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TRAUMATISMES DE LA PAROI THORACIQUE ET DES VOIES RESPIRATOIRES
A.Mirza, P.Dumont, P.Dupont
Service de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire
Unité de chirurgie thoracique
CHRU de Tours. Université François Rabelais
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GENERALITES
• Traumatismes fréquents
• 20 à 25% des accidents de la voie publique
• 50% des polytraumatisés
• Lésions pouvant mettre en jeu le pronostic vital
• Moins fréquents chez les enfants (souplesse des côtes)
• Graves chez l’insuffisant respiratoire, l’insuffisant cardiaque et le sujet âgé
• Traumatismes « fermés » dans la vie civile
• Traumatismes « ouverts » dans la vie militaire
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MECANISMES
CONTUSION
• En général, traumatisme latéral
• Unidirectionnel
• Enfoncement de la paroi thoracique
• Fractures de côtes, fracture du sternum, à déplacement interne
• Plaie des viscères sous-jacents par embrochage osseux
• Contusion des viscères sous jacents
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MECANISMES
ECRASEMENT
• Traumatisme bidirectionnel
• Compression thoracique
• Antéro-postérieur ou latéro-latéral
• Ecrasement des viscères sous-jacents
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MECANISMES
DECELERATION
• Organes fixés/Organes mobiles
• Cisaillement, arrachement par étirement
• Isthme de l’aorte, TABC
• Le patient est vivant si la rupture est contenu par la plèvre
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TRAUMATISME PARIETAL
Fractures de côtes
• Solution de continuité
• Unifocales, isolées ou sur plusieurs étages
• Douleur élective, limitation de la respiration et de la toux, emphysème sous cutané
• Risque d’embrochage des organes sous jacents
• Pneumothorax, hémothorax, hémo-pneumothorax
• Risque de plaies vasculaires (côtes supérieures)
• Risque de plaies spléniques ou hépatiques ( côtes inférieures)
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Arc post-lat 5ème
Arc ant-lat 4ème
Fractures de côtes
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TRAUMATISME PARIETAL
Volets thoraciques
• Fractures costales bifocales sur plusieurs étages
• « un segment de paroi désolidarisé du grill costal »
• « Respiration paradoxale »
• Intrusion à l’inspiration, protrusion à l’expiration et à la toux
• Postérieur peu mobile
• Latéral mobile
• Antérieur très mobile
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Volets thoraciques
INSPIRATION EXPIRATION
Latéral Postérieur Antérieur
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Volets thoraciques
Epanchement gazeux et hématique associés
24 heures plus tard
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Emphysème sous cutané Après drainage thoracique
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TRAUMATISME PARIETAL
Fracture du sternum
• En général secondaire à un choc frontal
• La «marche d’escalier » est plus ou moins importante selon le déplacement osseux.
• Contusion myocardique, contusion aortique, rares cas de rupture de cordage de la valve mitrale.
• Traitement symptomatique dans la grande majorité des cas
• Traitement chirurgical parfois nécessaire (déformation++, Trouble de la ventilation…)
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Manubrium
Corps sternal
Fracture disjonction du sternum
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Ruptures diaphragmatiques
• Complications fréquentes des traumamitsmes Thoraco-abdominaux
• Rupture des trois tuniques: plèvre, muscle et péritoine
• Deux mécanismes: rupture par augmentation de la pression abdominale, déchirure du diaphragme sur ses insertions osseuses.
• Présence de viscères abdominaux dans le thorax
• Radiologiquement: Surélévation de la coupole, coupole en bidôme, images hydro-aériques dans le thorax, disparition du croissant gazeux gastrique sous la coupole gauche…
• Traitement toujours chirurgical
TRAUMATISME PARIETAL
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Ruptures diaphragmatiques
Avant sonde gastrique
Ascension de la coupole
Après sonde gastrique
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EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Pneumothorax
• Epanchement gazeux de la plèvre
• Embrochage du poumon dans les traumatismes fermés
• Rarement plaie bronchique
• Peut devenir compressif avec déviation du médiastin et défaut de remplissage du cœur
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Pneumothorax
Pneumothorax complet Pneumothorax complet
Déviation du médiastin
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Hémothorax
• Epanchement hématique de la plèvre
• Contusion du poumon sous-jacent
• Embrochage du poumon sous-jacents
• Plaie du pédicule intercostal
• Plaie du pédicule pulmonaire
• Plaie des troncs supra-aortiques
• Plaie de l’aorte
EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
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Hémothorax
Grisaille diffuse
Probable contusion pulmonaire associée
Ligne de Damoiseau
Concave en haut
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Hémopéricarde
• Epanchement séro-hématique du péricarde
• Contusion myocardique
• Troubles du rythme cardiaque
• Tamponnade possible (rupture de cavité auriculaire)
• Des enzymes cardiaques élevées et/ou un électrocardiogramme modifié doit conduire à réaliser une échocardiographie.
EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
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Hémopéritoine
• Epanchement hématique intra-péritonéal
• Contusion des viscères abdominaux: rate, foie, mésentère…
• Echographie abdominale au moindre doute
Contusion lombaire
• Contusion et/ou fracture des reins
• Plaie vasculaire du rétro-péritoine
• Bandelette urinaire ± Echographie abdominale
EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Epanchement extra-thoracique
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TRAITEMENTS FONCTIONNELS
• Traitement antalgique: Antalgiques classes I et II, AINS, antagiques centraux non morphiniques , prudence avec les morphiniques+++, péridurale thoracique
• Repos / Arrêt de travail: 2 semaines à un mois
• Kinésithérapie douce / amplitude respiratoire: Capital pour le pronostic fonctionnel mais prudence car peut aggraver les lésions
• Prophylaxie anti-thrombotique / bande de contention: prévention des phlébites
• Oxygénothérapie: nasale si nécessaire
• Surveillance: Clinique et radiologique
• Hospitalisation dans une unité de chirurgie thoracique si lésions multiples ou patient fragile
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TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
• Rarement nécessaire pour les fractures de côtes isolées
• Volets thoraciques: stabilisation pneumatique interne, la synthèse des volets (agrafes de Judet) ou la traction externe sont rarement nécessaires.
• Drainage des pneumothorax (> 2cm de la paroi) et/ou hémothorax (>1/3 de la hauteur du champ pulmonaire) et/ou hémopéricarde (>1cm avec mauvaise tolérance)
• Réparation des diaphragmes : voie abdominale ou voie thoracique
• Traitement chirurgical spécifique des lésions associées
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CONDUITE A TENIR DEVANT TRAUMATISME THORACIQUE
Evaluation de l’état clinique
Bilan lésionnel thoracique
Bilan lésionnel général
Drainage des épanchements
Liberté voies aériennes
± Ventilation assistée
Traitement symptomatique
Stabilisation des volets
TTT Chirurgical si saignement important (>100ml/h) ou bullage prolongé à poumon décollé
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CONCLUSION
5 Questions fondamentales devant le traumatisé du thorax:
• Quels dégâts pariétaux ?
• Epanchements à évacuer?
• Ventilation et oxygénation?
• Lésions des organes intra-thoraciques?
• Lésions des organes extra-thoraciques?