UE13 – Système cardio-vasculaire: ED N° 4
Hypertension artérielle
Facteurs de risque cardiovasculaire
Coordination: Dr Philippe Bonnin (Lariboisière)
Dr Emmanuelle Vidal-Petiot (Bichat)
Mercredi 13 mars 2019
Objectifs pédagogiques
1 - Définition de l’HTA ; mesure de la PA
2 - Mécanismes de régulation de la PA
3 - Principales causes d’HTA secondaire et leurs mécanismes physiopathologiques
4 - Connaissances des facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV)
5 - Complications de l’HTA et physiopathologie
Cas clinique
Vous recevez pour la première fois en consultation un patient de 46 ans, agent
administratif, adressé par la médecine du travail qui a mesuré une « tension à
18 ».
Le patient n’a pas d’antécédent particulier à part un asthme dans l’enfance. Il
consomme du vin à tous les repas (un à deux verres), un peu plus le week-end.
Il fume deux paquets de cigarettes par jour et pèse 95 kg pour une taille à 1.74
m. Il ne pratique aucune activité physique.
En consultation, vous mesurez une pression artérielle à 172/98 mmHg,
recontrôlée à 169/95 mmHg. Le reste de l’examen clinique sans particularité en
dehors d’une obésité de répartition abdominale.
Cas clinique: questions
1) Par quelles modalités de mesure et dans quelles conditions pouvez-vous
confirmer de façon certaine l’HTA de ce patient ?
2) Quels facteurs favorisant l’hypertension détectez-vous chez ce patient ?
3) Quels sont les mécanismes de régulation de la pression artérielle, à court et à
plus long terme ?
4) Citez 5 causes d’hypertension artérielle secondaire.
5) Quels autres facteurs de risque cardiovasculaire présente ce patient ?
Comment les recherchez-vous (clinique et examens complémentaires) ?
Cas clinique-suite
Dans le cas de ce patient, vous avez confirmé son hypertension et institué
un traitement. Vous avez également institué des traitements pour un diabète
et une dyslipidémie.
Cependant, n’ayant pas trop le temps de prendre les médicaments, le
patient a arrêté le traitement et le suivi. Il revient vous voir 8 ans plus tard…
6) Quels sont les organes qui peuvent être endommagés par
l’hypertension artérielle ?
Détaillez la physiopathologie de ces atteintes.
Définitions, rappels de cours
UE13 – Système cardio-vasculaire
Rappel du cours
Grandeur réglée P Art Moy Grandeurs contrôlées Qc +/- Q locaux Grandeurs « réglantes » VES Fc Rh Syst Totale Volémie
Loi de Poiseuille PA a Qc. Rh Syst Totale
Qc = Fc. VES Qc = S1
n [ Qn] Qn = PA / Rh n
1/RST = S1n [1/Rhn]
Ce qui prime : Régulation d’organisme (homéostasie de la pression artérielle et adaptation du débit cardiaque) Ensuite : Régulation d’organe (Qlocal réglé par ajustement de la Rhlocale en fonction de PA pour couverture métabolique) Ajustement sous contrôle du SYST. NERV. AUTONOME
Rappel : Schématisation du système à haute pression
cerveau myocarde
rein
muscles
organes digestifs
peau
Rh 1 Q 1 .
Rh 2 Q 2 .
Rh 5 Q 5 .
Rh 3 Q 3 .
Rh 4 Q 4 .
Rhn Q n .
Rh 6 Q 6 .
Aorte
PAM Qc = Fc.VES .
Pression artérielle : définitions
• Définition : pression du sang dans les artères, force exercée par le sang sur la paroi interne des artères, mesurée habituellement en mm Hg
• HTA: >140/90 mmHg
• Pression artérielle systolique : pression artérielle maximale, en fin de systole du ventricule gauche
• Pression artérielle diastolique : pression artérielle résiduelle dans l’artère en télédiastole du VG
Pression artérielle : définitions
Correction cas clinique
UE13 – Système cardio-vasculaire
Mesure de la pression artérielle
UE13 – Système cardio-vasculaire
Réponse Question 1
Par quelles modalités de mesure et dans quelles conditions pouvez-vous confirmer de façon certaine l’HTA de ce patient ?
Mesure de la PA: méthode auscultatoire
Sphygmomanomètre Stéthoscope
Mesure de la PA: méthode auscultatoire
PAS
PAD
Bruits de Korotkoff
Mesure de la PA: méthode automatique
Mesure clinique de la pression artérielle
Assis ou couché Après quelques minutes de repos (≥ 2 mesures)
PA normale en consultation < 140/90 mm Hg
Taille du brassard adaptée (sinon erreur de mesure)
Recherche d’hypotension orthostatique
Aux deux bras la première fois
Privilégier un tensiomètre électronique
Sans parler. Sans avoir fumé.
Automesure tensionnelle
Cible: PA < 135/85 mmHg
Mesure de la PA : MAPA MAPA
Moyenne des 24H < 130/80 mmHg
Moyenne diurne < 135/85 mmHg Moyenne nocturne < 120/70 mmHg
Normales :
« Dipping nocturne ». La PAS doit chuter de 10 à 20% la nuit. Moins de 10%: « non dipper ». Nuit>jour: «reverse dipper » (risque cardiovasculaire)
Informations d’une MAPA
Réponse Question 1
Par quelles modalités de mesure et dans quelles conditions pouvez-vous confirmer de façon certaine l’HTA de ce patient ?
MESURE CLINIQUE Mesures répétées (3 si possible) en consultation avec un appareil automatisé, après 5 minutes au repos, en position assise ou allongée, lors au moins de 2 consultations différentes.
MESURE HORS DU CABINET MEDICAL
1) des auto-mesures par le patient à son domicile 2) une MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle (Holter tensionnel)
HTA: mesures hygiéno-diététiques
UE13 – Système cardio-vasculaire
Réponse Question 2
Quels facteurs favorisant l’hypertension artérielle détectez-vous chez ce patient ?
HTA : facteurs favorisants
• Modifiables : - Alimentation (sel+++) - Alcool - Sédentarité - Tabac - Stress - Surpoids (SAOS) - Sommeil (hygiène
de vie) • Non modifiables :
- Age - Origine ethnique - ATCD familiaux
Réponse Question 2
Quels facteurs favorisant l’hypertension artérielle détectez-vous chez ce patient ? Facteurs d’HTA chez ce patient :
1) Consommation éthylique chronique 2) Tabagisme actif 3) Obésité (IMC = 31,3 kg/m²) 4) Sédentarité
Régulation de la PA
UE13 – Système cardio-vasculaire
Réponse Question 3
Quels sont les mécanismes de régulation de la pression artérielle, à court et à plus long terme ?
1) Court terme : système sympathique et parasympathique via barorécepteurs
aortiques et carotidiens (baroréflexe)
2) A plus long terme : 1) Système rénine / angiotensine / aldostérone. 2) Peptides natriurétiques : ANP et BNP
Voir le cours correspondant du 28/02/2019 par le Dr Bonnin « Système à haute pression et régulation de la pression artérielle »
Régulation de la pression artérielle Rappel du cours
PA – PB = Q x R
Loi de Hagen-Poiseuille (loi d’Ohm appliquée à la mécanique des fluides)
Q = FC x VES
Rôle essentiel du rein
volémie
débit
cardiaque
pression artérielle
résistances
périphériques
auto-régulation
syst. natriurétiques
syst. antinatriurétiques
réabsorpt° Na
Rappel du cours Régulation nerveuse de la PA (autorégulation par rétroaction négative)
Régulation PA : moyen et long terme
Régulation PA : moyen et long terme
Régulation de la pression artérielle Rappel du cours
Puissance et délai d’action optimal approximatif des principaux systèmes nerveux et hormonaux de régulation de la pression artérielle. Après sa variation marquée par une flèche, le gain correspond au gain maximal du contrôle par rapport à la pression optimale.
Trait plein : voies régulatrices Trait pointillés: effets sur les organes effecteurs
5-15 secondes
10-30 minutes
30-180 minutes
24 heures
100
80
60
40
20
Gain
Délai
Boucle nerveuse réflexe
Système Rénine-
angiotensine ADH Adostérone
Stimulation ou répression des barorécepteurs
Vasomotricité
artériolaire
Reins Diurèse
ou anti-diurèse
HTA secondaire
UE13 – Système cardio-vasculaire
Réponse Question 4
Citez 5 causes d’hypertension artérielle secondaire
Environ 90% des HTA sont dites « essentielles », c’est-à-dire sans cause retrouvée
HTA secondaire: quelle prévalence?
Quand rechercher une HTA secondaire ?
Sous-diagnostic
Coût élevé
Bilan minimal devant toute HTA
Permet de détecter, à moindre coût, les causes, les FDR associés, et les conséquences de l’HTA
HTA secondaire: étiologies
Hyperaldostéronisme primaire
10 % des HTA en centre spécialisé
5 % des HTA médecine générale
Environ 400000 personnes en France
MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
NEPHROPATHIE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME/PGL
FORMES GENETIQUES
Hyperaldostéronisme primaire
APA: Adénome produisant de l’aldostérone
Forme unilatérale
Chirurgicalement curable
30% des cas
Hyperplasie bilatérale des surrénales
Formes bilatérales
Traitement médicamenteux
70% des cas
Hyperaldostéronisme primaire
CAPSULE
MEDULLARETICULEE
MEDULLA
Hyperaldostéronisme primaire: comprendre…
K+ ROMK
ENaC Na+
H+
ALDO
Spironolactone, eplerenone
MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
NEPHROPATHIE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME/PGL
FORMES GENETIQUES
Exemples d’HTA secondaire: SAR
Exemples d’HTA secondaire: phéochromocytome
MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
STENOSE ARTERE RENALE
NEPHROPATHIE
HYPERCORTICISME
PHEOCHROMOCYTOME
FORMES GENETIQUES
Réponse Question 4
Citez 5 causes d’hypertension artérielle secondaire
Environ 90% des HTA sont dites « essentielles », c’est-à-dire sans cause retrouvée Quelques causes d’HTA secondaire :
1 - Système sympathique et médullosurrénale médicaments et toxiques (sympathomimétiques) syndrome d’apnées du sommeil phéochromocytome
2 - Liées au système rénine angiotensine aldostérone / natriurèse médicaments et toxiques hyperaldostéronisme primaire sténose artère rénale néphropathie tumeur à rénine syndrome de Cushing maladies génétiques
Facteurs de risque cardiovasculaires
UE13 – Système cardio-vasculaire
Réponse Question 5
Quels facteurs de risque cardiovasculaire présente ce patient ? Comment les recherchez-vous (clinique et examens complémentaires) ?
1) FRCV présents chez ce patient : 1) Sexe masculin 2) Hypertension artérielle 3) Tabagisme actif 4) Obésité
2) Il faut également rechercher : 1) Une dyslipidémie (bilan biologique) 2) Un diabète (bilan biologique)
Notion de risque CV global
AGE SEXE MASCULIN
ATCD familiaux
DIABETE
TABAC
DYSLIPIDEMIE
HTA
OBESITE
ESC guidelines 2016
PA – Organes cibles, conséquences de l’HTA
UE13 – Système cardio-vasculaire
Question 6
Dans le cas de ce patient, vous avez confirmé son hypertension et institué
un traitement. Vous avez également institué des traitements pour un diabète
et une dyslipidémie.
Cependant, n’ayant pas trop le temps de prendre les médicaments, le
patient a arrêté le traitement et le suivi. Il revient vous voir 8 ans plus tard…
6) Quels sont les organes qui peuvent être endommagés par
l’hypertension artérielle ?
Détaillez la physiopathologie de ces atteintes.
Atteinte d’organes dans l’HTA (« target organ damage »)
Athérosclérose
Néphroangiosclérose
AVC hémorragique
Hypertrophie VG
Rétinopathie hypertensive
Atteinte d’organes dans l’HTA (« target organ damage »)
FRCV et athérome : anatomopathologie
Noyau nécrotique
Chape fibreuse Lumière du vaisseau
La maladie athéromateuse
Plaque stable :
Plaque instable :
Symptomatologie chronique
Symptomatologie aigue Risques : - occlusion artérielle - embolie systémique
AVC hémorragique versus ischémique
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En cas d’hypertension artérielle,
En cas d’agression de la paroi artérielle par tous les facteurs de risque cardiovasculaires,
il y a raréfaction microvasculaire et altérations de la paroi des artères de conduction, sous l’effet de la contrainte mécanique
Raréfaction microvasculaire
Cœur sain et hypertrophie ventriculaire gauche
Réponse Question 6
Quels sont les organes endommagés par l’hypertension artérielle ? Détaillez la physiopathologie de ces atteintes.
1) Atteinte microangiopathique :
1) cérébrale avec leucopathie vasculaire et maladie des petites artères cérébrales
2) rétinienne avec rétinopathie hypertensive 3) rénale avec néphroangiosclérose
2) Atteinte macroangiopathique :
1) Artérielle des gros vaisseaux avec maladie athéromateuse cardiaque par coronaropathie cérébrale par accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique artérite des membres inférieurs 2) Dissection aortique
3) Atteinte mécanique musculaire cardiaque avec -hypertrophie ventriculaire gauche adaptative et risque d’insuffisance cardiaque -hypertrophie et dilatation OG avec FA