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Tuberculose pulmonaire
Docteur Michel UNDERNER
Responsable du CLAT 86
Service de PneumologieCHU de Poitiers
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Partie I. La tuberculose (TB) dans le monde
TM = Tuberculose maladie 2010 : 8,8 millions de nouveaux cas
1,4 millions de décès
ITL = Infection tuberculeuse latente
= 2 milliards d’individus(1/3 de la population mondiale)
La tuberculose maladie (TM)n’est que la partie visible de l’iceberg
T M
Adulte : 10%Mais risque important si immunodépression
(infection VIH…)
Enfant (moins de 2 ans) : 50 %
I T L
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Maladie à déclaration obligatoire (DO) à l’ARS (Agence Régionale de Santé)
Contamination = par voie aérienne (parole, toux+++) Atteinte pulmonaire : la plus fréquente (> 70 %) Les bacilles responsables (“groupe tuberculosis”) :
Mycobacterium tuberculosis + + (bacille de Koch : BK)
Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti (Djibouti ++) Mycobacterium microti (rare)
Tuberculose maladie (TM)
Robert Koch
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Tuberculose maladie (TM)
Signes cliniques :inconstants et trompeurs
T M
Signes respiratoires
Toux
Crachats
Hémoptysies (crachats avec du sang)
Signes généraux
Fièvre
Fatigue
Amaigrissement
Perte d’appétit
Sueurs nocturnes
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Tuberculose maladie (TM)
Signes radiologiques
T M
Opacités excavées (cavernes) Nodules (opacités arrondies)
Infiltrats (opacités floues)du poumon gauche
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Tuberculose maladie (TM)
Scanner thoracique
T M
Opacité excavée du poumon droit
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Tuberculose maladie (TM)
Diagnostic = bactériologique
T M
Prélèvements Crachats ou tubages gastriques
Examens réalisés au laboratoire Examen microscopique (EM)
Présence de BAAR
= bacilles acido-alcoolo résistants
Culture (3 semaines à 1 mois)
Antibiogramme (recherche de
résistances du bacille)
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Tuberculose maladie (TM) Traitement classique = 6 mois
T M
Phase 1 (mois 1 et 2) Rifampicine (Rifadine *)
Isoniazide (Rimifon *)
Pyrazinamide (Pirilène*)
Ethambutol (Dexambutol * / Myambutol *)
Phase 2 (mois 3, 4, 5 et 6) Rifampicine (Rifadine *)
Isoniazide (Rimifon *)
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Infection tuberculeuse latente (ITL)
Critères diagnostiques
Absence de signes cliniques
Radiographie pulmonaire
normale
Absence de bacilles
tuberculeux (examens
bactériologiques)
Test tuberculinique (IDR) :
Tubertest* Très positif (plus de 15 mm
d’induration)
Phlycténulaire
I T L
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Infection tuberculeuse latente (ITL) Tests de libération d’interféron TLIG
I T L
2 tests : Quantiféron TB Gold IT* T spot TB*
Spécifiques de Mycobacterium tuberculosis = test négatif si IDR positive liée au vaccin BCG [Mycobacterium bovis]
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Infection tuberculeuse latente (ITL) Conduite à tenir : au cas par cas
I T L
Soit surveillance régulière (clinique et radiologique pulmonaire) : bilan initial, 3 mois, 18 mois
Soit traitement de l’ITL Adulte (+ de 15 ans) :
Rifinah* (= association isoniazide et rifampicine) pendant 3 mois
Enfant : avis pédiatrique
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Partie II. Enquête autour d’un cas de TM (cas index)
Critères de contagiosité
T M Contagiosité du malade
Toux importante Présence de cavernes Nombreux BAAR à l’EM
Type de contact (étroit / occasionnel)
Proximité, confinement (distance de conversation :1 à 3 mètres)
Durée du contact (> 8 heures consécutives ou cumulées)
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Infection tuberculeuse latente (ITL) = Pas de contagiosité
I T L +
T M
Sujet 1 : ayant une ITL(mais pas de TM)
Sujet 2 :« sujet contact » = aucun risque
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Tuberculose maladie (TM)3 possibilités : cas n° 1
Sujet 1 : ayant une TM (= cas index)
Sujet 2 « sujet contact » :
ni ITL ni TM
T M +
Possibilité 1 (fréquente)= pas de
contamination
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Tuberculose maladie (TM)3 possibilités : cas n° 2
Sujet 1 : ayant une TM (= cas index)
Sujet 2 « sujet contact » :
atteint de TM
T M + T M +
Possibilité 2 (rare)= contamination directe (rapide)
Infecté
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Sujet 1 : ayant une TM (= cas index)
Sujet 2 « sujet contact » :
ITL puis TM
T M + T M +
Possibilité 3 (fréquente)
= en 2 étapes
I T L +
Tuberculose maladie (TM)3 possibilités : cas n° 3
1ère étape 2ème étape
(souventretardée)
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Protocole de suivi des « sujets contacts »
T 0 (initial) : RP + IDR T 3 (3 mois) : RP + IDR +/- TLIG T 18 (18 mois) : RP uniquement
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CLAT 86 René Beauchant (rez-de-jardin) - CHU La Milétrie
05 49 44 37 60 [email protected]
Sites Internetwww.who.int
www.invs.sante.fr
Annexes
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Enquête autour d’un cas de TMAdulte sans signes cliniques + R°P normale
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Enquête autour d’un cas de TMEnfant (< 18 ans) sans signes cliniques + R°P normale
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Histoire naturelle de tuberculoseSUJET CONTAGIEUX (cas index)
SUJET CONTACT
CONTAMINATION AERIENNE
INFECTION TUBERCULEUSE
TUBERCULOSE MALADIEINFECTION
TUBERCULEUSE LATENTE (portage de BK sans
signe de maladie)
TUBERCULOSE EXTRA-
PULMONAIRE
TUBERCULOSE PULMONAIRE
(>70%)
PAS DE TUBERCULOSE
MALADIE
TUBERCULOSE MALADIERéactivation tardive
- Spontanée due à l’âge- Sous l’effet d’une immunodépression
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Docteur Michel Underner - Poitiers
Définitions de la Multirésistance et de l’ UltrarésistanceRapport OMS 2010-2011 et M/XDR WHO Global
Report 2010
MDR-TB : Multi-drug resistant tuberculosis
(ou Tuberculose-MR)Résistance à au moins
isoniazide et rifampicineEn France : environ 1,3 % de
souches MR
XDR-TB : Extensively-drug resistant tuberculosis (ou Tuberculose-UR)
Résistance à isoniazide et rifampicine
+ fluoroquinolones + au moins l’un des 3
médicaments injectables de deuxième ligne (capréomycine,
kanamycine et amikacine)
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Quelles formes de TB doivent être déclarées ?
TM : DO depuis 1964 Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie
du complexe tuberculosis * prouvée par la culture
Cas probable : (1) signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose ET (2) décision de traiter le patient avec un traitement antituberculeux standard
Déclaration des issues de traitement des TM (depuis 2007)
ITL chez les enfants de moins de 15 ans (depuis 2003)
* M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Docteur Michel Underner - Poitiers
Indications des tests de détection de la production d’interféron
Avis du Haut Conseil de la Santé Publique (1er juillet 2011) www.hcsp.fr
Diagnostic ITL (dans l’objectif de la traiter)
Enquête autour d’un cas de TB (enfant > 5 ans / adultes)
Patients infectés par le VIH
Avant mise en route d’un Tt par anti-TNF
Embauche des personnels de santé
Migrants (enfants de 5 à 15 ans)
Diagnostic de TM
Adulte : pas d’indication
Enfant : aide au diagnostic de la TM du jeune enfant
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Vaccin BCG
BCG (bacille Bilié de Calmette et Guérin) : vaccin vivant atténué
Injection intra-dermique (BCG SSI* = Staten Serum Institute de Copenhague)
Cette vaccination a pour but principal de protéger les nourrissons et les jeunes enfants des formes graves de la tuberculose : méningites tuberculeuses et tuberculoses disséminées (miliaires tuberculeuses)
Efficacité du vaccin BCG chez les jeunes enfants : entre 75 et 85%
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Vaccination BCG
Le vaccin BCG n’est plus obligatoire en France depuis juillet 2007
Il reste recommandé pour les enfants à risque de tuberculose
Docteur Michel Underner (Poitiers)
Indications actuelles de la vaccination par le BCG
Enfants : Nés dans un pays de forte endémie (PFE) Dont au moins 1 parent est originaire d’un PFE Devant séjourner au moins 1 mois dans un PFE Ayant des antécédents familiaux de tuberculose Résidant en Île de France ou en Guyane Vivant dans des conditions socio-économiques
défavorables (précarité…)