Transmission du VHC en Egypte
Séminaire de recherche de l’ANRS5 mai 2011, Paris
Arnaud FontanetInstitut Pasteur / Cnam
Les origines de l’épidémie
Bullin (Bulinus truncatus)
Œuf de bilharzie (S. hematobium) Couple de bilharzies adultes
(Source images: Ziskind,Néphrol et Thér., 2009).
Prévalence de la bilharziose en Egypte, enquêtes 1935 et 1991
Deux évènements:
-Barrage d’Assouan (1960)
-Campagnes de traitement de la bilharziose (1960s-80s)
(Strickland, Hepatology, 2006)
Prévalence de la bilharziose en Egypte, enquêtes 1935 et 1991
Deux évènements:
-Barrage d’Assouan (1960)
-Campagnes de traitement de la bilharziose (1960s-80s)
(Strickland, Hepatology, 2006)
Proportion avec anticorps anti-VHC parmi les 10-50 ans, enquête nationale, 1996
SUDAN
Mer méditerranée
Mer Rouge
†
8%
28%
6%
26%
19%
(Frank C et coll., Lancet, 2000)
Génotype 4
0
10
20
30
40
50
60
0-4
5-9
10
-14
15
-19
20
-24
25
-29
30
-34
35
-39
40
-44
45
-49
50
-54
55
-59
60
+
hommes
femmes
Anticorps anti-VHC (%)
Groupes d’âge (en années)
Prévalence des anticorps anti-VHC (%) par âge et par sexe, Zwyat Razin, 2002 (n = 4020) (ANRS 1211)
(Arafa et coll., J Hepatol, 2005)
0
10
20
30
40
50
60
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60+
Hommes
Femmes
Ttt hommes
Ttt femmes
Anticorps anti-VHC (%)
Prévalence des anticorps anti-VHC (%) par âge et par sexe, Zwyat Razin, 2002 (n = 4020) (ANRS 1211)
(Arafa et coll, J Hepatol, 2005)
Traitement bilharziose
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
1961 1965 1969 1973 1977 1981 1985
Traitements bilharziose
Groupes d’âge (en années)
Facteurs de risque chez les participants âgés de plus de 20 ans, Zwyat Razin, 2002
OR % exposés Fraction attribuable (%)
Ttt bilharziose 3.32 9.1 12.4
Injections IV (>10) 1.43 77.4 35.1
Transfusions 3.45 2.0 2.8
Drainage d’abcès 1.37 27.6 6.2
Traitement des gencives
1.40 19.2 5.0
Ventouse 4.08 0.7 0.8
Césarienne 2.04 4.7 2.7
(Arafa et coll, J Hepatol, 2005)
Quels sont les modes de transmission actuels?
Recrutement de cas incidents d’hépatite aiguë C
• Importance de travailler sur des cas incidents:– Relation temporelle entre exposition et développement
de la maladie respectée.– Données d’exposition de bonne qualité:
• Période d’exposition bien définie.• Période d’exposition récente.
– Nous parlent de la transmission « actuelle », pas passée.
• Possible en Egypte du fait de l’incidence élevée du VHC.
Fever/ jaundice <= 21daysALAT >= 3* uln
Hepatitis non-A non-B
IgM HAVIgM anti-HBc
HCV RNA
Hepatitis C
HCV Antibody
« Definite » Acute hepatitis C
ALT > 10*ULNNo other cause for hepatitis
Parenteral exposure
« Probable » acute hepatitis C
Hepatitis A or B
Hepatitis non-A non-B non-C
+
+
+
-
-yes
noOther diagnoses including,
decompensated chronic hepatitis C
-
Recrutement, “Fever Hospitals” du Caire, 2002-9(ANRS 1213 et 12122)
N= 352
Âge médian (EIQ) = 32 (26-43) ans
% hommes= 69%
Génotype 4 > 95%
Durée infection / début des symptômes = 50 jours
Facteurs de risque iatrogéniques, Greater Cairo, 2002-7.
Cas VHC*
N=94
n (%)
Témoin VHA
N=94
n (%)
Témoin famille
N=94
N (%)
OR (95%CI) Valeur P
Admission hôpital 15 (16.0) 3 (3.2) 5 (5.3) 3.8 (1.6-8.8) 0.002
Chirurgie 8 (8.5) 2 (2.1) 1 (1.1) 5.3 (1.4-20.1) 0.01
Sutures 21 (22.3) 6 (6.4) 3 (3.2) 5.1 (2.2-11.5) <0.001
Injections intraveineuses 9 (9.6) 1 (1.1) 3 (3.2) 4.3 (1.3-14) 0.01
Injections intramusculaires 13 (13.8) 12 (12.8) 18 (19.1) 0.8 (0.4-1.7) 0.63
Perfusions 13 (13.8) 5 (5.3) 4 (4.3) 3.3 (1.3-8.5) 0.01
Endoscopie 1 (1.1) 0 0 --- ---
Transfusions de sang 0 0 0 --- ---
Accouchement 4 (14.3) 1 (3.6) 1 (3.6) 6.6 (0.7-60.9) 0.06
Césarienne 3 (10.7) 0 0 --- 0.05
Extraction dentaire 12 (12.8) 11 (11.7) 5 (5.3) 1.5 (0.7-3.4) 0.3
(Paez A et coll. PLoS ONE 2009)*définition de cas modifiée: ALT > 20 fois VSN
Facteurs indépendamment associés à une hépatite aiguë C, analyse multivariée, Greater Cairo, 2002-7
OR ajusté (95% CI)
N=275
Valeur P
Injections intraveineuses 5.0 (1.2 – 20.2) 0.02
Sutures 4.2 (1.6 – 11.3) 0.004
Toxicomanie
Jamais
Snif
Injections
1
4.4 ( 1.6 – 12.1)
7.9 ( 1.4 – 43.5)
0.01
Illettré 3.9 (1.8 - 8.5) 0.001
(Paez A et coll., PLoS ONE, 2009)
Facteurs indépendamment associés à une hépatite aiguë B 233 cas et 233 témoins appariés (âge, sexe), 2002- 2006
– Hommes:• Ne sait ni lire ni écrire (OR = 6.1, 95% CI = 2.8-13.1)
• Rasage chez les barbiers (OR = 2.1, 95% CI = 1.1-3.9)
• Toxicomanie intraveineuse (OR = 3.4, 95% CI = 1.0-11.4)
– Women• Ne sait ni lire ni écrire (OR = 2.2, 95% CI = 1.0-5.0)
• Mariage récent (< 1 an) (OR = 42.0, 95% CI = 3.8-463.9) par rapport aux femmes célibataires
• Accouchement (OR = 3.7, 95% CI = 1.0-13.9)
(Paez A et coll, IJE, 2009)
Transmission intra-familiale du VHCFamilles patients aigus C
(n = 100)
Familles avec anticorps anti-VHC (n = 31)
Familles avec ARN VHC+(n =18)
Familles séquencées*(n = 12)
Séquences identiques*(n = 3)
Couples mariésPatient index sans FDR
*330 paires de bases NS5b
*>99% homologie
(Paez et al, Gut, 2010)
Cohorte de Zwyat Razin, 2002-6 (ANRS 1211)
41Indéterminés
3580VHC
séronégatifs
508VHC
séropositifs
Résultats inclusion
3139HCV
séronégatifs
20Indéterminés
25HCV
séropositifs
Résultats suivis
4129 inclus
Incidence = 25/10578 = 2.4 per 1000 personnes-années
Facteurs associés aux infections incidentes
• Etude cas-témoin nichée dans la cohorte: injections médicales (OR = 3.3, 95%CI = 1.1- 9.8)
• Sur les 25 infections récentes, 17 étaient virémiques, et 2 (12%) étaient liées à un virus identique à celui d’au moins une personne vivant sous le même toit:
– Un garçon de 18 ans avec la même souche que sa mère.– Un garçon de 6 ans avec la même souche que ses frères de 11 ans et
13 ans.
• Aucune famille n’a connu plus d’une infection pendant la période d’étude: pas de contagiosité « extrême » pendant la primo-infection.
(Mostafa A et al., Liver Int, 2010)
Et la susceptibilité génétique à l’infection dans tout cela?
Regroupement intra-familial des casZwyat Razin, 2002, n=4020 (ANRS 12107)
OR ajusté*
Infection VHC
% souches similaires
Séquences NS5b
Mari-femme 2.2 (1.3 – 3.7) 1/16 = 6%
Père-enfant 3.4 (1.8 – 6.2) 2/16 = 12%
Mère-enfant 3.8 (2.5 – 5.8) 5/22 = 23%
Enfant-enfant 9.3 (4.9 – 17.6) 9/29 = 31%
(Plancoulaine et coll., Gut, 2008)*modèles GEE2
Probabilité d’être VHC+ selon l’âge, le génotype Aa, et le statut VHC des parents
0
0.25
0.5
0.75
1
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Age (years)
Pen
etra
nce
2 HCV+ parents 1 HCV+ parent
0 HCV+ parent
2 HCV+ parents
AA/Aa
aa
(Laouénan et coll., Human Genetics, 2009)
Probabilité du génotype Aa chez les VHC+ selon l’âge
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Age (années)
P(G
éno
typ
e/P
hén
oty
pe
VH
C+
)
AA/Aa
aa
Conclusions
Incidence toujours élevée
Estimée à 2‰ / an au niveau national,
soit 165 000 nouvelles infections par an.
Transmission essentiellement liée aux soins médicaux
• Injections à visée médicale: intraveineuses et perfusions.
• Sutures et chirurgie.
• Soins dentaires: détartrage.
• Soins obstétricaux.
Transmission intra-familiale
• Limitée : ≈10% des cas incidents.
• Modes de transmission non définis (peut se faire par l’intermédiaire de soins médicaux).
• Pourrait faire intervenir un facteur de susceptibilité génétique à l’infection notamment chez les enfants.
• Pas d’arguments en faveur d’un changement des recommandations actuelles en matière de prévention pour l’entourage des sujets VHC+.
Toxicomanie par voie intraveineuse
• Peu documentée jusqu’à présent.
• 1-3% des témoins de l’étude (mais milieux défavorisés du Caire)
• VIH encore peu répandu: 4/413 étaient infectés lors d’une enquête au Caire en 2006 (Soliman et coll., AIDS, 2010).
Nécessité de passer à l’intervention
• Choix des interventions:– Communauté: éducation– Centres de santé: matériel jetable, stérilisation
Intérêt des sciences sociales pour identifier les interventions pertinentes.
Intérêt de la modélisation pour estimer l’impact de ces interventions (et du traitement des personnes virémiques)
• Comment évaluer?– Sites expérimentaux: essais randomisés– Echelle nationale: Surveillance sentinelle, EDS
RemerciementsParisIP, Epidémiologie des Maladies EmergentesClaire Rekacewicz, Loïc ChartierLenaig LeFouler, Sylvia TaylorAline Munier, Yoann MadecRomulus Breban, Tamara Giles-VernickSandrine Leroy, Adela PaezElisabeth Delarocque-AstagneauArnaud Fontanet
INSERM U550Sabine Plancoulaine, Dorothée ObachCédric Laouénan, Laurent Abel
IP, Immunobiologie des Cellules DendritiquesMelissa Laird, Armanda CasrougeStéphanie ThomasMatthew Albert
INSERM U785François RimlingerValérie Thiers
CairoTropical Medicine and Research InstituteMai El DalySherif El-KafrawyHala MansourGamal EsmatMohammed Abdel-Hamid
Ain Shams UniversityRita RaafatMaha El GaafaryMostafa El HoseinyNoha Sharaf Amira MohsenNaglaa ArafaIman BakrDiaa MarzoukAya MostafaMostafa K Mohamed
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