D. Nibouche, MD, PHD,FESC
Traitement hypolipémiant en Algérie :quelles recommandations suivre ?
Problématique
- Pratique courante: référence, couverture…
nécessité de pratique.
- Recommandations multiples.
stratégies différentes.
- Recommandations non adaptées au pays.
application difficile.
Recommandations
1ère Différence fondamentale
Statine d’intensité élevéeDevrait réduire le taux de C-LDL de
≥ 50 %
Statine d’intensité modéréeDevrait réduire le taux de C-LDL de
30 à < 50 %
S. Descamps, E.R. Rietzschel, M. Langlois, R. Radermecker, A.J. Scheen, J. Ducobu, A. Hermans, Y. Carpentier, G. De Backer . Louvain Med. 2014; 133 (1): 26-35
S. Descamps, E.R. Rietzschel, M. Langlois, R. Radermecker, A.J. Scheen, J. Ducobu, A. Hermans, Y. Carpentier, G. De Backer . Louvain Med. 2014; 133 (1): 26-35
- Simplifier l’action médicale pour une meilleure adhésion du patient et un meilleur coût.
- Simplifier la fonction médicale pour une meilleure adhésion du médecin à la stratégie proposée.
Que choisir ?
Que choisir ?
Privilégier la dose à donner plutôt que la cible à atteindre ?
Tirer et oublier !
- Avantages:
• évite les nombreux prélèvements.• évite le problème de standardisation des dosages.• évite les nombreuses consultations.• diminue le coût de la prise en charge.• donne un sentiment de sécurité.
2ème différence fondamentale
EQUATIONS DE RISQUE
Equation américaine
Appelée « Pooled Cohort Equations »
Elaborée à partir de données épidémiologiques de quatre grandes cohortes américaines :
• Framingham Heart Study (FHS),
• Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study,
• Coronary Artery Risk Development in Young Adults(CARDIA),
• Cardiovascular Health Study (CHS).
Les directives préconisent l’utilisation d’un nouveau
calculateur de risque de MCAS
Facteur de risque
Sexe (homme ou femme)
Âge (ans)
Race (afro-américain ou blanc/autre)
Taux de cholestérol total (mg/dl)
Taux de C-HDL (mg/dl)
PAS (mmHg)
Traitement de l’hypertension (oui ou non)
Diabète (oui ou non)
Tabagisme (oui ou non)
Le risque (%) de MCAS sur 10 ans (IM non fatal, décès par MC, ou AVC
fatal/non fatal) se calcule sur la base de paramètres simples :
Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression
PA : pression artérielle
C-HDL : cholestérol des lipoprotéines de haute densité
PAS : pression artérielle systolique
Equation américaine
Nouveau calculateur de risque de MCAS
- Ne prend pas en compte l'histoire familiale de maladie CVprématurée, les triglycérides, l'IMC, le tour de taille, leshabitudes de vie, et l'histoire du tabagisme.
- Le score de risque développé par les experts américains n'apas été validé dans des études.
- Le score ne peut s’appliquer que pour les populations descohortes étudiées.
Calculateur
Les tables SCORE se rapprochent plus desspécificités de nos pays et devront être choisies.
- Choix de la statine
- Posologie de la statine
Les directives précisent
les doses de statines
Traitement
d’intensité élevée
↓ du C-LDL de
≥ 50 %
Traitement
d’intensité modérée
↓ du C-LDL de 30 à
50 %
Traitement
d’intensité faible
↓ du C-LDL de
< 30 %
Atorvastatine (40) à 80 mg 10 (20) mg –
Rosuvastatine 20 (40) mg (5) 10 mg –
Simvastatine – 20 à 40 mg 10 mg
Pravastatine – 40 (80) mg 10 à 20 mg
Lovastatine – 40 mg 20 mg
Fluvastatine
XL– 80 mg –
Fluvastatine – 40 mg 2 x/j 20 à 40 mg
Pitvastatine – 2 à 4 mg 1 mg
En gras : statines et doses évaluées dans le cadre d’ECR.
En italique : statines et doses approuvées par la FDA (États-Unis), mais n’ayant pas été évaluées dans le cadre des ECR pris en considération.
*À administrer aux patients ne tolérant pas les traitements d’intensité modérée à élevée.
Si le patient est d’origine asiatique, la dose de statines prescrite devra peut-être être modifiée.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression
Que choisir comme statine ?
L’atorvastatine sera la seule statine utilisée en prévention secondaire et dans le haut risque cardiovasculaire en Algérie.
Prévention secondaire
Recommandations sur les objectifs LDL cholestérol
0,70 g/l et ou > ou = 50%
Très haut risque cardiovasculaire :- Maladie cardiovasculaire
MCAS
clinique
Âgé de ≤ 75 ans - Statine d’intensité
élevée (statine d’intensité modérée si
non candidat à une statine d’intensité
élevée)
Âgé de > 75 ans ou si non candidat à
une statine d’intensité élevée - Statine
d’intensité modérée
Groupe 1
MCAS
MCAS: MC, AVC et maladie artérielle périphérique,
tous d’origine athéroscléreuse présumée
ASSOCIER si pas d’objectif
Choisir
Maladie de l’athérosclérose:
- Maladie coronarienne
- Accident vasculaire cérébral
- Maladie artérielle périphérique
Âgé de ≤ 75 ans
Statine d’intensité élevée
Âgé de > 75 ans
Statine d’intensité modérée
Sujets diabétiques
Groupe 3
Diabète sucré
Diabète*
Statine d’intensité modérée
Estimation du risque de MCAS sur 10 ans
≥ 7,5 %
Statine d’intensité élevée
*Patients âgés de 40 à 75 ans et
présentant un taux de C-LDL entre 70 et
189 mg/dl.
ACC/AHA 2013
Prévention primaire
En prévention primaire
- Dans toutes les recommandations l’évaluation
du risque est importante.
- L’évaluation du risque est différente selon les recommandations.
Groupe 2
C-LDL ≥ 190 mg/dl
(~5 mmol/l)
Hypercholestérolémie
Statine d’intensité élevée
(Statine d’intensité modérée si non
candidat à une statine d’intensité
élevée)
Prévention primaire
un cas particulier
prévention primaire
Niveau de LDL
Niv
eau d
e r
isque
Choisir
Hypercholestérolémie
LDL cholestérol ≥ 190 mg/dl
Statine d’intensité élevée
En prévention primaire
Groupe 4
Risque de MCAS ≥ 7,5 %
Pas de diabète
+ âgés de 40 à 75 ans
+ taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl
Statine d’intensité modérée à élevée
Estimation du risque de MCAS sur 10 ans
selon des équations de cohortes combinées
prévention primaire
Niveau de LDL
Niv
eau d
e r
isque
Statine d’intensité élevée
Patients ne faisant pas partie des quatre groupes pour
lesquels les statines sont bénéfiques : envisager un
traitement par statine au cas par cas
1. Stone NJ, et al.J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression
2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression
Les statines peuvent être envisagées chez les patients présentant
un risque de MCAS sur 10 ans < 7,5 % à raison de facteurs
supplémentaires1.
Exceptions :1
insuffisance cardiaque de classe II à IV de
la NYHA ou hémodialyse d’entretien -
éléments probants insuffisants
C-LDL > 160 mg/dl
(~4,0 mmol/l)
Autres hyperlipidémies
génétiques1
Risque de
MCAS à vie
élevé1
Antécédents
familiaux de
MCAS1
Taux de protéine C-réactive > 2 mg/dl
Indice tibio-brachial < 0,9
Score calcique des artères coronaires
élevé1
Discussion au cas par cas des
bénéfices et des risques1
Patients ne faisant pas partie des quatre groupes pour
lesquels les statines sont bénéfiques : envisager un
traitement par statine au cas par cas
1. Stone NJ, et al.J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression
2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression
Les statines peuvent être envisagées chez les patients présentant
un risque de MCAS sur 10 ans < 7,5 % à raison de facteurs
supplémentaires1.
Exceptions :1
insuffisance cardiaque de classe II à IV de
la NYHA ou hémodialyse d’entretien -
éléments probants insuffisants
C-LDL > 160 mg/dl
(~4,0 mmol/l)
Autres hyperlipidémies
génétiques1
Risque de
MCAS à vie
élevé1
Antécédents
familiaux de
MCAS1
Taux de protéine C-réactive > 2 mg/dl
Indice tibio-brachial < 0,9
Score calcique des artères coronaires
élevé1
Discussion au cas par cas des
bénéfices et des risques1
Conclusion
- Les recommandations européennes et américaines visent lemême objectif de réduire le risque cardiovasculaire mais sousdeux formes d’approches différentes.
- Il faut adopter les 2 approches en y prenant ce qui estconvenable à nos pays.