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L E S P R A T I Q U E S P R O F E S S I O N N E L L E S A U R E G A R D D U T A B A G I S M E E T D E L ' E X P O S I T I O N À L A F U M É E D E T A B A C E N V I R O N N E M E N T A L E C H E Z L A C L I E N T È L E P É R I N A T A L E D E LA R É G I O N D E Q U É B E C

É T U D E E X P L O R A T O I R E

RI-(ilH RM.IONAI I DE LA SA M b ET DES SFR viens SOCIAUX D E Q U É B E C

D I R E C T I O N DE SANTÉ PUBLIQUE

I

LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES AU REGARD DU TABAGISME ET DE L'EXPOSITION

À LA FUMÉE DE TABAC ENVIRONNEMENTALE CHEZ LA CLIENTÈLE PÉRINATALE

DE LA RÉGION DE QUÉBEC

ÉTUDE EXPLORATOIRE

Par

CHANT AL LEVESQUE, M.Sc Agente de planification et de programmation

Programme de lutte contre le tabagisme

Direction de santé publique Régie régionale de la santé et de services sociaux de Québec

Mai 2003

Personne à contacter pour obtenir un exemplaire du présent rapport :

Mme Sylvie Bélanger Direction de la santé publique de Québec 2400, avenue d'Estimauville Beauport (Québec) G1E7G9 Téléphone : (418) 666-7000, poste 217 Télécopieur: (418)666-2776 Courriel : s^[email protected]

Prix du rapport : 10,70 $ incluant TPS et frais postaux

Payable à l'avance à l'ordre du CHUQ-CHJJL

Cette publication a été versée dans la banque SANTÉCOM Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Canada, 2002 Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Québec, 2002

ISBN : 2-89496-212-6

Cette étude a été rendue possible grâce à une subvention obtenue dans le cadre du Programme de subvention en santé publique pour projets d'étude et d'évaluation (Programme conjoint MSSS-RRSSS).

Référence bibliographique :

Chantai Levesque. Les perceptions et les pratiques des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme et de l'exposition à la fumée de tabac environnementale pendant la période périnatale. Étude exploratoire, Beauport, Direction de santé publique de Québec, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Québec, juillet 2002 ; 44p.

mailto:[email protected]

TABLE DES MATIÈRES

REMERCIEMENTS 6

RÉSUMÉ » ; 7

INTRODUCTION 8

1. PROBLÉMATIQUE 9

1.1 Le tabagisme chez les femmes 9

1.1.1 L'avènement du tabagisme chez les femmes 9

1.1.2 Les effets du tabagisme sur la santé des femmes et des jeunes filles 9

1.2 Le tabagisme des femmes enceintes... 11

1.2.1 Les effets du tabagisme sur la santé de la femme enceinte et du bébé 12

1.3 L'exposition à la fumée de tabac environnementale 12

1.3.1 L'exposition à la fumée de tabac environnementale pendant la grossesse 13

1.4 Les moyens pour aider les femmes enceintes fumeuses à cesser de fumer 13

1.4.1 L'intervention brève en cessation tabagique 13

1.4.2 L'intervention brève en protection contre l'exposition à la fumée de tabac environnementale 14

1.4.3 Les pratiques professionnelles à l'égard de l'intervention brève 14

1.5 Les coûts associés au tabagisme pendant la grossesse et les retombées économiques de l'intervention 15

2. MÉTHODOLOGIE : 17

2.1 Outils de cueillette de données 17

2.2 L'échantillonnage 17

2.3 Analyse de données 17

3. RÉSULTATS .18

3.1 Les éléments qui motivent ou découragent les médecins et les sages-femmes à identifier le statut tabagique et l'exposition à la fumée de tabac environnementale (FTE) des femmes pendant la période périnatale 18

3.2 Les éléments qui motivent ou découragent les médecins et les sages-femmes à offrir un minimum de soutien à la cessation tabagique pendant la période périnatale 18

3.3 Perception qu'ont les médecins et les sages-femmes dé l'intervention brève en tant que pratique préventive d'un point de vue général 20

Étude exploratoire : Les perceptions et les pratiques des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme 3 et de l'exposition à ta fumée de tabac environnementale pendant la période périnatale - Chantai Levesque 2002

T A B L E D E S M A T I È R E S

3.4 La perception qu'ont les médecins et les sages-femmès de l'intervention brève en tant que pratique préventive comparativement aux autres mesures préventives mises en pratique systématiquement lors des suivis de grossesse et des rencontres postnatales 22

3.5 Portrait des femmes fumeuses pendant la période périnatale et barrières à la cessation 23

3.6 Les instruments de formation ou d'information qui répondraient aux besoins des médecins et des sages-femmes et favoriseraient un changement de pratique à l'égard du tabagisme et de l'exposition à la FTE., ; 25

3.6.1 Les instruments de formation ou d'information adaptés à la réalité des professionnels de la santé du domaine périnatal 25

3.6.2 Les besoins de services pour les femmes enceintes fumeuses selon la perspective des professionnels de la santé 26

4. DISCUSSION " ; 28

4.1 Résultats de recherche ^ 28

4.2 Limites méthodologiques .1 29

4.2.1 L'échantillonnage 29

PISTES D'ACTION ET RECOMMANDATIONS 30

CONCLUSION 32

BIBLIOGRAPHIE 33

ANNEXE 46

Étude exploratoire : Les perceptions et les pratiques des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme 4 et de Vexposition à la fumée de tabac environnementale pendant la période périnatale - Chantai Levesque 2002

PARTENAIRES DE L ' É T U D E

Partenaires à l'interne de la Direction de santé publique de Québec

Équipe Habitudes de vie et maladies chroniques Programme intégré de prévention des maladies chroniques Direction de santé publique - Région de Québec

Équipe Adaptation sociale et familiale Direction de santé publique - Région de Québec

Équipe Santé au travail Direction de santé publique - Région de Québec

Partenaires externes à la Direction de santé publique de Québec

Département médecine sociale et préventive Regroupement Naissance-Renaissance

Fondation des maladies du cœur du Québec Fondation Québécoise du Cancer Région de Québec

Faculté de médecine - Université Laval Montréal

Ordre des sages-femmes du Québec Les Accompagnantes Québec

Maison de Naissance Mimosa St-Romuald

Association pour l'Asthme et l'Allergie alimentaire du Québec Charlesbourg (Québec)

Clinique d'aide aux fumeurs Hôpital Laval- Québec

Association pulmonaire du Québec Montréal

Étude exploratoire : Les perceptions et les pratiques des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme et de l'exposition à la fumée de tabac environnementale pendant la période périnatale - Chantai Levesque 2002

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REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier les équipes qui se sont alliées à l'équipe responsable du programme de lutte contre le tabagisme pour la réalisation de ce projet. Nous remercions aussi tous les partenaires externes à la Direction de santé publique de Québec - Région 03 qui se sont joints à ce projet en tant que partenaires dont la participation a varié en fonction des expertises de chacun et des besoins de l'étude.

Nous sommes particulièrement reconnaissants aux médecins et sages-femmes de la région de Québec, qui ont accepté de nous rencontrer dans le cadre des entrevues individuelles. Leur temps et leurs informations ont été fort appréciés et surtout indispensables pour la réalisation de cette étude. Un merci tout spécial au responsable du dossier M Tabac M monsieur Mario Champagne, pour son soutien dans la réalisation de cette étude.

Enfin, nous aimerions souligner le travail de madame Antonyne Bourassa, secrétaire à la Direction de santé publique et la remercier tout spécialement pour l'excellence de son travail.


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RÉSUMÉ

La littérature montre que l'intervention des professionnels de la santé auprès des femmes enceintes fumeuses permet de diminuer le taux de tabagisme pendant la grossesse. Cette étude exploratoire avait comme objectif de documenter la pratique, la vision et les besoins des médecins et des sages-femmes dans la région de Québec au regard du tabagisme et de l'exposition à la fumée de tabac environnementale pendant la grossesse. D'après les entrevues réalisées auprès de ces professionnels de la santé, l'identification systématique du statut tabagique des femmes enceintes est faite grâce à l'enquête prénatale. Par contre, l 'offre d'un minimum d'aide à la cessation et le retour sur la question pendant le suivi de grossesse demeurent encore discret dans la pratique obstétricale de la région. Quant à l'identification de l'exposition à la fumée de tabac environnementale, elle est totalement absente du questionnaire prénatal ce qui n'en favorise pas le questionnement. Cependant, les professionnels de la santé considèrent le tabagisme comme un important problème de santé sur lequel ils devraient être plus actifs. Une mise à jour des connaissances ainsi que l'acquisition de nouvelles techniques d'intervention pour soutenir les femmes enceintes fumeuses sont les principaux moyens énumérés pour favoriser une pratique plus active sur la question du tabac. Ils ont aussi soulevé que les femmes enceintes qui continuent de fumer pendant la grossesse requièrent un soutien plus intensif qu'ils ne peuvent offrir par manque d'expérience et de temps ; ainsi que de l'absence d'un système de rappel leur permettant d'identifier rapidement les femmes fumeuses lors des quelques rencontres prénatales dans le cadre du suivi de grossesse.


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INTRODUCTION

Le tabagisme est un important problème de santé publique. Ces dernières années, les recherches mettent en lumière l'urgence d'intervenir auprès de certaines clientèles et plus particulièrement auprès des femmes ; et ce parce que la consommation et l'éclosion de maladies reliées au tabagisme sont en forte augmentation parmi cette clientèle. De plus, il est reconnu qu'il existe d'importantes différences de sexe et de genre en ce qui a trait au tabagisme. En d'autres termes, les femmes ne fument pas pour les mêmes raisons que les hommes, elles n'arrêtent pas de la même façon et elles sont confrontées à un nombre plus élevé de problèmes de santé et de.maladies directement en lien avec le tabagisme.

La présente étude se concentre exclusivement à une période particulière dans la vie des femmes, soit la période périnatale. Plus précisément, elle s'intéresse au profil de pratique des médecins et des sages-femmes de la région de Québec au regard du tabagisme des femmes à cette étape de leur vie. Enfin, nous explorerons les facteurs facilitant et contraignant la pratique régionale ainsi que les besoins de formation des professionnels de la santé ciblés par cette étude.


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P R O B L É M A T I Q U E

1. PROBLÉMATIQUE

1.1 Le tabagisme chez les femmes

LL1 L'avènement du tabagisme chez les femmes

C'est vers la fin de la deuxième guerre mondiale que les femmes ont commencé à s'adonner publiquement au tabagisme (Cunnigham : 1997 : 190). La lutte des femmes et la libération des mœurs ont aussi largement contribué à l'ascension du tabagisme chez celles-ci (Delcroix et ChufFart : 1997, Cunningham : 1997). L'industrie du tabac a su tirer profit de ces changements sociaux et culturels compte tenu du potentiel de vente qu'ils représentaient : « Les dirigeants de l'industrie de la cigarette ont reconnu qu'il existe encore un marché potentiel énorme chez les femmes et les jeunes adultes et que le recrutement de ces millions de fumeurs éventuels constitue l'objectif primordial de l'avenir, qu 'il soit immédiat ou lointain » (Cunningham : 1997 : 193).

Les tactiques de commercialisation des produits de tabac s'adressant aux femmes ont inévitablement favorisé l'augmentation du taux de tabagisme chez ces clientèles, d'une part, avec la récupération des valeurs féministes en émergence : « La publicité a aussi exploité le thème de la liberté, de l'indépendance et de l'émancipation des femmes avec le slogan « tu as fait bien du chemin, mam'zelle » (Cunnigham : 1997 : 193) ; et d'autre part, avec l'exploitation de certaines valeurs sociales qui ont perduré à travers les années et qui pèsent encore lourdement sur les femmes et les jeunes filles : « Aux États-Unis, une campagne bien connue, lancée en 1928 pour les cigarettes Lucky Strike, encourageait les femmes à «prendre une Lucky plutôt qu'un bonbon », visant délibérément leur désir de rester mince » (Cunningham : 1997 : 193).

Les femmes sont devenues l'une des cibles de manipulation fortement convoitées par l'industrie du tabac afin de maintenir leurs chiffres d'affaires sur une pente ascendante. Cette réalité s'éloigne considérablement du sens véritable des concepts de liberté, d'affranchissement, de droits, etc. En d'autres termes, le tabagisme au féminin s'est enraciné dans un contexte social, politique et culturel au détriment de la santé des femmes et des jeunes filles.

LL2 Les effets du tabagisme sur la santé des femmes et des jeunes filles

Les données épidémiologiques ont démontré jusqu'à présent que les hommes sont encore plus nombreux à fumer que les femmes. Par contre, des études récentes indiquent que cette différence est de plus en plus étroite parmi la population adulte. De plus, il est déjà possible d'observer un taux de tabagisme plus élevé chez les adolescentes comparativement aux garçons du même âge (Statistique Canada : 2001, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Québec : 2000).

Le tabagisme se définit sans équivoque comme le pire ennemi de la santé publique. Les recherches montrent en effet que l'usage des produits du tabac entraîne des problèmes de santé qui sont souvent mortels. Parmi les maladies associées au tabagisme, il est principalement


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question de cancers (40 % des cancers) et plus particulièrement le cancer du poumon (80 % de tous les cancers du poumon), de maladies cardio-vasculaires (40 %) et de maladies respiratoires (20 %) (Collège des médecins du Québec : 1999, WHO : 2001, US Department of Health and Human Services : 2000, Surgeon General's Report : 2001).

Les maladies et les problèmes de santé reliés au tabagisme ont longtemps été considérés comme étant spécifiquement masculin (WHO : 2001, US Department of Health and Human Services : 2000, Surgeon General's Report : 2001). Il va s'en dire que les hommes ont commencé à fumer avant les femmes, ce qui rendait plus évident l'éclosion de maladies reliées au tabagisme chez la population masculine. Par contre, l'usage du tabac par les femmes engendre les mêmes dangers que pour les hommes. En d'autres termes « Quand les femmes Jument comme les hommes elles meurent comme les hommes « (Cunnigham : 1997 : 191, INWAT : 1997). La littérature démontre aussi que certains problèmes de santé et maladies reliés au tabagisme demeurent spécifiques aux femmes, comme par exemple, le cancer du col de l'utérus, la ménopause précoce, l'augmentation des désordres menstruelles, I'ostéoporose, etc. (WHO: 2001, US Department of Health and Human Services: 2000, Surgeon General's Report: 2001, OTRU: 1997),

L'usage du tabac par les femmes a favorisé une augmentation importante du taux de morbidité et de mortalité chez ces dernières. À titre d'exemple, le taux de mortalité par cancer du poumon chez la femme a augmenté de 405 % entre 1970 et 1996 (Cunnigham : 1997 : 190). Le taux de mortalité par cancer du poumon chez cette clientèle a supplanté celui du cancer du sein ce qui en fait maintenant la principale cause de mortalité par cancer chez la femme (National Cancer Institute of Canada : 1995). De plus, le taux de survie1 des femmes atteintes d'un cancer du poumon est de 18 % comparativement à 80 % dans le cas du cancer du sein (Statistiques Canada : 2001 :48).

Plusieurs recherches récentes démontrent que le tabagisme comporte d'importantes différences de sexe et de genre. " Il est également préoccupant que les fumeuses présentent un risque de 1,5 à 3 fois plus grand de développer un cancer du poumon quand elles sont exposées au tabagisme dans la même mesure que les hommes. De plus, le cancer du poumon fait son apparition en moyenne cinq ans plus tôt chez la femme que chez l'homme " (Carlow : 2001 : 476). Il existe des différences biologiques, psychologiques et socioculturelles entre le tabagisme2 des femmes et celui des hommes (OMS : 2001, Santé Canada : 1995, INWAT : 1997, Surgeon General : 2001, OTRU : 1999). Les femmes seraient physiologiquement plus vulnérables aux effets du tabagisme puisqu'à quantité égale de cigarettes fumées, les femmes connaissent plus d'effets néfastes sur leur santé. Elles sont plus sensibles à la nicotine en raison de leur poids et de leur masse corporelle, elles métabolisent plus lentement la nicotine3, elles connaissent une réponse physiologique au stress et au tabagisme différente, le taux de succès dans les efforts de cessation chez la femme est en lien avec le cycle menstruel4, etc. (WHO: 2001, US Department of Health and Human Services: 2000, Surgeon General's Report:

1 Taux de survie relative à 5 ans. 2 Le terme tabagisme concerne l'ensemble de la problématique du tabagisme et non pas seulement le fait de

fumer. 3 Sauf pendant la grossesse, moment où la métabolisation de la nicotine serait plus rapide qu 'en temps normal. 4 Sevrage plus difficile à la phase prémenstruelle.

Étude exploratoire : Les perceptions et les pratiques des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme et de l'exposition à la fumée de tabac environnementale pendant ta période périnatale - Chantai Levesque 2002

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2001). Bref, l'acceptation sociale de l'usage du tabac par les femmes a eu comme effet de détériorer leur état de santé et leurs conditions de vie, contrairement aux visées premières qui faisaient de la cigarette un outil d'affranchissement.

1.2 Le tabagisme des femmes enceintes

À notre connaissance, des données statistiques concernant le taux de tabagisme des femmes enceintes, au Québec et au Canada, ne sont pas disponibles. Par contre, plusieurs études étrangères précisent, qu'en moyenne, une femme enceinte sur quatre est fumeuse (Delcroix : 2001, Floyd, Rimer, Giovino : 1993). Seulement 16 % à 30 % d'entre elles réussissent à cesser de fumer par elles-mêmes en début de grossesse, 21 % à 35 % rechutent avant la fin de la grossesse et 70 % de celles qui ont cessé de fumer et qui sont demeurées abstinentes pendant la grossesse rechutent approximativement 6 mois après l'accouchement (Delcroix : 2001).

La littérature spécifie aussi que la prévalence du tabagisme et le nombre de cigarettes fumées quotidiennement par les femmes enceintes sont souvent moins élevés que la réalité. En effet, les femmes enceintes ont plutôt tendance à ne pas avouer qu'elles sont fumeuses. Et celles qui disent fumer, elles ne révèlent pas le nombre véritable de cigarettes fumées quotidiennement (Walsh, Redman et Adamson : 1996, Ford, Tappin, Schluter et Wild : 1997). Cette sous-révélation du tabagisme serait reliée, entre autre, au fait que les femmes enceintes se culpabilisent beaucoup lorsqu'elles fument, à cause des pressions sociales à cet égard.

Des études énumèrent des barrières et facteurs prédisposants à l'arrêt tabagique pendant la grossesse. Les facteurs qui favorisent la cessation tabagique pendant la grossesse sont : les effets sur le développement et la santé du bébé, l'avis d'un médecin, les nausées et maladies reliées à la grossesse, le désir des femmes d'allaiter, la primiparité et la petite quantité de cigarettes fumées (Tloyd, Rimer : 1993, Badlisssi, Guillemette, Fadin : 2001, O'Campo, Fadin, Brown et al. : 1992). Les barrières à l'arrêt tabagique chez les femmes enceintes sont : le niveau de stress, l'isolement social, la détresse, la fatigue physique et autres stress reliés à la grossesse, le conjoint fumeur, le revenu de la mère, la scolarité, une grossesse non désirée, la faible croyance aux données scientifiques concernant les effets sur la santé des bébés, la peur d'un dérèglement de l'humeur ce qui est encore mal accepté socialement puisque considéré comme nuisible pour le bébé, la forte dépendance à la nicotine compte tenu du nombre élevé de cigarettes fumées, etc. (Floyd, Rimer: 1993, Badlisssi, Guillemette, Fadin: 2001, Leclere, Wilson : 1990, Colou, Delcroix, Guibert et Rougaignon : 2000, Williamson, Serdula, Kendrick et al. : 1989, Wakefield, Guillis, Graham : 1993, Stewart, Potter, Dulberg : 1995).

La littérature présente aussi certains facteurs associés à la rechute pendant la période postnatale dont : la présence d'un conjoint fumeur, la forte dépendance à la nicotine compte tenu du nombre élevé de cigarettes fumées ainsi que le stress et la dépression postnatale (Najman, Lanyon, Anderson et Williams : 1998).


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1.2.1 Les effets du tabagisme sur la santé de la femme enceinte et du bébé

Le tabagisme des femmes pendant la grossesse est un important facteur de risque pour la femme et le fœtus (Delcroix : 2000). La parturiente fumeuse connaît les mêmes effets sur sa santé que tout autre femme qui n'est pas enceinte. Certains risques sont toutefois amplifiés compte tenu de la grossesse (Delcroix : 2000). L'usage du tabac pendant la grossesse entraîne des effets supplémentaires sur la santé des femmes ainsi que sur le déroulement de la grossesse, comme par exemple, un risque accru de grossesses ectopiques, de ruptures prématurées des membranes, d'avortements spontanés, d'hémorragies, d'anomalies placentaires, de fausses couches, de complications pendant le travail et l'accouchement (un nombre de césarienne plus élevé et une durée plus élevée du travail et de l'accouchement parmi les fumeuses), de problèmes anesthésiques, etc. (Cunningham: 1997, MSSS: 1989, Collège des médecins du Québec: 1999, Fiore, Bailey, Cohen: 2000, O M S : 2001, Guirgis, Clark, Hogston et al. : 1997).

Les bébés sont aussi touchés par le tabagisme pendant et après la grossesse dont un risque accru d'insuffisance de poids à la naissance, de prématurité, de mortinaissance, de mortalité néonatale, de problèmes respiratoires, de problèmes cardiaques, de mort subite du nourrisson, etc. (Cunningham : 1997, MSSS : 1989, Collège des médecins du Québec : 1999, OMS : 1997, Guirgis, Clark et Hogston : 1997, OMS : 2001).

13 L'exposition à la fumée de tabac environnementale

Les conséquences néfastes du tabagisme ne se limitent pas exclusivement aux fumeurs car l'exposition à la fumée de tabac environnementale (FTE) a des effets importants sur la santé des non-fumeurs. La FTE contient des substances cancérigènes de catégorie « A » . Des études démontrent que les non-fumeurs exposés à la FTE développent des cancers et d'autres problèmes de santé du même type que ceux retrouvés chez les fumeurs (Cunningham : 1997, Collège des médecins du Québec : 1998).

L'exposition à la FTE pendant l'enfance est maintenant démontrée scièntifiquement comme étant en lien avec le développement de l'asthme (Société canadienne de pédiatrie : 2001). Il s'avère alors important de protéger les enfants contre l'exposition à la FTE. D'autant plus, qu'un rapport réalisé par la Régie de la santé et des services sociaux démontre que dans la région de Québec «l'asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez les enfants et représente un problème de santé publique important » (Régie régionale de la santé et des services sociaux : 2000 : 59). Ce même rapport présente aussi que « les maladies respiratoires viennent largement en tête de liste comme principale raison d'hospitalisation chez les jeunes enfants » (Régie régionale de la santé et des services sociaux : 2000 : 53).

5 Cette classification est réservée aux produits les plus dangereux. Référence : US Environmental Protection Agency (1992), Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders, Washington.

Étude exploratoire : Les perceptions et les pratiques des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme 12 et de l'exposition à la fumée de tabac environnementale pendant la période périnatale - Chantai Levesque 2002


7.5.1 L'exposition à la fumée de tabac environnementale pendant la grossesse

Le gouvernement québécois a légiféré dans le domaine du tabagisme afin de protéger la santé des non-fumeurs. La loi 444, loi sur le tabac, prévoit en effet l'élimination du tabagisme dans plusieurs lieux publics et en milieux de travail. Par contre, certains endroits publics - les restaurants, les bars et les casinos - demeurent des lieux où il est encore possible de fumer allègrement. Cette limitation de la loi sur le tabac fait en sorte que les travailleuses enceintes ou celles qui allaitent et qui travaillent dans ces lieux, sont encore involontairement exposées à la FTE pendant leur quart de travail. Pourtant, l'exposition à la FTE est reconnue scientifiquement pour ces effets néfastes sur la santé des femmes enceintes et des bébés.

En ce qui concerne les effets néfastes de l'exposition de la femme enceinte, il est question de la réduction de la croissance intra-utérine (réduction du poids moyen, faible poids à la naissance, retard de croissance, etc.), de complications prénatales (avortement spontané, mortinaissance, prématurité, décollement placentaire, placenta previa, etc.) et de complications postnatales (cancers chez les enfants, malformations congénitales, développement psychomoteur et troubles de comportement, altération de la fonction pulmonaire, etc.) (U.S. Department of Health and human Services : 2001).

Compte tenu de l'importance des effets néfastes'de l'exposition à la FTE pendant la grossesse, certaines provinces canadiennes et pays étrangers ont statué qu'il n'existe pas de seuil d'exposition à la FTE qui s'avère sécuritaire :

An acceptable indoor air quality would be one in which there are «no known contaminants at harmful concentrations». Tobacco smoke contains thousands of chemicals, over 40 of which cause cancer (carcinogens). Because there is no safe level of exposure to certain carcinogens in tobacco smoke9 it would be difficult if not impossible to find an acceptable indoor concentration of tobacco smoke (Physicians for a Smoke-Free Canada : 1999 : 6).

1.4 Les moyens pour aider les femmes enceintes fumeuses à cesser de fumer

Il existe quelques pistes d'intervention démontrées efficaces pour aider les femmes enceintes à mettre fin à leur dépendance à la nicotine. D'après un guide de pratique clinique « Treating Tobacco Use and Dependence » publié par le : U.S. Department of Health and Human Service, il y a trois principaux types d'interventions efficaces pendant la grossesse : le soutien psychologique intensif, l'aide pharmacologique et l'intervention brève. Nous nous attarderons particulièrement à cette dernière méthode puisqu'elle est au cœur de notre étude.

1.4.1 L'intervention brève en cessation tabagique

L'intervention brève est un type d'intervention simple. Cette stratégie d'intervention requiert très peu de temps. Il s'agit en fait pour le professionnel de la santé d'identifier le statut tabagique et d'offrir un minimum d'aide à la cessation en fonction des stades d'arrêt selon



l'approche de Prochaska (PROCHASKA, J.O., GOLDSTEIN, M.G. (1991). «Process of Smoking cessation : Implications for Clinicians ». Clin Chest Med, vol. 12 : 727-735).

La littérature démontre que l'intervention brève est un moyen efficace et peu coûteux pour augmenter le taux de cessation tabagique (Amos : 1996, Collège des médecins du Québec : 1999, Fiore, Bailey, Cohen : 2000). Des recherches canadiennes et étrangères révèlent aussi que cette stratégie d'intervention permet d'augmenter de plus de 40 % le taux de cessation pendant la grossesse (Mullen : 2000, Nolin, Sauvé, Dyke : 2000, Viorela : 1998, Fiore, Bailey, Cohen : 2000, Collège des médecins du Québec : 1999). En effet, la grossesse est un événement dans la vie des femmes fumeuses qui augmente considérablement la détermination de celles-ci à mettre fin à cette puissante pharmacodépendance. Cette pratique préventive des professionnels de la santé permet aussi de diminuer considérablement le tabagisme au domicile ce qui s'avère bénéfique pour protéger les enfants contre l'exposition à la FTE. (Nolin, Sauvé, Dyke : 2000, Seeker, Walker, Solomon et Flynn : 1998, Haug, Fugelli, Aaro, Foss : 1994).

1.4.2 L'intervention brève en protection contre l'exposition à la fumée de tabac environnementale.

Il n'existe pas d'étude, à notre connaissance, qui a documenté la question de l'intervention brève auprès des femmes enceintes ou qui allaitent lorsqu'elles sont exposées à la FTE. Les entrevues réalisées dans le cadre de notre étude nous permettront d'amorcer un portrait de cette pratique des professionnels de la santé.

1.4.3 Les pratiques professionnelles à l'égard de l'intervention brève

La littérature documente abondamment les effets bénéfiques de l'intervention brève sur la cessation tabagique. Par contre, des études démontrent aussi que cette pratique préventive n'est pas mise en pratique systématiquement par les professionnels de la santé (NHS Centre for Review and Dissemination : 1998). En effet, les recherches estiment que dans la population en générale, seulement 38 % à 41 % des personnes qui consultent un médecin disent avoir reçu des avis et des conseils au sujet de leur tabagisme (Collège des médecins du Québec : 1999, Santé Canada : 1994). Une autre étude réalisée par Dunkley démontre que seulement 4 % à 9 % des femmes enceintes mentionnent que la sage-femme discute avec elles au sujet du tabagisme (Dunkley : 1997).

La littérature soulève aussi que les professionnels de la santé auraient encore beaucoup tendance à suggérer la diminution du nombre de cigarettes fumées aux patients qui disent avoir de la difficulté à cesser de fumer. En effet, une étude sur le sujet estime que 76 % des médecins suggèrent la diminution plutôt que la cessation (McEwen, West : 2001). Une recherche réalisée dans le domaine de l'obstétrique indique que la suggestion de la diminution décourage les femmes à cesser de fumer et a comme effet de favoriser la banalisation des effets néfastes sur la santé : « In a review of similar studies in which subjects were advised to reduce the number of cigarettes they smoked 70% of women felt that being given the option to cut down reduced their motivation and belief in the necessity of giving up » (Dunkley : 1997 : 65).



Le fumeur qui réduit sa consommation de cigarettes modifie inconsciemment sa façon de fumer afin d'obtenir la même dose de nicotine. Le même phénomène s'observe avec lés utilisateurs de cigarettes douces, extra-douces, légères, etc. Par conséquent, la quantité de nicotine et les 4000 produits chimiques contenus dans la fumée de cigarettes demeurent élevés ce qui reste néfaste pour la santé.

1.5 Les coûts associés au tabagisme pendant la grossesse et les retombées économiques de l'intervention

Le ministère de la Santé et des Services sociaùx du Québec (MSSS : 2000) indique que les coûts directs, associés aux effets du tabagisme sur la santé, représentent une somme annuelle de 660 millions de dollars en soins de santé et les coûts directs et indirects additionnés ensemble, se totalisent annuellement à 2,4 milliards $.

Une étude américaine démontre que les coûts médicaux moyens pour les grossesses de mères fumeuses équivalent à 263 millions $ (US) annuellement. Cette même recherche établie que la diminution de la prévalence de 1 % préviendrait 1 300 naissances de bébés de petit poids ce qui permettrait d'économiser 21 millions $ (US) en coût médical direct la première année d'un programme d'aide pour les femmes enceintes fumeuses (Lightwoodj Ciaran, Glantz : 2001). Sur une période de 7 ans, il serait possible d'éviter 57 200 naissances de bébé de petit poids et d'économiser en soin médical direct de l'ordre de 572 millions $ (US).

L'étude de Floyd et al., démontre pour sa part que pour un dollar investi en intervention pour la cessation tabagique pendant la période prénatale, il y a une économie de 3 $ en soins néonataux (Floyd : 2001).

OBJECTIFS DE RECHERCHE

Cette étude a comme objectif général de documenter la pratique, la vision et les besoins des médecins et des sages-femmes de la grande région de Québec au regard du tabagisme et de l'exposition à la FTE des femmes pendant la période périnatale.

Et plus précisément, cette étude cherche à cerner :

1.1 Les éléments qui motivent ou découragent les médecins et les sages-femmes à identifier le statut tabagique et l'exposition à la fumée de tabac environnementale (FTE) des femmes pendant la période périnatale ;

1.2 Les éléments qui motivent ou découragent les médecins et les sages-femmes à offrir un minimum de soutien à la cessation tabagique pendant la période périnatale ;

1.3 La perception qu'ont les médecins et les sages-femmes de l'intervention brève en tant que pratique préventive d'un point de vue général ;



1.4 La perception qu'ont les médecins et les sages-femmes de l'intervention brève en tant que pratique préventive comparativement aux autres mesurés préventives mises en pratique systématiquement lors des suivis de grossesse et des rencontres postnatales ;

1.5 Les instruments de formation ou d'information qui répondraient aux besoins des médecins et des sages-femmes et favoriseraient un changement de pratique à l'égard du tabagisme et de l'exposition à la FTË.


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MÉTHODOLOGIE

2 . MÉTHODOLOGIE

2.1 Outils de cueillette de données

Les données nécessaires à l'étude ont été recueillies à l'aide d'entrevues individuelles semi-dirigées. Nous avons préféré privilégier ce type d'outil de cueillette de données compte tenu du caractère intimiste de la problématique et de la disponibilité des professionnels de la santé ciblés. Un schéma d'entrevue a été préparé et testé auprès d'un médecin et d'une sage-femme. La grille d'entrevue abordait la pratique, la vision et les besoins des médecins et des sages-femmes en rapport avec l'intervention auprès des femmes enceintes fumeuses ou exposées à la FTE.

2.2 L'échantillonnage

Les entrevues ont été réalisées auprès de médecins généralistes et spécialistes œuvrant en périnatalité et de sages-femmes de la grande région de Québec (03). La sélection des médecins et des sages-femmes s'est fait de trois façons : à l'aide de personnes clés dans les différentes organisations de services de santé qui offrent des services périnataux (Centres hospitaliers, CLSC, Maison de Naissance Mimosa6, Unités de médecine familiale, Cliniques privées, etc.) ; une liste des médecins omnipraticiens qui font des suivis complets de grossesse et le bottin téléphonique pour la liste des gynécologues-obstétriciens. Des contacts ont été faits auprès des personnes clés et des professionals de la santé ciblés soit par téléphone ou par télécopie.

La taille de l'échantillonnage de cette étude est de treize (13) entrevues. Ce nombre a été déterminé par la saturation des informations recueillies dans le cadre des entrevues.

2.3 Analyse de données

Le contenu des entrevues a été transcrit et codifié à l'aide du logiciel NUDIST. Le corpus de données codifié a fait l'objet d'une analyse de contenu par thèmes et sous-thèmes.

6. La Maison de Naissance offre des suivis de grossesse pour les femmes de la Rive-sud et de la Rive-nord.


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RÉSULTATS

3 . RÉSULTATS

3.1 Les éléments qui motivent ou découragent les médecins et les sages-femmes à identifier le statut tabagique et l'exposition à la fumée de tabac environnementale (FTE) des femmes pendant la période périnatale.

Les entrevues nous ont permis d'observer que les médecins et les sages-femmes interrogés, identifient systématiquement le statut tabagique des femmes lorsqu'elles consultent au début de la grossesse. Ils s'entendent pour dire que c'est surtout grâce au fait que cette information est contenue dans le questionnaire prénatal qu'ils pensent à poser la question. Par contre, les retours sur le sujet en cours de grossesse ne sont pas systématiques et dépendent beaucoup de la motivation de la cliente. Certains professionnels de la santé disent que parfois, ils inscrivent le statut tabagique au dossier et que ce petit aide-mémoire favorise un retour sur le sujet.

Durant la période postnatale, très peu d'entre eux reviennent sur la question du tabagisme avec les clientes fumeuses. Certains médecins et sages-femmes expliquent, entre autres, que les clientes ne reviennent pas nécessairement après l'accouchement puisqu'elles les consultent seulement pour la grossesse.

L'identification de l'exposition à la FTE pendant la grossesse est loin d'être systématique. La plupart des professionnels de la santé rencontrés disent ne pas penser à s'informer à ce sujet. Certains d'entre eux soulèvent, qu'ils s'informent parfois si le conjoint fume, surtout lorsque celui-ci est présent aux rencontres prénatales. Ils disent aussi que les conjoints fumeurs se sentent très peu concernés par l'exposition à la FTE de leur conjointe. « Eux autres, ils ne se sentent pas toujours concernés. Ils ne sont pas enceintes, c 'est l 'autre qui est enceinte, c est vrai que ça je pourrais en parler un p 'tit peu plus, je pourrais leur dire qu 'il y a quand même de la fumée et que le bébé est exposé. » La hotte de cuisine constitue la réponse par excellence en tant que moyen pour protéger la conjointe enceinte et justifier le tabagisme au domicile des conjoints fumeurs « au-dessous de la hotte du poêle, ça on l'entend souvent et je ne pense pas que ça élimine suffisamment de fumée mais on l'entend souvent celle-là». Un autre professionnel de la santé souligne que ; « Je pense qu'il leur est plus facile d'arrêter de fumer pendant la grossesse qu 'après lorsque le bébé est né. Souvent c 'est plus facile de dire bon pour 6 mois je vais aller fumer dehors mais avec le bébé c est pour plus longtemps ». Par contre, il

) est assez rare qu'ils interrogent les femmes au sujet de l'exposition à la FTE en milieu de travail.

3.2 Les éléments qui motivent ou découragent les médecins et les sages-femmes à offrir un minimum de soutien à la cessation tabagique pendant la période périnatale.

D'après les entrevues, la motivation des femmes à vouloir cesser de fumer encourage les professionnels de la santé à intervenir sur la question du tabagisme. « Souvent, je vais mettre au dossier si la cliente accepte de se donner des objectifs pour arrêter de fumer et si oui, je vais la requestionner au moment de la prochaine visite ». L'attitude des clientes est un facteur qui, par


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contre, peut contraindre l'intervention sur le tabagisme. «Quand elles me disent qu'elles jument encore un paquet et qu'elles n'ont pas envie de faire d'effort, ça vient me chercher beaucoup ». De plus, certains professionnels de la santé croient qu'il peut être néfaste de revenir trop souvent sur la question du tabagisme. Et ce, parce que les femmes risqueraient d'être exaspérées, ce qui pourrait même aller jusqu'à les amener à changer de professionnels de la santé :

« Mais celles qui ne veulent pas en entendre parler, elle va le dire au docteur et si elle en entend parler à la deuxième visite, elle viendrait plus te voir. Elle va changer de place. Les gens disent : garde là je le sais, arrête là. J'ai bien beau lui dire à chaque fois, mais elle va dire garde je ne veux rien savoir. »

« Les femmes qui sont trop décidées de ne pas vouloir arrêter, ça me décourage, je me dis là elles disent en partant là "parles-moi-z'en" pas je sais que je ne devrais pas fumer mais je vais continuer ».

Toujours selon les personnes interrogées, la notion de santé de la mère et du bébé est un autre élément qui les motive à intervenir et à soutenir les femmes dans leur démarche de cessation tabagique :

« Ben, ce qui me motive c'est que je sais que c'est un facteur important pour la santé de la mère et de l'enfant. Quand on parle de prévention de prématurité, de retard de croissance, bon, la difficulté respiratoire à la naissance, l'impact sur la santé à court, moyen et long terme parce que je pense en tout cas ce que les études nous montrent s'il y a quelque chose sur laquelle il faut travailler c'est bien sur le tabagisme. J'ai l'impression que je ne ferais pas ma job si j'abordais pas ça ».

Certains professionnels de la santé ont toutefois soulevé que l'intervention sur le tabagisme monopolise beaucoup de temps. « Ça prend du temps, je perds mon temps » Et comme il y a plusieurs sujets qui doivent être traités pendant les suivis prénataux, ils doivent souvent faire des choix et opter pour le plus pressant. Le tabagisme n'est pas toujours considéré comme le problème le plus urgent à traiter.

Enfin, certaines personnes interrogées ont mentionné que la diversité des discours des professionnels de la santé nuisait considérablement à l'atteinte d'objectif de cessation dans le domaine périnatal. L'une des personnes rencontrées illustre cet aspect en soulignant que les pharmaciens nuisent parfois à l'intervention : « Il faut absolument que les pharmaciens arrêtent de nous mettre les bâtons dans les roues. Lorsque nous prescrivons des patchs à une femme enceinte, ils disent aux femmes que « ton médecin est fou, tu peux pas prendre des patchs pendant la grossesse ». Pis là, la femme revient, pis nous dit que c 'est pas bon ».

Les associations professionnelles ont aussi été identifiées à titre de moyen efficace et indispensable pour définir les directives de pratiques professionnelles auxquelles le tabagisme ne doit pas faire exception.

Étude exploratoire : Les perceptions et tes pratiques des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme 19 et de l'exposition à la fumée de tabac environnementale pendant la période périnatale - Chantai Levesque 2002

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3 3 Perception qu'ont les médecins et les sages-femmes de l'intervention brève en tant que pratique préventive d'un point de vue général.

Les professionnels de la santé que nous avons rencontrés, considèrent le tabagisme comme un important problème de santé. Ils reconnaissent aussi qu'ils ont une responsabilité professionnelle ainsi qu'un certain impact positif sur la cessation :

« Oui. Ha! Oui, je pense que nous sommes celles qu'elles rencontrent le plus souvent et avec qui elles ont un lien fort. Alors, oui je pense que nous avons un rôle à jouer ».

« Ça été démontré efficace. Je pense, si on regarde l'efficacité, le nombre nécessaire pour réussir, il faut faire le nombre d'interventions nécessaire pour qu'une femme arrête de fumer. Les études ont démontré que cette intervention est bénéfique sur la cessation tabagique ».

« Moi, je pense que le médecin et la sage-femme qui fait le suivi, je pense que c'est l'intervenant qui a le plus d'impact ».

Certaines personnes interrogées précisent toutefois que leur responsabilité et l'impact de leur intervention sur la cessation ont des limites :

« C'est correct, j 'ai un rôle de les informer, de les renseigner de ce qui a comme ressource, de leur prescrire, des encourager, mais ça arrête là, moé je ne peux pas porter le monde sur mon dos, c'est leur responsabilité ».

« Je ne pense pas que j 'a i de l'influence sur celles qui ne sont pas motivées, je ne pense pas pouvoir influencer celles qui ne sont pas motivées à arrêter. Souvent, elles souhaitent, elles se posent des questions, je pense que oui, à ce moment là tu en parles ».

« Non, je ne pense pas que ça change absolument rien mais ce n'est pas la majorité qui vont arrêter. C'est pour ça que l'impact est limité mais c'est pour ça que je suis convaincu que l'impact serait plus grand si je revenais sur le sujet d'une façon plus constante, d'habitude je finis toujours par y revenir une autre fois mais c'est pas systématique, mais je ne le ferais pas à toutes les visites parce que là je pense que ce serait du harcèlement ».


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D'autres personnes ont soulevé qu'elles avaient l'impression que l'impact de leur intervention se situe beaucoup plus au niveau de la diminution qu'à celui de la cessation proprement dite :

« Nous avons un résultat en diminution, mais je n'irais pas jusqu'à dire que nous avons des résultats de cessation complète car celles qui ont décidé d'arrêter, elles l'ont fait avant même la première consultation [..:] souvent en cours de grossesse ça devient dur puis là elles recommencent à fumer quelques-unes, bon 5,6, par jour ».

« Il n 'y a pas beaucoup de cessation, c'est rare [...] parce que souvent elles vont m'arriver celles qui étaient vraiment convaincues au départ, elles tu sais elles en fumaient presque plus celles là, elles vont arrêter, elles en fumaient déjà presque plus. Dans les fumeuses que je touche, il n'y aura pas beaucoup de cessation mais au moins il y aura une diminution [...] je trouve qu'au tour de 10, par jour elles s'y maintiennent, ça doit être de grosses fumeuses parce que 10 ça semble difficile pour elles.

Une autre personne a soulevé que l'augmentation des taxes sur les produits du tabac avait beaucoup plus d'impact sur le taux de tabagisme que l'intervention du professionnel de la santé dans le cadre des consultations prénatales :

« Oui, le bureau du médecin est un endroit quand même qui est très approprié. Mais on a un impact encore moins fort que la hausse des taxes sur le prix du tabac, on a vu ce qui s'est passé, tu sais on a un impact qui est relatif, tu sais on a un rôle qui est d'éduquer, mais on se butte à ce que les gens veulent [ . . . ]» .

Une des personnes interrogées soulève qu'elle n'a jamais fumé, ce qui la rendait, selon sa perspective, moins compétente à l'égard du soutien à la cessation :

« Très incompétente. Moi, je n'ai jamais fumé. Je n'ai pas de prise là-dessus parce que j 'ai de la difficulté à sentir ce problème de ne pas être capable d'arrêter parce que je n'ai jamais connu ça. [...] je me sens très démunie parce que je ne peux pas bien comprendre les difficultés qu'elles peuvent vivre ».

La prescription de substituts à la nicotine et la référence à des ressources spécialisées sont des éléments qui ont été discutés dans le cadre des entrevues. La plupart des intervenants disent être plus ou moins à l'aise de prescrire ou de recommander l'utilisation de substituts à la nicotine comme les timbres, la gomme et le buproprion (Zyban). Toujours d'après les entrevues ce malaise réside surtout dans la méconnaissance des effets de ces produits sur le développement du fœtus à cause du manque d'études sur le sujet :

« Il y en a une, l'autre jour, qui m'en a parlé parce qu'elle se sentait bien mal de fiimer et elle m'a demandé des patchs. Ben, des patchs, c'est pas l'idéal cette affaire là, une dose toujours égale tout le temps, bien je ne suis pas à l'aise avec ces affaires là, les patchs et la grossesse ».


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« Celle qui spontanément me demande de l'aide additionnel, je vais en discuter un peu autrement. Le support chimique, je comprends que donner de la nicotine en patch c'est donner juste de la nicotine, mais c'est quelque chose qu'on donne ça sur une basse régulière, on est gêné de donner ça à une femme qui est enceinte, [...] à date, en vérifiant, je n'ai pas vu qu'on pouvait donner ça enceinte, j 'en donne pas enceinte. Le Zyban encore moins que les patchs ».

« Bon, les patchs jusqu'à tout récemment, je pensais que ce n'était pas possible pour les femmes enceintes. Je t'avouerai que j 'en connais pas beaucoup sur ça. Moi je serais plus portée à les référer à des ressources spécialisées [...] ».

Certains professionnels de la santé considèrent que les substituts sont beaucoup moins nocifs que la cigarette puisqu'ils ne contiennent pas tous les additifs chimiques contenus dans les produits de tabac « À l 'occasion, c est arrivé que je prescrive des patchs. Je suis à l aise avec ça, pis d'ailleurs, il y a des données comme n'importe quel autre médicament qui est coté X, parce que c 'est un médicament tératogène mais la cigarette l'est aussi dans le fond, c 'est moins pire que de fumer ».

Quant à la référence aux ressources spécialisées, les professionnels de la santé ont majoritairement soulevé le fait que la région connaît un sérieux manque de services d'aide à la cessation en général. La situation est encore pire selon eux dans le cas des femmes enceintes puisque les services de soutien pour cette clientèle sont inexistants.

3.4 La perception qu'ont les médecins et les sages-femmes de l'intervention brève en tant que pratique préventive comparativement aux autres mesures préventives mises en pratique systématiquement lors des suivis de grossesse et des rencontres postnatales.

D'après les entrevues, l'intervention brève en cessation tabagique semble tout aussi importante que les autres mesures préventives mises en pratique lors des visites prénatales dont la prise de tension artérielle. Certains professionnels de la santé considèrent que les femmes enceintes ont souvent peu de contrôle sur leur tension artérielle, alors qu'elles en ont sur leur tabagisme. Par contre, les intervenants considèrent que de leur côté, ils n'ont pas de contrôle sur le tabagisme des clientes. De plus, certains d'entre eux soulèvent que l'intervention sur le tabagisme est très importante puisque les effets sur le développement du bébé sont plus ou moins visibles rapidement tandis que la tension artérielle est mesurable avec un outil, ce qui leur permet de voir plus rapidement lorsqu'il y a un problème.

Certaines personnes interrogées ont toutefois mentionné que, l'intervention brève n'est pas une mesure préventive au même titre que la prise de tension artérielle. Pour les uns, la prise de tension artérielle n'est pas une mesure préventive mais une partie du suivi de grossesse. Alors que pour d'autres, l'intervention brève en cessation tabagique est considérée comme une directive de santé publique tandis, que la prise de tension artérielle est beaucoup plus en lien avec la santé individuelle que populationnelle.

Étude exploratoire : Les perceptions et tes pratiques des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme et de l'exposition à la fumée de tabac environnementale pendant la période périnatale - Chantai Levesque 2002

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« Je pense que c'est différent. L'identification du tabagisme c'est important à cause de la santé de la mère et éventuellement de l'enfant comme directive de santé publique c'est important. La prise de tension artérielle c'est différent c'est plus en rapport avec des maladies qui sont peut-être moins fréquentes mais... se sont deux choses qui sont importantes mais c'est pas du tout dans la même classe. Je comparerais l'identification du tabagisme avec la prise de tension artérielle comme égale chez les gens en bonne santé mais chez la femme enceinte ce n'est pas tout à fait la même chose ».

L'intervention en rapport avec l'exposition à la FTE pendant la grossesse a aussi été comparée avec d'autres mesures préventives dont la vérification de la station de travail de la femme enceinte. Les professionnels de la santé ont majoritairement soulevé que la station debout des femmes leur semblait moins dangereuse en terme d'impact sur la santé de la femme et de l'enfant que l'exposition à la FTE « Dans un bar, c 'est le tabac ».

3.5 Portrait des femmes fumeuses pendant la période périnatale et barrières à la cessation.

Nous avons profité des entrevues pour demander aux professionnels de la santé de nous dresser un portrait de la clientèle périnatale fumeuse. Nous nous sommes intéressés à connaître leur impression quant aux sentiments des femmes face à leur tabagisme, à la motivation et à la capacité des clientes fumeuses d'arrêter de fumer, à l'utilisation des services de cessation, et enfin, aux caractéristiques et particularités des clientèles fumeuses pendant la grossesse.

D'après les informations recueillies, les femmes enceintes fumeuses se culpabilisent beaucoup par rapport à leur tabagisme et elles en sont très gênées.

« [...] puis, je me rends compte que les femmes enceintes sont souvent gênées, donc souvent ma question est amenée bon des fois c'est plus direct. [...] La plupart vont dire « j'essaie de diminuer » car elles se sentent très coupables ».

« Je me rends compte qu'il y a beaucoup d'émotions, il y en a plusieurs qui vont pleurer beaucoup quand on parle de la cigarette. [...] Oui. (rire) tu sais les femmes enceintes pleurent plus facilement déjà en partant. Mais, je me rends compte que c'est effectivement un sujet difficile pour elles, c'est mal vu aussi socialement ».

« C'est sûr que lorsqu'elles me disent oui je fume encore un paquet, elles le disent avec un p'tit air en fugue ».

Les professionnels de la santé croient aussi que cette culpabilité favorise la sous-révélation du nombre de cigarettes fumées.

« Puis souvent elles vont dire, quand je leur demande « T'en fumes à peu près combien ? Ha ! Ben je ne le sais pas ! La plupart vont répondre qu'elles ne le savent pas, qu'elles n'ont jamais calculé, bon enfin je leur dis 10 ou ...en bas de 10. C'est difficile, elles vont se sentir tellement coupables. Souvent je vais leur dire bon un demi-paquet ou un paquet par jour ? Je me suis rendu compte que je n'arrivais pas à avoir la vérité là. Elles vont toujours dire qu'elles diminuent ».


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« Elles fument probablement un paquet par jour mais elles disent à leur médecin qu'elles en fument 5 ou 6 cigarettes par jour ».

Quant à la motivation et à la capacité des femmes à cesser de fumer, les professionnels de la santé rencontrés considèrent, qu'en général, la plupart des femmes ont le désir d'arrêter de fumer. Us ont aussi ajouté que celles qui étaient très motivées ont arrêté avant le début du suivi prénatal. Toujours d'après les personnes interrogées, la grossesse est un élément déclencheur pour la cessation. Quant à celles qui ont plutôt tendance à diminuer, elles vont habituellement continuer et augmenter à nouveau leur consommation de cigarettes en dépit de la grossesse. Il a aussi été soulevé que certaines femmes ne semblent pas du tout avoir l'intention de cesser de fumer.

D'après les personnes rencontrées, il existe certaines barrières à la cessation. Les croyances populaires disant que le tabagisme n'est pas aussi nocif que le prétendent les études nuisent considérablement à la cessation : « Si les femmes ne sont pas très informées des risques sur le tabac et que personnellement elles ne perçoivent par ça comme étant si poison que ça, du genre, r 'garde ma mère fumait quand elle était enceinte puis, je suis ben correct ». Lorsque les femmes sont en couple avec des conjoints fumeurs, elles arrêtent aussi beaucoup moins. Et lorsqu'elles réussissent, elles ont plus de difficultés à se maintenir non-fumeuses, compte tenu du tabagisme de leur conjoint. Le niveau socioéconomique, la situation de vie (stabilité du couple, etc.), la conscientisation, la façon de voir la grossesse (bébé désiré ou non, etc.) et le stress que comporte l'arrivée du bébé sont des facteurs qui sont aussi considérés, par les professionnels de la santé, comme des barrières à la cessation.

Les professionnels de la santé nous ont aussi fait part de quelques particularités spécifiques aux femmes enceintes fumeuses. D'après les personnes rencontrées, les femmes enceintes fumeuses sont beaucoup plus défavorisées, moins scolarisées et parfois elles ont des problèmes d'obésité et vivent beaucoup de stress.

« Souvent, ce sont les femmes moins scolarisées, moins favorisées à tous les points de vue, le plus souvent pas toujours, mais le plus souvent car celles qui sont dans les milieux plus favorisés, elles arrêtent sans problèmes. Ce n'est pas plus facile d'arrêter pour les femmes favorisées, mais elles sont plus convaincues, elles sont plus au courant des dommages, ces femmes là, plus favorisées, elles ont moins de grossesses non-planifïées, elles les ont planifiées, ce sont des couples plus stables et elles ont souvent une situation plus stable. Elles se sont rendues là donc souvent elles sont plus prêtes à investir du côté humain pour ce bébé là [...] ».

Les personnes interrogées considèrent que les difficultés des femmes défavorisées constituent une barrière à la cessation. Par contre, ils ont majoritairement mentionné que cette réalité ne les empêchait pas d'intervenir sur la question du tabagisme en dépit du niveau de difficultés des femmes.

« Ha ! Non. Non au contraire j'essaie de dédramatiser, je questionne en fait ce n'est pas une barrière ha! Non. Ce qui est plus compliqué des fois c'est de leur faire trouver des choses à faire autre que de fumer. Je dis que c'est plus difficile, non


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quand c'est elles qui répondent, elles en trouvent tranquillement des choses à faire. [...] mais souvent elles n'ont pas grand chose à faire alors elles fument et souvent leur entourage fume aussi comme souvent leur mère est souvent une grosse fumeuse en tout cas c'est souvent le portrait. Il faudrait les faire sortir de leur groupe mais en même temps tu ne veux pas trop les isoler parce que souvent se sont des femmes qui sont isolées ».

3.6 Les instruments de formation ou d'information qui répondraient aux besoins des médecins et des sages-femmes et favoriseraient un changement de pratique à l'égard du tabagisme et de l'exposition à la FTE.

3.6.1 Les instruments deformation ou d'information adaptés à la réalité des professionnels de la santé du domaine périnatal

La très grande majorité des professionnels de la santé avec qui nous avons discuté, soulèvent qu'ils apprécieraient beaucoup bénéficier d'une mise à jour de leur connaissance au regard du tabagisme des femmes pendant la grossesse. Ils ont aussi mentionné qu'ils ont besoin de connaître des techniiques d'intervention, et ce parce qu'ils se considèrent plus ou moins bien outillés pour soutenir les femmes dans leur démarche de cessation. De plus, ils souhaiteraient être en mesure de connaître certains trucs pour aider les femmes qui rencontrent un niveau élevé de difficultés à cesser de fumer. Ils ont aussi mentionné qu'ils étaient très peu renseignés au sujet des substituts à la nicotine qui peuvent être utilisés pendant la grossesse et qu'ils apprécieraient beaucoup en connaître davantage.

Des sessions de formation ou des symposiums seraient intéressants comme modèles de formation d'après les propos recueillis lors des entrevues. Certaines personnes interrogées souhaiteraient aussi pouvoir bénéficier de conférences sur le sujet qui pourraient s'insérer dans le cadre des sessions de formation régulières au sein de leur organisation de service de santé :

« Ici, tous les jeudis matin nous avons des activités pédagogiques pour la plupart des médecins qui font de l'obstétrique et des résidents, alors nous sommes à la recherche de sujets pour la programmation de cette année, alors si vous avez des sujets de recherche ou des expertises que l'on pourrait mettre dans les mains des médecins ce serait quelque chose qui nous intéresserait ».

Les personnes rencontrées ont soulevé que la durée des consultations est souvent trop courte pour leur permettre d'offrir tout le soutient nécessaire pour aider les femmes qui désirent arrêter de fumer et pour assurer un suivi pour celles qui ont arrêté :

« Je pense qu'on s'en tient à ce que nous savons déjà et on leur donne des conseils point à la ligne, du soutien à l'arrêt comme tel nous n'avons pas le temps, nous ne sommes pas très bien outillés, tu sais le patient qui arrête de fumer qu'y voudrait qu'on le voie en suivi, mais comment veux-tu que je fasse ça ? J'ai pas de place avant quatre mois en ce moment, alors comment veux-tu que je fasse un suivi pour ceux qui arrêtent de fumer? [...] voir mes patientes enceintes au mois c'est un casse-tête pour les secrétaires pis là faire des suivis pour ceux qui arrêtent de fumer, je ne suis pas capable, je ne suis pas capable de faire ça ».


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C'est entre autre pour ces raisons que les professionnels de la santé croient qu'il est devenu urgent de mettre sur pied des services spécialisés en cessation tabagique pour les femmes pendant la période périnatale. Toutes les personnes interrogées disent qu'ils référeraient les fumeuses sans problèmes vers ces services tout en étant rassurées que ceux-ci soient réellement adaptés aux réalités de la clientèle périnatale. Certaines personnes ont aussi soulevé le manque de documentation papier à remettre aux clientes, tant sur les effets du tabagisme que sur les moyens d'arrêter.de fîimer pendant la période périnatale.

L'une des personnes rencontrées a mentionné qu'antérieurement, le centre hospitalier où il travail, s'était doté d'un programme dans le cadre duquel l'infirmière identifiait les patientes fumeuses et évaluait le niveau de motivation. Ces informations étaient ensuite inscrites au dossier ce qui aidait le médecin à intervenir sur la question. Ce professionnel de la santé considère que ce programme a été très utile et que des programmes similaires devraient encore exister «J'ai trouvé que c'était une bonne façon de prioriser, de mettre la priorité sur ce problème là ». Une autre personne a dit que les réceptionnistes devraient aussi être informées des ressources disponibles dans la région, car elles sont très souvent sollicitées par les clientes enceintes.

« Vous savez nous avons beaucoup d'appels des clientes qui cherchent des cours prénataux. Les réceptionnistes sont les bonnes personnes à qui vous devez donner l'information car c'est elles qui parlent aux femmes, pis elles les reconnaissent les fumeuses parce qu'elles sentent quand elles viennent à leur rendez-vous ».

3.6.2 Les besoins de services pour les femmes enceintes fumeuses selon la perspective des professionnels de la santé

D'après les entrevues, les programmes de cessation ne rejoignent pas les besoins des femmes pendant la grossesse car ils s'adressent à la population en général. Et l'insertion des femmes enceintes dans des ateliers de cessation multiclientèles n'est pas pensable selon plusieurs professionnels de la santé « [...] mais il n'y a rien pour le prénatal. Souvent, ils sont obligés de les insérer dans les groupes réguliers. Ils ont essayé et ça vaut ce que ça vaut ». Et ce, parce que ces dernières ont de la difficulté à se mêler aux autres fumeurs par crainte d'être jugées parce qu'elles fument pendant la grossesse : «Il y a comme un malaise qu'il y ait trop de gens qui soient au courant. Je pense que la principale raison c 'est le jugement, pour ce faire dire que fumer enceinte ». De plus, il est mentionné que les ressources en cessation tabagique sont très instables, puisque les programmes disparaissent rapidement.

Les entrevues nous ont permis d'observer que des ateliers de cessation ne semblent pas être le type de services qui répondrait le mieux aux besoins de la clientèle périnatale. Et ce, parce que les femmes doivent courir à plusieurs rendez-vous pendant la grossesse et que ce serait probablement une corvée supplémentaire de participer à une série d'ateliers surtout si elles doivent se déplacer en soirée. « Il faudrait trouver des choses qui s'intègrent aux services existants, car enceintes, elles courent les femmes, elles ont beaucoup de rendez-vous, Véchographie, il faut qu'elles se fassent piquer, s'il faut pas que tu ajoutes quelque chose en plus ».


R É S U L T A T S

Toujours d'après les personnes interrogées, un service d'écoute téléphonique ou encore des rencontres individualisées conviendraient mieux aux femmes enceintes fumeuses. Les services prénataux qui sont actuellement offerts dans le réseau de la santé devraient aussi intégrer le soutien et l'encouragement à la cessation tabagique pendant la période périnatale, comme par exemple, les cours prénataux : « Les primipares utilisent les services de cours prénataux, mais les multipares, on ne les voit pas beaucoup », èt les cliniques de périnatalité « Les cliniques de périnatalité, il pourrait y avoir un volet d'aide à l'arrêt du tabac qui serait offert de façon systématique aux fumeuses, je crois que ça pourrait être un volet, il y a de la place », etc.


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DISCUSSION

4 . DISCUSSION

4.1 Résultats de recherche

Les entrevues nous ont permis d'observer que l'identification systématique du statut tabagique est une pratique courante grâce au questionnaire prénatal. Par contre, les professionnels de la santé ne font pas nécessairement de retour sur la question à moins d'avoir une note au dossier. En ce qui concerne l'identification de l'exposition à la FTE, cette pratique est loin d'être systématique.

Quant à l'offre d'un minimum d'aide à la cessation, elle ne semble pas intégrée dans la pratique des professionnels de la santé. En d'autres mots, il est difficile de considérer que l'intervention brève fait partie de la pratique des médecins et des sages-femmes de la région de Québec.

Les éléments qui motivent le professionnel de la santé à offrir un minimum d'aide à la cessation sont : la motivation des femmes, la santé des femmes et des bébés et les directives de pratiques définies par les corporations professionnelles. Par contre, certains éléments découragent le professionnel et limitent l'intervention sur le tabagisme. Il s'agit, entre autres, de l'attitude des femmes tant au niveau de leur tabagisme qu'à celui de l'intervention du professionnel, le temps et la trop grande diversité de discours des différents types de professionnels de la santé au regard du tabagisme et des méthodes d'arrêt.

Malgré le fait que l'intervention brève n'est pas encore une pratique courante en périnatalité, les professionnels de la santé que nous avons rencontrés considèrent le tabagisme comme un important problème de santé sur lequel ils se doivent d'intervenir. L'importance de l'intervention brève sur le tabagisme et sur l'exposition à la FTE est, selon les personnes rencontrées, comparable aux autres mesures préventives, comme par exemple, la prise de tension artérielle et la station de travail de la mère. Par contre, cette pratique préventive bien que considérée importante, est vue comme étant quelque peu limitée. En d'autres termes, la responsabilité et l'impact de leur intervention comportent certaines limites. À titre d'exemple, l'impact de l'intervention serait plus grand au niveau de la réduction que de la cessation. Pour certains, l'augmentation des taxes aurait un effet plus significatif sur la cessation que l'intervention du professionnel de la santé. De plus, ceux qui n'ont jamais fumé considèrent ne pas être en mesure de saisir tous les aspects de la cessation puisqu'ils n'y ont jamais été confrontés.

Selon la perception des professionnels de la santé, les femmes enceintes qui continuent de fumer se culpabilisent beaucoup et sont gênées. Ce malaise favoriserait la sous révélation de la véritable quantité de cigarettes qu'elles consomment. De plus, les femmes qui continuent de fumer pendant la grossesse seraient plus dépendantes à la nicotine et moins motivées à cesser de fumer. Ces femmes seraient plus défavorisées, moins scolarisées, plus stressées et auraient des problèmes d'obésité. Les croyances populaires qui sous-estiment les effets du tabagisme seraient aussi une barrière majeure à la cessation tout comme la présence d'un conjoint fumeur, le niveau socioéconomique, la situation de vie, la conscientisation, le désir ou non de la grossesse et le stress. Plusieurs recherches ont permis de dresser un portrait similaire de la femme enceinte fumeuse, comme par exemple les études de Floyd, 1993 ; Badlissi, Guillemette, Fadin, 2001 ; Leclerc, Wilson, 1990 ; Williamson, Serdula, Kendrick et al., 1980 ; Wakerfield, Guilles, Graham, 1993 ; Stewart, Potter, Dubberg, 1995.


D I S C U S S I O N

Une formation continue qui offrirait une mise à jour des connaissances et l'acquisition de nouvelles habilités d'intervention sur le tabagisme serait une formule adaptée et appréciée des professionnels de la santé. Ils souhaiteraient aussi être en mesure de référer les femmes vers des services spécialisés afin qu'elles puissent bénéficier d'un soutien plus intensif. D est important de saisir la fenêtre d'opportunité qui nous est offerte par l'intérêt des professionnels de la santé d'améliorer la pratique au niveau régional au regard du tabagisme périnatal.

D'ailleurs, la littérature démontre que la fonnation des professionnels de la santé sur l'intervention au regard du tabagisme permet d'augmenter le taux d'intervention (Muramoto, Connolly, Strayer : 2000, Lancaster, T, Silagy C, et Fowler C : 2001, Collège des médecins: 1999). Ces mêmes études viennent aussi renforcer certains commentaires des personnes interrogées dans le cadre de notre étude. En effet, les recherches démontrent que pour maintenir un taux d'intervention élevé et continu il s'avère important d'ajouter, en plus du volet formation, un système de rappel, soit par des auto-collants ou des estampes apposés sur les dossiers des clientèles fumeuses. Avec ce système, le professionnel de la santé revient plus facilement sur la question du tabagisme lors des visites subséquentes. Les entrevues dans le cadre de cette étude démontrent que certains professionnels de la santé se sont organisés des petits systèmes de rappel et que ceux-ci leur permettent de se souvenir du statut tabagique et de revenir sur la question tout au long du suivi périnatal.

Enfin, les services d'aide à la cessation pour les femmes enceintes fumeuses, d'après les personnes interrogées, devraient seulement regrouper des femmes enceintes et devraient être adaptés aux réalités de cette clientèle (temps, argent, lieu). De plus, les services de périnatalité déjà existants devraient offrir un minimum d'aide à la cessation afin de renforcer le message des médecins et des sages-femmes.

4.2 Limites méthodologiques

4.2.1 L'échantillonnage

La population directement ciblée par cette étude est constituée de certains types de professionnels de la santé qui offrent des suivis de grossesse complets et plus précisément, il s'agit des médecins et des sages-femmes de la région de Québec. Il aurait été intéressant et surtout pertinent d'élargir la cueillette de données à d'autres types de professionnels de la santé directement impliqués sur la trajectoire de services des femmes enceintes, dont entre autres, les infirmières, les pharmaciens, les intervenants des groupes communautaires, etc. De plus, cette étude bénéficierait beaucoup des perceptions des femmes enceintes directement impliquées soit par le fait qu'elles sont fumeuses ou parce qu'elles sont exposées à la FTE tant au travail qu'au domicile. Malheureusement, les ressources financières ne permettaient pas d'élargir la cueillette de données auprès de ces derniers acteurs. En d'autres termes, la clientèle visée n'a pas été limitée aux médecins et sages-femmes par manque d'objectivité mais plutôt par manque de ressources financières.

La taille de l'échantillonnage peut sans doute sembler limitée pour certains lecteurs. Par contre, les données se sont saturées très rapidement, ce qui permet dans le cadre d'une recherche qualitative de mettre fin à la cueillette de données (Deslauriers : 1991).

Enfin nous n'avons noté aucune différence de pratique entre les deux types de professionnels de la santé. Alors, il n'était pas nécessaire de traiter les résultats en fonction des types d'intervenants interrogés.


29

PISTES D'ACTION E T R E C O M M A N D A T I O N S

VOLET PRATIQUE PROFESSIONNELLE :

• Élaborer et offrir dans la région une formation théorique et pratique aux médecins en obstétrique et aux sages-femmes laquelle porterait sur le tabagisme et l'exposition à la FTE tant au niveau des programmes de formation universitaire de base qu'à celui de la formation continue.

• Valoriser le rôle et l'impact de l'intervention des médecins en obstétrique et des sages-femmes au regard de la cessation tabagique et de la protection contre l'exposition à la FTE.

• Élargir l'intervention et la formation sur le tabagisme et l'exposition à la FTE à tous les professionnels de la santé que l'on retrouve sur la trajectoire de services périnataux et plus particulièrement aux intervenants impliqués au sein des programmes NEGS et PSJP.

• Créer des outils accessibles aux professionnels de la santé lesquels devraient être axés sur des informations théoriques et pratiques. Favoriser l'accès régional à des ressources professionnelles spécialisées pour soutenir les professionnels de la santé dans leur pratique d'intervention sur le tabagisme et l'exposition à la FTE pendant la période périnatale.

• Encourager les professionnels de la santé à intégrer l'intervention brève dans leurs pratiques et à implanter un système de rappel pré et postnatal afin qu'ils assurent un suivi aux femmes identifiées comme fumeuses.

VOLET PROGRAMME :

• Développer et implanter, en collaboration avec les intervenants des programmes NEGS et PSJP, un programme complet de services d'aide et de soutien à la cessation et au maintien du statut de non-fuméur pour la clientèle périnatale lequel serait accessible géographiquement et financièrement et adapté aux réalités des sous-clientèles périnatales (milieu défavorisé, etc.).

• Développer et distribuer des documents d'information portant sur le tabagisme et l'exposition à la FTE pendant la période périnatale et adaptés à certains groupes particuliers (femmes défavorisées, etc.).

• Intégrer un volet "intervention brève" et informationnel à l'intérieur de tous les services périnataux déjà existants (cours prénataux, clinique de périnatalité, suivis individuels en CLSC, groupes communautaires, etc.).

Les lignes directrices américaines indiquent que dans le cas des femmes enceintes, il est important d'offrir des services plus intensifs. Il est reconnu que l'intervention brève est indispensable pour diminuer le taux de tabagisme pendant la grossesse. Par contre, il est aussi


30

PISTES D'ACTION ET RECOMMANDATIONS

indispensable d'offrir du soutien plus intensif pour cette clientèle surtout dans le cas de celles qui ont plus de difficultés à mettre fin à cette pharmacodépendance par leurs propres moyens et les clientèles défavorisées. Bref, il est fortement recommandé, selon le guide de pratique clinique au regard du tabagisme, préparé par le US Department of Health and Human Services, d'offrir un soutien plus intensif aux femmes pendant la grossesse ; « Because, of the serious risks of smoking to the pregnant smoker and the foetus, whenever possible pregnant smokers should be offered extended or augmented psychological interventions that exceed minimal advice to quit: (Strength of Evidence = A) » (US Department of Health and Human Services : 2000:92).

Il s'avère aussi très important de favoriser l'implication des conjoints dans la démarche de cessation de la mère puisque ça permet à la femme de demeurer non fumeuse. De plus, l'implication des pères fumeurs est indispensable pour protéger l'enfant contre l'exposition à la FTE.

VOLET POPULATION :

• Renforcer le message des effets nocifs du tabagisme et de l'exposition à la FTE pendant la période périnatale.

• Sensibiliser et informer les femmes enceintes au sujet des services offerts pour aider et soutenir la cessation et éviter la rechute pendant la période périnatale.

• Informer sur l'importance de protéger les enfants contre l'exposition à la FTE.

VOLET RECHERCHE :

• Réaliser une étude régionale auprès des femmes portant spécifiquement sur la perception de leur tabagisme pendant la période périnatale et l'exposition des enfants à la FTE.


CONCLUSION

Cette étude exploratoire aura permis de préciser le profil de pratique des médecins et des sages-femmes de la région de Québec au regard du tabagisme, de connaître les facteurs facilitant et contraignant leur pratique ainsi que de circonscrire leurs besoins et connaître le portrait qu'ils dressent des femmes enceintes fumeuses.

Il ressort que l'intervention sur le tabagisme pendant la période périnatale s'avère très discrète dans la région. Pourtant les professionnels de la santé reconnaissent l'importance d'intervenir sur ce problème. Ils considèrent entre autre que l'impact de leur intervention sur la cessation est limité et qu'ils ont plus d'effets sur la réduction que sur la consommation.

Enfin, les médecins et les sages-femmes ont un grand intérêt pour la formation sur le tabagisme. Ils soulèvent qu'ils bénéficieraient beaucoup d'une mise à jour des connaissances et de nouvelles habilités pour intervenir. Des services spécialisés s'avèrent aussi importants puisqu'ils permettraient aux femmes qui ne peuvent mettre fin à leur pharmacodépendance par elles-mêmes de recevoir un soutien plus intensif afin d'augmenter léur chance de réussir. Il est important de saisir cette fenêtre d'opportunité qui permettrait d'augmenter l'intervention sur le tabagisme ce qui favoriserait l'augmentation du taux de cessation et la diminution de l'exposition des enfants à la FTE.


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Étude exploratoire :. Les perceptions et les pratiques des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme 4 5 et de l'exposition à ta fumée de tabac environnementale pendant la période périnatale - Chantai Levesque 2002

QUESTIONNAIRE

ENTREVUE INDIVIDUELLE MÉDECINS ET SAGES-FEMMES

RÉGION DE QUÉBEC

ÉTUDE SUR LES PRATIQUES ET LES PERCEPTIONS DES MÉDECINS ET DES SAGES-FEMMES AU REGARD DU

TABAGISME ET DE L'EXPOSITION À LA FUMÉE DE TABAC ENVIRONNEMENTALE PENDANT LA PÉRIODE

PÉRINATALE

DIRECTION RÉGIONALE DE LA SANTÉ PUBLIQUE (03)

Chantai Levesque

Thèmes abordés, objectifs visés et questions

Thème 1 : Éléments qui motivent ou qui découragent les médecins et les sages-femmes à : 1) identifier systématiquement le statut tabagique et l'exposition à la fumée de tabac environnementale (FTE) des femmes et des couples pendant la période périnatale 2) offrir un minimum de soutien à la cessation pendant la période périnatale.

Objectifs : - Comprendre la pratique des médecins et des sages-femmes au regard du tabagisme et de

l'exposition à la FTE pendant la période périnatale. - Identifier les facteurs facilitant et contraignant la pratique au regard du tabagisme et de

l'exposition à la FTE. - Recueillir les témoignages des médecins et des sages-femmes sur la question du

tabagisme et de l'exposition à la FTE des femmes et des couples qui les consultent. - Recueillir les témoignages des médecins et des sages-femmes au regard des capacités des

femmes et des couples à mettre fin à leur dépendance.

Questions : - Est-ce que vous demandez de façon systématique, à toutes les femmes et les couples qui

vous consultent pendant la période périnatale, s'ils sont fumeurs ou s'ils sont exposés à la FTE?

- Lorsque les femmes et les couples vous disent qu'ils sont fumeurs, est-ce que vous revenez sur la question lors des rencontres suivantes ?

- Est-ce que vous limitez cette interrogation à des clientèles spécifiques ou à des moments particuliers du suivi ?

- Comment décrivez-vous votre intervention lorsque les femmes et les couples fument ou lorsqu'ils sont exposés à la FTE ?

- Vos interventions sur le tabagisme et/ou l'exposition à la FTE pendant la période périnatale vous ont-elles posé des défis ou des difficultés en particulier ? Comment avez-vous réagi aux difficultés auxquelles vous étiez confrontées ?

- Avez-vous obtenu les résultats que vous attendiez des interventions sur le tabagisme et/ou l'exposition à la FTE ? Quels sont les éléments qui vous permettent de déterminer si une intervention sur le tabagisme et/ou sur l'exposition à la FTE est réussie ou non réussie ?

- Quels sont, selon vous, vos rôles et responsabilités au regard de la question du tabagisme et/ou de l'exposition à la FTE des femmes et des couples en période périnatale ?

- Quelles sont, selon vous, les ressources dont vous disposez pour soutenir les femmes et les couples dans une démarche de cessation tabagique, de retrait préventif lorsque les femmes sont exposées à la FTE au travail ?

- Quelles sont, selon vous, les ressources disponibles dans le réseau de la santé et des services sociaux et dans le milieu pour soutenir et accompagner les femmes et les couples dans leur démarche de cessation tabagique ? Quelle est votre appréciation de ces ressources ?

- Quelles sont, selon vous, le taux de succès et les facteurs de succès ou d'échec dans les démarches de cessation tabagique des patients que vous suiviez pendant la période périnatale ?

48

Thème 2 : La perception des médecins et des sages-femmes de : 1) l'identification du statut tabagique et de l'exposition à la FTE en tant que mesure préventive, 2) la comparaison entre l'identification du statut tabagique et les autres mesures préventives mises en pratique systématiquement dans les suivis des femmes et des couples en période périnatale.

Objectifs : - Comprendre la perception des médecins et des sages-femmes en rapport avec la

possibilité de modifier leur pratique professionnelle par la mise en pratique de l'identification systématique du statut tabagique des femmes et des couples pendant la période périnatale et/ou d'identification de l'exposition à la FTË au domicile comme au travail.

- Comprendre la perception des médecins et des sages-femmes en rapport avec la comparaison de l'identification systématique du statut tabagique aux autres mesures préventives qu'ils mettent déjà en application systématiquement dans leur pratique quotidienne de l'obstétrique.

Questions : - Est-ce que vous croyez que l'identification systématique du statut tabagique et/ou de

l'exposition à la FTE serait pensable et aménageable dans votre pratique quotidienne de l'obstétrique ?

- Est-ce que vous croyez que cette pratique peut être considérée comme une importante mesure préventive ?

- Est-ce que vous pouvez comparer cette pratique à d'autres mesures préventives que vous considérez très importantes dans vos suivis périnataux ?

- Est-ce que vous seriez à l'aise de modifier votre pratique de l'obstétrique en y ajoutant l'identification systématique du statut tabagique et/ou l'exposition à la FTE ?

- Qu'est-ce qui pourrait vous aider à mettre l'identification systématique du statut tabagique et l'exposition à la FTE dans votre pratique quotidienne de l'obstétrique ? Seriez-vous intéressez à le faire ? Est-ce que vous croyez que si vous le faisiez que vous contribueriez à diminuer le taux de tabagisme et d'exposition à la FTE ?

Thème 3: Les besoins des médecins et des sages-femmes pour l'intervention sur le tabagisme et l'exposition à la FTE des femmes et des couples.

Objectifs : - Identifier les attentes des médecins et des sages-femmes relatives au perfectionnement et

au soutien. - Identifier les préférences des médecins et des sages-femmes relativement au type et au

moment d'offrir une formation continue pour les habiliter à intervenir pour systématiquement sur la question du tabagisme.

49

- Identifier les besoins et les attentes au regard des ressources pour référer les femmes et les couples qui fument ou qui sont exposés à la FTE.

Questions : - Idéalement, qu'est-ce que vous aimeriez disposer comme ressources pour aider les

femmes et les couples à cesser de fumer ou pour les protéger contre l'exposition à la FTE pendant la période périnatale ?

- Quelles sont les conditions idéales dans lesquelles vous aimeriez intervenir auprès des femmes et des couples qui fument ou qui sont exposés à la FTE pendant la période périnatale ?

- Avez-vous des besoins et des attentes spécifiques aux niveaux du perfectionnement et/ou du soutien? Par qui? De quelle manière ?

- Quelles types de ressources vous pensez qu'il serait important d!avoir dans le réseau pour soutenir les femmes et les couples qui désirent mettre fin à leur dépendance ?

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