Download - Transplantation et chc
TRANSPLANTATION ET CHC
Christelle d’Engremont journées de DES 14-15 Mars 2013
INTRODUCTION
Première transplantation hépatique en 1963
Meilleur traitement : CHC et cause, la cirrhose
Pénurie des greffons Problème de la récidive après
transplantation
˂ 30 %
BCLC, Llovet, Lancet 2009
PLAN
INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE CONCLUSION
PLAN
INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE CONCLUSION
CONTRE INDICATIONS
Extension extra-hépatique Vasculaire :
- veines hépatiques
- veine porte
Mazzaferro, NEJM 1996
CRITERES DE MILAN Mazzaferro, NEJM 1996
1 lésion ≤ 5cm
OU
2 à 3 lésions ≤ 3 cm chacune
sans envahissement vasculaire
ETUDES PRINCEPS
Auteurs n Selection Rec Survie
* 4-yr survival
Mazzaferro, NEJM 1996 48 1 nodule < 5cm 8% 74%*prospective 3 nodules < 3cm
Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 1 nodule < 3cm 11% 74%3 nodules < 3cm
Llovet, Hepatology 1999 79 1 nodule < 5cm 4% 75%
Jonas, Hepatology 2001 120 1 nodule < 5cm 16% 71%3 nodules < 3cm
S’applique à < 20% des patients !
Critères de San Francisco (UCSF) Yao et al, Hepatology 2001
1 lésion ≤ 6,5cm
OU
3 lésions :
- la plus volumineuse
≤ 4,5cm
et
- volume tumoral total
≤ 8cm→ 75 % de survie globale à 5 ans
UP TO SEVEN CRITERIA Mazzafero lancet oncol 2009
7 = somme de la taille de la plus volumineuse lésion et du nombre de
lésions
→ 71 % de SG à 5 ans
E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117
SCORE AFP (1)
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
SCORE AFP (2)
Contexte :
- Sélection avec critères de Milan :
65 à 80% de survie à 5 ans,
récidive 8 à 15%
- Taux AFP lié à la récidive et au mauvais pronostic, Yao et al, Hepatology 2001
Objectif : nouveau score à partir du taux d’AFP Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
SCORE AFP (3)
Méthode :
1) Cohorte de référence 597 patients, rétrospective
2) Cohorte de validation 435 patients, prospective
Critère principal : taux de récidive à 5 ans
Critère secondaire : survie globale à 5 ansDuvoux, Gastroenterology, oct 2012
SCORE AFP (4)
Caractéristiques patients - Plus de traitements d’attente dans la
cohorte rétrospective - Plus de récidive dans la cohorte
rétrospective 21 vs 11%- Mortalité post-opératoire identique
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
SCORE AFP (6)RESULTATS : COHORTE RETROSPECTIVE
Récidive et survie en fonction du taux d’AFP
+ 1000
100-1000
- 100
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
SCORE AFP (7)
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
SCORE AFP (8)Récidive et survie en fonction du score
Cohorte rétrospective Cohorte prospective
Duvoux, Gastroenterology, oct 2012
Algorithme validé par l’ABM (sept 2012)
Score > 2Score > 2Down staging
Score < 2Score < 2
Extented criteriagraft
Extented criteriagraft
Treatment not feasibleTreatment not feasible
TNM > 2
Max waiting time
6 mths
Max waiting time
6 mths
Bridging therapyBridging therapy
Active tumourActive
tumourInactivated
TumourInactivated
Tumour
TNM1
Allocation based onMELD score
Allocation based onMELD score
Contra-indicationAnd 3 mth-based follow-up
Contra-indicationAnd 3 mth-based follow-up
Score > 2
Drop out
PLAN
INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE IMMUNOSUPPRESSION CONCLUSION
LE DOWN STAGING (1) Définition : obtenir une réduction tumorale grâce à
des traitements loco-régionaux permettant d’atteindre les critères d’accés à la TH
LE DOWN STAGING (2)
LE DOWN STAGING (3)RESULTATS
Survie post TH après Down Staging : 60 à 70 %, comparable à la TH avec critères de Milan, critères UCSF
TACE : le plus utilisé, pas de preuve d’une meilleure efficacité
Echecs Down Staging : progression, décès, récurrence après TH
LE DOWN STAGING (4)
AASLD 2012 Yao, Hepatology :
Etude prospective :
- Cohorte down staging, 122 patients
- Cohorte contrôle (critères de Milan), 488 patients
Résultats :
55,7 % de LT dans la cohorte down staging
LE DOWN STAGING (5)
DOWN
STAGING CONTROL P
SG1a (%) 86,5 85,2 0,11
SG5a (%) 56,1 63,3
SSP1a (%) 95 95,9 0,31
SSP5a (%) 91,4 87,6
Yao, Hepatology , 2012
PLAN
GENERALITES INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE CONCLUSION
SCORE DE MELD
Score de 6 à 40 3 variables pronostiques indépendantes MELD score = 9,57ln créatinine
(mg/dL) + 3,78 ln bilirubine (mg/dl) + 11,20 ln INR
SCORE DE MELD
En France en 2007 , nouveau score
- Score MELD
- Indication de transplantation
- Durée d’attente
- Fenêtre de transplantabilité
- Distance entre prélèvement et greffe
SCORE FOIE
2011 : SCOREFoie V4
• SCOREFoie V4 HD =
1000 . SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%)
ou 900 . SI(TNM1) . f1(MELD; DA; 5; 16; 60%)
ou 900 . SI(TNM2) . f5(MELD; DA; 3; 9; 70%; Ptime)
ou 900 . SI(THNC) . f1(MELD; DA; 0; 12; 60%)
ou 900 . SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 3; 15; 80%)
ou 1000 . SI(RETR) . f1(MELD; DA; 1; 6; 90%)
ou 800 . f2(DACExpt; DélaiExpt)
+ 10 . f3(DA)
% : poids du MELD dans la fonction variant en fonction de l’indication
PLAN
GENERALITES INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE
- la radiofréquence
- la résection CONCLUSION
LA RADIOFREQUENCE Mazzafero Ann Surg 2006
LA RADIOFREQUENCELu hepatology 2005
SG à 3a 76 %
morbidité 4%
LA RADIOFREQUENCELu hepatology 2005
COMPLICATIONS Atteinte de l’artère hépatique :
hémorragie Perforation du grêle Décompensation hépatique nécessitant
une transplantation de sauvetage
LA RESECTION (1)
LA RESECTION (2)Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
LA RESECTION (3)Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
LR LT
SG 5a 77% 60%
SSR 40% 56%
Parmis les 138 patients du groupe LR
- 20 patients transplantés avant récidive
- 28 % de transplantation après récidive
- 37% répondant au Critères de Milan n’ont pu être transplantés ( âge,
co- morbidités)
- 22% non transplanté car récidive en dehors des critères de Milan
→ perte de chance
LA RESECTION (4)Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
LA RESECTION(5)FACTEURS DE RECIDIVE DANS LE GROUPE LR
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
HR P
Age ˃ 60 3,18 0,003
T ˃ 3cm 5,30 0,002
Cirrhose 3,12 0,01
Envahissement vasculaire microscopique
2,2 0,003
Nodules satellites5 0,0001
Faible différenciation 6 0,0001
LA RESECTION
Fuks, Belghiti, Hepatology 2012
Essais randomisés : résection vs traitement percutané
N SSR 3a SG
Huang Alc 38 49% 97% R 38 61% 89%
Chen RF 90 64% 71% R 90 69% 73%
Ann Surg 2005Ann Surg 2006
NS
Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999
Essai randomisé 164 patients
- 77 patients : résection
- 87 patients : transplantation Survie en ITT
RESECTION TRANSPLANTATION
SG 3a (%) 62 69
SG 5a (%) 51 69
Résultats pour la résection
Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999
BIBili -, HTP - SG 74%
BIBili -, HTP+SG 50 %
IBili +, HTP+SG 25 %
Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999
Résultats pour la résection
GROUPE LT :
2 périodes
- 1989 1996 : temps d’attente moyen 62j pas de sortie de liste
- 1996-1997 : 162j max 242j, 8 sorties de liste
Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999
Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999
Résultats pour la transplantation
Résultat inférieur dans la 2e période à la SG à 2a du meilleur candidat dans le groupe LR(91%
p= 0,02)
CONCLUSION
La transplantation hépatique doit être intégrée dans une prise en charge globale
Plusieurs critères d’elligibilité à la TH : intérêt du nouveau score AFP
Problème de la durée d’attente Intérêt des traitements d’attente et du
Down Staging