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TRAUMATISMES ABDOMINAUX
Dr N. AIT BENAMAR
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INTRODUCTION(1)
Abdomen: parois (coupoles diaphragmatiques, plancher pelvien, sangle musculo-aponévrotique)
TraumatismeOuvert Fermé
Lésionsparoisorganes de la grande et petite cavitépéritonéaleorganes de l’espace rétropéritonéale
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INTRODUCTION(2)
Lésions
Nature du traumatisme (ouvert/fermé)
Mécanisme (directe/indirecte)
Parois Grande cavité péritonéale ACE Rétropéritoine
paroi rate, foie, estomac, colon, duodéno- reins, VCI, A0
diaphragme grêle pancréas
plancher pelvien
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INTRODUCTION(3)
Traumatisme abdominal
Isolé Poly traumatisme Isolé Poly traumatisme
bilan lésionnel précis et complet
éviter de retarder les traitements
étiologiques
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EVOLUTION DES IDÉES
• Traumatismes abdominaux = Chirurgie systématique
Laparotomie inutile
• Trt non opératoire (chirurgie pédiatrique/1971: Trt non opératoire)
Eviter OPSI
• Avènement de la cœlioscopie diagnostique
• Avènement de la radiologie interventionnelle
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PHYSIOPATHOLOGIE(1)
Choc hémorragique
• Déplétion de la masse sanguine
Hypoxie tissulaire
Choc hémorragique
The Bloody vicious cycleCercle vicieux fatal(triade de la mort)
Hypoxie tissulaire
Acidose (1) Coagulopathie(3)
Hypothermie (2)
Damage control (laparotomie écourté)
The goal of damage control is to restore
normal physiology rather than normal
anatomy
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PHYSIOPATHOLOGIE(2)
Choc hémorragiqueSyndrome de réponse inflammatoiresystémique (SRIS)
Choc hémorragiqueSyndrome du compartiment
abdominal (PIA >20 mm Hg)
Traumatisme intra abdominal graveProstaglandines, kinines, histamine, leucotriènes, oxyde nitrique: NO) oucardioactives (Myocardial DepressantFactor).
Défaillance circulatoire+++
Traumatisme intra abdominal graveHRP
Packing
SDMV
Mortalité (80-100%)
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PHYSIOPATHOLOGIE(3)
Choc infectieux
Lésions des organes creux
intrapéritonéal ACE sous péritonéal sus diaphragmatiquesestomac, grêle, colon duodénum rectum œsophage
Infections torpides
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CLINIQUE
Rechercher
Σd hémorragique intra-abdominalΣd hémorragique intra-abdominal
Signes de choc, douleur/ défense au point d’impact, matité des flancs,
fosses lombaires
Σd péritonéal (défense/contracture)
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PARACLINIQUE
• Groupage sanguin + FNS (Ht)
• ASP (pneumopéritoine)+++
• PLP
• Echographie abdominale (examen de débrouillage)+++• Echographie abdominale (examen de débrouillage)+++
• Scanner abdominal (Dc lésionnel précis, hémopéritoine, injection vasculaire, examen lent nécessitant un patient stabilisé et bien monitoré)
• Artériographie (Dc et Trt) Attitude non opératoire
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EVOLUTION(1)
Traumatisme abdominal
Hospitalisation1 21 2
Bloc opératoire Observation: Surveillance+++clinique, biologique, écho/TDM
3 Persistance de l’HgieΣd de consommation
Apparition d’un Σd péritonéo-occlusifΣd du compartiment abdominal
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EVOLUTION(2)
Surveillance à distance
Pseudokyste du pancréas Hernie diaphragmatique
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TRAITEMENT
Assurer l’hémostase
TRT non opératoire TRT opératoire
Mesures de réanimation RaphieTransfusion sanguine Colle biologique(culot érythrocytaire: 2 cc/kg/h, Treillissang total: 6 cc/kg/h). PackingEmbolisation artérielle (rate, foie, Exérèse
hypogastrique) partielle ou totaleEmbolisation portale
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TRAITEMENT(2)
Rétablir l’étanchéité d’un viscère creux
Chirurgie
suturesuture
résection/anastomose
résection/stomie
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INDICATIONS(1)
• Type de traumatisme ouvert ou fermé
• Etat hémodynamique
• Présence d’un Σd péritonéal• Présence d’un Σd péritonéal
• Délai de l’accident
• Conditions locales : disponibilité du sang, plateau de radiologie
interventionnelle performant, expérience du chirurgien.
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INDICATIONS(2)
Traumatisme abdominal
Ouvert Fermé
Chirurgie Σd hgique Σd hgique
et/ou
Stable instable Σd péritonéal
TRT non opératoire
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PRINCIPES
• Laparotomie médiane xypho-pubienne/Cœlioscopie• Exploration de tous les recessus péritonéaux • Ouverture de l’ACE• Vérifier l’intégrité des coupoles diaphragmatiques (gauche++)• Vérifier l’intégrité des coupoles diaphragmatiques (gauche++)• Ne pas aggraver les lésions par des manœuvres intempestives• En cas de lésions vasculaires graves, assurer l’hémostase
provisoire et évacuer dans une structure adéquate• Tenter un Trt conservateur de l’organe blessé• Ne jamais effectuer d’anastomose digestive en milieu septique