TRANSFUSION PREHOSPITALIERE
QUELLES NOUVEAUTEES ?
Dr. Marc Fournier Assistance Public Hôpitaux de Marseille SAMU 13
POINTS FORTS • Le premier traitement du choc hémorragique
est le contrôle de l’hémorragie • Poser l’indication de transfusion
– Evaluation des pertes. – Monitorage : TA, SPO2, Hémoglobine capillaire. – Délai de transfert vers le bloc (extraction, distance)
• Stay and Play / Scoop and Run.
LES OBJECTIFS Objectif prioritaire = assurer la survie jusqu’au contrôle
de la lésion hémorragique – Pression de perfusion
• Remplissage vasculaire (voies veineuses, solutés) • Catécholamines
– TaO2/DO2 ≥ 1 • Oxygénothérapie, ventilation mécanique, baisse de la DO2 • Transfusion de CGR
Objectifs « secondaires » = limiter les facteurs de majoration du saignement
– Fixer un objectif de PAM (hypotension permissive) – Lutter contre l’hypothermie – Limiter les conséquences de l’hémodilution (PFC, CPA, fibrinogène) – Traiter une CIVD ou une fibrinolyse (PFC, ATIII, fibrinogène)
Impératif éthique et économique = pas de perte de PSL
PROTOCOLE REGIONAL • Constitution d’un groupe de travail régional pluridisciplinaire avec le COPACAMU • 24 urgentistes, hémovigilants, responsables des dépôts et
des sites EFS, réanimateurs, ORU, CRH … • Programme de travail en 5 étapes :
– 1 - état des lieux qualitatif et quantitatif – 2 - analyse des difficultés observées – 3 - rédaction de recommandations régionales
• (harmonisation des pratiques, formation …) • Diffusion des documents et des formations • Evaluation de l’impact des recommandations
LE PROTOCOLE REGIONAL PACA
OBJECTIFS DU PROTOCOLE • Pas de retard au transport du patient, mais pas non plus de retard à la transfusion • Consensus minimum sur les points critiques, surtout les interfaces • 4 situations
• Interventions primaires Départ avec des PSL sur informations de régulation Découverte sur place d’une hémorragie active et de délai d’évacuation long
• Interventions secondaires PSL pris au départ par l’équipe du SMUR PSL sur place
• Adapter les pratiques aux conditions particulières d’exercice • Matériel adapté
LES OBJECTIFS
NOMBRE ET TYPE DE PLS
1. En primaire : Dotation de base 2 CGR 2. En TIH: Nombre et type de PSL adapté à la situation
clinique Les PSL sortis et non conservés en container
scellés doivent être transportés avec le patient.
PRESCRIPTION
Transport Primaire
Le Médecin Régulateur: • rédige la prescripCon de PSL • Appelle l’EFS ou le dépôt le plus proche du SMUR concerné
(dépôt de délivrance ou d’urgence vitale) • faxe l’ordonnance.
NB : les rares dépôts relais sans DUV ne sont pas concernés. • En l’absence d’idenCficaCon du paCent, le nom est remplacé
par le numéro de mission du transport et le prénom par vicCme 1, vicCme 2… (si plusieurs vicCmes).
• Organise l'acheminement des PSL.
PRESCRIPTION Transport Secondaire : Le médecin en charge du paCent esCme que le paCent aura besoin de PSL pendant le transport. Il informe le médecin régulateur du besoin transfusionnel éventuel, ils décident ensemble de la stratégie à adopter :
• AWente arrivée SMUR pour sorCe des Produits.
• SMUR récupère les produits avant de parCr vers l’établissement ou il doit prendre en charge le paCent.
Le médecin du SMUR demande des PSL pour le transport après son arrivée :
• Le médecin de l’ES rédige et transmet la prescripCon conformément à la
procédure de délivrance des PSL en urgence de son établissement, puis il récepConne les produits et les confie au médecin du SMUR.
LES CONTENEURS 1. Conteneur isotherme simple
Transport des PSL sans reprise des produits s’ils ne sont pas uClisés. Les PSL devront être transfusés dans les 6 heures qui suivent leur sorCe du conservateur. Chaque équipe SMUR doit en disposer en permanence.
2. Conteneur isotherme scellé avec eutecCques & enregistrement de température
Si le conteneur isotherme scellé est préparé par un site de l’EFS, le conteneur scellé intact,
pourra être resCtué par le SMUR au site EFS de départ ou autre site de l’EFS AM.
DISPOSITIF D’IDENTIFICATION • Lorsque l’idenCté du paCent est inconnue ou incertaine,
uClisaCon d’un disposiCf d’idenCficaCon. • Le protocole d’idenCficaCon de chaque SMUR sera validé par le
CSTH de son ES de raWachement.
LA REALITE • ELABORE EN CONJOINTEMENT AVEC HEMOVIGILANCE APHM • Validé par Comité de sécurité transfusionnel
• Site unique de délivrance des produits ( TIMONE) proche CRRA et SMUR.
L’EFS AM Timone prépare le conteneur isotherme scellé contenant tout le nécessaire pour transfuser :
2 CGR de grouper O et un exemplaire de la FD, 2 cartes de contrôles ulCmes et 2 safety packs, 2 transfuseurs Le nécessaire pour réaliser un groupage ABO RHK RAI (prescripCons d’examens, tubes, sachets plasCques) Un bracelet d’idenCficaCon
PROTOCOLE SMUR APHM
LA REALITE A L’ARRIVEE DU CONTENEUR SUR LES LIEUX DE L’INTERVENTION : Le médecin : Ouvre le conteneur isotherme scellé,
Vérifie le contenu de la boite isotherme, Vérifie l’aspect, l’intégrité et la pérempCon des CGR,
Avant de transfuser, le médecin réalise un prélèvement de référence pour l’immuno-‐hématologie sur 2 tubes (ABOD-‐RHK et la RAI) première idenCficaCon. Il rédige la prescripCon d’examen Immuno-‐Hématologie . Le médecin ou IDE du SMUR : réalise la vérificaCon ulCme de chaque culot globulaire avant de transfuser, pose la transfusion, colle l’éCqueWe des CGR transfusés ou inscrit leur numéro sur la feuille auto carbonée du SMUR. renseigne la Fiche de Délivrance à l’idenCque et la signe
PROTOCOLE SMUR APHM
LA REALITE GESTION DU RETOUR
• Si ouverture du container dépôt dans le service d’accueil
• la FD • les informaCons administraCves et médicales du paCent • Toutes les poches, vides et non transfusées • les tubes de référence pour les examens d’Immuno-‐hématologie +++ (groupe de référence + RAI).
• Si pas d’utilisation des CGR. • Retour à l’EFS TIMONE du container. • Contrôle de la sécurité thermique par agent EFS • Réintégration dans la réserve.
• En Dehors APHM • Information de l’EFS TIMONE par le CRRA sur la destination du patient
pour mise en contact service hémovigilance
PROTOCOLE SMUR APHM
LA REALITE DELAI D’ACHEMINEMENT
• Pour les SMUR des peCts établissements possibilité de prendre par
anCcipaCon. • Pb: hémovigilance, gesCon des retours non possible en l’absence d’un
responsable du dépôt.
• Sur des demandes à posteriori, délai d’acheminement souvent égal au délai de transit vers établissement. • Possibilité produits disponible à l’arrivée (gain 10-‐15mn).
LES LIMITES
LA REALITE VOLUME ET TYPE DE PRODUITS
• Seul produit disponible en pré hospitalier : CGR
• Consensus au-delà de 2 CGR, un blanc pour un rouge.
• Plasma CRYODESSECHE (des espoirs d’AMM civil) • Fait partie du lot d’urgence pour l’Armée.
LES LIMITES
LA REALITE • Evaluer rapidement l’importance du saignement et le
délai d’extraction.
Mettre en place toutes les mesures possibles pour contrôler l’hémorragie. 1) la limitation des objectifs de pression artérielle dans la réanimation initiale des traumatisés sévères 2) la reconnaissance des mécanismes de vasoplégie participant à
l’hypotension en traumatologie et leur traitement par des vasoconstricteurs et non par le remplissage vasculaire 3) l’utilisation précoce de techniques efficaces d’hémostase. Ceinture plevienne Pansement compressif et hemostatique (CELOX) Suture de sclap.
4) Utiliser l’autotransfusion sur les hémothorax.
PREALABLE A LA TRANSFUSION
L’acte Transfusionnel est très règlementé Arrêté du 10 octobre 2007 : Fixant les condiCons relaCves à l'entreposage des PSL dans les établissements de santé. Circulaire DGS/DH/DHOS/AFSSAPS N° 03/582 du 15 décembre 2003 : RelaCve à la réalisaCon de l'acte transfusionnel Circulaire DGS/DH/AFS du 31 Janvier 1997 : RelaCf à la transfusion autologue en chirurgie . ObligaCon des établissements à tracer les PSL et au suivi des paCents transfusés avec informaCon inter établissements. Dossier transfusionnel et traçabilité en SMUR. Tout noter pour ne rien oublier.
Qu’est ce que j’ai transfusé? Qu’est ce que j’ai transporté? A qui j’ai remis les produits, les poches vides, le dossier transfusionnel?
HEMOVIGILANCE
EN PRATIQUE
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2009 2010 2011 2012
CGR Transfusés en SU
ACCUEIL URGENCES CO
ACCUEIL URGENCES HNA SAMU GEST.GENERALE-T
SAU SPECIALISEES-TA
PrescripCons aux urgences stables en dehors des urgences de la ConcepCon ( pathologies digesCves?)
EN SMUR APHM
• Pas de prescripCon en primaire en 2012. IndicaCon rare liée à la proximité des établissements
• 8 Transferts de paCents avec transfusion (embolisaCons)
• D’autres transferts avec produits mais non transfusés?