calibrée
AG : Anneau gastrique
SG : « Sleeve » gastrectomie
%EIMCP : pourcentage de perte d’excès d’IMC
QDV : Qualité de vie
IPP : Inhibiteur de la pompe à protons
DNID : Diabète non-insulino dépendant
HTA : Hypertension artérielle
SAS : Syndrome d’apnée du sommeil
SOH : Syndrome obésité-hypoventilation
RGO : Reflux gastro-œsophagien
SIO : Sphincter inférieur œsophagien
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale
TOGD : Transit œso-gastro-duodénal
JPO : Jour postopératoire
NS : Non significatif
ET : Écart type
12
TABLE DES TABLEAUX
Tableau I : Définition des différents stades d’obésité selon l’IMC ……………… 17
Tableau II : Classification de Clavien-Dindo ..………………………………...….. 45
Tableau III : Caractéristiques cliniques préopératoires des patients …..…..….. 54
Tableau IV : Complications précoces et tardives ………...………...……………. 56
Tableau V : Perte de poids ………………………………...……………………….. 57
Tableau VI : Évolution des comorbidités ………………………………………….. 58
Tableau VII : Scores de GIQLI pré- et postopératoires ...……………………….. 60
13
TABLE DES FIGURES
Figure 1 : Gastroplastie verticale calibrée ……...………………………………… 24
Figure 2 : Anneau gastrique ………...……………………………………………... 25
Figure 3 : « Sleeve » gastrectomie ………..…………………………………….... 26
Figure 4 : « Switch » duodénal ....…………………………………………………. 28
Figure 5 : Bypass gastrique avec anse de roux-en-Y …………………………... 29
Figure 6 : Mini-bypass gastrique ………………………….……………………….. 36
Figure 7 : Mise en place des trocarts …………...………………………………… 39
Figure 8 : Mesure de 2 mètres de grêle après partition de l’épiploon ….…..…. 40
Figure 9 : Section du ligament phréno-gastrique …………...…………………… 41
Figure 10 : Ouverture de la bourse rétro-gastrique et agrafage-section horizontal
puis vertical …………………………………………………………………………… 42
Figure 11 : Anastomose gastro-jéjunale latéro-latérale ………..……………….. 44
Figure 12 : Aspect final du mini-bypass gastrique ….....………………………… 44
14
RÉSUMÉ
Introduction : Le Mini-Bypass Gastrique par Laparoscopie (LMGB) est une
alternative au Bypass en Y par Laparoscopie (LRYGB), considéré comme le
« gold standard » dans le traitement chirurgical de l'obésité morbide.
Objectifs : Présenter les résultats à cinq ans de 175 patients qui ont été
opérés d’un LMGB entre octobre 2006 et octobre 2008.
Méthodes : Un suivi complet à cinq ans a été obtenu chez 126 des 175
patients (72%) opérés d’un LMGB. Les complications majeures précoces étaient
définies par un score de Clavien-Dindo ≥ IIIb, et les complications majeures
tardives par une reprise chirurgicale. La perte de poids était définie par l’indice de
masse corporelle (IMC) et le pourcentage de perte d'excès d'IMC (%EIMCP) à
cinq ans. La qualité de vie a été analysée à l'aide du GIQLI (Gastro-Intestinal
Quality of Life Index) et d’un groupe contrôle préopératoire.
Résultats : Il n'y a eu aucun décès. 13 patients (10.3%) ont présenté des
complications majeures. Cinq patients (4%) ont développé un ulcère marginal de
l’anastomose gastro-jéjunale. Deux reflux biliaires invalidants (1.6%) ont
nécessité une conversion en Y. Quatre patients (3.2%) ont présenté une
dilatation de la poche gastrique et deux patients ont développé une dénutrition
sévère. À cinq ans, l’IMC moyen était de 31±6 kg/m2 et le %EIMCP moyen était
de 71.5±26 %. Le score de GIQLI à cinq ans était significativement supérieur au
score préopératoire (110.3±17.4 vs. 92.5±15.9, p<0,001). Les fonctions sociale,
physique et psychologique étaient significativement améliorées. Il n’existait
aucune différence significative concernant les symptômes de reflux gastro-
œsophagien et de diarrhée entre les deux groupes. On observait une
amélioration significative de l’ensemble des comorbidités, avec un taux de
rémission du diabète de type II de 82%.
Conclusion : Le LMGB est sûr et efficace à long-terme. Le LMGB améliore
significativement la qualité de vie des patients opérés.
15
INTRODUCTION
En médecine, l'obésité se définit comme un excès de masse grasse ayant
des conséquences somatiques, psychologiques et sociales, retentissant sur la
qualité de vie [1]. En 1997, L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), tenant
compte de l'expansion épidémique mondiale de l'obésité et de ses
conséquences, a décidé de la classer parmi les « maladies ». L’OMS estime à
400 millions le nombre de personnes obèses dans le monde, soit 7% de la
population mondiale, ce chiffre devant atteindre 12% en 2020 si les tendances
évolutives actuelles se confirment. En France, les études OBEPI/INSERM [2]
situent la prévalence de l’obésité à 8.7% de la population en 1997 et 14.5% en
2009, avec un triplement de la prévalence des formes graves.
Le critère de référence pour identifier un excès de masse grasse est l'indice
de masse corporelle (IMC) supérieur au seuil de 30 kg/m2. Si cette définition a
fait avancer l'approche médicale, il faut admettre qu'elle connaît des limites et a
enfermé le vaste domaine des « maladies du tissus adipeux », dans un cadre
trop étroit, c'est à dire celui de la seule augmentation quantitative de la masse
grasse. La réalité clinique est plus complexe. En effet, l'obésité est une entité
clinique hétérogène : le retentissement de l'adiposité sur la santé dépend non
seulement de son importance, mais aussi de sa distribution et d'autres facteurs.
3 Définition médicale de l'obésité
1.1 Indice de masse corporelle
Pour définir l'obésité au niveau individuel ou collectif, il faudrait mesurer la
masse grasse et confronter le résultat à une valeur de référence. La masse
grasse représente en moyenne 10 à 15 % du poids corporel chez l'homme et 20
à 25 % chez la femme. Elle peut être mesurée avec précision par des méthodes
16
sophistiquées mais non disponibles en routine car trop coûteuses (mesure de
densité corporelle, absorptiométrie, tomodensitométrie, résonance magnétique).
En pratique clinique, l'obésité est définie par l'indice de masse corporelle (IMC).
Cet indice est le rapport du poids (exprimé en kilogrammes) sur le carré de la
hauteur (en mètres) (kg/m2). Il fournit une évaluation satisfaisante de l'importance
de la masse grasse pour la pratique clinique et épidémiologique.
1.2 Définition chez l'adulte
Un seuil d’IMC à partir duquel, selon les études épidémiologiques, la mortalité
augmente significativement a été fixé à 30 kg/m2. Le surpoids se définit par un
IMC compris entre 25 et 29,9. La définition de l'obésité à l'aide de l’IMC est
fondée d'une part sur la relation entre IMC et masse grasse, et d'autre part, sur la
relation entre IMC et morbi-mortalité.
L'étude EPIC [3] basée sur 57 études prospectives, regroupant 900 000
patients, a conclu que l'obésité, définie à partir de l'IMC, est associée à un excès
de mortalité chez l'homme et la femme, et à tous les âges (35 à 89 ans). Cet
excès de mortalité est lié aux maladies cardiaques ischémiques, aux accidents
vasculaires cérébraux, au diabète et aux maladies du foie. Ce seuil d’IMC a été
fixé à 30 kg/m2. C'est à partir de ce seuil que le risque de mortalité et de
morbidité augmente significativement. À partir de 40 kg/m2, on parle d'obésité de
type III « très sévère » ou « morbide ». Les experts de l'IOTF (International
Obesity Task Force) ont décidé de fixer les mêmes seuils dans les 2 sexes.
L’obésité morbide se définit comme un IMC ≥ 40, ou un IMC ≥ 35, associé à
une ou plusieurs comorbidités significatives de l’obésité (HTA, DNID,
dyslipidémie, syndrome d’apnée du sommeil (SAS), insuffisance respiratoire,
cardiaque, arthropathie symptomatique, etc.). Un même IMC peut correspondre
à des masses grasses très différentes d'un individu à l'autre ; ainsi la mesure de
17
l’IMC ne remplace pas un examen clinique permettant d'apprécier l'importance et
la répartition des graisses. Sans atteindre un IMC de 30, un excès de poids peut
être très invalidant avec de l'hypertension ou des diabètes précoces, surtout chez
les patients présentant des prédispositions génétiques ; à l'inverse une
authentique obésité peut être parfaitement bien tolérée sur le plan somatique et
psychologique, sans retentissement sur la santé ("Heathy Obesity"). Les
situations individuelles sont très variables. Il convient donc de prendre aussi en
considération d'autres éléments comme l'âge de constitution de l'obésité avec
son ancienneté, la composition corporelle et la répartition du tissu adipeux, qui
sont susceptibles de modifier la relation IMC-morbidité-mortalité.
Tableau I : Définition des différents stades d’obésité selon l’IMC.
1.3 Adiposité abdominale
L'excès d'adiposité abdominale, définit par le tour de taille, est associé à une
prévalence accrue de maladies métaboliques et vasculaires ; ainsi le tour de
taille est associé positivement à la mortalité même chez les personnes avec un
IMC normal. En pratique clinique, le tour de taille se mesure à mi-distance entre
l'épine iliaque antéro-supérieure et le rebord costal. Les circonférences de tour
de taille de 88 cm chez la femme et 102 cm chez l'homme définissent l'obésité
abdominale.
Valeur de référence 18,5-24,9 kg/m2
Surcharge pondérale 25-29,9 kg/m2
Obésité I « modérée » 30-34,9 kg/m2
Obésité II « sévère » 35-39,9 kg/m2
Obésité III « très sévère » ≥ 40 kg/m2
18
2 Déterminants de l’obésité
Les déterminants de l'obésité sont multiples et entraînent au fil du temps un
déséquilibre entre apports et dépenses énergétiques. Ce déséquilibre est lié en
particulier aux comportements des individus, à l'environnement, mais aussi à
certains déterminants qui agissent sur la biologie du tissu adipeux, modifiant
ainsi les capacités de lipogenèse ou de lipolyse. D'autres agissent sur le set-
point du système, l’hypothalamus qui régule la masse grasse. Ces déterminants
se répartissent globalement en 3 grandes catégories :
– les déterminants biologiques : génétiques, métaboliques, hormonaux,
pharmacologiques ;
– les déterminants comportementaux : facteurs psychiques, sociaux ;
– les déterminants environnementaux au sens large.
D'un extrême à l'autre, il existe des formes d'obésité purement génétiques
(liées à de rares mutations) et des formes purement comportementales ou
environnementales. Entre les deux, toutes les formes se rencontrent, mais la
règle est une interaction de facteurs environnementaux, comportementaux et
biologiques.
3 Comorbidités et complications de l’obésité
La mortalité liée à la surcharge pondérale augmente d’autant plus que
l’obésité survient tôt dans la vie adulte. Celle-ci est significativement associée à
l’HTA, au DNID, à la dyslipidémie, à l’insuffisance coronaire, cardiaque,
respiratoire, à la lithiase biliaire, à la pathologie ostéo-articulaire et à certains
cancers [1].
19
La prévalence de l’HTA, du DNID et de la dyslipidémie est plus élevée chez
le sujet obèse que non-obèse, en particulier chez le sujet jeune [4]. 75 % des
patients diabétiques de type 2 sont obèses. L’obésité est un facteur de risque
coronarien indépendant, et le risque de coronaropathie s’accroit bien-sûr lorsque
l’obésité s’ajoute aux autres comorbidités cardio-vasculaires [5–7].
L’insuffisance cardiaque gauche est plutôt secondaire à l’insuffisance
coronaire, à l’HTA et à un probable rôle direct de l’inflammation adipeuse [5,6],
tandis que l’insuffisance cardiaque droite est secondaire aux complications
thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et pulmonaires (SAS,
insuffisance respiratoire restrictive ou syndrome obésité-hypoventilation (SOH),
hypertension artérielle pulmonaire), dont les prévalences sont plus élevées chez
le patient obèse [8,9].
L’obésité augmente les contraintes mécaniques des surfaces articulaires et
est la première cause d’arthrose du genou chez la femme [10,11]. Des troubles
de la statique vertébrale existent, entraînant des dorsalgies, lombalgies. Ces
complications mécaniques entraînent impotence et sédentarité.
L’obésité est associée à un risque accru de cancer : prostate, colon,
œsophage, pancréas chez l’homme et endomètre, col de l’utérus, ovaires, sein,
voies biliaires chez la femme [12,13].
La perte de poids reste l’objectif primaire, mais en réalité très peu d’obèses
retrouveront un poids normal (moins de 15%). Le traitement des comorbidités et
des complications prend alors une dimension majeure : il ne suffit plus de faire
maigrir, il faut traiter les comorbidités, entrainant une surmortalité, mais aussi
améliorer la qualité de vie des patients.
20
4 Qualité de vie et obésité
L’obésité est une pathologie d’origine multifactorielle, aux conséquences
variées, tant sur le plan somatique que psychologique, social et économique [14].
Le retentissement de l’excès de poids sur la qualité de vie (QDV) est l’un des
principaux motifs de consultation. Il n’y a pas de relation entre le degré d’obésité
et l’altération de la QDV perçue. Cette dernière est centrale dans la prise en
charge personnalisée du patient, mais son évaluation repose sur des données
subjectives qu’il est difficile de quantifier au niveau individuel.
Il est alors essentiel d’utiliser une échelle de QDV standardisée, afin
d’analyser de façon plus objective la qualité de vie des patients. Elle doit être
estimée selon plusieurs dimensions :
- l’état physique : autonomie, capacités physiques ;
- l’état psychologique : émotivité, anxiété, humeur ;
- le statut social : relations sociales, rapport à l’environnement familial,
amical ou professionnel ;
- les sensations somatiques : symptômes, signes spécifiques.
5 Traitements de l’obésité
5.1 Objectifs Thérapeutiques
Le contrat : ne pas “faire maigrir” le patient mais “aider le patient à trouver les
moyens de perdre du poids tout en soulageant au mieux ses souffrances”. Cela
comprend :
21
- Les objectifs pondéraux : l’objectif majeur est le maintien durable de la
perte de poids. L’enjeu est de situer le point d’équilibre entre d’une part, la
tolérance à la contrainte du traitement, et d’autre part l’idéal de perte de
poids. La perte de 10 à 15 % du poids initial est actuellement considérée
comme un objectif de première intention réaliste et utile en terme de
santé, bien que parfois jugé insuffisant par les patients et les médecins.
- Le traitement des complications et comorbidités.
- L’amélioration de la qualité de vie et la prise en charge des difficultés
psycho-sociales.
5.2 Outils thérapeutiques
- L’activité physique : elle doit être modérée, régulière et permanente. C’est
une des clés du succès et de la prévention de la rechute pondérale à long
terme.
- La diététique : évaluation qualitative et quantitative des apports tout en
respectant la situation psychologique du patient.
- Le soutien psychologique : les déterminants psychologiques et sociaux
occupent une place majeure ; ces facteurs peuvent être impliqués dans le
déclenchement ou l’entretien de l’obésité mais peuvent être aussi la
conséquence.
- Le contrôle des facteurs environnementaux : les facteurs socio-culturels,
économiques, familiaux peuvent jouer un rôle déterminant et constituer un
obstacle thérapeutique.
22
- Les médicaments : le traitement médicamenteux est envisagé en cas
d’échec des mesures thérapeutiques habituelles chez les patients dont
l’IMC est supérieur à 30 kg/m2, ou à 28 kg/m2 avec des complications, ne
présentant pas d’indications chirurgicales.
- L’endoscopie : le ballon intra-gastrique est une technique restrictive,
temporaire (limitée à 6 mois), avec une efficacité elle-même limitée,
inférieure aux techniques chirurgicales ; il peut se compliquer d’une
dilatation de l’estomac après son ablation. Il est utilisé par certaines
équipes avant bypass gastrique chez les patients super-obèses [15].
- La chirurgie : elle doit s’inscrire dans une stratégie cohérente ; la chirurgie
ne peut s’envisager qu’après un suivi spécialisé d’au moins un an, incluant
une combinaison de mesures thérapeutiques (régime, prise en charge
psychologique, activité physique, etc.). C’est l’outil thérapeutique
actuellement le plus efficace [16–18].
6 Prise en charge chirurgicale
La chirurgie bariatrique a connu au cours des 20 dernières années un
développement considérable dans le monde entier suivant ainsi la progression
de l'obésité dans la population générale. Les traitements classiques dits
« médicaux » (régimes, activité physique, thérapie comportementale) ne
s'adressent qu’aux obésités modérées. Pour les obésités sévères, seule la
chirurgie a montré une réelle efficacité à long terme.
Une large étude suédoise regroupant 4047 patients a comparé les résultats
de la prise en charge médicale à ceux d'une prise en charge chirurgicale. Après
un suivi de 10 ans, le poids n'a pas varié dans le groupe médical, alors qu'il a
chuté de 16 % dans le groupe chirurgie [19].
23
Comme l'ensemble de la chirurgie viscérale, l'avènement de la laparoscopie
a constitué un progrès majeur pour la chirurgie bariatrique et a largement
contribué à son développement spectaculaire.
6.1 Indications chirurgicales
Les indications chirurgicales suivent les recommandations des “National
Institutes of Health (NIH)“ et de la Haute Autorité de Santé (HAS) [20] :
- Echec du suivi médical d’au moins un an.
- Âge ≥ 18 ans et ≤ 60 ans. Après 60 ans, les indications sont discutées au
cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire.
- IMC ≥ 40 ; ou IMC ≥ 35 associé à une ou plusieurs comorbidités
significatives de l’obésité (HTA, DNID, dyslipidémie, SAS, insuffisance
respiratoire, cardiaque, arthropathie symptomatique, etc.).
6.2 Contre-indications chirurgicales
- Troubles psychiatriques graves.
- Troubles du comportement alimentaire graves.
- Contre-indications à l’anesthésie générale.
- Pathologies évolutives menaçant le pronostic vital.
24
6.3 Les principales techniques chirurgicales
Plusieurs dizaines de techniques ont été décrites ; leur principe repose
toujours sur la restriction gastrique, la diminution de l'absorption intestinale ou la
combinaison des deux. On parle alors de techniques restrictives, mal absorptives
ou mixtes.
6.3.1 Les trois principales techniques restrictives
- La gastroplastie verticale calibrée (GVC) : intervention consistant à réduire
le volume utile du réservoir gastrique, en agrafant l’estomac de façon
longitudinale avec un anneau de calibration fixe (non modulable) situé en bas de
la ligne d’agrafage (conditionnant la vitesse d’évacuation de la poche) ; cette
technique a été initiée en 1971 par Mason [21] et modifiée aux cours des
années 80 par Eckhout, Tretbar, Hess et Kral puis par McLean en 1990
(cœlioscopie). Cette technique est de moins en moins utilisée du fait de son
manque d’efficacité et de l’émergence de technique supérieure [22].
Figure 1 : Gastroplastie verticale calibrée.
25
- La gastroplastie par anneau gastrique ajustable (AG) : l’anneau gastrique
décrit initialement par Kuzmack par laparotomie en 1985 puis par Belachew par
coelioscopie en 1992 [23], consiste à placer un anneau de diamètre modulable
autour de l’estomac, environ 2 cm sous le cardia. Cette technique vise à ralentir
le passage des aliments dans l’estomac et d’entraîner une satiété plus rapide.
Elle reste une procédure efficace lorsqu’elle est proposée à des patients bien
sélectionnés (facteurs prédictifs de succès de l’anneau gastrique : âge < 40 ans,
BMI< 50 kg/m2, changement des habitudes alimentaires, activité physique et une
équipe chirurgicale réalisant > 2 procédures par semaine) [24].
Figure 2 : Anneau gastrique.
26
- La « Sleeve » Gastrectomie (SG) : elle consiste à agrafer l’estomac de
façon longitudinale après libération de la grande courbure gastrique, en débutant
4 à 6 cm en amont du pylore pour remonter progressivement jusqu’au cardia.
Cette intervention a été initialement décrite par Hess [25] et Marceau [26] comme
premier temps d’une intervention complexe de « Switch » duodénal chez des
patients super-obèses. Elle a été popularisée dans le monde par Michel Gagner
[27] et en Europe par Himpens [28]. C’est la technique la plus réalisée en
France, malgré le manque de résultats à long-terme et le risque de complications
postopératoires, avec notamment les fistules de la portion haute du tube
gastrique. Dans notre équipe, elle garde son indication chez le patient super-
obèse pour lequel un mini-bypass gastrique n’est pas possible en un temps.
Figure 3 : « Sleeve » gastrectomie.
27
6.3.2 Les techniques principalement mal absorptives
Elles comprennent l'ensemble des dérivations bilio-pancréatiques. Ce type de
dérivation a été développé par Nicolas Scopinaro entre 1976 et 1979 [29]. Après
section distale de l’estomac (antrectomie), les 250 derniers cm de l’intestin grêle
sont mesurés et l’iléon est sectionné à ce niveau pour être anastomosé au
moignon gastrique. Le rétablissement de la continuité est effectué à 50 cm de la
jonction iléo-caecale. L’anse alimentaire mesure alors 200 cm (estomac-pied de
l’anse), l’anse commune mesure 50 cm (pied de l’anse-valvule iléo-caecale) et
l’anse bilio-pancréatique est de longueur variable. Le principe de cette technique
est de jouer sur la malabsorption avec une forte diminution de l’absorption des
lipides (70%) et des protides. Les principales limites de la diffusion de cette
technique sont l’absence de standardisation et le risque de dénutrition sévère
voire mortelle.
Dans le « Switch » Duodénal (SD) [25,26], l’anse commune passe alors de 50
cm à 100 cm et la réduction du volume gastrique se fait sous la forme d’une SG ;
de ce fait, l’intervention conserve non seulement le pylore, mais aussi les
premiers centimètres du duodénum (garants d’un meilleur confort digestif et
meilleure absorption).
28
Figure 4 : Switch duodénal.
6.3.3 Les techniques mixtes
Dans le cadre de notre travail nous nous intéresserons aux techniques
mixtes comprenant le Bypass Gastrique avec anse de Roux-en-Y (RYGB) et
l'une de ses variantes : le Mini-Bypass Gastrique (MGB).
29
7 Le BYPASS Gastrique avec anse selon Roux-en-Y (RYGB)
Figure 5 : Bypass gastrique avec anse de Roux-en-Y.
7.1 Histoire du BYPASS gastrique
Les premières interventions pour l'obésité ont été décrites au cours des
années 1950. Il s'agissait essentiellement de résections intestinales et de court-
30
circuits intestinaux (dérivations jéjuno-coliques et jéjuno-iléales), abandonnés en
raison des nombreuses complications métaboliques qu'ils engendraient. Dès
1967, suite à l'observation faite de la perte de poids après une gastrectomie
subtotale pour cancer, le concept de bypass gastrique prend naissance.
Introduite et mise au point par Mason en 1969 [30], la première dérivation gastro-
jéjunale, consistait en une partition horizontale de l'estomac et une anastomose
gastro-jéjunale latérale sur la poche supérieure, ressemblant à une gastrectomie
subtotale de type Finsterer [31]. L'estomac était conservé et simplement court-
circuité. Ce montage chirurgical générait un reflux biliaire souvent invalidant, d’où
la fréquence des gastrites, œsophagites biliaires, des ulcères anastomotiques et
l'importante mortalité des fistules anastomotiques [30].
Griffen et al. ont introduit une modification importante, qui fut le
remplacement de l'anse jéjunale en oméga par une anse de Roux-en-Y [32]. Plus
facile à ascensionner jusqu'au sommet de l'estomac, l'anse en Y permettait une
anastomose sans tension, d' où un moindre risque de fistule anastomotique. De
plus, dans ce schéma les sécrétions digestives étaient dérivées en aval de
l'anastomose, avec l'absence de reflux biliaire et une moindre gravité des fistules
anastomotiques. La mortalité a considérablement diminué et, devant son
efficacité et le peu d'effets secondaires par rapports aux dérivations intestinales,
le bypass en Y (RYGB) s'est développé. Wittgrove et Clark furent les premiers en
1994, à montrer un bypass en Y par cœlioscopie (LRYGB) [33]. Leur technique
comprenait la réalisation d’une poche gastrique de 20-30 ml séparée du reste de
l’estomac et un rétablissement de la continuité par une anse de Roux-en-Y
montée en trans-mésocolique. L’anastomose du pied de l’anse était faite avec
une pince à agrafage linéaire et l’anastomose gastro-jéjunale avec une pince
circulaire dont l’enclume était descendue par voie oro-œsophagienne.
Le LRYGB est devenu pour de nombreuses équipes le “gold standard” de la
chirurgie bariatrique.
31
7.2 Technique chirurgicale du BYPASS en Y par laparoscopie (LRYGB)
L’intervention réalisée sous cœlioscopie comporte trois temps essentiels :
1- Réalisation d’une poche gastrique de 15 à 30 ml, essentiellement aux
dépens de la petite courbure gastrique. Tout d’abord, l’angle de Hiss est
disséqué afin de libérer les adhérences du mésogastre postérieur au
diaphragme et au pilier gauche ; ensuite, la petite courbure gastrique est
disséquée, son bord libre est dénudé au dessus de la patte-d’oie, sur 1-2
cm, au contact de l’estomac. La dissection est poursuivie jusqu’à pénétrer
dans l’arrière cavité des épiploons rétro-gastrique pour permettre
l’introduction d’une agrafeuse linéaire mécanique. Le premier chargeur est
placé perpendiculairement (45mm) à la petite courbure, puis l’estomac est
sectionné verticalement de bas en haut, parallèlement à la petite courbure
jusqu’à atteindre l’angle de Hiss, tout en préservant la vascularisation et
l’innervation vague de l’estomac distal.
2- Ensuite, réalisation d’une anse en Y. Le côlon transverse et l’épiploon sont
réclinés vers le haut et l’angle de Treitz est repéré. Le jéjunum est mesuré
jusqu’à 50 cm en aval de l’angle de Treitz, le point obtenu marquant le
sommet de l’anse qui sera montée au niveau de la poche gastrique ;
après avoir vérifié que cette anse peut être montée facilement en pré-
colique, une fenêtre mésentérique est créée puis le jéjunum est sectionné
par une agrafeuse linéaire. A partir de cette section, on mesure 100 à 150
cm sur l’anse jéjunale distale pour déterminer la longueur de la branche
alimentaire de l’anse de Roux-en-Y. Les deux anses étant adossées, une
anastomose latéro-latérale mécanique (dite « du pied de l’anse ») est
réalisée entre l’extrémité distale de l’anse bilio-pancréatique (à 50 cm) et
le pied de l’anse en Y (partie distale de l’anse alimentaire à 150 cm).
L’orifice d’introduction de la pince est fermé manuellement ou par
agrafage linéaire. On comprend que l’absorption des aliments ne sera
32
possible qu’au delà de l’anastomose du pied de l’anse (dans l’anse
commune) lorsque les sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques
arrivent au contact du bol alimentaire via l’anse bilio-pancréatique, soit
150 à 200 cm après l’angle de Treitz natif, sans possibilité pour la bile de
remonter dans un sens antipéristaltique jusqu’à l’extrémité de l’anse en Y.
3- Pour finir, l’anse en Y (anse alimentaire) est ascensionnée pour être
anastomosée à la petite poche gastrique. Il existe plusieurs modalités de
réalisation de cette anastomose : anastomose manuelle, mécanique
linéaire ou circulaire. L’anse en Y peut être positionnée en pré-colique et
ante-gastrique (trajet le plus simple après bipartition du grand-épiploon).
Dans d’autre cas, on peut utiliser la voie trans-mésocolique rétro-gastrique
qui est la voie la plus courte mais plus difficile à réaliser ; la voie trans-
mésocolique ante-gastrique est une variante utilisée par certains auteurs.
Dans tous les cas, il ne faut pas négliger la fermeture des brèches
mésentériques (brèche de Peterson et brèche méso-colique).
7.3 Mécanismes de la perte de poids
La perte de poids résulte de plusieurs mécanismes. Il existe une composante
mal absorptive dont le degré dépend de la taille des différentes anses (anse bilio-
pancréatique, anse alimentaire et anse commune). Dans le LRYGB, les aliments
passent ainsi dans l'intestin en court-circuitant non seulement tout le reste de
l'estomac (exclu) mais également le duodénum et le jéjunum proximal. L'anse
bilio-pancréatique est exclue du circuit alimentaire. Elle permet le transit des
sécrétions biliaires, gastriques et pancréatiques mais elle n'est pas au contact
des aliments ingérés. L'anse alimentaire amène les aliments ingérés vers l'anse
commune où ils entreront en contact avec les sucs digestifs. L'anse commune
est le segment d'intestin où s'effectuent la digestion et l'absorption des aliments.
La malabsorption concerne surtout les graisses qui ne peuvent être digérées
33
qu'en présence des sels biliaires. La malabsorption protéique est moindre car les
protéines peuvent être digérées en partie par la salive et les sucs intestinaux.
Les glucides peuvent être absorbés au niveau de l'anse alimentaire. L'exclusion
du duodénum et du grêle proximal explique certaines carences en sels minéraux
et vitamines.
Il existe une part restrictive en rapport avec la petite taille de la poche
gastrique qui doit être inférieure à 30-50 ml. Une trop grande poche et/ou une
poche qui se dilate secondairement (surtout si elle a été réalisée aux dépens de
la grosse tubérosité) expliquent certains échecs de l'intervention. Un élément
restrictif controversé est la taille de l'anastomose gastro-jéjunale qui doit être de
petite taille, notamment au cours des premières semaines et mois
postopératoires.
La survenue d'un dumping syndrome lors de l'absorption d'aliments à fort
potentiel énergétique qui inondent brutalement l'intestin grêle participe à la perte
de poids et à la réduction de la prise d'aliments sucrés.
L'anorexie est secondaire à la baisse de sécrétion de grhéline, hormone
peptidique sécrétée par le fundus et stimulant l'appétit. Les études ultérieures
concernant le taux de ghréline après LRYGB restent contradictoires et le rôle
exact des autres hormones polypeptidiques digestives dans la régulation du
poids est mal défini ; en revanche, on peut qualifier le bypass gastrique
d'intervention métabolique [34,35].
7.4 Principaux résultats du LRYGB
Restant la technique de référence, nous allons présenter les principaux
résultats du LRYGB. L’intervention dure en moyenne 120 minutes [36–38], avec
une courbe d’apprentissage de 75 à 100 patients [39].
34
Morbi-mortalité : la mortalité postopératoire varie de 0,5 à 1 % selon les
séries [36,38,40,41]. Le taux de fistules (anastomose gastro-jéjunale, ligne
d’agrafe estomac exclu) varie de 1 à 5 % dans les séries de la littérature [37,38].
L’hémorragie postopératoire varie entre 0,6 et 4 % [42]. Le taux d’occlusion
précoce peut atteindre 3% ; il est souvent rapporté la survenue d’hernies internes
même précoces [43]. Les abcès de paroi sont rares. La maladie
thromboembolique peut atteindre 3,4% [44]. Les complications pulmonaires
atteignent un taux de 1%.
Perte de poids : elle est immédiate et maximale au cours des six premiers
mois, puis lentement progressive au cours des 18 mois suivants. La perte de
poids varie selon les séries entre 50 et 80 % de perte d’excès de poids à 2 ans
[19,37,38,45]. Peu d’études ont publié les résultats à long terme. On retrouve
cependant une perte moyenne d’excès de poids de 60% à 5 ans [38,46] et de
57% à 10 ans [40].
Comorbidités : le LRYGB a montré une grande efficacité sur les comorbidités
associées à l’obésité. Le taux d’amélioration ou de guérison du DNID peut
atteindre 90,6% [18,47,48]. Les résultats sont tout aussi spectaculaires
concernant le risque cardio-vasculaire [18,19,48], les dyslipidémies [18,48], le
SAS [49], et le syndrome métabolique [50].
Espérance de vie et qualité de vie : Plusieurs études ont montré une
efficacité sur la survie à long terme [51,52] ; après bypass, il a été retrouvé une
diminution de la mortalité de 40% [51]. De plus, on retrouve une amélioration
significative de la QDV après LRYGB [38].
7.5 Variantes du BYPASS classique avec anse en Y
Il existe quelques variantes du montage classique en Y :
35
- Le bypass distal : afin d’augmenter la part mal absorptive, il a été proposé
de raccourcir l’anse commune à 75-100 cm, allongeant ainsi l’anse
alimentaire à 300-500 cm. La perte de poids est significativement plus
importante, le risque étant la dénutrition et les troubles métaboliques à
distance.
- Le bypass gastrique bandé : afin d’éviter la dilatation progressive de la
petite poche gastrique et de conforter la part restrictive de l’intervention,
un anneau est placé autour de l’estomac. La technique semble efficace
mais il n’existe pas d’étude comparative.
- Le bypass avec gastrectomie distale : permet d’éliminer le risque de
cancer de l’estomac exclu chez les patients avec un risque accru de
cancérisation (gastrite atrophique avec métaplasie intestinale).
- Le mini-bypass gastrique avec anse en oméga : cf ci-dessous
8 Le Mini-BYPASS Gastrique en oméga par laparoscopie (LMGB)
Le LRYGB est l’intervention “gold standard“, mais reste techniquement
difficile en laparoscopie, avec la réalisation de deux anastomoses intra-
abdominales sus- et sous-mésocoliques, et reste associé à une morbidité péri-
opératoire non négligeable.
Afin de simplifier la technique et les suites opératoires, Rutledge a décrit le
mini-bypass gastrique par laparoscopie (LMGB) en 2001, lors de la publication
de ses 1274 premiers LMGB [53]. Cette intervention consiste à confectionner
une poche gastrique longue et fine, et à l’anastomoser avec une anse jéjunale
préalablement repérée à deux mètres de l’angle de Treitz, et montée en pré-
colique. Il n’y a donc pas d’anse en Y, rendant l’intervention plus facile et plus
36
rapide, avec la réalisation d’une seule anastomose intra-abdominale et l’absence
de fermeture de brèche mésentérique.
Figure 6 : Mini-bypass gastrique.
Notre équipe chirurgicale est riche d’une expérience de 20 ans en chirurgie
laparoscopique bariatrique. Nous avons commencé par réaliser le LRYGB selon
la technique de Lonröth en 2002 [54], suivi du LMGB en 2006, devant ses
résultats prometteurs publiés dans une étude prospective randomisée comparant
40 LMGB avec 40 LRYGB [55]. Cette étude a montré que le LMGB pouvait être
une alternative sûre du LRYGB, avec une morbidité précoce significativement
inférieure et une perte de poids semblable à 2 ans.
37
Pourquoi une chirurgie plus rapide, plus simple, moins morbide mais aussi
efficace ne serait-elle pas adoptée par tous ?
Le LMGB représente 1,5% de l’ensemble des procédures réalisées en
chirurgie bariatrique dans le monde. Les limites de la diffusion de cette technique
sont le manque de résultats à long terme et le risque théorique de reflux biliaire
[56–58]. Une autre controverse est le caractère probablement plus mal absorptif
du LMGB, avec un risque plus important de carences en micronutriments, de
dénutritions et d’anémies par carences martiales.
Les résultats de nos 100 premiers LMGB ont été publiés [59] et confirment
les bons résultats à court-terme en terme de morbi-mortalité et de perte de poids,
alors que la technique chirurgicale est plus simple. Afin d’avancer dans cette
discussion, nous allons analyser nos résultats à cinq ans après LMGB.
38
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Notre étude a été conduite dans le service de chirurgie digestive de l’Hôpital
Européen Georges Pompidou à paris, hôpital public universitaire. Entre octobre
2006 et décembre 2013, plus de 1000 LMGB ont été réalisés dans notre service
pour obésité morbide. Parmi ces patients, 175 ont été opérés entre octobre 2006
et octobre 2008, avec un suivi complet à 5 ans possible pour 126 patients (72%).
Le recueil des données a été réalisé de façon prospective avec une analyse des
données à la fin du suivi.
1 Évaluation préopératoire
Une évaluation préopératoire standardisée a été réalisée incluant l’histoire
médicale, les antécédents, l’examen physique et psychologique, l’ensemble des
résultats des examens biologiques et radiologiques, ainsi que les conclusions
des consultations spécialisées (anesthésiste, cardiologue, pneumologue,
psychologue). Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’une échographie
abdomino-pelvienne et d’une fibroscopie œso-gastro-duodénale (FOGD). Des
biopsies gastriques systématiques étaient réalisées lors de la FOGD, afin de
diagnostiquer et traiter une éventuelle infection à Helicobacter Pylori. La
recherche d’une lithiase vésiculaire était systématique lors de l’échographie
abdominale. Les comorbidités relatives à l’obésité ont été recherchées et
précisées en préopératoire (HTA, DNID, dyslipidémie, syndrome d’apnée du
sommeil, insuffisance respiratoire ou cardiaque).
Les indications chirurgicales reposaient sur les recommandations publiées
par « the National Institutes of Health » [20]. Chaque patient a bénéficié d’un
consentement éclairé avant la chirurgie.
39
2 Technique chirurgicale du LMGB
Notre technique chirurgicale a déjà été publiée précédemment [60]. Toutes
les procédures ont été réalisées par six chirurgiens séniors, selon une technique
standardisée :
- Installation du patient et disposition des trocarts (Figure 7) : le patient est
installé en décubitus dorsal, demi-assis, les membres inférieurs écartés. Le
pneumopéritoine est créé par une aiguille de Veress introduite dans
l’hypochondre gauche sous le rebord chondro-costal. Le trocart optique (10 mm)
est placé à gauche de la ligne médiane (pour éviter le ligament rond), un travers
de main sous l’appendice xiphoïde. Trois trocarts de 12 mm sont ensuite placés
en triangulation autour du trocart optique : un sous le rebord costal gauche, un
plus bas et plus médian, le troisième dans l’hypochondre droit. Un trocart de 5
mm est placé sous l’appendice xiphoïde pour l’écarteur à foie.
Figure 7 : Mise en place des trocarts.
40
- Montée et partition de l’épiploon (Figure 8) : l’opérateur se place
initialement à droite du patient afin de remonter le grand épiploon et de dégager
l’angle duodéno-jéjunal. Dès que le côlon transverse apparaît, l’opérateur se
replace ensuite entre les jambes du patient, afin de réaliser la division du grand
épiploon au bistouri ultra-sonique et d’ouvrir une cheminée permettant au grêle
de monter sans tension. La section de l’épiploon se fait à partir du bord libre ou
du côlon transverse.
- Mesure de deux mètres de grêle (Figure 8) : l’angle duodéno-jéjunal
repéré, l’opérateur mesure alors 2 mètres d’intestin grêle en le déroulant dans le
sens des aiguilles d’une montre, à l’aide de deux pinces non traumatiques.
Figure 8 : Mesure de 2 mètres de grêle après partition de l’épiploon.
- Mise de l’intestin grêle sur lac : le point de l’intestin grêle situé à deux
mètres de l’angle de Treitz est repéré par un lac et tiré vers le haut, afin de
41
vérifier s’il peut monter au-dessus de l’angle de la petite courbure gastrique sans
traction. Le temps sous-mésocolique est fini.
- Section du ligament phréno-gastrique (Figure 9) : la confection de la poche
gastrique commence par la dissection à l’angle de Hiss, avec section au crochet
du ligament phréno-gastrique et libération du pilier diaphragmatique gauche. Ce
temps antérieur permet de faciliter la dissection postérieure ultérieure.
Figure 9 : Section du ligament phréno-gastrique.
- Ouverture de la bourse rétro-gastrique et agrafage-section horizontal
(Figure 10) : la dissection commence à l’angle de la petite courbure gastrique,
juste au-dessus de la « patte-d’oie », afin d’ouvrir la bourse omentale rétro-
gastrique (ancienne arrière-cavité des épiploons). Afin de débuter la réalisation
du tube gastrique, un premier coup horizontal d’agrafeuse mécanique linéaire
(agrafes 45 mm) est donné au ras de l’angle de la petite courbure après ablation
42
de la sonde gastrique.
- Agrafage-section vertical puis dissection du toit de la bourse omentale
(Figure 10) : un agrafage vertical s’appuyant sur un tube de calibration de 32 Fr,
est enfin réalisé avec pour objectif la confection d’un tube gastrique étroit. Après
deux à trois coups d’agrafage, on finit de libérer le toit de la bourse omentale
rétro-gastrique afin de retrouver le plan du pilier gauche libéré par en avant lors
du temps précédent.
Figure 10 : Ouverture de la bourse rétro-gastrique et agrafage-section
horizontal puis vertical.
43
- Terminaison de la confection de la poche gastrique : le point précis
d’arrivée de l’agrafeuse est entre l’œsophage (repéré par le tube de calibration)
et le pôle supérieur de la rate, en avant du pilier gauche du diaphragme.
- Anastomose gastro-jéjunale linéaire termino-latérale (Figure 11) :
l’anastomose gastro-jéjunale est linéaire et mécanique. Le tube gastrique est
ouvert au bistouri électrique, immédiatement en arrière ou sur la rangée
d’agrafes horizontales, pour éviter un trajet sous-muqueux. Après avoir fait une
ouverture dans l’anse grêle repérée par le lac, la pince mécanique linéaire de 45
mm est introduite en deux temps : la partie avec les agrafes (moins
traumatisante) dans l’intestin grêle, l’autre dans l’estomac. Enfin, pour enchâsser
la pince sans traction et sans traumatisme, il faut descendre le tube gastrique et
non pas monter l’anse grêle.
- Surjet au fils résorbable sur le plan antérieur : la boutonnière restante est
alors fermée par un surjet de fil résorbable ; puis la sonde naso-gastrique est
descendue à travers l’anastomose jusqu’à l’anse efférente.
- Vérification de l’étanchéité et drainage (Figure 12) : une épreuve au bleu de
méthylène vérifie l’étanchéité de l’anastomose et des rangées d’agrafes. Un
drain aspiratif, extériorisé en hypochondre droit, est positionné en arrière de
l’anastomose, jusqu’à la rate le long de l’agrafage gastrique vertical.
44
Figure 11 : Anastomose gastro-jéjunale latéro-latérale.
Figure 12 : Aspect final du mini-bypass gastrique.
45
3 Évaluation post-opératoire
Le suivi des patients s’est organisé de la manière suivante : 1er, 3ème, 6ème et
12ème mois la première année, puis annuellement jusqu’à la 5ème année. Afin de
mieux statuer sur la morbidité après LMGB, nous avons décidé de classer les
complications en fonction du temps et de la gravité : Les complications précoces
étaient définies comme toutes complications se produisant avant le 90ème jour
postopératoire (< JPO 90) et les complications tardives comme toutes
complications ≥ JPO 90. Les complications majeures précoces étaient définies
par un score de Clavien-Dindo ≥ IIIb (Tableau II). Après JPO 180, nous avons
défini les complications majeures tardives comme toutes complications
nécessitant une reprise chirurgicale.
Tableau II : Classification de Clavien-Dindo.
Grade I
Évènement postopératoire indésirable ne nécessitant pas de
traitement médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique.
Seuls les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques,
électrolytes et la physiothérapie sont autorisés.
Grade II Complication nécessitant un traitement médical n’étant pas
autorisé dans le grade 1.
Grade III Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique
ou radiologique.
IIIa Sans anesthésie générale
IIIb Sous anesthésie générale
Grade IV Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins
intensifs
IVa Défaillance d’un organe
IVb Défaillance multi-viscérale
Grade V Décès
46
La perte de poids était définie par l’IMC et le pourcentage de perte d’excès d’
IMC (%EIMCP) à 5 ans ; la perte de poids était considérée comme excellente
lorsque l’IMC résiduel à 5 ans était inférieur à 30 kg/m2 et acceptable s’il était
inférieur à 35 kg/m2. Un échec de perte de poids était défini par une perte
d’excès d’IMC ≤ 25 %.
La dénutrition sévère était définie par un %EIMCP > 100% et un taux
d’albumine < 30 g/l. L’anémie ferriprive correspondait à un taux d’hémoglobine <
8 g/dl et un taux de ferritine < 20 ng/l.
La rémission des comorbidités était définie par une normalisation de la
comorbidité (clinique ou biologique) et l’absence de traitement à cinq ans.
Concernant le diabète de type II (DNID) : sa rémission était définie par une
hémoglobine glyquée (HbA1c) ≤ 6.5% et l’absence de traitement spécifique à 5
ans.
4 Qualité de vie
La qualité de vie a été mesurée par le “Gastro-Intestinal Quality of Life Index”
(GIQLI), un questionnaire de 36 items, utilisé dans de précédentes études de
chirurgie bariatrique [46,55,61]. Chaque réponse était évaluée par un score allant
de 0 à 4 (du pire à la meilleure option) ; le score maximum était de 144. Le
questionnaire mesurait quatre principaux domaines :
- l’état physique représenté par 7 items évaluant la force, la condition
physique, le tonus, l’endurance, le réveil, l’apparence et la fatigue ;
- l’état psychologique représenté par 5 items évaluant la tristesse, la joie, la
nervosité, l’anxiété et la frustration ;
47
- le statut social représenté par 5 items évaluant la prise des traitements, les
activités quotidiennes, les interactions avec les autres, la vie sexuelle et les
loisirs ;
- les “symptômes” correspondant à 19 items répartis en symptômes sus- et
sous-mésocoliques. Les items sus-mésocoliques évaluaient : les régurgitations,
les douleurs retro-sternales, les nausées, les éructations, la sensation d’estomac
plein, les ballonnements, les bruits abdominaux (glouglou), le plaisir de manger,
les restrictions alimentaires, la vitesse d’alimentation, la dysphagie et la douleur.
Les items sous-mésocoliques évaluaient : la diarrhée, la fréquence des selles,
les selles impérieuses, la constipation, le sang dans les selles, l’émission de
« vents » et l’incontinence anale.
Les 126 patients inclus dans l’étude avaient tous complété leur questionnaire
de GIQLI à cinq ans ; en revanche les questionnaires préopératoires n’étaient
pas disponibles pour ces malades. Un groupe contrôle préopératoire, regroupant
63 patients opérés d’un LMGB entre janvier 2013 et décembre 2013, a été choisi
pour évaluer la QDV des malades en préopératoire. Les questionnaires de GIQLI
préopératoires étaient distribués et remplis par le patient lui-même, en
hospitalisation, la veille de l’intervention. Toutes les caractéristiques cliniques
(sexe, âge, IMC préopératoire, antécédents, comorbidités) des patients étaient
enregistrées afin de comparer ce groupe contrôle au groupe étudié.
Voici en détail le questionnaire postopératoire (GIQLI) non rempli, utilisé dans
notre étude :
48
-1-
NOM : DATE :
QUESTIONNAIRE DES TROUBLES DIGESTIFS (GIQLI)
1.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu mal au ventre :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
2.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu la sensation d’avoir l’estomac gonflé :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
3.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu la sensation d’avoir beaucoup de gaz dans le ventre :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
4.Durant les 15 derniers jours, vous avez été gêné(e) par l’émission de «vents» : toujours la plupart du
temps quelques
fois rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
5.Durant les 15 derniers jours, vous avez été gêné(e) par des éructations ou des renvois :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
6.Dans les 15 jours qui ont précédé, vous avez été gêné(e) par des bruits de «glouglou» dans le ventre :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
7.Durant les 15 derniers jours, vous avez été gêné(e) par des selles fréquentes :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
8.Durant les 15 derniers jours, vous avez mangé avec plaisir et appétit: jamais rarement quelques
fois
la plupart du
temps
toujours
(0) (1) (2) (3) (4)
9.A cause de votre maladie, vous êtes obligé(e) de supprimer certains aliments :
de façon très
importante
de façon importante
un peu un tout petit peu
pas du tout
49
-2-
(0) (1) (2) (3) (4)
10.Durant les 15 derniers jours, vous avez été capable de surmonter les problèmes
quotidiens : extrêmemen
t mal
mal modérémen
t
bien extrêmement
bien (0) (1) (2) (3) (4)
11.Durant les 15 derniers jours, combien de fois votre maladie vous a-t-elle rendu(e) triste :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
12.Durant les 15 dernier jours, combien de fois avez-vous été anxieux(e) à cause de votre maladie
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
13.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous ressenti la joie de vivre :
jamais rarement quelques fois
la plupart du temps
toujours
(0) (1) (2) (3) (4)
14.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été frustré(e) à cause de votre maladie :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
15.Durant les 15 derniers jours, combien de fois vous êtes-vous senti(e) fatigué(e) : toujours la plupart du
temps quelques
fois rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
16.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été souffrant : toujours la plupart du
temps quelques
fois rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
17.Durant la dernière semaine, vous êtes-vous réveillé(e) pendant la nuit ?
toutes les nuits
5 ou 6 nuits 3 ou 4 nuits 1 ou 2 nuits jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
18.Depuis que vous êtes malade, avez-vous été chagriné(e) par les modifications de votre apparence :
pour une grande part
modérement
un peu un tout petit peu
pas du tout
(0) (1) (2) (3) (4)
19.A quel degré est-ce que la maladie a réduit votre condition physique en général
? énormémen
t
beaucoup un peu un tout petit
peu
pas du tout
(0) (1) (2) (3) (4)
50
-3-
20.A cause de votre maladie, vous avez perdu de votre endurance :
pour une
grande part
modérémen
t
un peu un tout petit
peu
pas du tout
(0) (1) (2) (3) (4)
21.De part votre maladie, vous estimez la perte de votre tonus :
majeure modérée minime insignifiante nulle, vous êtes
en forme (0) (1) (2) (3) (4)
22.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été capable d’accomplir vos activités habituelles (travail, école, ménage, etc)
jamais rarement quelques fois
la plupart du temps
toujours
(0) (1) (2) (3) (4)
23.Durant les 15 derniers jours, vous avez été capable de vaquer à vos loisirs habituels ou d’entreprendre de nouvelles activités :
jamais rarement quelques
fois
la plupart du
temps
toujours
(0) (1) (2) (3) (4)
24.Durant les 15 derniers jours, avez-vous été incommodé(e) par le traitement
médical : énormémen
t
beaucoup un peu un tout petit
peu
pas du tout
(0) (1) (2) (3) (4)
25.Dans quelle mesure votre maladie perturbe-t-elle vos relations avec les autres
(famille ou amis) pour une
très grande
part
pour une
part
importante
un peu un tout petit
peu
pas du tout
(0) (1) (2) (3) (4)
26.Dans quelle mesure votre maladie a-t-elle causé du tort à votre vie sexuelle :
pour une très grande
part
pour une part
importante
un peu un tout petit peu
pas du tout
(0) (1) (2) (3) (4)
27.Durant les 15 derniers jours, combien de fois avez-vous été incommodé(e) par
des remontées de liquide ou d’aliments dans la bouche (régurgitations) toujours la plupart du
temps
quelques
fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
28.Durant les 15 derniers jours, vous êtes-vous senti(e) obligé(e) de diminuer la
vitesse avec laquelle vous mangez :
toujours la plupart du
temps
quelques
fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
29.Durant les 15 derniers jours, vous avez eu des problèmes pour avaler toujours la plupart du
temps quelques
fois rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
51
-4-
30.Durant les 15 derniers jours, vous avez ressenti le besoin urgent d’aller à la selle
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
31.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par de la diarrhée :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
32.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une constipation : toujours la plupart du
temps
quelques
fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
33.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une nausée :
toujours la plupart du
temps
quelques
fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
34.Durant les 15 derniers jours, vous avez été inquiété(e) par la présence de sang
dans les selles : toujours la plupart du
temps
quelques
fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
35.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une brûlure ou
une acidité remontant dans la poitrine : toujours la plupart du
temps
quelques
fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
36.Durant les 15 derniers jours, vous avez été incommodé(e) par une incontinence pour les selles :
toujours la plupart du temps
quelques fois
rarement jamais
(0) (1) (2) (3) (4)
52
6 Analyses statistiques
Les variables qualitatives ont été comparées entre les groupes indépendants
par le test du Chi2
ou le test exact de Fisher. Le test de McNemar a été utilisé
pour comparer les groupes appariés. Les variables continues ont été comparées
en utilisant le test t de Student, après avoir vérifié l’égalité des variances en
utilisant le test de Levene. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec
le logiciel SPSS version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Une valeur de p ≤ 0.05
était considérée comme significative.
6 Objectifs de l’étude
L’objectif primaire de l’étude était d’évaluer la sécurité du LMGB à long-terme
en analysant la mortalité et la morbidité postopératoire.
L’objectif secondaire était d’évaluer l’efficacité du LMGB en étudiant la perte
de poids, les comorbidités et de la qualité de vie à cinq ans.
53
RÉSULTATS
1 Données démographiques
Cent vingt-six patients (72%) ont été inclus dans l’étude. Il y avait 26 hommes
(21%) et l’âge moyen était de 50±10 ans. La médiane de suivi était de 66 mois
(compris entre 60-83 mois). Trente patients (24%) avaient un antécédent de
chirurgie bariatrique restrictive. Les caractéristiques cliniques des patients sont
résumées dans le Tableau III.
2 Caractéristiques cliniques et suites opératoires
Cent vingt-cinq interventions ont été réalisées intégralement par cœlioscopie.
Un patient a nécessité une conversion en laparotomie du fait d’adhérences
postopératoires secondaires à une chirurgie antérieure (antécédent de
péritonite). Le temps opératoire moyen était de 110±45 min. Onze patients
avaient un antécédent de cholécystectomie (8.7%). Sur cent-quinze patients,
treize (10.3%) ont bénéficié d’une cholécystectomie synchrone au LMGB. Quinze
anneaux gastriques ont été enlevés lors du LMGB. La durée d’hospitalisation
moyenne était de 5±2 jours. Tous les patients sont sortis avec un traitement par
inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), un traitement anticoagulant préventif et
des vitamines.
54
Tableau III : Caractéristiques cliniques préopératoires des patients.
Variable
Groupe étudié avant
chirurgie
n=126
Groupe contrôle
préopératoire
n=63
P
Age (années): moyenne ±
ET 50±10 46±13 0.05
Sexe
Homme
Femme
26 (21%)
100 (79%)
14 (22%)
49 (78%)
NS
NS
Poids (kg): moyenne ±
ET
131±24 130±28.5 NS
Taille (cm): moyenne ±
ET
166±9 165.5±11 NS
IMC (kg/m2): moyenne ±
ET
47±8 47±9 NS
Antécédents chirurgicaux
AG
VBG
« Sleeve » gastrectomie
22 (17.5%)
4 (3.2%)
4 (3.2%)
10 (16%)
2 (3.2%)
4 (6.3%)
NS
NS
NS
HTA 48 (38%)
23 (36.5%)
NS
Dyslipidémie
31 (25%)
17 (27%)
NS
Douleurs articulaires
52 (41%)
28 (44%)
NS
DNID
28 (22%)
15 (24%)
NS
SAS
24 (19%)
12 (19%)
NS
SOH
1 (0.8%)
1 (1.6%)
NS
55
Aucun décès n’est survenu durant l’étude. Dix patients (7,9%) ont présenté
des complications précoces (Tableau IV). Parmi celles-ci, sept (5,5%) étaient
considérées comme majeures, et six ont nécessité un traitement chirurgical. Un
patient a été réopéré en urgence par laparotomie à JPO 12 pour le drainage d’un
abcès péri-anastomotique (sans mise en évidence de fistule en peropératoire :
test au bleu négatif). Un patient a nécessité une reprise chirurgicale à JPO 1
pour une péritonite biliaire sur perforation traumatique de l’anse digestive
afférente, 2 cm en amont de l’anastomose gastro-jéjunale ; après résection,
l’anse biliaire avait été anastomosée à l’anse alimentaire 20 cm en aval de
l’anastomose gastro-jéjunale. Un hémopéritoine postopératoire sur plaie
traumatique de rate, avait nécessité une splénectomie par laparoscopie à JPO 1.
Trois incarcérations de grêle sur orifice de trocart, ont été traitées par mini-
laparotomie lors de la première semaine postopératoire. Un patient a nécessité
une dilatation endoscopique d’une sténose de l’anastomose gastro-jéjunale à 2
mois du LMGB.
Dix patients (7,9%) ont présenté des complications tardives, dont six
(4,8%) ont nécessité une chirurgie (Tableau IV). Deux patients présentant un
reflux biliaire invalidant, résistant au traitement médical ont bénéficié d’une
conversion de leur LMGB en LRYGB. Deux péritonites tardives sur perforation
d’ulcères marginaux ont été prises en charge en urgence à 3 et 4 ans
respectivement, par laparotomie avec intubation des perforations par des drains
de Kehr. Un syndrome occlusif sur brides et une éventration symptomatique non
compliquée ont nécessité un traitement chirurgical par laparoscopie, 3 et 4 ans
après LMGB respectivement. Aucun patient n’a présenté d’hernie interne sur
l’ensemble du suivi.
56
Tableau IV : Complications précoces et tardives.
LMGB
n=126
Mortalité précoce (< JPO 90)
Complications précoces (< JPO 90)
Majeures (Clavien-Dindo ≥ IIIb)
Abcès péri-anastomotique
Péritonite biliaire (lésion traumatique anse afférente)
Saignement intra-abdominal
Incarcération d’intestin grêle dans un orifice de trocart
Sténose anastomotique
Mineures (Clavien-Dindo ≤ IIIa)
Ulcère marginal
Thrombose veineuse superficielle
Abcès de paroi
0
10 (7.9%)
7 (5.5%)
1 (0.8%)
1 (0.8%)
1 (0.8%)
3 (2.4%)
1 (0.8%)
3 (2.4%)
1 (0.8%)
1 (0.8%)
1 (0.8%)
Mortalité tardive (≥ JPO 90)
Complications tardives (≥ JPO 90)
Majeures
Péritonite sur perforation d’ulcère
Reflux biliaire invalidant
Syndrome occlusif
Éventration
Mineures
Ulcère marginal
Perte excessive de poids avec dénutrition
0
10 (7.9%)
6 (4.8%)
2 (1.6%)
2 (1.6%)
1 (0.8%)
1 (0.8%)
4 (3.2%)
2 (1.6%)
2 (1.6%)
57
3 Perte de poids
Les résultats concernant le poids et l’IMC au cours du temps sont résumés
dans le Tableau V. À cinq ans, l’IMC moyen était de 31±6 kg/m2 et le %EIMCP
moyen était de 71.5±26 %. Le nadir de perte de poids est apparu à 24 mois avec
un IMC moyen à 30±5.5 kg/m2. Cinq patients (4%) ont présenté un échec de
perte de poids. L’IMC moyen était de 42±6 kg/m2 et le %EIMCP était de 14±13 %
à cinq ans. Sur le plan statistique, aucun facteur de risque d’échec n’a pu être
défini devant le nombre limité de patients.
Tableau V : Perte de poids.
Une dilatation de la poche gastrique a été diagnostiquée chez quatre patients
(3,2%), présentant une reprise excessive de poids à partir du 24ème mois après
LMGB. La dilatation a été diagnostiquée sur transit œso-gastro-duodénal
(TOGD). Une chirurgie de révision par recoupe de la poche gastrique a été
réalisée, trois à quatre ans après LMGB pour chaque patient ; il n’y a pas eu de
morbidité per et postopératoire. À la fin du suivi, l’IMC moyen avait diminué de
39,5 à 36 kg/m2 et le %EIMCP avait augmenté de 40 à 56%.
Mois 0 6 12 24 36 48 60
Poids (kg):
Moy ± ET 131±24 96±17 89±17 84±15 87±16 90±20 87±18
IMC (kg/m2):
moy ± ET 47±7.5 35±6 32±6 30±5.5 31±6 32±7 31±6
%EIMCP (%):
moy ± ET 55.5±15 67±20 77±22 73±21 67±23 71.5±26
58
4 État nutritionnel et comorbidités
À cinq ans, le taux moyen d’hémoglobine était de 10,4+/-2,6 g/dl, et quatre
patients (3,2%) présentaient une anémie par carence martiale. Le taux moyen
d’albumine était de 38+/-4 g/l. Deux patients (1,6%) ont développé une
dénutrition sévère ; l’IMC moyen à cinq ans était de 19 kg/m2, avec un %EIMCP
moyen à 124 % et une albumine à 24 g/l. Aucune chirurgie de réversion n’a été
réalisée jusqu’à ce jour. Les patients sont actuellement pris en charge dans un
centre médical spécialisé avec nutrition parentérale et support psychiatrique.
Le suivi à long terme retrouve une amélioration significative de l’ensemble
des comorbidités mesurées. Une diminution significative des taux d’HTA
(p<0.001), de DNID (p<0.001), de dyslipidémie (p<0.001), de SAS (p=0.029) et
de douleurs articulaires (p=0.014) a été observée à la fin du suivi, en
comparaison à la période préopératoire (Tableau VI). À noter, une rémission
complète du DNID a été observée chez 23 patients (82%) des 28 patients
diabétiques de type II en préopératoire.
Tableau VI : Évolution des comorbidités.
Avant LMGB
(n=126)
5 ans après
LMGB
(n=126)
Valeur
P
HTA 48 (38%) 23 (18.5%) <0.001
Dyslipidémie 31 (25%) 6 (5%) <0.001
Douleurs articulaires 52 (41%) 33 (26.5%) 0.014
DNID 28 (22%) 5 (4%) <0.001
SAS 24 (19.5%) 12 (9.5%) 0.029
59
5 Qualité de vie et résultats fonctionnels
Le groupe contrôle (n=63) et le groupe étudié (n=126) étaient comparables
concernant le genre, l’IMC préopératoire, les antécédents de chirurgie bariatrique
et les comorbidités relatives à l’obésité. La seule différence significative était un
plus jeune âge moyen dans le groupe contrôle (46±13 ans vs. 50±10 ans,
p=0,05) (tableau III).
Cinq ans après LMGB, les patients opérés avaient un score de GIQLI
significativement supérieur à celui du groupe contrôle préopératoire (110.3±17.4
vs. 92.5±15.9, p<0,001) (tableau VII). Les fonctions physique, psychologique et
sociale étaient significativement améliorées. Il n’y avait aucune différence
significative concernant les symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO) et
de diarrhée entre les groupes pré- et postopératoires.
60
Tableau VII : Scores de GIQLI pré- et postopératoires.
GIQLI
5 ans
après LMGB
n = 126
Groupe
préopératoire
n=63
Valeur
P
TOTAL (0-144) 110.3±17.4 92.5±15.9 <0.001
SYMPTÔMES
Sus-mésocoliques
Régurgitations
Brulures rétro-sternales
Nausées
Éructations
Sensation d’estomac «plein»
Sensation de «ballonnements»
Bruits abdominaux
Perte du plaisir de manger
Restrictions alimentaires
Vitesse d’alimentation
Dysphagie
Douleur abdominale
Sous-mésocoliques
Diarrhée
Selles impérieuses
Fréquences des selles
Constipation
Sang dans les selles
« Vents »
Incontinence anale
57.8±10.4
37±7.6
3.1±1
3±1.1
3.4±0.9
3.1±1.1
2.8±1.2
2.1±1.4
3±1.1
3.2±1.3
2.8±1.3
2.9±1.6
3.8±0.6
3±1.1
21.4±4.9
2.8±1.3
2.8±1.2
2.9±1.3
3.4±1
3.7±0.7
2.4±1.5
3.6± 0.9
56.2±8.7
35.6±6.6
3±1
3±1.1
3.5±0.7
2.8±1
2.5±1.3
2.1±1.4
3±1.1
2.9±1.2
2.7±1.3
3.1±1
3.6±0.6
2.9±1.1
20.9±4.2
2.9±0.9
2.9±1.2
2.7±1.3
3.2±1
3.6±0.6
2.5±1.3
3.1±1
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0.004
61
PHYSIQUE
Force
Sensation d’être souffrant
Sensation d’être «en forme»
Endurance
Réveil nocturne
Apparence physique
Fatigue
20.8±5.6
3.6±0.8
3.3±1.1
2.7±1.5
3.0±1.3
2.6±1.3
3.1±1.3
2.5±1.4
12.3±4.7
2.9±0.9
1.3±1.3
1.3±1.1
1.5±1.3
1.6±1.2
2.1±1.3
1.5±1.1
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
PSYCHOLOGIQUE
Tristesse
Nervosité
Frustration
Bonheur
Stress
17±3.2
3.4±1.1
3.7±0.7
3.4±1
3.2±1.1
3.2±1
12.2±5.1
2±1.3
2.6±1.3
2±1.4
2.7±1.2
2.9±1.1
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.006
0.025
SOCIAL
Prise des traitements
Activités quotidiennes
Loisirs
Interactions avec les autres
Vie sexuelle
14.7±4.2
3.3±1.1
3.6±0.8
3.2±1.3
2.5±1.6
2.1±1.8
11.8±3.5
2.9±1.1
3.1±1
2.8±1.4
1.6±1.3
1.4±1.1
<0.001
0.014
0.001
0.024
<0.001
0.004
62
DISCUSSION
Le LRYGB est considéré comme le “gold standard“ par beaucoup mais reste
une des procédures cœlioscopiques les plus difficiles, avec une longue période
d'apprentissage et une morbidité non négligeable. En 2001, Rutledge a décrit en
premier le LMGB comme une technique simple, peu morbide et efficace [53].
Plusieurs séries ont suivi [46,53,59,61–66], mais seulement deux études récentes,
comparant le LMGB au LRYGB, ont montré que le LMGB pouvait être une
alternative plus sûre et plus efficace que le LRYGB [46,55].
Notre travail actuel rapporte les résultats de 126 patients présentant une
obésité morbide opérés d’un LMGB avec un suivi d’au moins cinq ans. Les
principaux résultats sont le caractère sûr et efficace du LMGB à long-terme, mais
surtout les bons résultats fonctionnels à cinq ans.
1 Mortalité et morbidité
Il n’y a eu aucun décès et notre série confirme le faible taux de complications
majeures à cinq ans, déjà rapporté dans la littérature après LMGB [46,63–66].
Les complications tardives sont survenues chez 7,9% des patients, et seulement
la moitié a nécessité un traitement chirurgical.
1.1 Fistule anastomotique
Notre étude rapporte un faible taux de fistule, avec seulement un abcès péri-
anastomotique (0.8%) ; ce taux est superposable à la littérature [46,63–66] et
peut être expliqué par la conservation d’une bonne vascularisation du tube
gastrique et de l’anse jéjunale ascensionnée sans section, ni interruption du
mésentère. A noter que le taux de fistule après LRYGB peut atteindre 3,1% [67]
63
et que cette fistule anastomotique représente la deuxième cause de mortalité
postopératoire après bypass (tous types confondus). Les signes cliniques sont
non spécifiques ; la tachycardie et la fièvre, mais aussi les troubles respiratoires
doivent faire discuter une reprise chirurgicale ou la réalisation d’un scanner
thoraco-abdomino-pelvien avec opacification digestive à la recherche d’une fuite
extra-digestive du produit de contraste ingéré.
Selon l’état clinique du patient, le traitement de la fistule peut-être chirurgical,
radiologique ou endoscopique. En cas d’instabilité du patient, la reprise
chirurgicale est de mise, en général par laparotomie avec drainage de la
collection et cathétérisation de la fistule par un drain en T si cela est possible. La
réalisation d’une jéjunostomie est obligatoire. Chez un patient stable, le drainage
peut être réalisé par voie radiologique (drainage externe sous TDM), ou
endoscopique avec la mise en place d’un drain en « queue de cochon » qui
permet la communication entre la collection et l’estomac, associé ou non à un
drain dit « naso-kystique », placé dans la collection et extériorisé par le nez,
permettant l’irrigation de la collection et l’évacuation de son contenu par le drain
en « queue de cochon ». Différentes techniques endoscopiques de fermeture
des fistules peuvent être utilisées, après drainage de la collection (chirurgical,
radiologique ou endoscopique). Il est possible de fermer les petits orifices
fistuleux par des clips ou de la colle biologique ; pour les orifices plus larges, on
choisira plutôt une endoprothèse couverte auto-expansive afin de recouvrir la
fistule, permettre la cicatrisation et restituer l’intégrité du circuit digestif.
1.2 Ulcère marginal après LMGB
Notre taux d’ulcère limité à 4% est probablement dû à la recherche et
l’éradication systématique d’Helicobacter pylori, la petite taille de la poche
gastrique et la prescription systématique d’IPP. De plus, la bile pourrait
tamponner l’effet ulcérogène de la sécrétion acide au niveau de l’anastomose.
64
Les deux perforations tardives sur ulcères marginaux (1,6%) ont toutes été
révélées par un tableau de péritonite généralisée, 1 et 3 ans après LMGB. Les
patients étaient tous de gros fumeurs et ne prenaient plus leur traitement par
IPP ; ils avaient perdu plus de 80% de leur excès de poids.
L’ulcère après LMGB est décrit comme marginal, sur les bords de
l’anastomose gastro-jéjunale, versant jéjunal. Son étiologie est mal déterminée ;
il résulterait d’une ischémie par tension sur l’anastomose et serait entretenu par
la sécrétion acide de la poche gastrique. Le taux d’ulcère marginal après LMGB
atteint 3 % dans la littérature [46,63,65]. Il reste équivalent à ce que l’on retrouve
pour le LRYGB (de 0,6 à 4%) [36,41,67]. Helicobacter Pylori et le tabac sont les
principaux facteurs de risque dans les différentes séries. Il est obligatoire de
proposer aux patients d’arrêter l’intoxication tabagique et de poursuivre à vie leur
traitement par IPP.
1.3 Reflux bilaire
Bien que le reflux biliaire soit un des principaux facteurs limitant la diffusion
du LMGB à plus grande échelle, seuls deux cas de reflux biliaires invalidants
dans notre série (1,6%) ont nécessité une conversion de LMGB en LRYGB.
Dans les 2 cas, la conversion en Y a été réalisée par cœlioscopie et a consisté
en la réalisation d’une anastomose jéjuno-jéjunale latéro-latérale entre l’anse
alimentaire et l’anse biliaire, 50 à 70 cm sous l’anastomose gastro-jéjunale, suivi
d’une recoupe de l’intestin grêle (de l’anse biliaire) entre les deux anastomoses.
Il n’y a pas eu de morbidité per- et postopératoire et la chirurgie a eu un effet
spectaculaire sur les symptômes de reflux, alors que les patients maintenaient
leur perte de poids. La littérature appuie ses résultats avec un taux de conversion
en Y limité à 1% et un taux de succès de 100%, sans morbi-mortalité surajoutée
[46,64,68].
65
Cependant, on note aujourd’hui l’apparition d’un débat sur le type de
conversion en Y à réaliser. En effet, avec la technique décrite ci-dessus, nous
traitons bien-sûr le reflux biliaire, mais nous augmentons aussi le pouvoir mal
absorptif du LMGB (déjà connu comme une technique mal absorptive). Dans
notre expérience récente, un cas de dénutrition sévère associée à un tableau
d’anasarque est apparu après ce type de conversion et a nécessité une prise en
charge chirurgicale. À ce jour, Il nous paraît plus sûr de ne plus réaliser ce type
de conversion en Y ; nous recommandons de démonter l’anastomose gastro-
jéjunale du LMGB et de refaire un LRYGB dit « classique » avec un montage de
type Roux-en-Y comprenant une anse alimentaire de 150 cm et une anse biliaire
de 50 à 70 cm. Il s’agit d’une technique plus difficile mais plus sûre sur le plan
nutritionnel à long terme. Des études sont nécessaires afin de confirmer ces
données.
1.4 Syndrome occlusif
Concernant le syndrome occlusif, aucun cas d’hernie interne n’a été décrit
jusqu’à ce jour ; il n’y a effectivement aucune brèche mésentérique après LMGB,
ce qui représente une différence significative avec le LRYGB, où le taux d’hernie
interne peut atteindre 4% malgré la fermeture systématique du péritoine [69]. Les
hernies internes représentent plus de 60% des causes d’occlusion tardive après
LRYGB, avec dans certains cas la nécessité de résection étendue du grêle [36].
Après LMGB, la prévalence de l’occlusion est de 0.1% [46,65] et l’étiologie
principale est la bride postopératoire.
1.5 Sténose de l’anastomose gastro-jéjunale
Dans notre série, la sténose d’anastomose gastro-jéjunale représente 0,8%
des patients. Elle est apparue à 2 mois dans un contexte de nausées-
66
vomissements et d’intolérance alimentaire. La sténose post-LMGB est inférieure
à 1% dans la littérature [46,64,65], alors que ce taux peut atteindre 7% en
fonction des séries pour le LRYGB (anastomose gastro-jéjunale et anastomose
du pied de l’anse) [40,70]. Son étiologie est mal connue, elle résulterait d’une
ischémie tissulaire par tension de l’anse montée ; l’ulcère anastomotique pourrait
favoriser la sténose. Son diagnostic se fait à l’aide du TOGD et de la FOGD (à la
fois diagnostique et thérapeutique).
La seule sténose de notre série a été traitée par une séance de dilatation
pneumatique, sans récidive à distance. Le traitement par IPP a été poursuivi à
vie. Aucune sténose tardive n’a été décrite.
Concernant le type d’anastomose à réaliser, les études sur le LMGB
décrivent toutes la réalisation d’une anastomose mécanique linéaire. Pour le
LRYGB, la littérature ne retrouve pas de différence entre les anastomoses
mécaniques (circulaire et linéaire) et manuelles, en terme de morbidité (fistule,
sténose) et perte de poids à court terme [71]. Cependant, en s’intéressant de
plus près au seul groupe des anastomoses mécaniques, certains auteurs ont
rapporté plus de sténoses de l’anastomose gastro-jéjunale et une incidence plus
importante de reprise de poids à 5 ans dans le groupe des anastomoses
mécaniques circulaires [72,73].
2 Évolution du poids
2.1 Perte de poids
Les résultats concernant la perte poids (représentée par un IMC à 31 kg/m2
et un %EIMCP à 71.5% à cinq ans) sont en accord avec les résultats de la
littérature concernant le LMGB [46,63–66], et au moins équivalents, voire
supérieurs aux résultats d’autres techniques chirurgicales telles que le LRYGB
67
[40,46], la SG [66] et l’AG [48,74]. Les bons résultats du LMGB peuvent
s’expliquer en partie par le caractère plus distal de l’anastomose réalisée. En
effet, lors du LMGB l’anse bilio-pancréatique est anastomosée à la poche
gastrique 200 cm après l’angle de Treitz, alors que dans le LRYGB l’anse bilio-
pancréatique atteint 50 à 100 cm. De façon intéressante, plusieurs études ont
montré que la longueur de l’anse bilio-pancréatique modifiait de façon
significative la perte de poids des patients [75–77]. Plus l’anse était longue, plus
la perte de poids était importante, au détriment d’un taux plus important de
carences et de dénutrition.
2.2 Dilatation de la poche gastrique
Une reprise de poids inadéquate a été observée chez 4 patients (3,2%) pour
qui le LMGB avait été initialement efficace. Comme nous l’avons dit dans les
résultats, cette reprise de poids a été observée 24 mois après chirurgie et était
due à une dilatation de la poche gastrique. Le TOGD a suffit au diagnostic dans
tous les cas, mais celui-ci peut être accompagné d’un TDM avec opacification
digestive haute et d’une FOGD. Le traitement est la recoupe de poche réalisée
sous cœlioscopie. Il s’agit d’une technique efficace et simple [78] ; avec
seulement un an de recul, nos patients ont perdu en moyenne 15 % de leur
excès d’IMC. Sans avoir de preuve statistique du fait du nombre limité de
malades, l’antécédent d’anneau gastrique semblait être un facteur de risque.
Cette complication doit donc être évoquée chez tous les patients avec un
antécédent d’anneau et présentant une reprise inadéquate de poids à deux ans
d’un LMGB. Il y a peu de données dans la littérature concernant la dilatation de
poche gastrique, mais on sait que son taux est inférieur à 1% et qu’elle est
souvent associée à une symptomatologie de reflux [46,64,68].
68
2.3 Dénutrition
Une des différences majeures avec le LRYGB est le caractère plus mal
absorptif du LMGB, du fait d’une longueur d’anse bilio-pancréatique plus
importante. Seuls Lee et al. [46] ont comparé les taux moyens d’hémoglobine et
d’albumine pré- et postopératoires des patients ayant bénéficié d’un LMGB ; ils
ont conclu à une baisse significative du taux d’hémoglobine moyen cinq ans
après chirurgie, sans différence significative des taux d’albumine entre le pré- et
le postopératoire. À ce jour, il est impossible de savoir si la dénutrition protéique
est une complication spécifique du LMGB, ce d’autant que son taux est inférieur
à 1% dans la littérature [46]. Dans notre série, seuls deux cas de dénutrition
sévère (1.6%) et quatre cas d’anémie par carence martiale (3.2%) ont été décrits
avec des taux moyens d’hémoglobine et d’albumine normaux à cinq ans sur les
126 patients de l’étude.
Aucune chirurgie de réversion n’a été réalisée pour nos malades ; dans le
cas où elle s’avèrerait nécessaire, deux options s’offrent à nous : la réversion du
LMGB en une anatomie normale, ou la conversion du LMGB en SG. Nous
privilégions la première solution, même si la littérature penche en faveur d’une
conversion en SG [64].
3 Résultats métaboliques
Peu d’études ont évalué de façon rigoureuse la rémission du DNID après
LMGB ; seuls Lee et al. ont suivi 201 patients diabétiques entre 2002 et 2006.
Parmi ces 201 patients, 21,9 % avaient un IMC<35 kg/m2 et 78,1% avaient un
IMC>35 kg/m2. La rémission du DNID, définie par une HbA1c < 7%, a été
obtenue chez 76,5% des patients avec un IMC<35 kg/m2 et 92,4% pour ceux
avec une IMC>35 kg/m2 [79].
69
Dans notre étude, nous avons retrouvé un taux de rémission du DNID de
82%. Vingt-trois de nos vingt-huit patients initialement diabétiques de type II,
avaient une HbA1c ≤ 6.5% et n’avaient plus de traitement spécifique du diabète à
cinq ans. De la même façon, 81% des patients dyslipidémiques et 52% des
patients hypertendus en préopératoire, étaient considérés en rémission et
n’avaient plus de traitement spécifique à cinq ans. Nos résultats, en accord avec
ceux de la littérature concernant le LMGB [46,63–65] et les autres techniques de
chirurgie bariatrique [47,48,80], soulignent l’efficacité du LMGB à long-terme
dans la prise en charge des comorbidités du patient atteint d’obésité morbide.
4 Qualité de vie et résultats fonctionnels
Notre travail souligne les excellents résultats fonctionnels retrouvés à cinq
ans. La qualité de vie, mesurée par le score de GIQLI, était significativement
améliorée après LMGB et nos résultats étaient comparables avec ceux publiés
par Lee et al. en 2012 [46]. Nous avons comparé les scores de GIQLI
postopératoires de nos cent vingt-six patients étudiés, aux scores de GIQLI
préopératoires d’un groupe contrôle comprenant 63 patients récemment pris en
charge dans le service pour obésité morbide et qui allaient bénéficier d’un LMGB.
C’est une limite de notre étude, cependant les indications chirurgicales n’ont pas
changé au cours du temps, et il n’existait pas de différence majeure sur les
caractéristiques cliniques entre les deux groupes.
4.1 Reflux gastro-œsophagien (RGO) et LMGB
De façon intéressante et en accord avec Lee et al., nous n’avons retrouvé
aucune différence significative entre les groupes pré- et postopératoires
concernant les symptômes de RGO (régurgitations, brûlures rétro-sternales,
nausées, éructations, sensation d’estomac « plein »). Ces résultats prometteurs
70
montrent que le LMGB n’aggrave pas la symptomatologie du RGO au long cours,
mais aussi que sa prévalence avant chirurgie n’est pas rare.
Dans la littérature, l’ensemble des études épidémiologiques retrouve une
prévalence du RGO nettement augmentée chez le patient obèse [81-83]. En
effet, le risque relatif de RGO est corrélé de façon quasi linéaire à l’IMC. Cette
forte prévalence a été confirmée par une étude de pH-métries réalisées chez 100
patients obèses en attente d’une chirurgie bariatrique [81]. La pH-métrie était
d’autant plus altérée que l’IMC était élevé, avec un allongement du temps
d’exposition du bas œsophage à l’acide observé dans 46% des cas. Les facteurs
favorisants le RGO chez le patient obèse sont multiples. Les études ont montré
que la hernie hiatale augmentait la sévérité des symptômes de reflux, et que sa
prévalence était plus élevée chez le sujet obèse [82]. Une étude cas-témoin
retrouvait un risque de hernie hiatale multiplié par 4,2 chez les sujets obèses par
rapport aux sujets avec un IMC < 20 kg/m2 [83].
L’altération de la motilité œsophagienne et/ou le dysfonctionnement du
sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) ont aussi été proposés comme des
mécanismes favorisant le RGO chez les sujets obèses. L’hypotonie du SIO est
fréquemment associée au RGO, comme le montre une étude systématique des
troubles moteurs par manométrie chez 100 patients en attente de chirurgie
bariatrique [81]. Une diminution de la pression du sphincter inférieur de
l’œsophage était notée chez 69% des patients. Une autre étude a confirmé ces
résultats, et a retrouvé une hypotonie du SIO dans 30%, une hypertonie dans
30 %, des spasmes diffus dans 6%, un œsophage casse-noisette dans 9% et
des anomalies motrices non-spécifiques dans 42% des cas [84].
Sur le plan physiopathologique, l’obésité abdominale semble être aussi un
facteur favorisant majeur de l’apparition d’un RGO chez ces patients. Cette
notion intuitive a été démontrée par Pandolfino et al. en réalisant des
manométries œsophagiennes à haute résolution dans trois groupes de malades
71
(patients de poids normal, patients en surpoids, patients obèses) [85]. On
constatait dans le groupe des patients obèses une augmentation des pressions
intra-gastriques, intra-œsophagiennes et du gradient gastro-œsophagien. Au-
delà de ses conséquences mécaniques, l’hyperpression abdominale altère le
fonctionnement du SIO.
Le reflux biliaire est en fait peu symptomatique après LMGB (≤ 1%) et donc
difficile à dépister en postopératoire. Il est normal de trouver de la bile au niveau
de l’anastomose lors d’une FOGD, à moyen-long terme, mais elle atteint
rarement l’œsophage. L’hyperplasie fovéolaire, un signe endoscopique de reflux
biliaire sur la muqueuse gastrique, a rarement été retrouvée lors nos
endoscopies réalisées en postopératoire (4.5%). De plus, Musella et al. ont
montré un faible taux de gastrite d’origine biliaire (0,9%), sans aucune dysplasie
chez les 26 patients symptomatiques pendant la période de suivi, et sans aucune
nécessité de conversion en Y [65].
D’un point de vue technique et afin de diminuer le risque de reflux biliaire, le
tube gastrique doit être long et fin. Lors de la réalisation de l’anastomose gastro-
jéjunale, l’agrafage doit être vertical, perpendiculaire à l’incision du tube gastrique
et au dessus de la face postérieure de l’estomac afin que l’anse afférente soit
plus haute que l’anse efférente. Dans les cas de reflux biliaire invalidant, la
conversion en Y (déjà décrite) apparaît alors comme une solution efficace et
reproductible.
4.2 Diarrhée après LMGB
Tout comme le reflux et en accord avec la littérature, les symptômes de
diarrhée (diarrhée, fréquence des selles, selles impérieuses) n’étaient pas
aggravés cinq ans après LMGB ; en revanche, Lee et al. rapportaient
significativement plus de diarrhée après LMGB, comparativement au LRYGB
72
[46].
En réalité, les troubles du transit existent avant chirurgie bariatrique mais les
patients ne décrivent pas le même type de symptômes. En préopératoire, les
patients rapportent une vraie diarrhée motrice associée à des symptômes de
l’intestin irritable, alors qu’en postopératoire, ils décrivent une diarrhée
secondaire à la malabsorption. Dans notre expérience, les malades ont
généralement 3 à 4 selles par jour lors des 3 premiers mois postopératoires, puis
la fréquence des selles diminue pour atteindre 1 à 2 selles par jour, selon
l’alimentation des patients (alimentation grasse). Plusieurs études ont mis en
évidence la relation entre obésité et troubles fonctionnels gastro-intestinaux
divers [86,87]. Toutes objectivaient un lien entre obésité-diarrhée et obésité-
douleur abdominale. La physiopathologie de ces symptômes pourrait être en
rapport avec un état inflammatoire chronique, se caractérisant par une
augmentation des concentrations plasmatiques de certaines protéines de
l’inflammation (protéine C réactive, fibrinogène, sérum amyloïde A, etc.) et de
nombreuses cytokines pro-inflammatoires (TNF-alpha, IL-6, leptine). La
contribution du tissu adipeux à cet état inflammatoire chronique semble
importante. En effet, les cytokines pro-inflammatoires produites par le tissus
adipeux pourraient avoir un impact sur la mobilité du tractus gastro-intestinal,
modifiant la sensibilité et la mobilité viscérale [88,89]. Une cohorte de 1001
patients suédois a permis de décrire une association significative entre obésité et
symptômes de l’intestin irritable (OR : 1,58 ; IC 95% : 1,06-2,38) et entre obésité
et diarrhée (OR : 2,2 ; IC 95% : 1,38-3,46), indépendamment de l’âge, du sexe et
du niveau d’éducation [90].
En conclusion, le LMGB ne semble pas augmenter le risque de diarrhée et la
fréquence des selles sur le long-terme ; de plus, des troubles du transit
aspécifiques existent en préopératoire chez le patient obèse.
73
5 Risque de cancer et LMGB
Parallèlement au reflux biliaire, la critique majeure rapportée au LMGB est le
risque potentiel de cancer de l’œsophage et de l’estomac. Les publications sur le
cancer après chirurgie bariatrique sont rares. Aucun cancer n’a été décrit dans
notre série, mais un suivi de cinq ans est insuffisant pour tirer de vraies
conclusions.
Dans une récente revue de la littérature, Scozzari et al. [91] ont décrit 11 cas
de cancers de l’œsophage et 22 cas de cancers de l’estomac après chirurgie
bariatrique, majoritairement après procédures restrictives (15/33) et RYGB
(14/33), mais rarement après « loop gastric bypass » (4/33). Concernant les
quatre cancers après « loop gastric bypass », trois ont été diagnostiqués dans
l’estomac exclu (sans lien avec le potentiel reflux biliaire induit par la chirurgie) et
seulement un a été détecté dans la poche gastrique, 26 ans après une chirurgie
réalisée en 1980 (certainement pas un vrai mini-bypass gastrique comme l’avait
décrit Rutledge en 2001).
5.1 Adénocarcinome de l’œsophage
Le principal facteur de risque d’adénocarcinome de l’œsophage est le reflux
gastro-œsophagien, avec en second plan l’alcool et le tabac.
L’endobrachyœsophage (EBO), ou œsophage de Barrett, correspond à une
métaplasie de type glandulaire intestinale du bas œsophage et de la jonction
œsogastrique. On sait aujourd’hui que l’EBO est la principale complication du
RGO et qu’il augmente de manière significative le risque de cancer. Le reflux
acide a clairement été identifié comme facteur de risque de développement de
l’EBO, alors que le rôle du reflux alcalin reste encore incertain dans la littérature.
Le LMGB a longtemps été comparé à tord aux premiers bypass gastriques
74
réalisés par Mason en 1967 [30], qui consistaient à la section horizontale de la
partie proximale de l’estomac associée à une anastomose gastro-jéjunale trans-
mésocolique en oméga (anse jéjunale proximale). La proximité de l’anastomose
par rapport à l’œsophage avait entraîné un reflux biliaire invalidant chez 50% des
patients (12/24), ce qui avait incité les auteurs à abandonner cette technique aux
faveurs de la procédure Roux-en-Y.
Les études sur le rat rapportent une incidence plus élevée d’adénocarcinome
de l’œsophage mais les schémas ne sont pas superposables au LMGB car le
duodénum ou le jéjunum sont directement anastomosés à l’œsophage
(gastrectomie totale ou court-circuit) [92]. Chez le rat, le reflux duodéno-
œsophagien est un facteur de risque de développement d’adénocarcinome de
l’œsophage. Nishijima et al. [93] ont décrit en 2004 un rôle protecteur du
montage en Y, mais encore une fois une gastrectomie totale était réalisée de
façon systématique et l’intestin grêle était directement anastomosé à
l’œsophage. Il est donc impossible de tirer une conclusion aux vues de ces
résultats.
5.2 Cancer de l’estomac
La question primordiale est de savoir si la présence de bile dans l’estomac
augmente le risque de cancer à long-terme. Le LMGB est aujourd’hui comparé,
probablement à tord, aux antrectomies réalisées pour ulcère avec rétablissement
de la continuité de type Billroth II. En effet, ces techniques divergent sur deux
points essentiels ; tout d’abord, le tube gastrique du LMGB est long et étroit, et
deuxièmement, les sels bilio-pancréatiques sont dilués deux mètres après le
ligament de Treitz.
Une étude de plus de 500 patients, ayant bénéficié d’un Billroth II, a montré
que le risque de cancer de l’estomac n’était pas augmenté à 30 ans [94], alors
75
que pour d’autres auteurs, ce risque est légèrement augmenté à 20-30 ans [95],
mais les patients étudiés présentaient tous un ulcère de l’estomac par définition
(ce qui double le risque de cancer indépendamment du reste), et la
responsabilité d’Helicobacter pylori n’était pas prise en compte (alors qu’il s’agit
du premier facteur carcinogène). A noter que le cancer de l’estomac présente
d’autres facteurs de risque comme le tabac et l’alimentation.
Pour conclure, le risque de cancer induit par le reflux biliaire après LMGB est
purement théorique et n’a pas été confirmé avec un recul de plus de 15 ans. Les
cancers décrits après LMGB étaient principalement dans l’estomac exclu, c’est à
dire sans lien avec la technique chirurgicale et un éventuel reflux biliaire. Ce dont
nous sommes sûrs, c’est que le cancer existe et a été déjà décrit dans d’autres
procédures bariatriques [91] largement utilisées, comme la SG où le risque de
RGO est significativement augmenté [96–98]. Malgré cela, la SG reste
l’intervention de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en France, sans
qu’aucune question ne se pose sur le risque de cancer secondaire au reflux.
76
CONCLUSION
Le LMGB est sûr et efficace à long-terme dans le traitement de l’obésité
morbide. Son implication dans l’amélioration significative de la qualité de vie des
patients et son efficacité dans le traitement des comorbidités majeures de
l’obésité, comme le DNID et l’HTA, sont des arguments en faveur du
développement et de la diffusion du LMGB à plus grande échelle. À ce jour, le
risque de cancer induit par le reflux biliaire reste purement théorique et n’a pas
été prouvé.
77
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86
SERMENT D’HIPPOCRATE
« Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être
fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans
tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les
protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes
connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le
pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me
laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés.
Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je
n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. »
87
ABSTRACT
Background: Laparoscopic mini-gastric bypass (LMGB) is an alternative to
the laparoscopic Roux-en-Y bypass (LRYGB), which is considered to be the gold
standard in the treatment of morbid obesity.
Objectives: Present five-year results of 175 patients who had undergone a
LMGB between October, 2006 and October, 2008.
Methods: Complete follow-up was available in 126 of 175 patients (72%)
who had LMGB. Mortality, morbidity, weight loss, co-morbidities and quality of life
were assessed. Weight loss was determined as a change in body mass index
(BMI) and percent excess BMI loss (%EBMIL). Changes in quality of life were
analyzed using the Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) and a
preoperative control-group.
Results: There were no deaths. 13 patients (10.3%) developed major
complications. Marginal ulcers occurred in 4% of patients. Incapacitating biliary
reflux developed in two (1.6%) who required conversion into RYGB. Gastric
pouch dilation occurred in four patients (3.2%) and inadequate weight loss with
severe malnutrition in two (1.6%). At five years, mean BMI was 31±6 kg/m2 and
mean %EBMIL was 71.5±26%. Postoperative GIQLI score was significantly
higher than preoperative score (110.3±17.4 vs. 92.5±15.9, p<0.001). Social,
psychological and physical functions were significantly increased. No significant
differences were found in gastro-esophageal reflux or diarrhea symptoms
between the two groups. Long-term follow-up showed an improvement in all co-
morbidities.
Conclusions: At five years, LMGB was safe and effective. LMGB
significantly improved the quality of life.
Keywords: gastric bypass, morbid obesity, body mass index, quality of life.
88
ANNÉE : 2014
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BRUZZI Matthieu
PRESIDENT DE THESE : Pr Anne BERGER DIRECTEUR DE THESE : Pr Jean-Marc CHEVALLIER
MINI-BYPASS GASTRIQUE : ANALYSE DES RÉSULTATS POSTOPÉRATOIRES ET DE LA QUALITÉ DE VIE
À 5 ANS.
Introduction : Le Mini-Bypass Gastrique par Laparoscopie (LMGB) est une alternative au Bypass en Y par
laparoscopie (LRYGB), considéré comme le « gold standard » dans le traitement chirurgical de l'obésité morbide.
Objectifs : Présenter les résultats à cinq ans de 175 patients qui ont été opérés d’un LMGB entre octobre 2006 et
octobre 2008.
Méthodes : Un suivi complet à 5 ans a été obtenu chez 126 des 175 patients (72%) opérés d’un LMGB. Les
complications majeures précoces étaient définies par un score de Clavien-Dindo ≥ IIIb, et les complications
majeures tardives par une reprise chirurgicale. La perte de poids était définie par l’IMC et le pourcentage de perte
d'excès d'IMC (%EIMCP) à cinq ans. La qualité de vie a été analysée à l'aide du GIQLI (Gastro-Intestinal Quality of
Life Index) et d’un groupe contrôle préopératoire.
Résultats : Il n'y a aucun décès. 13 patients (10.3%) ont présenté des complications majeures. Cinq patients (4%)
ont développé un ulcère marginal de l’anastomose gastro-jéjunale. Deux reflux biliaires invalidants (1.6%) ont
nécessité une conversion en Y. Quatre patients (3.2%) ont présenté une dilatation de la poche gastrique et deux
patients ont développé une dénutrition sévère. À cinq ans, l’IMC moyen était de 31±6 kg/m2 et le %EIMCP moyen
était de 71.5±26 %. Le score de GIQLI à cinq ans était significativement supérieur au score préopératoire
(110.3±17.4 vs. 92.5±15.9, p<0,001). Les fonctions sociale, physique et psychologique étaient significativement
améliorées. Il n’existait aucune différence significative concernant les symptômes de reflux gastro-œsophagien et
de diarrhée entre les deux groupes. On observait une amélioration significative de l’ensemble des comorbidités,
avec un taux de rémission du diabète de type II de 82%.
Conclusion : Le LMGB est une technique efficace et sûre à long-terme. Le LMGB améliore significativement la
qualité de vie des patients opérés.
MOTS-CLÉS:
- Dérivation gastrique
- Perte de poids
- Indice de Masse Corporelle
- Qualité de vie
ADRESSE DE LA FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL : 8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL
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